Punktowe sukcesy są wzorem i inspiracją, ale kluczowy jest system ochrony zdrowia. System, który rozumie efektywność referencyjności ośrodków, ale również wie, że mamy znakomitych lekarzy rodzinnych pediatrów i specjalistów spoza ośrodków referencyjnych, którzy mogą włączyć się w przewlekłą opiekę nad pacjentami z chorobami rzadkimi. Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anną Kosterą-Pruszczyk, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczącą Rady ds. Chorób Rzadkich przy ministrze zdrowia

Jak z neurologicznego punktu widzenia ocenia pani postęp w leczeniu chorób rzadkich w Polsce? Czy możemy mówić o realnej poprawie sytuacji pacjentów w ostatnich latach? Jak istotna jest to poprawa?

Rozmawiamy dzisiaj w kontekście pewnych zmian systemowych, które powinny dokonywać się w ochronie zdrowia tak, aby dostęp pacjentów z chorobami rzadkimi zarówno do diagnostyki, jak i leczenia był znacznie lepszy niż dotychczas. Neurologia jest bardzo szczególną dziedziną medycyny, ponieważ niemal połowa chorób neurologicznych to choroby rzadkie. Wiele z tych chorób nadal nie ma żadnej dedykowanej terapii, mimo to właściwa diagnostyka jest konieczna. Pozwala zaplanować dla pacjenta, a w przypadku chorób uwarunkowanych genetycznie czasami także dla wielu innych członków jego rodziny, optymalną opiekę wielodyscyplinarną lub leczenie objawowe, które czasami poprawia komfort i jakość życia, a czasami może bardzo skutecznie chronić pacjenta przed możliwymi do uniknięcia konsekwencjami choroby. Szybkie rozpoznanie uwalnia również ogromne zasoby systemu ochrony zdrowia, ponieważ pacjent przestaje się błąkać po niepotrzebnych konsultacjach, jest obejmowany opieką w zakresie, który jest dla niego właściwy.

Z całą pewnością w ostatnich latach w wielu chorobach neurologicznych, w tym chorobach rzadkich, dokonał się ogromny postęp. Na tej liście znajdują się zarówno choroby nabyte o podłożu autoimmunizacyjnym, takie jak np. miastenia, a także kolejne choroby uwarunkowane genetycznie.

Jako przykład sukcesu w leczeniu chorób rzadkich w Polsce wskazuje się SMA. Czy ten model opieki – łączący szybkie rozpoznanie, refundację i sieć ośrodków – może być wzorcem dla innych chorób neurologicznych o podłożu genetycznym?

SMA jest rzeczywiście wielkim sukcesem naszych pacjentów i wspaniałym modelem, który może być w przyszłości implementowany także w innych chorobach rzadkich. Warto wspomnieć, że znakomicie funkcjonujący program lekowy z dostępnością wszystkich innowacyjnych terapii zarejestrowanych obecnie na świecie mógł być w Polsce uruchomiony bardzo sprawnie, ponieważ byliśmy do tego gotowi dzięki działaniom na tamte czasy pozornie „niepraktycznym”. Od prawie dwóch dekad w naszej Klinice Neurologii w WUM prowadzony był rejestr pacjentów z SMA, dostępna była diagnostyka, mieliśmy dobrze zmapowane potrzeby naszych pacjentów.

Niemniej jednak w kontekście chorób rzadkich wciąż mówi się o „odysei terapeutycznej”, czyli drodze, jaką pacjent musi przejść, aby uzyskać dostęp do terapii. Jakie bariery nadal napotykają pacjenci neurologiczni z chorobami rzadkimi – administracyjne, finansowe, organizacyjne? Czy w tej kwestii coś zaczęło zmieniać się na plus?

Niestety, „odyseja terapeutyczna” nadal trwa. Mimo kilku lat bardzo intensywnej pracy ekspertów na razie nadal czekamy na najistotniejsze zmiany systemowe. Jest być może nieco lepiej niż dotychczas w pediatrii, co wiąże się przede wszystkim ze zmniejszającą się populacją pacjentów pediatrycznych spowodowaną niską liczbą urodzeń. W odniesieniu do pacjentów dorosłych oraz dzieci, które ukończyły właśnie 18. rok życia, sytuacja staje się coraz trudniejsza. Ośrodki leczące pacjentów dorosłych – wszystkie, nie tylko eksperckie – zderzają się z limitami kontraktowymi równocześnie z coraz większą liczbą pacjentów z chorobami cywilizacyjnymi wynikającymi ze starzenia się populacji. Czekamy na powołanie odpowiednio dużej liczby ośrodków eksperckich chorób rzadkich, za którą musi pójść referencyjność tych ośrodków połączona z ich adekwatnym finansowaniem. Wiemy już z analiz, że produkt rozliczeniowy zaproponowany dla ośrodków eksperckich chorób rzadkich ponad pół roku temu nie sprawdza się. W większości dziedzin medycyny rozliczenia oparte o JGP są bardziej korzystne. Nadal czekamy także na poprawę dostępności do kilku badań diagnostycznych, które nie znalazły się jeszcze w ustawie koszykowej.

Pamiętajmy także, że pacjenci z chorobami rzadkimi stanowią ok. 6–8 proc. naszej populacji. Wielu z nich po ustaleniu rozpoznania może z powodzeniem pozostawać pod opieką swoich lekarzy POZ lub specjalistów z ośrodków niższej referencyjności. Lekarze rodzinni, pediatrzy oraz specjaliści nadal pozostają współodpowiedzialni za bieżącą opiekę nad pacjentem z chorobą rzadką; wszyscy jesteśmy zobligowani do stałego podnoszenia naszej wiedzy. Dlatego bardzo cieszy mnie, że na platformie informacyjnej chorób rzadkich przybywa ważnych merytorycznych treści, po które sięgać będą mogli lekarze z różnych obszarów medycyny, fizjoterapeuci, nauczyciele, przedstawiciele wielu zawodów medycznych i niemedycznych, którzy chcą poznać i zrozumieć specyfikę chorób rzadkich oraz potrzeby naszych pacjentów.

Prof. Robert Śmigiel zwraca uwagę na poważny problem: w większości chorób rzadkich nie ma specyficznego leczenia. Jak to rozwiązać?

Celowane leczenie terapiami innowacyjnymi dostępne jest dla mniej niż 3 proc. pacjentów z chorobami rzadkimi. Kolejnych wielu może być leczonych objawowo lekami powszechnie dostępnymi w każdej aptece niegenerującymi istotnych kosztów dla systemu. Jak rozwiązać brak innowacyjnych terapii? Po pierwsze: starannie diagnozować pacjentów z chorobami rzadkimi, po drugie: angażować się w badania historii naturalnej, co jest konieczne, aby potem dobrze planować badania kliniczne. I wreszcie uczestniczyć w badaniach klinicznych terapii innowacyjnych oraz mieć nadzieję, że nowo rejestrowane, wysoko skuteczne leki będą dostępne także dla polskich pacjentów. Ostatnie lata pokazały, że jest to możliwe. Czas do refundacji terapii innowacyjnych o wysokiej skuteczności znacząco się skrócił, korzyść dla polskich pacjentów jest ogromna.

Jakie są pani oczekiwania wobec I Kongresu Chorób Rzadkich? Co powinno wydarzyć się w polskim systemie, abyśmy wreszcie mogli mówić o prawdziwym postępie, a nie o punktowych sukcesach?

Bardzo się cieszę z szerokiego audytorium licznych uczestników I Kongresu Chorób Rzadkich. Jestem przekonana, że każda, krótka lub długa wędrówka i tak zaczyna się od kilku pierwszych kroków. Obszar chorób rzadkich rozwija się bardzo dynamicznie. Musimy dołożyć wszelkich starań, aby stwarzać i wzmacniać merytorycznie oraz systemowo ośrodki eksperckie chorób rzadkich, dbając równocześnie o to, aby inni lekarze, zarówno podstawowej opieki medycznej, jak i specjaliści, angażowali się w tym obszarze coraz bardziej. Aby nie bali się pacjenta z rozpoznaniem choroby rzadkiej i wiedzieli, gdzie szybko znaleźć wartościowe merytoryczne informacje, np. na Platformie Informacyjnej Chorób Rzadkich, a wkrótce, mam nadzieję, również indywidualne zalecenia w Karcie Pacjenta z Chorobą Rzadką.

Punktowe sukcesy są wzorem i inspiracją, ale kluczowy jest system ochrony zdrowia. System, który rozumie efektywność referencyjności ośrodków, ale również wie, że mamy znakomitych lekarzy rodzinnych pediatrów i specjalistów spoza ośrodków referencyjnych, którzy mogą włączyć się w przewlekłą opiekę nad pacjentami z chorobami rzadkimi. Jest to możliwe, niezbędne i przy właściwej organizacji ścieżki pacjenta kosztowo efektywne. Zwracam uwagę na efektywność kosztową, bo odkładając w czasie wprowadzenie rozwiązań sprawdzonych już w innych krajach, narażamy naszych pacjentów z chorobami rzadkimi na „odyseję diagnostyczną”, związane z tym wysokie koszty zdrowotne, społeczne i koszty pośrednie wynikające chociażby z zaangażowania opiekunów w liczne zbędne konsultacje – zamiast prostej ścieżki tam, gdzie można znaleźć właściwą pomoc. To, co powinno się w polskim systemie wydarzyć, jest zapisane w Planie dla Chorób Rzadkich, dlatego z ogromną determinacją zabiegamy o jego jak najszybszą implementację. To powinność wobec naszych pacjentów.

Opr. Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: Punktowe sukcesy nie wystarczą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anną Kosterą-Pruszczyk, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny UCK WUM

Program leczenia SMA obchodzi niebawem swoje 7-lecie. Pacjenci i lekarze przeszli długą drogę, aby dotrzeć do miejsca, w którym jesteśmy obecnie, czyli dostępu do wszystkich rejestrowanych terapii – i miejmy nadzieję, że ten kierunek zostanie utrzymany, gdyż na horyzoncie pojawiają się kolejne, obiecujące terapie. Zanim jednak o nich porozmawiamy, porozmawiajmy o rdzeniu kręgowym. Co to za miejsce i jaką rolę odgrywa u chorych na SMA?

To głównie w rdzeniu kręgowym tworzą się motoneurony, które odpowiadają za przekazywanie impulsów nerwowych z ośrodkowego układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego) do mięśni, co umożliwia ruch. To właśnie o utrzymanie motoneuronów walczymy w przebiegu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA).

SMA jest chorobą, której objawy wynikają z uszkodzenia tzw. komórek ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego lub jąder ruchowych nerwów czaszkowych; oznacza to, że najważniejsze objawy choroby wynikają z uszkodzenia struktur rdzenia kręgowego. Mutacje genu SMN1 prowadzą do znacznego niedoboru białka SMN niezbędnego do przetrwania tychże motoneuronów, a we wczesnym okresie rozwoju człowieka mającego także znaczenie dla funkcji wielu innych tkanek, również tych znajdujących się poza układem nerwowym. Innymi słowy: chociaż podstawowa patologia dotyczy rdzenia kręgowego, to jednak objawy obserwowane u pacjentów z SMA mają znacznie bardziej złożone przyczyny.

Jaka jest przyszłość oligonukleotydów antysensownych w medycynie? Czy biorąc pod uwagę, że podawane są one bezpośrednio w miejsce, gdzie zaczyna się choroba, mogą okazać się jednymi z najskuteczniejszych terapii?

Oligonukleotydy antysensowne są niezwykle interesującą grupą cząsteczek wpływających na transkrypty RNA. Projektować je można w taki sposób, aby mogły znajdować zastosowanie zarówno w grupach pacjentów z określoną uwarunkowaną chorobą genetycznie – znanym wszystkim przykładem jest SMA – jak i w sposób celowany dla konkretnej mutacji u indywidualnych pacjentów. W neurologii szczególnie ważnymi odkryciami lat ostatnich są leki z tej grupy opracowywane do leczenia niektórych postaci dziedzicznych SLA, zespołu Dravet czy pacjentów z niektórymi mutacjami w genie dystrofiny powodującymi dystrofię typu Duchenne’a. Nie wszystkie wymienione leki doczekały się już rejestracji, jednak rosnąca liczba wskazań, w których badane są różne oligonukleotydy antysensowne, pokazuje potencjał tej grupy leków.

Jaki jest cel terapeutyczny w SMA na dziś? Poprawa czy stabilizacja? Czy wyniki obserwacji RWE wskazują, że możemy oczekiwać poprawy w skalach? Jaka poprawa jest istotna klinicznie i co należy przez to rozumieć?

Kiedy rozpoczynaliśmy leczenie pacjentów z SMA w 2019 roku, celem terapeutycznym było powstrzymanie postępu choroby, nie tylko u dzieci, ale także u pacjentów dorosłych chorujących przez całe swoje dotychczasowe życie, nierzadko z zaawanasowanym niedowładem i zanikiem mięśni w momencie, kiedy leczenie farmakologiczne stało się dostępne. Dziś jesteśmy mądrzejsi o wiele lat doświadczeń własnych oraz z innych krajów. I mogę powiedzieć z całą odpowiedzialnością, że efekt przerósł nasze oczekiwania. Wieloletnie leczenie daje narastającą nadal powolną poprawę u większości pacjentów dorosłych. Natomiast poprawa u dzieci, zwłaszcza leczonych we wczesnym okresie choroby, są szczególnie spektakularne. Oczywiście najwyższy pułap poprawy obserwowany jest u osób leczonych przedobjawowo. To unikalna możliwość dzięki powszechnym badaniom przesiewowym noworodków wprowadzonym w Polsce w 2021 r.

Ludzka natura lubi uproszczenia, nieustannie poszukujemy różnych optymalizacji, także w zakresie zdrowia oraz leczenia. Większość optymalizacji miewa dobre i złe strony. W ostatnim czasie słychać, że pojawiają się przypadki pacjentów powracających z terapii doustnej na dokanałową. Czym z pani perspektywy jako praktyka z ogromnym doświadczeniem powinni kierować się pacjenci oraz lekarze przy wyborze terapii? Czy perspektywa skuteczności powinna być pierwszoplanowa, szczególnie w kontekście chorób przewlekłych jak SMA, gdzie leczenie będzie towarzyszyć pacjentowi przez lata?

