Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii

Jaki jest stan opieki koordynowanej w gastrologii w 2024 roku?

Na razie mamy projekt dotyczący chorób zapalnych jelit, który kończymy przygotowywać dla Ministerstwa Zdrowia; jestem obecnie na etapie – mam nadzieję, że już ostatniej – jego korekty. Potem, po złożeniu wniosku, mamy nadzieję, że projekt mógłby zaistnieć przynajmniej jako program pilotażowy trwający np. 2 czy 3 lata, tak jak to się stało w reumatologii, choć nasza grupa chorych jest zupełnie inna. Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego to bardzo często ludzie pracujący, aktywni, ale którzy cierpią także na zmiany stawowe oraz zmiany skórne, wymagają więc opieki interdyscyplinarnej.

Jak ta opieka wygląda w ich przypadku dzisiaj?

Na zasadzie telefonu do koleżanki, kolegi, prośby. A to powinno być sformalizowane. Proponujemy np. konsylium odbywające się raz w roku, dotyczące każdego pacjenta, które miałoby miejsce we wszystkich ośrodkach gastrologicznych – teraz konsylia odbywają się tylko w niektórych ośrodkach i to dużym wysiłkiem, za sprawą układów towarzyskich oraz przyjacielskich. W opiece koordynowanej chodzi o to, żeby pacjent miał łatwiejszy dostęp do gastrologa, psychologa, dietetyka, chirurga, a jeśli trzeba, to również dermatologa, reumatologa. Żeby przynajmniej raz w roku został oceniony przez interdyscyplinarny zespół specjalistów. To jeden z naszych podstawowych celów.
Drugi punkt naszego projektu, w mojej opinii równie ważny, zakłada ujednolicenie poziomu opieki we wszystkich ośrodkach. Na razie mamy tak, że poziom leczenia jest różny i zależy od lokalnych decyzji dyrektorów, bo np. któryś dyrektor nie zgodzi się na zatrudnienie dietetyczki, ponieważ NFZ tego nie wymaga. W niektórych ośrodkach uda się czasem „wyrwać” kawałek etatu dla dietetyka lub psychologa, ale to znowu odbywa się znacznym wysiłkiem, a również powinno być sformalizowane. Chodzi o to, żeby pacjent, bez względu na to, czy leczy się w Warszawie, Opolu, czy Zielonej Górze, miał dostęp do tych samych specjalistów, oczywiście blisko swojego miejsca zamieszkania, żeby nie musiał przejeżdżać pół Polski.
W 2017 roku razem z ekspertami Uczelni Łazarskiego przygotowaliśmy raport dotyczący stanu polskiej gastroenterologii z naciskiem na analizę kosztów ekonomicznych i społecznych ze szczególnym uwzględnieniem choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Okazało się, że nasi pacjent z NZJ rozliczani są kodem choroby i tą samą grupą w wielu różnych, nie zawsze specjalistycznych ośrodkach, a potem i tak odsyłani celem odpowiedniego leczenia do ośrodka specjalistycznego. Wtedy NFZ płaci dwa razy.

To błąd?

Błąd, ponieważ kod obejmuje grupę chorób, wskutek czego pacjent z nieswoistą chorobą zapalną jelit trafia np. do małego szpitala powiatowego, który ma kontrakt na choroby wewnętrzne, a gdzie nie może często otrzymać żadnej konkretnej pomocy. W przypadku NZJ nie jest to wszystko proste – czasem pacjent dobrze się czuje, więc nie przyjeżdża do ośrodka, a tymczasem ma ciężką niedokrwistość, jest niedożywiony. Stąd potrzeba monitorowania pacjentów z NZJ, co też wchodzi w skład opieki koordynowanej. Oczywiście ta opieka ma powstać na bazie ośrodków leczenia biologicznego, ale z zastrzeżeniem, że pacjent będzie miał dostęp do wszystkich niezbędnych form kontroli i leczenia.

