Zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV-2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych ? mówi prof. Beata Wożakowska-Kapłon, internista, kardiolog, hipertensjolog, kierownik I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach, redaktor naczelna czasopisma ?Folia Cardiologica?.

Pani Profesor, nadciśnienie tętnicze jest częstym tematem rozmów medyków i pacjentów. Czy zasłużenie?

Oczywiście, że tak. Jeśli zauważymy, że ok. 35-40 proc. populacji dorosłych Polaków choruje na nadciśnienie tętnicze, a jedynie co czwarty prawidłowo je kontroluje i jeśli dodamy, że nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka pozostaje najczęstszą przyczyną wszystkich zgonów na świecie, nieleczone zwiększa ryzyko wystąpienia zawału, niewydolności serca, uszkodzenia nerek oraz udaru, to uznamy, że ta jednostka chorobowa zasługuje na należytą uwagę i respekt, a pacjenci na właściwe leczenie.

Przejdźmy w takim razie do leczenia. Co sprawia, że efekty terapii naszych pacjentów należą do jednych z najgorszych w krajach europejskich? Czyżbyśmy nie dysponowali skutecznymi lekami?

Dysponujemy szerokim armamentarium skutecznych i bezpiecznych leków hipotensyjnych. Przyczyny złej kontroli nadciśnienia tętniczego pozostają złożone: wieloletni przebieg choroby, często zaznaczającej swoją obecność dopiero na etapie powikłań, ograniczony dostęp do lekarza, co w szczególności w czasach epidemii bywa dla chorych dotkliwe, koszty leczenia, a zwłaszcza niski poziom współpracy chorych, wynikający z niewystarczającej jakości edukacji i charakteru samej choroby.

Czy rodzaj stosowanego leczenia wpływa na stopień współpracy z chorym?

Rodzaj i ilość preparatów mają kardynalne znaczenie dla compliance i adherence, czyli, tłumacząc te obco brzmiące terminy, dla stosowania się do zaleceń i wytrwałości w stosowaniu terapii. Niewątpliwie duża ilość tabletek ma negatywny wpływ na przestrzeganie zaleceń. Im jest ich więcej, im częściej w ciągu dnia muszą być podawane, tym słabiej pacjenci wypełniają zalecenia lekarskie. Oczywiście również rodzaj samego preparatu może istotnie wpływać na stopień współpracy, a także okres działania. W związku z tym lepiej wybierać preparaty długodziałające, które podajemy raz dziennie. Proszę pamiętać, że leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą.

Jak rozumiem, najlepiej byłoby podawać jedną tabletkę raz dziennie. Jak wobec tego tłumaczyć i wypełniać rekomendacje nadciśnieniowych towarzystw naukowych, zalecających skojarzoną terapię hipotensyjną?

Skojarzone leczenie stanowi podstawę terapii hipotensyjnej i kierujemy je do ok. 80 proc. chorych. Jedynie u niewielkiego odsetka z nich może być zastosowana monoterapia. Należą do tej grupy, z jednej strony, osoby młode z I stopniem nadciśnienia tętniczego i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a z drugiej strony osoby w podeszłym wieku z zespołem kruchości. Jak tłumaczyć potrzebę więcej niż jednego preparatu hipotensyjnego? Przede wszystkim faktem, że proces regulacji ciśnienia tętniczego jest bardzo złożony i wpływają na niego: aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), aktywacja układu współczulnego, opór naczyniowy, a także wypełnienie łożyska naczyniowego i retencja sodu. Trudno wobec tego spodziewać się, że pojedynczy preparat wpłynie na regulację ciśnienia na poziomie tak wielu układów i struktur. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze najczęściej stwierdza się w populacji pacjentów pozostających w monoterapii.

Europejskie Towarzystwo Nadciśnieniowe (ESH), a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) już w pierwszym kroku leczenia zalecają zastosowanie dwóch preparatów hipotensyjnych w skojarzeniu.

Czy ? i w jaki sposób ? wybór konkretnego leku ma znaczenie?

