Dość wcześnie zdałem sobie sprawę z tego, że profilaktyka to nie tylko przeciwdziałanie chorobom, a dzięki temu to ratowanie zdrowia i życia, ale też maksymalizacja efektu ekonomicznego wydanego pieniądza. Stąd moje zainteresowania ekonomią medycyny, organizacją systemu ochrony zdrowia i właśnie szeroko pojętą profilaktyką. A jak jest ona ważna i skuteczna, świadczy ponad 20 lat temu przeprowadzona ocena efektu: każdy dolar wydany na profilaktykę pierwotną zwraca się po 10 latach 5-krotnie, a po 20 latach ? 10-krotnie ? mówi prof. Andrzej Fal, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego, laureat Specjalnej Nagrody Zaufania Złoty OTIS za popularyzację problematyki zdrowia publicznego.

Mówi się o Panu: ?Kreator zdrowia publicznego?. I to określenie już wiele wyjaśnia. Biorąc pod uwagę Pana aktywności ? nie tylko te medyczne, ale też te związane z działaniami społecznymi ? mam wrażenie, że zdrowie publiczne, a zwłaszcza profilaktyka zdrowotna, od dawna leżało Panu na sercu.

Chyba dość wcześnie zdałem sobie sprawę z tego, że profilaktyka to nie tylko przeciwdziałanie chorobom, a dzięki temu to ratowanie zdrowia i życia, ale też maksymalizacja efektu ekonomicznego wydanego pieniądza. Stąd moje zainteresowania ekonomią medycyny, organizacją systemu ochrony zdrowia i właśnie szeroko pojętą profilaktyką. A jak jest ona ważna i skuteczna, świadczy ponad 20 lat temu przeprowadzona ocena efektu: każdy dolar wydany na profilaktykę pierwotną zwraca się po 10 latach 5-krotnie, a po 20 latach ? 10-krotnie, a także klasyczne już pola Lalonde?a: styl życia odpowiada w ponad 50% za poziom zdrowia społeczeństwa, a medycyna naprawcza zaledwie za 10%. Dlatego od wielu lat powtarzam, że konieczne jest ustanowienie zdrowia publicznego rzeczywistym priorytetem państwa, a nie jedynie deklaratywnym, przywoływanym głównie w okresie kolejnych wyborów. W dalszym ciągu nie potrafimy skutecznie wdrażać założeń HiAP (health in all policies), czyli odejścia od branżowości rozwiązań, braku koordynacji wysiłków poszczególnych resortów: zdrowia, opieki, klimatu itd. Ponadto, ponieważ zdrowie publiczne jest dziedziną holistyczną, w celu maksymalizacji efektu konieczne jest skoordynowanie działań wszystkich interesariuszy: ministerstw, samorządów, przedstawicieli ochrony zdrowia, nauki, pracodawców, świadczeniodawców, pacjentów.

To z Pana inicjatywy powstała we Wrocławskim Uniwersytecie Medycznym, wówczas jeszcze Akademii Medycznej, Katedra Zdrowia Publicznego, którą kierował Pan 10 lat. To także Pan, po objęciu funkcji prezesa Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego, uczynił z PTZP bardzo aktywnego uczestnika sektora zdrowia publicznego w Polsce, a ostatnio również w Europie.

Tak, ale te wydarzenia, jak większość rzeczy, które robimy, są efektem działania zespołowego. Zarówno we Wrocławiu, w Katedrze, jak i później w PTZP miałem szczęście trafić na wspaniałych ludzi. Takich, którzy angażowali się w problemy i projekty. Publikowaliśmy książki, utworzyliśmy kwartalnik Towarzystwa, zaczęliśmy organizować konferencje i seminaria, również międzynarodowe, dzieląc się doświadczeniami z ekspertami z innych krajów. Szczególnie blisko współpracowaliśmy z uczelniami i towarzystwami krajów Grupy Wyszehradzkiej. Każde z tych wydarzeń miało inny motyw, dotyczyło innych problemów, np. zdrowia publicznego w środowisku, założeń i finansowania profilaktyki.

Mając takie doświadczenie w organizowaniu tego typu wydarzeń, doskonale poradził Pan sobie, prowadząc międzynarodowe konferencje organizowane przez firmę Adamed. A było to o tyle niełatwe zadanie, że odbywały się one w czasie trwania pandemii, online.

Ubiegłoroczna zgromadziła ok. 40 tys. uczestników z 9 krajów, co świadczy o tym, że istnieje wielka potrzeba takiej bezpośredniej wymiany doświadczeń. Te konferencje, podobnie jak te organizowane przez nasze Towarzystwo Zdrowia Publicznego, także były tematyczne. Ostatnia, pod hasłem ?United we stand, divided we fall?, dotyczyła nowych wyzwań w ochronie zdrowia i miała na celu pokazanie dokładnie tego, co oznacza motto konferencji. To znowu powrót do kwestii HiAP i konieczności holistycznego podejścia w zdrowiu publicznym. Warto o tym pamiętać, podejmując każdą szerszą działalność w tym sektorze.

Pandemia to czas szczególny dla wszystkich, ale najbardziej chyba tych związanych ze zdrowiem publicznym, z całym sektorem ochrony zdrowia.

Oczywiście, był to, a właściwie jest, okres szczególnej aktywności. Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego zainicjowało lub było partnerem wielu akcji edukacyjnych. Wymienię jedynie niektóre: ?Nauka przeciw Pandemii? ? pierwsza i jedna z największych kampanii edukacyjnych o wirusie, naszej immunologii, chorobie COVID-19, szczepieniach itd. ?Odporna Polska? ? duża kampania skierowana do nas wszystkich, ale szczególnie tych niezaszczepionych. ?Sieć Wiedzy? ? bardzo szeroka kampania informacyjna, tym razem zogniskowana na pandemii, realizowana m.in. z dziennikiem ?Rzeczpospolita?.

Aktywność w obszarze zdrowia publicznego to jeden z dwóch najważniejszych elementów Pańskiej działalności zawodowej. Drugi to praca lekarza. Jest Pan znanym i cenionym alergologiem, autorem ponad 350 prac, opublikowanych w prestiżowych czasopismach naukowych, autorem podręczników dla studentów i lekarzy. Która z tych działalności daje Panu większą radość?

Bardzo trudno byłoby mi odpowiedzieć na to pytanie, gdyż obie dostarczają mi wiele radości i satysfakcji. Zwłaszcza kiedy widać ich efekty. Alergii i schorzeń płuc mamy coraz więcej, pojawiają się nowe terapie i jeśli mamy możliwość zastosowania ich u naszych pacjentów, to satysfakcja jest ogromna. Nie ma większej nagrody, niż móc powiedzieć pacjentowi: ?Jest Pan/Pani zdrowy/a?. Tak przy okazji ? obydwie wymienione dziedziny kliniczne należą do tych, w których szczególnie sprawdza się prawda przywołanych już pól Lalonde?a: to czynniki behawioralne i klimatyczne są odpowiedzialne za zdecydowaną większość zarówno schorzeń alergicznych, jak i chorób płuc. To taki przykład połączenia medycyny naprawczej, profilaktyki i zdrowia publicznego.

Jest Pan laureatem wielu nagród, pewnie zdążył się Pan już do ich otrzymywania przyzwyczaić?

Każda kolejna jest wielką radością i potwierdzeniem, że to, co robię, ma sens.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Andrzej Fal: Zdrowie publiczne jest dziedziną holistyczną pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa w leczeniu alergii. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw ? mówi prof. Andrzej Fal, alergolog, specjalista chorób wewnętrznych, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie.

Trzecia fala COVID-19 mija, wydaje się, że możemy latem odetchnąć z ulgą. Czy jednak wszyscy? Jest grupa osób, która latem nie ma szans odetchnąć: to alergicy. Czy to prawda? I czy faktem jest, że coraz więcej osób ma alergię?

