Dokąd zmierza polityka ograniczania palenia tytoniu w Polsce i jak poprawić dostęp do leczenia uzależnienia od nikotyny? Interdyscyplinarna debata zebrała wnioski i rekomendacje dla zdrowia publicznego

Uczestnicy:
• prof. Dominika Dudek – kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych UJ CM, b. prezes PTP
• prof. Bartosz Wielgomas – prezes Polskiego Towarzystwa Toksykologicznego
• dr n. med. Marek Wiśniewski – konsultant krajowy w dziedzinie toksykologii
Komentarz: Prof. Piotr Gałecki – konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii; prof. Agata Szulc – prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Moderator: red. Michał Dobrołowicz

Leczenie chorób wywołanych paleniem tytoniu stanowi znaczący udział w kosztach systemu ochrony zdrowia w Polsce. Jednocześnie leczenie pierwotnej przyczyny tych chorób, czyli uzależnienia od nikotyny nie było dotąd traktowane przez resort zdrowia priorytetowo. W związku z dużymi różnicami w rozwiązaniach antytytoniowych pomiędzy krajami europejskimi, rozpoczętym nowym rokiem szkolnym, powszechnym używaniem e-papierosów w szkołach oraz wciąż wysokim odsetkiem osób palących tradycyjne papierosy w Polsce, agencja komunikacji medycznej Unique Work zaprosiła do debaty kluczowych ekspertów w dziedzinie psychiatrii i toksykologii w celu znalezienia odpowiedzi na pytanie: czy znacząca i trwała redukcja liczby palaczy w Polsce jest w ogóle możliwa

Najważniejsze tezy:

• Powołanie pełnomocnika rządu ds. zdrowia publicznego.
• Zwiększenie dostępności leczenia uzależnienia (poradnie, refundacja, NRT w szpitalach).
• Ograniczanie inicjacji wśród młodzieży; wzmocnienie kontroli sprzedaży i ekspozycji.
• Standaryzacja i stały nadzór toksykologiczny; publikacja wyników tych badań
• Edukacja zdrowotna oraz odpowiednia polityka fiskalna.

Zmiany regulacyjne w 2025 r. – ocena ekspertów

Pozytywnie oceniono kierunek zmian (akcyza, ograniczenia dostępności części wyrobów), wskazując potrzebę dalszych usprawnień i równowagi między ograniczaniem inicjacji a dostępem do leczenia dla osób uzależnionych.

Kluczowe bariery systemowe

• Brak poradni antynikotynowych i ograniczona refundacja terapii.
• Brak standardowego dostępu do NRT w szpitalach.
• Niewystarczająca edukacja zdrowotna w szkołach.
• Duża dostępność i ekspozycja e-papierosów wśród nieletnich; potrzeba skuteczniejszej kontroli rynku.
• Brak koordynacji międzyresortowej (MZ, MF, MEN, MSWiA, Inspekcja Handlowa).

Rola substytucji i ograniczania szkód

Nikotyna bez rakotwórczych składników dymu jest mniej szkodliwa niż dym tytoniowy, ale nie pozbawiona ryzyka. U osób silnie uzależnionych substytucja (np. preparaty doustne, rozwiązania bezdymne) może być pomostem do abstynencji; konieczne są standardy i nadzór.

Nadzór nad rynkiem i badania produktów

Potrzebne wzmocnienie kontroli laboratoryjnej i transparentna publikacja wyników niezależnych badań.

Przykład międzynarodowy – Szwecja

Połączenie edukacji, narzędzi fiskalnych i kontroli nad produktami wsparło ograniczanie palenia; wyroby substytucyjne powinny przechodzić badania i standaryzację.

Strategia ograniczania palenia – inicjatywy eksperckie

PTP przekazało projekt Narodowej Strategii Ograniczania Palenia Tytoniu i Używania Wyrobów Nikotynowych do KPRM; dokument analizuje MZ. Podkreślono konieczność koordynacji na poziomie rządowym.

Rekomendacje (podsumowanie)

• Ustanowienie pełnomocnika rządu ds. zdrowia publicznego.
• Lepszy dostęp do leczenia uzależnienia (poradnie, refundacja, NRT w szpitalach).
• Ograniczanie inicjacji wśród młodzieży i kontrola rynku.
• Standaryzacja i stały nadzór toksykologiczny; publikacja wyników tych badań.
• Edukacja zdrowotna i odpowiednia polityka fiskalna.

Debatę można obejrzeć tutaj.

Artykuł Nikotyna: trucizna czy lek? Eksperci psychiatrii i toksykologii o skutecznych strategiach walki z paleniem tytoniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wychodzenie z uzależnienia, niezależnie od wyboru metody, to najczęściej proces wieloetapowy. Nie ma jednej magicznej pigułki, którą można byłoby zażyć i problem z głowy. Najważniejsza jest motywacja. Postanowienie, i to mocne, że rzuca się palenie. Motywy mogą być różne, czasami są to narodziny dziecka albo jakieś inne ważne dla palacza wydarzenie, innym razem choroba ? mówi dr hab. n. med. Mateusz Jankowski, przewodniczący sekcji antytytoniowej Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Czy statystyczny Polak sięga po papierosa częściej, czy rzadziej niż kilka lat temu? Sądząc po licznych kampaniach edukacyjnych mogłoby się wydawać, że palenie staje się niemodne.

Niestety tak nie jest, a niewątpliwie przyczynił się do tego COVID-19. O ile przed pandemią ok. 21% Polaków regularnie paliło, w tym ok. 18% kobiet i 24% mężczyzn, to ? jak pokazują badania epidemiologiczne ? dziś jest to już ok. 25%. To bardzo niepokojące dane. Pandemia ogólnie przyczyniła się do utrwalania niewłaściwych, niezdrowych zachowań. Widzimy też, że wśród palących zaciera się różnica między płciami, pali coraz więcej kobiet. Oczywiście trzeba jeszcze kolejnych badań, żeby potwierdzić, co poza tym wpłynęło na wzrost częstości palenia papierosów. I takie badania trwają.

Mówimy ?papierosy?, jednak chodzi nie tylko o te tradycyjne, ale również inne wyroby tytoniowe.

Tak, mamy obecnie trzy grupy takich produktów. To klasyczne wyroby tytoniowe, e-papierosy i nowatorskie wyroby, określane jako podgrzewacze tytoniu. Papierosy elektroniczne pojawiły się na polskim rynku w 2010 r., a podgrzewacze w 2017. Każdy z tych produktów jest adresowany do różnych grup odbiorców. I tak po wyroby tradycyjne najczęściej sięgają osoby starsze, które palić zaczęły kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu i tego się trzymają, papierosy elektroniczne używają głównie nastolatki, w wieku 15-19 lat (to raczej okazjonalni użytkownicy), a te najnowsze wyroby, z uwagi na wyższe koszty, są skierowane do osób w wieku 30-45 lat, mieszkańców większych miast, aktywnych zawodowo.

Kiedy pojawiły się e-papierosy, były reklamowane jako ?alternatywa dla nałogowca?, głównie dlatego, że miały być mniej szkodliwe od tych klasycznych. Firma je produkująca, zapewne nie chcąc wylewać dziecka z kąpielą, ulegając presji środowisk antytytoniowych, takie właśnie stworzyła. Czy faktycznie są bezpieczniejsze?

Wokół e-papierosów powstało wiele mitów, często niemających nic wspólnego z rzetelną wiedzą naukową. E-papierosy działają jak maszyna do sztucznej mgły. Zamiast dymu tytoniowego, wdychanego w tradycyjnym papierosie, tu wdycha się aerozol, przypominający parę wodną, zawierający glikol propylenowy i/lub glicerynę, związki aromatyczne oraz nikotynę, występującą w różnym stężeniu. Jej zawartość jest jednak zależna od producenta. Jednak w aerozolu nadal występują toksyczne substancje i związki, np. formaldehyd, nitrozaminy. Różne mogą być też aromaty stosowane w e-papierosach, niekoniecznie bezpieczne dla zdrowia.

Wciąż jednak za mało wiemy o mechanizmie i skutkach działania e-papierosów. Badania, które były prowadzone, dotyczyły skutków krótko- i średnioterminowych. Za jakiś czas może się więc okazać, że powodują one podobne działania niepożądane do tych wynikających z działania klasycznych papierosów. A tych, jak wiemy, jest mnóstwo. Bo to nie tylko rak płuca, z czym najbardziej kojarzymy palenie, ale też wiele innych rodzajów nowotworów złośliwych, np. rak przełyku, gardła, pęcherza moczowego, piersi, trzustki, schorzenia układu sercowo-naczyniowego.

I co istotne, choć w mniejszym stopniu, ale papierosy elektroniczne także zawierają nikotynę, powodującą uzależnienie. A ponieważ sięgają po nie młodsi, zwłaszcza dla nich mogą stanowić zagrożenie wejścia w uzależnienie. To tzw. efekt furtki, taki haczyk na wędce ? poprzez e-inicjację przechodzi się do dalszego etapu.

To, co dziś na pewno wymaga dalszych badań, dotyczy określenia, na ile e-papierosy są ? jeśli w ogóle ? bezpieczniejsze od papierosów klasycznych i czy mogą mieć wpływ na rzucenie nałogu.

A jak wygląda sytuacja z najnowszym produktem ? podgrzewaczami tytoniu, popularnie nazywanymi IQOS-ami? Już sama ich nazwa zdaje się potwierdzać, że mają motywować do rzucania palenia. IQOS znaczy ?I quit ordinary smoking?, czyli ?Rzucam zwykłe palenie?.

Podgrzewacze tytoniu to nowa grupa wyrobów tytoniowych. W tym przypadku tytoń nie jest spalany, ale tylko podgrzewany. W trakcie podgrzewania wytwarza się aerozol, zawierający nikotynę i pewne ilości lotnych substancji, w których jednak są również obecne i te szkodliwe, charakterystyczne dla tych występujących w papierosie tradycyjnym, jak np. nitrozaminy, formaldehyd, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne i tlenek węgla.

W przypadku podgrzewaczy tytoniu konieczne jest prowadzenie dalszych badań.

?Rzucić palenie? Jakie to proste! Ja próbowałem już tysiąc razy?? mówił Mark Twain. Zapewne wielu palaczy próbujących rzucić palenie przyzna, że nie jest to łatwe, a wręcz niemożliwe. Chociaż, z drugiej strony, słyszałam o takich przypadkach, kiedy palacz wieczorem postanowił, że już koniec z paleniem i faktycznie, od następnego dnia przestał palić i nie pali. Jak skutecznie zerwać z nałogiem?

Przede wszystkim należy podkreślić, że zespół uzależnień od tytoniu jest chorobą, a choroby się leczy. Jednak w tym przypadku nie ma jednego uniwersalnego sposobu, jednej terapii. Wychodzenie z tego uzależnienia, niezależnie od wyboru metody, to najczęściej proces wieloetapowy. Nie ma jednej magicznej pigułki, którą można byłoby zażyć i problem z głowy. Najważniejsza jest motywacja. Postanowienie, i to mocne, że rzuca się palenie. Motywy mogą być różne, czasami są to narodziny dziecka albo jakieś inne ważne dla palacza wydarzenie, innym razem choroba.

Jeśli już palacz ma tę motywację, jeśli naprawdę chce wyjść z nałogu, najpierw powinien udać się do lekarza rodzinnego. Sposobów jest wiele, także tych farmakologicznych. Terapia wychodzenia z nałogu powinna być spersonalizowana, dostosowana do konkretnego przypadku. Lekarz bierze pod uwagę także ogólny stan zdrowia palacza, jego styl życia, aktywność. Najlepiej, gdyby osoba paląca mogła być pod opieką poradni specjalistycznej zajmującej się terapią antynikotynową, do której skieruje lekarz rodzinny. To właśnie tu pracują eksperci, którzy najlepiej dopasują terapię, opracują strategię działania. Tylko że dostęp do takich placówek jest utrudniony.

A kiedy już zostanie ustalony plan działania, warto zaangażować w jego realizację najbliższych. To ma ogromne znaczenie także dlatego, że w trakcie wychodzenia z nałogu, zwłaszcza na początku, mogą pojawiać się różne skutki uboczne, np. zmiany nastroju, jakieś nietypowe zachowania. Wówczas pomoc bliskich, ich wyrozumiałość, cierpliwość pomoże przetrwać trudne chwile.

Każdego roku ok. 70 tys. Polaków umiera z powodu schorzeń wywołanych paleniem papierosów. To tak, jakby co roku znikało z mapy Polski miasto wielkości Legnicy.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr hab. n. med. Mateusz Jankowski: Terapia wychodzenia z nałogu powinna być spersonalizowana pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problemem jest brak budowania świadomości o szkodliwości palenia papierosów przez administrację państwową i brak przekazywania funduszy na te cele. Nie ma mechanizmu stworzonego przez system finansowania świadczeń zdrowotnych, który promowałby i zachęcał lekarzy do działań profilaktycznych. Lekarze sami z siebie nie zlecają porad antynikotynowych ? mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy  i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

W Polsce paliło kiedyś ponad 60 proc. mężczyzn, teraz zdecydowanie mniej. Jednak liczba palaczy w Polsce spada zbyt wolno w porównaniu z innymi krajami.

Spada zbyt wolno. W takich państwach jak Szwecja lub Wielka Brytania pali ok.  15 proc. społeczeństwa. W porównaniu z takimi krajami Polska ma wiele do nadrobienia, gdyż pali u nas 26% dorosłych obywateli. Odsetek palących mężczyzn wynosi 31%, w tym regularnie 26%, a odsetek palących kobiet wynosi 21%, w tym regularnie 17%.

Skąd taka różnica, dlaczego w innych krajach udaje się bardziej zmniejszyć odsetek palaczy? Dlaczego pomimo powszechnej świadomości o szkodliwości palenia wciąż kolejne osoby wchodzą w ten nałóg?

