W  przebiegu cukrzycy możemy mieć do czynienia z szeregiem powikłań ogólnoustrojowych, w tym także ze strony narządu wzroku. Najczęściej mówi się o retinopatii cukrzycowej, gdyż stanowi potencjalną przyczynę utraty widzenia.

Równie często u pacjentów z cukrzycą spotyka się choroby powierzchni oka, które także mogą stanowić przyczynę pogorszenia widzenia. Najczęściej są diagnozowane zespół suchego oka i keratopatia związana z obniżonym czuciem rogówki w przebiegu neuropatii cukrzycowej. Istotna jest odpowiednio wczesna diagnostyka i prawidłowe leczenie.

Cukrzyca stanowi istotny problem zdrowotny, który doprowadza do poważnych powikłań związanych z mikroangiopatią, takich jak: neuropatia, nefropatia, retinopatia oraz makroangiopatią, jak zawał serca. Cukrzyca należy do chorób cywilizacyjnych. Częstość jej występowania rośnie w szybkim tempie, zbliżając się do poziomu epidemii. Według raportu WHO w 2014 roku dotknięte cukrzycą było 442 miliony ludzi na świecie i liczba ta uległa podwojeniu od 1980 roku. W Polsce na cukrzycę choruje około 9,5 proc. populacji[1].

Wyróżniamy cukrzycę typu 1 ? insulinozależną, na którą zaczynają chorować osoby przed 30. rokiem życia, spowodowaną niedostateczną produkcją insuliny z powodu utraty komórek beta trzustki, cukrzycę typu 2 ? typową cukrzycę osób starszych, związaną z insulinoopornością tkanek oraz cukrzycę ciężarnych, która jest stanem przejściowej insulinooporności, ale stanowi istotny czynnik ryzyka cukrzycy typu 2. Narząd wzroku to jeden z narządów dotkniętych powikłaniami cukrzycy. Najczęściej spotykamy się z retinopatią cukrzycową, która może prowadzić do utraty widzenia. Spośród innych powikłań stwierdzamy choroby powierzchni oka, w tym zespół suchego oka, który dotyka około 54 proc. pacjentów z cukrzycą[2].

Choroby powierzchni oka w cukrzycy

Cukrzyca stanowi jeden z czynników ryzyka wystąpienia zespołu suchego oka (ZSO). Udokumentowana częstość występowania ZSO została oszacowana na 14-33 proc. u pacjentów z cukrzycą powyżej 65. roku życia i rośnie wraz z wiekiem[3]. Zespół suchego oka zgodnie z definicją II Raportu ds. Zespołu Suchego Oka (Dry Eye Workshop Study DEWS II) to: ?wieloczynnikowa choroba dotycząca powierzchni oka, która charakteryzuje się utratą homeostazy filmu łzowego, a w towarzyszących jej objawach, główną rolę odgrywają niestabilność filmu łzowego, hiperosmolarność, zapalenie i uszkodzenie powierzchni oka oraz zaburzenia neurosensoryczne?[4]. Z praktycznego punktu widzenia ZSO dzieli się na dwie postaci: ZSO z niedoborem łez (Aqueous Deficient Dry Eye ADDE) oraz postać z nadmiernym parowaniem (Evaporative Dry Eye EDE).

W mechanizmie zespołu suchego oka podstawową rolę odgrywają hiperosmolarność i zapalenie[5]. Sygnał związany z hiperglikemią wpływa poprzez połączenia neuronalne na układ wzrokowy, czyli tak zwaną łzową jednostkę funkcjonalną, w skład której wchodzą rogówka, spojówka, główne gruczoły łzowe i gruczoły dodatkowe, gruczoły Meiboma, powieki oraz czuciowy i ruchowy układ nerwowy. Dochodzi do zmniejszonej produkcji łez lub nadmiernej ich utraty, zaburzeń w mruganiu oraz zmian w składzie łez. Te procesy doprowadzają do zespołu suchego oka[6].

W obrębie chorób powierzchni oka związanych z cukrzycą możemy się spotkać z zaburzeniami nabłonka rogówki, bowiem cukrzyca powoduje zaburzenie bariery nabłonkowej. Pacjenci z cukrzycą z podwyższonym poziomem HbA1c (hemoglobina glikozylowana) są bardziej narażeni na upośledzenie funkcjonowania bariery nabłonkowej, a więc i powikłań rogówkowych[7]. Do tych powikłań związanych z podwyższonym poziomem glikemii należą powierzchowna punktowa keratopatia, owrzodzenia troficzne, przetrwałe ubytki nabłonka rogówki oraz nawracające erozje[8].

Pacjenci z cukrzycą zdecydowanie częściej niż zdrowa populacja mają erozje nabłonka rogówki, które mogą nawracać i być oporne na konwencjonalne leczenie. Schorzenie to określa się jako cukrzycową keratopatię. Stwierdza się ją zdecydowanie częściej u pacjentów z retinopatią cukrzycową[9,10,11]. Uważa się, że ma to związek z akumulacją końcowych produktów glikacji białek (AGE) w błonie podstawnej nabłonka rogówki. Doprowadza to bowiem do nieprawidłowo słabych połączeń pomiędzy komórkami warstwy podstawnej nabłonka rogówki a błoną podstawną[12]. Również utrata czucia rogówki uważana jest za czynnik ryzyka cukrzycowej keratopatii[13]. Degeneracja aksonów niezmielinizowanych nerwów rogówkowych zachodzi pod wpływem przewlekłej hiperglikemii.

U pacjentów z cukrzycą poddanych zabiegowi witrektomii należy zwrócić szczególną uwagę na niegojące się erozje nabłonka rogówki. Jeśli nabłonek zostanie usunięty manualnie, aby chirurg miał lepszy obraz, ten stan może pogorszyć się i doprowadzić do poważnych powikłań[11,14].

Patogeneza chorób powierzchni oka związanych z cukrzycą

Cukrzyca może wywoływać ZSO poprzez szereg różnych mechanizmów. Przewlekła hiperglikemia, obwodowa cukrzycowa neuropatia, zmniejszony poziom insuliny, mikroangiopatia to czynniki ryzyka ZSO w przebiegu cukrzycy. Insulina jest niezbędna do proliferacji gronek gruczołu łzowego oraz komórek nabłonka rogówki[15]. U pacjentów z cukrzycą stwierdzono podwyższony poziom glukozy we łzach, jak również końcowych produktów glikacji białek (AGE ? advanced glycation end-product), które mogą służyć za markery cukrzycy[16]. Podwyższony poziom glukozy stanowi czynnik wyzwalający zapalenie, które wywołuje szereg reakcji adaptacyjnych układu immunologicznego narządu wzroku. Ponadto w wyniku hiperglikemii rośnie hiperosmolarność na powierzchni oka i stymuluje to kaskadę reakcji zapalnych, w wyniku, której aktywacji ulega między innymi szlak kinaz MAP[6,17].

Inny mechanizm związany z ZSO w przebiegu cukrzycy to neuropatia rogówki, która prowadzi do niestabilności filmu łzowego oraz obniżonej wartości czasu przerwania filmu łzowego (TBUT) z powodu utraty komórek kubkowych spojówki, które produkują mucynę pokrywającą powierzchnię komórek nabłonka rogówki i ograniczającą odparowanie łez[18].

Cukrzycowa neuropatia stanowi ponadto istotny czynnik ryzyka dysfunkcji gruczołu łzowego. Może mieć to związek z nieprawidłową kontrolą gruczołu łzowego przez układ autonomiczny, którego funkcja zostaje upośledzona przez cukrzycową neuropatię[19]. Ponadto obniżenie czucia rogówki doprowadza do zmniejszenia podstawowego wydzielania łez[20].

Czuciowe unerwienie rogówki jest najistotniejszym czynnikiem prawidłowego funkcjonowania i gojenia się nabłonka rogówki[21]. Unerwienie rogówki pochodzi od nerwu trójdzielnego i umożliwia przetwarzanie sygnałów termicznych, mechanicznych i chemicznych na uczucie suchości, dyskomfortu i bólu[22]. W odpowiedzi na zewnętrzne czynniki drażniące, takie jak kurz czy patogeny, nerwy rogówkowe stymulują produkcję łez i odruch mrugania[23]. Rogówka stanowi najbardziej unerwioną część ludzkiego ciała, a nerwy rogówkowe pełnią istotną neurotroficzną rolę w prawidłowej strukturze powierzchni rogówki. Odbywa się to poprzez wydzielanie mediatorów, które stymulują wzrost komórek nabłonka, ich mitozę, różnicowanie i przemieszczanie oraz procesy gojenia. Również komórki nabłonka rogówki, wydzielając czynniki wzrostu, wspomagają odżywienie nerwów[24]. W cukrzycy dochodzi do redukcji tych mediatorów, prowadząc do utraty integralności nabłonka, a to z kolei zwiększa ubytek neuronów i doprowadza do osłabienia nabłonka i jego ścieńczenia[25]. Utrata tej neurotroficznej funkcji może doprowadzić do niegojących się bądź przetrwałych ubytków nabłonka rogówki lub owrzodzeń neurotroficznych[26]. W cukrzycy dochodzi do zmniejszenia gęstości unerwienia rogówki oraz innych nieprawidłowości nerwów[27,28,29]. Zaburzenia unerwienia zachodzą w mechanizmie niedokrwienia z powodu mikroangiopatii związanej z cukrzycą oraz w wyniku akumulacji końcowych produktów glikacji białek, które inicjują uszkodzenie perycytów i śródbłonka naczyń, a więc zaburzają unaczynienie komórek Schwanna lub neuronów. Ten proces wpływa na ograniczenie funkcji nerwów[30].
Dzięki zastosowaniu mikroskopii konfokalnej możemy zobrazować nerwy rogówkowe. Ocenia się wówczas: gęstość połączeń nerwowych, gęstość gałęzi nerwów, długość i szerokość nerwów oraz ich przebieg[31]. W badaniach zaobserwowano, że w cukrzycy dochodzi do zmniejszenia długości nerwów, gęstości włókien nerwowych oraz rozgałęzień nerwów[32,33]. Ustalono, że zmniejszenie długości nerwów rogówkowych jest czynnikiem prognostycznym obwodowej neuropatii[34].

Uszkodzenie nerwów rogówkowych doprowadza do neurotroficznej keratopatii bezpośrednio poprzez utratę odżywienia i pośrednio poprzez suche oko w wyniku zmniejszonej produkcji łez i mucyn[35].

Objawy

Pacjenci z cukrzycą i zespołem suchego oka prezentują podobne objawy jak pacjenci bez cukrzycy. Będą się skarżyć na: pieczenie, kłucie, uczucie ciała obcego, zaburzenia widzenia. W badaniach diagnostycznych stwierdza się nieprawidłowości czasu przerwania filmu łzowego (TBUT), obniżony wynik testu Schirmera oraz barwienie fluoresceiną[2]. Pacjenci z długo trwającą cukrzycą mogą zgłaszać mniej objawów, co może mieć związek z obniżonym czuciem rogówki spowodowanym przez obwodową neuropatię cukrzycową[36].