Alergie to grupa chorób przewlekłych, w której liczba chorych najszybciej rośnie w ostatnich 40 latach. W niektórych społeczeństwach już nawet 45-50 proc. osób jest uczulonych na pewne alergeny. Wynika to z wielu przyczyn. Epidemia alergii rozpoczęła się wtedy, kiedy zaczęliśmy mieć wokół siebie ?czysto?. Gdy np. w Londynie pojawiły się higieniczne ujęcia wody pitnej, zmniejszyła się liczba chorób zakaźnych, jednak był to początek rozwoju epidemii alergii. Gdybyśmy prześledzili historię ostatnich 100 lat, moglibyśmy się przekonać, jaki wpływ miała higienizacja życia na skokowy rozwój alergii.

Obecnie mamy cztery podstawowe grupy alergenów: wziewne zewnątrzdomowe, wewnątrzdomowe, pokarmowe oraz inne, w tym leki.

Dlaczego tak źle reagujemy na te czynniki, skoro z większością z nich stykamy się właściwie od pierwszych dni życia? Dlaczego w pewnym momencie zaczynają nam ?przeszkadzać??

Jedną z przyczyn jest to, że w dzieciństwie przestaliśmy mieć kontakt z patogenami, które wywoływały częste infekcje. Wyobraźmy sobie dziecko wychowujące się na wsi, a drugie ? w tzw. sterylnym apartamentowcu. Pierwsze przechodzi szereg infekcji na co dzień, nawet niezauważalnie, ma kontakt z naturalnymi patogenami. Drugie takiego kontaktu nie ma. U dziecka ?chowanego naturalnie? profil TH1 cytokin i wszystko, co rozwija się od limfocytów TH1 jest naturalnie pobudzane. W drugim przypadku ? nie. Jednym z istotnych elementów rozwoju alergii jest wypełnienie próżni poprzez profil limfocytów TH2.

Niezależnie od tego, w jakim kraju były wykonane badania, widać, że alergie są częstsze wśród dzieci mieszkających w mieście niż na wsi. Choć warto zwrócić uwagę, że w mniej zamożnych dzielnicach miast, gdzie nie ma sterylności otoczenia, ilość alergii jest też dość wysoka, jednak często powodują je inne alergeny, np. karaluchy. Swoistym promotorem alergizacji i rozwoju chorób alergicznych jest też zanieczyszczenie powietrza, większe oczywiście w miastach.

W ciągu ostatniego roku, z powodu epidemii COVID-19, jeszcze bardziej staraliśmy się zachować higienę. Czy może to mieć wpływ na wzrost liczby alergików i spowodować, że objawy będą jeszcze bardziej nasilone?

Nie. Paradoksalnie, alergicy okazali się niejako beneficjentami pandemii. Przez cały ubiegły sezon, od wczesnej wiosny do jesieni, gdy alergicy najczęściej się źle czują, nosiliśmy maseczki. Służą one jako filtr nie tylko dla wirusów i bakterii, ale również dla pyłków. Alergicy w ubiegłym roku czuli się zdecydowanie lepiej niż przeciętnie. Są już natomiast pierwsze sygnały o większej nadwrażliwości na alergeny wewnątrzdomowe, ze względu na okresy lockdownu, gdy przebywaliśmy więcej w domu. W tym czasie również wiele osób (szczególnie żyjących samotnie) kupiło zwierzę domowe, a to też zwiększyło ekspozycję alergenową.

Alergicy mniej cierpieli, dzięki maseczkom. Czy jednak powinniśmy się spodziewać dalszego wzrostu liczby alergików właśnie przez to, że używaliśmy tak wielu środków dezynfekcyjnych?

Nie sądzę. W rozwoju chorób jeden sezon to za mało, aby był widoczny wpływ na naturalną historię choroby czy stopień alergizacji. Poza tym to, co rozumiemy przez higienę w kontekście zwalczania chorób zakaźnych, czyli dezynfekcja rąk, noszenie maseczki, nie do końca z punktu widzenia alergików jest tą higieną, która sprzyja rozwojowi jego schorzenia. Ponadto w maseczce może się znajdować trochę alergenów, np. kurzu domowego czy grzybów pleśniowych. Dlatego tak ważne jest, żeby używane przez nas maseczki były właściwie przechowywane i niezbyt długo eksploatowane.

Mówiąc o objawach alergii, najczęściej myślimy o katarze, kichaniu, zapaleniu spojówek. Rzeczywiście są to najczęstsze objawy alergii?

Tak, najczęstszymi objawami alergii są objawy nosowe (świąd nosa, wodnisty wyciek z nosa, kichanie), objawy oczne (świąd oka, zaczerwienienie spojówek, łzawienie), objawy skórne (świąd, pokrzywka, inny charakter wysypki). Rzadziej występują objawy dotyczące dolnej części układu oddechowego (kaszel, duszność, świsty oddechowe) oraz układu pokarmowego (odgłosy jelitowe związane z nadmierną perystaltyką, biegunki).

Katar, zapalenie spojówek, objawy skórne ? to podstawowe i najczęstsze objawy alergii. To dlatego, że nasz pierwszy kontakt z alergenami następuje właśnie przez nos, oczy i skórę?

Tak, to miejsca naturalnej granicy, bariery naszego organizmu, eksponowane na kontakt z alergenami. Dlatego najwięcej jest objawów dotyczących śluzówki nosa oraz spojówki oka.

Okres wiosenny i letni jest ciężki dla alergików. Czy to prawda, że osoby, które mają alergię, mogą gorzej np. zdać egzamin maturalny, mniej efektywnie w tym okresie pracować ? z powodu nasilenia objawów?

Niestety, tak. Osobom, które nie mają objawów alergii, zatkanie nosa, katar, świąd spojówek mogą wydać się nie takie ciężkie, natomiast w rzeczywistości są to objawy bardzo mocno wpływające na jakość życia i snu. Jeżeli alergik nie leczy się prawidłowo, to jest niedospany, ma problem z koncentracją, zapamiętywaniem, uczeniem się. W pracy również może być znacznie mniej efektywny. Uważa się, że alergia powoduje wysokie koszty pośrednie ? czyli wynikające z tego, że osoba z alergią gorzej się uczy, pracuje. Koszty pośrednie w przypadku alergicznego nieżytu nosa są nawet wyższe niż bezpośrednie, ponieważ alergik musi stosować leki, chodzić do lekarza itd.

Jak w takim razie skutecznie leczyć alergię?

Zawsze pierwszym zaleceniem alergologa jest unikanie alergenu, jednak w wielu przypadkach jest to niemożliwe ? gdy jest to alergen powszechnie występujący, np. pyłki w okresie pylenia lub gdy ktoś jest uczulony na wiele różnych alergenów. W takim przypadku konieczne jest leczenie. Leczenie alergii jest w większości przypadków objawowe. W pierwszym rzucie mamy przede wszystkim leki blokujące działanie histaminy ? blokery receptora histaminowego typu H1. Wszystkie obecnie używane preparaty zawierają substancje z drugiej generacji antagonistów H1. Blokery histaminowe pierwszej generacji nadal są w użyciu, ale w zupełnie innych wskazaniach.

Ponadto, w leczeniu alergii (krótkoterminowo i w okresach szczególnie ciężkich zaostrzeń objawów) są używane glikokortykosteroidy. Nie są to zupełnie obojętne leki i nie powinny być stosowane przewlekle. Warto zwrócić uwagę, że w alergiach mamy wiele preparatów o działaniu miejscowym i to one, ze względu na ich skuteczność i bezpieczeństwo, powinny być stosowane. Użycie glikokortykosteroidów systemowych powinno być absolutnie zarezerwowane do leczenia najcięższych postaci. Objawy alergii zazwyczaj występują w określonym układzie czy narządzie, np. w oku, w dolnych lub górnych piętrach układu oddechowego. W przypadku alergii ocznej stosujemy najczęściej leki w postaci kropli; w przypadku objawów nosowych ? w postaci żeli, aerozoli. Chciałbym natomiast przestrzec, ponieważ w aerozolach i żelach znajdują się również leki alfa-mimetyczne, które obkurczają naczynia krwionośne w śluzówce, nie przeciwdziałając alergii, likwidując jedynie krótkoterminowo objaw. Natomiast przy długotrwałym stosowaniu lub nawet krótkim stosowaniu w zbyt wysokich dawkach mogą to być leki bardzo szkodliwe, niszczące śluzówkę i paradoksalnie po wielu latach mogą potęgować objawy, które były powodem ich zastosowania. W kroplach czy aerozolach najczęściej znajdują się miejscowo działające leki przeciwhistaminowe, czasami z niewielką domieszką glikokortykosteroidu czy też substancji obkurczającej naczynia błony śluzowej. Są to preparaty dosyć proste i skuteczne, ale to leczenie objawowe. Nie znosi przyczyny reakcji alergicznej.

