Nasilający się suchy kaszel, zadyszka podczas chodzenia i zmęczenie, następnie pogorszenie jakości życia, a nawet – bez właściwego leczenia – przedwczesna śmierć. Mowa o śródmiąższowych chorobach płuc z postępującym włóknieniem (PF-ILD), które obejmują ponad 200 jednostek chorobowych. Ich właściwe rozpoznanie często bywa trudne. Tymczasem wczesne włączenie właściwego leczenia pozwala na poprawę funkcjonowania chorego. Uwagę na to zwracają Kampania „Płuca Polski” oraz Towarzystwo Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc, organizator obchodów Miesiąca Podnoszenia Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc i Światowego Tygodnia IPF.

Włóknieniowe choroby płuc (PF-ILD) to choroby, w których dochodzi do uszkodzenia śródmiąższu płuc oraz pęcherzyków płucnych, co prowadzi do bliznowacenia (włóknienia) płuc. W konsekwencji zmniejsza się ich pojemność i zdolność do wymiany gazów, czyli dostarczania tlenu do organizmu i wydalania dwutlenku węgla. Przekłada się to na samopoczucie pacjenta, który zaczyna odczuwać takie dolegliwości  jak: duszność, zmęczenie, nieustępujący, suchy i drażniący kaszel czy zadyszka podczas wykonywanych aktywności. Objawy te mogą być naturalnie kojarzone z innymi schorzeniami lub postępującym wiekiem. Warto dodać, że rozwijają się one powoli, nie budząc niepokoju przez długi czas, a tym samym opóźniając rozpoznanie choroby.

– Należy mieć świadomość, że zmiany zachodzące w płucach w wyniku ich włóknienia są niestety, nieodwracalne. Prowadzi to do systematycznego pogarszania stanu pacjenta, dlatego w przypadku tych chorób bardzo ważna jest świadomość chorego i szybkie podjęcie działań, czyli zgłoszenie się do lekarza, który będzie mógł postawić diagnozę i zaordynować odpowiednie leczenie. I chociaż, jak dotąd, nie istnieje terapia, która mogłaby całkowicie powstrzymać chorobę, to jednak podjęte leczenie może spowolnić jej postęp – przyznaje dr n. med. Katarzyna Lewandowska, specjalista chorób wewnętrznych i chorób płuc z I Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Zastępca Prezesa Polskiego Towarzystwa Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc. – Pacjenci z chorobami rzadkimi, w tym wypadku z chorobami rzadkimi układu oddechowego, łącznie stanowią znaczny odsetek wszystkich chorych, a mimo to wciąż są niezauważani przez społeczeństwo i system opieki zdrowotnej. Dlatego tym bardziej należy edukować i budować świadomość społeczną na temat śródmiąższowych chorób płuc. My, jako Towarzystwo wspierające pacjentów z włóknieniem płuc, podejmujemy się tej edukacji i zapraszamy wszystkich chętnych do dołączenia do obchodów Miesiąca Budowania Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc, który, jak co roku, przypada we wrześniu. To szansa, żeby dowiedzieć się więcej na temat włóknienia płuc, ale też zadbać o swoje zdrowie – dodaje dr Lewandowska.

Przyczyny chorób włóknieniowych płuc

Do rozwoju włóknieniowych chorób płuc może dojść w przebiegu innych chorób, np. twardziny układowej (SSc-ILD), reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego lub też innych chorób tkanki łącznej, a także w wyniku stosowania niektórych leków czy też narażenia na substancje toksyczne i pyły organiczne. Włóknienie płuc może rozwinąć się także samoistnie. W tym przypadku, gdy nieznane są przyczyny pojawienia się choroby, diagnozuje się idiopatyczne włóknienie płuc (IPF). Choroba ta najczęściej dotyka mężczyzn po 65. roku życia.

Obchody miesiąca podnoszenia świadomości chorób włóknieniowych płuc – wrzesień 2023 i Światowy Tydzień IPF (18-24 września 2023)

Obchodzone we wrześniu – Miesiąc Podnoszenia Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc, a także Tydzień Świadomości Idiopatycznego Włóknienia Płuc (IPF) – stanowią okazję do podjęcia ważnego tematu diagnozy i leczenia włóknienia płuc. Za szerzenie wiedzy w tym zakresie odpowiada, jak co roku, Polskie Towarzystwo Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc przy wsparciu Kampanii „Płuca Polski”. Szereg aktywności organizowanych z tej okazji na terenie Warszawy obejmuje:

• Cykl czterech spotkań informacyjno-edukacyjnych na temat włóknienia płuc wraz z sesją ćwiczeń w ramach rehabilitacji oddechowej, możliwych do późniejszego, samodzielnego wykonywania w domu. Spotkania odbędą się: 08 września do godzinie 17:00 w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc przy ul. Płockiej 26 (Warszawa – Wola), 25 września o godzinie 17:00 w Klubie Seniora „Babie Lato” w Zielonce pod Warszawą, 27 września o godzinie 17:00 w Klubie Bemowskiego Seniora oraz 28 września o godzinie 17:00 w Zielonce.
• Piknik w ramach obchodów Światowego Tygodnia IPF, umożliwiający skorzystanie z porad lekarzy (pulmonolog i reumatolog) oraz wykonanie badania spirometrycznego i testu marszu. Wydarzenie zaplanowane na niedzielę, 24 września, w godzinach od 12.00 do 16.00 w Barze Kępa Potocka, przy ul. Gwiaździstej 1, umili koncert zespołu muzycznego oraz aukcja charytatywna.

Udział w spotkaniach jest bezpłatny. Na konsultacje lekarskie i badania nie obowiązują zapisy.

Więcej bieżących informacji na temat ww. wydarzeń, a także dot. chorób włóknieniowych płuc, dostępnych będzie na stronach Polskiego Towarzystwa Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc oraz Kampanii „Płuca Polski” na Facebooku.

***

Kampania „Płuca Polski” ma na celu podnoszenie świadomości społeczeństwa na temat chorób płuc, w tym śródmiąższowych chorób płuc. Ważnym elementem jest zwrócenie uwagi opinii publicznej na zagrożenia, ryzyko i konsekwencje, jakie niosą za sobą te choroby. Eksperci podkreślają, iż wczesne rozpoznanie chorób jest warunkiem szybkiego podjęcia terapii, która może spowolnić proces rozwoju choroby, poprawić jakość życia pacjenta i zapobiec przedwczesnym zgonom. W ramach kampanii podejmowane są liczne działania skierowane do społeczeństwa, środowiska medycznego oraz opinii publicznej. Wszelkie aktywności odbywają się pod patronatem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Polskiego Towarzystwa Wspierania Chorych na Włóknienie Płuc, Stowarzyszenia Pro Rheumate – Grupa Chorych na Twardzinę oraz Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki Łącznej „3majmy się razem” przy wsparciu firmy Boehringer Ingelheim. Więcej informacji na temat kampanii można znaleźć na stronie: www.plucapolski.pl.

Artykuł Wrzesień – Miesiąc Podnoszenia Świadomości Chorób Włóknieniowych Płuc pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim, kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii w Warszawie.

Jakie znaczenie ma właściwie przeprowadzona diagnostyka dla rokowania chorego na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca?

Po przeprowadzeniu adekwatnej diagnostyki jesteśmy w stanie zalecić chorym odpowiednie metody leczenia spersonalizowanego. Konieczne jest wykonanie zarówno badań patomorfologicznych, jak i biomolekularnych, podczas których wykrywamy określone zaburzenia molekularne. Gdy je znajdziemy, możemy podawać chorym leki ukierunkowane molekularnie albo leki immunokompetentne, odblokowujące układ odpornościowy.

Wspominał Pan, że w Centrum Onkologii są chorzy już od kilku lat leczeni immunoterapią z bardzo dobrym skutkiem. Czy rzeczywiście widać spektakularne efekty takiego leczenia?

Immunoterapia została uznana przez Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej za jedną z pięciu przełomowych terapii w ciągu całych dziejów medycyny. Druga rzecz: dwóch odkrywców cząstek PD i PDL w 2018 roku otrzymało Nagrodę Nobla. Immunoterapia to całkowicie nowe podejście do leczenia. To nie jest niszczenie komórek nowotworowych przez podawanie im toksyn, jak to było w chemioterapii, tylko uaktywnianie własnego układu immunologicznego. To zmiana koncepcji leczenia.

Przypomnę, że w przypadku nowotworów płuca są zarejestrowane dwie grupy leków immunokompetentnych. Pierwsza to przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi programowanej śmierci, czyli anty-PD-1. Druga to przeciwciała skierowane przeciwko jego ligandowi, czyli substancji, która aktywuje ten receptor, czyli anty-PD-L1. Receptory PD-1, receptory programowanej śmierci typu 1, to są tzw. negatywne receptory postymulujące. Gdy układ immunologiczny dostaje sygnał aktywizujący od komórki prezentującej antygen, że limfocyty powinny się dzielić, gdyż ?pojawił się wróg?, to w tym samym czasie pobudzane są receptory negatywne, które ten sygnał blokują. Jednym z tych receptorów negatywnych jest receptor PD-1. Jest on aktywowany, żeby nie było nadmiernej aktywności immunologicznej. Komórki nowotworowe uwielbiają nadmiernie pobudzać ten receptor, wyhamowując jakąkolwiek odpowiedź immunologiczną.

Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego, które zablokowuje ten szlak sygnałowy, powoduje, że układ immunologiczny reaktywuje się i zaczyna znów rozpoznawać i zwalczać komórki nowotworowe. W efekcie sam układ immunologiczny niszczy komórki nowotworowe.

Jeden z leków z zakresu immunoterapii jest stosowany w pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego zaawansowanego raka płuca. Rezygnuje się więc w ogóle z chemioterapii pierwszej linii. Jak bardzo poprawia się rokowanie pacjenta, jeśli immunoterapię zastosuje się tak wcześnie, czyli jeszcze przed chemioterapią?

Jak na razie, tylko jeden lek ma rejestrację w leczeniu w pierwszej linii ? pembrolizumab, czyli przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw receptorowi programowanej śmierci typu 1, czyli anty-PD-1. Lek blokuje interakcje między PD-1 a jego ligandami PD-L1 i PD-L2, aktywując tym samym limfocyty T, które mogą wpływać zarówno na komórki nowotworowe, jak i na zdrowe komórki. W badaniu KEYNOTE-024 porównywano w obserwacjach wieloletnich chorych, którzy dostawali chemioterapię oraz otrzymujących pembrolizumab w monoterapii w pierwszej linii leczenia. Niedawno ukazała się pełna publikacja z ponad trzyletniej obserwacji tej grupy chorych. Porównywano zastosowanie tego leku w grupie chorych, u których ekspresja PD-L1 była bardzo wysoka w dużej liczbie komórek nowotworowych: 50 proc. i więcej. Różnica w czasie całkowitego przeżycia była ponad dwukrotna. Po zastosowaniu klasycznej chemioterapii było to niecałe 14 miesięcy, a po zastosowaniu pembrolizumabu w pierwszej linii: powyżej 30 miesięcy. Mam nadzieję, że ta różnica będzie się utrzymywała i odsetek chorych, którzy odpowiadają na to leczenie, cały czas będzie bardzo wysoki.

Wysoka ekspresja PD-L1 występuje u około 30 chorych. W USA jest już zarejestrowane połączenie pembrolizumabu z chemioterapią u chorych, u których nie ma wysokiej ekspresji PD-L1.

Tak dobre efekty są spowodowane właśnie tym, że lek jest stosowany już w pierwszej linii, a więc nie są to chorzy ?przeleczeni? wieloma terapiami?

Tak, to jest pierwsza linia leczenia, inna jest więc u tych chorych tolerancja leku, inne skutki uboczne. Oczywiście, zawsze powtarzam, że muszą to być chorzy w dobrym stanie ogólnym. To nie jest tak, że przychodzi umierający chory, podajemy mu lek i on od razu wyzdrowieje. To nie jest leczenie ratunkowe, które pomoże każdemu choremu w ciężkim stanie.

Immunoterapia nie ma działań niepożądanych?

Każdy lek ma określone działania niepożądane, również leki immunokompetentne. To nie jest jednak chemioterapia, nie pojawiają się takie skutki uboczne jak silne nudności, wymioty, utrata owłosienia. W przypadku immunoterapii jest dużo mniejsze ryzyko działań niepożądanych w stopniu trzecim i czwartym według skali CTC, czyli common toxicity criteria, niż klasycznej chemioterapii, jednak mogą one też wystąpić. Działania niepożądane mogą wynikać z nadmiernej aktywacji układu immunologicznego, mogą więc np. wystąpić autoimmunologiczne zapalenie wątroby, płuc, nerek czy jelita grubego. W przypadku zaistnienia takiego działania niepożądanego, należy szybko wdrożyć odpowiednie leczenie.

Mimo to te leki są bezpieczniejsze niż chemioterapia?

To nie tylko moje zdanie, wszyscy o tym wiedzą. Immunoterapia to jest naprawdę przełom w leczeniu. W ciągu ostatnich 15 lat w leczeniu raka płuca nie zarejestrowano żadnego klasycznego leku, cytostatyku. Wszystko to były albo leki ukierunkowane molekularnie, albo immunokompetentne, czyli immunoterapia.

Pembrolizumab jest stosowany tylko w pierwszej linii leczenia?

Na razie jest on jedynym lekiem zarejestrowanym w pierwszej linii leczenia przy wysokim odsetku komórek nowotworowych z wysoką ekspresją receptora

PD-L1. Lek podaje się we wlewach dożylnych co 21 dni, regularnie obserwując chorego. Można go podawać do progresji choroby albo do pojawienia się nieakceptowalnej toksyczności. Z tego wynika, że możemy leczyć w ten sposób chorych bardzo długo.

Jest on również aktywny w drugiej i trzeciej linii leczenia, tak samo jak atezolizumab i niwolumab, ma taką rejestrację na świecie, tylko że w Polsce nie ma go jeszcze w programie lekowym do stosowania w drugiej czy trzeciej linii. W drugiej linii leczenia w Polsce możemy w przypadku raka płaskonabłonkowego podawać niwolumab, a w przypadku wszystkich typów raka niedrobnokomórkowego ? atezolizumab.

Czy ma Pan możliwości stosowania wszystkich nowych leków, które znajdują się obecnie w programie lekowym?

Tak, w Centrum Onkologii mam możliwość stosowania wszystkich leków, które obecnie są w programie lekowym, jeśli chory spełnia kryteria włączenia do programu. Uważam zresztą, że są to tak wysublimowane leki, że powinno się je stosować w wyspecjalizowanych ośrodkach. To bardzo dobre leki, tylko trzeba je bezpiecznie stosować.

Czy to prawda, że w niektórych ośrodkach przedłużająca się diagnostyka powoduje, że część chorych nie może skorzystać z nowoczesnych terapii?

Niestety, jest taki problem. Dlatego diagnostyka powinna być wykonywana szybko, w dobrych ośrodkach, jednoczasowo. Nie powinno się najpierw zlecać jednego badania, a dopiero potem drugiego czy trzeciego. My zlecamy od razu wszystkie badania panelowe, a potem ? w zależności od uzyskanego wyniku ? dobieramy leczenie. Wszystkie badania są wykonywane z jednego materiału. Według standardów europejskich, ta diagnostyka powinna być zakończona w ciągu tygodnia-dwóch.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Immunoterapia to naprawdę przełom w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) jest najczęstszą postacią raka płuca. Stanowi około 85 proc. szacowanej na 1,8 mln liczby nowych przypadków raka płuca, rozpoznawanych każdego roku na całym świecie (według danych Światowej Organizacji Zdrowia).

Badania genetyczne wykazały, że rearanżacja chromosomów w genie kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK) to kluczowy czynnik w tej podgrupie pacjentów z NDRP. Rearanżacja genu ALK występuje u 3 do 5 proc. pacjentów z przerzutowym NDRP.

Stefania Vallone, President Lung Cancer Europe, powiedziała: wiele osób nie wie o ALK+ NDRP i jego specyfice, w tym o fakcie, że ten rodzaj raka płuca wykazuje tendencję do występowania u osób w młodszym wieku oraz że nie jest on związany z paleniem tytoniu. Ci pacjenci często mają rodziny, koncentrują się na swojej karierze i wnoszą wkład w życie swoich społeczności.

Kolejna opcja leczenia

Dla tych chorych pojawiła się nowa nadzieja. Pod koniec listopada ubiegłego roku firma Takeda Pharmaceutical Company Limited (TSE: 4502) poinformowała, że Komisja Europejska (KE) udzieliła pozwolenia na dopuszczenie do obrotu dla produktu Alunbrig? (brygatynib) do stosowania w monoterapii w leczeniu dorosłych pacjentów z zaawansowanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) z obecnością rearanżacji w  genie ALK (ALK+), leczonych wcześniej kryzotynibem. Decyzję tę podjęto w oparciu o pozytywną opinię Komitetu ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP), wydaną 20 września 2018 r.

Dla produktu Alunbrig? wykazano nieobserwowaną wcześniej medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą 16,7 miesiąca oraz medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34,1 miesiąca po leczeniu kryzotynibem. Rejestracja ta, dokonana w świetle wcześniejszego zatwierdzenia produktu w USA i Kanadzie, pomoże wypełnić aktualnie istniejące zapotrzebowanie na leczenie ALK?dodatniego niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) w UE.

? Wprowadzenie terapii celowanych znacznie poprawiło skuteczność leczenia ALK+ NDRP, jednak dla około 70 proc. pacjentów, u których występuje progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem, w tym przerzuty do mózgu, potrzebne są dodatkowe opcje terapeutyczne ? powiedziała dr Enriqueta Felip, kierownik Oddziału Onkologii Klatki Piersiowej Kliniki Onkologicznej Szpitala Uniwersytetu Vall d?Hebron w Barcelonie. ? Dane z badania ALTA, oceniającego produkt Alunbrig?, wykazały długotrwałą ogólnoustrojową i wewnątrzczaszkową skuteczność, jak też korzystny profil bezpieczeństwa. Uzyskano najdłuższy czas przeżycia bez progresji choroby oraz całkowity czas przeżycia opisany u takich pacjentów. Rejestracja ta daje lekarzom w Unii Europejskiej kolejną opcję leczenia pacjentów z ALK+ NDRP, leczonych wcześniej kryzotynibem.

Firma Takeda prowadzi prace badawczo?rozwojowe dotyczące NDRP w celu poprawy jakości życia około 40 000 pacjentów, u których każdego roku na całym świecie rozpoznaje się tę ciężką i rzadką postać raka płuca.
? Decyzja Komisji Europejskiej o rejestracji produktu Alunbrig? dla pacjentów z ALK+ NDRP ma duże znaczenie dla europejskich pacjentów z tą zagrażającą życiu chorobą ? powiedział Jesús Gómez?Navarro, wiceprezes i szef Działu Badań Klinicznych i Rozwoju w obszarze onkologii firmy Takeda. ? Po raz pierwszy uzyskano medianę czasu przeżycia bez progresji choroby wynoszącą ponad 16 miesięcy w ocenie niezależnej komisji weryfikującej, a także medianę całkowitego czasu przeżycia wynoszącą 34 miesiące u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali leczenie kryzotynibem, co podkreśla duże znaczenie danych z badania ALTA. Rejestracja produktu Alunbrig? w UE świadczy o naszym stałym zaangażowaniu w opracowywanie innowacyjnych rozwiązań mających na celu poprawę jakości życia około 40 000 pacjentów, u których co roku rozpoznaje się tę chorobę na całym świecie.

Korzyści a ryzyko

Zgoda Komisji Europejskiej opiera się na danych z międzynarodowego badania fazy 2 ALTA, w którym pacjentów randomizowano do grupy otrzymujących jeden z dwóch schematów dawkowania produktu Alunbrig?: 90 mg raz na dobę (n=112) lub zalecany obecnie schemat dawkowania 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym z zastosowaniem dawki 90 mg raz na dobę (n=110). Wyniki pokazały, że wśród pacjentów, którzy otrzymywali zalecany schemat dawkowania, odsetek odpowiedzi obiektywnych (ORR) wyniósł 56 proc., a mediana czasu trwania odpowiedzi (DOR) wynosiła 15,7 miesiąca, zgodnie z oceną niezależnej komisji weryfikacyjnej (IRC). W tej grupie wykazano również, że mediana czasu przeżycia bez progresji choroby (PFS) wynosiła 16,7 miesiąca według oceny IRC, a mediana całkowitego czasu przeżycia wynosiła 34,1 miesiąca w przypadku pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi (?25 proc. zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania 180 mg były: zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej (AST), hiperglikemia, hyperinsulinemia, niedokrwistość, zwiększona aktywność fosfokinazy kreatynowej (CPK), nudności, podwyższony poziom lipazy, zmniejszona liczba limfocytów, zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT), biegunka, zwiększone stężenie amylazy, uczucie zmęczenia, kaszel, bóle głowy, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, hypofosfatemia, nieprawidłowo wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), wysypka, wymioty, duszność, nadciśnienie tętnicze, zmniejszona liczba krwinek, bóle mięśni i neuropatia obwodowa. Najczęstszymi ciężkimi działaniami niepożądanymi (?2 procent) zaobserwowanymi u pacjentów leczonych produktem Alunbrig? według zalecanego schematu dawkowania, innymi niż zdarzenia związane z progresją choroby nowotworowej, były: infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenie płuc oraz duszność.

Ta decyzja Komisji Europejskiej oznacza, że produkt Alunbrig? jest obecnie dopuszczony do obrotu w tym wskazaniu w 28 państwach członkowskich Unii Europejskiej, a także w Norwegii, Liechtensteinie i Islandii. Więcej informacji na temat decyzji Komisji Europejskiej znajduje się na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków: www.ema.europe.eu/ema.

Wyniki badania ALTA

Badanie fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie produktu AP26113 w raku płuca), oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów dorosłych, jest międzynarodowym, trwającym, prowadzonym metodą otwartej próby w dwóch grupach, wieloośrodkowym badaniem, w którym wzięło udział 222 pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania kryzotynibu. Pacjenci otrzymywali produkt Alunbrig? w dawce 90 mg raz na dobę (n=112) albo 180 mg raz na dobę z siedmiodniowym okresem wstępnym, podczas którego stosowano dawkę 90 mg raz na dobę (n=110). Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek potwierdzonych odpowiedzi obiektywnych (ORR) według oceny badacza zgodnie z kryteriami RECIST w wersji 1.1. Kluczowymi dodatkowymi punktami końcowymi były: ORR według oceny niezależnej komisji nadzorującej (IRC), czas trwania odpowiedzi (DOR), czas przeżycia bez progresji choroby (PFS), wewnątrzczaszkowy ORR, wewnątrzczaszkowy DOR, bezpieczeństwo i tolerancja.

Wyniki badania ALTA wykazały, że u pacjentów, którzy otrzymywali leczenie według schematu dawkowania 180 mg, wartość ORR według oceny badacza wyniosła 56 procent, a według oceny IRC ? również 56 procent. Mediana DOR wynosiła 13,8 miesiąca według oceny badacza oraz 15,7 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wynosiła 15,6 miesiąca według oceny badacza oraz 16,7 miesiąca według oceny IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z możliwymi do zmierzenia przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=18) wewnątrzczaszkowa wartość ORR wyniosła 67 procent w ocenie IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 16,6 miesiąca w ocenie IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 34,1 miesiąca.

Wśród pacjentów, którzy otrzymali schemat dawkowania 90 mg, wartość ORR wyniosła 46 procent według oceny badacza oraz 51 procent według oceny IRC. Mediana DOR wyniosła 12,0 miesięcy według oceny badacza oraz 16,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana PFS wyniosła 9,2 miesiąca zarówno według oceny badacza, jak i w ocenie IRC. Dodatkowo wśród pacjentów z mierzalnymi przerzutami do mózgu podczas oceny wyjściowej (n=26), wartość wewnątrzczaszkowej ORR wyniosła 50 procent według oceny IRC; mediana czasu trwania odpowiedzi wewnątrzczaszkowej wyniosła 9,4 miesiąca według oceny IRC. Mediana całkowitego czasu przeżycia wyniosła 29,5 miesiąca.

Dla kogo przełomowa terapia?