To podobna kwestia jak w przypadku pandemii COVID-19, która jest już ponad pół roku, a nadal wiele osób nie nosi masek, są też zgromadzenia publiczne, co pokazuje, że nie do końca pragmatycznie myślimy i nie chcemy się dostosowywać do różnych zaleceń. Jeśli latami mówi się, że palenie szkodzi, to część osób to zrozumie, a część osób uważa, że ich to nie dotyczy. Znam nawet lekarzy, którzy wciąż uważają, że palenie papierosów nie jest specjalnie szkodliwe. Ten aspekt natury ludzkiej jest w Polsce bardziej zakorzeniony niż w krajach skandynawskich czy Europie Zachodniej. Myślę, że trzeba poczekać kilka generacji, aż zwyczaje i nawyki Europy Wschodniej i Środkowej wymieszają z tym, co obecnie obserwujemy w Europie Zachodniej. Jest tam większe zdyscyplinowanie, zaufanie do wiedzy i stosowanie się do zaleceń. U nas wszyscy na wszystkim się znają i niestety wciąż przodujemy w statystykach dotyczących liczby osób palących. Jednak warto pamiętać, że wiele chorób, jak np. POChP, pojawia się nie tylko ze względu na palenie papierosów. Istotnym czynnikiem rozwoju tej choroby jest również zanieczyszczenie powietrza. Polska również przoduje w Europie, jeśli chodzi o zanieczyszczenie powietrza i wciąż zbyt mało się robi, by to zmienić, z różnych powodów, także politycznych. Dlatego efekty zwalczania smogu są bardzo małe, nadal wiele osób do opalania w piecach/kuchniach używa węgla słabej jakości, pali drewnem a czasami też śmieci, choć jest to zakazane.

Jeśli chodzi o palenie papierosów, to problemem jest brak budowania świadomości o szkodliwości tego nałogu przez administrację państwową i brak przekazywania funduszy na te cele. Jeżeli z akcyzy od papierosów państwo czerpie w ostatnich latach dochód w wysokości ok. 20 mld zł (to dane z 2018 r., dokładnie 19,8 mld zł ? tyle, ile kosztował w tamtym roku program 500+), to jak się z takiego dochodu wycofać? Chociaż część tych środków powinna być odpisywana na walkę z paleniem papierosów. Ta walka powinna odbywać się na różnych płaszczyznach, np. poprzez kampanie społeczne. Czy jednak w ostatnim czasie była w telewizji kampania społeczna finansowana przez telewizję publiczną zachęcająca do niepalenia papierosów? Ja takiej nie pamiętam. Druga sprawa: jest świadczenie finansowane przez NFZ opisane jako profilaktyka chorób odtytoniowych (w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc). Tymczasem: ile jest poradni antynikotynowych w Warszawie?

Właśnie: ile jest poradni antynikotynowych?

Mnie w Warszawie jest znana jedna – przy Narodowym Instytucie Onkologii. Nie ma mechanizmu stworzonego przez system finansowania świadczeń zdrowotnych, który promowałby i zachęcał lekarzy do działań profilaktycznych. Lekarze sami z siebie nie zlecają porad antynikotynowych, nie udzielają porad antynikotynowych, podobnie jak nie badają stężenia cholesterolu, nie kierują na mammografię, na zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej jako screening raka płuca. W polskim systemie ochrony zdrowia nie ma działań prewencyjnych pomimo tego, że są odpowiednie zapisy. To problem od 1989 roku, żaden rząd nic z tym nie zrobił. Nie ma budowania świadomości w społeczeństwie, nie ma odpowiedniego systemu, który by promował działania profilaktyczne. Nie ma  profilaktyki pierwotnej, czyli namawiania do niepodejmowania palenia. Takie działanie powinno się rozpoczynać już w szkołach podstawowych, ponieważ często to uczniowie zaczynają palić papierosy. Czy ktoś słyszał o lekcjach w szkole, które mówiłyby o szkodliwości palenia tytoniu w różnych aspektach, nie tylko chorób płuc? Wciąż tego brakuje. Nie ma profilaktyki wtórnej, czyli pomocy palącym w odzwyczajaniu się od palenia. Poradnie antynikotynowe zniknęły, bo były nierentowne. Lekarzom nie opłaca się prowadzić porad antynikotynowych.

Poradnie antynikotynowe są wpisane do Narodowej Strategii Onkologicznej. Jeszcze w ubiegłym roku wiceminister Sławomir Gadomski mówił, że jest planowane tworzenie poradni antynikotynowych, które będą oferować bezpłatne poradnictwo specjalistyczne i że powstają one w ramach programów profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz ogólnopolskiego programu wczesnego wykrywania raka płuca, a oba programy są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej. Od tego czasu nic się nie zmieniło?

Poradnie antynikotynowe funkcjonowały do końca lat 90., potem je zamykano, z powodu niedostatecznego finansowania. To prawda, że pojawił się pomysł, żeby budować je od początku. Jeśli jednak nie będzie odpowiedniego finansowania, to nikt nie zmusi lekarza, żeby udzielał świadczeń, które mu się nie opłacają. Trzeba wykreować świadomość i stworzyć mechanizmy ekonomiczne, które zachęcą świadczeniodawców (lekarzy) do udzielania takich porad, a świadczeniobiorców (czyli pacjentów), aby nie palić papierosów. Fakt, że taka strategia jest zapisana w nowej narodowej strategii onkologicznej, to nie jest nic odkrywczego, bo to wszystko już funkcjonowało. W tej chwili świadczenie (porada antynikotynowa) znajduje się w koszyku świadczeń NFZ. Problem polega na tym, że jest bardzo nisko wyceniona i nikt jej nie realizuje. Wykonywałem kiedyś analizę na podstawie danych pozyskanych z NFZ, co prawda są to dane z 2014 roku, jednak od tego czasu niewiele się zmieniło. Okazało się, że NFZ zarejestrował wówczas w całej Polsce ok. 190 porad antynikotynowych u chorych na POChP przez cały rok. A zarejestrowanych jest ok. 3 mln chorych z rozpoznanym POChP. 190 porad na 3 mln chorych: to jest skala porażki i nieskuteczności.

Czy w najbliższym czasie jest szansa, że poradnie zaczną powstawać?

Szansa jest z tego punktu widzenia, że po raz kolejny został wyartykułowany taki problem i powiedziano, że będzie się go próbowało uporządkować. Natomiast dopiero w praktyce okaże się, jak to będzie wyglądało. Tu nie są potrzebne odkrycia, to wszystko funkcjonowało. Była sieć poradni antynikotynowych, tylko z jakiegoś powodu ona zniknęła. Jestem daleki od powiedzenia, że ktoś zrobił to specjalnie, natomiast widoczny jest brak dbałości, konsekwencji i stymulowania odpowiednimi środkami finansowym tego, żeby lekarze się chcieli tym problemem zajmować.

Można by zapytać: skoro jest powszechna świadomość, że palenie szkodzi, to dlaczego konieczna jest poradnia? Palacz nie jest w stanie sam rzucić palenia?

Odzwyczajenie się od nałogu jest trudne, poradnia powinna być miejscem, w którym pracują specjaliści, którzy znają się na problemie. Podobnie jest z narkotykami: to prawie niemożliwe, aby ktoś, kto przyjmuje heroinę lub kokainę, sam się odzwyczaił od narkotyków. Nikotyna uzależnia, palenie jest nałogiem. Tylko niewielki odsetek ludzi, którzy popadną w jakikolwiek nałóg, jest w stanie samemu z nim zerwać. To jest problem alkoholików, narkomanów, palaczy. Poradnie są potrzebne, ponieważ w nich powinni pracować specjaliści znający się na terapiach behawioralnych i farmakologicznych. Dysponujemy środkami farmakologicznymi, które ułatwiają rzucanie palenia papierosów. Ale musi to być związane z odpowiednim finansowaniem, aby świadczeniodawcy, czyli lekarze, tym się interesowali.

Po to, by mniej Polaków paliło papierosy, potrzebny jest cały kompleks działań. Konieczne jest zarówno budowanie świadomości w społeczeństwie o szkodliwości palenia, jak poradnie antynikotynowe i ich odpowiednie finansowanie. Niezbędna jest kompleksowości działań, jeśli chcemy, by mniej osób paliło papierosy.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Paweł Śliwiński: Poradnie antynikotynowe są potrzebne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. Piotr Jankowski

KARDIOLOG, KLINIKA KARDIOLOGII I ELEKTROKARDIOLOGII INTERWENCYJNEJ ORAZ NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO COLLEGIUM MEDICUM UJ, POLSKIE TOWARZYSTWO KARDIOLOGICZNE

Tempo zmniejszania się częstości palenia w Polsce wyhamowało w ostatnich latach. Wskazuje się, że wśród osób młodych częstość palenia zaczyna nawet rosnąć. Nałogowo pali papierosy blisko 1/4 społeczeństwa, z czego większa część to mężczyźni. Jednak warto podkreślić, że Polska może powrócić na drogę zmniejszania liczby palaczy, podejmując działania, które sprawdzają się w walce z tym nałogiem w innych krajach. Już ponad 30 państw wprowadziło lub jest w trakcie wprowadzania jednolitych opakowań zmniejszających atrakcyjność wyrobów tytoniowych lub sukcesywnie podnosi podatki (Australia, Norwegia), zmniejszając dostępność cenową papierosów, wprowadza zakazy ekspozycji wyrobów w punktach sprzedaży (Wielka Brytania) oraz rzeczywiste ograniczenia sprzedaży wyrobów nieletnim (USA). W Polsce potrzebne są też rozwiązania systemowe, zwiększające dostępność do poradnictwa antynikotynowego. Zdecydowanie należy przywrócić Narodowy Program Ograniczenia Następstw Palenia Tytoniu.

poseł Marek Hok

SPECJALISTA GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWA, PRZEWODNICZĄCY
PARLAMENTARNEGO ZESPOŁU DS. ONKOLOGII

Najważniejsze są działania
profilaktyczne prowadzone już w szkole w ramach postulowanego przedmiotu ?Wiedza o zdrowiu?. Druga ważna sprawa to utrudnianie
życia palaczom: są już zakazy palenia w kawiarniach, na przystankach; moim zdaniem powinny one iść jeszcze dalej. Kolejna rzecz: cena. Ceny papierosów powinny być wyższe, bo mogą one zniechęcić zwłaszcza młodych ludzi do ich kupowania. To samo dotyczy e-papierosów, które też są zagrożeniem dla zdrowia.

dr Michał Sutkowski

LEKARZ RODZINNY, KOLEGIUM LEKARZY RODZINNYCH

Za kraj wolny od dymu tytoniowego
uznaje się, gdy pali poniżej 5 proc. społeczeństwa. Dziś w Polsce pali znacznie więcej, a trend spadkowy wyhamował; zresztą w całej Europie. Szczególnie dużo palą osoby bardzo młode, kobiety. Ilość osób palących e-papierosy przyrasta o 20 proc. na 3 lata. Powinniśmy mieć wypracowaną ogólnopolską strategię z analizą naukową motywów sięgania po tytoń i sposobu walki z nałogami. Edukować, motywować do rzucenia, komunikować o zagrożeniu, angażować media i social media,
samorządy, szkoły i Kościół. Tworzyć nowe strefy wolne od dymu tytoniowego i wyższą akcyzę ? to kwestia legislacji. Wspierać w rzucaniu palenia dzięki większej sieci placówek z lekarzem i psychologiem. Dawać przykłady poprzez autorytety medyczne i celebrytów. Byłbym też zwolennikiem realnego ukazywania skutków palenia. Powinniśmy straszyć, bo to też działa!

poseł Krzysztof Ostrowski

SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, PRZEWODNICZĄCY
PARLAMENTARNEGO ZESPOŁU DS. PRAW PACJENTÓW

W gabinecie lekarskim mam często do czynienia z palaczami. Wielokrotnie decydują się oni na rzucenie palenia dopiero gdy przeżyją zawał serca czy udar mózgu. Próbuję wpłynąć na nich wcześniej, żeby rzucili palenie, poświęcam na to sporo czasu w swojej praktyce lekarza, żeby przekonać pacjentów do rzucenia palenia. Na ludzi najbardziej oddziałuje obraz, dlatego uważam, że powinny powstawać
programy telewizyjne pokazujące skutki palenia: choroby nowotworowe, w szczególności raka płuca ? jestem za pokazywaniem nawet dosyć drastycznych obrazów. Napis ?Palenie szkodzi? to zdecydowanie za mało.

Artykuł Jak ograniczyć palenie papierosów w Polsce i zrealizować hasło: Polska wolna od dymu tytoniowego w 2030 r.? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problematyka przemocy w rodzinie zyskuje w Polsce coraz więcej uwagi, zarówno w wymiarze prawnym, psychologicznym, jak i zdrowotnym.

Niestety wciąż zbyt mało jest badań i opracowań ukazujących skutki przemocy z perspektywy czynnika pogarszającego zdrowie. Zamieszczony w artykule przegląd kluczowych konsekwencji zdrowotnych przemocy w rodzinie pozwala spojrzeć na to zjawisko jako istotne zagrożenie zdrowia publicznego i poważne wyzwanie dla ekspertów z tej dziedziny. Publikacja akcentuje także udział systemu ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy domowej, omawiając zadania tej służby w kontekście obowiązujących
regulacji prawnych.

Jeszcze w latach 60. XX w. przemoc w rodzinie nie była traktowana jako problem istotny dla społeczeń­stwa, dziś natomiast jest postrzegana jako zagrożenie zdrowia publicznego i stanowi przedmiot jego uwagi i troski[1]. Przeciwdziałanie przemocy jest jednym z celów zawartych w Narodowym Programie Zdrowia Publicznego (NPZP) na lata 2016-2020, poświęcono mu także osobny dokument: Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie[2, 3]. Coraz powszechniejsze jest rozumienie, że doświadczanie przemocy domowej poważnie zakłóca biologiczne, psychiczne i społeczne funkcjonowanie osób krzywdzonych, a więc trzy wymiary zdrowia wskazane w definicji WHO[4]. Przemoc jest diagnozowana zarówno w badaniach populacyjnych, jak i w próbach klinicznych[5]. Powoduje ogromne koszty obciążające sektor publiczny i prywatny. Należą do nich m.in. koszty pracy policji, pomocy społecznej, w tym utrzymanie schronisk, zaangażowanie wymiaru sprawiedliwości, nie tyko w sprawy karne, ale również w sprawy rodzinne i cywilne, a także świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Próba ewaluacji kosztów Narodowego Funduszu Zdrowia w Wielkiej Brytanii dowodzi, że wydaje on 3 proc. swojego budżetu na leczenie tylko obrażeń fizycznych spowodowanych przemocą domową (raport obejmował koszty przemocy domowej wobec kobiet i mężczyzn)[6]. Bezpośrednia estymacja do wartości zrealizowanych w 2015 r. kosztów polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) dałaby kwotę ponad 2 mln PLN[7]. Koszty te należałoby powiększyć o kwoty wydatkowane na le­czenie zaburzeń o charakterze psychicznym oraz na te o podłożu psychosomatycznym. Z psychologicznego punktu widzenia przemoc w rodzinie to chroniczna sytuacja traumatyczna, a długotrwały stres poprzez obniżenie odporności organizmu może prowadzić do różnych chorób somatycznych.

