O „Misji Rak Płuca 2024–2034” rozmawiamy z prof. Maciejem Krzakowskim

Czym jest „Misja Rak Płuca 2024–2034”? Jakie najważniejsze cele zostały wyznaczone w tym dokumencie i które z nich są kluczowe dla poprawy wyników leczenia?

Kolejne opracowanie zatytułowane „Misja Rak Płuca 2024–2034” wskazuje działania o dużym znaczeniu dla poprawienia rokowania chorych z rozpoznaniem raka płuca. Najważniejsze są działania prowadzone w celu poprawienia skuteczności profilaktyki pierwotnej (ograniczenie narażenia na dym tytoniowy) i wtórnej (prowadzenie ogólnopopulacyjnego programu wczesnego wykrywania nowotworów płuca), przyśpieszenie procesu rozpoznawania i określania charakterystyki klinicznej oraz zapewnienie kompleksowości diagnostycznej z uwzględnieniem definiowania charakterystyki molekularnej nowotworów klatki piersiowej. Niezwykle istotne jest również upowszechnienie zasady wielospecjalistycznego podejmowania decyzji o rozpoznawaniu leczeniu oraz wykorzystywanie możliwości postępowania skojarzonego (szczególnie w stadium wczesnym i miejscowo zaawansowanym). Wymienione działania są kluczowe dla poprawienia obecnej sytuacji w nowotworach klatki piersiowej, w tym rak płuca.

Raport zakłada obniżenie odsetka zgonów z powodu raka płuca z ok. 24 proc. do ok. 15 proc. w ciągu najbliższych 10 lat. Jak ocenia pan realność osiągnięcia tego celu w polskich warunkach?

Zmniejszenie wskaźnika zgonów z obecnej wartości do ok. 15 proc. w ciągu dekady będzie bardzo dużym wyzwaniem. Niezależnie od niewątpliwego postępu wiedzy na temat przyczyn i przebiegu raka płuca oraz rozwoju możliwości leczenia rokowanie chorych jest nadal niezadowalające, co wynika m.in. z nieprawidłowości systemu ochrony zdrowia i niewłaściwego wykorzystania dostępnych obecnie metod rozpoznawania oraz leczenia. Warunkiem byłoby wprowadzenie programu wczesnego wykrywania raka płuca oraz system ośrodków kompetencji w nowotworach klatki piersiowej. Prowadzony poprzednio program wczesnego wykrywania raka płuca przyczynił się do zauważalnego zwiększenia wskaźnika resekcyjności w Polsce – w niektórych województwach wskaźnik osiągnął lub nawet przekroczył 20 proc., co jest niewątpliwym postępem w porównaniu do ok. 15 proc. w latach poprzednich. Należy pamiętać, że radykalne leczenie chirurgiczne jest najbardziej skutecznym postępowaniem w raku płuca. Niemniej ważne jest wprowadzenie ośrodków kompetencji (tzw. lung cancer units), które niewątpliwie usprawniłyby i ulepszyłyby procesy diagnostyczne oraz zapewniłyby kompleksowość leczenia.

Raport wskazuje, że jednym z filarów „Misji” jest rozwój programu badań przesiewowych w grupach ryzyka. Jak ocenia pan stan przygotowania Polski do wdrożenia takiego programu? Jaka część rekomendacji w tym obszarze została już uruchomiona?

Zasady prowadzenia programu wczesnego wykrywania raka płuca zostały określone przez zespół ekspertów. Zdefiniowane zostały cele oraz zasady kwalifikowania osób do badań oraz warunki (w tym – wyposażenie i kadry oraz zasady postępowania diagnostycznego). Struktura programu uwzględnia dowody naukowe pochodzące z prospektywnych badań oraz wytyczne międzynarodowe i doświadczenia krajów prowadzących program wczesnego wykrywania raka płuca. Należy pamiętać, że program umożliwiłby wykrywanie również nienowotworowych chorób układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

W raporcie jako istotny problem wskazano nierówny dostęp do diagnostyki molekularnej i nowoczesnych terapii w różnych regionach Polski. Co można zrobić, aby to zmienić?