Wspomniał Pan o lekach antyhistaminowych jako podstawie leczenia alergii. Czym leki antyhistaminowe drugiej generacji różnią się od tych pierwszej generacji? Czy one są bezpieczne? Czy nie mają skutków ubocznych, takich jak np. senność?

Leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne. Leki pierwszej generacji przechodziły przez barierę krew?płyn mózgowo-rdzeniowy, dlatego działały również w centralnym układzie nerwowym, w mózgu. Tam, działając na receptory histaminy, powodowały m.in. wzmożenie senności, rozkojarzenie, szereg innych objawów niepożądanych. Natomiast leki drugiej generacji nie przenikają przez tę barierę. Są więc one pozbawione efektów niepożądanych dotyczących centralnego układu nerwowego.

Jeśli natomiast chodzi o ocenę bezpieczeństwa, to zawsze, gdy porównujemy bezpieczeństwo leków antyhistaminowych, powinniśmy brać pod uwagę działanie centralne (co do zasady jednak lek drugiej generacji powinien być pozbawiony działania centralnego) i bezpieczeństwo kardiologiczne. Jeśli stosujemy te leki dłużej, w większych dawkach, to mogą doprowadzać do niebezpiecznych zmian w zapisie EKG, a w konsekwencji do niebezpiecznych zaburzeń w rytmie serca. Ponadto, w wielu przypadkach stosujemy więcej niż podstawową dawkę leku. Większość międzynarodowych dokumentów o leczeniu alergii mówi, że jeśli np. leki antyhistaminowe nie działają w podstawowej zarejestrowanej dawce, to należy je stosować w dawce nawet czterokrotnie wyższej. W związku z tym musimy mieć pewność, że lek, który zastosujemy u pacjenta w dawce czterokrotnie wyższej, jest równie bezpieczny jak w pojedynczej.

Które leki przeciwhistaminowe są w takim razie bezpieczne i można je stosować przez długi czas?

W zasadzie leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne, aczkolwiek są między nimi pewne różnice. Mamy wśród nich szczególnie bezpieczne, które mogą być stosowane nawet w bardzo wysokich dawkach. Mimo to nie wpływają na parametry rytmu serca i inne parametry, które służyłyby nam do oceny bezpieczeństwa grupy. Na rynku mamy obecnie dostępnych wiele substancji i jeszcze więcej preparatów o działaniu blokującym receptor histaminowy H1. Jak już wspominaliśmy właściwy wybór musi opierać się na ocenie kilku parametrów. Oczywiście: skuteczność i szybkość, np. bilastyna działa już po nieco ponad godzinie od podania. Po drugie: bezpieczeństwo. Tu powinno oceniać się kilka czynników: substancja nie może przekraczać bariery krew-mózg (CUN), to już właściwie standard, immanentna cecha antyhistaminików drugiej generacji, ale i wśród nich istnieją pewne różnice i za najbezpieczniejsze uważa się: bilastynę, dezloratadynę, rupatadynę. Kolejna ważna cecha to brak wpływu na QTc w elektrokardiogramie, czyli bezpieczeństwo kardiologiczne. Ponownie ? wszystkie leki drugiej generacji są bezpieczne. Ale, np. bilastyna nawet w dawce dwudziestokrotnie wyższej od dawki podstawowej jest uznana za bezpieczną. I wreszcie ? metabolizm. Znacząca część leków i różnych substancji przyjmowanych z pożywieniem jest metabolizowana w wątrobie w układzie cytochromu P450 (najczęściej przez izoenzym CYP3A4). Jest to powodem szeregu interakcji lekowych, nasilających lub osłabiających działanie kliniczne leku. Z tego powodu najlepiej podawać leki niewymagające tej ścieżki metabolicznej. Do tej grupy należą wszystkie substancje będące już metabolitami (m.in. desloratydyna czy feksofenadyna) oraz innowacyjne leki niepodlegające metabolizmowi, np. bilastyna.

Rynek leków przeciwhistaminowych jest szeroki, jak wspomniałem na początku, dlatego w każdym przypadku lekarz powinien starannie rozważyć dobór preparatu, bo najczęściej jest to lek przy którym pacjent pozostaje na wiele lat.

Czy ma znaczenie pora przyjmowania leku przeciwhistaminowego? Powinien być przyjmowany rano, czy raczej wieczorem?

W większości przypadków zaleca się stosowanie tych leków rano. W przypadku leków antyhistaminowych (rozpuszczalnych w wodzie) nie ma większego znaczenia, czy jest to przed jedzeniem, czy po jedzeniu. Mimo że czas działania większości preparatów to 24 godziny, to wiele osób, szczególnie w okresie szczytu sezonu, musi jednak używać preparatu dwukrotnie w ciągu doby, najczęściej ok. 7.00 i 17.00. Istnieje duża elastyczność, jeśli chodzi o potrzeby pacjenta. Gdy ma on objawy w środku nocy, bo np. jest uczulony na pierze, a nie chce zmienić poduszki, to trzeba tak dostosować porę podania leku, aby szczyt jego stężenia przypadł w środku nocy ? czyli należałoby podać lek po południu.

Wielu alergików przyjmuje leki antyhistaminowe latami. Czy to bezpieczne? Kiedy należałoby pomyśleć o odczulaniu, a kiedy wystarczy leczenie miejscowe?

Gdy mówiłem o bezpieczeństwie, to miałem na myśli długoterminowość. Właśnie dlatego musimy zwracać baczną uwagę na parametry bezpieczeństwa, ponieważ najczęściej nie są to leki stosowane doraźnie. W wielu przypadkach pacjenci stosują je przez cały sezon pylenia, a w przypadku alergenów całorocznych nawet cały rok. Jeżeli taka konieczność istnieje i pacjent ma istotne objawy alergii, które bardzo komplikują mu życie, to wtedy powinniśmy przejść do jedynej przyczynowej metody leczenia alergii (poza unikaniem alergenów), czyli do swoistej immunoterapii (odczulania).

Wszystkie te uwagi nie zmieniają faktu, że leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw.

Wspomniał Pan, że alergicy w tym roku mniej cierpieli, m.in. z powodu noszenia maseczek. A jeśli zachorowali ? jak przechodzili COVID-19?

Były przeprowadzane na ten temat badania, oparte na analizie hospitalizacji. Okazało się, że alergia nie ma wpływu na przebieg COVID -19: ani negatywnego, ani pozytywnego. Natomiast dość dużym zdziwieniem był fakt, że pacjenci chorzy na astmę, którzy początkowo byli uważani za grupę ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, przechodzą chorobę relatywnie łagodnie. Było wśród nich mniej osób, które przeszły ją ciężko lub bardzo ciężko. W dużej mierze jest to spowodowane używaniem przez nich przewlekle glikokortykosteroidów wziewnych. Przewlekła steroidoterapia okazała się takim leczeniem, które powodowało łagodniejszy przebieg COVID- 19. Nie ma natomiast dowodu, że jeśli zdrowej osobie w leczeniu COVID-19 poda się glikokortykosteroid wziewny dopiero po stwierdzeniu zachorowania, wpłynie to na przebieg choroby. Trwają badania weryfikujące tę część naszej wiedzy; na razie pojedyncze publikacje pokazują, że wymagałoby to stosowania istotnie wyższych dawek wziewnych glikokortykosteroidów.

Alergii nie należy się więc w szczególny sposób obawiać, to choroba naszych czasów. Trzeba ją po prostu skutecznie leczyć?