Wychodząc zatem z perspektywy zdrowia publicznego, którego treścią jest umacnianie zdrowia ludności oraz rozpoznawanie i monitorowanie jego uwarunkowań[2, 8], użyteczne wydaje się pytanie, na czym polega ta współzależność między przemocą w rodzinie a stanem zdrowia w odniesieniu do jednostki i społeczności oraz w jaki sposób sektor zdrowia może zwiększyć swój udział w ograniczeniu tego zjawiska. Jakkolwiek w działaniach na rzecz zdrowia publicznego uczestniczą instytucje rządowe, samorządowe i pozarządowe, to ze względu na ramy niniejszej pracy poglądowej zdecydowano się skoncentrować na systemie opieki zdrowotnej. Z tych samych względów ograniczono przegląd wyłącznie do kobiet ? ofiar przemocy partnerskiej, wyłączając z analiz problematykę krzywdzenia dzieci oraz osób starszych. Istotnym argumentem przemawiającym za wyborem tej właśnie grupy ofiar są dane epidemiologiczne, zgodnie z którymi w krajach UE ok. 1/3 kobiet doświadczyła przemocy domowej w ciągu całego dotychczasowego życia[9]. Nieco wyższy wskaźnik został ustalony w Polsce. Niemal 2/5 badanych kobiet (39 proc.) zdarzyło się choć raz doświadczyć którejkolwiek z form przemocy[10]. Dziewięć na dziesięć ofiar przemocy domowej w krajach UE to kobiety[11]. Niniejszy przegląd oparto głównie na literaturze anglojęzycznej i danych gromadzonych w krajach innych niż Polska. W Polsce nie gromadzi się żadnych systematycznych danych na temat współwystępowania przemocy wobec kobiet i ich problemów zdrowotnych, niewiele jest także badań, które podejmowały ten temat wieloaspektowo[12]. Tam, gdzie było to możliwe, odwoływano się do krajowych statystyk i zrealizowanych projektów badawczych.

Definicja przemocy i jej rodzaje

Z perspektywy piśmiennictwa psychologicznego stworzenie precyzyjnej i możliwej do powszechnego zaakceptowania definicji przemocy domowej stanowi duże wyzwanie. Jedne definicje są zbyt wąskie i pomijają wiele przemocowych zachowań, inne zaś są zbyt szerokie i w praktyce niemożliwe do zastosowania. Przykładem definicji pierwszego rodzaju jest propozycja Archera i Browna[13], którzy ujmują przemoc jako ?posługiwanie się siłą fizyczną w celu uszkodzenia albo zniszczenia osób lub własności?. Z kolei do kategorii definicji zbyt szerokich należy definicja Gila[14] określająca przemoc jako ?działania i warunki, które uniemożliwiają spontaniczne rozwijanie się wewnętrznego potencjału człowieka, wrodzonego ludzkiego dążenia do samorealizacji?.

Udaną próbę zdefiniowania przemocy, oddającą jej istotę natury psychologicznej, podjął Mellibruda[15]. Według tego badacza przemoc:
? to intencjonalne działania sprawcy, którego celem jest kontrolowanie i podporządkowanie ofiary;
? narusza prawa lub dobra osobiste;
? uniemożliwia samoobronę osoby krzywdzonej;
? powoduje ból i cierpienie;
? istnieje dysproporcja sił między ofiarą i sprawcą.

Definicja ta dostarcza precyzyjnych wskaźników, które poprzez ich operacjonalizację umożliwiają przygotowanie konkretnych pytań do diagnozy zjawiska przemocy w rodzinie. Takie ?robocze? ujęcie przemocy ma szczególne znaczenie dla praktyków, którzy potrzebują klarownych definicji pomagających im zaklasyfikować konkretne zachowania do kategorii przemocy w rodzinie, a nie np. konfliktu małżeńskiego[16]. To rozróżnienie jest ważne dla dalszego rodzaju wsparcia, pomocy psychologicznej i ewentualnej interwencji prawnej.

Literatura dokonuje klasyfikacji przemocy stosowanej wobec osób dorosłych najczęściej ze względu na jej cztery rodzaje: 1. przemoc fizyczną, 2. psychiczną/emocjonalną, 3. seksualną i 4. ekonomiczną. Zdecydowana większość badań koncentruje się jednak głównie na analizie pierwszych trzech form i jednocześnie potwierdza ich współwystępowanie w różnych konstelacjach. W polskich badaniach zrealizowanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (MRPiPS), gdzie przedmiotem analiz były cztery rodzaje przemocy, aż 95 proc. badanych kobiet ? ofiar przemocy, doświadczyło więcej niż jednego rodzaju przemocy, a 59 proc. wszystkich czterech[17]. Z kolei w badaniach hiszpańskich ustalono, że wszystkie kobiety, które atakowano fizycznie, cierpiały także z powodu przemocy psychicznej. Co trzecia kobieta z tej grupy doświadczała przemocy seksualnej ze strony swoich partnerów[18]. Generalne analiza badań diagnozujących rozpowszechnienie poszczególnych form przemocy domowej pokazuje, że przemocy fizycznej najczęściej towarzyszy przemoc psychiczna oraz w 1/3-1/2 przypadków także przemoc seksualna[19]. Zdarza się jednak i tak, że kobiety doświadczają tylko przemocy psychicznej, która w świetle badań ma tak samo szkodliwy wpływ na zdrowie jak fizyczne ataki[18, 20]. Coker i wsp. ustalili, że wśród kobiet doznających przemocy ze strony swoich partnerów, 25 proc. doświadczało tylko przemocy emocjonalnej[20]. Bedyńska i wsp. w powoływanych wyżej badaniach MRPiPS, przyglądając się częstotliwościom poszczególnych rodzajów przemocy odkryli, że najczęściej stosowaną formą jest właśnie przemoc psychiczna i jednocześnie badane kobiety uznały te formę za najbardziej dotkliwą[17]. Mellibruda twierdzi, że każda przemoc jest psychiczna, ponieważ istotą każdej formy przemocy jest sprawowanie kontroli psychicznej. Służą temu różne oddziaływania natury psychologicznej, takie jak: wywoływanie strachu i zagrożenia, niszczenie poczucia własnej wartości i godności, uzależnianie od siebie w aspekcie emocjonalnym (uczucia, myśli i zachowania ofiary zaczynają zależeć od tego, co zrobi lub czego nie zrobi sprawca)[21].

Wpływ przemocy na zdrowie psychiczne i fizyczne

Przemoc domowa jest szczególnym rodzajem wiktymizacji ze względu na swoją powtarzalność i ciągłość. Ofiary przemocy w rodzinie są zwykle wielokrotnie narażane na zranienia. Zgromadzone dotychczas badania są zgodne co do tego, że znaczącymi konsekwencjami przemocy wobec kobiet, zarówno tymi krótkoterminowymi, jak i odległymi w czasie, są zaburzenia fizyczne i psychiczne ich zdrowia[22]. Doznawanie przemocy jest powiązane z wysokim wskaźnikiem korzystania z opieki medycznej, większą liczbą dni spędzanych w łóżku z powodu choroby oraz częstszym występowaniem poważnych i przewlekłych chorób w porównaniu z grupą kobiet niedoświadczających przemocy [23, 24].

Konsekwencje zdrowotne można analizować w podziale na trzy grupy: 1. bezpośrednie konsekwencje doznanej przemocy fizycznej, 2. osłabienie zdrowia fizycznego w wyniku długotrwałej traumy, w tym zaburzenia psychosomatyczne, oraz 3. zaburzenia zdrowia psychicznego.

Podstawowym, bezpośrednim skutkiem przemocy są uszkodzenia ciała w wyniku ataku fizycznego; są to najczęściej siniaki, otarcia, urazy głowy, które z kolei mogą powodować powikłania neurologiczne, a także złamania. Respondentki w polskich badaniach, pytane o formy przemocy fizycznej, najczęściej wskazywały na popychanie, szarpanie, rzucanie w nie przedmiotami oraz kopanie i uderzanie pięścią[17, 25]. Katalog przewlekłych dolegliwości powiązanych z przemocą jest długi i złożony. Obejmuje on takie schorzenia jak: bóle reumatyczne, bóle pleców, problemy krążeniowo-sercowe, w tym nadciśnienie, problemy żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne, infekcje pęcherza moczowe, alergie, a także bóle głowy i migreny[20, 22-24, 26]. Jedne z interesujących badań przeprowadzono, po­równując ofiary przemocy i osoby niebędące ofiarami pod względem nasilenia objawów związanych z klimakterium. Kobiety mające za sobą doświadczenie krzywdzenia fizycznego osiągały znacząco wyższe wyniki w teście mierzącym objawy menopauzalne. Jedną z miar było także występowanie osteoporozy[26]. Polskie respondentki oceniały swój ogólny stan zdrowia jako przeciętny, natomiast pytane o objawy psychosomatyczne występujące w czasie ostatnich kilku miesięcy najczęściej wymieniały częste bóle brzucha (80 proc. wskazań), częste bóle głowy (77 proc.), trudności z zasypianiem albo wybudzanie się w nocy (71 proc.). Połowa skarżyła się na kołatanie serca[17].

Nie do końca są rozpoznane dokładne drogi wpływu przemocy na zdrowie somatyczne, na pewno należy do nich stan chronicznego stresu, który obniża wydajność systemu immunologicznego, a także może prowadzić do zaburzeń o charakterze psychosomatycznym. Jednak zwraca się także uwagę na związany z sytuacją stresu psychologicznego ryzykowny styl życia ofiar (palenie papierosów, sięganie po substancje psychoaktywne, niewłaściwa dieta, np. nieregularne jedzenie posiłków, brak odpowiedniej ilości snu)[27].

Dobrze udokumentowany jest wpływ przemocy na zdrowie i funkcjonowanie psychiczne ofiar. Roz­powszechnienie zaburzeń psychicznych jest znacząco większe wśród kobiet, które doświadczają przemocy w porównaniu z tymi, które nie mają takich doświadczeń (odpowiednio 49 i 19,6 proc.)[22]. W przeprowadzonej metaanalizie badań, głównie wykonanych w USA, Golding ustalił średnie rozpowszechnienie zaburzeń natury psychicznej wśród maltretowanych kobiet. W kolejności występowania są to: zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder ? PTSD) (63,8 proc.), depresja (47,6 proc.), nadużywanie alkoholu (18,5 proc.), próby samobójcze (17,9 proc.) i używane narkotyków (8,9 proc.)[28]. Do tej listy, w świetle wielu innych ustaleń badawczych, należy dopisać także zaburzenia lękowe. Zwykle lokują się one w kolejności po PTSD i stanach depresyjnych[5, 18].

Dosyć częste używanie substancji psychoaktywnych przez maltretowane kobiety jest prawdopodobnie próbą łagodzenia nieprzyjemnych stanów emocjonalnych takich, jak: lęk, depresja czy bezsilność oraz tymczasową ucieczką od zagrażającej rzeczywistości. Osoba krzywdzona może zacząć używać alkoholu do regulowania swoich własnych stanów emocjonalnych, a sporadyczne picie alkoholu może zamienić się w uzależnienie. W przypadku kobiet z diagnozą PTSD możliwym mechanizmem motywującym do picia jest wyciszenie jego symptomów: intruzywnych wtargnięć i objawów pobudzenia oraz unikanie bodźców skojarzonych z traumą. Kilpatrick i wsp. w badaniach wykazali, że używanie substancji psychoaktywnych przez kobiety doznające przemocy może być zarówno czynnikiem ryzyka, jak i efektem pojawienia się PTSD[29]. W badaniach populacyjnych rozpowszechnienie PTSD w grupie kobiet ? ofiar przemocy wynosi 45-84 proc.[30].

W badaniach Bedyńskiej i wsp. 37,6 proc. kobiet ? ofiar przemocy wskazało na występowanie objawów PTSD. Ustalono także dodatnie i dosyć silne związki między częstotliwością poszczególnych czterech form przemocy a nasileniem PTSD. Im częściej respondentki doświadczały poszczególnych rodzajów przemocy, tym większe nasilenie PTSD zgłaszały, a zależność ta była najsilniejsza dla przemocy psychicznej[17].

PTSD rzadko kiedy jest samodzielnie występują­cym i jedynym symptomem, zwykle współwystępuje z depresją, zaburzeniami lękowymi i nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a więc mimo najwięk­szego rozpowszechnienia, nie może być wystarczającą kategorią do opisu stanu psychologicznego ofiar.

Diagnozując rozpowszechnienie PTSD w grupie osób, które przeżyły inny rodzaj wydarzeń traumatycznych, niezwiązanych z relacjami międzyludzkimi, wykazano zdecydowanie niższy wskaźnik PTSD w tej grupie, w porównaniu z grupą kobiet ? ofiar przemocy domowej[30]. Przemoc w rodzinie jest zatem silniej powiązana z PTSD niż inne rodzaje traum. Polki doznające przemocy, pytane o natężenie różnych psychologicznych konsekwencji doświadczania przemocy w rodzinie, najczęściej wskazywały na obniżenie się poczucia własnej wartości oraz pojawienie się negatywnych emocji: wstydu, winy i lęku oraz depresji. Powyżej środka skali znalazło się także wycofanie z kontaktów społecznych[17]. Wśród psychologicznych charakterystyk ofiar przemocy, będących konsekwencją doznawanego krzywdzenia, badacze i klinicyści wymieniają także niskie poczucie własnej wartości, skłonność do poczucia winy i syndrom wyuczonej bezradności[31-33]. Przejawia się on w deficytach poznawczych (przekonanie ofiar, że nie mają żadnej kontroli nad swoim życiem), emocjonalnych (ofiary przemocy stają się apatyczne i depresyjne) oraz motywacyjnych (ofiary stają się bierne i zrezygnowane, nie podejmują skutecznych działań, aby zmienić swoją sytuację, koncentrują się na przetrwaniu tu i teraz). Wyuczona bezradność jest z kolei związana ze specyficznym i nieprzystosowawczym w tej sytuacji stylem atrybucyjnym, w którym krzywdzone kobiety przypisują odpowiedzialność za przemoc swoim stałym cechom i zachowaniom, co nieuchronnie prowadzi do poczucia winy i bezradności [33]. Z kolei izolacja społeczna opisywana u ofiar przemocy jest zwykle efektem kontroli ze strony sprawcy, który pozbawia kobietę źródeł wsparcia, ogranicza jej kontakty z przyjaciółmi i rodziną, używając do tego szantażu, karania, krytykowania i poniżania zarówno jej, jak i ważnych dla niej osób.

