Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Wysockim, kierownikiem, Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego ? Collegium Medicum w Krakowie, Prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Panie Profesorze, jak to jest, że rak piersi, który wydaje się najbardziej zaopiekowany spośród innych rodzajów nowotworów złośliwych, wciąż jest najczęściej rozpoznawanym rakiem u kobiet i jedną z głównych przyczyn zgonów z tego powodu?

Istotnie, mimo postępów medycyny, pojawiania się innowacyjnych leków o nowych mechanizmach działania, rak piersi wciąż stanowi dla nas wyzwanie, jak zresztą wiele innych nowotworów. W Polsce każdego roku przybywa ok. 18 tys. nowych zachorowań na raka piersi i liczba ta stale rośnie, ale umieralność utrzymuje się na stałym poziomie ? ok. 6 tys. rocznie. Te dane potwierdzają, że cały czas rośnie odsetek chorych, które udało się wyleczyć. Co więcej, chorych, które przeżyją po diagnozie 10 i więcej lat, jest dwa razy tyle niż 40 lat temu. W porównaniu z większością krajów starej Unii Europejskiej nadal jesteśmy w tyle, to tutaj akurat ten dystans się zmniejsza.

Wspomniał Pan o nowoczesnych lekach. Tu chyba najbardziej widać zmiany. Kiedyś lekarz mógł pacjentce zaproponować jedynie operację chirurgiczną, pod warunkiem że kwalifikowała się do takiej interwencji, agresywną chemioterapię ? bo innej nie było ? bądź równie wyniszczającą radioterapię.

Zacznijmy od tego, że rak piersi to nie jest jedna choroba, może występować w różnym stopniu zaawansowania, złośliwości, ma wiele podtypów, a każdy wymaga odpowiedniego, nieco odmiennego leczenia, każdy też inaczej rokuje. Inaczej będziemy leczyć chorą na wczesnego raka piersi, odmiennie w stadium zaawansowanym miejscowo, w inny sposób w stadium uogólnienia. Wreszcie, dzisiejsza chemioterapia już praktycznie nie przypomina tego ciężkiego, toksycznego leczenia, które stosowaliśmy przed laty. Mamy liczne leki wspomagające, zmniejszające nasilenie i czas trwania działań niepożądanych. Co więcej, w przypadku przewlekłego leczenia choroby uogólnionej, czyli nieuleczalnej, coraz częściej sięgamy po chemioterapię metronomiczną, polegającą na stosowaniu leków w formie doustnej, w niskich dawkach, w krótkich odstępach czasowych (nawet kilka razy dziennie). Taką terapię można bezpiecznie stosować w skojarzeniach z innymi lekami. Jest ona o wiele mniej toksyczna i lepiej tolerowana.

Dużo się dziś mówi o systemowym leczeniu nowotworów. Jak to powinno wyglądać w przypadku raka piersi?

Wybór odpowiedniej, a więc najlepszej z możliwych, strategii leczenia zależy od wielu czynników. Przede wszystkim od tego, czy leczenie ma mieć charakter radykalny, czy paliatywny. W przypadku leczenia raka piersi o założeniu radykalnym, gdzie celem jest wyleczenie, farmakoterapia stanowi element leczenia skojarzonego, razem z chirurgią i radioterapią. W takiej sytuacji leczenie systemowe jest relatywnie krótkie, ale intensywne. Z kolei, w przypadku leczenia paliatywnego (przewlekłe leczenie choroby nieuleczalnej), gdzie celem jest wydłużenie przeżycia i maksymalizacja jakości życia, leczenie musi być dopasowane do zaawansowania choroby, objawów, stanu ogólnego chorej i chorób towarzyszących.

Generalnie, w leczeniu paliatywnym chorych na raka piersi wychodzimy z założenia, że w przypadku, gdy choroba nie jest agresywna, nie musimy agresywnie postępować, a jeżeli choroba się ?nie spieszy?, to możemy podejmować decyzje rozważne i bez pośpiechu.

Bardzo ważne przy wyborze właściwej strategii leczenia systemowego jest określenie cech molekularnych nowotworu, stanowiących jego słabe punkty, w które mogą uderzyć terapie celowane.

Ale rak piersi HER2-dodatni źle rokuje?

Rak piersi z nadekspresją białka HER2 rzeczywiście historycznie był rakiem bardzo źle rokującym. Wiadomo było, że chore, u których taki nowotwór wykryto, miały bardzo złe rokowanie, nawet po agresywnym leczeniu chirurgicznym i chemioterapii. Ten rak charakteryzuje się występowaniem na powierzchni komórki nowotworowej nadmiernej ilości receptorów HER2, które przewodzą do wnętrza komórki sygnały, stymulując ją do szybszego wzrostu i rozsiewu. Okazało się jednak, że ten receptor jest również piętą achillesową komórki nowotworowej, ponieważ jest ona od niego uzależniona. Blokada receptora HER2 po zastosowaniu leków celowanych, w skojarzeniu z chemioterapią, niezwykle poprawiła rokowanie chorych.

A jak rokują inne podtypy raka piersi?

Najlepiej rokującym rakiem piersi są nowotwory hormonozależne, charakteryzujące się najczęściej relatywnie wolnym wzrostem i agresywnością, pobudzające się hormonami płciowymi obecnymi w organizmie kobiety. Komórki nowotworowe raka hormonozależnego charakteryzują się obecnością receptorów steroidowych ? estrogenowego i progesteronowego, które jednocześnie stanowią słabe punkty tego nowotworu. Dzięki lekom hormonalnym można wyłączyć receptory hormonalne i wyeliminować podstawowy mechanizm pobudzający komórki hormonozależnego raka piersi.

Najgorzej rokującym jest rak potrójnie ujemny, który stanowi 10-15 proc. wszystkich nowotworów piersi. W tym przypadku komórki nie mają ani receptorów hormonalnych, ani HER2. W przypadku tego raka niestety wciąż nie mamy dostępnych nowoczesnych opcji terapeutycznych, chociaż w ostatnim czasie pojawiają się pierwsze sygnały, że immunoterapia w tym akurat typie może być aktywna.

A w raku HER2-dodatnim i hormonozależnym pojawiają się jakieś opcje?

Tak, w ostatnim dwudziestoleciu najwięcej się zmieniło w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi. Pojawiło się kilka leków celowanych, które zmieniły naturalny przebieg choroby i większość tych leków, chociaż z pewnymi ograniczeniami, jest w Polsce refundowana. Niestety wciąż brakuje nam dostępu do leku anty-HER2 najnowszej generacji (T-DM1), będącego skojarzeniem przeciwciała z lekiem cytotoksycznym. Przeciwciało to, łącząc się z receptorem HER2, wprowadza do komórki nowotworowej bardzo silnie działający chemioterapeutyk. Terapia ta, która może być nazwana celowaną chemioterapią, jest skuteczna u chorych, u których klasyczne leki anty-HER2 nie działają.

Z kolei w terapii raków hormonozależnych pojawiły się nowe leki, niebędące stricte lekami o działaniu hormonalnym, ale efektywnie działającymi w skojarzeniu z hormonoterapią. Leki te, inhibitory CDK4/6, blokując, w sposób celowany cykl komórkowy, hamują podziały komórki nowotworowej. Połączenie ich z lekami hormonalnymi podwaja czas aktywności hormonoterapii.

Jednym z nich jest palbociclib, lek dla chorych na nieoperacyjnego lub rozsianego raka piersi hormonozależnego (HR+) z negatywnym stanem ekspresji receptora HER2 (HER2 ujemnego). Lek ten uzyskał wiele rekomendacji klinicznych (m.in. NCCN, ASCO, ESMO), pozytywnych rekomendacji światowych agencji oceny technologii medycznych (NICE, HAS, CADTH, SMC), a także Polskich Wytycznych Diagnostyki i Leczenia Raka Piersi. Jednak, mimo tych wszystkich rekomendacji oraz Polskich Wytycznych Postepowania Klinicznego, nie jest u nas objęty refundacją…

Z pewnością jest to kolejny aktywny lek wyraźnie opóźniający moment progresji choroby w trakcie hormonoterapii. Jest to lek bezpieczny i aktywny, który, po raz pierwszy od wielu lat, poszerza wachlarz terapeutyczny w przypadku nowotworów hormonozależnych.

W strategii, którą podejmuje lekarz, rozpoczynając leczenie antynowotworowe, trzeba pamiętać, że nie ma jednej, uniwersalnej terapii dla wszystkich. Najważniejsze, żeby lekarz miał możliwość wyboru i dopasowania terapii do indywidualnej charakterystyki pacjenta i choroby. Dlatego, im więcej nowych terapii stanie się dostępnych dla pacjentów, tym większe szanse na dłuższe i w dobrej jakości życie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowe terapie dają większe szanse chorym na zaawansowanego raka piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Metody walki z nowotworami są coraz nowocześniejsze. Warto przypomnieć o immunoterapii, za którą w 2018 roku przyznano Nobla z Medycyny i Fizjologii. James P. Allison i Tasuku Honjo odkryli terapię nowotworów polegającą na inhibicji negatywnej regulacji immunologicznej (czyli zablokowanie hamulca naturalnie powstrzymującego komórki układu odporności przed walką z nowotworami).

Terapia zindywidualizowana nowotworów, oparta o ich diagnostykę genetyczną, weszła w ubiegłym roku w nowy etap. A to za sprawą rejestracji pod koniec listopada przez stosowną do tego amerykańską agendę (FDA) nowego leku przeciwnowotworowego ? larotrectinibu. Już za 30 tys. USD za miesiąc terapii, 2 do 3 tysięcy osób zapadających rocznie w Stanach Zjednoczonych na liczne rodzaje nowotworów, połączonych wspólną molekularną etykietą NTRK (zmutowane niereceptorowe kinazy tyrozynowe), uzyska właściwą wyłącznie dla nich, ale bardzo skuteczną opcję terapeutyczną. Rejestracja preparatu obejmuje terapię zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Zabić raka na śmierć

Im więcej wiadomo molekularnie o powstawaniu nowotworów, tym większa szansa na wyrwanie się z zaklętego kręgu ?standardowej terapii?. Trzeba zacząć myśleć ?poza pudełkiem? z napisem ?Zabić raka na śmierć?. Chociażby dlatego, że jest to walka za pomocą skalpela i promieniowania z? nieśmiertelnym. A jak wiadomo z legend i filmów, Nieśmiertelnego nie da się zabić. Można jednak go przemienić, przeprogramować w coś innego. Skoro powstanie nowotworu polega na przeprogramowaniu komórki, która zapomina, czym w istocie jest i co ma robić, buntuje się przeciw organizmowi, by w końcu go zniszczyć, trzeba może spróbować odwrócić to przeprogramowanie.

To udało się uzyskać eksperymentalnie ? jak to zwykle bywa na razie na gryzoniach ? szwajcarskim naukowcom z Uniwersytetu w Bazylei pod kierunkiem Gerharda Christofori, czym nie omieszkali się pochwalić na łamach ?Cancer Cell? ze stycznia 2019. Warto zapamiętać tytuł tego artykułu, który być może wpadnie do annałów historii medycyny: Gain Fat ? Lose Metastasis: Converting Invasive Breast Cancer Cells into Adipocytes Inhibits Cancer Metastasis.

Naukowcy wykorzystali w terapii obserwowane podczas metastazy nowotworowej zjawisko epitelialnej przemiany mezenchymalnej (EMT, pojawiające się komórki macierzyste w odpowiedzi np. na zranienie), jak i zjawisko do niego przeciwne (MET, gdy mezenchyma przekształca się w nabłonek). Badacze uzyskali myszy zaimplantowane agresywnym ludzkim rakiem sutka i zaczęli podawać im lek przeciwcukrzycowy rozyglitazon (aktywuje receptory PPAR-? i prowadzi do transkrypcji genów biorących udział w procesach syntezy, transportu i wykorzystania glukozy oraz regulujących metabolizm kwasów tłuszczowych) jednoczenie z przeciwnowotworowym trametinibem (inhibitor MEK).

Taka kombinacja powodowała, że gdy komórki nowotworowe korzystały z którejkolwiek ze wspomnianych ścieżek przemian, EMT lub MET, to zamiast metastazy następowała w nich adipogeneza. Genialne w tej metodzie są dwie rzeczy. Po pierwsze, wykorzystywane tu leki są już pojedynczo zarejestrowane w terapii, co skróci niezmiernie drogę do ich ewentualnych testów klinicznych w nowym zastosowaniu w kombinacji. Po drugie, ten być może wiekopomny pomysł, żeby zamiast zabijać nieśmiertelnego po prostu wymusić na nim zmianę w niegroźną tkankę? po prostu genialny!

Potencjał dla terapii

Jak twierdzą autorzy badań: ?Komórki raka piersi, które przechodziły EMT, nie tylko przeistoczyły się w adipocyty, ale całkowicie zatrzymały proliferację. [?] Przemiana komórek nowotworowych w adipocyty była nieodwracalna. [?] Choć nie wszystkie komórki rakowe uległy przemianie, to [?] terapia kombinacją rozyglitazonu i trametinibu wydajnie hamuje inwazję, dyseminację i formowanie przerzutów w różnych wykorzystywanych przedklinicznie mysich modelach raka piersi?.

Jak to działa?

Trametinib wzmaga zarówno proces przemiany komórek metastatycznych w macierzyste, jak i przemiany tych ostatnich w adipocyty. Ten drugi proces jest dodatkowo wspomagany przez rozyglitazon. I choć na ogół wszyscy jesteśmy ? i słusznie ? sceptyczni na etapie, gdy terapia nowotworowa działa ?na myszach?, to tym razem ulegają jej komórki ludzkich nowotworów. Teraz badacze z Bazylei testują, jak ta kombinowana terapia daje się skombinować dalej ? z chemioterapią. I czy da się ją zastosować w innych typach nowotworów.

Jeśli kombinacja z klasyczną chemioterapią się uda, to byłby potencjalny nowy standard w leczeniu nowotworu od stadium pierwotnego do metastatycznego. Najpierw jednak trzeba być pewnym swego w bardzo zaawansowanych modelach przedklinicznych. Potencjał dla terapii raka piersi w stadium IV jest. I to niemały.

Artykuł Zamienili raka w tłuszcz pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Adamem Maciejczykiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Co dobrego zadziało się w onkologii w Polsce w 2018 roku?

Rok 2018 przyniósł nadzieję, że walka z nowotworami na trwałe wejdzie do agendy polityki zdrowotnej państwa. Efektem tego była opracowana przez zespół ekspertów koncepcja Krajowej Sieci Onkologicznej, która jest pierwszą na taką skalę kompleksową reformą systemu opieki onkologicznej.

Do ważniejszych wydarzeń minionego roku należy zaliczyć również wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych profilaktycznej mastektomii, a także procedury profilaktycznego usunięcia jajników i jajowodów dla pacjentek z mutacją BRACA1/2. Nie można pominąć również zakończonych prac nad Breast Cancer Unit, czyli modelem kompleksowego i skoordynowanego leczenia raka piersi, którego projekt rozporządzenia został już skierowany do konsultacji publicznych.

Ten rok przyniósł też dużą poprawę w sytuacji chorych na raka płuca.

Rada Przejrzystości AOTMiT zakończyła prace nad Lung Cancer Units (ośrodki kompleksowego i skoordynowanego leczenia raka płuc). Na wdrożenie tego modelu opieki w szpitalach zapewne jeszcze poczekamy, jednak w 2018 roku zadziało się kilka innych pozytywnych rzeczy dla pacjentów z rakiem płuca. Ministerstwo Zdrowia uzupełniło program lekowy o kilka nowych terapii, w tym długo oczekiwaną immunoterapię.

Rok zakończył się też pierwszym nowatorskim zabiegiem diagnostycznym guzów płuca ? bronchoskopową nawigacją elektromagnetyczną nowej generacji, wykonaną w Dolnośląskim Centrum Onkologii. Zabieg umożliwia w sposób mało inwazyjny i bezpieczny dotarcie do małych, trudno dostępnych zmian w płucach. Pomoże to znacznie szybciej określić, czy zmiana jest złośliwa i podjąć odpowiednie leczenie.

W 2019 roku zaczyna się pilotaż sieci onkologicznej. Co sieć zmieni dla pacjenta?

Zanim Krajowa Sieć Onkologiczna zostanie wprowadzona w całym kraju, poprzedzi ją pilotaż opieki nad pacjentem w ramach sieci onkologicznej. Pilotaż w dwóch województwach (dolnośląskim i świętokrzyskim) rusza na początku 2019 roku. Najważniejszą zmianą, jaką odczują pacjenci, ma być skrócenie czasu diagnostyki i czasu od diagnozy do podjęcia leczenia. Ważne jest też to, że postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne będzie podejmowane w oparciu o protokoły opracowane na podstawie międzynarodowych wytycznych. Oznacza to, że szpitale włączone do sieci będą w ramach wewnętrznej współpracy korzystać ze wskazówek dotyczących szeregu czynności, które należy wykonać np. przy badaniu radiologicznym, a lekarze z mniej wyspecjalizowanych ośrodków będą mogli liczyć na pomoc kolegów z interdyscyplinarnych, doświadczonych zespołów przy ustalaniu planów leczenia.

Istotną zmianą ma być także to, że każdy etap procesu diagnostyki i leczenia ma być monitorowany i oceniany pod względem jakości. Będzie to możliwe dzięki połączeniu baz danych szpitali, cyfryzacji danych medycznych oraz przeszukiwaniu ich i analizowaniu pod kątem konkretnych zagadnień ? dzięki hurtowni danych. To pierwszy taki duży projekt. Publiczny płatnik będzie w końcu widział, w którym miejscu i dlaczego system nie działa prawidłowo. Uważam, że ten rok będzie przebiegał pod hasłami: kompleksowość, koordynacja i e-onkologia.

Jest szansa, że w 2019 roku zostanie przyjęty polski Cancer Plan?

Uzupełnieniem wszystkich działań na rzecz poprawy opieki nad pacjentem w 2019 roku ma być Narodowa Strategia Onkologiczna. Do Sejmu już trafił prezydencki projekt ustawy, który nakłada na polski rząd obowiązek opracowania takiego dokumentu. To duży i ważny krok dla polskiej onkologii. Strategia ma obejmować znacznie szersze obszary walki z rakiem, nie tylko dotyczące leczenia, ale również związane z rozwojem kadr medycznych, kształceniem, badaniami i nauką czy edukacją społeczną.

Niezależnie od wszystkich wdrożonych i planowanych zmian, mam nadzieję, że zostaną na nie zabezpieczone odpowiednie środki finansowe. Nie uda nam się osiągnąć postępu w polskiej onkologii bez poprawy wyceny świadczeń onkologicznych. Tymczasem pod koniec ubiegłego roku NFZ obniżył wycenę świadczeń w radioterapii, bez podania jakiegokolwiek uzasadnienia. Jeśli zakładamy, że naszym celem jest kompleksowa opieka onkologiczna, to takie działania stoją z tym w kontrze.

Artykuł Rok zmian w polskiej onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się w zaawansowanym raku płuca, są przeznaczone dla konkretnych grup chorych, u których zdiagnozowano określone typy histopatologiczne i molekularne nowotworu.

Warunkiem zastosowania tych leków jest jednak wcześniej przeprowadzona nowoczesna diagnostyka. Niestety, z tym nadal jest w Polsce problem.

? Katarzyna Pinkosz

Od połowy ubiegłego roku w programach lekowych znalazły się nowe opcje terapeutyczne dla chorych na zaawansowanego raka piersi. Choć dla polskich pacjentów nie są jeszcze dostępne wszystkie nowoczesne opcje leczenia zaawansowanego nowotworu płuca (nadal jest kilka białych plam), to jednak możliwości leczenia bardzo się poprawiły.

Zastosowanie nowoczesnego leczenia u niektórych pacjentów może diametralnie zmienić rokowania: spowodować, że czas przeżycia, do niedawna liczony w miesiącach, może zacząć być liczony w latach. Eksperci podkreślają, że w przypadku niektórych chorych zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą ? dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii.

Czy jednak pacjenci w Polsce mają faktyczny dostęp do nowych opcji terapeutycznych? W raku płuca ważny jest czas, a przewlekłość procedur diagnostycznych powoduje, że pacjenci tracą szansę na nowoczesne terapie, a więc też na życie. Podstawą wyboru odpowiedniego leku jest bowiem wcześniej przeprowadzona diagnostyka. A ta w Polsce ? jak się okazuje ? w praktyce odbiega od doskonałości.

Proces stawiania diagnozy trwa za długo

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko | kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej, zastępca ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Od czerwca bieżącego roku dzięki nowym programom lekowym poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii raka płuca w Polsce. Niestety, w codziennej praktyce klinicznej poważną przeszkodą ograniczającą stosowanie części z tych leków bywa przewlekłość, a niekiedy również niesatysfakcjonująca jakość procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczno–molekularnych.

Ocena patomorfologiczna jest badaniem fundamentalnym, warunkującym rozpoznanie nowotworu płuca, jego typu i podtypu. Umożliwia również określenie stopnia zaawansowania choroby. Jest badaniem rutynowym od wielu lat. Natomiast badania molekularne pojawiły się w praktyce klinicznej stosunkowo niedawno, dlatego nie zawsze są kojarzone z rutynowym postępowaniem diagnostycznym. Tymczasem w zaleceniach mocno podkreśla się, że standardowa diagnostyka zaawansowanej postaci niedrobnokomórkowego raka płuca, zwłaszcza podtypu niepłaskonabłonkowego, powinna obejmować również analizę szeregu biomarkerów. Od ekspresji biomarkerów zależy kwalifikacja do nowoczesnych form leczenia zaawansowanego raka płuca.

U chorych na niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego raka płuca w Polsce wymagana jest ocena obecności mutacji w genie EGFR, zmian w genie ALK oraz ekspresji białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Na świecie lista tych biomarkerów jest znacząco dłuższa, co wynika z lepszej dostępności do leków. Diagnostykę można przeprowadzać etapami, jednak najlepiej byłoby, gdyby te oznaczenia wykonywać równoczasowo. Dzięki temu znacząco skraca się czas do rozpoczęcia leczenia. Poza tym, najczęściej badania wykonywane są w oparciu o niewielki materiał pochodzący z biopsji guza, którym musimy dysponować bardzo oszczędnie. Dlatego obok tempa diagnostyki, niezwykle ważnym elementem jest jej kompleksowość. Optymalnie wszystkie biomarkery powinny być oceniane w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem mającym doświadczenie w diagnostyce raka płuca.

W polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana bez żadnego racjonalnego planu, wyrywkowo. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, jeśli szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je po kolei ? to często wdrażane jest klasyczne leczenie, czyli chemioterapia. Dla części chorych nie jest to leczenie optymalne.

