Wychodzenie z uzależnienia, niezależnie od wyboru metody, to najczęściej proces wieloetapowy. Nie ma jednej magicznej pigułki, którą można byłoby zażyć i problem z głowy. Najważniejsza jest motywacja. Postanowienie, i to mocne, że rzuca się palenie. Motywy mogą być różne, czasami są to narodziny dziecka albo jakieś inne ważne dla palacza wydarzenie, innym razem choroba ? mówi dr hab. n. med. Mateusz Jankowski, przewodniczący sekcji antytytoniowej Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Czy statystyczny Polak sięga po papierosa częściej, czy rzadziej niż kilka lat temu? Sądząc po licznych kampaniach edukacyjnych mogłoby się wydawać, że palenie staje się niemodne.

Niestety tak nie jest, a niewątpliwie przyczynił się do tego COVID-19. O ile przed pandemią ok. 21% Polaków regularnie paliło, w tym ok. 18% kobiet i 24% mężczyzn, to ? jak pokazują badania epidemiologiczne ? dziś jest to już ok. 25%. To bardzo niepokojące dane. Pandemia ogólnie przyczyniła się do utrwalania niewłaściwych, niezdrowych zachowań. Widzimy też, że wśród palących zaciera się różnica między płciami, pali coraz więcej kobiet. Oczywiście trzeba jeszcze kolejnych badań, żeby potwierdzić, co poza tym wpłynęło na wzrost częstości palenia papierosów. I takie badania trwają.

Mówimy ?papierosy?, jednak chodzi nie tylko o te tradycyjne, ale również inne wyroby tytoniowe.

Tak, mamy obecnie trzy grupy takich produktów. To klasyczne wyroby tytoniowe, e-papierosy i nowatorskie wyroby, określane jako podgrzewacze tytoniu. Papierosy elektroniczne pojawiły się na polskim rynku w 2010 r., a podgrzewacze w 2017. Każdy z tych produktów jest adresowany do różnych grup odbiorców. I tak po wyroby tradycyjne najczęściej sięgają osoby starsze, które palić zaczęły kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu i tego się trzymają, papierosy elektroniczne używają głównie nastolatki, w wieku 15-19 lat (to raczej okazjonalni użytkownicy), a te najnowsze wyroby, z uwagi na wyższe koszty, są skierowane do osób w wieku 30-45 lat, mieszkańców większych miast, aktywnych zawodowo.

Kiedy pojawiły się e-papierosy, były reklamowane jako ?alternatywa dla nałogowca?, głównie dlatego, że miały być mniej szkodliwe od tych klasycznych. Firma je produkująca, zapewne nie chcąc wylewać dziecka z kąpielą, ulegając presji środowisk antytytoniowych, takie właśnie stworzyła. Czy faktycznie są bezpieczniejsze?

Wokół e-papierosów powstało wiele mitów, często niemających nic wspólnego z rzetelną wiedzą naukową. E-papierosy działają jak maszyna do sztucznej mgły. Zamiast dymu tytoniowego, wdychanego w tradycyjnym papierosie, tu wdycha się aerozol, przypominający parę wodną, zawierający glikol propylenowy i/lub glicerynę, związki aromatyczne oraz nikotynę, występującą w różnym stężeniu. Jej zawartość jest jednak zależna od producenta. Jednak w aerozolu nadal występują toksyczne substancje i związki, np. formaldehyd, nitrozaminy. Różne mogą być też aromaty stosowane w e-papierosach, niekoniecznie bezpieczne dla zdrowia.

Wciąż jednak za mało wiemy o mechanizmie i skutkach działania e-papierosów. Badania, które były prowadzone, dotyczyły skutków krótko- i średnioterminowych. Za jakiś czas może się więc okazać, że powodują one podobne działania niepożądane do tych wynikających z działania klasycznych papierosów. A tych, jak wiemy, jest mnóstwo. Bo to nie tylko rak płuca, z czym najbardziej kojarzymy palenie, ale też wiele innych rodzajów nowotworów złośliwych, np. rak przełyku, gardła, pęcherza moczowego, piersi, trzustki, schorzenia układu sercowo-naczyniowego.

I co istotne, choć w mniejszym stopniu, ale papierosy elektroniczne także zawierają nikotynę, powodującą uzależnienie. A ponieważ sięgają po nie młodsi, zwłaszcza dla nich mogą stanowić zagrożenie wejścia w uzależnienie. To tzw. efekt furtki, taki haczyk na wędce ? poprzez e-inicjację przechodzi się do dalszego etapu.

To, co dziś na pewno wymaga dalszych badań, dotyczy określenia, na ile e-papierosy są ? jeśli w ogóle ? bezpieczniejsze od papierosów klasycznych i czy mogą mieć wpływ na rzucenie nałogu.

A jak wygląda sytuacja z najnowszym produktem ? podgrzewaczami tytoniu, popularnie nazywanymi IQOS-ami? Już sama ich nazwa zdaje się potwierdzać, że mają motywować do rzucania palenia. IQOS znaczy ?I quit ordinary smoking?, czyli ?Rzucam zwykłe palenie?.

Podgrzewacze tytoniu to nowa grupa wyrobów tytoniowych. W tym przypadku tytoń nie jest spalany, ale tylko podgrzewany. W trakcie podgrzewania wytwarza się aerozol, zawierający nikotynę i pewne ilości lotnych substancji, w których jednak są również obecne i te szkodliwe, charakterystyczne dla tych występujących w papierosie tradycyjnym, jak np. nitrozaminy, formaldehyd, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne i tlenek węgla.

W przypadku podgrzewaczy tytoniu konieczne jest prowadzenie dalszych badań.

?Rzucić palenie? Jakie to proste! Ja próbowałem już tysiąc razy?? mówił Mark Twain. Zapewne wielu palaczy próbujących rzucić palenie przyzna, że nie jest to łatwe, a wręcz niemożliwe. Chociaż, z drugiej strony, słyszałam o takich przypadkach, kiedy palacz wieczorem postanowił, że już koniec z paleniem i faktycznie, od następnego dnia przestał palić i nie pali. Jak skutecznie zerwać z nałogiem?

Przede wszystkim należy podkreślić, że zespół uzależnień od tytoniu jest chorobą, a choroby się leczy. Jednak w tym przypadku nie ma jednego uniwersalnego sposobu, jednej terapii. Wychodzenie z tego uzależnienia, niezależnie od wyboru metody, to najczęściej proces wieloetapowy. Nie ma jednej magicznej pigułki, którą można byłoby zażyć i problem z głowy. Najważniejsza jest motywacja. Postanowienie, i to mocne, że rzuca się palenie. Motywy mogą być różne, czasami są to narodziny dziecka albo jakieś inne ważne dla palacza wydarzenie, innym razem choroba.

Jeśli już palacz ma tę motywację, jeśli naprawdę chce wyjść z nałogu, najpierw powinien udać się do lekarza rodzinnego. Sposobów jest wiele, także tych farmakologicznych. Terapia wychodzenia z nałogu powinna być spersonalizowana, dostosowana do konkretnego przypadku. Lekarz bierze pod uwagę także ogólny stan zdrowia palacza, jego styl życia, aktywność. Najlepiej, gdyby osoba paląca mogła być pod opieką poradni specjalistycznej zajmującej się terapią antynikotynową, do której skieruje lekarz rodzinny. To właśnie tu pracują eksperci, którzy najlepiej dopasują terapię, opracują strategię działania. Tylko że dostęp do takich placówek jest utrudniony.

A kiedy już zostanie ustalony plan działania, warto zaangażować w jego realizację najbliższych. To ma ogromne znaczenie także dlatego, że w trakcie wychodzenia z nałogu, zwłaszcza na początku, mogą pojawiać się różne skutki uboczne, np. zmiany nastroju, jakieś nietypowe zachowania. Wówczas pomoc bliskich, ich wyrozumiałość, cierpliwość pomoże przetrwać trudne chwile.

Każdego roku ok. 70 tys. Polaków umiera z powodu schorzeń wywołanych paleniem papierosów. To tak, jakby co roku znikało z mapy Polski miasto wielkości Legnicy.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr hab. n. med. Mateusz Jankowski: Terapia wychodzenia z nałogu powinna być spersonalizowana pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anną Doboszyńską, koordynatorem Kliniki Pulmonologii ? Oddziału Pulmonologicznego Samodzielnego Publicznego Zespołu Gruźlicy i Chorób Płuc w Olsztynie

Rzucić palenie? To takie proste! Ja robiłem to już tyle razy. To słowa pisarza Marka Twaina, które doskonale pokazują, jak trudna jest walka z tym nałogiem. I choć każdy palacz wie, bo dziś trudno tego nie wiedzieć, że palenie szkodzi, rzadko który potrafi z tym skończyć.

Bo palenie to potężny nałóg, nikotyna zawarta w papierosach jest substancją, a dokładnie związkiem, silnie uzależniającym. To ona odpowiada za to, że nie możemy się powstrzymać od sięgnięcia po papierosa. A wraz z każdym wypalanym papierosem wciągamy do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. I to właśnie ten dym jest śmiercionośny. Znajduje się w nim ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym. Wiele z tych trujących związków jest składnikami paliwa rakietowego ? i nie trzeba bujnej wyobraźni, żeby uzmysłowić sobie, jak toksyczne są papierosy.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów, ale o ile ta zależność jest palaczom znana, to raczej nie zdają sobie sprawy z tego, że przyczyniają się one do powstawania nowotworów w dużo bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach. Trucizny z dymu papierosowego, wchłaniając się do pęcherzyków płucnych, przedostają się do krwiobiegu, skąd wędrują do różnych narządów ? nerek, wątroby i innych. Np. rak pęcherza u palaczy występuje dziesięć razy częściej niż u niepalących.

Ponadto palenie jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń ? chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia, a wymieniać można jeszcze długo.

Jeśli do tego dodać, że jak podają statystyki amerykańskich Centers for Disease Control and Prevention, palenie o kilkanaście lat skraca życie ? kobiety o ok. 14,5, a mężczyzny o ok. 13,2 lat, to tym bardziej zadziwia wciąż niemała liczba palaczy. Nie odstraszają ich nawet napisy ?Palenie zabija?, drastyczne zdjęcia, trupie czaszki. Nie przekonują do rzucenia palenia kampanie społeczne, akcje edukacyjne. Co sprawia, że przekaz informacyjny na ten temat jest nieskuteczny?

Z jednej strony, jak już mówiłam, to potężny nałóg. Poza tym palaczowi się wydaje, że jego te okropieństwa, czy to pokazywane na opakowaniach papierosów, czy przekazywane w inny sposób, jego nie dotyczą. To dla niego abstrakcja, nawet wówczas, gdy już zaczynają się problemy ze zdrowiem.

Przed Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie wielokrotnie widziałam palących pacjentów, którzy ledwo trzymali się na nogach, ale zaciągali się papierosem. Niektórzy mieli rurki tracheostomijne.

A to już inna sprawa. Ci chorzy już wiedzą, że znaleźli się w takim stanie z powodu papierosów, ale wiedzą również, że one bardziej już im nie zaszkodzą? To smutne, przykre, ale niestety ma miejsce, i to wcale nierzadko.

A wracając do przekazów informacyjnych, wiele z nich ma całkiem dobrą nośność i wielu lekarzy wie, jak rozmawiać z palaczem na temat jego nałogu. Na pewno nie zadziała samo zabranianie, niepoparte przedstawieniem pacjentowi konkretnych informacji dotyczących skutków i metod, jak walczyć z nałogiem. A tych metod naprawdę jest sporo ? nikotynowe terapie zastępcze, plastry nikotynowe, metody z medycyny naturalnej i inne.

Jedną z najbardziej kontrowersyjnych jest metoda tzw. administracyjna. Tu chodzi o rozmaite ustawy, zabraniające palenia w określonych miejscach czy zwiększanie ceny papierosów?

Wszelkie restrykcyjne sposoby, a do takich należą tego typu ustawy, są mało skuteczne, bo zazwyczaj zabranianie czegoś działa odwrotnie. A wzrost ceny papierosów? Cóż, palacz zrobi wszystko, żeby zdobyć papierosy. Natomiast inne metody też działają z różnym skutkiem, tu nie ma reguły.

A kiedy palacz i chciałby, i nie chciałby rzucić palenia, trochę tak, jak w tym powiedzeniu ?I chciałabym, i boję się?? Takie sytuacje nie należą do rzadkości. Kilka lat temu pojawiły się e-papierosy, które jednak w środowiskach naukowych mają wielu przeciwników.

Chyba nie do końca wiadomo, co w nich jest. Chociażby te substancje aromatyczne, które są do nich dodawane, też mogą mieć różny skład. Z kolei niektórzy palacze zamiast normalnych papierosów wybierają te cienkie, łudząc się, że są mniej szkodliwe, co nie jest prawdą.

Nie tak dawno na rynku papierosowym pojawiło się coś całkiem nowego. To papierosy podgrzewane. Czy te papierosy mogą być alternatywą dla tradycyjnych papierosów? Bo sama ich nazwa sugeruje, że tak.

Ten papieros z wyglądu nie różni się od tego tradycyjnego, tak samo zawiera tytoń, a zwłaszcza nikotynę, ale zasadnicza różnica między nimi jest bardzo istotna. Otóż, jak już mówiłam, tym, co najbardziej jest groźne w papierosie tradycyjnym, jest powstający w wyniku spalania tytoniu dym, zawierający toksyczne substancje i związki smoliste oraz trujące gazy. Ten proces spalania zachodzi w bardzo wysokiej temperaturze, ok. 800 st. C.

Natomiast w papierosie podgrzewanym czy, jak się też mówi, papierosie heat, tytoń nie jest spalany, tylko podgrzewany, oczywiście w dużo, dużo niższej temperaturze, bo do podgrzewania wysoka temperatura nie jest potrzebna. A ponieważ w tym przypadku nie zachodzi reakcja spalania, nie powstaje toksyczny dym, z toksycznymi substancjami, tylko wytwarza się aerozol, zawierający jedynie nikotynę i niewielkie ilości innych lotnych substancji.

W badaniach nad podgrzewanymi papierosami brali też udział polscy naukowcy.

Tak, to pracownicy Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, którzy jako pierwsi na świecie przeprowadzili badania, pokazujące wpływ aerozolu z podgrzewanych papierosów na mitochondria komórek nabłonka oskrzeli. I okazało się, że substancje powstające podczas podgrzewania tytoniu nie powodują zmian w DNA mitochondrialnym i wywołują znacznie mniejszy stres oksydacyjny niż dym z tradycyjnego papierosa. Co oczywiście jeszcze nie przesądza o szkodliwości papierosów podgrzewanych.

Tradycyjne papierosy szkodzą nie tylko samemu palaczowi, ale też całemu otoczeniu. Dziś mówimy nie tylko o paleniu tzw. drugorzędowym, ale również trzeciorzędowym, które dotyczy dymu, osiadającego na ścianach czy w zasłonach i utrzymuje się tam całymi latami. Papieros podgrzewany wydaje się być pozbawiony tych szkodliwych skutków.

Otóż to. Osoba paląca taki papieros nie wydmuchuje dymu, ale parę wodną, nie szkodzi więc otoczeniu, nie występuje zjawisko tzw. palenia biernego. Owszem, on zawiera nikotynę, podobnie jak papieros tradycyjny, ale nikotyna, powtórzę, działa zupełnie inaczej niż dym papierosowy. Ona uzależnia, ale nie szkodzi w taki sposób, w jaki szkodzą substancje i związki zawarte w dymie. Paląc papierosa podgrzewanego, wykonuje te same rytuały co palacz tradycyjny.

Ma Pani na myśli tzw. uzależnienie behawioralne?

Tak. Ono też występuje u palaczy ? to te wszystkie czynności i gesty, które towarzyszą paleniu ? od sięgnięcia po papierosa, poprzez zaciąganie się nim, wydmuchiwanie?

Przy plastrach, gumach czy tabletkach z nikotyną tego nie ma.

No właśnie. To dlatego te metody walki z nałogiem nie są dla palacza zachęcające, bo dla niego ważne są te rytuały, od których, jak wspomniałam, jest również uzależniony.

Jednak palenie wciąż pozostaje paleniem, konieczność sięgnięcia po papierosa nadal występuje, no bo ta uzależniająca nikotyna, chociaż w mniejszych ilościach, rytuały? Palenie podgrzewanego papierosa wcale nie musi oznaczać, że palacz zerwie z nałogiem.

Oczywiście, że nie. Ale to może być droga do zaprzestania palenia, zwłaszcza dla tych, którym do tej pory się nie udawało, którzy zwątpili, że w ogóle jest to możliwe.

Palacze wiedzą o gumie do żucia, plastrach, tabletkach z nikotyną, znają e-papierosy, ale o papierosach podgrzewanych, jak wynika z mojej prywatnej sondy, niewielu słyszało. Czy lekarze nie powinni o tym informować?

Każda próba, każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz powinien, ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. A już na pewno powinien wiedzieć, że jest mniej szkodliwa alternatywa.

Czy jednak, mimo wszystko, informując o tej możliwości, nie będzie to nakłanianie do palenia?

Nie, bo to ma być uczciwy przekaz, że istnieje możliwość palenia mniej szkodliwego papierosa, szansa na zredukowanie toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego. To bezpieczniejsza alternatywa, która dopiero może stanowić dobry początek do pozbycia się nałogu.

Pani, jako pulmunolog, oczywiście nie pali? Choć może nie jest to słuszne założenie, bo przecież wielu lekarzy, w tym i specjalizujący się w chorobach dróg oddechowych, pali.

Nie, nie palę, ale kiedyś paliłam. Miałam niestety rodzinne wzorce. Pamiętam, jak imponował mi stryj, który zapalał fajkę, posługując się szkłem powiększającym, które wystawiał na słońce? Ale kiedy zaczęłam mówić pacjentom o szkodliwości palenia, nie mogłam przecież sama palić!

nałóg, nikotyna, płuca

Artykuł Papierosy podgrzewane: palący papierosy powinien wiedzieć, jaka jest korzystniejsza opcja dla zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. Andrzejem Falem, prof. NIZP, specjalistą z zakresu chorób wewnętrznych, alergologii i zdrowia publicznego, kierownikiem Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Nikt nie ma wątpliwości, że palenie tytoniu jest szkodliwe dla zdrowia. Najlepiej nie zaczynać palić albo rzucić ten nałóg. A co mają zrobić ludzie, którzy nie potrafią z nim zerwać?

Palenie tytoniu jest absolutnie szkodliwe. Według WHO z tego powodu umiera rocznie na świecie ponad 7 mln ludzi. To jest największy pojedynczy czynnik ryzyka rozwoju chorób przewlekłych i zgonów z powodu tych chorób. Oczywiście lepiej i taniej zapobiegać niż leczyć i to dotyczy również palenia tytoniu. Najlepiej byłoby wymyślić taki sposób przekonywania zarówno dzieci, jak i dorosłych, żeby za 20 lat na świecie nie było osób palących tytoń. Wydaje mi się jednak, że to mało prawdopodobne. Podstawowym sposobem walki z nałogiem osób palących jest niewątpliwie edukacja. Trzeba pokazywać skutki palenia, ale też to, co dobre po zaprzestaniu ? lepsze samopoczucie, lepszy sen, oszczędności. To oczywiście działa, lecz tylko wobec ok. 20 proc. palaczy.

A co z pozostałymi?

Mamy jeszcze psychoterapię oraz wspomaganie farmakologiczne ? gumy do żucia, cukierki, tabletki, plastry naskórne ? mnóstwo różnych pomysłów na farmakoterapię. Problem polega na tym, że w dymie tytoniowym inna substancja odpowiada za uzależnienia, a inne za szkody zdrowotne. Podstawowym czynnikiem uzależniającym jest nikotyna. Ale w dymie papierosowym jest ok. 4000 innych, szkodliwych substancji, w tym ponad 70 o udowodnionym wpływie na rozwój nowotworów i chorób przewlekłych.

Można jeszcze zwiększać ceny papierosów.

Tak, wiadomo, że zwiększanie akcyzy, a przez to ceny rynkowej papierosów, sprzyja rzucaniu palenia. W Wielkiej Brytanii w ciągu 15 lat akcyza wzrosła siedmiokrotnie i wtedy odnotowano wyraźny spadek liczby palących. Niestety, było to przejściowe. Gdy ludzie przyzwyczaili się do rosnących cen, a przecież nie można zwiększać akcyzy w nieskończoność, liczba palących wróciła do punktu wyjściowego, a w niektórych grupach wiekowych nawet wzrosła. Drugą niedogodnością takiego sposobu wymuszania rzucania palenia jest powstanie szarej strefy. W przypadku Polski akcyzowy wpływ na cenę papierosów skutkuje zwiększoną podażą papierosów nielegalnie importowanych bądź produkowanych.

I teraz dochodzimy do produktów, które mogą zastąpić papierosy.

Jako lekarz nie jestem ich wielkim zwolennikiem, ponieważ nie są to rozwiązania ostateczne, jeśli chodzi o efekt zdrowotny. Bardzo duże nadzieje wiązano np. z e-papierosami, które mocno weszły na rynek europejski kilka lat temu. Spodziewano się, że spowodują one pewien przełom. Co więcej niektóre towarzystwa naukowe głosiły pogląd, że to jest sposób, który pozwoli walczyć z paleniem. Okazało się jednak, że to jest zamiana jednego nałogu na drugi, być może mniej szkodliwy.

A co Pan sądzi o papierosach typu heat, czyli urządzeniach do podgrzewania tytoniu?

Myślę, że cokolwiek byśmy zrobili, to pewien procent ludzi będzie palaczami dożywotnimi. Być może w przyszłości uda się zsyntetyzować substancję, która zablokuje całkowicie uzależniające działanie nikotyny. Może rozwinie się psychoterapia. Natomiast tu i teraz nie ma takiej możliwości. Palacze, uzależniając się od nikotyny, trują się pozostałymi substancjami zawartymi w dymie papierosowym. I z tego punktu widzenia taki produkt jak papieros typu heat, wykorzystujący podgrzewanie tytoniu, który nie uwalnia substancji smolistych i co najmniej połowy tej chemii, która jest w dymie tytoniowym, ponieważ nie ma faktycznego spalania, jest zdrowszy, z zastrzeżeniem, że tylko w porównaniu do tradycyjnego papierosa. Uważam, że jeśli zawodzą inne metody, to jako metodę ultima ratio można go zastosować. Jednak trzeba pamiętać, że osoby korzystające z tytoniu podgrzewanego, to nadal osoby palące. Można jednak powiedzieć, że jest to mniej szkodliwe dla zdrowia. To znaczy lepiej, żeby ktoś przeszedł na te inne produkty tytoniowe, nikotynowe, niż żeby nadal palił papierosy.