Współczesne leczenie chorych z rozpoznaniem raka płuca i innych pierwotnych nowotworów klatki piersiowej opiera się w znacznym stopniu na wykorzystaniu leków ukierunkowanych molekularnie i inhibitorów immunologicznych punktów kontrolnych, a wartość wymienionych metod dotyczy chorych w zaawansowanym i wczesnym stadium. Uważam, że należy dostosować zasady finansowania do współczesnych wymagań w diagnostyce molekularnej. Należy dążyć do większego – jednocześnie racjonalnego – prowadzenia diagnostyki z wykorzystaniem sekwencjonowania następnej generacji. Niezwykle istotnym zagadnieniem jest poprawienie dostępności diagnostyki patomorfologicznej (m.in. dokończenie procesu akredytowania ośrodków patomorfologicznych), ponieważ prawidłowość diagnostyki molekularnej w znacznym stopniu zależy od sprawności i prawidłowości rozpoznawania patomorfologicznego.

Raport akcentuje też edukację oraz współpracę wielodyscyplinarną i pacjenta jako aktywnego uczestnika procesu decyzyjnego. Jak postrzega pan rolę onkologa klinicznego oraz innych specjalistów, a także organizacji pacjenckich w budowaniu „kultury opieki”?

Budowanie wiedzy społeczeństwa na temat możliwych do wyeliminowania przyczyn raka płuca oraz innych aspektów prowadzenia zdrowego trybu życia jest najważniejszym zadaniem lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz specjalistów w zakresie pneumonologii i onkologii. Niemniej ważne jest propagowanie wiedzy na temat obecnych możliwości leczenia, które u wielu chorych pozwala uzyskać wyleczenie lub przynajmniej długotrwałe remisje choroby z zachowaniem oczekiwanej jakości życia. Szereg zachowań osób zdrowych – np. niechęć do korzystania z badań przesiewowych – oraz chorych – np. odraczenie rozpoczynania leczenia – ma źródło w niewiedzy i wtórnym lęku przed nieznanym. Dlatego powinniśmy, w ramach naukowych towarzystw lekarskich, budować wiedzę na temat nowotworów i możliwości leczenia za pomocą poradników wydawanych w ramach współpracy z organizacjami pacjenckimi. Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej od lat prowadzi działania w wymienionym obszarze edukacyjnym przy współpracy z Wydawnictwem PrimoPro. Nasze wspólne działania znajdują duże zainteresowanie.

Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski – kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Artykuł Rokowanie chorych z rakiem płuca jest nadal niezadowalające pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowe zalecenia to twarde rekomendacje oparte na na­ukowych dowodach; zalecenia, które są odbiciem stan­dardów stosowanych na świecie. Zależy nam na tym, żeby w Polsce była możliwość stosowania takich te­rapii, jakie są dostępne w innych krajach w Europie ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, Kierownik Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego ? Collegium Medicum w Krakowie

Ilu Polaków słyszy co roku diagnozę ?rak nerkowokomórkowy??

Dane Krajowego Rejestru Nowotworów pochodzą sprzed 10 lat i pokazują 4,5 tys. zachorowań i 2,5 tys. zgonów rocznie. W ciągu dekady, między rokiem 2000 a 2010 r., ich liczba wzrosła o około 8 proc. Rak ner­kowokomórkowy jest najczęściej diagnozowany w kontrolnym lub wykonywanym z innych powodów bada­niu USG. Tak jak kiedyś chorzy najczęściej zgłaszali się z klasyczną triadą objawów ? krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej i duży guz ? tak teraz coraz częściej trafiają do nas z podejrzaną zmianą widoczną w badaniu USG. Dlatego warto wykonywać badanie USG jamy brzusz­nej: to badanie relatywnie tanie, a jest w stanie w kilku narządach wykryć na wczesnym etapie patologie, któ­re mogą jeszcze przez wiele lat być klinicznie niejawne.

W onkologii często mówi się o przełomach w leczeniu. Czy takie przełomy miały miejsce w przypadku raka nerkowokomórkowego?

W przypadku raka nerkowokomórkowego na pewno nie możemy mówić o dramatycznych przełomach, ra­czej o ciągłej ewolucji możliwości leczenia, które jest powolnym i długotrwałym procesem. Coraz lepsza wiedza dotycząca biologii tej choroby pozwala coraz dokładniej konstruować terapie, które są coraz bar­dziej aktywne.

Jest pan współautorem zaleceń Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku nerkowokomórkowym. Co w tym niedawno opublikowanym dokumencie jest nowością?

Przede wszystkim rekomendacje po raz pierwszy są tak obszerne. To nie jest kilka, tylko kilkadziesiąt stron do­kładnych zaleceń, które kompleksowo opisują wszystkie elementy diagnostyki i leczenia tego nowotworu. Pierw­szy raz krajowe rekomendacje w tym nowotworze zo­stały stworzone wspólnie z Polskim Towarzystwem Uro­logicznym i po raz pierwszy są skierowane do dwóch środowisk ? onkologów i urologów.