Alunbrig? to celowany lek przeciwnowotworowy odkryty przez firmę ARIAD Pharmaceuticals, Inc., która została przejęta przez firmę Takeda w lutym 2017 roku. W kwietniu 2017 r. produkt Alunbrig? otrzymał przyspieszone pozwolenie na dopuszczenie do obrotu od amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (FDA) dla pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem lub którzy nie tolerują tego leku. Wskazanie to zatwierdzono w procedurze przyspieszonej ścieżki na podstawie wskaźnika odpowiedzi nowotworu oraz czasu trwania odpowiedzi. Utrzymanie rejestracji dla tego wskazania może być uzależnione od potwierdzenia i opisania korzyści klinicznych w badaniu potwierdzającym. W lipcu 2018 r. urząd Health Canada zatwierdził produkt Alunbrig? do leczenia dorosłych pacjentów z ALK+ przerzutowym NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia inhibitorem ALK (kryzotynibem) lub którzy nie tolerują tego leku. Rejestracje produktu Alunbrig? przez urzędy FDA i Health Canada opierały się głównie na wynikach kluczowego badania fazy 2 ALTA (ALK in Lung Cancer Trial of AP26113 ? Badanie oceniające produkt AP26113 w raku płuca).

Produkt Alunbrig? został uznany przez FDA za terapię przełomową w leczeniu pacjentów z ALK+ NDRP, u których nowotwór wykazuje oporność na kryzotynib.

Program badań

Program badań klinicznych brygatynibu dodatkowo potwierdza nieustające zaangażowanie firmy Takeda w opracowywanie innowacyjnych terapii dla osób cierpiących na ALK+ NDRP na całym świecie oraz pracowników ochrony zdrowia prowadzących leczenie tej grupy pacjentów. Kompleksowy program obejmuje następujące badania kliniczne:

? Badanie fazy 1/2, które miało na celu ocenę bezpieczeństwa, tolerancji, farmakokinetyki oraz wstępną ocenę działania przeciwnowotworowego produktu Alunbrig?

? Kluczowe badanie fazy 2 ALTA, oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? stosowanego w dwóch schematach dawkowania u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, który uległ progresji w trakcie leczenia kryzotynibem

? Badanie fazy 3 ALTA?1L ? międzynarodowe, randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z kryzotynibem u pacjentów z ALK+ miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NDRP, którzy nie otrzymywali wcześniej leczenia inhibitorem ALK

? Prowadzone w pojedynczej grupie, wieloośrodkowe badanie fazy 2 z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Wieloośrodkowe badanie fazy 2, prowadzone w pojedynczej grupie z udziałem pacjentów japońskich z ALK+ NDRP, dotyczące pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia alektynibem

? Międzynarodowe, prowadzone w pojedynczej grupie badanie fazy 2 oceniające produkt Alunbrig? u pacjentów z zaawansowanym ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania alektynibu lub cerytynibu

? Międzynarodowe, randomizowane badanie fazy 3 oceniające skuteczność i bezpieczeństwo produktu Alunbrig? w porównaniu z alektynibem u pacjentów z ALK+ NDRP, u których wystąpiła progresja choroby podczas leczenia kryzotynibem.

Dodatkowe informacje na temat badań klinicznych brygatynibu można znaleźć na stronie internetowej www.clinicaltrials.gov.

Artykuł Nowa nadzieja dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuc i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii w Warszawie.

Jak rysuje się przyszłość leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP)?

Najważniejsze jest zmniejszenie zagrożenia ? związanego z rakiem płuca ? przez pierwotną profilaktykę, którą jest wyeliminowanie narażenia na składniki dymu tytoniowego. Wyeliminowanie narażenia powoduje zmniejszenie zachorowalności i umieralności, co jest już obecnie obserwowane w USA (w Polsce również u mężczyzn). Jednak nawet przy całkowitym wyeliminowaniu narażenia na dym tytoniowy jeszcze przez wiele lat będą występowały zachorowania na raka płuca w następstwie wieloletniego palenia papierosów i biernego inhalowania dymu tytoniowego. Problem raka płuca będzie zatem istniał przez dłuższy czas.

Większej skuteczności postępowania w przypadku raka płuca należy szukać we wczesnym wykrywaniu, częstszym stosowaniu radykalnego leczenia chirurgicznego i radiochemioterapii oraz większym wykorzystaniu personalizowanego leczenia systemowego. Wczesne wykrywanie powinno polegać na objęciu regionów o niskiej wykrywalności raka płuca programem badań niskodawkowanej tomografii komputerowej, co może zwiększyć odsetek chorych w stopniach zaawansowania I i II kwalifikujących się do radyklanej resekcji miąższu płucnego. U części chorych z rozpoznaniem wczesnego raka płuca i z medycznymi przeciwwskazaniami do resekcji możliwe jest uzyskanie porównywalnych wyników za pomocą stereotaktycznej radioterapii, której rozpowszechnienie również może wpłynąć na poprawę rokowania.

Kolejnym sposobem poprawienia sytuacji jest upowszechnienie radiochemioterapii u chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (szczególnie ? jednoczesnego stosowania obu metod). Szersze wykorzystywanie radiochemioterapii jednoczesnej jest konieczne z uwagi na możliwość dodatkowego poprawienia rokowania chorych przez stosowanie konsolidującej immunoterapii.

W przypadku chorych na uogólnionego raka niedrobnokomórkowego konieczne jest indywidualizowanie postępowania z wykorzystaniem leków skierowanych na cele molekularne oraz immunoterapii. Obie metody są bardziej skuteczne i mniej toksyczne w porównaniu z chemioterapią.

Czy opcje terapeutyczne, do których mają dziś dostęp polscy pacjenci, w pełni odpowiadają potrzebom tak niejednorodnej grupy, jeśli weźmie się pod uwagę stopień zaawansowania choroby i czynniki molekularne? Czy współczesna nauka oferuje coś więcej?

Chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca mają niedostateczny dostęp do radiochemioterapii (szczególnie jednoczesnej). Poprawić należy dostępność badań molekularnych, które są podstawą leczenia ukierunkowanego i immunoterapii. W Polsce badania molekularne powinny być prowadzone przez kwalifikowane laboratoria oraz należy poprawić zasady finansowania diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Obecny program lekowy zawiera większość udokumentowanych naukowo metod leczenia, ale z uwagi na trudności diagnostyczne wykorzystanie wyżej wymienionych metod nie jest optymalne.

A jak wygląda sytuacja chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania?

Stosowanie radiochemioterapii jest postępowaniem wskazanym u chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania ? to chorzy poza możliwościami chirurgicznego leczenia bez przerzutów. Stadium miejscowego zaawansowania obejmuje chorych zróżnicowanych pod względem wielu cech klinicznych, np. stanu węzłów chłonnych śródpiersia lub guza pierwotnego, współwystępowania innych chorób, stanu odżywienia i wydolności oddechowej oraz sercowo-naczyniowej ? i radiochemioterapia nie jest u wszystkich możliwa. Powinna być jednak zawsze rozważona.

Metaanaliza badań z losowym doborem chorych wykazała, że jednoczesne zastosowanie chemioterapii i radioterapii jest optymalnym postępowaniem u chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, ponieważ ? w porównaniu z sekwencyjnym stosowaniem obu metod, czyli wstępnej chemioterapii i następnie radioterapii, zwiększa o około 5 proc. wskaźnik przeżycia 5-letniego. Jednoczesna radiochemioterapia jest jednak bardziej toksyczna ? częstość poważnych działań niepożądanych zwiększa się z 4-5 proc. do ok. 15-20 proc.

Czy możemy mówić o przełomie w leczeniu miejscowo zaawansowanego NDRP?

Stosowanie radiochemioterapii jednoczesnej z następową konsolidacją za pomocą immunoterapii jest znacznym postępem, o czym świadczą wyniki badania z losowym doborem chorych (około 11-miesięczna różnica pod względem przeżycia wolnego od progresji choroby oraz znamienne zwiększenie odsetka całkowitych przeżyć 2-letnich na korzyść chorych poddawanych konsolidującej immunoterapii po radiochemioterapii jednoczesnej przy dobrej tolerancji leczenia).

W Polsce stosowanie jednoczesnej radiochemioterapii jest jednak dość rzadkie, nawet w przypadkach, gdy chory się do niej kwalifikuje. Dlaczego?

Istotnie, w Polsce ogromnym problemem jest niedostateczne korzystanie z radiochemioterapii w ogóle, a w szczególności z jednoczesnego stosowania obu tych metod. Spośród około 3000 chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, u około połowy należy rozważyć zastosowanie radiochemioterapii. Nie wszyscy z 1500 chorych będą mogli być poddani jednoczesnej radiochemioterapii, ale stosowanie wymienionej metody u zaledwie 200 chorych rocznie świadczy o niedostatecznym wykorzystaniu jednoczesnej radiochemioterapii.

Przyczyną jest brak możliwości zastosowania obu metod leczenia w jednym ośrodku i niedostateczna świadomość wartości jednoczesnego stosowania radioterapii i chemioterapii. W rzeczywistości bardzo często leczenie rozpoczynane jest od chemioterapii bez rozważenia możliwości zastosowania skojarzonego postępowania i dopiero po stwierdzeniu braku efektu rozważa się radioterapię.

Sytuacja jest istotna wobec możliwości dodatkowego zwiększenia skuteczności jednoczesnej radiochemioterapii przez zastosowanie konsolidującego leczenia z wykorzystaniem durwalumabu, leku immunoregulującego. Chorzy uzyskujący odpowiedź lub stabilizację choroby po jednoczesnej radiochemioterapii uzyskują korzyści z takiej konsolidacji.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Korzyści z leczenia konsolidującego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Robertem Mrozem, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy UM w Białymstoku, o roli współpracy lekarzy różnych specjalności w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca.

Panie Profesorze, o potrzebie, wręcz konieczności współpracy ekspertów wielu dziedzin w terapii, nie tylko nowotworów, mówi się coraz częściej. Interdyscyplinarne podejście do leczenia staje się dziś standardem. Jak to wygląda w przypadku raka płuca, a konkretnie NDRP ? niedrobnokomórkowego raka płuca, który diagnozowany jest u większości chorych?

W naszej białostockiej klinice realizujemy takie podejście już od ponad dwóch lat. I podam tylko jeden przykład, jak to działa ? w ciągu pięciu dni pacjent ma wykonaną całą diagnostykę i możemy podjąć leczenie.

A decyzję, jak ono będzie przebiegało, podejmuje konsylium, które tworzą lekarze różnych specjalności, mogący mieć wpływ na przebieg leczenia. To pulmonolodzy, onkolodzy, chemio- i radioterapeuci, specjaliści od tomografii komputerowej, tomografii pozytronowej i innych technik diagnostycznych, chirurdzy klatki piersiowej, patolodzy. Są to konsylia jak najbardziej otwarte, liczy się głos każdego, kto chciałby się wypowiedzieć.

Wspólnie podejmowane decyzje mają całkiem inną jakość niż gdyby decydować miał jeden czy dwóch specjalistów. I co ważne, odbywają się one jednoczasowo. To znaczy, że nie trzeba, jak to było kiedyś, wysyłać historii choroby pacjenta do konsultacji do innego ośrodka, do innego specjalisty, bo wszystkich mamy tu, na miejscu.

Wrócę jednak do pytania, jak ta wielospecjalistyczna współpraca przekłada się na raka płuca, dlaczego jest tak istotna?

Rak płuca to nie jest jedna choroba, może mieć podłoże genetyczne, a genów odpowiedzialnych za ten nowotwór jest, jak już wiemy, wiele.

Każdy rodzaj raka płuca wymaga zastosowania innej, zindywidualizowanej, celowanej terapii, tj. terapia anty-EGFR, ALK czy immunoterapia anty-PD-L1. O tym, która będzie najskuteczniejsza dla chorego, najlepiej zadecyduje konsylium ekspertów, bo każdy ekspert może zobaczyć coś, co może przeoczyć inny. Dziś np. inaczej opisujemy wynik TK, bo wiemy, właśnie dzięki takiej współpracy, na co zwrócić przede wszystkim uwagę, co jest ważne. A nasi radiolodzy i patolodzy mówią, że wreszcie ?wyszli z piwnicy?, czują na sobie większą odpowiedzialność.

Ktoś jednak powinien ?szefować? takiemu konsylium?

To na pewno powinien być pulmonolog. To do niego trafia pacjent z kaszlem, dusznością czy bólem w klatce piersiowej, to on doprowadza do rozpoznania, którego wynik przynosi na konsylium, gdzie zapadają dalsze decyzje.

Załóżmy, że zapadła decyzja: chory kwalifikuje się do jednoczesnej radiochemioterapii, a w ośrodku, gdzie się leczy, można go poddać jedynie chemioterapii. Co wtedy?

Jednoczesna radiochemioterapia, równie z zaproponowaną następową immunoterapią konsolidacyjną, powinna być standardem dla chorych z zaawansowanym nieresekcyjnym NDRP w III stadium, bez odległych przerzutów. Niestety, m.in. z już wymienionego powodu, nie jest ona dla każdego z takich pacjentów dostępna. Pozostaje więc radiochemioterapia sekwencyjna, która jest mniej skuteczna, więc tym samym gorzej rokująca.

Ale może być też i tak, że chory kwalifikuje się do jednoczesnej radiochemioterapii, a lekarz nie podejmuje takiej decyzji, bo zawsze w przypadku pacjenta z takim NDRP, w takim stadium, stosował radiochemioterapię sekwencyjną i tego się teraz trzyma. A gdyby podjęcie decyzji miało miejsce podczas wielospecjalistycznego konsylium, być może decyzja byłaby inna.

Tu nasuwa się refleksja, że z lekarzy wszystkowiedzących powinniśmy stać się lekarzami, którzy nie wszystko wiedzą?

Możemy wiec chyba powiedzieć, że współpraca wielodyscyplinarna i omawianie przypadków na konsyliach ma wpływ na skuteczność leczenia i odsetek przeżyć tych chorych?

Jak najbardziej. Skoordynowane leczenie, a do takiego dążymy, wymaga wielospecjalistycznego konsylium. To daje możliwość zmiany sposobu myślenia, jeśli wspólnie pochylamy się nad pacjentem. Niwelujemy niedostatki myślenia, w przeciwnym razie grozi nam ucieczka w medycynę przypadku. I co istotne, oszczędzamy czas, a czas liczy się w nowotworach szczególnie. Kiedyś konsultacje, jednak nie tak wielospecjalistyczne jak dziś, odbywały się po godzinach. Lekarz zatrudniony w jednej placówce dopiero po zakończeniu swojej pracy jechał na konsultacje do innej placówki. Teraz odbywa się to w jednym miejscu, jednoczasowo.

Ale nie wszystkie ośrodki pracują tak jak II Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy w UM w Białymstoku. Niestety?

To prawda, niestety? Ale nie jesteśmy jedyni w Polsce. I mam nadzieję, że będziemy ?zaraźliwi?. I marzą mi się centra leczenia raka płuca, oczywiście wielospecjalistyczne.

Oby te marzenia się spełniły.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Skoordynowane leczenie wymaga wielospecjalistycznego konsylium pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sergiuszem Nawrockim, specjalistą radioterapii onkologicznej.

Panie Profesorze, w ostatnim czasie pojawiło się kilka nowych leków na raka płuca, z czego niektóre doczekały się również w Polsce refundacji. Jednak w tym obszarze wciąż wielu pacjentów pozostaje bez dostępu do nowoczesnych terapii. Mam tu na myśli chorych z miejscowo zaawansowanym, nieresekcyjnym niedrobnokomórkowm rakiem płuca, NDRP w III stadium. A jest to grupa wcale niemała, bo stanowi ok. 30 proc. wszystkich przypadków NDRP. Jakie oni mają szanse na przeżycie?

Istotnie w przypadku tej grupy chorych, z rakiem nieoperacyjnym, do tej pory nie mieliśmy wielu możliwości, jeżeli mówimy o nowych lekach. Radio-, chemioterapia, w różnych kombinacjach, skojarzeniach ? to wszystko. A choć dzisiejsza radioterapia różni się od tej sprzed lat, jest bardziej precyzyjna, jak np. radioterapia stereotaktyczna, to jednak dla wielu chorych te terapie okazywały się mało skuteczne, np. z powodu znacznej wielkości lub przylegania guza do dużych naczyń.

Dziś łączenie radioterapii z chemioterapią to standard, jak to wygląda w przypadku chorych w III stadium NDRP?

Obecnym standardem jest radykalna jednoczasowa radiochemioterapia. Najczęściej jest to jednak leczenie sekwencyjne, które ma niższą skuteczność niż terapia jednoczasowa. Na taki stan rzeczy ma wpływ wiele czynników. Trudniejszy organizacyjny dostęp do radiochemioterapii jednoczasowej jest spowodowany głównie warunkami w placówkach medycznych, uniemożliwiającymi takie postępowanie. Nie bez znaczenia jest też stan pacjenta. Ponieważ rak rozpoznawany jest zbyt późno, guz może być zbyt duży, więc leczenie może stwarzać duże ryzyko powikłań przy małej szansie wyleczenia. Zwłaszcza że chorzy najczęściej mają wiele chorób współistniejących, które mogą stanowić przeciwwskazanie do takiego leczenia. Jednoczesną radiochemioterapię otrzymuje u nas ok. 20-30 proc. pacjentów w III stadium zaawansowania NDRP.

Powiedział Pan, że do tej pory chorzy z  miejscowo zaawansowanym NDRP nie mieli szans na nowoczesne leczenie. To znaczy, że teraz takie szanse się pojawiły?

Tak, ponieważ nowe leki, np. immunoterapia, były badane w bardziej zaawansowanym stadium choroby, gdy chorzy mieli już stwierdzone przerzuty odlegle. Na szczęście okazało się, że można z powodzeniem dodać immunoterapię do radiochemioterapii. Obecnie możemy zastosować przeciwciało monoklonalne, które zdecydowanie poprawia skuteczność leczenia w populacji chorych na raka płuca w III stopniu zaawansowania, bez progresji choroby, po radiochemioterapii.

Tak więc mamy odpowiedź na pytanie: radykalna radiochemioterapia ? i co dalej?

Otóż to. Dalej immunoterapia, bo jej potencjał jest tu ogromny. Cel takiego leczenia jest oczywisty ? zmniejszenie ryzyka rozwoju przerzutów odległych. A badania kliniczne, szczególnie badanie PACIFIC, wykazały, że durwalumab, bo o ten lek chodzi, istotnie wydłuża przeżycie całkowite i czas wolny od progresji choroby. Nadal trwają badania nad zastosowaniem durwalumabu w innych kombinacjach z radioterapią i chemioterapią oraz chirurgią.

Taka terapia, z wykorzystaniem tego przeciwciała monoklonalnego, nie jest jednak dostępna dla polskich pacjentów, a przynajmniej nie dla każdego chorego, dla którego byłaby wskazana?

Dostęp do niej istotnie jest utrudniony. Terapia ta nie jest na razie refundowana przez NFZ i w związku z tym jest niedostępna dla wielu chorych. Można ubiegać się o nią w ramach programu rozszerzonego dostępu, co nie jest łatwe z powodów organizacyjnych.

Jak Pan Profesor widzi leczenie chorych na raka płuca, nie tylko tej grupy, o której mówimy, powiedzmy, za pięć lat? Czy np. zniknie chirurgia raka płuca?

Tak, to całkiem możliwe. Sposób leczenia może się bardzo zmienić, będą nowe metody, łączenie znanych nam i nowatorskich terapii, immunoterapia może stać się standardem u wszystkich chorych, nawet tych operacyjnych. Ale radioterapia się utrzyma, bo sama w sobie stanowi silne pobudzenie układu odpornościowego, więc myślę, że ten efekt synergii będzie wykorzystywany. Niewykluczone jest też skuteczne połączenie immunoterapii i chirurgii.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Radykalna radiochemioterapia w NDRP ? i co dalej? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Adamem Maciejczykiem, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Co dobrego zadziało się w onkologii w Polsce w 2018 roku?

Rok 2018 przyniósł nadzieję, że walka z nowotworami na trwałe wejdzie do agendy polityki zdrowotnej państwa. Efektem tego była opracowana przez zespół ekspertów koncepcja Krajowej Sieci Onkologicznej, która jest pierwszą na taką skalę kompleksową reformą systemu opieki onkologicznej.

Do ważniejszych wydarzeń minionego roku należy zaliczyć również wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych profilaktycznej mastektomii, a także procedury profilaktycznego usunięcia jajników i jajowodów dla pacjentek z mutacją BRACA1/2. Nie można pominąć również zakończonych prac nad Breast Cancer Unit, czyli modelem kompleksowego i skoordynowanego leczenia raka piersi, którego projekt rozporządzenia został już skierowany do konsultacji publicznych.

Ten rok przyniósł też dużą poprawę w sytuacji chorych na raka płuca.

Rada Przejrzystości AOTMiT zakończyła prace nad Lung Cancer Units (ośrodki kompleksowego i skoordynowanego leczenia raka płuc). Na wdrożenie tego modelu opieki w szpitalach zapewne jeszcze poczekamy, jednak w 2018 roku zadziało się kilka innych pozytywnych rzeczy dla pacjentów z rakiem płuca. Ministerstwo Zdrowia uzupełniło program lekowy o kilka nowych terapii, w tym długo oczekiwaną immunoterapię.

Rok zakończył się też pierwszym nowatorskim zabiegiem diagnostycznym guzów płuca ? bronchoskopową nawigacją elektromagnetyczną nowej generacji, wykonaną w Dolnośląskim Centrum Onkologii. Zabieg umożliwia w sposób mało inwazyjny i bezpieczny dotarcie do małych, trudno dostępnych zmian w płucach. Pomoże to znacznie szybciej określić, czy zmiana jest złośliwa i podjąć odpowiednie leczenie.

W 2019 roku zaczyna się pilotaż sieci onkologicznej. Co sieć zmieni dla pacjenta?

Zanim Krajowa Sieć Onkologiczna zostanie wprowadzona w całym kraju, poprzedzi ją pilotaż opieki nad pacjentem w ramach sieci onkologicznej. Pilotaż w dwóch województwach (dolnośląskim i świętokrzyskim) rusza na początku 2019 roku. Najważniejszą zmianą, jaką odczują pacjenci, ma być skrócenie czasu diagnostyki i czasu od diagnozy do podjęcia leczenia. Ważne jest też to, że postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne będzie podejmowane w oparciu o protokoły opracowane na podstawie międzynarodowych wytycznych. Oznacza to, że szpitale włączone do sieci będą w ramach wewnętrznej współpracy korzystać ze wskazówek dotyczących szeregu czynności, które należy wykonać np. przy badaniu radiologicznym, a lekarze z mniej wyspecjalizowanych ośrodków będą mogli liczyć na pomoc kolegów z interdyscyplinarnych, doświadczonych zespołów przy ustalaniu planów leczenia.

Istotną zmianą ma być także to, że każdy etap procesu diagnostyki i leczenia ma być monitorowany i oceniany pod względem jakości. Będzie to możliwe dzięki połączeniu baz danych szpitali, cyfryzacji danych medycznych oraz przeszukiwaniu ich i analizowaniu pod kątem konkretnych zagadnień ? dzięki hurtowni danych. To pierwszy taki duży projekt. Publiczny płatnik będzie w końcu widział, w którym miejscu i dlaczego system nie działa prawidłowo. Uważam, że ten rok będzie przebiegał pod hasłami: kompleksowość, koordynacja i e-onkologia.

Jest szansa, że w 2019 roku zostanie przyjęty polski Cancer Plan?

Uzupełnieniem wszystkich działań na rzecz poprawy opieki nad pacjentem w 2019 roku ma być Narodowa Strategia Onkologiczna. Do Sejmu już trafił prezydencki projekt ustawy, który nakłada na polski rząd obowiązek opracowania takiego dokumentu. To duży i ważny krok dla polskiej onkologii. Strategia ma obejmować znacznie szersze obszary walki z rakiem, nie tylko dotyczące leczenia, ale również związane z rozwojem kadr medycznych, kształceniem, badaniami i nauką czy edukacją społeczną.

Niezależnie od wszystkich wdrożonych i planowanych zmian, mam nadzieję, że zostaną na nie zabezpieczone odpowiednie środki finansowe. Nie uda nam się osiągnąć postępu w polskiej onkologii bez poprawy wyceny świadczeń onkologicznych. Tymczasem pod koniec ubiegłego roku NFZ obniżył wycenę świadczeń w radioterapii, bez podania jakiegokolwiek uzasadnienia. Jeśli zakładamy, że naszym celem jest kompleksowa opieka onkologiczna, to takie działania stoją z tym w kontrze.

Artykuł Rok zmian w polskiej onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się w zaawansowanym raku płuca, są przeznaczone dla konkretnych grup chorych, u których zdiagnozowano określone typy histopatologiczne i molekularne nowotworu.

Warunkiem zastosowania tych leków jest jednak wcześniej przeprowadzona nowoczesna diagnostyka. Niestety, z tym nadal jest w Polsce problem.

