Rozmowa z prof. dr. hab. med.  Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, prodziekanem Wydziału  Lekarskiego WUM, past-prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo?Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Podobno wycena kardiologicznych procedur jest w Polsce zawyżona. Czy to dlatego tak dobrze leczymy zawały serca? To dlatego mamy w Polsce tak dobrze rozwiniętą sieć, także prywatnych, pracowni hemodynamicznych?

Udzielałem w tej kwestii już kilku wywiadów, zarówno w czasopismach, jak i internecie, i zawsze powtarzam to samo: przede wszystkim ustalmy priorytety. Jeżeli ponad połowa Polaków umiera nadal z powodu chorób układu krążenia, a zgony te przewyższają ogólną liczbę zgonów z powodu chorób nowotworowych, to zadajmy sobie pytanie, czy wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) są proporcjonalne do tej najważniejszej przyczyny zgonów w Polsce? Odpowiedź jest prosta: kardiologia jest nadal niedofinansowana. To prawda, że leczenie zawałów serca w Polsce stoi na bardzo wysokim poziomie, ale w moim przekonaniu osiągnęliśmy to ciężką pracą setek polskich kardiologów, zbudowaniem sieci ponad 150 całodobowych pracowni kardiologii inwazyjnej, znakomitym wyszkoleniem kadry polskich kardiologów, intensyfikacją edukacji podyplomowej, inwestycjami w infrastrukturę. Dodałbym również ? znakomitym zarządzaniem, szczątkowym już dzisiaj Ogólnopolskim Programem Prewencji i Terapii Chorób Sercowo-Naczyniowych POLKARD, który realizowany był w ostatniej dekadzie pod kierownictwem prof. Grzegorza Opolskiego, odwołanego właśnie konsultanta krajowego w tej dziedzinie.

Niestety w Polsce często kierujemy się zazdrością o sukcesy innych. To prawda, kardiologom w Polsce się udało, ale udało się przede wszystkim naszym pacjentom. Według danych właśnie opublikowanych na łamach European Heart Journal dostępność usług kardiologii inwazyjnej najwyższa jest w trzech krajach Europy: Niemczech, Holandii i Polsce. Mamy się tego wstydzić czy raczej być z tego dumni? Raczej życzyłbym innym polskim specjalnościom medycznym takich sukcesów. To te właśnie sukcesy budują pozytywny obraz naszego kraju w Europie. Śmiem twierdzić, że to dzięki takim właśnie sukcesom ? różnych grup zawodowych naszej ?zielonej wyspy? ? nasi politycy sięgają dziś po przywództwo w Unii Europejskiej.

Rocznie w polskich szpitalach leczy się blisko 120 tys. chorych z rozpoznaniem zawału serca lub niestabilnej choroby wieńcowej. A jak wygląda leczenie w tzw. prewencji wtórnej, tak aby pacjentowi nie przytrafił się drugi zawał serca, udar mózgu, zgon w obserwacji poszpitalnej?

Leczenie to określone jest w europejskich wytycznych postępowania, propagowanych przez narodowe towarzystwa kardiologiczne, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. W dużym skrócie ? obejmuje ono stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych przez rok po zawale serca, jednego leku przeciwpłytkowego do końca życia, a także innych leków poprawiających rokowanie odległe: inhibitorów konwertazy angiotensyny, statyn, beta-adrenolityków, u niektórych pacjentów antagonistów aldosteronu. Część chorych wymaga po zawale wszczepienia kardiowertera-defibrylatora (ICD), wszyscy powinni być aktywnie rehabilitowani. To najkrótsza odpowiedź na to pytanie.

Wersja dłuższa odpowiedzi powinna szacować rzeczywiste zapotrzebowanie na procedury lekarskie po zawale serca. Popatrzmy na to z punktu widzenia płatnika. Każdy pacjent po zawale serca ? a co roku grupa ta powiększa się o około 100 000 osób ? wymaga podawania leków w prewencji wtórnej do końca życia. Optymalna opieka kardiologiczna powinna rozpocząć się zaraz po wyjściu ze szpitala: w 40. dobie u części osób po zawale serca powinno się jeszcze raz wykonać badanie echokardiograficzne i ustalić ewentualne wskazania do wszczepienia wspomnianego już ICD u tych z ciężkim pozawałowym uszkodzeniem lewej komory. U każdego chorego po zawale powinno się rozważyć odpowiednią rehabilitację kardiologiczną i wielokierunkową konsultację dotyczącą zmian stylu życia, aktywności fizycznej, diety. Należy znaleźć czas na rozmowę o paleniu papierosów, życiu seksualnym, depresji, stresie, pracy zawodowej. Kiedy to zrobić i jak monitorować okres pozawałowy, gdy chory dowiaduje się, że na konsultację kardiologiczną może czekać wiele miesięcy? Wielu chorych z ciężkim uszkodzeniem lewej komory serca wymagać będzie dodatkowo zabiegów elektrostymulacji (terapia resynchronizująca). Jeżeli chory z pozawałową niewydolnością serca rozwinie po kilku latach migotanie przedsionków, wymagać będzie skutecznych i bezpiecznych doustnych leków przeciwkrzepliwych. Niestety, wszystkie trzy takie leki ? dabigatran, apiksaban, riwaroksaban ? nie są w Polsce refundowane, co znacznie odbiega od sytuacji chorych w Europie. Ta grupa pacjentów w Polsce jest chroniona przed ewentualnym udarem mózgu o wiele mniej skutecznie i narażana na większe ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych, związanych z terapią lekami starymi ? acenokumarolem i warfaryną.

