Na przewlekłą chorobę nerek (PChN) cierpi nawet ponad 4,7 mln osób. Według prognoz WHO liczba pacjentów wymagających dializ będzie szybko rosnąć. Niskobiałkowa dieta w połączeniu z leczeniem farmakologicznym obejmującym ketoanalogi aminokwasów może znacząco opóźnić konieczność rozpoczęcia dializoterapii. Od 1 lipca Ministerstwo Zdrowia ułatwia dostęp do terapii

Obecnie na PChN cierpi w Polsce około 4,5–4,7 mln osób. Rozpoznanie tej choroby bardzo utrudnia jej bezobjawowy charakter, w początkowych stadiach pacjent przez długi czas nie odczuwa żadnych alarmujących objawów. To powoduje, że trudno dokładnie oszacować liczbę osób cierpiących na przewlekłą chorobę nerek, a co 10. Polak może nawet nie wiedzieć, że choruje.

– Problem diagnostyki jest bardzo poważny i zaniedbania w tym zakresie powinny być poprawione. Pracują nad tym towarzystwa naukowe, także konsultant krajowy. Często jest tak, że do nefrologa trafia pacjent, który już ma zaawansowaną postać przewlekłej choroby nerek i wtedy wdrożone leczenie nie jest tak skuteczne, jak mogłoby być – podkreśla w rozmowie z agencją Newseria prof. dr hab. n. med. Magdalena Krajewska, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Nieleczona lub nieodpowiednio leczona PChN jest chorobą śmiertelną. Częstą przyczyną przedwczesnych zgonów są powikłania sercowo-naczyniowe.

– Przewlekłej chorobie nerek towarzyszy współchorobowość. Jedna trzecia pacjentów na cukrzycę, pacjenci z nadciśnieniem, co czwarty pacjent z niewydolnością serca mają przewlekłą chorobę nerek. Te informacje powinny być niepokojące dla tych, którzy kierują systemem ochrony zdrowia – ocenia prof. Magdalena Krajewska.

Przewlekła choroba nerek, czyli postępujące uszkodzenie nerek, może prowadzić do niewydolności narządu i konieczności leczenia nerkozastępczego, takiego jak dializa czy przeszczepienie nerki. Choć PChN jest schorzeniem nieuleczalnym, odpowiednie leczenie może znacząco spowolnić jej postęp i poprawić jakość życia pacjentów. Podstawowe cele terapii to kontrola czynników ryzyka, zapobieganie powikłaniom oraz ochrona pozostałej czynności nerek. Najczęstszymi przyczynami PChN są nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, dlatego kluczowe jest ich skuteczne leczenie.

– Wszystkie działania mają na celu zwolnienie progresji PChN, żeby pacjent jak najpóźniej musiał być leczony nerkozastępczo. Im wcześniej jest włączone leczenie przewlekłej choroby nerek, tym jest skuteczniejsze – podkreśla konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Równie ważnym elementem leczenia jest dieta niskobiałkowa, która ogranicza obciążenie metaboliczne nerek, zmniejszając produkcję toksyn azotowych. Odpowiednio zbilansowana dieta, z kontrolowanym spożyciem soli, fosforanów i potasu, pomaga w utrzymaniu równowagi elektrolitowej i ciśnienia krwi. W przypadku zaawansowanej niewydolności nerek istotną rolę odgrywa połączenie niskobiałkowej diety z leczeniem farmakologicznym obejmującym ketoanalogi aminokwasów. Jest ono dostępne w Polsce dla pacjentów w ramach programu lekowego B.113. Od 1 lipca 2025 roku weszły w życie długo oczekiwane zmiany, wśród których są uproszczenie kryteriów kwalifikacji pacjentów do programu, ograniczenie liczby obowiązkowych wizyt i zakresu wymaganych badań kontrolnych (przy zachowaniu kryteriów bezpieczeństwa) czy ułatwienia w prowadzeniu dokumentacji.

– To uproszczenie spowoduje, że większa grupa chorych będzie mogła skorzystać z tego programu, bo na przykład nie ma już ograniczenia w postaci indeksu masy ciała czy konieczności badań, które udowadniają, że pacjent przestrzega diety niskobiałkowej. Monitorowanie też jest uproszczone, będzie trzeba wykonać znacznie mniej badań laboratoryjnych. Po pierwsze więc, zwiększy się dostępność do tego programu, po drugie, zmniejszy się uciążliwość jego prowadzenia, w tym konieczność przeprowadzenia badań, które nie są uzasadnione z punktu widzenia patofizjologii. Zatem myślę, że to będzie sukces – przekonuje prof. Magdalena Krajewska.

Nefrolodzy podkreślają, że choć przyjęte zmiany są istotne i wpłyną na poprawę sytuacji pacjentów, potrzebne są kolejne ułatwienia. Wśród nich ważna jest kwestia uregulowania roli dietetyka klinicznego w opiece nad pacjentami z PChN. Zgodnie z danymi Ogólnopolskiego Badania Pacjentów Nefrologicznych 75 proc. chorych w stadium 3–4 PChN nigdy nie skorzystało z profesjonalnej opieki dietetycznej. Stąd eksperci chcą uwzględnienia etatów dietetyków w poradniach i oddziałach nefrologicznych oraz objęcia ich świadczeniami gwarantowanymi finansowanymi przez NFZ. Potrzebna jest też edukacja lekarzy POZ na temat znaczenia terapii żywieniowej u pacjentów nefrologicznych.