Zdecydowana większość badaczy, eksplorując wnikliwiej zależności między częstotliwością i natężeniem przemocy a stanem zdrowia zgadza się co do tego, że im częściej kobiety doznają przemocy i im ta przemoc jest intensywniejsza, tym stan zdrowia, w różnych aspektach i przy stosowaniu różnych narzędzi pomiaru, jest gorszy[18]. Cassardi i O’Leary odkryli wysoką korelację między depresją i poczuciem własnej wartości a częstotliwością i natężeniem przemocy; wraz ze wzrostem częstości i nasilenia ataków, objawy depresji się zwiększały, a samoocena spadała [34]. W dużym populacyjnym badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii ustalono, że w porównaniu z kobietami, które nie doświadczają przemocy fizycznej ze strony swoich partnerów, ofiary przemocy partnerskiej częściej konsultowały się z lekarzami w czasie ostatnich czterech tygodni z powodu jakiejś choroby. Kobiety, które były narażone na poważną przemoc fizyczną, były ponad 2-krotnie częściej hospitalizowane w czasie ostatnich 12 miesięcy w porównaniu z grupą niedoznającą przemocy. Dodatkowo porównania z grupą kobiet niebędących ofiarami przemocy dowiodły, że kobiety doświadczające umiarkowanego natężenia przemocy fizycznej (moderate) 2,5-krotnie częściej zgłaszały obecne występowanie symptomów emocjonalnego dystresu i myśli samobójczych w ciągu swojego życia, zaś te, które doznawały ciężkiej przemocy fizycznej (severe), informowały o tych objawach prawie 4-krotnie częściej[35]. Zatem chociaż nie można na podstawie badań korelacyjnych ustalać zależno­ści przyczynowo-skutkowych, to rozpoznane w tym badaniu silne związki i różnice między natężeniem przemocy (umiarkowana i silna) vs. brak przemocy oraz zaburzeniami zdrowia, popierają tezę o wpływie przemocy na pogorszenie się zdrowia u ofiar.

Już sama tylko przemoc emocjonalna wystarczy, aby spowodować szkody zdrowotne. Analizując związki pomiędzy poszczególnymi rodzajami przemocy ustalono, że nie ma różnic w nasileniu objawów depresyjnych, stanów lękowych, PTSD oraz myśli samobójczych pomiędzy dwiema grupami badanych kobiet ? ofiar przemocy fizycznej i psychicznej i ofiar tylko przemocy psychicznej. Jednocześnie obydwie te grupy osiągały wyższe wyniki na skalach mierzących wspomniane objawy w porównaniu z kobietami, które nie doświadczały przemocy. Natomiast, jeśli nadużyciom fizycznym i emocjonalnym lub tylko emocjonalnym towarzyszyła przemoc seksualna, to zwiększało się nasilenie objawów depresji[18]. Wyniki te są dowodem na to, że przemoc emocjonalna jest tak samo szkodliwa dla zdrowia jak fizyczna, stanowiąc osobny i równie silny predyktor i wymaga takiej samej uważności i wnikliwej diagnozy ze strony badaczy i klinicystów.

Najbardziej dramatyczną konsekwencją przemocy jest zabójstwo. 66 proc. kobiet, które zostały zabite przez swojego obecnego lub byłego partnera, doświadczało przemocy, a połowa z nich szukała pomocy medycznej w związku z pobiciem[1]. Badania WHO z 2013 r. wskazują, że 38 proc. kobiet, które padają ofiarą zabójstwa, traci życie z rąk swoich mężów lub partnerów[12]. W Polsce statystyki na ten temat próbowała zgromadzić Gruszczyńska, która oszacowała, że rocznie śmierć w wyniku przemocy ponosi ok. 150 kobiet[25]. Jednak rzetelne oszacowanie liczby kobiet, które w Polsce każdego roku tracą życie bądź zdrowie z ręki męża lub partnera w związku intymnym jest niemożliwe ze względu na brak wiarygodnego rejestru gromadzącego takie dane.

Przemoc a system ochrony zdrowia

Na zjawisko przemocy domowej należy patrzeć jak na znaczący i udokumentowany, co potwierdzają przywołane tu badania, czynnik ryzyka dla różnych chorób i dolegliwości. Lekarska diagnoza, i ta podstawowa, i specjalistyczna, powinna obejmować szerszy kontekst funkcjonowania pacjenta, w tym wypadku sytuację rodzinną[36]. Pomaganie ofiarom przemocy musi wykraczać poza obszar wymiaru sprawiedliwości, tym bardziej że maltretowane kobiety mogą szukać pomocy u lekarza wcześniej, zanim trafią do pomocy społecznej czy na policję. Polski ustawodawca, rozumiejąc rolę ochrony zdrowia w rozpoznawaniu przypadków przemocy, włączył ją do systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie[37]. W systemie tym od lat promowane jest podejście interdyscyplinarne jako forma współpracy między służbami, które w ramach wykonywanych zadań mogą stykać się z problematyką przemocy. Należą do nich także przedstawiciele ochrony zdrowia.

Stworzenie warunków umożliwiających podjęcie takiej współpracy było jednym z zasadniczych celów nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [37], która wprowadziła pracę w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych. Te pierwsze są powoływane przez wójtów/burmistrzów i mają charakter strategiczny, bo do ich zasadniczych zadań należy realizacja działań określonych w gminnych programach przeciwdziałania przemocy w rodzinie (art. 6 ust. 2 Ustawy), uchwalanych w każdej gminie w Polsce, oraz integrowanie i koordynowanie działań podmiotów i specjalistów zaangażowanych w przeciwdziałanie przemocy w rodzinie na terenie gminy. W składzie zespołów interdyscyplinarnych została przewidziana obecność przedstawicieli ochrony zdrowia, poza pomocą społeczną, gminną komisją rozwiązywania problemów alkoholowych, policją, oświatą, organizacjami pozarządowymi i kuratorami sądowymi. Natomiast w ?celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie w indywidualnych przypadkach”, zespół powołuje grupę roboczą, która z poziomu operacyjnego organi­zuje pomoc dla konkretnej rodziny[36]. W skład grup roboczych, obok przedstawicieli pomocy społecznej, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji i oświaty, wchodzą także reprezentanci ochrony zdrowia. Obligatoryjnie przewidziany pra­wem udział przedstawiciela sektora zdrowia w pracach zarówno zespołów, jak i grup podkreśla znaczenie tej służby w minimalizowaniu negatywnych konsekwencji zdrowotnych, jakie przemoc wywołuje u osób krzywdzonych, a z punktu widzenia prawa może też mieć znaczenie dla zebrania materiału dowodowego w zakresie zdrowotnych skutków przemocy

Ochrona zdrowia została także wskazana wśród czterech innych podmiotów upoważnionych do posłu­giwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?[37]. Zatem lekarz, pielęgniarka, położna, ratownik medyczny, a także inne osoby reprezentujące ochronę zdrowia w sytuacji, w której podejrzewają przemoc rodzinie, mają obowiązek uruchomić procedurę poprzez wypełnienie stosownego formularza ?Niebieskiej Karty?, która ostatecznie zostaje przekazana właśnie do grupy roboczej.

Analiza aktywności ochrony zdrowia w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej udowadnia, że samo nałożenie obowiązków jest niewystraczające. W 2016 r. w ogólnej liczbie założonych ?Niebieskich Kart?, te uruchomione przez system ochrony zdrowia stanowiły 0,6 proc. (w skali kraju było ich zaledwie 607). Pozostałe służby: oświata oraz gminne komisje, które w tym samym czasie co ochrona zdrowia uzyskały kompetencje w zakresie posługiwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?, wykazują się większą aktywnością, odpowiednio 5,7 i 5,9 proc.[38]. We wspominanych już badaniach Bedyńskiej i wsp. żadna z 500 objętych badaniami kobiet nie wskazała ochrony zdrowia jako instytucji uruchamiającej ?Niebieską Kartę?, a tylko 4 proc. potwierdziło obecność lekarza lub pielęgniarki choćby raz na spotkaniu grupy roboczej/zespołu interdyscyplinarnego. Jednocześnie co piąta ofiara obecnie lub w przeszłości kontaktowała się z placówką opieki zdrowotnej w związku z problemem przemocy w rodzinie[17]. Twierdząca odpowiedź na te pytania oznacza u osób badanych już pewną świadomość istniejącego związku między stanem zdrowia a przemocą i intencjonalne poszukiwanie pomocy u lekarzy. Odsetek ten zapewne w rzeczywistości jest znacznie większy, ponieważ kobiety szukają pomocy z powodu różnych dolegliwości bez rozumienia ich zależności od sytuacji chronicznego stresu.

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) w swoich badaniach podjęła ciekawą próbę oceny postaw wobec przemocy i kompetencji w zakresie wiedzy psychologicznej, prawnej i w zakresie kontaktu z ofiarami przemocy, przedstawicieli różnych służb wchodzących w skład grup roboczych: policji, pomocy społecznej, kuratorów, przedstawicieli oświaty, ochrony zdrowia oraz gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych[39]. Najmniej pozytywne postawy zidentyfikowano u reprezentantów ochrony zdrowia oraz policji. W odniesieniu zaś do obiektywnie badanych trzech obszarów kompetencji najniższy poziom mieli respondenci reprezentujący sektor zdrowia. Uzyskane rezultaty pokazują, że poza obowiązkami nakładanymi prawnie potrzebny jest odpowiedni system szkoleń i motywacja.

Temat wzmacniania kompetencji wśród specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego i pomocy społecznej podjęli w swoim projekcie, obejmującym także respondentów z Polski, Lloyd i wsp.[40]. Pytając o potrzeby szkoleniowe ustalili, że uczestnicy projektu chcą być lepiej przygotowani do rozpoznawania i reagowania na przypadki przemocy, a także chcą lepiej rozumieć, jak przemoc domowa łączy się ze zdrowiem psychicznym i na ile te związki mają charakter przyczynowy. Ewaluacja sesji szkoleniowych trwających 4-8 dni pokazała wzrost przekonania w zakresie zdolności do identyfikowania problemu przemocy u klientów (z 44,6 do 56 proc.). Zmniejszył się także odsetek tych, którzy uważali, że nie mają odpowiednich umiejętności, żeby rozmawiać o przemocy (spadek z 49,3 do 33,4 proc.). Prawie o połowę zmniejszyła się także grupa tych, którzy określili się jako niezdolni lub neutralni w sprawie gromadzenia niezbędnych informacji w celu określenia przemocy jako podstawowej przyczyny choroby pacjenta. Rezultatem projektu szkoleniowego był wzrost gotowości do zajmowania się problematyką przemocy domowej.

Środowiska naukowe wyposażone w wyniki badań postulują, aby personel medyczny identyfikował osoby doznające przemocy domowej, zarówno obecnie, jak i w przeszłości[40]. Doświadczenie przemocy pozostawia długotrwałe konsekwencje zdrowotne, nawet wtedy, kiedy przemoc już się skończyła[27]. Standardem powinny być rutynowe pytania o przemoc oraz znajomość objawów i dolegliwości mogących świadczyć o występowaniu przemocy, np. zgłaszanie dolegliwości o podłożu psychosomatycznym. W przypadku zaburzeń o charakterze psychicznym bezwzględnie należy badać wpływ kontekstu rodzinnego. Z kolei zadaniem dla podmiotów prowadzących placówki lecznicze jest organizacja odpowiednich szkoleń dla personelu. Dokonany przegląd badań, w których uczestniczyły zarówno kobiety doświadczające przemocy, jak i te żyjące w związkach wolnych od przemocy, pokazuje, że średnio 35-99 proc. z nich akceptuje pytania przesiewowe dotyczące przemocy[41]. Zgoda na tego rodzaju roz­mowę jest chętniej wyrażana, jeżeli lekarz wytłumaczy cel pytań oraz uwzględni preferowany sposób zbierania informacji; część kobiet woli rozmowę twarzą w twarz, a część wolałaby wypełnić kwestionariusz. Zestawienie badań eksplorujących akceptację dla tego rodzaju badań przesiewowych przez personel medycz­ny pokazuje duże zróżnicowanie ? między 15 a 95 proc.[41]. Różnice dotyczą zarówno krajów, jak i badanych specjalistów (w porównaniu z pielęgniarkami i położnymi, to lekarze byli bardziej skłonni do tego rodzaju badań przesiewowych), natomiast zwykle akceptacja zwiększa się po udziale w odpowiednim treningu przygotowującym do tego rodzaju procedury.

Wyniki przedstawionych w niniejszym artykule analiz mają ogromną wartość aplikacyjną dla organizatorów działań w zakresie zdrowia publicznego i powinny być przez nich uwzględniane przy podejmowaniu wysiłków na rzecz skutecznego minimalizowania szkód zdrowotnych wynikających z przemocy w rodzinie. Pierwszym krokiem do opracowania strategii w zakresie większego udziału ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie powinna być dobra, wieloaspektowa diagnoza, dotycząca motywacji i goto­wości personelu medycznego do zajmowania się tym problemem u swoich pacjentów oraz zidentyfikowania postrzeganych przez nich barier. System przeciwdzia­łania przemocy w rodzinie potrzebuje zdecydowanie większej aktywności ze strony ekspertów, menedżerów oraz innych realizatorów polityki zdrowia publicznego, ponieważ, jak wykazano wyżej, jest istotnym czyn­nikiem pogarszającym stan zdrowia człowieka i tym samym znaczącym kosztem systemu opieki zdrowotnej, który obciąża wszystkich podatników.

