ROZMOWA Z UROLOGIEM, PROF. DR. HAB. N. MED. ZBIGNIEWEM WOLSKIM

Nadreaktywny pęcherz, na czym ta nadreaktywność polega?

Nadreaktywność czy też nadaktywność pęcherza moczowego, z ang. Overactive Bladder ? OAB, to zespół takich objawów jak parcia naglące, niezależne od wypełnienia pęcherza, niemożliwe do opanowania potrzeby oddania moczu, często z popuszczaniem, częstomocz, czyli oddawanie moczu powyżej sześciu, ośmiu razy dziennie i nokturia, czyli częstomocz nocny. Najbardziej uciążliwy dla pacjentów jest tzw. pęcherz nadreaktywny ?mokry?, kiedy pojawia się nietrzymanie moczu z parć. Pęcherz nadreaktywny rozpoznaje się na podstawie dokładnego wywiadu z dzienniczkiem mikcji, wykluczając inne schorzenia, przebiegające z podobnymi objawami. Należy wyeliminować takie choroby jak: zapalenie pęcherza moczowego i dróg moczowych, infekcje intymne u kobiet, przerost gruczołu krokowego i rak stercza u mężczyzn, kamica dolnych dróg moczowych, a także schorzenia neurologiczne, jak stwardnienie rozsiane czy choroba Parkinsona. Do rozpoznania tej jednostki chorobowej dziś nie jest już potrzebne inwazyjne badanie urodynamiczne, które obowiązywało jeszcze parę lat temu, a było wówczas niezbędne dla uzyskania refundowanych leków.

Jakie są przyczyny nadreaktywności pęcherza moczowego? Kogo ten problem bardziej dotyka ? kobiet czy mężczyzn?

Najczęściej, zwłaszcza u kobiet, przyczyna nie jest znana, wówczas mówimy o nadreaktywnym pęcherzu idiopatycznym. U mężczyzn nierzadko jest on związany z chorobami gruczołu krokowego, stanami po operacjach na sterczu, po naświetlaniach narządów miednicy w związku z chorobą nowotworową. Nadaktywność pęcherza pojawia się, gdy dochodzi do pobudzenia i obkurczania mięśniówki pęcherza, nawet gdy pęcherz nie jest całkowicie wypełniony. Ocenia się, że problem nadwrażliwości pęcherza moczowego dotyka w Polsce od 10 do 17 proc. kobiet i od 7 do 30 proc. mężczyzn. Większość przypadków dotyczy osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, możemy się spodziewać więcej zachorowań. Nadreaktywność pęcherza chyba dla wielu osób zmagających się z tym problemem stanowi coś w rodzaju tabu. Wstydzą się iść do lekarza i powiedzieć, co im dolega, dopiero gdy choroba znacznie ogranicza ich codzienną aktywność, decydują się na to. A przecież wiadomo, że im wcześniej podejmie się terapię, tym większe szanse na uporanie się z chorobą. Oczywiście, to podstawowa zasada w przypadku każdej choroby: im wcześniej zostanie ona zdiagnozowana, tym lepsze rokowania. Terapia zależy więc od tego, na jakim etapie choroba zostanie rozpoznana. Jeśli objawy nie są nasilone, jeśli jeszcze nie utrudniają życia, często wystarczy zmiana stylu życia. A to sprowadza się do unikania kawy, mocnej herbaty, alkoholu, napojów gazowanych, które działają moczopędnie i podrażniają receptory pęcherza. Bardzo ważne jest utrzymywanie prawidłowej wagi ciała, a więc zrzucenie nadmiaru kilogramów. Osoby z nadwagą, otyłe, mają większy problem z opanowaniem naglących parć.

A fizjoterapia, ćwiczenia, niekonwencjonalne metody zalecane przez naturoterapeutów?

Ćwiczenia, które mogą wzmocnić mięśnie dna miednicy, jak najbardziej. To tzw. mięśnie Kegla, które, odpowiednio stymulowane, znacząco poprawiają pracę mięśni tej okolicy. Wskazany jest ponadto trening pęcherza, polegający na tym, że stopniowo wydłuża się czas między mikcjami, tak, żeby każdego tygodnia np. wytrzymać dłużej o pięć minut. W rezultacie można tak wytrenować pęcherz, że będzie mógł być bardziej wypełniony bez konieczności nagłego opróżnienia. Pomóc może także psychoterapia, to działa szczególnie wtedy, gdy do nadreaktywności pęcherza dochodzi na skutek stresu lub jest ona powodem depresji.

A co w takich przypadkach, kiedy te dostępne metody wczesnego reagowania nie zadziałają i pęcherz nadal się buntuje?

Jeśli po ok. trzech miesiącach takich działań nie widać poprawy, wówczas sięgamy po farmakologię. Tu mamy do dyspozycji kilka grup leków. Podstawę stanowią leki antycholinergiczne, inaczej antymuskarynowe, których zadaniem jest blokowanie receptorów muskarynowych w pęcherzu moczowym. Do tych starej generacji należy np. oksybutynina, jednak ma ona wiele objawów ubocznych, przede wszystkim suchość w jamie ustnej, zaparcia, bóle głowy, zaburzenia poznawcze. Dlatego wielu pacjentów, zwłaszcza starszych, nie toleruje tego leczenia i odstawiała lek. Sytuacja się poprawiła, kiedy zaczęły się pojawiać leki antymuskarynowe nowej generacji, niedające już tak uciążliwych objawów ubocznych. Należy do nich uroselektywna solifenacyna, lek antymuskarynowy IV generacji o wydłużonym czasie działania aż do 52 godz., refundowana częściowo przez NFZ. I to nie wszystko. Alternatywą dla leków antycholinergicznych jest lek o odmiennym mechanizmie działania, mirabegron. To agonista receptorów beta-3-andrenergicznych, w porównaniu z innymi lekami jest dobrze tolerowany, również przez osoby, które źle tolerowały leki przeciwmuskarynowe. I co istotne, można go łączyć również z lekami starej generacji, w tym także z solifenacyną.

A jednak, jak przypuszczam, może się zdarzyć, że nawet te najnowsze leki nie zadziałają. Na co w takiej sytuacji może liczyć pacjent?

Jest kilka możliwych rozwiązań. Możemy zastosować toksynę botulinową, którą wstrzykuje się w ścianę pęcherza podczas cystoskopii, w znieczuleniu. Botulina to neurotoksyna, powodująca porażenie połączeń nerwowo-mięśniowych w mięśniu wypieracza pęcherza, dzięki niej dochodzi do zniesienia lub znacznego zmniejszenia skurczów dodatkowych, a tym samym parć naglących i nietrzymania moczu. Efekt po takim zabiegu utrzymuje się od trzech do dziewięciu miesięcy.

Co, jeśli mimo już takiej, zapewne nieobojętnej, interwencji pacjent w dalszym ciągu boryka się z nadreaktywnym pęcherzem? Mało tego, jego objawy przybierają na sile.

Tak, takie sytuacje też się zdarzają. Wówczas możliwa jest neuromodulacja krzyżowa, która polega na elektrostymulacji nerwów krzyżowych i korzeni rdzeniowych w odcinku krzyżowym. Do otworów kości krzyżowej wszczepiane są elektrody połączone z zewnętrznym stymulatorem, który wytwarzając impulsy elektryczne, moduluje działanie nerwów krzyżowych i eliminuje lub znacznie zmniejsza dodatkowe skurcze mięśnia wypieracza pęcherza. Ale to jeszcze nie ostateczność w leczeniu nadreaktywnego pęcherza. W sytuacjach krańcowych pozostaje nam wycięcie pęcherza i wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego. I to już jest radykalna operacja. Niekiedy, zanim do tego dojdzie, proponujemy pacjentowi częściowe wycięcie pęcherza i zastąpienie tego fragmentu częścią wyciętego jelita.

Brzmi strasznie, ale rozumiem, że czasami jest to jedyne rozwiązanie, dzięki któremu nie trzeba będzie co pięć minut biegać do toalety.

Na szczęście zdecydowaną większość przypadków nadreaktywnego pęcherza stanowią takie, z którymi można sobie poradzić łagodniejszymi metodami. Tylko jeśli już zaczynamy odczuwać dyskomfort związany z pęcherzem, nie zwlekajmy z wizytą u lekarza.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadreaktywny pęcherz moczowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. PIOTR CHŁOSTA, KIEROWNIK KATEDRY I KLINIKI UROLOGII UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO W KRAKOWIE, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO

Aż 80 proc. pacjentów urologicznych stanowią chorzy na raka. Specjalista narządowy, jakim jest urolog, uzyskuje lepsze wyniki leczenia chorych dotkniętych nowotworem. Dysponuje nie tylko pełnym spektrum metod diagnostycznych, ale także potencjałem chirurgicznym umożliwiającym pełne wyleczenie większości chorych, a u pozostałych chorych przedłużenie życia.

Liczymy na to, że od jesieni 2019 r., zgodnie z zapowiedzią prezesa NFZ Andrzeja Jacyny, w kilku ośrodkach urologicznych w kraju zostaną wdrożone programy pilotażowe dotyczące kompleksowej opieki nad chorymi na raka gruczołu krokowego, raka pęcherza moczowego i raka nerki. Będą one finansowane ze środków NFZ. Mamy nadzieję, że po zakończeniu programu pilotażowego dojdzie do wdrożenia tego modelu opieki w całym kraju.

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

Zapadalność na raka gruczołu krokowego systematycznie wzrasta; dynamika wzrostu zachorowań na ten typ nowotworu będzie najwyższa w najbliższych 15 latach spośród wszystkich nowotworów w Polsce. Szacuje się, że w 2029 roku nastąpi blisko 30-procentowy wzrost zapadalności w porównaniu z rokiem 2016. Stąd konieczność pilnego wprowadzania zmian organizacyjno-finansowych w opiece nad pacjentami, które przyczynią się do poprawy jakości i skuteczności leczenia. Jest to zgodne z zaleceniami Najwyższej Izby Kontroli, która w dokumencie z marca 2018 roku ?Dostępność i efekty leczenia nowotworów? wymienia m.in. zapewnienie dostępu do kompleksowego leczenia onkologicznego wysokiej jakości. Kompleksowa opieka specjalistyczna nad chorym na nowotwór złośliwy gruczołu krokowego to szansa na obniżenie odsetka śmiertelności odległej i na przywrócenie zdolności do pracy u części pacjentów. Wizja modelu KOS-NZGK została przedstawiona w raporcie ?Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego ? rekomendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem? w grudniu 2018 r. na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów. Ośrodkiem koordynującym kompleksową opiekę nad pacjentem z nowotworem pęcherza moczowego ma być szpital posiadający oddział urologiczny i przyszpitalną poradnię urologiczną. Przy takich placówkach powinny być zorganizowane ośrodki chemio- i radioterapii leczące ten typ nowotworu. Ośrodek koordynujący będzie odpowiadać za organizację i nadzorowanie wszystkich działań związanych z opieką nad pacjentem w ramach hospitalizacji oraz w kolejnych 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Działania te będą obejmowały: diagnostykę (także endoskopową), leczenie zachowawcze i zabiegowe (w tym wykonanie procedury radykalnej prostatektomii), zapewnienie dostępu do ewentualnego leczenia obejmującego radioterapię i/ lub chemioterapię, dostęp do programu lekowego ,,Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego?, zapewnienie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i rehabilitacji w ciągu 12 miesięcy od rozpoczęcia realizacji świadczenia, edukację pacjenta dotyczącą stylu życia, czynników ryzyka.

Leczenie pacjenta w ramach KOS-NZGK ma przebiegać zgodnie z indywidualnym planem opracowanym w ośrodku koordynującym po odbyciu konsylium z udziałem specjalistów z dziedziny urologii, onkologii klinicznej, radioterapii i rehabilitacji medycznej. Konieczne jest opracowanie przez PTU kryteriów, jakie powinny spełniać specjalistyczne ośrodki leczenia raka gruczołu krokowego, dokonanie wyceny prostatektomii radykalnej przy użyciu robota medycznego, ustalenie wskazań klinicznych do stosowania tej procedury, wprowadzenie, jako nowego świadczenia gwarantowanego, procedury ?biopsja fuzyjna gruczołu krokowego pod kontrolą obrazu TRUS i MRI?. Konieczne jest też utworzenie Krajowego Rejestru Nowotworu Złośliwego Gruczołu Krokowego.