Diagnostyka molekularna raka płuca powinna być wykonywana kompleksowo, w wysokospecjalistycznych laboratoriach, działających w ścisłej współpracy z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem, a ich pracownicy posiadać właściwe umiejętności i doświadczenie. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena. W efekcie moi koledzy stają nierzadko przed poważnym dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem międzynarodowego programu kontroli jakości. Taki certyfikat gwarantuje dobrą jakość wykonywania danego testu molekularnego. Niestety rzadko bywa on warunkiem kontraktowania usług diagnostycznych przez szpitale, nie jest też wymagany przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. A wraz z nieuchronnym wejściem do laboratoriów nowych i bardzo kosztownych technologii diagnostycznych, wymagania jakościowe powinny nie tylko wzrosnąć, ale być bardzo surowo egzekwowane. Dla dobra nas wszystkich.

Dzięki rozporządzeniom prezesa NFZ od 2017 możliwe jest wykonanie refundowanych badań molekularnych w trybie szpitalnym, a od początku 2018 w trybie ambulatoryjnym, ale jedynie w oparciu o próbki historyczne, pobrane wcześniej. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego w przychodni, a część testów molekularnych wykonujemy, badając krew obwodową. Niestety, nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, konieczne jest przyjęcie chorego do szpitala. Brak też możliwości rozliczania procedur patomorfologicznych, ale tu jestem dobrej myśli. Ze strony NFZ jest pełne zrozumienie i wiele chęci rozwiązania tego problemu.

W rozmowach z Narodowym Funduszem Zdrowia stale podkreślamy, że aktualna organizacja, a właściwie dezorganizacja ścieżki diagnostycznej na etapie badań patomorfologicznych i molekularnych jest nieefektywna i bardzo kosztowna, tak z punktu widzenia chorego, jak i płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości i całkowity brak nadzoru nad jakością. Wraz z nieuchronnym udostępnieniem kolejnych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, pogłębiania dysonansu pomiędzy wynikami z bardzo dobrych, ale droższych laboratoriów specjalistycznych, wobec tańszych odpowiedników. Również procedury administracyjne związane z rozliczaniem badań powinny zostać uproszczone.

Diagnostyka molekularna w raku płuca

? Z dr. Radosławem Sierpińskim, doradcą ministra zdrowia, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Od czerwca w ramach programów lekowych jest już możliwość stosowania wielu nowoczesnych leków w terapii zaawansowanego raka płuca. Jednak wiele z tych nowych leków nie jest stosowanych z powodu braku możliwości zastosowania szybkiej kompleksowej diagnostyki molekularnej u pacjenta. Mamy więc sytuację, że są dostępne leki, ale nie ma możliwości ich zastosowania. Czy jest szansa na zmianę tej sytuacji?

Myślę, że na pewno jest dobra wola, żeby tak się stało. Obecnie cała światowa medycyna zmierza w stronę medycyny spersonalizowanej, w stronę diagnostyki molekularnej, która również w raku płuca znajduje odbicie. Mutacje genetyczne, które już zidentyfikowano, pokazują, że medycyna i diagnostyka zmierzają w tym kierunku. Przez ostatnie dwa wieki medycyny działano na zasadzie dedukcji, od szczegółu do ogółu. Dzisiaj to się odwraca o 180 stopni. Od ogólnych zaleceń musimy kierować się w stronę konkretnego pacjenta, chorego na konkretną chorobę w jej bardzo konkretnym wydaniu. Sam metabolizm leków w przypadku raka płuca może być różny u różnych pacjentów. Diagnostyka molekularna jest konieczna, żebyśmy przekonali się, czy dany lek jest dobrany do konkretnego pacjenta, czy niekoniecznie. Obecnie coraz częściej pacjenci mają terapię szytą na miarę.

Kiedy te rozwiązania będą powszechnie stosowane w Polsce?

Wciąż z punktu widzenia polskiego systemu ochrony zdrowia jesteśmy krajem na dorobku. Wiele leków oczekuje, by wejść na listy refundacyjne, a są to leki drogie. Oczywiście ich stosowanie systemowo prowadzi do oszczędności, bo pacjentów lepiej się leczy, więc pieniądze inwestowane w drogie leki spersonalizowane zwrócą się. Pojawia się jednak pytanie, czy stać nas dzisiaj na finansowanie drogiej diagnostyki i terapii, które są kosztowne, ale efektywne. Wydaje się, że musimy zmierzać w tym kierunku.

Pieniądze na diagnostykę powinny znaleźć się w NFZ?

Myślę, że pieniądze, które są potrzebne na diagnostykę molekularną w raku płuca, są osiągalne, że konieczna jest diagnostyka kompleksowa. Nie powinniśmy finansować pojedynczych badań genetycznych, które dają fragmentaryczną wiedzę. Część szpitali uniwersyteckich finansuje diagnostykę molekularną, niektórzy profesorowie starają się z grantów badawczych pomóc pacjentom, jednak musimy działać systemowo. Trzeba jasno określić, że to jest diagnostyka obowiązująca, co znajduje odbicie w standardach. Chyba najwyższy czas podejść kompleksowo również do diagnostyki genetycznej.

Ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie zakłada już w przyszłym roku wzrost nakładów na zdrowie w wysokości kilku miliardów złotych, bez wątpienia musimy zacząć łatać te dziury, które powstały ze względu na niedobory finansowe. Diagnostyka molekularna w raku płuca to jedno z takich miejsc.

Jednym z problemów jest to, że dużej części tej diagnostyki nie można wykonać w warunkach ambulatoryjnych, konieczny jest pobyt pacjenta w szpitalu.

Wymaga to zmiany systemowej. Musimy przenosić ciężar diagnostyki na obieg ambulatoryjny. Zawsze diagnostyka, nie tylko molekularna, będzie tańsza dla systemu na poziomie ambulatoryjnym.

Nie ma powodu, żeby kogoś kłaść na trzy dni do szpitala w celu pobrania krwi, a następnie dwa dni czekać na wyniki i płacić kilka tysięcy złotych tylko za to, że ta osoba jest w szpitalu.

Problemem jest też jakość wykonywanych badań w niektórych laboratoriach.

Rzeczywiście, dostajemy sygnały, że w szczególności duże, sieciowe laboratoria nie spełniają norm jakości. Ja też czasami mam wątpliwości, gdy przychodzi do mnie pacjent z wynikami badań, czy nie zlecić ich powtórzenia, bo wyniki wydają się oderwane od rzeczywistości. Mówię o badaniach w zakresie kardiologicznym, czyli relatywnie prostych. Wyobrażam sobie, że w diagnostyce molekularnej może to być jeszcze większym problemem. Myślę jednak, że powinny pojawić się konkretne rozwiązania w zakresie diagnostyki molekularnej w raku płuca. Liczę na to, że tak się stanie.

Zdaniem NFZ

? Sylwia Wądrzyk-Bularz | rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia

Jakie są możliwości stworzenia finansowania przez NFZ kompleksowej diagnostyki molekularnej w zaawansowanym raku płuca? Chodzi o wykonywanie badań jednoczasowo, a nie sekwencyjnie, by chory z potwierdzoną diagnozą nie czekał kilka miesięcy na rozpoczęcie leczenia nowoczesnymi lekami, które znajdują się w programach lekowych.

Aktualne zasady rozliczenia diagnostyki molekularnej w ramach badań genetycznych nie narzucają sekwencyjności wykonywania badań. Mogą one zatem zostać wykonane kompleksowo ? stosownie od decyzji lekarza w tym zakresie. Zasady te zostały opracowane w ubiegłym roku, w ścisłej współpracy z gronem specjalistów z zakresu onkologii i genetyki.

Czy NFZ ma plany finansowania diagnostyki molekularnej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym w raku płuca, tak by nie była konieczna hospitalizacja tylko w celu wykonania badań diagnostycznych?

Aktualnie istnieje możliwość rozliczania diagnostyki genetycznej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym, produktem ?kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych?, w zakresie ?badania genetyczne?, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

W odniesieniu do typów badań genetycznych, które mogą być rozliczone tym produktem, wynikają one bezpośrednio z wykazu świadczeń gwarantowanych (określonego w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki sspecjalistycznej, tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 357 ze zm. Ponadto w przypadku pacjentów diagnozowanych i leczonych w ramach ?zielonej karty? istnieje możliwość rozliczenia ryczałtu diagnostycznego, obejmującego między innymi badania genetyczne.

Artykuł Od dobrej diagnostyki zależy efektywne leczenie raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na czym polega w największych szczegółach codzienna tytaniczna praca mięśnia sercowego? Co i jak ją zaburza?

Czy można prowadzić badania nad sercem, nie mając w rękach tego organu jako takiego? Liczące sobie dwa lata dzieło Kita Parkera z Wyss Institute Uniwersytetu Harvarda, choć nie wygląda jak serce, tylko jak płaszczka, a w dodatku jest cyborgiem, może okazać się tu przełomowe.

Mięsień sercowy jest nam niezbędny, a trudny do zastąpienia i niełatwy do uzyskania do przeszczepienia. Sztuczne serca naturalnej wielkości są nadal eksperymentalne, a ksenotransplantacje serca świni zostały zatrzymane z lęku przed globalną epidemią jakiegoś świńskiego retrowirusa. Bioinżynierowie próbują zrozumieć jak najgłębiej działanie serca, by zbudować ten organ w hodowli tkankowej tak, żeby był on prawidłowy i funkcjonalny.

Płaszczka w akwarium

Kit Parker po swoją ?eurekę? udał się z córką do akwarium. Tam zobaczył płaszczkę w jej płynnym, eleganckim ruchu. I postanowił taki właśnie ruch wykrzesać z komórek mięśnia sercowego szczura. Specjalnie genetycznie przekształconych, by były wrażliwe na niebieskie światło w mechanizmie podobnym jak siatkówka oka.
Kit Parker przy wydatnej współpracy swego post-doca, bioinżyniera Sung-Jin Parka, zbudował cyborga wielkości 20-groszówki o wadze 10 g. Cyborg ów, jako ?oddychający? i ?odżywiający? swoje mięśnie całą powierzchnią ciała, nie może być większy. Musi zatem pływać w dobrze natlenionym roztworze glukozy.

Komórki lubią złoto

Najpierw zbudowano złoty szkielet ? jak bowiem wyjaśnia sam pomysłodawca: ?Komórki lubią złoto, dokładnie tak samo jak ludzie?. Następnie projektanci wylali w formie imitującej płaszczkę pierwszą warstwę żelowego polimeru. Dokładnie takiego, jaki wypełnia implanty piersi. Ten z kolei obudowali dwustoma tysiącami szczurzych komórek ? żywych kardiomiocytów. Komórki mięśnia sercowego ułożono niczym serpentyny wokół wspartych złotem żelowych płetw. Na wierzch poszła kolejna warstwa żelu. Gdy oświetlić zastosowane kardiomiocyty szczurze niebieskim światłem, kurczą się one, co opuszcza płynnie fałdy boczne sztucznej płaszczki. Złoty szkielet zatrzymuje na sobie część energii tego napięcia mięśniowego.

Dzięki temu, podczas gdy kardiomiocyty się rozkurczają, fałdy idą płynnie w górę. Tak, skurcz za skurczem, ten półsyntetyczny robot podąża ?głową? do światła. Porusza się sprawnie pomiędzy przeszkodami oraz na różnych głębokościach, w zależności od częstości i natężenia światła, niczym pojazd sterowany radiem. Tak być może będzie wyglądać sztuczne serce przyszłości ? hybryda ludzkiej tkanki i elementów mechanicznych. Szczuropłaszczkowy cyborg nie jest organizmem, bo się nie rozmnoży, ale z pewnością żyje i reaguje.

Ostateczny zatem przepis na nowoczesną medyczną alchemię brzmi: wrzuć do formy szczyptę złota, szczyptę sztucznego biustu i szczyptę serca szczura. Dobrze zamieszaj i postaw post-doca, niech miesza aż do skutku.

Mechanotransdukcja komórkowa

Poprzednie idee cyborgów wykorzystywały żywe komórki na ogół do tego, by się poruszać. Ostatnim pomysłem z tego gatunku jest wykorzystanie zmodyfikowanej komórki glonu ? spiruliny ? do transportowania dowolnych substancji w organizmie wielokomórkowym. Na przykład leków wprost ku komórkom nowotworowym. Tu też genialny okazuje się sam pomysł wykorzystania naturalnego ruchu obecnego w konkretnym typie organizmu ? w tym wypadku mikro. Naukowcy powinni zatem więcej czasu spędzać w zoo czy ogrodach botanicznych i raczej tam karmić swoją wyobraźnię niż w laboratoriach. Ostatecznie okaże się bowiem, że godziny spędzone w pracowni są jedynie dodatkiem do ?inżynierii inspirowanej biologią?.

Z jednej strony, jeśli będziemy jedynie starać się imitować, np. w skali nano, to, co wypracowały natura i matka ewolucja, zdajemy się ograniczać. Z drugiej strony, nasza wyobraźnia pracuje w ten sposób, że zestawia elementy niespotykane razem, ale nie nieistniejące. Innymi słowy: bez trudu wyobrazimy sobie zielonego słonia siedzącego na krze lodowej i grającego na harfie, ale nie ?niewiadomoco?.

Zagadnienie zwane mechanotransdukcją komórkową, tak w układach neuronalnych, jak kardiowaskularnych, jest kluczowe dla przyszłości bioinżynierii tkanek i organów. Mechanotransdukcja to zjawisko wpływu napięcia mechanicznego, kształtu i architektury komórki na jej działanie. Elektrofizjologia dziś dotyczy albo badań pojedynczego kanału jonowego (także mechanoczułego ? wystarczy possać lekko błonę zaczepioną na pipecie w obserwacji typu patch-clamp, a ujawnia się kanały mechanosensytywne), albo całego organu. Pomiędzy tymi ekstremami jest rozległy brak danych. Życie zaś opiera się na skoordynowanej i harmonijnej, niczym ruch płaszczki w wodzie, współpracy wszystkich elementów molekularnych w komórce i tkance. Badacze zatem są zainteresowani jak najpełniejszą odpowiedzią na pytanie, w jaki sposób macierz zewnątrzkomórkowa i cytoszkielet modulują aktywację mechanochemicznych i mechanoelektrycznych ścieżek transdukcji sygnału, aż do uruchamiania konkretnych genów w neuronach czy mięśniówce serca i naczyń krwionośnych. Klasyczne, jeszcze ze szkoły podstawowej pytanie o związek struktury z funkcją? Okazuje się, że tu bez tworów typu szczuropłaszczka dalej ani rusz.

Głód organów do transplantacji jest potężny, więc już dziś stoimy przed koniecznością prac nad ich ?hodowaniem na szalce?. Naukowcy o potencjale intelektualnym oraz wyobraźni Kita Parkera i Sung-Jin Parka mają moc, by takie narządy stworzyć. Dziś w Wyss Institute for Biologically Inspired Engineering na Harvardzie badacz jest zaangażowany w projekty zdawałoby się tak różne jak tworzenie trójwymiarowych ?narządów na chipach? ? czyli życia w krzemie ? i opracowywanie opartych o badania nad macierzą zewnątrzkomórkową nanotekstyliów do stosowania przy regeneracji tkanek. Szczuropłaszczka zaś stanowi podstawę dla większego, finansowanego z NIH i FDA, projektu mikromaszyny płuco-serce. Miałaby ona ostatecznie służyć do testów bezpieczeństwa i skuteczności nowych leków.

Jeśli chcemy zobaczyć osiągnięcia Kita Parkera w akcji, trzeba zajrzeć tu: Cyborg ray: Light-guided robotic stingray powered by heart cells ? November 16, 2016 i tu: 3D-printed heart-on-a-chip with integrated sensors ? October 24, 2016.

Artykuł Szczuropłaszczka i inne cyborgi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. Romanem Topór-Mądrym, prezesem AOTMiT, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jakie będą priorytety AOTMiT na najbliższe pół roku?

Wśród zadań realizowanych przez Agencję widzę priorytety w czterech obszarach. Pierwszy to ocena technologii medycznych na potrzeby procesów refundacyjnych. Aktualnie wyzwaniem są zlecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczące ratunkowego dostępu do technologii lekowych, gdyż otrzymujemy je w coraz większej ilości.

Drugim naszym priorytetem jest taryfikacja. Intensyfikujemy prace nad udoskonaleniem modeli gromadzenia danych na potrzeby szacowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Problemem, jaki napotykamy w codziennej pracy, jest dostępność danych w formie elektronicznej. Z naszego punktu widzenia kluczowe jest pełne zinformatyzowanie jednostek ochrony zdrowia, co pozwoli na usprawnienie przepływu informacji i procesów zarządczych. Obecnie jesteśmy w trakcie wyceny świadczeń w instytutach podlegających Ministerstwu Zdrowia, w pierwszej fazie są to Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka i Instytut Kardiologii w Warszawie. W wyniku tego projektu, poza określeniem wycen JGP, opracujemy nową metodę taryfikacji, która będzie adekwatna do potrzeb szybkiej i efektywnej wyceny świadczeń.

Trzecim priorytetem jest opiniowanie na zlecenie Ministra Zdrowia wytycznych klinicznych przygotowywanych przez towarzystwa naukowe. Niedawno przygotowaliśmy taką opinię dla raka piersi. Kolejnymi dziedzinami, w jakich zostaną wydane opinie o wytycznych są: hematoonkologia dziecięca, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna. Przygotowaliśmy również dokument ramowy, dostępny na stronie Agencji, opisujący w jaki sposób należy tworzyć tego typu wytyczne. Towarzystwa naukowe mogą z tego dokumentu korzystać przy tworzeniu zaleceń postępowania klinicznego.

Czwarty priorytet to programy polityki zdrowotnej. Zgodnie z ostatnio przydzielonym Agencji zadaniem zostaliśmy uprawnieni do wydawania rekomendacji dla programów polityki zdrowotnej realizowanych w jednostkach samorządu terytorialnego.

Często AOTMiT była krytykowana za podejmowane decyzje dotyczące leków. Czy to się zmieni? Skoro EMA zarejestrowała lek, to dlaczego jest on jeszcze w Polsce oceniany?

EMA jest instytucją rejestrującą, tj. dopuszczającą produkt leczniczy do obrotu. EMA nie jest natomiast stworzona do oceny względnej efektywności klinicznej i efektywności ekonomicznej leków. Jest to powodem do tworzenia agencji oceny technologii medycznych i niemal we wszystkich krajach funkcjonują tego typu agencje, podobne do AOTMiT, np. NICE w Wielkiej Brytanii, czy HAS we Francji.

Należy podkreślić, że ocena technologii medycznej to proces niezależny od procesu rejestracyjnego i wymaga też innej dokumentacji. Ocena na potrzeby refundacji odpowiada na zasadniczo inne pytania niż ocena na etapie rejestracji. Przede wszystkim uwzględnia też koszty związane z terapią, choć nie jest to jedyny aspekt różnicujący te procesy. Z tego powodu wnioski pochodzące z obu tych ocen nie muszą być zgodne.

Niezależnie od tego, czy jesteśmy krytykowani, oceniamy leki i inne technologie medyczne według ściśle określonej metodyki, opartej na międzynarodowych standardach w tym zakresie. Zasady te zostały zebrane w dokumencie ?Wytyczne oceny technologii medycznych?, który jest dostępny publicznie na stronie internetowej Agencji. Wszystkie podmioty, które aplikują o refundację i przygotowują stosowną dokumentację, znają ten dokument i wiedzą, jakimi kryteriami się kierujemy. Są to kryteria oparte o EBM, czyli medycynę opartą na dowodach, kryteria naukowe. W naszym procesie jesteśmy w pełni przejrzyści, oceny są uargumentowane i dostępne dla wszystkich podmiotów, które starają się o refundację.

Artykuł Oceniamy według przejrzystej metodologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Edwardem Darżynkiewiczem, kierownikiem Laboratorium Ekspresji Genu Wydziału Fizyki oraz Interdyscyplinarnego Laboratorium Biologii i Biofizyki Molekularnej w Centrum Nowych Technologii UW.

Prowadzone przez Pana i Pana zespół badania mają szansę doprowadzić do przełomu w medycynie i stworzenia skutecznych szczepionek przeciwnowotworowych. Jak do tego doszło? To przypadek czy żmudna praca?

Należy zacząć od wprowadzenia, a mianowicie od tego, że organizmy eukariotyczne cechują się tym, że ich informacyjny mRNA na jednym ze swoich końców, umownie oznaczonym jako 5?, ma dość nietypową dla całej reszty łańcucha RNA strukturę, tzw. czapeczkę, zamiennie zwaną kapem (od ang. cap). Istnienie struktury kapu zostało odkryte w 1975 roku przez prof. Aarona Shatkina (USA). Już w pierwszych latach po odkryciu kapu pokazano, że pełni on podstawową rolę w biosyntezie białka (translacji). Swoje prace nad czapeczką zainicjowałem na początku lat 80. ubiegłego wieku. W pierwszym okresie były to badania czysto podstawowe, nad funkcją biologiczną kapu. Miały one charakter interdyscyplinarny, aczkolwiek podstawą była chemia organiczna, w ramach której syntetyzowaliśmy chemiczne analogi kapu, a następnie poddawaliśmy je badaniom biochemicznym, biologicznym i biofizycznym. Badania te, prowadzone niejednokrotnie we współpracy z zagranicznymi laboratoriami, dostarczyły istotnych informacji o roli kapu w wielu procesach życiowych komórki eukariotycznej. Wówczas nikt z nas jeszcze nie zdawał sobie sprawy, że analogi te mogą mieć jakiekolwiek zastosowanie aplikacyjne.

Wracając do zadanego pytania. Aspekt badań, który doprowadził do stworzenia szczepionki, polegał na wykorzystaniu pewnej klasy związków chemicznych, a mianowicie analogów końca 5? informacyjnego mRNA do modyfikacji mRNA w taki sposób, by w efekcie cechowało się ono wysoką aktywnością translacyjną, prowadząc do uzyskania in vitro dużych ilości białka. Czapeczka niejako warunkowała zmienioną aktywność mRNA. Badania nad wprowadzaniem syntetycznych analogów do mRNA rozpoczęliśmy niedługo po tym, jak w 1982 roku opublikowano metodę otrzymywania mRNA w drodze enzymatycznej in vitro. W latach 1985-95 prowadziliśmy badania nad wprowadzaniem zmodyfikowanych czapeczek do mRNA. Takie mRNA stosowaliśmy w dalszych badaniach naukowych, nie mając jeszcze wizji aplikacyjnej.