Z pewnością jednym z najważniejszych zagadnień w środowisku naukowym zajmującym się SMA jest poszukiwanie biomarkerów wspierających decyzje terapeutyczne. Nadal niestety nie dysponujemy takim badaniem, które pozwoliłoby obiektywnie optymalizować terapię. Niektórzy pacjenci zmieniają terapię; decyzje podejmowane są w oparciu o ich osobiste doświadczenia, czasem związane także z preferencją co do określonej drogi i częstości podania leku.

Obecnie pacjenci oceniani są w skalach motorycznych Hammersmith oraz CHOP-INTEND, natomiast coraz częściej mówi się, że skale te nie uchwycają niuansów poprawy jakościowej, która nie jest mierzona w skalach motorycznych. Na co w związku z tym należy zwrócić uwagę w leczeniu daną terapią? Po czym rozpoznać, że obecne leczenie nie przynosi zakładanych efektów? I jednocześnie: o co powinien pytać lekarz, aby otrzymać pełny obraz efektów leczenia pacjenta?

Najważniejsze jest oczywiście to, co wiąże się z funkcją i siłą mięśni, zakresem wykonywanego ruchu, możliwością wykonania określonej czynności. Bardzo ważne dla pacjentów z SMA jest także zmniejszenie męczliwości. Kiedy rozpoczynamy leczenie, zwykle jest to jeden z pierwszych dostrzegalnych dla pacjenta elementów poprawy; chodzi o dłuższe wykonywanie jakiejś czynności czy więcej siły/energii do podejmowania w ciągu dnia kolejnych zadań. Warto pytać o wszystkie te aspekty i wysłuchać, jak obecnie wygląda funkcjonowanie pacjenta, jego codzienne życie – czy coś zmieniło się na lepsze, czy może pojawiły się jakieś trudności. To część rutynowego wywiadu lekarskiego.

Minęło już kilka lat od rejestracji leków w SMA – jakimi danymi RWE dysponujemy? Ilu pacjentów objęły analizy RWE? Co mówią nam te dane na temat wszystkich trzech terapii dostępnych w ramach programu lekowego?

Najwięcej wyników leczenia pochodzących z RWE dotyczy pierwszego zarejestrowanego w terapii SMA leku. Zarówno nasze własne publikacje, jak i niedawna metaanaliza oceniająca skuteczność nusinersenu u prawie 1200 dorosłych oraz nastolatków leczonych w czasie sięgającym 57 miesięcy pokazują, że dzięki leczeniu poprawa narasta w czasie z podaniem kolejnych dawek. RWE mają duże znaczenie, ponieważ pozwalają na ocenę skuteczności terapii w znacznie bardziej zróżnicowanej grupie pacjentów niż brała udział w badaniach klinicznych, a czas obserwacji jest znacznie dłuższy. Czekamy na badania dotyczące kolejnych, później zarejestrowanych leków.

Jaka jest przyszłość leczenia SMA? W ostatnich tygodniach pojawiły się doniesienia o nowościach w SMA – o wyższej dawce nusinersenu w trakcie rejestracji EMA oraz badaniach klinicznych nowej cząsteczki salanersen. Czego pacjenci mogą oczekiwać od terapii w przyszłości?

Znakomite pytanie. Mamy już trzy terapie w polskim programie lekowym i oczywiście z uwagą śledzę nowo publikowane wyniki badań klinicznych. To zarówno badania dotyczące wyższej dawki nusinersenu, jak i kolejnej podawanej dokanałowo nowej cząsteczki, która ma być dawkowana znacznie rzadziej, raz na rok. To także lek doustny w nowej formulacji, kolejne badania dotyczące terapii genowej oraz leków, które mogą bezpośrednio wzmacniać mięsień. W SMA tempo badań nad nowymi terapiami nie spada; mam nadzieję, że w przyszłości korzyść uzyskiwana z leczenia będzie mogła być jeszcze większa.

Musimy też pamiętać, że dla pacjentów z SMA bardzo ważne dla uzyskania optymalnego wyniku leczenia i uniknięcia powikłań choroby jest nadal stosowanie tzw. standardu opieki. To systematyczna rehabilitacja, zapewnienie właściwego stanu odżywienia, dbałość o zdrowie kości, unikanie infekcji dzięki właściwym szczepieniom pacjenta i jego otoczenia, wiele innych działań zależnych od wieku i stanu funkcjonalnego konkretnego człowieka. Takie połączenie nowoczesnej terapii z dobrym dostępem do wielodyscyplinarnej opieki jest teraz głównym zadaniem dla środowiska SMA.

opr. Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł W SMA tempo badań nad nowymi terapiami nie spada pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polska należy do światowej czołówki w diagnostyce i leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Do tego sukcesu przyczyniły się m.in. badania przesiewowe noworodków, dostęp do terapii oraz przełomowa decyzja o włączaniu do leczenia kobiet z SMA w czasie ciąży. Teraz trwają prace nad nowymi cząsteczkami, które mogą jeszcze bardziej poprawić sytuację pacjentów. Mimo wielu sukcesów eksperci wskazują na konieczność rozwiązania kilku istotnych kwestii, które utrudniają opiekę nad chorymi, zwłaszcza dorosłymi

– Pierwszą palącą potrzebą jest otwarcie kolejnych ośrodków leczących pacjentów dorosłych, żeby mogli być leczeni, po pierwsze, wszyscy, którzy na to leczenie czekają, a po drugie, żeby terapia była możliwa w miarę możliwości blisko domu pacjenta, bez konieczności przemierzania bardzo długich odległości – mówi agencji Newseria prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym UCK WUM.

– W tym momencie mamy 37 ośrodków leczących rdzeniowy zanik mięśni, w tym 19 dla dorosłych, ale jest to nadal niewystarczająca liczba. Nasi chorzy dojrzewają, stają się osobami dorosłymi, przechodzą do tych ośrodków. Mamy miejsca na mapie Polski, gdzie nie ma placówki dla dorosłych, a jest pediatryczna. Taka sytuacja ma na przykład miejsce w Białymstoku czy Olsztynie. W niektórych województwach jest na przykład tylko jeden ośrodek leczenia dorosłych. Borykamy się więc z wydolnością tych ośrodków – podkreśla Dorota Raczek, prezeska Fundacji SMA. – Jest nadal wiele wyzwań. Najistotniejszy teraz jest proces tranzycji, przechodzenia chorego z ośrodka pediatrycznego do ośrodka dla dorosłych. Chcemy, aby był on łagodny, mniej stresowy, żeby osoba, która przechodzi, i opiekun takiej osoby byli bezpieczni w tym procesie.

Mowa o dopracowaniu procedury przekazywania pacjentów z ośrodków pediatrycznych po ukończeniu 18. roku życia, aby nie wzbudzała niepokoju i gwarantowała płynność kontynuacji leczenia. Ponadto nowe standardy powinny zaspokajać konkretne potrzeby pacjentów związane z opieką wielodyscyplinarną, które obowiązywały przed tranzycją. Eksperci podkreślają również konieczność wyeliminowania ograniczeń administracyjnych i proponuje między innymi możliwość wydłużenia opieki w ośrodkach pediatrycznych, na przykład do końca nauki w szkole średniej, aby uniknąć kolejnej zmiany ośrodka leczącego.

Mimo wskazanych konieczności wprowadzenia modyfikacji w systemie leczenia terapia SMA w Polsce stawiana jest za wzór na świecie. Eksperci wskazują na ogromne korzyści dla pacjentów, którzy mają dostęp do terapii udostępnionej od 2019 roku.

– Zdecydowanie nasze doświadczenia z realizacji programu pokazały bardzo dobitnie, że wszyscy pacjenci, którzy uzyskali dostęp do terapii refundowanej, nie tylko małe dzieci, tak jak to było pierwotnie w badaniu klinicznym, rzeczywiście odnoszą korzyść mierzoną na wiele sposobów – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk. – Obserwujemy poprawy, które nie tylko trwają przez ostatnie już ponad pięć lat, ale stają się coraz wyraźniejsze z każdym podaniem kolejnych dawek leku, z coraz dłuższym czasem trwania leczenia. Nasze dane dotyczące leczenia pacjentów dorosłych udowodniły wysoką skuteczność tej terapii. Ta zmieniła perspektywę życia pacjentów. Zamiast czekać, tak jak to było dawniej, na to, co utracą, jeśli chodzi o swoje funkcje ruchowe w ciągu następnych miesięcy czy lat, to czynią nowe plany: zakładają rodziny, realizują swoje plany życiowe, zawodowe, pojawia się możliwość samodzielnego życia coraz większej grupy pacjentów. To jest ten wspaniały sukces, którym się chętnie dzielimy ze światem.

W programie lekowym pacjenci w Polsce mają dostęp do wszystkich trzech zarejestrowanych w Europie terapii. Leczonych jest ponad 1,1 tys. osób, czyli prawie cała populacja polskich pacjentów z SMA. Niewielka grupa uczestniczy w różnych badaniach klinicznych. Jest również nieliczna grupa pacjentów dorosłych, którzy cały czas oczekują na włączenie do terapii. Nie bez znaczenia pozostaje też fakt, że Polska jest pierwszym krajem, w którym systemowo rozwiązano kwestie stosowania leczenia rdzeniowego zaniku mięśni w czasie ciąży u kobiet z SMA.

– W kwietniu 2024 roku Ministerstwo Zdrowia zdecydowało się na włączenie możliwości stosowania nusinersenu u kobiet w ciąży – zarówno tych, które wcześniej już są leczone, jak i tych, u których rdzeniowy zanik mięśni rozpoznano w tym bardzo wrażliwym okresie życia. To jest o tyle istotne, że w czasie ciąży może dochodzić do osłabienia mięśni, utraty pewnej części sprawności nawet u zdrowych osób, a proces ten może dotyczyć jeszcze bardziej chorych na SMA, więc możliwość rozpoczęcia terapii czy jej kontynuacji jest kluczowa – mówi prof. dr hab. n med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak z Kliniki Neurologii i Epileptologii w Centrum Zdrowia Dziecka.

– Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni w czasie ciąży to jest niesamowity postęp na skalę światową. To nie jest rozwiązanie, które stosuje wiele krajów. My jesteśmy liderem nie tylko w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni, bo mamy i badania przesiewowe, i trzy terapie dostępne tylko z niewielkimi ograniczeniami medycznymi, i teraz, kiedy możemy od tamtego roku leczyć chorych na rdzeniowy zanik mięśni nawet w ciąży, terapią dooponową, to jest niesamowity przełom. Mamy coraz więcej dzieci, które rodzą kobiety z SMA – mówi prezeska Fundacji SMA.

Tymczasem na horyzoncie jest rejestracja wyższej dawki nusinersenu, na którą czekają zarówno pacjenci, jak i lekarze.

– Ta dawka jest o 230 proc. wyższa niż dotychczasowa, czyli zamiast 12 mg mamy 28 mg – dawka podtrzymująca. W tej chwili właściwie proces rejestracyjny jest w trakcie zarówno w FDA [Amerykańskiej Agencji Leków – red.], jak i w Europejskiej Agencji Leków. Mamy nadzieję, że zostanie zakończony w przyszłym roku i lek zostanie dopuszczony do obrotu. Potem oczywiście jest proces wdrażania takiego leczenia w danym kraju. Myślimy, że w Polsce też będzie dopuszczone i w ramach programu pacjenci otrzymają szansę na leczenie wyższą dawką – mówi dr n. med. Anna Łusakowska, neurolog z Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Wszyscy mamy nadzieję, przede wszystkim pacjenci, ale również lekarze, że wyższa dawka leku spowoduje jeszcze lepszą poprawę stanu funkcjonalnego, stanu fizycznego pacjentów.

W opracowaniu jest nowa eksperymentalna cząsteczka BIIB115, będąca również oligonukleotydem antysensownym. Przewiduje się, że lek będzie podawany raz w roku.

– Cząsteczka do tej pory nazywana BIIB115 w tej chwili już ma swoją nazwę – salanersen. Jest to cząsteczka, podobnie jak nusinersen, modyfikująca splicing genu SMN2 i w tym mechanizmie podwyższający poziom białka SMN – tego białka, którego brakuje i przez jego brak dochodzi do neurodegeneracji motoneuronów – tłumaczy dr Anna Łusakowska. – Ta modyfikacja cząsteczki spowodowała, że może być ona podawana rzadziej. Może raz w roku nawet, ewentualnie dwa razy, czyli zmniejszamy liczbę podań, hospitalizacji, nakłuć lędźwiowych, a jednocześnie ta cząsteczka powoduje szybki wzrost poziomu białka SMN na dłuższy czas. W związku z tym rzadsze podania, a efekt powinien być taki sam, a może lepszy.

O nowych możliwościach leczenia i rekomendacjach, jak poprawić sytuację pacjentów w systemie ochrony zdrowia, rozmawiano podczas XIII Weekendu ze SMAkiem, czyli corocznej konferencji Fundacji SMA, która odbyła się w czerwcu w Warszawie.

Artykuł Na horyzoncie nowe terapie w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podczas nadchodzącej XXII Gali Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2025 (24 kwietnia w warszawskim hotelu Polonia) prof. Anna Kostera-Pruszczyk wygłosi wykład pt. „Jak innowacyjne terapie zmieniają rzeczywistość pacjentów – przykład SMA”.

„Jestem dumna z tego, jak możemy diagnozować i leczyć chorych na SMA w Polsce” – mówiła na łamach „Świata Lekarza” prof. Kostera-Pruszczyk. Dzięki refundacji nusinersenu w 2019 roku w Polsce rozpoczęła się rewolucja w leczeniu tej choroby. W trakcie wykładu pani profesor opowie m.in. o wprowadzeniu kolejnych terapii oraz o sukcesie programu lekowego realizowanego w jej klinice.

Prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk – neurolog, neurolog dziecięcy, pediatra, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Należy do Rady Centrum Doskonałości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ds. Chorób Rzadkich i Niezdiagnozowanych oraz kieruje Ośrodkiem Euro-NMD, który jest referencyjnym Ośrodkiem Chorób Rzadkich Nerwowo-Mięśniowych ERN. W kadencji 2022–2023 pełniła funkcję zastępcy przewodniczącego Rady ds. Chorób Rzadkich przy Ministrze Zdrowia. Członkini Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwo Neurologicznego w kadencji 2021–2024. Należy do Kapituły Nagrody Zaufania Złoty OTIS.

