Ta sytuacja miała miejsce pod koniec listopada.

R. od czterech lat leczy się onkologicznie. Obecnie przechodzi chemioterapię w formie domowych infuzorów, które po całkowitym opróżnieniu – co zazwyczaj ma miejsce w trzeciej dobie – należy odpiąć od portu naczyniowego.

R. mieszka w Radomiu, leczy się w Warszawie. Co dwa tygodnie dojeżdża do stolicy na badania i po kolejny infuzor. Do domu wraca z zaświadczeniem, a właściwie „prośbą” (słowo „proszę” widnieje na dokumencie medycznym podpisanym przez lekarz prowadzącą) o odpięcie infuzora. Na innym dokumencie, z którym R opuszcza Warszawę – karcie informacyjnej z hospitalizacji jednodniowej – w uwagach można przeczytać, że „jeśli wlew chemioterapii odbywa się poprzez infuzor („pompka”), na odłączenie urządzenia należy zgłosić się do Narodowego Instytutu Onkologii lub najbliższej placówki medycznej”.

Odpięcie trwa 5 minut.

Chemioterapia w tym schemacie rozpoczęła się 31 października. Według lekarz prowadzącej na odpięcie infuzora R. nie musi wcale dojeżdżać do Warszawy – po to R. dostaje wspomniane zaświadczenie, a właściwie prośbę. Do niedawna się to udawało: co 14 dni R. zjawiał się w Radomskim Centrum Onkologii, którego nadal jest pacjentem, gdzie – jak mówi pół żartem, pół serio – „odzyskiwał wolność”.

Do czasu. 28 listopada ku swojemu wielkiemu zdumieniu w gabinecie zabiegowym R. usłyszał, że tym razem nie zostanie odpięty, bo w międzyczasie „zmieniły się procedury”. Zszokowany R. tłumaczył, że zawsze robi to w tej placówce i że nigdy nie było z tym problemu, jednak pielęgniarka była nieugięta. Na prośbę R. kobieta poszła poradzić się lekarza. Wróciła z potwierdzeniem, że „zmieniły się u nas procedury, nie możemy pana odpiąć. Musi pan jechać do Warszawy, bo w Radomiu raczej nikt tego nie zrobi”.

Była sobota. W trzeciej dobie wlewu R. zaczyna czuć się bardzo źle. To w końcu chemioterapia na zaawansowaną postać rozsianego nowotworu – kto ją przeszedł lub widział pacjentów, który ją przechodzili, ten rozumie.

Zaczęła się lawina telefonów i wycieczka po radomskich placówkach. Tu nie mogą, tam nie mogą, w kolejnym szpitalu nie, tam też nie da rady.

W końcu żona R. dodzwoniła się na oddział onkologiczny Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego na Józefowie (północne obrzeża Radom). Dyżurna pielęgniarka powiedziała, żeby R. do nich przyjechał, co też zrobił. W czasie odpinania infuzora pielęgniarki z tej lecznicy nie kryły swojego oburzenia, żeby tak traktować ciężko chorych pacjentów.

R. wrócił do domu „wolny”, ale wykończony. Fizycznie i psychicznie.

Tytułowe przeklęte słowo na P już się w tym felietonie pojawiło. To słowo to PROCEDURY. Dla organizacji i właściwego funkcjonowania opieki zdrowotnej są one rzecz jasna niezbędne, pozwalają bowiem na spójne i zgodne z aktualną wiedzą medyczną podejście do diagnozowania, leczenia oraz opieki nad pacjentami. Mają zapewnić im bezpieczeństwo, efektywność terapii oraz zminimalizować ryzyko błędów medycznych. To tak jakby „medyczna litera prawa”. A gdzie jego duch?

Ludzie nie tylko nie powinni, ale wręcz nie mogą stać się niewolnikami procedur, bo w tym wszystkim ginie z oczu człowiek. Obawa o złamanie procedur i możliwe tego konsekwencje w ochronie zdrowia są zrozumiałe – mówimy w końcu o życiu (!) ludzkim. Czy jednak większym ryzykiem nie jest odesłanie z kwitkiem przewlekle chorego człowieka w trakcie chemioterapii paliatywnej? Zmiany procedur byłyby do przyjęcia, gdyby dana placówka wskazała pacjentowi inną lecznicę w regionie, w której dana czynność zostałaby przeprowadzona. Pacjent z gorączką nie musiałby wtedy tułać się od szpitala do szpitala. W przeciwnym wypadku pozostaje stres, uruchamianie znajomości, „wiszenie na telefonie”, główkowanie, zmęczenie i ostatecznie zniechęcenie do terapii.

