Początek XXI wieku to prawdziwa rewolucja w zakresie metod ograniczania ryzyka ostrych powikłań cukrzycy. Jednak wciąż wielu pacjentów jest z ich powodu hospitalizowanych. Dlaczego? Z prof. dr hab. n. med. Dorotą Zozulińską-Ziółkiewicz, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu rozmawia Rafał Natorski

Ostre powikłania cukrzycy stanowią poważne zagrożenie dla pacjentów. Na szczęście medycyna coraz skuteczniej może im zapobiegać.

Postęp w tym zakresie jest faktycznie spektakularny. Rzeczywistość zmieniły przede wszystkim nowe rozwiązania w insulinoterapii i systemy ciągłego monitorowania glikemii, które zmniejszają ryzyko ciężkiej hipoglikemii czy ostrego powikłania hiperglikemicznego, jakim jest cukrzycowa kwasica ketonowa. Pozwalają też poprawić efekty leczenia, ograniczając przebywanie pacjenta w deficycie insuliny i w bardzo wysokich stężeniach glukozy we krwi.
Na uwagę zasługują nowe rozwiązania technologiczne w zakresie terapii pompowej w pętli zamkniętej i zautomatyzowanego podawania insuliny. Przełomem w insulinoterapii są „smartpeny” zsynchronizowane z systemem ciągłego monitorowania stężenia glukozy, z odpowiednimi aplikacjami, które nie tylko zapewniają informacje o wartości glikemii, ale także pozwalają lepiej partycypować choremu w insulinoterapii, dając wiedzę np. o aktywnej insulinie. Te rozwiązania dają także więcej informacji lekarzowi o tym, jak jest prowadzona insulinoterapia. Ten medyczny postęp prowadzi do zmniejszenia ryzyka ostrych powikłań cukrzycy.

Czy dysponujemy już statystykami potwierdzającymi, że nowoczesne metody faktycznie spowodowały spadek przypadków ostrych powikłań cukrzycy?

Dysponujemy wieloma publikacjami naukowymi, które pokazują, że zastosowanie nowych rozwiązań zdecydowanie zmniejsza ryzyko hipoglikemii, hipoglikemii nocnej czy hipoglikemii ciężkiej. Pacjenci korzystających z tych technologii osiągają lepsze efekty leczenia, są mniej narażeni na niebezpieczeństwo ostrych powikłań hiperglikemicznych, zwłaszcza cukrzycowej kwasicy ketonowej, która stanowi stan zagrożenia życia. Wiąże się ona głównie z cukrzycą typu pierwszego, która choć kojarzy się z dziećmi i młodzieżą, to tak naprawdę jest obecnie chorobą młodych dorosłych – ponad 60 proc. nowych rozpoznań dotyczy osób po 20. roku życia. Nowoczesne podejście do diagnozowania cukrzycy typu 1 polega na monitorowaniu osób z grup zwiększonego ryzyka zachorowania celem zapobiegnięcia rozpoznania choroby w obrazie cukrzycowej kwasicy ketonowej.
Aktualnie zmienia się spojrzenie na cukrzycę typu 1; jesteśmy bardziej wyczuleni na jej rozpoznanie przed wystąpieniem kwasicy. Ponadto ważne jest, aby pacjent doświadczył zjawiska częściowej klinicznej remisji. Zmieniła się także definicja cukrzycowej kwasicy ketonowej, co znalazło wyraz w zaleceniach PTD na rok 2024. Wartość glikemii obniżona została z 250 mg/dl na 200 mg/dl oraz w gradacji ciężkości kwasicy uwzględniono ilościowo stężenie beta-hydroksymaślanu we krwi.

Mimo postępu, jaki dokonał się w XXI wieku w zakresie wcześniejszego rozpoznawania i leczenia cukrzycy, nadal nie brakuje osób, które trafiają do szpitala z powodu ostrych powikłań. Jak temu zapobiec?

Przyczyniają się do tego zjawiska, które dotykają współczesnego człowieka. Coraz więcej osób boryka się z brakiem akceptacji cukrzycy, ze stresem czy chorobami psychicznymi, wchodzą w różne środowiska, gdzie pojawiają się różnego rodzaju używki, narkotyki, ryzykowne zachowania. Wystarczy, że pacjent zapomni o zaaplikowaniu insuliny, a już po kilku godzinach może się zakwasić. Postęp technologiczny nie zastąpi zespołu terapeutycznego, który ma być źródłem wiedzy i wsparcia osoby z cukrzycą i motywacją do dobrego wykorzystania nowych rozwiązań technologicznych służących lepszej i bezpieczniejszej terapii przeciwhiperglikemicznej. Ważna jest świadomość pacjenta, szczególnie z cukrzycą typu 1, doświadczającego nawracających epizodów ostrych powikłań hiperglikemicznych. Musi on pamiętać, że nawracające cukrzycowe kwasice ketonowe stanowią czynnik zabierający zdrowie i skracający życie.