Z punktu widzenia onkologii klinicznej za najważniej­sze uważam to, że bardzo odważnie podeszliśmy do kwestii strategii leczenia systemowego raka nerki. Te re­komendacje pierwszy raz nie są odzwierciedleniem tego, jakie mamy możliwości leczenia w Polsce, tylko pokazu­ją, jak powinno się leczyć. Dotychczas często tworząc za­lecenia, uwzględniano możliwości refundacyjne, tak aby nie pojawiła się sytuacja, że lekarze chcieliby zastosować jakiś lek, ale z uwagi na brak refundacji, nie mogliby tego zrobić. Okazało się jednak, że taki sposób pisania zale­ceń stawał się argumentem dla płatnika, który zakładał, że skoro nowoczesnych terapii nie uwzględniano w pol­skich zaleceniach, to znaczy, że nie były niezbędne i nie powinno się ich stosować. Tworzyło się tym samym błęd­ne koło. Postanowiliśmy zrobić krok do przodu i poka­zać, jak chcielibyśmy leczyć, gdybyśmy mieli możliwości; jakie jest optymalne podejście do chorego. Te zalecenia oznaczają zdecydowany postęp w zakresie krajowych re­komendacji dotyczących leczenia raka nerkowokomórkowego. Powstały analogicznie do zaleceń największych towarzystw naukowych na świecie ? amerykańskich i eu­ropejskich towarzystw urologicznych i onkologicznych.

W zaleceniach po raz pierwszy pojawiły się algoryt­my terapii, a także informacje, że nie zawsze trzeba się spieszyć, że na pewnych etapach choroby zaawansowa­nej można spokojnie chorych obserwować, by rozważnie podjąć decyzję dotyczącą leczenia.

W ubiegłym roku onkolodzy zwracali uwagę na brak dostępu do nowoczesnych terapii w pierwszej linii leczenia. Czy coś się od tego czasu zmieniło?

W pierwszej linii leczenia generalnie nie ma istotnych zmian w zakresie leczenia raka nerkowokomórkowe­go. Są stosowane leki, które pojawiły się ponad dekadę temu. Nadal w Polsce nie mamy takich możliwości le­czenia, jakie chcielibyśmy mieć.

Jakie terapie powinny być stosowane w pierwszej linii? Rekomendacje ESMO mówią o inhibitorach kinaz tyrozynowych i immunoterapii?

Inhibitory kinaz tyrozynowych możemy stosować, nie mamy jednak możliwości w Polsce zastosowania in­hibitorów kinaz tyrozynowych najnowszej generacji. W pierwszej linii leczenia nie mamy możliwości wyko­rzystania immunoterapii ani zastosowania kombinacji inhibitorów kinazy tyrozynowej oraz immunoterapii. Co więcej, mamy do czynienia z absurdami. Na przykład, żeby chorego z masywnie rozsianym procesem nowo­tworowym leczyć w miarę optymalnie, trzeba mu naj­pierw usunąć nerkę, bo bez jej usunięcia nie może on otrzymać nowoczesnych leków, według obecnego pro­gramu lekowego. Taki wymóg jest od kilku lat niepra­widłowy i niezgodny z jakimikolwiek aktualnymi zalece­niami międzynarodowymi czy naszymi, najnowszymi, polskimi. Mimo że udostępnienie leków takim chorym nie jest dla ministerstwa istotnym kosztem, taka decy­zja nadal obowiązuje i ogranicza możliwości leczenia, gdyż jeśli chory ma postawione rozpoznanie raka ner­ki na etapie choroby uogólnionej, ma rozsiane przerzu­ty, to urolodzy obawiają się go operować. Nie usuwają mu nerki, więc nie może on dostać najnowszych leków. Nie ma nawet szansy, żeby choroba na nie zareagowa­ła i żeby ewentualnie rozważyć nefrektomię na później­szym etapie.

Jakie leczenie powinno być stosowane po niepowodzeniu pierwszej linii?