Tak właśnie czuł się R. Tak czuje się każdy pacjent, który nie uzyskuje pomocy z uwagi na „procedury”.

Procedury są bardzo ważne, ale nie mogą być kulą u nogi.

Medycyna idzie do przodu. Pojawiają się nowe idee, koncepcje, o urządzeniach, lekach i technologiach nie wspominając. Dawniej pacjent z nowotworem o leczeniu domowym za pomocą infuzorów mógł co najwyżej pomarzyć. Dziś ma tę możliwość. Tyle tylko, że za tą nowoczesnością musi jeszcze nadążyć czynnik ludzki.

Ewa Podsiadły-Natorska
redaktor prowadząca światlekarza.pl

Artykuł Przeklęte słowo na P pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

„Zupełnie przeciętny jestem” – powiedział o sobie w jednym z wywiadów prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki, specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych, geriatrii i hipertensjologii. Sprawdźmy…

Profesor Grodzicki kieruje ogromną Kliniką i Poradnią Immunologii i Chorób Rzadkich w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Jest bardzo zaangażowany w problemy ludzi starszych. Przy każdej okazji nieustannie zachęca do zmiany stosunku społeczeństwa, decydentów i samych lekarzy do seniorów.

? Najważniejsza zmiana, jakiej potrzebujemy my, jako społeczeństwo, ale też, jakiej potrzebują decydujący o opiece zdrowotnej w Polsce, to zmiana świadomości. Musimy dostrzec, że mamy innych chorych niż 20 lat temu i w związku z tym trzeba zmienić standardy ? podkreślał, gdy w tym roku po raz pierwszy Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy ?grała? dla seniorów. Oczywiście, pieniądze, sprzęt, miejsca na oddziałach szpitalnych, specjaliści ? są niezbędni, ale… najważniejsza jest zmiana świadomości.

Warto też podkreślić, że Profesor z reguły nie przyjmuje pacjentów w białym fartuchu, w ogóle go właściwie nie nosi. Wie, że gros chorych na sam widok lekarskiego uniformu reaguje podwyższonym ciśnieniem.

To pacjent powinien decydować

Rzadko, bardzo rzadko się zdarza, by starszy człowiek został wysłuchany. I by jego zdanie, jego wybór był uszanowany i traktowany poważnie. Profesor zawsze bardzo uważnie słucha. I stara się zrozumieć motywy decyzji starszego człowieka, nawet, gdy są one dla niego trudne do zaakceptowania. Jego ojciec umierał na raka w wieku 85 lat. Nie chciał operacji, naświetlań, chemii, szpitali itd. Profesor to uszanował. Ojciec żył z chorobą pół roku, ale był w domu, w otoczeniu bliskich. Czy była to dla Profesora, jako syna i lekarza, łatwa decyzja? Na pewno nie. Lekarz zawsze wzdraga się wewnętrznie, gdy chory nie chce poddać się medycznym procedurom. Tylko ? jak podkreśla Profesor ? co jest ważniejsze dla tego konkretnego pacjenta, który już ?wszedł w smugę cienia.? Dializy czy jakość życia? Umieranie w szpitalu wśród obcych, obojętnych ludzi, czy w domu wśród bliskich?

Oczywiście, wszystko zależy od możliwości i sytuacji, ale? ? Lekarz musi w sposób odpowiedzialny poinformować pacjenta o wszystkich ?za? i ?przeciw? danego rozwiązania, bo leczeniem można pogorszyć, i to znacznie, jakość życia seniora ? podkreśla Profesor. Leczenie osoby w podeszłym wieku musi być zawsze bardzo starannie dobrane. I podaje konkretne przykłady, m.in. ze Stanów Zjednoczonych. Tam pensjonariuszy domów opieki, nie zważając na ich podeszły wiek, kierowano na dializy z powodu przewlekłej niewydolności nerek. Standardowe postępowanie. Okazało się jednak, że w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia u nich dializ 58 proc. pacjentów po 75. roku życia zmarło, a u 29 proc. stan zdrowia znacznie się pogorszył. Przyczyna była oczywista. Pobyt w szpitalu, wśród obcych, to dla starszego człowieka trauma. ? Dlatego autorzy badania sugerują, by w takim wypadku zrezygnować z dializ i poprzestać na leczeniu zachowawczym ? tłumaczy prof. Tomasz Grodzicki. Zawsze jednak decyzję powinien podejmować pacjent.