Jak widać, problemów do rozwiązania mamy wiele i nadal liczymy na większe zaangażowanie środków publicznych w przedłużenie życia i poprawę jakości życia chorych po zawale serca. Osobną kwestią jest kompromitujący system opieki zdrowotnej w Polsce ? brak dostępności do nowoczesnych leków przeciwpłytkowych.

Jak widzę, do ostatniego problemu podchodzi pan profesor bardzo emocjonalnie. Z czego to wynika?

Pomimo pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM) nowsze leki przeciwpłytkowe (prasugrel, tikagrelor) nie są w Polsce refundowane, co w praktyce oznacza, że dla większości chorych nie są dostępne. To, w moim odczuciu, jedno z najbardziej bolesnych zaniechań Ministra Zdrowia. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, już kilka lat temu wprowadziło nowe wytyczne leczenia osób po zawale serca. Wiemy, że stosowanie nowych leków przeciwpłytkowych (tikagrelor, prasugrel) razem z kwasem acetylosalicylowym wiąże się z poprawą rocznego rokowania w porównaniu ze stosowaniem zestawu starszego: kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Co więcej, wytyczne europejskie każą nam stosować klopidogrel tylko wtedy, gdy nowsze leki są niedostępne?

Dodajmy, że Polska to jeden z ostatnich krajów w Europie, który nie refunduje tych leków pacjentom po zawale serca. Tak więc to zaniechanie przekłada się na pogorszenie rokowania polskich pacjentów po zawale serca i mówię to z całą odpowiedzialnością. To szczególnie bolesne, bo wiemy, że wprowadzona ustawa refundacyjna dała duże oszczędności budżetowe ? niestety nie przełożyły się one na większą dostępność tych ważnych, nowych leków kardiologicznych. Oba te leki przeciwpłytkowe są nadal nierefundowane, a my leczymy chorych klopidogrelem.

Czy są chorzy, którzy szczególnie korzystają z tych nowych leków?

Obowiązujące na naszym kontynencie wytyczne leczenia podkreślają, że prasugrel jest szczególnie zalecany pacjentom z zawałem serca typu STEMI (zawał z zamknięciem naczynia) i współistniejącą cukrzycą. Jako lekarz praktyk, oczekiwałbym przynajmniej refundacji w tym wąskim wskazaniu klinicznym, bowiem z międzynarodowego badania klinicznego TRITON wiem, że w tej grupie chorych stosowanie kwasu acetylosalicylowego z prasugrelem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się w odległej, ambulatoryjnej obserwacji z mniejszym ryzykiem ponownego zawału serca, zakrzepicy w stencie, przy podobnym ryzyku krwawień.

Z kolei z analizy międzynarodowego badania klinicznego PLATO, wiem, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego z tikagrelorem, a nie kwasu acetylosalicylowego z klopidogrelem, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego i ponownych zawałów serca w szerokiej grupie osób, ale szczególnie widoczne jest to w trudnej do leczenia grupie osób podwyższonego ryzyka krwawień ? np. chorych z zawałem serca typu NSTEMI (zawał serca przebiegający bez całkowitego zamknięcia naczynia) i współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Co więcej, pozytywne rekomendacje AOTM również podkreślają znaczenie leku w tych grupach chorych.

W ostatnim tygodniu, kolejne korzystne dane napłynęły na temat tikagreloru. Lek ten w badaniu ATLANTIC, ogłoszonym na europejskim kongresie kardiologicznym w Barcelonie, okazał się bezpiecznym i skutecznym doustnym lekiem przeciwpłytkowym także w transporcie chorego karetką do szpitala. Wniosek jest prosty ? to właśnie ten lek, razem z kwasem acetylosalicylowym, powinien trafić do karetek pogotowia. Niestety, tego leku odmawia się naszym chorym w Polsce.

Cóż można dodać? Mamy dwa nowe, lepsze leki od klopidogrelu. Mamy dwa badania kliniczne ? TRITON (blisko 14 tys. pacjentów) oraz PLATO (blisko 19 tys. pacjentów) ? prospektywne, randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Mamy wytyczne towarzystw naukowych. Mamy pozytywne decyzje AOTM. Mamy apele kardiologów. Mamy sprzęt, infrastrukturę, kadry przygotowane do wdrażania nowości w kardiologii. Reprezentujemy dziedzinę medycyny, która udowodniła, że wydawane na nią środki finansowe przekładają się na istotną poprawę wskaźników umieralności i chorobowości. I co jeszcze mamy? Nadal brak refundacji i pozytywnej decyzji ministra zdrowia w tym względzie?