Alergia jest chorobą bardzo ciężką, jeśli popatrzymy na jej wpływ na jakość życia: bardzo ją pogarsza. Natomiast zgony w alergii zdarzają się bardzo rzadko, dotyczy to głównie ciężkich reakcji anafilaktycznych. Zdarzają się one w alergii pokarmowej, na jad owadów błonkoskrzydłych (m.in. os i pszczół), w alergiach na leki. Wielu pacjentów z alergiami pokarmowymi ma tak silne reakcje, że nawet śladowe ilości np. selera czy orzechów mogą odpowiadać za bardzo silną, niebezpieczną dla życia reakcję. Nie ma natomiast wątpliwości, że alergię trzeba leczyć systematycznie i przewlekle, gdyż ? jak już powiedziałem ? bardzo pogarsza ona jakość życia.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Andrzej Fal: Leki antyhistaminowe podstawą leczenia alergii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce odczulanie alergii na jady owadów prowadzi się tylko w niektórych szpitalach. W wielu krajach odczulanie odbywa się w specjalistycznych poradniach, co jest wygodniejsze dla pacjenta, a tańsze dla systemu ochrony zdrowia. Jak powinien optymalnie wyglądać system odczulania na jady: mówili eksperci podczas debaty Świata Lekarza: prof. Andrzej M. Fal, prof. Krzysztof Kowal, prof. Marcin Czech. Sytuację komentowali posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: dr n. med. Tomasz Latos, dr Elżbieta Płonka i dr Katarzyna Sójka. Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski zapewnił, że są prowadzone uzgodnienia, których celem jest znalezienie możliwości objęcia refundacją i zaproponowanie pacjentom kolejnej opcji terapeutycznej.

W debacie udział wzięli:

Prof. Andrzej M. Fal, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA

Prof. Krzysztof Kowal, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Swoistej PTA

Prof. Marcin Czech, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wiceminister zdrowia w latach 2017-19

Posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: dr n. med. Tomasz Latos (przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia), dr Elżbieta Płonka i dr Katarzyna Sójka

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski

Red. Pamiętamy śmierć aktorki Ewy Sałackiej, zmarłej po użądleniu przez osę, na której jad była uczulona. Ile osób w Polsce jest uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych? Ile osób co roku z tego powodu umiera?

Prof. Andrzej Fal: To dane bardzo trudne do oszacowania. Zgon pacjenta we wstrząsie anafilaktycznym po użądleniu może być zakwalifikowany jako zgon z przyczyny sercowo-naczyniowej, ustania krążenia. Szukanie śladu po żądle np. we włosach osoby, która nagle zmarła, nie należy do podstawowych elementów obdukcji.

Prof. Krzysztof Kowal: Zgadzam się; trudno byłoby to oszacować. Jeśli dochodzi do zgonu, zwykle w karcie zgonu jest napisane ?zatrzymanie krążenia?, a nie ?użądlenie przez pszczołę?. Szacuje się, że kilka procent populacji może doświadczyć uogólnionej reakcji anafilaktycznej po użądleniu przez owada błonkoskrzydłego (pszczoła, osa, szerszeń). Jeśli wykonywalibyśmy badania, starając się wykryć przeciwciała, to miałoby je nawet kilkanaście-kilkadziesiąt procent osób. Jednak sama obecność przeciwciał nie świadczy o tym, że taka osoba będzie miała silną reakcję uczuleniową po użądleniu.

Kto w takim razie powinien się odczulać?

Prof. Krzysztof Kowal: Osoby, u których użądlenie wywołało silną reakcję alergiczną, mogącą zagrażać życiu: silną reakcję układu oddechowego i krążenia, np. zasłabły, pojawiła się duszność, ściskanie w gardle. W przypadku, gdy reakcja była uogólniona, ale lżejsza, np. wystąpiła na całym ciele pokrzywka, nie jest jednoznaczne, czy konieczne jest odczulanie. Wiele zależy od zawodu i stylu życia danej osoby, np. właściciele pasiek są znacznie bardziej narażeni na użądlenia. Wtedy zalecamy odczulanie nawet w przypadku lżejszej reakcji uczuleniowej. Można więc rozważyć odczulanie, gdy istnieje duża ekspozycja na owady błonkoskrzydłe, a także u osób z dużymi odczynami miejscowymi, jeżeli są one bardzo uciążliwe.

Prof. Andrzej Fal: Im bardziej reakcja po użądleniu jest uogólniona, dotyczy wielu narządów, a przede wszystkim układu krążenia i układu oddechowego, tym bardziej jest to wskazanie do pilnej kwalifikacji do odczulania. W takim przypadku istnieje duże ryzyko, że przy ponownym użądleniu reakcja może się powtórzyć. To stan zagrożenia życia. Generalnie należy rozważyć odczulanie również, jeśli reakcja była co prawda lżejsza, ale uogólniona. Oczywiście najpierw sprawdza się poziom IgE, sIgE, żeby zweryfikować, czy powodem mogła być faktycznie alergia. Trzeba również brać pod uwagę prawdopodobieństwo ponownego użądlenia. Na pewno osoby mieszkające w pobliżu kwiecistej łąki bądź pasieki pszczelej, mają dużo większe ryzyko użądlenia niż mieszkające w środku miasta.

Wydaje się, że tak poważna reakcja po użądleniu powoduje, że każdy, kto ją przeżył, poddaje się immunoterapii. Czy rzeczywiście tak jest? Według danych konsultanta krajowego, odczulanie w Polsce jest prowadzone u ok. 3 tysięcy osób rocznie. Czy to wszyscy, którzy powinni się odczulać?

Prof. Andrzej Fal: Nie każda osoba, nawet jeśli miała silną reakcję uczuleniową, godzi się na immunoterapię. Jest to jeden z typów leczenia, gdzie potrzeba pełnej zgody, konsensusu, między lekarzem i pacjentem. Po pierwsze, istnieje ryzyko reakcji anafilaktycznej (choć to sprawa wyjątkowo rzadka). Po drugie, jest to długotrwałe leczenie, i dlatego już na początku potrzebna jest deklaracja pacjenta, że doprowadzi je do końca. W innym przypadku odczulanie nie ma sensu, gdyż nie da efektu, jeśli nie będzie się go prowadzić odpowiednio długo. Wielu pacjentów z różnych powodów nie chce się odczulać.

Prof. Kowal: Odczulanie trwa ok. 5 lat, w Polsce jest to procedura przeprowadzana jedynie w szpitalach, i to jedynie niektórych. To duże utrudnienie, ponieważ pacjent musi przez 5 lat co kilka tygodni przyjeżdżać do szpitala. Nie dla wszystkich jest to możliwe do zaakceptowania.

Dlatego niektóre osoby nie decydują się na odczulanie, preferują posiadanie przy sobie zestawu przeciwwstrząsowego (leki przeciwalergiczne i adrenalina). Jednak dla osób, które przeszły silną reakcję systemową, posiadanie przy sobie zestawu przeciwwstrząsowego nie jest alternatywą. Powinny się odczulać, gdyż kolejne użądlenie może skończyć się zgonem. Podam skrajne przykłady, ale bardzo obrazowe: zostaje użądlony uczulony motocyklista . Skończy się to wypadkiem, ponieważ może on nawet nie zdążyć zahamować i przyjąć leków, nawet jeśli ma je przy sobie. Podobnie, jeśli ktoś pracuje na wysokości, może spaść z rusztowania.

Prof. Andrzej Fal: Noszenie przy sobie adrenaliny w strzykawce i leków wspomagających na wypadek rozwijającej się reakcji anafilaktycznej może być traktowane jedynie jako rozwiązanie przejściowe, na okres immunoterapii bądź w przypadku niemożności jej przeprowadzenia. Nie jest to rozwiązanie w 100 proc. pewne, ponieważ zestaw trzeba mieć zawsze przy sobie, a ponadto są sytuacje, w których nawet wiedząc, że coś się dzieje, nie będziemy w stanie podać sobie adrenaliny. Nie jest to również rozwiązanie komfortowe, bo pozostawia nas ze strachem w tyle głowy i świadomością, że w każdej chwili może być potrzeba użycia adrenaliny, bo dojdzie do zagrożenia życia. Dla wielu osób problemem może być też cena skutecznych wstrzykiwaczy adrenaliny. Jeszcze raz podkreślam: takie rozwiązanie powinno być traktowane jako czasowe, w okresie immunoterapii.