Pojawiły się już wyniki badań stosowania urządzeń podgrzewających tytoń.

Wiążące opinie na ten temat będziemy mogli wygłaszać, gdy minie kilka lat, pojawią się badania naukowe. Ale i na podstawie tych badań, którymi już dysponujemy, laboratoryjnych i krótkoterminowych badań ekspozycji na szkodliwe substancje, wydaje się, że negatywny wpływ tych papierosów na zdrowie jest mniejszy. Że ta potworna liczba ponad 7 mln ludzi umierających z powodu palenia się zmniejszy. Mam przekonanie, że się zmniejszy, ale to trzeba udowodnić.

Te badania wskazują, że palacze korzystający z urządzeń do podgrzewania tytoniu byli mniej eksponowani na najbardziej szkodliwe substancje zawarte w dymie tytoniowym. Również osoby niepalące lecz narażone na przebywanie w towarzystwie palących, tzw. bierni palacze, wchłaniają znacząco mniej tych substancji. Ostatnio opublikowano też wyniki niezależnego badania niemieckiego Federalnego Instytutu ds. Oceny Ryzyka, w którym porównano emisję różnych substancji przez tradycyjne papierosy i urządzenia do podgrzewania tytoniu. Okazało się, że te ostatnie dostarczają porównywalną ilość nikotyny, lecz zawartość wielu innych szkodliwych substancji jest mniejsza o 80 do nawet 99 proc.

Z tych badań wynika, że urządzenia do podgrzewania tytoniu są zdrowsze. Oczywiście słowo ?zdrowsze? ująłbym w cudzysłów. Jednak te wyniki wskazują, że ilość wchłanianych substancji rakotwórczych jest zdecydowanie mniejsza. Jeszcze raz podkreślam, że aby powiedzieć, że papierosy typu heat to istotna zmiana, musimy to badać. Nie należy więc blokować ich używania, ponieważ wydaje się, że to jest lepsze niż tradycyjny papieros.

Potrzeba więc więcej czasu.

Czas jest zawsze kluczowy. Nawet w przypadku leków skrócono czas dopuszczania do użycia, czyli ich rejestracji. Teraz wystarczającym czasem badania skuteczności leku jest 26 tygodni, bezpieczeństwo leku bada się 52 tygodnie. A dalsza obserwacja i rejestracja efektów niepożądanych następuje już wtedy, gdy lek jest na rynku. Widzę tu pewne analogie. Taki produkt musi być na rynku, musi być odpowiednio duża liczba osób eksponowanych, żeby wyciągać konkluzje mające podstawy. Trudno bowiem wnioskować na podstawie badań na powiedzmy 200 osobach, że coś jest złe czy dobre. To okaże się w populacyjnym użyciu przez pięć, może siedem lat.

Amerykańska Food and Drug Administration przyjęła strategię z jednej strony zmniejszania zawartości nikotyny w produktach tytoniowych, z drugiej zaś zmniejszania narażenia na dym tytoniowy, co właśnie zapewniają urządzenia do podgrzewania tytoniu. I to spotkało się z poparciem niektórych renomowanych amerykańskich medycznych towarzystw naukowych.

Obecny komisarz FDA, doktor Scott Gottlieb, kilkakrotnie wyraził takie przekonanie w imieniu FDA. Zostało ono poparte przez kilka towarzystw naukowych, m.in. American Cancer Society, American Lung Assotiation czy American Heart Association. I to stanowisko jest zbliżone do tego, o czym rozmawiamy ? może to nie jest pełne remedium, ale to właściwa droga dla absolutnie odrzucających pełne zerwanie z nałogiem. Zmniejszenie zawartości nikotyny może zmniejszać uzależnienie, aczkolwiek wydaje się, że to nie jest prosta liniowa zależność, natomiast niewątpliwie mniejsza zawartość nikotyny jest zaletą.

Tak więc z zastrzeżeniami, lecz trzeba umożliwić palaczom korzystanie z urządzeń do podgrzewania tytoniu?

Jeżeli chcemy przekonać palacza, żeby zerwał z nałogiem, musimy mu przedstawić taką ścieżkę, którą on zaakceptuje. Inaczej szanse powodzenia są bardzo niewielkie. I tak, dla części takich osób mamy edukację, psychoterapię, środki farmakologiczne czy presję ekonomiczną. Możemy też przyjąć, że dla osób, na które te sposoby nie działają, takim remedium może być urządzenie do podgrzewania tytoniu. Nazwijmy to pierwszym krokiem i szukajmy dalszych. Jeśli na razie nie mamy innych propozycji, to chociażby z tego powodu wydaje się to rozsądne.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Trzeba pomóc palaczowi w walce z nałogiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

E-papierosy i urządzenia podgrzewające tytoń są reklamowane jako bezpieczniejsza alternatywa dla papierosów tradycyjnych. Czyżby wymyślono w miarę tanią, powszechnie dostępną używkę, która nie niesie negatywnych konsekwencji zdrowotnych? Jakie są obiektywne fakty dotyczące tego zjawiska?

Szacuje się, że około 9 milionów Polaków regularnie pali papierosy. Przemysł tytoniowy wprowadza coraz to nowsze produkty, by zachęcić młode osoby do rozpoczęcia palenia. Alternatywę dla tradycyjnych papierosów tytoniowych mają stanowić papierosy elektroniczne (e-papierosy) oraz nowatorskie wyroby tytoniowe, wśród których dominują urządzenia podgrzewające tytoń (ang. heat-not-burn tobacco products).

Elektroniczny system dostarczający nikotynę, czyli e-papieros

E-papieros to zasilane baterią lub akumulatorem urządzenie, które za pomocą elementu grzewczego podgrzewa specjalny roztwór inhalacyjny, tzw. e-liquid, do temperatury ok. 200-300oC tworząc przy tym aerozol, dostarczany drogą inhalacji do układu oddechowego użytkownika. Celem zastąpienia wizualnych i behawioralnych aspektów palenia, e-papierosy często przypominają swoim wyglądem tradycyjne papierosy tytoniowe, a nawet fajkę lub cygaro. Na rynku dostępnych jest kilkaset modeli e-papierosa, o różnym stopniu zaawansowania technologicznego. E-papierosy nowej generacji umożliwiają użytkownikowi modyfikację parametrów technicznych urządzenia, co wpływa na objętość i skład chemiczny tworzonego przez nie aerozolu. Podstawę do działania e-papierosa stanowi roztwór inhalacyjny (e-liquid) zawierający w swoim składzie chemicznym m.in.: glikol propylenowy i/lub glicerynę, wodę lub etanol, nikotynę oraz dodatki smakowo-zapachowe. Wśród ponad 8000 różnych smaków e-liquidu dominują smaki owocowe. Producenci oferują coraz nowsze i bardziej zróżnicowane płyny, m.in. o smaku czekolady, gumy balonowej, coca-coli, landrynek, a nawet whisky czy zielonej herbaty. Tak szeroki wybór smaków e-liquidu może potencjalnie zwiększyć atrakcyjność używania oraz zachęcić coraz młodsze osoby do sięgnięcia po e-papierosa.

Szacuje się, że emisja substancji szkodliwych powstających podczas użycia e-papierosa jest od 6 do nawet 450 razy mniejsza niż w trakcie wypalenia papierosa tradycyjnego. Zwolennicy e-papierosów wskazują również, że podczas ich użycia nie wydziela się ponad 4 tys. substancji smolistych powstających podczas wypalenia tradycyjnego papierosa tytoniowego. Jednak wśród substancji obecnych w aerozolu tworzonym na skutek odparowywania e-liquidu zidentyfikowano szereg związków o działaniu potencjalnie szkodliwym dla człowieka. W dymie z e-papierosa stwierdzono m.in.: acetaldehyd, formaldehyd, akroleinę, propanal, nikotynę, aceton, o-metyl-benzaldehyd oraz karcinogenne nitrozaminy. Ponadto, użycie e-papierosa powodowało emisję pyłu zawieszonego (PM 2.5), którego stężenie wzrastało w powietrzu otaczającym e-palacza.

Z uwagi na fakt, iż e-papierosy dostępne są na rynku dopiero od dekady, brak jest wyników z wieloletnich prospektywnych badań obserwacyjnych. Obecna wiedza na temat potencjalnego wpływu e-papierosa na zdrowie użytkownika opiera się na krótkoterminowych badaniach, oceniających ostre efekty narażenia na aerozol powstający podczas użycia e-papierosa. Zespoły badawcze z Aten i Monachium wykazały, iż użycie e-papierosa przez młodych, zdrowych palaczy powodowało ostrą reakcję ze strony układu oddechowego, wyrażoną jako wzrost impedancji dróg oddechowych, zwiększenie oporu przepływu w drogach oddechowych, indukcję stresu oksydacyjnego oraz spadek tlenku azotu (FeNO). Ocena wpływu użycia e-papierosa na morfologię krwi wykazała, iż jego aktywne i bierne użycie nie wpływało istotnie na liczbę elementów morfotycznych krwi, w przeciwieństwie do wypalenia papierosa tytoniowego, które skutkowało wzrostem liczby limfocytów i granulocytów we krwi obwodowej. Wedle dostępnych badań, użycie e-papierosa nie wpływa również na zawartość tlenku węgla (CO) w wydychanym powietrzu.

Trzeba jednak przyznać, że opinie ekspertów na temat wpływu e-papierosa na układ krążenia są niejednoznaczne. Część badaczy sugeruje, iż jego użycie nie wpływa istotnie na częstość akcji serca oraz ciśnienie tętnicze krwi, a dostarczana dawka nikotyny nie wpływa istotnie na stężenie nikotyny w osoczu. Z kolei odmienne wyniki uzyskano podczas badań przeprowadzonych przy użyciu e-papierosów nowej generacji (tzw. mod), umożliwiających modyfikację parametrów technicznych urządzenia (m.in.: napięcie, moc, oporność elementu grzewczego). W tych badaniach użycie e-papierosa skutkowało dostarczeniem takiej dawki nikotyny, która była porównywalna z dawką uzyskiwaną podczas wypalenia papierosa tradycyjnego, powodowało wzrost częstości akcji serca oraz ciśnienia tętniczego krwi.

Duża część opublikowanych badań wskazuje na potencjalnie cyto-, pneumo- i kardiotoksyczne działanie aerozolu powstającego podczas użycia e-papierosa.

Nowatorskie wyroby tytoniowe, czyli podgrzewany tytoń

W kwietniu ubiegłego roku na polski rynek wprowadzono podgrzewany tytoń, który stanowi kolejny zamiennik dla tradycyjnych papierosów. Podgrzewacze tytoniu według polskiego prawa określane są jako nowatorskie wyroby tytoniowe i podlegają innym regulacjom prawnym niż papierosy tradycyjne. Urządzenie składa się z elektrycznego podgrzewacza, przypominającego wyglądem e-papierosa, oraz przenośnej ładowarki. Podstawę do działania urządzenia stanowią jednorazowe wkłady tytoniowe, wyglądające jak zminiaturyzowany papieros. Wkłady tytoniowe pakowane są w formie paczek zawierających 20 wkładów, które można zakupić na stacjach benzynowych lub w popularnych salonach z prasą. Po umieszczeniu jednorazowego wkładu w urządzeniu następuje podgrzanie tytoniu do około 350°C, a wytworzony aerozol zostaje dostarczony drogą inhalacji do układu oddechowego palacza. Wedle deklaracji producenta, jeden wkład pozwala na dokonanie 14 zaciągnięć lub 5 minut użytkowania, co ma odpowiadać sposobowi palenia papierosów tradycyjnych.

Ze względu na fakt, iż podgrzewany tytoń jest stosunkowo nowym produktem, w dostępnej literaturze brak jest prac oceniających wpływ tego urządzenia na zdrowie człowieka. Dostępne wyniki analizy chemicznej aerozolu powstałego podczas podgrzewania wkładu tytoniowego sugerują, iż z uwagi na brak procesu spalania zawiera on od 50 do 80 proc. mniej substancji szkodliwych w porównaniu z papierosem tradycyjnym. Jednak w aerozolu powstałym podczas podgrzania tytoniu zidentyfikowano m.in.: amoniak, karcinogenne nitrozoaminy, akrylamid, acetamid, tlenki azotu, tlenek węgla oraz lotne związki organiczne. Choć zawartość nikotyny we wkładach tytoniowych była porównywalna z zawartością nikotyny w papierosach tradycyjnych, to dawka nikotyny dostarczana podczas inhalacji aerozolu była niższa w porównaniu z dawką dostarczaną na skutek wypalenia papierosa tradycyjnego. Autorzy prac oceniających analizę chemiczną aerozolu powstałego podczas podgrzewania tytoniu podkreślają, iż wyniki przeprowadzonych analiz mówią jedynie o składzie chemicznym aerozolu i podkreślają konieczność przeprowadzenia badań oceniających konsekwencje zdrowotne wynikające z używania podgrzewaczy tytoniu.

E-papierosy i podgrzewany tytoń ? pomagają czy szkodzą?

Opinie wiodących organizacji zdrowotnych na temat bezpieczeństwa stosowania e-papierosa są podzielone. Coroczny raport wydawany przez Public Health England (PHE), agencję wykonawczą Ministerstwa Zdrowia Wielkiej Brytanii, wskazuje, iż używanie e-papierosów jest o 95 proc. mniej szkodliwe w porównaniu z paleniem papierosów tradycyjnych. Przeciwne stanowisko prezentują Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (AHA). Towarzystwa te wskazują, iż do czasu uzyskania rzetelnych wyników z wieloletnich badań obserwacyjnych oceniających bezpieczeństwo stosowania i wpływ na zdrowie wynikający z użycia e-papierosa, sprzedaż e-papierosów powinna być ściśle monitorowana, a nawet zakazana. Ponadto Światowa Organizacja Zdrowia podkreśla, iż obecnie brak jest wystarczających dowodów wskazujących na skuteczność użycia e-papierosa jako narzędzia pomagającego rzucić bądź ograniczyć palenie tytoniu. WHO wskazuje również na konieczność wprowadzenia zakazu reklamy e-papierosów i płynów do nich, ze szczególnym uwzględnieniem e-liquidów o owocowych bądź słodkich smakach, które mają na celu zachęcenie młodych osób do sięgnięcia po e-papierosa. Podobnie krytyczne czy ostrożne stanowiska za oceanem zajmują: Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej (ATS), Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO), czy Stowarzyszenie do Badań nad Rakiem (AACR).

Kontrowersyjne wydaje się także wskazanie stosowania e-papierosa w rzucaniu nałogu palenia. W kilkunastu badaniach dotyczących tego problemu, chociaż za każdym razem kilkorgu uczestnikom udało się zerwać z nałogiem, wykazano, że znaczenie e-papierosów było w tym procesie niskie lub bardzo niskie. Przeciwnicy tej metody zauważają, że stosowanie innych metod palenia nie uwalnia od nałogu, tylko zmienia jego formę. Pacjent, stosując roztwory nikotynowe, nadal jest uzależniony od tej substancji. Co gorsza, nawet stopniowa redukcja zawartości nikotyny w e-liquidach, mająca w założeniu redukować stopień uzależnienia fizycznego, wręcz umacnia u palacza komponentę psychiczną uzależnienia. Dodatkowo poczucie bezkarności stosowania nowych form palenia powoduje znacznie bardziej intensywne i częste ich stosowanie w stosunku do wypalanych wcześniej papierosów tradycyjnych. Jak zaznacza ATS, istnieje wiele zarejestrowanych, bezpiecznych, wystandaryzowanych substancji farmakologicznych służących rzucaniu palenia ? promocja e-papierosa w tym celu nie jest konieczna.

E-papierosy oraz podgrzewany tytoń to nic innego jak inna forma dostarczania nikotyny, substancji psychoaktywnej o wysokim potencjale uzależniającym, której szkodliwy wpływ na zdrowie człowieka został dokładnie udowodniony. Grupę szczególnie narażoną na potencjalnie szkodliwe działanie e-papierosa oraz podgrzewaczy tytoniu stanowią osoby młode, będące w okresie dorastania. W tej grupie osób młodych (także w wieku gimnazjalnym) obserwuje się dynamiczny wzrost używania tych form palenia. Nie wiadomo ilu z nich, po uzależnieniu od nikotyny, sięgnie w przyszłości po tradycyjnego papierosa.

Obecny stan wiedzy nie pozwala na jednoznaczną odpowiedź na pytanie o szkodliwość dla zdrowia nowych form palenia. Powodują to: ograniczona liczba badań, wykluczające się ich rezultaty, mnożące się pytania i wątpliwości, także z dziedziny etyki. Pisinger i Dossing, autorzy jednej z najpoważniejszych metaanaliz dotyczących skutków zdrowotnych e-papierosów, wskazują na szereg poważnych błędów metodologicznych cytowanych prac, a co gorsza, zauważają, że u 34 proc. ich autorów występował konflikt interesów związany z przemysłem tytoniowym. Podobne konflikty interesów opisuje w 2015 r. ?Lancet? w odniesieniu do wspomnianego już optymistycznego raportu Public Health England.

Jak pisał Norwid, ?Przeszłość ? jest to dziś, tylko cokolwiek dalej?. Każdy ze świadomie praktykujących lekarzy ma własne przykłady na huraoptymistyczne zalecenia, procedury czy terapie sprzed lat, które z czasem okazały się nieskuteczne lub wręcz szkodliwe. Wydaje się, że przy obecnym poziomie wiedzy, przedstawiciele świata medycznego powinni zachować daleko idącą ostrożność i rozwagę w wyrażaniu opinii na temat bezpieczeństwa e-papierosów oraz systemów podgrzewania tytoniu.

Użycie e-papierosa lub podgrzewaczy tytoniu potencjalnie zmniejsza dawkę substancji szkodliwych dostarczanych do organizmu, jednak nie wyklucza ryzyka zdrowotnego wynikającego z używania wyrobów tytoniowych oraz nikotyny, a co najważniejsze ? nie likwiduje nałogu.

dr hab. n. med. Grzegorz Brożek | Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału Lekarskiego w Katowicach

lek. Mateusz Jankowski | Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału Lekarskiego w Katowicach 

Artykuł Papierosy elektroniczne i podgrzewany tytoń ? nowe pomysły, stare problemy? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Kozłowską-Wojciechowską, kierownikiem i twórczynią pierwszego w Polsce Zakładu Farmacji Klinicznej i Opieki Farmaceutycznej na Wydziale Farmacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Palenie tytoniu to śmiercionośny nałóg. Według szacunków amerykańskich Centrów Kontroli i Prewencji Chorób (Centers for Disease Control and Prevention) skraca on życie kobiety przeciętnie o 14,5 roku, a mężczyzny średnio o 13,2 roku. Jednak co czwarty Polak po 15. roku życia sięga po papierosy. Jak obniżyć ryzyko groźnych chorób tytoniozależnych? Ostatnim pomysłem jest IQOS – papieros, w którym nie zachodzi spalanie tytoniu, tylko jego podgrzewanie. Czy mniej szkodzi? Papierosy kojarzą się jednoznacznie z zagrożeniem dla zdrowia.

Nie ma najmniejszych wątpliwości, że nałóg palenia jest szkodliwy. Udowodnione zostało, że palenie klasycznych papierosów ma wyłącznie negatywny wpływ na zdrowie człowieka. Nikogo już nie trzeba przekonywać o rakotwórczym działaniu dymu tytoniowego. Istnieje wyraźny związek między tym nałogiem a 14 różnymi rodzajami nowotworów! Palenie powoduje na przykład ponad 90 proc. zachorowań na raka płuca i krtani, 50 proc. nowotworów gardła i tyle samo pęcherza moczowego oraz 25 procent raków wątroby. Jest także przyczyną wielu innych chorób poza onkologicznymi: POChP, ostrych infekcji dróg oddechowych, astmy, nadciśnienia i zagrożenia tętniakami, miażdżycy i choroby wieńcowej, zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego mózgu. Winne są przede wszystkim substancje smoliste i toksyczne gazy wchodzące w skład dymu tytoniowego. W trakcie palenia powstaje ponad pięć i pół tysiąca związków chemicznych, z których około 400 to substancje groźne dla zdrowia. Oddziałują one na układ oddechowy, krążenia, hormonalny, rozrodczy, na przewód pokarmowy i inne.

Jednak groźnie brzmiące napisy na opakowaniach nie odstraszają palaczy.

Co zrobić, skoro do sięgania po papierosy nie zniechęcają drastyczne fotografie na ich opakowaniach, nie przekonuje pisanie i mówienie o szkodliwości tego nałogu? To nie przemawia do wyobraźni i nie odstrasza. Perspektywa przyszłego zagrożenia zdrowia jest zbyt abstrakcyjna i bardzo odległa dla młodych ludzi, którzy rozpoczynają palenie. Oczywiście najskuteczniejszą metodą profilaktyki chorób wywoływanych przez dym tytoniowy jest nierozpoczynanie palenia.

Nasze działania w dziedzinie zdrowia publicznego powinny iść przede wszystkim w kierunku nakłaniania ludzi do dokonywania właśnie takiego wyboru. Ale wbrew pozorom to nie jest takie proste. Bardziej skuteczne od straszenia jest lansowanie mody na niepalenie, promowanie takich wzorców przez tzw. celebrytów, liderów środowiskowych, osoby znane i cenione przez ogół. Taka strategia zaowocowała na przykład w naszych działaniach związanych z popularyzowaniem mody na picie wody. Dziewczyna z butelką wody w ręce obecnie jest cool i coraz więcej ludzi naśladuje taki styl bycia. Zachowania stadne i uleganie wzorcom są istotnym motywatorem dla większości z nas. I okazują się znacznie bardziej skuteczne niż zakazy i straszenie.