Ale przecież projekt opieki koordynowanej nad pacjentami z NZJ powstał już w 2017 roku!

Tak, to prawda, byliśmy już po rozmowach z MZ i na etapie tworzenia pilotażu w NFZ. Niestety mieliśmy pecha; minister, który był nam bardzo przychylny, zmienił się. Zmieniono też prezesa NFZ. Minął czas, weszły nowe leki, inne standardy postępowania… Teraz musimy robić wszystko od nowa. A takie ośrodki referencyjne (ang. Center of Excellence) z powodzeniem funkcjonują w innych krajach, nasz model jest zresztą budowany w oparciu o angielski model służby zdrowia, która może nie jest idealna, ale w przypadku zapalnych chorób jelit sprawdza się całkiem nieźle. Dlatego musimy wreszcie uporządkować opiekę nad tą grupą chorych.

Jaka w opiece koordynowanej byłaby rola POZ-ów?

Nie chcemy zbyt mocno wprowadzać POZ-ów do tej opieki, ponieważ NZJ to choroby ciężkie, wymagające specjalisty. Chodziłoby raczej o możliwość wysłania pacjenta przez lekarza POZ-u do specjalistycznego ośrodka; żeby lekarz pierwszego kontaktu, który trafi na pacjenta z NZJ albo z podejrzeniem takiej choroby, wiedział, dokąd ma się zwrócić.

Kiedy mógłby wystartować pilotaż?

Na razie trudno powiedzieć, ale jestem dobrej myśli.

Rozmawiamy o opiece koordynowanej dla zapalnych chorób jelit. A co z próbą stworzenia takiej opieki w ogóle dla chorób gastrologicznych? To realne?

Nie wyobrażam sobie opieki koordynowanej w gastrologii, bo to zbyt szeroka dziedzina, choroby są zbyt różnorodne, o zupełnie innej patogenezie, a nie da się uporządkować wszystkiego. Nigdzie na świecie tak nie ma. NZJ jako ciężkie, przewlekłe choroby autoimmunologiczne mają swoją specyfikę i ośrodki, które je leczą, nie są tymi samymi ośrodkami, które leczą np. autoimmunologiczne choroby wątroby. We wszystkich krajach, na które patrzymy z podziwem – przykładem jest Belgia – i od których się uczymy, są ośrodki opiekujące się pacjentami właśnie z NZJ.

A jaka jest ścieżka pacjentów onkologicznych chorych na nowotwory o podłożu gastrologicznym?

Muszę przyznać, że rola gastrologa w ścieżce onkologicznej jest bardzo zmarginalizowana. W polskim systemie ogranicza się ona głównie do diagnostyki pacjenta, a potem ewentualnie leczenia powikłań zarówno choroby jak i terapii. Znajdujemy się na początku tej ścieżki, ale tak czy inaczej ci pacjenci opiekę otrzymują.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Chorych z NZJ trzeba objąć monitoringiem i kompleksową opieką pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wiedzieliśmy o wpływie osi jelito-mikrobiota-płuca w POChP, a przecież w najcięższe przypadki COVID-19 to właśnie ciężkie, śródmiąższowe zapalenie płuc. Zaburzenie składu mikrobioty jelitowej oznacza zwiększenie zapalenia, a to wpływa na ciężkość przebiegu COVID-19  ? mówi prof. dr hab. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego.

W tym roku cały świat medyczny został zdominowany przez epidemię COVID-19. Czy jeśli chodzi o gastroenterologię, to wydarzyło się w tym okresie coś przełomowego?

Prowadzimy badania dotyczące nieswoistych chorób zapalnych jelit. Można powiedzieć, że zaczynamy się uczyć, patrząc na Azję. Częstość występowania nieswoistych chorób zapalnych jelit w Europie i Stanach jest bardzo wysoka; do niedawna w Azji tego problemu niemal nie było. Obecnie jednak również tam choroby zapalne jelit stają się coraz częstsze. Zastanawialiśmy się, dlaczego tak się stało; braliśmy pod uwagę różne czynniki, jak dieta, higiena, migracje. Okazało się, że najważniejsza jest dieta.