PĘCHERZ MOCZOWY

Rak pęcherza moczowego jest piątym pod względem częstości występowania, a drugim (po raku prostaty) nowotworem urologicznym. Co roku jest on rozpoznawany u 8,2 tys. osób. Zgodnie z prognozami, w ciągu najbliższych 10 lat liczba nowych zachorowań na ten nowotwór gwałtownie wzrośnie i w 2029 r. wyniesie 11,5 tys. Leczenie tego nowotworu powinno przebiegać pod kontrolą lekarza urologa. Wdrożenie kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z nowotworem pęcherza moczowego (KOS-NPM) zmniejszy śmiertelność wśród chorych, obniży ryzyko powikłań po terapii. Raport ?Nowotwór pęcherza moczowego. Rekomendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem? ? efekt współpracy konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Fundacji Eksperci dla Zdrowia ? został przedstawiony w lipcu 2018 r. na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów.

Model KOS-NPM kładzie nacisk na zaangażowanie środowiska urologów we wdrażanie założeń opieki kompleksowej. Ośrodkiem koordynującym opiekę nad pacjentem z rakiem pęcherza moczowego ma być oddział urologii z poradnią przyszpitalną, który ma duże doświadczenie w wykonywaniu procedur i operacji związanych z leczeniem tego nowotworu. To klucz, by poprawić jakość i skuteczność leczenia chorych, a w rezultacie doprowadzić do zmniejszenia powikłań terapii oraz śmiertelności pacjentów. Ośrodek ma organizować i nadzorować wszystkie działania związane z opieką nad pacjentem w ramach hospitalizacji oraz w okresie kolejnych 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Po zakończeniu świadczenia ośrodek przekaże zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej lub specjaliście, który będzie się dalej zajmował chorym. Konieczne jest stworzenie Krajowego Rejestru Raka Pęcherza Moczowego, do którego ośrodki koordynujące KOS-NPM będą wysyłać sprawozdania dotyczące wykonanych świadczeń z zakresu diagnostyki i terapii.

RAK NERKI

W 2016 r. w Polsce na raka nerki zarejestrowano ok. 11 tys. nowych zachorowań. Zgodnie z prognozami, w najbliższych latach nastąpi wzrost rejestrowanych przypadków tego nowotworu o ok. 10 proc., dlatego wskazane jest opracowanie nowych rozwiązań systemowych i organizacyjnych, które pozwoliłyby poprawić jakość i skuteczność leczenia tych chorych. Model Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Złośliwy Nerki (KOS ? NZN) został opracowany przez Polskie Towarzystwo Urologiczne, konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, konsultanta w dziedzinie rehabilitacji medycznej oraz Fundację ?Eksperci dla Zdrowia?. Zaprezentowaliśmy go w maju 2019 r. podczas debaty Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów.

Podobnie jak w przypadku raka prostaty i pęcherza moczowego, również w przypadku kompleksowej opieki specjalistycznej nad chorym na nowotwór złośliwy nerki, ośrodkiem koordynującym powinien być oddział urologii z poradnią przyszpitalną, który ma duże doświadczenie w wykonywaniu procedur zabiegowych i farmakologicznych związanych z leczeniem tego nowotworu. Ośrodek ten będzie zapewniał postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, leczenie szpitalne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz ? w zależności od wskazań medycznych ? różne formy rehabilitacji. Model KOS-NZN zakłada opiekę nad pacjentem w okresie 12 miesięcy i składa się z trzech modułów leczenia: leczenie zabiegowe, rehabilitacja, urologiczna opieka specjalistyczna. Konieczne jest też stworzenie rejestru chorych na ten typ nowotworu.

Dla chorych z nowotworami układu moczowo-płciowego urolog jest lekarzem pierwszego kontaktu, ponieważ prowadzi ich od momentu rozpoznania choroby. Urolog zajmuje się leczeniem chirurgicznym tych pacjentów i współdecyduje o wyborze kolejnych metod terapii, ale również zajmuje się leczeniem powikłań, które są następstwem choroby i/lub leczenia uzupełniającego bądź systemowego.

Pacjenci z nowotworami układu moczowo-płciowego są przeważnie osobami w podeszłym wieku, wymagającymi podejścia holistycznego, dlatego koordynowanie tej opieki przez urologa, oczywiście w ramach dobrze pojętej współpracy interdyscyplinarnej, wydaje się najlepszym rozwiązaniem. Zgodnie z zapisami obecnie obowiązującego rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego specjalista urologii posiada uprawnienia do samodzielnego stosowania chemioterapii w nowotworach układu moczowo-płciowego.

Artykuł Pęcherz, nerka, prostata ? dlaczego opieka koordynowana? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Łukaszem Nykiem, specjalistą urologiem z Oddziału Urologii Szpitala im. Fryderyka Chopina w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku.

Nowy model opieki nad pacjentami z nowotworami pęcherza moczowego wynika z postulatów lekarzy. Pilotaż został wprowadzony z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Proszę powiedzieć, na czym ten model polega.

Obserwujemy, że część pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego w jakimś sensie wymyka się spod naszej kontroli. Ich leczenie nie przebiega tak, jak powinno. Ten nowotwór można określić jako podstępny.

To znaczy, że są takie odmiany, które nie zagrażają życiu pacjenta i wymagają jedynie kontroli, obserwacji albo niewielkiego leczenia chirurgicznego. Są też bardzo agresywne postaci tego nowotworu. Jeżeli nie zostaną szybko rozpoznane i równie szybko leczone, czyli leczenie operacyjne nie zostanie wdrożone w ciągu dwóch, trzech miesięcy ? to możemy przegrać życie chorego. Niestety takie sytuacje się zdarzają. Stąd wziął się pomysł centralizacji leczenia. Oczywiście nie chodzi o jeden szpital centralny. Urolodzy postulowali wskazanie ośrodków, które zajmują się leczeniem raka pęcherza moczowego, robią takich operacji wiele, mają doświadczonych specjalistów oraz odpowiednie narzędzia diagnostyczne i terapeutyczne.

Zgodnie z tym postulatem leczenie pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego powinien koordynować specjalista urolog.

Spotykamy się z różnymi sytuacjami. Czasem zdarza się np., że to leczenie stara się koordynować lekarz rodzinny. Stąd też pomysł Polskiego Towarzystwa Urologicznego, żeby to specjalista urolog był koordynatorem i planował leczenie. Jest kilka powodów, dla których tak być powinno. To my, urolodzy, wiemy, jak należy prowadzić diagnostykę oraz leczenie. Od tego, jak zostaną one przeprowadzone zależą dalsze losy chorego. To od nas zależy, czy zdecydujemy się na obserwację, np. regularne wykonywanie cystoskopii, czy od razu na przeprowadzenie poważnej operacji, takiej jak usunięcie całego pęcherza moczowego ze stworzeniem odprowadzenia moczu. Nie jest jednak tak, że jesteśmy samowystarczalni. Często korzystamy z pomocy specjalistów innych dziedzin, np. onkologów, którzy pełnią bardzo ważną funkcję w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.

A czy nie było tak dotychczas? Pacjent trafiał na urologię i tam był odpowiednio leczony.

Niezupełnie. Leczenie raka pęcherza moczowego może być bardzo proste i nie wymagać dużego doświadczenia ? polega na kontrolowaniu i wycinaniu ewentualnych niewielkich zmian o typie wznowy. Może być też bardzo skomplikowane, trudne i wymagać dużego doświadczenia. Chodzi o to, żeby nie każdy oddział urologiczny leczył wszystkich pacjentów, którzy do niego trafiają. Jeśli np. na oddziale urologicznym wykonuje się jedną cystektomię (jedną z najcięższych operacji urologicznych) w ciągu roku, to doświadczenie lekarzy, którzy tam pracują, nie jest wystarczająco duże. Ilość komplikacji, które mogą się zdarzyć w wyniku takiej operacji, jest zdecydowanie większa niż w ośrodku, gdzie wykonuje się je znacznie częściej. W takich sytuacjach ważne są takie kwestie jak dodatnie marginesy chirurgiczne, ilość usuniętych węzłów chłonnych, jakość odprowadzenia moczu. W sytuacji, gdy będą wyznaczone oddziały, które zajmują się przeprowadzaniem takich skomplikowanych operacji, bo wykonują tych operacji dużo, zdarzy się mniej powikłań, mniej działań niepożądanych, będą lepsze efekty leczenia onkologicznego. Takie trudne, duże operacje powinny być wykonywane właśnie w takich referencyjnych ośrodkach.

Operacja nie kończy jednak leczenia nowotworu.

Chorzy po takich operacjach wymagają dalszej dobrej opieki. Jeśli potrzebują uzupełniającej chemioterapii, to trzeba ją wdrożyć w ciągu kilku, kilkunastu dni po zabiegu, co powinno być koordynowane między urologiem i onkologiem. Czasem dochodzi do powikłań już po leczeniu operacyjnym, np. do masywnego krwiomoczu czy poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego, które wymaga odbarczenia. Czasem pacjenci po takiej operacji wymagają konsultacji anestezjologicznej, pobytu na oddziale intensywnej terapii medycznej, rehabilitacji, słowem: skoordynowanego leczenia prowadzonego nie tylko przez jednego specjalistę. Rak pęcherza moczowego to jest nowotwór, który nierzadko wymaga dodatkowych działań i współpracy między urologiem, onkologiem, rehabilitantem, specjalistą, który zajmuje się żywieniem, psychologiem lub psychoterapeutą. Niestety bywa tak, że chory po operacji zostaje wypisany ze skierowaniem np. do onkologa, a oddział urologiczny przestaje się nim interesować. Nie jest to sytuacja częsta, ale się zdarza, więc proponowany holistyczny model opieki jest jak najbardziej wskazany. Celem Polskiego Towarzystwa Urologicznego jest wskazanie kilku szpitali na terenie województwa, do których należy kierować pacjentów z rakiem pęcherza moczowego. Chory z takim rozpoznaniem nie trafi do dowolnego szpitala z oddziałem urologicznym, tylko do jednego z takich ośrodków, w którym powinien być zoperowany i leczony następnie systemowo. Ważne jest, żeby nie zdarzały się sytuacje, że pacjent przez rok po operacji nie przeszedł wymaganej chemioterapii albo takie, że chory trafia do onkologa, przechodzi chemioterapię, a potem czeka kilka miesięcy na operację, bo nie wie, gdzie pójść. Tymczasem ważne jest, żeby uświadomić sobie, że opóźnienie leczenia zmniejsza szansę pacjenta na przeżycie.

Na razie dotyczy to pacjentów z nowotworami pęcherza moczowego? Czy są plany, żeby taką opieką objąć osoby z innymi nowotworami urologicznymi?

Mam nadzieję, że tak będzie. Że to początek inicjujący zmianę leczenia onkologicznego w Polsce. To samo przecież dzieje się z leczeniem nowotworów gruczołu krokowego czy nerki. Leczenie tych nowotworów wymaga koordynacji kilku specjalistów oraz tego, żeby prowadzić je w ośrodkach referencyjnych. Dam przykład prostatektomii radykalnej, czyli usunięcia gruczołu krokowego. W ośrodkach, które wykonują mało tego typu operacji, znacznie częściej u mężczyzn poddanych operacji obserwujemy nietrzymanie moczu i zaburzenia erekcji albo jej brak. A wiadomo, że to sprawy bardzo ważne dla życia 50- czy 60-letniego mężczyzny. W szpitalach, gdzie wykonuje się te operacje niemal codziennie, takich powikłań jest znacznie mniej.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Urolog na pierwszej linii leczenia nowotworów pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Z danych epidemiologicznych wynika, że u ok. 10 proc. ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworzenia w układzie moczowym złogów, określanych jako kamienie. U 25 proc., u których już powstał jeden złóg, w ciągu kilku najbliższych lat dojdzie do wytworzenia kolejnego. Ok. 10 proc. pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawrotowości tej choroby. To świadczyłoby, że kamica moczowa jest schorzeniem bardzo częstym. Z czego to wynika?