Problem zaczyna się w chwili, kiedy następuje uzależnienie. Oczywiście można by powiedzieć, że palacz jest sam sobie winien. Jednak nie zapominajmy, że każde uzależnienie jest chorobą. Zatem nałogowy palacz jest człowiekiem chorym. Jako lekarz chcę zrobić wszystko co w mojej mocy, by mu pomóc. Z perspektywy mojej 40-letniej pracy w tym zawodzie mogę stwierdzić, że wielu pacjentów leczymy z chorób, które mają niejako na własne życzenie. Należy tu nie tylko nikotynizm, ale także tzw. choroby cywilizacyjne związane z otyłością, niedostatkiem ruchu i złym stylem życia. Czy to znaczy, że tym chorym nie należy nieść pomocy? Leczyć trzeba wszystkich.

Podobno skuteczność terapii nikotynozastępczych wynosi 6-7 procent. Czyli nadal nie jest łatwo rzucić palenie?

Jestem zwolenniczką ułatwiania walki z nałogiem osobom od niego uzależnionym, wspierania ich na wszystkie możliwe sposoby. Kto wychodzi z uzależnienia? Ten, kto uwierzy i przekona się, że jest w stanie funkcjonować bez papierosów. Godna docenienia jest każda metoda, która okazuje się pomocna. Trzeba pamiętać, że uzależnienie powoduje nikotyna, a nie dym tytoniowy. Sama nikotyna nie jest szkodliwa dla zdrowia w tych aspektach, co dym i substancje smoliste. Wchodzi ona nawet w skład różnych leków. Od kilku lat mamy na rynku substytuty papierosów w postaci zawierających nikotynę plastrów, tabletek do ssania, gum do żucia.

Ostatnio pojawiła się nowość w postaci papierosów podgrzewanych, zwanych IQOS. Uważam, że dobre jest wszystko, co pomaga osobie uzależnionej dokonać pierwszego kroku w kierunku zerwania z nałogiem. Organizm się buntuje, domaga się kolejnej dawki nikotyny. W ostatnich tygodniach ukazała się bardzo ciekawa praca naukowa kolegów z Wydziału Farmacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, którzy zbadali wpływ palenia na wchłanianie leków oraz na różne parametry zdrowotne u palacza w sytuacji odstawienia nikotyny. Okazuje się, że osoba paląca potrzebuje innych dawek leków niż niepaląca. Natomiast kiedy pacjent rzuca palenie, powinien mieć zmienione dawkowanie wielu farmaceutyków, które do tej pory przyjmował. Należałoby o tym pamiętać, żeby oprócz gorszego samopoczucia z powodu odstawienia substancji uzależniającej pacjent nie cierpiał dodatkowo wskutek nieadekwatnej do jego nowego stanu terapii.

Dlaczego IQOS jest lepszy niż gumy, plastry i tabletki z nikotyną?

Skrótowe określenie IQOS odnoszące się do papierosów nowego typu rozszyfrowuje się jako ?I Quit Ordinary Smoking?, czyli ?rzucam zwykłe palenie?. Oznacza to, że nie rozstaję się z nikotyną, ale już nie palę tytoniu. IQOS to tzw. papieros podgrzewany. Wygląda jak papieros konwencjonalny i podobnie jak on zawiera tytoń. Różnica polega zaś na tym, że tytoń ten nie ulega spalaniu w temperaturze ok. 800 stopni Celsjusza jak w zwykłym papierosie, tylko jest podgrzewany do ok. 350 st. C.

W wyniku tego procesu w IQOS-ie powstaje aerozol zawierający tyle samo nikotyny co papieros tradycyjny oraz związki lotne dające charakterystyczny aromat i smak, tak ważne dla palacza. Ponieważ w papierosie podgrzewanym nie zachodzi reakcja spalania, nie powstaje dym zawierający toksyczne substancje smoliste i trujące gazy. Zawartość amoniaku, benzo(a)pirenu, formaldehydu, tlenku węgla, benzenu, akroleiny i innych trucizn jest w nim nawet do 90 proc. niższa niż w papierosie tradycyjnym i również mniejsza niż w e-papierosie.

IQOS stanowi znacznie lepsze rozwiązanie niż plastry, gumy czy tabletki z nikotyną. Trzeba bowiem pamiętać, że nałogowy palacz jest uzależniony nie tylko od nikotyny. Zapalenie papierosa to złożony rytuał decydujący o uzależnieniu behawioralnym: od czynności i gestów towarzyszących zapaleniu papierosa, od związanego z tym stylu życia. Nałogowcy także bez tego rytuału nie są w stanie funkcjonować. E-papieros i najnowszy IQOS nie pozbawiają palacza tych rytuałów. Ponadto dym powstający w trakcie palenia papierosa jest szkodliwy ? zarówno dla samego palacza, jak i dla otoczenia narażonego na bierne palenie. Natomiast aerozol z papierosa podgrzewanego zawiera jedynie nikotynę i niewielkie ilości lotnych substancji zapachowych. Osoba używająca IQOS-a wydmuchuje parę wodną, więc jest nieuciążliwa dla otoczenia, które nie wdycha toksycznego dymu, czyli nie zachodzi tutaj tzw. współpalenie.

Czy to pewne, że dym z IQOS-a nie jest toksyczny?

Badania nad wpływem papierosów podgrzewanych na organizm człowieka trwają niespełna 10 lat. To zbyt krótko, żeby można było stwierdzić nieszkodliwość IQOS-a dla zdrowia. Całkowicie zgadzam się z onkologami, którzy podkreślają, iż czas inicjacji nowotworu może wynosić nawet 20-30 lat. Zależy to od rodzaju raka oraz od indywidualnej odporności pacjenta. Dziś IQOS uznajemy za istotnie mniej szkodliwy, ale niewykluczone, że za następne 10 lat będziemy musieli zmienić zdanie. Na razie wyniki badań są obiecujące i należy cały czas je kontynuować.

Pod koniec ubiegłego roku naukowcy z Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego Polskiej Akademii Nauk jako pierwsi na świecie przeprowadzili badania pokazujące wpływ aerozolu z IQOS-a na mitochondria komórek nabłonka oskrzeli. Stwierdzili, że jest on znacznie mniej niekorzystny w porównaniu z działaniem dymu ze zwykłego papierosa. Substancje powstające podczas podgrzewania tytoniu nie powodują zmian w DNA mitochondrialnym oraz wywołują znacznie mniejszy stres oksydacyjny niż dym ze zwykłego papierosa. To dopiero jedno badanie dotyczące wpływu na mitochondria, ale pokazuje ono, że na dziś IQOS stanowi kilkadziesiąt razy mniej szkodliwą alternatywę dla tradycyjnych papierosów.

Czy nie będzie to zachęta do palenia, skoro nie jest ono obciążone ryzykiem zdrowotnym?

Nie sprzyjamy radosnemu oddawaniu się nałogowi bez groźnych konsekwencji. Unikajmy przekazu, że jest to „bezpieczny papieros” i promowania IQOS-a w ten sposób. Papieros podgrzewany to produkt przeznaczony dla osób uzależnionych od palenia. To jak na razie jedyna szansa na zredukowanie szkodliwych skutków nikotynizmu u nałogowców. I w taki sposób trzeba to komunikować. Najlepiej byłoby, gdyby lekarze mówili swoim uzależnionym pacjentom, że już jest bezpieczniejsza alternatywa dla zwykłych papierosów. Człowiek, który podejmował nieskuteczne próby rzucenia palenia i zmaga się z nałogiem, ma prawo wiedzieć, że istnieje coś, co zastąpi papieros, a jest nieporównanie mniej szkodliwe. Wielu ekspertów i naukowców uważa, że papierosy podgrzewane IQOS dla zdrowia publicznego w sensie społecznym stwarzają ogromną szansę na redukcję zachorowań na różne choroby tytoniozależne.

Nie jestem zwolenniczką reklamowania tych produktów, podobnie jak nie należy reklamować alkoholu czy narkotyków. Jednak uważam, że należy informować palaczy o mniej szkodliwej alternatywie dla papierosów tradycyjnych. Liczne badania pokazały, że odstawienie zwykłych papierosów po 5 latach daje 50-proc. spadek ryzyka zachorowania na choroby tytoniozależne, a po 10 latach od rzucenia palenia to ryzyko spada do poziomu 1 procenta. Dajmy zatem ludziom szansę na lepsze zdrowie. Jako profesjonaliści mający dowody naukowe na temat kilkadziesiąt razy mniejszej szkodliwości IQOS-a jesteśmy zobowiązani do dawania wsparcia uzależnionym od palenia. Posiadanie wiedzy, że jest coś mniej szkodliwego i zatajanie jej przed ludźmi, wydaje się być moralnie niewłaściwe. Mówmy im, że jest dla nich pomoc, że mają wybór.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł IQOS – wsparcie dla osób uzależnionych od palenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 ?Kiedyś paliłam dwie paczki dziennie i nie cierpię być osobą niepalącą? Najbardziej interesujące osoby w towarzystwie to są palacze? ? uważa Michelle Pfeiffer.  Z kolei Darrell Winfield, znany jako ?Marlboro Man?, gdy umierał na raka płuc prosił: ?Powiedzcie całemu światu, że umieram przez palenie papierosów?.

Palenie tytoniu było największą plagą zdrowotną XX w. i przyczyną przedwczesnej śmierci blisko 100 mln osób. Obecnie na świecie każdego roku umiera 4,2 mln z około 1,3 mld palaczy. Prognozy Światowej Organizacji Zdrowia mówią, że jeśli liczba palaczy nie zmaleje, to do 2030 roku tytoń zabije około 500 mln z żyjących obecnie mieszkańców Ziemi. Niestety? My, lekarze nie jesteśmy bez winy. W Finlandii pali około 12 proc. lekarzy i 2 proc. lekarek. U nas, w niektórych placówkach medycznych liczba palaczy sięga 50 proc.! Gdy moja asystentka przed laty wyjeżdżała na roczne stypendium do USA zabrała z sobą pół walizki ?sportów?, które paliła. Rzuciła palenie ze wstydu, bo z całego personelu do palarni schodziła tylko ona i jeden Afroamerykanin. ?The Lancet? podaje, że osoba paląca przez 40 lat w wieku 6o lat wygląda na 67,5. Lekarzom nie powinienem przypominać, że palacze żyją średnio 15 lat krócej i częściej dotyka ich: nadciśnienie, cukrzyca, zespół metaboliczny, miażdżyca, zawał serca, udar mózgu i wzrasta ryzyko 14 nowotworów, a zwłaszcza raka płuc, na który w Polsce zapada 18 tys. osób rocznie.

Dlatego apeluję do moich Pleno Titulo kolegów w Asklepiosie, zgodnie z hasłem patrona lekarzy św. Łukasza: ?Medice cura te ipsum? (rzućcie palenie). Palenie przy chorych, a szczególnie przy dzieciach jest nieetyczne, niezgodne z przysięgą Hipokratesa (tylko w Wielkiej Brytanii 17 tys. dzieci poniżej 5 r.ż. jest hospitalizowanych rocznie z powodu nikotynizmu rodziców). Uważam, że kandydaci na studia medyczne winni dobrowolnie składać pisemne zobowiązanie, że ani w czasie studiów, ani w życiu zawodowym nie będą palili tytoniu.

Już 2500 lat temu, w epoce Konfucjusza wdychano dymy z ziół, a tytoń uprawia się w Ameryce już 6000 lat. Legenda Indian Huron mówi: ?dawno temu wielki duch zesłał kobietę. Gdzie dotknęła prawą ręką rosły ziemniaki, gdy lewą ? zboże, gdzie usiadła ? tytoń?. W 1492 r. marynarz K. Kolumba R. Pano przewiózł tytoń do Hiszpanii i opisał go w traktacie ?O przyzwyczajeniach i obyczajach mieszkańców Ameryki?. Wkrótce tytoń przedostał się do Francji za sprawą posła Jean?a Nicot (stąd ?nikotynizm?). Gdy tytoń znalazł się w Turcji, to już w 1590 roku dotarł do Polski, za sprawą posła Zygmunta Uchmańskiego, który przesłał tytoń siostrze króla ? Annie. W wielu krajach dostrzega się zagrożenie ze strony tytoniu. W Chinach w 1612 roku jest zakaz palenia, a w 1638 za to grozi kara ścięcia. Rosja w 1613 roku ogłasza zakaz palenia, a w 1634 roku car Aleksy stosuje trzy stopnie kar ? chłostę, obcięcie nosa i zesłanie na Sybir (skąd my to znamy). Od 1634 roku w Turcji karze się śmiercią do 18 palaczy dziennie. A w Polsce? W 1661 roku Sejm uznaje, że palenie nie szkodzi zdrowiu!

Jeżeli ktoś jeszcze pali papierosy, to od dzisiaj, proszę je rzucić do kosza. Na zawsze. Zróbmy to dla ukochanej osoby ? matki, żony, dziecka, czy dla narzeczonej. Dla czystości wykonywanego zawodu, dla zdrowia. Wiem, że łatwiej sięgać do portfela niż uczynić podarunek z czegoś trudnego do zrobienia, lecz taki prezent jest najcenniejszy. Rzućmy palenie w darze dla najdroższej osoby, która od dawna was o to prosi nucąc za Marylą Rodowicz: ?Rób co chcesz, mów co chcesz, tylko nie pal??.

Artykuł Nie podpalaj się pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Jego biologia powoduje, że jak dotąd nie ma na niego skutecznych leków. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze schematy leczenia, które wydłużają życie chorych. Jeden z nich jest niedostępny dla polskich chorych.

W debacie udział wzięli:

• prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant ds. onkologii
• prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
• dr Janusz Meder prezes Polskiej Unii Onkologii | dr Wojciech Rogowski ze szpitala MSWiA w Warszawie
• dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM
• dr Leszek Borkowski prezes Fundacji Razem w Chorobie.

Red. Waldemar Wierzba

Jak wygląda epidemiologia raka trzustki?

Prof. Maciej Krzakowski

W Polsce na raka trzustki rocznie zapada około 3,5 tys. osób. Niestety, liczba zachorowań wzrasta, a wyniki leczenia nie poprawiają się w takim tempie, jak zwiększa się liczba zachorowań. Dlatego w krajach rozwiniętych za 20 lat może on być trzecią przyczyną zgonów nowotworowych.

Można powiedzieć, że w pewnym stopniu jest to ?nowotwór na życzenie?. Ważnymi czynnikami ryzyka tego nowotworu jest palenie papierosów, otyłość, przewlekle zapalenie trzustki i źle leczona wieloletnia cukrzyca. Inną przyczyną są zaburzenia genetyczne, dlatego niekiedy zachorowują też osoby młode, u których nie ma wymienionych wcześniej czynników ryzyka. Niestety, w sensie terapeutycznym nie mamy nic, co byłoby pochodną wiedzy na temat uwarunkowań genetycznych czy molekularnych: nie ma leków typu przeciwciała monoklonalne lub inhibitory drobnocząsteczkowe.

Jest to nowotwór groźny. Ogółem przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 5 proc. Powodem jest to, że rak trzustki przez wiele lat rozwija się skrycie. W około 80 proc. przypadków choroba jest wykrywana albo w stadium miejscowego zaawansowania, bez możliwości leczenia chirurgicznego, albo wręcz uogólnienia. Tylko około 10-15 proc. chorych ma nowotwór trzustki w I i II stopniu zaawansowania, kiedy można przeprowadzić tzw. radykalną resekcję. Ale ona również nie oznacza wyleczenia, bo przeżycia 5-letnie są niezadawalające.

Red. Iwona Schymalla

Jaką bronią w walce przeciw nowotworowi trzustki dysponuje dziś lekarz onkolog? W 1997 roku złotym standardem stała się gemcytabina. Jaka terapia dziś jest standardem postępowania?

Prof. Piotr Wysocki

W momencie dobierania terapii bardzo ważny jest stan sprawności pacjenta. Większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, ich stan sprawności i wydolność organizmu ogranicza możliwości leczenia i dobrania odpowiedniej terapii. U części młodszych chorych, w bardzo dobrym stanie sprawności, mamy trochę więcej możliwości terapii, aczkolwiek w przypadku raka trzustki nasze leczenie opiera się wyłącznie na stosowaniu klasycznych leków chemioterapeutycznych. Klasycznych, czyli takich, których mechanizm działania jest dobrze znany. Większość leków, jakimi dysponujemy, została zarejestrowana 15-20 lat temu.

W ostatnich 5 latach opracowano dwie aktywne nowe strategie leczenia raka trzustki. Pierwsza to terapia trójlekowa schematem FOLFIRINOX ? to schemat charakteryzujący się bardzo dużą agresywnością, zarezerwowany dla chorych z zaawansowanym nowotworem, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia i są w stanie znieść tę chemioterapię. Drugą strategią leczenia jest stosowany już od 20 lat standard, czyli gemcytabina, ze zmodyfikowanym klasycznym lekiem chemioterapeutycznym jakim jest nab-paklitaksel. Jest on zmodyfikowany, związany z albuminą, która go stabilizuje. Po raz pierwszy mamy lek bardzo wyraźnie skoncentrowany na komórkach raka trzustki.

W przypadku obydwu tych schematów leczenia wykazano znamienną poprawę rokowania chorych ? oczywiście nie mówimy tu o zwielokrotnieniu długości życia, tylko o zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu o ponad 20 proc. Są to pierwsze schematy, które posunęły nas do przodu w zakresie efektywności leczenia.

Ponieważ większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, to często leczenie agresywnym schematem nie jest możliwe. Niestety, w naszych polskich warunkach jesteśmy zmuszeni do podawania chorym tylko gemcytabiny. Nab-paklitaksel nie jest refundowany pomimo tego, że jest skuteczny u chorych z przerzutowym rakiem trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Panie doktorze, co pan może dziś zaproponować choremu z rakiem trzustki? Wiem, że ma pan duże sukcesy w leczeniu.

Dr Wojciech Rogowski

Chcielibyśmy wszystkich chorych leczyć jak najlepiej, zgodnie z naszą wiedzą medyczną. Jest ona oparta o zalecenia polskie i światowe ? amerykańskie oraz europejskie. Chcielibyśmy tych zaleceń się trzymać, jednak nasze możliwości są ograniczone. Możemy podać stosowaną od około 20 lat gemcytabinę w monoterapii, schemat trójlekowy FOLFIRINOX chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy nie mają chorób współistniejących. Nie mamy opcji leczenia nab-paklitakselem dla osób o niższym stopniu sprawności, które odniosłyby prawdopodobnie efekt z tego typu leczenia.

Pozostaje nam nieformalna sieć referencji, oparta głównie na relacjach koleżeńskich: kontaktujemy się z zaprzyjaźnionymi ośrodkami i staramy się zorientować, czy w którymś nie ma większej możliwości leczenia nab-paklitakselem albo jest stosowany w ramach badań klinicznych jakiś nowy lek. Nie jest to najlepsza opcja. Chcielibyśmy, by w ramach programów lekowych lub w jakiejś innej opcji były dla chorych dostępne najlepsze leki.

Red. Iwona Schymalla

Chciałabym doprecyzować: czy to prawda, że zastosowanie nab-paklitakselu łącznie z gemcytabiną zwiększa o 50 proc. szanse przeżycia jednego roku w porównaniu do zastosowania samej gemcytabiny?

Dr Wojciech Rogowski

Tak, ale to tylko statystyka. Istnieje grupa około 5 proc. pacjentów, u których czas przeżycia po zastosowaniu tych dwóch leków przekraczał 42 miesiące. Jak na taki nowotwór, jakim jest rak trzustki, to niemało.

Dr Leszek Kraj

Mieliśmy wyjątkową okazję, że w ramach darowizny otrzymaliśmy nab-paklitaksel dla 15 pacjentów. Jeden z chorych stosował go ponad rok ? mediana przeżycia u niego jest ponad dwuletnia, przy akceptowalnych toksycznościach. Trzeba pamiętać o toksycznościach: obserwujemy więcej przypadków neutropenii, epizodów zmęczenia, nudności, wymiotów, utraty włosów. Jednak mamy dowody, że leczenie jest skuteczne.

Prowadząc tych pacjentów nie mamy grupy kontrolnej, możemy tylko bazować na naszym doświadczeniu. Widzimy, że gdyby ci pacjenci dostawali gemcytabinę w monoterapii, to efekty ich leczenia nie byłyby tak spektakularne. Ponieważ możliwości terapii w raku trzustki są tak skromne, dlatego każdy nowy lek jest przez nas wyczekiwany.

Red. Waldemar Wierzba

Panie doktorze, bazując na pana doświadczeniu jako szefa Polskiej Unii Onkologii: czy może pan podpowiedzieć, co można by było zrobić dla pacjentów rakiem trzustki?

Dr Janusz Meder

Rzeczywiście, w raku trzustki mamy trudną sytuację. Pracuję już 44 lata i jeśli chodzi o leczenie raka trzustki, to niewiele się ono zmieniło. Choć jak widać są pierwsze nowe leki, które przynajmniej u części chorych mogą wydłużać przeżycia. Myślę, że najważniejsze jest uporządkowanie leczenia, do czego zmierza obecna ekipa Ministerstwa Zdrowia, stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, które zwiększają szansę na powodzenie terapii. Pacjenci, którzy żyją dzięki nowoczesnym terapiom pokazują, że warto walczyć o każdego chorego. Dla kogoś będzie to przedłużenie życia o 2-4 miesiące, dla innych nawet o lata ? tego nie da się wcześniej przewidzieć. Myślę, że badania pójdą w takim kierunku, że będzie można ustalić bardziej precyzyjnie grupę chorych, u których tego typu leczenie z dużym prawdopodobieństwem przyniesie większy efekt.

Jest nadzieja, że nowa ekipa ministerialna dokona zmian w onkologii, powstaną ośrodki referencyjne, dedykowane tego typu nowotworom. Nadzieją jest też rozwój nauki. Wielu pacjentów, którym przedłuża się życie, doczekuje następnej metody leczenia. Nie wiemy, co będzie nawet za kilka miesięcy, jest ponad 250 różnych cząstek w badaniach przedklinicznych. Tą nadzieją żyją też chorzy, że mogą doczekać następnej metody, która nawet jeśli ich nie wyleczy, to przedłuży im życie o kolejny okres.