Artykuł ukazał się w Hygeia Public Health 2018, 53(1): 24-30

Piśmiennictwo / References
1. Chrisler JC, Ferguson S. Violence against women as a public health issue. Ann NY Acad Sci 2006, 1087: 235-249.
2. Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020. http:// wwwmz.govpl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zdrowia/npz-2016-2020/ (02.08.2017).
3. Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w rodzinie na lata 2014-2020. Załącznik do uchwały nr 76 Rady Ministrów z dnia 29 kwietnia 2014 r. (M.P. 2014 poz. 445) http:// isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WMP20140000445 (10.08.2017).
4. Constitution of the WHO. http://www.who.int/governance/ eb/who_constitution_en.pdf (26.07.2017).
5. Cocker AL, Smith PH, Thompson MP, et al. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J Womens Health Gend Based Med 2002, 11(5): 465-476.Lelek-Kratiuk M, Pawłowski L. Koszty zdrowotne i społeczne przemocy domowej wobec kobiet. PiS 2012, 12(4): 21-45.
6. Sprawdzanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2015 rok. NFZ, Warszawa 2016. http://www.nfz. gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/ sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_ dzialalnosci_narodowego_funduszu_zdrowia_za_2015_rok. zip (16.07.2017).
7. Wysocki MJ, Miller M. Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Prz Epidemiol 2003, 57: 505-512.
9. Violence against women: An EU – wide survey European Union Agency for Fundamental Rights, Luxembourg 2014. http://fra.europa.eu/en/publication/2014/violence-against-women-euwide-survey (09.08.2017).
10. Diagnoza zjawiska przemocy w rodzinie w Polsce wobec kobiet i wobec mężczyzn. Część I – Raport z badań ogólnopolskich. Wyniki badań TNS OBOP dla Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2010. http://www. mpips.gov.pl/gfx/mpips/userfiles/_public/1-2010_%20 Raport-ogolnopolski_K-M_01-03-11.pdf (09.08.2017).
11. Gender Equality Index 2015 – Measuring gender equality in the European Union 2005-2012: Report. European Institute for Gender Equality http://eige.europa.eu/sites/default/ files/documents/mh0215616enn.pdf (09.08.2017).
12. Stereotyp ponad prawem. Wymiar sprawiedliwości w sprawach o zabójstwa na tle przemocy w rodzinie. Centrum Praw Kobiet, Warszawa 2013. http://monitoring.cpk.org.pl/ wp-content/uploads/2016/02/Stereotyp-ponad-prawem-raport.pdf (02.08.2017).
13. Archer J, Browne KD. Concept and approaches to the study of aggression. [in:] Human aggression: naturalistic approaches. Archer J, Browne KD (eds). Routledge, London 1989: 3-24.
14. Brown K, Herbert M. Zapobieganie przemocy w rodzinie. PARPA, Warszawa 1999.
15. Mellibruda J. Patrząc na przemoc. Świat Probl 1996, 5: 4-10.
16. Łukowska K Postawy i kompetencje grup roboczych, jako kluczowy element w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Praca magisterska. SWPS, Warszawa 2012.
17. Bedyńska S, Sędek G, Łukowska K i wsp. Ewaluacja lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – doświadczenia dotyczące sposobów pomagania i nasilenia stresu pourazowego (PTS D) z perspektywy osób dotkniętych przemocą w rodzinie. Raport z badania. SWPS, Warszawa 2013. https://rownosc.info/media/uploads/ewaluacja_ lokalnego_systemu_przeciwdzialania_przemocy_w_ rodzinie_2013.pdf (05.08.2017).
18. Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares MI, Celda-Navarro N, et al. The impact of physical, psychological and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state anxiety and suicide. J Women Health 2006, 15(5): 599-611.
19. Saltzman LE, Green YT, Marks JS, Thacker SB. Violence against women as a public health issue: Comments from the CDC. Am J Prev Med 2000, 19(4): 325-329.
20. Coker AL, Smith PH, Bethea L, et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med 2000, 9(5): 451-457.
21. Mellibruda J. Przeciwdziałanie przemocy domowej. IPZ, Warszawa 2009.
22. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. Int Rev Psychiatry 2010, 22(5): 525-534.
23. Campbell JC, Lewandowski LA. Mental and physical health effects of intimate partner violence on women and children. Psychiatr Clin North Am 1997, 20(2): 353-374.
24. Ruiz-Perez I, Plazaola-Castańo J, Del Rio-Lozano M. Physical health consequences of intimate partner violence in Spanish women. Eur J Public Health 2007, 17(5): 437-443.
25. Gruszczyńska B. Przemoc wobec kobiet w Polsce. Aspekty prawnokryminologiczne. Wolters Kluwer, Warszawa 2007.
26. Moraes SDTA, Fonseca AM, Bagnoli VR et al. Impact of domestic and sexual violence on women’s health. J Hum Growth Dev 2012, 22(2): 253-258.
27. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002, 359(9314): 1331-1336.
28. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999, 14(2): 99-132.
29. Kilpatrick DG, Acierno R, Resnick HS, et al. A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 1997, 65(5): 834-847.
30. Sharhabani-Arzy R, Amir M, Kotler M, Liran R. The toll of domestic violence. PTSD among battered women in an Israeli sample. J Interpers Violence 2003, 18(11): 1335-1346.
31. Badura-Madej W, Dobrzyńska-Mesterhazy A. Przemoc w rodzinie. Interwencja kryzysowa i psychoterapia. UJ, Kraków 2000.
32. Walker LE. The battered women. Harper & Row, New York 1979.
33. Pospiszyl I. Przemoc w rodzinie. WSP, Warszawa 1994.
34. Cascardi M, O’Leary KD. Depressive symptomatology, self-esteem, and self-blame in battered women. J Fam Violence 1992, 7(4): 249-259.
35. Fanslow J, Robinson E. Violence against women in New Zealand: prevalence and health consequences. N Z Med J 2004, 117(1206): U1173.
36. Kluczyńska S, Wrona G. Lekarzu, reaguj na przemoc! Przewodnik dla pracowników ochrony zdrowia. Instytut Łukasiewicza, Warszawa-Kraków 2013.
37. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. 2005 nr 180, poz. 1493).
38. Dane statystyczne gromadzone w ramach realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na lata 2014-2020 za okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r., udostępnione przez Ministerstwo Rodziny Pracy i Polityki Społecznej.
39. Bedyńska S, Łukowska K. Postawy i kompetencje grup roboczych. Niebieska Linia 2013, 4. http://www. niebieskalinia.pl/czasopismo-tmp/4830-postawy-i-kompetencje-grup-roboczych (28.08.2017).
40. Lloyd M, Ramon S, Vakalopoulou A, et al. Women’s experiences of domestic violence and mental health: findings from a European Empowerment Project. Psych Violence 2017, 7(3): 478-487.
41. Feder G, Ramsey J, Dunne D, et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health­care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee Criteria. Health Technol Assess 2009, 13(16): 1-113.

Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła.

Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Artykuł Medyczne i psychologiczne skutki przemocy w rodzinie jako problem zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby przewlekłe nieinfekcyjne stanowią coraz bardziej istotny problem zdrowotny i ekonomiczny współczesnych społeczeństw.

Ich rozwój jest związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami antyzdrowotnymi. Uznaje się, że palenie tytoniu przyczynia się do ponad 7 mln zgonów rocznie na całym świecie. Dlatego międzynarodowe gremia łączą siły i podejmują inicjatywy mające na celu ograniczenie jego szkodliwości.

Definicja chorób przewlekłych nieinfekcyjnych (noncommunicable dieseases, NCDs) wykazuje brak związku ze zdarzeniem ostrym, w tym infekcją. Jedyną możliwością takiego powiązania jest uraz (infekcja), po którym nie następuje restitutio ad integrum, np. w procesie rehabilitacji. NCDs charakteryzują się niemożliwością przenoszenia pomiędzy organizmami żywymi. Powodują narastającą przedwczesną chorobowość i umieralność, trwałe dysfunkcje oraz zmniejszają jakość życia, QoL (quality of life) pacjentów. Charakteryzują się powolnym początkiem, okresem utajenia klinicznego i przewlekłym przebiegiem.

Każdego roku NCDs są przyczyną śmierci 40 mln osób na całym świecie: choroby naczyń i układu krążenia powodują ? 17,7 miliona zgonów rocznie, nowotwory ? 8,8 miliona, przewlekłe choroby układu oddechowego ? 3,9 miliona, cukrzyca ? 1,6 miliona, co stanowi ok. 70 proc. wszystkich zgonów. W Polsce ten odsetek przekracza aż 90 proc.

Antyzdrowotny styl życia

Niezwykle istotny jest fakt, że rozwój NCDs jest w przeważającej mierze związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami pro- i antyzdrowotnymi (np. nałogi) i dlatego należy uznać zdecydowaną większość zgonów z ich powodu za dające się uniknąć. W ślad za tym coraz więcej uwagi poświęca się globalnym wysiłkom zmierzającym do poprawy jakości środowiska, żywności, eliminacji elementów szkodliwych (cukier, alkohol, palenie papierosów), promocji elementów korzystnych (zwiększona aktywność fizyczna, wczesna profilaktyka).

Międzynarodowe inicjatywy

W powyższym kontekście uważa się, że palenie papapierosów przyczynia się do ok. 7,2 miliona zgonów rocznie na całym świecie i dlatego trwają intensywne wysiłki w celu ograniczenia jego szkodliwości. W 2018 roku miały miejsce dwie istotne międzynarodowe inicjatywy:

Cape Town Declaration on Human Rights and a Tobacco-Free World ? dokument przyjęty w trakcie konferencji w Kapsztadzie i przekazany WHO oraz ONZ, a stanowiący mapę drogową dojścia do pełnej eradykacji tytoniu w społeczeństwie współczesnym. Dokument został sygnowany przez 154 organizacje, w tym Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego.

Drugą inicjatywą, mającą potencjalnie potężny wpływ na światową walkę z NCDs, jest przygotowywana trzecia wersja rezolucji ONZ o zapobieganiu i kontroli NCDs na świecie. Zostanie ona przyjęta 27 września 2018 roku w trakcie tzw. High Level Meeting (HLM) Walnego Zgromadzenia ONZ.

Ostatnim elementem przygotowań do HLM było public hearing w siedzibie ONZ w Nowym Jorku 5 lipca 2018 roku. W trakcie tego spotkania wszyscy interesariusze mogli zgłosić uwagi i komentować zarówno zapisy, jak i cele rezolucji. Kilka poruszonych kwestii zasługuje na szczególną uwagę:
1. Zgodzono się, że celem końcowym jest całkowite usunięcie zagrożeń, w szczególności tytoniu, alkoholu i produktów dosładzanych.
2. Oceniono, że mechanizmy walki z nałogiem tytoniowym są najlepiej rozwinięte i mogą w wielu przypadkach stanowić wzorzec dla walki z innymi zagrożeniami.
3. Podkreślono, że pomimo szeregu stosowanych narzędzi w zwalczaniu uzależnień: porady lekarskie, programy społeczne, restrykcje dotyczące przestrzeni publicznej, psychoterapia, bodźce ekonomiczne (czas pracy, akcyza) nie udaje się doprowadzić do 100-proc. odstąpienia od nałogu.
4. Na podstawie złożonych stanowisk i odbytej dyskusji można podsumować, że:
a. Zwalczanie zachowań antyzdrowotnych (w tym palenia tytoniu) powinno opierać się na wczesnej edukacji, rozpoczynanej w dzieciństwie. Tylko takie postępowanie ma szansę doprowadzić do celu, czyli pełnej eliminacji zagrożeń. Działanie takie należy przygotować, prowadzić i ocenić w perspektywie pokoleniowej.
b. W krótszej perspektywie czasowej u osób, które już popadły w zachowania antyzdrowotne, nałóg
? w tym nałóg palenia tytoniu ? powinien sam w sobie być traktowany jak choroba, czyli objęty profilaktyką, konsultacją, leczeniem oraz propozycją działań i środków zmniejszających jego negatywny wpływ na cały organizm.
c. W kontekście powyższego ok. 20-25 proc. palaczy niepotrafiących zerwać z nałogiem pomimo metod wymienionych w punkcie 3, powinno móc dostać alternatywy o zminimalizowanej szkodliwości. Informacja o tym powinna być powszechnie dostępna.
d. Ewentualne wprowadzanie technik i produktów zmniejszających ryzyko rozwoju chorób somatycznych, w przebiegu np. palenia tytoniu, stanowi de facto profilaktykę drugiego rzędu.
e. Niezbędne są szeroko zakrojone badania dotyczące:
? skuteczności stosowanych technik profilaktyki pierwszo- i drugorzędowej,
? bezpieczeństwa i efektywności nowych technik oraz produktów będących na rynku, a mogących stanowić alternatywy o zmniejszonej szkodliwości.

Niezbędna jest pełna transparentność i pełny dostęp do przebiegu i wyniku takich badań dla wszystkich interesariuszy.

Przykładem są badania naukowe dotyczące innowacyjnych rozwiązań opartych na podgrzewaniu tytoniu, które dzięki wyeliminowaniu dymu są w stanie obniżyć szkodliwość dostarczania nikotyny o około 90 proc.. Takie nowinki technologiczne, oparte o rzetelne badania naukowe, mają potencjał stać się prawdziwą i mniej szkodliwą alternatywą dla milionów palaczy niepotrafiących rzucić palenia.

Wydaje się, że w kontekście walki z nałogiem palenia tytoniu oraz jego skutkami społecznymi i zdrowotnymi, dwie przedstawione inicjatywy mogą stanowić istotny krok do przodu i pozwolić na kreację właściwych narzędzi do osiągnięcia opisywanych celów.

W związku z przygotowaniami do przyjęcia Rezolucji NCDs warto też zwrócić uwagę na opublikowany przez WHO dokument zawierający listę ?best buy?, czyli oszczędności w wydatkach na koszty bezpośrednie i pośrednie chorób w okresie do 2030 roku w przypadku wydania w tej chwili 1 dolara na profilaktykę pierwszo- lub drugorzędową w poszczególnych grupach zagrożeń. Wynika z niej wyraźnie, że najwięcej w tak ujętym podejściu pozostaje do zrobienia w przeciwdziałaniu spożyciu cukru i alkoholu.