Ma znaczenie. Autorzy dokumentów ESH i PTNT zalecają połączenie w pierwszym kroku leku będącego inhibitorem układu RAA, czyli inhibitora konwertazy bądź sartanu z diuretykiem bądź antagonistą wapnia. W drugim kroku, jeśli wyżej wymieniona terapia nie pozwoliła na osiągnięcie założonego celu, zalecane jest jednoczesne zastosowanie wszystkich trzech preparatów, tj. inhibitora układu RAA, antagonisty wapnia i diuretyku. U pacjentów z pobudzeniem układu współczulnego, niewydolnością serca, zespołem wieńcowym, lekiem, który jest rekomendowany jako kolejny lek w skojarzeniu bądź na wcześniejszym etapie, jest beta-adrenolityk. Rodzaj preparatu, jak wcześniej wspomniałam, ma fundamentalne znaczenie. Ważne, aby był długodziałający, z możliwością stosowania raz na dobę, dobrze tolerowany przez chorego. Optymalnie, jeśli został przetestowany w randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych i redukował punkty końcowe takie jak zawały, udary i zgony.

Aby zastosować kilka leków, a jednocześnie zwiększyć prawdopodobieństwo stosowania się chorych do wytycznych, zaleca się terapię skojarzoną w postaci single pill combination (SPC), tj. leku złożonego. Zastosowanie SPC rekomendują autorzy wytycznych. Nie bez znaczenia jest również fakt, że podczas stosowania SPC ciśnienie obniża się szybciej, a ze względu za mniejsze dawki leków rzadziej występują działania niepożądane.

Mówimy o leczeniu nadciśnienia tętniczego lekiem złożonym, a czy istnieją leki złożone, które służą do prowadzenia terapii więcej niż jednego schorzenia? Byłoby to, jak sądzę, bardzo wygodne dla lekarza i pacjenta.

Od kilku lat dostępne są leki hybrydowe, które mają zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego z towarzyszącą np. niewydolnością serca, zespołem wieńcowym. Klasycznym przykładem leku hybrydowego jest połączenie preparatu hipotensyjnego z lekiem hipolipemizującym, najczęściej statyną. Lek taki pozwala za jednym razem na kontrolę dwóch najważniejszych i najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Polskie dane pokazują, że średni wskaźnik zażywania statyny przez pacjentów to 200 dni w roku, co oznacza, że przez ok. 5 miesięcy chorzy pozostają bez leczenia hipolipemizujacego. Leki hybrydowe w terapii nadciśnienia tętniczego są zalecane przez ESH i PTNT, sama chętnie stosuję je w terapii moich pacjentów.

Czy eksperci wskazują okres, w którym powinno się uzyskać normalizację ciśnienia tętniczego?

Mamy na to trzy miesiące, nie ma więc zbyt wiele czasu na metodę prób i błędów i inercję terapeutyczną, którą dość często zarzuca się lekarzom prowadzącym pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zastosowanie SPC istotnie poprawia kontrolę ciśnienia i rokowanie chorych. Wskazują na to liczne przykłady, jak chociażby dane pochodzące z Portugalii. W pierwszej dekadzie naszego wieku w tym kraju liczba stosowanych leków złożonych wzrosła niemal czterokrotnie, a towarzyszył temu wzrost podobnego odsetka chorych z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego i istotne zmniejszenie liczby udarów.

Czy trwająca obecnie epidemia SARS-CoV-2 powinna wpływać na modyfikację terapii hipotensyjnej? W początkowym okresie jej trwania pojawiały się wątpliwości dotyczące niektórych grup leków.

Z uwagi na szlaki działania wirusów, przez krótki czas dyskutowano na temat skuteczności i bezpieczeństwa leków z grupy inhibitorów układu RAA. Należy jasno i zdecydowanie powiedzieć, że leki z tej grupy nie wpływają niekorzystnie na przebieg COVID-19. Wręcz przeciwnie. Gromadzimy coraz więcej dowodów z badań obserwacyjnych, że zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV -2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych.

Poza tym na zastosowanie leków złożonych zyskano dodatkowy argument w czasie trwania epidemii: SPC jest najłatwiejszą dla chorego i lekarza formą prowadzenia terapii. W okresie utrudnionego dostępu do lekarza to ważna cecha. Z całą mocą jeszcze raz podkreślam: nie ma żadnych powodów, żeby modyfikować terapię hipotensyjną jedynie z powodu zakażenia koronawirusem.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Beata Wożakowska-Kapłon: Nadciśnienie tętnicze w dobie COVID-19 – jakie standardy leczenia należy stosować? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. BEATĄ WOŻAKOWSKĄ-KAPŁON Z I KLINIKI KARDIOLOGII I ELEKTROTERAPII ŚWIĘTOKRZYSKIEGO CENTRUM
KARDIOLOGII W KIELCACH.

