Zespół chirurgów Uniwersyteckiego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, przy nieocenionej pomocy dr Mikołaja Czerniawskiego z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej USK, przeprowadził pierwszą w historii placówki i pierwszą na Podlasiu operację bariatryczną u pacjentki pediatrycznej

Pacjentką była nastoletnia dziewczynka o masie ciała 132 kg i wzroście 165 cm, u której – mimo wielokrotnych prób leczenia zachowawczego, diety i wsparcia psychologicznego – nie udało się osiągnąć trwałej redukcji masy ciała. Ze względu na rosnące ryzyko powikłań zdrowotnych związanych z otyłością, po wielospecjalistycznej kwalifikacji, podjęto decyzję o leczeniu operacyjnym.

Zabieg wykonano laparoskopowo, z zastosowaniem techniki rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy). Operacja przebiegła bez powikłań, a pacjentka jest już w domu z zaleceniem dalszej opieki dietetycznej i psychologicznej.

– Dziękujemy całemu zespołowi medycznemu – chirurgom, anestezjologom, pediatrom, dietetykom, psychologom i pielęgniarkom – za profesjonalizm i zaangażowanie – mówi prof. Adam Hermanowicz, kierownik Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej UDSK. – Chirurgia bariatryczna u pacjentów pediatrycznych to wciąż nowość w Polsce i jest wykonywana tylko w nielicznych ośrodkach, ale w przypadkach skrajnej otyłości i niepowodzenia leczenia zachowawczego, może stanowić jedyną szansę na poprawę zdrowia i jakości życia dziecka – dodaje prof. Hermanowicz.

Leczenie operacyjne może być rozważane u młodych pacjentów, którzy:
• mają wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 35–40 z powikłaniami zdrowotnymi,
• przeszli co najmniej 6–12 miesięcy intensywnej terapii zachowawczej bez efektu,
• mają wsparcie rodziny i zespołu specjalistów,
• osiągnęli odpowiedni stopień dojrzałości fizycznej i psychicznej.

Artykuł Pierwsza operacja bariatryczna w Uniwersyteckim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Białymstoku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Artur Mazur, prorektor ds. Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego, kierownik II Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie, w rozmowie z Luizą Łuniewską

Czy przyczyny otyłości u dzieci są tak proste, jak nam się wydaje – złe nawyki żywieniowe i brak ruchu, czy sprawa jest bardziej skomplikowana?

Przyczyny otyłości są złożone. Możemy je podzielić na dwie główne grupy: czynniki środowiskowe i te mające podłoże genetyczne. Czynnik genetyczny stanowi od 30 do 60 proc. przyczyn otyłości, w zależności od szerokości geograficznej i przynależności etnicznej. Pozostałe czynniki to czynniki środowiskowe. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe, w tym nadmierne spożycie wysoko przetworzonych produktów bogatych w cukry proste i tłuszcze nasycone. Niedostateczna aktywność fizyczna, często związana z nadmiernym czasem spędzanym przed ekranami urządzeń elektronicznych. Status socjoekonomiczny rodziny – paradoksalnie, w krajach rozwiniętych, niższy status często wiąże się z wyższym ryzykiem otyłości. Wykształcenie rodziców – niższy poziom wykształcenia koreluje z wyższym ryzykiem otyłości u dzieci. Stan odżywienia matki w ciąży i przyrost ciążowej masy ciała – nadmierne przyrosty masy ciała w ciąży zwiększają ryzyko otyłości u potomstwa.

Programowanie metaboliczne w okresie pierwszych 1000 dni życia – sposób żywienia w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym ma długofalowy wpływ na ryzyko otyłości. Ważne są również aspekty psychologiczne, takie jak niska samoocena, skłonność do stanów lękowych i depresji, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić nawet do prób samobójczych. Warto również zwrócić uwagę na rolę mikrobiomu jelitowego, którego skład może predysponować do rozwoju otyłości. Badania nad tym aspektem są obecnie intensywnie prowadzone.

Światowa Organizacja Zdrowia uznała otyłość za problem ogólnoświatowy. Jak wygląda sytuacja według jej danych?

W 2017 roku szacowano, że jedno na pięcioro dzieci na świecie miało nadwagę lub otyłość. Najnowsze dane z 2020 roku pokazują, że około 170 mln dzieci i młodzieży w wieku 5–19 lat cierpi na otyłość. Szacuje się, że do 2035 roku ta liczba wzrośnie do ponad 380 milionów. To poważny problem zdrowia publicznego.

Co jest główną przyczyną tego wzrostu?

Główną przyczyną nadal pozostaje nieprawidłowy styl życia, czyli niewłaściwe odżywianie i niska aktywność ruchowa. Problem zaczyna się już w okresie ciąży, przez nieprawidłowe odżywianie matki, i kontynuuje się w kolejnych etapach życia dziecka.