Leczenie

Wczesne wykrycie zespołu suchego oka u pacjentów z cukrzycą jest bardzo istotne, ponieważ może uchronić ich od powikłań w postaci pogorszenia widzenia, bliznowacenia rogówki, owrzodzeń, wtórnych zapaleń bakteryjnych. Schemat leczenia ZSO jest taki sam dla pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy z tym, że pacjenci z cukrzycą wymagają większej uwagi, gdyż w większym stopniu narażeni są na powikłania ZSO. Zaleca się stosowanie preparatów sztucznych łez, kropli o działaniu przeciwzapalnym, a w zaawansowanych przypadkach kropli z surowicy własnej, które stanowią dobre źródło witamin, immunoglobulin i czynników wzrostu. Spośród kropli o działaniu przeciwzapalnym najczęściej stosuje się kortykosteroidy, gdyż zmniejszają objawy i zapobiegają defektom nabłonka rogówki[37]. Nie można jednak zapomnieć o działaniach niepożądanych tych leków, takich jak bakteryjne czy grzybicze zapalenia rogówki, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, zwiększone ryzyko rozwoju zaćmy[38]. Aby uniknąć powikłań kortykosteroidów można zastosować preparaty z cyklosporyną, która zwiększa produkcję łez oraz zmniejsza utratę komórek kubkowych spowodowaną przez zapalenie[39].

Z nowych terapii miejscowych próbuje się stosować karnozynę, która jest antyoksydantem, naltrekson, miejscowe czynniki wzrostu oraz eksperymentalne terapie genowe. Naltrekson to agonista opioidowy, który wykazuje działanie przyspieszające gojenie ran rogówki oraz odbudowę czucia rogówki. Spośród czynników wzrostu zastosowanie mają przede wszystkim insulinopodobny czynnik wzrostu i czynnik wzrostu nerwów, gdyż zwiększają proliferację komórek i poprawiają gęstość nerwów rogówkowych[40]. Zwrócono również uwagę na korzystne działanie antyoksydacyjne kwasu alfa-liponowego. W badaniach potwierdzono zwiększoną produkcję łez i poprawę w teście Schirmera.[41]

Podsumowanie

Cukrzyca i jej powikłania stanowią istotny czynnik ryzyka ślepoty. Wszystkim okulistycznym schorzeniom związanym z cukrzycą można zapobiegać poprzez odpowiednio wczesną diagnozę i leczenie. Ważna jest edukacja pacjentów, aby regularnie zgłaszali się do okulisty. W prewencji i procesie leczenia istotna jest skuteczna kontrola choroby ? utrzymywanie poziomu glukozy na odpowiednim poziomie.

tekst: Lek. Anna Bielecka 2 | Prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik 1,2 | 1. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WarszawskiEGO UniwersytetU MedycznEGo | 2. Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Global report on diabetes. World Health Organization. ISBN 978 92 4 156525 7 (NLM classification: WK 810) WHO 2016.
2. Manaviat M.R., Rashidi M., Afkhami-Ardekani M., Shoja M.R., ?Prevalence of dry eye syndrome and diabetic retinopathy in type 2 diabetic patients?, BMC Ophthalmolog, 2008; 8 art. 10.
3. Dry Eye Syndrome, NICE CKS, Sep 2012.
4. TFOS DEWS II Report 2017. The Ocular Surface. 2017; 15: 269?649.
5. Bielecka A., Szaflik J.P. ?Zespół suchego oka: epidemiologia jego dwóch postaci ? wynikającej z nadmiernego parowania filmu łzowego oraz z niedoboru wodnej składowej filmu łzowego?; Okulistyka 4, 2017; 74-81.
6. Research in dry eye: report of the Research Subcommittee of the International Dry Eye Workshop 2007?, The Ocular Surface, 2007; 2: 179-193.
7. Gekka M., Miyata K., Nagai Y.et al., ?Corneal epitjelial barier function in diabetic patients?, Cornea, 2004; 1: 35-37.
8. ?Vaughan and Asbury?s general ophthalmology, 17th edition?, Clin and Exper Optometry, 2008; 6:577-577.
9. Friend J., Thoft R.A. ?The diabetic cornea?. Int Ophthalmol Clin. 1984;24:111?123.
10. Datiles M.B., Kador P.F., Fukui H.N., Hu T.S., Kinoshita J.H. ?Corneal re-epithelialization in galactosemic rats?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1983;24:563?569
11. Perry H.D., Foulks G.N., Thoft R.A., Tolentino F.I. ?Corneal complications after closed vitrectomy through the pars plana?. Arch Ophthalmol. 1978;96:1401?1403
12. Kaji Y., Usui T., Oshika T., Matsubara M., Yamashita H., Araie M., Murata T., Ishibashi T., Nagai R., Horiuchi .S, et al. ?Advanced glycation end products in diabetic corneas?. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:362?368.
13. Saito J., Enoki M., Hara M., Morishige N., Chikama T., Nishida T. ?Correlation of corneal sensation, but not of basal or reflex tear secretion, with the stage of diabetic retinopathy?. Cornea. 2003;22:15?18.
14. Schultz R.O., Van Horn D.L., Peters M.A., Klewin K.M., Schutten W.H. ?Diabetic keratopathy?. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:180?199.
15. Dias A.C., Batista T.M., Roma L.P., et al. ?Insulin replacement restores the vesicular secretory apparatus in the diabetic rat lacrimal gland?. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. 2015;78(3):158?163.
16. Zhao Z., Liu J., Shi B., He S., Yao X., Willcox M.D.P. ?Advanced glycation end product (AGE) modified proteins in tears of diabetic patients?. Molecular Vision. 2010;16:1576?1584.
17. Luo L., Li D.-Q., Corrales R.M., Pflugfelder S.C. ?Hyperosmolar saline is a proinflammatory stress on the mouse ocular Surface?. Eye and Contact Lens. 2005;31(5):186?193, 11 Li D.-Q., Luo L., Chen Z., Kim H.-S., Song X. J., Pflugfelder S. C. JNK and ERK MAP kinases mediate induction of IL-1?, TNF-? and IL-8 following hyperosmolar stress in human limbal epithelial cells. Experimental Eye Research. 2006;82(4):588?596. doi: 10.1016/j.exer.2005.
18. Dogru M., Katakami C., Inoue M. ?Tear function and ocular surface changes in noninsulin-dependent diabetes mellitus?. Ophthalmology. 2001;108:586?592.
19. Nakata M., Okada Y., KobataH. et al., ?Diabetes mellitus suppressehemodialysis-induced increases in tear fluid secretion?, BMC Research Notes, 2014; 1, art. 78.
20. Cousen P., Cackett P., Bennett H., Swa K., Dhillon B. ?Tear production and corneal sensitivity in diabetes?. J Diabetes Complications. 2007;21:371?373.
21. Byun Y.S., Kang B., Yoo Y.S., Joo CK. ?Poly(ADP-Ribose) polymerase inhibition improves corneal epithelial innervation and wound healing in diabetic rats?. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56: 1948?1955.
22. Belmonte C. ?Eye dryness sensations after refractive surgery: impaired tear secretion or phantom cornea??. J Refract Surg. 2007;23:598?602.
23. Stern M.E., Gao J., Siemasko K.F. et al. ?The role of the lacri-mal functional unit in the pathophysiology of dry eye?. Exp Eye Res. 2004;78(3):409?16.
24. Muller L.J., Marfurt C.F., Kruse F. and Tervo T.M. ?Corneal nerves: structure, contents and function?. Exp Eye Res. 2003; 76: 521?542.
25. Cai D., Zhu M., Petroll W.M., Koppaka V. and Robertson D.M. ?The impact of type 1 diabetes mellitus on corneal epithelial nerve morphology and the corneal epithelium?. Am J Pathol. 2014; 184: 2662?2670.
26. Davidson E.P., Coppey L.J., Holmes A., Yorek M.A. ?Changes in corneal innervation and sensitivity and acetylcholine-mediated vascular relaxation of the posterior ciliary artery in a type 2 diabetic rat?. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 1182?1187.
27. Wang H., Fan D., Zhang S., Wang X. [Early diagnosis of painful diabetic neuropathy by corneal confocal microscopy]. Zhonghua yi xue za zhi 2014; 94: 2602?2606.
28. Messmer E.M., Schmid-Tannwald C., Zapp D., Kampik A. ?In vivo confocal microscopy of corneal small fiber damage in diabetes mellitus.? Graef Arch Clin Exp Ophthalmol=Albrecht von Graef Arch Klin Exp Ophthalmol 2010; 248: 1307?1312.
29. Nitoda E., Kallinikos P., Pallikaris A., Moschandrea J., Amoiridis G., Ganotakis E.S. et al. ?Correlation of diabetic retinopathy and corneal neuropathy using confocal microscopy?. Curr Eye Res 2012; 37: 898?906.
30. Bikbova G., Oshitari T., Tawada A., Yamamoto S. ?Corneal changes in diabetes mellitus?. Curr Diabetes Rev 2012; 8: 294?302.
31. Oliveira-Soto, L. and Efron, N. ?Morphology of corneal nerves using confocal microscopy?. Cornea. 2001; 20: 374?384.
32. Ziegler D., Papanas N., Zhivov A., Allgeier S., Winter K., Ziegler, I. et al. ?Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes?. Diabetes. 2014; 63: 2454?2463.
33. Petropoulos I.N., Alam U., Fadavi H., Asghar O., Green P., Ponirakis G. et al. ?Corneal nerve loss detected with corneal confocal microscopy is symmetrical and related to the severity of diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2013; 36: 3646?3651.
34. Pritchard N., Edwards K., Dehghani C., Fadavi H., Jeziorska M., Marshall, A. et al. ?Longitudinal assessment of neuropathy in type 1 diabetes using novel ophthalmic markers (LANDMark): study design and baseline characteristics?. Diabetes Res Clin Pract. 2014; 104: 248?256.
35. Shaheen B.S., Bakir M. and Jain S. ?Corneal nerves in health and disease?. Surv Ophthalmol. 2014; 59: 263?285.
36. Fuerst N., Langelier N., Massaro-Giordano M., et al. ?Tear osmolarity and dry eye symptoms in diabetics?. Clinical Ophthalmology. 2014;8:507?515.
37. Yang C.-Q., Sun W., Gu Y.-S. ?A clinical study of the efficacy of topical corticosteroids on dry eye?. Journal of Zhejiang University SCIENCE B. 2006;7(8):675?678.
38. Sayin N., Kara N., Pekel G. ?Ocular complications of diabetes mellitus?. World Journal of Diabetes. 2015;6(1):92?108.
39. Reitamo S., Remitz A., Kyllönen H., Saarikko J. ?Topical noncorticosteroid immunomodulation in the treatment of atopic dermatitis?. American Journal of Clinical Dermatology. 2002;3(6):381?388.
40. Shih K. Co., Lam K.S.-L., Tong L., ?A systemic review on the impact of diabetes mellitus on the ocular Surface?. Nutrition and diabetes 2017;7 : 1-10.
41. Andrade A., Salomon T.B., Behling C.S., Mahl C.D., Hackenhaar F.S., Benfato M.S. ?Alpha-lipoic acid restores tear production in an animal model of dry eye?. Exp Eye Res, 2014 Mar;120:1-9.