Podczas gali Złoty Wykład wygłodzi również prof. Aleksander Prejbisz, który opowie o adherencji terapeutycznej.

Nie zwlekaj! Zarejestruj się już dziś i dołącz do grona uczestników Gali XXII Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Liczba miejsc ograniczona.

Artykuł Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2025: wykład prof. Anny Kostery-Pruszczyk pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anną Kosterą-Pruszczyk, Kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczącą Rady ds. Chorób Rzadkich

Jakie są największe wyzwania, z jakimi mierzą się centra eksperckie w leczeniu chorób rzadkich w Polsce?

Przed nami kolejny Światowy Dzień Chorób Rzadkich, ważny moment na podsumowanie poprzedniego roku i zdefiniowanie bieżących zadań i wyzwań. Po stronie pozytywów – kontynuacja prac nad implementacją Planu dla Chorób Rzadkich. Ośrodki Eksperckie Chorób Rzadkich (OECR) są w nim wymienione jako kluczowy element mający zabezpieczyć w naszym systemie dostęp do diagnostyki i koordynację opieki nad pacjentami z bardzo szerokim wachlarzem chorób rzadkich. Mają także aktywnie realizować ponadstandardowe zadania – inne niż pozostali świadczeniodawcy: współprowadzić Rejestr Chorób Rzadkich, zasilać w aktualne merytoryczne treści Platformę Informacyjną Chorób Rzadkich, opracowywać standardy opieki, wspierać mniej doświadczonych świadczeniodawców.

Diagnozować i leczyć na poziomie najlepszych ośrodków europejskich, edukować, prowadzić badania naukowe. I tu dochodzimy do wyzwań. To przede wszystkim fakt, że OECR nadal czekają na wprowadzenie mechanizmów finansowania adekwatnych do ponoszonych przez nie kosztów diagnostyki i leczenia, dostęp do badań genetycznych – możliwy od wielu lat np. w onkologii, a nadal niedostępny jako procedura do sumowania w OECR. To wreszcie referencyjność w systemie ochrony zdrowia, czyli mechanizm zabezpieczający dostęp do ośrodków eksperckich dla faktycznie wymagających tego pacjentów.

Czy obecny system finansowania i organizacji opieki nad pacjentami z chorobami rzadkimi jest wystarczający? Jakie zmiany mogłyby go usprawnić?

Obowiązujący dziś system finansowania oparty o Jednorodne Grupy Pacjentów (JGP) wszystkich świadczeniodawców traktuje tak samo, nie był przygotowywany z myślą o pacjentach z chorobami rzadkimi. Powtarzając w największym skrócie: refundacja świadczeń zgodna z faktycznie ponoszonymi kosztami, dostęp np. do badań genetycznych dla OECR i referencyjność z pewnością mogą znacząco poprawić sytuację pacjentów, skrócić tzw. odyseję diagnostyczną, czyli czas oczekiwania na rozpoznanie, pozwolić na uniknięcie kosztów zdrowotnych opóźnionej diagnozy i kosztów systemowych niepotrzebnych i niecelnych pobytów diagnostycznych. Nie należy obawiać się rozpoznawania chorób rzadkich. Większość chorych wymaga rozpoznania, sensownego planu opieki – a nie kosztownych leków. Racjonalizacja ścieżki pacjenta w systemie może skrócić kolejki do wszystkich specjalistów, również pacjentom z chorobami powszechnymi.

Jak wygląda ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna pacjenta trafiającego do centrum eksperckiego? Czy widać poprawę w dostępie do nowoczesnych terapii?

W ostatnich latach z pewnością poprawia się dostęp do nowatorskich terapii, również w chorobach rzadkich, a to bardzo dobra wiadomość dla naszych pacjentów. Natomiast na zmiany systemowe zmieniające ścieżkę pacjenta nadal czekamy, pracujemy nad propozycjami tych zmian w gronie ekspertów. Pamiętajmy, że dziś w Polsce funkcjonuje nominalnie zaledwie 44 OECR, to te ośrodki, które należą do Europejskich Sieci Referencyjnych dla Chorób Rzadkich (ERN). Jest to stanowczo za mało w stosunku do potrzeb naszej populacji. Aktualnie Rada ds. Chorób Rzadkich pracuje nad propozycją kryteriów, które przedstawimy Ministerstwu Zdrowia. Potem przyjdzie pora na konkurs powołujący nowe ośrodki krajowe.

W jaki sposób centra eksperckie współpracują ze specjalistami z innych dziedzin, np. genetykami, neurologami czy fizjoterapeutami, aby zapewnić kompleksową opiekę?

W tej chwili OECR/ERN pracują wg wypracowanych przez siebie autorsko rozwiązań zgodnie z potrzebami bardzo zróżnicowanych grup pacjentów. Naszą bolączką jest od lat wycena świadczeń i ograniczony dostęp np. do badań genetycznych. System ma charakter „silosowy”, a w chorobach rzadkich potrzebne jest zaangażowanie i koordynacja pracy wielu specjalistów; te silosy należy połączyć. Trochę inne są potrzeby na etapie diagnostyki, inne w okresie opieki przewlekłej. Tymczasem bazujemy na zaangażowaniu naszych zespołów, a w dobrym scenariuszu na otwartości dyrekcji naszych szpitali. To nie jest wystarczające. Ale po to jest Plan dla Chorób Rzadkich – plan zmian systemowych.

Jakie są perspektywy rozwoju i największe potrzeby centrów eksperckich w najbliższych latach?

Polska medycyna ma się dobrze, mamy świetnie wykształconych zaangażowanych specjalistów, w wielu obszarach to my pokazujemy Europie, jak diagnozować i leczyć pacjentów z chorobami rzadkimi. Znakomitym przykładem jest kompleksowy plan diagnostyki i leczenia SMA. Jestem przekonana, że konsekwentne wdrażanie zapisów Planu dla Chorób Rzadkich pozwoli na wykorzystanie potencjału naszych zespołów dla dobra pacjentów z chorobami rzadkimi. O najważniejszych potrzebach już powiedziałam. Chcę tylko przypomnieć wszystkim naszym czytelnikom, że nie zabiegamy o uprzywilejowanie ludzi z chorobami rzadkimi, a o ich równouprawnienie w dostępie do diagnozy i właściwej dalszej opieki. Opóźnienie rozpoznania nadal w wielu obszarach przekracza nawet 20 lat! To co najmniej 19,5 lat straconych na poszukiwanie pomocy, koszt ludzki i koszt dla systemu.

Częściową odpowiedzią powinno być rozszerzanie programu badań przesiewowych noworodka i oczywiście zbudowanie na mocnych fundamentach sieci OECR. I profilaktyka – tych chorób, którym możemy zapobiegać. Dbajmy o siebie, promujmy zachowania prozdrowotne. Gdy będziemy zdrowsi, to jako społeczeństwo będziemy mieli więcej możliwości niesienia pomocy w chorobach, którym nie da się zapobiec.

oprac. Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Funkcjonowanie centrów eksperckich: codzienna rzeczywistość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Żyjemy w czasach epidemii chorób neurologicznych; chorób mózgu, w tym udarów, wciąż przybywa – powiedziała PAP prof. Anna Kostera-Pruszczyk, szefowa Katedry i Kliniki Neurologii WUM. Dodała, że tysiące ludzi będą musiały żyć z ich konsekwencjami w postaci niepełnosprawności przez wiele lat.

PAP: Czy to prawda, że udary mózgu występują coraz częściej i u coraz młodszych ludzi?

Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: Najnowsze dane epidemiologiczne mówią, że w Unii Europejskiej udar mózgu jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów i najczęstszą przyczyną niepełnosprawności osób dorosłych.

W ciągu dekady, między 2010 a 2019 r całkowita liczba udarów i zgonów związanych z udarem wzrosła odpowiednio o 4 proc. i 6 proc. 30-letnie prognozy bezwzględnych liczb zapadalności, rozpowszechnienia, zgonów i lat życia skorygowanych o niepełnosprawność (DALY) szacują 27 proc. wzrost do 2047 r.

To efekt różnych czynników, nasza populacja jest coraz starsza, a w tej starszej grupie wiekowej liczba udarów jest znacznie większa. Niestety udary dotyczą także młodych ludzi. Jedną z możliwych przyczyn jest fakt, że – nie tylko w Polsce, ale na całym świecie – rośnie liczba młodych osób, które mają różnego rodzaju zaburzenia metaboliczne zwiększające ryzyko chorób naczyniowych mózgu. To chociażby choroba otyłościowa, z którą wiąże się także cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nierzadko hipercholesterolemia.

Ponadto ruszamy się znacznie mniej niż powinniśmy, więc w rezultacie mamy – nie waham się użyć tego określenia – epidemię udarów mózgu. Redukcja ich liczby to wielkie wyzwanie dla środowiska medycznego i całego społeczeństwa. Zawsze lepiej zapobiegać niż leczyć!

PAP: Porozmawiajmy w takim razie o udarach, bo nie wszystkie mają taką samą etiologię.

A.K.-P.: Każdy udar jest stanem nagłym, zagrażającym życiu. Udary dzielimy na niedokrwienne i udary krwotoczne, przy czym to tych pierwszych jest najwięcej. Do udaru niedokrwiennego dochodzi wówczas, kiedy – z różnych powodów – dojdzie do gwałtownego zamknięcia któregoś z ważnych naczyń zaopatrujących nasz mózg w krew.

W zależności od tego, w której części mózgu to się stanie, objawy udaru będą się nieco różnić, jednak najczęściej wystąpi nagle asymetria twarzy, np. opadanie jednego kącika ust, niedowład kończyny górnej, czasami górnej i dolnej po tej samej stronie; bywa, że pojawiają się również nagłe zaburzenia mowy. To wskazanie, żeby natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe, pacjent jak najszybciej powinien się znaleźć w najbliższym oddziale udarowym, żeby można było podjąć interwencję.

PAP: Czym spowodowane są udary niedokrwienne?

A.K-P.: Często u podłoża leżą różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca, na przykład migotanie przedsionków; bywa, że schorzenie jest nierozpoznane albo nieskutecznie leczone.

Kolejnym powodem może być nadciśnienie tętnicze albo zaburzenia lipidowe – hipercholesterolemia.

Lista potencjalnych przyczyn jest znacznie dłuższa. Zdarzają się udary związane z innymi, znacznie rzadszymi chorobami i dlatego pacjent, u którego doszło do udaru, zawsze wymaga pogłębionej diagnostyki po to, żeby określić pierwotną przyczynę udaru i zaproponować mu leczenie, tzw. prewencję wtórną – by zminimalizować ryzyko kolejnego udaru.

Redukcja ryzyka to także, o czym pamięta się rzadko, leczenie próchnicy i chorób przyzębia, unikanie infekcji. Szczepienie przeciw grypie redukuje ryzyko udaru i innych chorób naczyniowych, np. zawału serca. Tyle dobrego może zrobić dla swojego zdrowia każdy z nas.

PAP: A skąd się biorą udary krwotoczne?

A.K-P.: W ich przypadku także w grę wchodzić może wiele przyczyn, od źle leczonego bądź nieleczonego nadciśnienia tętniczego poczynając, poprzez zmiany anatomiczne w naczyniach krwionośnych – np. tętniaki będące przyczyną krwawienia pajęczynówkowego.

Ważnym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów, czasem nadużywanie substancji psychoaktywnych. I jak we wszystkich chorobach naczyniowych, ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem. Oznacza to, że niektóre czynniki ryzyka mogą być modyfikowane.

Czasem pacjenci nie zdają sobie sprawy z tego, że mają np. nadciśnienie tętnicze, ale bywa i tak, że chorzy, wiedząc, że mają duże nadciśnienie tętnicze, nie przyjmują leków, narażając się w konsekwencji na udar i niepełnosprawność.

Są badania, z których wynika, że niemal połowa ludzi, u których zdiagnozowano nadciśnienie, po pół roku od rozpoznania przestaje przyjmować regularne leki, które im zaordynowano. No cóż, nadciśnienie nie boli, ale może doprowadzić właśnie do zagrażających życiu powikłań, jak wspomniany udar mózgu, niewydolność i zawał serca, ale też np. uszkodzenie naczyń siatkówki oka czy niewydolność nerek.

PAP: W jakim wieku był pani najmłodszy dorosły pacjent z udarem niedokrwiennym?

A.K-P.: Najmłodszy pacjent z udarem, który trafił do kliniki neurologii, to 20-letnia kobieta; najstarsza osoba miała ponad sto lat. U tej najmłodszej pacjentki przyczyną był przetrwały anatomiczny otwór w sercu, który pozwolił na przemieszczenie się zatorowego materiału do mózgu. Na szczęście ta osoba trafiła do nas bardzo szybko i dzięki leczeniu trombolitycznemu odzyskała stuprocentową sprawność. Potem zamknięto jej ten niepotrzebny otwór w sercu, co sprawiło, że kobieta jest pod tym względem na resztę swojego życia bezpieczna.

PAP: Jakie działania powinniśmy podjąć, kiedy podejrzewamy, że ktoś w naszym otoczeniu doznał udaru?

A.K-P.: Powinniśmy natychmiast wezwać pogotowie, mamy sprawnie działający system ratownictwa medycznego, który jest w stanie błyskawicznie przekazać pacjenta do właściwego szpitala, gdzie zostanie mu udzielona pomoc.

W przypadku udarów niedokrwiennych wdraża się, jeśli pacjent nie ma przeciwwskazań do tej terapii, leczenie trombolityczne – podaje się pacjentowi substancję rozpuszczające skrzep, który zamknął przepływ krwi w naczyniu. Czasami uzasadnione i możliwe jest też wykonanie tzw. zabiegu trombektomii mechanicznej, bywa, że pozwala to na uratowanie jakiegoś bardzo ważnego dla pacjenta obszaru mózgu, a w konsekwencji jakiejś jego ważnej funkcji.

Kluczowe znaczenie ma czas. Mówimy w neurologii czas to mózg. Im szybciej po wystąpieniu objawów pacjent trafi do szpitala, tym większe szanse na interwencję.

PAP: Pacjenci po udarach często zostają niepełnosprawni do końca życia.