W tym miejscu znowu mała dygresja. O ile komórka potrafi bezbłędnie wbudowywać czapeczkę w sposób prawidłowy, wyłącznie we właściwym kierunku (sam kap jest dinukleotydem o strukturze niesymetrycznej), to, jak pokazano w 1995 roku, syntetyczne dinukleotydy wprowadzane na drodze transkrypcji in vitro wbudowywane są do RNA z obu stron, w proporcjach porównywalnych. W efekcie mieliśmy do czynienia z mieszaniną mRNA: prawidłowych i nieprawidłowych. Skutkiem było to, że aktywność biosyntezy białka na takich matrycach była stosunkowo niska. W 2001 roku opublikowaliśmy pracę, w której opisaliśmy, że dzięki zamianie jednego malutkiego atomu: wodoru, na stosunkowo również niewielką grupę metylową w jednej z reszt cukrowych (rybozy), uniemożliwiliśmy to ?wadliwe? wbudowanie. Uzyskaliśmy wbudowanie tak zmodyfikowanej czapeczki do mRNA w sposób wyłącznie prawidłowy. To odkrycie:

Anti-Reverse Cap Analog (ARCA) zrewolucjonizowało biotechnologiczne otrzymywanie białka drogą syntezy mRNA in vitro. Aktywność takiego mRNA była co najmniej dwukrotnie wyższa niż przy stosowaniu konwencjonalnej czapeczki. Wraz z moim najbliższym współpracownikiem, dr. hab. Januszem Stępińskim, oraz prof. Robertem Rhoadsem z Louisiana State University (USA), który prowadził badania modyfikowanych mRNA w systemach komórkowych, uzyskaliśmy w 2006 roku patent amerykański nad otrzymywaniem i zastosowaniem analogu ARCA. Zaraz po opatentowaniu pięć firm biotechnologicznych wykupiło od nas licencję.

Nie myśleliście jeszcze wtedy o zastosowaniu ARCA w medycynie?

Jedna z firm, które wykupiły licencję, miała jakieś plany zastosowania medycznego, które jednak z przyczyn dla mnie niewiadomych nie zostały zrealizowane. Poza tym nie istniała jeszcze wtedy terapia genowa oparta na mRNA. ARCA znalazła natomiast szerokie zastosowanie jako odczynnik przy syntezie mRNA in vitro w laboratoriach na całym świecie.

W kolejnych latach prace skupiały się na modyfikacji ARCA?

Między innymi był to jeden z kilku tematów, którymi zajmowało się moje laboratorium w Zakładzie Biofizyki na Wydziale Fizyki UW. Gdy w 2001 roku dołączył do mojego zespołu dr Jacek Jemielity (dziś jest już profesorem UW i ma własny duży zespół badawczy), zajął się kolejnym aspektem analogów czapeczki, tym razem modyfikowanych w mostku trifosforanowym. To były bardzo szeroko zakrojone badania obejmujące serie analogów kapu z rozmaitymi modyfikacjami. Pierwowzorem był dinukleotyd ARCA, dający gwarancje prawidłowej inkorporacji do mRNA. Okazało się, że zamiana jednego atomu tlenu na atom siarki przy grupie fosforanowej w odpowiedniej pozycji spowodowała, że mRNA stał się bardziej stabilny w komórce oraz miał zwiększoną aktywność translacyjną. Należy zaznaczyć, że dominujący mechanizm degradacji mRNA w komórce rozpoczyna się od końca 5?, czyli właśnie od czapeczki. Wprowadzenie siarki spowodowało, że enzymy odpowiedzialne za hydrolizę czapeczki napotkały barierę, której nie potrafiły pokonać. Równocześnie analog kapu z siarką znacznie lepiej był rozpoznawany przez kompleks białkowy odpowiedzialny za inicjację translacji. Trzeba dodać, że wprowadzeniu siarki towarzyszyło pojawienie się centrum asymetrycznego na atomie fosforu, w związku z czym mieliśmy do czynienia z dwoma izomerycznymi diastereoizomerami, które należało rozdzielić. Nie wchodząc dalej w szczegóły, dzięki obydwu stosunkowo niewielkim zmianom chemicznym: ARCA (grupa metylowa) i beta-S-ARCA (atom siarki), kilkakrotnie zwiększyliśmy wypadkową efektywność translacyjną mRNA, zarówno in vitro, jak i in vivo. Wraz z partnerem amerykańskim, prof. Rhoadsem, zarówno syntezę, jak i zastosowanie serii analogów z siarką, zgłosiliśmy do opatentowania (PCT).

Wszystko to zbiegło się w czasie z pomysłem zastosowania mRNA w leczeniu. Jak wiadomo, koncepcja terapii genowej opartej na DNA nie osiągnęła zamierzonych celów. Po pierwsze, DNA trzeba wprowadzić do jądra, czyli pokonać barierę błony komórkowej, a następnie błony jądrowej. Po drugie, wprowadzony DNA wbudowuje się do genomu, może więc także ulegać mutacjom. Nie jest to więc metoda całkiem bezpieczna. Natomiast mRNA wystarczy wprowadzić do części cytoplazmatycznej komórki, gdzie odbywa się synteza białka. Tak więc, gdy w 2007 roku ukazała się nasza pierwsza publikacja opisująca analog beta-S-ARCA i jego zastosowanie w syntezie białka poprzez mRNA, kilka firm natychmiast zgłosiło się do nas z propozycją zakupu licencji. Bardzo aktywna była firma BioNTech w Moguncji (Mainz), która m.in. zobowiązała się wziąć na siebie wszystkie koszty związane z patentowaniem. Z tą też firmą oba uniwersytety (UW i LSU w Stanach) zawarły umowy licencyjne na wyłączność aplikacyjną naszych analogów. Jednocześnie, w ramach osobnych umów, zobowiązaliśmy się do dostarczania dla BioNTech-u niezbędnych ilości związku do badań pre-klinicznych, a następnie, do syntezy 4 gramów beta-S-ARCA (izomer D1) do wstępnych badań klinicznych w zastosowaniu mRNA jako szczepionki przeciwnowotworowej.
4 g to wydaje się niewiele?

To było dla nas ogromne wyzwanie. W laboratoriach naukowych otrzymuje się ilości miligramowe. Poza tym syntezy trzeba było prowadzić w sposób nie standardowy, na każdym kroku zważając, by produkty przejściowe były otrzymywane zgodnie z procedurami GMP. Tego wszystkiego sami musieliśmy uczyć się od początku. Joanna Kowalska (moja była doktorantka, obecnie doktor, samodzielny pracownik naukowy), pracująca wraz z dr. Jackiem Jemielitym i pod bezpośrednią jego opieką, poświęcili temu zadaniu ponad pół roku, pracując praktycznie od świtu do nocy, włączając w to weekendy.

Na czym polega działanie szczepionki antynowotworowej opartej o lecznicze mRNA?

Działanie szczepionki polega na dostarczeniu do chorego organizmu mRNA kodującego antygeny, które z kolei pobudzają na drodze immunologicznej wytwarzanie przeciwciał, zdolnych do walki z komórkami nowotworowymi. Tak to wygląda w lapidarnym skrócie. Obecne metody sekwencjonowania genomu ludzkiego pozwalają na stosunkowo szybkie i niezbyt kosztowne zsekwencjonowanie genomu w komórkach tkanek zdrowych oraz nowotworowych u konkretnego pacjenta. W ten sposób można wyselekcjonować mutacje charakterystyczne dla danego nowotworu. Mutacje genomów tych samych rodzajów nowotworów mogą się między sobą różnić pomiędzy pacjentami, stąd też takie szczepionki mają charakter spersonalizowany, tj. dla każdego pacjenta (ew. bardzo podobnej grupy pacjentów) należy wyprodukować ściśle określone mRNA.

Szczepionka jest obecnie na zaawansowanym etapie badań klinicznych w kilkunastu klinikach na świecie. Najbardziej zaawansowane są jej badania w czerniaku złośliwym. Jest też wykorzystywana w badaniach przeciwko nowotworowi piersi, prostaty, raka płuca. Wyniki są bardzo obiecujące, a dodatkowym plusem jest to, że praktycznie nie jest ona toksyczna.

Można ją zastosować w każdym nowotworze?

Właściwie tak. Jej działanie jest oparte na immunoterapii. Najważniejszym etapem jest wyselekcjonowanie najbardziej optymalnych wariantów antygenów, które potrafią wyzwolić maksymalny efekt w postaci odpowiedzi immunologicznej. Oczywiście istotne są same techniki podawania odpowiednio przygotowanych preparatów mRNA, tak aby jak najefektywniej zostały wchłonięte do węzłów chłonnych, a następnie procesowane do białek antygenowych w komórkach dendrytycznych, aby w końcu zostały zaprezentowane odpowiednim rodzajom limfocytów T, odpowiedzialnych za produkcję przeciwciał i walkę z nowotworem.

Rzadko się zdarza, że efektem badań podstawowych jest lek. W tym przypadku to się udało?

Dla mnie to ogromna satysfakcja. Zadziałała konsekwencja w prowadzeniu badań, które, jak wspomniałem na wstępie, prowadzę od około 40 lat. Niezwykle ważne było spotkanie na tej drodze wielu osób, które zaangażowane były na różnych etapach badań ?kapologicznych?: fizyków, chemików, biologów. Również trzeba wspomnieć o wielu współpracach krajowych i zagranicznych. Musiałaby być w tym miejscu długa lista nazwisk, a i tak istnieje obawa pominięcia kogoś. Niewątpliwie dopisało też tzw. szczęście. Jednakże, pomimo bardzo obiecujących dotychczasowych wyników badań klinicznych, wstrzymałbym się od głoszenia tzw. zwycięstwa nad rakiem. Mamy wielką nadzieję, ale to jest ciągle jeszcze na etapie badań klinicznych.

Czy takie odkrycie mogłoby dokonać się tylko w Polsce?

W Polsce sami nie dalibyśmy rady. Poza tym u nas nikt nie rozwijał zastosowania mRNA w terapii. Należy podkreślić, że nasz zespół i nasze, wspólnie z partnerem amerykańskim, dokonania związane z zastosowaniem beta-S-ARCA w otrzymywaniu terapeutycznych mRNA, to jest ?jedynie? bardzo istotny wkład w produkcję szczepionki, ale koncepcja jej zastosowania w terapii przeciwnowotworowej nie należy do nas.

Drugą sprawą jest fakt, że środki finansowe, obecnie inwestowane w badania kliniczne, są wielokrotnie wyższe aniżeli koszty badań naukowych. W grę wchodzą już nawet nie miliony, lecz miliardy dolarów. Firma BioNTech weszła w kooperację z dwoma potężnymi koncernami farmaceutycznymi: Sanofi i Roche, które współfinansują badania nad przeciwnowotworowymi szczepionkami spersonalizowanymi, inwestując w nie setki milionów dolarów.

To wydaje się trudne i skomplikowane, ale też bardzo drogie.

W efekcie finalnym terapia oparta na mRNA nie musi być nadzwyczaj droga. Natomiast sam etap badań klinicznych oraz ustawienie technologii produkcji szczepionek są niezwykle kosztowne. Pół roku temu w badaniach uczestniczyło kilkudziesięciu pacjentów, do końca tego roku planowane jest zrekrutowanie kilkuset chorych, a docelowo ? tysiące. Niestety, nowotwory stanowią jedną z najliczniejszych, jeśli nie najliczniejszą i najgroźniejszą, grupę chorób.

Jeśli badania się powiodą, będzie Pan jednym z odkrywców zupełnie nowej metody leczenia nowotworów.

Nie, nie odkrywcą. Po pierwsze, nikt z naszego zespołu nie jest odkrywcą samej metody z zastosowaniem mRNA w terapii przeciwnowotworowej. My tylko dodaliśmy do tych prac istotną cegiełkę w postaci naszej czapeczki. Tylko tyle i aż tyle? ?Small things are beautiful?: małe rzeczy są piękne. Rzeczywiście, to jest coś stosunkowo niewielkiego: atom węgla z trzema atomami wodoru zamiast jednego atomu wodoru oraz atom siarki zamiast atomu tlenu. Jeśli porówna się te zmiany z całym RNA, mającym ok. 100 tys. atomów, to uzyskany efekt jest rzeczywiście ogromny. Dopóki jednak szczepionka nie zostanie wprowadzona do leczenia, to nie wykluczam, że ktoś nas wyprzedzi. Chwała za to, jeśli zrobi coś lepszego, bardziej uniwersalnego. Nauka jest jedna. Niemniej trzeba się cieszyć, że Polacy wnieśli do niej coś istotnego.

Panie Profesorze, za modyfikację ?czapeczek? otrzymał Pan nagrodę Prezydenta RP, ale w Pana gabinecie jest też złoty puchar dla ?Króla Czapeczek?.

Otrzymałem medal Leona Marchlewskiego, przyznawany przez Polską Akademię Nauk. A moi najbliżsi współpracownicy podarowali mi z tej okazji puchar ?Golden Cap for King of Caps? ? złoty puchar dla ?króla czapeczek?. Tak o mnie kiedyś powiedziano? Ja bym sam tak o sobie nie powiedział.

Natomiast Nagroda Gospodarcza Prezydenta RP miała charakter zespołowy, tj. przyznana została wszystkim twórcom ze strony polskiej, wymienię w kolejności: Jackowi Jemielitemu, Joannie Kowalskiej, Edwardowi Darżynkiewiczowi oraz dwójce naszych współpracowników, których badania weszły do jednego wspólnego patentu: Joannie Żuberek i Maciejowi Łukaszewiczowi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł ?Czapeczka? (kap) szansą dla chorych na raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janem Lubińskim, kierownikiem Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie i szefem działającego przy uczelni Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych.

Dlaczego chorujemy na raka? To wina genów czy środowiska i stylu życia?

Zawsze obydwa te czynniki odgrywają rolę w rozwoju nowotworów. W poszczególnych przypadkach decydują one w różnym stopniu o rozwoju raka: czasami główną rolę odgrywają geny, innym razem ? środowisko. Skrajne przypadki to gen BRCA1 i ryzyko zachorowania na raka piersi oraz raka jajnika: jest wyraźna dominacja mutacji genetycznej. Za 15 proc. raków jajnika odpowiada mutacja w genie BRCA1. Druga skrajność to rak płuca ? w tym przypadku główną rolę odgrywa palenie papierosów, tak więc widać wyraźnie dominację środowiska. Zawsze jednak zarówno jeden, jak i drugi czynnik jest ważny. Są osoby, które przez wiele lat palą papierosy i nie chorują na raka ? zapewne niektóre geny je chronią. Z kolei inne osoby prowadzą bardzo zdrowy styl życia, a mimo to chorują, bo mają pewne predyspozycje genetyczne.

Jakie geny możemy sobie zbadać, żeby sprawdzić, czy zachorujemy?

Możemy zbadać wszystkie geny. Trzeba jednak zadać raczej pytanie: ?W ślad za diagnostyką których genów idą konsekwencje, to znaczy jest zmienione postępowanie medyczne??.

Jest sporo genów, które znamy i o których wiemy, że w szczególny sposób wpływają na ryzyko zachorowana i na przebieg choroby: np. w raku piersi są to: BRCA1, BRCA2, TP53, PALB2, CHEK2, RECQL. Rak piersi i rak jajnika spowodowane mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2 charakteryzuje to, że są to bardzo trudne do wczesnego wykrycia nowotwory, dlatego kobietom, które mają mutacje w tych genach, proponuje się często zabiegi profilaktyczne usunięcia jajników i jajowodów oraz piersi. Raki piersi z mutacją w genie TP53 to takie nowotwory, które występują u kobiet w bardzo młodym wieku. Powstają w związku z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie, dlatego kobiety, które mają mutację w tym genie, nie powinny być eksponowane na promienie RTG. Z kolei rak piersi z mutacją w genie PALB2 charakteryzuje się tym, że jest wyjątkowo złośliwy: jeśli przegapimy moment jego jak najwcześniejszego wykrycia (do 2 cm), to prawdopodobieństwo przeżycia 10 lat wynosi tylko 30 proc.

Są też geny predysponujące do raka jelita grubego: MSH2, MLH1, MSH6, APC. Są one odpowiedzialne za predyspozycje dziedziczne, powodujące wczesne zachorowanie ? zwykle w wieku ok. 45 lat. Wykrycie mutacji genetycznych jest ważne, bo na tej podstawie decydujemy, kiedy trzeba zacząć wykonywać kolonoskopię. Może to być konieczne już od 25. roku życia. Czasem wskazane są też zabiegi profilaktyczne.

Mamy dobrze rozpoznane geny dla raka prostaty: CHEK2, NBS1, Hox, BRCA2. W tych przypadkach nowotwory muszą być inaczej diagnozowane i leczone. Są również znane geny odpowiedzialne za wysokie ryzyko rozwoju raka tarczycy, przytarczyc, nerki, żołądka. Występują one rzadziej, jednak ich wykrycie jest kluczowe dla zdrowia i życia pacjenta.

Skoro znamy już geny predysponujące do nowotworów, to znaczy, że jest możliwa profilaktyka. Kto powinien sobie te geny sprawdzić?

Gdyby to ode mnie zależało, to wszystkie kobiety miałyby przebadane przynajmniej geny BRCA1, BRCA2. Ale to są ogromne koszty, dlatego na razie jest to niewykonalne. Na pewno powinny przebadać się te osoby, u których w rodzinie występowały nowotwory. Te osoby powinny być skierowane do onkologicznych poradni genetycznych, a tam ? na podstawie dokładnie zebranych danych ? powinno się wykonywać badania genetyczne.

Panie Profesorze, a jaką rolę w powstawaniu nowotworów odgrywają takie składniki mineralne jak selen, cynk, arsen?

Od wielu lat pracowaliśmy nad tym, by wychwycić markery związane z żywieniem i ryzykiem raka. Te badania osiągają powoli ważny pułap. Już dziś potrafimy wykorzystać markery żywieniowe jako czynniki prognostyczne. Wiemy, że u osób, które mają optymalny poziom selenu, cynku, arsenu, występuje bardzo niskie ryzyko nowotworu. W zależności od tego, czy jest to mężczyzna, czy kobieta, osoba młodsza czy starsza, czy jest nosicielką mutacji w genach BRCA1, BRCA2, poziom tych składników mineralnych powinien być nieco inny. Najważniejsze dziś do zbadania są: arsen, selen, cynk, kadm. Ich poziomy warto znać, by można było wskazywać, jak należy się odżywiać, by poziom tych składników był jak najbliższy niskiego ryzyka raka.

Prowadziliśmy przez kilka lat badania na ponad 2 tys. kobiet, wyjściowo zdrowych. Badaliśmy zależności, od jakich poziomów tych składników rozwinęły się nowotwory. Na podstawie tych badań możemy np. stwierdzić, że optymalny poziom selenu dla kobiety, która nie ma mutacji w genie BRCA1 to 98-108 mcg/l krwi, zaś arsenu ? poniżej 0,6.

Czy można iść do laboratorium i samemu sprawdzić sobie poziom selenu, arsenu?

Nie jest to takie proste. To rzeczy zupełnie nowe, mało opracowane, brakuje wiarygodnych laboratoriów, które potrafią dobrze oznaczyć poziom tych składników. A jeśli nawet go oznaczą, nie potrafią zinterpretować.

Nikt wcześniej nie badał poziomu arsenu we krwi. My ustaliliśmy, że jest potężna korelacja między poziomem arsenu a zachorowaniem na raka. Jednak jedną rzeczą jest umiejętność badania, a drugą ? sprawdzenie, jaki poziom odpowiada za pojawienie się raka. Nad techniką badania selenu pracowaliśmy pięć lat.

Dziś NFZ płaci za badania tych składników mineralnych. Zachęcamy wszystkie placówki, by podpisywały z nami umowy i przysyłały krew do badania.

Każdy może przyjść na takie badanie? Jest bezpłatne?

Osoby ze Szczecina i okolic mogą przyjechać do naszej pracowni genetycznej i wykonać takie badania za darmo. W innych miastach mamy podpisane umowy z laboratoriami sieci Diagnostyka: przysyłają do nas badania. Wynik wysyłamy wraz z interpretacją.

Każdy powinien sobie takie badanie wykonać?

Nie mam co do tego żadnych wątpliwości. Najsilniejszym czynnikiem związanym z występowaniem nowotworu jest poziom arsenu. Większość Polek jest zatruta arsenem.

Co robić, jeśli okaże się, że jesteśmy zatruci arsenem? Można jego poziom obniżyć?

Tak, wystarczy zmiana diety. Głównym źródłem arsenu w diecie są owoce morza, ryby morskie, ryż i kakao. Odkryliśmy również, że suplementy, takie jak tran czy kwasy omega-3, które kobiety masowo przyjmują, potrafią doprowadzić do tego, że poziom arsenu jest za duży. Miałem pacjentki, które mówiły, że nie jedzą żadnych morskich ryb, owoców morza, ale łykały suplementy z ryb. Polki mają taki układ genetyczny, że nie tolerują zbyt wysokiego poziomu arsenu. Przeprowadzaliśmy badania na ponad 1500 kobietach, obserwacje trwały przez cztery lata. U blisko 100 kobiet rozwinął się rak. U nich wszystkich poziom arsenu przy przystąpieniu do badania wynosił powyżej 0,6 mcg/l krwi. Poniżej tego poziomu nie było ani jednego nowotworu. Przy zbyt wysokim poziomie arsenu ryzyko raka jest 20-30 razy wyższe.

Jestem zwolennikiem różnorodności w jedzeniu. Morskie ryby też można jeść, chodzi tylko o to, żeby tych poziomów arsenu nie przekraczać. To jest najsilniejszy czynnik ryzyka raków, który udało nam się zidentyfikować. Korzystne jest to, że już po trzech miesiącach zmiany diety i po odstawieniu suplementów poziom arsenu może być o połowę niższy. Szybko się z niego oczyszczamy.

Jednak nie musi to być jedyny czynnik rakotwórczy. O innych możemy jeszcze nawet nie wiedzieć. Potrzebny jest czas, na dalsze badania i obserwacje.

Ryby morskie, tran, kwasy omega-3 są zalecane przez dietetyków i kardiologów…

Tylko proszę ich zapytać, jakie mają dowody naukowe na ich skuteczne działanie! Żeby mówić o wiarygodnych wynikach, trzeba np. przebadać 2 tys. zdrowych kobiet, pobrać im krew, zbadać ją na obecność kwasów omega-3, jednej grupie podać suplementy, a drugiej nie, potem zaś przez kilka lat obserwować. Czy są badania, które potwierdzają, że osoby, które przez trzy lata dostawały omega-3, nie zachorowały na nowotwory, a te, którym nie podawano omega-3, zachorowały? Nie ma takich badań. Rozumiem, że ich przeprowadzenie jest trudne, trwa kilka lat, zajmuje czas. Ale dopiero wtedy możemy mówić o wiarygodności.

Kolejna sprawa to kwestia cynku. Większość kobiet w Polsce ma za duży poziom arsenu i za niski cynku, czego powodem jest niejedzenie mięsa. Jeśli chodzi o selen, to ok. 30 proc. osób ma za niski poziom, 30 proc. ? za wysoki, a ok. 30 proc. w normie. Prowadzimy teraz badania na ok. 7 tys. kobiet; część z nich ma niedobory selenu, a część ? zbyt wysoki jego poziom. Połowie z nich regulujemy poziom selenu do normy, a drugiej połowie ? nie. Za pięć lat powinno być widać różnicę, o której będzie można powiedzieć.

A jaki jest wpływ zanieczyszczeń powietrza na pojawienie się raka?

To też trzeba zbadać. Spodziewam się, że w rejonach, gdzie jest zbyt wysoki poziom arsenu w powietrzu, będzie go też więcej w ziemi, a potem w żywności i w organizmie. Z drugiej strony nie jest to takie proste, ponieważ jemy żywość z całego kraju czy nawet ze świata. Nie jest więc to prosto zbadać. Stężenie arsenu w powietrzu w okolicach Głogowa na pewno jest kilkakrotnie wyższe niż w innych okolicach. Czy jednak to przełoży się na wyższą zachorowalność? Chcielibyśmy to zmierzyć.