Czyli jest pan profesor jednak pesymistą co do poziomu opieki kardiologicznej w Polsce?

Z poziomu kardiologii w Polsce jestem dumny, zwłaszcza gdy mówię o opiece szpitalnej. W okresie szpitalnym zawały serca leczone są w Polsce na światowym poziomie. Jesteśmy w trójce najlepszych krajów w Europie. Ale po wyjściu ze szpitala pacjent wpada w chory system, a więc wszelkie niedomogi publicznego sektora opieki zdrowotnej. Polscy kardiolodzy mają więc poczucie, że ich praca włożona w ratowanie życia i zdrowia osób ze świeżym zawałem serca, ten niewątpliwy sukces, marnotrawiony jest w ambulatoryjnej opiece.

Dla potwierdzenia moich słów przytoczę proste dane: w ciągu ostatniej dekady śmiertelność wewnątrzszpitalna w tzw. zawale serca typu STEMI (zawał serca z zamknięciem naczynia wieńcowego) spadła z 10 proc. do 5 proc. i jest jedną z niższych w Europie. W tym samym czasie, roczna śmiertelność po zawale serca w tej samej grupie spadła z 20 proc. tylko do 15 proc. Ten spadek o połowę, porównany ze spadkiem o jedną czwartą w perspektywie rocznej obserwacji, pokazuje, jak wiele jest jeszcze do zrobienia w ambulatoryjnej opiece kardiologicznej.

Kardiolodzy bardzo niepokoją się płynącymi sygnałami o planach przesunięć środków z finansowania kardiologii na finansowanie onkologii. Nie da się ?włożyć więcej? w onkologię, nie podwyższając składki zdrowotnej. Trzeba komuś zabrać, nawet gdy ministerstwo zdrowia temu zaprzecza. A ?pakiety kolejkowe?, ?zielone światło dla chorych z nowotworem? są, wedle specjalistów, źle przygotowane, kosztochłonne, napotkają na obiektywne trudności ? np. brak wystarczającej liczby patomorfologów. To wręcz kliniczny przykład, jak szczytną ideę można przekuć w nierealny, groźny dla finansowania innych dziedzin medycyny, program. Naprawiajmy to, co złe i niewydolne, ale nie kosztem tego, co działa modelowo i z czego możemy być dumni.

Ale czy jest czemu się dziwić? Gdy pytam moich studentów o jakiej specjalizacji myślą, połowa grupy rozważa emigrację zarobkową. Żyjemy w kraju, w którym liczba lekarzy na 100 000 osób jest jedną z najniższych w Europie. Jeżeli premierem tego kraju zostanie lekarz, te dane będą tym bardziej przykre i wymowne. Żeby zakończyć nasz wywiad pozytywnym aspektem, powiem tak: reformujmy polski system ochrony zdrowia, zmieńmy ustawę refundacyjną i zwiększmy dostępność do nowych leków, w tym leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych, bierzmy przykład z kardiologów, inwestujmy w to, co dobrze funkcjonuje; i mówmy szerzej o ogromnym sukcesie, jakim jest dostępność do leczenia ostrego zawału serca w Polsce w fazie szpitalnej. Warto słuchać specjalistów.

Rozmawiała Katarzyna Kaczmarek

Artykuł Ostre zespoły wieńcowe ? czego nam brakuje w Polsce? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Arturem Mamcarzem, kierownikiem III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych w Polsce są znakomite. A jak powinna wyglądać farmakoterapia po zawale?

Zalecenia farmakoterapii pozawałowej są zapisane w standardach medycznych, tworzonych przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, akceptowane potem przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Te zalecenia są modyfikowane, zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi. Są pewne grupy leków, które powinny być stosowane, choć poziom rekomendacji jest dla nich różny ? w zależności od pacjenta i jego sposobu leczenia. Dla wielu leków jest to poziom IA, czyli wskazanie pewne ? niestosowanie takiej terapii zgodnie z taką rekomendacją jest błędem.

Jeśli chory z ostrym zespołem wieńcowym był leczony w sposób optymalny, to znaczy interwencyjnie ? miał poszerzone naczynie i założony stent ? to musi przyjmować podwójną terapię przeciwpłytkową. Standardem jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w określonej dawce; najczęściej jest to 75 mg. Do tego konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy. Ta podwójna terapia musi być stosowana przez rok, później zaś konieczne jest stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego ? już do końca życia.