A.K-P.: W wyniku udaru dochodzi do wystąpienia pewnego zespołu objawów, które mogą być odwracalne tylko częściowo, w bardzo niewielkim zakresie, albo nawet wcale. Poprawa bywa bardzo powolna, często niepełna. Wielu chorych wymaga rehabilitacji nie tylko w ostrym okresie, ale przez całe życie.

Udar jest zawsze stanem zagrożenia życia. Rozmawiamy o niezwykle groźnej chorobie, dlatego tak ważne jest dojście do przyczyny, która go wywołała i odpowiednia prewencja nawrotu.

Udary powtórne zdarzają się szczególnie często u tych pacjentów, u których choroby naczyniowe są bardzo zaawansowane już w momencie, kiedy dochodzi do tego pierwszego incydentu, ale również u osób, które dosyć umiarkowanie lub wcale nie stosują się do zaleceń lekarskich.

PAP: Jaki wpływ, jeśli chodzi o zapadalność na udary, ma stres?

A.K-P.: Stres wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu nieprawidłowości: nadciśnienia, zaburzeń snu, które z kolei prowadzą do zaburzeń metabolicznych. Człowiek, jako organizm, jest całością, dla której przewlekły stres może być czymś niszczącym.

PAP: 8 stycznia, po półtorarocznym remoncie i modernizacji, oddano do użytku waszą klinikę w jeszcze lepszym, nowoczesnym wydaniu. Zostaliście wyposażeni w nowoczesny sprzęt diagnostyczny i rehabilitacyjny, odnowiono sale chorych i przystosowano je dla osób z niepełnosprawnościami.

A.K-P.: Klinika Neurologii WUM jest wiodącym ośrodkiem, również na skalę międzynarodową w diagnostyce i leczeniu pacjentów z tzw. chorobami rzadkimi nerwowo-mięśniowymi. Jesteśmy także bardzo dynamicznym ośrodkiem leczącym pacjentów z różnego rodzaju chorobami neurologicznymi z kręgu chorób demielinizacyjnych oraz, oczywiście, udarów mózgu.

Tym bardziej cieszy mnie przeprowadzona modernizacja. Była możliwa dzięki dotacji celowej Ministerstwa Zdrowia. Remont i modernizacja, nawiasem mówiąc pierwsze od 1986 r., pozwoliły na znaczną poprawę warunków, w jakich hospitalizowani są nasi pacjenci, a nowy sprzęt pomoże nam jeszcze skuteczniej ich leczyć.

Ale najlepiej zadbać o zdrowie – swoje i najbliższych. Spacerujmy, ruszajmy się więcej, odżywiajmy się pysznie, ale rozsądnie. Cukier nie krzepi, tylko powoduje wiele przykrych konsekwencji. Leczmy już rozpoznane choroby: cukrzycę, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe. Korzystajmy ze zdobyczy współczesnej medycyny i cieszmy się życiem.

Rozmawiała: Mira Suchodolska (PAP)

Nauka w Polsce

mir/ aba/ mhr/

Artykuł Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: Żyjemy w czasach epidemii neurologicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Dokładamy wszelkich starań, aby nasi pacjenci byli diagnozowani i leczeni zgodnie z obowiązującymi międzynarodowymi rekomendacjami i zasadami dobrej praktyki klinicznej – podkreśla prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W Polsce mamy niespełna 50 ośrodków eksperckich chorób rzadkich, z czego aż 20 znajduje się w Warszawie. Czy pokrywa to zapotrzebowanie polskich pacjentów z chorobami rzadkimi? Ta liczba oraz ich lokalizacja są wystarczające?

Rzeczywiście niespełna 50 ośrodków eksperckich chorób rzadkich to niewiele. Z perspektywy doświadczeń kliniki, w której na co dzień pracuję, a która zajmuje się pacjentami z chorobami nerwowo-mięśniowymi, to na pewno niewystarczająca liczba; chociaż na każdą z chorób rzadkich choruje relatywnie niewielka liczba pacjentów, to jednak liczba chorób rzadkich – a więc łączna populacja pacjentów chociażby z chorobami nerwowo-mięśniowymi – jest na tyle duża, że konieczna jest opieka większej liczby ośrodków równomiernie rozłożonych na terenie kraju.

Jakie są główne różnice pomiędzy leczeniem w centrach eksperckich a standardową opieką zdrowotną?

W chorobach rzadkich wiedza na temat potrzeb pacjenta nie jest powszechna. Z całą pewnością ośrodki eksperckie są tymi miejscami, które wkładają szczególnie dużo wysiłku w rozwijanie swoich umiejętności i wiedzy w odpowiednich obszarach medycyny poświęconej chorobom rzadkim. Dokładamy wszelkich starań, aby nasi pacjenci byli diagnozowani i leczeni zgodnie z obowiązującymi międzynarodowymi rekomendacjami i zasadami dobrej praktyki klinicznej.

Ale również bardzo chętnie wspieramy naszą wiedzą i doświadczeniami koleżanki i kolegów z innych ośrodków często położonych bliżej domu pacjenta. Nierzadko po ustaleniu rozpoznania pacjent z chorobą rzadką może być z powodzeniem objęty przewlekłą opieką poza ośrodkiem eksperckim, bo nie wszystkie choroby rzadkie to choroby ciężkie czy postępujące.

Jakie korzyści niesie za sobą współpraca między centrami eksperckimi na poziomie europejskim czy międzynarodowym?

To przede wszystkim wymiana wiedzy i doświadczeń, możliwość uczestniczenia w zajęciach warsztatowych, np. kilkutygodniowe pobyty w ośrodkach eksperckich, które znakomicie przyczyniają się do podnoszenia kwalifikacji naszych zespołów. To także możliwość udziału w międzynarodowych projektach naukowych i współpraca w przygotowywaniu rekomendacji.

Dlaczego potrzebujemy rejestru chorób rzadkich i jakie ma on znaczenia dla efektywności leczenia oraz badań naukowych?

Rejestry chorób rzadkich mają kluczowe znaczenie zarówno w poznaniu epidemiologii, jak i historii naturalnej wielu chorób rzadkich. Pełnią bardzo ważną rolę w przygotowywaniu badań klinicznych. Są także bardzo cennym narzędziem, kiedy pojawiają się już nowo zarejestrowane terapie, a konieczne jest oszacowanie, jak duża może być grupa pacjentów, którzy z określonej terapii będą mogli skorzystać.

Zakładanie i prowadzenie rejestrów chorób rzadkich jest jednak zadaniem bardzo trudnym, wymagającym, po pierwsze, dobrego dostępu do diagnostyki, a więc precyzyjnego identyfikowania pacjentów z poszczególnymi rozpoznaniami. Po drugie, niezbędne jest zapewnienie środków, a więc finansowanie prowadzenia rejestru; pracownicy ochrony zdrowia, w tym ośrodków eksperckich zajmujących się chorobami rzadkimi, są już dziś bardzo obciążeni obowiązkami. To także konieczność bieżącej weryfikacji jakości danych, które trafiają do rejestru, a więc z jednej strony odpowiednie narzędzia informatyczne, a z drugiej zespół ekspertów czuwający nad tą jakością.

W jaki sposób centra eksperckie oraz rejestr chorób rzadkich mogłyby przyczynić się do lepszego zarządzania kosztami leczenia tych chorób?

Ośrodki eksperckie, które należą do europejskich sieci referencyjnych chorób rzadkich, miały zastąpić i dosyć skutecznie już teraz zastępują tzw. opiekę transgraniczną, a więc sprawiają, że podróżuje wiedza, a pacjent nie musi przekraczać granic i wędrować po kompetentną opiekę medyczną do któregoś z sąsiadujących z nami krajów.

Już dawno obliczono, że opóźnienie w ustaleniu rozpoznania – tzw. odyseja diagnostyczna – generuje bardzo duże koszty: zarówno zdrowotne dla samego pacjenta, jak i możliwe do uniknięcia wydatki po stronie systemu ochrony zdrowia. Ośrodki eksperckie mogą bardzo znacząco zracjonalizować, tzn. ograniczyć te wydatki. O roli rejestrów już mówiłam. Wiedza o tym, kim są nasi pacjenci, jak jest ich wielu, jakie są ich potrzeby, również pomaga w celowany sposób kierować opiekę medyczną, a docelowo również np. opiekę socjalną do tych grup pacjentów, którzy najbardziej tego potrzebują.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł System leczenia oparty na centrach eksperckich i rejestrach chorób pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jeszcze do niedawna był chorobą nieuleczaną, prowadzącą do ciężkiej niepełnosprawności i śmieci. Od kilku lat jest jednak leczony przełomową terapią, którą w Polsce objęto niemal całą grupę pacjentów. Badania przeprowadzone po ponad pięciu latach leczenia pokazują, że 80 proc. z nich odnotowało zdecydowaną poprawę stanu zdrowia i jakości życia, co przejawia się m.in. w większej samodzielności i powrocie do normalnego, codziennego funkcjonowania.

Ponad 70 proc. pacjentów pediatrycznych zauważyło, że dzięki terapii niektóre objawy SMA całkowicie u nich ustąpiły, a 80 proc. chorych zadeklarowało znaczącą poprawę samopoczucia i komfortu psychicznego.

– Wyniki raportu, który odzwierciedla satysfakcję pacjentów – zarówno pacjentów pediatrycznych i ich opiekunów, jak i dorosłych leczonych w programie lekowym NFZ – są bardzo dobre i jednoznacznie pokazują, że chorzy odnieśli korzyści z tej terapii. To jest spójne z dobrymi wynikami, które my obserwujemy, regularnie oceniając stan funkcjonalny pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni. To wydaje się kluczowe, bo dobra terapia przynosi zarówno efekt medyczny, który dostrzega lekarz, ale ma też ten pozytywny wpływ na codzienne życie pacjenta – mówi agencji Newseria Biznes prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Ośrodka Eksperckiego Chorób Rzadkich Nerwowo-Mięśniowych.

SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni, to rzadka i ciężka choroba o podłożu genetycznym. Powoduje osłabienie i stopniowy zanik mięśni odpowiadających m.in. za poruszanie się, oddychanie i przełykanie, prowadząc do ciężkiej niepełnosprawności i przedwczesnej śmierci. W większości przypadków objawy SMA pojawiają się już w okresie niemowlęcym i dotyczą ostrej postaci SMA 1. Jeszcze do niedawna ta choroba była najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci dzieci do drugiego roku życia. W Polsce każdego roku rodzi się ok. 50 dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni, a od 2021 roku działa program przesiewowy w kierunku SMA u noworodków. Jednak chorują też dorośli, to przede wszystkim chorzy z tzw. postaciami przewlekłymi SMA2 i SMA3, którzy stanowią ok. 50 proc. grupy pacjentów. Szacuje się, że łącznie w Polsce jest obecnie ok. 1,2 tys. chorych z SMA.

Dla pacjentów z SMA jeszcze kilka lat temu nie było praktycznie żadnej możliwości leczenia. Lekarze mogli zlecać jedynie leczenie objawowe i rehabilitację. Jednak zmieniło się to w 2016 roku, wraz z zarejestrowaniem pierwszej przełomowej terapii nusinersenem, który modyfikuje przebieg choroby. W Polsce stosunkowo szybko, bo już w 2019 roku, został on objęty refundacją w ramach programu lekowego B.102, który jest obecnie realizowany w 35 ośrodkach w całym kraju i obejmuje niemal całą grupę pacjentów z SMA.

– Po kilku latach, odkąd dostępne jest w Polsce skuteczne leczenie, jakość życia chorych na SMA jest coraz lepsza – mówi Dorota Raczek, prezeska Fundacji SMA. – Od kiedy mamy i refundację leków, i badania przesiewowe pod kątem SMA, możemy mówić o sukcesie, jeżeli chodzi o chorych na rdzeniowy zanik mięśni. To jest niesamowite, jak wcześnie diagnozujemy rdzeniowy zanik mięśni, jak wcześnie podajemy terapię dostosowaną do danego pacjenta i jak widzimy bardzo duże efekty skuteczności tego leczenia.

Polska była jednym z niewielu krajów, które zdecydowały się na tak szeroką refundację (jedynym wykluczeniem są przeciwwskazania do podania leku, podczas gdy w większości państw obowiązują np. ograniczenia wiekowe). Między innymi dzięki temu SMA to dziś najlepiej leczona jednostka chorobowa wśród wszystkich chorób rzadkich w Polsce.

Z opublikowanego właśnie raportu PEX „Doświadczenia pacjentów z SMA z leczenia nusinersenem. Satysfakcja z leczenia i jakość życia pacjentów” wynika, że ogółem aż 80 proc. chorych z SMA – w tym 90 proc. pacjentów pediatrycznych i 66 proc. pacjentów dorosłych – stwierdziło, że efekty terapii spełniły ich oczekiwania.

– W ocenie 12 proc. pacjentów pediatrycznych i 10 proc. pacjentów dorosłych ta terapia wręcz przekroczyła ich oczekiwania, czyli poprawa ich stanu zdrowia i efekty terapii są lepsze, niż na początku się spodziewali – mówi Tomasz Kiełczewski, dyrektor Działu Konsultingu PEX, współautor raportu.

Jak wskazuje, nieco niższy odsetek satysfakcji w przypadku dorosłych pacjentów z SMA (66 proc. vs. 90 proc. u pacjentów pediatrycznych) wynika głównie z faktu, że w ich przypadku leczenie zostało wdrożone na znacznie późniejszym etapie życia, w związku z czym ich stan chorobowy był cięższy.

– Skuteczność tej terapii oddaje jednak to, że w przypadku dorosłych pacjentów z SMA 80 proc. poleciłoby ją innym chorym z rdzeniowym zanikiem mięśni. To wydaje się ostatecznym potwierdzeniem, że efekty wdrożenia tej terapii są dla pacjentów zadowalające – mówi Tomasz Kiełczewski.