Artykuł Cukrzyca a choroby powierzchni oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół suchego oka (ZSO)
Dry Eye Disease (DED)/Dry Eye Syndrome (DES)
Dysfunkcja gruczołów Meiboma Meibomian Gland Dysfunction (MGD)  
Zespół dysfunkcyjnych łez
Dysfunctional Tear Syndrome (DTS)
Zaburzenia powierzchni oka
Ocular Surface Disease (OSD)

DEFINICJA i objawy ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka pojawiającego się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy. ZSO jest wieloczynnikową chorobą łez i powierzchni oka objawiającą się dyskomfortem, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego oraz uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszy jej zwiększona osmolarność filmu łzowego i zapalenie. Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzującej się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej.

Zaburzenia powierzchni oka (OSD), czyli potocznie ?suche oko? to grupa schorzeń, objawiających się najczęściej jako uczucie ?piasku pod powiekami?, uczucie ciała obcego, uczucie suchości, pieczenie, zaczerwienienie oczu lub paradoksalne poniekąd, aczkolwiek bardzo częste, nadmierne łzawienie (tzw. ?płaczące suche oko?). Dodatkowo mogą występować zaburzenia widzenia, ból i światłowstręt. Nasilenie objawów jest różne w zależności od indywidualnej wrażliwości pacjenta.

Badania pokazują, że problem ten dotyka co najmniej 35% ogólnej populacji ludzkiej na świecie, a wśród osób noszących soczewki kontaktowe nawet 75%. Wg wyników pierwszych polskich badań epidemiologicznych (Epidemiological Studies of the Prevalence of Ocular Surface Disease (OSD) in Polish Population Based on the ODISSEY Algorithm; Ambroziak et al) zaprezentowanych na tegorocznym Światowym Kongresie Okulistycznym w Meksyku, w Polsce aż 63% populacji pacjentów zgłaszających się do lekarzy okulistów cierpi z powodu objawów suchego oka, które w sposób znaczący obniżają ich jakość życia. Ryzyko pojawienia się tego schorzenia wzrasta z wiekiem, jest wyższe u kobiet i często związane z czynnikami środowiskowymi (np. przebywaniem w klimatyzowanych pomieszczeniach).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni oka. Wynika z przewlekłego zablokowania ujść gruczołów z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi ich wydzieliny odpowiedzialnej za odporność filmu łzowego na odparowywanie. Bardzo często współwystępuje zapalenie brzegów powiek, a obrazy kliniczne obu schorzeń są zbliżone i niekiedy nakładają się na siebie. Zwykle dolegliwości dotyczą obu oczu choć często schorzenie przez dłuższy czas przebiega subklinicznie, czyli nie dając objawów. W miarę progresji choroby zmiany stają się dostrzegalne na brzegu powieki, mówimy wówczas o tylnym zapaleniu brzegów powiek związanym z MGD.

Gruczoły Meiboma są zmodyfikowanymi holokrynowymi gruczołami łojowymi leżącymi w zespoleniu śluzowo-skórnym powiek. Nazywa się je także gruczołami tarczkowymi. Produkują lipidy polarne oraz mieszaninę tłuszczów niepolarnych, które podczas mrugania są rozprowadzane po powierzchni rogówki i tworzą najbardziej zewnętrzną warstwę filmu łzowego. Stanowi ona barierę przed zanieczyszczeniami pochodzącymi ze skóry okolicy oczu, utrzymuje strukturalną i refrakcyjną spójność powierzchni oka oraz opóźnia parowanie łez.

W przypadku zaburzenia jej produkcji pojawia się niestabilność filmu łzowego z następowym podrażnieniem rogówki, spojówek i powiek oraz możliwością wystąpienia zespołu suchego oka. W takich przypadkach komponenta wodna filmu łzowego często jest pierwotnie prawidłowa, ale nadmierne odparowywanie łez prowadzi do dezintegracji struktur prowadząc do zaburzeń widzenia i objawów dyskomfortu. Badania kliniczne wykazują, iż w 86% przypadków zaburzeń powierzchni oka występowanie objawów związane jest z nadmiernym parowaniem filmu łzowego.

Zespół suchego oka (ZSO)

ZSO jest odpowiedzialny za większość zaburzeń powierzchni oka; jest schorzeniem długoterminowym, którego częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.

Dwie podstawowe postaci ZSO to:
?    związana z nadmiernym odparowywaniem filmu łzowego (Evaporative DED; EDED)
?    związana z zaburzeniami/ niedostatkiem warstwy wodnej (Aqueous Deficient DED; ADDED)

Przyczyny upośledzonej produkcji filmu łzowego:
?    Wrodzone
?    Nabyte

Ostre ZSO (Acute DED)
?    limfocyty Th-1, Interferon gamma, IL-10, pamięć immunologiczna komórek T efektor pamięci CD 44, CD62, CD4 (autoimmunomodulacja)

Przewlekłe ZSO (chronic DED)
?    Th-17 (specyficzny promotor zaburzeń homeostazy na powierzchni oka)

ZSO związane z wiekiem (Age related DED)

Klasyfikacja ZSO

Suche oko spowodowane niedoborem łez
Niezwiązane z zespołem Sjögrena
?    Pierwotne i wtórne zaburzenia wydzielania łez
?    Niedrożności przewodów wyprowadzających gruczołów łzowych
?    Obniżenie czucia rogówki

Zespół Sjögrena

Suche oko spowodowane nadmiernym parowaniem filmu łzowego
?    Związane z zapaleniem brzegów powiek
?    Zaburzenia mrugania
?    Zaburzenia związane ze szparą powiekową i przyleganiem powiek

Zespół Sjögrena

(Sjögren?s syndrome-SS) jest przewlekłą chorobą zapalną z grupy układowych chorób tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, w jej przebiegu dochodzi do powstania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego (szczególnie gruczołów łzowych i ślinowych) i upośledzenia ich czynności, a także do zmian zapalnych w wielu układach i narządach (m.in. zapaleń stawów, nerek, trzustki, nerwów obwodowych i tarczycy).

Wyróżnia się 2 postacie zespołu Sjögrena: pierwotną oraz wtórną (zespół suchości nałożony na objawy choroby podstawowej), postać pierwotna stanowi 40% przypadków zachorowań.

Podstawowa diagnostyka ZSO

Diagnostyka ZSO ? główne zasady:
?    Należy rozpocząć od najmniej inwazyjnego badania
?    Stopniowo przechodzić do bardziej inwazyjnych
?    Badania wykonywane poza kolejnością mogą dawać mylące wyniki
?    Po badaniach indukujących łzawienie należy odczekać wystarczającą ilość czasu ? zwykle wystarczy 5 minut

Według DEWS w codziennej praktyce sekwencja stosowanych testów diagnostycznych powinna zawierać:
?    wywiad kliniczny (historię choroby),
?    kwestionariusz dotyczący występujących objawów,
?    czas przerwania filmu łzowego z fluoresceiną (FBUT),
?    ocenę barwienia powierzchni oka fluoresceiną z zastosowaniem filtra żółtego w oparciu o skalę stopniującą
?    test Schirmera I ze znieczuleniem lub bez znieczulenia i/lub test Schirmera II ze stymulacją jamy nosowej,
?    ocena morfologii brzegów powiek oraz gruczołów Meiboma, ocena wydzieliny (ekspresja) gruczołów Meiboma.

Pozostałe dostępne testy mogą być indywidualnie dołączone do schematu zależnie od dostępności, możliwości wykonania oraz celu badania. Powszechnie są stosowane kwestionariusze dotyczące objawów ZSO.

Tabela na podstawie International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf 2007;5:108?52. 1. Korb i wsp. Optom Vis Sci 2005;82:594?601.

Spośród tych kwestionariuszy najczęściej stosuje się OSDI

Wskaźnik OSDI = suma wyników dla wszystkich udzielonych odpowiedzi x 25 podzielone przez liczba udzielonych odpowiedzi; (ocena w skali od 1 do 100; im wyższy wynik, tym większy stopień zaburzeń powierzchni oka.

OSDI wydaje się najbardziej uznanym wskaźnikiem stanu powierzchni oka, dobrze ocenianym w analizach porównawczych z NEI VFQ 25 czy kwestionariuszem McMonniesa lub Wersją Skróconą Form-12 Health Status Questionnaire oraz dobrze korelującym z uzyskanymi w nich wynikami i stosowaniem substytutów filmu łzowego.

Wynik powyżej 12 wskazuje na suche oko (czułość 60%, specyficzność 83%), jego wykonanie zajmuje jedynie minutę. Połączenie OSDI z testami klinicznymi (Schirmer I, barwienie zielenią lizaminy) i odczuwaniem ZSO przez pacjenta podnosi czułość do 80%, ale obniża tym samym nieznacznie specyficzność do 79%.

W badaniach klinicznych najczęściej stosowana w oparciu o OSDI kwalifikacja ZSO to:
0?12 ? wynik prawidłowy,
13?22 ? łagodny ZSO,
23?32 ? umiarkowany ZSO,
33?100 ? ciężki ZSO.

ODDISEY algorytm ? europejski konsensus dotyczący diagnostyki oraz leczenia KCS (keratoconjunctivitis sicca). W ciężkim suchym oku celem rozpoznania, jeśli brak korelacji w testach podstawowych, wykonujemy dodatkowo testy wybrane spośród poniższych 14 testów i stanów/rozpoznań klinicznych i biologicznych:
?    ocena CFS (barwienie rogówki fluoresceiną) zgodnie ze skalą Oxford
?    ocena osmolarności (hyperosmolarność >328 mOsm/l to kryterium ciężkiego suchego oka)
?    test Schirmera
?    cytologia impresyjna
?    ocenę obecności filamentów (cechy ?filamentary keratatis?)
?    barwienie spojówkowe
?    dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD) lub zapalenie brzegów powiek
?    blepharospasm
?    czas przerwania filmu łzowego (Tear Break-Up Time; TBUT)
?    aberrometria
?    mikroskopia konfokalna
?    markery stanu zapalnego: HLA-DR, MMP-9, cytokiny prozapalne inne charakterystyczne łańcuchy białkowe
?    pogorszenie widzenia
?    oporność na standardowe leczenie

BIOMARKERY

Wykorzystywane w diagnostyce oraz monitorowaniu DED ze szczególnym uwzględnieniem możliwości wykorzystania oceny ekspresji nabłonkowej HLA ?DR + (upregulacja związana z wzmożoną aktywnością immunologiczną komórek nabłonka) oraz cytokin filmu łzowego, wśród których na szczególną uwagę jako potencjalny najistotniejszy czynnik inicjujący proces zapalny na powierzchni spojówki i rogówki typowana jest sPLA2- Ila (sekrecyjna fosfolipaza A2 ? grupa II).