Warto zwrócić uwagę na alarmujące dane dotyczące aktywności fizycznej dzieci. W 2022 roku tylko 10 proc. 11–letnich dziewczynek i 18 proc. 15–letnich chłopców spełniało codzienne rekomendacje dotyczące aktywności ruchowej, czyli zażywało co najmniej 60 minut ruchu o umiarkowanej i dużej intensywności.

Jakie są konsekwencje otyłości dziecięcej?

Otyłość w wieku dziecięcym prowadzi do wielu powikłań, które wcześniej występowały głównie u dorosłych, takich jak zaburzenia gospodarki tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, cukrzyca typu 2. A także do problemów emocjonalnych, niskiej samooceny. Te problemy często prowadzą do błędnego koła – dzieci radzą sobie ze stresem poprzez nadmierne jedzenie, co pogłębia problem otyłości. W skrajnych przypadkach, zwłaszcza u dziewczynek, bywa główną przyczyną prób samobójczych.

Długoterminowe rokowanie u dzieci z otyłością jest poważne. Badania kohortowe wskazują, że około 80 proc. nastolatków z otyłością pozostanie otyłymi w wieku dorosłym. To z kolei zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 i niektórych nowotworów w późniejszym życiu.

Jak wygląda profilaktyka i leczenie otyłości dziecięcej w Polsce?

W Polsce istnieją wytyczne dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki otyłości dziecięcej. Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwo Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, wspólnie z Kolegium Lekarzy Rodzinnych i Polskim Towarzystwem Badań nad Otyłością, opublikowało takie zalecenia półtora roku temu.

Obecnie trwają prace nad programem kompleksowej opieki nad dzieckiem z otyłością – mam nadzieję, że ruszy on od przyszłego roku. Planowane jest uruchomienie programu pilotażowego w każdym województwie. Program ten zakłada trzypoziomowy system opieki zbliżony do kanadyjskiego uważanego obecnie za najlepszy na świecie. Poziom podstawowy to lekarz pierwszego kontaktu, który powinien dokonywać pomiarów wzrostu i masy ciała, obliczyć BMI dziecka i na podstawie siatek centylowych stwierdzić, czy dziecko cierpi na chorobę otyłościową, czy nie. W przypadku stwierdzenia otyłości wśród swoich dziecięcych pacjentów dawać zalecenia dotyczące odżywiania czy aktywności ruchowej. Jeśli nie da to efektów, pacjent ma być skierowany na poziom specjalistyczny do endokrynologa, gastrologa czy też do poradni metabolicznej.

Kolejnym etapem, jeśli problem narasta, są ośrodki leczenia otyłości. Tam dziecko byłoby nie tylko pod opieką specjalisty leczenia otyłości, ale także fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa. Chociaż taki zespół składający się z lekarza zajmującego się otyłością, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty powinien w idealnych warunkach być dostępny już na tym drugim poziomie. Chcielibyśmy, by porady dietetyczne i psychologiczne były w takich przypadkach refundowane.

Czy u dzieci stosuje się leczenie farmakologiczne lub operacje bariatryczne?

W ostatnich latach pojawiły się nowe leki do leczenia otyłości u dzieci, które zostały zarejestrowane po badaniach klinicznych. Są to głównie leki z grupy agonistów GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu-1). Niestety, nie są one jeszcze refundowane w Polsce. Mam nadzieję, że będą, bo w przeciwieństwie do preparatów poprzedniej generacji, których skuteczność była nie większa niż modyfikowanie stylu życia, są one skuteczne i bezpieczne.
Operacje bariatryczne są rozważane w wyjątkowych sytuacjach, głównie u nastolatków po okresie dojrzewania, z BMI powyżej 40 lub 30 i już rozwiniętymi powikłaniami otyłości.

Jakie są największe wyzwania w leczeniu otyłości dziecięcej?

Główne wyzwanie to wspomniane już prowadzenie kompleksowej opieki obejmującej nie tylko lekarza, ale też dietetyka, psychologa i specjalistę od aktywności fizycznej, ale także edukacja lekarzy, zwłaszcza w zakresie badań bilansowych i oceny BMI. Również w zakresie prawidłowego żywienia, bo taki przedmiot dopiero niedawno trafił do programów studiów medycznych.

Leczenie otyłości w części przypadków powinno obejmować badania genetyczne – co pozwoli wyeliminować lub potwierdzić schorzenia, które mogą być przyczyną otyłości i które też już możemy skutecznie leczyć.

Czasami potrzebna jest też opieka psychiatryczna – mamy przypadki, gdy skuteczna interwencja psychiatryczna prowadzi do stabilizacji, a nawet redukcji wagi. Ważna jest odpowiednia komunikacja z pacjentem i rodziną – traktowanie otyłości jako choroby przewlekłej. Nie powinniśmy skupiać się na wadze, a na zdrowiu. Zwiększenie świadomości rodziców i dzieci na temat zagrożeń związanych z otyłości. Najskuteczniejsza jest modyfikacji nawyków żywieniowych całej rodziny. Badania wykazały, że skuteczność leczenia jest znacznie wyższa, gdy w proces zaangażowani są wszyscy członkowie rodziny.
Potrzebna jest też walka ze stygmatyzacją dzieci z otyłością, zwłaszcza w szkole. Edukowanie nauczycieli, wychowawców, rówieśników.