Statystyki dotyczące częstości występowania nieswoistych chorób zapalnych w Indiach i Chinach pokazują, że zachorowania bardzo wzrastają w regionach mocno zurbanizowanych, których mieszkańcy szybko się westernalizują, zmieniając też dietę. Powiem wprost: jest bardzo duża różnica między hamburgerem a tradycyjną dietą azjatycką. Nie chodzi o samą zawartość białka, tłuszczów, węglowodanów, ale także o sztuczne dodatki, takie jak konserwanty, barwniki; czyli to wszystko, co było jeszcze do niedawna uważane za bezpieczne i umieszczane na etykiecie. Problemem jest żywność wysoko przetworzona, będąca źródłem nawet połowy energii spożywanej przez mieszkańców Stanów Zjednoczonych czy Kanady. Gdybyśmy w Polsce przeanalizowali nasz codzienny jadłospis, to pewnie okazałoby się, że zbliżamy się do statystyk amerykańskich.

Zawsze podkreślaliśmy, że dobra jest dieta śródziemnomorska, oparta na produktach naturalnych, niezawierających sztucznych dodatków. Warto ograniczać wszelkie dodatki smakowe, zapachowe: zwróćmy uwagę na jogurty, płatki śniadaniowe, ale też kolorowe żelki, które jedzą dzieci. Dodatki smakowe występują nie tylko w żywności. Są obecne także np. w niektórych pastach do zębów. Okazuje się, że dzieci, które myją zęby kolorową, smakową pastą do zębów ? i częściowo ją zjadają ? spożywają kilka razy więcej dwutlenku tytanu.

Efektem jest zmiana składu mikrobiomu jelitowego, spadek aktywności bakterii produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które ochraniają jelito. Dochodzi do zwiększonego nacieku komórek zapalnych ? a to jest już krok do zapalenia jelit.

Od dawna mówiło się o niekorzystnym wpływie antybiotyków na florę bakteryjną jelit…

Tak, to prawda, jednak nie można zapominać, że niekorzystnie wpływają też inne leki, powszechnie używane, jak środki przeciwbólowe, inhibitory pompy protonowej. One również zaburzają równowagę w naszej mikrobiocie jelitowej.

Jeszcze do niedawna wydawało się nam, że dieta nie ma aż takiego znaczenia w inicjowaniu procesu autoimmunologicznego. Okazuje się jednak, że ma ona kolosalne znaczenie. Modyfikacje dietetyczne mogą poprawić poziom krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, m.in. kwasu masłowego, poprawić integrację naszej mikrobioty jelitowej, a przez to zmniejszyć stan zapalny, czyli zmniejszyć potencjalnie częstość wystąpienia nieswoistych chorób zapalnych jelit, zmniejszyć reakcje alergiczne, wpłynąć na takie choroby jak otyłość czy cukrzyca. Wiele można zrobić, odpowiednio się odżywiając. Powierzchnia naszego jelita jest równa powierzchni boiska do tenisa: to nasz największy narząd immunologiczny. Możemy mieć na niego wpływ, odpowiednio zmieniając dietę.

Dzieciństwo to czas wyrobienia dobrych nawyków żywieniowych.  Prewencją  chorób zapalnych jelit jest dobra dieta  już  od  dzieciństwa i  ostrożne  stosowanie  antybiotyków. Wiemy już dziś również,  że  dieta  powinna  być częścią procesu leczniczego w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Sposób odżywiania powinien być urozmaicony, trzeba unikać sztucznych dodatków, nie ma za to sensu stosowanie diet bezglutenowych czy bezmlecznych.

Czy nasza flora jelitowa może mieć wpływ na przebieg COVID-19?