W badaniach ankietowych, przeprowadzonych na potrzeby raportu PEX, zarówno pacjenci pediatryczni, jak i dorośli wskazywali na pozytywne efekty terapii nusinersenem w najważniejszych kategoriach wpływających na ich jakość ich życia. Ponad 70 proc. pacjentów pediatrycznych zauważyło, że w efekcie terapii nusinersenem niektóre objawy SMA całkowicie u nich ustąpiły. Dorośli pacjenci, wśród najważniejszych dla siebie efektów terapii, wskazywali m.in. na poprawę funkcji ruchowych i funkcji rąk, większą wytrzymałość, ale też lepsze samopoczucie emocjonalne i funkcjonowanie społeczne. Potwierdzają to też przeprowadzone dotychczas badania kliniczne – według badania opublikowanego w sierpniu 2023 roku w międzynarodowym czasopiśmie naukowym „Orphanet Journal of Rare Diseases” u wszystkich dorosłych pacjentów leczenie nusinersenem prowadzi do stabilizacji choroby, a w 94 proc. przypadków do widocznej w czasie poprawy stanu funkcjonalnego.

Istotne jest też to, że obie grupy pacjentów dostrzegają u siebie znaczącą poprawę samopoczucia i komfortu psychicznego, co przejawia się m.in. w większej radości z życia, większej samodzielności, motywacji i ustąpieniu niepokoju o przyszłość. W badaniu ankietowym PEX ogółem 80 proc. chorych z SMA zadeklarowało lepsze samopoczucie emocjonalne po terapii nusinersenem. Lekarze podkreślają, że ten wpływ terapii na jakość życia pacjentów jest nie mniej ważny niż skuteczność kliniczna leku.

Raport PEX pokazuje, że w ciągu ostatnich pięciu lat funkcjonowania programu lekowego B.102 życie chorych zmieniło się na lepsze. Jednak zarówno lekarze, jak i środowisko pacjenckie wskazuje, że wyraźnej poprawy wciąż jeszcze wymaga koordynacja opieki nad chorymi z SMA.

– SMA to choroba wielonarządowa i tutaj ważna jest nie tylko farmakoterapia, choć oczywiście to jeden z głównych punków, bo musimy zatrzymać postęp choroby, ale również dobrze zaplanowana fizjoterapia, dzięki której poprawa stanu zdrowia następuje szybciej i w większym stopniu. Trzeba też pamiętać o opiece kardiologicznej, ortopedycznej, ważne jest też żywienie chorego z SMA. Ta wielospecjalistyczna opieka nad pacjentem z rdzeniowym zanikiem mięśni ma bardzo duże znaczenie, ale na ten moment to wciąż jest niezaspokojona potrzeba – podkreśla Dorota Raczek.

Artykuł Ogromny postęp w leczeniu dotychczas nieuleczalnego rdzeniowego zaniku mięśni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Za nami XII Weekend ze SMAkiem – coroczne spotkanie osób chorych na rdzeniowy zanik mięśni i ich bliskich, podczas którego można było posłuchać ekspertów, skorzystać z bezpłatnych porad, a także pomocy fizjoterapeutów. W spotkaniu, które miało miejsce 7–8 czerwca 2024 r., uczestniczyło ok. 400 osób, w tym ponad 100 chorych na SMA, 80 specjalistów oraz 40 prelegentów. W trakcie wydarzenia odbyło się seminarium naukowe pod kierownictwem prof. Anny Kostery-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UCK WUM, w którym udział wzięli czołowi eksperci różnych specjalizacji zajmujący się tą rzadką chorobą.

W trakcie seminarium naukowego poruszone zostały tematy związane z opieką i wyzwaniami terapeutycznymi, które stoją przed chorymi, ich opiekunami i bliskimi. Lekarze uczestniczący w tym wydarzeniu otrzymali punkty edukacyjne.

– W Polsce mamy dostępne trzy refundowane terapie i mamy również badania przesiewowe pod kątem SMA, więc nasza sytuacja jest nawet w skali europejskiej bardzo dobra. W kwietniu tego roku nastąpiła duża zmiana w programie lekowym, dzięki której terapia genowa jest teraz dostępna dla większej grupy dzieci. Zniesiono bowiem ograniczenie polegające na tym, że pacjent z rdzeniowym zanikiem mięśni, który otrzymał wcześniej inną terapię w tym programie, nie mógł już skorzystać z terapii genowej. Jeden z leków został także dopuszczony dla kobiet w ciąży. Wciąż jednak program lekowy wymaga pewnych modyfikacji. Zależy nam na rozszerzeniu warunków do korzystania z terapii doustnej, która w tej chwili dostępna jest tylko jako lek drugiego rzutu. A dobrze by było, aby wybór terapii był wspólną decyzją pacjenta czy jego opiekunów oraz lekarza prowadzącego leczenie, a nie był uzależniony od restrykcyjnych warunków programu lekowego, niepopartych danymi klinicznymi czy zapisami rejestracyjnymi – mówiła Dorota Raczek, prezes Fundacji SMA.

Jak podkreślali eksperci, w Polsce toczy się wiele ciekawych badań klinicznych. Badane w nich cząsteczki w przyszłości mogą zmienić schemat działania terapeutycznego i jeszcze skuteczniej modyfikować przebieg SMA oraz poprawiać rokowania pacjentów. Wciąż jednak wiele spraw związanych z opieką nad pacjentami z rdzeniowym zanikiem mięśni zostaje nierozwiązanych i wymaga uwagi.

Wśród najważniejszych potrzeb są:
⮚ zwiększenie liczby ośrodków dla dorosłych: pacjentów dorosłych będzie przybywać wraz z dorastaniem dzieci oraz wykrywaniem nowych przypadków o późniejszym początku;
⮚ ustalenie standardów płynnego, bezstresowego przejścia pacjenta spod opieki ośrodka pediatrycznego do ośrodka leczącego dorosłych;
⮚ poprawa standardów opieki i ustanowienie ośrodków z wielospecjalistyczną, kompleksową, koordynowaną opieką nad chorymi z SMA;
⮚ ponowne zdefiniowanie wskaźników odpowiedzi na leczenie (np. wprowadzenie nowych skal i/lub biomarkerów);
⮚ wypracowanie standardów wyboru danej terapii modyfikującej przebieg choroby;
⮚ ustalenie standardów kwalifikacji pacjentów do terapii z wykorzystaniem więcej niż jednego leku modyfikującego przebieg choroby lub dodatkowych terapii wspierających;
⮚ opracowanie wytycznych dotyczących postępowania u dzieci z SMA wykrytym podczas badania przesiewowego, posiadających więcej niż 3 kopie genu SMN2.

Seminarium naukowe to nie był jedyny punkt Weekendu ze SMAkiem. W trakcie trzech dni konferencji jej uczestnicy mogli odwiedzić liczne stoiska wystawców, wysłuchać ciekawych merytorycznych wykładów oraz wziąć udział w warsztatach dla rodziców dzieci z SMA, dorosłych chorych oraz młodzieży prowadzonych przez m.in. fizjoterapeutów pod czujnym okiem dr hab. n. kf. Agnieszki Stępień. Nowością były warsztaty dla dzieci z SMA mających trudności w komunikacji werbalnej. To projekt, który będzie kontynuowany, ponieważ Fundacja SMA zidentyfikowała ogromną niezaspokojoną potrzebę dotyczącą tej grupy pacjentów.

Rdzeniowy zanik mięśni to choroba całego organizmu, więc pacjenci powinni być objęci opieką multidyscyplinarną, nie tylko neurologiczną, ale też kardiologiczną, ortopedyczną czy pulmonologiczną. O ogromnym znaczeniu opieki wielospecjalistycznej w przypadku chorych na SMA może świadczyć choćby fakt, że została ona wpisana w obowiązujący program lekowy. A podczas XII Weekendu ze SMAkiem odbyły się wykłady poświęcone zapobieganiu osteoporozie i złamaniom u dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni, problemom kardiologicznym u chorych z SMA oraz wyzwaniom ortodontycznym. Wielokrotnie podkreślano też, że zarówno pacjenci, jak i opiekunowie potrzebują wsparcia psychiatrów, psychologów i psychoterapeutów. Na tym polu w dalszym ciągu jest wiele do poprawy.

Niestety w wydarzeniu nie uczestniczyła minister zdrowia Izabela Leszczyna, która zapewniła jednak, że resort podejmuje oraz popiera wszechstronne działania zmierzające do poprawy opieki nad chorymi na rdzeniowy zanik mięśni oraz inne choroby rzadkie. Organizowany od 2013 r. przez Fundację SMA Weekend ze SMAkiem jest drugim największym w Europie i trzecim największym na świecie dorocznym zjazdem poświęconym rdzeniowemu zanikowi mięśni.

Honorowy patronat nad wydarzeniem sprawowała Małżonka Prezydenta RP Agata Kornhauser-Duda, a patronat medialny – Świat Lekarza.

Artykuł Pod naszym patronatem: Podsumowanie XII Weekend ze SMAkiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich musi w końcu wejść w etap realizacji. Z wielką determinacją pracowaliśmy nad rozwiązaniami mającymi poprawić dostęp pacjentów z chorobami rzadkimi do diagnozy i właściwego leczenia. Rozwiązania te nie są naszymi wymysłami. Oparto je analizach prowadzonych w krajach Unii Europejskiej – podkreśla prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UCK WUM.

W 2020 roku, czyli całkiem niedawno, Polska była jednym z dwóch państw unijnych, gdzie Plan dla Chorób Rzadkich nie został przyjęty, mimo że wszystkie kraje członkowskie zostały do tego zobligowane już w 2009 roku. – Polskie ośrodki, które znajdują się w Europejskich Sieciach Referencyjnych, już dawno przeszły bardzo skomplikowaną europejską procedurę konkursową i wykazały, że spełniają najwyższe standardy międzynarodowe. Wiemy, że takich placówek, prezentujących najwyższy poziom, mających odpowiednią wiedzę i doświadczenie, jest zdecydowanie więcej. Jednak do jakościowej zmiany systemu potrzeba decyzji, a przede wszystkim uruchomienia Planu dla Chorób Rzadkich – podkreśla prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Zdaniem naszej rozmówczyni bez dostępu do diagnostyki nawet najlepszy ośrodek i nowoczesny program terapeutyczny nie zadziałają, bo nie będzie wiadomo, kogo leczyć. A pacjentów na pewno nie zabraknie. Już dziś blisko 120 tys. cierpi wyłącznie na choroby nerwowo-mięśniowe, a ta liczba będzie tylko rosła. – Współczesna medycyna radzi sobie z tym problemem coraz lepiej i nasi pacjenci dostają szasnę na długie, a często nawet bardzo długie życie. A choroby rzadkie wcale nie są już takie rzadkie. W naszej klinice, specjalizującej się m.in. w chorobach nerwowo-mięśniowych, to nawet 1,5 tys. hospitalizacji rocznie. Do tego dochodzi kilka tysięcy konsultacji ambulatoryjnych i liczne programy lekowe NFZ – mówi prof. Kostera-Pruszczyk.

Problem w tym, że osoby z chorobami rzadkimi są wciąż szczególnie upośledzone w systemie ochrony zdrowia. – Czuję smutek, że termin „choroby rzadkie” nie przez wszystkich jest rozumiany właściwie. Istnieją oczywiście ośrodki, gdzie pacjenci idą prawidłową ścieżką, od diagnostyki po długotrwałe leczenie, ale są też placówki, w których choroby rzadkie pojawiają się tylko na szyldzie. Mają pod opieką zaledwie kilku pacjentów, których ktoś zdiagnozował, ale przedstawiają się jako ośrodki eksperckie. Na takie miano zasługuje ośrodek, który nie tylko diagnozuje pacjenta, ale uczestniczy również w opracowywaniu standardów, zasilać będzie platformę informacyjną, konsultuje lekarzy z innych szpitali mających mniejsze doświadczenie – wyjaśnia prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Dlatego właśnie status Ośrodków Eksperckich Chorób Rzadkich powinien być nadawany przez ministra zdrowia, zgodnie z zapisami Planu dla Chorób Rzadkich ośrodkom, które spełniają merytoryczne kryteria.

Profesor ubolewa, że jej zespół nigdy nie będzie tak duży, by sprostać wszystkim wyzwaniom. – Nie mogę zatrudnić więcej ludzi, bo mam taką, a nie inną wycenę procedur. I to jest problem wszystkich ośrodków, które chciałyby kompleksowo zająć się pacjentem z chorobą rzadką. Powinno być więcej ośrodków, a te już istniejące muszą mieć warunki rozwoju, ponieważ budowanie wiedzy i doświadczenia w chorobach rzadkich to proces trwający lata – tłumaczy prof. Kostera-Pruszczyk.

Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UCK WUM zwraca też uwagę na inne problemy, choćby brak szerszej dostępności do właściwych badań genetycznych ze względu na ich obecną ścieżkę finansowania. – Jeszcze raz powtórzę: bez nowoczesnej diagnostyki nie jesteśmy w stanie prowadzić spersonalizowanej terapii. Pacjent powinien mieć prawo do badań, a my, w ośrodkach eksperckich, do odpowiedniego finansowania procedur – podkreśla prof. Anna Kostera-Pruszczyk, przyznając jednocześnie, że wypracowanie jednego modelu diagnostycznego nie jest możliwe, ponieważ pacjenci z chorobami rzadkimi znacznie różnią się między sobą.

– Na pewno rozpoznanie musi być jak najwcześniejsze. Dobrze, że są prowadzone badania przesiewowe wśród noworodków, choć warto mieć na uwadze, że obecnie pozwalają na rozpoznanie 31 chorób, co stanowi zaledwie 0,3–0,4 proc. wszystkich chorób rzadkich. Dzięki rozpoznaniu choroby przed wystąpieniem objawów, a następnie wdrożeniu terapii jesteśmy w stanie uratować dziecko przed śmiercią czy niepełnosprawnością, a w wielu sytuacjach tak skorygować fenotyp, że maluch, który kiedyś nie był w stanie dożyć 2 lat, dziś biega po placu zabaw i nie wygląda na chorego. To są cuda współczesnej medycyny, a rozwiązania polskiego programu badań przesiewowych są modelowe na skalę międzynarodową – zwraca uwagę prof. Anna Kostera-Pruszczyk, według której lista chorób objętych badaniami przesiewowymi noworodków powinna być regularnie poszerzana – na co czekamy.

Rafał Natorski

Artykuł Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: Dogonić Europę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wielką szansą dla pacjentów z chorobą Pompego jest możliwość leczenia tzw. enzymatyczną terapią zastępczą. Do niedawna jedynym zarejestrowa­nym w Europie preparatem była alglukozy­daza alfa, obecnie do enzymatycznej terapii za­stępczej jest zarejestrowany również nowy lek, rekombinowany enzym – awalglukozydaza alfa. To pierwsza od ponad 15 lat nowa zatwier­dzona opcja terapeutyczna dla pacjentów dotkniętych chorobą Pompego – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Choroba Pompego jest określana nawet nie jako rzadka, ale ultrarzadka choroba genetyczna. Na czym polega jej mechanizm?