Na dziś nie można jednak powiedzieć, jaki ma wpływ zanieczyszczenie powietrza na zachorowanie na raka?

W dzisiejszych czasach, gdy uprzemysłowienie w Europie jest mniejsze niż kiedyś, bo zakładów jest mniej, to ryzyko też jest mniejsze niż kiedyś. Jednak powietrze, którym oddychamy, ma być czyste, a nie zanieczyszczone pyłami, metalami ciężkimi. Jak jednak poziom zanieczyszczeń przekłada się na ryzyko zachorowania: to dopiero musimy monitorować.

Wiem, że to, co mówię, to są rzeczy nieoczywiste. Ludzie tego nie oczekują. To jest dodatkowa trudność, jaka na mnie spada. Jednak nasze myślenie trzeba przewartościować. Myślę, że dziś najważniejszą rolę w zapobieganiu nowotworom odgrywa żywienie. Jednak jaki faktycznie jest wpływ sposobu żywienia na raka, to dopiero trzeba dobrze zbadać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mówię rzeczy nieoczekiwane pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Etiologia większości chorób nowotworowych wiąże się z oddziaływaniem czynników zewnętrznych lub związanych ze stylem życia. Dlatego nie można przestać powtarzać, jak ważna jest profilaktyka. Z jednej strony to poddawanie się badaniom pozwalającym wykryć stany przedrakowe lub nowotwory we wczesnym stadium rozwoju. Z drugiej ? zmniejszenie narażenia na czynniki rakotwórcze oraz propagowanie zdrowego stylu życia. W obu tych aspektach kluczową rolę powinni pełnić lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

Wiele czynników kancerogennych związanych jest ze stylem życia pacjenta. Doprowadzenie do zmian w tym zakresie nie jest proste, ponieważ dotyczy to m.in. uzależnień czy utrwalonych nawyków. Jednak edukacja i propagowanie zdrowego stylu życia może przynieść wymierne efekty.

TYTOŃ, ZŁA DIETA I BRAK RUCHU ? NAJWIĘKSI SPRZYMIERZEŃCY RAKA

Najgroźniejszym czynnikiem rakotwórczym związanym ze stylem życia jest palenie tytoniu. Dym papierosowy zawiera ok. 4000 tysięcy substancji, z których wiele ma udowodnione działanie kancerogenne. Palenie zwiększa ryzyko zachorowania nie tylko na nowotwory narządów bezpośrednio narażonych na działanie dymu, np. płuc czy jamy ustnej, lecz także pęcherza moczowego, prącia czy szyjki macicy. Palacze również znacznie częściej zapadają na inne choroby, np. POChP czy choroby układu krążenia.

Na rozwój chorób nowotworowych ma również wpływ sposób odżywiania się pacjentów ? dieta obfitująca w cukier, tłuszcze zwierzęce, duże porcje czerwonego mięsa i sól, uboga zaś w warzywa i owoce, które zawierają wiele substancji o udowodnionym działaniu zapobiegającym powstawaniu nowotworów, np. antyoksydanty. Taka dieta może prowadzić do rozwoju nowotworów narządów przewodu pokarmowego. Jest też prostą drogą do otyłości, będącej czynnikiem ryzyka chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego czy choroby kości i stawów. Szczególnie dotyczy to dzieci i młodzieży. Młodzi ludzie chętnie spożywają dania typu fast food oraz duże ilości słodzonych napojów, zwiększając tym samym ryzyko zachorowania w późniejszych latach życia.

Trzeci ważny czynnik to brak ruchu. Powstało już nawet hasło: ?Siedzenie to nowe palenie?. Jesteśmy stworzeni do ruchu, do aktywności fizycznej. Tymczasem coraz więcej siedzimy ? przed komputerem, przed telewizorem, za stołem. Brak aktywności fizycznej nie jest bezpośrednim czynnikiem karcinogennym, lecz wpływa bardzo niekorzystnie na stan całego organizmu, prowadzi do nadwagi i otyłości, chorób krążenia, cukrzycy typu 2, zaburzeń oddychania, chorób układu kostno-stawowego. Aktywność fizyczna nie oznacza w tym wypadku intensywnego uprawiania sportów. Zależnie od możliwości organizmu wystarczy już szybszy spacer, marsz czy jazda na rowerze. Korzystnie wpływa nawet praca w ogródku. Ważne, żeby być aktywnym regularnie, co najmniej 5 razy w tygodniu po ok. 45 minut. Aktywność fizyczna ważna jest w każdym wieku ? od najmłodszych lat do późnej starości.

APEL DO LEKARZY ? EDUKUJMY SWOICH PACJENTÓW

W tych wszystkich aspektach bardzo istotna jest rola nas, lekarzy, a zwłaszcza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ to my mamy najczęściej kontakt ze swoimi pacjentami. Powinniśmy wykorzystywać każdą wizytę także do edukowania ich na temat zdrowego stylu życia. Pytania o palenie tytoniu, sposób odżywiania czy aktywność fizyczną powinny znaleźć się w każdym wywiadzie przeprowadzanym z pacjentem, niezależnie od tego, z jaką dolegliwością się zgłosił.

Już samo zadanie takich pytań spełni rolę edukacyjną. Pacjent będzie wiedział, że to są ważne elementy oddziałujące na jego zdrowie. Trudno oczekiwać, że po jednej wizycie, podczas której lekarz zwróci uwagę na konieczność zaprzestania palenia, pacjent rzeczywiście podejmie taką decyzję. Jednak za każdym razem warto zwracać na to uwagę. Dotyczy to również aktywności fizycznej.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie jest dietetykiem. Nie zaplanuje pacjentowi szczegółowo właściwego sposobu odżywiania. Może jednak zwrócić uwagę na podstawowe zasady zawarte w piramidzie zdrowego żywienia i aktywności fizycznej opracowanej przez Instytut Żywności i Żywienia. Powinien podkreślić konieczność ograniczenia spożycia mięsa i tłuszczów zwierzęcych, cukru i soli oraz produktów wysoko przetworzonych, a także zwiększenia ilości warzyw i owoców w posiłkach. IŻŻ zaleca spożywanie pięciu porcji tych składników (w sumie ok. 400 g), z przewagą warzyw, najlepiej surowych. To podstawowa wiedza, która nie wymaga od lekarza specjalistycznego przygotowania dietetycznego. Pacjentom, którzy w większości korzystają z internetu, można oprócz wypisania recepty polecić np. artykuły na portalu Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej (ncez.pl), które działa przy IŻŻ. Strona umożliwia również skorzystanie z bezpłatnych konsultacji online, które prowadzą wykwalifikowani dietetycy z Instytutu.

PRZYPOMINAJMY I ZACHĘCAJMY DO UDZIAŁU W BADANIACH PRZESIEWOWYCH

Profilaktyka to również badania. W tym zakresie rola lekarza pierwszego kontaktu jest nie do przecenienia. Szczególnie chodzi o informowanie i zalecanie udziału w bezpłatnych badaniach przesiewowych, finansowanych przez NFZ lub Ministerstwo Zdrowia.

Lekarz POZ najlepiej zna też czynniki ryzyka związane ze środowiskiem zewnętrznym w miejscu, gdzie pracuje. Może więc informować pacjenta o niektórych zagrożeniach, np. w jaki sposób chronić się przed szkodliwym wpływem smogu. Dobrze byłoby, gdyby podjął się również edukacji ekologicznej, zwłaszcza na terenach wiejskich i podmiejskich, gdzie często śmieci traktuje się jako opał. Przy ich spalaniu powstaje wiele szkodliwych, także rakotwórczych substancji. To oczywiście znacznie szerszy problem, wykraczający poza kompetencje pracownika ochrony zdrowia, jednak warto wykorzystać autorytet lekarza wśród lokalnej społeczności. Wiele osób narażonych jest na oddziaływanie substancji karcinogennych i mutagennych w miejscu pracy. To oczywiście zakres zainteresowań wyspecjalizowanych placówek medycyny pracy. Jednak również lekarz POZ powinien w wywiadzie zapytać pacjenta o warunki, w jakich pracuje, czy przeszedł wymagane badania oraz szkolenie BHP. Są to informacje, które mogą pomóc w postawieniu właściwej diagnozy, skierowaniu na odpowiednie badania czy do poradni specjalistycznej.

ZAPLANUJMY DŁUGIE ŻYCIE NASZYM PACJENTOM

Wszystkie działania, których efektem może być wczesne wykrycie choroby nowotworowej lub choroby przewlekłej, mają nieocenione znaczenie. Zwiększają bowiem szanse pacjenta na skuteczne wyleczenie. Z drugiej zaś strony pozwalają na znaczne oszczędności w systemie finansowania, wiadomo bowiem, że koszty leczenia wzrastają wielokrotnie wraz z zaawansowaniem choroby.

Dlatego zachęcam wszystkich lekarzy do udziału w kampanii informacyjno-edukacyjnej ?Planuję długie życie?, która promuje postawy prozdrowotne w zakresie zapobiegania zachorowaniu na nowotwory. Jej celem jest zachęcenie Polaków do regularnej aktywności fizycznej, stosowania zbilansowanej diety oraz zwiększenie zgłaszalności na badania profilaktyczne realizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (w szczególności na badania w kierunku raka: szyjki macicy, piersi, jelita grubego, płuca oraz skóry).

Przekaz kampanii sformułowany jest w prostych zaleceniach ? Ruch codziennie. Warzywa i owoce codziennie. Badanie przeciw rakowi regularnie. Więcej informacji: www.planujedlugiezycie.pl.

Artykuł Rola lekarzy POZ w zapobieganiu nowotworom poprzez edukację pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Bidzińskim, kierownikiem Kliniki Ginekologii Onkologicznej centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Kilkanaście lat temu prowadzono kampanię zachęcającą do szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), który jest głównym czynnikiem rozwoju nowotworów szyjki macicy. Czy dziś możemy powiedzieć, że wpłynęła ona korzystnie na sytuację epidemiologiczną tej choroby?

Jeżeli chodzi o nowotwory szyjki macicy, to w 2006 r. wystartował program populacyjny, czyli badania cytologiczne dla kobiet w wieku 25-59 lat. Niestety na te badania, finansowane z państwowych funduszy, zgłaszało się tylko ok. 30 proc. kobiet. Żeby profilaktyczny program populacyjny był skuteczny, powinno w nim uczestniczyć nie mniej niż 70 proc. Można więc powiedzieć, że w Polsce ludzie nie przywiązują wagi do profilaktyki. Uważają, że zawsze będą zdrowi ? i to dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Podobną sytuację mamy w profilaktyce nowotworów jelita grubego czy piersi. Natomiast szczepienia przeciwko HPV są bardzo skuteczną, dokładnie przebadaną formą profilaktyki.

Dają bardzo wysoką skuteczność w zapobieganiu stanom przednowotworowym szyjki macicy. Dlatego dziś możemy powiedzieć, że szczepienia powinny być w Polsce, podobnie jak w większości państw Unii Europejskiej, obligatoryjne dla dziewczynek między 9. a 13. rokiem życia. Ale również dla chłopców ? w niektórych krajach także chłopcy są szczepieni. HPV powoduje bowiem nie tylko stany przednowotworowe szyjki macicy, ale ze względu na zwyczaje seksualne również okolic odbytu, prącia oraz głowy i szyi. Nowotworów wywołanych wirusem brodawczaka ludzkiego jest naprawdę sporo. W Polsce szczepienia te są zalecane, ale nie propagowane, nie wprowadzono ich do kalendarza szczepień obowiązkowych. Nie wiemy, jaka jest wyszczepialność młodzieży w tym zakresie.

Czyli z epidemiologicznego punktu widzenia nie mamy efektów?

Liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy od 2006 r. nieznacznie spadła. Upłynęło jednak 12 lat od rozpoczęcia programu, więc już powinny być wyraźne efekty, a zauważamy zaledwie minimalny trend spadkowy.

Jak wiadomo, profilaktyka w przypadku większości nowotworów odgrywa dużą rolę.

Kluczową. Od momentu, kiedy do organizmu wniknie HPV, do pojawienia się nowotworu mija średnio 10 lat. Przy dobrze sformatowanej, aktywnej profilaktyce jesteśmy w stanie przez ten czas wykryć stany przednowotworowe, leczyć je w sposób jak najmniej traumatyczny, dając gwarancję pełnego wyleczenia. Inaczej to wygląda np. w przypadku nowotworów trzustki ? choroba eksploduje i możemy tylko powiedzieć, że wciąż jeszcze nie mamy ?papierka lakmusowego?. A w przypadku raka szyjki macicy dysponujemy fantastycznymi narzędziami. Wystarczyłoby, żeby każda kobieta w Polsce raz na trzy lata zrobiła cytologię. Nawet gdy przyjmiemy, że 30 proc. tych badań daje fałszywy wynik dodatni lub ujemny, to pierwsza, ewentualnie druga diagnoza może być niewłaściwa, ale żeby trzy razy mieć pecha ? to już mało prawdopodobne. W ciągu kilku lat jesteśmy więc w stanie wychwycić zagrożenie, oczywiście pod warunkiem, że kobieta regularnie robi takie badania.

Czy problem leży w edukacji społeczeństwa?

Oczywiście tak, ale nie tylko. Drugi czynnik to konsekwencja. Wyobraźmy sobie, że np. wypłata świadczenia 500+ mogłaby być powiązana z pewnymi obowiązkami: ?nie zrobiłaś cytologii ? 500+ na ciebie zaczeka w depozycie, przyniesiesz zaświadczenie ? otrzymasz pieniądze?. Oczywiście zaraz podniosą się głosy, że to zabieranie wolności osobistej. Pamiętajmy jednak, że przecież kiedyś będziemy musieli te osoby leczyć i wydać na to poważne pieniądze. A przy tym skuteczność tego leczenia jest niewielka. Umierają młode kobiety. Moim zdaniem państwo powinno narzucać pewne rygory. W wielu krajach takie badania są płatne, a polskie kobiety mają je za darmo i nie korzystają. A gdy przyjdzie choroba, żądają skutecznego leczenia.

Co zmieniło się w leczeniu nowotworów ginekologicznych w ostatnich latach?

W onkologii mamy bardzo dużo pozytywnych elementów. Dziś słowo rak nie ma już tak złej konotacji jak kiedyś. Nie oznacza nieuchronnej śmierci w ciągu kilku miesięcy. Chorzy, nawet jeśli nie są wyleczeni, żyją wiele lat. Dam przykład nowotworu jajnika, który wśród nowotworów narządów kobiecych jest najbardziej poważną chorobą, zazwyczaj wykrywaną w zaawansowanym stadium, ponieważ nie ma dobrych metod profilaktycznych. 20 lat temu pacjentki przeżywały średnio 1,5-2 lata, a dziś 5-6 lat. To istotna różnica. Wiele nowotworów to dziś choroby przewlekłe. Można więc powiedzieć, że skuteczność onkologii na całym świecie, również w Polsce, się podnosi. Nasz system ma pewne ograniczenia, ponieważ jesteśmy mniej zasobnym państwem, stąd też nie wszystkie nowoczesne terapie można u nas wykorzystać. Aczkolwiek mieścimy się w średniej europejskiej i nie musimy się wstydzić, że np. nie mamy niektórych leków.

Z czym Pan Profesor wiąże największe nadzieje w swojej specjalności?

Z dwoma elementami. Pierwszy to przekonanie naszego społeczeństwa, że profilaktyka jest skuteczna. Rak piersi, szyjki macicy, jelita grubego, u mężczyzn prostaty, to są nowotwory, które rzeczywiście dziesiątkują ludzi. Gdybyśmy więc byli zdyscyplinowani, podporządkowali się wymaganiom profilaktyki, nie bali się badań, to większość tych nowotworów można byłoby wykryć na wczesnym, a nawet przednowotworowym, etapie. A to daje pełną gwarancję wyleczenia. Spotykam się też z taką postawą u moich pacjentek: ?No dobrze, a jeśli coś wykryją, to co potem? Nie wiem, gdzie się zwrócić, nikt mi nie chce pomóc?. Ludzie się tego boją, więc system musi być przejrzysty, musi wręcz zachęcać pacjenta do badań profilaktycznych. Ścieżka leczenia musi być prosta.

A ten drugi element?

To nowoczesna charakterystyka choroby. Każda choroba ma swoje ?linie papilarne?. Dzisiaj bardzo nam pomaga w tym zakresie genetyka. Dzięki niej możemy scharakteryzować już nie pięć, sześć typów nowotworu, lecz kilkadziesiąt. I możemy powiedzieć, że w tym przypadku wystarczy taka terapia, w innym trzeba zastosować inną metodę leczenia, a w jeszcze innym potrzebna jest terapia uzupełniająca, skojarzona. Przy tym chodzi nie tylko o sam nowotwór, ale również o pacjenta, który jest swoistym gospodarzem choroby. Dwie osoby z tym samym nowotworem nie będą tak samo chorować. Medycyna spersonalizowana pozwala nam więc na bardziej precyzyjne leczenie.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Rak szyjki macicy nie musi dziesiątkować kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesne terapie w raku płuca wymagają diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Czy jednak polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

O głos w debacie na ten temat poprosiliśmy:

• Zbigniewa Króla, wiceministra zdrowia,
• Dr. Andrzeja Jacynę, p.o. prezesa NFZ,
• prof. Joannę Chorostowską-Wynimko, kierownika Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej i zastępcę ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
• prof. Macieja Krzakowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej

Czego dotyczy diagnostyka molekularna raka płuca? Jak ona powinna wyglądać?

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Objawy raka płuca ujawniają się na ogół późno, dlatego większość chorych, ok. 80 proc., jest w Polsce diagnozowana na etapie zaawansowanego procesu nowotworowego, kiedy leczenie operacyjne niestety nie jest możliwe. W takiej sytuacji prawidłowo prowadzony proces diagnostyczny musi obejmować ocenę patomorfologiczną, która powinna potwierdzić szczegółowe rozpoznanie nowotworu, a także cały szereg badań zmierzających do określenia stopnia zaawansowania choroby. Równolegle lekarz powinien rozważyć wskazania do diagnostyki molekularnej, czyli analizy markerów, która pozwala indywidualnie określić optymalne leczenie, w tym ewentualne zastosowanie jednego z nowoczesnych leków, dostępnych obecnie w Polsce. Diagnostyka molekularna jest immanentną częścią prawidłowo prowadzonego procesu diagnostycznego. Jej zakres zależy od rozpoznania, jednak obejmuje wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w związku z wprowadzeniem od 1 maja bieżącego roku nowej listy refundacyjnej, nowych leków.

Na początku sprawdza się, czy istnieje mutacja w genie EGFR?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

U chorych na raka niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego postępowanie diagnostyczne przeprowadzamy w kilku etapach ? wykluczamy obecność istotnych klinicznie mutacji w genie EGFR, następnie zmian w genie ALK, a w końcu oceniamy ekspresję białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Dążymy do tego, aby przynajmniej część oznaczeń wykonywać równoczasowo. Wykonywanie ich po kolei powoduje znaczne wydłużenie procesu diagnostycznego. Poza tym najczęściej posiadamy bardzo nieduży materiał z biopsji, musimy więc dysponować nim bardzo oszczędnie i przezornie. Dlatego bardzo ważne jest, aby diagnostyka molekularna była prowadzona w sposób kompleksowy w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem.
Niestety, w polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana wyrywkowo, często bez żadnego racjonalnego planu. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna, tańsza, bardziej efektywna i ? co ważne ? szybsza. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, gdy szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je ?po kolei? ? to często w międzyczasie wdrażane jest klasyczne leczenie nowotworu, chemioterapia, która dla części chorych nie jest leczeniem optymalnym.

Tak więc diagnostyka molekularna powinna być wykonywana kompleksowo, w wysoko specjalistycznych laboratoriach działających ręka w rękę z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem i ? co ważne ? odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena.

Po to, by mogły być stosowane nowe opcje terapeutyczne, potrzebna jest dobra diagnostyka molekularna. Czy polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

? Prof. Maciej Krzakowski:

Diagnostyka molekularna jest problemem w przypadku leczenia celowanego oraz immunoterapii. Konieczne jest adekwatne finansowanie diagnostyki. Sieć laboratoriów, które powinny zajmować się diagnostyką molekularną i wykrywaniem czynników predykcyjnych, wcale nie musi być bardzo rozbudowana. Wystarczy kilka ? kilkanaście ośrodków, które byłyby sprawdzone, a ich działalność zwalidowana. Problemem jest finansowanie ośrodków, a także prawidłowość zajmowania się materiałem przekazywanym do laboratorium. Bardzo dużą rolę odgrywają w tym przypadku niuanse w rodzaju odpowiedniego pobierania materiału do badań oraz jego zabezpieczania i transportowania.

Ważne jest to, żeby laboratoria były powiązane z ośrodkami, które będą prowadzić kompleksowe leczenie. To nie może być laboratorium działające w oderwaniu od ośrodka, który zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem chorych na raka płuca lub inne nowotwory. Ośrodków leczących nowoczesnymi metodami jest zresztą w Polsce zbyt dużo. Przykład: w Polsce jest ok. czterystu kilkudziesięciu chorych rocznie leczonych anty-EGFR, a tymczasem kontrakt na takie leczenie ma aż 95 ośrodków! Są więc ośrodki, które leczą kilkudziesięciu chorych rocznie, ale również takie, które leczą 1-2 chorych rocznie. Tak nie powinno być. Ta sama kwestia dotyczy immunoterapii.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Często moi koledzy stają przed dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem jakości. Mam na myśli certyfikat międzynarodowego programu, który ocenia jakość wykonywania danego testu molekularnego.

Myślę, że główny problem, z którym boryka się polska ochrona zdrowia w zakresie diagnostyki raka płuca, to brak koordynacji procesu diagnostycznego na różnych poziomach i w różnych zakresach. To powoduje, że diagnostyka jest czaso- i kosztochłonna. Nie zawsze jakość badań, za które płaci NFZ, jest taka, jaka być powinna.

Warto podkreślić, że diagnostykę molekularną możemy wykonywać w ramach NFZ. Niestety, w raku płuca NFZ płaci za badania wykonywane ?po kolei?, nie ma możliwości, żeby rozliczyć je kompleksowo. Innymi słowy mamy refundację, ale na pojedyncze badania. W rozmowach z NFZ staramy się podkreślać, że problemy jakościowe są bardzo kosztowne, i z punktu widzenia chorego, i z punktu widzenia płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości. Wraz z udostępnieniem nowych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, a problem braku kompleksowej refundacji będzie narastał. Co więcej, NFZ refunduje wyłącznie badania molekularne, pomijając badania immunohistochemiczne, wykorzystywane do oceny ekspresji białek ALK i PD-L1, które są również częścią podstawowego panelu diagnostycznego. Za te badania NFZ nie płaci, nie ma możliwości ich rozliczenia. W efekcie są leki, jest program terapeutyczny, ale brakuje pełnej refundacji badań diagnostycznych.