– Pacjent, który powinien stosować dietę z ograniczeniem białka przed rozpoczęciem dializ, w momencie rozpoczęcia dializoterapii powinien spożywać więcej białka, niż jest to zalecane dla populacji ogólnej. Dietetyk jest naprawdę potrzebny, bo chociaż w większości przypadków lekarze mają potrzebną wiedzę, to zwykle brakuje czasu na tłumaczenie zaleceń dietetycznych. Obecnie prowadzone są rozmowy w MZ na temat konieczności zatrudnienia dietetyków na oddziale i w poradni nefrologicznej. Takie specjalności jak diabetologia mają dietetyka, dlaczego nefrologia nie może ich mieć? Jeśli 4,5 mln ludzi choruje w Polsce na przewlekłą chorobę nerek, jeśli to jest choroba, która powoduje znaczną przedwczesną śmiertelność, której możemy uniknąć, dlaczego nie mielibyśmy zapewnić pacjentom możliwości dodatkowego leczenia, dodatkowego wsparcia? – podkreśla konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.

Jak wyjaśniają eksperci, roczne koszty dializoterapii sięgają 65 tys. zł na pacjenta, a zastosowanie leczenia farmakologicznego i dietetycznego pozwala ją skutecznie odroczyć i to przy kosztach rzędu 8 tys. zł rocznie.

– Wraz z ubytkiem funkcji filtracyjnych, czyli pogłębianiem się zaawansowania przewlekłej choroby nerek, „obciążanie białkiem” przyspiesza progresję. Oczywiście nie mówimy o bardzo restrykcyjnych dietach niskobiałkowych, bo one nie są korzystne. Pacjent, który rozpoczyna dializoterapię z niedoborem białkowym, gorzej się rehabilituje i ma gorsze rokowanie. Białko ograniczamy w rozsądnych granicach, ważne jest też ograniczenie spożycia soli, rzucenie palenia papierosów, zwiększenie ilości ruchu, to wszystko ma znaczenie – tłumaczy prof. Magdalena Krajewska.

Artykuł Od lipca ułatwienia w dostępie do terapii dla osób z przewlekłą chorobą nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Warsaw Health Innovation Hub to wspólny projekt Agencji Badań Medycznych i wiodących podmiotów z sektora medycyny, farmacji i biotechnologii, realizowany przez Wydział Innowacji i Rozwoju Biotechnologii ABM. To unikalna na skalę Europy Centralnej platforma współpracy podmiotów gospodarczych, publicznych i  naukowych, której celem jest poprawa systemu opieki zdrowotnej w szybki i mierzalny sposób ? mówi Piotr Najbuk, dyrektor ds. PR i polityki rządowej ASTRAZENECA PHARMA POLAND.

Konkurs #Nephrohero ? Wyścig z niewidzialnym wrogiem ? jak wcześniej wykrywać przewlekłą chorobę nerek? jest pierwszym konkursem w ramach Warsaw Health Innovation Hub (WHIH). Skąd pomysł na ten konkurs i jaki jest jego cel?

W ramach współpracy partnerów biznesowych ze stroną publiczną szukaliśmy istotnego i niezaspokojonego problemu zdrowotnego, który jest dotkliwy dla społeczeństwa i dotyczy dużej liczby osób, a który można rozwiązać właśnie dzięki innowacyjnej platformie współpracy. Dlatego też pierwszy konkurs w  ramach WHIH dotyczy przewlekłej choroby nerek (PChN), na którą choruje około 4,2 mln dorosłych Polek i Polaków. Warto wiedzieć, że chociaż PChN jest łatwo wykrywalna i stosunkowo prosta do leczenia w  początkowej fazie, to nierozpoznana i  nieleczona postępuje niezauważenie, w  konsekwencji prowadząc do przedwczesnej śmierci lub do całkowitej niewydolności nerek. Co istotne, ponad 90% osób z  PChN nie jest świadomych choroby, a  także jest ona rozpoznawana zbyt późno. #Nephrohero to projekt, który ma na celu wsparcie profilaktyki, czyli wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek, gdyż obecnie brakuje odpowiedniego poziomu świadomości o  chorobie, o potrzebie wczesnej diagnostyki, o konieczności wdrożenia ścieżek postępowania, a  następnie monitorowania pacjentów z PChN. Warto również zauważyć, że chociaż pierwszy projekt WHIH nie dotyczy konkretnego leku czy wyrobu medycznego, to z założenia będzie dawał wsparcie licznej grupie chorych, dzięki czemu będzie mógł rozwiązać istotną potrzebę zdrowotną.

Kto mógł wziąć udział w konkursie #Nephrohero i do kogo był kierowany?

Projekt z założenia był kierowany do podmiotów, które mają wystarczające zdolności do sprostania wyzwaniom związanych z tym problemem zdrowotnym, więc zakładaliśmy, że w  konkursie wezmą udział m.in. konsorcja obejmujące uczelnie medyczne, przedsiębiorstwa, jak również start-upy. Istotna była różnorodność tych podmiotów, gdyż zaproponowane w  ramach projektu rozwiązanie mogło być adresowane zarówno do osób wykonujących zawód medyczny (np. lekarze, pielęgniarki), podmiotów leczniczych, jak i do pacjentów. Ze względów formalno-prawnych do konkursu mogły przystąpić podmioty uprawnione do prowadzenia działalności gospodarczej w  Polsce (szczegółowe warunki opisano w  Regulaminie).