Czy jest coś, o czym nie wspomnieliśmy, a jest ważne w kontekście otyłości dziecięcej?

Warto wspomnieć o programie Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącym zwalczania chorób niezakaźnych, w tym otyłości. WHO szacuje, że otyłość odpowiada za 1/3 wczesnych zgonów.

Program WHO dotyczący zwalczania otyłości u dzieci składa się z sześciu kluczowych elementów. To promocja zdrowego żywienia oraz aktywności fizycznej, opieka zdrowotna nad mamą w okresie przed ciążą i w jej trakcie. WHO zwraca uwagę zarówno na wczesne dzieciństwo – żywienie i aktywność fizyczna, a także zdrowy styl życia w wieku szkolnym. Szósty punkt to właśnie prawidłowa diagnostyka i leczenie otyłości u dzieci na poziomie opieki zdrowotnej. Kompleksowe podejście do problemu otyłości dziecięcej, obejmujące wszystkie te aspekty, jest kluczowe dla skutecznego przeciwdziałania tej epidemii.

Artykuł Otyłość u młodzieży pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie hamujmy naturalnej ruchliwości dzieci. Słowa: „Nie biegaj”, „Nie szalej” są niewłaściwe. Mówmy: „Biegaj i szalej, ruszaj się!” – to jest właściwy komunikat do dzieciaków – mówi prof. dr. hab. n. med. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jakim problemem w gabinecie kardiologa jest pacjent z chorobą otyłościową?

Bardzo dużym: otyłość jest jednym z kluczowych problemów współczesnej medycyny. Generuje mnóstwo różnych powikłań, w tym także z zakresu chorób układu sercowo-naczyniowego. Pacjent z otyłością ma w większości przypadków nadciśnienie tętnicze,  podwyższone stężenie cholesterolu. Bardzo często również zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia glikemii – nieprawidłową glikemię na czczo lub nietolerancję glukozy albo cukrzycę. Taki pacjent ma większe ryzyko wystąpienia czynników ryzyka, a przez to – różnych chorób i powikłań, czyli klinicznej manifestacji miażdżycy, takiej jak zawał serca czy udar mózgu. Jeśli nie będziemy sobie radzili z otyłością, to będziemy generowali ogromne ryzyko sercowo-naczyniowe u tych pacjentów.

Przede wszystkim trzeba uznać, że otyłość jest chorobą. Myślę, że to jest główne zadanie systemowe w ochronie zdrowia. Ważne jest także uświadomienie pacjentów w każdym wieku – bo choroba otyłościowa jest problemem ludzi w różnym wieku – że to nie jest defekt estetyczny, ale problem medyczny. To jest choroba. W nomenklaturze też tkwi pewien problem – jeśli będziemy uznawali, że otyłość to jest po prostu parę kilogramów więcej, używali eufemizmów: „puszysty”, „trochę za dużo ciałka”, to będzie problem. Trzeba ją traktować jako poważną chorobę przewlekłą, która generuje dużą ilość powikłań, nie ma tendencji do samoustępowania. Nawet wtedy, kiedy ją leczymy, ma tendencję do wznowy – tak bym to nazwał, jak w przypadku choroby onkologicznej.

Nie wystarczy więc obniżyć masę ciała?

To nie jest problem wyłącznie obniżenia masy ciała i ubytku kilku czy kilkunastu kilogramów; tylko leczenia, całego procesu, często wieloletniego, skomplikowanego, przy udziale zespołu terapeutycznego, w którym jest lekarz prowadzący, ale także np. dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog, lekarze różnych specjalności. Np. psychiatra – czasami mamy sytuację, kiedy depresja generuje zwiększone ryzyko. Musimy więc pozbyć się myślenia, że choroba otyłościowa to jest wyłącznie wina pacjenta: „Jest winien, to niech sobie sam radzi”. Mamy sytuację choroby, która wymaga przewlekłej terapii. Można i należy ją leczyć.

Są dziś możliwości farmakologicznego leczenia choroby otyłościowej, mamy też obszar chirurgii metabolicznej, czyli bariatrycznej, która również przynosi ogromne korzyści. Mamy coraz większą świadomość; są stowarzyszenia, które tym problemem zajmują się, jak Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, które spotka się na kongresie, by o tych wszystkich sprawach rozmawiać; są dziennikarze, których to interesuje i którzy o tym piszą – jest więc światełko w tunelu. Wiele jest do zrobienia, ale myślę, że ten proces się rozpoczął.