Prof. Maciej Krzakowski

Chciałbym podkreślić dwie ważne sprawy. Po pierwsze ? nowotwór trzustki występuje stosunkowo rzadko, dlatego chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wysoko kwalifikowanych ? mówi się o centrach doskonałości ? czyli w takich, które skupiają specjalistów posiadających odpowiednie kompetencje. W Polsce wielu chorych traci szanse poprzez to, że zaczyna się ich leczenie nie tam, gdzie trzeba, czyli nie rozważa się strategii postępowania zespołowo w grupie specjalistów. Chorzy z miejscowo zawansowanym nowotworem dostają chemioterapię, choć mogliby być kandydatami do leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania.

Po drugie ? jest zakodowany nihilizm w postrzeganiu raka trzustki, który wiąże rozpoznanie raka trzustki z fatalnym rokowaniem. Taki sposób myślenia należy zmienić, jeżeli chcemy poprawić wyniki leczenia w raku trzustki. Od lat zajmuję się rakiem płuca, który też nie ma szczególnie korzystnego rokowania, jednak pamiętam czasy, gdy mówiono o nim tak jak dziś o raku trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Z tego, co wiem, nab-paklitaksel jest stosowany w 18 krajach UE, ale tylko w Polsce agencja oceny technologii medycznych wydała o nim opinię negatywną.

Druga rzecz: zwykle nowoczesne terapie onkologiczne są bardzo drogie. Ale akurat ta nie należy do najdroższych, bo jej miesięczny koszt to około 8 tys. zł.

Dr Leszek Borkowski

Walczymy o to, by nab-paklitaksel wszedł do programu lekowego, ponieważ w 18 krajach jest uznawany za standard leczenia. Możemy powiedzieć: ?wszędzie?. Nie, nie wszędzie: w Gambii, Senegalu nim nie leczą. W Polsce też nie. Przepraszam za mój sarkazm, jestem nie tylko farmakologiem klinicznym, ale też pacjentem onkologicznym i mam kontakt z innymi pacjentami. Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku o nazwie nab-paklitaksel. Ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być.

Po drugie ? pieniądze: zwykle, jak mówimy o lekach onkologicznych, to mówimy o dużych pieniądzach. Tu nie są tak ogromne: miesięczna kuracja to 8 tys. zł, a jedno posiedzenie AOTMiT kosztuje około 30 tys. zł. Kolejna rzecz: w przypadku tego leku mówimy o garstce pacjentów: może 200-300. To nie są ogromne pieniądze dla systemu Zasada jest prosta: jeśli nie mamy czym leczyć, to nie leczymy. Ale jeśli mamy produkty lecznicze, to staramy się je podać pacjentom, którzy osiągną największe korzyści z ich stosowania. Jeśli mówimy o zastosowaniu nab-paklitakselu z gencytaminą, to widzimy, że przeżywalność chorych rośnie.

Ten lek to ciekawa cząsteczka, bo czynnikiem atakującym jest paklitaksel, który jest jakby ?zapakowany? w albuminę. Bardzo szybko wędruje on w organizmie dzięki receptorom GP60 ? to receptory charakterystyczne dla albuminy ? a potem ?zaczepia się? na białku SPARC, które towarzyszy występowaniu komórek nowotworu trzustki. W chemioterapii jest ważne, by lek, który pacjent dostaje, szybko i sprawnie dotarł do komórki nowotworowej, bo wtedy nie rujnuje w tak straszny sposób zdrowia pacjenta, a efektywność leczenia jest dużo większa.

Dr Janusz Meder

Jeszcze jedna ważna sprawa: nie może być tak, że polski pacjent jest pozbawiony terapii wysoko kosztowych. Powinniśmy mieć możliwość decydowania o tym, że gdy zachorujemy, to będziemy mieć dostęp do nowych leków. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie Funduszu Walki z Rakiem, w którym byłyby zgromadzone pieniądze z ubezpieczeń komplementarnych, równoległych. Wiele ankiet pokazało, że ludzie chcieliby zapłacić dodatkową składkę zdrowotną na swoje zdrowie i na dodatkowe ubezpieczenia komplementarne. Wiele wskazuje na to, że będzie można z tego sfinansować terapie także dla osób najbiedniejszych.

Red. Paweł Kruś

Wracając do raka trzustki: dla ilu pacjentów w Polsce byłaby przeznaczona ta nowa terapia?

Prof. Maciej Krzakowski

Sądzę, że to byłoby około 300 chorych. Ten lek nie byłby dla wszystkich: jest miejsce dla schematu FOLFIRINOX w ramach przedoperacyjnej chemioterapii, ponieważ uzyskanie zmniejszenia nowotworu (bardziej prawdopodobne po zastosowaniu schematu FOLFIRINOX) może umożliwić przeprowadzenie doszczętnej operacji. Jednak dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki z gorszym stanem ogólnym w tej chwili schemat z nab-paklitakselem jest najbardziej optymalnym sposobem leczenia.

Artykuł Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Renatą Górską, przewodniczącą Polskiego Towarzystwa Periodontologicznego i konsultantem krajowym w dziedzinie periodontologii.

Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że stan zapalny tkanek przyzębia wpływa na stan ogólny całego organizmu. Większości wydaje się, że choroba przyzębia dotyczy tylko tkanek przyzębia, a nieleczenie jej prowadzi co najwyżej do utraty uzębienia.

Choroby przyzębia wydają się nam czymś błahym, czym niespecjalnie warto się martwić. Czy słusznie?

Nie. Stan zdrowia jamy ustnej ma ogromny wpływ na cały organizm, bo jama ustna jest jego integralną częścią. W przypadku zaawansowanej choroby przyzębia dochodzi do uszkodzenia nabłonka na powierzchni około 7 tys. mm2 ? to mniej więcej tyle, ile powierzchnia dłoni. To są prawdziwe wrota wszelkich infekcji. Większość pacjentów nie ma takiej świadomości, bo gdyby ją miała, to zgłosiłaby się do lekarza i zaczęła się leczyć.

Jak to możliwe, że choroby przyzębia mogą mieć wpływ na pojawienie się choroby serca?

Niestety, ryzyko wystąpienia chorób serca u osób, które mają choroby przyzębia, jest od 25 do 70 proc. wyższe (dotyczy to zwłaszcza mężczyzn po 50. roku życia). Zapalenie przyzębia jest infekcją, która powoduje stan zapalny z możliwością przedostania się bakterii poza kieszonkę przyzębną do krwiobiegu, co z kolei uruchamia różne mechanizmy biologiczne. Periopatogeny, których mechanizm działania opiera się na aktywacji makrofagów wydzielających cytokiny prozapalne, takie jak IL-1, TNF-alfa, IL-6, podwyższają aktywność prozapalną poprzez pobudzenie układu krzepnięcia i upośledzenia zdolności fibrynolizy.

Przewlekły proces zapalny może indukować ekspresję cząsteczek adhezyjnych oraz tworzenie pasm tłuszczowych, które są etapem powstawania stabilnej blaszki miażdżycowej. W konsekwencji może to prowadzić do jej pęknięcia.

Czy to prawda, że choroby przyzębia mogą mieć wpływ na pojawienie się cukrzycy typu 2 i później na poziom hemoglobiny glikowanej?

Zapalenia przyzębia niewątpliwie mają wpływ na przebieg cukrzycy, natomiast nie wpływają na jej wystąpienie. Uważa się, że związek między nimi ma charakter dwukierunkowy, co oznacza, że cukrzyca może wpływać na stan przyzębia, a zapalenie przyzębia może wpływać na poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej pacjentów chorych na cukrzycę.

Obecnie zapalenie przyzębia klasyfikowane jest jako szóste powikłanie cukrzycy. Liczne badania wykazały także, że leczenie zapalenia przyzębia redukuje poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej.

Na jakie jeszcze choroby ogólne może mieć wpływ choroba przyzębia?

Zapalenia przyzębia oprócz wymienionych chorób, a więc cukrzycy, chorób serca może mieć wpływ na wystąpienie udaru, przedwczesnego porodu, niskiej wagi urodzeniowej. Ostatnio badania wykazały wpływ zapalenia przyzębia na chorobę Alzheimera, chorobę Parkinsona, a także raka trzustki (badania są w toku).

Większość osób nie kojarzy chorób przyzębia z zawałami, udarami rakiem trzustki czy chorobą Parkinsona?

Większości osób wydaje się, że choroba przyzębia dotyczy tylko tkanek przyzębia, a nieleczenie jej prowadzi co najwyżej do utraty uzębienia. Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że stan zapalny tkanek przyzębia wpływa na stan ogólny całego organizmu.

Wiele mówi się o tym, że polskie dzieci przodują w Europie w statystykach dotyczących próchnicy. A jak wiele osób w Polsce cierpi na choroby przyzębia?

Ostatnie badania epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce w latach 2011-2014 wykazały praktycznie brak osób ze zdrowym przyzębiem w grupach wiekowych 35-44 i 65-74 lata. W grupie młodszej odsetek osób ze zdrowym przyzębiem był na poziomie 1,2 proc., a w grupie starszej ? 0,8 proc.

Odsetek osób wymagających leczenia specjalistycznego (czyli periodontologicznego) wynosił odpowiednio 18 proc. i 20 proc. Możemy zatem powiedzieć, że stan przyzębia Polaków jest bardzo zły, bowiem prawie 99 proc. wymaga poprawy higieny jamy ustnej i profesjonalnego usunięcia złogów nazębnych, co świadczy o niskim poziomie elementarnej wiedzy z zakresu profilaktyki stomatologicznej.

Jaka była zgłaszalność na badania prowadzone przez panią profesor, dotyczące chorób przyzębia?

Przykro o tym mówić, bowiem z 20 tys. osób zaproszonych na badanie zgłosiło się tylko około 2000, a więc można powiedzieć, że około 10 proc. W Warszawie zgłaszała się 1 osoba na 12 osób zaproszonych. Pomimo tego, że informowaliśmy w zaproszeniu, że w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek patologii w jamie ustnej zobowiązujemy się leczyć w ramach NFZ.

Czy to prawda, że często osoby po zawale serca w ogóle odmawiały badania stomatologicznego?

Przez trzy lata przeprowadzaliśmy badania na około 500 osobach po zawale mięśnia sercowego. Wskazują one na dramatyczny stan ich uzębienia i jamy ustnej. 46 proc. osób wymagało interwencji specjalisty, 81 proc. miało zapalenia przyzębia. Do tego 11 proc. osób z tej grupy nie wymagało leczenia przyzębia, gdyż przyzębie u nich nie istniało (bezzębie).

Wielu chorych podjęło leczenie, jednak wielu innych nie wyraziło zgody nawet na badania, co świadczy o braku wiedzy na temat zagrożeń powodowanych schorzeniami przyzębia. Spotykaliśmy się też z sytuacjami, że pacjenci po zawale mięśnia sercowego nie wykazywali chęci podjęcia leczenia stomatologicznego, w tym periodontologicznego.

Czy chorobom przyzębia można zapobiec?

W większości przypadków tak. Przede wszystkim należy dbać o właściwą higienę jamy ustnej. Nie wystarczy szczotkować zęby dwa razy dziennie, trzeba także oczyszczać przestrzenie międzyzębowe, co najmniej dwa razy do roku zgłosić do stomatologa, a raz w roku ? na profesjonalne czyszczenie zębów. To każdemu przysługuje bezpłatnie, w ramach NFZ. Tylko kto z tego korzysta, kto o tym wie i czy pamięta?

Może jednak być też tak, że ktoś dba o higienę jamy ustnej, ale występują inne czynniki sprzyjające wystąpieniu choroby. Są pewne czynniki, na które nie mamy wpływu, np. wiek, płeć, geny, stres, cukrzyca. Ale są też czynniki zależne od naszej woli, jak palenie papierosów czy brak higieny: warto je eliminować. Choroba przyzębia została umieszczona w grupie chorób przewlekle zapalnych (obok cukrzycy, reumatoidalnego zapalenia stawów, osteoporozy, chorób serca, choroby Alzheimera), na które zapadalność postępuje wraz z wiekiem i nasila się po 60.-65. roku życia.

Artykuł Tylko 1 proc. osób w Polsce ma zdrowe przyzębie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Lechem Cierpką, specjalistą w zakresie chirurgii ogólnej, angiologii i transplantologii, z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. Andrzeja Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Artykuł Optymalizacja farmakoterapii w zaawansowanej miażdżycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Jego biologia powoduje, że jak dotąd nie ma na niego skutecznych leków. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze schematy leczenia, które wydłużają życie chorych. Jeden z nich jest niedostępny dla polskich chorych. ? Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku, ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być ? oburzał się podczas debaty ?Najgroźniejsi zabójcy: rak trzustki? dr Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny i pacjent onkologiczny.

W debacie udział wzięli: prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant ds. onkologii, prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, dr Janusz Meder prezes Polskiej Unii Onkologii, dr Wojciech Rogowski ze szpitala MSWiA w Warszawie, dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM, dr Leszek Borkowski, prezes Fundacji Razem w Chorobie.

Red. Waldemar Wierzba:

Jak wygląda epidemiologia raka trzustki?

Prof. Maciej Krzakowski:

W Polsce na raka trzustki rocznie zapada około 3,5 tys. osób. Niestety, liczba zachorowań wzrasta, a wyniki leczenia nie poprawiają się w takim tempie, jak zwiększa się liczba zachorowań. Dlatego w krajach rozwiniętych za 20 lat może on być trzecią przyczyną zgonów nowotworowych.

Można powiedzieć, że w pewnym stopniu jest to ?nowotwór na życzenie?. Ważnymi czynnikami ryzyka tego nowotworu jest palenie papierosów, otyłość, przewlekle zapalenie trzustki i źle leczona wieloletnia cukrzyca. Inną przyczyną są zaburzenia genetyczne, dlatego niekiedy zachorowują też osoby młode, u których nie ma wymienionych wcześniej czynników ryzyka. Niestety, w sensie terapeutycznym nie mamy nic, co byłoby pochodną wiedzy na temat uwarunkowań genetycznych czy molekularnych: nie ma leków typu przeciwciała monoklonalne lub inhibitory drobnocząsteczkowe.

Jest to nowotwór groźny. Ogółem przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 5 proc. Powodem jest to, że rak trzustki przez wiele lat rozwija się skrycie. W około 80 proc. przypadków choroba jest wykrywana albo w stadium miejscowego zaawansowania, bez możliwości leczenia chirurgicznego, albo wręcz uogólnienia. Tylko około 10-15 proc. chorych ma nowotwór trzustki w I i II stopniu zaawansowania, kiedy można przeprowadzić tzw. radykalną resekcję. Ale ona również nie oznacza wyleczenia, bo przeżycia 5-letnie są niezadawalające.

Red. Iwona Schymalla:

Jaką bronią w walce przeciw nowotworowi trzustki dysponuje dziś lekarz onkolog? W 1997 roku złotym standardem stała się gemcytabina. Jaka terapia dziś jest standardem postępowania?

Prof. Piotr Wysocki:

W momencie dobierania terapii bardzo ważny jest stan sprawności pacjenta. Większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, ich stan sprawności i wydolność organizmu ogranicza możliwości leczenia i dobrania odpowiedniej terapii. U części młodszych chorych, w bardzo dobrym stanie sprawności, mamy trochę więcej możliwości terapii, aczkolwiek w przypadku raka trzustki nasze leczenie opiera się wyłącznie na stosowaniu klasycznych leków chemioterapeutycznych. Klasycznych, czyli takich, których mechanizm działania jest dobrze znany. Większość leków, jakimi dysponujemy, została zarejestrowana 15-20 lat temu.

W ostatnich 5 latach opracowano dwie aktywne nowe strategie leczenia raka trzustki. Pierwsza to terapia trójlekowa schematem FOLFIRINOX ? to schemat charakteryzujący się bardzo dużą agresywnością, zarezerwowany dla chorych z zaawansowanym nowotworem, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia i są w stanie znieść tę chemioterapię. Drugą strategią leczenia jest stosowany już od 20 lat standard, czyli gemcytabina, ze zmodyfikowanym klasycznym lekiem chemioterapeutycznym jakim jest nab-paklitaksel. Jest on zmodyfikowany, związany z albuminą, która go stabilizuje. Po raz pierwszy mamy lek bardzo wyraźnie skoncentrowany na komórkach raka trzustki.

W przypadku obydwu tych schematów leczenia wykazano znamienną poprawę rokowania chorych ? oczywiście nie mówimy tu o zwielokrotnieniu długości życia, tylko o zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu o ponad 20 proc. Są to pierwsze schematy, które posunęły nas do przodu w zakresie efektywności leczenia.

Ponieważ większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, to często leczenie agresywnym schematem nie jest możliwe. Niestety, w naszych polskich warunkach jesteśmy zmuszeni do podawania chorym tylko gemcytabiny. Nab-paklitaksel nie jest refundowany pomimo tego, że jest skuteczny u chorych z przerzutowym rakiem trzustki.

Red. Iwona Schymalla:

Panie doktorze, co pan może dziś zaproponować choremu z rakiem trzustki? Wiem, że ma pan duże sukcesy w leczeniu.

Dr Wojciech Rogowski:

Chcielibyśmy wszystkich chorych leczyć jak najlepiej, zgodnie z naszą wiedzą medyczną. Jest ona oparta o zalecenia polskie i światowe ? amerykańskie oraz europejskie. Chcielibyśmy tych zaleceń się trzymać, jednak nasze możliwości są ograniczone. Możemy podać stosowaną od około 20 lat gemcytabinę w monoterapii, schemat trójlekowy FOLFIRINOX chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy nie mają chorób współistniejących. Nie mamy opcji leczenia nab-paklitakselem dla osób o niższym stopniu sprawności, które odniosłyby prawdopodobnie efekt z tego typu leczenia.

Pozostaje nam nieformalna sieć referencji, oparta głównie na relacjach koleżeńskich: kontaktujemy się z zaprzyjaźnionymi ośrodkami i staramy się zorientować, czy w którymś nie ma większej możliwości leczenia nab-paklitakselem albo jest stosowany w ramach badań klinicznych jakiś nowy lek. Nie jest to najlepsza opcja. Chcielibyśmy, by w ramach programów lekowych lub w jakiejś innej opcji były dla chorych dostępne najlepsze leki.

Red. Iwona Schymalla:

Chciałabym doprecyzować: czy to prawda, że zastosowanie nab-paklitakselu łącznie z gemcytabiną zwiększa o 50 proc. szanse przeżycia jednego roku w porównaniu do zastosowania samej gemcytabiny?

Dr Wojciech Rogowski:

Tak, ale to tylko statystyka. Istnieje grupa około 5 proc. pacjentów, u których czas przeżycia po zastosowaniu tych dwóch leków przekraczał 42 miesiące. Jak na taki nowotwór, jakim jest rak trzustki, to niemało.

Dr Leszek Kraj:

Mieliśmy wyjątkową okazję, że w ramach darowizny otrzymaliśmy nab-paklitaksel dla 15 pacjentów. Jeden z chorych stosował go ponad rok ? mediana przeżycia u niego jest ponad dwuletnia przy akceptowalnych toksycznościach. Trzeba pamiętać o toksycznościach: obserwujemy więcej przypadków neutropenii, epizodów zmęczenia, nudności, wymiotów, utraty włosów, jednak mamy dowody, że leczenie jest skuteczne.

Prowadząc tych pacjentów nie mamy grupy kontrolnej, możemy tylko bazować na naszym doświadczeniu. Widzimy, że gdyby ci pacjenci dostawali gemcytabinę w monoterapii, to efekty ich leczenia nie byłyby tak spektakularne. Ponieważ możliwości terapii w raku trzustki są tak skromne, dlatego każdy nowy lek jest przez nas wyczekiwany.

Red. Waldemar Wierzba:

Panie doktorze, bazując na pana doświadczeniu jako szefa Polskiej Unii Onkologii: czy może pan podpowiedzieć, co można by było zrobić dla pacjentów rakiem trzustki?

Dr Janusz Meder:

Rzeczywiście, w raku trzustki mamy trudną sytuację. Pracuję już 44 lata i jeśli chodzi o leczenie raka trzustki, to niewiele się ono zmieniło. Choć jak widać są pierwsze nowe leki, które przynajmniej u części chorych mogą wydłużać przeżycia. Myślę, że najważniejsze jest uporządkowanie leczenia, do czego zmierza obecna ekipa Ministerstwa Zdrowia, stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, które zwiększają szansę na powodzenie terapii. Pacjenci, którzy żyją dzięki nowoczesnym terapiom pokazują, że warto walczyć o każdego chorego. Dla kogoś będzie to przedłużenie życia o 2-4 miesiące, dla innych nawet o lata ? tego nie da się wcześniej przewidzieć. Myślę, że badania pójdą w takim kierunku, że będzie można ustalić bardziej precyzyjnie grupę chorych, u których tego typu leczenie z dużym prawdopodobieństwem przyniesie większy efekt.

Jest nadzieja, że nowa ekipa ministerialna dokona zmian w onkologii, powstaną ośrodki referencyjne, dedykowane tego typu nowotworom. Nadzieją jest też rozwój nauki. Wielu pacjentów, którym przedłuża się życie, doczekuje następnej metody leczenia. Nie wiemy, co będzie nawet za kilka miesięcy, jest ponad 250 różnych cząstek w badaniach przedklinicznych. Tą nadzieją żyją też chorzy, że mogą doczekać następnej metody, która nawet jeśli ich nie wyleczy, to przedłuży im życie o kolejny okres.

Prof. Maciej Krzakowski:

Chciałbym podkreślić dwie ważne sprawy. Po pierwsze ? nowotwór trzustki występuje stosunkowo rzadko, dlatego chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wysoko kwalifikowanych ? mówi się o centrach doskonałości ? czyli w takich, które skupiają specjalistów posiadających odpowiednie kompetencje. W Polsce wielu chorych traci szanse poprzez to, że zaczyna się ich leczenie nie tam, gdzie trzeba, czyli nie rozważa się strategii postępowania zespołowo w grupie specjalistów. Chorzy z miejscowo zawansowanym nowotworem dostają chemioterapię, choć mogliby być kandydatami do leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania.