Do tej pory tym drugim lekiem przeciwpłytkowym był ? a w polskich warunkach ciągle jest ? klopidogrel, który jest pochodną tienopirydyny. Obydwa leki przeciwpłytkowe, stosowane przez rok po zawale serca, zmniejszają ryzyko pojawienia się zakrzepicy w stencie, poprawiają wobec tego rokowanie, zmniejszają prawdopodobieństwo kolejnego ostrego zespołu wieńcowego i innych powikłań. Jeśli chodzi o kwas acetylosalicylowy, to lek jest dobrze znany, nic tu w terapii się nie zmienia. Są natomiast nowocześniejsze preparaty, jeśli chodzi o drugi lek przeciwpłytkowy. Wykazują one wyższość w stosunku do klopidogrelu, zwłaszcza w niektórych populacjach pacjentów. Nowe leki to prasugrel, również pochodna tienopirydyny, oraz tikagrelor. Te nowe leki są preferowane przez towarzystwa naukowe zajmujące się kardiologią interwencyjną. Poziom rekomendacji jest dla nich wyższy niż dla klopidogrelu. Problemem jest to, że klopidogrel jest tańszy i jest refundowany, natomiast nowe leki ? nie. Choć mam nadzieję, że to się w przyszłości zmieni.

Jaka jest różnica między klopidogrelem a nowymi lekami?

W niektórych grupach chorych skuteczność nowych leków jest wyższa, np. w przypadku prasugrelu są to pacjenci z cukrzycą, dla tikagreoloru chorzy z upośledzoną funkcją nerek. Skuteczność nowych terapii jest wyższa przy podobnych działaniach niepożądanych. Nowe leki są bardziej skuteczne, lepiej ratują życie, lepiej zapobiegają zakrzepicy w stencie, ponownym incydentom naczyniowym, zgonom, zawałom, udarom. Zmniejsza się konieczność kolejnej hospitalizacji, ponownej plastyki naczynia wieńcowego, poprawia się rokowanie pacjenta. Jak widać, z merytorycznego punktu widzenia, istnieje wskazanie do stosowania nowych leków.

Przewaga nowych leków jest tak duża, że warto wydać więcej pieniędzy na ich refundację?

W opinii mojej, kardiologów interwencyjnych, jak również towarzystw naukowych ? tak, przewaga nowych leków polega na tym, że są one bardziej skuteczne, przy nie wyższych działaniach niepożądanych ? w określonych populacjach pacjentów, precyzyjnie zdefiniowanych na podstawie analizy badań klinicznych.

Skoro te leki otrzymały rekomendację towarzystw naukowych (m.in. Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), to muszą być argumenty, które uznają ich wyższość, a jednocześnie akceptują wyższy poziom kosztów. Poza tym jeśli chodzi o koszty, to sprawę trzeba traktować szerzej: nowe leki zmniejszają ryzyko powtórnej hospitalizacji, ponownego incydentu wieńcowego, ponownej interwencji na naczyniach wieńcowych ? a to też są koszty. Nie można więc patrzeć tylko na cenę samych leków. Najlepiej by było, gdyby lekarz miał możliwość stosowania wszystkich leków, a jedynym kryterium wyboru konkretnego preparatu była sytuacja kliniczna i stan zdrowia pacjenta.

Jakie jeszcze inne leki powinni stosować pacjenci po zawale?

Inną grupą leków są statyny ? w dawce, która pozwala osiągnąć cel terapeutyczny, czyli poziom LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl; to jest terapia dożywotnia, bezterminowa. Dawka i rodzaj preparatu zależy od wyjściowego poziomu cholesterolu, siły działania preparatu, preferujemy dziś statny silne (atorwastatynę i rosuwastatynę). Kolejną grupą są beta-adrenolityki, czyli betablokery, które działają w różnych mechanizmach, głównie przez hamowanie receptorów beta i zwalnianie rytmu serca. Kolejną grupą są inhibitory konwertazy; poziom rekomendacji jest bardzo wysoki, zwłaszcza wtedy, gdy pacjenci mają dodatkowo nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca. Tak więc pacjent po zawale powinien otrzymywać tzw. podwójny ABS: kwas acetylosalicylowy, inhibitor konwertazy, betabloker, statyny. Jeśli był leczony interwencyjnie ? konieczny jest drugi lek przeciwpłytkowy.

Dodatkowe leki, które mogą być stosowane, są związane z konkretną sytuacją kliniczną, to np. leki zwalniające częstość rytmu w niewydolności serca, interwencje metaboliczne; potrzebne jest dobre leczenie cukrzycy, jeśli choroba współwystępuje. Jeżeli pacjent stosuje podwójną terapię przeciwpłytkową, ważna jest też ochrona śluzówki żołądka jednym z inhibitorów pompy protonowej.

Oczywiście konieczne jest też, by pacjent zmienił styl życia: przestał palić, był aktywny fizycznie, dbał o właściwą masę ciała, odpowiednią dietę. Niestety, bardzo duża grupa chorych nawet po zawale nadal pali papierosy ? na to też lekarz powinien zwrócić uwagę w rozmowie z pacjentami.

Jak pan ocenia dostępność do farmakoterapii po zawale?