Inne badane klinicznie czynniki to między innymi cytokiny prozapalne takie jak: IL-17, IL-23, IL-1b.
?    MUC1 i MUC4 ? dobre markery, ale tylko choroby a nie leczenia!
?    Testy oparte na analizie cytokin filmu łzowego ? MILIPLEX MAP KIT!! ? polecane;
?    Suche oko to heterogenna immunologicznie grupa ? dobry test ocena MMP9

Substytuty łez

Najnowsze badania dotyczą głównie problemów związanych z zaburzeniami łez i udoskonaleniem charakterystyki substytutów łez.

Zwraca się szczególna? uwagę na parametry takie jak lubrykacja, siły tarcia i kąt zwilżalności. Kąt zwilżania cieczy postępującej po powierzchni ciała stałego jest inny niż kąt zwilżania cieczy cofającej się na tej powierzchni (zjawisko histerezy). Parametr ten opisuje zdolność zwilżania danego materiału i nie jest prostym wynikiem charakterystyki danego materiału, ale złożoną wypadkowa? współzależności powierzchni oraz zastosowanego substytutu łez.

Dynamika wodnej składowej łez (płyn o charakterze nienewtonowskim) jest elementem krytycznym dla prawidłowej zwilżalności powierzchni oka, o jej parametrach decyduje obecność stabilnej warstwy lipidowej.

Film łzowy (emulsja) pomiędzy mrugnięciami ma wysoką lepkość, przez co zapewnia stabilność i integralność, prawidłowe pokrycie powierzchni oka.
Podczas mrugnięć lepkość jest niska, a przerwanie filmu łzowego obniża tarcie między powiekami a powierzchnia? oka.

Substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to za mało!!!

Podsumowanie:

Zaburzenia powierzchni oka są ogromnie ważkim i powszechnym problemem.

Ocena filmu łzowego w codziennej praktyce okulistycznej jest zagadnieniem niezmiernie istotnym, a nowe generacje rozwiązań? substytucji filmu łzowego rewolucjonizujące problematykę zaburzeń? powierzchni oka, jakie wprowadza rynek, rozpoczynają nowa? erę – wysokiej, długotrwałej i stabilnej tolerancji i komfortu.

Zapewnienie optymalnej interakcji pomiędzy filmem łzowym a substytutem łez jest elementem krytycznym osiągnięcia optymalnych, naturalnych warunków homeostazy łez i powierzchni oka.

Artykuł Co słychać na powierzchni oka? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Kiedy konieczne jest podawanie insuliny?

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to podawanie insuliny jest konieczne już od początku zdiagnozowania choroby ? nie ma innych metod terapii. W przypadku cukrzycy typu 2 zalecenia towarzystw naukowych mówią, że jeśli poziom hemoglobiny glikowanej przekracza 7 mg%, mimo stosowania 2-3 leków doustnych, należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długodziałającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na intensyfikacji leczenia. Generalnie docelowo będzie to kilka wstrzyknięć insuliny na dobę: jedno wstrzyknięcie insuliny podstawowej i kilka wstrzyknięć insuliny krótkodziałającej ? przed poszczególnymi posiłkami.

Co to są insuliny ludzkie i kiedy można je stosować?

Insuliny ludzkie są dostępne od prawie 25 lat. Ich wprowadzenie to był przełom w diabetologii w stosunku do wcześniej stosowanych insulin zwierzęcych: wołowych, świńskich, które były obce immunologicznie: organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne.

Obecnie insuliny ludzkie są dostępne na rynku, mają swoje zastosowanie: każda z nich ma swój określony profil działania. Obowiązuje tzw. indywidualizacja leczenia, dlatego bywają pacjenci, którym do prawidłowego wyrównania cukrzycy jest potrzebny preparat o takim profilu działania.

Insulina ludzka jest insuliną o budowie cząsteczki identyczną z insuliną, jaką produkuje ludzka trzustka. Jest uzyskiwana dzięki inżynierii genetycznej: produkują ją drobnoustroje, najczęściej bakterie Eschericha coli albo drożdże, które w swój materiał mają genetyczny wszczepiony gen insuliny ludzkiej. Dzięki temu produkują białko identyczne z insuliną, którą produkuje człowiek. Ta insulina oczywiście jest w odpowiedni sposób oczyszczana, preparowana. Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długodziałające, krótkodziałające.

Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny ? są to insuliny niemal identyczne z ludzkimi, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadzający do wprowadzenia tzw. analogów długodziałających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie insuliny: podaje się wstrzyknięcie jedno na dobę i ono utrzymuje poziom insuliny przez całą dobę. Dla ułatwienia, dla niektórych pacjentów życia mamy również gotowe połączenia insuliny bazowej z doposiłkową w postaci tzw. mieszanek insulinowych. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Natomiast nadal są sytuacje kliniczne, w których preparaty insuliny ludzkiej, nie analogowe, bardziej pasują do danego pacjenta i jego potrzeb.

Jakie to są sytuacje?

Leczenie cukrzycy powinno być bardzo indywidualne, dostosowane do pacjenta. Większość chorych na cukrzycę, którzy przyjmują insulinę, jest prowadzona w Polsce przez diabetologów. Oni doskonale wiedzą, kiedy i który preparat zastosować. Jeśli chodzi o zastosowanie insuliny ludzkiej krótkodziałającej, to dobrym przykładem jest zjedzenie pizzy, która jest trawiona bardzo długo. Analog krótkodziałający musiałby być wstrzykiwany dwukrotnie. W takich przypadkach bardziej sprawdza się insulina ludzka.

Pacjent, który zaczyna terapię insulinę, powinien zaczynać od insuliny ludzkiej czy analogowej?

Nie można tego jednoznacznie określić, trzeba tę kwestię traktować indywidualnie. Zasady refundacji w Polsce są takie, że w przypadku cukrzycy typu 2, insulinę analogową długodziałającą można przepisać wyłącznie wówczas, kiedy jest niepowodzenie leczenia insuliną ludzką. To narzuca pewną kolejność postępowania. W cukrzycy typu 2 zaczynamy od insuliny ludzkiej. Jeśli leczenie przebiega pomyślnie, pozostajemy przy tym rodzaju insuliny. Jeśli są niepowodzenia w leczeniu, możemy zastosować insulinę analogową. Są zwolennicy insulin ludzkich, są zwolennicy insulin analogowych. Generalnie uważa się, że w cukrzycy typu 1, kiedy w organizmie w ogóle nie ma insuliny, lepiej zastosować od razu insulinę analogową, bo bardziej naśladuje ona fizjologiczny mechanizm wydzielania insuliny. Inaczej jest w typie 2 cukrzycy: tam częściej znajdują zastosowanie insuliny ludzie: po pierwsze ze względu na dostępność (cenę), po drugie ze względu na swoje profile działania ? tzw. insuliny doposiłkowe, o pośrednim czasie działania czasem bardziej pasują do danego pacjenta.

To znaczy, że część pacjentów bardzo dobrze funkcjonuje na insulinach ludzkich i nie ma konieczności przechodzenia na analogi?

Tak, w cukrzycy typu 2 są pacjenci dobrze funkcjonujący na insulinach ludzkich. Nie ma konieczności przechodzenia na insuliny analogowe, jeśli cukrzyca jest dobrze wyrównana, nie ma hipoglikemii.

Czy jest możliwość stosowania u jednego pacjenta obydwu rodzajów insulin?

Jak najbardziej, to są najczęściej spotykane sytuacje, np. podajemy jako bazę analog długodziałający, a do tego do posiłków insulinę ludzką. Albo odwrotnie: do posiłków zalecamy analog krótkodziałający, a jako bazę stosujemy insulinę ludzką. Staramy się tak dobierać terapię, żeby było to jak najkorzystniejsze dla pacjenta. Zestawienie insulin ludzkich z analogiem długodziałającym dobrze się sprawdza np. w przypadku niedocukrzeń w nocy i wysokich poziomów cukru w dzień. Wtedy chętnie stosujemy taki zestaw: doposiłkowo insuliny ludzkie, natomiast jako bazę analog długodziałający. Z kolei w przypadku niedocukrzeń pomiędzy posiłkami w ciągu dnia chętnie stosujemy analog szybkodziałający do posiłków, a jako bazę ? 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny ludzkiej o pośrednim czasie działania.

Jeśli chodzi o powikłania cukrzycy, to bardziej należy się bać niedocukrzeń czy zbyt wysokiego poziomu cukru?

Zdecydowanie najbardziej szkodzi wysoki poziom cukru we krwi: to zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, np. nefropatii cukrzycowej czy utraty wzroku. Obecnie jednak wiemy już, że zbyt intensywne leczenie doprowadzające do powstawania niedocukrzeń, również nie jest obojętne dla zdrowia, również zwiększa śmiertelność w cukrzycy. Dlatego obecnym celem leczenia jest nie tylko obniżanie stężenia glukozy do poziomu docelowego, ale również unikanie hipoglikemii.

Czy zauważa pan w swojej praktyce, że obecnie chorzy mają mniej powikłań niż przed laty?

Tak. Coraz więcej danych z długoletnich badań pokazuje, że dzięki zastosowaniu coraz lepszych insulin wyrównanie cukrzycy jest lepsze, jest mniej hipoglikemii zagrażających życiu, mniejsze są przyrosty masy ciała. Mniej jest też powikłań, niestety nadal się one zdarzają, również tak poważne jak neuropatia cukrzycowa, nefropatia, retinopatia.

Czy pacjenci łatwo godzą się na przejście na insulinę?

To jest kluczowy moment dla diabetologa: przygotowanie pacjenta na wejście w terapię insulinową. Najczęściej po przełamaniu pierwszych lodów, kiedy pacjent zapozna się z techniką wstrzykiwania, wstrzyknie sobie insulinę kilka razy, zobaczy, że nie jest to bolesne i aż tak bardzo kłopotliwe, godzi się z terapią. Zwykle tłumaczymy pacjentowi zalety stosowana insuliny oraz to, że fakt jej stosowania aż tak bardzo nie przeszkadza w codziennym życiu. Zwłaszcza że mamy w tej chwili bardzo prosty sprzęt do podawania insuliny, z którym każdy pacjent może sobie łatwo poradzić. Pacjent szybko przekonuje się o pozytywnych skutkach terapii insuliną: poprawia się jego samopoczucie, nastrój, wraca chęć do życia, siła, dobre nastawienie. Pacjent zauważa korzyści. Jednak rozpoczęcie insulinoterapii jest rzeczywiście często barierą do pokonania. Rozpoczęcie insulinoterapii wymaga jednak przygotowania mentalnego pacjenta, a przede wszystkim edukacji. Zajmuje to sporo czasu, dlatego niezbędnym elementem jest współpraca z pielęgniarką diabetologiczną i edukatorem.