Artykuł Ostre powikłania cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dzięki rozwiązaniu technologicznemu SMART MDI (Multiple Daily Injections; wielokrotne wstrzyknięcia insuliny) uzyskujemy pełen obraz leczenia chorego z cukrzycą, informacje o glikemii i jej zmianach są monitorowane w sposób ciągły, a także rejestrowana jest każda dawka insuliny. Ponadto system Smart MDI pozwala obliczyć, ile szybkodziałającej insuliny powinien przyjąć pacjent przed posiłkiem – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

W Polsce żyje nawet 300 tys. osób z cukrzycą typu 1, przy czym nadal większość z nich nie korzysta z terapii pompowej. Czy tacy pacjenci są w stanie prawidłowo kontrolować cukrzycę?

Cukrzyca typu 1 jest następstwem procesu autoimmunologicznego, który prowadzi do destrukcji komórek β wysp trzustki produkujących insulinę. Osoba z cukrzycą typu 1, aby normalnie żyć, musi dostawać insulinę w postaci preparatów podawanych podskórnie. Służy temu tzw. intensywna insulinoterapia funkcjonalna (czynnościowa), w której pacjent odgrywa kluczową rolę. Może być to realizowane za pomocą osobistej pompy insulinowej i tak się dzieje u większości chorych do 26. roku życia. Natomiast po 26. roku życia pompy nie są już refundowane i głównie z tego powodu większość chorych w tej grupie korzysta z intensywnej insulinoterapii za pomocą wstrzykiwaczy nazywanych „penami”.

Czy System Ciągłego Monitorowania Glikemii (Continuous Glucose Monitor, CGM) to wszystko, co możemy zaproponować w nowoczesnej insulinoterapii?

Insulinoterapia u osób z cukrzycą typu 1 obejmuje kompleksowe działania tj. zdrowy tryb życia oraz podawanie insuliny na podstawie pomiarów systemu CGM. To właśnie ten system dokonał ogromnego przełomu w zakresie insulinoterapii, bo spełnił marzenia o pętli zamkniętej (chodzi o leczenie cukrzycy, gdzie system automatycznie reguluje podawanie insuliny odpowiednio od stężenia glukozy – przyp. red.). Jest to technologia z wykorzystaniem osobistej pompy insulinowej, którą nazywamy „sztuczną trzustką”. W 1993 roku opublikowano wyniki słynnego badania Diabetes Control and Complication Trial (DCCT), w którym wykazano, że osoby z cukrzycą typu 1 powinny dostawać insulinę w sposób najbliższy fizjologii. Orędownikiem dopasowywania dawek insuliny do życia, nie na odwrót, był prof. Michael Berger. Rewolucja polegała na tym, że chory sam obliczał dawki insuliny, jednak przed erą cyfrową wszystko musiał kalkulować w swojej głowie pacjent, dochodziło więc do pomyłek, a teraz te kalkulacje wspomagają dedykowane aplikacje.

Co odróżnia system CGM od systemu SMART MDI?

System CGM dokonuje ciągłego pomiaru stężenia glukozy w płynie międzykomórkowym (sensor jest założony przezskórnie albo podskórnie). Dzięki CGM mamy szczegółowy wgląd w glikemię, ale nie mamy informacji o dawkowaniu insuliny. I to jest kluczowa różnica, gdyż rozwiązanie technologiczne SMART MDI (Multiple Daily Injections; wielokrotne wstrzyknięcia insuliny) to system łączący CGM + SmartPen. Dzięki czemu uzyskujemy pełen obraz leczenia, informacje o glikemii i jej zmianach są monitorowane w sposób ciągły, a także rejestrowana jest każda dawka insuliny podana przy użyciu SmartPena. Ponadto system Smart MDI (w aplikacji na smartfonie) pozwala obliczyć, ile szybkodziałającej insuliny (wielkość bolusa) powinien przyjąć pacjent przed posiłkiem. To nie wszystko. System wygeneruje powiadomienie, kiedy stwierdzi, że aktualna glikemia jest zbyt wysoka – co może być następstwem pominięcia dawki na posiłek – lub zaproponuje korektę, jeśli glikemia będzie utrzymywać się na zbyt wysokim poziomie.