Geriatra potrzebny od zaraz

W Polsce brakuje geriatrów (jest ich około 300, w zawodzie pracuje około 200), dramatycznie brakuje łóżek geriatrycznych (według danych z listopada 2013 roku jest ich około 750 ? być może obecnie liczba ta wzrosła do 850), za mało jest oddziałów geriatrycznych (tylko 40) itd. Tymczasem w naszym kraju żyje ponad 5 milionów osób, które przekroczyły 65. rok życia, prawie 1,5 miliona z nich ma powyżej 80 lat. I mimo że wiedzę o tym wszyscy decydenci i NFZ znają, nikt nie chce dostrzec faktu, że zmieniła się struktura chorych, że co druga osoba hospitalizowana to senior, i że ta sytuacja wymaga jak najszybszych zmian. ? Dla ich potrzeb nie są przystosowane ani oddziały internistyczne, ani kardiologiczne, ani chirurgiczne ? podkreśla Profesor.

Jak rozumieć to, że nie są przystosowane? Nie ma na nich odpowiednio wyszkolonego personelu, nie ma konsultantów geriatrów. Nie ma nawet opracowanych standardów postępowania tak, jak jest to w innych dziedzinach medycyny. W dodatku problemem, o którym się nie mówi, a który przecież istnieje, jest opieka nad starszymi ludźmi. Najczęściej spada ona wyłącznie na rodzinę, która rzadko daje radę sprostać takiej sytuacji. Profesor marzy o tym, by opieka zdrowotna dla seniorów była tak dobrze zorganizowana jak opieka neonatologiczna.

Praca lekarza to układanie puzzli

Takie skojarzenie nasunęło się Profesorowi, gdy ileś lat temu układał ze swoimi dziećmi puzzle. Mozaikowa układanka, która wiedzie od jednego elementu do pełnego obrazka. Lekarz od opisywanych i stwierdzanych objawów, jak po nitce do kłębka, musi dojść do diagnozy i sposobu leczenia. ? Jak w puzzlach, od wywiadu z pacjentem i jego rodziną (najlepiej, gdy przynajmniej podczas pierwszej wizyty jest z pacjentem ktoś z rodziny), czyli pierwszego elementu, można poznać jego wcześniejsze problemy zdrowotne, określić rozpoznanie, diagnostykę i zaordynować optymalną w tym konkretnym przypadku terapię ? mówi Profesor.

W telewizji jest kilka seriali lekarskich. Dziennikarze lubują się w porównywaniu profesora Grodzickiego do doktora House?a. To wyjątkowo irytuje, bo przecież on nie chce być podobny do żadnej serialowej, wymyślonej postaci! A już na pewno nie do mało sympatycznego i zupełnie nierealnego House?a. „Ja, jakbym był dobrym lekarzem, to nie chciałbym, żeby nazywano mnie jak jakiegoś doktorka z serialu, mającego niewiele wspólnego z rzeczywistością…? ? napisał jeden z internautów, gdy właśnie Profesorowi imputowano owe podobieństwo. Nawet hobby Profesora jest dalekie od pasji House?a. Uwielbia narty, góry. Żadna gra na skrzypcach, czy na jakimkolwiek innym instrumencie!

Niezwykły profesor. Tomasz Grodzicki

Od roku 2001 prof. Tomasz Grodzicki kieruje obecną kliniką. Od tego też roku klinika zmieniła swoją strukturę. Najpierw powstała w wyniku połączenia I Katedry Chorób Wewnętrznych z Katedrą Gerontologii i Medycyny Rodzinnej. Do tej struktury w roku 2002 została włączona nowo powstała Klinika Leczenia Bólu, Opieki Paliatywnej i Farmakologii Klinicznej. Obecna struktura Oddziału Klinicznego Klinik Chorób Wewnętrznych obejmuje pododdziały: Oddział Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Oddział Reumatologii, Oddział Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej i Oddział Toksykologii oraz szereg poradni specjalistycznych. ? Nasz ośrodek jest największym w Polsce ośrodkiem geriatrycznym ? podkreśla z dumą Profesor. ? Standardy wypracowywane w tym szpitalu powoli, częściowo stają się standardami dla całego kraju.