Termin składania zgłoszeń już minął. Czy może Pan zdradzić, jakie było zainteresowanie konkursem i jakie inicjatywy zgłoszono?

Mogę powiedzieć, że zainteresowanie konkursem było bardzo duże, dostaliśmy aż 10 aplikacji od 10 konsorcjów, co oznacza, że konkursem zainteresowane są dziesiątki podmiotów z Polski. W projekcie wzięły udział zarówno uczelnie medyczne, jak i  przedstawiciele wiodących firm life-sciences i ciekawych start-upów. I to nas cieszy szczególnie, bo właśnie taki był cel WHIH, by zaprosić do współpracy różnorodne podmioty z  sektora medycznego, które podzielą się swoimi pomysłami na innowacyjne rozwiązanie, mające szanse na szybkie wdrożenie w  polskim systemie ochrony zdrowia. Zgłoszono rozwiązania, ułatwiające i  przyspieszające diagnostykę w przewlekłej chorobie nerek, usprawniające ścieżkę chorego, jak i poprawiające jakość świadczeń opieki zdrowotnej w tym obszarze, a także podnoszące świadomość na temat PChN.

Czy został już wytypowany zwycięzca?

Aktualnie jesteśmy w  procesie rozpatrywania aplikacji i wyniki powinny zostać opublikowane w  połowie lipca 2022 r. Nadmienię, że AstraZeneca jako główny sponsor Konkursu, deklaruje alokację budżetu na poziomie minimum 400 000 zł. Sponsor nie ustanawia maksymalnej liczby wybranych projektów, zastrzegając, że minimalna ilość projektów wybranych w ramach konkursu to jeden, a także zastrzega sobie prawo do zwiększenia alokacji na projekt.

#Nephrohero to pierwszy konkurs w ramach WHIH. Czym jest Warsaw Health Innovation Hub i w jakim celu powstał?

WHIH to wspólny projekt Agencji Badań Medycznych i  wiodących podmiotów z sektora medycyny, farmacji i biotechnologii, realizowany przez Wydział Innowacji i Rozwoju Biotechnologii ABM. To unikalna na skalę Europy Centralnej platforma współpracy podmiotów gospodarczych, publicznych i  naukowych, której celem jest poprawa systemu opieki zdrowotnej w szybki i mierzalny sposób. W  WHIH wytyczamy szlaki i jesteśmy pionierami, jeśli chodzi o partnerstwo publiczno-prywatne, gdyż umożliwiamy wymianę doświadczeń i  pomysłów pomiędzy podmiotami z sektora medycznego, a także stwarzamy warunki do przekształcania pomysłów w usługi, procesy i  produkty, które podnoszą jakość i efektywność polskiego systemu opieki zdrowotnej. Kluczowym elementem koncepcji WHIH są projekty Partnerów WHIH nakierowane na powstawanie innowacji medycznych i  technologicznych służących rozwojowi polskiego sektora biomedycznego i pragmatycznego wykorzystania innowacji na potrzeby podnoszenia standardów świadczonych usług zdrowotnych. Ponadto wyznaczyliśmy cztery główne priorytety WHIH: walkę z rakiem, walkę z COVID-19 i jego następstwami, wzmocnienie e-zdrowia oraz rozwój Value Based Healthcare. Po oficjalnej inauguracji Warsaw Health Innovation Hub mającej miejsce w czerwcu 2021 r., Partnerzy Strategiczni rozpoczęli prace nad identyfikacją pierwszych realnych obszarów poprawy diagnostyki i leczenia pacjentów w Polsce oraz wypracowaniu rekomendacji konkretnych rozwiązań. Konkurs #Neprohero jest pierwszym projektem, który został zaakceptowany i jest realizowany.

Rozmawiała: Sonia Młodzianowska

Artykuł Piotr Najbuk: Wytyczamy szlaki ? jesteśmy pionierami, jeśli chodzi o partnerstwo publiczno-prywatne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Towarzystwa naukowe zalecają u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach 3-5, bez cukrzycy, w wyrównanym stanie metabolicznym oraz będących pod ścisłą opieką medyczną, stosowanie diety o zawartości białka w granicach 0,6 g/kg/d lub poniżej 0,6 g/kg/d tej wartości, wzbogaconej ketoanalogami aminokwasów (KA) ? mówi prof. dr hab. n. med. Alicja Dębska-Ślizień, kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest przewlekła choroba nerek (PChN)?

To złożony zespół chorobowy, który charakteryzuje się często powolnym, przeważnie postępującym i nieodwracalnym pogorszeniem funkcji nerek. Do upośledzenia czynności nerek dochodzi na skutek zmian chorobowych w miąższu nerek. Uszkodzeniu może ulec każda część nerki. Czasami proces rozpoczyna się w kłębuszkach nerkowych, a czasami w innych częściach nerki, np. w cewkach i otaczającej je tkance śródmiąższowej. Do uszkodzenia tych struktur dochodzi w przebiegu pierwotnych chorób nerek np. kłębuszkowego zapalenia nerek, czy też śródmiąższowego zapalenia nerek jak i chorób ogólnoustrojowych np. cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. Niezależnie od przyczyny, proces chorobowy stopniowo uszkadza tkankę nerkową i sprawia, że pozostaje coraz mniej prawidłowo pracującego miąższu nerek.

Co jest skutkiem niewydolności nerek?