Jakie mogą być skutki zbyt długiego zwlekania z rozpoczęciem terapii insuliną?

Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań: uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy. Odwlekanie insulinoterapii powoduje, że pacjent ma źle wyrównany poziom cukru przez długi okres, co prowadzi do poważnych powikłań cukrzycy.

Kwas alfaliponowy: czy to dobry sposób na zapobieganie neuropatii cukrzycowej?

Jest to naturalny kwas produkowany w organizmie człowieka przez wątrobę. Okazuje się, że podawanie kwasu alfaliponowego w postaci dożylnej lub tabletek zmniejsza objawy neuropatii cukrzycowej, np. drętwienie, pieczenie, mrowienie. Mechanizm tego działania nie jest jeszcze dobrze poznany. Jest to w tej chwili jedyny lek leczący neuropatię cukrzycową. Poprawia metabolizm osłonek neuronów, i w ten sposób leczy neuropatię cukrzycową. U wielu pacjentów jego stosowanie przynosi zdecydowaną poprawę. Jest zalecany w standardach leczenia cukrzycy, jako jedyny lek przyczynowy w leczeniu neuropatii. Jego stosowanie powinno być długotrwałe: dopiero po kilku miesiącach można zobaczyć efekty. Być może również powinno się go podawać profilaktycznie w celu zapobiegania rozwojowi neuropatii.

Czy zawsze insulina powoduje przyrost masy ciała?

W zasadzie każda insulinoterapia wiąże się z przybieraniem na wadze, ponieważ insulina ma działanie anaboliczne: naturalną konsekwencją jej przyjmowania jest tendencja do przybierania masy ciała. Insuliny ludzkie, w przeliczeniu na spadek hemoglobiny glikowanej o 1 proc., dają zwykle ponad 2 kg przyrostu masy ciała, w przypadku większości insulin analogowych jest to około 1 kg. Taka tendencja do przybierania na wadze istnieje, dlatego ostrzegamy pacjentów, że muszą uważać, co jedzą. Pacjent, który na siebie uważa, wcale nie musi przytyć. W zależności od wieku, masy ciała pacjenta staramy się dobrać taki preparat insuliny i taką metodę leczenia, by przybór masy ciała był jak najmniejszy. Sposobem na zapobiegnięcie tyciu jest połączenie terapii insulinowej z lekiem inkretynowym: to obecnie bardzo atrakcyjna forma leczenia cukrzycy: zmniejsza ryzyko przybierania na wadze, a jednocześnie ryzyko hipoglikemii. Niestety, leczenie inkretynami nadal nie jest w Polsce refundowane.

Artykuł Insuliny nadal podstawą leczenia cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Włodzimierzem Baranowskim z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Dlaczego u kobiet częściej niż u mężczyzn występują zakażenia uroginekologiczne?

Zapalenia dróg moczowych to u kobiet jedna z najczęstszych dolegliwości ze względu na uwarunkowania anatomiczne. Po pierwsze jest to krótka cewka moczowa, co ma znaczenie zwłaszcza po menopauzie, kiedy cewka staje się mniej wydolna, ponieważ jest to narząd hormonozależny, czyli estrogenozależny. Drugim uwarunkowaniem anatomicznym jest sąsiedztwo pochwy. Kolejnym czynnikiem, który dość często powoduje zakażenia dróg moczowych, jest aktywność seksualna.

Jak często te zapalenia występują?

Statystycznie każda kobieta w swoim życiu kilkakrotnie będzie miała zakażenie dróg moczowych i pochwy z towarzyszącym odczynem zapalnym. W Polsce takich badań epidemiologicznych nie ma, musimy więc posługiwać się danymi z zagranicy. W Wielkiej Brytanii około 10 proc. kobiet rocznie choruje na zapalenie układu moczowego (ZUM). W USA zapalenia układu moczowego ma co dwa lata każda kobieta w wieku 18-40 lat.

Zdecydowana większość przypadków zapaleń układu moczowego to zapalenie pęcherza moczowego. Znacznie poważniejsze jest zakażenie spowodowane wniknięciem bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Jakie czynniki sprzyjają zakażeniom?

Przede wszystkim wiek: okres meno- i pomenopauzalny, kiedy na skutek zaniku czynności jajników dochodzi o zmian atroficznych. Zwykle manifestują się one najpełniej około 60-65. roku życia. Kobiety w tym wieku są często przewlekle leczone z powodu zapalenia, podczas gdy właściwym sposobem terapii powinno być podanie miejscowe hormonalnej terapii estrogenami, by odbudować błonę śluzową pochwy, a tym samym również prawidłowe funkcje cewki moczowej i pęcherza moczowego. Około 35-50 proc. kobiet po trzech latach od menopauzy ma zakażenie układu moczowego, 50 proc. ? między 60-70 rokiem życia, 80 proc. ? między 70-80 rokiem życia.

Czy są jeszcze inne czynniki sprzyjające?

Jest ich wiele. Czynniki ryzyka to np. zaburzenia statyki dna miednicy, na przykład wypadanie przedniej ściany pochwy. W konsekwencji dużego wypadania dochodzi do niecałkowitego opróżniania pęcherza: zawsze jest niewielka ilość zalegającego moczu, który stanowi pożywkę dla bakterii. Kolejnym czynnikiem ryzyka, na szczęście rzadkim, są wady wrodzone układu moczowego (na przykład uchyłki cewki moczowej).

Inne czynniki to duża aktywność seksualna (zwłaszcza przed 15. rokiem życia) i wielość partnerów seksualnych. Używanie substancji plemnikobójczych (pianki) powoduje aż pięć razy częstsze występowanie ZUM. Zakażeniom sprzyjają niektóre nawyki higieniczne, jak długie przebywanie w wannie, kiedy dochodzi do maceracji przez wodę okolic ujścia zewnętrznego cewki moczowej i pochwy. Lepiej brać prysznic. Nie jest natomiast prawdą, że ryzyko zakażenia układu moczowego wzrasta z powodu częstego mycia się, czyli ?nadmiernej higieny?, stosowania tabletek antykoncepcyjnych czy prezerwatyw.

Zakażeniom sprzyja grupa krwi 0: kobiety, które ją mają są częściej narażone na ZUM: mają mniej przeciwciał obrony miejscowej w układzie moczowym.

Do zakażeń układu moczowego predysponuje też otyłość, ze względu na niemożność utrzymania właściwej higieny oraz choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca, kiedy jest osłabiona odporność. W przypadku cukrzycy częściej dochodzi częściej do zakażeń dróg moczowych o ciężkim przebiegu. Innym czynnikiem ryzyka jest leczenie immunosupresyjne.

Kobiety w ciąży są bardziej narażone na infekcje?

Tak, ciąża jest też czynnikiem ryzyka, jednak najpoważniejsze jest to, że w ciąży zakażenia układu moczowego mogą być przyczyną powikłań, takich jak przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa noworodka.

Najczęstsze objawy infekcji układu moczowego to ból przy oddawaniu moczu?

Objawem jest dyzuria, czyli bolesne oddawanie moczu, któremu często towarzyszy uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria). Z dyzurią wiąże się także pollakisuria ? objaw częstego lub stałego parcia do oddawania moczu. Do tego często dochodzą bóle w podbrzuszu, a także czasem niemożność oddania moczu, mimo chęci do jego oddania. Objawem zakażenia układu moczowego może być też krwiomocz i gorączka. Jeżeli dojdzie do zakażenia nerki, to prawie zawsze pojawia się gorączka powyżej 38°C. Może występować ból w okolicy nerki, po jednej lub obu stronach, nudności i wymioty.

Czy w przypadku zakażenia układu moczowego konieczne jest wykonanie antybiogramu?

Nie. Pierwotne niepowikłane zapalenie dolnych dróg moczowych nie wymaga specjalnej diagnostyki laboratoryjnej: ani analiz moczu, ani posiewu.

Jakie bakterie najczęściej wywołują zakażenie?

Najczęstszą przyczyną są bakterie Escherichia coli: są przyczyną około 90 proc. zakażeń. Jeśli nie ma innych czynników sprzyjających wystąpieniu zakażenia, to mówimy o niepowikłanym zakażeniu układu moczowego. W około 10 proc. przypadków przyczyną zapalenia układu moczowego są inne drobnoustroje i często wtedy występują dodatkowe nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych sprzyjające rozwojowi zakażenia. Takie zapalenia nazywane są powikłanymi zapaleniami układu moczowego.

Jak wygląda leczenie ZUM?

Najczęstszą przyczyną zakażeń są bakterie E. coli, dlatego leczeniem pierwszego rzutu niepowikłanego ZUM są chemioterapeutyki, najczęściej nitrofurantoina czy furagin (furazydyna). Skuteczne bywają również inne mniej popularne chemioterapeutyki jak na przykład składnik biseptolu (trimetoprim). Leczenie niepowikłanego ZUM przy pomocy chemioterapeutyków jest skuteczniejsze niż leczenie beta-laktamami, włączając w to cefalosporyny i amoksycylinę. Wcześniej jako lek pierwszego rzutu używano ampicyliny, obecnie jako leku pierwszego rzutu już się jej nie stosuje. Bardzo skutecznym lekiem może być fosfomycyna. Co istotne ? może być ona stosowana w dawce jednorazowej lub powtarzanej co tydzień. Często stosuje się antybiotyki z grupy fluorochinolonów.

Leczenie najczęściej jest bardzo skuteczne. Jeśli jednak zdarzają się oporności lub nawroty, warto przy kolejnym epizodzie choroby wykonać posiew moczu i zastosować celowany antybiotyk, zwłaszcza gdy podejrzewamy, że oprócz E. coli może w moczu występować też Klebsiella lub inne mniej typowe bakterie. Dalsze leczenie antybiotykiem zależy od wyników wykonanego antybiogramu z posiewu moczu. W trakcie terapii ważne jest, by kobieta przyjmowała dużo płynów, by płukać pęcherz i cewkę moczową.

Od niedawna furagina jest lekiem sprzedawanym bez recepty. Czy jej nadużywanie może spowodować niekontrolowany wzrost oporności patogenów powodujących infekcje układu moczowego?
Kobieta może na własną rękę stosować furaginę, jeśli jest to pierwszy, niepowikłany epizod zapalenia dróg moczowych, a ona nie ma czynników ryzyka nawrotu choroby i nie jest w ciąży. Jeśli jednak leczy się sama, a po 3-5 dniach objawy nie zmniejszają się, lub co gorsza stają się coraz poważniejsze, powinna skontaktować się z lekarzem. To konieczne, jeśli dolegliwości bólowe powiększają się, kobieta nie może oddać moczu, jest on nieprzezroczysty, pacjentka odczuwa silne pieczenie, konieczność częstego oddawania moczu, np. co pół godziny, z uczuciem parcia, niewielkimi porcjami oddawanego moczu, czasem gorączką.