Choroba Pompego, czyli glikogenoza typu 2, jest rzadką miopatią metaboliczną, spowodowaną uwa­runkowanym genetycznie niedoborem enzymu kwaśnej maltazy. To enzym, którego fizjologiczną funkcją jest rozkład glikogenu w lizosomach komórek. Niedo­bór tego enzymu powoduje nadmierne gromadzenie się glikogenu w tkankach, przede wszystkim w mięśniach szkieletowych, co prowadzi do ich uszkodze­nia i skutkuje pogorszeniem czynności oddechowych oraz motorycznych chorego. Objawy wynikają z po­stępującego osłabienia mięśni szkieletowych, odde­chowych, a w postaci niemowlęcej także z ciężkiej kardiomiopatii. Ze względu na sposób dziedziczenia autosomalnie recesywny może chorować kilkoro ro­dzeństwa.

Mamy więc dwie postacie tej choroby: niemowlęcą i późniejszą?

Tak – jest postać wczesna i późna. Wczesna ujawnia się przed pierwszym rokiem życia i w przypadku bra­ku zastosowania leczenia prowadzi do zgonu w ciągu kilkunastu miesięcy. Pierwsze objawy postaci późnej mogą się pojawić w dzieciństwie lub w wieku dorosłym, a stopień nasilenia niepełnosprawności oraz skrócenie przeżycia są zindywidualizowane.

Dlaczego tak trudno rozpoznaje się tę chorobę?

Choroba Pompego ma niezwykle nieswoisty obraz kli­niczny. Jej przebieg, szczególnie postaci późnej, w któ­rej pierwsze objawy występują u dzieci lub osób do­rosłych, jest bardzo niecharakterystyczny. Pacjenci zgłaszają się do lekarzy z powodu zaburzeń chodu, postępującego osłabienia kończyn dolnych i górnych, powodującego najpierw np. trudności z wchodzeniem po schodach. Czasem pierwsze objawy związane są z powoli postępującą przewlekłą niewydolnością od­dechową, dusznością, która bardzo charakterystycz­nie nasila się w postaci leżącej. Z reguły nieznacznie podwyższone są wartości kinazy kreatynowej w suro­wicy – CK-emia. Aktywność CK może osiągać ok. 10-15 razy powyżej górnej granicy normy. Zdarza się rów­nież, że jedyną nieprawidłowością jest przypadkowo stwierdzona CK-emia. Dane z wielu krajów europej­skich wskazują, że czas do rozpoznania późnej postaci choroby Pompego może sięgać nawet 12 lat, podczas gdy w dramatycznie postępującej postaci niemowlęcej – ok. 3 miesięcy.

Dlatego największym wyzwaniem jest rozpoznanie. Możliwe stanie się wtedy, kiedy my, lekarze, będzie­my pamiętali, że pacjent z nieznacznie podwyższonymi wartościami kinazy kreatynowej, CK, z osła­bieniem mięśni obręczy biodrowej i barkowej, przewlekłą niewydolnością oddechową o nieustalonej przyczynie lub. tzw. zespo­łem sztywnego kręgosłupa – wymaga bada­nia w kierunku choroby Pompego. Najlepiej w bardzo prosty sposób: oceniając aktyw­ność kwaśnej maltazy w tzw. suchej kropli krwi (GBS – dried blood spot card). Kropla krwi jest pobierana na specjalną bibułę i wy­syłana do specjalistycznego laboratorium. W przypadku nieprawidłowo obniżonej ak­tywności enzymu kwaśnej alfa-glukozydazy możliwe jest, o ile pacjent wyrazi zgodę, ba­danie genetyczne z tej samej próbki krwi.

Jak leczeni są pacjenci z chorobą Pompego? Czy polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia?

Wielką szansą dla tych chorych jest możliwość leczenia tzw. enzymatyczną terapią zastępczą (ETZ). Do niedawna jedynym zarejestrowa­nym w Europie preparatem była alglukozy­daza alfa, finansowana w Polsce w ramach programu lekowego B.22 Leczenie choroby Pompego, dostępna zarówno dla dzieci, jak i dla dorosłych.

Niedawno do enzymatycznej terapii za­stępczej został zarejestrowany nowy lek, rekombinowany enzym – awalglukozydaza alfa. To pierwsza od ponad 15 lat nowa zatwier­dzona opcja terapeutyczna dla pacjentów dotkniętych tą chorobą. Może być stosowa­na u dorosłych i dzieci po 6. miesiącu życia.

Czym różnią się obie te terapie?

Obie pozwalają na znaczącą zmianę przebiegu choro­by. Bez leczenia choroba Pompego jest chorobą po­stępującą i prowadzi do przewlekłej niewydolności oddechowej oraz znacznego niedowładu mięśni szkie­letowych, do przedwczesnego zgonu. ETZ pozwala na uzyskanie i utrzymanie częściowej poprawy siły, spraw­ności mięśni szkieletowych i – co kluczowe – również mięśni oddechowych.

Modyfikacja cząsteczki w nowym leku znacznie zwiększyła zdolność do usuwania nieprawidłowo gro­madzącego się w komórkach glikogenu. Lek jest do­brze tolerowany, mamy dowody z badań klinicznych na jego skuteczność i bezpieczeństwo.

Poza tym, że polscy pacjenci z chorobą Pompego powinni mieć dostęp do skutecznego leczenia, mają też wiele innych potrzeb, z których nie wszystkie są obecnie zaspokojone. Mam na myśli np. dostęp do rehabilitacji.

Istotnie, powinni mieć dostęp także do systema­tycznej rehabilitacji – ruchowej, a jeśli to koniecz­ne, to również respiratoterapii w warunkach domo­wych, a więc do leczenia objawowego. Konieczna jest przede wszystkim opieka wielodyscyplinarna, gdyż choroba Pompego może powodować liczne objawy wielonarządowe.

Sytuację zapewne poprawiłaby możliwość wykonywania badań przesiewowych, podobnie jak to jest w przypadku innej choroby rzadkiej – SMA.

W chorobie Pompego wyzwanie stanowi duże zróż­nicowanie fenotypu – od bardzo ciężkiej postaci nie­mowlęcej po postać późną, z objawami rozwijającymi się dopiero u dorosłych. Badania przesiewowe no­worodków są dwuetapowe. Zaczyna się od oceny ak­tywności enzymatycznej kwaśnej maltazy we krwi, po­branej na bibułę do badań przesiewowych. W razie stwierdzenia obniżonych wartości kolejnym krokiem jest badanie genetyczne. Takie badania przesiewo­we prowadzi się na świecie. Mamy coraz więcej wyni­ków badań pilotażowych z wielu krajów, które wskazu­ją, że pozwala to wiarygodnie zidentyfikować zarówno noworodki z postacią niemowlęcą, jak i te, u których genotyp i resztkowa aktywność enzymu wskazują na postać późną. Bardzo obiecujące są publikacje wska­zujące na wysoką skuteczność wczesnej terapii u dzie­ci z postacią niemowlęcą, zidentyfikowanych w prze­siewie noworodkowym.

Badania przesiewowe noworodków można więc uznać za optymalne podejście do wczesnej diagnostyki, monitorowania i leczenia choroby Pompego. A czy jeśli do tego dodać, że leczenie staje się skuteczniejsze dzięki nowym terapiom, to można powiedzieć, że sytuacja chorych poprawi się na tyle, że wielu z nich będzie mogło prowadzić normalne życie?

Badania przesiewowe to z pewnością przyszłość zwią­zana ze zbudowaniem systemu opieki, właściwego monitorowania pacjentów przedobjawowych. Z pew­nością będziemy dążyć do uzyskania jak najlepszej prognozy dla ludzi z chorobą Pompego.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: Nowe możliwości leczenia choroby Pompego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Musimy być otwarci na potrzeby pacjentów i lekarzy. Unikać prze­konania, że rozpoznanie każdej choroby rzadkiej ozna­cza trudny lub niepomyślny przebieg, podnosić wie­dzę wszystkich profesjonalistów i nieustannie budować świadomość społeczną. Pamiętać, że nie zabiegamy o przywileje, ale jedynie o równouprawnienie w dostę­pie do kompetentnej opieki medycznej, podobnie jak w chorobach częstych w populacji ? pisze prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk z Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Europejskiej Sieci Referencyjnej ERN EURO NMD.

Kolejny rok za nami. Dzień Chorób Rzadkich AD 2023 przypomina o potrzebach naszych pacjen­tów, których udziałem jest nadal często odyseja diagnostyczna, a potem oczekiwanie na nowe, niezna­ne jeszcze medycynie terapie lub terapie lepsze niż te, które można zaproponować dzisiaj. To także moment kolejnego rocznego bilansu dokonań i tego, co przed nami.

Od kilku lat uczestniczymy w ogromnym postę­pie, który dokonuje się w naszym kraju w tym obsza­rze. Rejestracje i refundacje nowych leków, modelowy program diagnostyki i leczenia SMA z powszechnymi badaniami przesiewowymi noworodków, które przed czasem objęły cały kraj refundacją wszystkich trzech za­rejestrowanych w tym wskazaniu leków i jedna z naj­większych procentowo populacji chorych na SMA w Eu­ropie objętych leczeniem. To kilka przykładów sukcesów z najbliższej mi dziedziny. A jest ich wiele także w innych dziedzinach medycyny. To sukcesy systemowe, których trwałe efekty zmieniają na lepsze perspektywę życia ko­lejnych grup chorych i ich bliskich. I za te sukcesy dziś dziękujemy wszystkim: badaczom, decydentom, środowisku medycznemu, organizacjom pacjenckim, wszyst­kim, którzy przekuwają zdobycze współczesnej medycy­ny na codzienną praktykę kliniczną w Polsce.

Nasze nadzieje wiążemy z Planem dla Chorób Rzad­kich. Od wielu miesięcy trwają intensywne prace nad jego wdrożeniem. Wszystkie obszary Planu są ważne, mają charakter komplementarny. Ułatwienie dostępu do diagnostyki zarówno chorób uwarunkowanych ge­netycznie, jak i o innym podłożu, powołanie Ośrodków Eksperckich Chorób Rzadkich (OECR) i wzmocnienie ich potencjału, stworzenie Rejestru Chorób Rzadkich, wy­pełnienie treścią Platformy Informacyjnej i jej stała aktualizacja, stworzenie Paszportu Pacjenta z Chorobą Rzadką dla wielu zróżnicowanych grup pacjentów to za­dania dla całego środowiska. To proces, z którym wią­żą się największe oczekiwania, chcemy aby toczył się jak najszybciej.

I wreszcie wyzwania, a jest ich wiele. Ponad 10 tys. chorób rzadkich, 2,5 mln chorych w Polsce, zarówno dzieci, jak i dorosłych, to bardzo duża i zróżnicowana populacja. Jest mało prawdopodobne, aby ośrodki eks­perckie mogły natychmiast zapewnić codzienną opiekę wszystkim z nich, nie zawsze zresztą jest taka potrze­ba. Wiele z chorób rzadkich ma ciężki przebieg, chorzy wymagają pomocy eksperckiej, nierzadko wielodyscy­plinarnej. To oni powinni być otoczeni opieką w OECR. Są jednak także choroby rzadkie o stacjonarnym prze­biegu, a chorzy po ustaleniu rozpoznania mogą z po­wodzeniem pozostawać pod opieką swojego lekarza rodzinnego lub specjalisty w miejscu zamieszkania, odwiedzając ośrodek ekspercki nawet raz na kilka lat. W takim przypadku OECR powinny wspierać swoją wie­dzą i doświadczeniem lekarzy sprawujących codzienną opiekę w miejscu zamieszkania chorego. Musimy być otwarci na potrzeby pacjentów i lekarzy. Unikać prze­konania, że rozpoznanie każdej choroby rzadkiej ozna­cza trudny lub niepomyślny przebieg, podnosić wie­dzę wszystkich profesjonalistów i nieustannie budować świadomość społeczną. Pamiętać, że nie zabiegamy o przywileje, ale jedynie o równouprawnienie w dostę­pie do kompetentnej opieki medycznej, podobnie jak w chorobach częstych w populacji.

Prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk

Artykuł <strong>Prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk: Choroby rzadkie: sukcesy, nadzieje, wyzwania</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Taka efektywność leków rzadko zdarza się w neurologii – przyznają eksperci. Efekty skuteczności terapii nusinersen potwierdzają polskie badania obserwacyjne: 89 proc. leczonych dzieci uzyskało poprawę stanu sprawności, mierzoną w skalach CHOP-INTEND. Podobne są wyniki badań obserwacyjnych u dorosłych: lek nie tylko zatrzymał postęp choroby, ale także spowodował poprawę stanu pacjentów, nawet tych, którzy mieli już bardzo zaawansowane objawy

SMA typu 1 jeszcze niedawno było najczęstszą uwarunkowaną gene­tycznie przyczyną zgonów u nie­mowląt. Wprowadzenie rehabilitacji, wentylacji mechanicznej, żywienia doje­litowego pozwoliło na wydłużenie życia dzieci. Przełomem była rejestracja w 2016 r. w USA, a w 2017 r. w Europie pierwsze­go leku w tej chorobie (nusinersenu).

W Polsce rewolucją dla pacjentów była decyzja Ministerstwa Zdrowia o refun­dacji tego leku. Program lekowy zaczął funkcjonować od marca 2019 r., a tera­pią zostali objęci wszyscy chorzy, niezależnie od wieku, stopnia zaawansowania i podtypu choroby (w wielu krajach te czynniki ograniczały możliwość stosowania leku). Program przyczynił się nie tylko do poprawy le­czenia, ale też do zbudowania nowoczesnego systemu opieki nad chorymi na SMA w Polsce. Obecnie leczenie jest prowadzone w 35 ośrodkach. Od września 2022 r. w ramach programu są też dostępne dwa kolejne leki: risdiplam oraz onasemnogen abeparwowek (terapia genowa).