Artykuł autorstwa prof. Andrzeja Fala ukazał się w wydaniu specjalnym Świata Lekarza na XXII Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Krakowie

Musimy postawić na autorytety i naukę

Najważniejszym aspektem związanym z plagą XXI w., czyli chorobami niezakaźnymi jest podejście do nich na zasadzie evidence based medicine, czyli opieranie się na wiarygodnych badaniach naukowych. Dlatego nie możemy dopuścić do sytuacji, jaka ma miejsce w przypadku ?antyszepionkówców? w chorobach zakaźnych. Musimy postawić na autorytety i naukę, a badania jasno pokazują, że polityka zmniejszania szkodliwości dla produktów powodujących choroby cywilizacyjne przynosi wymierne korzyści. Musi być ona jednak ukierunkowana tylko na osoby, które nie są w stanie wyrwać się ze swoich złych nawyków takich jak: palenie papierosów, czy braku ruchu. Oczywiście chciałbym, aby alkohol, cukier, a szczególnie tytoń, znikły z dnia na dzień, ale chyba każdy zdaje sobie sprawę, że jest to niemożliwe. Dlatego polityka ograniczania szkodliwości może stanowić jedno z ważniejszych przełomów epidemiologicznych XXI w. Tym samym trzeba mocno postawić na współpracę przemysłu i nauki w tym zakresie wspieraną przez państwo. Firmy produkujące wyroby zawierające cukier, alkohol czy nikotynę wyraźnie wykazują chęć współpracy w tym zakresie. Dlatego sądzę, że trendy międzynarodowe będą miały także swoje odzwierciedlenie nad Wisłą. Systemy podatkowe, dostęp do informacji, a także świadomość konsumentów o produktach wywołujących choroby niezakaźne powinna być uwarunkowana od poziomu ich szkodliwości, tak aby ta populacja stopniowo zmieniała swoje nawyki. Nowe technologie wkraczają z ogromnym impetem do świata produktów spożywczych, alkoholi i przemysłu tytoniowego. Piwa bezalkoholowe, czy wyroby tytoniowe o potencjalnie niższej szkodliwości mają już swoich konsumentów. Do tych trendów trzeba teraz dostosować zarówno prawo, jak i kampanie informacyjne, aby docelowo pozbyć się problemów wywołujących choroby cywilizacyjne, a szczególnie tych, które powodują uzależnienie. Wszyscy powinniśmy walczyć o to, aby Polska stała się krajem wolnym od dymu do 2030 roku.

dr hab. Jarosław Pinkas, Konsultant Krajowy w dziedzinie Zdrowia Publicznego

Edukacja i alternatywa

Nikt nie ma wątpliwości, że palenie jest szkodliwe. Według WHO z tego powodu umiera rocznie na świecie ponad 7 mln ludzi. To jest największy pojedynczy czynnik ryzyka rozwoju chorób przewlekłych i zgonów z powodu tych chorób.

Nikotyna zawarta w papierosach jest bardzo uzależniającym związkiem, ale najbardziej szkodliwy jest dym. Palacz wraz z każdym wypalanym papierosem wciąga do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. W tym dymie znajduje się ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów. Warto też wiedzieć, że palenie przyczynia się do powstawania nowotworów w bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach (np. rak pęcherza). Palenie jest także czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń: chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia.

Podstawowym sposobem walki z nałogiem osób palących jest niewątpliwie również edukacja oraz dostęp do wiedzy o wszystkich zamiennikach tradycyjnych papierosów, która oparta jest na badaniach naukowych. Kwestia ta podnoszona jest w ramach nowelizacji ustawy o wyrobach tytoniowych. Trzeba pokazywać skutki palenia, ale też to, co dobre po zaprzestaniu ? lepsze samopoczucie i zdrowie, lepszy sen, oszczędności. Palaczowi, który chce zerwać z nałogiem, należy przedstawić taką ścieżkę, którą on zaakceptuje (edukacja, psychoterapia, środki farmakologiczne, presja ekonomiczna). Każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. Musi też wiedzieć, że jest zdrowsza alternatywa. Z dotychczasowych badań wynika, że urządzenie do podgrzewania tytoniu to szansa na zredukowanie ilości toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego.

Dotychczasowe badania, zarówno toksykologiczne, jak i kliniczne wykazują, że aerozol powstający w wyniku podgrzewania tytoniu lub płynu do e-papierosów zawiera ok. 90 proc. mniej szkodliwych substancji niż dym tytoniowy. W 2018 r. zaprezentowano wyniki badania klinicznego, które po 6 miesięcznej obserwacji wykazało poprawę wartości biomarkerów i czynności płuc u palaczy, którzy zamienili palenie papierosów na podgrzewanie tytoniu w technologii Tobacco Heating System (THS). Zmiany w wartościach ocenianych biomarkerów były spójne ze zmianami, które odnotowano w grupie palaczy zobowiązanych do całkowitej abstynencji.

Stale rośnie liczba krajów, które implementują w prawie zasadę obniżonej szkodliwości i dzielą wyroby tytoniowe na bardzo szkodliwe i na te, które szkodzą mniej. Angielski Instytut Zdrowia Publicznego dodał zasadę obniżania szkodliwości do swojej strategii w zakresie poprawy zdrowia publicznego, podobnie robią: Włochy, Bułgaria, Cypr, Portugalia, Austria i Słowacja.
Szef Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków ? FDA (S. Gottlieb), która reguluje m.in. tytoń, stwierdził: ?Gdybyśmy mogli sprawić, że ci wszyscy ludzie, którzy inaczej nie porzuciliby palenia całkowicie, porzucą wszystkie swoje papierosy na rzecz produktów bezdymnych, to byłoby to bardzo dobre dla zdrowia publicznego?.

Artykuł Choroby przewlekłe nieinfekcyjne ? jak rozwiązać problem XXI wieku? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. nadzw. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSW w Warszawie.

W leczeniu POChP podstawą są leki rozszerzające oskrzela. A kiedy w takim razie stosuje się leki przeciwzapalne?

Pomimo, że w ostatnim międzynarodowym dokumencie traktującym o diagnostyce i leczeniu POChP ? GOLD, w definicji i opisie choroby zmniejszono nacisk na podłoże zapalne, POChP pozostaje chorobą, w której przewlekła reakcja zapalna powoduje uszkodzenie dróg oddechowych. Biorąc pod uwagę całą patofizjologię tego schorzenia, bardzo ważne jest rozszerzanie dróg oddechowych, natomiast w wielu przypadkach należy też rozważyć działanie przeciwzapalne. To ostanie wydaje się szczególnie istotne u pacjentów, u których dochodzi do częstych zaostrzeń choroby. POChP, jak każda choroba przewlekła, ma swój określony przebieg, lecz nawet przy prawidłowym leczeniu w różnych okresach dochodzi do jej nagłych zaostrzeń. Udowodniono, że osoby, u których jest więcej zaostrzeń, odnoszą korzyści ze stosowania leków przeciwzapalnych, na przykład glikokortykosteroidów wziewnych.

Przed laty terapia glikokortykosteroidami wziewnymi wydawała się dużo istotniejsza. Za podstawę przewlekłego leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci POChP uważano stosowanie leku rozszerzającego oskrzela długodziałającego (LABA) w połączeniu z wziewnym glikokortykosteroidem. Od ok. 5 lat pogląd na tę kwestię się zmienił i za dwa podstawowe typy leków w terapii POChP uznawane są leki rozszerzające oskrzela z dwóch różnych grup  ? LABA, czyli agoniści receptora beta 2-adrenergicznego i LAMA, czyli leki cholinolityczne, natomiast leki przeciwzapalne (glikokortykosteroidy) straciły na znaczeniu.

Dlaczego w astmie standardem jest stosowanie obu tych grup leków, a w POChP jednak nie?

Obydwie te choroby mają podłoże zapalne. Jednak w astmie dominującymi komórkami są eozynofile i mastocyty ? i dlatego glikokortykosteroidy, substancje o niezwykle silnym działaniu przecieozynofilowym są i jeszcze długo pozostaną lekami pierwszego rzutu.

Natomiast komórki dominujące w POChP ? neutrofile i makrofagi nie są wrażliwe na terapię glikokortykosteroidami, a wręcz GKS wydłużają czas przeżycia neutrofilów. Dodatkowo w POChP wyniki badań pokazały, że po leczeniu glikokortykosteroidami wziewnymi u pacjentów częściej występowały zapalenia płuc. To istotne powikłanie, które wpływało na pogorszenie przebiegu POChP. Co więcej, wykazano, że stosowanie połączonego leczenia długodziałającymi beta2-agonistami i długodziałającymi lekami cholinolitycznymi (czyli antycholinergicznymi) jest skuteczniejsze i długookresowo przynosi większą korzyść niż leczenie połączone LABA i glikokortykosteroidem. Wcześniej nie było takich badań, a poza tym mieliśmy tylko jeden lek LAMA. Reasumując wszystkie te fakty ? pozycja GKS w POChP jest obecnie zdecydowanie słabsza.

Osobiście sądzę, nie negując oczywiście, że ważne jest przede wszystkim stosowanie leków rozszerzających oskrzela, że mogą się jeszcze zmieniać wzajemne relacje tych trzech grup leków i wskazania do ich łącznego czy pojedynczego stosowania.

Glikokortykosteroidy to nie jest jedyna grupa leków przeciwzapalnych stosowanych w POChP?

To zasadnicza grupa. Mamy jeszcze inhibitory fosfodiesterazy, nową generację tych leków ? roflumilast, natomiast ich znaczenie w leczeniu POCHP jest dotychczas znacznie mniejsze niż glikokortykosteroidów.

Jaka jest przyszłość leczenia przeciwzapalnego w POChP? Czy są nadzieje na nowe grupy leków, które nie miałyby skutków ubocznych i warto by było je stosować?

Mieliśmy wielkie nadzieje dotyczące nowej generacji glikokortykosteroidów, które byłyby ?miękkimi? sterydami ? jak to określano. Miałyby nieco inną formułę i nieco inny zakres działań niepożądanych. Na razie jednak nie ma w badaniach klinicznych cząsteczek, które spełniałyby te nadzieje. I nie wydaje się, żeby w najbliższych latach ten fakt uległ zmianie.

Czy pojawia się szansa na leki, które zatrzymają POChP lub ją wyleczą?

Leki rozszerzające oskrzela w niewielkim stopniu są w stanie spowolnić postęp zmian destrukcyjnych POChP, w przypadku glikokortykosteroidów w ciężkich postaciach z nawracającymi zaostrzeniami też obserwuje się niewielkie spowolnienie zachodzących zmian. Natomiast pamiętać należy, że POChP jest chorobą nieodwracalną, chorobą przebiegającą z istotnymi zmianami morfologicznymi układu oddechowego. Być może kiedyś będziemy w stanie bardziej efektywnie ją zatrzymywać, natomiast cofnięcie już powstałych zmian na pewno nie będzie możliwe. Na dzisiaj jedynym sposobem zatrzymania POChP jest unikanie ekspozycji na czynniki, które ją wywołują, czyli najczęściej palenie papierosów ? czynne i bierne. Ważne jest też unikanie ekspozycji na inne czynniki drażniące, np. smog, dym z organicznych paliw, których używamy do kominków, palenia w piecach. W południowo-wschodniej Azji podstawową przyczyną POChP jest palenie w paleniskach niedosuszonym drzewem i innymi resztkami organicznymi. Tam głównie kobiety zapadają na POChP ze względu na tę ekspozycję.

Jeżeli chodzi o palenie papierosów, to liczba palaczy w Polsce spada, co jest bardzo pocieszające?

W Polsce liczba osób palących spadła o prawie 25 proc. od 1989 do 2010 r. Wydaje się, że od tego czasu jest stabilizacja: liczba palących nie zmniejsza się. Niepokojące jest niestety to, że młodzi ludzie zaczynają palić. Sporo osób przestawiło się z palenia papierosów zwykłych na tzw. elektroniczne, natomiast brak wystarczających danych, które pokazywałyby, że elektroniczne papierosy są bezpieczne i nieszkodliwe. Wręcz przeciwnie: coraz więcej towarzystw naukowych jest przekonanych, że nie powinny rekomendować e-papierosów.

Nawet przejścia ze zwykłych papierosów na elektroniczne?

Udowodniliśmy, że zwykłe papierosy są jednym z głównych czynników sprawczych POChP, raka płuca i wielu innych chorób. W przypadku elektronicznych tak prawdopodobnie nie jest, natomiast nie możemy też powiedzieć, że są zdrowe czy chociażby w pełni bezpieczne.

W ostatnim czasie wiele się mówi o smogu. To nie jest nowy problem w Polsce. Czy nie jest on obecnie trochę ?rozdmuchany?? Zanieczyszczenie środowiska było większe w latach 60. czy 70.

Tak, to prawda, zanieczyszczenie powietrza było większe. Jadąc pociągiem, gdy otwierało się okno w Katowicach, to było czuć smog niezależnie od pory roku, dnia i godziny. W regionach podgórskich, szczególnie zimą, przy niewielkim mrozie i wysokiej wilgotności było czuć dym. Natomiast obecnie niepokojące jest to, że w wielu krajach ze smogiem sobie poradzono, a w Polsce ? nie. Dla mnie niepokojące jest to, że w Polsce prawie nic się nie zmieniło. Nie możemy obiektywnie stwierdzić, że poprawiło się lub pogorszyło ? nie ma takich badań porównawczych. Mnie się wydaje, że na Górnym Śląsku bardzo się poprawiło, a w Krakowie pogorszyło. Natomiast np. w Londynie ? kiedyś klasyku smogowym ? powietrze bardzo się poprawiło.

Inne kraje lepiej poradziły sobie z tym problemem?

Znacznie lepiej. Raport WHO wśród 50 najbardziej zanieczyszczonych miast w Europie wymienia 33 miasta polskie. O czymś to świadczy.

Wierzy pan, że ta sytuacja się zmieni? Bo tak dużo jak w tym roku o smogu jeszcze się w Polsce nie mówiło.

Słowo ?smog? pochodzi z dwóch słów: smoke and fog, czyli dym i mgła. Niestety klimat się zmienia w sposób sprzyjający rozwojowi smogu. Nie mamy silnych mrozów, temperatury oscylującą wokół zera, jest zwiększona wilgotność w okresie zimowym. Gdyby były silne morzy, to powietrze byłoby dużo bardziej suche, a tworzenie się smogu przy bardzo niskich temperaturach i suchym powietrzu jest dużo mniejsze. Natomiast przy takiej pogodzie, jaką mieliśmy w tym roku, prawdopodobieństwo smogu wzrasta, co było widać.

Smog zaostrza stan chorych na POChP? Gorzej im się oddycha?

Niestety, tak. Astmatycy, osoby chore na POChP, pacjenci z przewlekłą niewydolnością krążenia ? to osoby, które najbardziej cierpią nawet przy krótkotrwałej ekspozycji na smog.

Artykuł Leki przeciwzapalne w POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem są obecnie choroby układu oddechowego?

Może tego sobie nie uświadamiamy, ale prawdopodobnie co czwarty pacjent przychodzi do lekarza rodzinnego z problemami związanymi z oddychaniem, a więc są to choroby bardzo częste.

Dużym problemem są przewlekłe choroby układu oddechowego, które często przebiegają skrycie i są nieodwracalne. Dotyczy to zarówno astmy (która jest chorobą na całe życie, na szczęście jej postęp może być hamowany przez skuteczne leczenie), jak przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (jej postęp jest miernie powstrzymywany nawet przez najlepsze leczenie) oraz chorób śródmiąższowych płuc. Spośród nich idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą o śmiertelności podobnej jak rak płuca.