Dostęp do farmakoterapii jest bardzo dobry. Brakuje tylko refundacji nowych leków przeciwpłytkowych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Brakuje nowych leków przeciwpłytkowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Co roku z ich powodu umiera ponad 380 tys. osób. Jednak dzięki rozwojowi kardiologii interwencyjnej w ciągu ostatnich lat umieralność z powodu chorób układu krążenia spadła o 30 proc.

W debacie udział wzięli:

prof. Janina Stępińska – prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
prof. Artur Mamcarz – kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM
dr hab. Jacek Legutko – adiunkt II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych UJ CM, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
dr Krzysztof Chlebus – podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Moderatorami byli:
dr n. med. Waldemar Wierzba – redaktor naczelny ?Świata Lekarza?
oraz red. Bartosz Kwiatek – z Polsat News.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Jeśli chodzi o kardiologię w Polsce, to możemy się pochwalić: mamy około 150 ośrodków kardiologii interwencyjnej, 80 proc. z nich jest czynnych 24 godziny na dobę. Pod względem liczby wykonanych koronarografii oraz zabiegów angioplastyki wieńcowej jesteśmy w czołówce europejskiej. Dzięki rozwojowi kardiologii interwencyjnej w ciągu ostatnich lat umieralność z powodu chorób układu krążenia spadła o 30 proc. Kardiochirurdzy coraz częściej wykonują zabiegi, które nie wymagają otwierania klatki piersiowej, odbywają się one na doskonale wyposażonej hybrydowej sali operacyjnej.

Niestety, poprawy wymaga opieka kardiologiczna nad pacjentami po zawale. W pierwszym roku od wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego umiera prawie 15 proc. chorych, a po czterech latach nie żyje już ponad 33 proc. Wydaje się, że brakuje docelowego modelu opieki kardiologicznej nad pacjentami po zawale. Eksperci od lat podkreślają konieczność poprawy jakości świadczeń ambulatoryjnych oraz zapewnienia dostępności do nowoczesnych terapii po zawale. Problemem jest też niewielki dostęp do rehabilitacji kardiologicznej, która w znacznym stopniu zmniejsza śmiertelność i ryzyko nawrotu zawału. Pacjenci po zawale powinni być objęci stałą, co najmniej roczną opieką. Niestety, jeśli porównamy finansowanie opieki kardiologicznej w 30 krajach, okazuje się, że nawet biorąc pod uwagę PKB na mieszkańca, jesteśmy na samym końcu Europy, jeśli chodzi o nakłady na opiekę kardiologiczną.

Red. Bartosz Kwiatek:

A sukcesy kardiologii interwencyjnej są później niweczone… Pani profesor, co można zrobić, by poprawić opiekę nad pacjentem po zawale?

Prof. Janina Stępińska:

Obecnie w Polsce śmiertelność w okresie szpitalnym w ostrych zespołach wieńcowych wynosi około 5 proc. ? jest więc naprawdę niska, także w porównaniu z innymi krajami europejskimi.

Interwencja kardiologiczna w ostrych zespole wieńcowym polega na udrożnieniu tętnicy, która jest odpowiedzialna za zawał. Tętnica jest zmieniona, znajduje się w niej blaszka miażdżycowa, która pęka. W tym miejscu gromadzą się płytki krwi powodujące powstanie skrzepu. Płytki aktywują się, są gotowe do sklejenia się jedna z drugą. Dochodzi do ich agregacji, powstaje skrzeplina, która może zamknąć tętnicę wieńcową. Dlatego leczenie ostrych zespołów wieńcowych polega nie tylko na udrożnieniu naczynia, ale również na podawaniu leków przeciwpłytkowych i przeciwtrombinowych.

W 2011 i 2012 roku ukazały się wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST oraz z uniesieniem odcinka ST. W tworzeniu wytycznych brali udział eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przejmuje wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jeśli chodzi o leki przeciwpłytkowe, to standardem jest podawanie kwasu acetylosalicylowego oraz jednego z leków blokujących płytki. Złotym standardem i jedynym lekiem w tej grupie był klopidogrel. Niedawno pojawiły się dwa nowe leki z tej grupy: prasugrel i tikagrelor. Po raz pierwszy w wytycznych określono, że klopidogrel może być stosowany po zawale z uniesieniem odcinka ST jedynie, jeśli plasugrel lub tikagrelor są przeciwwskazane lub niedostępne. Utrzymane też zostało zalecenie terapii przeciwpłytkowej przez 12 miesięcy. Również w zaleceniach dotyczących zawału bez uniesienia odcinka ST klopidogrel jest zalecany tylko u chorych, którzy mają przeciwwskazania do otrzymywania prasugrelu i tikagreloru.