W drugiej linii leczenia jest stosowana zamiennie albo immunoterapia, albo nowoczesne inhibitory kinaz tyro­zynowych. Nowoczesna immunoterapia to tzw. inhibi­tor punktu kontrolnego ? niwolumab. Uruchamia uśpio­ne przez nowotworów mechanizmy immunologiczne, które efektywnie walczą z chorobą nowotworową. Za­stosowanie niwolumabu w ramach drugiej linii leczenia pozwoliło, podobnie jak zastosowanie kabozantynibu, na znamienne wydłużenie przeżycia chorych w porów­naniu do dotychczasowego standardu leczenia. Kabo­zantynib jest inhibitorem kinaz tyrozynowych nowej generacji ? o szerszym działaniu, ukierunkowanym na przeciwdziałanie określonym mechanizmom oporno­ści na terapie pierwszej linii. Kabozantynib hamuje roz­wój guza bezpośrednio oraz w wyniku hamowania roz­woju naczyń krwionośnych. Kabozantynib, podobnie jak niwolumab, są w Polsce dostępne dla pacjentów z ra­kiem nerkowokomórkowym tylko w drugiej linii lecze­nia. Nowe polskie zalecenia wskazują, że kabozantynib lub niwolumab z ipilimumabem powinny być dostęp­ne już w pierwszej linii leczenia, oraz zamiennie, jeżeli wcześniej nie były stosowane ? w trzeciej linii leczenia.

A jak wygląda trzecia linia leczenia?

W Polsce nie ma w ogóle możliwości zastosowania trze­ciej linii leczenia raka nerkowokomórkowego. Refun­dacja dotyczy tylko dwóch linii leczenia, a w sprawie trzeciej linii są kierowane indywidualne prośby do Mini­sterstwa Zdrowia w ramach Ratunkowego Dostępu do Terapii Lekowych (RDTL). Czasami Ministerstwo Zdro­wia wyrazi indywidualną zgodę, ale czasami ta zgoda przychodzi za późno dla pacjenta.

Jaki jest dostęp do leczenia systemowego?

Generalnie, jeśli w Polsce pacjent spełnia kryteria, to ma dostęp do nowych terapii, jednak ? szczególnie w pierw­szej linii leczenia ? nie do najnowszych terapii. W zapi­sach programu lekowego istnieje jednak szereg kryte­riów, które wielu chorym uniemożliwiają dostęp nawet do terapii, które są od dawna refundowane. Przykłado­wo, chory z pierwotnie uogólnionym nowotworem (wy­krycie przerzutów w momencie rozpoznania choroby nowotworowej) w pierwszej kolejności musi być podda­ny zabiegowi usunięcia guza nerki lub całkowitej nefrektomii, a dopiero później może otrzymać aktywną terapię. Od dwóch lat wiemy już bez żadnej wątpliwości, że dla większości takich chorych odroczenie leczenia systemo­wego tylko po to, aby wykonać zabieg operacyjny jest po­stępowaniem niewłaściwym. Niestety w zapisach progra­mu lekowego taki warunek nadal obowiązuje. Możemy przyjąć, że ok. 15-20 proc. chorych z zaawansowanym rakiem nerki nie ma dostępu do optymalnego postępowania w ramach obecnie refundowanych terapii.

Czy polski chory na raka nerkowokomórkowego ma takie same szanse jak pacjent w innych krajach Europy?

Jeśli chodzi o chorych na wczesnym etapie, dla których podstawą wyleczenia jest szybka diagnostyka i dobra chirurgia, to potencjalnie mają takie same szanse jak pa­cjenci w krajach zachodnich. Kluczem jest tutaj dobra organizacja, czujność onkologiczna lekarzy pierwszego kontaktu oraz dostęp do urologów. Natomiast na etapie choroby uogólnionej, której nie można całkowicie wyle­czyć, ale można leczyć długotrwale, mamy duże ograniczenia w dostępie do nowoczesnych terapii. Chorzy w ta­kiej sytuacji nie są leczeni tak długo i tak efektywnie jak pacjenci w Europie, bo albo nie mają dostępu do najbar­dziej aktywnej terapii w przypadku, gdy niezbędne jest natychmiastowe opanowanie choroby, albo po dwóch liniach efektywnego leczenia nie mają już dostępu do ko­lejnych linii, podczas gdy na świecie standardem są trzy lub nawet cztery linie leczenia.

Czy sądzi Pan, że nowe zalecenia zmienią szanse polskich pacjentów na optymalne leczenie?