Istotnie, to schorzenie znajduje się w czołówce chorób urologicznych, zachorowalność jest dość wysoka, jednak znaczna część przypadków to kamica bezobjawowa, z pojedynczymi małymi złogami, wykrywanymi przypadkowo najczęściej podczas USG jamy brzusznej. W takich sytuacjach postępowanie terapeutyczne często może być co najmniej odroczone, pacjent pozostaje w obserwacji.

Przyczyn jest wiele. Mogą to być nieprawidłowości dietetyczne, w tym nadmiar wapnia w diecie, niedostateczne nawodnienie organizmu, co powoduje, że ciężar właściwy moczu jest zbyt wysoki, podobnie jak stężenie tak zwanych substancji kamicorodnych w moczu.

Kolejne potencjalne przyczyny to nadużywanie niektórych leków, zaburzenia metaboliczne, choroby nerek, nieprawidłowa czynność pęcherza moczowego czy zaburzenia hormonalne, np. nadczynność przytarczyc. Niekiedy do rozwoju kamicy prowadzi zakażenie układu moczowego bakteriami produkującymi ureazę, mającymi zdolność do rozkładania moczu na dwutlenek węgla i amoniak. Wówczas możemy mieć do czynienia z kamicą struwitową. Ponadto kamica może też występować rodzinnie, gdyż czynniki genetyczne również mają znaczenie.

To właśnie te wszystkie przyczyny powodują, że w drogach moczowych powstają złogi, potocznie zwane kamieniami. Mogą one być zbudowane ze szczawianów lub fosforanów, wapnia, kwasu moczowego, struwitu, a w przypadkach uwarunkowanych genetycznie spotyka się kamicę cystynową bądź ksantynową.

Niektórzy ?rodzą? kamienie sami i często ten ?poród? jest niezwykle bolesny, innym potrzebna jest pomoc urologa. Od czego to zależy?

Tak jak przyczyn kamicy może być wiele, tak wiele jest metod postępowania z nią. Jak już wspomniałem, przy braku objawów może to być tylko obserwacja. W takim przypadku potencjalne korzyści z aktywnego leczenia mogą nie przewyższać ryzyka związanego z zabiegiem urologicznym. W przypadku kamicy moczowodowej, większość złogów o wielkości poniżej 1 cm rokuje samoistne wydalenie. W razie niepowikłanego przebiegu, proponujemy pacjentom zwiększenie diurezy, ruch, leki, po czym czekamy. Proces wydalania trwa średnio ok. 1,5 miesiąca, wymaga więc cierpliwości od pacjenta i urologa.

Jeśli mimo takiego postępowania nie dochodzi do samodzielnego wydalenia złogu, przechodzimy do dalszych metod, a tych w urologii mamy dziś sporo.

Są to już metody inwazyjne?

Zaczynamy od tych najmniej inwazyjnych, które dostosowujemy do pacjenta, jego stanu zdrowia i zaawansowania kamicy, a konkretnie rodzaju, umiejscowienia i liczby złogów. I tak metoda ESWL polega na litotrypsji, potocznie nazywanej kruszeniem złogów z użyciem fali mechanicznej, generowanej przez specjalny aparat i ogniskowanej pod kontrolą RTG lub USG precyzyjnie na złóg. Zwykle stosuje się ją przy złogach w nerce o wielkości do 20 mm, a przy złogach w moczowodach do wielkości najwyżej 10 mm. Zabieg wykonywany jest w ramach jednodniowej hospitalizacji, w niektórych krajach ambulatoryjnie.

Nie jest to jednak metoda dla wszystkich pacjentów. Przeciwwskazaniem jest np. znaczna otyłość, zaburzenia krzepnięcia krwi czy wady w budowie anatomicznej, szczególnie na drodze odpływu moczu. I nie zawsze ten zabieg kończy się powodzeniem, gdyż nawet po fragmentacji kamienie mogą nie zostać wydalone. Zabieg można powtarzać nawet co kilka dni albo sięgnąć po inną metodę.

Czyli po zabieg operacyjny, chirurgię?

Nie, jeszcze nie. Zresztą przy dzisiejszych technikach i nowoczesnym sprzęcie klasyczna chirurgia to ostateczność. Dzięki wprowadzeniu do urologii nowoczesnej aparatury możemy stosować szereg metod minimalnie inwazyjnych. W przypadku kamicy moczowodowej wykonujemy ureterorenoskopię, czyli URSL. Polega ona na wprowadzeniu specjalnego endoskopu do moczowodu przez cewkę moczową i pęcherz moczowy. Po uwidocznieniu złogu dokonujemy jego fragmentacji, najczęściej wykorzystując laser operacyjny, po czym usuwany fragmenty.

Jeszcze nie tak dawno mieliśmy do dyspozycji jedynie sztywne ureterorenoskopy, teraz stosujemy również giętkie, które stwarzają możliwość wykonania operacji w podobnym zakresie także w obrębie całego układu kielichowo-miedniczkowego nerki i zwiększają szansę na doszczętność zabiegu.

Alternatywnie, szczególnie w przypadku dużych, ponad 2-centymetrowych złogów nerkowych, wykonujemy przezskórną nefrolitotrypsję, w skrócie PCNL. Tu ponownie uwidaczniamy i dokonujemy fragmentacji złogu przy użyciu specjalnego endoskopu, tyle że dostęp do nerki uzyskujemy poprzez trakt wytwarzany przez skórę i mięśnie.

A kiedy żadna z wyżej opisywanych metod nie przyniosła pozytywnych rezultatów?

Wówczas pozostaje ta bardziej tradycyjna chirurgia, z otwarciem miedniczki nerkowej, miąższu nerki czy moczowodu, by usunąć złóg. Te zabiegi obarczone są ryzykiem innego spektrum powikłań, wiążą się z dłuższą hospitalizacją, wolniejszą rekonwalescencją. Aktualnie operacje te często wykonujemy z dostępu laparoskopowego.

Na szczęście tego typu interwencja chirurgiczna dziś jest potrzebna rzadko, dotyczy nie więcej niż 1-5 proc. przypadków kamicy.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Kamica moczowa na czele schorzeń urologicznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Arturem A. Antoniewiczem, FEBU, Krajowym Konsultantem w dziedzinie urologii, Ordynatorem Oddziału Urologii i Onkologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, byłym szefem Komitetu Egzaminacyjnego European Board of Urology.

Urologia w Polsce świętuje 70 lat istnienia. Jak Pan, jako urolog z dużym doświadczeniem i krajowy konsultant w tej dziedzinie, ocenia obecny stan polskiej urologii? Jak wypadamy na tle innych krajów Europy?

Na pewno nie mamy się czego wstydzić, jeśli chodzi o umiejętności i doświadczenie naszych lekarzy, jednak w kwestii aktywności naukowej mierzonej publikacjami w literaturze międzynarodowej oraz nowoczesnego wyposażenia oddziałów i klinik urologii jest wiele do nadrobienia. W Polsce nie mamy systemu mierzenia jakości leczenia, a poza tym szkolimy specjalistów nadal bardzo konserwatywnie, rzadko metodami treningu wirtualnego.

Jak widać, przed nami ogromna praca do wykonania. Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, po wprowadzeniu metod endourologicznych do leczenia kamicy moczowej, urologia polska niemal dorównywała europejskiej. Wydawało się, że jest kwestią kilku lat, jak staniemy się równorzędnymi partnerami, tym bardziej że w tym czasie wprowadziliśmy w urologii specjalizacyjny egzamin, tzw. europejski. Duża grupa urologów mojego pokolenia zachłysnęła się nadzieją na szybki rozwój naszej dziedziny. Już w tym czasie, jako pionierzy wśród innych dziedzin medycyny, urolodzy zaczęli stosować operacje laparoskopowe, wykonywać samodzielnie badania ultrasonograficzne, interpretować obrazy tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Wielu z nas zainteresowało się urologią czynnościową, urodynamiką i andrologią. To wszystko sprawiło, że urolodzy stanowili prawdziwą awangardę w świecie polskiej medycyny klinicznej.

I kiedy wydawało się, że rozwój urologii będzie następował w sposób harmonijny, postęp nieoczekiwanie się zatrzymał. Trudno określić wszystkie przyczyny wystąpienia tego zjawiska. Część z nich jest całkowicie od nas niezależna, a wynika chociażby z ciągłych zmian w ochronie zdrowia oraz faktu, że wiele dziedzin medycyny uzyskało status priorytetowych. Inwestowano w nie ogromne środki, co skutecznie pozwoliło tym dziedzinom wyrównać albo nawet przewyższyć wskaźniki europejskie. Mam tu na myśli m.in. ratownictwo medyczne, medycynę rodzinną, kardiologię inwazyjną, onkologię, szczególnie zaś radioterapię.

Niestety na tym tle urolodzy z jakiegoś powodu przestali być zauważani. Urologia, mając ogromny potencjał i zalety nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii, została zepchnięta na margines systemu ochrony zdrowia i nadal pozostaje na uboczu, wśród innych pokrewnych dziedzin chirurgii, jak torakochirurgia, neurochirurgia, laryngologia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna i inne. Realizując od trzech lat misję konsultanta krajowego w dziedzinie urologii, staram się to zmienić, wskazując na konieczność wprowadzenia pilnych zmian w funkcjonowaniu urologii, głównie przez zmiany zasad finansowania i rozliczania procedur urologicznych, a także wprowadzanie nowych metod diagnostyki i leczenia.

Jestem przekonany, że kluczem do rozwiązania najważniejszych problemów jest rzetelna wycena procedur urologicznych, nad którą obecnie pracuje AOTMiT. Jako cel nadrzędny traktuję uświadamianie organizatorom ochrony zdrowia różnych szczebli nieznanego na ogół faktu, że na oddziałach urologii leczy się blisko 80 tys. chorych rocznie z powodu nowotworów złośliwych, a co za tym idzie, że w nurcie rozwoju onkologii w Polsce musi się znaleźć urologia.

Właśnie z tym aspektem funkcjonowania urologii wiążę ogromne nadzieje w sytuacji, gdy resort zdrowia jest zdeterminowany, aby poprawić wyniki leczenia nowotworów złośliwych w Polsce. Nie mam najmniejszych wątpliwości, że potencjał tkwiący w urologii w odniesieniu m.in. do raka prostaty, pęcherza moczowego, raka nerki, jadra i prącia jest w stanie te zamierzenia urzeczywistnić.

Warunek jest jeden ? trzeba zainwestować w urologię.

Jak podają statystyki, rośnie zachorowalność na nowotwory układu moczowo-płciowego ? raka prostaty, pęcherza moczowego, nerki. Prognozy są alarmujące: do 2025 r. ten wzrost może wynieść ponad 130 proc.! To wystarczający powód, żeby urologia odzyskała swoje miejsce.

Istotnie, zachorowalność rośnie, a umieralność jest wciąż bardzo wysoka. O ile nowotwory nerki mogą pojawiać się w każdym wieku, to nowotwory prostaty i pęcherza moczowego dotyczą głównie osób starszych, a ponieważ społeczeństwo się starzeje, tych przypadków będzie coraz więcej. Każdego dnia z powodu nowotworów urologicznych umiera w Polsce ok. 30 osób, co czwarty wykrywany u mężczyzn nowotwór złośliwy dotyczy układu moczowo-płciowego, a rak prostaty znajduje się na drugim miejscu wykrywanych u mężczyzn nowotworów złośliwych. Każdego roku przybywa ok. 14,5 tys. nowych zachorowań, a umiera z tego powodu ok. 6 tys. mężczyzn. Z kolei na raka pęcherza moczowego co roku umiera połowa chorych, u których rozpozna się raka naciekającego pęcherz. To można i trzeba zmienić.

Chcielibyśmy oferować tym pacjentom to wszystko, co mogą otrzymać chorzy w innych krajach europejskich. Niestety, ze względu na niedoinwestowanie urologii, nie jest to możliwe. Dla przykładu: w Europie tylko 15 proc. zabiegów urologicznych wykonywanych jest metodami otwartymi, nawet w Czechach, gdzie niedawno obchodzono 10-lecie chirurgii robotycznej, coraz częściej przeprowadza się zabiegi z wykorzystaniem robotów chirurgicznych.