Pacjent musi być przyjęty do szpitala, żeby badanie diagnostyczne mogło być zrefundowane?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Do końca 2017 roku jedyną dostępną możliwością zrefundowania badania molekularnego było pobranie materiału biologicznego od chorego na raka płuca i zlecenie badania molekularnego w ramach hospitalizacji. Od stycznia 2018 roku NFZ udostępnił procedurę zlecenia badania molekularnego w trybie ambulatoryjnym w oparciu o materiał pobrany w przeszłości. Niestety, sposób rozliczenia takiego skierowania jest bardzo skomplikowany. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego ambulatoryjnie, a przypomnę, że część testów molekularnych możemy wykonać, badając krew obwodową. To bardzo wygodne, ponieważ nie wymaga skomplikowanych, drogich i nieprzyjemnych dla chorego procedur, jak bronchoskopia czy biopsja. W obecnej chwili nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, musielibyśmy chorego przyjąć do szpitala.

? Dr Andrzej Jacyna:

Rozliczenie badań genetycznych ze ?świeżo? pobranego materiału tkankowego możliwe jest łącznie z hospitalizacją, podczas której został pobrany ten materiał. W sytuacji pobrania materiału do badań w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, badania te mogą zostać rozliczone w ramach umów w zakresie: ?badania genetyczne w rodzaju świadczeń odrębnie kontraktowane?. Natomiast wykonanie badania z materiału ?historycznego? nie wymaga hospitalizowania pacjenta. Może zostać wykonane w trybie ambulatoryjnym, a rozliczone z umowy szpitalnej. Możliwość wykonania badania materiału ?historycznego? wyłącznie w sytuacji zmiany planu leczenia zostało ustalone z ekspertami z zakresu onkologii. Uznano, że nie ma uzasadnienia merytorycznego wykonywanie badania molekularnego materiału tkankowego ?historycznego?, gdy pierwsza zastosowana linia leczenia ustalona na podstawie badania materiału ?świeżego? jest skuteczna.

W jaki sposób NFZ zamierza premiować dobrze wykonane badania molekularne i patomorfologiczne?

Dr Andrzej Jacyna:

NFZ nie jest instytucją uprawnioną, ani nie posiada odpowiednich narzędzi do oceny jakości wykonywanych badań genetycznych i patomorfologicznych. Przed wprowadzeniem rozwiązań finansowych przez płatnika premiujących jakość przedmiotowych badań, niezbędne jest określenie przez ministra zdrowia standardów wykonywania tych badań oraz system certyfikacji pracowni je wykonujących.

Skoro efektywność leczenia w tak dużym stopniu zależy od dobrej diagnostyki, to czy jest możliwe stworzenie sytuacji, w której gdy chory będzie miał rozpoznanie raka płuca, od razu zostanie zdefiniowane, jaki to typ nowotworu i zostanie ustalona ścieżka diagnostyczna?

Prof. Maciej Krzakowski:

Tak powinno być. Mówimy o ośrodkach diagnostyki i kompleksowego leczenia raka piersi lub raka jelita grubego, a to samo jednak dotyczy raka płuca. Powinny powstać ośrodki kompleksowe, posiadające wszystkie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, które będą określały dla chorego ścieżkę diagnostyczną i leczniczą. Określona w ten sposób ścieżka potem może być zrealizowana w innym ośrodku, jednak według planu, który zostanie opracowany w danym ośrodku.

Leczenie powinno być indywidualizowane. Pewien ogólny schemat oczywiście istnieje, ale w pewnym momencie postępowanie powinno być bardziej indywidualizowane, ze względu na istnienie szeregu czynników demograficzno-klinicznych (np. wiek, choroby współwystępujące lub stopień zaawansowania) oraz czynników związanych z wynikami badań molekularnych i patomorfologicznych.

Karta DiLO w założeniach powinna identyfikować nie tylko fakt rozpoznania raka, ale też definiować jego podtyp oraz aberracje molekularne, których znaczenie kliniczne stanowi kryterium włączenia do terapii lekowych. Czy dostęp do diagnostyki molekularnej w raku płuca nie powinien być wpisany do karty DiLO?

DR Andrzej Jacyna:

Wprowadzenie wyników badań molekularnych do karty DiLO wymagałoby zmiany rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Należy jednak przypomnieć, że karta DiLO ma na celu przede wszystkim przyspieszenie procesu diagnostycznego i poprawienie dostępności do świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych dla pacjentów onkologicznych, nie ma zaś zastępować dokumentacji medycznej lub być rodzajem rejestru onkologicznego.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Podstawowym walorem karty DiLO powinno być zapewnienie kompleksowości procesu diagnostycznego. A tak się nie dzieje. Proszę też pamiętać, że nie wszyscy chorzy są diagnozowani w ramach DiLO. Ja raczej upatrywałabym szansy w odtworzeniu systemu referencyjności ośrodków klinicznych i diagnostycznych, to w mojej opinii umożliwiłoby poprawę kompletności i kompleksowości, a także jakości badań, nie tylko molekularnych.

Stworzenie systemu referencyjności czy też systemu koordynowanej diagnostyki raka płuca pomogłoby rozwiązać te problemy, zwłaszcza jeśli płatnik, czyli NFZ, promowałby wykonywanie diagnostyki w sposób kompleksowy.

W raku płuca obserwujemy bardzo ścisłą zależność pomiędzy stopniem zaawansowania choroby a efektywnością leczenia. Efekty leczenia w dużym stopniu zależą od tego, na ile dokładnie i wyczerpująco zrealizowano scenariusz badań diagnostycznych. Prawidłowo wykonana analiza biomarkerów pomaga zoptymalizować postępowanie. Dostępność do leczenia ostatnio bardzo się poprawiła, mamy coraz więcej terapii dostępnych w ramach programów lekowych Ministerstwa Zdrowia. Istotną przeszkodą staje się natomiast brak koordynacji procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczo-molekularnych. Część chorych nie jest leczona tak, jak powinna, ponieważ diagnostyka nie jest wykonywana w sposób optymalny. Problem leży więc w mniejszym stopniu po stronie dostępności terapii, a raczej w braku należytej diagnostyki. Trudno się z tym pogodzić. Leki są, a z powodów czysto technicznych, organizacyjnych chorzy są pozbawiani szansy na optymalną terapię.

[seperator style=”style1″]Wiceminister Zbigniew Król[/seperator]

Od maja na liście refundacyjnej pojawiły się nowe leki z zakresu immunoterapii w leczeniu raka płuca. Czy nasz system opieki zdrowotnej jest przygotowany do pełnej diagnostyki molekularnej w raku płuca? Onkolodzy twierdzą, że szpitale często zlecają diagnostykę laboratoriom, które oferują tańsze usługi, brakuje kompleksowości badań diagnostycznych, a część badań diagnostycznych z zakresu diagnostyki molekularnej nie jest finansowana przez NFZ. Przez to mamy sytuację, że są leki, jest program, ale nie ma pełnej refundacji badań diagnostycznych.

? Wiceminister Zbigniew Król:

Sądzę, że ten problem zależy od konkretnych świadczeniodawców. Jest refundacja badań diagnostycznych w ramach opieki nad pacjentem z rakiem płuca. Jeśli środowisko onkologów sugeruje, żeby w opracowywanym programie leczenia raka płuca została wydzielona diagnostyka molekularna, to powinno pojawić się takie zalecenie towarzystwa onkologicznego. Wprowadzona w ubiegłym roku ustawa o działalności leczniczej umożliwia towarzystwom naukowym wydawanie zaleceń, które po przesłaniu do Ministerstwa Zdrowia mogą podlegać ocenie AOTMiT. Jeśli

Agencja zaopiniuje je pozytywnie, minister zdrowia może wydać obwieszczenie, które obliguje do stosowania takich zaleceń.

Naszym celem jest zapewnienie kompleksowego leczenia pacjenta. Jeśli świadczeniodawca podejmuje się leczenia pacjenta, to zależy nam przede wszystkim na tym, żeby było ono kompletne. Ten problem, pod wpływem działań środowiska kardiologicznego, udało się rozwiązać w kardiologii. Jest tam wdrażana kompleksowa opieka nad pacjentem.
Jeśli eksperci onkolodzy uważają, że program leczenia raka płuca należałoby zmodyfikować pod kątem diagnostyki, liczymy na to, że przedstawią swoje zalecenia. Nie wyobrażam sobie, żeby prowadzić pacjenta chorego na raka płuca bez przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki.

Jednocześnie stosowanie nowych leków w terapii zaawansowanego raka płuca to nie jest procedura przeznaczona dla każdego oddziału chemioterapii. Jeśli oddział nie jest w stanie zagwarantować pełnej opieki diagnostycznej, to NFZ nie powinien podpisywać z nim kontraktu na tego typu leczenie. Obecnie specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia opracowuje standard organizacyjny leczenia onkologicznego. Jest w nim koncepcja stworzenia centrów diagnostyczno-terapeutycznych, które będą się specjalizowały w terapiach określonych nowotworów, w tym także raka płuca.

Skoro diagnostyka w raku płuca jest tak ważna, to może dobrym pomysłem byłoby, żeby już w karcie DiLO pojawiła się informacja nie tylko o tym, że u pacjenta został zdiagnozowany rak płuca, ale także pełny wynik diagnostyki molekularnej i patomorfologicznej? Byłoby to gwarancją dla pacjenta, że został dobrze zdiagnozowany?

Wiceminister Zbigniew Król:

Nie sądzę, żeby był to dobry pomysł. Celem karty DiLO jest szybki proces zdiagnozowania nowotworu. Jeśli tego typu zapis pojawiłby się na karcie DiLO, późniejsze leczenie mogłoby zbyt mocno opierać się na zawartych w niej informacjach. Poza tym pamiętajmy, że nie wszyscy chorzy mają taką kartę. W związku z tym szansę na poprawę sytuacji widziałbym w powstaniu centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca, do czego staramy się dążyć.

Artykuł Rola identyfikacji molekularnej w leczeniu raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Agnieszką Jagiełło-Gruszfeld z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Niedawno skończyła się ochrona patentowa oryginalnej herceptyny ? leku, który zasadniczo zmienił rokowania dla kobiet chorych na HER2-dodatniego raka piersi. Na świecie pojawiło się już kilka leków biopodobnych o podobnej cząsteczce. Czy są równie skuteczne i bezpieczne jak lek oryginalny?

Na pewno. Wszystkie zostały zatwierdzone przez FDA i EMA na podstawie badań klinicznych, których wyniki już zostały opublikowane. Badania potwierdziły, że skuteczność tych leków biopodobnych jest co najmniej taka sama jak skuteczność oryginalnej herceptyny. Co więcej, niektóre z leków biopodobnych wykazały nawet nieco większą skuteczność w leczeniu wczesnego raka piersi niż oryginalna herceptyna.

Co to znaczy: lepszą skuteczność?

Więcej pacjentek uzyskało całkowitą remisję guza. W badaniu, o którym mówię ? prowadziliśmy je także w naszej klinice ? pacjentki dostawały leczenie chemioterapią w połączeniu z oryginalną herceptyną lub w połączeniu z jednym z leków biopodobnych. Oceniano odpowiedź, czyli zmniejszenie się guza pod wpływem leczenia. Okazało się, że te pacjentki, które dostawały chemioterapię w połączeniu z lekiem biopodobnym, miały mniej więcej o 10 proc. częściej całkowite zniknięcie guza, czyli całkowitą remisję patomorfologiczną, niż pacjentki, które dostawały oryginalny lek.

To znaczy, że lek biopodobny może być nawet bardziej skuteczny niż lek oryginalny? Pacjenci często obawiają się leków biopodobnych.

Tak. W tym przypadku generalnie okazało się, że pomiędzy lekiem oryginalnym a biopodobnym nie ma żadnych różnic, jeśli chodzi o działania niepożądane. Badanie było podwójnie zaślepione, to znaczy ani lekarz, ani pacjentka nie wiedzieli, czy chora dostaje oryginalną herceptynę, czy lek biopodobny. Dzięki temu chora nie mogła się sugerować taką informacją. Mówiąc szczerze, często jeżeli pacjent wie, że dostaje lek biopodobny czy generyczny, to uważa, że jest on gorszy, ma poczucie, że pojawiają się działania uboczne, których normalnie nie obserwujemy przy tego rodzaju leczeniu. W tym przypadku badanie było podwójnie zaślepione, dzięki temu uniknięto tego typu błędów. Zasadniczo porównanie leku oryginalnego i biopodobnego wypadło korzystniej dla tego drugiego.

Pacjentki nie powinny się więc obawiać leku biopodobnego?

Nie powinny się obawiać. Gdyby wszedł on na rynek, to można być spokojnym, jeżeli chodzi o jego skuteczność i toksyczność.

Ministerstwo Zdrowia zwykle chętnie korzysta z leków biopodobnych ze względu na niższą cenę. Czy to prawda, że obecnie część pacjentek, u których stwierdzono HER2-dodatniego raka piersi, nie może być leczona z powodu ograniczeń w programie lekowym?

Tak, niestety część pacjentek nie może być leczona. Program lekowy został zmieniony w lipcu 2017 roku. Obecnie mamy możliwość leczenia przedoperacyjnego. Wcześniej takiej możliwości nie było. W poprzednim programie lekowym nie było możliwości, by pacjentki mogły być leczone przedoperacyjnie. W związku tym lekarze i pacjentki chętnie brali udział w badaniach klinicznych ? dawały one możliwość dostępu do leczenia neoadiuwantowego przedoperacyjnego, które wtedy było w Polsce nierefundowane.

W związku z tym sporo pacjentek wzięło udział w badaniu klinicznym tylko dlatego, żeby dostać leczenie, które na całym świecie było już refundowane: otrzymywały leczenie albo herceptyną, albo lekiem biopodobnym przed operacją.

Obecnie, ponieważ od lipca 2017 roku zaczął obowiązywać nowy program lekowy, mamy możliwość korzystania z oryginalnej herceptyny przed zabiegiem operacyjnym.

Obecnie wszystkie chore z HER2-dodatnim rakiem piersi mają możliwość stosowania leku oryginalnego?

Absolutnie nie. Mamy ograniczenia narzucone przez program lekowy ? polegają na niedostępności leku anty-HER2 w dwóch wskazaniach. Pierwsze ograniczenie to rak piersi małej wielkości, poniżej 1 cm. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, pacjentki, które mają raka piersi HER-pozytywnego większego niż 0,5 cm, ale mniejszego niż 1 cm, powinny otrzymywać herceptynę. W Polsce takiej refundacji nie ma.

Natomiast drugi, znacznie poważniejszy problem, polega na tym, że w Polsce pacjentki, kiedy mają rozsiew choroby, mogą otrzymać herceptynę w połączeniu z pertuzumabem w I linii leczenia. W pewnym momencie jednak skuteczność tego leczenia się kończy, konieczne jest podawanie innych opcji leczenia.

Jednak pacjentki powinny cały czas dostawać terapię anty-HER2, ale NFZ tego nie refunduje. Refunduje tylko I linię leczenia.

Taki sposób postępowania powoduje, że nasze pacjentki chore na HER2-dodatniego raka piersi żyją mniej więcej o połowę krócej niż chore w Niemczech, Francji, Anglii. W tych krajach leczenie anty-HER2 jest refundowane przez wiele lat ? w różnych konfiguracjach, z różną chemioterapią. W Polsce podawanie herceptyny kończymy na I linii. Gdy pacjentka ma progresję choroby, nasze możliwości stosowania leczenia anty-HER2 są bardzo ograniczone.

Czy rozwiązaniem byłoby zastosowanie herceptyny biopodobnej? Wtedy mogłoby zniknąć ograniczenie finansowe i więcej pacjentek mogłoby dostać leczenie w ramach tych samych wydatków płatnika?

Zdecydowanie tak. Na całym świecie pacjentki takie leczenie dostają.

W programach lekowych występuje herceptyna podskórna i dożylna, przy czym w programie leczenia wczesnego nowotworu występuje tylko forma podskórna. Z kolei transtuzumab biopodobny występuje tylko w formie dożylnej. Czy dożylna forma leku jest gorzej tolerowana, mniej skuteczna?

Nie. Nie ma między nimi żadnej różnicy.

Generalnie marzyłabym, żeby leki biopodobne w ogóle nie znajdowały się w programie lekowym, ponieważ jeśli zostaną wprowadzone do programu lekowego ? w jego obecnej formie ? to dostępność pacjentek do leczenia w ogóle się nie poprawi.

Bez zmian w programie lekowym wprowadzenie biopodobnego trastuzumabu nic nie zmieni? Znowu leczenie będą miały tylko te chore, co dziś? Czyli będzie to tylko oszczędność dla płatnika?

Dokładnie, natomiast niczego to nie zmieni w sensie dostępności do leku. Dlatego marzyłabym, żeby leki biopodobne nie były włączone w program lekowy, tylko żeby były dostępne tak jak wszystkie cytostatyki ? w katalogu chemioterapii. Umożliwiłoby to nam leczenie zgodne ze wskazaniami światowymi. A nie tylko zgodne z tym, co nam narzuca program lekowy.

Dla pacjentek to duża różnica, czy dostają lek w formie podskórnej, czy dożylnej?

Niekoniecznie, najważniejsza jest dla nich w ogóle możliwość otrzymania leku. Jeżeli chodzi o pacjentki leczone z powodu choroby rozsianej, to większość z nich ma zakładane porty donaczyniowe w celu podawania chemioterapii. Pacjentki dostają herceptynę w połączeniu z chemioterapią. W związku z tym większość tych pacjentek, które są leczone przez wiele miesięcy czy przez wiele lat, i tak ma założony dostęp do żył pod postacią portu donaczyniowego.

Jakie są obecnie rokowania przy raku piersi HER2-dodatnim?

Około 20-25 proc. pacjentek ma nadekspresję receptora HER2. To taki podtyp nowotworu piersi, który rokuje gorzej niż podtypy luminalne, czyli takie, w przypadku których stwierdza się obecność receptorów sterydowych. Przed odkryciem roli receptora HER2 to był podtyp najgorzej rokujący. Obecnie, gdy jest dostęp do leczenia anty-HER2, rokowania w nowotworach piersi HER2- pozytywnych są podobne jak u pacjentek chorych na inne podtypy raka piersi, a znacznie lepsze niż w raku potrójnie negatywnym.

Odkąd zostało wprowadzone leczenie anty-HER2, to najgorzej rokującym podtypem nowotworu piersi okazał się rak trójnegatywny.

Rak piersi HER2-dodatni wcześniej był nowotworem bardzo źle rokującym. W jego przypadku receptory HER2 występują w nadmiernej ilości. Komórki, które mają nadmierną ilość HER2, są skłaniane do szybszych podziałów, rosną bardziej dynamicznie, dzielą się, dają przerzuty. Często są to przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, co dodatkowo pogarsza rokowania u pacjentek. Generalnie jest to nowotwór, który ? nieleczony w sposób celowany, gdy nie stosujemy leku blokującego receptory HER2 ? ma zdecydowanie gorsze rokowania.

Pacjentkom, których pozbawia się leczenia anty-HER2, w zasadzie odbiera się szanse na życie?

W przypadku rozsianego raka piersi, jeśli pacjentka ma receptory HER2 i nie zapewniamy jej leczenia anty-HER2, to skracamy jej życie o połowę. Gdy dostaje leczenie, to ma szansę żyć kilka, czasem nawet kilkanaście lat z rozsianą chorobą nowotworową, czyli z odległymi przerzutami do wątroby, płuc, ośrodkowego układu nerwowego, itd.

Dziesięć lat przeżycia ? w tym przypadku możemy już mówić o chorobie przewlekłej.

Dokładnie tak. Dlatego możliwość stosowania herceptyny, niezależnie od linii leczenia, może być szansą dla wielu kobiet, które w tej chwili mają znacznie skrócony czas przeżycia, w wyniku braku dostępu do takiego leczenia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Rak piersi – leki biopodobne mogą rozszerzyć możliwości leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. społ. Antoniną Doroszewską, Pełnomocnikiem Rektora ds. Utworzenia Centrum Edukacji Medycznej,Warszawski Uniwersytet Medyczny.

W powszechnym odczuciu najgorszą chorobą, jaka przydarza się człowiekowi w jego coraz dłuższym życiu, jest rak. Czy epidemiologia to potwierdza?

W 2015 roku na nowotwory złośliwe zachorowało ponad 163 tys. osób, a zmarło 100 601. Dane statystyczne pokazują, że poprawia się poziom leczenia i rośnie liczba chorych z 5-letnim przeżyciem. To są dokonania współczesnej medycyny, o których trzeba mówić, by zapobiegać fatalistycznym poglądom, że z chorobą nowotworową nic się nie da zrobić.

W jaki sposób świadomość społeczna ma wpływ na epidemiologię i leczenie raka ? lęk przed chorobą, stygmatyzacja, brak wiary w medycynę?

Wśród lekarzy dominuje przekonanie, że biomedyczną perspektywę wszyscy podzielają jako najbardziej racjonalną i naukowo potwierdzoną. W tej perspektywie mieści się, najkrócej mówiąc, przekonanie, że należy regularnie wykonywać badania profilaktyczne, reagować na niepokojące objawy, by nowotwór wcześnie wykryć, bowiem często można wyleczyć chorobę wykrytą we wczesnym stadium. Trudno jednak przełożyć tę perspektywę na świadomość laika, który swoje przekonania opiera na doświadczeniach własnych, osób bliskich, wiedzy z mediów. Lekarz powinien to mieć na uwadze. U tych osób wcale nie dominuje pogląd, tak bliski medykom, że chorobę należy wykryć wcześnie i szybko.

Z czego wynika taki dysonans?

Z medycznego punktu widzenia zazwyczaj jest tak, że upływa dużo czasu od pojawienia się pierwszych objawów aż do śmierci. Doświadczenie czy obserwacje przeciętnego Polaka niejednokrotnie zaprzeczają tej zasadzie, wskazują na przeciwną tendencję, a mianowicie, że okres pomiędzy wykryciem a zgonem jest krótki, a leczenie ciężkie. Myślenie laika nie jest więc często oderwane od rzeczywistości czy bezsensowne. Opiera się na obserwacji doświadczeń bliskich, znajomych lub przekazach płynących z prasy czy internetu. Gdy patrzymy na to z tej perspektywy, świadomość potoczna wcale nie jest nieracjonalna. Opisuje to szczegółowo prof. Taranowicz. Budując przekonania na laickich obserwacjach, logiczne jest wyciągnięcie wniosku, że z diagnozą o chorobie nowotworowej niejednokrotnie wiąże się informacja o dużym zaawansowaniu choroby i rychłej śmierci. Ten fatalistyczny obraz choroby nowotworowej dociera do ludzi z różnych źródeł. Oczywiście byłoby dobrze, gdyby świadomość potoczna była zbliżona do biomedycznej, prowadziłoby to bowiem do większego odsetka osób stosujących zdrowy styl życia, wykonujących badania profilaktyczne.