Są to choroby o ogromnym znaczeniu społecznym. Chorzy często korzystają ze zwolnień lekarskich i bardzo wcześnie kończą pracę zawodową. W związku z tym ich produktywność jest mała, a koszt pośredni tych chorób ? bardzo wysoki. Jeśli dodamy do tego koszt hospitalizacji, częstych wizyt u lekarza, wzywania pogotowia, tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej u chorych z niewydolnością oddychania, to widać, jak również bezpośrednie koszty społeczne są wysokie.

Jeszcze do niedawna nikt nie mówił o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: dziś okazuje się ona jednym z największych problemów…

Często chorzy pytają mnie: ?Czy to jakaś nowa choroba??. Nie, ta choroba jest stara, znana, tylko zmieniliśmy jej nazwę. Światowe gremium lekarzy podjęło decyzję, że przewlekłe zapalenie oskrzeli skojarzone z rozedmą płuc nazwiemy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Tak naprawdę choroba znana od dawna, czasem nazywana była rozedmą płuc, innym razem przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Te dwie choroby połączono i nazwano POChP. Często, dla świętego spokoju, lekarze mówią: ?Wie pan, to taka astma?. Tymczasem to nie jest astma. Astmę z POChP łączy to, że są to choroby obturacyjne. Ale ich patogeneza, przebieg i rokowania zupełnie inne.

Czym różni się astma od POChP?

Astma w zdecydowanej większości przypadków powoduje obturację odwracalną, czyli są okresy, kiedy chory na astmę ma rzeczywiście skurcz oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, świsty nad płucami, duszność, najczęściej napadową. Jednak w okresach między napadami duszności czynność płuc może być zupełnie prawidłowa (obturacja jest odwracalna). Chory jest całkiem sprawny fizycznie, dobrze toleruje wysiłek. A w POChP obturacja oskrzeli jest stała, występuje stale. To właśnie ta nieodwracalność jest wyróżnikiem POChP. Jeden ze wskaźników spirometrycznych (FEV1/VC) jest stale poniżej dolnej granicy normy, nawet po lekach, które powinny rozkurczyć oskrzela. Oczywiście, POChP też ma swoje zaostrzenia, ale obturacja i duszność, która ma charakter wysiłkowy, są stałe. W pierwszych okresach POChP duszności chory nie zauważa, bo występuje ona przy dużych wysiłkach, ale w miarę postępu choroby tolerancja wysiłku jest coraz mniejsza. Duszność występuje coraz częściej i przy coraz mniejszym wysiłku.

Inne są też przyczyny tych chorób: w przypadku astmy decyduje cecha wrodzona (atopia). W POChP głównym powodem jest nałóg palenia papierosów. Chociaż muszą być także jakieś inne czynniki sprawcze, bo przecież nie wszyscy palacze chorują na POChP.

Czy to prawda, że niebezpieczne jest zwłaszcza palenie przez młode osoby?

Tak. POChP ujawnia się w starszym wieku, ale choruje się od młodości. W okresie rozwojowym, kiedy człowiek rozwija się fizycznie, każdy czynnik, który tą fizyczność może uszkadzać, będzie szkodliwy na przyszłość. Jeżeli w wieku rozwojowym, kiedy płuca powinny być pod ochroną, żeby były długo sprawne, zaczynamy je narażać na czynniki szkodliwe, jak dym papierosowy, to je uszkadzamy. One już się dobrze nie rozwiną. Będziemy mieć już wyjściowo gorszy narząd. Pojemność życiowa płuc zaczyna się zmniejszać już w wieku ok. 25 lat, a jeśli już na starcie była ona niższa, to ok. 45-50. roku życia zdolność wentylacyjna płuc może nie wystarczyć do normalnego wysiłku, który powinniśmy w tym wieku jeszcze tolerować.

Jeżeli nadal jesteśmy narażeni na dym papierosowy, to spadek wskaźników spirometrycznych, czyli zdolności wentylacyjnej płuc, jest jeszcze większy niż u zdrowych ludzi. U wszystkich zmniejsza się pojemność życiowa płuc i wskaźnik FEV1, ale u palaczy w większym stopniu. W pewnym momencie palacz odczuwa duszność wysiłkową, kaszle, odksztusza. Ma tzw. zaziębienia, ale to nie są zaziębienia tylko zaostrzenia infekcyjne przewlekłego zapalenia oskrzeli, które przyspieszają ubytek FEV1.

Dlatego najlepiej uświadamiać młodych ludzi, żeby nie wchodzili w nałóg palenia papierosów. To jest silny nałóg, trudno z niego zrezygnować. A nawet jak się z niego zrezygnuje, to może to być za późno, gdyż płuca już zostały uszkodzone.

Jak w tej chwili wygląda dostęp do leków, które mogłyby POChP zahamować albo cofnąć?

W Polsce dysponujemy właściwie wszystkimi lekami na POCHP, ich skuteczność jest bardzo dobra, chociaż znacznie mniejsza niż w astmie, bo jak powiedziałem, obturacja w POChP jest nieodwracalna. Przede wszystkim stosowane leki zmniejszają rozdęcie płuc ? nie tylko rozszerzają oskrzela, ale także ułatwiają opróżnianie płuc. Oczywiście dostępność tych leków jest różna, bo ostatnią generacją leków stosowanych w POChP są leki łączone w jednym inhalatorze. Rozszerzają one oskrzela w dwóch mechanizmach: jeden działa przez mechanizm adrenergiczny (LABA), a drugi przez mechanizm cholinolityczny (LAMA). Jak je się połączy w jednym inhalatorze, to prawdopodobnie ma to działanie synergistyczne i efekt jest znacznie lepszy.

Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę z jednego inhalatora poprawia dyscyplinę leczenia. Niestety, one jeszcze nie mają w Polsce refundacji. Jako Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zabiegamy, żeby minister zdrowia rozważył możliwość refundacji tych leków. Ma to ogromne znaczenie dlatego, że przewlekła obturacyjna choroba płuc dotyczy osób zazwyczaj starzejących się, w wieku podeszłym. Najczęściej pochodzą oni z grup raczej niżej uposażonych finansowo. Zresztą, niski status socjalny jest czynnikiem ryzyka rozwoju POChP. Ci chorzy nie mają tyle pieniędzy, żeby stosować drogie leki i dlatego leczymy ich tymi, które są refundowane. Są jednak dostępne leki refundowane osobno ? długodziałające beta2-mimetyki i osobno długodziałające cholinolityki.

Lek w jednym inhalatorze mógłby działać dłużej i jednocześnie jest to ułatwienie dla pacjenta w przyjmowaniu?

Główny element korzyści jest taki, że pacjent na pewno nie zapomni wziąć dwóch leków, bo one są w jednym inhalatorze. Jeżeli ma dwa leki w dwóch inhalatorach, to często bierze jeden, a o drugim zapomina. Dwa leki w jednym inhalatorze to na pewno korzyść, jeżeli chodzi o compliance.

Druga sprawa: jeżeli stosujemy dwa leki w osobnych inhalatorach, to często inhalatory uruchamiane są inaczej, a pacjent nie zawsze jest na tyle sprawny intelektualnie i manualnie, żeby dać sobie z tym radę. Zarzuca jeden inhalator, bo mu się nie podoba, albo nie umie go obsłużyć, mimo instrukcji. Im starszy pacjent, tym powinien mieć prostsze leczenie, bardziej dla niego zrozumiałe i wygodne w stosowaniu.

Poza tym badania kliniczne dotyczące dwóch połączonych długodziałających leków rozkurczowych wskazują, że one są skuteczniejsze niż stosowanie dwóch tych samych leków osobno.

Bardzo dużym problemem są również choroby śródmiąższowe?

To bardzo duży problem. POChP i astma występują często, stosunkowo łatwo je rozpoznać, lekarze są z nimi obyci, potrafią je leczyć. Natomiast choroby śródmiąższowe są znacznie rzadsze i nie tak łatwe do rozpoznania, ponieważ trzeba do tego użyć tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości, a dostępność tego badania jest ciągle mała. Poza tym jego interpretacja też jest trudna. Trzeba ponadto określić, czy radiologiczne zmiany w płucach mają konsekwencje czynnościowe, a w tym celu nie tylko trzeba wykonać spirometrię, ale też zbadać zdolność dyfuzyjną płuc.

Kolejny problem: część tych chorób wykazuje ogromną dynamikę. W idiopatycznym włóknieniu płuc od rozpoznania do zgonu mija zwykle 2?3 lata. To tak jak w raku płuca! W dodatku okazało się, że stosowana do niedawna w Polsce politerapia nie tylko jest nieskuteczna, ale wręcz szkodliwa. Działania niepożądane leków przeważają nad korzyściami z ich stosowania. W związku z tym od ponad roku chorzy pozostają w ogóle bez leczenia. Bardzo trudno odpowiedzieć pacjentowi, który pyta: ?A jakie leki będę na to brał?? ? nie ma dla niego skutecznego leku. To tragedia.

Są już dwa leki, które przeszły przez pierwszą i drugą fazę badań klinicznych, a teraz są w trzeciej. Zostały już zarejestrowane w Europie. Jednak w Polsce ciągle jeszcze pozostają niedostępne. Rozważa się teraz możliwość ich refundacji w ramach programów lekowych.

Te leki są w stanie zahamować postęp choroby?

Nie dają wyleczenia, ale zmniejszają umieralność i częstość zaostrzeń, a każde zaostrzenie to pogłębienie się hipoksemii (niedotlenienia) i zmniejszenie pojemności życiowej. Nowe leki zmniejszają częstość zaostrzeń i w znaczący sposób zmniejszają roczny ubytek pojemności życiowej: o kilkadziesiąt do 100 ml. To jest bardzo dużo, to jest dla chorego jak drugi oddech.

Oczywiście ten chory prawdopodobnie umrze z powodu niewydolności oddychania, ale zgon nastąpi później, a życie będzie miało lepszą jakość ze względu na zmniejszenie duszności i poprawienie tolerancji wysiłku. Czekamy na refundację w Polsce tych nowych leków.

A jak wyglądają postępy w leczeniu raka płuc?

Wszystkie nowotwory to szczególne wyzwanie dla biologii medycyny. Bez poznania biologii raka postęp będzie mały. W tym zakresie niewielki krok zrobiono w zakresie raka płuca: stwierdzono, że jest szansa wyprodukowania i stosowania leków, które będą zależne od genotypu człowieka. Potwierdzono, że jeden z genów, który może być zmieniony w części populacji ludzkiej, może odpowiadać za lepszą skuteczność dotychczas stosowanego leku. To pierwszy krok w leczeniu raka płuca. Inne możliwości stwarza immunoterapia, ale to wciąż jeszcze mało zaawansowany kierunek leczenia.

Ważna jest też wczesna diagnostyka, która też ma swoje ograniczenia. Najprostszą metodą wizualizacji wczesnych postaci raka płuca jest tomografia komputerowa niskich dawek. Opinia na ten temat jest jednak różna: część naukowców uważa, że skuteczność tej metody jest mała. Standardowo nie posługujemy się nią, ale w niektórych miastach Polski samorządy finansowały badania dla części osób z grup ryzyka, np. dla palaczy papierosów mających POChP. Badania te nie zostały jeszcze opublikowane, wiec prawdopodobnie skuteczność tej metody nie jest duża.

A wykonywane kiedyś badania rentgenologiczne?

Badania radiologiczne, które kiedyś w Polsce były powszechne, miały wykrywać gruźlicę. Do wykrywania wczesnych postaci raka płuca nie nadają się, ponieważ wczesna postać raka płuca to guzek w płucu o średnicy 1-3 cm, który bardzo często nie jest widoczny na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej.

Artykuł Są nowe terapie w pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 ?Kiedyś paliłam dwie paczki dziennie i nie cierpię być osobą niepalącą? Najbardziej interesujące osoby w towarzystwie to są palacze? ? uważa Michelle Pfeiffer.  Z kolei Darrell Winfield, znany jako ?Marlboro Man?, gdy umierał na raka płuc prosił: ?Powiedzcie całemu światu, że umieram przez palenie papierosów?.

Palenie tytoniu było największą plagą zdrowotną XX w. i przyczyną przedwczesnej śmierci blisko 100 mln osób. Obecnie na świecie każdego roku umiera 4,2 mln z około 1,3 mld palaczy. Prognozy Światowej Organizacji Zdrowia mówią, że jeśli liczba palaczy nie zmaleje, to do 2030 roku tytoń zabije około 500 mln z żyjących obecnie mieszkańców Ziemi. Niestety? My, lekarze nie jesteśmy bez winy. W Finlandii pali około 12 proc. lekarzy i 2 proc. lekarek. U nas, w niektórych placówkach medycznych liczba palaczy sięga 50 proc.! Gdy moja asystentka przed laty wyjeżdżała na roczne stypendium do USA zabrała z sobą pół walizki ?sportów?, które paliła. Rzuciła palenie ze wstydu, bo z całego personelu do palarni schodziła tylko ona i jeden Afroamerykanin. ?The Lancet? podaje, że osoba paląca przez 40 lat w wieku 6o lat wygląda na 67,5. Lekarzom nie powinienem przypominać, że palacze żyją średnio 15 lat krócej i częściej dotyka ich: nadciśnienie, cukrzyca, zespół metaboliczny, miażdżyca, zawał serca, udar mózgu i wzrasta ryzyko 14 nowotworów, a zwłaszcza raka płuc, na który w Polsce zapada 18 tys. osób rocznie.

Dlatego apeluję do moich Pleno Titulo kolegów w Asklepiosie, zgodnie z hasłem patrona lekarzy św. Łukasza: ?Medice cura te ipsum? (rzućcie palenie). Palenie przy chorych, a szczególnie przy dzieciach jest nieetyczne, niezgodne z przysięgą Hipokratesa (tylko w Wielkiej Brytanii 17 tys. dzieci poniżej 5 r.ż. jest hospitalizowanych rocznie z powodu nikotynizmu rodziców). Uważam, że kandydaci na studia medyczne winni dobrowolnie składać pisemne zobowiązanie, że ani w czasie studiów, ani w życiu zawodowym nie będą palili tytoniu.