Furagina jest lekiem bezpiecznym, jedynie u kobiet po 70. roku życia może mieć wyraźne działania niepożądane: bóle mięśni, skurcze, zaburzenia układu moczowego. Warto jednak pamiętać, że leczenie na własną rękę lub niedoleczenie ZUM może mieć poważne konsekwencje w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz urosepsy, nawet zagrażającej życiu.

Dlaczego u niektórych kobiet nawracają zapalenia?

Jeśli pacjentka ma wymienione wcześniej czynniki ryzyka, zakażenia będą powracały. Niezwykle ważne w przypadku pacjentek z cukrzycą jest prawidłowe utrzymanie glikemii. Pacjentki chorujące na cukrzycę są najczęściej otyłe, mają trudności z prawidłową higieną. Do tego dochodzi jeszcze osłabienie odporności, spowodowane zaburzonym metabolizmem. To pacjentki bardzo zagrożone urosepsą. W przypadku cukrzycy są obniżone mechanizmy odporności, zarówno humoralnej, zależnej od przeciwciał, jak komórkowej. W cukrzycy dochodzi do neuropatii: pęcherz moczowy i całe drogi moczowe są jakby częścią układu nerwowego. Na skutek neuropatii bakterie penetrują głębiej błonę śluzową dróg moczowych i chętnie namnażają się, dając objawy zapalenia.

Zakażeń układu moczowego nie wolno lekceważyć?

Jeśli zakażenie jest niedoleczone często dochodzi do nawrotów. Do ostrych powikłań dochodzi w 1 przypadku na 18-29 kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. U 15 na 100 tys. kobiet rocznie dochodzi z tego powodu do hospitalizacji. U osób z cukrzycą jest to znacznie częstsze ? u 128 na 100 tys. rocznie. Hospitalizacje są też konieczne u 0,5 proc. kobiet w czasie ciąży.

Warto jednak podkreślić, że nie ma zagrożenia onkologicznego: kobiety, które częściej chorują na ZUM, nie mają większego ryzyka raka pęcherza, moczowodu, miedniczki nerkowej czy nerek.

Jaką rolę odgrywa dieta w zapobieganiu zakażeniom?

Zakażeniom sprzyja dieta zasadowa, która powoduje zasadowy lub obojętny odczyn pH moczu. Dieta bogata w substancje zakwaszające chroni przed zakażeniem, dlatego pacjentki po leczeniu zakażeń mają wskazania, by spożywać żurawinę, która nie tylko zakwasza, ale też zawiera antocyjany zmniejszające możliwość przylegania bakterii do komórek nabłonka dróg moczowych. Korzystne są też bogate w antocyjany jagody i borówki amerykańskie oraz produkty bogate w witaminę C, które działają zakwaszająco, a jednocześnie wymiatają wolne rodniki towarzyszące zapaleniom.

Jednym ze składników żurawiny są proantocyjanidy, które mają właściwości zapobiegania przylegania (adhezji) Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych. Bakterie wykazują powinowactwo do komórek nabłonka dróg moczowych. Kwasy organiczne i proantocyjanidy występujące w żurawinie utrudniają bakteriom przyleganie do komórek nabłonka powstrzymując tym samym ich namnażanie. Zostało udowodnione, że profilaktyczne picie soku z żurawin ogranicza konieczność stosowania kuracji antybiotykowych, a więc obniża też koszty leczenia. W dużym badaniu opublikowanym w prestiżowym periodyku medycznym (JAMA) połowa grupy badanej piła szklankę (300 ml) soku żurawinowego dziennie przez sześć miesięcy, druga połowa nie spożywała w tym czasie żurawiny. Okazało się, że kobiety pijące sok z żurawin miały o 58 proc. mniejsze stężenie bakterii w moczu. Globalne zużycie antybiotyków u osób, które już zapadły na zapalenie dróg moczowych i piły sok z żurawin, było o połowę mniejsze niż w grupie nieprzyjmującej soku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zapalenia układu moczowego nie wolno lekceważyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Srebro jonowe Ag+ wykazuje działanie bakteriobójcze i stanowi alternatywną metodę leczenia w czasach, gdy skuteczność powszechnie stosowanych antybiotyków i chemioterapeutyków jest coraz bardziej ograniczona.

Walka z narastającym problemem lekooporności na antybiotyki i chemioterapeutyki wciąż stanowi aktualne zagadnienie w praktyce lekarza każdej specjalności, naukowców, jak również przemysłu farmaceutycznego. Co roku, pomimo nowoczesnych metod leczenia, rosnącego poziomu ochrony zdrowia i zwiększającej się świadomości społeczeństwa o nienadużywaniu leków, rośnie ilość zgonów wywołanych szczepami bakterii odpornych na antybiotyki. Wraz z rozwojem nowoczesnych technologii poszukiwane są nowe związki o potencjalnym działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz wraca zainteresowanie wykorzystaniem metali szlachetnych w medycynie jako alternatywy w walce z zakażeniami.

Takie pierwiastki jak miedź, cynk, tytan, magnez, złoto czy srebro zwróciły szczególne zainteresowanie naukowców, lekarzy, firm farmaceutycznych oraz nanotechnologicznych. Spośród wymienionych metali zwłaszcza srebro ma szerokie zastosowanie w medycynie i posiada dobrze udokumentowaną skuteczność przeciwdrobnoustrojową wobec bakterii, wirusów i grzybów. Srebro w formie nanocząsteczek jest obecnie coraz częściej wykorzystywane w medycynie klasycznej, farmacji, stomatologii, medycynie estetycznej i kosmetologii.

Srebro jako środek przeciwbakteryjny

Srebro było używane od niepamiętnych czasów. Już 1000 lat p.n.e. srebra używano m.in. do dezynfekcji i zachowania trwałości wody pitnej. Sam Hipokrates określił srebro jako metal szlachetny posiadający właściwości uzdrawiające i zapobiegające wielu chorobom zakaźnym. Jednak stosowanie srebra w medycynie jako miejscowego środka przeciwbakteryjnego nie było znacząco rozpowszechnione aż do końca XIX wieku.

W 1884 roku, Crede ? niemiecki położnik, używał 1% roztwór azotanu srebra, aby wyeliminować ślepotę powodowaną przez infekcje po porodzie u noworodków. W 1920 roku w Stanach Zjednoczonych Food and Drug Administration zatwierdziło srebro koloidalne do leczenia ran. Srebro w różnych stężeniach jako azotan srebra było wykorzystywane do leczenia ran po oparzeniach. W 1940 roku, po odkryciu penicyliny i rozpoczęciu ery leczenia antybiotykami, zastosowanie srebra w leczeniu zakażeń bakteryjnych zostało w znaczący sposób zmarginalizowane.

Dopiero w 1964 roku Moyer i współpracownicy ponownie opublikowali efekty użycia 0,5% roztworu azotanu srebra w leczeniu trudno gojących się ran pooparzeniowych, co na nowo spowodowało zainteresowanie lekarzy i naukowców srebrem. Cztery lata później, w 1968 roku została wprowadzona do leczenia maść zawierająca 1% sulfadiazynę srebra, która do dzisiaj jest jednym z wiodących leków o właściwościach antybakteryjnych, wykorzystywanych w leczeniu ran oparzeniowych i infekcji skórnych. Sulfadiazyna srebra jest nieprzerwanie stosowana w medycynie od czterech dekad. Związki srebra (metalicznego, koloidalnego, jonowego i w formie nanocząstek) są przebadane i wykorzystywane w medycynie szerzej niż jakikolwiek inny metal szlachetny o właściwościach przeciwbakteryjnych. Srebro jonowe Ag+ wykazuje działanie bakteriobójcze m.in. wobec bakterii takich jak E. coli, S. aureus, Klebsiella spp. i Pseudomonas spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis oraz grzybów Candida albicans, Candida glabrata i stanowi alternatywną metodę leczenia w czasach, gdy skuteczność powszechnie stosowanych antybiotyków i chemioterapeutyków jest coraz bardziej ograniczona. [1,2,11]

Srebro metaliczne i jonowe ? mechanizm działania

Srebro jako metal (Ag0) może reagować z wilgocią na skórze, z płynem z rany, co powoduje jonizację metalu do (Ag+). Srebro w postaci zjonizowanej (Ag+) jest niezwykle reaktywne, gdyż ma zdolność wiązania się z białkami mikroorganizmów, co z kolei powoduje zmiany w strukturze ścian i błon komórkowych bakterii. W następstwie zaburzenia funkcjonowania komórki, w szczególności szlaków wymiany gazowej, dochodzi do śmierci bakterii. Srebro jonowe ma również zdolność wiązania się z genomem drobnoustrojów (DNA lub RNA) poprzez denaturację, co powoduje zahamowanie procesu replikacji i możliwości namnażania się drobnoustrojów. Niestety srebro jonowe Ag+ pod wpływem światła, temperatury oraz związków organicznych i nieorganicznych, przechodzi do formy stałej metalicznej Ag0, tracąc swoje właściwości przeciwdrobnoustrojowe. [2]

Wpływ srebra na formy komórkowe

Prawdopodobne szlaki aktywności srebra jonowego (Ag+) wobec mikroorganizmów są zależne od morfologicznych różnic w budowie komórek bakterii, grzybów i wirusów oraz wielkości cząsteczek srebra. Obecnie coraz częściej wykorzystuje się srebro w formie nanocząstek o wielkości od 7 do 100 nm.

Ściana komórkowa bakterii ma swoisty skład chemiczny (cukrowo-tłuszczowo-peptydowy). Jednym z głównych składników ściany komórki bakteryjnej jest peptydoglikan (mureina), składający się z długich łańcuchów wielocukrowych. Jednym z istotnych aminokwasów wchodzących w skład ściany komórkowej bakterii jest cysteina, która zawiera bardzo reaktywną grupę tiolową (-SH). Cząsteczki cysteiny dzięki grupom tiolowym (-SH) łączą się, tworząc łańcuchy polipeptydowe odpowiedzialne m.in. za stabilność struktur bakterii.

Jony srebra (Ag+) reagują z grupami tiolowymi występującymi na powierzchni bakterii, usuwając z nich atomy wodoru (tworząc np. wodę), a tym samym uszkadzając strukturę bakterii. Bakterie tracą możliwość wymiany gazowej w wyniku zamknięcia się kanałów przenoszących elektrony w tzw. łańcuchu oddechowym. Prowadzi to do śmierci bakterii. [3]

Ponieważ komórki ssaków mają zupełnie inną powłokę, brak w nich peptydoglikanów, dlatego nie działa na nie srebro. Wymienione działanie jest ukierunkowane na strukturę komórkową. Każda komórka bez ścianki chemicznie odpornej jest wrażliwa na oddziaływanie srebra. Dotyczy to wszelkich bakterii i innych organizmów bez ścianek komórkowych, jak na przykład wirusów międzykomórkowych. [4,5]

Bezpieczeństwo kliniczne i zastosowanie mikrocząstek srebra w leczeniu chorób zakaźnych i schorzeń błon śluzowych

Na przestrzeni lat wyprodukowano wiele leków i wyrobów medycznych zawierających srebro jonowe (Ag+) takich jak: zaawansowane opatrunki lecznicze, srebro połączone z antybiotykiem, pianki, maści, żele, a także cewniki. Szybki wzrost popularności i zainteresowania srebrem nie był równoznaczny z oceną kliniczną nowych wyrobów i produktów medycznych. Doprowadziło to do krytycznej oceny ich stosowania w leczeniu m.in. chorób skóry i błon śluzowych.