Nerki są narządem, biorącym udział w wydalaniu z organizmu licznych toksycznych substancji oraz produkującym czynniki potrzebne dla prawidłowego funkcjonowania układu krwiotwórczego (erytropoetyna) i kostnego (biorą udział w metabolizmie witaminy D.) Substancje, które gromadzą się w organizmie z powodu niewydolności nerek, nazywamy toksynami mocznicowymi. Są to między innymi produkty przemiany białek, spożywanych wraz z przyjmowanym pokarmem. Wraz ze spadkiem filtracji kłębuszkowej wzrasta stężenie kreatyniny, fosforanów, potasu i pojawiają się stopniowo objawy kliniczne, jak osłabienie, spowodowane niedokrwistością, brak apetytu, spadek masy mięśniowej, wynikający ze zmniejszonej aktywności fizycznej i nieprawidłowej, niedostosowanej do etapu niewydolności nerek diety.

Na czym zatem polegają działania lekarzy?

Na tym, żeby zwolnić progresję niewydolności, czyli tempo przechodzenia z jednego stadium choroby do kolejnego. Przewlekła choroba nerek ma 5 stadiów, ustalanych na podstawie wyliczonego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR) . Sprawność nerek w oczyszczaniu krwi z substancji toksycznych mierzymy za pomocą tego właśnie wskaźnika GFR. Wyliczany jest on ze stężenia kreatyniny (która pochodzi z mięśni). Im wyższe stężenie kreatyniny, tym GFR jest niższy. Prawidłowo GFR powinien przekraczać 90 ml/ min. Schyłkowa niewydolność nerek odpowiada stadium piątemu, kiedy to GFR spada poniżej 15 ml/min.

Wszelkie działania zwalniające postęp niewydolności nerek (tempo spadku GFR) są niezwykle ważne, ponieważ mogą odsunąć w czasie konieczność leczenia nerkozastępczego. U niektórych chorych może nawet nie dojść do schyłkowej niewydolności nerek. Działania te polegają na edukacji chorych, stosowaniu leków nefroprotekcyjnych, unikaniu leków nefrotoksycznych, leczeniu nadciśnienia tętniczego, właściwej kontroli cukrzycy oraz stosowaniu zaleceń dietetycznych. Te ostatnie są niezwykle ważne, ale też wymagają od pacjenta dużego zaangażowania oraz wsparcia dietetyka.

Jeżeli jednak mimo wspomnianych działań dochodzi stopniowo do postępu niewydolności nerek, to trzeba przygotować pacjenta do leczenia nerkozastępczego ? dializy (hemodializy, dializy otrzewnowej) lub wyprzedzającej transplantacji nerki czyli takiej, którą wykonuje się, zanim pacjent będzie musiał być dializowany. Taki wybór metody powinien być dokonywany w stadium 4 PChN, gdy GFR spada poniżej 30 ml/min i widoczny jest stały postęp niewydolności. Z dużym prawdopodobieństwem można uznać, że w okresie kilku, kilkunastu miesięcy konieczne będzie leczenie nerkozastępcze.

Czy transplantacja wyprzedzająca w ogóle jest możliwa przy braku narządów do przeszczepu? W jakich okolicznościach pacjent z nadal funkcjonującymi nerkami może trafić na listę oczekujących na przeszczep?

System alokacji pozwala na to, by umieścić niedializowanego dotąd pacjenta z postępującą niewydolnością nerek i GFR poniżej 15 na liście oczekujących na przeszczep. Jednak co innego umieszczenie na liście, a co innego realny przeszczep. Prawdziwą gwarancją wykonania takiego przeszczepu jest posiadanie dawcy żywego. Jeśli go nie ma, wszystko zależy od losu, czyli podobieństwa antygenów zgodności tkankowej z dawcą i dodatkowych parametrów. Wszystkie one otrzymują odpowiednią wartość punktową, co pozwala na ustawienie kolejności biorców na liście do transplantacji nerek od konkretnego dawcy zmarłego. Nigdy nie wiadomo, jaki to będzie dawca, jakie będzie miał antygeny zgodności tkankowej i kto z całej ogólnopolskiej puli dostanie organ. Może się zatem zdarzyć, że pacjent nie otrzyma narządu przed dializami. Jednak fakt, że znajdzie się na liście do transplantacji zwiększa jego szanse na przeszczep, który może się zdarzyć w każdej chwili.

Czy to w tym momencie lekarz proponuje choremu rygorystyczną dietę nisko- lub bardzo niskobiałkową, wspieraną ketoanalogami aminokwasów?

Dietę niskobiałkową zaleca się już na wyższym stadium PChN. Towarzystwa naukowe zalecają u pacjentów z PChN 3-5, bez cukrzycy, w wyrównanym stanie metabolicznym oraz będących pod ścisłą opieką medyczną stosowanie diety o zawartości białka w granicach 0,6 g/kg/d lub poniżej 0,6 g/kg/d tej wartości, wzbogaconej ketoanalogami aminokwasów (KA). Wykazano, że zastosowanie takiej diety z lub bez KA wiąże się z licznymi korzyściami: obniżeniem stężeń fosforanów, potasu, zmniejszeniem kwasicy metabolicznej, poprawą profilu lipidowego oraz spowolnieniem postępu przewlekłej choroby nerek, przedłużeniem czasu leczenia zachowawczego nawet o 30 proc. w stosunku do osób niestosujących tych zaleceń. Wiemy, że zwolnienie progresji PChN może sprawić, że pacjent dłużej nie będzie wymagał dializy, czasami nawet nigdy do niej nie dojdzie. Szczególnie realne jest to w przypadku pacjentów starszych, u których postęp niewydolności nerek jest zwykle wolny. Bardzo ważne jest stosowanie diet z ograniczeniem białka u pacjentów, którzy czekają na przeszczep wyprzedzający. Zastosowanie diety niskobiałkowej lub bardzo niskobiałkowej z dodatkiem KA może sprawić, że doczekają się na organ, zanim dojdzie do konieczności dializ. Ograniczenie białka ? oczywiście pod ścisłą kontrolą ? jest też zalecane u chorych z zespołem nerczycowym (czyli znaczną utratą białka przez uszkodzone kłębuszki nerkowe), stosowanie takiej diety może zmniejszyć białkomocz i złagodzić hipercholesterolemię. Zmniejszenie białkomoczu u chorych z zespołem nerczycowym jest ważne, ponieważ jest to czynnik ryzyka postępującej choroby nerek i powikłań sercowo-naczyniowych.