W jaki sposób sytuacja społeczna pacjenta: rodzinna, zawodowa, ekonomiczna rzutuje na ryzyko zachorowania i szanse w chorobie?

Wiele badań socjologicznych potwierdza, że czynniki społeczne wpływają zarówno na pojawienie się choroby, jak i jej przebieg. Badania pokazują m.in., że posiadanie rodziny zmniejsza zachorowalność na różne choroby. Jeżeli ktoś nie ma rodziny, istotne jest wypracowanie sobie bliskich więzi społecznych. To ważny czynnik profilaktyczny. Te więzi stanowią źródło wsparcia społecznego ? niezwykle istotnego czynnika zabezpieczającego przed chorobami, a także pomagającego w czasie choroby.

Istotnym elementem jest też czynnik materialny ? diagnostyka, leczenie niejednokrotnie wiążą się z dużymi nakładami finansowymi. Lepsza sytuacja materialna pozwala w większym stopniu zaspokoić te potrzeby, które wymagają poniesienia kosztów.

Czynnik, który również ma wpływ na sytuację zdrowotną, to wykształcenie. Osoby lepiej wyedukowane częściej wykonują badania profilaktyczne, szybciej reagują na niepokojące symptomy, rzadziej podejmują zachowania antyzdrowotne, więc ich styl życia też jest bardziej korzystny, co wpływa i na ryzyko wystąpienia choroby, i na proces chorowania.
Wiadomo, że nowotwór to choroba cywilizacyjna, w dużym stopniu zależna od stylu życia, a on w dużym stopniu jest uzależniony od wykształcenia, statusu zawodowego, materialnego.

Jak zmieniać świadomość społeczną dotyczącą chorób nowotworowych? Kto powinien prowadzić takie działania?

Trudno wskazać na jedno źródło lub środowisko ? należy działać wielosektorowo. Niezależnie od tego, czy jesteśmy pracownikami naukowymi prowadzącymi badania, dziennikarzami czy lekarzami, mamy wpływ na świadomość społeczną i na każdym z nas spoczywa odpowiedzialność za jej kształtowanie. Relacje między osobami działającymi na rzecz edukacji zdrowotnej a ich odbiorcami należy kształtować jako relacje partnerskie, z otwartością dla przekonań laików. Z całą pewnością na świadomość zdrowotną ogromny wpływ mają lekarze. Rozmowa jako podstawa relacji łączącej lekarza z pacjentem stanowi najważniejsze narzędzie tego wpływu, ale też edukacji zdrowotnej.

Drugą taką grupę stanowią dziennikarze, którzy kształtują świadomość potoczną, przygotowując materiały nierzadko odwołujące się do emocji. Ten przekaz ma inny charakter niż lekarski, oparty na evidence based medicine. Na pewno dużo świeżości i nowy sposób dotarcia wnoszą kampanie społeczne. Jednak musimy pamiętać, by docierały do różnych grup odbiorców. Większość z nich ukierunkowana jest na osoby z wyższym wykształceniem, a w tej grupie odsetek osób korzystających z badań profilaktycznych jest i tak stosunkowo wysoki. Uwarunkowania społeczne, takie jak wykształcenie, sytuacja materialna, miejsce zamieszkania wpływają na świadomość zdrowotną, zachowania zdrowotne. Przekaz dotyczący zdrowia powinien uwzględniać różne przekonania i postawy.

Która kampania może stanowić wzór?

Taka, która miałaby zróżnicowaną formę i przekaz. Jeśli mamy zachęcać kobiety do badań cytologicznych w ramach programu profilaktyki raka szyjki macicy, to jeden przekaz na billboardzie czy w spocie będzie miał jedną grupę docelową. By zrealizować cele, o których mówiłam, należałoby dla tej samej treści przygotować kilka różnych kampanii. W przypadku raka piersi hasło kampanii ?Badam się, więc mam pewność? pokazuje, że dla jednych osób przeprowadzenie badania ma na celu uzyskanie pewności, że są zdrowe. Innym zrobienie badania kojarzy się z otrzymaniem diagnozy o chorobie, bo takie mają doświadczenie ? gdy ciotka, sąsiadka, znajoma poszła na badanie, dowiedziała się, że ma nowotwór. To pokazuje, jak jeden przekaz może być różnie odbierany. Z całą pewnością nie jest to hasło uniwersalne i jednoznaczne.

Jakie są najczęstsze stereotypy związane z rakiem? Z czym lekarze mogą sobie poradzić, a co pozostaje poza sferą ich działania?

Rozpowszechnionym stereotypem jest ?rak to wyrok?, kojarzony z uciążliwym leczeniem i śmiercią. W moim odczuciu ważne jest, by przekaz dotyczący nowotworu zawierał różne treści. Jeśli pisze się o rosnącej liczbie zachorowań na określony typ nowotworu, to ważne jest, by do odbiorców docierały również informacje o postępie wiedzy medycznej, nowych metodach diagnostycznych, nowych i skutecznych metodach leczenia. Wtedy przekaz będzie pozytywny i zrównoważony. W zeszłym roku przeprowadziłam badanie, w ramach którego przeanalizowałam pojawiające się w połowie 2017 r. w pięciu dziennikach mających największą sprzedaż artykuły dotyczące nowotworów. Prawie połowa tych tekstów przedstawiała dramatyczne skutki chorób nowotworowych, tragiczne historie chorych, trudności z poniesieniem rosnących kosztów leczenia, niezwykle szybko rosnącą liczbę zachorowań. Niecała 1/3 artykułów (31,6 proc.) zawierała informacje pozytywne ? że coraz więcej nowotworów można wyleczyć, że dostępne są darmowe badania profilaktyczne, że zmiany organizacji ochrony zdrowia mają przyspieszyć czas od diagnozy do rozpoczęcia leczenia. Myślenie katastroficzne o nowotworze jako o czymś nieuchronnym nie motywuje ludzi do żadnych działań, a jedynie sprowadza się do przekonań ludowych, że choroba to zły los lub kara za grzechy.

I to właśnie rola lekarzy, by kształtować obraz choroby nowotworowej jako w dużym stopniu zależnej od jednostki. By dotrzeć do pacjentów i przekonać ich, należy się skoncentrować na tym, co pacjenci myślą, czy są przekonani do leczenia. Na zajęciach z komunikacji podkreślam ogromną potrzebę poznania perspektyw pacjenta, żeby móc się do nich odwołać. Fatalistyczny stereotyp raka lekarze w dużym stopniu mogą obalić, mówiąc o tym, że odsetek wyleczonych osób rośnie, są nowe możliwości terapii o mniejszych skutkach ubocznych.

42 proc. chorych uważa, że leczenie choroby nowotworowej jest nieskuteczne. Jedni wierzą lekarzom, inni szukają pomocy w metodach alternatywnych, dlaczego?

Trzeba się przyjrzeć powodom, dla których ludzie zwracają się w kierunku niekonwencjonalnych metod leczenia. Rzeczywiście jest to ogromny problem onkologii. Dużo osób korzysta z niepotwierdzonych naukowo sposobów leczenia, szukają porady u różnego rodzaju uzdrowicieli. Jak powiedziałam, w świadomości przeciętnej osoby nowotwór to bardzo poważna choroba, zwykle zagrażająca życiu. Co takiego musi się wydarzyć, żeby chory podjął decyzję o leczeniu alternatywnymi sposobami? To się wydaje nielogiczne. Przecież każdy wie, że w sytuacji zagrożenia zdrowia należy się skonsultować z lekarzem i przestrzegać jego zaleceń. Dlaczego chorzy postępują inaczej, mimo że zagrożone jest ich zdrowie i życie? Coś zaczyna się psuć w relacji lekarza i pacjenta, ale też w systemie organizacji ochrony zdrowia, co sprawia, że pacjent korzysta z takiej pseudopomocy. Najprawdopodobniej nie są zaspokajane jego potrzeby. Badania wskazują na poczucie pacjentów, że lekarz nie poświęcił im odpowiedniej ilości czasu, nie wysłuchał, nie zrozumiał jego perspektywy.

Uzdrowiciele czerpią zyski z tego, że zaspokajają te deficyty; mają dla swoich pacjentów czas, umieją słuchać, okazać empatię i zrozumienie. Czasem chory nie potrzebuje długiej rozmowy z lekarzem, niejednokrotnie ważniejsze jest okazanie mu troski i chęci pomocy. A to można zrobić podczas krótkiej rozmowy. Nieraz wystarczy dodatkowe pytanie, które pokaże troskę, jaką lekarz przejawia wobec pacjenta. Chory szuka poczucia bycia wysłuchanym, ważnym, w centrum uwagi. Będzie miał je zapewnione, jeśli lekarz powie np.: ?Niepokoi mnie pana zdrowie, zastanówmy się razem, co moglibyśmy zrobić, która metoda leczenia jest dla pana najlepsza?. Nie potrzeba na to kilkudziesięciu minut rozmowy. Ale słysząc to zdanie, pacjent poczuje się ważny.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Racjonalność potoczna a perspektywa medyczna w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowotwory złośliwe są w Polsce rozpoznawane rocznie u około 165 tysięcy osób, a prognozy wskazują na dalsze zwiększenie liczby zachorowań. Obecnie w Polsce żyje niemal milion osób z rozpoznaniem nowotworu. Jednocześnie nowotwory złośliwe są drugą w kolejności ? po chorobach układu sercowo-naczyniowego ? przyczyną zgonów w naszym kraju.

Wskaźniki wyleczeń lub przeżyć 5-letnich poprawiają się, ale wciąż uzyskanie trwałych korzyści jest w Polsce możliwe jedynie u około połowy chorych. Poprawienie rokowania chorych na nowotwory ? w postaci wyleczenia lub uzyskania wieloletniego przeżycia ? umożliwić może dokładniejsze poznanie przyczyn i bardziej skuteczne zapobieganie oraz szybsze wykrywanie i leczenie, które powinno mieć charakter kompleksowego postępowania wielospecjalistycznego prowadzonego w skoordynowany sposób.

Kompleksowe postępowanie

Istnieje wiele dowodów ? w postaci wyników retrospektywnych i prospektywnych badań ? świadczących, że kompleksowe postępowanie przeciwnowotworowe zwiększa szanse uzyskania oczekiwanych wyników i poprawia rokowanie chorych. Kompleksowe postępowanie oznacza zespołowe podejmowanie decyzji w zakresie rozpoznawania i określania zaawansowania nowotworów oraz prowadzenia leczenia i nadzorowania chorych po jego zakończeniu. W pojęciu zespołowości mieści się udział specjalistów w zakresie diagnostyki obrazowej i patomorfologii oraz chirurgii lub ginekologii onkologicznej, radioterapii, onkologii klinicznej i rehabilitacji. W przypadku szeregu nowotworów niezbędny jest również udział specjalistów w innych dziedzinach (np. lekarze chorób płuc, chirurdzy klatki piersiowej, urolodzy, neurochirurdzy lub endokrynolodzy). Kompleksowe podejście wielospecjalistyczne jest skuteczne w nowotworach o nadal niezadowalającym rokowaniu i przynosi również wymierne korzyści w przypadku chorób, w których wyniki leczenia są dobre. Przykładem drugiej z wymienionych sytuacji jest możliwość uzyskiwania znamiennie lepszego rokowania chorych na zarodkowe nowotwory jądra ? symbol sukcesu w onkologii ? pod warunkiem wykorzystania opieki wielospecjalistycznej, co wykazało porównanie wyników osiągniętych w jednym z najlepszych ośrodków amerykańskich (Indiana University; IU) z ogólnymi wskaźnikami uzyskanymi z rejestru krajowego (Surveillance, Epidemiology, and End Results; SEER). Wskaźnik przeżyć 5-letnich chorych z rozpoznaniem zarodkowych nowotworów jądra wyniósł 94 proc. dla leczonych w IU wobec 75 proc. w bazie SEER. Analiza wyników leczenia chorych na inne nowotwory (rak płuca, rak piersi, rak jelita grubego, rak przełyku lub rak jajnika) wskazuje na wyraźnie lepsze wyniki w przypadku postępowania prowadzonego przez zespoły wielospecjalistyczne.

KOORDYNOWANA OPIEKA

Koordynowana opieka w onkologii powinna ? z kolei ? zapewnić sprawność organizacyjną i ekonomiczną systemu, właściwy i zgodny z rzeczywistymi potrzebami poziom inwestycji oraz zatrudnienia, możliwie najwyższą jakość postępowania z wykorzystaniem odpowiednich wskaźników oceny skuteczności i bezpieczeństwa, a także doprowadzić do wyrównania istniejących różnic między poszczególnymi regionami kraju i uzyskania wysokiego poziomu efektywności. Przykłady korzyści w wyniku lepiej zorganizowanej i koordynowanej opieki nad chorymi na nowotwory pochodzą z wielu krajów, w których postępowanie jest ? w znacznym stopniu ? oparte na sieci wyspecjalizowanych ośrodków i realizowane jest zgodnie z koncepcją kompleksowości. Obecny stan systemu opieki nad chorymi na nowotwory w Polsce wymaga istotnych zmian ? niedostateczna współpraca między ośrodkami oraz częsty brak przestrzegania wytycznych postępowania i nieuwzględnianie konieczności okresowej oceny wartości (skuteczność i bezpieczeństwo) prowadzonego leczenia są przyczyną uzyskiwania wyników gorszych w porównaniu z innymi krajami i niewłaściwego wykorzystywania środków finansowych. Koordynowana opieka ? polegająca na równoprawnej współpracy ośrodków (w tym ? akademickich) ? powinna również prowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na wykonanie badań i rozpoczęcie leczenia.

PROFILAKTYKA

Niezwykle ważnym elementem w osiągnięciu lepszej opieki musi być również zwrócenie szczególnej uwagi na pierwotną i wtórną profilaktykę nowotworów oraz unowocześnienie systemu przed- i podyplomowego nauczania onkologii.

Profilaktyka jest najskuteczniejszą i najbardziej opłacalną metodą zmniejszenia zagrożeń związanych z nowotworami złośliwymi ? należy wykorzystać wszystkie sposoby edukowania społeczeństwa w celu bardziej prozdrowotnego stylu życia i uczestniczenia w programach skryningowych.

Osiągnięcie zamierzonych efektów w postaci zmniejszenia umieralności z powodu nowotworów stanie się możliwe dzięki podniesieniu poziomu umiejętności personelu medycznego.
Wprowadzenie zasady kompleksowości postępowania i zwiększenie koordynacji działań były głównymi założeniami dotychczasowych opracowań poświęconych sposobom poprawienia sytuacji w zakresie zwalczania zagrożeń związanych z nowotworami oraz powinny być podstawą wprowadzania zmian systemu opieki onkologicznej w Polsce, które mają miejsce obecnie. Opracowanie zmian systemowych powinno zabezpieczać ? pod względem organizacyjnym i finansowym ? możliwości funkcjonowania ośrodków, które uczestniczą w opiece nad chorymi na nowotwory. Przygotowanie i wprowadzenie wymienionych wyżej zmian systemowych ? mieszczących się w pojęciach kompleksowości i koordynacji ? powinno odbyć się z udziałem i z akceptacją wszystkich środowisk medycznych i naukowych towarzystw związanych z onkologią oraz instytucji.

Artykuł Kompleksowa i koordynowana opieka w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polska onkologia musi się zmienić, jeśli chcemy lepiej leczyć nowotwory. Potrzebne są nie tylko nowe leki, ale też zmiana podejścia do leczenia. Jakie są dobre i słabsze strony polskiej onkologii 2018 roku?

Z prof. Maciejem Krzakowskim i prof. Adamem Maciejczykiem rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co dobrego wydarzyło się w polskiej onkologii w ostatnim czasie?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno ważne dla nas jest to, że dostrzeżono problem polskiej onkologii ? mówię to z punktu widzenia dyrektora szpitala oraz szefa Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych. Zauważono, że jest problem z finansowaniem onkologii. Usłyszeliśmy nawet, że onkologia będzie priorytetem. To pewien przełom. Bardzo istotna była również zapowiedź zwiększonego finansowania ochrony zdrowia, w tym onkologii. Pojawiają się deklaracje poprawy finansowania, szczególnie świadczeń wyższej jakości. Jest propozycja zwiększenia wyceny świadczeń chirurgicznych w ośrodkach najbardziej doświadczonych, a także stworzenia ośrodków typu Breast Unit, zajmujących się kompleksowo leczeniem onkologicznym. To kroki w kierunku poprawy finansowania, ale też poprawy jakości leczenia. Bardzo dużo również dzieje się z punktu widzenia onkologii klinicznej.

Prof. Maciej Krzakowski: Żeby osiągnąć postęp, mierzony wyższym poziomem wyleczeń i lepszą jakością życia chorych na nowotwory, potrzebne są dwa elementy. O pierwszym mówił prof. Maciejczyk ? chodzi o koordynowanie organizacyjne i kliniczne. W pojęciu koordynowania mieści się też mierzenie efektywności oraz wskaźników bezpieczeństwa chorych. To wszystko wpływa także na jakość leczenia. Niewątpliwie fakt dostrzeżenia tego problemu jest bardzo korzystny. Oczywiście, wiele jest jeszcze w tym względzie do zrobienia.

Drugim elementem, który zdecyduje o sukcesie ? a sukcesem stanie się niwelowanie różnic pod względem wskaźników przeżyć między Europą Zachodnią a Polską (dziś ta różnica wynosi ok. 10 proc.) ? będzie kompleksowość postępowania, czyli rzeczywiste wdrożenie skojarzonego modelu leczenia. Przez wiele lat było tak, że ktoś zaczynał leczenie, ktoś inny kończył, a pomiędzy tymi podmiotami nie było komunikacji. Dzięki karcie DILO ? przy całej jej niedoskonałości, których jesteśmy świadomi ? został wprowadzony wymóg podejmowania decyzji terapeutycznych w ramach wielospecjalistycznych konsyliów. Moim zdaniem to ogromny sukces. W wielu ośrodkach zaczęły funkcjonować konsylia. Oczywiście, przed nami jeszcze daleka droga, wszystko wymaga utrwalenia w naszej mentalności, że w większości przypadków decyzje, jak mają wyglądać diagnostyka oraz leczenie, powinny zapadać kolegialnie.

To zmiany dotyczące całego systemu leczenia, jednak warto podkreślić, że ogromny postęp dokonał się ostatnio w Polsce w zakresie możliwości leczenia farmakologicznego.

Polscy chorzy zyskali dostęp do nowych terapii?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, pojawiło się wiele nowych programów lekowych lub poszerzony został zakres istniejących oraz jest większa elastyczność w ich tworzeniu. Są budowane w taki sposób, żeby uwzględniać potrzebę indywidualizacji postępowania. Nie wystarczy w tej chwili hasło: ?rak jelita grubego?, ?rak nerkowokomórkowy?, ?rak płuca? czy ?rak piersi?. Każdy z tych nowotworów oznacza wiele różnych sytuacji klinicznych wymagających innego podejścia. Naszym dążeniem jest to, żeby w każdym z programów lekowych znajdowały się opcje możliwe do zastosowania w indywidualnym przypadku.

Każdy pacjent będzie mógł być nieco inaczej leczony?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, leczenie powinno być zgodne z obrazem klinicznym i molekularnym nowotworu. Oczywiście terapie, które obecnie znajdują się w programach lekowych ? a szerzej mówiąc, w leczeniu farmakologicznym ? nie są jeszcze optymalne. Trzeba jednak podkreślić, że nastąpił ogromny napływ nowych technologii w leczeniu systemowym. Mam pełną świadomość, że nie jest łatwo udźwignąć finansowo je wszystkie w jednym momencie i konieczne stało się ewolucyjne podejście do wprowadzania nowych metod leczenia.

Co w polskiej onkologii powinno się zmienić?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno w całym naszym środowisku są oczekiwania, że ten początek ? deklaracja zmian ? będzie miał swoje kontinuum, że nie będzie to jedynie zapowiedź, deklaracja, ogłoszenie planu, tylko rzeczywiście będzie on realizowany. Mam świadomość, że za tym wszystkim idą koszty. Przygotowujemy się do takich zmian organizacyjnych, żeby pieniądze, które pojawią się w budżecie na ochronę zdrowia, były właściwie zagospodarowane. Nasze oczekiwania to kontynuacja tego procesu przez wiele lat. Chcielibyśmy, by poprawa sytuacji onkologii w Polsce była kontynuowana ? bez względu na to, co dzieje się w polityce.

Ważna jest dla nas też poprawa wyceny pewnych świadczeń, szczególnie chirurgicznych. Chirurgia jest niezmiernie ważnym elementem. Od jakości chirurgii zależy późniejsza terapia, zastosowanie radioterapii i farmakoterapii. Mówię dużo o pieniądzach, jednak bez nich nie będzie poprawy jakości.

Wiele ośrodków w Polsce ma kontrakty na leczenie onkologiczne z NFZ, wiele z nich leczy po kilku pacjentów rocznie?

Prof. Maciej Krzakowski: Dam przykład: leczenie chorych na raka płuca za pomocą inhibitorów EGFR. Wymaga to dużego doświadczenia, tymczasem w Polsce obecnie 95 ośrodków ma podpisane kontrakty na to leczenie. Wiele z nich leczy kilku chorych rocznie. Jakie można mieć wtedy doświadczenie? Na drugim biegunie są ośrodki, które leczą kilkudziesięciu lub nawet ponad stu chorych. Przekłada się to na wyniki leczenia.

Prof. Adam Maciejczyk: Podobnie jest w chirurgii, dlatego pokazujemy ten problem i kierunek, w jakim należy iść, by go rozwiązać. Tu nie chodzi o centralizację procesu leczenia, tylko o jego jakość. W sumie jest 2640 podmiotów w Polsce, które mają podpisaną umowę na realizację pakietu onkologicznego. Przy jego wprowadzeniu zabrakło pewnych bezpieczników dla systemu. Zmiany, które pojawiły się w ubiegłym roku w pakiecie onkologicznym, idą w dobrym kierunku. Chcemy jednak ? taki był też pomysł ze strony NFZ ? dodatkowo premiować te ośrodki, które leczą więcej chorych i mają duże doświadczenie.

Jaka byłaby w takim razie rola tych mniejszych ośrodków onkologicznych? Nie znikną z systemu?

Prof. Adam Maciejczyk: Jak najbardziej jest dla nich miejsce w systemie, jednak powinny współpracować z dużymi centrami.

Prof. Maciej Krzakowski: Niejednokrotnie systemowe leczenie przeciwnowotworowe prowadzimy przez wiele miesięcy, powtarzamy kolejne cykle w rytmie co kilka tygodni. Trudno oczekiwać, żeby chory za każdym razem przyjeżdżał kilkadziesiąt kilometrów lub nawet więcej do dużego ośrodka. Wystarczą konsultacje raz na 3-4 cykle leczenia, by ocenić jego skuteczność. Sama realizacja leczenia może odbywać się w mniejszym ośrodku ? jednak pod nadzorem ośrodka koordynującego.

Jakie są jeszcze słabe punkty polskiej onkologii?