Odczulanie jest prowadzone w ok. 40 ośrodkach: to nie dużo jak na całą Polskę, jeśli pomyśleć, że trzeba przyjeżdżać co kilka tygodni przez 5 lat. Czy immunoterapii nie można prowadzić bliżej pacjenta, np. w przychodni alergologicznej?

Prof. Andrzej Fal: Do immunoterapii na jady owadów mamy do wyboru trzy produkty dwóch producentów. Różnią się one charakterystyką kliniczną. Jeżeli chcielibyśmy, żeby odczulanie nie odbywało się w szpitalu, to musimy realnie dysponować preparatem, który jest możliwy do zastosowania w lecznictwie otwartym, a całą procedurę u dużej części pacjentów przenieść ze szpitala do przychodni specjalistycznej (oczywiście przy zachowaniu pewnych rygorów dotyczących bezpieczeństwa). Rzeczywiście, obecnie odczulanie w kierunku jadów jest prowadzone w Polsce w ok. 40 ośrodkach. To na pewno nie jest dużo. Myślę, że większym komfortem dla pacjenta byłoby, gdyby liczba ośrodków była dwukrotnie większa: 80-100 ośrodków dałoby całkiem dobrą dostępność. Myślę, że w takich ośrodkach lekarze mogliby decydować o tym, jakim preparatem odczulać konkretnego pacjenta.

Prof. Krzysztof Kowal: W Polsce najczęściej przeprowadza się odczulanie metodą ultraszybką, która polega na tym, że bardzo szybko, bo w ciągu jednego dnia, dochodzi się do podawania dawki maksymalnej alergenu, którą potem tylko się podtrzymuje. Ten sposób odczulania prowadzi się stosując preparaty wodne zawierające jad. Alergen uwalnia się z nich szybko, szybko więc widać, jak pacjent reaguje. Zaczyna się od podawania jadu w małej dawce, a jeśli pacjent dobrze ją toleruje, to podajemy kolejną, a potem następną, szybko dochodząc do maksymalnej. Standardowa dawka jadu wstrzykiwana przez owada podczas żądlenia to ok. 100 mcg: jeśli pacjent będzie tolerował podanie takiej dawki, to uważamy, że będzie też tolerował użądlenie pszczoły. Sposób ultraszybki jest przeprowadzany w szpitalu, gdyż jest większe ryzyko pojawienia się reakcji anafilaktycznej.

W przypadku odczulania w przychodni, do dawki maksymalnej dochodzi się wolniej, dzięki czemu organizm powoli uczy się tolerować alergen. Ryzyko reakcji anafilaktycznej jest mniejsze: taką metodą odczula się powszechnie w wielu krajach europejskich czy w USA. Do tej metody najbardziej odpowiednie są preparaty typu depot.

Czy różnią się preparaty do immunoterapii: wodne i depot?

Prof. Aleksander Fal: Ze szczepionek typu depot alergen uwalnia się powoli, w związku z tym ewentualna reakcja niepożądana występuje rzadziej, a jeśli nawet, to rozwija się powoli, co daje czas na odpowiednie zareagowanie. Pojawienie się i rozwój objawów nie są skokowe, dzięki temu łatwiej opanować potencjalną reakcję niepożądaną. Co więcej, pacjent sam może zaobserwować, że zaczyna się coś niepokojącego i wziąć lek. Nie dochodzi do sytuacji, gdy nagle np. spada ciśnienie i sytuacja staje się niebezpieczna.

Natomiast szczepionki na nośniku wodnym, stosowane w Polsce szczególnie na początku, w indukcji tolerancji, metodą szybką (ultra-rush), są szczepionkami o szybko uwalnianym alergenie. W związku z tym powodują większe zagrożenie ciężką reakcją niepożądaną. Natomiast niewątpliwie, przy rygorze szpitalnym skracają czas procedury dojścia do dawki podtrzymującej. Dobór szczepionki powinien więc zależeć od lekarza, powinni o tym decydować fachowcy. Na pewno jednak w lecznictwie otwartym wygodniej i bezpieczniej stosować preparaty typu depot.

W wielu innych krajach immunoterapię w kierunku jadu owadów prowadzi się w specjalistycznych poradniach, nie w szpitalach, co jest wygodniejsze dla pacjenta, a tańsze dla systemu ochrony zdrowia. Jak powinien optymalnie wyglądać system odczulania na jady?

Prof. Krzysztof Kowal: Preparaty depot są prostsze do stosowania ambulatoryjnego, dlatego w wielu krajach są jedynie one stosowane do odczulania w warunkach ambulatoryjnych. Uważam, że w większości przypadków jest możliwe odczulanie pacjenta w warunkach ambulatoryjnych. Wszystko jednak zależy od lekarza i jego doświadczenia: powinien mieć możliwość wyboru. Jeśli uważa, że nie da sobie rady z odczulaniem pacjenta, to powinien móc skierować go do szpitala.

Dziś sytuacja jest taka, że preparaty na jady nie są w ogóle refundowane – refundowana jest procedura wykonywana w szpitalu. Ja w przychodni mogę pacjenta odczulić tylko wtedy, gdy on sam zakupi dla siebie preparat. Mało jednak którego pacjenta stać na to, by przez 5 lat kupować preparat depot na wolnym rynku. Oczywiście, można powiedzieć, że państwo wszystkim, którzy tego potrzebują, stwarza możliwość odczulania się w szpitalu. To prawda, jednak można to zrobić tylko w kilkudziesięciu ośrodkach w Polsce. Oznacza to, że wielu pacjentów musiałoby dojeżdżać ponad 100 km do takiego ośrodka. Pacjent, który przyjeżdża tylko na dawkę podtrzymującą, musi wziąć w pracy dzień wolny. Jeśli na odczulanie przyjeżdża co miesiąc, co oznacza 12 dni wolnych w roku; a w ciągu 5 lat – 60 dni. To da urlop z 2,5 roku! Poza tym nie wszyscy mają taką pracę, żeby za każdym razem móc wziąć urlop. A do tego trzeba jeszcze doliczyć koszt dojazdu. Dlatego wiele osób nie decyduje się na odczulanie, choć ryzykują przez to życiem.

Prof. Andrzej Fal: Spośród wszystkich rodzajów immunoterapii, odczulanie w kierunku jadów jest najbardziej niebezpieczne, szczególnie w przypadku stosowania preparatów wodnych. Istotne powikłania zdarzają się raz na kilkaset podań, dlatego miejsce przeprowadzania odczulania powinno zapewniać pacjentowi maksimum bezpieczeństwa. Jednak ważna jest też dostępność dla pacjenta. Musimy zrobić wszystko, by ta dostępność zwiększyła się, ponieważ wielu pacjentów nie decyduje się na odczulanie, np. z powodu zbyt dużej odległości do najbliższego punktu, gdzie może dostać szczepionkę.

Dziś, w czasie epidemii COVID, szczególnie widzimy, jak ważne jest to, żeby te procedury, jeśli to tylko możliwe, były wykonywane w przychodniach, a nie w szpitalu?

Prof. Krzysztof Kowal: Bardzo wyraźnie widzimy, że osoby, które nie muszą iść do szpitala, nie powinny tam przychodzić, żeby nie narażać siebie i innych na zakażenie i niepotrzebnie nie absorbować personelu medycznego, który skupia się na nich, zamiast na ciężko chorych. Epidemia COVID-19 świetnie pokazała, że powinniśmy jak najwięcej procedur przesunąć do ambulatorium.

Prof. Aleksander Fal: Procedury szpitalne to nasza zaszłość. Wiem, że ministerstwo pracuje od dawna, aby to zmienić. To bardzo dobry trend. Odczulanie mogłoby być też prowadzone w poradniach specjalistycznych, przyszpitalnych, czy w ramach procedur jednodniowych. Moim zdaniem byłyby to najodpowiedniejsze miejsca do odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych ze względów bezpieczeństwa, optymalizacji kosztowej i innych aspektów. Wymaga to jednak najpierw zmiany standardu i w efekcie wyceny świadczenia ambulatoryjnego.