? Katarzyna Pinkosz

Od połowy ubiegłego roku w programach lekowych znalazły się nowe opcje terapeutyczne dla chorych na zaawansowanego raka piersi. Choć dla polskich pacjentów nie są jeszcze dostępne wszystkie nowoczesne opcje leczenia zaawansowanego nowotworu płuca (nadal jest kilka białych plam), to jednak możliwości leczenia bardzo się poprawiły.

Zastosowanie nowoczesnego leczenia u niektórych pacjentów może diametralnie zmienić rokowania: spowodować, że czas przeżycia, do niedawna liczony w miesiącach, może zacząć być liczony w latach. Eksperci podkreślają, że w przypadku niektórych chorych zaawansowany rak płuca może stać się chorobą przewlekłą ? dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii.

Czy jednak pacjenci w Polsce mają faktyczny dostęp do nowych opcji terapeutycznych? W raku płuca ważny jest czas, a przewlekłość procedur diagnostycznych powoduje, że pacjenci tracą szansę na nowoczesne terapie, a więc też na życie. Podstawą wyboru odpowiedniego leku jest bowiem wcześniej przeprowadzona diagnostyka. A ta w Polsce ? jak się okazuje ? w praktyce odbiega od doskonałości.

Proces stawiania diagnozy trwa za długo

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko | kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej, zastępca ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Od czerwca bieżącego roku dzięki nowym programom lekowym poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii raka płuca w Polsce. Niestety, w codziennej praktyce klinicznej poważną przeszkodą ograniczającą stosowanie części z tych leków bywa przewlekłość, a niekiedy również niesatysfakcjonująca jakość procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczno–molekularnych.

Ocena patomorfologiczna jest badaniem fundamentalnym, warunkującym rozpoznanie nowotworu płuca, jego typu i podtypu. Umożliwia również określenie stopnia zaawansowania choroby. Jest badaniem rutynowym od wielu lat. Natomiast badania molekularne pojawiły się w praktyce klinicznej stosunkowo niedawno, dlatego nie zawsze są kojarzone z rutynowym postępowaniem diagnostycznym. Tymczasem w zaleceniach mocno podkreśla się, że standardowa diagnostyka zaawansowanej postaci niedrobnokomórkowego raka płuca, zwłaszcza podtypu niepłaskonabłonkowego, powinna obejmować również analizę szeregu biomarkerów. Od ekspresji biomarkerów zależy kwalifikacja do nowoczesnych form leczenia zaawansowanego raka płuca.

U chorych na niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego raka płuca w Polsce wymagana jest ocena obecności mutacji w genie EGFR, zmian w genie ALK oraz ekspresji białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Na świecie lista tych biomarkerów jest znacząco dłuższa, co wynika z lepszej dostępności do leków. Diagnostykę można przeprowadzać etapami, jednak najlepiej byłoby, gdyby te oznaczenia wykonywać równoczasowo. Dzięki temu znacząco skraca się czas do rozpoczęcia leczenia. Poza tym, najczęściej badania wykonywane są w oparciu o niewielki materiał pochodzący z biopsji guza, którym musimy dysponować bardzo oszczędnie. Dlatego obok tempa diagnostyki, niezwykle ważnym elementem jest jej kompleksowość. Optymalnie wszystkie biomarkery powinny być oceniane w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem mającym doświadczenie w diagnostyce raka płuca.

W polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana bez żadnego racjonalnego planu, wyrywkowo. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, jeśli szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je po kolei ? to często wdrażane jest klasyczne leczenie, czyli chemioterapia. Dla części chorych nie jest to leczenie optymalne.

Diagnostyka molekularna raka płuca powinna być wykonywana kompleksowo, w wysokospecjalistycznych laboratoriach, działających w ścisłej współpracy z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem, a ich pracownicy posiadać właściwe umiejętności i doświadczenie. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena. W efekcie moi koledzy stają nierzadko przed poważnym dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem międzynarodowego programu kontroli jakości. Taki certyfikat gwarantuje dobrą jakość wykonywania danego testu molekularnego. Niestety rzadko bywa on warunkiem kontraktowania usług diagnostycznych przez szpitale, nie jest też wymagany przez płatnika, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia. A wraz z nieuchronnym wejściem do laboratoriów nowych i bardzo kosztownych technologii diagnostycznych, wymagania jakościowe powinny nie tylko wzrosnąć, ale być bardzo surowo egzekwowane. Dla dobra nas wszystkich.

Dzięki rozporządzeniom prezesa NFZ od 2017 możliwe jest wykonanie refundowanych badań molekularnych w trybie szpitalnym, a od początku 2018 w trybie ambulatoryjnym, ale jedynie w oparciu o próbki historyczne, pobrane wcześniej. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego w przychodni, a część testów molekularnych wykonujemy, badając krew obwodową. Niestety, nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, konieczne jest przyjęcie chorego do szpitala. Brak też możliwości rozliczania procedur patomorfologicznych, ale tu jestem dobrej myśli. Ze strony NFZ jest pełne zrozumienie i wiele chęci rozwiązania tego problemu.

W rozmowach z Narodowym Funduszem Zdrowia stale podkreślamy, że aktualna organizacja, a właściwie dezorganizacja ścieżki diagnostycznej na etapie badań patomorfologicznych i molekularnych jest nieefektywna i bardzo kosztowna, tak z punktu widzenia chorego, jak i płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości i całkowity brak nadzoru nad jakością. Wraz z nieuchronnym udostępnieniem kolejnych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, pogłębiania dysonansu pomiędzy wynikami z bardzo dobrych, ale droższych laboratoriów specjalistycznych, wobec tańszych odpowiedników. Również procedury administracyjne związane z rozliczaniem badań powinny zostać uproszczone.

Diagnostyka molekularna w raku płuca

? Z dr. Radosławem Sierpińskim, doradcą ministra zdrowia, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Od czerwca w ramach programów lekowych jest już możliwość stosowania wielu nowoczesnych leków w terapii zaawansowanego raka płuca. Jednak wiele z tych nowych leków nie jest stosowanych z powodu braku możliwości zastosowania szybkiej kompleksowej diagnostyki molekularnej u pacjenta. Mamy więc sytuację, że są dostępne leki, ale nie ma możliwości ich zastosowania. Czy jest szansa na zmianę tej sytuacji?

Myślę, że na pewno jest dobra wola, żeby tak się stało. Obecnie cała światowa medycyna zmierza w stronę medycyny spersonalizowanej, w stronę diagnostyki molekularnej, która również w raku płuca znajduje odbicie. Mutacje genetyczne, które już zidentyfikowano, pokazują, że medycyna i diagnostyka zmierzają w tym kierunku. Przez ostatnie dwa wieki medycyny działano na zasadzie dedukcji, od szczegółu do ogółu. Dzisiaj to się odwraca o 180 stopni. Od ogólnych zaleceń musimy kierować się w stronę konkretnego pacjenta, chorego na konkretną chorobę w jej bardzo konkretnym wydaniu. Sam metabolizm leków w przypadku raka płuca może być różny u różnych pacjentów. Diagnostyka molekularna jest konieczna, żebyśmy przekonali się, czy dany lek jest dobrany do konkretnego pacjenta, czy niekoniecznie. Obecnie coraz częściej pacjenci mają terapię szytą na miarę.

Kiedy te rozwiązania będą powszechnie stosowane w Polsce?

Wciąż z punktu widzenia polskiego systemu ochrony zdrowia jesteśmy krajem na dorobku. Wiele leków oczekuje, by wejść na listy refundacyjne, a są to leki drogie. Oczywiście ich stosowanie systemowo prowadzi do oszczędności, bo pacjentów lepiej się leczy, więc pieniądze inwestowane w drogie leki spersonalizowane zwrócą się. Pojawia się jednak pytanie, czy stać nas dzisiaj na finansowanie drogiej diagnostyki i terapii, które są kosztowne, ale efektywne. Wydaje się, że musimy zmierzać w tym kierunku.

Pieniądze na diagnostykę powinny znaleźć się w NFZ?

Myślę, że pieniądze, które są potrzebne na diagnostykę molekularną w raku płuca, są osiągalne, że konieczna jest diagnostyka kompleksowa. Nie powinniśmy finansować pojedynczych badań genetycznych, które dają fragmentaryczną wiedzę. Część szpitali uniwersyteckich finansuje diagnostykę molekularną, niektórzy profesorowie starają się z grantów badawczych pomóc pacjentom, jednak musimy działać systemowo. Trzeba jasno określić, że to jest diagnostyka obowiązująca, co znajduje odbicie w standardach. Chyba najwyższy czas podejść kompleksowo również do diagnostyki genetycznej.

Ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie zakłada już w przyszłym roku wzrost nakładów na zdrowie w wysokości kilku miliardów złotych, bez wątpienia musimy zacząć łatać te dziury, które powstały ze względu na niedobory finansowe. Diagnostyka molekularna w raku płuca to jedno z takich miejsc.

Jednym z problemów jest to, że dużej części tej diagnostyki nie można wykonać w warunkach ambulatoryjnych, konieczny jest pobyt pacjenta w szpitalu.

Wymaga to zmiany systemowej. Musimy przenosić ciężar diagnostyki na obieg ambulatoryjny. Zawsze diagnostyka, nie tylko molekularna, będzie tańsza dla systemu na poziomie ambulatoryjnym.

Nie ma powodu, żeby kogoś kłaść na trzy dni do szpitala w celu pobrania krwi, a następnie dwa dni czekać na wyniki i płacić kilka tysięcy złotych tylko za to, że ta osoba jest w szpitalu.

Problemem jest też jakość wykonywanych badań w niektórych laboratoriach.

Rzeczywiście, dostajemy sygnały, że w szczególności duże, sieciowe laboratoria nie spełniają norm jakości. Ja też czasami mam wątpliwości, gdy przychodzi do mnie pacjent z wynikami badań, czy nie zlecić ich powtórzenia, bo wyniki wydają się oderwane od rzeczywistości. Mówię o badaniach w zakresie kardiologicznym, czyli relatywnie prostych. Wyobrażam sobie, że w diagnostyce molekularnej może to być jeszcze większym problemem. Myślę jednak, że powinny pojawić się konkretne rozwiązania w zakresie diagnostyki molekularnej w raku płuca. Liczę na to, że tak się stanie.

Zdaniem NFZ

? Sylwia Wądrzyk-Bularz | rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia

Jakie są możliwości stworzenia finansowania przez NFZ kompleksowej diagnostyki molekularnej w zaawansowanym raku płuca? Chodzi o wykonywanie badań jednoczasowo, a nie sekwencyjnie, by chory z potwierdzoną diagnozą nie czekał kilka miesięcy na rozpoczęcie leczenia nowoczesnymi lekami, które znajdują się w programach lekowych.

Aktualne zasady rozliczenia diagnostyki molekularnej w ramach badań genetycznych nie narzucają sekwencyjności wykonywania badań. Mogą one zatem zostać wykonane kompleksowo ? stosownie od decyzji lekarza w tym zakresie. Zasady te zostały opracowane w ubiegłym roku, w ścisłej współpracy z gronem specjalistów z zakresu onkologii i genetyki.

Czy NFZ ma plany finansowania diagnostyki molekularnej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym w raku płuca, tak by nie była konieczna hospitalizacja tylko w celu wykonania badań diagnostycznych?

Aktualnie istnieje możliwość rozliczania diagnostyki genetycznej wykonywanej w trybie ambulatoryjnym, produktem ?kompleksowa diagnostyka genetyczna chorób nowotworowych?, w zakresie ?badania genetyczne?, w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.

W odniesieniu do typów badań genetycznych, które mogą być rozliczone tym produktem, wynikają one bezpośrednio z wykazu świadczeń gwarantowanych (określonego w załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki sspecjalistycznej, tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 357 ze zm. Ponadto w przypadku pacjentów diagnozowanych i leczonych w ramach ?zielonej karty? istnieje możliwość rozliczenia ryczałtu diagnostycznego, obejmującego między innymi badania genetyczne.

Artykuł Od dobrej diagnostyki zależy efektywne leczenie raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby przewlekłe nieinfekcyjne stanowią coraz bardziej istotny problem zdrowotny i ekonomiczny współczesnych społeczeństw.

Ich rozwój jest związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami antyzdrowotnymi. Uznaje się, że palenie tytoniu przyczynia się do ponad 7 mln zgonów rocznie na całym świecie. Dlatego międzynarodowe gremia łączą siły i podejmują inicjatywy mające na celu ograniczenie jego szkodliwości.

Definicja chorób przewlekłych nieinfekcyjnych (noncommunicable dieseases, NCDs) wykazuje brak związku ze zdarzeniem ostrym, w tym infekcją. Jedyną możliwością takiego powiązania jest uraz (infekcja), po którym nie następuje restitutio ad integrum, np. w procesie rehabilitacji. NCDs charakteryzują się niemożliwością przenoszenia pomiędzy organizmami żywymi. Powodują narastającą przedwczesną chorobowość i umieralność, trwałe dysfunkcje oraz zmniejszają jakość życia, QoL (quality of life) pacjentów. Charakteryzują się powolnym początkiem, okresem utajenia klinicznego i przewlekłym przebiegiem.

Każdego roku NCDs są przyczyną śmierci 40 mln osób na całym świecie: choroby naczyń i układu krążenia powodują ? 17,7 miliona zgonów rocznie, nowotwory ? 8,8 miliona, przewlekłe choroby układu oddechowego ? 3,9 miliona, cukrzyca ? 1,6 miliona, co stanowi ok. 70 proc. wszystkich zgonów. W Polsce ten odsetek przekracza aż 90 proc.

Antyzdrowotny styl życia

Niezwykle istotny jest fakt, że rozwój NCDs jest w przeważającej mierze związany ze stylem życia, środowiskiem, zachowaniami pro- i antyzdrowotnymi (np. nałogi) i dlatego należy uznać zdecydowaną większość zgonów z ich powodu za dające się uniknąć. W ślad za tym coraz więcej uwagi poświęca się globalnym wysiłkom zmierzającym do poprawy jakości środowiska, żywności, eliminacji elementów szkodliwych (cukier, alkohol, palenie papierosów), promocji elementów korzystnych (zwiększona aktywność fizyczna, wczesna profilaktyka).

Międzynarodowe inicjatywy

W powyższym kontekście uważa się, że palenie papapierosów przyczynia się do ok. 7,2 miliona zgonów rocznie na całym świecie i dlatego trwają intensywne wysiłki w celu ograniczenia jego szkodliwości. W 2018 roku miały miejsce dwie istotne międzynarodowe inicjatywy:

Cape Town Declaration on Human Rights and a Tobacco-Free World ? dokument przyjęty w trakcie konferencji w Kapsztadzie i przekazany WHO oraz ONZ, a stanowiący mapę drogową dojścia do pełnej eradykacji tytoniu w społeczeństwie współczesnym. Dokument został sygnowany przez 154 organizacje, w tym Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego.
Drugą inicjatywą, mającą potencjalnie potężny wpływ na światową walkę z NCDs, jest przygotowywana trzecia wersja rezolucji ONZ o zapobieganiu i kontroli NCDs na świecie. Zostanie ona przyjęta 27 września 2018 roku w trakcie tzw. High Level Meeting (HLM) Walnego Zgromadzenia ONZ.

Ostatnim elementem przygotowań do HLM było public hearing w siedzibie ONZ w Nowym Jorku 5 lipca 2018 roku. W trakcie tego spotkania wszyscy interesariusze mogli zgłosić uwagi i komentować zarówno zapisy, jak i cele rezolucji. Kilka poruszonych kwestii zasługuje na szczególną uwagę:

1. Zgodzono się, że celem końcowym jest całkowite usunięcie zagrożeń, w szczególności tytoniu, alkoholu i produktów dosładzanych.
2. Oceniono, że mechanizmy walki z nałogiem tytoniowym są najlepiej rozwinięte i mogą w wielu przypadkach stanowić wzorzec dla walki z innymi zagrożeniami.
3. Podkreślono, że pomimo szeregu stosowanych narzędzi w zwalczaniu uzależnień: porady lekarskie, programy społeczne, restrykcje dotyczące przestrzeni publicznej, psychoterapia, bodźce ekonomiczne (czas pracy, akcyza) nie udaje się doprowadzić do 100-proc. odstąpienia od nałogu.
4. Na podstawie złożonych stanowisk i odbytej dyskusji można podsumować, że:
a. Zwalczanie zachowań antyzdrowotnych (w tym palenia tytoniu) powinno opierać się na wczesnej edukacji, rozpoczynanej w dzieciństwie. Tylko takie postępowanie ma szansę doprowadzić do celu, czyli pełnej eliminacji zagrożeń. Działanie takie należy przygotować, prowadzić i ocenić w perspektywie pokoleniowej.
b. W krótszej perspektywie czasowej u osób, które już popadły w zachowania antyzdrowotne, nałóg
? w tym nałóg palenia tytoniu ? powinien sam w sobie być traktowany jak choroba, czyli objęty profilaktyką, konsultacją, leczeniem oraz propozycją działań i środków zmniejszających jego negatywny wpływ na cały organizm.
c. W kontekście powyższego ok. 20-25 proc. palaczy niepotrafiących zerwać z nałogiem pomimo metod wymienionych w punkcie 3, powinno móc dostać alternatywy o zminimalizowanej szkodliwości. Informacja o tym powinna być powszechnie dostępna.
d. Ewentualne wprowadzanie technik i produktów zmniejszających ryzyko rozwoju chorób somatycznych, w przebiegu np. palenia tytoniu, stanowi de facto profilaktykę drugiego rzędu.
e. Niezbędne są szeroko zakrojone badania dotyczące:
? skuteczności stosowanych technik profilaktyki pierwszo- i drugorzędowej,
? bezpieczeństwa i efektywności nowych technik oraz produktów będących na rynku, a mogących stanowić alternatywy o zmniejszonej szkodliwości.

Niezbędna jest pełna transparentność i pełny dostęp do przebiegu i wyniku takich badań dla wszystkich interesariuszy.

Przykładem są badania naukowe dotyczące innowacyjnych rozwiązań opartych na podgrzewaniu tytoniu, które dzięki wyeliminowaniu dymu są w stanie obniżyć szkodliwość dostarczania nikotyny o około 90 proc.. Takie nowinki technologiczne, oparte o rzetelne badania naukowe, mają potencjał stać się prawdziwą i mniej szkodliwą alternatywą dla milionów palaczy niepotrafiących rzucić palenia.

Wydaje się, że w kontekście walki z nałogiem palenia tytoniu oraz jego skutkami społecznymi i zdrowotnymi, dwie przedstawione inicjatywy mogą stanowić istotny krok do przodu i pozwolić na kreację właściwych narzędzi do osiągnięcia opisywanych celów.

W związku z przygotowaniami do przyjęcia Rezolucji NCDs warto też zwrócić uwagę na opublikowany przez WHO dokument zawierający listę ?best buy?, czyli oszczędności w wydatkach na koszty bezpośrednie i pośrednie chorób w okresie do 2030 roku w przypadku wydania w tej chwili 1 dolara na profilaktykę pierwszo- lub drugorzędową w poszczególnych grupach zagrożeń. Wynika z niej wyraźnie, że najwięcej w tak ujętym podejściu pozostaje do zrobienia w przeciwdziałaniu spożyciu cukru i alkoholu.

Edukacja i alternatywa

Nikt nie ma wątpliwości, że palenie jest szkodliwe. Według WHO z tego powodu umiera rocznie na świecie ponad 7 mln ludzi. To jest największy pojedynczy czynnik ryzyka rozwoju chorób przewlekłych i zgonów z powodu tych chorób.

Nikotyna zawarta w papierosach jest bardzo uzależniającym związkiem, ale najbardziej szkodliwy jest dym. Palacz wraz z każdym wypalanym papierosem wciąga do płuc mnóstwo toksycznych substancji z dymu papierosowego, który tworzy się podczas jego spalania. W tym dymie znajduje się ok. 4000 toksycznych substancji i związków, z czego ponad 40 o udowodnionym działaniu rakotwórczym.

Rak płuca w ponad 90 proc. jest wywołany paleniem papierosów. Warto też wiedzieć, że palenie przyczynia się do powstawania nowotworów w bardziej odległych od dróg oddechowych miejscach (np. rak pęcherza). Palenie jest także czynnikiem ryzyka wielu innych schorzeń: chorób naczyń, miażdżycy, udarów, nadciśnienia.

Podstawowym sposobem walki z nałogiem osób palących jest niewątpliwie również edukacja oraz dostęp do wiedzy o wszystkich zamiennikach tradycyjnych papierosów, która oparta jest na badaniach naukowych. Kwestia ta podnoszona jest w ramach nowelizacji ustawy o wyrobach tytoniowych. Trzeba pokazywać skutki palenia, ale też to, co dobre po zaprzestaniu ? lepsze samopoczucie i zdrowie, lepszy sen, oszczędności. Palaczowi, który chce zerwać z nałogiem, należy przedstawić taką ścieżkę, którą on zaakceptuje (edukacja, psychoterapia, środki farmakologiczne, presja ekonomiczna). Każda metoda zerwania z nałogiem jest dobra i palacz ma prawo wiedzieć, jak do tego dojść. Musi też wiedzieć, że jest zdrowsza alternatywa. Z dotychczasowych badań wynika, że urządzenie do podgrzewania tytoniu to szansa na zredukowanie ilości toksycznych związków wchłanianych wraz z dymem papierosa tradycyjnego.

Dotychczasowe badania, zarówno toksykologiczne, jak i kliniczne wykazują, że aerozol powstający w wyniku podgrzewania tytoniu lub płynu do e-papierosów zawiera ok. 90 proc. mniej szkodliwych substancji niż dym tytoniowy. W 2018 r. zaprezentowano wyniki badania klinicznego, które po 6 miesięcznej obserwacji wykazało poprawę wartości biomarkerów i czynności płuc u palaczy, którzy zamienili palenie papierosów na podgrzewanie tytoniu w technologii Tobacco Heating System (THS). Zmiany w wartościach ocenianych biomarkerów były spójne ze zmianami, które odnotowano w grupie palaczy zobowiązanych do całkowitej abstynencji.

Stale rośnie liczba krajów, które implementują w prawie zasadę obniżonej szkodliwości i dzielą wyroby tytoniowe na bardzo szkodliwe i na te, które szkodzą mniej. Angielski Instytut Zdrowia Publicznego dodał zasadę obniżania szkodliwości do swojej strategii w zakresie poprawy zdrowia publicznego, podobnie robią: Włochy, Bułgaria, Cypr, Portugalia, Austria i Słowacja.
Szef Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków ? FDA (S. Gottlieb), która reguluje m.in. tytoń, stwierdził: ?Gdybyśmy mogli sprawić, że ci wszyscy ludzie, którzy inaczej nie porzuciliby palenia całkowicie, porzucą wszystkie swoje papierosy na rzecz produktów bezdymnych, to byłoby to bardzo dobre dla zdrowia publicznego?.

Musimy postawić na autorytety i naukę

dr hab. Jarosław Pinkas, Konsultant Krajowy w dziedzinie Zdrowia Publicznego

Najważniejszym aspektem związanym z plagą XXI w., czyli chorobami niezakaźnymi jest podejście do nich na zasadzie evidence based medicine, czyli opieranie się na wiarygodnych badaniach naukowych. Dlatego nie możemy dopuścić do sytuacji, jaka ma miejsce w przypadku ?antyszepionkówców? w chorobach zakaźnych. Musimy postawić na autorytety i naukę, a badania jasno pokazują, że polityka zmniejszania szkodliwości dla produktów powodujących choroby cywilizacyjne przynosi wymierne korzyści. Musi być ona jednak ukierunkowana tylko na osoby, które nie są w stanie wyrwać się ze swoich złych nawyków takich jak: palenie papierosów, czy braku ruchu. Oczywiście chciałbym, aby alkohol, cukier, a szczególnie tytoń, znikły z dnia na dzień, ale chyba każdy zdaje sobie sprawę, że jest to niemożliwe. Dlatego polityka ograniczania szkodliwości może stanowić jedno z ważniejszych przełomów epidemiologicznych XXI w. Tym samym trzeba mocno postawić na współpracę przemysłu i nauki w tym zakresie wspieraną przez państwo. Firmy produkujące wyroby zawierające cukier, alkohol czy nikotynę wyraźnie wykazują chęć współpracy w tym zakresie. Dlatego sądzę, że trendy międzynarodowe będą miały także swoje odzwierciedlenie nad Wisłą. Systemy podatkowe, dostęp do informacji, a także świadomość konsumentów o produktach wywołujących choroby niezakaźne powinna być uwarunkowana od poziomu ich szkodliwości, tak aby ta populacja stopniowo zmieniała swoje nawyki. Nowe technologie wkraczają z ogromnym impetem do świata produktów spożywczych, alkoholi i przemysłu tytoniowego. Piwa bezalkoholowe, czy wyroby tytoniowe o potencjalnie niższej szkodliwości mają już swoich konsumentów. Do tych trendów trzeba teraz dostosować zarówno prawo, jak i kampanie informacyjne, aby docelowo pozbyć się problemów wywołujących choroby cywilizacyjne, a szczególnie tych, które powodują uzależnienie. Wszyscy powinniśmy walczyć o to, aby Polska stała się krajem wolnym od dymu do 2030 roku.