Już 2500 lat temu, w epoce Konfucjusza wdychano dymy z ziół, a tytoń uprawia się w Ameryce już 6000 lat. Legenda Indian Huron mówi: ?dawno temu wielki duch zesłał kobietę. Gdzie dotknęła prawą ręką rosły ziemniaki, gdy lewą ? zboże, gdzie usiadła ? tytoń?. W 1492 r. marynarz K. Kolumba R. Pano przewiózł tytoń do Hiszpanii i opisał go w traktacie ?O przyzwyczajeniach i obyczajach mieszkańców Ameryki?. Wkrótce tytoń przedostał się do Francji za sprawą posła Jean?a Nicot (stąd ?nikotynizm?). Gdy tytoń znalazł się w Turcji, to już w 1590 roku dotarł do Polski, za sprawą posła Zygmunta Uchmańskiego, który przesłał tytoń siostrze króla ? Annie. W wielu krajach dostrzega się zagrożenie ze strony tytoniu. W Chinach w 1612 roku jest zakaz palenia, a w 1638 za to grozi kara ścięcia. Rosja w 1613 roku ogłasza zakaz palenia, a w 1634 roku car Aleksy stosuje trzy stopnie kar ? chłostę, obcięcie nosa i zesłanie na Sybir (skąd my to znamy). Od 1634 roku w Turcji karze się śmiercią do 18 palaczy dziennie. A w Polsce? W 1661 roku Sejm uznaje, że palenie nie szkodzi zdrowiu!

Jeżeli ktoś jeszcze pali papierosy, to od dzisiaj, proszę je rzucić do kosza. Na zawsze. Zróbmy to dla ukochanej osoby ? matki, żony, dziecka, czy dla narzeczonej. Dla czystości wykonywanego zawodu, dla zdrowia. Wiem, że łatwiej sięgać do portfela niż uczynić podarunek z czegoś trudnego do zrobienia, lecz taki prezent jest najcenniejszy. Rzućmy palenie w darze dla najdroższej osoby, która od dawna was o to prosi nucąc za Marylą Rodowicz: ?Rób co chcesz, mów co chcesz, tylko nie pal??.

Artykuł Nie podpalaj się pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:
* Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, hipertensjolog, farmakolog kliniczny z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny WUM w Warszawie
* Prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
* Prof. dr hab. Stefan Grajek, Kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
* Prof. dr hab. med. Artur Mamcarz, internista i kardiolog, Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu na Solcu, Prodziekan II Wydziału Lekarskiego WUM
* Prof. Andrzej Tykarski, Kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele osób w Polsce ma nadciśnienie i jak duży jest to problem u osób starszych?

Prof. Artur Mamcarz:

Z badań epidemiologicznych wynika, że nadciśnienie w Polsce ma ok. 9,5 miliona osób do 80. roku życia. Natomiast z badania PolSenior, w którym brały udział osoby powyżej 80. roku życia, wynika, że nadciśnienie w tej grupie ma ok. miliona osób. Tak więc w sumie cierpi na nie ok. 10,5 mln osób.

Prof. Andrzej Tykarski:

Wśród dorosłych Polaków co 3. osoba ma nadciśnienie tętnicze, a wśród osób po 65. roku życia ? aż 2/3, ponieważ wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, co wynika z pewnych uwarunkowań patofizjologicznych. Osoby w wieku starszym mają na ogół izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jest kilka różnych grup leków na nadciśnienie. Jakie są zalecenia do ich stosowania?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Wybór leku w początkowym okresie terapii zależy od chorób i stanów współistniejących, które same z siebie mogą stanowić wskazanie do stosowania określonej klasy leków. Np. jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z dużą utratą białka, to jest to wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek chorego jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków: preferuje się leki moczopędne i preparaty z grupy antagonistów wapnia. Innym kryterium jest wysokość ciśnienia tętniczego. Jeśli pacjent wymaga znacznej redukcji ciśnienia, to zwykle stosuje się kombinacje leków, najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia.

Prof. Artur Mamcarz:

Jest pięć głównych klas leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. To pięć grup leków tak zwanych pierwszorzutowych, czyli takich, które mogą być rozpatrywane jako leki pierwszego wyboru. Jeśli pacjent ma tylko nadciśnienie, można by uznać, że każdy z tych leków w podobny sposób wpływa na wysokość ciśnienia i każdy może inicjować terapię. Nadciśnieniu jednak często towarzyszą inne choroby lub czynniki ryzyka, jak palenie papierosów, dyslipidemia, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny. Warunkuje to wybór leku pierwszego rzutu. Zwykle takimi lekami pierwszego rzutu są leki inhibitory ACE.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jakie są różnice pomiędzy lekami działającymi na układ renina-angiotensyna, czyli pomiędzy inhibitorami konwertazy angiotensyny oraz sartanami?

Prof. Krzysztof Filipak:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) oraz antagoniści receptorów angiotensynowych (sartany) to leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale w nieco inny sposób. Inhibiotory ACE, w odróżnieniu od sartanów, powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy. Odległe, narządowe skutki działania obu tych grup leków wydają się co prawda podobne, ale inhibitory ACE są dłużej na rynku farmaceutycznym, mamy zatem dłuższy czas obserwacji ich działań. To nie sartany, ale inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Prof. Artur Mamcarz:

Inhibitory ACE mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Oprócz tego, że mają silny potencjał hipotensyjny, dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

To znaczy, że jeśli nadciśnieniu towarzyszą inne choroby, np. cukrzyca, choroba wieńcowa czy niewydolność serca, inhibitory ACE są lekami pierwszego rzutu?

Prof. Artur Mamcarz:

Tak. Bardzo często właśnie od tych leków rozpoczyna się terapię. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do nieprzyjmowania linhibitorów ACE ? chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane. Leki te działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który reguluje wysokość ciśnienia. Nadmiar aktywności tego układu działa na niekorzyść naczyń krwionośnych, serca, nerek, dlatego czasem trzeba obniżyć regulację tego układu. Pierwszymi lekami powszechnie stosowanymi w tym celu były właśnie inhibitory konwertazy angiotensyny. Ich?młodszymi braćmi? są leki, które hamują tę aktywność poprzez hamowanie receptora dla angiotensyny, czyli antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny, powszechnie nazywane sartanami. Obie te grupy porównywano w wielu metaanalizach i okazało się, że inhibitory konwertazy wykazywały przewagę, na przykład w chorobie wieńcowej. W związku z tym są traktowane jako leki pierwszorzutowe w chorobie wieńcowej czy w niewydolności serca.

Prof. Stefan Grajek:

Inhibiotory konwertazy angiotensyny to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich mechanizm działania jest zróżnicowany. Przede wszystkim powodują spadek oporu obwodowego, blokując wazokonstrykcyjne działanie układu RAA, jak również normalizując przebudowę tętnic, co prowadzi do poszerzenia ich światła. W trakcie badań okazało się też, że mają działanie naczynioprotekcyjne, które możemy zakwalifikować jako działanie antymiażdżycowe. Zmniejszają progresję miażdżycy ? szczególnie naczyń wieńcowych, ale także pozostałych tętnic.

To proces nie tylko związany z obniżaniem ciśnienia tętniczego, ale i dodatkową cechą inhibitorów konwertazy, które tłumią mechanizm renina-angiotensyna-aldosteron w ścianie naczynia. Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest naturalnym fizjologicznym mechanizmem regulującym, ale w miażdżycy jego aktywność istotnie wzrasta, szczególnie w początkowej fazie tego procesu. Inhibitory konwertazy hamują aktywność tego układu w ścianie naczyniowej i dlatego działają antymiażdżycowo. Mają one jeszcze inny, dodatkowy korzystny wpływ na przebudowę lewej komory serca. Przebudowa jest związana nie tylko z przerostem lewej komory, ale też z pojawianiem się martwicy w jednych obszarach mięśnia serca i kompensacyjnym przerostem w innych segmentach serca. Jest to przewlekły proces adaptacyjny, najczęściej związany z przebytym zawałem serca.

Podsumowując można powiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają bardzo dobrze hipotensyjnie poprzez spadek oporu obwodowego, korzystny wpływają na przebudowę tętnic, wykazują działanie antymiażdżycowe oraz pozytywnie wpływają na przebudowę lewej komory.

Prof. Andrzej Tykarski:

Obie te grupy leków hamują aktywność układ renina-angiotensyna, jednak inhibitory konwertazy angiotensyny robią to w ten sposób, że blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę l w angiotensynę ll. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, a zatem inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku. Natomiast sartany blokują receptor angiotensyna l.

Efekt hipotensyjny obu tych grup leków jest taki sam, natomiast dodatkowy efekt bradykininowy sprawia, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne. Przekłada się to na efekt kliniczny. W metaanalizach inhibitory konwertazy wypadają znacznie korzystniej niż sartany, jeśli chodzi o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Natomiast sartany stosuje się równoważnie przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, ponieważ dają efekt hipotensyjny i powodują relatywnie mało objawów niepożądanych.

Prof. Artur Mamcarz:

Sartany są lekami bardzo ważnymi i często stosowanymi jako leki drugorzutowe przy przeciwwskazaniach lub działaniach niepożądanych, ponieważ zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane ? najczęściej uporczywy kaszel.

Red. Katarzyna Pinkosz:

W terapii osób starszych z nadciśnieniem: które z tych leków powinny być lekami pierwszego rzutu?

Prof. Krzysztof Filipiak:

Inhibitory ACE oraz sartany są równocennymi lekami hipotensyjnymi według obowiązujących zaleceń europejskich. Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to pacjenci z reguły wyższego ryzyka.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jaka jest wartość ciśnienia optymalna dla osób starszych?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W wytycznych istnieją pewne rozbieżności w opiniach ekspertów: trzeba wziąć pod uwagę stan ogólny pacjenta, a zwłaszcza występowanie objawów tzw. zespołu słabości (kruchości), czyli mała sprawność przebiegająca z utratą masy mięśniowej, która rozwija się w wieku bardzo podeszłym. Uważa się, że u osoby w wieku podeszłym ciśnienie skurczowe poniżej 150 mmHg jest wartością zalecaną. Niektórzy eksperci twierdzą, że większą korzyść można uzyskać przy większej redukcji ciśnienia. Wyniki badania SPRINT, w którym 25 proc. osób miało po 75. roku życia, pokazały, że osoby, u których ciśnienie skurczowe wynosiło poniżej 120 mmHg, miały mniejsze ryzyko powikłań, w tym zgonu, w porównaniu do osób, u których ta wartość wynosiła poniżej 140 mmHg. Tak więc kwestią otwartą, pozostawioną w dużej mierze do decyzji lekarza, pozostaje, czy pacjent powinien być poddany bardziej intensywnej terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś zagrożenia związane z zamianą inhibitora konwertazy na lek z grupy sartanów, jeśli nie ma ku temu medycznych wskazań?

Prof. Artur Mamcarz:

Statystyka medyczna czy ocena grup pacjentów ma tę wadę, że nie dotyczy konkretnej osoby. Po to, żeby sprawdzić, czy dana osoba skorzysta na leku X, trzeba by było mieć dwa życia i w jednym przyjęlibyśmy taką strategię, a w drugim inną, przy czym osoba musiałaby za każdym razem żyć w tym samym domu, środowisku, mieć taką samą dietę czy czynniki ryzyka. To możliwe tylko w filmie. Można by się powołać na przykład filmu ?Przypadkowa dziewczyna?, gdzie szef zwalnia główną bohaterkę z pracy, ona biegnie zdenerwowana do domu, i w jednym życiu zdążyła na metro, a w drugim ? nie. W medycynie nie można zrobić takiego eksperymentu, natomiast statystyka i medycyna oparta na faktach (EBM), różne poziomy zaleceń, randomizowane badania kliniczne są po to, żeby lekarz mógł wybierać tę rekomendację, która jest zgodna z EBM, wydłuża życie, poprawia jego jakość, zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.
Jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czyli zamiana inhibitorów na sartany nie jest wskazana?

Prof. Stefan Grajek:

Dziesiątki metaanaliz wykazało, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej, zarówno u osób bez nadciśnienia, jak z nadciśnieniem, redukując częstość występowania zawału w protekcji zawału serca. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego. Powodem jest to, że zawał serca w pewnym sensie zależy od przerostu serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ale głównie jest to powikłanie miażdżycowe. A tamte leki hipotensyjne nie mają wpływu na rozwój miażdżycy. Wiele metaanaliz wykazało przewagę tych inhibitorów nad sartanami. We wszystkich wytycznych europejskich dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, prewencji chorób układu krążenia, rewaskularyzacji zawału serca z uniesieniem odcinka ST czy zawału serca bez uniesienia odcinka ST, za leki z wyboru uznaje się inhibitorykonwertazy angiotensyny, natomiast sartany są stosowane w drugiej kolejności ? wtedy, kiedy są objawy nietolerancji inhibitorów konwertazy. Jest to głównie uporczywy, suchy kaszel, na który cierpi ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny.

Prof. Andrzej Tykarski:

U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartan ? z powodów niemedycznych ? może być niekorzystne.

Prof. Krzysztof Filipiak:

Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem groźnych powikłań tej choroby. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym

Prof. Artur Mamcarz:

Gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne w postaci silnego kaszlu, to zamiana ma sens, ale w innym przypadku ? nie. I jeszcze jedna ważna sprawa: pacjenci, zwłaszcza starsi, mają słaby compliance, często nie stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili na inny, compliance może się jeszcze pogorszyć.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Poza leczeniem farmakologicznym co jeszcze jest ważne w terapii nadciśnienia?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na pewno spadek masy ciała. Łatwo to przeliczyć: obniżenie masy ciała o 1 kg powoduje spadek ciśnienia o 1 mmHg. Tak więc osoba otyła, jeśli uzyska normalną masę ciała, może nawet wyleczyć się z nadciśnienia. Najlepszym tego dowodem są operacje bariatryczne, dzięki którym udaje się uzyskać wyleczenie u znacznej grupy chorych z nadciśnieniem. Ważne jest też ograniczenie spożywania soli, picia alkoholu oraz aktywność fizyczna ? modyfikacja stylu życia wpływa korzystnie nie tylko na nadciśnienie, ale także na inne czynniki ryzyka chorób serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak Panowie Pofesorowie podkreślali, problem nadciśnienia tętniczego dotyczy w Polsce ponad 10 mln osób, jest więc jednym z największych wyzwań medycznych. Bardzo dziękujemy Panom Profesorom ? wybitnym ekspertom z dziedziny kardiologii i hipertensjologii ? za udział w dyskusji. Mamy nadzieję, że przyczyni się ona do zwiększenia świadomości konieczności optymalnego leczenia nadciśnienia i właściwgo wyboru terapii dla pacjentów.

Artykuł Inhibitory ACE a sartany w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.