Bardzo ważną kwestią jest również to, by leczyć i działać prewencyjnie, jeśli chodzi o otyłość u dzieci i młodzieży. Są dwie główne metody: właściwy model żywienia i dużo aktywności fizycznej. Nie hamujmy naturalnej ruchliwości dzieci. Słowa: „Nie biegaj”, „Nie szalej” są niewłaściwe. Mówmy: „Biegaj i szalej, ruszaj się!” – to jest właściwy komunikat do dzieciaków.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Prof. dr. hab. n. med. Artur Mamcarz: Mów do dziecka: Biegaj, szalej, ruszaj się! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie otyłości u dzieci i młodzieży to po pierwsze działania behawioralne, czyli zmiana systemu odżywiania, zmiana nawyków w zakresie aktywności fizycznej, wsparcie kompetencji w zakresie radzenia sobie z ciężkimi problemami. Kolejną rzeczą jest chirurgia bariatryczna. Nową formą leczenia jest farmakoterapia, czyli analogi GLP-1 które są dopuszczone dla osób powyżej 12. roku życia ? mówi dr hab. Michał Brzeziński z Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak często występuje u dzieci otyłość? I czy to prawda, że polskie dzieci zajmują niechlubne pierwsze miejsce, jeśli chodzi o tempo pojawiania się otyłości, spośród wszystkich krajów w Europie?

Nie mamy dobrej jakości danych; rzeczywiście wydaje się, że przyrost masy cała u dzieci jest widoczny, trudno natomiast ocenić, czy najszybszy w  Europie. Sądzę, że jesteśmy krajem w środkowej grupie europejskiej. Nie mamy tak dużego odsetka otyłości u dzieci jak kraje Europy Południowej: Włochy czy Grecja, ale nie mamy też tak dobrych wyników jak kraje skandynawskie czy Niemcy. Nadwaga może dotyczyć w Polsce już 20% dzieci, a otyłość ? od kilku do kilkunastu procent, w zależności od grupy wiekowej. To bardzo istotny problem zdrowotny i jedna z najczęściej pomijanych chorób, które nie są pokazywane w statystykach.

Jak na problem otyłości u dzieci i młodzieży wpłynęła epidemia COVID-19?

Nie mamy ogólnopolskich danych na ten temat, dysponujemy jedynie cząstkowymi danymi z niektórych miast czy województw. W  Gdańsku nie widzimy dużego pogorszenia w  zakresie masy ciała u  dzieci, być może są to niewielkie różnice, rzędu 2-3 kg, które nie przekładają się na odsetek dzieci z otyłością. Widzimy za to pogorszenie wydolności fizycznej dzieci i  młodzieży, a  to może bezpośrednio przełożyć się na zwiększenie ryzyka choroby otyłościowej w kolejnych latach. Trzeba jeszcze poczekać na badania ogólnopolskie. Dane z krajów europejskich pokazują, że pandemia wpłynęła negatywnie na nawyki żywieniowe dzieci i wydłużyła czas spędzany przez nie przed ekranem komputera (co również było związane z nauką w formie zdalnej). Niestety mało krajów poradziło sobie z aktywizacją młodych ludzi.

Niepokojące jest to, że nie do końca wiadomo, jak wiele dzieci ma problem z otyłością. Bo to oznacza, że tej choroby nie traktuje się poważnie.

Czekamy na wyniki badania Centrum Zdrowia Dziecka, realizowanego w  ramach Narodowego Programu Zdrowia. Było ono prowadzone wśród populacji dzieci w wieku od 6 do 18 lat. To pierwsze badanie od 2009 r. na reprezentatywnej populacji dzieci; będziemy mogli porównać, jak to się zmieniło w perspektywie 10 lat. Wstępne wyniki są dość alarmujące, wskazują na kilkuprocentowy wzrost w ciągu 10 lat, natomiast nie we wszystkich populacjach i nie we wszystkich regionach. Na pewno jest więcej dzieci chorujących na otyłość, w  perspektywie 10 lat to gigantyczna różnica; rocznie na otyłość zapada kilka tysięcy dzieci.

Wspomniał Pan, jak wielu dzieci dotyczy problem nadmiarowej wagi. A ile z nich ma rzeczywiście rozpoznaną otyłość? Zdarza się Panu w gabinecie stawiać taką diagnozę?

Jak najbardziej, stawiam ją bardzo regularnie. Podstawą jest powiedzenie pacjentowi, że choruje. Może się ze mną zgadzać lub nie, ale jeśli jego wskaźnik BMI jest powyżej 95 centyla dla wieku i płci, to jestem zobowiązany postawić tego typu diagnozę. Na co dzień pracuję w gabinecie gastroenterologii dziecięcej, pacjenci często przychodzą z zaparciami czy bólami brzucha, a wychodzą ze stwierdzoną także otyłością. Często dla nich jest to zdziwienie, bo po raz pierwszy pokazuje im się, że coś jest nie tak.

Lekarze pediatrzy są przygotowani do stawiania takich diagnoz?