Po drugie ? jest zakodowany nihilizm w postrzeganiu raka trzustki, który wiąże rozpoznanie raka trzustki z fatalnym rokowaniem. Taki sposób myślenia należy zmienić, jeżeli chcemy poprawić wyniki leczenia w raku trzustki. Zajmuję się od lat rakiem płuca, który też nie ma szczególnie korzystnego rokowania, jednak pamiętam czasy, gdy mówiono o nim tak jak dziś o raku trzustki.

Red. Iwona Schymalla:

Z tego, co wiem, nab-paklitakseljest stosowany w 18 krajach UE, ale tylko w Polsce agencja oceny technologii medycznych wydała o nim opinię negatywną. Druga rzecz: zwykle nowoczesne terapie onkologiczne są bardzo drogie. Ale akurat ta nie należy do najdroższych, bo jej miesięczny koszt to około 8 tys. zł.

Dr Leszek Borkowski:

Walczymy o to, by nab-paklitaksel wszedł do programu lekowego, ponieważ w 18 krajach jest uznawany za standard leczenia. Możemy powiedzieć: ?wszędzie?. Nie, nie wszędzie: w Gambii, Senegalu nim nie leczą. W Polsce też nie. Przepraszam za mój sarkazm, jestem nie tylko farmakologiem klinicznym, ale też pacjentem onkologicznym i mam kontakt z innymi pacjentami. Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku o nazwie nab-paklitaksel. Ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być.

Po drugie ? pieniądze: zwykle, jak mówimy o lekach onkologicznych, to mówimy o dużych pieniądzach. Tu nie są tak ogromne: miesięczna kuracja to 8 tys. zł, a jedno posiedzenie AOTMiT kosztuje około 30 tys. zł. Kolejna rzecz: w przypadku tego leku mówimy o garstce pacjentów: może 200-300. To nie są ogromne pieniądze dla systemu Zasada jest prosta: jeśli nie mamy czym leczyć, to nie leczymy. Ale jeśli mamy produkty lecznicze, to staramy się je podać pacjentom, którzy osiągną największe korzyści z ich stosowania. Jeśli mówimy o zastosowaniu nab-paklitakselu z gencytaminą, to widzimy, ze przeżywalność chorych rośnie.

Ten lek to ciekawa cząsteczka, bo czynnikiem atakującym jest paklitaksel, który jest jakby ?zapakowany? w albuminę. Bardzo szybko wędruje on w organizmie dzięki receptorom GP60 ? to receptory charakterystyczne dla albuminy ? a potem ?zaczepia się? na białku SPARC, które towarzyszy występowaniu komórek nowotworu trzustki. W chemioterapii jest ważne, by lek, który pacjent dostaje, szybko i sprawnie dotarł do komórki nowotworowej, bo wtedy nie rujnuje w tak straszny sposób zdrowia pacjenta, a efektywność leczenia jest dużo większa.

Dr Janusz Meder:

Jeszcze jedna ważna sprawa: nie może być tak, że polski pacjent jest pozbawiony terapii wysoko kosztowych. Powinniśmy mieć możliwość decydowania o tym, że gdy zachorujemy, to będziemy mieć dostęp do nowych leków. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie Funduszu Walki z Rakiem, w którym byłyby zgromadzone pieniądze z ubezpieczeń komplementarnych, równoległych. Wiele ankiet pokazało, że ludzie chcieliby zapłacić dodatkową składkę zdrowotną na swoje zdrowie i na dodatkowe ubezpieczenia komplementarne. Wiele wskazuje na to, że będzie można z tego sfinansować terapie także dla osób najbiedniejszych.

Red. Paweł Kruś:

Wracając do raka trzustki: dla ilu pacjentów w Polsce byłaby przeznaczona ta nowa terapia?

Prof. Maciej Krzakowski:

Sądzę, że to byłoby około 300 chorych. Ten lek nie byłby dla wszystkich: jest miejsce dla schematu FOLFIRINOX w ramach przedoperacyjnej chemioterapii, ponieważ uzyskanie zmniejszenia nowotworu (bardziej prawdopodobne po zastosowaniu schematu FOLFIRINOX) może umożliwić przeprowadzenie doszczętnej operacji. Jednak dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki z gorszym stanie ogólnym w tej chwili schemat z nab-paklitakselem jest najbardziej optymalnym sposobem leczenia.

Artykuł Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, farmakologiem klinicznym, Past-Prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Redaktorem Naczelnym ?Kardiologii Polskiej?.

Panie profesorze, czy podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego jest rzeczywiście aż takim problemem w Polsce?

Niewątpliwie tak ? to najważniejszy czynnik ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych w Polsce, który dystansuje w częstości występowania: nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, cukrzycę. Wyniki badania naszych gdańskich przyjaciół ? badania NATPOL 2011 wykonane na reprezentatywnej populacji dorosłych Polaków (w wieku 18-79 lat) ujawniły, że hipercholesterolemia występuje u 61 proc. (18 milionów) Polaków. Aż w 65 proc. przypadków hipercholesterolemia pozostaje nierozpoznana, a jedynie w 8 proc. jest leczona skutecznie.

U kogo powinniśmy oznaczać cholesterol we krwi?

W dokumencie Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ? tzw. II Deklaracji Sopockiej, która ukazała się na łamach ?Kardiologii Polskiej? dość precyzyjnie przypominamy, jakimi zasadami powinniśmy się kierować. Ocena profilu lipidowego według obowiązujących europejskich wytycznych powinna być przeprowadzana u wszystkich osób z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, obciążonych rodzinnie przedwczesną miażdżycą, otyłych, palących tytoń, z przewlekłą chorobą zapalną (np. dermatologiczną, gastroenterologiczną, stomatologiczną), przewlekłą chorobą nerek, rodzinną dyslipidemią w wywiadzie. Badanie powinno się również rozważyć u wszystkich zdrowych mężczyzn powyżej 40. r.ż. i zdrowych kobiet powyżej 50. r.ż.

Co konkretnie trzeba oznaczyć?

Poza podstawowym panelem badań: stężenie cholesterolu całkowitego (TC), frakcji LDL- (LDL-C) i HDL-cholesterolu (HDL-C) oraz triglicerydów (TG) można rozważać oznaczanie apolipoproteiny B (ApoB) u osób o dużym ryzyku lub obciążonych rodzinnie oraz wyliczenia nie-HDL-cholesterolu (nie-HDL-C) w przypadku dyslipidemii mieszanej, cukrzycy, zespołu metabolicznego, przewlekłej choroby nerek.

Co można rozpoznać po tych badaniach?

Klasyfikacja kliniczna zaburzeń lipidowych obejmuje w ogólnym zarysie: hipercholesterolemię (zwiększone stężenie LDL-C w osoczu, LDL ? 115 mg/dl [3,0 mmol/l], TC ? 190 mg/dl [5,0 mmol/l]); aterogenną dyslipidemię (współistnienie zwiększonego stężenia: triglicerydów ? 150 mg/dl [1,7 mmol/l], małego stężenia HDL-C < 40 mg/dl [1,0 mmol/l] u mężczyzn i < 45 mmol/dl [1,2 mmol/l] u kobiet oraz nieprawidłowych cząstek LDL, tzw. małych gęstych LDL-C). Stężenie LDL-C może być w tym przypadku prawidłowe lub podwyższone, co określamy wówczas jako dyslipidemię mieszaną lub złożoną. Aterogenna dyslipidemia jest ważnym czynnikiem sprzyjającym ryzyku rezydualnemu powstawania zmian makroangiopatycznych. Natomiast hipertriglicerydemia charakteryzuje się różnego stopnia zwiększonym stężeniem TG, poczynając od wartości >150 mg/dl [1,7 mmol/l] przy jednoczesnym prawidłowym stężeniu LDL-C. Podwyższenie stężenia TG stanowi składową aterogennej dyslipidemii i zespołu metabolicznego, może być ona markerem przewlekłego stanu zapalnego, insulinooporności, stanu prozakrzepowego oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Przy znacznej hipertriglicerydemii (>500 mg/dl) występuje zwiększone ryzyko ostrego zapalenia trzustki.

Hipercholesterolemia występuje w jednej z trzech postaci: hipercholesterolemii rodzinnej (FH, familial hypercholesterolemia, postać homozygotyczna jeden przypadek na milion osób w populacji ? 1/160 000 do 1 /1 000 000, postać heterozygotyczna 1 /200 do 1 /500); rodzinnego defektu apolipoproteiny B-100 (apo B-100; 1 /700-800); hipercholesterolemii wielogenowej (1 /10-20; uwarunkowana licznymi polimorfizmami genetycznymi i nieprawidłową dietą). Niezależnie jednak jaki typ hipercholesterolemii rozpoznajemy, i tak pacjentów leczyć będziemy statyną.

No właśnie, dlaczego właśnie statyną?

Głównym celem leczenia w dyslipidemiach, opierając się o wytyczne europejskie z 2011 roku, jest zmniejszenie stężenia frakcji LDL-C obligatoryjnie do wartości docelowych, o czym również przypominamy w II Deklaracji Sopockiej. Wymienione wartości docelowe wynoszą dla osób o bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym (udokumentowana choroba sercowo-naczyniowa, cukrzyca typu 2, cukrzyca typu 1 z powikłaniami narządowymi, przewlekłą chorobą nerek z przesączaniem kłębuszkowym (GFR) <60 ml/min/1,73 m2, lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w prewencji pierwotnej, określanej w skali SCORE ?10%) LDL-C < 70 mg/dl [1,8 mmol/l]. Dla osób o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym (znacznie podwyższony poziom pojedynczego czynnika ryzyka, SCORE ?5 i <10%) postulujemy wartości < 100 mg/dl [<2,5 mmol/l], a dla osób o umiarkowanym ryzyku sercowo-naczyniowym (SCORE ?1 i <5%) < 115 mg/dl [3 mmol/l].

Te obowiązujące wartości docelowe cholesterolu LDL-cholesterolu uznawane są przez wszystkie towarzystwa naukowe?

Europejskie wytyczne kardiologiczne obowiązujące na naszym kontynencie, również w Polsce i wprowadzane do praktyki klinicznej od 2011 nie są zgodne z wytycznymi amerykańskimi. Te ostatnie, europejskim wyrazistym wartościom docelowym terapii przeciwstawiają mało precyzyjne zalecenie ?intensywnej? i ?umiarkowanie intensywnej? terapii hipercholesterolemii przy pomocy statyn nie formułując konkretnych celów terapii. Jedyną sprecyzowaną granicą, wokół której oscylują wartości docelowe jest zalecenie obniżenia stężenia LDL-C o 50 proc. w stosunku do wartości wyjściowej przy opcji intensywnej terapii statynowej. Amerykański dokument przyjmuje określenie pierwotnej i wtórnej prewencji, które to rozróżnienie ustępuje miejsca w wytycznych europejskich grupom bardzo dużego, dużego, umiarkowanego i małego ryzyka sercowo-naczyniowego. Kolejnym mało zrozumiałym punktem amerykańskiego dokumentu jest praktyczne ograniczanie zaleceń do grupy wiekowej 40-75 lat z mało przekonywującą argumentacją na brak dowodów klinicznych dla innych grup wiekowych. Mimo że zarówno europejski, jak i amerykański dokument wskazuje na możliwość terapii skojarzonej przy nieosiąganiu celu lub nietolerancji statyn, to jednak wytyczne amerykańskie w istocie koncentrują się na terapii statynami ignorując inne metody terapii dyslipidemii. Te istotne różnice cechujące oba dokumenty spowodowały, że Europejskie Towarzystwo Miażdżycy wskazało na konieczność stosowania na kontynencie europejskim wytycznych z 2011 roku, odnosząc się z rezerwą do zaleceń amerykańskich. Nieczęsto zdarza się, aby europejskie towarzystwa naukowe tak expressis verbis dystansowały się do dokumentów pochodzących z drugiej półkuli. Warto pamiętać o tym, obserwując kampanię promocji amerykańskich wytycznych prowadzoną przez National Lipid Association i jego afiliowane narodowe oddziały. Sygnatariusze II Deklaracji Sopockiej wspierają wytyczne europejskie, posługujące się określeniem indywidualnego ryzyka i celów leczenia opartych o oznaczenia LDL-cholesterolu.

Dlaczego tak dużo mówicie państwo właśnie o statynach?

Statyny są podstawowymi lekami stosowanymi w terapii hipercholesterolemii. Stanowią ponad 90 proc. wszystkich leków hipolipemizujących przepisywanych w Polsce, ich zastosowanie systematycznie wzrasta. Statyny stosujemy od 1987 roku, mamy więc łącznie prawie 30 lat doświadczeń z tą grupą leków. Pierwszą polską monografię poświęconą tym lekom publikowaliśmy wraz z prof. Grzegorzem Opolskim tuż na początku obecnego milenium. Statyny zmniejszają syntezę cholesterolu w wątrobie hamując kompetycyjnie aktywność reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A

(HMG-CoA). Należą do najlepiej przebadanych leków w prewencji chorób sercowo-naczyniowych, ich wpływ na redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych został udowodniony w wielu badaniach klinicznych. Bezsprzecznie spośród stosowanych w Polsce inhibitorów HMG-CoA najsilniejsze działanie hipolipemizujące mają rosuwastatyna i atorwastatyna. W II Deklaracji Sopockiej przypominamy, że zważywszy na ograniczenia dotyczące większych dawek simwastatyny (w 2011 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków [FDA] negatywnie zaopiniowała stosowanie 80 mg simwastatyny i skojarzeń jej większych dawek (40, 20 mg) np. z amiodaronem, werapamilem czy cyklosporyną z uwagi na zwiększone ryzyko miopatii), cele terapii faktycznie można realizować przy pomocy dwóch wymienionych poprzednio statyn, dopasowując ich dawkę do celu terapii i wyjściowego stężenia LDL-C. Najmniejsza zalecana dawka rosuwastatyny 5-10 mg
jest równoważna co do siły działania hipolipemizującego 20-30 mg atorwastatyny i około 30-40 mg simwastatyny. Oznacza to, że przeliczenie efektywności hipolipemizującej rosuwastatyny do atrowastatyny odpowiada bardziej ilorazowi 1:3 niż 1:2. Atorwastatyna ulega biotransformacji w wątrobie poprzez system CYP450 3A4, zaś rosuwastatyna jest metabolizowana przez wątrobę jedynie w niewielkim stopniu, wchodząc w interakcje z izoenzymem CYP2C9. Różnice te są ważne z uwagi na potencjalne interakcje lekowe, które w przypadku zastosowania rosuwastatyny są bardzo rzadkie. Rosuwastatyna jest przeciwwskazana u chorych z ciężką niewydolnością nerek przy klirensie poniżej 30 ml/min/1,73 m2. W badaniach wykazano, że rosuwastatyna nie wykazywała niekorzystnego działania na funkcję nerek u osób bez występującej wcześniej zaawansowanej choroby nerek. Następstwem leczenia silnymi statynami może być białkomocz, który nie ma znaczenia predykcyjnego dla przewidywania ostrej bądź postępującej choroby nerek. Chociaż mnemotechniczne rozróżnienie: ?atorwastatyna bezpieczniejsza dla nerek? ?rosuwastatyna bezpieczniejsza dla wątroby? stanowi w warunkach klinicznych ułatwienie przy wyborze terapii, nie byłoby rozsądnym zbytnio upraszczając to hasło w praktyce, pozbawiać najskuteczniejszego leku hipolipemizującego na naszym rynku chorych, u których funkcja nerek na to pozwala (tj. przy eGFR > 30 ml/min).

Czy statyny zawsze stanowią panaceum w leczeniu hiperchoelsterolemii?

Nadrzędnym celem leczenia, co dobitnie podkreśla obowiązujący europejski dokument ?Wytycznych postępowania w dyslipidemii?, jest uzyskanie docelowego stężenia LDL ? cholesterolu przy użyciu statyny, która taki wynik gwarantuje lub do niego pozwala się zbliżyć. Przy nieosiąganiu celu terapii należy zwiększyć dawkę lub zmienić stosowaną statynę na silniejszą. Wytyczne nie wskazują konkretnej statyny nawet u chorych po ostrych zespołach wieńcowych czy po angioplastyce wieńcowej. W przypadku atorwastatyny i rosuwastatyny, stosowanych w maksymalnych dawkach, dowiedziono regresji objętości zmian miażdżycowych w zmienionych chorobowo naczyniach wieńcowych (ASTEROID, SATURN). Alternatywną, do zwiększania dawek i wybierania najsilniejszej statyny, metodą osiągania celów terapii w zakresie docelowego stężenia LDL-C jest dołączenie do statyny selektywnego inhibitora wchłaniania cholesterolu, ezetimibu. Lek można łączyć z każdą ze statyn, synergistyczne działanie takiego skojarzenia umożliwia osiągnięcie celu terapii przy stosowaniu mniejszych dawek statyn.

Nowe, bardzo obiecujące leki to inhibitory proproteinowej konwertazy subtilizyny/kexiny typu 9 (inhibitory PCSK9). Są one poddawane intensywnym badaniom w wielu równolegle toczących się próbach klinicznych, ale już są zarejestrowane i mogą być stosowane u polskich pacjentów w optymalny sposób ? w postaci zastrzyków podskórnych podawanych 1-2 razy na miesiąc jako dodatek do statyn (ewolokumab, alirokumab). PCSK9 bierze udział w regulacji stężenia cholesterolu poprzez stymulację endosomalnej i lizosomalnej degradacji receptorów dla LDL, skutkując podwyższeniem stężenia LDL-C we krwi. Inhibitory PCSK9 będące przeciwciałami monoklonalnymi wiążącymi się z PCSK9 przedłużając czas funkcjonowania receptora LDL i działają synergistycznie ze statynami.

Czy tylko farmakoterapia jest optymalnym leczeniem dyslipidemii?

Oczywiście nie. Niezależnie od rodzaju zastosowanej terapii hipolipemizującej, u osób małego i umiarkowanego ryzyka, a u pacjentów z niskim wyjściowym stężeniem LDL-C nawet w grupie dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, modyfikacja stylu życia może być jedyną, a w każdej innej sytuacji podstawową interwencją, uzupełnianą kolejnymi interwencjami terapeutycznymi. Zastosowanie żywności funkcjonalnej może prowadzić do zmniejszenia stężenia LDL-C o 10% (margaryny z fitosterolami i fitostanolami), przy zastosowaniu monakoliny, czerwonego sfermentowanego ryżu chińskiego, można uzyskać redukcję LDL-C o 20%. Podstawę piramidy modyfikacji lipidogramu i interwencji leczniczych w dyslipidemii stanowią: aktywność fizyczna, modyfikacja stylu życia, jej wierzchołek intensywna terapia silnymi statynami, ewentualnie farmakoterapia skojarzona, co przedstawiliśmy w II Deklaracji Sopockiej na specjalnej rycinie.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Statyny ? kardiologiczne panaceum XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Andrzejem Sobczakiem, kierownikiem Zakładu Szkodliwości Chemicznych i Toksykologii Genetycznej w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu oraz Zakładu Chemii Ogólnej i Nieorganicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Czy e-papierosy są bezpieczne dla układu oddechowego?

Szacuje się, że w Europie jest już około 30 mln użytkowników e-papierosów (w tej liczbie są osoby, które używają bądź używały e-papierosów), z których część używa ich przez co najmniej pięć lat. Nie zauważono u nich niepokojących objawów ze strony układu oddechowego. Dyrektywa tytoniowa traktuje e-papierosy jako wyroby tytoniowe. Wyłamała się z tego Wielka Brytania, w której będą one traktowane jako wyroby medyczne ? inna forma inhalatora nikotyny. Najprawdopodobniej będzie je można kupić tylko w aptekach.

E-papierosy to w zasadzie nie są papierosy, ta nazwa de facto stygmatyzuje ten wyrób, bo jeśli w nazwie jest ?papieros?, to znaczy, że wyrób jest tak szkodliwy jak papieros. To nie jest papieros, raczej urządzenie dostarczające nikotynę, bardziej przypomina pod względem działania inhalator nikotyny niż zwykły papieros. W przypadku e-papierosa nie ma procesu spalania, nie można więc mówić o paleniu.

Nikotyna nie jest rakotwórcza, tak więc na pewno pozytywne jest przejście z papierosów na elektroniczne. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko zachorowania na raka, m.in. płuc, krtani. Jednak chociaż nikotyna nie jest inicjatorem procesu nowotworzenia, to jest jego promotorem. Oznacza to, że jeśli ktoś palił papierosy, ma już nowotwór i przechodzi na e-papierosy, to proces nowotworzenia będzie wspomagany przez nikotynę.

Patrząc na skład, który dostaje się do płuc użytkownika, można powiedzieć, że na pewno wdycha on większe ilości ?nośników? ? gliceryny i glikolu propylowego ? niż w przypadku zwykłych papierosów.

Czy wdychanie gliceryny i glikolu propylowego może mieć negatywny wpływ na zdrowie?

Gliceryna jest popularnym składnikiem wielu kremów i maści kosmetycznych. Glikol propylenowy znajduje się w składzie niektórych leków wziewnych, np. stosowanych w astmie. Sztuczna mgła podczas przedstawień teatralnych ? to jest glikol propylenowy. Na lotniskach spryskuje się glikolem samoloty zimą, strażacy przeprowadzają ćwiczenia w stanie zadymienia właśnie glikolem propylenowym. Problem polega na tym, że w takich przypadkach narażenie na glikol jest sporadyczne. Obecnie na świecie toczą się badania nad tym, jak chroniczne wdychanie glikolu propylowego i gliceryny może po kilku latach wpłynąć na stan płuc. Dziś tego jeszcze nie wiadomo. Nie ma badań, jaka dawka wdychanego glikolu mogłaby być toksyczna.

Czy wdychanie gliceryny i glikolu propylowego może mieć wpływ na rozwój przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)?

Nie jestem pulmonologiem, jednak wydaje się, że przewlekłe, wieloletnie wdychanie tych substancji potencjalnie może być szkodliwe. Powinno się zalecać maksymalne kilkumiesięczne używanie tych urządzeń. Są jednak dowody na to, że roczne używanie e-papierosów nie zmienia stanu płuc. Przeprowadzano takie badania we Włoszech.