W publicznym systemie ochrony zdrowia dotąd nie ma operacji laparopskopowych z użyciem robota. W Polsce przeprowadza się ok. 4 tys. operacji radykalnego wycięcia gruczołu krokowego z powodu raka, z czego metodą laparoskopową blisko 40 proc. Brakuje innych najnowszych osiągnięć technologicznych, jak biopsja fuzyjna prostaty, terapia fotodynamiczna pęcherza, neuromodulacja korzeni nerwów krzyżowych, ureterorenoskopia giętka ? RIRS, i wielu innych. W odróżnieniu od wiodących krajów europejskich, urolodzy w Polsce nie realizują zadań związanych z przeszczepianiem nerek, co m.in. skutkuje tym, że wskaźniki dotyczące przeszczepienia nerki np. od dawców żywych są u nas od wielu lat zastraszająco niskie. Zadaniem pierwszoplanowym naszego środowiska jest zatem tworzenie warunków do wykonywania nowoczesnej, europejskiej urologii w Polsce.

Nowotwory urologiczne należą do tych, które jeśli zostaną odpowiednio wcześnie zdiagnozowane, dają szansę na pełne wyleczenie. Biorąc pod uwagę tak wysoką zachorowalność i umieralność, z tą diagnostyką nie jest dobrze? Pewna 55-letnia pacjentka ponad dwa lata chodziła od lekarza do lekarza z powodu osłabienia i anemii, zanim trafiła do urologa, który postawił prawidłowe rozpoznanie: rak pęcherza moczowego. Niestety, już rozsiany?

I tu dotykamy kwestii edukacji lekarzy rodzinnych i organizacji opieki urologicznej w systemie ochrony zdrowia. O tym, jak trudno dostać się do lekarza specjalisty, wszyscy wiemy. A to przecież przede wszystkim urolodzy odpowiadają za rozpoznawanie, ocenę stopnia zaawansowania i leczenie chorób układu moczowego u obojga płci i męskiego układu rozrodczego. Do urologa należy wybór odpowiedniej strategii, a także nadzór nad przebiegiem terapii. Z drugiej strony, lekarze rodzinni powinni dysponować wiedzą, aby móc kompetentnie nadzorować chorego np. z umiarkowanymi objawami przerostu prostaty, pęcherzem nadaktywnym, zakażeniem dróg moczowych, zaburzeniami wzwodu prącia i innymi niezaawansowanymi klinicznie stanami chorobowymi, aby zredukować konieczność kierowania chorych do urologa. Takie stopniowe przekierowanie kilku tysięcy chorych z opieki specjalistycznej do POZ powinno poprawić jakość opieki specjalistycznej, a przede wszystkim skrócić kolejki do specjalistów.

Wróćmy jeszcze do umiejętności naszych urologów, którzy, jak Pan stwierdził, należą do najlepszych na świecie. Gdzie te umiejętności zdobywają?

W sytuacji, gdy urolodzy w świecie od lat zawężają spektrum swojego zainteresowania do wąskich subspecjalności, a nawet do wykonywania jednego typu operacji, urolodzy polscy na ogół pozostają aktywni na szerokim polu urologii, obejmującym m.in. kamicę moczową, przerost prostaty, nietrzymanie moczu, problemy andrologiczne oraz onkologię urologiczną. Trzeba dobitnie podkreślić, że końcowy egzamin specjalistyczny w urologii jest bardzo trudny i kto go zda, już jest dobry, nawet bardzo dobry, jeżeli chodzi o wiedzę.

Polscy lekarze, dzięki zaangażowaniu Polskiego Towarzystwa Urologicznego, od 25 lat zdają egzamin oparty na wytycznych Europejskiej Rady Urologii EBU (European Board of Urology), obowiązujących w Europie. Zdanie tego egzaminu jest podstawą uzyskania oficjalnego tytułu specjalisty urologa oraz prestiżowego tytułu Fellow of the European Board of Urology ? FEBU. Ponadto specjaliści biorą udział w dalszych szkoleniach, zdobywają wiedzę podczas międzynarodowych konferencji i sympozjów.

Zupełnie bezcennym wydarzeniem na mapie imprez szkoleniowych jest w moim przekonaniu obecny format Kongresu Naukowego PTU, realizowany konsekwentnie przez Prezesa PTU, prof. Piotra Chłostę, z warsztatami, operacjami na żywo i debatami ekspertów. Tą drogą należy podążać. Sądzę, że trzeba dążyć do włączenia metod szkolenia wirtualnego do szkolenia praktycznego w urologii, ale do tego również potrzeba środków finansowych, a przede wszystkim spójnego programu szklenia.

Tym, czego nam dziś potrzeba, jest nabywanie i rozwijanie umiejętności, wysyłanie polskich urologów za granicę, importowanie zagranicznych ekspertów. Doświadczenie zawodowe w chirurgii w sposób naturalny wynika jednak z możliwości stosowania nowoczesnych metod na co dzień. Bez rzetelnego finansowania urologii to długofalowe zadanie nie może zostać wykonane.

Jak widzi Pan przyszłość urologii w Polsce?

Z jednej strony przyszłość tej dziedziny jest określana przez rosnącą pulę chorych urologicznych, co wyraźnie widać w trakcie prac nad opracowaniem map potrzeb zdrowotnych w ważnym projekcie europejskim, realizowanym przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, z którego wynika, że liczba urologów w kraju powinna rosnąć, by zabezpieczyć rosnące potrzeby chorych. Z drugiej strony, obawiam się o motywację do pracy w wymagającym zawodzie urologa, co może zaważyć na losach tej specjalności.

Widzę dwa możliwe scenariusze na przyszłość. Pierwszy, optymistyczny, z którym się utożsamiam, że uda się uruchomić ogólnonarodowy projekt w ochronie zdrowia, w rodzaju Narodowego Programu Rozwoju Urologii, i z jego pomocą skutecznie zmieniać oblicze urologii, unowocześnić ją, wyłaniać grupę liderów, którzy zapewnią rozwój zawodowy kolejnym pokoleniom urologów.

I drugi, niestety pesymistyczny, choć bardzo prawdopodobny, że kryzys dziedziny pozbawionej możliwości rozwoju będzie się pogłębiał, powstanie silna kasta urologów tzw. ambulatoryjnych, zajmujących się diagnostyką i leczeniem pozaszpitalnym, zaś urologia chirurgiczna rozpadnie się i przeobrazi stopniowo w centra umiejętności w poszczególnych typach operacji, w których urolodzy będą pełnić rolę podrzędną wśród lekarzy innych specjalności. Jestem daleki od epatowania frazesami, ale przyszłość, jak nigdy dotąd, jest naprawdę w naszych rękach. Od aktywności urologów we współpracy z szeroko rozumianym resortem zdrowia (MZ, NFZ, AOTMiT, CEM, CMKP i in.) będzie zależał przyszły obraz naszej specjalności.

Czego wobec tego życzyłby Pan polskiej urologii?

Właściwie to, czego bym życzył, wynika z moich wypowiedzi. Potrzebna nam jest jedność i partnerska współpraca w gronie urologów, aby mówić o przyszłości urologii jednym głosem ? to pozwoli na zauważenie dokonań urologii przez decydentów i zapewni jej rozwój. Życzę urologii, aby spełnił się postulat zawarty w tytule tej rozmowy, żeby naprawdę nadszedł czas rozwoju urologii w Polsce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadszedł czas na rozwój urologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przeglądając różne doniesienia z konferencji poświęconych diabetologii spotkałam się z doniesieniami, że nefropatia, będąca jednym z powikłań cukrzycy, jakby wyhamowała, co zapewne jest jednoznaczne z tym, że również jest mniej przypadków schyłkowej niewydolności nerek. Tymczasem te statystki, pokazujące, że u ok. 50 proc. chorych na cukrzycę po 15 latach rozwija się nefropatia, wydają się dramatyczne. To o jakich sukcesach możemy mówić?

Z jednej strony to prawda, że nefropatię cukrzycową dziś diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, w czym ogromna jest zasługa diabetologów. Z drugiej, diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia i to w tym należy upatrywać tak dramatycznej statystyki. Każdy chory na cukrzycę powinien rutynowo mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych wydzielane są w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa.

Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo, lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

A zwykłe badanie moczu? Czy ono nie wystarczy, a ewentualny nieprawidłowy wynik nie powinien zaniepokoić, uczulić lekarza pierwszego kontaktu, że należy zalecić dalszą, dokładniejszą diagnostykę?

Jak najbardziej, tylko że wynik takiego ogólnego badania co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy już trwa od dłuższego czasu. Gdy w wyniku ogólnego badania moczu widzimy, że brak w nim białka, w gruncie rzeczy jest to nieprawda, bo to białko już jest, tylko takie badanie tego nie wykrywa. I choroba może być już mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenie co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo, to tak, jakby pani wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Brzmi to strasznie? Czyli niewiele możemy zrobić?

Ależ nie, należy tylko uwrażliwić lekarzy pierwszego kontaktu i dać im większe możliwości do kierowania na takie badania. I to dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę typu 2, bo ci z cukrzycą typu 1, z uwagi na szybko pojawiające się, charakterystyczne objawy, są szybko i z reguły skutecznie zaopiekowani. Jedno badanie nie wystarczy, aby ustalić rozpoznanie, wskazane są trzy badania. Aby jednak tak się stało, POZ powinno mieć rozpisane takie badanie w zaleceniach.

Schorzenia nerek kojarzą nam się z problemami z oddawaniem moczu, ze stanami zapalnymi pęcherza moczowego. Tymczasem cukrzycowa choroba nerek latami może nie dawać żadnych objawów. Kolejny cichy zabójca?

Tak, określenie cichy zabójca jak najbardziej jest tu na miejscu. Pierwsze objawy są bardzo niecharakterystyczne, bo np. postępujące zmęczenie, obrzęki kończyn, skurcze mięśni mogą być przecież objawem wielu innych schorzeń, a w starszym wieku często są one bagatelizowane, no bo przecież ?tak w tym wieku być musi?. I w ten sposób może minąć 8-10 lat, aż dojdzie do niewydolności nerek.

Jak wynika ze statystyk, ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi wymaga terapii nerkozastępczej. To bardzo pesymistyczny wynik.

I tak, i nie. Paradoksalnie to szczęście w nieszczęściu. Te 80 proc. chorych to ci, którzy już mogą nie żyć. Cukrzyca prowadzi do wielu schorzeń, m.in. powikłań sercowo-naczyniowych ? niewydolności serca, choroby wieńcowej, hiperlipidemii, do zawałów, udarów. Nierzadko tym chorym towarzyszą jeszcze inne choroby. A ponieważ cukrzyca typu 2, bo o niej teraz mówimy, rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni mogą już umrzeć, właśnie z powodu tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy doczekają dializoterapii, stanowią właśnie te 20 proc.

Czy chory na cukrzycę może uniknąć cukrzycowej choroby nerek?

Aby tak się stało, powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Tylko że polscy pacjenci wciąż na nie czekają.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Romanem Sosnowskim z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Czy jednorazowe pojawienie się krwi w moczu jest powodem do wykonania cystoskopii?

Krew w moczu to dla lekarza sygnał ostrzegawczy, sugerujący konieczność wdrożenia wnikliwej diagnostyki urologicznej, ponieważ może być objawem chorób nowotworowych układu moczowo-płciowego, w tym raka nerki lub raka pęcherza moczowego. Diagnostykę należy rozpocząć od zebrania dokładnego wywiadu, wykonania badania ogólnego moczu i obowiązkowego USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Badanie to musi być wykonane z pęcherzem wypełnionym moczem ? w innym przypadku będzie niemiarodajne i może uśpić czujność lekarza.
Gdy lekarz uzna za zasadne, zalecone będą bardziej szczegółowe badania, np. tomografia komputerowa z kontrastem, urografia oraz cystoskopia polegająca na wziernikowaniu pęcherza moczowego, co pozwala obejrzeć ściany pęcherza i rozpoznać ew. przyczynę krwiomoczu. Jednak ostatecznym potwierdzeniem raka pęcherza moczowego będzie wynik rozpoznania histopatologicznego, czyli pobranie wycinka z guza pęcherza w czasie zabiegu przezcewkowej elektroresekcji guza układu moczowego, tzw. TURT.