Tak, ponieważ w przewodzie pokarmowym, zwłaszcza w jelitach, znajduje się sporo receptorów dla angiotensyny 2, czyli ACE-2, z którymi wiąże się wirus SARS-CoV-2. Są już wstępne dane pokazujące związek pomiędzy ciężkością przebiegu COVID-19 a składem mikrobioty jelitowej.  Zaburzenie mikrobioty jelitowej, niedobór takich szczepów bakterii jak Lactobacillus czy Bifidobacterium pogarsza przebieg infekcji COVID-19. Bakterie probiotyczne konkurują z SARS-CoV-2 w wiązaniu się receptorem ACE-2. Dlatego zmniejszenie liczby Lactobacillus i Bifidobacterium oznacza łatwiejszy dostęp koronawirusa do receptorów zlokalizowanych na komórkach układu pokarmowego. Zaburzenie składu mikrobioty jelitowej oznacza zwiększenie zapalenia, a to wpływa na ciężkość przebiegu COVID-19.

Wiedzieliśmy już wcześniej o wpływie osi jelito-mikrobiota-płuca w POChP. A przecież w najcięższe przypadki  COVID-19  to  właśnie  ciężkie,  śródmiąższowe zapalenie płuc. Zwrócenie uwagi na stabilizację mikrobioty ma ogromne znaczenie. Ddbajmy o eubiozę w pandemii. Najnowsze badania naukowe mówią: dbajmy o jelita, o prawidłowy skład mikrobioty, o prebiotyki, czyli np. o błonnik, który zwiększa produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Zmniejsza to reakcję zapalną, a przez to również zmniejsza powikłania płucne.

Hospitalizując pacjentów z COVID-19, zwróciliśmy uwagę też na to, że u ok. 20 proc. z nich rozwinęła się infekcja Clostridium difficile. Prawdopodobnie przyczyną było stosowanie u nich zbyt dużej ilości antybiotyków. Otrzymywali oni już wcześniej nie tylko azytromycynę, ale także inne antybiotyki, często na wyrost.

W naszej klinice prowadzimy również bardzo interesujące badanie dotyczące COVID-19 i nieswoistych chorób zapalnych jelit. Badacze włoscy kilka miesięcy temu opublikowali pracę potwierdzającą, że pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit rzadziej chorują na COVID-19. Powiązali ten fakt z przyjmowaniem mesalazyny. W naszej grupie badanych kilkuset pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit nikt nie chorował na COVID-19, ale występowały u tych pacjentów wysokie poziomy przeciwciał. Próbujemy wyjaśnić patomechanizm tego zjawiska.

W okresie epidemii COVID-19 wizytę u lekarza często zastępuje teleporada. Jak sprawdza się ona w gastroenterologii?

Teleporada jest dobrym rozwiązaniem, jednak tylko dla pacjentów, których dobrze znamy, gdy trzeba np. przedłużyć receptę. Nie jest dobrym rozwiązaniem dla pierwszorazowych pacjentów, podobnie jak dla pacjentów z zaostrzeniami choroby.

Warto przypomnieć, że już w kwietniu jako Polskie Towarzystwo  Gastroenterologiczne  opublikowaliśmy wytyczne, które były zasadami postępowania dla gastroenterologów w stosunku do pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, z chorobami wątroby, a także stanowisko w sprawie badań endoskopowych. Zalecaliśmy odroczenie badań o niskim priorytecie, gdy przełożenie badania jest możliwe. Zalecamy jednak nadal przyjmowanie pacjentów z wysokim ryzykiem choroby nowotworowej lub z zaostrzeniem choroby zapalnej jelit.

Artykuł Prof. Grażyna Rydzewska: Dbajmy o skład mikrobioty jelitowej w czasach pandemii COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Stosowanie leków immunosupresyjnych u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) rodzi poważne obawy zarówno chorych, jak i lekarzy. Dlatego Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, na podstawie doświadczeń chińskich oraz adaptacji dokumentów British Society of Gastroenterology (BSG) i European Crohn?s and Colitis Organisation (ECCO), przygotowało zalecenia, aby ułatwić podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych w dobie pandemii.