Niedawno opublikowany raport Rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Efekty leczenia SMA w Polsce. Nowa ja­kość życia pacjentów i opiekunów pokazuje, jak du­żym przełomem było wprowadzenie w tej chorobie leczenia nusinersenem, a także programu badań prze­siewowych noworodków, które od kwietnia 2022 r. są już prowadzone w całej Polsce.

EFEKTY STOSOWANIA NUSINERSENU U DZIECI

W 2022 r. w European Journal of Paediatric Neu­rology opublikowano pierwsze wyni­ki terapii polskich pacjentów w ramach programu lekowego leczenia SMA nu­sinersenem. Publikacja podsumowuje rezultaty ponad rocznej terapii w gru­pie pacjentów poniżej 18. r.ż.

– Mo­nitorowaliśmy leczenie w grupie 298 pacjentów: po 14 miesiącach wciąż 292 z nich pozostawało w leczeniu, co oznacza, że tylko 2 proc. go nie kontynu­owało. Wszyscy pacjenci kontynuujący leczenie osiągnęli przynajmniej mini­malną korzyść ze stosowania leku, czy­li zahamowanie procesu chorobowego. SMA jest chorobą postępującą; bez le­czenia stan chorych pogarsza się, dla­tego minimum oczekiwań w stosunku do tego leku to zahamowanie postę­pu objawów. Jednak aż 89 proc. pacjen­tów uzyskało poprawę: średnio w skali CHOP-INTEND, którą często stosujemy do oceny funkcji ruchowych pacjentów, wynosiła ona prawie 9 punktów – mówi prof. Katarzy­na Kotulska-Jóźwiak z Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, przewod­nicząca Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni.

Analiza pokazała, że im mniej zaawansowana choro­ba, im młodsze dziecko rozpoczynające leczenie, tym większe szanse na poprawę stanu sprawności i tym jest ona wyraźniejsza. Bardzo ważnym czynnikiem jest też czas leczenia: im jest on dłuższy, tym większa po­prawa. Eksperci przyznają, że taka efektywność terapii w neurologii zdarza się wyjątkowo rzadko.

POPRAWA STANU DOROSŁYCH

Rejestracja nusinersenu w SMA została podjęta po ba­daniach klinicznych przeprowadzonych u dzieci; w mo­mencie podejmowania decyzji refundacyjnej w Polsce nie było wielu twardych danych dotyczących skutecz­ności leczenia u dorosłych. Zdaniem ekspertów jednak wspólny mechanizm genetyczny wszystkich postaci SMA pozwalał prognozować skuteczność farmakote­rapii także u starszych dzieci i u dorosłych. Bardzo istotne są jednak wyniki uzyskane z badań obserwa­cyjnych u polskich pacjentów, którzy otrzymywali nu­sinersen w ramach programu, a są one bardzo pozy­tywne.

– O skuteczności leczenia dorosłych pacjentów dowiadujemy się z badań RWE: najpierw z Niemiec i Włoch, a teraz także z Polski. Spośród ponad 830 osób leczonych w Polsce nusinersenem 47 proc. stanowią osoby dorosłe. Naszą analizą objęliśmy 120 pacjen­tów leczonych przez 26 miesięcy. Wyniki prezentowa­ne w ubiegłym roku podczas konferencji Europejskiej Akademii Neurologii wykazały, że nusinersen nie tylko zatrzymał postęp choroby, ale także spowodował po­prawę stanu pacjentów, nawet tych, którzy mieli bar­dzo zaawansowane objawy – zaznacza prof. Anna Ko­stera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM.

Po 26 miesiącach obserwacji widać było nie tylko po­wstrzymanie postępu choroby, ale również poprawę sta­nu pacjentów, zarówno w skalach punktowych, opraco­wanych dla chorych z SMA, jak również w codziennym funkcjonowaniu. ? Pacjenci stają się silniejsi, w mniej­szym stopniu odczuwają zmęczenie, które wcześniej ograniczało ich aktywność. Przekłada się to na bardzo znaczący wzrost jakości życia, zarówno pacjentów, jak i ich rodzin ? dodaje prof. Kostera-Pruszczyk.

Poprawa jest widoczna również jeśli chodzi o jakość życia. Dotychczas dostępne opracowania (zwłaszcza ba­dania Meyer i wsp. przeprowadzone w Niemczech) dowodzą, że po zastosowaniu nusinersenu uzyskano po­prawę w zakresie funkcjonowania pacjentów, a ponad 95 proc. chorych było usatysfakcjonowanych leczeniem.

– Część pacjentów początkowo miała obawy co do sposobu podawania leku, jednak w trakcie leczenia te obawy znikały, a ich miejsce zajmowało zadowolenie i satysfakcja z osiągniętej poprawy klinicznej – mówi prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, ordynator Klini­ki Neurologii Rozwojowej UCK Gdańskiego Uniwersy­tetu Medycznego.

Pacjenci byli m.in. pytani, czy rekomendowaliby in­nym chorym leczenie nusinersenem: na początku po­nad 50 proc. odpowiedziało, że zdecydowanie tak, 15 proc. – niekoniecznie, a ponad 30 proc. było neutralnych. Po 24 miesiącach leczenia 70 proc. pacjentów stwierdziło, że za­rekomendowaliby innym leczenie. – To pokazuje, jak bardzo doceniają tę terapię – zaznacza prof. Mazur­kiewicz-Bełdzińska.

Przygotowała: Katarzyna Pinkosz

STANISŁAW MAĆKOWIAK, PREZES FEDERACJI PACJENTÓW POLSKICH, CZŁONEK RADY DS. CHORÓB RZADKICH:

Choroby rzadkie mogą być modelowymi rozwiązaniami dla całego systemu ochrony zdrowia, ponieważ dotyczą małych populacji chorych; wszystkie roz­wiązania można efektywnie sprawdzić na małych populacjach. SMA może być modelowym przykładem rozwiązań, które warto zastosować dla wszystkich cho­rób rzadkich. Opieka nad chorymi z SMA składa się z kilku elementów. Po pierw­sze: przesiew noworodkowy, dzięki któremu można zdiagnozować dziecko, gdy nie ma jeszcze objawów. Druga rzecz to terapie: w Polsce są dostępne wszyst­kie zarejestrowane na świecie. Trzecia rzecz to sieć ośrodków zajmujących się leczeniem SMA. Niektórych elementów jeszcze brakuje: ośrodki powinny być certyfikowane, spełniać określone kryteria, mieć inny sposób finansowania. Na pewno trzeba poprawić dostęp do rehabilitacji, opiekę socjalną, wesprzeć edu­kację szkolną, stworzyć większe możliwości zatrudniania osób z SMA. Te wszyst­kie elementy powinien obejmować modelowy system opieki.

WICEMINISTER ZDROWIA MACIEJ MIŁKOWSKI:

Widzę, że wraz z długością obserwacji jest coraz więcej publikacji dotyczących badań naukowych. Dane obserwacyjne potwierdzają, że lek działa, a osoby, które go otrzymują, są silniejsze. To nie­samowita sytuacja, ponieważ w wielu innych dzie­dzinach medycyny widzimy, że skuteczność terapii jest trochę statystyczna, nie wszyscy odnoszą ko­rzyści, a w tym przypadku 100 proc. pacjentów odno­si korzyści z terapii. To wyjątkowa sytuacja. Wspa­niale, że takie leki istnieją.

(Wypowiedź wiceministra Macieja Miłkowskiego podczas konferencji 3.11.2022 r. w PAP, prezentującej raport ?Rdzeniowy zanik mię­śni (SMA). Efekty leczenia SMA w Polsce. Nowa jakość życia pacjentów i opiekunów?. Wiceminister odniósł się do zaprezentowanych danych obserwacyjnych RWE dla terapii nusinersenem).

DOROTA RACZEK, PREZES FUNDACJI SMA:

Kilka lat doświadczeń funkcjonowania programu leczenia SMA pokaza­ło, że leczenie jest skuteczne, osoby z tą chorobą czują się bezpiecz­nie. SMA jest chorobą postępującą. Zanim zostało wdrożone leczenie, chorzy wiedzieli, że choroba będzie postępować, obserwowali utratę kolejnych umiejętności. Teraz widzą, że jest ona zatrzymana, a pewne funkcje wracają. Czują się bezpiecznie, zaczynają planować przyszłość, myśląc nie tylko o najbliższych miesiącach, ale też w dłuższej perspektywie. Rozpoczynają studia, rozwijają się zawodowo, planują założe­nie rodziny. Perspektywa bardzo się zmieniła. Wiadomo, że pewnych zmian, do których doszło, nie da się cofnąć, bo najbardziej efektywne jest rozpoczęcie leczenia w okresie przedobjawowym, jednak ważne jest, że choroba nie postępuje.

Artykuł <strong>Terapia, która zmieniła życie pacjentów z SMA</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba Pompego jest rzadką miopatią metaboliczną, spowodowaną uwarunkowanym genetycznie niedoborem enzymu kwaśnej maltazy. Przebieg choroby, szczególnie postaci późnej, w której pierwsze objawy występują u dzieci lub osób dorosłych, jest bardzo niecharakterystyczny. Pacjenci zgłaszają się do lekarzy z powodu zaburzeń chodu, postępującego osłabienia kończyn dolnych i górnych ? mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym charakteryzuje się choroba Pompego? Podobnie jak w przypadku wielu innych rzadkich chorób, już sama jej definicja brzmi bardzo skomplikowanie i groźnie ? ?Choroba spichrzeniowa glikogenu typu II, GSD II, dziedziczona autosomalnie recesywnie, powodowana przez mutacje genu kwaśnej alfa-glukozydazy, GAA, kodującego maltazę kwasową. Niedobór GAA prowadzi do gromadzenia się glikogenu w tkankach organizmu, zwłaszcza w mięśniach szkieletowych i serca?.

Choroba Pompego, czyli glikogenoza typu 2, jest rzadką miopatią metaboliczną, spowodowaną uwarunkowanym genetycznie niedoborem enzymu kwaśnej maltazy. Ze względu na sposób dziedziczenia autosomalnie recesywny może chorować kilkoro rodzeństwa. Objawy wynikają z postępującego niedowładu mięśni szkieletowych, oddechowych, a w postaci niemowlęcej także z ciężkiej kardiomiopatii.

Dlaczego tak trudne jest jej rozpoznanie?
Z pewnością najbardziej istotnym czynnikiem jest rzadkość jej występowania, ale chyba nie tylko? Lekarzom, którzy nigdy nie mieli z nią do czynienia, niełatwo przychodzi ocenić, co właściwie dolega pacjentowi. Ile czasu może minąć, zanim choroba zostanie prawidłowo zdiagnozowana? To już pewne nie miesiące, ale całe lata?

Przebieg choroby, szczególnie postaci późnej, w której pierwsze objawy występują u dzieci lub osób dorosłych, jest bardzo niecharakterystyczny. Pacjenci zgłaszają się do lekarzy z powodu zaburzeń chodu, postępującego osłabienia kończyn dolnych i górnych, powodującego najpierw np. trudności z wchodzeniem po schodach. Czasem pierwsze objawy związane są z powoli postępującą przewlekłą niewydolnością oddechową, dusznością, która bardzo charakterystycznie nasila się w pozycji leżącej. Z reguły nieznacznie podwyższone są wartości kinazy kreatynowej w surowicy (CKemia) . Aktywność CK może przekraczać ok. 10-15 razy górną granicę normy. Zdarza się również, że jedyną nieprawidłowością jest przypadkowo stwierdzona CKemia. Dane z wielu krajów europejskich wskazują, że czas do rozpoznania w późnej postaci choroby Pompego sięgać może nawet 12 lat, a w dramatycznie szybko postępującej postaci niemowlęcej wynosi ok. 3 miesięcy.

Czy wielu pacjentów pozostaje nierozpoznanych? Rzadkość występowania choroby Pompego, zmienny charakter i początek objawów oraz nakładanie się oznak i objawów z innymi schorzeniami może przyczyniać się do tego, że spora część chorych jest niezdiagnozowana lub zdiagnozowana nieprawidłowo.

Nie mamy polskich danych epidemiologicznych, jednak próby odniesienia współczynników zapadalności i chorobowości z innych krajów wskazują, że jeszcze wielu pacjentów z tą chorobą w Polsce pozostaje bez rozpoznania. Według amerykańskich danych z badań przesiewowych noworodków, przeprowadzonych w Pensylwanii, częstość postaci niemowlęcej to 1:265 570, zaś postaci późnej ? 1:17 134. Są jednak znaczące różnice pomiędzy populacjami. Uważa się, że choroba występuje ogólnie z częstością 1: 40 000-57 000 żywych urodzeń.

Przeprowadzone w mojej klinice przez dr Aleksandrę Jastrzębską badanie pokazało, że aktywne badanie przesiewowe oceniające aktywność kwaśnej maltazy wśród chorych prezentujących niedowład czy CKmię pozwala na rozpoznanie choroby Pompego u 3% pacjentów z tej grupy. Podobne wyniki uzyskano m.in. w populacji niemieckiej i brytyjskiej, potwierdzając, jak wielkim wyzwaniem diagnostycznym jest ta miopatia.

Jak leczy się tę chorobę, kiedy lekarz nie ma wątpliwości, że to jest właśnie choroba Pompego? Bo, o ile już taka diagnoza zostanie wzięta pod uwagę, dalej powinno być prościej: zmierzenie stężenia i aktywności enzymu kwaśnej alfa-glukozydazy z kropli krwi i w przypadku podejrzenia obniżonej aktywności enzymu ? badania genetyczne. I leczenie.

W przypadku choroby Pompego możliwe jest leczenie farmakologiczne, enzymatyczna terapia zastępcza. Poprawia ona sprawność ruchową i zatrzymuje narastanie niewydolności oddechowej. Jak we wszystkich postępujących chorobach mięśni, bardzo ważny jest stopień zaawansowania choroby w chwili rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Dlatego tak istotne jest uwzględnianie choroby Pompego w diagnostyce różnicowej chorób mięśni i możliwie wczesne rozpoznanie. Większość chorych wymaga także systematycznej rehabilitacji ruchowej, a w przypadku niewydolności oddechowej ? respiratoroterapii w warunkach domowych.

Jak wygląda życie chorych i ich rodzin?