Srebro zawdzięcza swe właściwości przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze jedynie jonowej formie Ag+, która jednak jest niestabilna i może przekształcać się w formę Ag0 pozbawioną właściwości leczniczych.

Innym z powodów ograniczonego zastosowania jest możliwość akumulacji srebra Ag0 w tkankach i komórkach przy ich długotrwałym stosowaniu i leczeniu m.in. ran, oparzeń, itp. Nieaktywne srebro (forma Ag0), które może być kumulowane w tkance podczas długotrwałego leczenia może powodować uszkodzenia skóry i błony śluzowej, może także przyczynić się do uszkodzenia rany i opóźniać proces ziarninowania tkanki w procesie gojenia. To właśnie jest prawdopodobnie przyczyną różnego podejścia do oceny skuteczności klinicznej wielu wyrobów medycznych i opatrunków ze srebrem. [6,7]

Z tego też względu nadal prowadzi się badania i poszukiwania form zdolnych do przenoszenia dużej ilości aktywnych jonów srebra, zachowując jednocześnie wysoką tolerancję dla tkanek. Badania naukowe doprowadziły do opracowania postaci srebra w formie TIAB. [8]

Działanie srebra w formie TIAB

Szczególnie interesujące wydaje się być zastosowanie cząsteczek TIAB (titanium-argentum-bezoicum) ? kompleksu, który w swojej strukturze zawiera aktywne jony srebra w połączeniu z nośnikiem ? dwutlenkiem tytanu. Wielkość cząstek srebra jonowego w kompleksie TIAB mieści się w zakresie 7-45 nanometrów, co zwiększa powierzchnię kontaktu srebra ze strukturami bakterii i wirusów. Dodatkową cechą TIAB jest zdolność do wiązania innych cząsteczek, takich jak chlorek benzalkoniowy. Chlorek benzalkoniowy to aktywny detergent, mający działanie bakteriobójcze i keratolityczne, zwiększające właściwości przeciwbakteryjne mikrocząsteczek srebra. Obecnie kompleks TIAB znalazł zastosowanie w wyrobach medycznych wykorzystywanych w dermatologii, ginekologii i stomatologii w wielu krajach UE. [9,10]

Główną właściwością kompleksu TIAB jest zdolność dwutlenku tytanu (TiO2) do wiązania dużych ilości jonów srebra w stabilnej strukturze, w stężeniach wyższych niż te, które występują w popularnych lekach i wyrobach medycznych. Srebro jonowe (Ag+) jest związane z dwutlenkiem tytanu (TIO2) wiązaniami kowalencyjnymi, co tworzy strukturę pozbawioną możliwości przejścia srebra Ag+ do formy niejonowej Ag0. Tym samym związek TIAB pozbawiony jest srebra niejonowego Ag0, które odpowiada za kumulację w tkankach i komórkach, co można zaobserwować w przypadku soli srebra oraz roztworów koloidalnych. [10]

Badania doświadczalne na hodowlach komórkowych i na zwierzętach, prowadzone zgodnie z normami europejskimi, potwierdziły brak toksyczności komórkowej, podrażnień skóry oraz błony śluzowej wywoływanych przez TIAB, umożliwiając w ten sposób wykorzystanie związku w leczeniu infekcji bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych oraz leczeniu m.in. odleżyn, owrzodzeń, oparzeń, grzybic, stopy cukrzycowej oraz infekcji skóry i błon śluzowych. [10,11]

Badania kliniczne

Ocenę skuteczności i bezpieczeństwa stosowania kompleksu TIAB potwierdzono też w leczeniu infekcji sromu i pochwy, chorób proktologicznych (pęknięć odbytu, hemoroidów) oraz chorób skórnych, we włoskich szpitalach akademickich. [12]

TIAB w postaci żelu dopochwowego był stosowany przy leczeniu: zapaleń sromu i pochwy, spowodowanych zakażeniami bakteryjnymi, grzybiczymi i wirusowymi, błon śluzowych i powierzchownych urazów po porodzie oraz w zapobieganiu nawrotom opryszczki genitalnej (HSV-2). Badanie kliniczne u pacjentek z rozpoznaniem klinicznym grzybicy lub zapalenia sromu i pochwy (dodatnie kultury bakterii z izolacji E. coli, paciorkowce hemolizujące, P. aeruginosa, L. monocytogenes, E. faecalis, Salmonella enteritidis, Candida spp, Trichomonas vaginalis, Gardnerella) lub u pacjentek z rozpoznaniem klinicznym opryszczki narządów płciowych, przyniosło poprawę kliniczną na poziomie 82,8 proc. Wykazano znaczną poprawę w ograniczeniu takich objawów jak: swędzenie, obrzęk, pieczenie, zaczerwienienie, suchość i wydzielina z pochwy, dyspareunia oraz w przywróceniu naturalnej flory bakteryjnej pałeczek Lactobacillus u większości pacjentek. [13]

Przeprowadzono również pilotażowe badanie z wykorzystaniem TIAB w formie kapsułek i pianki natryskowej u pacjentek po zabiegach chirurgicznych w przebiegu leczenia zmian CIN 1 i CIN 2 w zakażeniu wirusem HPV. Badanie objęło 20 kobiet, u których srebro stosowano przez 7 dni z możliwością przedłużenia. W ciągu dwóch miesięcy zaobserwowano szybko regenerującą się śluzówkę pochwy, brak powikłań i redukcję zmian po zabiegach o średnio 82 proc. Określono potencjalne korzyści i bezpieczeństwo ze stosowania oraz potrzebę prowadzenia dalszych badań klinicznych. [14]

Doodbytniczy żel TIAB zastosowano w leczeniu przewlekłych pęknięć odbytu, bakteryjnego zapalenia odbytnicy i jako preparatu uzupełniającego gojenie śluzówki. [10]

W leczeniu przewlekłych zmian naczyniowo-skórnych (badanie prospektywne 20 przypadków w Centrum Vulnologia Vulnera, Turyn) przedstawiono zastosowanie srebra jonowego w formie kompleksu TIAB. Badanie udokumentowało u 100 proc. leczonych pacjentów usuniecie objawów zakażenia z obszarów skóry, a następnie średnie zmniejszenie obszarów zmian chorobowych o 76 proc. W dwóch przypadkach całkowite wyleczenie obserwowanych miejsc nastąpiło w trakcie 25-35 dniowej terapii. Leczenie obyło się bez użycia antybiotyków. [15]

Podsumowanie

Srebro niewątpliwie ma olbrzymi potencjał w uzupełnianiu dotychczasowych terapii infekcji i zakażeń o różnej etiologii. Na szczególną uwagę zasługuje w pierwszej kolejności bardzo szerokie spektrum działania srebra jonowego zarówno na bakterie Gram (-) jak i Gram (+) oraz formy tlenowe, jak i beztlenowce. Nowe postacie produktów ze srebrem z pewnością znajdą zastosowanie w przebiegu leczenia wielu schorzeń, m.in. również w ginekologii i dermatologii. ?

Piśmiennictwo:

1. Wen-Ru Li, Xiao-Bao Xie, Qing-Shan Shi, Hai-Yan Zeng, You-Sheng OU-Yang, Yi-Ben Chen. Antibacterial activity and mechanism of silver nanoparticles on Escherichia coli. Appl. Microbial Biotechnology (2010) 85:1115?1122
2.    Mahendra Rai, Alka Yadav, Aniket Gade. Silver nanoparticles as a new generation of antimicrobials. Biotechnology Advances 27 (2009) 76?83
3.    Zbigniew Wzorek, Michał Konopka. Nanosrebro ? nowy środek bakteriobójczy. Czasopismo Techniczne, Wydawnictwo Politechniki Krakowskiej 2007
4.    Joanna Pulit, Marcin Banach, Zygmunt Kowalski. Właściwości Nanocząsteczek miedzi, platyny, srebra, złota i palladu. Czasopisma techniczne, Wydawnictwa Politechniki Krakowskiej 2011
5.    Humberto H. Lara, Nilda V. Ayala-Nu?ez, Liliana Ixtepan-Turrent, Cristina Rodriguez-Padilla. Mode of antiviral action of silver nanoparticles against HIV-1  Lara et al. Journal of Nanobiotechnology 2010, 8:1
6.    Aziz Z.; Abu S.F.; Chong N.J. (May 2012). ?A systematic review of silver-containing dressings and topical silver agents (used with dressings) for burn wounds?. Burns: Journal of the International Society for Burn Injuries 38 (3): 307?18
7.    Carter M.J.; Tingley-Kelley K.; Warriner R.A., 3rd (October 2010). ?Silver treatments and silver-impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers: a systematic review and meta-analysis?. Journal of the American Academy of Dermatology 63 (4): 668?79.
8.    Prof. Carlo Alberto Bignozzi. Ionic Nanostructured Silver Innovation Dipartimento di Chimica  Universit? di Ferrara NMTech Italia Srl
9.    Besinis A., De Peralta T., Handy R.D. The antibacterial effects of silver, titanium dioxide and silica dioxide nanoparticles compared to the dental disinfectant chlorhexidine on Streptococcus mutans using a suite of bioassays. Nanotoxicology. 2014 Feb;8(1):1-16.
10.    Dr. Marco La Torre. Clinical application of microparticles in infectious disease and in mucosal healing. Role of Titanium Dioxide, benzalkonium chloride and monovalent silver (TIAB). Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale Colonproctologia – Oncologia Digestiva
11.    Jaya Jain, Sumit Arora, Jyutika M. Rajwade, Pratibha Omray, Sanjeev Khandelwal and Kishore M. Paknikar.  Silver Nanoparticles in Therapeutics: Development of an Antimicrobial Gel Formulation for Topical Use. Molecular Pharmaceutics 2009
12.    Congress Dipartamento Ginecologia ed Ostetricia Policlinico Umberto I. Nanotechnology: TIAB system and its applications. Rome July 06ty, 2012
13.    Clinical Report Ginecologica dell?Ospedale Bassini di Milano. Gestione della vaginosi infettiva nella donna: ruolo di una sospensione a base di TIAB. Journal of Clinical Study 2009
14.    Clinical Efficacy of a nanotechnological medical device on a base of titanium boxide and silver with a liquid spray dispenser (TIAB) on vagina and vulvar lesions (CIN I, II, vulvar condilomatosis subjected to laser therapy. A pilot study.  Pierluigi Benedetti Panici. Rome, 06/07/2012
15.    Cassino R., Ippolito A.M., Cuffaro P. Clinical Report about a nanotechnological medical device on a base of titanium bioxide and silver with a liquid spray dispenser (TIAB) EWMA Vienna May 2012

Artykuł Srebro jonowe Ag+ alternatywna metoda w leczeniu infekcji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Kinalskim, ordynatorem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa podlaskiego.