Profesor kieruje też Poradnią Immunologii i Chorób Rzadkich. I tu paradoks. Poradnia ta działa tylko dzięki dobrej woli Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, w którym się znajduje, gdyż nie otrzymuje na swoją działalność żadnych pieniędzy z NFZ. Dlaczego? ? Bo NFZ rozlicza tylko konkretne choroby, a nie wcześniejsze myślenie o nich. Rozlicza rozpoznanie. Nie ma rozpoznania, nie ma finansowania! Przypadki niejasne nie są wyceniane. Gdy pacjent w końcu trafi do szpitala, to rozliczamy to w ramach budżetu na jego leczenie. W przeciwnym przypadku ? ze środków szpitala i uczelni. Korzystamy także ze środków na badania naukowe. W oparciu o konkretne przypadki powstają potem publikacje ? mówił w jednym z wywiadów Profesor. A przecież pieniędzy nie trzeba wiele. To 100-150 tysięcy złotych rocznie.

No, Panie Profesorze, chyba jednak taki ?zupełnie zwyczajny? to Pan nie jest. A przecież w tym krótkim szkicu wielu spraw, którymi Pan Profesor się zajmuje, w które z ogromnym zaangażowaniem się włącza, nie sposób było ująć. Jak choćby zmiany w programach specjalizacji lekarskich, włączenie do każdej specjalizacji podstawowych kursów z geriatrii…

[notification type=”information” title=”Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki”]Kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, specjalista krajowy w dziedzinie geriatrii, dziekan Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum ds. klinicznych. Ponadto jest członkiem m.in. European Society of Hypertension, International Society of Hypertension, American Society of Hypertension, European Academy for Medicine of Ageing, Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, autorem ponad 200 doniesień naukowych o charakterze oryginalnym i poglądowym, w tym kilkunastu monografii z dziedziny nadciśnienia i geriatrii (m.in. ?Nadciśnienie tętnicze. Poradnik dla lekarzy rodzinnych?, ?Terapia nadciśnienia tętniczego?, ?Geriatria z elementami gerontologii ogólnej?, ?Kardiologia geriatryczna?). Warto też wspomnieć o licznych stażach zagranicznych Profesora, m.in. w Departament of Hypertension, Leuven, Belgia; Departament of Geriatrics, Hammersmith Hospital, Anglia; Hypertension Division, A. Ochsner Foundation, New Orleans, USA. Ponadto Profesor brał udział w programach badawczych w dziedzinie nadciśnienia ? SYST-EUR (Isolated Systolic Hypertension Trial in the Elderly), EPOGH (European Project on Genetics in Hypertension), HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial). Profesor jest redaktorem naczelnym kwartalnika ?Gerontologia Polska? [/notification]

Artykuł Tomasz Grodzicki – profesor polskiej geriatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sytuacje kliniczne są najczęściej bardzo złożone, a to niejednokrotnie uniemożliwia ich wystandaryzowanie. Procedury medyczne nie mogą być traktowane sztywno.

Pojęcie standardu wyklucza możliwość wprowadzenia limitu świadczeń. Z jednej więc strony standardy i procedury medyczne są niezbędne, z drugiej ? stanowią sztywny gorset krępujący działania. Ochrona zdrowia to wspólny cel nas wszystkich i każdego z osobna. Ekonomiczne myślenie zmusza do standaryzacji, co sprowadza się do opracowania optymalnych metod postępowania ?diagnostycznego i terapeutycznego? i nadania im formy i nazwy standardów.

Co to jest standard?

To zbiór podstawowych norm, bądź procedur i danych technicznych jednoznacznie precyzujących określony system produkcji lub usług. Pojęcie standardu wyklucza pojęcie limitu świadczeń lekarskich, chyba, że się wymyśli standardy limitów. Wszystkim standardom powinny towarzyszyć także standardy etyczne określające wartości trwałe i niezmienne. Na zupełnie inne standardy, także w postępowaniu medycznym w konkretnych schorzeniach stać jednak kraje wysoko rozwinięte, kraje takie jak Polska i kraje trzeciego świata. Mimo że cele wspólne są identyczne. W tej sferze powstaje więc dylemat. Czy opracowywane standardy procedur klinicznych powinny być ?kalibrowane? ? ?dopasowywane? do ?standardów finansowania?, czy też mają odzwierciedlać usługi na najwyższym światowym poziomie, ale w praktyce na niedostępnym dla populacji i świadczeniodawcy poziomie?