Czas podania bolusa oraz dawka są zapamiętane i możliwe do analizy przez lekarza. System daje obiektywne informacje o prowadzonej insulinoterapii w modelu wielokrotnych wstrzyknięć. W przypadku SMART MDI mówimy o konkretnym produkcie oferowanym wyłącznie przez firmę Medtronic.

Co z pacjentami, którzy już używają systemu CGM albo FGM? Czy oni też mogą rozpocząć nowy rozdział w leczeniu swojej cukrzycy? Czy intensywna insulinoterapia funkcjonalna zintegrowana z CGM ma u nich sens?

Jeżeli pacjent korzysta z systemu CGM albo FGM (Flash Glucose Monitoring), a chciałaby skorzystać ze SMART MDI, to oczywiście może. SMART MDI jest rozszerzeniem tamtych systemów.

Przypomnijmy, jak powinny się kształtować prawidłowe cukry u osób z cukrzycą typu 1. Czy jest to osiągalne przy zastosowaniu systemu SMART MDI?

Wraz z CGM pojawiły się nowe kryteria wyrównania glikemicznego, m.in. Time in Range (TIR) – jest to czas spędzony w docelowej glikemii, czyli między wartościami glikemii 70 mg/dl (alert hipoglikemii) a 180 mg/dl (próg nerkowy). Cel glikemiczny dla większości pacjentów z cukrzycą typu 1 powinien przekraczać 70 proc., co odpowiada wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) <7 proc. Niestety, z badań wiemy, że więcej niż połowa pacjentów tego celu nie osiąga. Przyczyniają się do tego niewłaściwy styl życia, omijanie doposiłkowych dawek insuliny, błędne obliczanie dawki, nakładanie się na siebie dawek insuliny i brak możliwości obiektywnej realizacji insulinoterapii przez pacjenta. Wyjściem z tych problemów jest właśnie system SMART MDI. Wykazano, że użytkownicy tego systemu osiągali wyznaczony TIR, tzn. powyżej 70 proc., a ponadto zredukowali ryzyko niedocukrzenia i ciężkiej hipoglikemii.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Nowoczesne leczenie cukrzycy: metoda wielokrotnych wstrzyknięć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podawany doustnie semaglutyd, podobnie jak rodzina agonistów receptora dla GLP-1, ma plejotropowe, czyli wielokierunkowe korzystne działanie – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską.

W jaki sposób działają analogi GLP-1?

Analogi GLP-1 działają tak jak natywny GLP-1, czyli inkretyna, która produkowana jest w przewodzie pokarmowym i zwiększa w mechanizmie glukozozależnym wydzielanie insuliny przez komórki β wysp trzustkowych. Inkretyny są potencjalizatorami sekrecji (wydzielania) insuliny. Inkretyny pełnią ważną rolę w równowadze energetycznej, glikemicznej i metabolicznej organizmu. Ich prawidłowe funkcjonowanie jest niezbędne dla zachowania zdrowia. Badania w kierunku inkretyn narodziły się, gdy zauważono, że u osób z cukrzycą typu 2 oraz otyłych efekt inkretynowy ulega osłabieniu. W patomechanizmie prowadzącym do hiperglikemii defekt efektu inkretynowego odgrywa znaczącą rolę. U chorych na cukrzycę typu 2 nie tylko ma miejsce mniejsza produkcja inkretyn, ale i słabsza odpowiedź na nie komórek β wysp trzustkowych. Badania ukierunkowano więc tak, aby tę patologię uzdrowić. Był jednak pewien problem.

Jaki?

Że syntetyzowany analog GLP-1 musiał być przy podaniu podskórnym stabilny. Myśl badawcza poszła w tę stronę, żeby poszukać substancji, która działa jak inkretyny, ale jest oporna na działanie dipeptydylopeptydazy IV. Pierwszym lekiem z tej grupy był eksenatyd, który pochodził ze śliny jaszczura Gila monster. Podawano go dwa razy dziennie w iniekcji, czego skutki były podobne do tych wywołanych przez natywny GLP-1. Następnie zsyntetyzowano analogi GLP1– liraglutyd, semaglutyd i dulaglutyd. Są one dostępne w Polsce i wymagają podawania iniekcyjnego; semaglutyd i dulaglutyd jeden raz w tygodniu, a liraglutyd jeden raz dziennie. Rewolucją w diabetologii okazało się białko, którego nie trzeba podawać w zastrzykach. Jest to doustny semaglutyd, który w formie tabletki dostępny jest od 2019 roku. Nie ulega wątpliwości, że jego pojawienie się otworzyło nowy rozdział nie tylko w diabetologii, ale w ogóle w medycynie. Pokonano istniejącą wcześniej barierę żołądkowo-jelitową powodującą gorszą absorpcję tych środków oraz ich degradację przez enzymy proteolityczne, które znajdują się w środowisku przewodu pokarmowego. Stało się to możliwe dzięki zwiększeniu biodostępności semaglutydu po zastosowaniu substancji zwiększającej wchłanianie – salkaprozanu sodu. Jest to niewielka pochodna kwasu tłuszczowego o niedużej masie cząsteczkowej. Jedyną doustną formą semaglutydu jest Rybelsus.