Patomechanizm migotania przedsionków (MP) współwystępującego z nadciśnieniem tętniczym (NT) nie został do końca poznany. Jaka według Pani jest przyczyna tego schorzenia?

Patofizjologiczne podłoże nadciśnienia tętniczego stanowią: wzmożone napięcie układu współczulnego oraz nadmierna aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, stany, które usposabiają również do komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu. Powiększenie jamy lewego przedsionka w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ze wzmożonym napięciem ścian, przerost mięśnia lewej komory i upośledzenie relaksacji mięśnia lewej komory przyczyniają się do elektrycznej, neurohormonalnej i mechanicznej przebudowy przedsionków, a w konsekwencji mogą wywoływać i utrwalać migotanie przedsionków. Czynniki zapalne i genetyczne odgrywają również rolę w powstawaniu arytmii, podobnie jak proces starzenia i włóknienia tkanki przedsionków.

Jakie są czynniki ryzyka tej choroby, jakie inne schorzenia najczęściej jej towarzyszą?

U prawie 80 proc. chorych z MP stwierdza się NT. To niewątpliwie najczęstsza choroba towarzysząca tej arytmii. Wobec powszechnego występowania bezobjawowego migotania przedsionków wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powinno się wdrożyć procedurę czynnego jego poszukiwania w tej grupie chorych. Niewydolność serca, choroba niedokrwienna, wady serca, stany zapalne, zaburzenia metaboliczne, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc mogą predysponować do ujawnienia i utrwalenia arytmii. Szacuje się, że w Polsce migotanie występuje u ok. 500 tysięcy osób.

Czy najpierw leczyć zaburzenia rytmu serca, czy skoncentrować się na terapii hipotensyjnej?

Zasada terapii choroby podstawowej obowiązuje nie tylko w tym przypadku. Konsekwentna i skuteczna terapia hipotensyjna może opóźnić wystąpienie arytmii bądź jej zapobiec. Zawsze należy pamiętać o leczeniu odwracalnych przyczyn MP, takich jak nadczynność tarczycy, zaburzenia metaboliczne, elektrolitowe. Wówczas jest nadzieja na długotrwały powrót rytmu zatokowego. Decyzja o przywracaniu i staraniach o utrzymywanie rytmu zatokowego zależy od zaawansowania choroby podstawowej, czasu trwania arytmii, ale również skutków hemodynamicznych choroby i pacjenta. Coraz szersza możliwość ablacji podłoża arytmii nieco zmniejsza potrzebę długotrwałego stosowania leków przeciwarytmicznych.

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe w przebiegu migotania przedsionków stanowią poważne zagrożenie dla chorych.

Udar mózgu i zatorowość obwodowa stanowią najgroźniejsze powikłanie MP. Dlatego w terapii pacjentów z migotaniem przedsionków koncentrujemy się w dużej mierze na prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Jaką należy zastosować terapię?

Leczenie antykoagulantem należy wdrożyć u chorych z umiarkowanym i wysokim ryzykiem udaru. Stratyfikacja ryzyka powinna być przeprowadzona u każdego chorego z tą arytmią. Obecność nadciśnienia tętniczego, choroby naczyniowej, niewydolności serca, cukrzycy, podeszły wiek (65+), a także wywiad już przebytego udaru bądź zatorowości obwodowej zwiększają ryzyko chorego i wówczas, jeśli nie ma przeciwwskazań, należy choremu włączyć terapię przeciwkrzepliwą. Precyzyjna ocena NT u chorych z MP jest bardzo ważna, bo od niej zależy często decyzja o wdrożeniu terapii przeciwkrzepliwej. Jeśli w dwóch pomiarach, w trakcie co najmniej dwóch wizyt ciśnienie tętnicze jest wyższe niż 140/90 mmHg lub prowadzona jest terapia hipotensyjna, nawet przy braku innych czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorego należy wdrożyć antykoagulację biorąc pod uwagę jego indywidualne preferencje i cechy.

Jakie leki ochronią pacjenta z MP, aby uchronić go przed udarem? Może wystarczy przyjmować kwas acetylosalicylowy?