Z FARMAKOEKONOMICZNEGO PUNKTU WIDZENIA

Prof. Marcin Czech prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wiceminister zdrowia w latach 2017-19

Wielokrotnie podejmował Pan decyzje dotyczące refundacji leków. Czy podejmując takie decyzje, bierze się pod uwagę nie tylko cenę samego leku, ale też koszty wykonania całej procedury związanej z leczeniem?

To zawsze musi być brane pod uwagę. Nasz system ochrony zdrowia jest bardzo kosztochłonny: wiele procedur jest wykonywanych w szpitalu, co nie zawsze jest potrzebne. Jeśli to jest możliwe, to wszelkie procedury medyczne powinny być wykonywane nie w szpitalach, tylko w poradniach specjalistycznych lub poradniach lekarzy rodzinnych. Jest to korzystne zarówno dla pacjenta, jak dla płatnika. Nasz system powoli się zmienia, dotyczy to nawet procedur tak wysoko specjalistycznych, jak procedury w onkologii: okazuje się, że często jest możliwe podawanie chemioterapii nie w trakcie kilkudniowego pobytu w szpitalu, tylko np. w ramach pobytu jednodniowego, a jeśli terapia jest doustna, to pacjent może leczyć się w domu, będąc pod opieką ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Skoro tak zmienia się w onkologii, to czy z punktu widzenia systemu takie zmiany nie byłyby opłacalne też w alergologii? Eksperci twierdzą, że z punktu widzenia bezpieczeństwa byłoby możliwe odczulanie większości pacjentów uczulonych na jady owadów w przychodniach, pod warunkiem zastosowania preparatów typu depot. Są one jednak droższe niż preparaty wodne. A gdyby popatrzeć z farmakoekonomicznego punktu widzenia?

W przypadku odczulania na jad owadów są, i w pewnych okolicznościach uzasadnionych medycznie powinny być, stosowane preparaty wodne, które jednak mogą doprowadzić do reakcji anafilaktycznej. Ponieważ taka reakcja może wystąpić, uzasadnione jest ich stosowanie w szpitalu: w razie konieczności łatwiej tam podać pacjentowi adrenalinę i leczenie ratunkowe.

Z kolei leki typu depot są dużo bezpieczniejsze – w ich przypadku których ryzyko reakcji anafilaktycznej jest niskie, co pozwala je podawać w przychodni. Systemowi ochrony zdrowia to się ?opłaca?, ponieważ taka opieka jest o wiele tańsza niż pobyt w szpitalu czy nawet hospitalizacja w trybie jednodniowym. Dla systemu ochrony zdrowia taka zmiana jest opłacalna, nawet jeśli sam preparat kosztuje więcej. Są też sprawy bardzo oczywiste: dziś w czasach pandemii COVID-19 warto zrobić wszystko, żeby pacjenci nie musieli przychodzić do szpitala, jeśli to nie jest konieczne. W szpitalu zawsze jest większe ryzyko zakażenia – nie tylko koronawirusem, ale także innymi chorobami zakaźnymi.

Według wyliczeń firmy HealthQuest, zmiana preparatu na preparat typu depot przy jednoczesnym przeniesieniu opieki nad pacjentem do poradni alergologicznych, przyniosłaby dla NFZ oszczędności nawet ok. 37 mln zł w ciągu 5 lat (tyle trwa odczulanie) u tylko 1000 chorych. To mogą być aż tak duże oszczędności?

Pobyt w szpitalu jest kosztowny, trzeba brać pod uwagę nie tylko koszty leku, jego przechowywania i podania, ale też opiekę lekarsko-pielęgniarską, a także koszty całej infrastruktury szpitalnej, jak choćby koszty pośrednie w definicji polskiej księgowości (takie jak np. prąd czy ogrzewanie szpitala). Wszystko to musi mieć swoje odzwierciedlenie w wysokości kontaktu szpitala z NFZ. W Polsce ponad 50 proc. budżetu NFZ wydajemy na leczenie szpitalne, podczas gdy w Holandii jest to 21 proc. Często te same środki mogłyby być efektywniej wydane poza szpitalem, do wyższej jakości opieki nad pacjentami.

Szpital powinien być miejscem zarezerwowanym do leczenia najciężej chorych, którym nigdzie indziej nie można udzielić pomocy. Opieka w poradniach zawsze będzie tańsza niż w szpitalu. Jeśli preparaty depot służące do odczulania na jady owadów mają tak dobry profil bezpieczeństwa, to logiczne byłoby przesunięcie odczulania przy ich użyciu do poradni specjalistycznych. Nawet jeśli koszt samego preparatu jest wyższy, to dla systemu będzie to opłacalne, gdyż procedura, która wiąże się z hospitalizacją, jest zawsze droższa niż w poradni specjalistycznej.

KOMENTARZE POSŁÓW:

Dr n. med. Tomasz Latos, poseł, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia

Uczulenie na jady owadów błonkoskrzydłych to poważny problem, niejednokrotnie zdarzały się nawet przypadki zgonów w wyniku reakcji anafilaktycznej. Osób nie udało się uratować nawet mimo udzielenia natychmiast pomocy lekarskiej. Problem jest bardzo ważny, dlatego na pewno należy zrobić wszystko, by osoby, które są zagrożone ciężką reakcją uczuleniową, odczulały się. Obecnie odczulania w kierunku jadów owadów są prowadzone tylko w niektórych szpitalach. Jeśli eksperci uważają, że można zastosować inny model odczulania, który będzie wygodniejszy dla pacjentów, to należy z pewnością w tym kierunku zmierzać. Przeniesienie jak największej liczby procedur do ambulatorium jest szczególnie ważne w okresie epidemii COVID-19. Postaram się zainteresować tym problemem zarówno resort zdrowia, jak NFZ.

Dr Elżbieta Płonka, posłanka, sejmowa Komisja Zdrowia

Do poradni lekarzy rodzinnych nieraz przychodzą pacjenci uczuleni na jady owadów. Zdarza się, że pacjent zgłasza się w stanie ostrej reakcji alergicznej: z pokrzywką na całym ciele, obrzęknięty, mający uczucie duszności. Podajemy wówczas zestaw przeciwwstrząsowy, niekiedy kierujemy na dalszą obserwację do szpitalu. Zawsze, gdy u pacjenta występuje ostra reakcja alergiczna, kierujemy go do poradni alergologicznej. Konieczne jest sprawdzenie, czy przyczyną jest uczulenie na jady owadów, a jeśli tak, to odczulanie.

Procedura odczulania jest uciążliwa dla pacjenta, ze względu na długotrwałość. Osoba, która raz w życiu przeżyła wstrząs anafilaktyczny, pyta, w jaki sposób może uchronić się przed powtórzeniem się tak silnej reakcji. Wiemy, że dostęp do ośrodków odczulających nie jest łatwy, a wola odczulania u pacjentów – różna. Ważna jest też świadomość pacjenta: nie zawsze jest on przekonany, że uczulenie na jady owadów jest tak groźne. Często uważa, że nadmierna reakcja już go nie spotka. Zdarza się, że pacjenci proszą tylko o wypisanie adrenaliny, szczególnie gdy wyjeżdżają na wakacje. Warto mieć jednak świadomość, że to nie jest alternatywa dla odczulania, a użycie adrenaliny nie zawsze jest proste.

Na pewno dużym ułatwieniem dla pacjentów byłoby to, żeby było więcej ośrodków prowadzących odczulanie w kierunku jadów owadów. Powinny również być wprowadzone leki w formie depot, które mogłyby być stosowane w poradniach specjalistycznych. Ułatwiłoby to pacjentom odczulanie, które można przecież uznać za leczenie ratujące życie.