Prof. Maciej Krzakowski: Na pewno wymaga udoskonalenia dobra rejestracja leczenia, czyli stworzenie rejestrów chorych. Bez tego nie będziemy mogli sprawdzić efektywności terapii, zapewnić właściwej dla potrzeb inwestycji w środki trwałe i kadrę. Drugi problem to słabość określonych obszarów diagnostyki: myślę o diagnostyce patomorfologicznej i molekularnej. Bez tego nie będziemy w stanie prawidłowo leczyć. Jest za mało specjalistów, jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, a diagnostykę molekularną dopiero musimy stworzyć. Dobra diagnostyka to podstawa przy farmakoterapii, powinna być w większym stopniu brana pod uwagę przy zastosowaniu radioterapii.

Trzecim ważnym elementem są kadry. Za mało jest patomorfologów, biologów molekularnych, chirurgów, radioterapeutów, onkologów klinicznych. Wskaźnik 1 onkolog kliniczny na 60-65 tys. osób był stworzony w czasach, gdy onkologia kliniczna dysponowała o wiele mniejszym spektrum możliwości. Obecnie jest ich znacznie więcej i więcej obserwujemy powikłań, które są nieodłączną częścią leczenia, także powikłań nietypowych. W Polsce powinno być około 1200 onkologów klinicznych, a tymczasem jest nas niewiele ponad 800. Ok. 40 lekarzy co roku uzyskuje tę specjalizację, ale nie wszyscy pozostają w Polsce w tym zawodzie.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, to wszystko to nie są kwestie, które można będzie w szybki sposób rozwiązać.

Oznacza to, że jeszcze długo pacjent w Polsce nie będzie zaopiekowany tak dobrze i kompleksowo, jak powinien?

Prof. Maciej Krzakowski: Ja myślę, że pacjent wcale nie jest zaopiekowany tak źle: wskaźniki przeżyć pięcioletnich co prawda różnią się w Polsce i krajach zachodnich, jednak nie są to różnice gigantyczne. Jest poprawa. Przykład: kilkanaście lat temu wskaźnik pięcioletnich przeżyć w raku jelita grubego ? na który rocznie zachorowuje 19 tys. osób w Polsce ? wynosił około 25 proc. Obecnie wynosi on 48 proc. Jak widać, jest postęp, choć na pewno jeszcze nie taki, jakiego byśmy oczekiwali.

Prof. Adam Maciejczyk: Zmiany, których będziemy świadkami w najbliższym czasie, są konieczne w całej medycynie, nie tylko w onkologii. Trzeba odbarczyć onkologów: jest ich za mało, a jeszcze muszą wykonywać szereg działań administracyjnych. Koniecznością jest wprowadzenie asystentów, sekretarek medycznych.

Ważne jest również konsekwentne działanie. Krok po kroku staramy się zapewnić pacjentom coraz lepszą opiekę. W Dolnośląskim Centrum Onkologii już udało nam się stworzyć oddział Breast Unit, w którym staramy się otoczyć kompleksową opieką kobiety chore na raka piersi. Oczywiście, takie centra prościej tworzyć w raku piersi niż w raku płuca, ale o tym też myślimy.

Bardzo optymistyczne jest to, że mówimy jednym głosem, mimo że nasze środowisko jest duże i różnorodne.

Obydwaj panowie nie tylko uczestniczycie, ale przede wszystkim tworzycie zmiany w polskiej onkologii. To duża satysfakcja?

Prof. Adam Maciejczyk: Bardzo się cieszę, że ten proces zmian w polskiej onkologii trwa, ale satysfakcję odczuję dopiero przy realnym zamknięciu pierwszego etapu. W tej chwili jest więcej przed nami, niż za nami. Do końca czerwca przedłożymy ministrowi zdrowia propozycje zmian organizacyjnych w zakresie onkologii: kompleksowych, koordynowanych. Satysfakcja zaś będzie, gdy ta koncepcja zostanie przyjęta i będzie realizowana.

Prof. Maciej Krzakowski: Satysfakcję daje każde działanie, które zmierza do poprawy czegoś, co funkcjonowało nie najlepiej. Do 30 czerwca mamy przekazać ministrowi zdrowia naszą propozycję zmian. Potem będzie dyskusja na ten temat, a następnie ? jeśli zostaną one zaakceptowane ? przeprowadzenie pilotażu. Nie proponujemy wprowadzenia zmian bez sprawdzenia realiów. Brak pilotażu był błędem pakietu onkologicznego. Wprowadzono go bez wstępnego przetestowania ­? a szkoda, bo być może pokazałoby jego mankamenty.

Chcielibyśmy przeprowadzić pilotaż w 2-4 województwach, różnych pod względem wielkości populacji, terytorium i istniejącego systemu organizacyjnego. W małych województwach, jak np. opolskim, centralizacja dobrze się sprawdza. Ale w dużych, jak np. warmińsko-mazurskim czy mazowieckim, nie można po prostu stworzyć jednego centralnego ośrodka.

Zwykle każdy specjalista uważa, że jego specjalizacja jest najważniejsza. Panowie mają różne specjalizacje, a mimo to udaje się wam współpracować.

Prof. Maciej Krzakowski: Bez współpracy nie da się osiągnąć sukcesu. Minęły już czasy, gdy pojedynczy głos przesądzał o wszystkim. ?Eminence Based Medicine?, czyli ?medycyna oparta na własnym przekonaniu?, odeszła już w przeszłość. Stopień komplikacji w onkologii jest zbyt duży, żeby udało się wyleczyć pacjenta bez współpracy wielospecjalistycznej. Wielu lekarzy rozumie już, że podejmowanie decyzji tylko w oparciu o własne zdanie nie zawsze jest dobre. Decyzje powinny być podejmowane zespołowo.

Kiedy przed laty pojechałem pierwszy raz na stypendium zagraniczne, w szpitalu w Amsterdamie zadziwiło mnie to, że regularnie, kilka razy w tygodniu, odbywały się wielospecjalistyczne konsylia, w których uczestniczyli chirurdzy, radioterapeuci, onkolodzy kliniczni, diagności. Dyskutowali w sposób otwarty, nieskrępowany hierarchią. Każdy miał prawo powiedzieć, co uważa, a decyzje podejmowano kolegialnie. Większość lekarzy obecnie w Polsce zajmujących się chorymi na nowotwory jest przekonana, że decyzje powinno się podejmować wspólnie.

Warto przypomnieć, że to wszystko: ośrodki kompleksowego leczenia i konsylia lekarskie to pomysł prof. Koszarowskiego.

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, to prof. Koszarowski wprowadził sieć ośrodków onkologicznych w Polsce. Szwedzi wtedy przyjeżdżali podpatrywać nas i naśladować. Niestety, zostało to potem w Polsce zaniedbane, a onkologia była przez lata źle finansowana.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, jak widać, uczeń przerósł mistrza. Prof. Koszarowski był wizjonerem. Myślę, że podejście konsyliacyjne, do którego dziś chcemy wracać, jest niezbędne. Nie tylko zresztą w onkologii i medycynie, ale również w życiu.

Artykuł Sukcesy, wyzwania, oczekiwania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Marcinem Czechem.

Majowa lista refundacyjna przyniosła sporo korzystnych zmian dla chorych na nowotwory.

To prawda. Te zmiany były od wielu miesięcy postulowane przez środowisko lekarskie i środowisko pacjentów. Podejmowaliśmy decyzje, dyskutując z konsultantem krajowym, biorąc pod uwagę ocenę merytoryczną Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Toczyły się też ostre negocjacje cenowe Komisji Ekonomicznej. Dzięki temu na majowej liście refundacyjnej pojawiło się wiele nowych opcji terapeutycznych, np. dwa leki w nowotworze płuca, z nowoczesnej grupy leków ? immunoterapii. To dobre wiadomości dla pacjentów cierpiących na raka płuca, dla których rokowanie było bardzo poważne, a leki wcześniej stosowane nie dawały dobrych perspektyw. Nowe rozwiązanie terapeutyczne ? w postaci immunoterapii ? prowadzi do wyraźnego wzrostu przeżyć całkowitych. Dlatego zdecydowaliśmy, że powinniśmy tym pacjentom pomóc.

Drugą grupą, która bardzo zyskała dzięki majowej liście refundacyjnej, są pacjenci cierpiący na raka nerki: tu pojawiły się dwa nowe leki. Lista przyniosła też zmiany dla pacjentów z chłoniakiem Hodgkina ? objęliśmy refundacją lek, którego jednym ze wskazań jest terapia tego nowotworu. Odbyliśmy szereg konstruktywnych spotkań i negocjacji, patrzyliśmy na wytyczne i rekomendacje. W rezultacie udało się zaproponować chorym z chłoniakiem Hodgkina nową opcję leczenia.

Onkolodzy mówią o ogromnym sukcesie i dużych zmianach, jeżeli chodzi o raka płuca, ale część podkreśla, że obecnie dostępne leki nie oznaczają jeszcze pełnej kompleksowości. Zabrakło m.in. jednego leku, jeśli chodzi o immunoterapię, oraz leku antyangiogennego przeznaczonego dla chorych, u których choroba szybko postępuje.

Na pewno będziemy starać się uwzględniać postęp, który dokonuje się dzięki nowym terapiom. Rozważamy uzupełnienie listy refundacyjnej tak, by mieć pełniejszą gamę opcji terapeutycznych dla chorych na raka płuca. Na pewno będziemy dyskutować na ten temat. Patrzymy na epidemiologię: rak płuca jest pierwszym zabójcą, jeżeli chodzi o nowotwory. Dlatego będziemy nadal szukać rozwiązań dla chorych. Rozmawiamy z konsultantem krajowym, onkologami, producentami. Będziemy się starać, w ramach naszych możliwości finansowych, również udostępniać pacjentom pozostałe terapie. Oczywiście, jeżeli rzeczywiście efekty działania leków są udowodnione, a wpływ na budżet nie będzie dewastujący. Przyglądamy się też terapiom w innych, ważnych epidemiologicznie nowotworach.

Jest więc szansa na bardzo kompleksowy program, jeżeli chodzi o leczenie raka płuca, uwzględniający wszystkie możliwości terapeutyczne?
Mam nadzieję, że w raku płuca będziemy mieć takie standardy, o jakich zawsze marzyliśmy: żeby lekarz miał różne (niekoniecznie wszystkie, ale najważniejsze) opcje leczenia pacjentów.

Chcielibyśmy również, żeby pacjenci mieli szansę walczyć i wygrać z chorobą.

Po ogłoszeniu majowej listy refundacyjnej zostaliśmy zalani falą podziękowań ze strony organizacji pacjentów, samych pacjentów, lekarzy, rodzin. Żałujemy, że jak na razie nie możemy dać szansy wszystkim, którzy tego potrzebują. Staramy się wybierać najważniejsze terapie, zwracając uwagę na epidemiologię, demografię, oraz równoważyć interesy wszystkich pacjentów.

To bardzo optymistyczne. Jest więc szansa, że po kolejnych listach refundacyjnych lekarze nie będą już mówić, że leczenie nowotworów w Polsce jest znacznie gorsze niż w innych krajach, bo brakuje nowoczesnych leków?

Tak byśmy chcieli. Proszę jednak zwrócić uwagę na to, że w wielu schorzeniach już tak się dzieje. Nie chciałbym, żebyśmy patrzyli na Polskę jak na kraj, gdzie zawsze mamy za mało pieniędzy, chorzy są niezadowoleni, a opcji terapeutycznych jest za mało. Wiele schorzeń leczymy znakomicie. W przypadku WZW typu C wszystkie opcje terapeutyczne są dostępne za darmo dla polskiego pacjenta. Podobnie jest w czerniaku, by pozostać bliżej chorób nowotworowych. Zaawansowany czerniak jeszcze do niedawna był wyrokiem śmierci, w tej chwili są już możliwe znacznie dłuższe przeżycia chorych.

Wciąż pojawiają się jednak nowe leki, nowe opcje terapeutyczne ? np. w raku jelita grubego. Będziemy im się przyglądać i ? jeśli to tylko będzie możliwe ? udostępniać polskim pacjentom. Chciałbym jednak podkreślić, że w Polsce w wielu jednostkach chorobowych są dostępne terapie wydłużające życie. W większości krajów świata chorzy nie mają tak dojrzałego systemu. Zawsze lubimy porównywać się z Zachodem, ale spójrzmy czasem też na Wschód ? to do nas stamtąd przyjeżdżają ludzie po życie, po różne opcje terapeutyczne.

Myślę, że w miarę skromnych możliwości, jakie mamy, będziemy starać się proponować pacjentom coraz więcej. A możliwości będzie znacznie więcej dzięki ustawie o dochodzeniu do 6 proc. PKB na zdrowie. Warunkiem jest oczywiście przeznaczenie tego proporcjonalnego wzrostu na leki.

W leczeniu wielu nowotworów, np. w raku piersi, leki oryginalne powoli tracą patent. Pojawiają się tańsze leki biopodobne, dzięki którym można zaoszczędzić i wydać oszczędności na inne terapie lub na rozszerzenie programów lekowych. Jaka będzie w tej kwestii polityka Ministerstwa Zdrowia?

W wielu krajach toczy się dyskusja na temat leków biopodobnych. Większość krajów w Europie z nich korzysta, co generuje oszczędności dla systemu. Na pewno będziemy starali się korzystać z tych możliwości, jeśli one przyniosą znaczące oszczędności, a jednocześnie zapewnią efektywność leczenia i bezpieczeństwo pacjentom. Każda oszczędność dzięki lekom odtwórczym to dla nas uwolnienie pewnych środków, które możemy przeznaczyć na nowe opcje terapeutyczne.

A czy zdradzi Pan, nad czym teraz pracujecie, jeśli chodzi o onkologię? Na jakie nowe terapie będą mieć szansę pacjenci?

Będziemy patrzeć na najbardziej palące potrzeby epidemiologiczne, jak również na skuteczność leczenia. Będzie to uwarunkowane czynnikami opisanymi przez nas dokładnie w drafcie polityki lekowej, który już powstał. Wspomniałem już, że na pewno takimi chorobami są: rak piersi, rak jelita grubego ? na nie zachorowania występują często. Nie zapomnimy oczywiście o rzadszych nowotworach ? refundacja nowego leku w chłoniaku Hodgkina była tego dowodem.

Wiele nowych terapii pojawia się też w hematoonkologii.

Postęp jest tu olbrzymi. Śledzimy rozwój nowych terapii, będziemy o nich rozmawiać z konsultantem krajowym. Pojawiają się absolutnie genialne rozwiązania związane z terapią genową, które zaczynają być w tej chwili komercjalizowane. Przyglądamy się nowym opcjom terapeutycznym. Nieraz dzięki nim skok skuteczności jest z 10-15 do 80 proc. Niestety, są one bardzo drogie, co wiąże się z poważnym problemem nawet dla naszych kolegów w Europie Zachodniej. Oni też obawiają się, że te leki będą ?oglądane przez szybę?. Nawet Komisja Europejska w swoich dokumentach pisała o ?cenach niemoralnych?.

W związku z tym ? apel od rządów wielu krajów do przemysłu farmaceutycznego, żeby zachował umiar i widział również dobro pacjenta. Oczywiście przemysł farmaceutyczny musi mieć zyski, ale być może mogą one być skromniejsze, żeby pacjentów było stać na leki. Szczególnie te, które ratują życie. Na forach międzynarodowych, np. w Grupie Wyszehradzkiej, we współpracy z innymi krajami będziemy starali się wzmacniać stronę publiczną w negocjacjach.

Wspólne negocjowanie cen?

Tak, chcemy negocjować ceny i warunki refundacji dla większej liczby krajów. Jest kilka tego rodzaju inicjatyw, m.in. V4+, gdzie oprócz Polski jest Słowacja, Węgry, Litwa oraz ? jako obserwator ? Republika Czeska. Naszą inicjatywą interesują się Estonia, Białoruś, Łotwa, wcześniej także Chorwacja.

Negocjacje dotyczą hematoonkologii?

Na razie dotyczą innego nowotworu, ale o szczegółach powiem, gdy będziemy bliżej rozwiązania. To będzie pierwszy tego typu projekt. Zaczął się jeszcze przed moim przyjściem do ministerstwa i mam wrażenie, że ?dodałem mu paliwa?, jeśli chodzi o umocowanie międzynarodowe. Myślę, że takie rozwiązanie będzie korzystne dla wszystkich, również dla przemysłu farmaceutycznego. Nie powinien się tego bać, będzie to dla niego otwarcie na większy rynek.

Dzięki wspólnym negocjacjom cena terapii spadnie do takiego poziomu, że będzie mogła być w Polsce refundowana?

Mamy nadzieję, że podmioty farmaceutyczne, które będą rozmawiały jednocześnie z kilkoma krajami, staną się bardziej elastyczne, ponieważ pojawi się dla nich możliwość sprzedawania leków w większych ilościach. Bierzemy udział w wielu takich rozmowach i debatach. Rozważamy w różnych gremiach, jak powinniśmy podejść do problemu równego dostępu do leków i wyrobów medycznych w Unii Europejskiej. To bardzo trudne, szczególnie że ochrona zdrowia jest wyłączona z regulacji unijnych. Staramy się wzmacniać stronę publiczną ? dla dobra wszystkich uczestników systemu. To nie są działania przeciwko przemysłowi farmaceutycznemu.

Wróćmy jeszcze na chwilę do hematoonkologii. To, można powiedzieć, nowotwory niezawinione, a farmakoterapia jest jedną z niewielu szans leczenia. Czy ministerstwo zwróci większą uwagę na nowotwory krwi?

Na pewno nie zapomnimy o nowotworach krwi. Warto podkreślić, że zachorowań na nie jest znacznie mniej niż na nowotwory lite, łatwiej więc opanować sytuację. W perspektywie najbliższych lat chcielibyśmy zacząć patrzeć na efekty w oparciu o prowadzone rejestry i np. negocjować z firmami płacenie wyłącznie za efekt. Rozmawiamy na ten temat z Włochami, którzy mają duże doświadczenie, jeśli chodzi np. o instrumenty podziału ryzyka w oparciu o efekty zdrowotne. To bardzo nowoczesne rozwiązania, ale trudne do monitorowania. Mamy jednak ich świadomość i nie zawahamy się po nie sięgnąć, jeśli tylko zaistnieją możliwości techniczne.

Czy już wiadomo, jaka część pieniędzy, które pojawią się z ustawy o dojściu do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia, zostanie przeznaczona na leczenie nowotworów?

To bardzo trudne pytanie. Chciałbym, żeby pieniądze z dochodzenia do 6 proc. PKB proporcjonalnie zasiliły różne części systemu ochrony zdrowia. Leczenie to pewnego rodzaju inwestycja. Jeśli wyleczymy pacjenta z WZW C, to on nie będzie czekać w szpitalu na przeszczep wątroby, tylko być może będzie pracował. To ewidentny przypadek, kiedy mamy do czynienia z wyleczeniem człowieka. On jest produktywny, żyje. Można powiedzieć, że leczenie było pewnego rodzaju inwestycją.

Są też inwestycje na poziomie medycyny prewencyjnej, jak chociażby szczepienia. Musimy mieć na nie pieniądze. Lepiej zapobiegać, niż leczyć; lepiej podjąć decyzję o dobrej farmakoterapii, jeśli taka istnieje, niż leczyć powikłania u ciężko chorego człowieka, który musi być leczony w szpitalu.

Leczenie jest inwestycją, a skoro tak, to chcemy też wysłać jasny sygnał, czysto gospodarczy, że tworzymy zachęty, by w Polsce lepiej rozwijała się biotechnologia i cała farmacja. Każde państwo chce mieć silny własny przemysł farmaceutyczny, biotechnologiczny.

Ustawa o dojściu do 6 proc. PKB stworzy więc też szansę dla rozwoju polskiego przemysłu farmaceutycznego?

Dla polskiego przemysłu farmaceutycznego na pewno, ale nie tylko. Dla wszystkich firm, które będą aktywne w Polsce.

Niezależnie, czy są to firmy polskie, czy zagraniczne?

Niezależnie. Proszę zauważyć, jak dużo polskie firmy nauczyły się od międzynarodowych gigantów. W tej chwili są firmami globalnymi, obecnymi na wielu rynkach. Ten trend powinien trwać i być wspierany. Jednak również międzynarodowe koncerny, które produkują, inwestują w Polsce, powinny być u nas przyjmowane z szerzej otwartymi ramionami. To polski interes narodowy, który trzeba wspierać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie to inwestycja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

W Polsce dużo się dziś mówi o smogu, który niszczy płuca. Czy z powodu smogu problem chorób płuc narasta?

Obiektywnie rzecz biorąc, smog jest dziś w Polsce mniejszy niż przed laty. Dlatego nie ma co panikować, choć oczywiście nadal jest on dużym problemem. Szczególnie smog kwaśny, zawierający tlenki siarki o działaniu drażniącym. Tylko częściowo mamy na niego wpływ. W składzie tego smogu znajduje się również pył zawieszony, który produkujemy, paląc w piecach i spalając niskowartościowy opał. Kolejnym czynnikiem wpływającym na powstawanie smogu kwaśnego jest pogoda i związana z nią tzw. inwersja termiczna (na co wpływu nie mamy). Ważnym składnikiem innego rodzaju smogu (fotochemicznego) jest ozon i tlenki azotu (gazy o działaniu utleniającym) ? na nie w pewnym zakresie mamy wpływ, ponieważ są to między innymi składowe spalin samochodowych. Jednak tworzą się one tylko w górnych warstwach atmosfery pod wpływem światła słonecznego. W składzie smogu znajdują się też związki organiczne, które również pochodzą ze spalania, oraz tlenek węgla. Najważniejszym problemem jest jednak pył zawieszony. Jeżeli te gazy i związki organiczne osiadają na pyle zawieszonym (PM10, PM2,5), to wraz z nim opadają na ziemię i stanowią składową powietrza, które wdychamy.

Smog powoduje krótkotrwałe i długotrwałe skutki. Te pierwsze to: uczucie duszności, drapanie w gardle, łzawienie, kaszel. Smog wyzwala bowiem stan zapalny dróg oddechowych i spojówek. Utrudnia życie codzienne, zmusza do wizyt u lekarza, a w przypadku osób starszych, chorujących już na płuca, konieczny może być nawet pobyt w szpitalu. Smog powoduje więc wzrost kosztów leczenia przewlekłych chorób, układu oddechowego i zwiększa wydatki na ochronę zdrowia. Ważniejszy jest jednak efekt długoterminowy smogu ? większa umieralność. Z powodu smogu umieralność w Europie rośnie 1,05-1,36 razy na każde 10 ug/m3 tlenków azotu w powietrzu. Efekt długoterminowy smogu przejawia się również zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka płuca. Przykładowo w Europie każde zwiększenie stężenia tlenków azotu w powietrzu oddechowym o 10 ug/m3 powoduje wzrost zachorowań o 3,6 proc.

Skoro jednak smog jest mniejszy niż przed laty, nieco spada też liczba osób palących papierosy, czy to znaczy, że choroby układu oddechowego są u nas trochę mniejszym problemem niż były?

Sytuacja się poprawia?