Zanim leki znajdą się w wytycznych, należy udowodnić ich skuteczność oraz bezpieczeństwo w dużych badaniach. Zarówno prasugrel, jak i tikagrelor były przebadanie w badaniach randomizowanych na kilkunastu tysiącach chorych. Zostało w nich wykazane, że w porównaniu z klasycznym leczeniem prasugrel redukuje zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, kosztem niewielkiego zwiększenia powikłań krwotocznych. Wykazano szczególne korzyści w jego stosowaniu u niektórych chorych ? np. z cukrzycą, w redukcji ryzyka zakrzepicy w stencie. Okazało się jednak, że prasugrel ma pewne ograniczenia ? nie odnoszą korzyści z jego stosowania pacjenci, którzy przebyli udar, mają powyżej 75 lat i ważą poniżej 60 kg.

W przypadku tikagreloru korzyści z jego stosowania: redukcja zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca i udarów mózgu, zwiększają się w odległym czasie. Tikagrelor również redukuje ryzyko zakrzepicy. Nie odbywa się to kosztem dużych powikłań krwotocznych. W odróżnieniu od prasugrelu można go podawać także po klopidogrelu. Obydwa nowe leki lepiej i szybciej hamują agregację płytek niż klopidogrel.

Obecnie nowe leki są dostępne tylko w niektórych szpitalach. Nie są refundowane. Dlatego nawet, jeśli rozpoczniemy ich podawanie w szpitalu, to jest ryzyko, że pacjent przestanie je brać, gdy wyjdzie ze szpitala. Proponujemy pacjentowi, że jeśli nie może kupić tych preparatów z powodów finansowych ? a terapia jest konieczna przez rok ? to zapiszemy klopidogrel, który jest znacznie tańszy. To trudne rozmowy: pacjenci niechętnie przyznają się do tego, że nie stać ich na leki.

Czy nasze postępowanie jest zgodne z wiedzą medyczną? Nie. To nasz wybór: uważamy, że większym zagrożeniem dla chorego będzie przerwanie leczenia niż przestawienie na inny lek. Aczkolwiek nie ma badań klinicznych potwierdzających bezpieczeństwo takiego postępowania.

Muszę powiedzieć komplement pod adresem Ministerstwa Zdrowia, z którym jako PTK prowadzimy rozmowy: rozumie ono potrzebę wprowadzania innowacji. Zdajemy sobie sprawę, że nie jest to dobry moment, by wprowadzać wszystkie innowacje ? nowe leki przeciwpłytkowe nie są przecież jedynymi lekami innowacyjnymi. Dlatego jesteśmy gotowi do ograniczenia populacji, która miałaby być leczona nowymi lekami. Uważamy jednak, że sytuacja w polskiej kardiologii jest tak dobra, że powinniśmy mieć dostęp do nowych leków. Jesteśmy jednak gotowi na etap przejściowy, w którym te leki nie będą dostępne dla wszystkich chorych.

Sukcesy kardiologii interwencyjnej nie są niweczone, ale możemy wiele poprawić w systemie opieki nad chorymi po ostrych zespołach wieńcowych. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wraz z Zespołem Konsultanta Krajowego przygotował ?Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji?. Jest to spójny, zintegrowany, obejmujący obszar całego kraju system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Opracowana jest również analiza następstw ekonomicznych wdrożenia projektu.

Red. Bartosz Kwiatek:

Jak wygląda opieka nad chorym po ostrej interwencji kardiologicznej?

Dr hab. Jacek Legutko:

Obecnie preferowaną metodą leczenia zawału serca jest zabieg przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), a więc jak najszybsze udrożnienie mechaniczne zatkanej zakrzepem tętnicy i założenie stentu. Jeśli leczenie interwencyjne jest niedostępne lub spodziewany czas od rozpoznania do interwencji przekracza 90-120 minut, zalecane jest leczenie farmakologiczne. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, śledząc wyniki badań klinicznych i korzyści wynikające dla pacjenta ze stosowania tych dwóch dostępnych metod, jednoznacznie promuje rozwój kardiologii interwencyjnej. Polska jest jednym z kilku krajów w Europie, które spełniają wszystkie zalecenia europejskie odnośnie organizacji interwencyjnego leczenia zawału serca. W ciągu ostatnich 10 lat śmiertelność szpitalna w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) obniżyła się z 15 proc. przy leczeniu zachowawczym do około 5 proc. przy leczeniu interwencyjnym. Dzięki temu Polska jest krajem modelowym, liderem w rozwoju opieki zawałowej, nie tylko w Europie, ale i na świecie.