Dr Katarzyna Sójka, sejmowa Komisja Zdrowia

Alergia na jad owadów jest chorobą dość słabo dostrzeganą, wiele osób nie ma jej świadomości. Immunoterapia jest metodą leczenia tej alergii, a nie tylko objawów, które się z nią wiążą. Terapia polegająca na odczulaniu jest bardzo wymagającą co wynika m.in. z długotrwałego jej charakteru oraz liczby i odległości szpitali, w których można rozpocząć i kontynuować kilkuletni proces odczulania. Wydaje się, że słusznym kierunkiem byłoby rozszerzenie dostępności placówek o poradnie, w których byłoby można poddać się terapii, a jednocześnie uniknąć utrudnień związanych z odległością czy administracją każdorazowego przyjęcia na podanie leku. Należy wziąć pod uwagę fakt, że dostępność leku typu depot, z której alergen uwalnia się powoli, zwiększa szanse na bezpieczeństwo terapii w podmiotach pozaszpitalnych. Uważam, że mając do dyspozycji odpowiednie narzędzia, istnieje szansa na stworzenie warunków ułatwiających możliwość podjęcia przez pacjenta i kontynuacji terapii odczulania w przebiegu alergii na jad owadów.

Komentarz wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego:

Aktualnie jest procedowany wniosek produktu leczniczego w kategorii aptecznej. Wniosek jest na ostatnim etapie uzgodnień ? w postępowaniu przed Ministrem Zdrowia, po pozytywnych ocenach Rady Przejrzystości oraz Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych, jednakże z zaznaczeniem oczekiwanych warunków cenowych. Producent przeprowadzał wielokrotnie negocjacje z Komisją Ekonomiczną działającą przy Ministrze Zdrowia. Pomimo próby uzgodnienia protokołu uzgodnień, ta sztuka się nie udała: ocena Komisji Ekonomicznej pozostała negatywna. Aktualnie Minister Zdrowia podtrzymał stanowisko Komisji Ekonomicznej; wnioskodawca analizuje możliwości zmiany oczekiwanych warunków. Rozmowy w tym zakresie nadal będą się toczyły.

Oczywiście, procedura przyjęcia leków w refundacji aptecznej nie powinna całkowicie zastąpić metody odczulania przeprowadzonej w trybie szpitalnym, gdyż lekarze powinni mieć możliwość decydowania w przypadku konkretnego pacjenta możliwości właściwego leczenia. W przypadku ambulatoryjnego leczenia należy jeszcze przygotować właściwą ścieżkę terapeutyczną, w jakich rodzajach porad powinny być rozliczane świadczenia, jak często powinny następować kontrole skuteczności oraz bezpieczeństwa stosowania. Reasumując, aktualnie są prowadzone uzgodnienia przed Ministrem Zdrowia, których celem jest znalezienie możliwości objęcia refundacją i zaproponowanie pacjentom kolejnej opcji terapeutycznej.

Artykuł Odczulanie na jad owadów nie zawsze musi odbywać się w szpitalu: debata Świata Lekarza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

I Międzynarodowa Konferencja Adamed pokazała, że oprócz potężnych sił przeznaczanych na walkę z COVID-19 musimy przygotowywać siły na walkę z zagrożeniami będącymi konsekwencją tej pandemii, czyli szykować się na czasy popandemiczne. Nie można zapominać o innych chorobach, które są wokół nas i w nas, bo one się nie zmieniły ? mówi prof. dr n. med. Andrzej Fal, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego.

?Światowa medycyna w codziennej praktyce? to hasło I Międzynarodowej Konferencji Adamed dla lekarzy, zorganizowanej na początku grudnia. Konferencja odbywała się oczywiście online. Biorąc pod uwagę liczbę krajów w niej uczestniczących, z dwóch kontynentów ? Europy i Azji ? oraz kilka tysięcy uczestników, z pięciu stref czasowych, kiedy jednocześnie miały miejsce symultanicznie tłumaczenia w czterech językach ? polskim, angielskim, hiszpańskim, rosyjskim ? nie było łatwym logistycznie przedsięwzięciem. Udało się? Warto było? Pan, jako prowadzący, może to najlepiej ocenić. Chociaż to pytanie raczej retoryczne, bo obserwując, jak konferencja przebiega, widać, że wszystko toczy się niezwykle wartko.

Udało się i warto było, z całą pewnością. Konferencja była zaplanowana na dwa dni, tyleż trwała i w tym czasie odnotowaliśmy ponad 6,5 tysiąca logowań! To świadczy o ogromnym zainteresowaniu wydarzeniem, o tym, że było potrzebne. Inicjatywa Adamedu to był niewątpliwie strzał w dziesiątkę, szczególnie że odbywała się w trakcie pandemii. I to ona zdominowała, czemu trudno się dziwić, tematykę. Właśnie dlatego uzupełnieniem tytułu konferencji było ?COVID-19 ? aktualny stan wiedzy i implikacje kliniczne w praktyce lekarskiej?. Wzięli w niej udział lekarze różnych specjalności, farmaceuci, którzy dzielili się swoimi doświadczeniami, zadawali mnóstwo pytań.

A jakie pytania w ciągu tych dwóch dni pojawiały się najczęściej?

One wynikały z samej tematyki prezentacji. Pierwszy dzień był poświęcony m.in. wpływowi epidemii wirusa SARS-CoV-2 na zdrowie psychiczne, czynnikom zwiększającym ryzyko sercowo-naczyniowe, podejściu do cukrzycy, temu, jak koronawirus i kwarantanna zmieniły rynek farmaceutyczny. W drugim dniu poruszano np. znaczenie snu w budowaniu odporności w dobie pandemii COVID-19, kwestię opieki kardiologicznej w tym okresie i wyzwań terapeutycznych u pacjentów z chorobami płuc.

Sporo wykładów, w związku z tym także pytań, dotyczyło wpływu wymuszonej izolacji społecznej podczas pandemii na psychikę, strachu przed zagrożeniami wynikającymi z pandemii, sytuacji personelu medycznego, dostępu do świadczeń medycznych.

Tematów było sporo, pytań jeszcze więcej. Co, zdaniem Pana Profesora, było najbardziej istotne, co można uznać za najważniejsze przesłania tej konferencji?

Przede wszystkim dyskusja uświadomiła ? i to zapewne wszystkim uczestnikom, że oprócz potężnych sił przeznaczanych na walkę z COVID-19 musimy przygotowywać siły na walkę z zagrożeniami będącymi konsekwencją tej pandemii, czyli szykować się na czasy popandemiczne. Nie zapominać o innych chorobach, które są wokół nas i w nas, bo one się nie zmieniły. Mówię tu o tych wszystkich chorobach niezakaźnych, cywilizacyjnych, stanowiących wciąż ogromny problem dla ludzkości.

Konferencja pokazała również, że mimo różnych stref ? czasowych, klimatycznych, wszędzie występują podobne problemy zdrowotne. I że te problemy w dalszym ciągu zgodnie z polami Lalonde?a są w 50 proc. wywołane przez czynniki behawioralne. Cywilizacyjne choroby przewlekłe, będące w większości rezultatem niewłaściwego stylu życia, mogą występować i przebiegają niezależnie od miejsca, w którym mieszkamy.

Wreszcie, podkreślając istotę i znaczenie tej konferencji, nie sposób nie zwrócić uwagi na jej wielowymiarowość, co w dobie pandemii ma szczególny wydźwięk. Owszem, bardzo często odbywają się online panele, webinary, ale one w większości dotyczą głównie określonego, pojedynczego problemu, określonej jednostki chorobowej, pokazanej na tle danego kraju. A tu mieliśmy okazję podzielenia się bieżącymi doświadczeniami z ekspertami od Hiszpanii po Kazachstan. I to było niezwykłe.

O tym, że pandemia nie powinna zamykać nam oczu na inne zagrożenia, mówił Pan w swoim inauguracyjnym wystąpieniu ? ?Czy pandemia stanowi zagrożenie dla naszego świata?. Bo koronawirus to przecież nie jedyny wróg, a spuszczając z oczu te inne, możemy zgotować sobie niezłe piekło, prawda?