Nie. Na to, co dzieje się w naszym organizmie, czyli na powstawanie chorób, wpływa nie tylko środowisko zewnętrzne, ale również genetyka. Im więcej dowiadujemy się o chorobach, tym bardziej jest widoczny pewien determinizm biologiczny. Jeżeli chodzi o choroby płuc, to już wiemy, że część chorób nowotworowych jest uwarunkowanych genetycznie. Podobnie jeśli spojrzymy na astmę, to możemy stwierdzić, że wiele zależy rzeczywiście od genetyki. Wnosimy do swojego życia tak zwaną atopię, czyli nadwrażliwość na alergeny. To ona wyzwala astmę. Również POChP zależy nie tylko od palenia papierosów i zanieczyszczenia powietrza, ale również od pewnej predyspozycji genetycznej. Poza tym częściej ujawniają się choroby, ponieważ nasze możliwości diagnostyczne w stosunku do tych chorób wzrosły. Dzięki technice komputerowej wysokiej rozdzielczości potrafimy już zobaczyć strukturę płuca, co powoduje, że wcześniej rozpoznajemy choroby śródmiąższowe płuc, np. idiopatyczne włóknienie płuc. To nowe wyzwanie dla lekarzy chorób układu oddechowego.

Problemem jest jednak to, że politycy często nie dostrzegają problemu chorób płuc, a to głównie choroby płuc są naszymi mordercami. Rak płuca jest największym mordercą spośród wszystkich nowotworów ? zarówno w Polsce, jak i na świecie, tak u mężczyzn, jak u kobiet. Na rozpoznawanie i leczenie chorób płuc nie przeznacza się wystarczająco dużej ilości pieniędzy.

To bardzo ostra teza.

Niestety, prawdziwa. Mamy program senioralny, w którym jest mowa o chorobach płuc, mózgu, naczyń, serca, nerek, kości. Chorób płuc się nie wyróżnia, dlatego że występują z ogromną częstotliwością u wszystkich starszych ludzi. Na ich leczenie potrzeba bardzo dużej ilości środków. Zarówno na wczesną diagnostykę, jak i leczenie ? nie tylko farmakologiczne, ale i wspomaganie oddychania przez przewlekłą domową tlenoterapię oraz wentylację nieinwazyjną.

Co zrobić, by choroby układu oddechowego nie stanowiły problemu na starość? Najważniejsza jest profilaktyka.

Czyli niepalenie, ruch, aktywność fizyczna, czyste powietrze?

Tak. Natomiast nie można mieć czystego powietrza, mieszkając w Chorzowie lub Rybniku. Nie da się być aktywnym fizycznie, pracując za biurkiem i dojeżdżając do odległego miejsca pracy. Wiele czynników ryzyka zależy jednak tylko od nas. Można nie palić papierosów. Palenie papierosów jest najważniejszą przyczyną chorób płuc ? i myślę tu zarówno o papierosach tradycyjnych, jak i elektronicznych.

Papierosy elektroniczne też szkodzą? Różnie się o nich mówi, są polecane czasem jako łagodniejszy nałóg.

Człowiek jest stworzony do tego, żeby wdychać powietrze, gdyż znajduje się w nim tlen. Wszystko inne w powietrzu jest człowiekowi do życia niepotrzebne ? zarówno nikotyna i składniki pochodzące z dymu tytoniowego, jak podgrzewany tytoń, płyn czy oleje w papierosach elektronicznych. Mamy płuca po to, żeby oddychać, czyli pobierać tlen z powietrza, a usuwać na zewnątrz dwutlenek węgla. Cokolwiek dostanie się do płuc i konkuruje z tlenem i dwutlenkiem węgla, zawsze nam zaszkodzi.

Czy coś dobrego zadziało się w ciągu ostatniego roku w pulmonologii, jeżeli chodzi o leczenie?

Mogę powiedzieć, że w porównaniu z innymi specjalnościami w pulmonologii dzieje się dużo, choć ciągle za mało. Pierwszym mordercą w Polsce wśród nowotworów jest rak płuca. I co się zadziało, jeśli chodzi o jego leczenie? Niewiele.

Rak jest trudną chorobą i trzeba rozważyć, na co w onkologii kierować pieniądze. Każdy z onkologów będzie mówił o swojej specjalności. Spójrzmy jednak na epidemiologię: mordercą numer jeden jest rak płuca, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Skoro tak, to dlaczego polscy onkolodzy i pulmonolodzy nie mają dostępu do immunoterapii? Jeśli chodzi o immunoterapię, to są cztery leki, które można stosować ? w Polsce niestety tylko w ramach badań klinicznych. W innych państwach te leki są dostępne i finansowane. Być może to leczenie nie opłaca się, ale jeśli tak, należy to powiedzieć. Może jednak trzeba któryś z tych leków dopuścić do leczenia raka płuca, żeby pokazać że ten największy morderca ma przeciwnika w postaci immunoterapii. Będę mógł wtedy powiedzieć choremu, że jeśli skończył bez powodzenia chemioterapię, to jest jeszcze alternatywa, którą mogę zaproponować.

To, że w Polsce immunoterapia w raku płuca nie jest refundowana, nie wynika z niewiedzy polityków. Oni mają doskonałe rozeznanie w sytuacji, dysponują agendami, które przekazują im informacje. Mają świadomość i wiedzę, że te leki są dopuszczone do badań klinicznych w Polsce. Czekamy, żeby nowe leki na raka płuca były dostępne w programach lekowych, tak jak to się stało w przypadku astmy, POChP, IPF.

Były też zmiany w programach lekowych, jeśli chodzi o raka płuca, ale bardzo niewielkie.

Wiem, że nasi onkolodzy robią wszystko, aby leki były dostępne dla chorych. Bardzo o to zabiegamy. Śródmiąższowe idiopatyczne włóknienie płuc, które powoduje taką samą umieralność jak nowotwór płuca, znalazło się jednak w programie lekowym. Można powiedzieć, że to jest dostrzeżenie problemu również przez polityków, którzy dali na to środki. Jest czymś wspaniałym, że udało się stworzyć program lekowy dla IPF. Przypisuję sobie również tę zasługę jako prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, oraz naszym profesorom, którzy się tym zajmują, jak również politykom, bo przecież to są pieniądze publiczne.

Kolejnym problemem jest POChP. Większość chorych na POChP paliła papierosy. Dysponujemy lekami, które co prawda nie zmniejszają umieralności, ale poprawiają jakość życia, zmniejszają częstość zaostrzeń. Oznacza to, że koszt społeczny leczenia tych chorób jest niższy, bo ci chorzy nie muszą być w szpitalu. To, że te leki znalazły się w refundacji, jest zasługą współpracy między lekarzami, Polskim Towarzystwem Chorób Płuc, NFZ, Ministerstwem Zdrowia.

Widać też poprawę w leczeniu astmy. Leczymy ją u chorych relatywnie młodszych, którzy są jeszcze w wieku produkcyjnym. Utrata ich produktywności i obecności w pracy to jest utrata PKB, a z PKB przecież biorą się pieniądze na leki. W związku z tym ogromną rolę odegrało wprowadzenie omalizumabu do leczenia ciężkiej postaci astmy. Dzięki temu chorzy nie są na zwolnieniach chorobowych, pracują, zmienili swoje życie, a społeczeństwu przynoszą dochód narodowy. Ostatnio został zaproponowany program lekowy, ukierunkowany na astmę ciężką, astmę eozynofilową, która nie poddaje się leczeniu sterydami (nawet doustnymi). Pojawił się program lekowy leczenia mepolizumabem. Podziękowania dla polityków zdrowotnych i agencji, które oceniają skuteczność leczenia, że ten lek jest już dostępny w Polsce.

Chwali Pan ostatnie zmiany. A czego by Pan jeszcze oczekiwał?

Uważam, że mimo krytyki, która spada na Ministerstwo Zdrowia, widać racjonalizację opieki nad pacjentem, dostępności leków. Proszę zauważyć, że wydatki na ochronę zdrowia w Polsce są bardzo niskie. Jeżeli spojrzymy na finansowanie przypadające na jednego obywatela w Polsce w stosunku do średniej europejskiej, to jesteśmy mniej więcej w połowie, a w stosunku do Niemiec w jednej trzeciej. My wszyscy (lekarze, media, politycy) mówimy pacjentom: ?Będziemy was leczyli jak najlepiej?. Nie jest to prawdą, bo nie możemy tego zrobić, nie mamy na to środków. Jakość ma swoją cenę.

Trzeba zapytać epidemiologów, onkologów, ekonomistów ochrony zdrowia: na ile nas stać na to, żeby walczyć z rakiem. Może lepiej by było te pieniądze skierować na profilaktykę? Czy nasze społeczeństwo, które domaga się leków na terapię chorób nowotworowych, korzysta z badań profilaktycznych np. w kierunku raka szyjki macicy, raka piersi, okrężnicy? Polska wydaje bardzo duże pieniądze na badania profilaktyczne przesiewowe w tych nowotworach, w których są propozycje wczesnego leczenia. Dlaczego tak rzadko korzystamy z tych programów? Być może, gdyby więcej środków przeznaczyć na świadomą edukację, byłoby to skuteczniejsze?

Musimy mieć narzędzia przekonujące potencjalnych pacjentów do profilaktyki. Płatnik wie, że ma tylko pewną ograniczoną ilość pieniędzy na zdrowie populacyjne społeczeństwa. Musi coś wybrać: czy profilaktyka jest ważniejsza, czy leczenie nieuleczalnych chorób.

Wszystko zależy od punktu widzenia. Chory powie, że ważniejsze są leki.

Tak, tylko chory patrzy tak, jak go ukształtujemy. Jeżeli chorego przekonamy, że medycyna wszystko może, to będzie domagał się od medycyny cudu. A przecież my robimy wszystko, by przekonać pacjenta, że możemy wszystko. A to nieprawda. Nie wszystko możemy, każde życie kończy się śmiercią. Jeżeli mamy środek na raka, ogłośmy to. Ale nie mamy takiego leku.

Panie Profesorze, gdyby miał Pan określić priorytety, jeśli chodzi o choroby układu oddechowego, to jakie by Pan wskazał?

Profilaktyka. Profilaktyka jest najważniejszym elementem prewencji chorób układu oddechowego. Choroby układu oddechowego mają dwie najważniejsze przyczyny. Po pierwsze rodzimy się z gorszymi płucami, po drugie nie dbamy o nie. To, że rodzimy się z gorszymi płucami, jest spowodowane wcześniactwem, paleniem papierosów przez kobiety w ciąży, piciem alkoholu przez kobiety w ciąży. Udowodniono, że przez to dziecko rodzi się z gorszymi płucami: są mniejsze, mniej dojrzałe.

Kolejna rzecz: zbyt wiele porodów odbywa się przez cięcie cesarskie. Dziecko, przechodząc przez kanał rodny matki, kolonizuje się bakteriami od matki, które są dla niego dobre i będą broniły odporności. Jeśli jednak rodzi się przez cięcie cesarskie, to od razu styka się ze środowiskiem niekorzystnych bakterii szpitalnych. Będzie miało mniejszą odporność na infekcje, częściej chorowało, musiało być częściej w szpitalu z powodu chorób płuc. I być może z tego powodu będzie miało krótsze życie. Zwłaszcza jeśli zacznie potem palić papierosy.

Dla zdrowych płuc konieczna jest zdrowa ciąża, poród naturalny, unikanie toksyn z dymu tytoniowego, zwłaszcza w młodym wieku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Choroby płuc to główni nasi zabójcy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Barbarą Bobek-Billewicz, zastępcą dyrektora ds. Lecznictwa Otwartego i Diagnostyki, kierującą Zakładem Radiologii i Diagnostyki Obrazowej w Centrum Onkologii-Instytutcie im. M. Skłodowskiej-Curie, oddział w Gliwicach.

Pani Profesor, jak rozwija się diagnostyka i leczenie onkologiczne na świecie?

Można śmiało powiedzieć, że nie ma onkologii bez diagnostyki obrazowej. Dzisiaj to po prostu niemożliwe. Diagnostyka obrazowa jest niezbędna na każdym etapie rozpoznania nowotworu i leczenia. Wykrycie zmiany bardzo często odbywa się w badaniach obrazowych wykonywanych jako badania przesiewowe czy u chorych z objawami klinicznymi. Obecnie często zmiany podejrzane o chorobę nowotworową są wykrywane niejako przypadkowo w czasie badań obrazowych wykonywanych z innych wskazań. Takie zmiany nazywamy incydentalomami. W następnym etapie staramy się, czasem wykorzystując różne metody obrazowania, przybliżyć rozpoznanie. Oczywiście ostateczne rozpoznanie nowotworu jest stawiane na podstawie badania cytologicznego i/ lub histopatologicznego.

Aby takie badanie wykonać, potrzebne jest pobranie fragmentów guza za pomocą biopsji wykonywanej dziś zawsze pod kontrolą technik obrazowych bądź usunięcie całego guza lub jego części w czasie zabiegu operacyjnego. U ogromnej większości chorych taki zabieg jest planowany z wykorzystaniem technik obrazowych. Do planowania leczenia onkologicznego konieczna jest wiedza na temat lokalizacji guza, jego wielkości, przerzutów do węzłów i przerzutów odległych. Informacje te w znacznej części są uzyskiwane za pomocą różnych metod diagnostyki obrazowej. Także ocena odpowiedzi na leczenie, skuteczności leczenia czy rozpoznawanie wznowy nie są możliwe bez diagnostyki obrazowej.

Ale obecnie dla prowadzenia zaawansowanych metod leczenia onkologicznego określanych mianem spersonalizowanej onkologii te wyżej wymienione informacje o nowotworze to za mało. Obecne wyzwania przed diagnostyką obrazową to ocena, charakterystyka biologii guza, poszukiwanie cech guza pozwalających wybrać optymalne leczenie na każdym etapie.

Ze względu na nowe metody leczenia systemowego, w tym immunoterapię, konieczne są także inne niż tylko ocena wielkości i wzmocnienia kontrastowego metody oceny odpowiedzi na leczenie.
Nie mam kompetencji, aby mówić o rozwoju leczenia onkologicznego, należałoby takie pytanie zadać onkologom, radioterapeutom, chirurgom, hematologom, a zapewne także genetykom i biologom molekularnym.

Jakie są nowe możliwości diagnostyki w Centrum Onkologii w Gliwicach?

Można powiedzieć, że w Centrum Onkologii w Gliwicach (a właściwie powinniśmy powiedzieć w gliwickim oddziale Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej–Curie) dysponujemy niemal wszystkimi metodami diagnostyki obrazowej. W diagnostyce raka piersi możemy wykonać wszystkie dostępne dziś rodzaje badań: mammografię rozszerzoną o tomosyntezę i mammografię spektralną ze wzmocnieniem kontrastowym, ultrasonografię z elastografią i opcją dopplerowską, badanie MR piersi. Wykonywane są biopsje zmian podejrzanych w piersi pod kontrolą USG, mammografii i rezonansu magnetycznego.

Badanie całego ciała konieczne dla dokładnej oceny stopnia zaawansowania nowotworu możemy w Instytucie wykonać za pomocą badania PET/CT, rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Dokładna ocena stopnia zaawansowania nowotworu jest bardzo ważna dla wyboru optymalnej metody leczenia. Trzeba zaznaczyć, że dysponujemy dwuenergetycznym tomografem komputerowym, który pozwala łatwiej zobaczyć zwłaszcza małe, wzmacniające się kontrastowo zmiany, oraz w części przypadków lepiej scharakteryzować zmiany podejrzane, a więc z większą pewnością powiedzieć, czy to jest nowotwór, czy nie. Czy konieczna jest biopsja lub operacja, czy też zmiana ma cechy zmiany łagodnej. Badanie tym aparatem ma też inne zalety, np. pozwala lepiej rozpoznawać zatorowość płucną będącą częstym i groźnym schorzeniem u chorych na nowotwory złośliwe.

Rezonanse magnetyczne, którymi dysponuje Instytut, są bardzo nowoczesnymi systemami dysponującymi wszystkimi opcjami badań potrzebnych w diagnostyce onkologicznej.
Od roku w Zakładzie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Instytutu wykonywane są zabiegi z zakresu radiologii zabiegowej i interwencyjnej będące uzupełnieniem innych metod leczenia stosowanych w Instytucie. Instytut dysponuje systemami PET/CT oraz ma możliwość produkowania radiofarmaceutyków do badań PET.

Nowoczesne systemy obrazowania pomagają w określeniu stopnia zaawansowania choroby. Czy dzięki temu można lepiej zaplanować zabieg operacyjny, radioterapię, a także przewidzieć skuteczność leczenia?

Tak, planowanie zabiegu operacyjnego i planowanie radioterapii na podstawie badań obrazowych to codzienna praktyka kliniczna. Te metody leczenia są niemożliwe do przeprowadzenia bez ścisłej współpracy diagnostów obrazowych, a więc radiologów i medyków nuklearnych z klinicystami. Natomiast w zakresie wykorzystania badań obrazowych do określenia czy dany lek, dana metoda leczenia będzie skuteczna i monitorowania potem wyników leczenia, jesteśmy raczej na początku drogi. Możemy już dziś opisać czy wskazać cechy guza widoczne w badaniach obrazowych pozwalające optymalizować proces leczenia.

Można dużo powiedzieć o unaczynieniu guza na podstawie badań perfuzji, budowie tkanki na podstawie obrazowania dyfuzji, metabolizmie na podstawie badań PET czy metabolitach zawartych w tkankach na podstawie spektroskopii MR, ale ciągle daleka droga przed nami.

Jest ważne, aby za pomocą obrazowania, a więc nieinwazyjnie, bez konieczności pobierania materiału guza do badań, można było określić, opisać jak najwięcej charakterystycznych cech nowotworu. Nowotwór zmienia się w czasie leczenia, jest więc ważne, aby móc śledzić te zmiany, stale wiedzieć, jaki ten nowotwór jest, aby jak najskuteczniej go zwalczać.

Czy postęp, jaki dokonał się w dziedzinie obrazowania sprawia, że zwiększa się dostępność i poprawia się jakość badań diagnostycznych i leczenia?

Na pewno poprawia się jakość badań obrazowych, także w sensie ilości informacji na temat nowotworu i tkanek zdrowych, jakie możemy obecnie uzyskać. Na pewno jakość diagnostyki obrazowej ma wpływ na jakość leczenia, bo diagnostyka obrazowa jest jednym z głównych elementów w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych. Nie jestem natomiast pewna, czy można powiedzieć, że postęp w diagnostyce wprost przekłada się na lepszą dostępność, ale na pewno wszystkie metody diagnostyki obrazowej są dziś w Polsce znacznie łatwiej i szerzej dostępne niż to było kilka czy kilkanaście lat temu.

W Gliwicach jest już dostępny najnowszy tomograf spektralny. Jak ocenia Pani jego możliwości diagnostyczne na podstawie pierwszych doświadczeń?

Dwuenergetyczna, czasem nazywana spektralną, tomografia komputerowa pozwala uzyskać więcej informacji niż jest to możliwe za pomocą klasycznej wielorzędowej tomografii komputerowej. Ta dwuenergetyczność jest przez różne firmy uzyskiwana różnymi technikami, a metoda jest dostępna na rynku ok. 10 lat.

Technika dwuwarstwowego spektralnego detektora jest najnowszą techniką dwuenergetycznej tomografii komputerowej. W Instytucie w Gliwicach badamy chorych za pomocą takiego aparatu od kilku miesięcy. W badaniu, oprócz klasycznych obrazów TK, uzyskujemy mapy pozwalające przede wszystkim lepiej zobaczyć, rozpoznać patologiczne wzmocnienie kontrastowe, a więc poprawia się czułość badania. Z większą pewnością możemy także potwierdzić lub wykluczyć wzmocnienie kontrastowe małych zmian, których ocena w klasycznej tomografii bywa bardzo trudna, a więc u części chorych uniknąć biopsji.

Łatwiejsze jest rozpoznanie zatorowości płucnej, wykonanie angiografii. Ponieważ można uzyskać wirtualne obrazy bez wzmocnienia kontrastowego z obrazów po dożylnym podaniu środka kontrastującego, można bez ryzyka utraty informacji zrezygnować z wykonania jednej akwizycji, a więc obniżyć dawkę promieniowania, jaką chory otrzymuje w czasie badania.

Podejmowanie decyzji w opiece onkologicznej jest stosunkowo złożone. Personel musi oceniać korzyści i zagrożenia na każdym etapie procesu leczenia. Czy można zwiększać pewność diagnostyczną w przypadku pacjentów onkologicznych?

Myślę, że w ogóle podejmowanie decyzji w medycynie jest złożone, a zwiększenie pewności diagnostycznej przed rozpoczęciem leczenia jest istotne w leczeniu większości chorób.

Zaawansowane metody obrazowania, wykorzystywanie różnych modalności diagnostycznych i różnych metod w obrębie modalności na pewno zwiększa pewność diagnostyczną. Tak jak leczenie onkologiczne, także diagnostyka powinny być już dziś albo już wkrótce krojone na miarę konkretnego pacjenta w konkretnym momencie choroby. Spersonalizowana onkologia wymaga spersonalizowanej diagnostyki.

Jak Pani ocenia wagę systemów postprocessingu badań obrazowych? Co zmieniło się w ostatnich latach w tej dziedzinie?

Obecnie ocena i opisywanie większości badań TK, MR, PET/TK, PET/MR i innych bez przeznaczonego do tego oprogramowania jest po prostu niemożliwe. Proszę spróbować sobie wyobrazić obejrzenie i przeanalizowanie bez takich programów kilku czy kilkunastu tysięcy obrazów. A poza tym część tych obrazów w stanie surowym bez przerobienia na różne rodzaje map nie pozwala na wyciągnięcie wniosków ani nawet na zobaczenie ukrytej w nich informacji. Programy te pozwalają nam zobaczyć dużo więcej niż na zwykłych obrazach anatomicznych, bez nich część danych uzyskanych w badaniu byłaby niemożliwa do oceny, niewidoczna w postaci możliwej do oceny. Systemy postprocessingowe do oceny badań są dziś na pewno coraz szerzej dostępne, bardziej przyjazne dla użytkownika i coraz częściej przeznaczone do oceny konkretnego narządu czy metody badania.

Jak ocenia Pani poziom radiologii zabiegowej i diagnostyki obrazowej w onkologii w Polsce?

Nie sądzę, abym miała kompetencje czy prawo do formułowania takich ocen. Radiologia zabiegowa ma w Polsce długą i pełną sukcesów historię. Koleżanki i koledzy zajmujący się tą dziedziną radiologii od lat wykonują z sukcesem wiele, większość wykonywanych na świecie rodzajów zabiegów. Radiologia zabiegowa w onkologii jest dość młodą dziedziną, ale również te procedury wykonywane są w wielu ośrodkach. Diagnostyka obrazowa jest fascynującą, bardzo szybko rozwijającą się dziedziną medycyny, a jej poziom jest w Polsce wysoki i bardzo się staramy, aby jakość diagnostyki była coraz lepsza.

Rozmawiała Maria Wójcik

Artykuł Rozwój i zastosowanie nowoczesnych metod obrazowania w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.