Który z czynników ryzyka tej choroby jest najważniejszy?

Wśród czynników ryzyka wystąpienia raka pęcherza moczowego należy wymienić te niezależne od pacjenta, jak płeć i wiek chorego (mężczyźni po 60. r.ż częściej zapadają na ten nowotwór), oraz czynniki modyfikowalne, np. palenie tytoniu, które można ograniczyć lub zaprzestać ich wpływu. Dym ze spalania nikotyny zawiera wiele substancji toksycznych tzw. karcynogennych. Przez lata prowadzi do przekształcenia się prawidłowego nabłonka uroterialnego pęcherza moczowego w komórki nowotworowe. Substancje szkodliwe wydalane z moczem zaburzają prawidłowe funkcjonowanie nabłonka wyścielającego pęcherz moczowy, co doprowadza do powstania guza nowotworowego (często pacjenci nazywają takie zmiany brodawczakami). Badania pokazują, że ponad połowa chorych z rakiem pęcherza moczowego to nałogowi palacze papierosów.

Pozostałe czynniki ryzyka są związane z wykonywanym zawodem i dotyczą środków chemicznych, powstających lub wykorzystywanych podczas produkcji metalu, oleju, nawozów sztucznych czy farb. Niemniej w ostatnim czasie poprawiły się normy jakości i warunki pracy przy produkcji tych towarów. Coraz częściej ludzie zmieniają pracę, dzięki temu nie przebywają długotrwale w szkodliwych warunkach. Jednak podstawowym czynnikiem ryzyka w raku pęcherza pozostaje nadal palenie tytoniu.

Z powodu raka pęcherza moczowego umiera blisko połowa zdiagnozowanych na ten nowotwór pacjentów. Co opóźnia diagnostykę tej choroby?

Niski poziom świadomości prozdrowotnej społeczeństwa, w tym bagatelizowanie pierwszych objawów ? to jeden z czynników powodujących zbyt późne rozpoznanie tej choroby. Krwiomocz, związany z rakiem pęcherza, najczęściej nie boli, po krótkim czasie ustępuje samoistnie bez żadnego leczenia, ale często nawraca. Pacjenci wiążą go z piciem np. soku z buraka. W tym czasie następuje progresja choroby, co wyraźnie wiąże się ze skutecznością leczenia. Jeżeli choroba ogranicza się tylko do pęcherza moczowego ? nie ma przerzutów ? to mamy szansę trwałego wyleczenia chorego. Gdy dochodzi do przerzutów, możemy jedynie wydłużyć życie pacjenta i zmniejszyć dolegliwości ? wdrażamy tzw. leczenie paliatywne.

Jednak diagnostykę i wdrożenie szybkiego leczenia raka pęcherza opóźnia nie tylko bagatelizowanie objawów. Chorzy mają utrudniony dostęp do urologów. Wiemy z badań klinicznych, że jeśli zabieg cystektomii zostanie wykonany później niż po trzech miesiącach od rozpoznania, to efekt terapii będzie dużo gorszy.

Jakie są zasadnicze różnice w leczeniu postaci nienaciekającej i naciekającej raka pęcherza moczowego?

Raka pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy: raka, który wnika do światła pęcherza i jedynie nacieka na ?warstwę wewnętrzną? ściany, ale nie obejmuje błony mięśniowej. Wówczas mówimy o raku nienaciekającym błony mięśniowej. Tę postać można skutecznie leczyć poprzez przezcewkową elektroresekcję ? TURT.

Natomiast drugą grupę tej choroby stanowią nowotwory naciekające na błonę mięśniową ściany pęcherza oraz sąsiednie tkanki. Wówczas jedyną metodą leczenia jest wykonanie cystektomii radykalnej (usunięcie pęcherza moczowego). Dlatego tak istotne jest właściwe zdiagnozowanie choroby, by móc dopasować odpowiednie leczenie.

Czy ten rak jest trudny w leczeniu? Jakie opcje terapeutyczne ma do wyboru onkolog?

Podstawowym lekarzem w leczeniu raka pęcherza pozostaje urolog. Tylko on może wykonać wszystkie wspomniane wcześniej zabiegi ? wstępne, prowadzące do podejrzenia choroby i ostateczne, czyli resekcje guza pęcherza. Jeżeli zaawansowanie choroby jest duże, wykonuje cystektomię. Gdy diagnozujemy chorobę uogólnioną, z przerzutami, wówczas leczenie rozpoczyna zespół wielodyscyplinarny, głównie onkolog, stosując leczenie nakierowane na wydłużenie życia, zmniejszenie dolegliwości.

W terapii wykorzystujemy dwa schematy leczenia: GP lub MVAC ? oba oparte są na cisplatynie. Taką chemioterapię możemy stosować u chorych przed cystektomią jako neoadjuwantową chemioterapię lub po cystektomii ? chemioterapia adjuwantowa. Dotyczy to chorych, u których stwierdzono chorobę miejscowo zaawansowaną, naciekającą na ścianę pęcherza, z jej przekroczeniem, lub u których po operacji stwierdziliśmy przerzuty do węzłów chłonnych. Jednak u pewnej grupy chorych rozpoznajemy ten nowotwór już w fazie uogólnionej (liczne przerzuty), wówczas rola urologa polega na postawieniu właściwego rozpoznania, a onkolog, radioterapeuta, fizjoterapeuta czy psychoonkolog prowadzą dalszą terapię. Schematy chemioterapii są analogiczne do przedstawionych. U chorych niekwalifikujących się do podania cisplatyny stosuje się inne schematy, jednak są one mniej skuteczne. W ostatnim czasie coraz większą rolę w leczeniu raka uogólnionego odgrywa immunoterapia.

Jak wygląda życie pacjenta po usunięciu pęcherza moczowego?

To kwestia zasadnicza, ponieważ nie możemy pozostawić moczowodu w brzuchu po usunięciu pęcherza moczowego. Najczęściej wykonujemy odprowadzenie moczu przez wytworzenie na brzuchu tzw. urostomii ? wyprowadzamy fragment jelita na ścianę brzucha, formując tzw. brodawkę, a w drugi koniec jelita wszczepiamy moczowody. W wybranych sytuacjach klinicznych istnieje możliwość wytworzenia z fragmentu jelita cienkiego tzw. pęcherza jelitowego, do którego wszczepiamy moczowody, a przeciwległy koniec łączymy z cewką moczową. W ten prawie fizjologiczny sposób chory oddaje mocz drogą naturalną. Jednak ta metoda ma wady, gdyż zbiornik jelitowy nie jest przystosowany do gromadzenia i opróżniania moczu. Pęcherz jelitowy wykonany z jelita nie potrafi się kurczyć i rozciągać. Przy tym rozwiązaniu pacjent musi być na tyle zorganizowany, by co 2-3 godziny ?wyciskać? mocz z pęcherza jelitowego.

Nie ma metody mniej uciążliwej dla pacjenta?

Prowadzone są badania nad wytworzeniem sztucznego pęcherza w oparciu o komórki macierzyste. Na razie, nie ma dowodów, że w najbliższej przyszłości będzie to możliwe. Jakość życia chorych, u których usuniemy pęcherz i odprowadzimy mocz poprzez wstawkę jelitową lub wytworzenie pęcherza jelitowego, jest porównywalna. Chorzy akceptują urostomię, podobnie jak zastępczy pęcherz z jelita. Jeżeli pacjent jest dobrze przygotowany do zabiegu, wyedukowany, ma właściwą opiekę, to lepiej akceptuje naszą propozycję rozwiązania problemu.

Jak powinna wyglądać kontrola pacjenta po zakończeniu leczenia?

To zależy od stopnia zaawansowania choroby, czynników ryzyka i zastosowanej terapii. U około 3/4 przypadków raka nienaciekającego błonę mięśniową wystąpi nawrót choroby, a u części progresja do bardziej zaawansowanej postaci. Dlatego ważnym elementem jest ścisła kontrola i obserwacja po zastosowaniu TURT. Nawrót choroby powinien być wcześnie dostrzeżony, by można było jak najszybciej ponownie rozpocząć leczenie. I tak do kolejnego nawrotu choroby. W związku z tym kontrola chorych musi być dokładna i wnikliwa.

Natomiast jeśli mamy do czynienia z odmianą naciekającą błonę mięśniową, wówczas poddajemy chorego leczeniu radyklanemu (cystektomii), a następnie obserwacji w celu sprawdzenia, czy nie dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych lub do narządów odległych, jak płuca i kości.

Istnieje grupa nowotworów o zwiększonym ryzyku progresji i nawrotu. U tych chorych pomimo makroskopowego usunięcia nowotworu (TURT) stosujemy dodatkową terapię dopęcherzową ? wlewki z atenuowanych prątków gruźlicy lub mitomycin C, co ma za zadanie odsunąć w czasie kolejny nawrót choroby i ograniczyć progresję. Podajemy je w ściśle określonych interwałach czasowych, początkowo co tydzień przez 6-8 tygodni.

Ale dlaczego pomimo leczenia ten rak ciągle nawraca?

Prawdopodobnie dlatego, że element ryzyka, jakim np. było palenie papierosów, nie był czynnikiem jednorazowym, czyli ? dzisiaj zapaliłem, a jutro będę miał raka. To był długotrwały proces. Dym tytoniowy, wchłaniany przez wiele lat, zwiększa ryzyko powstania raka pęcherza i to pomimo zaprzestania palenia. Wciąż poszukujemy czynników wywołujących ta chorobę i doprowadzających do tak częstych nawrotów.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak pęcherza moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Barcz, Kierownikiem Oddziału Ginekologii Operacyjnej z pododdziałem Uroginekologii i Onkologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Centrum Zdrowia Matki i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kobiet z dolegliwościami uroginekologicznymi jest więcej niż pacjentek z cukrzycą i nadciśnieniem razem wziętych. Jest ich także więcej niż wynosi łączna liczba wszystkich pań chorych na nowotwory narządów płciowych. Dlaczego zatem leczy się zaledwie kilka procent z tej wielkiej grupy?

Czym się zajmuje uroginekologia?

Jest to stosunkowo nowa dziedzina medycyny, zarówno jeśli chodzi o wiedzę o patomechanizmach schorzeń, jak i o aktualne sposoby leczenia tych schorzeń. Najkrócej mówiąc, uroginekologia zajmuje się patologią dna miednicy kobiety, czyli całego układu mięśniowo-powięziowego, struktur podtrzymujących w odpowiednim miejscu narządy jamy brzusznej. Uszkodzenia dna miednicy wynikające z wielu rozmaitych czynników prowadzą do różnych zaburzeń, takich jak nietrzymanie moczu (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz neurogenny), poprzez różne formy wypadania narządów miednicy mniejszej (pęcherza, cewki moczowej, macicy, pochwy, jelit, odbytnicy), aż do zaburzeń i dysfunkcji dotyczących jakości życia w odniesieniu do czynności dolnego odcinka układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz funkcji seksualnych.

To duża grupa patologii, a wiedza o mechanizmach ich powstawania oraz sposobach leczenia są określane wspólnym mianem uroginekologii. Konsekwencją rozwoju tej dziedziny wiedzy jest powstanie nadspecjalizacji medycznej, która zajmuje się tymi schorzeniami. To właśnie uroginekologia. Najczęściej zajmują się nią lekarze ginekolodzy i urolodzy.

Jak duża jest skala społeczna tych kobiecych problemów?

Dolegliwości z obszaru zainteresowania uroginekologii w miarę starzenia się społeczeństw stały się problemem populacyjnym. Jakkolwiek schorzenia te mogą zdarzać się także i u młodych kobiet, to jednak najczęściej występują u pań po 40.-50. roku życia i starszych. Ocenia się, że co trzecia z całej populacji dorosłych kobiet ma problem z trzymaniem moczu, a po 50. roku życia dotyczy to już 50-60 procent kobiet. Również około połowy populacji pań po 50. roku życia ma zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, czyli jakąś formę wypadania tych narządów. Postęp wiedzy i nowoczesnych technologii medycznych z jednej strony, a znaczne rozpowszechnienie tego problemu zdrowotnego w populacji z drugiej, doprowadziły do powstania na świecie nadspecjalizacji uroginekologicznej, która w Polsce jako w jednym z nielicznych krajów nie jest jeszcze oficjalną specjalizacją.