U niektórych pacjentów z COVID-19 oprócz gorączki, kaszlu, duszności występują także objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka.

Dotychczasowe obserwacje wskazują na znaczny odsetek zakażeń związanych z wizytami w szpitalach lub przychodniach. Jest to najważniejszy czynnik zwiększający ryzyko zakażenia u pacjentów z zaostrzeniem NChZJ. Do potencjalnych czynników ryzyka w przypadku zaostrzenia NChZJ zalicza się także stosowane leki, głównie glikokortykosteroidy. Nie wykazano jednak, aby NChZJ w sposób niezależny zwiększały prawdopodobieństwo zakażenia, zwłaszcza jeśli choroba jest w remisji.

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów świadczących o zwiększonym ryzyku ciężkiego przebiegu COVID-19 lub zgonu u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne/immunomodulujące. Biorąc pod uwagę mechanizm działania, w przypadku podejrzenia COVID-19 należy rozważyć odstawienie tiopuryn, a także tofacitinibu. Leki te zmniejszają liczbę krążących limfocytów CD4+, co może wiązać się z dłuższym czasem trwania infekcji i cięższym przebiegiem COVID-19.

Mechanizm działania metotreksatu nie powinien wpływać na przebieg infekcji SARS-CoV-2, ale również należy rozważyć odroczenie kolejnej dawki leku. Dawka leków biologicznych powinna być odroczona do czasu wykluczenia zakażenia SARS-CoV-2. Należy unikać stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów (? 20 mg prednizolonu) i rozważyć przyspieszoną redukcję dawki tej grupy leków. Podejmując decyzję o zmianie leczenia, należy zawsze brać pod uwagę ryzyko związane z zaostrzeniem NChZJ.

W przypadku potwierdzenia COVID-19, u chorego z NChZJ w remisji należy rozważyć odstawienie wszystkich leków (poza preparatami 5-ASA i lekami objawowymi, jeśli są stosowane). Średni czas trwania COVID-19 wynosi 3-4 tygodnie, odstawienie leków na taki czas nie powinno wpłynąć negatywnie na przebieg NChZJ.

W przypadku potwierdzenia COVID-19 u chorego z aktywną postacią NChZJ, decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane interdyscyplinarnie i ze szczególną ostrożnością, a grupą leków, których należy unikać, są glikokortykosteroidy w wysokich dawkach.

Zgodnie z głównym zaleceniem PTG pacjenci z NChZJ w remisji klinicznej powinni kontynuować dotychczasowe leczenie. Przy rozpoczynaniu nowego leczenia należy wziąć pod uwagę, że leki biologiczne podawane podskórnie mogą mieć przewagę nad podawanymi dożylnie ? pacjent krócej przebywa w ośrodku i ma możliwość podawania leku w domu. Ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 w czasie hospitalizacji z powodu zaostrzenia NChZJ przewyższa ryzyko stosowania leków immunomodulujących. Należy rozważyć odstawienie leków immunosupresyjnych u pacjentów powyżej 65. roku życia lub z chorobami przewlekłymi, którzy pozostają w długotrwałej remisji klinicznej. Eksperci nie zalecają zamiany preparatów dożylnych na inny podskórny ? wiąże się to z ryzykiem zaostrzenia NChZJ.

Stanowisko dotyczące postępowania z pacjentem z nieswoistą chorobą zapalną jelit w dobie pandemii COVID-19 zostało opracowane przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii i konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii.

Stanowisko opracowali: prof. Grażyna Rydzewska, prof. Agnieszka Dobrowolska, prof. Jarosław Reguła, prof. Piotr Eder, dr Michał Łodyga

Artykuł Jak postępować z pacjentem z NChZJ w dobie pandemii COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.