Interwencja u pacjenta w zawale serca nie jest prosta, gdyż tętnica jest zamknięta zakrzepem. Pacjenci po zabiegu pytają, co się stało ze skrzepliną, czy jej fragmenty oderwane w trakcie zabiegu nie zaczopowały mniejszych naczyń na obwodzie? Tak może się zdarzyć, jeśli optymalnemu leczeniu mechanicznemu nie towarzyszy optymalna farmakoterapia wspomagająca, o której mówiła pani profesor. Stosowanie odpowiednich leków to nie tylko kwestia łagodzenia objawów zawału serca, ale też poprawy dalszego rokowania. U chorego, który nie jest leczony optymalnie, fragmenty skrzepliny mogą się odrywać i zamykać naczynia na obwodzie, powodując występowanie zjawiska dystalnej embolizacji. W takiej sytuacji dochodzi do znacznie większego uszkodzenia mięśnia sercowego, a w konsekwencji rokowanie odległe pacjenta znacznie się pogarsza. W obserwacjach pięcioletnich ryzyko zgonu i zawału serca w grupie chorych z dystalną embolizacją wynosi około 50 proc., w porównaniu do około 15 proc., gdy do dystalnej embolizacji nie dochodzi. Dlatego od wielu lat, rozwijając w Polsce program interwencyjnego leczenia zawału serca, jesteśmy skoncentrowani na optymalizowaniu techniki zabiegowej oraz wspomagającej farmakoterapii. Chodzi tutaj o zastosowanie mechanicznego odsysania skrzepliny z tętnicy wieńcowej (aspiracyjna trombektomia), stosowanie nowych generacji stentów zapobiegających dystalnej embolizacji oraz stosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych. Część z tych leków jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (dożylne inhibitory GP IIb/IIIa), część oczekuje jeszcze na wprowadzenie refundacji (biwalirudyna, prasugrel, tikagrelor). W najbliższym czasie powinniśmy już dysponować biwalirudyną, nowoczesnym lekiem przeciwzakrzepowym szczególnie korzystnym u pacjentów o dużym ryzyku powikłań krwotocznych. Nie wiadomo natomiast, kiedy doczekamy się refundacji nowych doustnych leków przeciwpłytkowych (prasugrel, tikagrelor). Ich zastosowanie, szczególnie w grupie pacjentów z zawałem serca STEMI, zmniejsza ryzyko zgonu w obserwacji odległej i zalecane jest przez najnowsze wytyczne zarówno w Europie, jak i na świecie.

Część chorych leczonych skutecznie w ostrej fazie zawału serca umiera w ciągu pierwszego roku. Przyczyn jest wiele, jedną z nich jest wystąpienie zakrzepicy w stencie. Ryzyko zgonu z powodu zakrzepicy w stencie sięga kilkudziesięciu procent. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakrzepicy w stencie jest przedwczesne odstawienie leków przeciwpłytkowych przez pacjenta. Udowodniono także, iż zastosowanie prasugrelu czy tikagreloru, w porównaniu do leczenia klasycznym klopidogrelem, zmniejsza częstość zakrzepicy w stencie. Tak jak wspominała pani prof. Stępińska: próbujemy stosować nowe leki przeciwpłytkowe w trakcie interwencji w zawale serca. Niestety, przy wypisie ze szpitala część pacjentów nie decyduje się na kontynuowanie terapii, gdyż jest ona droga.

Red. Bartosz Kwiatek:

Sukces kardiologii interwencyjnej jest trochę marnowany również dlatego, że pacjenci po wypisie ze szpitala nie stosują się do zaleceń lekarzy. Powinni nie tylko stosować leki, ale też zmienić styl życia.

Prof. Artur Mamcarz:

Pod tym względem sytuacja pacjentów ? paradoksalnie, na skutek postępu medycyny ? pogorszyła się. Kiedyś pacjent leżał w szpitalu trzy tygodnie, mieliśmy czas, by z nim porozmawiać, powiedzieć, co powinien zmienić w swoim trybie życia, dlaczego nie powinien palić papierosów, dlaczego cholesterol szkodzi tętnicom. Dziś pacjent po kilku dniach wraca do domu. Jest mała szansa, że dowie się wszystkiego i zada wszystkie pytania, które powinien zadać.

Zdarza się, że pacjent po wypisie ze szpitala sam odstawia leki przeciwpłytkowe. Często z braku wiedzy ? nie został dostatecznie poinformowany przez lekarza. Niedawno miałem pacjenta, który po powrocie do domu po zabiegu kardiologii interwencyjnej postanowił odbyć zaległe wizyty u stomatologa. W ulotce leku przeczytał, że powoduje on powikłania krwotoczne po interwencji stomatologicznej, postanowił więc odstawić leki. W efekcie doszło do zatrzymania krążenia, pacjent ledwo został odratowany, trafił do szpitala z zakrzepicą w stencie. Miał ciężką niewydolność serca, zaburzenia przepływu mózgowego. Spędził w szpitalu ponad 40 dni, rokowanie nie było dobre. Niestety, odstawienie leków przeciwpłytkowych jest spektakularnie niekorzystne, z czego pacjenci często nie zdają sobie sprawy.

Stosowanie leków to jednak nie wszystko. Konieczne jest powstrzymanie postępu miażdżycy. Często w trakcie przeprowadzenia zabiegu kardiologii interwencyjnej widać również zwężenia w innych naczyniach. Jeśli pacjent nie zmieni stylu życia, to wcześniej czy później kolejne naczynie zamknie się. Musimy stworzyć taką relację z pacjentem, by wiedział, dlaczego ma się leczyć i zmienić styl życia. Jeśli uda nam się zbudować taką relację z pacjentem, to rzeczywiście będzie on w stanie wykorzystać sukces kardiologii interwencyjnej.