Jaki odsetek z tych kobiet szuka pomocy, a jaka część z nich się leczy?

W naszym kraju jest to niewielka część chorych. Prawdopodobnie 5-10 procent kobiet w ogóle zgłasza się ze swoim problemem do lekarza, a leczy się jeszcze mniej. Zaznaczam, że te szacunki wynikają wyłącznie z naszych doświadczeń, gdyż w Polsce nikt nie robił na dużą skalę badań epidemiologicznych dotyczących tych schorzeń. W moim przekonaniu tak niewielki odsetek pacjentek szukających i otrzymujących fachową pomoc medyczną wynika między innymi z tego, że w naszym kraju nie prowadzi się adekwatnego szkolenia podyplomowego urologów i ginekologów oraz nie ma nadspecjalizacji uroginekologicznej. W związku z tym pacjentki często są pozostawione same sobie.

Czy brak specjalistów to jedyna bariera w dostępności leczenia?

Jest wiele przyczyn tego stanu rzeczy. Dolegliwości uroginekologiczne są traktowane przez pacjentki jako przypadłości intymne, a przez to wstydliwe. Kobiety ukrywają je latami i rzadko kiedy z własnej inicjatywy zgłaszają je lekarzowi. Natomiast jeśli zada on wprost pytanie o tego rodzaju problemy, wówczas pacjentki na ogół mówią o nich. Druga trudność polega na tym, że starsze kobiety, u których najczęściej pojawiają się te dolegliwości, sądzą, że tak po prostu musi być, że to przypadłość związana z wiekiem.

Jeszcze inny aspekt to brak adekwatnej wiedzy u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, geriatrów, którzy nierzadko bagatelizują i marginalizują ten problem, ale także u ginekologów i urologów. Wcale nie tak rzadka jest reakcja lekarza w rodzaju: ?Po co pani do mnie z tym przyszła? Tu w kolejce czekają ludzie naprawdę chorzy?. Tymczasem wcale nie jest prawdą, że gdy pacjentka ma 75 czy 80 lat, to powinna pogodzić się z tym stanem rzeczy. Może być leczona zachowawczo, ale również operowana. W naszej klinice z powodzeniem leczymy zabiegowo kobiety 80-, 85-letnie. Nie ma żadnego powodu, żeby żyły one w dyskomforcie do końca swoich dni, izolowały się społecznie i nie wychodziły z domu, bo zwykle dolegliwości te zmuszają je do tego.

Jakie są czynniki ryzyka problemów uroginekologicznych?

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia zarówno nietrzymania moczu w różnych formach, jak i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej jest przebyty poród drogami i siłami natury. Liczne porody, porody zabiegowe oraz rodzenie dużych dzieci (o masie ciała powyżej 4 kg) podwyższają to ryzyko. Drugi czynnik ryzyka to nadwaga i otyłość u kobiety, zaś trzeci to jej wiek. Inne, słabiej działające czynniki ryzyka to palenie papierosów, nadreaktywności pęcherza moczowego, hormonoterapia. Dziś już wiemy, że wielkie znaczenie ma także predyspozycja genetyczna, która do końca nie została jeszcze poznana. Stwierdzono jednak, że określone mutacje są przyczyną nieprawidłowej struktury kolagenu, co jest przyczyną osłabienia tkanki łącznej. To tłumaczy częste zjawisko rodzinnego występowania schorzeń dna miednicy.

Na czym polega wstępna diagnostyka schorzeń dna miednicy?

Kiedy pacjentka z dolegliwościami uroginekologicznymi mówi o nich lekarzowi POZ, może on i powinien przeprowadzić wywiad, czyli wstępną diagnostykę różnicową nietrzymania moczu. Powinien stwierdzić, czy kobieta ma wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parć naglących, czy zespół pęcherza nadreaktywnego. Może też wykluczyć inne czynniki, które wpływają na pojawienie się takich dolegliwości, na przykład infekcje w układzie moczowym. Wówczas wystarczy antybiotykoterapia, która wyleczy taką infekcję, by znikła nadreaktywność pęcherza moczowego. Natomiast dalsza diagnostyka powinna być już wykonywana przez specjalistę. Diagnostyka uroginekologiczna jest niezwykle skomplikowana i o wiele szersza niż prosta diagnostyka ginekologiczna.

Z jakich elementów składa się diagnostyka uroginekologiczna?

W uroginekologii nawet badanie podmiotowe, czyli wywiad, musi być ukierunkowany na wiele różnych rzeczy. Objawy, które występują w nietrzymaniu moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów miednicy mniejszej, nakładają się na siebie i nie świadczą o izolowanym schorzeniu, tylko o dysfunkcji całego systemu. Na przykład sam fakt, że pacjentka ma objawy nietrzymania moczu przy wysiłku, nie oznacza, że nie ma ona dodatkowo zaburzeń statyki, które będą się objawiały na przykład nadreaktywnością pęcherza moczowego. Wywiad jest zatem bardzo specyficzny. Powinien stanowić pierwszą diagnostykę różnicową, ale także powinien objąć wszystkie potencjalne objawy: zarówno nietrzymanie moczu czy wypadanie narządów miednicy mniejszej, ale również objawy z dolnego odcinka układu moczowego, objawy kolorektalne, czyli dotyczące dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także dysfunkcje seksualne. Wywiad powinien także ocenić stopień upośledzenia jakości życia pacjentki, który wynika ze wszystkich występujących u niej zaburzeń. Trzeba bowiem pamiętać, że lecząc schorzenia dna miednicy, nie leczymy chorób zagrażających życiu, tylko zaburzenie komfortu życia. Dlatego podczas wywiadu lekarz musi zidentyfikować te obszary, w których ten komfort jest upośledzony i w leczeniu nie skupiać się jedynie na nieprawidłowościach anatomicznych, ale postępowanie terapeutyczne dostosować do tego, co jest problemem dla pacjentki. Naszym celem jest nie tylko poprawa anatomii, ale także komfortu życia w jego konkretnym aspekcie.

Prawidłowe badanie uroginekologiczne to kolejny specyficzny element diagnostyki, który wymaga edukacji lekarzy zajmujących się tymi problemami. Jest ono zupełnie inne niż badanie ginekologiczne. Mamy do dyspozycji także badania obrazowe. Propagujemy tu zwłaszcza ultrasonografię dna miednicy, która bardzo precyzyjnie pokazuje nam nieprawidłowości anatomiczne i upośledzone funkcje tej okolicy.

Jak wygląda terapia schorzeń uroginekologicznych?

Rodzaj terapii zależy od konkretnego problemu oraz stopnia nasilenia dolegliwości. W lżejszych przypadkach wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki stosuje się terapię zachowawczą. W jej skład wchodzi zarówno terapia behawioralna, czyli zmiana stylu życia pacjentki (aktywności fizycznej, rodzaju i częstości przyjmowania płynów, redukcja masy ciała), jak i trening pęcherza moczowego, fizjoterapia obejmująca ćwiczenia mięśni Kegla oraz elektrostymulację. Stosuje się także miejscową estrogenoterapię oraz wykorzystuje się ogromną dziedzinę wiedzy, jaką jest pessaroterapia. Stosowanie odpowiednio dobranych specjalistycznych wkładek dopochwowych poprawia komfort życia kobiety zarówno przy nietrzymaniu moczu, jak i przy zaburzeniach statyki. Po pessaroterapię sięga się w przypadku kobiet, które jeszcze nie decydują się na zabieg (w uroginekologii to pacjentka decyduje, kiedy chce się poddać operacji, gdyż to ona ? a nie lekarz ? ocenia, kiedy komfort jej życia pogorszył się na tyle, że leczenie zachowawcze już jej nie wystarcza), albo w przypadkach, kiedy pacjentka nie akceptuje chirurgicznej formy terapii lub z przyczyn zdrowotnych nie może być poddana operacji

Na pewnym etapie nasilenia dolegliwości pozostaje operacja. Tutaj panel możliwości jest olbrzymi: specjalista dobiera do problemu konkretnej pacjentki rodzaj zabiegu i drogę dostępu. Podejmuje decyzję, czy operować na bazie tkanek natywnych, czy z użyciem materiałów syntetycznych, protezujących. W każdym przypadku terapia powinna być zindywidualizowana, dobrana przede wszystkim pod kątem stopnia i rodzaju dyskomfortu występującego u danej pacjentki ? to jest priorytet. Następnie trzeba uwzględnić występujący defekt anatomiczny, jednocześnie mając na względzie to, jak kobieta będzie funkcjonowała po zabiegu (tu należy wziąć pod uwagę jej wiek, tryb życia, rodzaj aktywności itp.). Chodzi o to, żeby uniknąć sytuacji, gdy operacyjnie poprawiliśmy anatomię, ale zabieg spowodował dyskomfort czynnościowy u kobiety (na przykład, gdy po założeniu siatki pacjentka nie może kontynuować współżycia płciowego z powodu dolegliwości bólowych pojawiających się podczas zbliżeń).

Oddzielnym problemem jest nadreaktywność pęcherza moczowego, którą z założenia leczy się farmakologicznie (z wyjątkiem tych przypadków, gdy jest ona objawem zaburzeń statyki i wtedy stosuje się leczenie przyczynowe, czyli ?naprawia się? anatomię i tym samym leczy się nadreaktywność). Ale oczywiście i w tym przypadku mamy do dyspozycji także zabiegi inwazyjne, takie jak dopęcherzowe iniekcje botuliny lub neuromodulację.

Wobec złożoności problemów uroginekologicznych bardzo istotna jest nie tylko wiedza, ale i doświadczenie lekarza.

Tak, doświadczenie jest bardzo ważne, ale warto podkreślić, że uroginekolog musi poświęcić dużo czasu każdej pacjentce. Potrzebuje go zarówno na dokładne zbadanie kobiety, ale także na nawiązanie z nią dobrego kontaktu. Lekarz wiele informacji uzyskuje nie podczas pierwszego wywiadu, ale dopiero na drugiej, trzeciej czy kolejnej wizycie, kiedy już pierwsze lody zostały przełamane, kobieta pokonała skrępowanie i wie, że może nam zaufać. Na to nie wystarczy dziesięciominutowa rozmowa.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Nowe trendy w uroginekologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest neuropatia cukrzycowa?

To uszkodzenie nerwów obwodowych występujące w cukrzycy, a zarazem najczęstsze przewlekłe powikłanie cukrzycy. Dochodzi do niego, gdy komórki nerwowe nie potrafią sobie poradzić z nadmiarem glukozy. W efekcie zaczynają nieprawidłowo funkcjonować, glukoza ulega przemianie metabolicznej do alkoholu, co powoduje, że ściąga on wodę do wnętrza komórek, a one ? upraszczając ? puchną. To wiąże się dla chorego z nieprzyjemnymi konsekwencjami ? zaburzeniami czucia w najbardziej odległych odcinkach ciała, np. stopy i dłonie. Dodatkowo czynność nerwów pogarsza zaburzenie ich ukrwienia spowodowane typowym w cukrzycy uszkodzeniem naczyń włosowatych.

Na czym polega zaburzenie czucia?

Chory zgłasza przede wszystkim bóle dystalnych części ciała, najczęściej stóp i podudzi. Bóle te typowo mają charakter piekący, palący, ale też chory może odczuwać silne mrowienie lub drętwienie. Typowym objawem jest też przeczulica. Czasem chorzy opisują te bóle jako rozrywające albo jakby prąd im przebiegł po nodze. Ale zaburzenia mogą również występować w innej postaci ? chory ma zniesione czucie, czyli nie czuje dotyku, ale odczuwa silny ból sam w sobie. To cały zestaw zaburzeń, od których się nie umiera, ale które czynią codziennie funkcjonowanie ? nieznośnym. Niezmiernie istotne jest to, że zaburzenia prowadzą do uszkodzeń stopy, jakich pacjent sobie nie uświadamia. Gdy się skaleczy lub np. wpadnie mu kamyk do buta, nie czuje tego. Później powstaje pęcherz, który pęka, powstaje owrzodzenie, dochodzi do zakażenia, które wymaga wielotygodniowego leczenia.