Artykuł Choroby przewlekłe nieinfekcyjne ? jak rozwiązać problem XXI wieku? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, przewodniczącym Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POCHP.

Spaliny diesla zostały zakwalifikowane przez Światową Organizację Zdrowia jako bezpośrednia przyczyna raka płuca oraz prawdopodobna przyczyna nowotworów pęcherza moczowego. WHO zaleca ograniczenie kontaktu ze spalinami, które klasyfikowane są jako kolejny karcynogen.

Czy spaliny diesla rzeczywiście są takie niebezpieczne dla zdrowia? Czy naprawdę trzeba się ich bać? I jak sobie radzić w świecie opanowanym przez auta z silnikami dieslowskimi?

Tu nie ma żadnych wątpliwości. Szkodliwość spalin diesla potwierdza nie tylko WHO, ale i Europejska Organizacja na Rzecz Ochrony Środowiska oraz liczne światowe towarzystwa naukowe. Nie pozostawiają żadnych złudzeń: to jest czynnik szkodliwy. Wywołuje obniżenie odporności układu oddechowego, przewlekłe stany zapalne i rozwój tzw. diesel-astmy, czyli choroby, która pojawia się u osób często narażonych na wdychanie spalin diesla. Ci ostatni to m.in. mieszkańcy dużych miast dzieci z przeszkoli i szkół, mieszczących się przy głównych ulicach lub parkingach. Wietrzenie pomieszczeń przez otwieranie okien może powodować objawy choroby. Dzieci częściej chorują, częściej mają problemy z układem oddechowym i zapadają na alergie.

Dotychczasowe regulacje skupiały się głównie na emisji CO2 jako parametrze decydującym o ekologiczności danego silnika. O szkodliwym wpływie na zdrowie spalin z silników dieslowskich mówi się od niedawna, czy nie tak?

Może rzeczywiście mówi się od niedawna, bo wcześniej nie był to temat medialny. Jednak problem znany jest już od wielu lat. My lekarze o czymś takim jak diesel-astma wiemy już od końca lat 90., temat ten pojawia się nawet często jako pytanie egzaminacyjne w ośrodkach alergologiczno-pulmonologicznych. Po aferze Volkswagena zaczęliśmy więcej o tym mówić, ale chyba najbardziej przebudził nas incydent smogowy z 2017 roku, kiedy okazało się, że w styczniu zmarło o 11 tys. więcej mieszkańców Polski niż w styczniu 2016. Tego nie można było zbagatelizować i wmieść pod dywan.

Opinii publicznej przedstawiano dane dotyczące spalin z silników diesla, pochodzące głównie od producentów pojazdów, z przeprowadzanych przez nich testów laboratoryjnych. Dziś wiemy, że te wyniki mają się nijak do tego, co emitują silniki wysokoprężne w rzeczywistych warunkach drogowych. Jak wyliczono, na badanych rynkach diesle wytworzyły w 2015 roku 13,2 mln ton tlenków azotu (NOx) – o 4,6 mln ton więcej niż zadeklarowane przez producentów na podstawie testów laboratoryjnych 8,6 mln ton. Ale przecież nie tylko tlenki azotu są szkodliwe dla zdrowia. Co jeszcze nas truje?

Podczas spalania oleju napędowego w silniku diesla z rury wydechowej wydzielane są przede wszystkim niezwykle szkodliwe węglowodory aromatyczne, ale także m.in. PM 10, PM 2,5, czyli mieszanina cząstek zawieszonych w powietrzu, które zawierają różne niebezpieczne dla zdrowia składniki takie jak sadza, popioły, metale ciężkie. Ponieważ mają bardzo małą średnicę (od ok. 2 do 10 mikrometrów, czyli 1/30 średnicy ludzkiego włosa), z łatwością przenikają do górnych oraz dolnych dróg oddechowych i jednocześnie stanowią poważne zagrożenie dla naszego zdrowia. Jeszcze mniejszy jest pył zawieszony PM 2,5, dlatego swobodnie penetruje do każdej części układu oddechowego. Wzbudza stan zapalny, czyli odpowiedź immunologiczną organizmu na bodziec, powodując takie objawy jak obrzęk drzewa oskrzelowego, rumień, stan zapalny błony śluzowej, nadmiar wydzieliny.

Co więcej ? taki pył zawieszony czy węglowodory aromatyczne mogą przestrajać układ immunologiczny, powodując, że jego odpowiedź jest słabsza ? pacjent częściej łapie infekcje wirusowe, bakteryjne. Spalanie paliw płynnych w samochodach, w tym w dieslu, to także emisja tlenków azotu, tlenków siarki i ozonu. Tlenki azotu powodują przede wszystkim stan zapalny w układzie oddechowym: nieżyt nosa, gardła, krtani, zatok, przewlekłe infekcje, ale również rozwój astmy oskrzelowej. To może dotknąć każdego z nas, naszych bliskich, naszej rodziny. Zaczynamy się zastanawiać, czym palić w piecu i czym jeździć.

No właśnie ? czym jeździć? Polska zalana jest samochodami diesla, szczególnie starymi, sprowadzanymi z Niemiec za niewielkie pieniądze. Nie bardzo wierzę, żeby ich właściciele z własnej woli zrezygnowali ? w imię zdrowia ogółu ? z własnego komfortu.

Na pewno nie zrezygnują i trudno tego wymagać. Są dwa wyjścia: jeśli jesteśmy skazani na oddychanie zatrutym powietrzem i czujemy się źle, bez zwłoki należy pójść do lekarza i podjąć leczenie.

Natomiast systemowo można interweniować, po prostu badając samochody, które wjeżdżają do Polski, pod kątem spalin wydostających się z rury wydechowej.

Czy to jest wykonalne?

Często słyszę to pytanie. Oczywiście jest wykonalne. Każdy samochód musi przejść badanie techniczne. Badamy zatem nowy ? stary samochód, który chce wjechać na teren Polski, pod kątem tego, co wydostaje się z jego rury wydechowej. Jeśli ma wycięty katalizator albo filtr cząstek stałych, nie wpuszczamy go po prostu. Gdy nabywca będzie musiał dokupić tę część, a filtr kosztuje kilka tysięcy zł, to skończy się kupowanie złomu, którego Niemcy się pozbywają, a który u nas truje ludzi.

Koszty zdrowotne mogą być ogromne, bo diesle w Europie w ostatnich latach były bardzo modne i obłożone mniejszymi podatkami. Zdarzały się lata, że ponad połowa nowo rejestrowanych samochodów miała właśnie taki silnik.

Na świecie stosowane są rozwiązania takie jak filtry cząstek stałych, które mają niwelować najbardziej szkodliwe zanieczyszczenia. Ale w polskich realiach okazują się nieskuteczne z powodu ich awaryjności i wysokiej ceny serwisu. Finansowo o wiele bardziej opłaca się usunąć filtr DPF. Takie właśnie auta przywożone są z Niemiec ? z już wyciętymi filtrami cząstek stałych. Szacuje się, że nawet 40 proc. samochodów z silnikiem diesla w Polsce może poruszać się z usuniętym filtrem cząstek stałych, co przekłada się na większą emisję zanieczyszczeń wywołujących choroby.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Diesel rakotwórczy jak azbest pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z pulmonologiem, prof. dr. hab. n. med. Adamem Antczakiem, kierownikiem Kliniki pulmonologii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Panie Profesorze, jak to jest, że rak płuca wciąż pozostaje najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów onkologicznych, a Polska, według raportu ?Obraz raka płuca w Polsce?, opracowanego w 2016 roku przez HealthQuest, zajmuje jedno z ostatnich miejsc w Europie, tak pod względem zachorowalności, jak i umieralności. I to mimo coraz nowocześniejszych terapii, doskonalszych metod diagnostycznych.

Na ten dramatyczny obraz składa się wiele przyczyn. Po pierwsze chorzy zgłaszają się do lekarza późno, kiedy nowotwór jest już miejscowo zaawansowany lub rozsiany. A późna zgłaszalność wynika stąd, że późno pojawiają się objawy. Na dodatek, nawet jeśli już się pojawią, u palaczy mogą nie wywoływać żadnych podejrzeń. Im się wydaje, że kaszel, duszność, nawracające zapalenia dróg oddechowych, bóle stawowe czy mięśniowe wynikają z samego faktu palenia papierosów i nie są groźne. Także w sytuacji, gdy kaszel zmienia swój charakter, gdy objawy się nasilają, spada masa ciała, podwyższa się temperatura ciała, co powinno natychmiast skłonić do wizyty u lekarza, dla wielu chorych jeszcze nie jest niepokojącym sygnałem.
Inna sprawa to czujność lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do którego chory trafia w pierwszej kolejności. Lekarz powinien od razu skierować na diagnostykę obrazową, na początek na wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. To nie zawsze ma miejsce. Ponad dwadzieścia lat temu zrezygnowaliśmy z obowiązkowych badań, które nie miały uzasadnienia, nie badań przesiewowych w kierunku raka płuca. Przez to dalsza, już bardziej ukierunkowana diagnostyka się opóźnia, a choroba w tym czasie postępuje.

Dalsza diagnostyka leży w rękach pulmonologa?

O ile lekarz pierwszego kontaktu może dopiero podejrzewać, to pulmonolog wie, jak dalej postępować z pacjentem. Zbiera wywiad, ocenia zdjęcie klatki piersiowej, bada fizykalnie. Ocenia, czy wskazana jest tomografia komputerowa, czy pozytronowa tomografia emisyjna (PET), które mogą pomóc przy różnicowaniu zmian nowotworowych od nienowotworowych, decyduje o wykonaniu bronchoskopii, pobraniu tkanek do analizy.

Te wszystkie informacje, które uzyska się na poszczególnych etapach diagnostycznych, są niezbędne dla podjęcia odpowiedniego leczenia ? czy będzie to operacja chirurgiczna, czy też leczenie systemowe ? chemio- czy radioterapia.

W diagnostyce nowotworowej ogromne znaczenie ma właśnie pobranie i ocena materiału pobranego drogą biopsji. Jeśli wszystko odbywa się zgodnie ze standardami i wiedzą, nie powinno być żadnych wątpliwości. A jednak i na tym etapie zdarzają się błędy. Podobno nawet ok. 30 proc. materiału pobranego drogą biopsji nie pozwala patomorfologom na doprecyzowanie typu nowotworu, a tym samym na zastosowanie optymalnego leczenia. Przygotowanie i przechowywanie pobranego materiału czasami może więc budzić zastrzeżenia.

To niestety się zdarza. Na pewno jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest brak standaryzacji, kontroli jakości badań. Często materiał tkankowy trudno pobrać. A materiał tkankowy pobrany drogą biopsji jest warunkiem przeprowadzenia diagnostyki histologicznej oraz identyfikacji molekularnej, pozwalającej na zastosowanie leczenia personalizowanego.

Diagnostyka molekularna? To przyszłość diagnostyki, prawda? Amerykański onkolog, laureat Nagrody Nobla Renato Dulbecco, powiedział: ?Aby pokonać raka, musimy najpierw poznać jego podstawy genetyczne. Diagnostyka molekularna jest jednym z ważniejszych kroków w tym kierunku. Znając rodzaj mutacji, lekarz może precyzyjnie dobrać lek?. Jakie zastosowanie ma ta diagnostyka w raku płuca?

Przede wszystkim należałoby powiedzieć, że diagnostyka molekularna to już nie przyszłość, to teraźniejszość. Nowoczesne terapie, jak np. immunoterapie, terapia ukierunkowana molekularnie, nie są możliwe bez nowoczesnej diagnostyki. Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób nowotworowych, zresztą nie tylko, również w raku płuca mamy szeroki wachlarz terapii, opracowywanych na podstawie bardzo dokładnej, zróżnicowanej diagnostyki, diagnostyki molekularnej.

Dzięki dynamicznemu postępowi nowoczesnych technik molekularnych, pozwalających na lepsze poznanie biologii raka płuca, możemy stosować terapie celowane, wymierzone w kluczowe szlaki genetyczne i molekularne uczestniczące w powstawaniu nowotworu.

Wracając do wypowiedzi prof. Renato Dulbecco ? diagnostyka molekularna pozwala na wykrycie tych mutacji w genach, które przyczyniają się do nowotworzenia. Jak to wpływa na nowotworzenie w raku płuca?

Dzięki tej diagnostyce możemy wykryć mutację receptora naskórkowego czynnika wzrostu ? EGFR, która sprawia, że transformowane komórki nowotworowe gwałtownie się namnażają. Jest to jeden z kilku genów odpowiedzialnych za rozrost nowotworu. Mutacje w genie EGFR, powodujące jego aktywację, występują u ok. 10-15 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wśród mieszkańców Europy i Ameryki Pn. oraz u ok. 30-35 proc. mieszkańców Japonii i Azji Wsch. Niezależnie od rasy, mutacje te częściej wykrywa się u kobiet, osób niepalących i w podtypie gruczołowym niedrobnokomórkowego raka płuca. Ten typ raka występuje najczęściej, w ok. 85 proc. przypadków podczas gdy drobnokomórkowy rak płuca ? w 20 proc.

Oznaczenie mutacji w genie EGFR jest więc niezbędnym warunkiem dla podjęcia ukierunkowanej terapii?

Choć dziś znamy już wiele innych genów, których mutacje mogą przyczyniać się do powstawania raka płuc, w Polsce chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuc badamy pod kątem mutacji w genie EGFR i rearanżacji genu ALK. Ale np. mutacje w takich genach jak BRAF, HER 2 czy KRAS również powodują nowotworzenie w płucach. Dla przykładu ? mutacje w genie KRAS są odpowiedzialne za 10-35 proc. gruczolakoraków. Gruczolakoraki to jeden z trzech podtypów niedrobnokomórkowego raka płuca ? stanowią większość przypadków ? 45 proc. Dwa pozostałe podtypy to rak płaskonabłonkowy ? 30 proc. i rak wielkokomórkowy ? 10 proc. Rak drobnokomórkowy to 15 proc. przypadków.

Czy diagnostyka molekularna jest dostępna dla polskich pacjentów? To przecież nie jest zwykła analiza, którą może wykonać każde laboratorium, już nie mówiąc o kosztach.

Diagnostyka molekularna w przypadku chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest refundowana, znajduje się w koszyku świadczeń. Jeszcze do ubiegłego roku była możliwa tylko w dużych jednostkach szpitalnych, które miały własne laboratoria genetyczne lub w takich, które miały podpisaną umowę podwykonawczą z takim laboratorium. I chory mógł mieć ją wykonaną jedynie w placówce, w której poddawał się terapii, gdzie był hospitalizowany i w ramach hospitalizacji diagnozowany. Od stycznia tego roku diagnostyka molekularna ? analiza biomarkerów EGFR i ALK, może być wykonywana również ambulatoryjnie.

Tak więc do diagnostyki molekularnej powinni być kwalifikowani chorzy z podejrzeniem niedrobnokomórkowego raka płuca o typie gruczołowym, jak także niepalący z rakiem płaskonabłonkowym, również po niepowodzeniach w leczeniu I i/lub II linii leczenia, standardową chemioterapią i niekwalifikowani do radykalnego leczenia chirurgicznego, bez względu na stopień zaawansowania.

Właśnie, powinni. Ale czy są? Pod koniec grudnia ub. roku weszło w życie zarządzenie prezesa NFZ w sprawie finansowania diagnostyki genetycznej u chorych na niedziedziczone nowotwory, tj. diagnostyki nieprawidłowości genetycznych, kwalifikujących do leczenia terapiami ukierunkowanymi molekularnie. W raku płuca chodziło o mutację w genie EGFR i rearanżację genu ALK. I co?

No i tu pojawiają się problemy. Chociaż diagnostyka molekularna jest konieczna dla podejmowania decyzji terapeutycznych i współczesne zasady onkologii wręcz zabraniają podejmowania takich decyzji bez niej, w polskiej onkologii jest tu jeszcze sporo do zrobienia. Przede wszystkim nie mamy jednolitego systemu wykonywania takich badań, diagnostyka jest rozproszona, mamy za mało laboratoriów, które mogą to zrobić dobrze. Stąd część badań jest wykonywana niewłaściwie. Wreszcie, potrzebna jest większa świadomość lekarzy, żeby na takie badania kierowali. Patomorfolog go nie wykona, jak nie będzie miał go zleconego. A ponieważ NFZ je refunduje, nie ma żadnego powodu, żeby nie robić takiego badania.

Czyli, przyczyną niewykonywania diagnostyki molekularnej w takim stopniu, w jakim jest ona niezbędna, nie są kwestie finansowe?

Powiedziałbym, że raczej systemowe i świadomościowe, a nie finansowe. I chodzi nie tylko o rozproszenie diagnostyki, co ma miejsce obecnie, ale o rozproszenie całej opieki nad chorym na raka płuca.

Taką skoordynowaną opiekę NFZ planuje wprowadzić od października tego roku. Ponadto w tym roku ma ruszyć rejestr chorych na raka płuca.

Nowoczesna diagnostyka to nowoczesne leczenie. Jeśli u chorego nie wykona się diagnostyki molekularnej, będzie on pozbawiony terapii molekularnej. Nie skorzysta z możliwości, które oferuje medycyna. A czy do takich terapii polscy pacjenci mają dostęp?

Tak, w ramach programów lekowych. Dla chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca w ramach refundacji dostępne są leki z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR oraz inhibitorów kinazy tyrozynowej ALK.

A, rozwijając to pytanie, czy polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich leków celowanych w raku płuc?

Niestety nie, tylko do niektórych.

Czy wobec tego rak płuca może stać się chorobą przewlekłą, jak to ma miejsce w niektórych innych rodzajach nowotworów?

Z pewnością tak, ale to wymaga zmian systemowych oraz zwiększenia nakładów na programy lekowe i dotyczy tylko pewnej grupy chorych na raka płuca. Nadzieja w niebywałym postępie medycyny. Jeszcze kilka lat temu to, co dziś jest dostępne w leczeniu raka płuca w Polsce, było tylko w sferze wyobraźni. Bądźmy dobrej myśli.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Diagnostyka molekularna niezbędna w terapii raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Edwardem Darżynkiewiczem, kierownikiem Laboratorium Ekspresji Genu Wydziału Fizyki oraz Interdyscyplinarnego Laboratorium Biologii i Biofizyki Molekularnej w Centrum Nowych Technologii UW.

Prowadzone przez Pana i Pana zespół badania mają szansę doprowadzić do przełomu w medycynie i stworzenia skutecznych szczepionek przeciwnowotworowych. Jak do tego doszło? To przypadek czy żmudna praca?

Należy zacząć od wprowadzenia, a mianowicie od tego, że organizmy eukariotyczne cechują się tym, że ich informacyjny mRNA na jednym ze swoich końców, umownie oznaczonym jako 5?, ma dość nietypową dla całej reszty łańcucha RNA strukturę, tzw. czapeczkę, zamiennie zwaną kapem (od ang. cap). Istnienie struktury kapu zostało odkryte w 1975 roku przez prof. Aarona Shatkina (USA). Już w pierwszych latach po odkryciu kapu pokazano, że pełni on podstawową rolę w biosyntezie białka (translacji). Swoje prace nad czapeczką zainicjowałem na początku lat 80. ubiegłego wieku. W pierwszym okresie były to badania czysto podstawowe, nad funkcją biologiczną kapu. Miały one charakter interdyscyplinarny, aczkolwiek podstawą była chemia organiczna, w ramach której syntetyzowaliśmy chemiczne analogi kapu, a następnie poddawaliśmy je badaniom biochemicznym, biologicznym i biofizycznym. Badania te, prowadzone niejednokrotnie we współpracy z zagranicznymi laboratoriami, dostarczyły istotnych informacji o roli kapu w wielu procesach życiowych komórki eukariotycznej. Wówczas nikt z nas jeszcze nie zdawał sobie sprawy, że analogi te mogą mieć jakiekolwiek zastosowanie aplikacyjne.

Wracając do zadanego pytania. Aspekt badań, który doprowadził do stworzenia szczepionki, polegał na wykorzystaniu pewnej klasy związków chemicznych, a mianowicie analogów końca 5? informacyjnego mRNA do modyfikacji mRNA w taki sposób, by w efekcie cechowało się ono wysoką aktywnością translacyjną, prowadząc do uzyskania in vitro dużych ilości białka. Czapeczka niejako warunkowała zmienioną aktywność mRNA. Badania nad wprowadzaniem syntetycznych analogów do mRNA rozpoczęliśmy niedługo po tym, jak w 1982 roku opublikowano metodę otrzymywania mRNA w drodze enzymatycznej in vitro. W latach 1985-95 prowadziliśmy badania nad wprowadzaniem zmodyfikowanych czapeczek do mRNA. Takie mRNA stosowaliśmy w dalszych badaniach naukowych, nie mając jeszcze wizji aplikacyjnej.

W tym miejscu znowu mała dygresja. O ile komórka potrafi bezbłędnie wbudowywać czapeczkę w sposób prawidłowy, wyłącznie we właściwym kierunku (sam kap jest dinukleotydem o strukturze niesymetrycznej), to, jak pokazano w 1995 roku, syntetyczne dinukleotydy wprowadzane na drodze transkrypcji in vitro wbudowywane są do RNA z obu stron, w proporcjach porównywalnych. W efekcie mieliśmy do czynienia z mieszaniną mRNA: prawidłowych i nieprawidłowych. Skutkiem było to, że aktywność biosyntezy białka na takich matrycach była stosunkowo niska. W 2001 roku opublikowaliśmy pracę, w której opisaliśmy, że dzięki zamianie jednego malutkiego atomu: wodoru, na stosunkowo również niewielką grupę metylową w jednej z reszt cukrowych (rybozy), uniemożliwiliśmy to ?wadliwe? wbudowanie. Uzyskaliśmy wbudowanie tak zmodyfikowanej czapeczki do mRNA w sposób wyłącznie prawidłowy. To odkrycie:

Anti-Reverse Cap Analog (ARCA) zrewolucjonizowało biotechnologiczne otrzymywanie białka drogą syntezy mRNA in vitro. Aktywność takiego mRNA była co najmniej dwukrotnie wyższa niż przy stosowaniu konwencjonalnej czapeczki. Wraz z moim najbliższym współpracownikiem, dr. hab. Januszem Stępińskim, oraz prof. Robertem Rhoadsem z Louisiana State University (USA), który prowadził badania modyfikowanych mRNA w systemach komórkowych, uzyskaliśmy w 2006 roku patent amerykański nad otrzymywaniem i zastosowaniem analogu ARCA. Zaraz po opatentowaniu pięć firm biotechnologicznych wykupiło od nas licencję.

Nie myśleliście jeszcze wtedy o zastosowaniu ARCA w medycynie?

Jedna z firm, które wykupiły licencję, miała jakieś plany zastosowania medycznego, które jednak z przyczyn dla mnie niewiadomych nie zostały zrealizowane. Poza tym nie istniała jeszcze wtedy terapia genowa oparta na mRNA. ARCA znalazła natomiast szerokie zastosowanie jako odczynnik przy syntezie mRNA in vitro w laboratoriach na całym świecie.

W kolejnych latach prace skupiały się na modyfikacji ARCA?