W żadnym wypadku nie. Od czasu badania AVERROES, czyli niemal od dekady, zyskaliśmy pewność, że kwas acetylosalicylowy nie chroni tak dobrze chorych przed udarem jak lek przeciwkrzepliwy, a daje tyle samo powikłań krwotocznych. Przy wdrażaniu terapii przeciwkrzepliwej preferowane są, przed warfaryną i acenokumarolem, leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (NOACs): apiksaban, dabigatran bądź riwaroksaban. Brakuje wystarczających danych wskazujących na przewagę jednego z NOAC u chorych z izolowanym NT. Natomiast schorzenia towarzyszące, takie jak niewydolność nerek, choroby przewodu pokarmowego, wywiad przebytych krwawień, podeszły wiek, mogą wpłynąć na preferencje w wyborze konkretnego preparatu i jego dawki.

Czy w trakcie terapii lekami z grupy NOAC należy okresowo kontrolować krzepliwość krwi?

Nie trzeba, a nawet nie należy. Badania te są konieczne w terapii przeciwkrzepliwej antagonistami witaminy K. Stosując acenokumarol bądź warfarynę, nawet u chorych z ustaloną dawką leku należy co miesiąc oceniać wskaźnik INR. To kłopotliwe dla chorych, zwłaszcza że często zachodzi konieczność modyfikacji dawki antagonisty witaminy K. Przewaga NOAC polega m.in. na tym, że chory nie jest poddawany regularnym kontrolom układu hemostazy. Natomiast przy stosowaniu NOACs obowiązuje kontrola czynności nerek. Im niższy klirens kreatyniny, tym częściej powinny być przeprowadzane kontrole tych parametrów, z ewentualną modyfikacją dawki leku.

Czy u chorych po przebytym krwawieniu, np. z powodu wrzodu żołądka lub żylaków odbytu, powinno się stosować leki przeciwkrzepliwe?

Nie stosujemy terapii przeciwkrzepliwej u pacjenta z czynnym krwawieniem. Należy przerwać podawanie leku przeciwkrzepliwego i ustalić źródło krwawienia. Zdarza się wcale nierzadko, że krwawienie jest pierwszym objawem choroby nowotworowej, postawienie właściwej diagnozy zwiększa szanse chorego na całkowite wyleczenie. Natomiast przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, a nawet OUN (jeśli przyczyna była usuwalna) nie stanowi przeciwwskazania do antykoagulacji. Duże ryzyko krwawienia nie usprawiedliwia narażenia chorego z MP na udar z powodu zaniechania terapii przeciwkrzepliwej.

Na co zwracać uwagę, pacjenta z NT i MP, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia podczas stosowania leczenia przeciwkrzepliwego?

Nadciśnienie tętnicze jest nie tylko ważnym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem, ale najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka krwawienia u antykoagulowanych pacjentów, zwłaszcza jeśli ciśnienie skurczowe wynosi powyżej 160 mmHg. Protekcja powikłań krwotocznych w tej grupie pacjentów polega na starannej kontroli ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg, najlepiej ? według najnowszych zaleceń ? poniżej 130/80 mmHg. Należy zwracać uwagę chorym, aby nie stosowali w sposób niekontrolowany NLPZ, należy też pamiętać, że niektóre z nich można nabyć bez recepty, podobnie jak już znikający z zaleceń w prewencji pierwotnej, kwas acetylosalicylowy. Przestrzegajmy również chorych przed nadużywaniem alkoholu, który może zwiększać skłonność do krwawień.

Jakie jeszcze błędy są popełniane podczas terapii przeciwkrzepliwej?

Niemal rutynowo nawet przed banalnymi zabiegami stomatologicznymi, czy okulistycznymi zalecana jest, po odstawieniu leku przeciwkrzepliwego, terapia pomostowa heparynami drobnocząsteczkowymi. Tymczasem działania takie nie tylko nie mają uzasadnienia, ale przynoszą więcej szkody niż korzyści. Krótki czas działania leków z grupy NOAC oraz szybki jego początek praktycznie wyeliminowały potrzebę terapii pomostowej przy ich zastosowaniu. Również przy zastosowaniu antagonistów witaminy K bridging therapy rzadko znajduje uzasadnienie. Oczywiście reguła ta nie obejmuje chorych z mechanicznymi protezami zastawkowymi, u których NOAC są przeciwwskazane, a po odstawieniu warfaryny należy w okresie okołozabiegowym stosować heparyny.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko udaru u chorego z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.