Objawy polineuropatii obwodowej nie dotyczą jednak tylko samego czucia. Uszkodzenia włókien nerwowych w stopach prowadzą do zaburzeń ukrwienia, jego regulacji, zaburzeń odżywiania skóry. Taka stopa u pacjenta z neuropatią jest zmieniona pod wieloma względami ? jest sucha, łatwo pęka, jest pozbawiona owłosienia.

Jakie są rodzaje neuropatii cukrzycowej?

Jest wiele podziałów. Według najprostszego, neuropatię dzielimy na obwodową i autonomiczną, w obrębie układu obwodowego czuciowego, charakteryzującego się objawami, które wcześniej wskazałem, i czasem ruchowego.

Z kolei w neuropatii układu autonomicznego ? dochodzi do uszkodzenia tej części układu nerwowego, która odpowiada za mimowolne czynności np. za motorykę przewodu pokarmowego, potliwość skóry, u mężczyzn ? za wywołanie erekcji.

Kto jest narażony na neuropatię cukrzycową?

Każdy chory na cukrzycę, choć wyraźnym czynnikiem ryzyka jest wzrost i w pewnym stopniu płeć męska. Im wyższy chory, tym dłuższe komórki nerwowe (sięgające od kręgosłupa do stopy). Często neuropatia jest pierwszym objawem cukrzycy. Chory mówi, że bolą go nogi, pieką go stopy. Im chory jest lepiej leczony na cukrzycę, tym wystąpienie neuropatii cukrzycowej jest mniejsze. Ale są pacjenci, którzy mają dobre cukry, a mają silne objawy neuropatii.

Wróćmy do groźnych powikłań ? stopy cukrzycowej, a przede wszystkim ryzyka amputacji kończyny. Kiedy pojawia się takie zagrożenie?

Amputacja to ostateczność, gdy dochodzi do bardzo głębokiego zakażenia, martwicy części stopy, doszło do zniszczenia kości. Dzieje się tak, gdy pacjent zgłasza się za późno. Bardzo niechętnie amputujemy ? co oczywiste ? chociaż dosyć częste są tzw. małe amputacje ? w obrębie jednego czy dwóch palców stopy. Po zagojeniu się rany stopa dalej pełni swoją rolę, chory może chodzić bez pomocy protez. Wówczas zmienia się jednak architektonika stopy, rozkład napięć i konieczne jest stosowanie specjalistycznego obuwia, po to, by nowe miejsca nacisku na stopie nie były miejscem nowych owrzodzeń. Na ogół owrzodzenia stopy leczymy wiele miesięcy i skutecznie udaje się ją zagoić. Lęk przed amputacją to jednak nie jedyna przyczyna zmartwień pacjentów cierpiących na tę przypadłość. Wielu boi się również utraty wzroku. Przyznam jednak, że dawno nie widziałem pacjenta, by całkowicie przestał widzieć. Często natomiast u pacjentów występują rozmaitego stopnia zaburzenia widzenia. Ale są one leczone i zwykle udaje się ocalić wzrok, choć jest on gorszy niż u osoby zdrowej. A stopy czy kończyny dolnej nie zawsze udaje nam się uratować.

Jak ważna jest rola profilaktyki w tym zakresie?

Profilaktyka jest kluczowa. Pacjent powinien przestrzegać prostych zasad: codziennie oglądać stopę, sprawdzać, czy nie ma na niej pęknięć, owrzodzeń. W neuropatii jest bowiem tendencja do nadmiernego rogowacenia skóry, stopę trzeba więc regularnie natłuszczać, dbać o higienę, często ją myć. Jeśli chory jest otyły i nie może obejrzeć stopy od spodu, powinien położyć przy łóżku lusterko i sprawdzać co wieczór wygląd stopy. Ale najlepiej gdyby udało się nie tylko zapobiegać rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej, ale cukrzycy w ogóle. Aby jej zapobiec ? mówię o cukrzycy typu 2 ? to przede wszystkim należy starać się utrzymywać jak najniższą masę ciała. Jeśli mamy nadwagę, powinniśmy schudnąć. A jeśli ktoś ma wśród krewnych chorego na cukrzycę, tym bardziej powinien być na to wyczulony. Inne czynniki prowadzące do wystąpienia cukrzycy to m.in. siedzący tryb życia, urodzenie dziecka o dużej masie, nadciśnienie tętnicze (w ogóle choroby układu krążenia), u kobiet jest to również zespół policystycznych jajników.

W jaki sposób leczymy cukrzycę?

Obecnie na świecie dostępnych jest 11 grup leków na cukrzycę, 9 podawanych w postaci doustnej, czyli tabletek i 2 w postaci iniekcji ? insulina i agoniści receptora GLP-1. Najstarszym lekiem na cukrzycę jest insulina, lek bezpieczny i znany. To hormon, wydzielany przez trzustkę, który nasz organizm produkuje, a u chorych na cukrzycę jest go za mało. Chorzy na cukrzycę typu 1 przed jej odkryciem prawie sto lat temu umierali w ciągu roku od rozpoznania choroby. W przypadku cukrzycy typu 2 stosujemy najpierw leki doustne, w różnych kombinacjach, a po kilku latach, kiedy własne wydzielanie insuliny przez trzustkę pacjenta jest już zbyt niskie, sięgamy po insulinę. W Polsce insuliną jest leczonych 700 tys. ludzi. Wadą insuliny jest to, że gdy weźmie się jej nawet tylko trochę za dużo, to dochodzi do niedocukrzenia i przyrostu masy ciała. Ale coraz nowsze leki, w tym i nowe preparaty insuliny, pozwalają to ryzyko bardzo minimalizować.

Wróćmy do neuropatii. Podstawowym problemem dla pacjenta z tym powikłaniem cukrzycy jest ból. Jak go skutecznie uśmierzać?

W pierwszej kolejności stosujemy klasyczne leki przeciwbólowe, skuteczny bywa i paracetamol i ibuprofen. Później sięgamy po silniejsze leki, jak tramadol, ale czasem musimy sięgnąć po leki narkotyczne, gdy bóle są bardzo intensywne. Tradycyjnie stosujemy w leczeniu objawowym polineuropatii również leki, które wprowadzono na rynek z innych wskazań, przede wszystkim jako leki antydepresyjne (amitryptylina, wenlafaksyna) lub przeciwdrgawkowe (karbamazepina, gabapentyna). Doświadczenie kliniczne wskazuje, że są one skuteczne w uśmierzaniu bólu w neuropatii. Ale są też leki zarejestrowane typowo do leczenia polineuropatii cukrzycowej (pregabalina), bardzo skuteczne, ale jako nierefundowane przez NFZ ? pozostają bardzo drogie.

W leczeniu neuropatii stosuje się też kwas ?-liponowy. Jaką rolę odgrywa w zwalczaniu bólu?

To lek znany w neurologii od dziesięcioleci. Ma swoje zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej, zwłaszcza w przypadkach ostrej i nasilonej polineuropatii bólowej. Wtedy skuteczność tego leku podawanego dożylnie jest wyraźna. Są też pacjenci, którzy zgłaszają zmniejszenie dolegliwości po przyjęciu go w formie doustnej.

Jak często powinniśmy kontrolować poziom cukru we krwi?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by badać się po 45. roku życia co 3 lata. U osób, u których występują czynniki ryzyka, o których wspomniałem wcześniej ? co rok.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Groźne powikłanie cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Joanną Kaźmierską, kierownikiem Zakładu Radioterapii II Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

Czym jest tomoterapia?

Tomoterapia to zaawansowany technologicznie akcelerator służący do leczenia nowotworów radioterapią. Różni się od klasycznego akceleratora nieco innym sposobem dostarczania dawki oraz możliwością wizualizacji obszaru napromienianego w sposób podobny do tomografii przed każdą frakcją radioterapii. Pozwala to na porównanie anatomii pacjenta oraz stanu zmiany nowotworowej w danym dniu leczenia z obrazami wykorzystanymi do planowania leczenia. To ważne, bo różnica spowodowana zmniejszaniem się guza, chudnięciem pacjenta, obrzękiem, nadmiernym wypełnieniem jelit czy pęcherza moczowego, może wpłynąć na rozkład dawki i spowodować nieakceptowalne zmiany w planie radioterapii. Widząc te zmiany możemy na nie zareagować ? zmodyfikować lub przygotować nowy plan leczenia, chroniąc tym samym pacjenta przed nasileniem odczynu popromiennego lub zmniejszeniem szans na wyleczenie.

Kiedy powstała i zaczęła być stosowana w Polsce?

Unikalny pomysł na napromienianie w sposób spiralny ? jak w tomografii komputerowej ? oraz konstrukcję pierwszego urządzenia zawdzięczamy profesorowi Thomasowi Rockwellowi Mackie z Uniwersytetu w Wisconsin ? Madison. Również tam, w 2002 roku został napromieniony tą metodą pierwszy pacjent. Obecnie na świecie pracuje około 500 tomoterapii. W Polsce pierwsze urządzenie rozpoczęło pracę kliniczną w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu w 2008 roku.

Ile placówek onkologicznych specjalizuje się w tego typu leczeniu?

Obecnie tomoterapia działa w dwóch ośrodkach onkologicznych w Polsce, w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu i w Centrum Onkologii w Gliwicach.

U jakich pacjentów onkologicznych jest stosowana? Czy dedykowana jest pacjentom z konkretnymi nowotworami?

Tomoterapia nie jest urządzeniem dedykowanym konkretnej lokalizacji nowotworu. Dzięki ciągłym ulepszeniom zarówno sprzętu, jak i zaawansowanego oprogramowania można wykorzystywać ją do leczenia niemal wszystkich nowotworów. Jednak wydaje się, że największą korzyść z tego typu leczenia odnoszą pacjenci, u których nowotwór ma stosunkowo dużą objętość, skomplikowany kształt oraz leży bardzo blisko ważnych dla życia narządów zdrowych, np. pnia mózgu, rdzenia kręgowego itp. Przykładem takich zmian mogą być nowotwory głowy i szyi.

Tomoterapia dzięki spiralnemu trybowi napromieniania pozwala też na napromienianie długich pól bez konieczności łączenia kilku mniejszych pól, co w przeszłości znacznie utrudniało planowanie i realizację leczenia na przykład osi mózgowo-rdzeniowej. Jest to napromienianie mózgowia i całego rdzenia kręgowego z przestrzeniami płynowymi, w przypadku nowotworów, które rozprzestrzeniają się drogą płynu mózgowo-rdzeniowego (np. rdzeniak płodowy). Podobnym przykładem jest napromienianie całego szpiku przed przeszczepem szpiku w chorobach hematologicznych, które może zastąpić stosowaną dotychczas metodę napromieniania całego ciała, zmniejszając objawy niepożądane tego leczenia.

Z tomoterapii skorzystają także pacjenci, którzy przebyli już w przeszłości radioterapię i potrzebują jej ponownie z powodu wznowy choroby bądź drugiego nowotworu. Dla nich precyzyjne zaplanowania i dostarczenie dawki pod kontrolą codziennego obrazowania jest kluczowe nie tylko dla wyleczenia, ale i uniknięcia poważnych powikłań ze strony narządów zdrowych już uprzednio napromienianych. Każdego z takich pacjentów kwalifikujemy indywidualnie pod kątem możliwości ponownej radioterapii.

Jakie są przeciwwskazania, w jakich sytuacjach nie może być stosowana?

Nie ma konkretnych przeciwwskazań do tomoterapii ? są one takie same jak do radioterapii w ogóle.

To co jest najważniejsze, to dobór odpowiedniego leczenia do potrzeb indywidualnego pacjenta, bo to on, a nie sprzęt jest w centrum naszego zainteresowania. Decyzja w jaki sposób i przy użyciu jakiego sprzętu możemy zrealizować plan jest tego pochodną.