Przygotowani są, wystarczy mieć dobrą wagę, wzrostomierz i  aktualne siatki centylowe. Rzeczywiście wciąż o  chorobie otyłościowej niewiele się mówi w  populacji pediatrycznej, raczej jest to postrzegane jako problem estetyczny, żywieniowy, kwestia niedoboru ruchu. Kilka lat temu w  Polsce były realizowane badania, które pokazały, że lekarze pediatrzy i lekarze rodzinni nie korzystają na co dzień z siatek centylowych i większość z nich nie stawia diagnozy otyłości, jeśli pacjent bezpośrednio z tym problemem nie przyjdzie. Jeśli przychodzi z przeziębieniem, to ma rozpoznane przeziębienie. Podobnie jest wśród dorosłych, u których wciąż stawiana jest diagnoza nadciśnienia, cukrzycy typu 2, hiperlipidemii, choć doskonale wiemy, że jako pierwsze powinno być postawione rozpoznanie otyłości, bo w zdecydowanej większości cukrzyca typu 2, zaburzenia snu, hiperlipidemia (jeśli nie jest wrodzona) są powikłaniami choroby otyłościowej.

Kiedy zaczyna się otyłość? Często mówi się, że dzieci będą się więcej ruszać i ?wyrosną? z nadmiaru kilogramów.

To wciąż powszechne przekonanie, że dzieci ?wyrastają? z nadmiaru masy ciała. Badania, które zorganizowaliśmy w  Gdańsku, mogąc wielokrotnie obserwować te same dzieci w  badaniach przesiewowych, wykazały, że u  ok. 75-80% sześciolatków z  nadwagą masa ciała w  stosunku do wysokości będzie coraz wyższa. Ten problem będzie się nasilał w  kolejnych 4-8 latach. Tylko niespełna 20% dzieci pozostanie w  tym samym przedziale masy ciała albo ją zredukuje. Błędem jest mówienie, że dzieci ?same schudną?. Chudnięcie nie jest zresztą celem, to narzędzie pozwalające zarządzać chorobą. Te mity bardzo pogarszają problem, bo to nieprawda, że jak 2-3-latek ma masę ciała wykraczającą poza 95. centyl, to z czasem ?wyciągnie się?. Tak się nie stanie, bo musiałby przestać nadmiarowo dostarczać energii, a nie będzie tego robił, jeśli on i  jego otoczenie nie zrozumie, że taki schemat odżywiania stwarza narastające problemy. Nie zakładam, że nagle tata/mama/babcia/dziadek zmienią nawyki, bo dziecko musi ?wyrosnąć? i przestaną go karmić pożywieniem złej jakości.

W większości przypadków nadwaga/otyłość w wieku dziecięcym będzie też oznaczać nadwagę/ otyłość w wieku dorosłym?

Tak, natomiast w Polsce nie mamy tak długiego czasu obserwacji. Możemy się odnosić do danych amerykańskich czy z krajów europejskich. W Polsce pierwsze badania dotyczące żywienia dzieci były wykonywane w latach dwutysięcznych. Jednak dane z  innych populacji wskazują, że jest to problem, który będzie narastał wraz z wiekiem. Jeśli nie podejmiemy interwencji w wieku nastoletnim, to ponad 80% osób będzie w przyszłości osobami z otyłością. Oczywiście większość osób z otyłością w wieku dorosłym nie chorowała na otyłość w wieku dziecięcym, bo choroba nasila się przez lata. Im wcześniej zacznie występować problem nadmiarowej masy ciała, który powoduje gigantyczne konsekwencje społeczne, psychologiczne i medyczne, tym szybciej one zaczną występować. Kiedyś nadciśnienie pojawiało się u osób 60+, teraz u osób 40+, a za 10-15 lat to będzie populacja osób 20+. Podobnie jest z zaburzeniami lipidowymi czy gospodarki węglowodanowej. Cukrzyca typu 2 nadal stanowi rzadkość w populacji dziecięcej, ale liczbowo dzieci z cukrzycą typu 2 z roku na rok jest coraz więcej.

Wspomniał Pan, że na południu Europy jest więcej dzieci z otyłością, a na północy mniej. Jaki jest klucz do profilaktyki, jak zapobiec nadwadze i otyłości? Są dobre przykłady z innych krajów?

Profilaktyka to temat bardzo szeroki. Możemy mówić o  działaniach na poziomie indywidualnym i  to będzie właściwa edukacja żywieniowa dzieci i  rodziców. Kraje skandynawskie pod tym względem przodują: tam uczy się młodych ludzi i ich otoczenie, co to jest zdrowa żywność, jest duża dostępność do zdrowej żywności, tradycja w miarę rozsądnego odżywiania się. Teoretycznie można by powiedzieć, że Włochy i Grecja jako kraje o świetnym dostępie do świeżych warzyw i owoców też takie powinny być, ale tam jest bardzo dobry dostęp do produktów wysoko przetworzonych i ludzie chętnie z tego korzystają, w odróżnieniu od krajów nordyckich.