Oprócz gliceryny i glikolu propylowego w składzie są jeszcze substancje smakowe, zwykle używane w przemyśle spożywczym. Bez nich nikt po e-papierosy by nie sięgał, bo to nie byłaby żadna przyjemność. Żeby wytworzyć aerozol, płyny nikotynowe zawierające substancje smakowe muszą być podgrzane do temperatury około 250-300°C. W tych warunkach zachodzą reakcje chemiczne.

Jakie substancje są dodawane jako aerozole?

Np. smak wiśniowy, waniliowy, czekoladowy, orzechowy, cukierka, czekolady, tytoniu, coca coli ? jest ich wiele. Trzeba pamiętać, że nie są to naturalne substancje i nie jest to jeden związek, tylko szereg różnych związków chemicznych. Gdy zostaną podgrzane do temperatury 250-300°C, zachodzą w nich przemiany chemiczne.

W wyniku przemian w wysokiej temperaturze glikolu propylenowego i gliceryny powstają tzw. związki karbonylowe, głównie aldehydy: formaldehyd, acetaldehyd, czyli aldehyd octowy ? te związki mają właściwości drażniące i rakotwórcze. Substancje zapachowo-smakowe mogą ich ilość jeszcze zwiększać. Na pewno nie są obojętne dla płuc, chociaż z pewnością dawka, jaką pochłania użytkownik e-papierosa, jest wielokrotnie mniejsza niż dawka tych samych związków wydobywająca się z papierosa konwencjonalnego.

Są substancje smakowe, dodawane do liquidów, które zawierają więcej tych szkodliwych związków. W bieżącym roku przedstawialiśmy na konferencji w USA pracę, w której wykazaliśmy, że smak wiśniowy charakteryzuje się znaczną ilością benzaldehydu. To związek stosowany w wielu środkach spożywczych, jednak w formie wziewnej wywołuje podrażnienia, a więc także uszkodzenia tkanki płucnej.

Płuca mogą odczuć negatywne skutki po użyciu e-papierosów, natomiast są one zdecydowanie mniejsze niż w przypadku zwykłych papierosów. Przebadaliśmy ? w formie ankietowej ? kilkaset osób, które przestawiły się z palenia papierosów na e-papierosy. Mówiły, że zdecydowanie lepiej im się oddycha, mają większą wydolność płuc, odczuwają poprawę ze strony układu oddechowego.

Temperatura podgrzania ma znaczenie?

Tak, ważne jest, żeby producenci uniemożliwili manipulowanie przy tych urządzeniach: wymiany baterii na silniejszą, zmiany na silniejsze napięcie. Jeśli wzmocni się moc grzałki, to ilość związków szkodliwych gwałtownie wzrasta i przekracza tę, która jest w zwykłych papierosach. W papierosach nie ma możliwości zwiększenia mocy, w e-papierosach niestety jest. Młodzi ludzie lubią eksperymentować. Jednak firmy idą w kierunku ograniczenia możliwości regulacji napięcia.

Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego oraz Śląski Uniwersytet Medyczny przeprowadzał badania nad e-papierosami. Jakie są z nich wnioski?

Przeprowadzając badania, współpracowaliśmy m.in. z Uniwersytetem Kalifornijskim, Roswell Park Cancer Institute w Buffalo, a wcześniej z Queen Mary University of London. Nasze prace dotyczyły elementów szkodliwych zawartych w aerozolu z e-papierosów. Posługiwaliśmy się tzw. automatycznym symulatorem palenia. Jako pierwszy ośrodek wykazaliśmy, że zmiana napięcia baterii prowadząca do zwiększenia temperatury drastycznie zwiększa ilość drażniących związków karbonylowych. Następnie badaliśmy narażenie bierne ? zawartość nikotyny, jaką wdycha osoba stojąca obok użytkownika e-papierosa oraz zawartość tzw. cząstek respirabilnych PM 2,5. Są to niewielkie cząstki występujące w dymie tytoniowym, na których osadzają się różne związki toksyczne. Są groźne, gdyż nie ma dla nich bariery błony komórkowej ? ze względu na małe rozmiary mogą bardzo łatwo wniknąć do komórek, wyrządzając tam szkody.

Stwierdziliśmy, że w porównaniu do papierosa konwencjonalnego, narażenie na nikotynę osoby, która biernie wdycha aerozol z e-papierosa, jest 10 razy mniejsze, a jeśli chodzi o cząstki respirabilne ? 2,5-7 razy mniejsze. Nasza ostatnia praca, jeszcze nieopublikowana, sygnalizowana w tym roku na zjeździe Society for Research on Nicotine and Tobacco w Filadelfii dotyczyła liquidów o smaku wiśniowym. Zawierają one kilkadziesiąt razy więcej benzaldehydu niż liquidy o innych smakach. Nasza praca została przyjęta do druku w czasopiśmie ?Thorax? (Impact factor 8,29) ? jednym z wiodących czasopism dla pulmonologów.

Czyli można powiedzieć, że są e-papierosy bezpieczniejsze i mniej bezpieczne?

Ja bym raczej powiedział: mniej szkodliwe i bardziej szkodliwe. Jeśli ktoś będzie używał tych urządzeń przez kilka tygodni czy miesięcy, nic mu się raczej nie stanie. Gdyby wszyscy palacze przestawili się na e-papierosy, skorzystałoby na tym 99,99 proc. z nich (oczywiście może dojść do reakcji alergicznych u osób uczulonych). Zawsze powtarzam, żeby porównywać e-papierosy do zwykłych papierosów, a nie do czystego powietrza. Bo w porównaniu z czystym powietrzem, na pewno są szkodliwe. Nie mówmy więc o bezpieczeństwie, tylko o szkodliwości.

E-papierosy wprowadził na rynek chiński aptekarz, pomysł podchwyciły małe, domowe firmy. Są one teraz wykupowane przez przemysł tytoniowy, ponieważ przewiduje się, że rynek papierosów elektronicznych będzie coraz większy kosztem spadku sprzedaży zwykłych papierosów. Nasze wyniki potwierdzają, że e-papierosy są zdecydowanie mniej szkodliwe niż papierosy konwencjonalne. Niechęć do tych urządzeń wynika jednak z tego, że mogą one stanowić dla młodzieży drogę do uzależnienia się od nikotyny i sięgnięcia po zwykłe papierosy.

Artykuł Czy e-papierosy są szkodliwe? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Jassem, kierownikiem Kliniki Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest samoistne włóknienie płuc?

Jest to choroba, której przyczyny nie znamy. Przypuszcza się, że to, co wdychamy, np. dym papierosowy lub inne zanieczyszczenia mogą uszkadzać układ oddechowy. Podejrzewa się, że powtarzające się ekspozycje powodują stan zapalny, który w wyniku nieprawidłowego gojenia prowadzi ostatecznie do nieodwracalnego włóknienia płuc. To włóknienie w końcowej fazie obejmuje duże obszary płuc i uniemożliwia prawidłowe oddychanie.

Samoistne włóknienie rozwija się początkowo niepostrzeżenie, z reguły u osób po 50. r.ż. Początkowo chorym coraz trudniej jest podejmować wysiłek. Potem pojawia się duszność. Może wystąpić kaszel oraz objawy ogólne obejmujące złe samopoczucie, bóle stawów, chudnięcie. Warto podkreślić, że papierosy niekorzystnie wpływają na przebieg choroby. Od angielskiej nazwy ? interstitial pulmonary fibrosis ? w codziennej praktyce często używa się skrótu IPF.

W 2013 roku ukazała się uaktualniona klasyfikacja samoistnych zapaleń płuc, w której zwraca się uwagę, że IPF stanowi ponad 50 proc. wszystkich przypadków w tej grupie chorób.

Jak często ta choroba występuje na świecie i w Polsce, dlaczego należy do chorób sierocych?

Do chorób rzadkich zalicza się te choroby, które występują w liczbie nie większej niż 5 przypadków na 10 000 osób. Nawet na świecie nie ma dokładnych danych dotyczących liczby chorych na IPF. Szacunkowe wyniki są dosyć rozbieżne i wskazują, że samoistne włóknienie płuc dotyka około 3-30 spośród 100 000 osób (zatem, gdybyśmy to odnieśli do 10 000 osób, to mniej niż 3 osoby byłyby chore).

Tymczasem w Polsce nie ma wiarygodnych danych. Pan profesor Jan Kuś i pani profesor Elżbieta Wiatr z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie od dawna zabiegają o utworzenie rejestru chorych na IPF. Takie rejestry są już w Czechach i w Niemczech. Dzięki staraniom profesora Kusia i profesor Wiatr kilka polskich akademickich ośrodków dołączyło do czeskiego rejestru. Pozwoli to najpewniej na oszacowanie występowania IPF w kraju. Ma to szczególne znaczenie wobec zarejestrowania w Polsce dwóch skutecznych preparatów w leczeniu IPF, pirfenidonu i nintedaniubu, gdyż umożliwi w wiarygodny sposób określić zapotrzebowanie na te leki.

Jakie są czynniki zachorowania?

Wśród czynników ryzyka, czyli takich, które mogą prowadzić do IPF na pierwszym miejscu wymienia się palenie papierosów. Zwłaszcza jeśli dotyczy to osób, które paliły 20 lub więcej papierosów dziennie przez co najmniej 20 lat. Podejrzewa się ponadto, że pyły, zarówno organiczne, jak i nieorganiczne mogą inicjować rozwój choroby, choć związek pomiędzy narażeniem na pyły i występowaniem IPF wymaga dalszych badań. Kilka badań wskazuje na udział wirusów, jako czynników wpływających na zachorowanie. Dotyczy to zwłaszcza takich wirusów jak wirus Ebsteina-Barra, wirus cytomegalii czy wirusy typu herpes. Jednak podobnie jak w przypadku drażniących pyłów i ten związek wymaga jeszcze ostatecznego potwierdzenia. Być może współistniejące choroby mogą zwiększać ryzyko IPF. Podejrzewa się, że mikroaspiracje kwaśnej (lub zasadowej, w przypadku tzw. zasadowego refluksu) treści u osób, u których występuje refluks przełykowy mogą prowadzić do inicjacji włóknienia. Zwraca się ponadto uwagę na częste współwystępowanie IPF i cukrzycy.

Czynnikiem ryzyka mogą być także predyspozycje genetyczne. U około 5 proc. choroba występuje rodzinnie. Jakkolwiek podkreśla się, że w przypadku rodzinnego występowania, samoistne włóknienie płuc pojawia się zazwyczaj wcześniej niż u chorych, którzy nie mają dziedzicznych uwarunkowań.

Nawet jeśli choroba nie występuje rodzinnie, to najpewniej wiąże się ze zmianami w genach (tzw. polimorfizmami), które sprzyjają rozwojowi IPF.

Z czego wynika trudna rozpoznawalność tego schorzenia?

Tę chorobę trudno rozpoznać dlatego, że początkowo rozwija się podstępnie, nie dając objawów lub powodując jedynie nieznaczne ograniczenia wydolności. Chorują przede wszystkim osoby palące papierosy, które wczesne objawy przyjmują za efekt palenia. Ważnym momentem jest pojawienie się objawów osłuchowych. Lekarz, który bada chorego słyszy charakterystyczne trzeszczenia u podstawy obu płuc. Niestety, jeśli dołącza się do tego ogólne złe samopoczucie i stany podgorączkowe, często rozpoznaje zapalenie płuc i chory otrzymuje antybiotyk.

Jakie są typowe ścieżki pacjentów zanim trafią do specjalisty?

Lekarz rodzinny, do którego trafia chory skarżący się na narastającą od dłuższego czasu nietolerancję wysiłku, mający symetryczne trzeszczenia u podstawy płuc (czasami także pałeczkowate palce) powinien wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w dwóch projekcjach: tylno-przedniej i bocznej. Jeśli potwierdzi się podejrzenie włóknienia powinien chorego skierować do specjalisty chorób płuc. Czasami, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby zmiany nie są widoczne na radiogramach. W takiej sytuacji, biorąc pod uwagę wszystkie dane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych, jakimi dysponuje lekarz musi podjąć decyzję, czy diagnozować chorego w innym kierunku (np. w kierunku niewydolności krążenia), czy jednak skonsultować się ze specjalistą chorób płuc. Z drugiej strony zdarza się, że chorych właśnie z powodu trzeszczeń u podstawy płuc odsyła się do kardiologa z podejrzeniem niewydolności krążenia, podczas gdy prawdziwą przyczyną zmian osłuchowych jest włóknienie.

Z jakimi chorobami mylone jest samoistne włóknienie płuc?

Jeśli ustalimy rozpoznanie UIP (ang. usual interstitial pneumonia), czyli zwykłego śródmiąższowego zapalenia, a takie rozpoznanie ? określone na podstawie badania tomokomputerowego lub histopatologicznego jest niezbędne do rozważenia IPF, powinniśmy zastanowić się, czy zmiany w płucach nie są spowodowane jakąś określoną przyczyną. Dopiero, jeśli wykluczymy taką możliwość, możemy rozpoznać samoistne włóknienie płuc. U młodszych chorych powinniśmy najpierw wziąć pod uwagę choroby tkanki łącznej lub alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. U starszych ? zmiany towarzyszące leczeniu innych chorób (są leki, które czasami mogą prowadzić do włóknienia płuc, może do tego prowadzić także napromienianie klatki piersiowej). Warto zaznaczyć, że w wielu przypadkach rozpoznanie nie jest proste i wymaga dodatkowych badań i konsultacji, a czasami także dłuższej obserwacji chorego, monitorowania jak zachowuje się czynność płuc, i czy zmiany radiologiczne postępują.

Jak wygląda diagnostyka tej choroby?

Oczywiście najważniejsze jest właściwe zebranie wywiadu i badanie pacjenta. Dodatkowym badaniem, podstawowym dla rozpoznania IPF jest tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości. Kryteria rozpoznania choroby są jasno określone i pozwalają na ostateczne rozpoznanie pod warunkiem, że wszystkie te kryteria są spełnione i nie występują żadne dodatkowe zmiany, które mogłyby sugerować inną chorobę. W niektórych przypadkach jednak nawet doświadczony radiolog nie jest w stanie ustalić jednoznacznego rozpoznania. Należy wówczas rozważyć biopsję płuca, biorąc pod uwagę korzyści, jakie chory może odnieść z uściślenia rozpoznania i zagrożenia związane z samym zabiegiem. Nie zaleca się pobierania biopsji u chorych w zaawansowanym wieku, u których choroba znajduje się w końcowej fazie, gdyż ryzyko związane z otwarciem klatki piersiowej jest z reguły u takiej osoby większe niż możliwość skutecznej pomocy.

Ważnym elementem rozpoznania jest określenie stopnia zaburzeń oddychania w przebiegu włóknienia. U każdego chorego z podejrzeniem IPF należy wykonać spirometrię (z próbą rozkurczową w celu oceny obturacji) i pletyzmografię w celu określenia stopnia zaburzeń o typie restrykcji. Istotne jest badanie zdolności do dyfuzji gazów w płucach. Test ten, podobnie jak FVC, służy także do monitorowania IPF i oceny rokowania. W przypadku duszności należy wykonać ponadto pulsoksymetrię. Jeśli uzyskane wartości są mniejsze niż 92 proc., konieczne jest wykonanie gazometrii w celu określenia wydolności oddychania i ewentualnej kwalifikacji do domowego leczenia tlenem (PaO2 w stabilnym okresie <55mmHg).

Jacy specjaliści są kluczowi dla rozpoznania choroby?

Z pewnością bardzo ważnym elementem ?drogi chorego od rozpoznania do leczenia? jest lekarz rodzinny. Proces rozpoznawania, różnicowania i oceny zaawansowania zmian wymaga najczęściej wielodyscyplinarnych konsultacji. Specjalistą prowadzącym chorego jest pneumonolog, ale z reguły konsultuje się z radiologiem i patologiem. Często w konsultacji uczestniczy także specjalista tkanki łącznej, torakochirurg, a w przypadku zaawansowanych stadiów choroby specjalista medycyny paliatywnej.

Jak przebiega choroba i jakie są rokowania dla pacjenta?

Samoistne włóknienie płuc jest chorobą postępującą, prowadzi do włóknienia płuc i niewydolności oddychania. Generalnie uważa się, że rokowanie w tej chorobie jest złe, a przeżycie w ogólnej populacji chorych nie lepsze niż przeżycie u chorych na raka płuca. Wyróżnia się jednak różne grupy. I tak, są chorzy, u których choroba postępuje powoli ? przez długie lata nie prowadząc do inwalidztwa oddechowego. Na drugim końcu są chorzy, u których gwałtownie dochodzi do pogorszenia czynności płuc i ci chorzy mają najgorsze rokowanie. Jest jeszcze grupa pośrednia. Należy pamiętać, że oprócz stopniowego pogarszania czynności płuc, zagrożeniem dla chorych są nagłe zaostrzenia choroby, które w niektórych przypadkach są zagrożeniem dla życia, a ponadto same także pogarszają przebieg choroby powodując, że chory nie wraca już do stanu sprzed zaostrzenia.

Co mówią międzynarodowe wytyczne na temat leczenia IPF?

Dotychczas obowiązywały nas wytyczne wydane w 2011 roku przez dwa duże naukowe towarzystwa American Thoracic Society i European Respiratory Society, w których podkreślano, że nie ma skutecznego leczenia w IPF. Jednak w tym roku ukazało się uzupełnienie tego dokumentu odnoszące się właśnie do leczenia IPF. Ma ono dla nas specjalistów duże znaczenie, gdyż zarekomendowano w tym uzupełnieniu dwa leki, jako potencjalnie skuteczne w terapii IPF. Są to pirfenidon i nintedanib. Oba leki są zarejestrowane w Polsce, jednak dopiero refundacja ? w ramach na przykład programów lekowych ? może dać nadzieję na stosowanie ich w codziennej praktyce.

Jakie są wnioski z badań nad nowymi lekami?

Po ogłoszeniu wyników badania PANTHER w 2012 roku, które wskazywały na zwiększone ryzyko zgonu leczonych z użyciem potrójnej terapii obejmującej prednizom, azatioprynę i n-acetylocysteinę prowadzenie chorych na samoistne włóknienie płuc ograniczyło się głównie do postępowania objawowego. Opublikowanie wyników randomizowanych badań dotyczących leków, które hamują włóknienie płuc zmieniło tę sytuację. Trzy randomizowane badania (CAPACITY 004 i 006 oraz ASCEND), w których uczestniczyło prawie 1500 badanych wykazały skuteczność pirfenidonu w łagodnym i umiarkowanym IPF w odniesieniu do zahamowania utraty czynności płuc mierzonej za pomocą FVC oraz testu 6-minutowego marszu i poprawę rokowania. Opublikowane mniej więcej w tym samym czasie badania dotyczące nintedanibu (TOMORROW oraz INPULSIS 1 i 2) pokazały zahamowanie zmniejszania FVC. Ponadto INPULSIS 2 (nie dotyczyło to jednak INPUSIS 1) wykazał wydłużenie czasu do pierwszego zaostrzenia. Wnioski z badań nad tymi lekami są obiecujące, udowadniają, że hamują one postęp choroby, a jeden z tych leków poprawia także rokowanie.W tej sytuacji, możliwość ich stosowania zmieniałaby losy chorych na samoistne włóknienie płuc.

Na czym polega działanie tych nowych leków?

Patogeneza włóknienia miąższu płuc w IPF jest złożona. Dokładny mechanizm działania nowych leków nie jest do końca poznany, jakkolwiek mają one różne punkty uchwytu. Pirfenidon to lek immunosupresyjny, który zmniejsza proliferację fibroblastów oraz białek i cytokin odpowiedzialnych za włóknienie płuc. Nintedanib jest drobnocząsteczkowym inhibitorem kinazy tyrozynowej szlaków sygnałowych w komórce, które uczestniczą w procesach proliferacji, migracji i różnicowania fibroblastów i miofibroblastów płucnych.

Co pani sądzi o pomyśle tworzenia nowych placówek medycznych, specjalizujących się jedynie w rozpoznawaniu i leczeniu samoistnego włóknienia płuc?

Moim zdaniem nie ma potrzeby tworzenia ?nowych? placówek. Natomiast jestem przekonana, że w kraju powinny być wyodrębnione placówki o dużym doświadczeniu w prowadzeniu chorych na IPF, w których dostępni są wysokiej klasy specjaliści, co umożliwi tworzenie wielodyscyplinarnych zespołów. Takie ośrodki powinny pełnić także rolę jednostek edukujących i konsultujących lekarzy w regionie, a także współpracujących w prowadzeniu i monitorowaniu chorych po ustaleniu rozpoznania i wdrożeniu leczenia. Na podkreślenie zasługuje potrzeba szybkiego rozpoznania, w sytuacji, gdyby nowoczesne leki, zalecane w międzynarodowych rekomendacjach stały się dostępne (refundowane) w naszym kraju.

A jak wygląda opieka nad chorymi w innych krajach?

W innych europejskich krajach nowoczesne leczenie IPF jest refundowane. Miejmy nadzieję, że i w Polsce w niedługim czasie nowoczesne terapie staną się dostępne.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce na choroby obturacyjne choruje około 5 milionów osób Prof. dr hab. n. med. Kazimierz  Roszkowski-Śliż

W prawie każdym kraju wysoko rozwiniętym, odsetek osób w wieku powyżej 60. r.ż. rośnie szybciej niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej, w wyniku zarówno wydłużenia życia, jak i spadku współczynnika dzietności. Z jednej strony starzenie się społeczeństwa może być postrzegane jako sukces polityki zdrowia publicznego i rozwoju społeczno-gospodarczego, z drugiej zaś stanowi poważne wyzwanie stojące przed społeczeństwami. Dostosowanie się do takiej zmiany struktury demograficznej, wymaga zmaksymalizowania potencjału zdrowia i funkcjonalności osób starszych, jak również ich partycypacji społecznej.