Red. Bartosz Kwiatek:

Olbrzymie nakłady i wysiłek poprzednich ministrów doprowadził do tego, że dziś polska kardiologia interwencyjna jest na dobrym poziomie. Jak widać, ograniczeniem dostępu do niektórych terapii jest cena. Drugi problem to niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarzy?

Wiceminister Krzysztof Chlebus:

W Polsce przeszliśmy ogromną przemianę. Jeszcze w późnych latach 80. byliśmy krajem klęski epidemiologicznej w zakresie chorób sercowo-naczyniowych. Dzięki ogromnym nakładom na kardiologię oraz dzięki pracy lekarzy, zmieniliśmy tę sytuację diametralnie. To, że dziś możemy dyskutować o tym, jak nie stracić spektakularnego efektu leczenia kardiologii inwazyjnej, jest ogromnym sukcesem: systemu, środowiska lekarzy i całego społeczeństwa.

Rozumiem naturalny nacisk środowiska kardiologów, byśmy szli w stronę nowych technologii i nowych leków. Jako lekarz popieram tę tendencję. Musimy jednak sprowadzić tę dyskusję do profesjonalnego poziomu i doprowadzić do takiej dyskusji również na poziomie debaty społecznej. Mówiąc, że mamy nowe wyniki badań klinicznych, musimy starannie odnosić je do możliwości finansowych.

Mamy postęp ? powolny, ale jednak postęp ? jeśli chodzi o dostępność do nowych leków. Biwalirudyna, o której pan profesor wspomniał, już niedługo będzie refundowana. Toczymy bardzo zaawansowane negocjacje z firmą, jeśli chodzi o prasugrel. W zasadzie, jeżeli doprecyzujemy grupę docelową, która będzie mogła ten lek otrzymywać, to lek będzie miał szansę wejść do refundacji. W grupie docelowej będą na pewno ci pacjenci, którzy osiągną największe korzyści ze stosowania prasugrelu, co zostało potwierdzone badaniami klinicznymi. Jeśli chodzi o tikagrelor, to jest to na wcześniejszym etapie i aktualnie czekamy na ocenę AOTM. Cały czas prowadzimy rozmowy, twarde negocjacje z firmami, dopracowujemy możliwości budżetu do realnych potrzeb.

Prof. Mamcarz podkreślił bardzo ważną kwestię: 8 mln Polaków wciąż pali papierosy. Wielu z nich przebyło spektakularny zabieg w ostrej fazie zawału serca. Niestety, poprawa stanu zdrowia często idzie w parze z mniejszą motywacją do zmian w stylu życia, zwłaszcza gdy ta motywacja budowana była na lęku o własne zdrowie. Dlatego warto pamiętać, że działania naprawcze są kluczowe, ale bardzo ważne jest też to, że trzeba uporczywie i skutecznie podtrzymywać w pacjencie świadomość konieczności przeprowadzenia zmian w stylu życia. Powinien zmienić dietę, przestać palić, zacząć się ruszać, aktywnie zwalczać czynniki ryzyka: wysoki cholesterol, nadciśnienie, cukrzycę. Te elementy profilaktyki wtórnej w wielu krajach cywilizacyjnie dobrze rozwiniętych są doprowadzone do perfekcji.

Prof. Mamcarz mówił też o przyjmowaniu leków. Sam miałem pacjentów, którzy przyznawali się, że próbowali odstawić leki, by przekonać się, czy rzeczywiście muszą je brać, chociaż czują się dobrze. Ogromną rolą lekarza jest to, by wytłumaczyć pacjentowi, że przyjmowanie leków to nie jest kwestia samopoczucia, tylko wpływu na odległe rokowania. Dotyczy to nie tylko leków przeciwpłytkowych, ale też np. statyn, betablokerów.

Red. Bartosz Kwiatek:

Dobrze, że Ministerstwo Zdrowia przychylnie patrzy na potrzeby pacjentów, rekomendacje ekspertów, i że nowe leki będą powoli wchodzić do refundacji. Miejmy nadzieję, że będziemy mieć jeszcze więcej powodów do dumy. Jednak sytuacja, gdy pacjent czuje się lepiej niż przed zawałem, może wręcz prowokować do odstawienia leków?

Prof. Janina Stępińska:

Dlatego pacjent musi czuć się współodpowiedzialny za swoje zdrowie. Można winić system, że korzyści z zabiegów są częściowo marnowane, ale to nie wszystko. Pacjent, opuszczając szpital, musi mieć świadomość, że razem z nami pracuje na sukces, jest współodpowiedzialny za swoje zdrowie.

Opracowała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Kardiologia interwencyjna – nowości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.