Pierwszy punkt na poziomie indywidualnym to edukacja żywieniowa. Na poziomie masowym to zapewnienie dostępu do zdrowej żywności i aktywności fizycznej. Kolejna rzecz to budowanie wsparcia społecznego, które pozwala kształtować umiejętności rozwiązywania problemów w  sposób inny, niż sięganie po jedzenie, które jest postrzegane jako ?dobry przyjaciel? na trudne czasy. Kolejny element to ograniczanie dostępności do wysoko przetworzonej żywności, np. wprowadzony w  Polsce podatek cukrowy to krok w  dobrą stronę. Pytanie tylko, co robimy z zyskiem z tego podatku: powinien być przeznaczany na działania profilaktyczne, edukacyjne, ale również na budowanie sieci wsparcia oraz ośrodków terapeutyczno-leczniczych dla pacjentów z chorobą otyłościową i powikłaniami.

Jak leczyć otyłość u dzieci i młodzieży?

Mamy kilka dostępnych metod i są one praktycznie takie same jak w  populacji dorosłych. To po pierwsze działania behawioralne, czyli zmiana systemu odżywiania, zmiana nawyków w  zakresie aktywności fizycznej, wsparcie kompetencji w zakresie radzenia sobie z ciężkimi problemami. Te działania są skuteczne, pod warunkiem długoterminowego prowadzenia. Taka osoba musi być pod opieką specjalistów przez dugi czas. Długofalowe, roczne/dwuletnie programy interwencyjne, w których rodzina i  dziecko są objęci opieką interdyscyplinarną, w  ramach której działają lekarz, psycholog, terapeuta, pracownik socjalny i  pomagają utrzymać brak przyrostu masy ciała u  większości dzieci, pozwalają również ją redukować, a  także zmienić nawyki żywieniowe, co obniża ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości.

Kolejną rzeczą jest chirurgia bariatryczna: mamy w Polsce dwa ośrodki wykonujące takie zabiegi, kolejne szykują się do rozpoczęcia działalności. Pacjenci z  otyłością znacznego stopnia nie są w stanie podjąć kroków, które pozwolą im zredukować masę ciała. Często jedyną zmianą, której mogą dokonać, jest ?przestać jeść?, ale nie tędy droga. To daje krótkofalowe efekty. Nową formę leczenia stanowi farmakoterapia, czyli podawanie analogów GLP1, które są dopuszczone dla osób powyżej 12. r.ż.

To są trzy główne obszary interwencji, w  ramach których widzimy naprawdę spektakularne efekty skutecznych interwencji ? zarówno żywieniowych i  tych dotyczących aktywności fizycznej, jak i wynikające z zastosowania chirurgii bariatrycznej czy leczenia farmakologicznego. Oczywiście żadna z  tych metod nie jest pozbawiona wad. Aby były efektywne, trzeba do nich podchodzić w sposób systemowy i dopasować metodę leczenia do pacjenta.

Leczenie farmakologiczne otyłości u dzieci jest bezpieczne?

Zawsze trzeba ważyć ryzyko, nikt natomiast nie zadaje pytania, czy leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest bezpieczne, jeśli okazuje się konieczne. Tu jest podobnie. Zarówno zaburzenia węglowodanowe, jak i nadciśnienie tętnicze da się wyleczyć wyłącznie poprzez redukcję masy ciała. W większości przypadków wystarczy 5-10% redukcji wyjściowej masy ciała, żeby w dużym stopniu zauważyć efekty kliniczne, co przekłada się na zmniejszenie dawek leków lub możliwość ich odstawienia, zarówno jeśli chodzi o cukrzycę, jak i nadciśnienie tętnicze.

Pediatrzy są przygotowani do leczenia otyłości?

Obawiam się, że co do zasady lekarze nie są nauczeni leczenia otyłości, bo nadal pokutuje mit, że otyłość to skutek obżarstwa i lenistwa. A często problemy wynikają z  tego, że te osoby nie mają alternatywnych sposobów radzenia sobie z sytuacją stresową, za to mają dostęp do żywności o  niskiej jakości, wysokim potencjale energetycznym, nie uprawiają aktywności fizycznej, bo nie ma kto tych dzieci odprowadzić na zajęcia sportowe, a  place zabaw na nowych osiedlach realnie nie istnieją. Podobnie jest na wsiach. Przez wiele lat wydawało się nam, że na wsi dzieci są bardziej aktywne, ale dziś tak już nie jest ? co pokazują najnowsze badania. Dzieci nie muszą pracować na roli, nie muszą pomagać rodzicom.

Lekarze nadal są przekonani, że otyłość to bardziej problem indywidualny. Powinniśmy zacząć zmieniać myślenie. Metody leczenia są bardzo skuteczne i bezpieczne. Brakuje ośrodków, które pozwoliłyby leczyć pacjentów zachowawczo.

Wspomniał Pan, że jeżeli dzieci lub młodzież są leczeni długotrwale (około 2 lat), przynosi to efekt. Jakie zmiany systemowe byłyby więc ważne?