Między innymi był to jeden z kilku tematów, którymi zajmowało się moje laboratorium w Zakładzie Biofizyki na Wydziale Fizyki UW. Gdy w 2001 roku dołączył do mojego zespołu dr Jacek Jemielity (dziś jest już profesorem UW i ma własny duży zespół badawczy), zajął się kolejnym aspektem analogów czapeczki, tym razem modyfikowanych w mostku trifosforanowym. To były bardzo szeroko zakrojone badania obejmujące serie analogów kapu z rozmaitymi modyfikacjami. Pierwowzorem był dinukleotyd ARCA, dający gwarancje prawidłowej inkorporacji do mRNA. Okazało się, że zamiana jednego atomu tlenu na atom siarki przy grupie fosforanowej w odpowiedniej pozycji spowodowała, że mRNA stał się bardziej stabilny w komórce oraz miał zwiększoną aktywność translacyjną. Należy zaznaczyć, że dominujący mechanizm degradacji mRNA w komórce rozpoczyna się od końca 5?, czyli właśnie od czapeczki. Wprowadzenie siarki spowodowało, że enzymy odpowiedzialne za hydrolizę czapeczki napotkały barierę, której nie potrafiły pokonać. Równocześnie analog kapu z siarką znacznie lepiej był rozpoznawany przez kompleks białkowy odpowiedzialny za inicjację translacji. Trzeba dodać, że wprowadzeniu siarki towarzyszyło pojawienie się centrum asymetrycznego na atomie fosforu, w związku z czym mieliśmy do czynienia z dwoma izomerycznymi diastereoizomerami, które należało rozdzielić. Nie wchodząc dalej w szczegóły, dzięki obydwu stosunkowo niewielkim zmianom chemicznym: ARCA (grupa metylowa) i beta-S-ARCA (atom siarki), kilkakrotnie zwiększyliśmy wypadkową efektywność translacyjną mRNA, zarówno in vitro, jak i in vivo. Wraz z partnerem amerykańskim, prof. Rhoadsem, zarówno syntezę, jak i zastosowanie serii analogów z siarką, zgłosiliśmy do opatentowania (PCT).

Wszystko to zbiegło się w czasie z pomysłem zastosowania mRNA w leczeniu. Jak wiadomo, koncepcja terapii genowej opartej na DNA nie osiągnęła zamierzonych celów. Po pierwsze, DNA trzeba wprowadzić do jądra, czyli pokonać barierę błony komórkowej, a następnie błony jądrowej. Po drugie, wprowadzony DNA wbudowuje się do genomu, może więc także ulegać mutacjom. Nie jest to więc metoda całkiem bezpieczna. Natomiast mRNA wystarczy wprowadzić do części cytoplazmatycznej komórki, gdzie odbywa się synteza białka. Tak więc, gdy w 2007 roku ukazała się nasza pierwsza publikacja opisująca analog beta-S-ARCA i jego zastosowanie w syntezie białka poprzez mRNA, kilka firm natychmiast zgłosiło się do nas z propozycją zakupu licencji. Bardzo aktywna była firma BioNTech w Moguncji (Mainz), która m.in. zobowiązała się wziąć na siebie wszystkie koszty związane z patentowaniem. Z tą też firmą oba uniwersytety (UW i LSU w Stanach) zawarły umowy licencyjne na wyłączność aplikacyjną naszych analogów. Jednocześnie, w ramach osobnych umów, zobowiązaliśmy się do dostarczania dla BioNTech-u niezbędnych ilości związku do badań pre-klinicznych, a następnie, do syntezy 4 gramów beta-S-ARCA (izomer D1) do wstępnych badań klinicznych w zastosowaniu mRNA jako szczepionki przeciwnowotworowej.
4 g to wydaje się niewiele?

To było dla nas ogromne wyzwanie. W laboratoriach naukowych otrzymuje się ilości miligramowe. Poza tym syntezy trzeba było prowadzić w sposób nie standardowy, na każdym kroku zważając, by produkty przejściowe były otrzymywane zgodnie z procedurami GMP. Tego wszystkiego sami musieliśmy uczyć się od początku. Joanna Kowalska (moja była doktorantka, obecnie doktor, samodzielny pracownik naukowy), pracująca wraz z dr. Jackiem Jemielitym i pod bezpośrednią jego opieką, poświęcili temu zadaniu ponad pół roku, pracując praktycznie od świtu do nocy, włączając w to weekendy.

Na czym polega działanie szczepionki antynowotworowej opartej o lecznicze mRNA?

Działanie szczepionki polega na dostarczeniu do chorego organizmu mRNA kodującego antygeny, które z kolei pobudzają na drodze immunologicznej wytwarzanie przeciwciał, zdolnych do walki z komórkami nowotworowymi. Tak to wygląda w lapidarnym skrócie. Obecne metody sekwencjonowania genomu ludzkiego pozwalają na stosunkowo szybkie i niezbyt kosztowne zsekwencjonowanie genomu w komórkach tkanek zdrowych oraz nowotworowych u konkretnego pacjenta. W ten sposób można wyselekcjonować mutacje charakterystyczne dla danego nowotworu. Mutacje genomów tych samych rodzajów nowotworów mogą się między sobą różnić pomiędzy pacjentami, stąd też takie szczepionki mają charakter spersonalizowany, tj. dla każdego pacjenta (ew. bardzo podobnej grupy pacjentów) należy wyprodukować ściśle określone mRNA.

Szczepionka jest obecnie na zaawansowanym etapie badań klinicznych w kilkunastu klinikach na świecie. Najbardziej zaawansowane są jej badania w czerniaku złośliwym. Jest też wykorzystywana w badaniach przeciwko nowotworowi piersi, prostaty, raka płuca. Wyniki są bardzo obiecujące, a dodatkowym plusem jest to, że praktycznie nie jest ona toksyczna.

Można ją zastosować w każdym nowotworze?

Właściwie tak. Jej działanie jest oparte na immunoterapii. Najważniejszym etapem jest wyselekcjonowanie najbardziej optymalnych wariantów antygenów, które potrafią wyzwolić maksymalny efekt w postaci odpowiedzi immunologicznej. Oczywiście istotne są same techniki podawania odpowiednio przygotowanych preparatów mRNA, tak aby jak najefektywniej zostały wchłonięte do węzłów chłonnych, a następnie procesowane do białek antygenowych w komórkach dendrytycznych, aby w końcu zostały zaprezentowane odpowiednim rodzajom limfocytów T, odpowiedzialnych za produkcję przeciwciał i walkę z nowotworem.

Rzadko się zdarza, że efektem badań podstawowych jest lek. W tym przypadku to się udało?

Dla mnie to ogromna satysfakcja. Zadziałała konsekwencja w prowadzeniu badań, które, jak wspomniałem na wstępie, prowadzę od około 40 lat. Niezwykle ważne było spotkanie na tej drodze wielu osób, które zaangażowane były na różnych etapach badań ?kapologicznych?: fizyków, chemików, biologów. Również trzeba wspomnieć o wielu współpracach krajowych i zagranicznych. Musiałaby być w tym miejscu długa lista nazwisk, a i tak istnieje obawa pominięcia kogoś. Niewątpliwie dopisało też tzw. szczęście. Jednakże, pomimo bardzo obiecujących dotychczasowych wyników badań klinicznych, wstrzymałbym się od głoszenia tzw. zwycięstwa nad rakiem. Mamy wielką nadzieję, ale to jest ciągle jeszcze na etapie badań klinicznych.

Czy takie odkrycie mogłoby dokonać się tylko w Polsce?

W Polsce sami nie dalibyśmy rady. Poza tym u nas nikt nie rozwijał zastosowania mRNA w terapii. Należy podkreślić, że nasz zespół i nasze, wspólnie z partnerem amerykańskim, dokonania związane z zastosowaniem beta-S-ARCA w otrzymywaniu terapeutycznych mRNA, to jest ?jedynie? bardzo istotny wkład w produkcję szczepionki, ale koncepcja jej zastosowania w terapii przeciwnowotworowej nie należy do nas.

Drugą sprawą jest fakt, że środki finansowe, obecnie inwestowane w badania kliniczne, są wielokrotnie wyższe aniżeli koszty badań naukowych. W grę wchodzą już nawet nie miliony, lecz miliardy dolarów. Firma BioNTech weszła w kooperację z dwoma potężnymi koncernami farmaceutycznymi: Sanofi i Roche, które współfinansują badania nad przeciwnowotworowymi szczepionkami spersonalizowanymi, inwestując w nie setki milionów dolarów.

To wydaje się trudne i skomplikowane, ale też bardzo drogie.

W efekcie finalnym terapia oparta na mRNA nie musi być nadzwyczaj droga. Natomiast sam etap badań klinicznych oraz ustawienie technologii produkcji szczepionek są niezwykle kosztowne. Pół roku temu w badaniach uczestniczyło kilkudziesięciu pacjentów, do końca tego roku planowane jest zrekrutowanie kilkuset chorych, a docelowo ? tysiące. Niestety, nowotwory stanowią jedną z najliczniejszych, jeśli nie najliczniejszą i najgroźniejszą, grupę chorób.

Jeśli badania się powiodą, będzie Pan jednym z odkrywców zupełnie nowej metody leczenia nowotworów.

Nie, nie odkrywcą. Po pierwsze, nikt z naszego zespołu nie jest odkrywcą samej metody z zastosowaniem mRNA w terapii przeciwnowotworowej. My tylko dodaliśmy do tych prac istotną cegiełkę w postaci naszej czapeczki. Tylko tyle i aż tyle? ?Small things are beautiful?: małe rzeczy są piękne. Rzeczywiście, to jest coś stosunkowo niewielkiego: atom węgla z trzema atomami wodoru zamiast jednego atomu wodoru oraz atom siarki zamiast atomu tlenu. Jeśli porówna się te zmiany z całym RNA, mającym ok. 100 tys. atomów, to uzyskany efekt jest rzeczywiście ogromny. Dopóki jednak szczepionka nie zostanie wprowadzona do leczenia, to nie wykluczam, że ktoś nas wyprzedzi. Chwała za to, jeśli zrobi coś lepszego, bardziej uniwersalnego. Nauka jest jedna. Niemniej trzeba się cieszyć, że Polacy wnieśli do niej coś istotnego.

Panie Profesorze, za modyfikację ?czapeczek? otrzymał Pan nagrodę Prezydenta RP, ale w Pana gabinecie jest też złoty puchar dla ?Króla Czapeczek?.

Otrzymałem medal Leona Marchlewskiego, przyznawany przez Polską Akademię Nauk. A moi najbliżsi współpracownicy podarowali mi z tej okazji puchar ?Golden Cap for King of Caps? ? złoty puchar dla ?króla czapeczek?. Tak o mnie kiedyś powiedziano? Ja bym sam tak o sobie nie powiedział.

Natomiast Nagroda Gospodarcza Prezydenta RP miała charakter zespołowy, tj. przyznana została wszystkim twórcom ze strony polskiej, wymienię w kolejności: Jackowi Jemielitemu, Joannie Kowalskiej, Edwardowi Darżynkiewiczowi oraz dwójce naszych współpracowników, których badania weszły do jednego wspólnego patentu: Joannie Żuberek i Maciejowi Łukaszewiczowi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł ?Czapeczka? (kap) szansą dla chorych na raka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janem Lubińskim, kierownikiem Zakładu Genetyki i Patomorfologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie i szefem działającego przy uczelni Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych.

Dlaczego chorujemy na raka? To wina genów czy środowiska i stylu życia?

Zawsze obydwa te czynniki odgrywają rolę w rozwoju nowotworów. W poszczególnych przypadkach decydują one w różnym stopniu o rozwoju raka: czasami główną rolę odgrywają geny, innym razem ? środowisko. Skrajne przypadki to gen BRCA1 i ryzyko zachorowania na raka piersi oraz raka jajnika: jest wyraźna dominacja mutacji genetycznej. Za 15 proc. raków jajnika odpowiada mutacja w genie BRCA1. Druga skrajność to rak płuca ? w tym przypadku główną rolę odgrywa palenie papierosów, tak więc widać wyraźnie dominację środowiska. Zawsze jednak zarówno jeden, jak i drugi czynnik jest ważny. Są osoby, które przez wiele lat palą papierosy i nie chorują na raka ? zapewne niektóre geny je chronią. Z kolei inne osoby prowadzą bardzo zdrowy styl życia, a mimo to chorują, bo mają pewne predyspozycje genetyczne.

Jakie geny możemy sobie zbadać, żeby sprawdzić, czy zachorujemy?

Możemy zbadać wszystkie geny. Trzeba jednak zadać raczej pytanie: ?W ślad za diagnostyką których genów idą konsekwencje, to znaczy jest zmienione postępowanie medyczne??.

Jest sporo genów, które znamy i o których wiemy, że w szczególny sposób wpływają na ryzyko zachorowana i na przebieg choroby: np. w raku piersi są to: BRCA1, BRCA2, TP53, PALB2, CHEK2, RECQL. Rak piersi i rak jajnika spowodowane mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2 charakteryzuje to, że są to bardzo trudne do wczesnego wykrycia nowotwory, dlatego kobietom, które mają mutacje w tych genach, proponuje się często zabiegi profilaktyczne usunięcia jajników i jajowodów oraz piersi. Raki piersi z mutacją w genie TP53 to takie nowotwory, które występują u kobiet w bardzo młodym wieku. Powstają w związku z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie, dlatego kobiety, które mają mutację w tym genie, nie powinny być eksponowane na promienie RTG. Z kolei rak piersi z mutacją w genie PALB2 charakteryzuje się tym, że jest wyjątkowo złośliwy: jeśli przegapimy moment jego jak najwcześniejszego wykrycia (do 2 cm), to prawdopodobieństwo przeżycia 10 lat wynosi tylko 30 proc.

Są też geny predysponujące do raka jelita grubego: MSH2, MLH1, MSH6, APC. Są one odpowiedzialne za predyspozycje dziedziczne, powodujące wczesne zachorowanie ? zwykle w wieku ok. 45 lat. Wykrycie mutacji genetycznych jest ważne, bo na tej podstawie decydujemy, kiedy trzeba zacząć wykonywać kolonoskopię. Może to być konieczne już od 25. roku życia. Czasem wskazane są też zabiegi profilaktyczne.

Mamy dobrze rozpoznane geny dla raka prostaty: CHEK2, NBS1, Hox, BRCA2. W tych przypadkach nowotwory muszą być inaczej diagnozowane i leczone. Są również znane geny odpowiedzialne za wysokie ryzyko rozwoju raka tarczycy, przytarczyc, nerki, żołądka. Występują one rzadziej, jednak ich wykrycie jest kluczowe dla zdrowia i życia pacjenta.

Skoro znamy już geny predysponujące do nowotworów, to znaczy, że jest możliwa profilaktyka. Kto powinien sobie te geny sprawdzić?

Gdyby to ode mnie zależało, to wszystkie kobiety miałyby przebadane przynajmniej geny BRCA1, BRCA2. Ale to są ogromne koszty, dlatego na razie jest to niewykonalne. Na pewno powinny przebadać się te osoby, u których w rodzinie występowały nowotwory. Te osoby powinny być skierowane do onkologicznych poradni genetycznych, a tam ? na podstawie dokładnie zebranych danych ? powinno się wykonywać badania genetyczne.

Panie Profesorze, a jaką rolę w powstawaniu nowotworów odgrywają takie składniki mineralne jak selen, cynk, arsen?

Od wielu lat pracowaliśmy nad tym, by wychwycić markery związane z żywieniem i ryzykiem raka. Te badania osiągają powoli ważny pułap. Już dziś potrafimy wykorzystać markery żywieniowe jako czynniki prognostyczne. Wiemy, że u osób, które mają optymalny poziom selenu, cynku, arsenu, występuje bardzo niskie ryzyko nowotworu. W zależności od tego, czy jest to mężczyzna, czy kobieta, osoba młodsza czy starsza, czy jest nosicielką mutacji w genach BRCA1, BRCA2, poziom tych składników mineralnych powinien być nieco inny. Najważniejsze dziś do zbadania są: arsen, selen, cynk, kadm. Ich poziomy warto znać, by można było wskazywać, jak należy się odżywiać, by poziom tych składników był jak najbliższy niskiego ryzyka raka.

Prowadziliśmy przez kilka lat badania na ponad 2 tys. kobiet, wyjściowo zdrowych. Badaliśmy zależności, od jakich poziomów tych składników rozwinęły się nowotwory. Na podstawie tych badań możemy np. stwierdzić, że optymalny poziom selenu dla kobiety, która nie ma mutacji w genie BRCA1 to 98-108 mcg/l krwi, zaś arsenu ? poniżej 0,6.

Czy można iść do laboratorium i samemu sprawdzić sobie poziom selenu, arsenu?

Nie jest to takie proste. To rzeczy zupełnie nowe, mało opracowane, brakuje wiarygodnych laboratoriów, które potrafią dobrze oznaczyć poziom tych składników. A jeśli nawet go oznaczą, nie potrafią zinterpretować.

Nikt wcześniej nie badał poziomu arsenu we krwi. My ustaliliśmy, że jest potężna korelacja między poziomem arsenu a zachorowaniem na raka. Jednak jedną rzeczą jest umiejętność badania, a drugą ? sprawdzenie, jaki poziom odpowiada za pojawienie się raka. Nad techniką badania selenu pracowaliśmy pięć lat.

Dziś NFZ płaci za badania tych składników mineralnych. Zachęcamy wszystkie placówki, by podpisywały z nami umowy i przysyłały krew do badania.

Każdy może przyjść na takie badanie? Jest bezpłatne?

Osoby ze Szczecina i okolic mogą przyjechać do naszej pracowni genetycznej i wykonać takie badania za darmo. W innych miastach mamy podpisane umowy z laboratoriami sieci Diagnostyka: przysyłają do nas badania. Wynik wysyłamy wraz z interpretacją.

Każdy powinien sobie takie badanie wykonać?

Nie mam co do tego żadnych wątpliwości. Najsilniejszym czynnikiem związanym z występowaniem nowotworu jest poziom arsenu. Większość Polek jest zatruta arsenem.

Co robić, jeśli okaże się, że jesteśmy zatruci arsenem? Można jego poziom obniżyć?

Tak, wystarczy zmiana diety. Głównym źródłem arsenu w diecie są owoce morza, ryby morskie, ryż i kakao. Odkryliśmy również, że suplementy, takie jak tran czy kwasy omega-3, które kobiety masowo przyjmują, potrafią doprowadzić do tego, że poziom arsenu jest za duży. Miałem pacjentki, które mówiły, że nie jedzą żadnych morskich ryb, owoców morza, ale łykały suplementy z ryb. Polki mają taki układ genetyczny, że nie tolerują zbyt wysokiego poziomu arsenu. Przeprowadzaliśmy badania na ponad 1500 kobietach, obserwacje trwały przez cztery lata. U blisko 100 kobiet rozwinął się rak. U nich wszystkich poziom arsenu przy przystąpieniu do badania wynosił powyżej 0,6 mcg/l krwi. Poniżej tego poziomu nie było ani jednego nowotworu. Przy zbyt wysokim poziomie arsenu ryzyko raka jest 20-30 razy wyższe.

Jestem zwolennikiem różnorodności w jedzeniu. Morskie ryby też można jeść, chodzi tylko o to, żeby tych poziomów arsenu nie przekraczać. To jest najsilniejszy czynnik ryzyka raków, który udało nam się zidentyfikować. Korzystne jest to, że już po trzech miesiącach zmiany diety i po odstawieniu suplementów poziom arsenu może być o połowę niższy. Szybko się z niego oczyszczamy.

Jednak nie musi to być jedyny czynnik rakotwórczy. O innych możemy jeszcze nawet nie wiedzieć. Potrzebny jest czas, na dalsze badania i obserwacje.

Ryby morskie, tran, kwasy omega-3 są zalecane przez dietetyków i kardiologów…

Tylko proszę ich zapytać, jakie mają dowody naukowe na ich skuteczne działanie! Żeby mówić o wiarygodnych wynikach, trzeba np. przebadać 2 tys. zdrowych kobiet, pobrać im krew, zbadać ją na obecność kwasów omega-3, jednej grupie podać suplementy, a drugiej nie, potem zaś przez kilka lat obserwować. Czy są badania, które potwierdzają, że osoby, które przez trzy lata dostawały omega-3, nie zachorowały na nowotwory, a te, którym nie podawano omega-3, zachorowały? Nie ma takich badań. Rozumiem, że ich przeprowadzenie jest trudne, trwa kilka lat, zajmuje czas. Ale dopiero wtedy możemy mówić o wiarygodności.

Kolejna sprawa to kwestia cynku. Większość kobiet w Polsce ma za duży poziom arsenu i za niski cynku, czego powodem jest niejedzenie mięsa. Jeśli chodzi o selen, to ok. 30 proc. osób ma za niski poziom, 30 proc. ? za wysoki, a ok. 30 proc. w normie. Prowadzimy teraz badania na ok. 7 tys. kobiet; część z nich ma niedobory selenu, a część ? zbyt wysoki jego poziom. Połowie z nich regulujemy poziom selenu do normy, a drugiej połowie ? nie. Za pięć lat powinno być widać różnicę, o której będzie można powiedzieć.

A jaki jest wpływ zanieczyszczeń powietrza na pojawienie się raka?

To też trzeba zbadać. Spodziewam się, że w rejonach, gdzie jest zbyt wysoki poziom arsenu w powietrzu, będzie go też więcej w ziemi, a potem w żywności i w organizmie. Z drugiej strony nie jest to takie proste, ponieważ jemy żywość z całego kraju czy nawet ze świata. Nie jest więc to prosto zbadać. Stężenie arsenu w powietrzu w okolicach Głogowa na pewno jest kilkakrotnie wyższe niż w innych okolicach. Czy jednak to przełoży się na wyższą zachorowalność? Chcielibyśmy to zmierzyć.

Na dziś nie można jednak powiedzieć, jaki ma wpływ zanieczyszczenie powietrza na zachorowanie na raka?

W dzisiejszych czasach, gdy uprzemysłowienie w Europie jest mniejsze niż kiedyś, bo zakładów jest mniej, to ryzyko też jest mniejsze niż kiedyś. Jednak powietrze, którym oddychamy, ma być czyste, a nie zanieczyszczone pyłami, metalami ciężkimi. Jak jednak poziom zanieczyszczeń przekłada się na ryzyko zachorowania: to dopiero musimy monitorować.

Wiem, że to, co mówię, to są rzeczy nieoczywiste. Ludzie tego nie oczekują. To jest dodatkowa trudność, jaka na mnie spada. Jednak nasze myślenie trzeba przewartościować. Myślę, że dziś najważniejszą rolę w zapobieganiu nowotworom odgrywa żywienie. Jednak jaki faktycznie jest wpływ sposobu żywienia na raka, to dopiero trzeba dobrze zbadać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mówię rzeczy nieoczekiwane pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Etiologia większości chorób nowotworowych wiąże się z oddziaływaniem czynników zewnętrznych lub związanych ze stylem życia. Dlatego nie można przestać powtarzać, jak ważna jest profilaktyka. Z jednej strony to poddawanie się badaniom pozwalającym wykryć stany przedrakowe lub nowotwory we wczesnym stadium rozwoju. Z drugiej ? zmniejszenie narażenia na czynniki rakotwórcze oraz propagowanie zdrowego stylu życia. W obu tych aspektach kluczową rolę powinni pełnić lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

Wiele czynników kancerogennych związanych jest ze stylem życia pacjenta. Doprowadzenie do zmian w tym zakresie nie jest proste, ponieważ dotyczy to m.in. uzależnień czy utrwalonych nawyków. Jednak edukacja i propagowanie zdrowego stylu życia może przynieść wymierne efekty.

TYTOŃ, ZŁA DIETA I BRAK RUCHU ? NAJWIĘKSI SPRZYMIERZEŃCY RAKA

Najgroźniejszym czynnikiem rakotwórczym związanym ze stylem życia jest palenie tytoniu. Dym papierosowy zawiera ok. 4000 tysięcy substancji, z których wiele ma udowodnione działanie kancerogenne. Palenie zwiększa ryzyko zachorowania nie tylko na nowotwory narządów bezpośrednio narażonych na działanie dymu, np. płuc czy jamy ustnej, lecz także pęcherza moczowego, prącia czy szyjki macicy. Palacze również znacznie częściej zapadają na inne choroby, np. POChP czy choroby układu krążenia.

Na rozwój chorób nowotworowych ma również wpływ sposób odżywiania się pacjentów ? dieta obfitująca w cukier, tłuszcze zwierzęce, duże porcje czerwonego mięsa i sól, uboga zaś w warzywa i owoce, które zawierają wiele substancji o udowodnionym działaniu zapobiegającym powstawaniu nowotworów, np. antyoksydanty. Taka dieta może prowadzić do rozwoju nowotworów narządów przewodu pokarmowego. Jest też prostą drogą do otyłości, będącej czynnikiem ryzyka chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego czy choroby kości i stawów. Szczególnie dotyczy to dzieci i młodzieży. Młodzi ludzie chętnie spożywają dania typu fast food oraz duże ilości słodzonych napojów, zwiększając tym samym ryzyko zachorowania w późniejszych latach życia.