Jakie są najczęstsze przyczyny zapalenia układu moczowego?

Zakażenia układu moczowego to obecność drobnoustrojów w drogach moczowych. W warunkach prawidłowych, u zdrowego człowieka, drogi moczowe powyżej zwieracza pęcherza moczowego są jałowe. W niektórych sytuacjach dochodzi jednak do wnikania drobnoustrojów i ich namnażania. Wówczas mówimy o zakażeniu układu moczowego. Od czasu do czasu rozwijają się zakażenia krwiopochodne i limfopochodne.

Jakie czynniki sprzyjają występowaniu zapalenia?

Wady anatomiczne i czynnościowe, w tym niestabilny pęcherz moczowy, pęcherz atoniczny, czynnościowe zwężenie szyi pęcherza moczowego oraz zwiotczenie przepony moczopłciowej. U kobiet często dochodzi do zapaleń układu moczowego z założonym na stałe cewnikiem do pęcherza moczowego. Do tego dochodzą: podeszły wiek, cukrzyca, skłonność do kamicy nerkowej, urazy dna miednicy, wielorództwo, zaburzenia statyki narządu rodnego oraz przebyte operacje uroginekologiczne.

Po jakich objawach pacjent może się zorientować, że z jego pęcherzem jest coś nie tak?

Typowe objawy to ból lub pieczenie podczas oddawania moczu, kłujące bóle w cewce moczowej, parcie na mocz, konieczność częstego lub natychmiastowego oddawania moczu, częste wydalanie moczu w bardzo małych ilościach, tj. po kropelce, pobolewania w dole brzucha odczuwane również podczas mikcji. Ból lub pieczenie podczas oddawania moczu nie zawsze świadczą o zakażeniu całego układu moczowego. Takie objawy mogą być wynikiem zapalenia cewki moczowej w następstwie zakażenia przenoszonego drogą płciową. Znacznie poważniejsze jest wniknięcie bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wówczas dochodzi do stanów podgorączkowych, gorączki, dreszczy, obecność krwi lub ropy w moczu. Może występować ból w okolicy nerek, po jednej lub po obu stronach, oraz nudności i wymioty.

Jakiej płci i grupy wiekowej najczęściej dotyka ten problem?

Częstość zakażeń układu moczowwego zależy od płci, wieku, aktywności seksualnej, stylu życia i statusu socjoekonomicznego. Ze względu na anatomię żeńskiego układu moczopłciowego zakażenia układu moczowego występują znamiennie częściej u kobiet. Przyczyną zakażeń układu moczowego u kobiet są bakterie tlenowe i beztlenowe oraz drobnoustroje przenoszone drogą płciową. Zakażeniom dróg moczowych u kobiet sprzyja krótka cewka moczowa (około 4 cm) oraz bliski jej kontakt z florą bakteryjną pochwy. Niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego po mikcji oraz masaż cewki moczowej w kierunku pęcherza moczowego podczas stosunku to także przyczyny zakażeń układu moczowego u kobiet.

Do wystąpienia zapaleń pęcherza moczowego u kobiet przyczynia się też antykoncepcja barierowa lub chemiczna?

Tak. Podstawowy składnik gałek, pianek i błon antykoncepcyjnych niszcząc pałeczki kwasu mlekowego, powoduje nadmierne namnażanie pałeczek okrężnicy i bakterii beztlenowych. Podobne niszczące działanie mają powszechnie stosowane antybiotyki. U kobiet po menopauzie liczba zakażeń wzrasta. Przyczyną tego wzrostu jest fizjologiczny niedobór estrogenów, stymulujący prawidłowy ekosystem pochwy i nadmierne namnażanie bakterii coli.

Szczególnie podatne na infekcje są kobiety ciężarne. Z czego to wynika?

Zakażenie dróg moczowych u kobiet ciężarnych jest ułatwione ze względu na fizjologiczne zmiany w organizmie. Powiększająca się macica w ciąży, przesuwa pęcherz moczowy ku górze i do przodu, co powoduje zaleganie moczu po mikcji. Prowadzić to może do zwiększenia ciśnienia śródpęcherzowego i refleksu pęcherzowo-moczowodowego. W ciąży dochodzi również do wzrastania przesączenia kłębuszkowego przez nerki, które odpowiadają za oczyszczanie organizmu, regulując ciśnienie tętnicze oraz gospodarkę kwasowo-zasadową. Dodatkowo efektem działania hormonów w ciąży jest także przekrwienie całego układu moczowego. Czynnikami ryzyka są niewydolność zastawek pęcherzowo-moczowodowych, skłonność do kamieni nerkowych, anemia oraz przebyte powikłania neurologiczne.

Ryzyko zakażeń układu moczowego może wystąpić w każdym okresie ciąży?

Dolegliwości ze strony układu moczowego mogą się pojawić w każdym trymestrze ciąży. Najczęściej dotyczy to jednak II i III trymestru oraz połogu.

Co wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia u ciężarnej zakażenia układu moczowego?

Na zwiększenie ryzyka zakażenia układu moczowego u ciężarnej wpływa przede wszystkim nawracające zakażenia dróg rodnych, które powinno obejmować wielokierunkową diagnostykę.

Jakie badania należy przeprowadzić?

W każdym przypadku podejrzenia zakażania rutynowo u kobiety ciężarnej należy wykonać badanie mikroskopowe czystości pochwy, a w przypadku przewlekłych zakażeń, badanie mikroskopowe w kierunku BV. Ponadto badanie powinno obejmować posiew z pochwy i kanału szyjki macicy (najlepiej przed ciążą) w kierunku drożdżaków, mycoplazmy, ureoplazmy, chlamydii i w kierunku beztlenowców. U kobiet ciężarnych pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca się wykonanie badania w kierunku nosicielstwa Streptococcus agalactica (GBS. Strep B). Fakt utrzymania prawidłowego ekosystemu pochwy w ciąży pozostaje problemem niedocenianym zarówno przez pacjentki, jaki i leczących lekarzy różnych specjalności.

Czego powinna się wystrzegać kobieta w ciąży, by zminimalizować ryzyko?

Istotne jest tu picie odpowiednio dużej ilości płynów w ciągu doby. Po wystąpieniu potrzeby oddania moczu, nie należy tej czynności odwlekać. Zawsze należy oddać mocz po stosunku płciowym. Codziennie należy dbać o higienę narządów płciowych oraz zawsze przed i po stosunku płciowym. Należy podcierać się w kierunku od przodu do tyłu. Ciężarne powinny używać specjalnych płynów do higieny intymnej o odczynie kwaśnym. Trzeba też pamiętać o noszeniu odpowiedniej bielizny.

Jak wygląda leczenie chorób układu moczowego u kobiet w ciąży. Czy jest to wyłącznie leczenie farmakologiczne?

Postępowanie terapeutyczne zakażeń układu moczowego powinno doprowadzić do wyeliminowania objawów klinicznych i do wyjałowienia moczu. Zależy ono od rozpoznania klinicznego. W praktyce w wyniku leczenia eliminuje się tylko objawy zapalenia, natomiast nie zawsze dochodzi do eradykacji uropatogenu. W konsekwencji, prowadzić to może do nawrotów zakażenia, a postać ostra może przekształcić się w postać przewlekłą z powikłaniami takimi jak: ostre uszkodzenie nerek, anemia, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, posocznica i wstrząs septyczny z zespołem ostrej niewydolności oddechowej.

Istotą leczenia jest zastosowanie właściwego leku przeciwbakteryjnego, w odpowiedniej dawce i w określonym przedziale czasowym. Istotne jest tu również odpowiednie nawodnienie ciężarnej, leki przeciwbólowe, rozkurczowe i nierzadko tokolityczne. Niekiedy problem kliniczny w przypadku kamicy nerkowej wymaga wsparcia urologa i radiologa.

Czy są przypadki, w których można stosować domowe sposoby?

Należy również pamiętać o wspomaganiu naturalnych mechanizmów obronnych układu moczowego. Bardzo istotne jest spożywanie odpowiedniej ilości płynów oraz utrzymanie prawidłowego odczynu moczu. Pomocne bywają tu preparaty zawierające w swym składzie wyciągi z żurawiny i witaminy, zwłaszcza witamina C.

Czy infekcje układu moczowego mogą wpłynąć na rozwój płodu?

Zakażenia układu moczowego u kobiet ciężarnych zwiększa ryzyko poronień, przedwczesnego odejścia wód płodowych, wcześniactwa, urodzenia dziecka z niską masą urodzeniową oraz śmiertelności okołoporodowej. Nierzadko dochodzi do krwawienia z dróg rodnych i przedwczesnego odklejania się łożyska.

Czy u kobiet po menopauzie są inne przyczyny i sposoby leczenia zapalenia układu moczowego?

Częstość występowania zapaleń układu moczowego zwiększa się wraz z wiekiem, a profil ryzyka u kobiet w okresie menopauzy jest inny. Spadek ilości estrogenów, nietrzymanie moczu, zaburzenia statyki przepony moczopłciowej, w tym obniżenie przedniej i tylnej ściany pochwy, wypadanie narządu rodnego to czynniki ryzyka zakażenia układu moczowego. Jednak najprawdopodobniejsza i najważniejsza przyczyna w okresie menopauzy to zmniejszona ilość estrogenów, która prowadzi do atrofii pochwy i zmiany jej odczynu, co sprzyja rozwojowi uropatogenów. Ponadto brak estrogenów zmniejsza objętość mięśni pochwy, powoduje zwiotczenie więzadeł utrzymujących macicę, dno miednicy i pęcherza moczowego, co jest główną przyczyną częstszych zakażeń. Wcześniejsze operacje, nawracające zakażenia przed wystąpieniem menopauzy, niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego są dodatkowymi czynnikami ryzyka zapalenia układu moczowego u kobiet w okresie menopauzy. Coraz bardziej powszechnym czynnikiem ryzyka zakażenia układu moczowego u kobiet po menopauzie jest cukrzyca.

Leczenie zakażeń układu moczowego jest identyczne jak w każdym okresie życia kobiety. Dodatkowo stosuje się u tych kobiet hormonalną terapię dopochwową, oczywiście przy braku przeciwwskazań. Jedną z metod zapobiegania nawracających zakażeń układu moczowego jest stosowanie probiotyków oraz doustnej immunoprofilaktyki szczepionką Uro-Vaxom.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Zakażenia układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka

Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Zespół suchego oka – przyczyny

Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).

Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.

Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).

Definicje ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).

Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.

Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).

Czynniki ryzyka

W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.

Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).

W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.

Objawy ZSO

Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.

Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.

Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Diagnostyka

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.

Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.

Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.

Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.

Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.

U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.

Leczenie

Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).

W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).

Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.

Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.

tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Artykuł Suche oko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.