Wraz z upływem czasu następuje zmniejszenie odporności na stres środowiskowy organizmu, pojawiają się naturalne i nieodwracalne uszkodzenia wewnątrzkomórkowe, upośledzające zdolność do samonaprawy. Starzenie się powoduje utratę równowagi wewnętrznej organizmu, co zwiększa ryzyko wystąpienia chorób charakterystycznych dla wieku podeszłego, takich jak na przykład nowotwory, choroby układu krążenia oraz choroby układu oddechowego.

Niezależnie od zmian w epidemiologii chorób, wynikających ze zmiany struktury demograficznej, uwarunkowanych starzeniem się społeczeństw, przed współczesną medycyną stoją nowe zadania związane ze specyfiką diagnostyki i leczenia u osób starszych chorób występujących we wszystkich grupach wiekowych. Do takich chorób niewątpliwie należą choroby obturacyjne układu oddechowego. Zjawisko to wymaga bardzo poważnego potraktowania w związku z narastającą częstością występowania tych schorzeń. W 1990 roku przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) była na 12. miejscu wśród 15 najczęstszych chorób odpowiedzialnych za utratę lat życia związaną z niesprawnością. Według, sprawdzającej się jak dotąd prognozy Alana Lopeza i Christophera Murraya, w 2020 roku POChP znajdzie się na piątym miejscu w tym rankingu (Alan D. Lopez & Christopher C. J. L. Murray: Change in the rank order of disease burden for 15 leading causes worldwide, 1990-2020 as measured by DALYS, Nature Medicine, 1998).

W Polsce na choroby obturacyjne choruje około 5 milionów osób. Epidemiologiczny rozmiar zapadalności i chorobowości na te schorzenia sprawia, że nie mogą być one rozpoznawane i leczone wyłącznie przez ograniczoną liczbę specjalistów (w Polsce praktykuje 2400 lekarzy ? specjalistów w dziedzinie chorób płuc). Zasady postępowania w tych przypadkach oraz innych chorobach płuc powinny być znane wszystkim lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej oraz innym specjalistom.

W przekazanym Państwu opracowaniu przedstawiamy najnowsze poglądy na temat chorób układu oddechowego: obturacyjnych chorób płuc, samoistnego włóknienia płuc, postępów w leczeniu chirurgicznym raka płuca oraz bardzo aktualnego problemu, jakim jest rozpowszechnienie używania e-papierosów.

Artykuł Pulmonologia 2015 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Centralnego Szpitala Klinicznego im. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem społecznym są dziś choroby układu oddechowego?

To jeden z podstawowych problemów społecznych mimo tego, że najważniejszą przyczyną umieralności są choroby serca. Większość przewlekłych chorób układu oddechowego zwiększa jednak ryzyko śmierci sercowej. Najpowszechniejsze są ostre choroby układu oddechowego, najwięcej osób zgłasza się z ich powodu do lekarzy POZ. Z kolei przewlekłe choroby układu oddechowego nie tylko wpływają na obniżenie indywidualnej jakości życia, ale również zmniejszają produktywność chorych, co powoduje ogromne koszty społeczne. Takimi są przede wszystkim przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astma oskrzelowa i rak płuca. Obecnie rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych zarówno wśród kobiet, jak mężczyzn ? do niedawna był nią tylko u mężczyzn, jednak wzrost liczby kobiet palących papierosy spowodował, że ten rodzaj nowotworu stał się również najczęstszą przyczyną zgonów u kobiet. Z kolei
POChP jest podstępną chorobą powoli postępującą: nie ma dobrego sposobu na jej całkowite zatrzymanie, a tym bardziej wyleczenie, można tylko spowolnić jej postęp. Występująca w niej duszność spowodowana narastającą obturacją powoduje spadek tolerancji wysiłku, zmniejszenie sprawności samoobsługi, przez co chorzy wymagają dodatkowo opieki.

Jeśli chodzi o astmę, to możemy opanować jej objawy, zahamować postęp, jednak również ona jest chorobą na całe życie. Nie da się jej trwale wyleczyć. Przebiega zmiennie, są okresy pełnej sprawności fizycznej i okresy zaostrzeń. U pewnego odsetka osób może ona prowadzić do utrwalonej obturacji i inwalidztwa oddechowego, jednak zdarza się to stosunkowo rzadko (w porównaniu z POChP).

Czy to prawda, że w Polsce widać wzrost liczby zachorowań na przewlekłe choroby dróg oddechowych?

Niestety tak. POChP jest już w Polsce trzecią co do częstości przyczyną zgonów. Astma dotyczy około 10 proc. osób. Wzrasta odsetek chorych na astmę alergiczną, ponieważ coraz więcej z nas cierpi na alergię. Ma to związek z higienizacją życia, która przyczynia się do mniejszej zapadalności na choroby infekcyjne, ale jednocześnie ?przestraja? naszą odpowiedź immunologiczną w kierunku alergii. Dzieci są coraz bardziej izolowane od antygenów bakteryjnych, niestety potem wytwarzają przeciwciała przeciw antygenom środowiska naturalnego (roztocza, pyłki, grzyby).

To źle, że izolujemy dzieci od bakterii?

Najlepsze by było wychowywanie się we wczesnym dzieciństwie na wsi, w niezbyt dobrych warunkach higienicznych, gdzie jest kontakt ze zwierzętami. Brak tego rodzaju kontaktów powoduje, że dzieci wytwarzają nadmierną reaktywność na popularne alergeny, jak roztocza kurzu domowego, pyłki drzew, traw. W badaniach wykonanych po zjednoczeniu Niemiec wykazano, że dzieci, których warunki socjalne poprawiły się, częściej chorowały na alergię. Potwierdzają to również podobne badania wykonane w Polsce.

A co jest przyczyną wzrostu zachorowań na POChP? Starzenie się społeczeństwa?

Z pewnością im starsza osoba, tym większe ryzyko zachorowania, gdyż kumulują się czynniki ryzyka. Płuca starzeją się pod wpływem wieku, a jeśli na to nałoży się palenie papierosów ? czy też ich palenie w przeszłości ? to ryzyko POChP znacznie wzrasta. Wyzwaniem dla pulmonologów jest zapewnienie tym chorym przynajmniej takiej sprawności wentylacyjnej płuc, która zmniejszy ich duszność. Niestety, trzeba powiedzieć, że wiele nie pomoże zachęcanie osób w starszym wieku do rzucenia palenia. Gdy osoba, która paliła 30 lat, postanawia rzucić nałóg, nie uchroni jej to już przed rozwojem choroby, chociaż spowolni jej postęp. Na szczęście nie dotyczy to wszystkich palaczy. Oprócz palenia, dla rozwoju POChP potrzebna jest jeszcze osobnicza predyspozycja. Największym problemem jest jednak palenie osób młodych i wchodzenie w nałóg.

Dlaczego tak się dzieje?

Największe spustoszenie powoduje palenie na początku: wtedy następuje największy ubytek zdolności wentylacyjnej płuc. Palący początkowo tego nie odczuwa, ponieważ rezerwa wentylacyjna płuc jest duża. Gdy degradacja tkanki płucnej jest już tak zaawansowana, jak to widać u starszych pacjentów, nie da się jej już cofnąć. Gdy rozwinie się rozedma płuc, to zaburzenia wentylacji będą się nasilać, nawet jeśli zaprzestanie się palenia. Pęcherzyków płucnych nie da się już zregenerować.

Wyzwaniem byłoby więc stworzenie mody na niepalenie i niewchodzenie w nałóg?

Tak. Gdyby to nam się udało, osiągnęlibyśmy największy efekt, gdyż zapobieglibyśmy kontaktowi z najgroźniejszym czynnikiem dla płuc, jakim jest dym papierosowy.

Kolejny szkodliwy czynnik to zanieczyszczenie środowiska?

Tak, jednak w Polsce wiele pod tym względem się poprawiło. Zmniejszyła się ilość emitowanych do środowiska pyłów, gazów i dymów. Obecnie stopnień zanieczyszczenia środowiska jest największy tam, gdzie pali się w domowych piecach, zwłaszcza jeśli nakładają się na to warunki klimatyczne, jak w Krakowie, Zakopanem. Jednak zanieczyszczenie powietrza w Polsce znacznie się zmniejszyło, a palenie papierosów nie. Problemem jest też to, że coraz więcej kobiet pali i coraz więcej z nich choruje na POChP.

Nie można się więc spodziewać zmniejszenia liczby chorych na POChP?

Nie. W przypadku POChP bardzo ważne jest wczesne wykrycie choroby, bo we wczesnym okresie w większym stopniu można zapobiec degradacji płuc. Wczesne rozpoznanie jest trudne, gdyż choroba początkowo nie daje objawów. Płuca mają ogromną rezerwę wentylacyjną, dlatego pierwsze objawy w postaci duszności pojawiają się, gdy POChP jest już w bardzo zaawansowanym stadium i pojawia się ciężka obturacja. Oczywiście, są możliwości leczenia na tym etapie, ale jego efektywność jest mała. Można by wcześniej wykrywać chorobę, gdyby udało się nakłonić ludzi do wykonywania przesiewowych badań spirometrycznych ? podobnie jak ciśnienia krwi, stężenia cukru, cholesterolu. Rzadko kto jednak wykonuje spirometrię, tymczasem jest ona jedynym sposobem na wczesne wykrycie rozwijającego się POChP.

Jeśli na tym wczesnym etapie pacjent miałby świadomość, że choroba już się u niego zaczyna, dowiedziałby się, jak będzie przebiegać, to szukałby wcześniej pomocy lekarskiej. A wtedy można by było nakłonić decydentów do stworzenia takich warunków, żeby można było wszystkich chorych leczyć w sposób dla nich dostępny. Dziś mamy dla chorych na POChP wszystkie leki, jakie są na świecie, ale w Polsce są one refundowane tylko w zaawansowanych postaciach choroby. Ich stosowanie przynosi korzyści, jednak znacznie mniejsze niż gdybyśmy zaczęli je podawać, gdy tylko choroba się pojawia. Rzadko który chory jest w stanie pozwolić sobie na ich kupowanie bez refundacji, zwłaszcza przy małym nasileniu objawów we wczesnych stadiach choroby.
Skoro tak ważne jest wczesne wykrycie POChP, to u kogo w takim razie powinno się wykonywać spirometrię?

Na pewno powinien ją wykonywać każdy palący papierosy, niezależnie od wieku ? raz w roku, żeby wiedzieć, czy rozwija się u niego obturacja oskrzeli. Młody człowiek czasem widzi 80-letniego ?zdrowego? palacza, i nabiera przekonania że papierosy nie szkodzą. Tyle tylko, że nie widzi tych, którzy umarli w 55. roku życia z powodu raka albo tych, którzy mają POChP, a z powodu duszności wysiłkowej pozostają w swoich mieszkaniach.

Kolejną grupą, która powinna wykonywać spirometrię, są osoby, które od wieku dziecięcego mają nawracające zapalenia oskrzeli. Często są to osoby urodzone jako wcześniaki, a więc ich płuca były niedojrzałe. Płuca wzrastają do około 20. roku życia, ale u osoby urodzonej przedwcześnie nie dorosną one do takiej wielkości jak urodzonej o czasie. Spirometrię powinny też wykonywać osoby zawodowo narażone na zanieczyszczenia powietrza, a także wszyscy, którzy przebyli ostrą chorobę oddechową, np. zapalenie płuc. Tak, jak się wykonuje EKG i UKG po zawale serca.

Chorzy na POChP mają szansę na właściwe leczenie?

Z tym jest problem. Proszę zwrócić uwagę, że np. w cukrzycy nie określa się, że insulina będzie refundowana tylko dla tych pacjentów, którzy zapadają w śpiączkę cukrzycową. A w przypadku POChP określono, że leki refundowane chorzy mogą dostać pod warunkiem, że ich płuca są już w określonym stopniu niewydolne, w połowie sprawne, czyli trzeba mieć wskaźnik FEV1 poniżej 50 proc. wartości należnej. To tak, jakby choremu powiedzieć: ?Leki dostaniesz dopiero, gdy będziesz mieć jedno płuco do dyspozycji?.

Kiedy powinno się rozpoczynać leczenie?

Od początku rozpoznania POChP. Kryterium jest ściśle określone na całym świecie: stosunek FEV1/ FVC mniejszy od 0,7. W praktyce w Polsce, jeśli ten stosunek jest niższy od 0,7, ale wskaźnik FEV1 jest prawidłowy, to chorzy nie mogą korzystać z pełnej refundacji nowoczesnych leków.

Na czym polega różnica między nową generacją leków a tymi starszymi?

Działanie leków stosowanych w POChP polega na poprawie przepływu powietrza w płucach. Osiąga się to poprzez ich działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie oskrzeli. Leki podawane są w postaci inhalacyjnej. Wykorzystuje się przy tym mechanizm adrenergiczny i cholinolityczny. Starsze leki mają takie same działanie, ale jest ono słabsze i krótsze (short acting; SABA, SAMA). Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę poprawia dyscyplinę leczenia. Ponadto leki z grupy LAMA (tiotropium, glikopironium, aklidynium, umeklidynium) zmniejszają częstość zaostrzeń POChP, co spowalnia postęp choroby.

Inna grupa leków to wziewne postacie glikokortykosteroidów w połączeniu z długodziałającymi beta mimetykami (wGKS+LABA). W wyselekcjonowanej grupie chorych na POChP zmniejszają również częstość zaostrzeń (są refundowane). Podobne działanie w innej grupie chorych (fenotyp POChP z przewagą przewlekłego zapalenia oskrzeli) ma roflumilast (bez refundacji). Istnieją również połączenia w jednym inhalatorze leków rozkurczowych o różnym mechanizmie działania (LABA+LAMA), które nie są refundowane. Efektywność lecznicza tych nowych leków zostałapotwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych.

Jak na razie nie ma jednak leku, który wyleczyłby z rozedmy płuc, czyli spowodował ?odrastanie? pęcherzyków płucnych. Pewną nadzieję można wiązać z komórkami macierzystymi, jednak na razie za wcześnie o tym mówić.

Leki tylko likwidują objawy?

Tak, ale to bardzo dużo, bo jeśli likwidują duszność, to chory może być bardziej aktywny fizycznie, uczestniczyć w życiu, być bardziej samodzielny. Po drugie, leki zmniejszają częstość zaostrzeń, a więc np. pobytów w szpitalu, stosowania tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej. Komfort życia poprawia się, a jednocześnie zmniejszają się koszty bezpośrednie leczenia POChP. Poza tym chory dłużej będzie zachowywał sprawność, bo każde zaostrzenie powoduje, że nawet po jego ustąpieniu pacjent już nie wraca na ten sam pułap sprawności, ma większą duszność i gorszą czynność płuc. A przecież wskaźnikiem długości życia jest FEV1. Im niższy, tym krótsze życie ? potwierdzono to we wszystkich badaniach populacyjnych. Tak więc dbanie o zachowanie jak największej sprawności wentylacyjnej płuc mierzonej tym wskaźnikiem jest dbaniem o przedłużenie życia.

Dlaczego to jest tak ważne?

Żeby żyć, trzeba oddychać. Serce znajduje się w objęciach płuc. Jeśli płuca nie dostarczą mu wystarczającej ilości tlenu, ono nie spełni swojej roli. Nowoczesne leki zapobiegają zaostrzeniom, a mniejsza ilość zaostrzeń zapobiega powikłaniom, którymi są: niewydolność oddychania, serce płucne, nadciśnienie płucne. Osoby chore na POChP najczęściej umierają z powodu niewydolności krążenia, udaru mózgu, zawału serca.

Czy choroba płuc jest zatem groźniejsza?

Sądzę, że groźniejszą, a na pewno psychiczne trudniejszą do zniesienia jest samoistne (idiopatyczne) włóknienie płuc (IPF). Dotyczy małej grupy osób, ale podobnie szybko jak rak płuca prowadzi do zgonu. A w dodatku brak jest skutecznego leczenia.

Jaka jest przyczyna idiopatycznego włóknienia płuc?

Przyczyna jak na razie nie jest poznana. W płucach komórki produkujące włókna tkanki łącznej zastępują delikatne pęcherzyki, które jak bańki mydlane wypełniały płuca, by dobrze przewodzić tlen. Tymczasem u chorego płuca bardzo szybko zmieniają się w plaster miodu: tak nawet zmiany te są opisywane przez radiologów ? początkowo jako ?matowa szyba?, potem ?siateczka?, a następnie jako ?plaster miodu?. Dochodzi do przebudowy architektonicznej płuc w taki sposób, że ani krew nie jest w stanie dobrze do nich dotrzeć, ani powietrze nie jest w stanie przedostać się do krwi.

Są jednak już pierwsze leki, które hamują postęp choroby?

Tak, są dwa leki, które co prawda nie leczą choroby, ale spowalniają jej postęp. Niestety, w Polsce na razie nie są dostępne dla chorych.

Rak płuc: czy tu są duże nadzieje?

Niestety, jak na razie nie mamy nadziei, że nowe leki, które ostatnio się pojawiły, w istotny sposób przedłużą życie chorego. Upatruje się szansy w przestrojeniu immunologicznym pacjenta, w immunoterapii. Jeśli jednak chodzi o raka płuca, to badania są stosunkowo najmniej zaawansowane ze wszystkich nowotworów. W innych nowotworach, np. w czerniaku, raku piersi pojawiły się nowe leki, które zmieniły rokowanie chorych. Niestety, jak na razie brak takich leków w stosunku do raka płuc. Nadal w niezaawansowanym (stopień I i II) raku niedrobnokomórkowym leczeniem z wyboru jest lobektomia chirurgiczna. W stopniu III stosowana jest skojarzona radio-chemioterapia (dawka 60-66Gy wiązki fotonów o wysokiej energii + cisplatyna z etopozydem lub winorelbiną). W gruczolakoraku lepsze rokowanie co do skuteczności chemioterapii inhibitorami kinazy tyrozynowej (gefitynib, erlotynib, afatynib) jest związane z obecnością mutacji w genie tej kinazy (EGFR). Dotyczy jednak tylko 10 proc. chorych na tą postać raka. W drobnokomórkowym raku płuca podstawową metoda leczenia jest chemioterapia (cisplatyna + etopozyd) w połączeniu z radioterapią (w postaci ograniczonej raka) lub samodzielnie (w postaci rozległej).

Przewlekłe choroby płuc są trudne w leczeniu, czy jednak jest nadzieja na poprawę?

Tak. Jest nadzieja, że będziemy wcześniej rozpoznawać POChP i ją skuteczniej leczyć, jest nadzieja na znalezienie leków na raka płuca i rzadkie choroby układu oddechowego, jak idiopatyczne włóknienie płuc.

Jest też nadzieja na upowszechnienie metody rozpoznawania obturacyjnego bezdechu we śnie (OBS), które jest niezależnym czynnikiem ryzyka niemal wszystkich chorób układu sercowo-naczyniowego. Przyczyną jest OBS; jak wskazuje nazwa jest zamykanie się drogi oddechowej podczas snu.

Jak dochodzi do obturacyjnego bezdechu we śnie?

Drogi oddechowe ? od oskrzeli do krtani mają podporę chrzęstną: dlatego się nie zamykają. Gdy robimy wdech, wytwarza się ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, po to żeby powietrze z atmosfery przemieściło się do płuc. Ciśnienie atmosferyczne napiera wówczas z zewnątrz na nasze drogi oddechowe, które zapadłyby się, gdyby nie było tej chrzęstnej podpory. Jedynie gardło jej nie ma.

Bezdech we śnie to choroba osób często chrapiących, którym gardło zapada się pod wpływem ciśnienia atmosferycznego z powodu braku napięcia mięśni gardła podczas wdechu. To choroba związana z nadwagą. Zwiększona masa tkanek szyi sprzyja zapadaniu się gardła. Chory na OBS przestaje oddychać na ponad 10 sekund, kilkanaście razy na godzinę snu. Dusi się, pomimo energicznych, ale daremnych ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha. Musi się wybudzić, bo gdy tlenu we krwi jest za mało, to zaczyna działać hormon stresu, czyli adrenalina. Zostaje wyrzucona z nadnerczy do krwi, zwiększa się napięcie układu sympatycznego (adrenergicznego) i mózg się wybudza. To jest tzw. mikrowybudzenie (zmniejszenie głębokości snu) przy którym kora mózgowa zaczyna kontrolować oddychanie i ?poleca? wykonać wydech, zamiast daremnego wdechu. Śpiący znów oddycha ? do czasu, aż znów wejdzie na poziom snu głębokiego i sytuacja się powtórzy. Gdy takich bezdechów jest więcej niż 15 na godzinę, a każdy z nich trwa 10 sekund, mówimy o obturacyjnym bezdechu we śnie.

Każde takie wybudzenie to ciężkie niedotlenienie, a potem wyrzut adrenaliny. Cierpią naczynia krwionośne i serce. Tlenu brakuje, a tymczasem adrenalina wysyła sercu sygnał do intensyfikacji jego pracy. W efekcie u chorych na OBS pojawia się nadciśnienie tętnicze, niedokrwienna choroba serca, napadowe migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, bloki przewodzenia. Częściej u chorych na OBS występuje zawał, udar mózgu i cukrzyca typu 2. Dochodzi też do zniszczenia struktury snu: chory nie wchodzi w okres snu głębokiego, który daje największy wypoczynek. Budzi się niedospany, zasypia za kierownicą, w domu, w pracy, ma nieodpartą senność dzienną.

W 12 stanach USA jest obowiązek badania kierowców zawodowych na obecność bezdechu we śnie. Większość naszych kierowców zawodowych waży za dużo, z pewnością wielu z nich ma OBS. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc od ponad 20 lat zabiega o wprowadzenie u zawodowych kierowców obowiązkowych badań polisomnograficznych, które wykrywają OBS. Jak do tej pory ? bez skutku. Jest dyrektywa Unii Europejskiej w tej sprawie, Polska jej jeszcze nie przyjęła. To kolejne wyzwanie dla pulmonologów: wprowadzenie skutecznej i prostej metody rozpoznawania OBS ? choroby, która jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 i wypadków komunikacyjnych.

To nie alkohol jest najczęstszą przyczyną wypadków?