Ogromnym problemem są też inne choroby ? nieinfekcyjne choroby przewlekłe (ang. non-communicable diseases, NCD), astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, schorzenia układu krążenia i wiele innych. Dla porównania ? na COVID-19 już zmarło ponad 1,6 mln osób, a na choroby przewlekłe w tym samym czasie ? 33 mln! To dowodzi, że owszem, ze względu na swą wysoką dynamikę i pewną nieuchronność choroby infekcyjne, szczególnie w fazie pandemii, są poważnym zagrożeniem dla ludzkości, ale choroby przewlekłe, niezakaźne, nadal pozostają zabójcą powodującym na całym świecie przedwczesne zgony. Zabójcą numer jeden pozostaje od lat niedokrwienna choroba serca, na którą w ostatnim roku zmarło 10-krotnie więcej ludzi niż z powodu COVID-19.

Podczas konferencji zwracano również uwagę na ograniczenia w dostępności do świadczeń zdrowotnych podczas pandemii.

I to właśnie będzie zwiększało ryzyko skutków popandemicznych. Już pod koniec kwietnia Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego opublikowało apel, w którym wyrażaliśmy zaniepokojenie skutkami ubocznymi pandemii, ale część ekspertów wówczas pukała się w głowę, co też my wymyślamy. Teraz już chyba się nie pukają. A te skutki już są widoczne. W raporcie o stanie opieki w 122 krajach, opublikowanym przez WHO, widać, że np. dostępność do świadczeń rehabilitacyjnych spadła o mniej więcej 60 proc., do świadczeń w zakresie astmy i POChP ? o 50 proc., o 30 proc. spadła dostępność do świadczeń w zakresie kardiologii interwencyjnej. Można powiedzieć, że wpadliśmy w pewną spiralę i tak, jak COVID-19 pozostanie z nami, tak tym bardziej, pozostaną z nami wszystkie choroby przewlekłe. Dlatego tak ważne jest stworzenie pacjentom poczucia bezpieczeństwa, a do tego konieczna jest koncepcja całości, dobrze przemyślana i opracowana strategia walki i z COVID-19, i z chorobami przewlekłymi. A tego w wielu krajach zabrakło, o czym świadczyły wypowiedzi ekspertów zagranicznych. Ale to oczywiście żadna pociecha.

Czy tego typu konferencje, gdzie nie mówi się o lekach, terapiach, ale po prostu o problemach, są potrzebne?

Jak najbardziej. Taka wymiana doświadczeń zapewnia szersze spojrzenie na problemy trapiące społeczeństwa różnych krajów. To dużo, dużo więcej niż przedstawienie jednego leku, jednej choroby czy jednej terapii. To pokazuje, że medycyna musi wrócić do zajęcia się człowiekiem, a nie jedną jednostką chorobową czy jednym objawem.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Andrzej Fal: Medycyna musi zająć się człowiekiem, a nie wyłącznie jedną jednostką chorobową pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. ANDRZEJEM FALEM, SPECJALISTĄ W ZAKRESIE
ZDROWIA PUBLICZNEGO, PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA
ZDROWIA PUBLICZNEGO.

W listopadzie odbędzie się już V Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego. Czy on również, jak poprzednie, ma jakieś hasło?Motywem przewodnim ubiegłorocznego było zdrowie publiczne w środowisku ? i tym najbliższym, domowym, zawodowym, i tym dużo szerszym. Czego możemy spodziewać się w tym roku?

Istotnie, każdy nasz kongres ma jakiś znaczący wątek. W tym roku będziemy mówić głównie o finansowaniu zdrowia, o tym, że wydatki na zdrowie to inwestycja w przyszłość. To, co teraz włożymy, może przynieść efekty za 10-15 lat, ale dzięki temu będziemy zdrowsi, nasz komfort życia zdecydowanie wzrośnie, a ponadto będziemy mniej wydawać na ochronę zdrowia. A także, a może przede wszystkim, będziemy mówić o solidaryzmie społecznym i szczególnym miejscu osób aktywnych zawodowo w systemie.

Dostęp do świadczeń publicznych nie jest w naszym kraju równy, jedni mogą liczyć na lepszą opiekę zdrowotną, chociażby dzięki ubezpieczeniom prywatnym, inni niestety nie, choć Konstytucja RP gwarantuje nam wszystkim równy dostęp. Czy tę kwestię również zamierzacie poruszać podczas kongresu?

To prawda, ale konstytucja gwarantuje równy dostęp jedynie do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, wskazując jednocześnie grupy o szczególnej trosce.

W tym roku chcemy skupić się na grupie, która nie jest wymieniona w konstytucji, ale z naszego punktu widzenia, potrzebuje szczególnej uwagi. To osoby czynne zawodowo, czyli ta część społeczeństwa, która w danym momencie generuje de facto PKB kraju, płaci podatki, składki ? w tym zdrowotną itd. Dobre zdrowie, zabezpieczone dodatkowymi programami profilaktycznymi, screeningiem zdrowotnym (bilans 4-latka, 50-latka itd.) oraz szybka pomoc zabiegowa i rehabilitacyjna w przypadku urazów, wypadków gwarantuje bardziej efektywną i spokojną pracę, zmniejszenie chorobowości i inwalidyzacji, wydłużenie okresu aktywności zawodowej. Te wszystkie elementy złożą się na poprawę efektywności i produktywności gospodarczej, przy jednoczesnym zmniejszeniu obciążeń dla systemu opieki zdrowotnej i systemu zabezpieczenia społecznego. Zawsze pozostaje kwestia bieżącego finansowania dodatkowych świadczeń. Naszym zdaniem istnieje rozsądny mechanizm podziału kosztów pomiędzy wszystkich zainteresowanych: pracownika, pracodawcę i budżet kraju. Są to podstawowe tematy, o których będziemy mówić podczas tegorocznego kongresu.

Czy jednak stać nas na lepszą, bo rozumiem, że o takiej mówimy, opiekę nad osobami aktywnymi zawodowo?

Będziemy pokazywać różne ścieżki, którymi należy podążać, żeby to osiągnąć. Wiele z nich jest już w Polsce zainicjowanych, ale niezbędny jest ich dalszy rozwój, inne natomiast to wzorce stworzone w innych krajach, które chcielibyśmy móc przenieść do Polski. Przede wszystkim profilaktyka, poprzedzona edukacją już w dzieciństwie. Szeroko rozumiana. Powinna być ona prowadzona na każdym etapie ? od pierwotnej, kiedy jeszcze nie nastąpił kontakt z czynnikami ryzyka, poprzez pierwszorzędową, kiedy taki kontakt już miał miejsce, ale nie doszło jeszcze do rozwoju choroby, aż do trzeciorzędowej, kiedy m.in. metodami harm reduction ograniczamy rozwój choroby i jej powikłania.

Niezależnie od nakładów finansowych, koniecznych do stworzenia optymalnej wszechstronnej profilaktyki, czy mamy do tego odpowiednie narzędzia?

Dzięki zaangażowaniu samorządów lokalnych, organizacji pozarządowych z tymi narzędziami już nie jest tak źle. Wiele do zrobienia widzimy w medycynie pracy, która jest u nas naprawdę szeroko obecna, wyposażona w prerogatywy prawne. Należałoby jedynie, naszym zdaniem, rozszerzyć jej zakres, dać lekarzom medyny pracy większe uprawnienia oraz oczywiście narzędzia i środki. Myślę jednak, że to dałoby się rozwiązać i dużo do powiedzenia powinni mieć tu pracodawcy, w oparciu jednak o rządową gotowość do budowy zachęt podatkowych.

Organizowane przez was kongresy mają charakter międzynarodowy. Co z tego wynika dla naszego kraju?

My mamy swoje pomysły i doświadczenia, inne kraje swoje. W dobie bardzo podobnych zmian w demografii (starzenie się społeczeństw), w zapadalności na różne choroby (dominacja trzech grup spośród tzw. nieinfekcyjnych chorób przewlekłych), w istnieniu zewnętrznych czynników ryzyka (zmiany klimatyczne, zanieczyszczenie środowiska) ? wszystkie kraje muszą przebudować zarówno strukturę, jak i finansowanie ochrony zdrowia. Dobrze jest dyskutować o tym na wspólnym forum i dzielić się pomysłami oraz doświadczeniami. To naszym zdaniem jest jednym z zadań naszego kongresu i ten międzynarodowy charakter wyróżnia go spośród innych konferencji obejmujących zdrowie publiczne.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Wydatki na zdrowie to inwestycja w przyszłość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.