Jednak w praktyce dieta nisko lub bardzo niskobiałkowa (0,3g/kg/d) u chorych z niewydolnością nerek jest trudna do utrzymania, wymaga edukacji i profesjonalnego wsparcia.

Ponieważ jest to dieta trudna, na pewno nie jest przeznaczona dla każdego chorego. I z pewnością musi być prowadzona pod kontrolą dietetyka.

Tak, jej stosowanie bez nadzoru może grozić niedożywieniem. Konieczna jest ścisła kontrola stanu odżywienia pacjentów przed włączeniem diety, jak również przez cały czas trwania terapii. Nie każdy pacjent może z takiej diety skorzystać. Chorzy muszą chcieć i umieć się kontrolować, muszą wyliczać ilość białka w diecie i uzupełniać ją o KA. Dostępnym obecnie preparatem jest Ketosteril. Zalecana dawka Ketosterilu to 1 tabletka na 5 kg masy ciała na dobę przyjmowana w trakcie posiłku. Z drugiej strony Ketosteril jest bardzo dobrze wchłaniany z przewodu pokarmowego i nie daje istotnych działań niepożądanych. Dodatkowa podaż KA ma na celu między innymi zapobieganie niedoborom białka w organizmie i uzupełnienie aminokwasów (leucyna, izoleucyna, walina), niezbędnych do utrzymania prawidłowej masy mięśni. Nie stwierdzano pojawienia się cech niedożywienia w trakcie stosowania diety oraz KA. Terapia z zastosowaniem Ketosterilu oraz diety nisobiałkowej jest obecnie dostępna dla części chorych spełniających kryteria kwalifikacji, nieodpłatnie, w ramach programów lekowych. Coraz więcej placówek w Polsce ma możliwość zaproponowania swoim chorym takiej terapii.

Jeszcze raz chcę podkreślić, że chorzy leczeni dietą nisko- lub bardzo niskobiałkową i suplementowani KA mogą uzyskać nawet kilkanaście miesięcy opóźnienia dializoterapii.

Jacy chorzy mogą najbardziej skorzystać ze stosowania diety niskobiałkowej, wspomaganej ketoanalogami aminokwasów?

Na pewno osoby oczekujące na wyprzedające przeszczepienie nerki, u których zastosowanie diety niskobiałkowej i bardzo niskobiałkowej pozwoli na przedłużenie czasu leczenia zachowawczego, a w niektórych przypadkach na doczekanie przeszczepu przed dializami. Warto, żeby stosowały taką dietę także osoby pracujące, uczące się, aktywne, które są zmotywowane do stosowania diety i przyjmowania nawet kilkunastu tabletek KA, aby zachować dotychczasowy tryb życia. Tacy chorzy potrafią się kontrolować, rozumieją znaczenie przestrzegania zaleceń. Ta metoda leczenia może być także korzystna dla osób starszych, zmotywowanych, ze wsparciem rodziny, chcących uniknąć leczenia dializami. Mogą pozostać na etapie leczenia zachowawczego do końca życia, stosując się do zaleceń i przyjmując KA pod ścisłą kontrolą dietetyka.

Czy istnieją pacjenci, którzy nie skorzystają ze stosowania Ketosterilu?

Oczywiście tak. Pacjenci bez motywacji, niewspółpracujący, nieprzestrzegający zaleceń, nieprzyjeżdżający na wizyty, a także pacjenci bez wsparcia rodziny, obciążeni innymi chorobami oraz ci, którzy nie mogą sobie pozwolić na inną dietę niż reszta rodziny.

Rozmawiała: Elżbieta Borek

Artykuł Prof. Alicja Dębska-Ślizień: Miejsce diety niskobiałkowej oraz ketoanalogów aminokwasów w leczeniu zachowawczym przewlekłej choroby nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

DR HAB. N. MED. JOANNA ŻYWIEC| KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH,
DIABETOLOGII I NEFROLOGII KATEDRY CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W ZABRZU, ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU
MEDYCZNEGO W KATOWICACH

Pomimo specjalistycznej opieki diabetologicznej i stosowania jako nefroprotekcji blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron, wskaźniki progresji nefropatii do stopnia 5. PChN oraz wskaźniki śmiertelności z przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z chorobą nerek w grupie chorych z cukrzycą typu 1 są nadal wysokie. Tempo spadku fitracji kłębuszkowej, progresji uszkodzenia nerek do ich schyłkowej niewydolności oraz śmiertelność są różne w różnych krajach. Inne są także czynniki ryzyka progresji nefropatii cukrzycowej do stopnia 5. PChN oraz śmiertelności w tej grupie chorych, co sugeruje różne podłoże patogenetyczne obu tych stanów, z dużym prawdopodobieństwem istnienia różnic w zakresie nieznanych dotąd uwarunkowań genetycznych, czynników środowiskowych lub ich interakcji.