Alkohol jest najczęstszą przyczyną przestępstw drogowych, natomiast najczęstszą przyczyną poważnych wypadków drogowych jest prawdopodobnie zasypianie za kierownicą z powodu obturacyjnego bezdechu we śnie. Brak takich statystyk, ponieważ nie rozpoznaje się tej choroby u zawodowych kierowców. Natomiast chorych na OBS jest kilkanaście procent osób w średnim wieku. Należy wprowadzić proste metody jego rozpoznawania i tym samym wykrywania jednocześnie istotnego czynnika ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Tym bardziej, że dotyczy to najczęściej mężczyzn przed 50. rokiem życia.

Jakie są metody leczenia OBS?

Leczenie jest bardzo proste. Na noc zakłada się choremu maskę nosową, połączoną z aparatem zwanym protezą powietrzną, opartą na metodzie CPAP ? ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Powoduje to, że w gardle leczonego jest wyższe ciśnienie niż atmosferyczne i gardło się nie zapada. W naszym szpitalu już ponad 20 laty przeprowadziliśmy badania, w których wykazaliśmy, że wystarczy stosowanie takiego leczenia przez tydzień, żeby unormowało się nadciśnienie tętnicze, zmniejszyła lepkość krwi i spadło stężenie białek zapalnych we krwi, głównie fibrynogenu. W innych badaniach okazało się, że stosowanie takiego leczenia przez trzy tygodnie powodowało powrót do normy napięcia układu sympatycznego, adrenergicznego. Wygaszała się hyperadrenalinemia, co przekładało się na zmniejszenie incydentów migotania przedsionków i napadowych zaburzeń rytmu o innym charakterze. Upowszechnienie metod wykrywania i leczenia OBS to zadanie dla pulmonologów.

W jakim stopniu ta choroba jest dziś wykrywana?

Kilkanaście lat temu, w Instytucie Gruźlicy w Chorób Płuc w Warszawie, w związku z pracą habilitacyjną wykonano badania epidemiologiczne na dużej populacji dorosłych powyżej 45. roku życia. Potwierdziły one polisomnograficzne cechy OBS u kilkudziesięciu procent osób! W Europejskiej Białej Księdze Pneumonologii jest napisane: obturacyjny bezdech we śnie jest najczęstszą, obok astmy, chorobą układu oddechowego. Tylko w Polsce jeszcze za mało się o tym wie. Mam jednak przekonanie, że świadomość o znaczeniu OBS dla zdrowia znacznie wzrosła, odkąd wiedza ta dotarła do kardiologów mających przecież wielki potencjał oddziaływania społecznego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wyzwania dla pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Samobójstwa stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów w przedziale wieku 15-24 lat. U dzieci przed 10 r.ż. jest niewielkie ryzyko samobójstwa, ale granica wieku pacjentów hospitalizowanych z powodu prób samobójczych obniża się.

Myśli samobójcze, tzw. myśli ?S?, to fantazje, przemyślenia na temat samobójstwa oraz życzenia i impulsy jego podjęcia. Natomiast próba samobójcza ? próba ?S? ? to działania podejmowane bez pomocy osób trzecich, której intencją jest pozbawienie życia jednostki.

Samobójstwa w wieku rozwojowym

Wśród przyczyn samobójstwa wymienia się: stres i podatność. Stres trzeba rozumieć w kategoriach patologii rodziny, śmierci kogoś bliskiego, doznania przemocy, przestępczości, problemów szkolnych, samotności, choroby fizycznej lub psychicznej. Natomiast podatność jest rozumiana jako czynniki biologiczne i osobowościowe (impulsywność, agresywność).

Można wymienić następujące rodzaje samobójstw: altruistyczne, egoistyczne, anomiczne. Altruistyczne, w rozumieniu samobójcy, są popełniane z chęci odebrania sobie życia dla dobra społeczeństwa. O egoistycznych można mówić w sytuacjach skłócenia ze społeczeństwem bądź z najbliższą rodziną. Anomiczne ujawniają się w nagłych sytuacjach kryzysowych, jako przejaw zakłócenia i rozregulowania ładu społecznego.

Samobójstwo stanowi jedną z głównych przyczyn zgonów w przedziale wieku 15-24 lat. Przed 10 r.ż. jest niewielkie ryzyko samobójstwa, ale granica wieku pacjentów hospitalizowanych z powodu prób samobójczych obniża się. Próby samobójcze u młodocianych zdarzają się 10 razy częściej niż samobójstwa dokonane. U pacjentów z depresją wskaźnik samobójstw jest 20 razy wyższy niż w populacji generalnej. W 1/3 krajów na świecie samobójstwo jest jedną z pierwszych przyczyn śmierci osób poniżej 15. roku życia.

Samouszkodzenia

Samouszkodzenie może rozwinąć się jako jedyna alternatywa z powodu przeświadczenia, że wobec doświadczenia traumatyzującego nie uda się przetrwać. Tego typu przeżycia (głównie maltretowanie) budzą w jednostce poczucie niskiej wartości oraz uczucie nienawiści wobec siebie, wstydu i winy, które z kolei mogą prowadzić do wystąpienia tendencji autodestrukcyjnych. Samouszkodzenia pełnią różne role: regulują napięcie i lęk, pozwalają radzić sobie z gniewem, dają możliwość unikania ? w postaci zogniskowania bólu w celu zapanowania nad nim. Dają także wzmożenie poczucia autonomii i kontroli rzeczywistości, są okazją do zaopiekowania się sobą, demonstrowania lub wyrażania wobec siebie własnych doświadczeń, ponownego przeżywania urazu, oczyszczania, jak również karania siebie, prześladowcy i innych osób.

Samouszkodzenie to akt polegający na celowym zadawaniu sobie bólu, ewentualnie ranieniu swojego ciała, pozbawiony jednakże intencji samobójczej. Najczęstsze formy samouszkodzeń to: nacinanie skóry ramion i dłoni, niekiedy nóg, rzadziej twarzy, torsu, piersi czy nawet genitaliów. Zdarzają się również poparzenia wodą, parą wodną lub substancjami chemicznymi, zadawanie ciosów lub obijanie o ściany. Część osób każdorazowo uszkadza się w inny sposób w zależności od stanu uczuć lub dostępnych środków. Inne sposoby zadawania sobie ran to: drapanie, nakłuwanie, gryzienie, pocieranie, wprowadzanie pod skórę lub otwory ciała ostrych przedmiotów. O samouszkodzeniach można mówić również w kontekście innych zachowań szkodliwych dla zdrowia. Wśród nich wymienia się np. zaburzenia pozorowane (np. zespół Münchhausena, symulowana choroba, wielokrotne zabiegi chirurgiczne), zachowania autodestrukcyjne (np. zaburzenia łaknienia, nadużywanie substancji, ryzykowne zachowania seksualne), samookaleczenia (np. nacinanie, drapanie, przyżeganie, obijanie, uderzanie), samoniszczenie (np. parasamobójstwo, przedawkowanie środków trujących), ?udoskonalanie ciała? (np. operacje kosmetyczne, tatuowanie, zakładanie kolczyków, wybielanie skóry), inne marginalne zachowania samouszkadzające (np. palenie papierosów, ryzykowna jazda samochodem, pracoholizm, uprawianie niebezpiecznych sportów).

Udoskonalanie czy samouszkadzanie?

Społeczeństwo akceptuje pewne zachowania, które są ukierunkowane na umożliwienie jednostce osiągnięcia jakiegoś ideału. To np. operacje kosmetyczne, zakładanie kolczyków (body piercing), usuwanie owłosienia.

Ale są też takie zachowania, które umożliwiają wyrażenie sprzeciwu wobec konwencji społecznej, szokowanie innych, zaznaczenie przynależności do pewnej grupy społecznej. W tych działaniach chodzi bardziej o związany z nimi przekaz niż o sam akt uszkadzania. Przekaz ten może mieć związek z bólem, wytrzymałością lub odwagą albo nienawiścią do siebie lub dumą. Podobieństwo pomiędzy samouszkodzeniem a zachowaniami ?udoskonalającymi? polega na tym, iż ich nieodzownym składnikiem i podstawowym założeniem jest przekonanie, że jeżeli nie modyfikuje się własnego ciała, nie nadaje się do niczego.

Samookaleczanie wykazuje podobieństwo do zachowań autodestrukcyjnych, takich jak: zaburzenia łaknienia, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków, ryzykowne zachowania seksualne, wielokrotne zabiegi chirurgiczne. Ross i McKay (1979) rozróżniają bezpośrednie i pośrednie zachowania samouszkadzające. W bezpośrednich zachowaniach samouszkadzających związek pomiędzy zachowaniem a jego konsekwencją jest bezsporny i ścisły. Natomiast w pośrednich związek ten jest odległy (np. zaburzenia jedzenia), przy czym wymiotowanie to bezpośrednia forma zachowania samouszkadzającego. Favazza i Rosenthal (1993) donoszą, że według ich pacjentów ze złożonym zespołem autodestrukcyjnych zachowań impulsywnych nadużywanie alkoholu jest najłatwiejsze do przezwyciężenia, a samookaleczenie najtrudniejsze. Fakt ten mogą tłumaczyć dwa czynniki: bardzo trudno żyć bez samookaleczenia oraz samookaleczenie może wydawać się najłagodniejszym ze środków dostępnych jednostce chcącej poradzić sobie w życiu.

Zachowania niesamobójcze

Kryteria zachowań niesamobójczych w DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) przedstawiają się następująco. W ciągu ostatniego roku przez pięć lub więcej dni osoba dokonuje zamierzonych, powierzchownych samouszkodzeń w celu sprowokowania krwawienia, stłuczenia, bólu (np. poprzez cięcie, uderzanie), z oczekiwaniem, że doprowadzi to jedynie do łagodnego czy umiarkowanego fizycznego obrażenia (bez intencji samobójczych). Powodem mogą być: negatywne emocje, chęć rozwiązania trudności interpersonalnych, wyzwolenie pozytywnych odczuć.

Należy pamiętać jednak, że doświadczanie następstw niesamobójczych samouszkodzeń już w trakcie aktu lub tuż po nim może utrwalić wzorzec ?uzależnienia? od owych samouszkodzeń. Jeżeli występują różne metody dokonania samouszkodzenia niesamobójczego, to należy rozważyć głębszą psychopatologię tych zachowań, jak również wyższe ryzyko zarówno powtórnych samouszkodzeń lub rozwój innych zaburzeń psychicznych.

Taka sytuacja związana jest z kilkoma problemami. Mogą to być interpersonalne trudności czy negatywne emocje, myśli, np. depresja, lęk, napięcie, agresja, samokrytycyzm. Takie stany zdarzają się często przed samym aktem samookaleczenia. Często pojawia się też myślenie o tym, nawet jeśli jeszcze nie są podejmowane działania.

Jak zapobiec samobójstwom?

Do werbalnych oznak ostrzegawczych o samobójstwie zalicza się wypowiedzi dotyczące bezsensu życia, mogą być one związane ze śmiercią bliskiej osoby, z życiem pozagrobowym. Pozawerbalne oznaki ostrzegawcze to rozdawanie ulubionych czy cennych rzeczy. Samobójstwo może być traktowane też jako ucieczka przed niemożnością rozwiązania sytuacji konfliktowej, jako samoukaranie czy jako niemożność spełnienia pragnień rodziców przeżywanych jako własnych.

Samobójstwom można zapobiec na kilku poziomach. Profilaktyka pierwszorzędowa, powszechna w zakresie promowania zdrowia publicznego, to promowanie programów edukacyjnych, pogłębianie wiedzy na temat przyczyn samobójstw i zmiana nastawienia do osób podejmujących próby samobójcze, wpływ na media. Profilaktyka drugorzędowa ? w zakresie opieki zdrowotnej, nieswoista, pośrednia ? to poprawa diagnostyki zaburzeń psychicznych, dostępności leczenia, docieranie do osób zagrożonych przez screening w grupach ryzyka. Jest to strategia adresowana do jednostki. Profilaktyka trzeciorzędowa ? bezpośrednia, w zakresie interwencji swoistych ? to usuwanie czynników bezpośrednio zagrażających samobójstwem, np. leków po celowym zatruciu, wdrożenie odpowiedniej terapii u osoby po próbie samobójczej, z utrzymującym się dużym ryzykiem ponowienia próby.

[notification type=”information” title=”Kryteria diagnostyczne prób samobójczych”]

• w okresie 24 miesięcy podjęcie jednej próby samobójczej (czas zapoczątkowania próby samobójczej to moment, kiedy zachowanie ma miejsce i jest wdrażana metoda)
• nie spełnia kryteriów zachowania niesamobójczego
• nie dotyczy myśli ?S? i działań przygotowawczych
• akt nie jest podejmowany w stanie delirium czy zaburzeń świadomości
• akt nie jest podjęty z powodów politycznych lub religijnych Ocena intencji jest wyzwaniem klinicznym, zmiana decyzji wyklucza rozpoznanie.

[/notification]

Przedstawione powyżej trzy poziomy prewencji samobójstwa można wizualizować w postaci piramidy, której podstawę stanowi zdrowie publiczne i czynniki stresotwórcze. Zalicza się do nich: bezrobocie, bezdomność, utratę kogoś bliskiego. Należy wspomnieć również o  tzw. efektcie młodego Wertera, portertowania, ?śniegowej kuli?, czyli naśladownictwie ? zostało to udokumentowane w wielu badaniach. Dlatego nie wolno mówić o metodach samobójstwa, np. w środkach masowego przekazu. Niemówienie o metodach samobójstwa to jedna z metod zapobiegania samobójstwom.

Zachowania ryzykowne wśród młodzieży

W szkołach średnich w 11 krajach Europy (Polska w nich nie uczestniczyła), przeprowadzano badania SEYLE: randomizowane, kontrolowane, kwestionariuszowe. Dotyczyły promocji zdrowia psychicznego, jak również interwencji w zakresie prewencji samobójstw. Przedmiotem analizy były zachowania ryzykowne młodzieży, takie jak: nadużywanie alkoholu, nielegalnych substancji, internetu, telewizji, gier komputerowych, ciężki nikotynizm, niedobór snu, nadwaga lub niedowaga, wagary. Badaniem objęto 12 313 uczniów, średnia wieku wynosiła 14,9 lat (+/-0,9 lat), 44,8 proc. stanowili chłopcy, a 55,25 proc. ? dziewczęta.

Szczególną uwagę zwróciły następujące zachowania ryzykowne (częstość występowania powyżej 10 proc. badanej populacji): palenie więcej niż 5 papierosów dziennie ? 10,7 proc.; mała ilość snu (6 lub mniej godzin dziennie) ? 15,5 proc.; nadmierne korzystanie z mediów (TV, gry komputerowe, internet bez związku z aktywnością szkolną ? 5 lub więcej godzin dziennie) ? 10,1 proc. Skrócona ilość snu, głównie u dziewcząt, korelowała w sposób istotny z myślami samobójczymi, problemami emocjonalnymi, nadaktywnością, problemowymi zachowaniami, konfliktami rówieśniczymi (Balazs i wsp. 2013, Carli i wsp. 2014; za: Gmitrowicz 2015).

Artykuł Samobójstwa w populacji rozwojowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Bogusławem Habratem z Zespołu Leczenia i Profilaktyki Uzależnień Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Dlaczego mężczyźni częściej niż kobiety są skłonni do działań ryzykownych: sięgania po alkohol, dopalacze, narkotyki?

Po pierwsze decydują o tym uwarunkowania biologiczne: występowanie chromosomu Y, duże stężenia testosteronu: hormonu, który sprzyja podejmowaniu różnego rodzaju zachowań niebezpiecznych i agresywnych. Aktywność układu serotoninergicznego jest mniejsza u mężczyzn niż u kobiet, co przejawia się znacznie mniejszą lękowością i większą tendencją do zachowań ryzykownych.

Po drugie decydują o tym pewne uwarunkowania społeczno-kulturowe przypisane w Polsce roli mężczyzny. Jest on gloryfikowany, gdy rzuca się z lancą na czołgi albo z wiązką granatów na stanowisko karabinów maszynowych. Gdy mężczyzna używa substancji psychoaktywnych, to uważa się, że mieści się to w jego roli kulturowej. Zachowanie kobiety, która spożywa duże ilości alkoholu, używa narkotyków, jest postrzegane jako naganne.

Czy w Polsce zwiększa się stosowanie substancji psychoaktywnych?

Niestety, tak. Jedyny pozytywny trend to spadek liczby mężczyzn palących papierosy. Nikotyna to jedna z najbardziej groźnych substancji psychoaktywnych, przyczynia się do 60-70 tys. zgonów rocznie.

Obserwuje się jednak stały wzrost spożycia alkoholu, kobiety (szczególnie młode) doganiają mężczyzn, ale wcale nie dlatego, że ci ?zwalniają biegu? w piciu. Mniej atrakcyjna w ostatnim czasie wydaje się heroina, za to częściej używa się substancji o działaniu pobudzającym. Pojawia się też coraz więcej nowych substancji psychoaktywnych, tzw. dopalaczy. Zwiększa się liczba sięgających po tego typu środki zwłaszcza wśród chłopców i młodych mężczyzn. Jest to związane z cechami osobowości: mężczyźni oceniają ryzyko związane ze stosowaniem tego typu środków jako mniejsze. Wzrasta też liczba mężczyzn pijących alkohol, i to w coraz młodszym wieku: obecnie coraz większy procent gimnazjalistów już nie tylko pije, ale także upija się. Niestety, dziewczęta i pod tym względem ?doganiają? chłopców.

Wiedza na temat tego, że tego typu środki szkodzą, jest powszechna. Dlaczego w takim razie młode osoby sięgają po tego typu środki? Były przeprowadzane jakieś badania na ten temat?

Takich badań było wiele. Większość osób odpowiada, że w ten sposób radzi sobie z sytuacjami lękowymi, stresem, bo jest to dość powszechnie akceptowany powód picia. Wstydzą się przyznać, że robią to ze względów rozrywkowych, bo tego typu hedonizm jest społecznie mniej akceptowalny. Prawda jest jednak taka, że po substancje psychoaktywne sięga się, bo one sprawiają przyjemność. Zapomina się jednak o tym, że tylko przez krótki okres działają one ?dobrze?, natomiast dalekosiężne skutki są szkodliwe. Przykład: alkohol ? wiele osób sięga po alkohol, aby odstresować się, poprawić sobie humor, mężczyźni też po to, by dodać sobie odwagi. Tymczasem alkohol rozluźnia lub ?poprawia humor? tylko przez krótki okres. W dłuższej perspektywie powoduje stany depresyjne i inne powikłania psychiczne oraz somatyczne.

Dlaczego po tego typu środki sięgają osoby młode?

U osób młodych perspektywa chorób, kalectwa lub śmierci jest tak daleka, że nie biorą jej pod uwagę. Dla młodego człowieka perspektywa skróconego życia czy chorób jest abstrakcyjna.

Jak w takim razie trafić do osób młodych?

To trudne, choć trzeba powiedzieć, że są dosyć dobrze rozpoznane czynniki protekcyjne, które powodują, że konkretne osoby nie sięgają po środki psychoaktywne. Są to np. przekonania religijne, stabilna rodzina preferująca tradycyjne, ale nie sztywne wartości. Niestety, okazuje się, że we współczesnym świecie tradycyjne systemy wartości nie są w stanie wytwarzać powszechnych atrakcyjnych, dalekosiężnych celów. Daleko lepiej radzą sobie z tym wizje oparte na doraźnym konsumpcjonizmie i hedonizmie.

Przekonuje pan, że o środkach psychoaktywnych nie powinno się mówić wyłącznie pod kątem uzależniania. Dlaczego?

Alkohol, nikotyna, narkotyki powodują różnego rodzaju szkody zdrowotne, uzależnienie jest tylko jedną z nich, niekonieczne najważniejszą. To w pewnym sensie wina mediów, które cały problem przedstawiają z punku widzenia uzależniania, i potem mamy taką jałową dyskusję: czy marihuana uzależnia, czy nie.

A czy uzależnia?

Z medycznego punku widzenia jest mnóstwo dowodów na to, że marihuana jest substancją szkodliwą (w tym ma właściwości uzależniające), choć trzeba przyznać, że są też osoby, które tych szkód nie doświadczają.

Marihuana statystycznie zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń lękowych, depresyjnych, prowadzi do pojawienia się tzw. zespołu amotywacyjnego (braku motywacji do samorozwoju, udziału w życiu społecznym), który powoduje niewykorzystywanie zdolności i talentów, jakie człowiek posiada, prowadzi do życia mało twórczego, braku samodzielności. Osoby palące marihuanę mają pewne dysfunkcje psychomotoryczne, co sprzyja większej liczbie wypadków. Marihuana u części osób powoduje zachowania natury psychotycznej, lękowej, a także różnego rodzaju szkody dla układu oddechowego, przewlekłe stany zapalne.

Najlepiej, gdyby dana osoba wiedziała, że ma skłonność do uzależnień?

Rzecz w tym, że wiedza nie zawsze przekłada się na zachowanie. Przeprowadzaliśmy badania nad pacjentami uzależnionymi od heroiny, które są w programie metadonowym i palą papierosy. Ich wiedza na temat szkodliwości palenia jest wystarczająca: wiedzą, że to może spowodować nowotwór. Ale zawsze pojawia się stwierdzenie: to nie mnie dotyczy.

Mężczyźni prowadzą antyzdrowotny tryb życia?

Tak, i ponoszą tego konsekwencje: żyją 7-8 lat krócej niż kobiety. W Polsce są programy prozdrowotne adresowane do całej populacji, są do kobiet, jednak zdecydowanie za mało jest programów skierowanych do mężczyzn, odwołujących się do podejmowanych przez nich ról społecznych i kulturowych. Programy często są mało atrakcyjne, bo zbyt konfrontacyjne i nastawione korektę zachowań, bez głębszego rozeznania przyczyn i uwarunkowań (zarówno biologicznych, jak i kulturowych). Trzeba zmienić sposób myślenia mężczyzn o nich i ich roli w społeczeństwie, zastąpić stereotyp mężczyzny-twardziela dodającego sobie animuszu alkoholem lub innymi środkami psychoaktywnymi stereotypem mężczyzny silnego, bo dbającego o zdrowie swoje i rodziny.

Artykuł Mężczyźni prowadzą antyzdrowotny tryb życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.