Na pewno będą stanowiły mocny argument w dyskusji z ministerstwem. To twarde rekomendacje oparte na na­ukowych dowodach; zalecenia, które są odbiciem stan­dardów stosowanych na świecie. Bardzo trudno zarzu­cić, że takie podejście do leczenia nie ma uzasadnienia. Nie będzie już także mowy, że ponieważ czegoś nie ma w krajowych zaleceniach, to nie warto o tym dyskutować. Jest wyraźnie napisane, jakie terapie powinny być zasto­sowane na konkretnym etapie leczenia. Zależy nam na tym, żeby w Polsce była możliwość stosowania takich te­rapii, jakie są dostępne w innych krajach w Europie.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki jest Kierownikiem Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego ? Collegium Medicum w Krakowie, Kierownikiem Oddziału Klinicznego Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, Prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Rozmawiała: Dorota Bardzińska

Artykuł Prof. Piotr Wysocki: Nowe zalecenia leczenia raka nerkowokomórkowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W związku z epidemią SARS-CoV-2 na początku kwietnia Polskie Towarzystwo Onkologiczne ogłosiło zalecenia i rekomendacje dla pacjentów onkologicznych oraz placówek onkologicznych, a Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wydało kompleksowe rekomendacje dotyczące leczenia systemowego chorych na nowotwory lite.

Rocznie z powodu nowotworu umiera prawie 100 tys. Polaków. Nie ma jeszcze wielu danych i badań dotyczących tego, jak u pacjentów onkologicznych przebiega zakażenie koronawirusem i ilu z nich zmarło z tego powodu. Eksperci nie mają jednak wątpliwości, że wiek chorych, choroby współistniejące oraz leczenie przeciwnowotworowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań i śmierci w przebiegu COVID-19.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

W związku z epidemią SARS-CoV-2 na początku kwietnia Polskie Towarzystwo Onkologiczne ogłosiło zalecenia i rekomendacje dla pacjentów onkologicznych i placówek onkologicznych. Przede wszystkim chorzy powinni zostać w domu i unikać kontaktu z innymi osobami. Nie powinni chodzić do sklepu ani jeździć komunikacją miejską. W szpitalach został wprowadzony całkowity zakaz odwiedzin pacjentów onkologicznych, który obowiązuje do odwołania. Eksperci zalecają korzystanie z telekonsultacji oraz e-recept za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP) ? w przypadku przyjmowania leków na receptę w warunkach domowych.

Zgodnie z nowymi zaleceniami, pacjenci nie powinni ? z obawy przed zakażeniem ? odwoływać wizyt potwierdzonych przez szpital. W niektórych przypadkach odraczanie rozpoczęcia diagnostyki i leczenia stanowi zagrożenie życia i zdrowia. W sytuacji odbywania wizyty w szpitalu pacjent powinien stawić się na ściśle wyznaczoną godzinę oraz szczególnie zadbać o bezpieczeństwo: założyć jednorazową maseczkę i jednorazowe rękawiczki, a po wizycie w szpitalu odpowiednio je zdjąć i wyrzucić do kosza. Trzeba też zastosować płyn dezynfekujący na dłonie.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wydało kompleksowe rekomendacje dotyczące leczenia systemowego chorych na nowotwory lite w trakcie pandemii SARS-CoV-2. Według ekspertów, rozpoczynanie systemowego leczenia uzupełniającego może być w ściśle uzasadnionych sytuacjach klinicznych zastąpione ścisłą obserwacją. Należy wówczas rozważyć stosowanie jednej spośród możliwych do wykorzystania metod lub skrócenie długości całej terapii. Postępowanie w ramach systemowego leczenia przeciwnowotworowego o założeniu paliatywnym powinno być kontynuowane ? możliwe jest modyfikowanie schematów i dawek w zależności od indywidualnych sytuacji. Profilaktyka granulopoetynami w czasie stanu zagrożenia epidemicznego powinna być stosowana u chorych z grupy pośredniego ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej. Modyfikowanie systemowego leczenia przeciwnowotworowego stosowanego z założeniem paliatywnym może obejmować szersze korzystanie z leków w postaciach doustnych lub wykorzystanie leczenia metronomicznego. Eksperci nie zalecają profilaktycznego podawania leków przeciwwirusowych, gdyż nie ma to uzasadnienia naukowego.

Jeśli pacjent onkologiczny ma objawy mogące sugerować infekcję koronawirusem (gorączka, bóle mięśni, duszności), powinien skontaktować się ze stacją sanitarno-epidemiologiczną, aby jak najszybciej wykonać test. Trzeba pamiętać, że zakażenie koronawirusem jest przeciwwskazaniem do leczenia onkologicznego.

Artykuł Pacjent onkologiczny i COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.