Trzeci ważny czynnik to brak ruchu. Powstało już nawet hasło: ?Siedzenie to nowe palenie?. Jesteśmy stworzeni do ruchu, do aktywności fizycznej. Tymczasem coraz więcej siedzimy ? przed komputerem, przed telewizorem, za stołem. Brak aktywności fizycznej nie jest bezpośrednim czynnikiem karcinogennym, lecz wpływa bardzo niekorzystnie na stan całego organizmu, prowadzi do nadwagi i otyłości, chorób krążenia, cukrzycy typu 2, zaburzeń oddychania, chorób układu kostno-stawowego. Aktywność fizyczna nie oznacza w tym wypadku intensywnego uprawiania sportów. Zależnie od możliwości organizmu wystarczy już szybszy spacer, marsz czy jazda na rowerze. Korzystnie wpływa nawet praca w ogródku. Ważne, żeby być aktywnym regularnie, co najmniej 5 razy w tygodniu po ok. 45 minut. Aktywność fizyczna ważna jest w każdym wieku ? od najmłodszych lat do późnej starości.

APEL DO LEKARZY ? EDUKUJMY SWOICH PACJENTÓW

W tych wszystkich aspektach bardzo istotna jest rola nas, lekarzy, a zwłaszcza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ to my mamy najczęściej kontakt ze swoimi pacjentami. Powinniśmy wykorzystywać każdą wizytę także do edukowania ich na temat zdrowego stylu życia. Pytania o palenie tytoniu, sposób odżywiania czy aktywność fizyczną powinny znaleźć się w każdym wywiadzie przeprowadzanym z pacjentem, niezależnie od tego, z jaką dolegliwością się zgłosił.

Już samo zadanie takich pytań spełni rolę edukacyjną. Pacjent będzie wiedział, że to są ważne elementy oddziałujące na jego zdrowie. Trudno oczekiwać, że po jednej wizycie, podczas której lekarz zwróci uwagę na konieczność zaprzestania palenia, pacjent rzeczywiście podejmie taką decyzję. Jednak za każdym razem warto zwracać na to uwagę. Dotyczy to również aktywności fizycznej.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie jest dietetykiem. Nie zaplanuje pacjentowi szczegółowo właściwego sposobu odżywiania. Może jednak zwrócić uwagę na podstawowe zasady zawarte w piramidzie zdrowego żywienia i aktywności fizycznej opracowanej przez Instytut Żywności i Żywienia. Powinien podkreślić konieczność ograniczenia spożycia mięsa i tłuszczów zwierzęcych, cukru i soli oraz produktów wysoko przetworzonych, a także zwiększenia ilości warzyw i owoców w posiłkach. IŻŻ zaleca spożywanie pięciu porcji tych składników (w sumie ok. 400 g), z przewagą warzyw, najlepiej surowych. To podstawowa wiedza, która nie wymaga od lekarza specjalistycznego przygotowania dietetycznego. Pacjentom, którzy w większości korzystają z internetu, można oprócz wypisania recepty polecić np. artykuły na portalu Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej (ncez.pl), które działa przy IŻŻ. Strona umożliwia również skorzystanie z bezpłatnych konsultacji online, które prowadzą wykwalifikowani dietetycy z Instytutu.

PRZYPOMINAJMY I ZACHĘCAJMY DO UDZIAŁU W BADANIACH PRZESIEWOWYCH

Profilaktyka to również badania. W tym zakresie rola lekarza pierwszego kontaktu jest nie do przecenienia. Szczególnie chodzi o informowanie i zalecanie udziału w bezpłatnych badaniach przesiewowych, finansowanych przez NFZ lub Ministerstwo Zdrowia.

Lekarz POZ najlepiej zna też czynniki ryzyka związane ze środowiskiem zewnętrznym w miejscu, gdzie pracuje. Może więc informować pacjenta o niektórych zagrożeniach, np. w jaki sposób chronić się przed szkodliwym wpływem smogu. Dobrze byłoby, gdyby podjął się również edukacji ekologicznej, zwłaszcza na terenach wiejskich i podmiejskich, gdzie często śmieci traktuje się jako opał. Przy ich spalaniu powstaje wiele szkodliwych, także rakotwórczych substancji. To oczywiście znacznie szerszy problem, wykraczający poza kompetencje pracownika ochrony zdrowia, jednak warto wykorzystać autorytet lekarza wśród lokalnej społeczności. Wiele osób narażonych jest na oddziaływanie substancji karcinogennych i mutagennych w miejscu pracy. To oczywiście zakres zainteresowań wyspecjalizowanych placówek medycyny pracy. Jednak również lekarz POZ powinien w wywiadzie zapytać pacjenta o warunki, w jakich pracuje, czy przeszedł wymagane badania oraz szkolenie BHP. Są to informacje, które mogą pomóc w postawieniu właściwej diagnozy, skierowaniu na odpowiednie badania czy do poradni specjalistycznej.

ZAPLANUJMY DŁUGIE ŻYCIE NASZYM PACJENTOM

Wszystkie działania, których efektem może być wczesne wykrycie choroby nowotworowej lub choroby przewlekłej, mają nieocenione znaczenie. Zwiększają bowiem szanse pacjenta na skuteczne wyleczenie. Z drugiej zaś strony pozwalają na znaczne oszczędności w systemie finansowania, wiadomo bowiem, że koszty leczenia wzrastają wielokrotnie wraz z zaawansowaniem choroby.

Dlatego zachęcam wszystkich lekarzy do udziału w kampanii informacyjno-edukacyjnej ?Planuję długie życie?, która promuje postawy prozdrowotne w zakresie zapobiegania zachorowaniu na nowotwory. Jej celem jest zachęcenie Polaków do regularnej aktywności fizycznej, stosowania zbilansowanej diety oraz zwiększenie zgłaszalności na badania profilaktyczne realizowane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych (w szczególności na badania w kierunku raka: szyjki macicy, piersi, jelita grubego, płuca oraz skóry).

Przekaz kampanii sformułowany jest w prostych zaleceniach ? Ruch codziennie. Warzywa i owoce codziennie. Badanie przeciw rakowi regularnie. Więcej informacji: www.planujedlugiezycie.pl.

Artykuł Rola lekarzy POZ w zapobieganiu nowotworom poprzez edukację pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Naukowcy obiecują nam wykrywanie raka w najwcześniejszych stadiach dzięki testom krwi oraz zindywidualizowaną terapię nowotworów późnych i źle rokujących, gdy zsekwencjonują konkretnemu rakowi genom.

Na kwietniowym zjeździe American Association of Cancer Research w Chicago ogłoszono prawdziwą sensację. Nie dokonali jej jednak prominentni naukowcy uniwersyteccy, tylko badacze pracujący w GRAIL. Pod tą nazwą, przywodzącą na myśl tajemnicę kielicha z Ostatniej Wieczerzy Chrystusa, kryje się kalifornijska firma biotechnologiczna, a raczej? start up, który jest na rynku od dwóch lat i zdołał zebrać na badania miliard dolarów. Zainwestował tu Bill Gates, Amazon, Merc i wielu innych. W radzie naukowej znalazły się też takie tuzy jak Sir Michael Stratton. Od początku firma miała się zająć spełnianiem onkologicznych marzeń: ?Wykryć raka wcześnie ? gdy da się go wyleczyć? (www.grail.com/). I ? jeśli wierzyć zapewnieniom ? inwestorzy będą zadowoleni. Zastosowany przez GRAIL pomysł nie jest nowatorski ani przełomowy. Po prostu postęp w technologiach sekwencjonowania DNA i ich szalone potanienie spowodowały, że pomysł ów jest realizowalny dopiero dziś, a nie 10 lat temu.

Baza danych do porównań sekwencji

Naukowcy z firmy korzystają z technik sekwencjonowania całego genomu, ale stosują je do DNA pofragmentowanego i rozpuszczonego we krwi, a pochodzącego z umierających komórek nowotworowych. Zdołali tam wykryć raka w 65 proc. próbek pochodzących od pacjentów znajdujących się ? według klinicystów ? w najwcześniejszym stadium choroby. Techniki takie mają już nawet swoją nazwę: ciekła biopsja. To test na raka polegający na sekwencjonowaniu ? bagatelka ? trzech miliardów par zasad DNA. Żeby zbudować stosowną bazę danych do porównań sekwencji, naukowcy zgromadzili najpierw osoczowe DNA od 10 tysięcy ludzi cierpiących na 20 różnych typów nowotworów. A to jeszcze nie koniec. Atlas genomowy planowany przez GRAIL musi się wzbogacić o kolejne 5 tysięcy próbek przed końcem roku. Taki jest plan. Opracowywane testy badają nie tylko same sekwencje, ale też poziom ich metylacji i dokładne umiejscowienie tego typu modyfikacji w sekwencji DNA.

Jednak bazując na już posiadanych danych zanalizowano próbki krwi od ponad 850 pacjentów z nowotworami i 580 osób zdrowych. Dla 196 pacjentów, u których zdiagnozowano jeden z pięciu najbardziej śmiertelnych nowotworów (trzustki, płuca, jajnika, wątroby i przełyku), a którzy w momencie pobrania próbki krwi nie mieli przerzutów do innych organów i obecność komórek nowotworowych jedynie w węzłach chłonnych, akuratność jednego z testów wynosiła aż wspomniane 65 proc. Dla nowotworów metastatycznych aż 95 proc. ? ale to oczywiste. Więcej komórek nowotworowych i więcej z nich w tym stadium pojawia się obumarłych we krwi. Więcej zatem jest nowotworowego DNA w osoczu. Testy miały niezwykle niski poziom wyników fałszywie dodatnich ? mniej niż 1 proc. Co więcej, podobno dwie osoby z grupy negatywnej, ocenione przez test GRAIL jako pozytywne, ostatecznie zachorowały później na raka jajnika i endometrium. Oznacza to nie tylko, że wyników fałszywie pozytywnych było nawet mniej, ale że test istotnie zadziałał przedklinicznie!

Precyzyjna onkologia

W ostatnim czasie podobne wysiłki, ale skupione na kilku grupach genów, były z dobrym skutkiem podjęte także przez badaczy z Johns Hopkins University w Baltimore w stanie Maryland (USA). Znane jest również kilka białek markerowych pojawiających się w krwi osób cierpiących na choroby nowotworowe. Niewątpliwie moc i selektywność testów wzrosłaby, gdyby połączyć ze sobą wyniki tych wszystkich badań w jednym teście. I niewątpliwie, im większa baza danych, tym bardziej prawdopodobne, że ?ciekła biopsja? pozwoli nie tylko stwierdzenie obecności nowotworu, ale określenie, gdzie dokładnie się znajduje, czyli z jakiej tkanki pochodzi.

Na tej samej technologii, czyli sekwencjonowaniu DNA, zwłaszcza całych genomów, ma się opierać też największa obecnie nadzieja onkoterapii, czyli precyzyjna onkologia. Na wspomnianej kwietniowej konferencji w Chicago doszło do realnego starcia, czy raczej otwartej i ? jak na warunki naukowych konferencji ? zajadłej dysputy pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami tego podejścia terapeutycznego. Spór nie jest o to, czy dowiemy się czegoś nowego o raku, gdy zsekwencjonujemy jego genom. Nie da się bowiem ukryć, że ten fakt może odkryć przed bardzo wprawnym okiem genetyka to, czego histopatolog nie może zobaczyć ? jakieś konkretne białko czy RNA, w które można jeszcze próbować eksperymentalnie uderzyć w sposób maksymalnie celowany, gdy już nic innego nie działa. Teoretycznie taka możliwość istnieje. Spór jest o to, czy przy zaawansowanej chorobie nowotworowej jest to walka realnie pomocna, czy tylko wypompowywanie pieniędzy z pacjenta/ubezpieczyciela. Nie jest bowiem tak, że skoro sekwencjonowanie i analiza DNA stały się tańsze, to znaczy, że nic nie kosztują. Są bardzo drogie, gdy przyjąć, że trzeba by było je robić indywidualnie dla konkretnego guza czy typu białaczki u konkretnego pacjenta. Poza tym, w przeciwieństwie do naszych zdrowych komórek, których genom jest w toku życia raczej niezmienny, w guzie wre replikacja, a co za tym idzie, akumulacja mutacji towarzysząca rozrostowi i przerzutom. Każda z komórek niemal ewoluuje niezależnie. Nie bardzo więc jest dla mnie jasne, jak można w sposób pewny wyłapywać w takiej sytuacji punktowe mutacje? No, ale ja tego na co dzień nie robię.

Wielkie odkrycia ? małe fakty

Gdybym miała dziesięć złotych za każdą obietnicę cudownej terapii czy diagnostyki nowotworów, o której czytałam od czasu studiów aż do dziś, byłabym bogata. A nie jestem jeszcze babcią. Za każdym razem nagłówki są duże i czerwone, jakby dotyczyły wybuchu wulkanu. I nic się nie dzieje. Rak zbiera swoje żniwo, kolejne leki są lepsze niż poprzednie, ale nie cudowne. Nowe metody diagnostyczne są coraz dokładniejsze, ale pacjenci i tak aż nazbyt często trafiają do lekarzy w pełnej metastazie i z rokowaniami kilku miesięcy życia.

Można jednak na to zjawisko spojrzeć nieco inaczej. Oczekujemy wulkanu, a tu jest powolna, nieustająca i nieunikniona sedymentacja wiedzy. Wielkie odkrycia stają się małymi faktami opowiadającymi o jakimś procencie klinicznych sytuacji i pewnym odsetku różnych rodzajów molekularnego podłoża. Rośnie góra wiedzy i ? jeśli spojrzeć na tę sprawę realnie, mimo że rak ciągle wygrywa, przychodzi mu to coraz trudniej. I choć ci, którzy zwalczają go w laboratoriach i szpitalach, ani też pieniądze niezbędne im do tej walki nie mnożą się równie szybko jak nowotworowe komórki, to nie stoimy bezczynnie.

Artykuł Rak (jeszcze) wygrywa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe leki, które pojawiły się na majowej liście refundacyjnej, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Znalazły się na niej też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka płuca, nerki i chłoniaka Hodgkina.

? Prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

Nowe możliwości leczenia raka płuca są związane ? można powiedzieć ? wręcz z eksplozją nowych metod leczenia ukierunkowanego molekularnie oraz immunoterapii. W krótkim czasie ? dosłownie 2-3 lat ? pojawiło się niemal 10 całkowicie nowych możliwości leczenia.

Od maja w programie lekowym w Polsce pojawiły się dwa leki z zakresu immunoterapii. Jeden z nich może być stosowany już w I linii leczenia. Największe korzyści zawsze ? w każdym nowotworze ? przynoszą chorym terapie, które są skuteczne właśnie w I linii leczenia. Wspomniana opcja dotyczy osób z bardzo wysoką ekspresją czynnika predykcyjnego PD-L1. To nie jest koniec nowych możliwości leczenia chorych w pierwszej linii, ponieważ zostały już opublikowane wyniki dużego badania III fazy, które wskazują na to, że dodanie chemioterapii do immunoterapii w I linii leczenia dodatkowo jeszcze poprawi wyniki.

Kolejną zmianą jest wprowadzenie immunoterapii w II linii leczenia. To też jest bardzo ważne, ponieważ po pewnym czasie u chorych, którzy otrzymali leczenie w I linii, dochodzi do progresji choroby. Wiele osób nadal jest w dobrym stanie ogólnym, racjonalne jest więc szukanie dla nich innych opcji terapeutycznych. Wynika to również z faktu, że nowe opcje leczenia są lepiej tolerowane, powodują mniej następstw niepożądanych. Lepsza tolerancja leczenia jest również związana z coraz skuteczniejszym postępowaniem wspomagającym, co przyczynia się do zwiększenia odsetka chorych, którzy są kandydatami do leczenia II linii. Jeśli chodzi o immunoterapię, to trzeba zwrócić uwagę jeszcze na fakt, że nie jest to tylko kwestia dłuższego przeżycia chorych, ale również ich lepszego życia. Immunoterapia ? w porównaniu do chemioterapii ? powoduje znacznie mniej działań niepożądanych. Tak więc chorym jest oferowane nie tylko dłuższe, ale też lepsze życie, co w przypadku leczenia zaawansowanych nowotworów jest nie mniej istotnym wskaźnikiem.

Na majowej liście refundacyjnej znalazły się też nowe opcje terapeutyczne w zakresie raka nerki i chłoniaka Hodgkina. Zmiany w programie leczenia chorych na raka nerki są znaczące, ponieważ zwiększają zakres możliwości w II linii i przyczynią się do wydłużenia życia. Powodują dostępność do nowych leków, których wartość została udowodniona w prospektywnych badaniach klinicznych. Wprowadzenie immunoterapii stwarza również możliwość uzyskania dodatkowych korzyści u chorych na chłoniaka Hodgkina ? obecnie możliwe jest stosowanie sekwencyjnego leczenia.

? Prof. Dariusz M. Kowalski kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie

Spodziewaliśmy się, że nieco więcej terapii w raku płuca wejdzie do statusu refundacyjnego, jednak nowe leki, które już się pojawiły, stanowią ogromną zmianę w leczeniu chorych. Dzięki nowej liście refundacyjnej mamy możliwość zastosowania pembrolizumabu w I linii leczenia raka niedrobnokomórkowego płuca, niezależnie od typu histopatologicznego ? może to być rak niepłaskonabłonkowy, rak gruczołowy oraz rak wielkokomórkowy. Warunkiem jest odpowiedni procent komórek z ekspresją liganda dla receptora programowanej śmierci typu 1, czyli wysoka ekspresja PD-1 (> 50 proc.). Jeśli po wykonaniu badania immunohistochemicznego okaże się, że ekspresja wynosi powyżej 50 proc., to chorzy mogą być kwalifikowani do leczenia pembrolizumabem. Leczenie jest prowadzone do progresji choroby lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności. Pojawienie się pembrolizumabu w I linii leczenia to standard, który obowiązuje na świecie, dlatego bardzo cieszymy się, że takie leczenie będzie też dostępne w Polsce.

Drugą ważną rzeczą jest możliwość leczenia raka płaskonabłonkowego w II linii leczenia niwolumabem, czyli również przeciwciałem anty-PD-1. W tej sytuacji nie musimy oznaczać czynnika predykcyjnego, ponieważ w przypadku raka płaskonabłonkowego oznaczanie czynnika predykcyjnego nie odgrywa roli (tak jest obecnie). W badaniach klinicznych uzyskiwano niemal trzykrotnie wyższe odsetki przeżyć całkowitych w porównaniu z leczeniem docetakselem w płaskonabłonkowym raku płuca. Odsetek przeżyć całkowitych definiowany przeżyciem 24 miesięcy (2 lata) był trzykrotnie większy na korzyść niwolumabu. Odsetek przeżyć wolnych od progresji choroby definiowany w aspekcie 18 miesięcy był sześciokrotnie większy (17 proc. wobec 2,7 proc.). Wprowadzenie tych dwóch immunoterapii do leczenia polskich pacjentów to ogromna zmiana.

? Prof. dr hab. n. med. Jan Maciej Zaucha, Gdyńskie Centrum Onkologii – Szpital Morski im. PCK

Wprowadzenie immunoterapii, czyli inhibitorów punktów kontrolnych układu odpornościowego pod postacią niwolumabu, do leczenia chorych na chłoniaka Hodgkina stanowi przełom dla polskich pacjentów. Otwiera bowiem możliwość dalszego leczenia pacjentom opornym na dotychczas dostępne w Polsce leczenie, czyli na klasyczną chemioterapię, a także na niedawno wprowadzone innowacyjne i skuteczne leczenie za pomocą brentuximabu vedotinu. Chłoniak Hodgkina jest idealnym celem dla immunoterapii z racji zwiększonej ekspresji liganda dla receptora PD-1 na komórkach nowotworowych co hamuje komórki układu odpornościowego chorego. Zablokowanie receptora PD-1 na komórkach układu odpornościowego za pomocą niwolumabu pozwala u części chorych uzyskać całkowitą remisję, a u wielu stabilizację choroby lub co najmniej częściową odpowiedź. Dotyczy to pacjentów, dla których nie mamy żadnej innej opcji leczenia. Liczba takich chorych na chłoniaka Hodgkina nie jest duża, szacuję, że to ok. 100 osób w Polsce rocznie. Są to jednak najczęściej pacjenci młodzi, aktywni zawodowo, sprawni ? w związku z tym możliwość dalszego leczenia jest dla nich sprawą przełomową. Pewnym ograniczeniem do pełnej dostępności immunoterapii jest konieczność wcześniejszego zastosowania brentuksymabu, muszą to być więc kandydaci do allogenicznej transplantacji szpiku. W związku z tym niestety nie wszyscy chorzy z oporną postacią chłoniaka Hodgkina będą mogli być poddani leczeniu niwolumabem. Jednak mimo ograniczeń i tak jest to przełom w leczeniu tego nowotworu.

? Prof. dr hab. med. Piotr Wysocki, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Rak nerki to obecnie szósty wśród najczęściej występujących nowotworów u mężczyzn. Liczymy, że polskie statystyki dotyczące długości przeżycia z tą chorobą ulegną niebawem poprawie, tak jak dzieje się to na świecie.

W Polsce są obecnie dostępne dwa nowe leki w II linii leczenia raka nerki: kabozantynib ? inhibitor wielokinazowy oraz immonoterapeutyk ? niwolumab. Oba leki znamiennie poprawiają rokowanie chorych w stosunku do dotychczas stosowanych terapii. Najlepszym rozwiązaniem byłaby możliwość kojarzenia tych dwóch innowacyjnych leków, poprzez stosowanie ich w sekwencji. Dzisiaj wiemy już, że immunoterapia działa na wszystkich etapach leczenia raka nerki. Idealnie byłoby więc, gdybyśmy mogli stosować niwolumab u wszystkich pacjentów po wykorzystaniu klasycznych strategii leczenia antyangiogennego, lub w niektórych przypadkach, po niepowodzeniu niwolumabu stosowanego w II linii, zastosować w III linii aktywny lek antyangiogenny.
Jednak niestety, w praktyce klinicznej, nie mamy takiej możliwości. Centrala NFZ wydała dość zaskakującą interpretację zapisu programu lekowego, wskazując wybrane przez siebie sekwencje leczenia ? uniemożliwiając stosowanie dwóch nowych wyżej wymienionych leków w optymalnej sekwencji.

Leczenie trójetapowe z wykorzystaniem niwolumabu, zgodnie ze stanowiskiem NFZ, jest możliwe jedynie w przypadku chorych, którzy w I linii otrzymali intereron (terapię praktycznie nie stosowaną już na świecie w tym wskazaniu), a w II terapię antyangiogenną. Jednak w kontekście leczenia 3-liniowego, lekarze potrzebują nowoczesnej immunoterapii, przede wszystkim dla chorych, którzy otrzymywali dwie linie leczenia antyangiogennego.

Niestety, nadzieje na wprowadzenie europejskich standardów leczenia raka nerki, które pojawiły się po ogłoszeniu przez Ministerstwo Zdrowia zmian w programie lekowym dla raka nerki, zgasły po upublicznieniu kontrowersyjnego stanowiska NFZ.

W tej chwili, aby zapewnić optymalnie długotrwałą kontrolę choroby poprzez stosowanie III linii terapii, musimy wybierać starsze opcje terapeutyczne, niepozwalające leczyć pacjentów tak efektywnie, jakbyśmy tego oczekiwali. Ogranicza to potencjalnie oczekiwaną skuteczność terapii oraz zmniejsza szanse na maksymalizację przeżycia chorych na zaawansowanego raka nerki.

Warto ponownie rozważyć postulaty urologów i onkologów, którzy niejednokrotnie udowadniali, że przy tym nowotworze potrzeba więcej opcji leczenia, szczególnie, że leczymy pacjentów z chorobą przewlekłą, gdzie najlepiej sprawdza się wspomniana terapia sekwencyjna. Im większe mamy możliwości optymalizacji i personalizacji leczenia systemowego, tym bardziej rośnie szansa na długotrwałą kontrolę choroby u naszych pacjentów.

Artykuł Dobre zmiany dla pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesne terapie w raku płuca wymagają diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Czy jednak polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

O głos w debacie na ten temat poprosiliśmy:

• Zbigniewa Króla, wiceministra zdrowia,
• Dr. Andrzeja Jacynę, p.o. prezesa NFZ,
• prof. Joannę Chorostowską-Wynimko, kierownika Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej i zastępcę ds. nauki dyrektora Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
• prof. Macieja Krzakowskiego, kierownika Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej

Czego dotyczy diagnostyka molekularna raka płuca? Jak ona powinna wyglądać?

? Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Objawy raka płuca ujawniają się na ogół późno, dlatego większość chorych, ok. 80 proc., jest w Polsce diagnozowana na etapie zaawansowanego procesu nowotworowego, kiedy leczenie operacyjne niestety nie jest możliwe. W takiej sytuacji prawidłowo prowadzony proces diagnostyczny musi obejmować ocenę patomorfologiczną, która powinna potwierdzić szczegółowe rozpoznanie nowotworu, a także cały szereg badań zmierzających do określenia stopnia zaawansowania choroby. Równolegle lekarz powinien rozważyć wskazania do diagnostyki molekularnej, czyli analizy markerów, która pozwala indywidualnie określić optymalne leczenie, w tym ewentualne zastosowanie jednego z nowoczesnych leków, dostępnych obecnie w Polsce. Diagnostyka molekularna jest immanentną częścią prawidłowo prowadzonego procesu diagnostycznego. Jej zakres zależy od rozpoznania, jednak obejmuje wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w związku z wprowadzeniem od 1 maja bieżącego roku nowej listy refundacyjnej, nowych leków.

Na początku sprawdza się, czy istnieje mutacja w genie EGFR?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

U chorych na raka niedrobnokomórkowego niepłaskonabłonkowego postępowanie diagnostyczne przeprowadzamy w kilku etapach ? wykluczamy obecność istotnych klinicznie mutacji w genie EGFR, następnie zmian w genie ALK, a w końcu oceniamy ekspresję białka PD-L1 w komórkach nowotworowych. Dążymy do tego, aby przynajmniej część oznaczeń wykonywać równoczasowo. Wykonywanie ich po kolei powoduje znaczne wydłużenie procesu diagnostycznego. Poza tym najczęściej posiadamy bardzo nieduży materiał z biopsji, musimy więc dysponować nim bardzo oszczędnie i przezornie. Dlatego bardzo ważne jest, aby diagnostyka molekularna była prowadzona w sposób kompleksowy w jednym laboratorium, w ścisłej współpracy z patomorfologiem.
Niestety, w polskiej ochronie zdrowia brakuje kompleksowości. Diagnostyka molekularna jest realizowana wyrywkowo, często bez żadnego racjonalnego planu. Tymczasem nawet w rachunku ekonomicznym kompleksowość jest opłacalna, tańsza, bardziej efektywna i ? co ważne ? szybsza. A w przypadku chorych na raka płuca czas jest bezcenny. Jeśli diagnostyka wydłuża się do kilku tygodni ? a tak się dzieje, gdy szpital kontraktuje poszczególne badania w różnych laboratoriach lub wykonuje je ?po kolei? ? to często w międzyczasie wdrażane jest klasyczne leczenie nowotworu, chemioterapia, która dla części chorych nie jest leczeniem optymalnym.

Tak więc diagnostyka molekularna powinna być wykonywana kompleksowo, w wysoko specjalistycznych laboratoriach działających ręka w rękę z pracowniami patomorfologii. Takie laboratoria powinny dysponować odpowiednim wyposażeniem i ? co ważne ? odpowiednimi umiejętnościami i doświadczeniem. Niestety, szpitale bardzo często nie zwracają uwagi na jakość, głównym kryterium wyboru laboratorium jest cena.

Po to, by mogły być stosowane nowe opcje terapeutyczne, potrzebna jest dobra diagnostyka molekularna. Czy polski system ochrony zdrowia jest do tego przygotowany?

? Prof. Maciej Krzakowski:

Diagnostyka molekularna jest problemem w przypadku leczenia celowanego oraz immunoterapii. Konieczne jest adekwatne finansowanie diagnostyki. Sieć laboratoriów, które powinny zajmować się diagnostyką molekularną i wykrywaniem czynników predykcyjnych, wcale nie musi być bardzo rozbudowana. Wystarczy kilka ? kilkanaście ośrodków, które byłyby sprawdzone, a ich działalność zwalidowana. Problemem jest finansowanie ośrodków, a także prawidłowość zajmowania się materiałem przekazywanym do laboratorium. Bardzo dużą rolę odgrywają w tym przypadku niuanse w rodzaju odpowiedniego pobierania materiału do badań oraz jego zabezpieczania i transportowania.

Ważne jest to, żeby laboratoria były powiązane z ośrodkami, które będą prowadzić kompleksowe leczenie. To nie może być laboratorium działające w oderwaniu od ośrodka, który zajmuje się rozpoznawaniem i leczeniem chorych na raka płuca lub inne nowotwory. Ośrodków leczących nowoczesnymi metodami jest zresztą w Polsce zbyt dużo. Przykład: w Polsce jest ok. czterystu kilkudziesięciu chorych rocznie leczonych anty-EGFR, a tymczasem kontrakt na takie leczenie ma aż 95 ośrodków! Są więc ośrodki, które leczą kilkudziesięciu chorych rocznie, ale również takie, które leczą 1-2 chorych rocznie. Tak nie powinno być. Ta sama kwestia dotyczy immunoterapii.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Często moi koledzy stają przed dylematem etycznym i merytorycznym: co zrobić, jeśli badanie pochodzi z laboratorium, które nie legitymuje się jakością i doświadczeniem potwierdzonym aktualnym certyfikatem jakości. Mam na myśli certyfikat międzynarodowego programu, który ocenia jakość wykonywania danego testu molekularnego.

Myślę, że główny problem, z którym boryka się polska ochrona zdrowia w zakresie diagnostyki raka płuca, to brak koordynacji procesu diagnostycznego na różnych poziomach i w różnych zakresach. To powoduje, że diagnostyka jest czaso- i kosztochłonna. Nie zawsze jakość badań, za które płaci NFZ, jest taka, jaka być powinna.

Warto podkreślić, że diagnostykę molekularną możemy wykonywać w ramach NFZ. Niestety, w raku płuca NFZ płaci za badania wykonywane ?po kolei?, nie ma możliwości, żeby rozliczyć je kompleksowo. Innymi słowy mamy refundację, ale na pojedyncze badania. W rozmowach z NFZ staramy się podkreślać, że problemy jakościowe są bardzo kosztowne, i z punktu widzenia chorego, i z punktu widzenia płatnika. Zwracamy również uwagę na brak kompleksowości. Wraz z udostępnieniem nowych leków, które wymagają oznaczenia kolejnych markerów, istnieje ryzyko dalszego wydłużenia procesu diagnostycznego, a problem braku kompleksowej refundacji będzie narastał. Co więcej, NFZ refunduje wyłącznie badania molekularne, pomijając badania immunohistochemiczne, wykorzystywane do oceny ekspresji białek ALK i PD-L1, które są również częścią podstawowego panelu diagnostycznego. Za te badania NFZ nie płaci, nie ma możliwości ich rozliczenia. W efekcie są leki, jest program terapeutyczny, ale brakuje pełnej refundacji badań diagnostycznych.

Pacjent musi być przyjęty do szpitala, żeby badanie diagnostyczne mogło być zrefundowane?

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Do końca 2017 roku jedyną dostępną możliwością zrefundowania badania molekularnego było pobranie materiału biologicznego od chorego na raka płuca i zlecenie badania molekularnego w ramach hospitalizacji. Od stycznia 2018 roku NFZ udostępnił procedurę zlecenia badania molekularnego w trybie ambulatoryjnym w oparciu o materiał pobrany w przeszłości. Niestety, sposób rozliczenia takiego skierowania jest bardzo skomplikowany. Nadal nie możemy wykorzystywać materiału pobranego ambulatoryjnie, a przypomnę, że część testów molekularnych możemy wykonać, badając krew obwodową. To bardzo wygodne, ponieważ nie wymaga skomplikowanych, drogich i nieprzyjemnych dla chorego procedur, jak bronchoskopia czy biopsja. W obecnej chwili nie ma możliwości zrefundowania takiego badania w trybie ambulatoryjnym, musielibyśmy chorego przyjąć do szpitala.

? Dr Andrzej Jacyna:

Rozliczenie badań genetycznych ze ?świeżo? pobranego materiału tkankowego możliwe jest łącznie z hospitalizacją, podczas której został pobrany ten materiał. W sytuacji pobrania materiału do badań w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, badania te mogą zostać rozliczone w ramach umów w zakresie: ?badania genetyczne w rodzaju świadczeń odrębnie kontraktowane?. Natomiast wykonanie badania z materiału ?historycznego? nie wymaga hospitalizowania pacjenta. Może zostać wykonane w trybie ambulatoryjnym, a rozliczone z umowy szpitalnej. Możliwość wykonania badania materiału ?historycznego? wyłącznie w sytuacji zmiany planu leczenia zostało ustalone z ekspertami z zakresu onkologii. Uznano, że nie ma uzasadnienia merytorycznego wykonywanie badania molekularnego materiału tkankowego ?historycznego?, gdy pierwsza zastosowana linia leczenia ustalona na podstawie badania materiału ?świeżego? jest skuteczna.

W jaki sposób NFZ zamierza premiować dobrze wykonane badania molekularne i patomorfologiczne?

Dr Andrzej Jacyna:

NFZ nie jest instytucją uprawnioną, ani nie posiada odpowiednich narzędzi do oceny jakości wykonywanych badań genetycznych i patomorfologicznych. Przed wprowadzeniem rozwiązań finansowych przez płatnika premiujących jakość przedmiotowych badań, niezbędne jest określenie przez ministra zdrowia standardów wykonywania tych badań oraz system certyfikacji pracowni je wykonujących.

Skoro efektywność leczenia w tak dużym stopniu zależy od dobrej diagnostyki, to czy jest możliwe stworzenie sytuacji, w której gdy chory będzie miał rozpoznanie raka płuca, od razu zostanie zdefiniowane, jaki to typ nowotworu i zostanie ustalona ścieżka diagnostyczna?

Prof. Maciej Krzakowski:

Tak powinno być. Mówimy o ośrodkach diagnostyki i kompleksowego leczenia raka piersi lub raka jelita grubego, a to samo jednak dotyczy raka płuca. Powinny powstać ośrodki kompleksowe, posiadające wszystkie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, które będą określały dla chorego ścieżkę diagnostyczną i leczniczą. Określona w ten sposób ścieżka potem może być zrealizowana w innym ośrodku, jednak według planu, który zostanie opracowany w danym ośrodku.

Leczenie powinno być indywidualizowane. Pewien ogólny schemat oczywiście istnieje, ale w pewnym momencie postępowanie powinno być bardziej indywidualizowane, ze względu na istnienie szeregu czynników demograficzno-klinicznych (np. wiek, choroby współwystępujące lub stopień zaawansowania) oraz czynników związanych z wynikami badań molekularnych i patomorfologicznych.

Karta DiLO w założeniach powinna identyfikować nie tylko fakt rozpoznania raka, ale też definiować jego podtyp oraz aberracje molekularne, których znaczenie kliniczne stanowi kryterium włączenia do terapii lekowych. Czy dostęp do diagnostyki molekularnej w raku płuca nie powinien być wpisany do karty DiLO?

DR Andrzej Jacyna:

Wprowadzenie wyników badań molekularnych do karty DiLO wymagałoby zmiany rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego.
Należy jednak przypomnieć, że karta DiLO ma na celu przede wszystkim przyspieszenie procesu diagnostycznego i poprawienie dostępności do świadczeń diagnostyczno-terapeutycznych dla pacjentów onkologicznych, nie ma zaś zastępować dokumentacji medycznej lub być rodzajem rejestru onkologicznego.

Prof. Joanna Chorostowska-Wynimko:

Podstawowym walorem karty DiLO powinno być zapewnienie kompleksowości procesu diagnostycznego. A tak się nie dzieje. Proszę też pamiętać, że nie wszyscy chorzy są diagnozowani w ramach DiLO. Ja raczej upatrywałabym szansy w odtworzeniu systemu referencyjności ośrodków klinicznych i diagnostycznych, to w mojej opinii umożliwiłoby poprawę kompletności i kompleksowości, a także jakości badań, nie tylko molekularnych.

Stworzenie systemu referencyjności czy też systemu koordynowanej diagnostyki raka płuca pomogłoby rozwiązać te problemy, zwłaszcza jeśli płatnik, czyli NFZ, promowałby wykonywanie diagnostyki w sposób kompleksowy.

W raku płuca obserwujemy bardzo ścisłą zależność pomiędzy stopniem zaawansowania choroby a efektywnością leczenia. Efekty leczenia w dużym stopniu zależą od tego, na ile dokładnie i wyczerpująco zrealizowano scenariusz badań diagnostycznych. Prawidłowo wykonana analiza biomarkerów pomaga zoptymalizować postępowanie. Dostępność do leczenia ostatnio bardzo się poprawiła, mamy coraz więcej terapii dostępnych w ramach programów lekowych Ministerstwa Zdrowia. Istotną przeszkodą staje się natomiast brak koordynacji procesu diagnostycznego, zwłaszcza na etapie badań patomorfologiczo-molekularnych. Część chorych nie jest leczona tak, jak powinna, ponieważ diagnostyka nie jest wykonywana w sposób optymalny. Problem leży więc w mniejszym stopniu po stronie dostępności terapii, a raczej w braku należytej diagnostyki. Trudno się z tym pogodzić. Leki są, a z powodów czysto technicznych, organizacyjnych chorzy są pozbawiani szansy na optymalną terapię.

[seperator style=”style1″]Wiceminister Zbigniew Król[/seperator]

Od maja na liście refundacyjnej pojawiły się nowe leki z zakresu immunoterapii w leczeniu raka płuca. Czy nasz system opieki zdrowotnej jest przygotowany do pełnej diagnostyki molekularnej w raku płuca? Onkolodzy twierdzą, że szpitale często zlecają diagnostykę laboratoriom, które oferują tańsze usługi, brakuje kompleksowości badań diagnostycznych, a część badań diagnostycznych z zakresu diagnostyki molekularnej nie jest finansowana przez NFZ. Przez to mamy sytuację, że są leki, jest program, ale nie ma pełnej refundacji badań diagnostycznych.

? Wiceminister Zbigniew Król:

Sądzę, że ten problem zależy od konkretnych świadczeniodawców. Jest refundacja badań diagnostycznych w ramach opieki nad pacjentem z rakiem płuca. Jeśli środowisko onkologów sugeruje, żeby w opracowywanym programie leczenia raka płuca została wydzielona diagnostyka molekularna, to powinno pojawić się takie zalecenie towarzystwa onkologicznego. Wprowadzona w ubiegłym roku ustawa o działalności leczniczej umożliwia towarzystwom naukowym wydawanie zaleceń, które po przesłaniu do Ministerstwa Zdrowia mogą podlegać ocenie AOTMiT. Jeśli

Agencja zaopiniuje je pozytywnie, minister zdrowia może wydać obwieszczenie, które obliguje do stosowania takich zaleceń.

Naszym celem jest zapewnienie kompleksowego leczenia pacjenta. Jeśli świadczeniodawca podejmuje się leczenia pacjenta, to zależy nam przede wszystkim na tym, żeby było ono kompletne. Ten problem, pod wpływem działań środowiska kardiologicznego, udało się rozwiązać w kardiologii. Jest tam wdrażana kompleksowa opieka nad pacjentem.
Jeśli eksperci onkolodzy uważają, że program leczenia raka płuca należałoby zmodyfikować pod kątem diagnostyki, liczymy na to, że przedstawią swoje zalecenia. Nie wyobrażam sobie, żeby prowadzić pacjenta chorego na raka płuca bez przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki.

Jednocześnie stosowanie nowych leków w terapii zaawansowanego raka płuca to nie jest procedura przeznaczona dla każdego oddziału chemioterapii. Jeśli oddział nie jest w stanie zagwarantować pełnej opieki diagnostycznej, to NFZ nie powinien podpisywać z nim kontraktu na tego typu leczenie. Obecnie specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia opracowuje standard organizacyjny leczenia onkologicznego. Jest w nim koncepcja stworzenia centrów diagnostyczno-terapeutycznych, które będą się specjalizowały w terapiach określonych nowotworów, w tym także raka płuca.

Skoro diagnostyka w raku płuca jest tak ważna, to może dobrym pomysłem byłoby, żeby już w karcie DiLO pojawiła się informacja nie tylko o tym, że u pacjenta został zdiagnozowany rak płuca, ale także pełny wynik diagnostyki molekularnej i patomorfologicznej? Byłoby to gwarancją dla pacjenta, że został dobrze zdiagnozowany?

Wiceminister Zbigniew Król:

Nie sądzę, żeby był to dobry pomysł. Celem karty DiLO jest szybki proces zdiagnozowania nowotworu. Jeśli tego typu zapis pojawiłby się na karcie DiLO, późniejsze leczenie mogłoby zbyt mocno opierać się na zawartych w niej informacjach. Poza tym pamiętajmy, że nie wszyscy chorzy mają taką kartę. W związku z tym szansę na poprawę sytuacji widziałbym w powstaniu centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia raka płuca, do czego staramy się dążyć.

Artykuł Rola identyfikacji molekularnej w leczeniu raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Dariuszem M. Kowalskim kierownikiem Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Nowotwory płuca zwykle są diagnozowane późno, a u niektórych chorych przebieg choroby jest wyjątkowo gwałtowny. Dlaczego tak się dzieje?

Biologia raka niedrobnokomórkowego ? a typ niedrobnokomórkowy to ok. 80 proc. przypadków raka płuca w Polsce ? nadal nie jest do końca poznana, pomimo postępów biologii molekularnej. Szlaki metaboliczne, genetyczne, szlaki aktywacji i regulacji (wszystko to nazywamy epigenetyką), które mogą wpływać na losy komórki nowotworowej, nadal często są nieznane.

Jak obecnie wyglądają opcje leczenia w przypadku zaawansowanego raka płuca?

Leczenie zaawansowanego raka płuca ostatnio bardzo się w Polsce poprawiło, niestety nadal nie jest jeszcze zgodne z zaleceniami międzynarodowych towarzystw naukowych. Nie jest też takie, jakie mają chorzy w innych krajach Europy. Program lekowy w Polsce na szczęście ewoluuje, wiele się ostatnio zmieniło i ? mam nadzieję ? będzie się jeszcze zmieniać. Kwalifikacja do różnych metod leczenia zależy od wielu czynników prognostycznych i predykcyjnych. Gdy chory ma nowotwór zaawansowany, o typie gruczołowym, to od razu zlecamy u niego badanie molekularne. Jest szansa na wykrycie któregoś z zaburzeń molekularnych, dla którego mamy leczenie celowane ? np. mutacji genu EGRF, rearanżacji genu ALK, ROS-1. Jeżeli natomiast chory ma nowotwór o typie płaskonabłonkowym, to badania molekularne nie są konieczne. Obecnie ? od maja 2018 roku, kiedy weszły zmiany w programach lekowych ? zlecamy sprawdzenie ekspresji PD-L1. Jeśli jest wysoka (> 50 proc. komórek nowotworowych), to chory może dostać w pierwszej linii nie chemioterapię, tylko lek immunokompetentny: pembrolizumab. Jeśli nie, to podajemy mu chemioterapię.

U niektórych chorych chemioterapia w I linii przynosi niezły efekt, u innych działa bardzo słabo. Dlaczego tak się dzieje?

Gdybyśmy znali odpowiedź na to pytanie, to potrafilibyśmy chorych zdecydowanie lepiej leczyć. Generalnie wiemy, że na chemioterapię słabiej odpowiadają oraz mają krótszy okres odpowiedzi chorzy, którzy są w gorszym stanie sprawności ogólnej, mają dużą masę guza nowotworowego, z wieloma przerzutami w różnych lokalizacjach np. w wątrobie, płucach, kościach. Już sama duża masa nowotworu decyduje o tym, że stosowane leczenie jest mało efektywne.

Zwykle chorzy po chemioterapii I linii uzyskują odpowiedź w postaci zmniejszenia guza lub stabilizacji choroby. Kolejną linię leczenia mogą otrzymać, kiedy mają wznowę procesu nowotworowego: gdy pojawią się nowe ogniska nowotworu albo te, które pozostały, zaczną rosnąć. Definiuje to system odpowiedzi na leczenie w guzach litych, tzw. system RECIST 1.1. Jeśli choroba rozwija się w miarę powoli i czas uzyskanej odpowiedzi jest długi (powyżej 6-12 miesięcy), to już wiadomo, że ci chorzy są znakomitymi kandydatami do zastosowania w II linii leczenia leków immunokompetentnych. Po to bowiem, żeby te leki zadziałały, konieczny jest czas ? trzeba dać czas układowi immunologicznemu, by go odblokować, żeby mógł zacząć działać efektywnie i zwalczać komórki nowotworowe.

Jeśli natomiast chory otrzymuje 2-3 cykle chemioterapii i w zasadzie nie ma odpowiedzi na leczenie, a wręcz pojawia się progresja choroby, to znaczy, że mamy nowotwór pierwotnie chemiooporny. Oznacza to, że są już takie klony komórek nowotworowych, które wykształciły mechanizmy oporności na stosowaną chemioterapię. U takich chorych nie można zastosować immunoterapii, ponieważ ona nie zadziała. A u niektórych chorych jej zastosowanie mogłoby spowodować wręcz szybką progresję (hyperprogresję) choroby.

To znaczy, że nowotwór rozwijałby się jeszcze szybciej?

Dokładnie tak. Doszłoby do wzmożonej dynamiki procesu nowotworowego. Nie dość, że zastosowanie immunoterapii nie przyniosłoby korzyści, to jeszcze spowodowałoby przyspieszenie postępu choroby nowotworowej.

Kolejnej chemioterapii u tych chorych już też nie można zastosować?

Chemioterapia klasyczna jednolekowa nie ma sensu, ponieważ wiadomo, że jeśli chory nie odpowiedział na pierwszą chemioterapię, to nie odpowie też na kolejną.

Rozwiązaniem jest jednak możliwość zastosowania docetakselu (chemioterapia) razem z nintedanibem, który bardzo zwiększa efektywność stosowanego leczenia poprzez hamowanie inwazji naczyń krwionoś-nych. Guz jest nieodżywiany, chemioterapia lepiej go penetruje. Dzięki temu uzyskuje się lepszy efekt leczenia, co wykazano w badaniu LUME-Lung1, gdzie zastosowanie docetakselu z nintedanibem okazało się bardzo dobrym leczeniem u chorych z szybką progresją choroby, którzy odpowiedzieli progresją w ciągu sześciu miesięcy od zakończenia chemioterapii w I linii, oraz u chorych, którzy otrzymali chemioterapię i odpowiedzieli na nią progresją, czyli wręcz zareagowali rozwojem procesu nowotworowego.

Jak wiele jest takich osób?

Trudno jest to oszacować. Myślę, że przy tego rodzaju zawężeniu kryteriów programu lekowego takich chorych mogłoby być w Polsce 400-600 rocznie w pierwszych latach. Docelowo byłoby ich nie więcej niż 1000 rocznie.

Ogranicznikiem jest też możliwość zastosowania chemioterapii. Jeśli chory w ogóle nie odpowie na leczenie albo jego stan zdrowia bardzo pogorszy się po chemioterapii I linii, to nie zastosujemy u niego takiego leczenia, gdyż jest to przeciwwskazaniem do zastosowania samej chemioterapii docetakselem.

Jak działa nintedanib? Nie pozwala nowotworowi się odżywiać?

Nintedanib to tzw. wielokinazowy inhibitor neoangiogenezy. Działa na kilka różnych szlaków, które powodują rozwój i wzrastanie naczyń krwionośnych guza. Nowotwór musi się odżywiać. Gdy osiągnie pewną masę ? ok. 0,5 cm3 ? to musi już mieć naczynia krwionośne, by dostarczały mu substancje odżywcze. Bez tego nie może się rozwijać. Zahamowanie rozwoju tych naczyń i ich unormowanie prowadzi do redukcji wielkości guza. Nintedanib działa równocześnie na kilka szlaków przekazywania sygnałów receptorów naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGFR), receptorów płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGFR) i receptorów czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR). Te szlaki są ważne nie tylko w angiogenezie, lecz także w mechanizmie wzrostu i powstawania przerzutów guza.

To jedyny lek antyangiogenny, który można zastosować u chorych źle rokujących?

Leków wielokinazowych antyangiogennych jest kilka. Kilka z nich było badanych. Nintedanib jednak jest jedynym lekiem antyangiogennym, który wykazał aktywność wobec raka niedrobnokomórkowego o typie raka gruczołowego. Wszystkie inne leki, które były badane, jak wandetanib, sorafenib czy sunitynib, nie wykazały takiej aktywności. W przypadku zastosowania sorafenibu w połączeniu z chemioterapią w typie raka płaskonabłonkowego chorzy nawet szybciej umierali niż ci, którzy otrzymywali klasyczną chemioterapię.