W czasach, gdy w razie wskazań bez ograniczeń stosowane jest leczenie
nerkozastępcze, trudno uwierzyć, jaki był los chorujących na cukrzycę zaledwie 70 lat wcześniej. W swojej publikacji z 1947 roku L.J. Adams opisuje doświadczenia własnego, jak zaznacza, specjalistycznego ośrodka w Montrealu, zajmującego się leczeniem chorych na cukrzycę, podkreślając na wstępie wielki postęp, jaki dokonał się w tym zakresie w ostatnich 25 latach. Analizuje przypadki młodych chorych z cukrzycą, którzy zmarli z powodu mocznicy. W grupie tej średni wiek ujawnienia cukrzycy wynosił 13,4 lat, czas trwania cukrzycy 14,6 lat, a wiek ujawnienia powikłań nerkowych 26,2 lat. Chorzy prezentowali takie objawy jak: nadmierne wydalanie białka z moczem, wysokie ciśnienie tętnicze, uszkodzenie wzroku prowadzące do ślepoty, zaburzenia jelitowo-żołądkowe, niedokrwistość, obrzęki uogólnione. W badanej grupie obserwowano narastanie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, co doprowadziło do zgonu wszystkich chorych, mających wówczas średnio 28 lat, w okresie do 1,9 roku od czasu ujawnienia powikłań. Podsumowując dostępne dane kliniczne autor wnioskuje, że czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań nerkowych były: czas trwania cukrzycy, niewłaściwa dieta, nawracające infekcje, chwiejne glikemie. We wnioskach końcowych podkreśla celowość wdrożenia postępowania zapobiegającego rozwojowi powikłań cukrzycy, kładąc szczególny nacisk na poprawę wyrównania glikemii, szczególnie w pierwszych latach choroby.

Gdyby dziś, po 72 latach, zastanowić się, o ile dalej jesteśmy?

Szczególne zainteresowanie nefropatią cukrzycową przyniosły ostatnie dekady XX wieku. Wpływ na to miały niewątpliwie wyniki badań epidemiologicznych dowodzące wysokiej zapadalności na cukrzycę i związanej z nią chorobowości, a także te, które wykazały dużą częstość występowania uszkodzenia nerek w populacji ogólnej. Według danych ze 146 krajów w latach 1980-2014 liczba chorujących na cukrzycę na świecie wzrosła ze 108 do 422 mln. Prognozuje się zwiększenie tej liczby do 642 mln w roku 2040. Analiza danych dotyczących występowania chorób przewlekłych od 1990 roku w 195 krajach świata wykazała narastający w czasie problem przewlekłego uszkodzenia nerek. W opublikowanym w 2004 roku raporcie badania NHANES 3 oceniono, że uszkodzenie nerek występuje u co dziesiątego mieszkańca Stanów Zjednoczonych. Badania epidemiologiczne prowadzone w innych krajach na różnych kontynentach potwierdzają te dane, stawiając tym samym uszkodzenie nerek w czołówce problemów współczesnej medycyny. Obserwowane w ostatnich dekadach XX wieku rozpowszechnienie leczenia nerkozastępczego pozwoliło na uzyskanie danych statystycznych dotyczących przyczyn schyłkowej niewydolności nerek. W krajach rozwiniętych Ameryki i Europy stwierdzono wówczas dużą częstość występowania nefropatii cukrzycowej, co wysunęło ją na czołówkę przyczyn terminalnej niewydolności nerek (według aktualnej nomenklatury: stadium 5. przewlekłej choroby nerek, tj. eGFR < 15 ml/min/1,73 m2). Według danych z dostępnych rejestrów procent chorych z nefropatią cukrzycową wśród osób leczonych nerkozastępczo w większości krajów narasta z czasem na przykład w Stanach Zjednoczonych Ameryki stanowi ok. 40 proc. Obserwację tę tłumaczy się m.in. (nadal) wysoką zapadalnością na cukrzycę, dłuższym przeżyciem chorych z cukrzycą, wczesnym rozpoczynaniem leczenia nerkozastępczego u wymagających tego chorych z nefropatią cukrzycową (czego w minionych czasach przy braku możliwości leczenia nerkozastępczego nie można było tym chorym gwarantować).