Dla referencyjnych ośrodków radioterapii dostęp do różnorodnych, nowoczesnych metod radioterapii ma duże znaczenie, bo to tam leczy się najbardziej skomplikowane przypadki.

Jak wygląda leczenie? W jaki sposób pacjent jest przygotowywany do seansu radioterapii?

Leczenie rozpoczyna się od wykonania unieruchomienia, które pomaga pacjentowi leżeć bez ruchu w trakcie seansów radioterapii. Są to ? w zależności od lokalizacji ? indywidualne maski ze specjalnego materiału termoplastycznego, różne podpórki, materace próżniowe itp. Po wykonaniu skanów tomograficznych w obszarze, który będzie napromieniany, radioterapeuta konturuje guz lub lożę po guzie z odpowiednimi marginesami i narządy zdrowe leżące w pobliżu. Na tej podstawie przygotowuje się indywidualny rozkład dawki dla danego pacjenta oraz planuje wszystkie ustawienia akceleratora, aby ten plan zrealizować. Dawka całkowita i liczba frakcji zależy od typu, lokalizacji, biologii nowotworu oraz od tego, czy intencją terapii jest całkowite wyleczenie czy tylko zmniejszenie uciążliwych objawów choroby nowotworowej. Leczenie może więc trwać od kilku dni do kilku tygodni codziennej radioterapii. Jednorazowe napromienianie tomoterapią trwa od kilku do kilkunastu minut, na co składa się skanowanie obszaru napromienianego, ocena poprawności ułożenia i anatomii pacjenta oraz samo napromienianie. Jeżeli niezgodności są duże, pacjent nie jest napromieniany ? przygotowuje się nowy plan leczenia lub poleca się np. opróżnić pęcherz czy odbytnicę. Napromienianie dużych pól, jak oś mózgowo-rdzeniowa oczywiście trwa odpowiednio dłużej.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Tomoterapia – nowoczesna metoda radioterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Kinalskim, ordynatorem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa podlaskiego.

Jakie są najczęstsze przyczyny zapalenia układu moczowego?

Zakażenia układu moczowego to obecność drobnoustrojów w drogach moczowych. W warunkach prawidłowych, u zdrowego człowieka, drogi moczowe powyżej zwieracza pęcherza moczowego są jałowe. W niektórych sytuacjach dochodzi jednak do wnikania drobnoustrojów i ich namnażania. Wówczas mówimy o zakażeniu układu moczowego. Od czasu do czasu rozwijają się zakażenia krwiopochodne i limfopochodne.

Jakie czynniki sprzyjają występowaniu zapalenia?

Wady anatomiczne i czynnościowe, w tym niestabilny pęcherz moczowy, pęcherz atoniczny, czynnościowe zwężenie szyi pęcherza moczowego oraz zwiotczenie przepony moczopłciowej. U kobiet często dochodzi do zapaleń układu moczowego z założonym na stałe cewnikiem do pęcherza moczowego. Do tego dochodzą: podeszły wiek, cukrzyca, skłonność do kamicy nerkowej, urazy dna miednicy, wielorództwo, zaburzenia statyki narządu rodnego oraz przebyte operacje uroginekologiczne.

Po jakich objawach pacjent może się zorientować, że z jego pęcherzem jest coś nie tak?

Typowe objawy to ból lub pieczenie podczas oddawania moczu, kłujące bóle w cewce moczowej, parcie na mocz, konieczność częstego lub natychmiastowego oddawania moczu, częste wydalanie moczu w bardzo małych ilościach, tj. po kropelce, pobolewania w dole brzucha odczuwane również podczas mikcji. Ból lub pieczenie podczas oddawania moczu nie zawsze świadczą o zakażeniu całego układu moczowego. Takie objawy mogą być wynikiem zapalenia cewki moczowej w następstwie zakażenia przenoszonego drogą płciową. Znacznie poważniejsze jest wniknięcie bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wówczas dochodzi do stanów podgorączkowych, gorączki, dreszczy, obecność krwi lub ropy w moczu. Może występować ból w okolicy nerek, po jednej lub po obu stronach, oraz nudności i wymioty.

Jakiej płci i grupy wiekowej najczęściej dotyka ten problem?

Częstość zakażeń układu moczowwego zależy od płci, wieku, aktywności seksualnej, stylu życia i statusu socjoekonomicznego. Ze względu na anatomię żeńskiego układu moczopłciowego zakażenia układu moczowego występują znamiennie częściej u kobiet. Przyczyną zakażeń układu moczowego u kobiet są bakterie tlenowe i beztlenowe oraz drobnoustroje przenoszone drogą płciową. Zakażeniom dróg moczowych u kobiet sprzyja krótka cewka moczowa (około 4 cm) oraz bliski jej kontakt z florą bakteryjną pochwy. Niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego po mikcji oraz masaż cewki moczowej w kierunku pęcherza moczowego podczas stosunku to także przyczyny zakażeń układu moczowego u kobiet.

Do wystąpienia zapaleń pęcherza moczowego u kobiet przyczynia się też antykoncepcja barierowa lub chemiczna?

Tak. Podstawowy składnik gałek, pianek i błon antykoncepcyjnych niszcząc pałeczki kwasu mlekowego, powoduje nadmierne namnażanie pałeczek okrężnicy i bakterii beztlenowych. Podobne niszczące działanie mają powszechnie stosowane antybiotyki. U kobiet po menopauzie liczba zakażeń wzrasta. Przyczyną tego wzrostu jest fizjologiczny niedobór estrogenów, stymulujący prawidłowy ekosystem pochwy i nadmierne namnażanie bakterii coli.

Szczególnie podatne na infekcje są kobiety ciężarne. Z czego to wynika?

Zakażenie dróg moczowych u kobiet ciężarnych jest ułatwione ze względu na fizjologiczne zmiany w organizmie. Powiększająca się macica w ciąży, przesuwa pęcherz moczowy ku górze i do przodu, co powoduje zaleganie moczu po mikcji. Prowadzić to może do zwiększenia ciśnienia śródpęcherzowego i refleksu pęcherzowo-moczowodowego. W ciąży dochodzi również do wzrastania przesączenia kłębuszkowego przez nerki, które odpowiadają za oczyszczanie organizmu, regulując ciśnienie tętnicze oraz gospodarkę kwasowo-zasadową. Dodatkowo efektem działania hormonów w ciąży jest także przekrwienie całego układu moczowego. Czynnikami ryzyka są niewydolność zastawek pęcherzowo-moczowodowych, skłonność do kamieni nerkowych, anemia oraz przebyte powikłania neurologiczne.

Ryzyko zakażeń układu moczowego może wystąpić w każdym okresie ciąży?

Dolegliwości ze strony układu moczowego mogą się pojawić w każdym trymestrze ciąży. Najczęściej dotyczy to jednak II i III trymestru oraz połogu.

Co wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia u ciężarnej zakażenia układu moczowego?

Na zwiększenie ryzyka zakażenia układu moczowego u ciężarnej wpływa przede wszystkim nawracające zakażenia dróg rodnych, które powinno obejmować wielokierunkową diagnostykę.

Jakie badania należy przeprowadzić?

W każdym przypadku podejrzenia zakażania rutynowo u kobiety ciężarnej należy wykonać badanie mikroskopowe czystości pochwy, a w przypadku przewlekłych zakażeń, badanie mikroskopowe w kierunku BV. Ponadto badanie powinno obejmować posiew z pochwy i kanału szyjki macicy (najlepiej przed ciążą) w kierunku drożdżaków, mycoplazmy, ureoplazmy, chlamydii i w kierunku beztlenowców. U kobiet ciężarnych pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca się wykonanie badania w kierunku nosicielstwa Streptococcus agalactica (GBS. Strep B). Fakt utrzymania prawidłowego ekosystemu pochwy w ciąży pozostaje problemem niedocenianym zarówno przez pacjentki, jaki i leczących lekarzy różnych specjalności.

Czego powinna się wystrzegać kobieta w ciąży, by zminimalizować ryzyko?

Istotne jest tu picie odpowiednio dużej ilości płynów w ciągu doby. Po wystąpieniu potrzeby oddania moczu, nie należy tej czynności odwlekać. Zawsze należy oddać mocz po stosunku płciowym. Codziennie należy dbać o higienę narządów płciowych oraz zawsze przed i po stosunku płciowym. Należy podcierać się w kierunku od przodu do tyłu. Ciężarne powinny używać specjalnych płynów do higieny intymnej o odczynie kwaśnym. Trzeba też pamiętać o noszeniu odpowiedniej bielizny.

Jak wygląda leczenie chorób układu moczowego u kobiet w ciąży. Czy jest to wyłącznie leczenie farmakologiczne?

Postępowanie terapeutyczne zakażeń układu moczowego powinno doprowadzić do wyeliminowania objawów klinicznych i do wyjałowienia moczu. Zależy ono od rozpoznania klinicznego. W praktyce w wyniku leczenia eliminuje się tylko objawy zapalenia, natomiast nie zawsze dochodzi do eradykacji uropatogenu. W konsekwencji, prowadzić to może do nawrotów zakażenia, a postać ostra może przekształcić się w postać przewlekłą z powikłaniami takimi jak: ostre uszkodzenie nerek, anemia, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, posocznica i wstrząs septyczny z zespołem ostrej niewydolności oddechowej.

Istotą leczenia jest zastosowanie właściwego leku przeciwbakteryjnego, w odpowiedniej dawce i w określonym przedziale czasowym. Istotne jest tu również odpowiednie nawodnienie ciężarnej, leki przeciwbólowe, rozkurczowe i nierzadko tokolityczne. Niekiedy problem kliniczny w przypadku kamicy nerkowej wymaga wsparcia urologa i radiologa.

Czy są przypadki, w których można stosować domowe sposoby?

Należy również pamiętać o wspomaganiu naturalnych mechanizmów obronnych układu moczowego. Bardzo istotne jest spożywanie odpowiedniej ilości płynów oraz utrzymanie prawidłowego odczynu moczu. Pomocne bywają tu preparaty zawierające w swym składzie wyciągi z żurawiny i witaminy, zwłaszcza witamina C.

Czy infekcje układu moczowego mogą wpłynąć na rozwój płodu?

Zakażenia układu moczowego u kobiet ciężarnych zwiększa ryzyko poronień, przedwczesnego odejścia wód płodowych, wcześniactwa, urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową oraz śmiertelności okołoporodowej. Nierzadko dochodzi do krwawienia z dróg rodnych i przedwczesnego odklejania się łożyska.

Czy u kobiet po menopauzie są inne przyczyny i sposoby leczenia zapalenia układu moczowego?

Częstość występowania zapaleń układu moczowego zwiększa się wraz z wiekiem, a profil ryzyka u kobiet w okresie menopauzy jest inny. Spadek ilości estrogenów, nietrzymanie moczu, zaburzenia statyki przepony moczopłciowej, w tym obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy, wypadanie narządu rodnego to czynniki ryzyka zakażenia układu moczowego. Jednak najprawdopodobniejsza i najważniejsza przyczyna w okresie menopauzy to zmniejszona ilość estrogenów, która prowadzi do atrofii pochwy i zmiany jej odczynu, co sprzyja rozwojowi uropatogenów. Ponadto brak estrogenów zmniejsza objętość mięśni pochwy, powoduje zwiotczenie więzadeł utrzymujących macicę, dno miednicy i pęcherza moczowego, co jest główną przyczyną częstszych zakażeń. Wcześniejsze operacje, nawracające zakażenia przed wystąpieniem menopauzy, niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego są dodatkowymi czynnikami ryzyka zapalenia układu moczowego u kobiet w okresie menopauzy. Coraz bardziej powszechnym czynnikiem ryzyka zakażenia układu moczowego u kobiet po menopauzie jest cukrzyca.

Leczenie zakażeń układu moczowego jest identyczne jak w każdym okresie życia kobiety. Dodatkowo stosuje się u tych kobiet hormonalną terapię dopochwową, oczywiście przy braku przeciwwskazań. Jedną z metod zapobiegania nawracających zakażeń układu moczowego jest stosowanie probiotyków oraz doustnej immunoprofilaktyki szczepionką Uro-Vaxom.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Zakażenia układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.