Przy opracowywaniu standardów procedur klinicznych poza standardami kosztowymi, technologicznymi, organizacyjnymi, kulturowymi nie można zapominać o stworzeniu możliwości realizacji standardu praw pacjenta, oraz o standardowych normatywach moralnych. Z tych pobieżnych uwag już widać, jak trudny jest to problem. Jedno wiadomo: standardy będą optymalne tylko, gdy będą realne.

Negatywy

Chciałbym się skupić na negatywach standardów i procedur. Opracowanie standardów medycznych może spowodować zapewnienie pożądanej jakości praktyki lekarskiej, ale tylko do poziomu opracowanych standardów, pod zasadniczym warunkiem, że zapewnione zostaną możliwości ich realizacji. Może się zdarzyć, że wprowadzone standardowe normy obniżą standard już istniejących usług, jeśli koszty realizacji planowanych usług będą niższe od dotychczas istniejących.

Standaryzacja nie jest gwarantem powodzenia diagnostycznego ani terapeutycznego. Wpływa na większe prawdopodobieństwo sukcesu na poziomie zależnym od wielu czynników przy nieznanym stopniu ufności. I druga strona tego medalu: postępowanie odbiegające od standardu nie musi wiązać się z nieprzewidywalnymi powikłaniami czy niepowodzeniem. Nierzadko się zdarza ? w poszczególnych przypadkach ? że właśnie jest skuteczne. Statystyka natomiast mówi, w jakim procencie przypadków dane zjawisko wystąpi, ale nie wskazuje, u którego chorego.

Standard i procedury medyczne a odpowiedzialność

W medycynie klinicznej mamy do czynienia z wieloma sytuacjami, których nawet najbardziej precyzyjnie opracowane standardy i procedury medyczne nie przewidują. Standardy spełniają swoje zadanie w odniesieniu do tzw. ?procedur prostych?. W przypadku współistnienia wielu chorób u jednego chorego należy wdrożyć ?działania dedukcyjne? wymagające odstępstw od rutynowego postępowania. Tylko odstępstwo od standardu może warunkować sukces. Standard to rutyna, ale nie instrukcja.

Postępowanie zgodne ze standardami i procedurami nie zwalnia lekarza od odpowiedzialności, analizy, ani też z konieczności oparcia swego działania na procesie myślowym zgodnym z własnym doświadczeniem i dostępną wiedzą. W przypadku niepowodzenia, lub powikłania, jeżeli okaże się, że lekarz nie postąpił zgodnie za opracowanym standardem, czyni się go odpowiedzialnym za niepowodzenie. Jeśli postępowanie lekarza od początku nie będzie zgodne ze standardem, to nic go nie uchroni przed odpowiedzialnością.

Aktualizacja procedur

Standardy mogą też w sposób niejako naturalny hamować poprawę jakości świadczeń. Tempo zmian w medycynie jest znacznie dynamiczniejsze niż tempo zmian w aktualizacji standardów. Ponadto odkrycia naukowe charakteryzuje ?skokowy?, a nie ewolucyjny przebieg. Padają stwierdzenia, że standardy są zawsze, choć w różnym stopniu ?przestarzałe?. Aktualizacja standardów musi być procesem ciągłym. Wstrzymując aktualizację standardów hamuje się postęp. Bezkrytyczne stosowanie standardów wiedzie na manowce. Wymienię najważniejsze: wykorzystywanie opisów procedur i standardów przez laików do oceny postępowania lekarskiego; traktowanie ich jako niezmiennych dogmatów; uznawanie ich za maksimum tego, co lekarz może w danej sytuacji zrobić; aktualny standard dla każdego działu medycyny; bezkrytyczne wołanie o standardy to wołanie o ?bryk?; wołanie o ?małą czerwoną książeczkę?, w oparciu o którą urzędnik po 3-tygodniowym kursie będzie mógł oceniać pracę lekarza, którego kształcono 20 lat.

Nie jestem przeciwnikiem standardów i procedur medycznych. Chodzi o to, by nie stosować ich bezkrytycznie jak ?ścisłych wytycznych? czy instrukcji. Lekarz przy każdym chorym musi być czujny na to, co sygnalizuje mu sam pacjent. I przeanalizować, czy jego indywidualizm nie wymaga czasem pewnych odstępstw od norm.

Artykuł Standardy i procedury medyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.