Niedoszacowane statystyki

Mając na uwadze historię naturalną rozwoju i progresji nefropatii cukrzycowej, wskaźniki statystyczne wydają się niedoszacowane. Uznając jako klasyczny przebieg uszkodzenia nerek w cukrzycy zaproponowany przez Mogensena w latach 70. ubiegłego wieku, wczesne stadia choroby, u których podstaw patofizjologicznych leży hiperfiltracja kłębuszkowa, pozostają nieme klinicznie. Wczesnym, aczkolwiek niespecyficznym, markerem uszkodzenia nerek jest wydalanie albumin z moczem. Etap występowania mikroalbuminurii jest odwracalny w przypadku wdrożenia u chorego skutecznych działań nefroprotekcyjnych. W przeciwnym przypadku, według danych ADA (American Diabetes Association) z 2002 roku, u ponad 80 proc. chorych z cukrzycą typu 1 i utrwaloną mikroalbuminurią dochodzi do progresji w kierunku dalszych stadiów nefropatii, co manifestuje się nasileniem białkomoczu o 10-20 proc. na rok i utratą jego selektywności. Równolegle obserwuje się spadek filtracji kłębuszkowej (GFR) z osobniczo zmienną tendencją 2-10 ml/min na rok. Po 10-15 latach tego procesu zaczynają pojawiać się objawy kliniczne choroby, w tym nadciśnienie tętnicze. U 50 proc. osób z cukrzycą typu 1 po 10 latach dochodzi do schyłkowej niewydolności nerek. Po 20 latach choroby odsetek ten wzrasta do 75 proc. Tymczasem u osób chorujących na cukrzycę typu 2, mimo częstszej progresji z fazy mikroalbuminurii do jawnej nefropatii (20-40 proc.), znacznie rzadziej, bo u 20 proc., obserwuje się progresję do fazy schyłkowej niewydolności nerek. Według danych ADA z 2002 roku może to wynikać z przedwczesnej śmiertelności tej grupy chorych i sytuacji, gdy zgon wyprzedza osiągnięcie 5. stadium przewlekłej choroby nerek. Współwystępowanie przewlekłej choroby nerek oraz cukrzycy predysponuje do schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Jest również istotnym czynnikiem ryzyka przedwczesnego zgonu, głównie z tej właśnie przyczyny. Ten fakt od lat stanowił i stanowi nadal motor sprawczy poszukiwań czynników ryzyka uszkodzenia nerek w cukrzycy oraz metod skutecznej nefroprotekcji. W tle predyspozycji genetycznej wpływ na wystąpienie powikłań późnych cukrzycy mają czynniki środowiskowe oraz metaboliczne, w tym m.in. wyrównanie glikemii. Kluczowe dla wdrożenia nowych schematów postępowania, w tym intensyfikacji leczenia cukrzycy oraz regularnego monitorowania wyrównania glikemii, były wyniki badania DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) oraz UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), potwierdzające znaczenie optymalizacji terapii hipoglikemizującej. Obserwacje ostatnich lat wskazują, że szczególnym ryzykiem wystąpienia powikłań naczyniowych, w tym nefropatii i chorób sercowo-naczyniowych, są obarczeni chorzy z albuminurią, szczególnie jeśli wystąpiła ona we wczesnym okresie trwania cukrzycy. Zwiększone ryzyko nefropatii koreluje również z ciśnieniem tętniczym, zaburzeniami lipidowymi, otyłością, paleniem tytoniu; jest zależne od płci, rasy i wieku.

Jakie są długoterminowe efekty działań nefroprotekcyjnych?

Działania nefroprotekcyjne ukierunkowane na znane już czynniki ryzyka obejmują m.in. optymalizację terapii hipoglikemizującej i hipotensyjnej, normalizację masy ciała, działania niefarmakologiczne, tj. ubogobiałkowa dieta (0,8 g/kg c.c./d./, w zaawansowanych stadiach nefropatii 0,6 g/kg c.c./d.). W licznych badaniach udowodniono jednoznacznie korzyści (z wykluczeniem prewencji pierwotnej) stosowania leków blokujących układ renina-ngiotensyna-aldosteron, w tym szczególnie inhibitorów konwertazy angiotensyny, co od niemal dwóch dekad znajduje miejsce w stale aktualizowanych wytycznych postępowania w cukrzycy.

Dziś, na początku XXI wieku, rodzi się pytanie, jakie są długoterminowe efekty działań nefroprotekcyjnych. Czy przyniosły one oczekiwane zmniejszenie częstości występowania nefropatii cukrzycowej lub/i jej progresji do stadium terminalnej niewydolności nerek?