Obecnie jest to jedyny lek antyangiogenny o tak specyficznym działaniu. Jeszcze dwa leki mają rejestrację w raku płuca ? dwa przeciwciała monoklonalne anty-VEGFR, skierowane przeciw śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu ? bewacyzumab i ramucyrumab. Jednak zysk z ich dodania jest minimalny.

Nintedanib stosuje się też w innych nowotworach, np. jelita grubego (opornym na leczenie standardowe), raku jajnika, nerki. Jak to się dzieje, że jest skuteczny w nowotworach o tak różnym umiejscowieniu?

Wiele innych nowotworów rozwija się w bardzo podobny sposób. Jednak to pytanie można odwrócić: dlaczego jedne leki działają w jednym wskazaniu, a w innym nie? Np. ipilimumab świetnie działa w czerniaku, ale w raku płuca już nie. To zależy od innych, dodatkowych czynników. Do leków antyangiogennych wielokinazowych należy też sorafenib, który działa w raku nerkowokomórkowym, a w raku płuca nie. Podobnie sunitynib działa w raku nerkowokomórkowym, a w raku płuca nie. Dlaczego? Nie jesteśmy zlepkiem tożsamych komórek.

W tej chwili nintedanib jest jedyną opcją dla chorych, u których nowotwór płuca szybko się rozwija mimo stosowanej terapii?

Tak, jest to jedyna opcja terapeutyczna, którą będzie można rozważać w tej grupie chorych.

Jakie korzyści przynosi zastosowanie takiego leczenia u chorych?

Trzeba patrzeć na wyniki badań klinicznych. Analiza wykazała, że ta grupa chorych odnosi korzyść. Odsetek całkowitego czasu przeżycia dwóch lat, w porównaniu z zastosowaniem samego docetakselu w grupie chorych z progresją choroby poniżej sześciu miesięcy jest dwukrotnie większy (17 proc. wobec 8,5 proc.), a w grupie chorych z odpowiedzią bezpośrednią definiowaną progresją choroby aż czterokrotnie większy (21,5 proc. wobec 5,3 proc.). Pojawiają się odsetki przeżyć dwuletnich, których po docetakselu praktycznie nie było.

Dla chorych to dużo?

Do niedawna nikt z tej grupy nie przeżywał dwóch lat. To bardzo dużo. Jeśli jest możliwość zastosowania tego typu leczenia, to dlaczego tego nie robić?

Coraz częściej mówi się o tym, że ważna jest nie tylko długość życia, ale też jego jakość. Chorzy, którzy otrzymują terapię docetakselem i nintedanibem, funkcjonują w miarę normalnie?

Nintedanib jest dość dobrze tolerowany, po podaniu czterech cykli w skojarzeniu z docetakselem można go podawać w leczeniu podtrzymującym. To olbrzymi sukces. Leki wielokinazowe różnią się profilem toksyczności od przeciwciał monoklonalnych. Po bewacyzumabie często np. dochodzi do skoków ciśnienia, epizodów krwawień, krwioplucia. Po lekach wielokinazowych jest to zdecydowanie rzadsze. Nintedanib nie wpływał na pogorszenie jakości życia chorych. Do najczęściej występujących objawów niepożądanych u pacjentów przyjmujących ten lek są zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, co jest odwracalne.

Chorzy mają więc dość dobrą jakość życia?

Jeśli odpowiedzą na leczenie, to na pewno tak.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Jest opcja dla chorych najgorzej rokujących pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowotwory złośliwe są w Polsce rozpoznawane rocznie u około 165 tysięcy osób, a prognozy wskazują na dalsze zwiększenie liczby zachorowań. Obecnie w Polsce żyje niemal milion osób z rozpoznaniem nowotworu. Jednocześnie nowotwory złośliwe są drugą w kolejności ? po chorobach układu sercowo-naczyniowego ? przyczyną zgonów w naszym kraju.

Wskaźniki wyleczeń lub przeżyć 5-letnich poprawiają się, ale wciąż uzyskanie trwałych korzyści jest w Polsce możliwe jedynie u około połowy chorych. Poprawienie rokowania chorych na nowotwory ? w postaci wyleczenia lub uzyskania wieloletniego przeżycia ? umożliwić może dokładniejsze poznanie przyczyn i bardziej skuteczne zapobieganie oraz szybsze wykrywanie i leczenie, które powinno mieć charakter kompleksowego postępowania wielospecjalistycznego prowadzonego w skoordynowany sposób.

Kompleksowe postępowanie

Istnieje wiele dowodów ? w postaci wyników retrospektywnych i prospektywnych badań ? świadczących, że kompleksowe postępowanie przeciwnowotworowe zwiększa szanse uzyskania oczekiwanych wyników i poprawia rokowanie chorych. Kompleksowe postępowanie oznacza zespołowe podejmowanie decyzji w zakresie rozpoznawania i określania zaawansowania nowotworów oraz prowadzenia leczenia i nadzorowania chorych po jego zakończeniu. W pojęciu zespołowości mieści się udział specjalistów w zakresie diagnostyki obrazowej i patomorfologii oraz chirurgii lub ginekologii onkologicznej, radioterapii, onkologii klinicznej i rehabilitacji. W przypadku szeregu nowotworów niezbędny jest również udział specjalistów w innych dziedzinach (np. lekarze chorób płuc, chirurdzy klatki piersiowej, urolodzy, neurochirurdzy lub endokrynolodzy). Kompleksowe podejście wielospecjalistyczne jest skuteczne w nowotworach o nadal niezadowalającym rokowaniu i przynosi również wymierne korzyści w przypadku chorób, w których wyniki leczenia są dobre. Przykładem drugiej z wymienionych sytuacji jest możliwość uzyskiwania znamiennie lepszego rokowania chorych na zarodkowe nowotwory jądra ? symbol sukcesu w onkologii ? pod warunkiem wykorzystania opieki wielospecjalistycznej, co wykazało porównanie wyników osiągniętych w jednym z najlepszych ośrodków amerykańskich (Indiana University; IU) z ogólnymi wskaźnikami uzyskanymi z rejestru krajowego (Surveillance, Epidemiology, and End Results; SEER). Wskaźnik przeżyć 5-letnich chorych z rozpoznaniem zarodkowych nowotworów jądra wyniósł 94 proc. dla leczonych w IU wobec 75 proc. w bazie SEER. Analiza wyników leczenia chorych na inne nowotwory (rak płuca, rak piersi, rak jelita grubego, rak przełyku lub rak jajnika) wskazuje na wyraźnie lepsze wyniki w przypadku postępowania prowadzonego przez zespoły wielospecjalistyczne.

KOORDYNOWANA OPIEKA

Koordynowana opieka w onkologii powinna ? z kolei ? zapewnić sprawność organizacyjną i ekonomiczną systemu, właściwy i zgodny z rzeczywistymi potrzebami poziom inwestycji oraz zatrudnienia, możliwie najwyższą jakość postępowania z wykorzystaniem odpowiednich wskaźników oceny skuteczności i bezpieczeństwa, a także doprowadzić do wyrównania istniejących różnic między poszczególnymi regionami kraju i uzyskania wysokiego poziomu efektywności. Przykłady korzyści w wyniku lepiej zorganizowanej i koordynowanej opieki nad chorymi na nowotwory pochodzą z wielu krajów, w których postępowanie jest ? w znacznym stopniu ? oparte na sieci wyspecjalizowanych ośrodków i realizowane jest zgodnie z koncepcją kompleksowości. Obecny stan systemu opieki nad chorymi na nowotwory w Polsce wymaga istotnych zmian ? niedostateczna współpraca między ośrodkami oraz częsty brak przestrzegania wytycznych postępowania i nieuwzględnianie konieczności okresowej oceny wartości (skuteczność i bezpieczeństwo) prowadzonego leczenia są przyczyną uzyskiwania wyników gorszych w porównaniu z innymi krajami i niewłaściwego wykorzystywania środków finansowych. Koordynowana opieka ? polegająca na równoprawnej współpracy ośrodków (w tym ? akademickich) ? powinna również prowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na wykonanie badań i rozpoczęcie leczenia.

PROFILAKTYKA

Niezwykle ważnym elementem w osiągnięciu lepszej opieki musi być również zwrócenie szczególnej uwagi na pierwotną i wtórną profilaktykę nowotworów oraz unowocześnienie systemu przed- i podyplomowego nauczania onkologii.

Profilaktyka jest najskuteczniejszą i najbardziej opłacalną metodą zmniejszenia zagrożeń związanych z nowotworami złośliwymi ? należy wykorzystać wszystkie sposoby edukowania społeczeństwa w celu bardziej prozdrowotnego stylu życia i uczestniczenia w programach skryningowych.

Osiągnięcie zamierzonych efektów w postaci zmniejszenia umieralności z powodu nowotworów stanie się możliwe dzięki podniesieniu poziomu umiejętności personelu medycznego.
Wprowadzenie zasady kompleksowości postępowania i zwiększenie koordynacji działań były głównymi założeniami dotychczasowych opracowań poświęconych sposobom poprawienia sytuacji w zakresie zwalczania zagrożeń związanych z nowotworami oraz powinny być podstawą wprowadzania zmian systemu opieki onkologicznej w Polsce, które mają miejsce obecnie. Opracowanie zmian systemowych powinno zabezpieczać ? pod względem organizacyjnym i finansowym ? możliwości funkcjonowania ośrodków, które uczestniczą w opiece nad chorymi na nowotwory. Przygotowanie i wprowadzenie wymienionych wyżej zmian systemowych ? mieszczących się w pojęciach kompleksowości i koordynacji ? powinno odbyć się z udziałem i z akceptacją wszystkich środowisk medycznych i naukowych towarzystw związanych z onkologią oraz instytucji.

Artykuł Kompleksowa i koordynowana opieka w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polska onkologia musi się zmienić, jeśli chcemy lepiej leczyć nowotwory. Potrzebne są nie tylko nowe leki, ale też zmiana podejścia do leczenia. Jakie są dobre i słabsze strony polskiej onkologii 2018 roku?

Z prof. Maciejem Krzakowskim i prof. Adamem Maciejczykiem rozmawia Katarzyna Pinkosz

Co dobrego wydarzyło się w polskiej onkologii w ostatnim czasie?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno ważne dla nas jest to, że dostrzeżono problem polskiej onkologii ? mówię to z punktu widzenia dyrektora szpitala oraz szefa Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych. Zauważono, że jest problem z finansowaniem onkologii. Usłyszeliśmy nawet, że onkologia będzie priorytetem. To pewien przełom. Bardzo istotna była również zapowiedź zwiększonego finansowania ochrony zdrowia, w tym onkologii. Pojawiają się deklaracje poprawy finansowania, szczególnie świadczeń wyższej jakości. Jest propozycja zwiększenia wyceny świadczeń chirurgicznych w ośrodkach najbardziej doświadczonych, a także stworzenia ośrodków typu Breast Unit, zajmujących się kompleksowo leczeniem onkologicznym. To kroki w kierunku poprawy finansowania, ale też poprawy jakości leczenia. Bardzo dużo również dzieje się z punktu widzenia onkologii klinicznej.

Prof. Maciej Krzakowski: Żeby osiągnąć postęp, mierzony wyższym poziomem wyleczeń i lepszą jakością życia chorych na nowotwory, potrzebne są dwa elementy. O pierwszym mówił prof. Maciejczyk ? chodzi o koordynowanie organizacyjne i kliniczne. W pojęciu koordynowania mieści się też mierzenie efektywności oraz wskaźników bezpieczeństwa chorych. To wszystko wpływa także na jakość leczenia. Niewątpliwie fakt dostrzeżenia tego problemu jest bardzo korzystny. Oczywiście, wiele jest jeszcze w tym względzie do zrobienia.

Drugim elementem, który zdecyduje o sukcesie ? a sukcesem stanie się niwelowanie różnic pod względem wskaźników przeżyć między Europą Zachodnią a Polską (dziś ta różnica wynosi ok. 10 proc.) ? będzie kompleksowość postępowania, czyli rzeczywiste wdrożenie skojarzonego modelu leczenia. Przez wiele lat było tak, że ktoś zaczynał leczenie, ktoś inny kończył, a pomiędzy tymi podmiotami nie było komunikacji. Dzięki karcie DILO ? przy całej jej niedoskonałości, których jesteśmy świadomi ? został wprowadzony wymóg podejmowania decyzji terapeutycznych w ramach wielospecjalistycznych konsyliów. Moim zdaniem to ogromny sukces. W wielu ośrodkach zaczęły funkcjonować konsylia. Oczywiście, przed nami jeszcze daleka droga, wszystko wymaga utrwalenia w naszej mentalności, że w większości przypadków decyzje, jak mają wyglądać diagnostyka oraz leczenie, powinny zapadać kolegialnie.

To zmiany dotyczące całego systemu leczenia, jednak warto podkreślić, że ogromny postęp dokonał się ostatnio w Polsce w zakresie możliwości leczenia farmakologicznego.

Polscy chorzy zyskali dostęp do nowych terapii?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, pojawiło się wiele nowych programów lekowych lub poszerzony został zakres istniejących oraz jest większa elastyczność w ich tworzeniu. Są budowane w taki sposób, żeby uwzględniać potrzebę indywidualizacji postępowania. Nie wystarczy w tej chwili hasło: ?rak jelita grubego?, ?rak nerkowokomórkowy?, ?rak płuca? czy ?rak piersi?. Każdy z tych nowotworów oznacza wiele różnych sytuacji klinicznych wymagających innego podejścia. Naszym dążeniem jest to, żeby w każdym z programów lekowych znajdowały się opcje możliwe do zastosowania w indywidualnym przypadku.

Każdy pacjent będzie mógł być nieco inaczej leczony?

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, leczenie powinno być zgodne z obrazem klinicznym i molekularnym nowotworu. Oczywiście terapie, które obecnie znajdują się w programach lekowych ? a szerzej mówiąc, w leczeniu farmakologicznym ? nie są jeszcze optymalne. Trzeba jednak podkreślić, że nastąpił ogromny napływ nowych technologii w leczeniu systemowym. Mam pełną świadomość, że nie jest łatwo udźwignąć finansowo je wszystkie w jednym momencie i konieczne stało się ewolucyjne podejście do wprowadzania nowych metod leczenia.

Co w polskiej onkologii powinno się zmienić?

Prof. Adam Maciejczyk: Na pewno w całym naszym środowisku są oczekiwania, że ten początek ? deklaracja zmian ? będzie miał swoje kontinuum, że nie będzie to jedynie zapowiedź, deklaracja, ogłoszenie planu, tylko rzeczywiście będzie on realizowany. Mam świadomość, że za tym wszystkim idą koszty. Przygotowujemy się do takich zmian organizacyjnych, żeby pieniądze, które pojawią się w budżecie na ochronę zdrowia, były właściwie zagospodarowane. Nasze oczekiwania to kontynuacja tego procesu przez wiele lat. Chcielibyśmy, by poprawa sytuacji onkologii w Polsce była kontynuowana ? bez względu na to, co dzieje się w polityce.

Ważna jest dla nas też poprawa wyceny pewnych świadczeń, szczególnie chirurgicznych. Chirurgia jest niezmiernie ważnym elementem. Od jakości chirurgii zależy późniejsza terapia, zastosowanie radioterapii i farmakoterapii. Mówię dużo o pieniądzach, jednak bez nich nie będzie poprawy jakości.

Wiele ośrodków w Polsce ma kontrakty na leczenie onkologiczne z NFZ, wiele z nich leczy po kilku pacjentów rocznie?

Prof. Maciej Krzakowski: Dam przykład: leczenie chorych na raka płuca za pomocą inhibitorów EGFR. Wymaga to dużego doświadczenia, tymczasem w Polsce obecnie 95 ośrodków ma podpisane kontrakty na to leczenie. Wiele z nich leczy kilku chorych rocznie. Jakie można mieć wtedy doświadczenie? Na drugim biegunie są ośrodki, które leczą kilkudziesięciu lub nawet ponad stu chorych. Przekłada się to na wyniki leczenia.

Prof. Adam Maciejczyk: Podobnie jest w chirurgii, dlatego pokazujemy ten problem i kierunek, w jakim należy iść, by go rozwiązać. Tu nie chodzi o centralizację procesu leczenia, tylko o jego jakość. W sumie jest 2640 podmiotów w Polsce, które mają podpisaną umowę na realizację pakietu onkologicznego. Przy jego wprowadzeniu zabrakło pewnych bezpieczników dla systemu. Zmiany, które pojawiły się w ubiegłym roku w pakiecie onkologicznym, idą w dobrym kierunku. Chcemy jednak ? taki był też pomysł ze strony NFZ ? dodatkowo premiować te ośrodki, które leczą więcej chorych i mają duże doświadczenie.

Jaka byłaby w takim razie rola tych mniejszych ośrodków onkologicznych? Nie znikną z systemu?

Prof. Adam Maciejczyk: Jak najbardziej jest dla nich miejsce w systemie, jednak powinny współpracować z dużymi centrami.

Prof. Maciej Krzakowski: Niejednokrotnie systemowe leczenie przeciwnowotworowe prowadzimy przez wiele miesięcy, powtarzamy kolejne cykle w rytmie co kilka tygodni. Trudno oczekiwać, żeby chory za każdym razem przyjeżdżał kilkadziesiąt kilometrów lub nawet więcej do dużego ośrodka. Wystarczą konsultacje raz na 3-4 cykle leczenia, by ocenić jego skuteczność. Sama realizacja leczenia może odbywać się w mniejszym ośrodku ? jednak pod nadzorem ośrodka koordynującego.

Jakie są jeszcze słabe punkty polskiej onkologii?

Prof. Maciej Krzakowski: Na pewno wymaga udoskonalenia dobra rejestracja leczenia, czyli stworzenie rejestrów chorych. Bez tego nie będziemy mogli sprawdzić efektywności terapii, zapewnić właściwej dla potrzeb inwestycji w środki trwałe i kadrę. Drugi problem to słabość określonych obszarów diagnostyki: myślę o diagnostyce patomorfologicznej i molekularnej. Bez tego nie będziemy w stanie prawidłowo leczyć. Jest za mało specjalistów, jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, a diagnostykę molekularną dopiero musimy stworzyć. Dobra diagnostyka to podstawa przy farmakoterapii, powinna być w większym stopniu brana pod uwagę przy zastosowaniu radioterapii.

Trzecim ważnym elementem są kadry. Za mało jest patomorfologów, biologów molekularnych, chirurgów, radioterapeutów, onkologów klinicznych. Wskaźnik 1 onkolog kliniczny na 60-65 tys. osób był stworzony w czasach, gdy onkologia kliniczna dysponowała o wiele mniejszym spektrum możliwości. Obecnie jest ich znacznie więcej i więcej obserwujemy powikłań, które są nieodłączną częścią leczenia, także powikłań nietypowych. W Polsce powinno być około 1200 onkologów klinicznych, a tymczasem jest nas niewiele ponad 800. Ok. 40 lekarzy co roku uzyskuje tę specjalizację, ale nie wszyscy pozostają w Polsce w tym zawodzie.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, to wszystko to nie są kwestie, które można będzie w szybki sposób rozwiązać.

Oznacza to, że jeszcze długo pacjent w Polsce nie będzie zaopiekowany tak dobrze i kompleksowo, jak powinien?

Prof. Maciej Krzakowski: Ja myślę, że pacjent wcale nie jest zaopiekowany tak źle: wskaźniki przeżyć pięcioletnich co prawda różnią się w Polsce i krajach zachodnich, jednak nie są to różnice gigantyczne. Jest poprawa. Przykład: kilkanaście lat temu wskaźnik pięcioletnich przeżyć w raku jelita grubego ? na który rocznie zachorowuje 19 tys. osób w Polsce ? wynosił około 25 proc. Obecnie wynosi on 48 proc. Jak widać, jest postęp, choć na pewno jeszcze nie taki, jakiego byśmy oczekiwali.

Prof. Adam Maciejczyk: Zmiany, których będziemy świadkami w najbliższym czasie, są konieczne w całej medycynie, nie tylko w onkologii. Trzeba odbarczyć onkologów: jest ich za mało, a jeszcze muszą wykonywać szereg działań administracyjnych. Koniecznością jest wprowadzenie asystentów, sekretarek medycznych.

Ważne jest również konsekwentne działanie. Krok po kroku staramy się zapewnić pacjentom coraz lepszą opiekę. W Dolnośląskim Centrum Onkologii już udało nam się stworzyć oddział Breast Unit, w którym staramy się otoczyć kompleksową opieką kobiety chore na raka piersi. Oczywiście, takie centra prościej tworzyć w raku piersi niż w raku płuca, ale o tym też myślimy.

Bardzo optymistyczne jest to, że mówimy jednym głosem, mimo że nasze środowisko jest duże i różnorodne.

Obydwaj panowie nie tylko uczestniczycie, ale przede wszystkim tworzycie zmiany w polskiej onkologii. To duża satysfakcja?

Prof. Adam Maciejczyk: Bardzo się cieszę, że ten proces zmian w polskiej onkologii trwa, ale satysfakcję odczuję dopiero przy realnym zamknięciu pierwszego etapu. W tej chwili jest więcej przed nami, niż za nami. Do końca czerwca przedłożymy ministrowi zdrowia propozycje zmian organizacyjnych w zakresie onkologii: kompleksowych, koordynowanych. Satysfakcja zaś będzie, gdy ta koncepcja zostanie przyjęta i będzie realizowana.

Prof. Maciej Krzakowski: Satysfakcję daje każde działanie, które zmierza do poprawy czegoś, co funkcjonowało nie najlepiej. Do 30 czerwca mamy przekazać ministrowi zdrowia naszą propozycję zmian. Potem będzie dyskusja na ten temat, a następnie ? jeśli zostaną one zaakceptowane ? przeprowadzenie pilotażu. Nie proponujemy wprowadzenia zmian bez sprawdzenia realiów. Brak pilotażu był błędem pakietu onkologicznego. Wprowadzono go bez wstępnego przetestowania ­? a szkoda, bo być może pokazałoby jego mankamenty.

Chcielibyśmy przeprowadzić pilotaż w 2-4 województwach, różnych pod względem wielkości populacji, terytorium i istniejącego systemu organizacyjnego. W małych województwach, jak np. opolskim, centralizacja dobrze się sprawdza. Ale w dużych, jak np. warmińsko-mazurskim czy mazowieckim, nie można po prostu stworzyć jednego centralnego ośrodka.

Zwykle każdy specjalista uważa, że jego specjalizacja jest najważniejsza. Panowie mają różne specjalizacje, a mimo to udaje się wam współpracować.

Prof. Maciej Krzakowski: Bez współpracy nie da się osiągnąć sukcesu. Minęły już czasy, gdy pojedynczy głos przesądzał o wszystkim. ?Eminence Based Medicine?, czyli ?medycyna oparta na własnym przekonaniu?, odeszła już w przeszłość. Stopień komplikacji w onkologii jest zbyt duży, żeby udało się wyleczyć pacjenta bez współpracy wielospecjalistycznej. Wielu lekarzy rozumie już, że podejmowanie decyzji tylko w oparciu o własne zdanie nie zawsze jest dobre. Decyzje powinny być podejmowane zespołowo.

Kiedy przed laty pojechałem pierwszy raz na stypendium zagraniczne, w szpitalu w Amsterdamie zadziwiło mnie to, że regularnie, kilka razy w tygodniu, odbywały się wielospecjalistyczne konsylia, w których uczestniczyli chirurdzy, radioterapeuci, onkolodzy kliniczni, diagności. Dyskutowali w sposób otwarty, nieskrępowany hierarchią. Każdy miał prawo powiedzieć, co uważa, a decyzje podejmowano kolegialnie. Większość lekarzy obecnie w Polsce zajmujących się chorymi na nowotwory jest przekonana, że decyzje powinno się podejmować wspólnie.

Warto przypomnieć, że to wszystko: ośrodki kompleksowego leczenia i konsylia lekarskie to pomysł prof. Koszarowskiego.

Prof. Maciej Krzakowski: Tak, to prof. Koszarowski wprowadził sieć ośrodków onkologicznych w Polsce. Szwedzi wtedy przyjeżdżali podpatrywać nas i naśladować. Niestety, zostało to potem w Polsce zaniedbane, a onkologia była przez lata źle finansowana.

Prof. Adam Maciejczyk: Niestety, jak widać, uczeń przerósł mistrza. Prof. Koszarowski był wizjonerem. Myślę, że podejście konsyliacyjne, do którego dziś chcemy wracać, jest niezbędne. Nie tylko zresztą w onkologii i medycynie, ale również w życiu.

Artykuł Sukcesy, wyzwania, oczekiwania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.