Każda przewlekła postępująca choroba mięśni, powodująca niepełnosprawność ruchową, przewlekłą niewydolność oddechową, w istotny sposób pogarsza funkcjonowanie chorego. Mimo to znakomita większość naszych pacjentów z późną postacią choroby Pompego uczy się, pracuje, ma rodziny. Choć oczywiście pogarsza się ich jakość życia. Natomiast przebieg postaci niemowlęcej jest bez leczenia dramatycznie szybki.

Czy sytuację zmieniłyby ? i na ile ? badania przesiewowe noworodków? Zwłaszcza w chorobach rzadkich takie badania są optymalnym podejściem do wczesnej diagnostyki, monitorowania i leczenia.

To bardzo ciekawe pytanie. W chorobie Pompego wyzwaniem jest duże zróżnicowanie fenotypu ? od bardzo ciężkiej postaci niemowlęcej po postać późną z objawami rozwijającymi się dopiero u dorosłych. Badania przesiewowe noworodków są dwuetapowe, zaczyna się od oceny aktywności enzymatycznej kwaśnej maltazy we krwi, pobranej na bibułę do badań przesiewowych. W razie stwierdzenia obniżonych wartości kolejnym krokiem jest badanie genetyczne. Mamy coraz więcej wyników badań pilotażowych z wielu krajów, które wskazują, że pozwala to wiarygodnie zidentyfikować zarówno noworodki z postacią niemowlęcą, jak i te, u których genotyp i resztkowa aktywność enzymu wskazują na postać późną. Bardzo obiecujące są publikacje wskazujące na wysoką skuteczność wczesnej terapii u dzieci z postacią niemowlęcą, zidentyfikowanych w przesiewie noworodkowym.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

PROF. DR HAB. N. MED. ANNA LATOS-BIELEŃSKA,
specjalistka genetyki klinicznej oraz laboratoryjnej genetyki medycznej, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultant krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej, członek zespołu ds. Narodowego Planu dla Chorób Rzadkich:

W medycynie warunkiem właściwej opieki medycznej jest ustalenie rozpoznania. Nie inaczej jest w przypadku chorób rzadkich. Rozpoznanie choroby rzadkiej jest jednak trudne. Do tej pory sklasyfikowano 6-8 tysięcy chorób, każdego roku opisuje się ok. 50 nowych chorób rzadkich, czyli średnio co tydzień odkrywana jest nowa. Choroby rzadkie cechuje wielka różnorodność kliniczna, spotyka się z nimi lekarz każdej specjalizacji, szczególnie specjalności pediatrycznych.

Przyjęcie w 2021 r. Planu dla Chorób Rzadkich, w którym jednym z obszarów jest właśnie poprawa diagnostyki genetycznej, zaczyna w widoczny sposób zmieniać sytuację chorych na choroby rzadkie.

Artykuł Prof. Anna Kostera-Pruszczyk: W chorobie Pompego wyzwaniem jest duże zróżnicowanie fenotypu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współpraca szpitalnej izby przyjęć, laboratorium centralnego, Oddziału Udarowego Kliniki Neurologii i II Zakładu Radiologii, pozwoliła na optymalizację postępowania z pacjentem w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu ? mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii CSK UCK WUM.

Katedra i Klinika Neurologii, kierowana przez prof. dr hab. n. med.  Annę  Kosterę-Pruszczyk z Centralnego  Szpitala  Klinicznego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, jako jedyny oddział udarowy na Mazowszu i jeden z kilkunastu w Polsce, uzyskała prestiżowy Certyfikat Diamentowy inicjatywy European Stroke Organization ? Angels, będącej partnerem World Stroke Organization. Uroczystość wręczenia certyfikatu odbyła się 26 lutego 2020 roku.

Udar niedokrwienny mózgu jest drugą na świecie przyczyną zgonów i pierwszą przyczyną niepełnosprawności. W Polsce co roku odnotowywanych jest ok. 70 tysięcy nowych zachorowań, prognozy mówią o 82,8-96,6 tys. udarów rocznie w 2025 roku.

Certyfikat Diamentowy potwierdza, że leczenie pacjentów w ostrej fazie udaru mózgu, jak i opieka na Oddziale Udarowym Katedry i Kliniki Neurologii CSK UCK WUM, spełnia najwyższe standardy. Na oddziale prowadzone są kompleksowa diagnostyka i leczenie pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu. Oddział dysponuje 27 łóżkami oraz 7 łóżkami na Oddziale Intensywnej Opieki Neurologicznej (OION).

? Dzięki temu leczenie przyczynowe jest wdrażane w możliwie krótkim czasie od przyjęcia pacjenta do szpitala. Średni czas ?od drzwi do igły? (ang. door to needle time), czyli czas od pojawienia się pacjenta na szpitalnej izbie przyjęć do niezbędnych badań diagnostycznych (w tym badań obrazowych) i rozpoczęcia leczenia trombolitycznegow naszym szpitalu wynosi niespełna 30 minut. Ponad 35% pacjentów z udarem niedokrwiennym leczymy przyczynowo: trombolitycznie lub wewnątrznaczyniowo, podczas gdy w Polsce odsetek ten wynosi ok. 15%.

Zespół Kliniki Neurologii CSK UCK WUM realizuje na najwyższym poziomie zalecenia Europejskiego Towarzystwa Udarowego i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego dotyczące opieki na oddziale udarowym i prewencji wtórnej udaru, dzięki czemu klinika już dwukrotnie otrzymała najwyższy Certyfikat Diamentowy inicjatywy Angels ESO.

Cele Inicjatywy European Stroke Organization ? Angels (Acute Networks strivinG for ExceLlence in Stroke) to: optymalizacja procesu leczenia ostrego udaru niedokrwiennego mózgu, zwiększenie liczby szpitali przystosowanych do leczenia udaru mózgu oraz poprawa i utrzymanie jakości leczenia w istniejących ośrodkach.

Artykuł Lider leczenia udarów na Mazowszu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z prof. Anną Kosterą-Pruszczyk, KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI NEUROLOGII WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

W ostatnich latach pojawiają się nowe opcje leczenia w chorobach, w których do tej pory nie było nadziei na poprawę rokowania u chorych. Czy dotyczy to też dystrofii mięśniowej Duchenne?a?

Dystrofia mięśniowa Duchenne?a (DMD) jest uwarunkowaną genetycznie chorobą mięśni, sprzężoną z chromosomem X, a więc chorują na nią niemal tylko chłopcy. Zaczyna się w dzieciństwie, objawy pojawiają się zawsze przed ukończeniem 5. roku życia, ale dla doświadczonego oka są widoczne znacznie wcześniej. Bywa, że opóźniony jest rozwój ruchowy chłopca, zaczyna on później niż rówieśnicy samodzielnie siadać, wstawać, chodzić. Czasem rozwój ruchowy mieści się w normie, jednak od początku chód jest troszkę mniej sprawny, chłopcu trudniej wchodzić po schodach, wstawać z podłogi, pojawiają się objawy wskazujące na osłabienie mięśni nóg. Wraz z czasem postępuje niedowład mięśni rąk, przykręgosłupowych, oddechowych. Pojawia się niewydolność oddechowa, objawy zaburzenia funkcji mięśnia sercowego. To ciężka, postępująca choroba, z którą nadal medycyna radzi sobie bardzo źle. Zdecydowanie skraca okres przeżycia i wiąże się z bardzo zaawansowaną niepełnosprawnością.

Pierwszymi lekami, które w pewien sposób łagodzą postęp choroby, były leki steroidowe. Jakie jest ich miejsce w leczeniu?

Po glikokortykosteroidy (GKS) możemy sięgać już od kilku dekad. Nie leczą co prawda choroby, ale wyraźnie łagodzą jej przebieg. Chłopcy leczeni GKS zwykle w pierwszym okresie poprawiają swoją sprawność, są również w stanie trochę dłużej ją utrzymać i opóźnić okres utraty zdolności samodzielnego chodzenia. Ponadto leki te mają ochronny wpływ na pozostałe mięśnie ? rąk, oddechowe, sercowy. Natomiast poprawa nie jest liczona w dekadach. Leczenie GKS przedłuża okres samodzielnego chodzenia w najlepszym przypadku o kilka lat.

Czy dostęp do tej grupy leków jest w Polsce dobry?

Generalnie rekomendowane przez międzynarodowe gremia do leczenia DMD są dwa leki steroidowe. Jeden z nich można kupić w polskich aptekach od wielu lat, drugiego nie, niektóre rodziny sprowadzają go z zagranicy. Ich skuteczność jest zbliżona, trochę różni się profil ich działań niepożądanych. Niestety w leczeniu dystrofii mięśniowej Duchenne?a te leki w Polsce nie są refundowane. Koszt miesięcznej terapii może wydawać się niewysoki, ale staje się pokaźny, jeśli pomnoży się go przez miesiące i lata, kiedy rodzina kupuje lek dla ciężko chorego dziecka.

W przebiegu dystrofii pojawia się również kardiomiopatia. Czy i w tym przypadku nie jest możliwa refundacja leczenia, które mogłoby ten proces opóźnić?

Refundacja nie jest przypisana do całościowego rozpoznania choroby, tylko do określonych wskazań. Prowadzenie uprzedzającej terapii, która zmniejsza ryzyko niewydolności serca dla osób z dystrofią, jest rekomendowane przez ekspertów, jednak nie jest ono refundowane w profilaktyce.

A jak obecnie wyglądają szanse na leczenie przyczynowe? Czy są leki, które potrafią oddziaływać na przyczynę choroby i zatrzymać jej postęp?

Są prowadzone liczne badania kliniczne, w trakcie których testuje się leki będące terapią spersonalizowaną; są one adresowane do chłopców mających określony rodzaj mutacji. Obecnie na świecie jest zarejestrowany jeden lek dający szansę na poprawę u około 1/10 chłopców z DMD. U pozostałych 90 proc. chorych z innymi mutacjami, poza glikokortykosteroidami nie mamy nic więcej. Toczy się kilka obiecujących badań klinicznych, które dają nadzieję, że prognoza dla kolejnej grupy chłopców z dystrofią mięśniową Duchenne?a nieco się poprawi. Na pewno nie jest to jednak perspektywa najbliższego roku. Są to badania kliniczne, które jeszcze trwają. Upłynie jeszcze sporo czasu do momentu, kiedy pojawi się kolejna rejestracja leku.

Obecnie jest więc tylko jedna opcja dla ok. 10 proc. chorych?

Tak. Jest lek, który daje szansę poprawy funkcji ruchowych. Przy tak ciężkiej i postępującej w tak nieubłagany sposób chorobie jak dystrofia mięśniowa Duchenne?a, możliwość zastosowania leczenia jest czymś, o czym marzą pacjenci i ich rodziny, a także lekarze zajmujący się tymi chorobami. Niestety w Polsce ten lek nie jest jeszcze refundowany. W większości chorób rzadkich mamy informacje z badań klinicznych, z reguły prowadzonych na starszych dzieciach, u których łatwiej ocenić skuteczność leczenia. Zdajemy sobie sprawę, że interwencja terapeutyczna jest bardziej skuteczna, kiedy rozpoczyna się ją możliwie wcześnie, gdy jest więcej zdrowych mięśni i nie dochodzi do wtórnych zmian, które mogą być nieodwracalne.

W ostatnim czasie wiele mówi się o sukcesie, który wydarzył się w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Czy w dystrofii mięśniowej Duchenne?a będzie szansa na taki przełom?

Tego sukcesu, który wydarzył się w rdzeniowym zaniku mięśni, wiele osób nie spodziewało się, dopóki się on nie wydarzył. O ile jednak w SMA lek, który został zarejestrowany i jest już dostępny, ma zastosowanie dla całej populacji chorych, to w przypadku dystrofii mięśniowej Duchenne?a wszystko wskazuje na to, że jeśli będą się pojawiać kolejne leki, to adresowane do kolejnych grup kilku-, kilkunastu procent osób z mutacją w konkretnym fragmencie genu, a nie dla każdego chłopca z tą chorobą.

DMD jest trudniejszą chorobą, jeśli chodzi o leczenie przyczynowe?

Tak, z racji wielkości genu, w którym dochodzi do mutacji. Poza tym w przypadku SMA jest drugi, bliźniaczy gen, na który działa lek. Ten drugi gen może podjąć funkcję, której nie ma pierwszy. Mimo że objawy tych chorób w wydają się podobne, to mechanizm ich powstawania jest inny. Opracowanie leków w dystrofii mięśniowej Duchenne?a okazuje się ogromnym wyzwaniem. Uważam, że trzeba mieć nadzieję na przełom, natomiast tym bardziej należy wykorzystywać wszystkie możliwości, by utrzymać pacjentów w możliwie jak najlepszej formie. Ważny jest więc dostęp do opieki, rehabilitacji, podawanie glikokortykosteroidów, leków przyczynowych. Pozwala to utrzymać pacjentów w możliwie jak najlepszej formie.

Jak wygląda obecnie dostępność do rehabilitacji i ośrodków leczenia?

Ośrodki diagnostyki i leczenia są: np. nasz ośrodek w Warszawie, ośrodek w Gdańsku. Idealnie by było, żeby pacjenci mieli również możliwość uzyskania dobrej bieżącej opieki i rehabilitacji jak najbliżej miejsca zamieszkania. Ośrodki zajmujące się diagnostyką lub okresową oceną stanu chorego są bardzo ważne, ale nie zastąpią bieżącej opieki, która musi być dostępna dla pacjenta w miejscu zamieszkania. Lekarze, rehabilitanci, którzy będą zajmować się chłopcem (lub młodym mężczyzną), muszą być blisko. To powinny być osoby, które będą wspierać rodzinę, rozumieć specyfikę choroby, wiedzieć, dlaczego w miarę zdrowy pięciolatek musi dostawać glikokortykosteroidy, a 10-latek bez żadnych objawów niewydolności serca powinien dostawać leki, tak jakby ją miał. Ważne jest wsparcie rodziny, edukacja ? wszystko to jest zapisane w Narodowym Planie dla Chorób Rzadkich, na którego wprowadzenie w życie wszyscy czekamy. Nasi pacjenci są pod opieką swoich najbliższych, jednak gdy dziecko ma 30 lat i jest niesprawne, to rodzic nie zawsze ma już wystarczająco sił na opiekę nad nim. O tym też trzeba pamiętać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Jest poprawa, czekamy na przełom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.