To duże wyzwanie, nie mamy jednoznacznych rekomendacji, jak te działania powinny wyglądać w  perspektywie systemowej, bo nie ma kraju, który to zrobił idealnie. Wydaje się, że najbardziej kompleksowo w ostatnich latach podeszła do tego problemu Irlandia Północna. Udało się tam stworzyć złożony system, rekomendowany przez wiele towarzystw naukowych. To trzystopniowe ośrodki, w których na poziomie podstawowym jest dostęp do leczenia behawioralnego, do lekarza, pielęgniarki, dietetyka, psychologa. Drugi poziom to ośrodki specjalistyczne, w których jest prowadzona farmakoterapia, a trzeci to kliniki, leczące pacjentów z otyłością olbrzymią, powikłania otyłości, a także zajmujące się chirurgią bariatryczną. Takie rekomendacje przedstawiliśmy decydentom, w tym ministrowi zdrowia.

Rekomendacje są, czekamy tylko na ich wprowadzenie?

Z  ostatnich informacji wiemy, że ministerstwo wyraziło aprobatę tego pomysłu i  pracy w  tym obszarze. Mam nadzieję, że rzeczywiście uda się rozpocząć te działania.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. Michał Brzeziński:  Otyłość trzeba leczyć już u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od ubiegłego roku zaistniałe trudności ekonomiczne, stres, mała aktywność fizyczna, wydłużony czas ekranowy, nadmierny dostęp do żywności w krajach bogatych, korzystanie z żywności niepełnowartościowej wpłynęły na powiększenie problemu otyłości na świecie. Dodatkowym problemem okazały się zaburzenia nastroju, zachowania i emocji u młodszych dzieci i nastolatków ? mówi prof. dr hab. Artur Mazur, kierownik II Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie.

Czy w dobie pandemii COVID-19 nasilił się problem otyłości, nieradzenia sobie z nią?

Pandemia koronawirusa (COVID-19) spowodowała trwałe niekorzystne przemiany w stylu życia całych rodzin. Już wcześniej obserwowano niemal logarytmiczny wzrost liczby osób z nadmierną masą ciała. Według danych WHO u dzieci w wieku 5-19 lat w 1975 roku częstość występowania nadwagi i otyłości na świecie wynosiła tylko 4 proc., podczas gdy w 2016 roku ? ponad 18 proc., natomiast sama częstość otyłości w tym samym czasie wzrosła z 1 proc. do 6 proc. u dziewcząt i 8 proc. u chłopców. Od ubiegłego roku zaistniałe trudności ekonomiczne, stres, mała aktywność fizyczna, wydłużony czas ekranowy, nadmierny dostęp do żywności w krajach bogatych, korzystanie z żywności niepełnowartościowej wpłynęły na powiększenie problemu otyłości na świecie. Podobnie jest w Polsce. Diagnostyka i leczenie otyłości w obecnej rzeczywistości stały się jeszcze większym wyzwaniem, także z powodu ograniczenia dostępności do opieki medycznej podstawowej i specjalistycznej, poradnictwa dietetycznego i rehabilitacji.

Dodatkowym problemem okazały się zaburzenia nastroju, zachowania i emocji u młodszych dzieci i nastolatków oraz ograniczenie kontaktów rówieśniczych, aktywności fizycznej, a także zmiana stylu życia na siedzący. Konieczność zdalnego nauczania wymusiła na populacji w wieku szkolnym dramatyczne wydłużenie czasu ekranowego, spędzanego przed komputerem, laptopem, smartfonem czy telewizorem. Internet obecnie ułatwia wszelkie formy kształcenia i pracy na odległość, jednocześnie powodując powstawanie u dzieci uzależnienia, które ma daleko idące skutki. Patrząc z praktycznego punktu widzenia poradni endokrynologicznej, widać znaczne przyrosty masy ciała u pacjentów już zmagających się z nadwagą i otyłością, ale także u dotychczas szczupłych dzieci. Oprócz tego widać również pogorszenie jakości i skrócenie czasu snu (szczególnie spowodowane późnym zasypianiem dzieci w czasie intensywnego wzrastania i skoku pokwitaniowego). Spowodowało to u części pacjentów zahamowanie tempa wzrastania czy niesatysfakcjonujący przyrost wysokości w dłuższym przedziale czasowym. Przy takiej konstelacji pomiarów wysokości i masy ciała można by doszukiwać się poważnych przyczyn otyłości, jak choćby zespół Cushinga, jednak to wpływ pandemii i zmian w stylu życia. Niejednokrotnie wystarczy dobrze zebrany wywiad oraz zmiana nawyków i stylu życia przy bacznym monitorowaniu tempa wzrastania.

Jakie są przyczyny otyłości u dzieci i młodzieży?

Regulacja energetyczna organizmu podlega zarówno wpływom genetycznym, jak środowiskowym. O ile czynnik środowiskowy nie podlega większej dyskusji, o tyle genetyczne uwarunkowanie otyłości jest stałym przedmiotem badań, których rezultaty nie zawsze są jednoznaczne. Badania epidemiologiczne od dawna wskazywały, że otyłość może być charakterystyczną cechą niektórych rodzin. Jednak samo stwierdzenie współzależności pomiędzy otyłością u rodziców i dzieci nie mówi nic o czynniku genetycznym, ponieważ dzieci uczą się od rodziców tych samych nawyków żywieniowych i trybu życia, a więc na podłoże genetyczne
nakładają się czynniki zewnętrzne. Ponadto uznanie faktu, że czynniki genetyczne biorą udział w regulacji osobniczej masy ciała, nie jest równoznaczne z poglądem, że cechę tę warunkują. Znamy obecnie monogenowe formy otyłości, których część potrafimy leczyć, ale olbrzymia większość przypadków otyłości wynika z wpływu wielu genów na rozwój nadmiernej masy ciała.