W ostatnich dekadach przeprowadzono bardzo liczne badania oceniające m.in. problem rozwoju i progresji uszkodzenia nerek w cukrzycy. Ich wyniki trudno jednak z przyczyn metodologicznych porównać. Stąd wartość wieloośrodkowej analizy, której podsumowanie opublikowano w styczniu 2019 r. w ?Diabetes Care?. Celem pracy była ocena historii naturalnego przebiegu nefropatii cukrzycowej w erze współczesnej diabetologii na początku XXI wieku. Autorzy przeprowadzili prospektywną obserwację 1518 osób z cukrzycą typu 1, rasy kaukaskiej, z 4 krajów (USA, Niemiec, Finlandii, Francji), których zrekrutowano w latach 1990-2000 odpowiednio do badań: Joslin, FinnDiane, INSERM i Steno. W chwili włączenia do badania chorzy prezentowali stałą makroalbuminurię i GFR ? 30 ml/min/1,73m2, klasyfikujące ich do stadium 1-3 przewlekłej choroby nerek. Chorych obserwowano do 2013 roku. Wykluczono osoby, które nie przeżyły pierwszego roku obserwacji oraz te, u których w okresie pierwszych 42 miesięcy obserwacji eGFR obniżył się ? 15ml /min/1,73m2. Wśród dostępnych do analizy danych były m.in. te dotyczące wywia du cukrzycy i jej powikłań, typowych czynników ryzyka, m.in. palenia tytoniu, stężenia cholesterolu w surowicy, stosowanej metody leczenia przeciwnadciśnieniowego i nefropotekcyjnego, dane antropometryczne, pomiary stężenia hemoglobiny glikowanej HbA1c. W trakcie obserwacji oceniano m.in. regularnie eGFR, odnotowywano czas wystąpienia i przyczynę ewentualnych zgonów (dzieląc je na zależne i niezależne od schyłkowej niewydolności nerek). Procent chorych leczonych nefroprotekcyjnie, głównie inhibitorami konwertazy lub blokerami receptora angiotensyny, był wysoki i wahał się od rzędu 75 proc. w kohorcie Joslin do 95 proc. w grupie FinnDiane, co korelowało z nasileniem albuminurii w tych grupach chorych (średnio 321 mg/d vs. 718 mg/d). Średni roczny spadek filtracji kłębuszkowej w badanych kohortach rozkładał się następująco: kohorta Joslin ? 5,2 ml/min/rok, FinnDiane ? 4 ml/min/rok, INSERM ? 4,1 ml/min/rok, Steno ? 3,3 ml/min/rok (wartość znamiennie niższa). W każdej z badanych kohort obserwowano korelację pomiędzy wyjściowym stopniem zaawansowania przewlekłej choroby nerek (PChN) a wystąpieniem schyłkowej niewydolności nerek (stadium 5. PChN). W grupie 1518 chorych stwierdzono 505 przypadków wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek w okresie obserwacji 15 685 pacjentolat. Wskaźniki zapadalności dla poszczególnych stadiów PChN od 1. do 3. w badanych czterech kohortach wahały się odpowiednio w granicach: 10,1-25,9, 14,8-46,3, 45,2-75,0 przypadków na 1000 pacjentolat; średnio 32,2 przypadki na 1000 pacjentolat. Najwyższą zapadalność skumulowaną dla stopni 1-3 PChN obserwowano w kohorcie Joslin. Analiza czynników ryzyka spadku eGFR do stadium 5. PChN wykazała znaczenie niskiej wyjściowej wartości eGFR, wyższej albuminurii, wyższej HbA1c, wyższego ciśnienia skurczowego, a także młodszego wieku przy rozpoczęciu obserwacji, krótszego czasu trwania cukrzycy i płci męskiej. W okresie obserwacji z przyczyn niezwiązanych ze stadium 5. PChN, najczęściej sercowo- naczyniowych, zmarło 228 osób, co stanowiło 14,5 przypadków na 1000 pacjentolat. Obserwowano zmienność wskaźników śmiertelności w poszczególnych grupach badanych: 9,4 na 1000 pacjentolat w kohorcie Joslin, 14,6 na 1000 pacjentolat ? FinnDiane, 16,3 na 1000 pacjentolat ? INSERM, 18,5 na 1000 pacjentolat ? Steno. Skumulowane wskaźniki śmiertelności w 10. roku obserwacji wynosiły odpowiednio:
7,1 proc. ? Joslin, 9,1 proc. ? FinnDiane, 13,7 proc. ? INSERM i 15,4 proc. ? Steno. Czynnikami ryzyka śmiertelności były starszy wiek, wywiad palenia tytoniu, wyższy wyjściowy eGFR.

Wartość cytowanego badania dotyczy kilku płaszczyzn. Przede wszystkim jest to badanie realizowane w czterech światowej klasy ośrodkach diabetologicznych z czterech krajów: USA, Niemczech, Finlandii i Francji. Objęło ono prospektywną obserwacją w okresie 3 do 18 lat reprezentatywną populację chorych na cukrzycę typu 1 ze współistniejącą nefropatią cukrzycową w stadium 1-3 PChN. Mimo stosowanej u większości chorych (75-95 proc.) blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron,
obserwowano wysokie wskaźniki progresji nefropatii do stopnia PChN oraz wysokie wskaźniki śmiertelności z przyczyn niezwiązanych bezpośrednio z chorobą nerek. Stwierdzono różne czynniki ryzyka dla progresji nefropatii do stopnia 5. PChN oraz śmiertelności, co sugeruje różniące się podłoże patogenetyczne choroby nerek i chorób układu sercowo-naczyniowego, które były najczęstszą przyczyną zgonów w badanej populacji. Tempo spadku filtracji kłębuszkowej było różne w różnych krajach. Podobnie jak niekorelujące ze sobą ryzyko progresji nefropatii do stopnia PChN oraz śmiertelności. Na przykład w populacji Joslin było dwukrotnie więcej osób z szybką progresją nefropatii niż w populacji Steno, a rozkład wskaźników śmiertelności był w tych dwóch populacjach dokładnie odwrotny. Obala to, zdaniem autorów pracy, historyczne hipotezy wyjaśniające wskaźniki zapadalności na schyłkową niewydolność nerek przedwczesną śmiertelnością bardziej obciążonych chorych. Autorzy badania wnioskują, że obserwowane między poszczególnymi krajami różnice tempa spadku filtracji kłębuszkowej, częstości progresji nefropatii do stopnia 5. PChN oraz śmiertelności mogą wynikać z niepoznanych dotąd uwarunkowań genetycznych lub/i czynników środowiskowych lub/i interakcji pomiędzy predyspozycją genetyczną a czynnikami środowiskowymi. Te wnioski z cytowanej pracy nie umniejszają jednak znaczenia nefroprotekcji, ale wskazują kierunek dalszych badań, motywując do kontynuacji analizy ludzkiego genomu oraz poszukiwania nowych środowiskowych czynników ryzyka późnych powikłań cukrzycy.

Piśmiennictwo dostępne u autora

Artykuł Ryzyko wystąpienia schyłkowej choroby nerek u chorych na cukrzycę typu 1 w erze nefroprotekcji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.