Nadmierna masa ciała u dzieci i nastolatków jest wypadkową indywidualnych czynników obejmujących metabolizm jednostki, nawyki żywieniowe i formy aktywności fizycznej oraz domowe otoczenie/środowisko promujące dodatni bilans energetyczny i siedzący tryb życia. Nadwaga i otyłość wynikają z przewlekłej przewagi ilości przyjmowanych kalorii z pożywienia nad wydatkiem energetycznym. W przypadku występowania nadwagi rodziców, a szczególnie u matki przed i w czasie ciąży, dziecko jest predysponowane do magazynowania tkanki tłuszczowej. Powoduje to powstanie otyłości dziecięcej i rozwinięcie zespołu metabolicznego.

Problem nadmiernej masy ciała związany jest z nieprawidłowym odżywianiem?

To prawda, dlatego niedożywienie matki przed i w czasie ciąży, jak również nadwaga i otyłość matki  w czasie ciąży może w konsekwencji w późniejszym czasie wywołać powstanie otyłości u dziecka. Zaburzenia metaboliczne, zmiany epigenetyczne  oraz zmiany w składzie mikrobioty jelitowej mogą mieć wpływ na rozwój późniejszej otyłości u potomstwa. Badania wykazały także ochronny wpływ dłuższego karmienia piersią na prawidłowy metabolizm, wzorce żywieniowe i prawidłowy skład ciała.

Ogromny wpływ na stan odżywienia mają także prawidłowe nawyki żywieniowe u najmłodszych dzieci, do 2. roku życia, m.in. unikanie wysokiej zawartość cukru, soli i tłuszczu w diecie…

Podawanie dziecku zbyt dużych porcji i nadmierne karmienie zakłóca wykształcenie prawidłowego łaknienia. U starszych dzieci i nastolatków znaczenia nabierają niezdrowa dieta oraz wpływ rówieśników na odżywianie.

Predyktorami nadwagi i otyłości u dzieci są także brak właściwej aktywności fizycznej, niechęć czy trudności w uprawianiu sportu i ćwiczeń fizycznych, rosnąca akceptacja dla siedzącego trybu życia i wzrastająca ilość czasu spędzanego ?przed ekranem?. Problemy te mogą wynikać z przyczyn kulturowych, niedostatecznej wiedzy rodziców o zdrowym stylu życia, statusu socjoekonomicznego rodziny.

Jak wygląda dziś diagnozowanie i leczenie otyłości u dzieci i młodzieży? Czy coś zmieniło się w tej kwestii w ostatnich latach?

Diagnozowanie otyłości rozpoczynamy jak zwykle od szczegółowego wywiadu, następnie badania fizykalnego, zlecamy także badania laboratoryjne i obrazowe. Duże znaczenie mają badania składu masy ciała oraz BMR pozwalające na dobranie właściwej diety dla dziecka oraz określenie właściwej formy wysiłku fizycznego. Mamy coraz lepsze możliwości określania i badania wysiłku fizycznego. Olbrzymi postęp dokonał się w dziedzinie genetyki i biologii molekularnej. Pozwala to na badanie różnych przyczyn otyłości. Rozwój biologii molekularnej i badan genetycznych pozwolił na opracowanie leczenia monogenowych form otyłości.

Jakie są nowe możliwości terapeutyczne leczenia otyłości u młodych osób w wieku 12-17 lat? Od maja tego roku w Unii Europejskiej mamy zarejestrowany pierwszy lek, który może być stosowany w leczeniu otyłości u tej grupy chorych. Co to oznacza dla lekarza praktyka, który do tej pory mógł zaproponować jedynie modyfikację stylu życia?

Leczenie otyłości opiera się  na zmianie stylu życia, postepowaniu dietetycznym oraz dobraniu właściwej aktywności fizycznej dla dziecka. Przez wiele lat w terapii dzieci praktycznie nie mieliśmy możliwości leczenia farmakologicznego, stąd duże nadzieje związane z lekiem zarejestrowanym w kwietniu tego roku do leczenia otyłości w populacji wieku rozwojowego. Nauczony doświadczeniem ostatnich lat, myślę, że czas pokaże, jakie rezultaty stosowania tego leczenia będziemy obserwować u dzieci i młodzieży. Oby jak najlepsze. Dla młodzieży dotkniętej otyłością olbrzymią możemy po próbach klasycznego leczenia zaproponować leczenie bariatryczne.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Prof. dr hab. Artur Mazur: Rośnie problem otyłości u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.