Na co – oprócz wyrównania glikemii – działa ten środek?

Podawany doustnie semaglutyd, podobnie jak rodzina agonistów receptora dla GLP-1, ma plejotropowe, czyli wielokierunkowe korzystne działanie. Badania kliniczne przeprowadzone na początku XXI wykazały, że nie tylko zmniejszają stężenie glukozy we krwi, ale również powodują redukcję masy ciała. Był to przełom, bo większość leków stosowanych dotychczas w diabetologii z reguły nie ułatwiało chudnięcia. A przecież dla sukcesu terapeutycznego – co powtarza się każdemu pacjentowi z cukrzycą typu 2 – niezbędne jest zredukowanie nadmiernej masy ciała. Mamy dowody na to, że redukcja masy ciała o 10 proc. stwarza dużą szansę na ucieczkę od cukrzycy u chorych we wczesnej fazie rozpoznania. Doustny analog GLP-1 też ułatwia pacjentom to zadanie, jednocześnie lecząc chorobę wyjściową. Potwierdziły to wszystkie badania naukowe.

Jaki jest wpływ doustnego analogu GLP-1 na kardiometaboliczne czynniki ryzyka?

Tutaj również mamy obiecujące wyniki badań. Analogi GLP-1, w tym doustny semaglutyd, nie tylko są bezpieczne pod względem zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale wręcz działają korzystnie, zmniejszając ryzyko ich wystąpienia, co czyni te leki nie tylko preparatami przeciwhiperglikemicznymi i na otyłość, ale również lekami kardionaczyniowoprotekcyjnymi i nerkoprotekcyjnymi, zwłaszcza że analogi GLP-1 obniżają ciśnienie tętnicze oraz korzystnie wpływają na lipidy. Ich stosowanie jest więc wskazane u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych i nerkowych. Doustny semaglutyd także wykazuje szerokie spektrum korzyści dla pacjentów.

Kiedy je podawać i jak? Na wczesnym etapie leczenia?

Kliniczne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, a także zalecenia światowe oraz europejskie wskazują na szeroką możliwość stosowania analogów GLP-1 – można je bowiem podawać od rozpoznania cukrzycy typu 2 poprzez ciągłość życia z chorobą, niezależnie od tego, czy pacjent dostaje metforminę i/lub flozynę. Lek należy podawać zgodnie z zaleceniami dotyczącymi techniki iniekcji, a w przypadku doustnego semaglutydu przyjmować go na czczo, minimum 30 minut przed posiłkiem, popijając tabletkę niewielką ilością wody. Skrócenie tego czasu zmniejsza wchłanianie, a tym samym działanie semaglutydu.

Jakie inne korzyści czerpią pacjenci z terapii analogami GLP-1?

Są to leki, które wraz z flozynami zmieniły filozofię podejścia do leczenia cukrzycy typu 2. Przynoszą korzyści niezależnie od wpływu na glikemię, pozwalają nawet u niektórych pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną na redukcję dawek insuliny, uproszczenie insulinoterapii, a nawet odstawienie insuliny (deinsulinizację). Największa korzyść to nie tylko szansa na zdrowsze, ale i dłuższe życie.

A jakie korzyści z doustnej terapii analogami GLP-1 przepisywanej pacjentom czerpią lekarze?

Zawsze łatwiej jest zaordynować pacjentowi stosowanie tabletek niż zastrzyków. Iniekcje wymagają większego skupienia na edukacji pacjenta w zakresie ich prawidłowego wykonywania. Co więcej, zastrzyk musi być zrobiony dedykowanym wstrzykiwaczem, który jest odpadem do utylizacji. A tabletkę się połyka. W przypadku doustnego semaglutydu należy z pacjentem omówić, jak tabletkę przyjmować, aby dobrze działała.

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Doustne analogi GLP-1 to rewolucja w diabetologii i w medycynie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ponad 300 uczestników, liczne warsztaty, ciekawe sesje, a przede wszystkim prezentacja nowoczesnych rozwiązań w leczeniu cukrzycy to główny cel jaki przyświecał kolejnej już piątej edycji Forum Nowoczesnej Diabetologii, która odbyła się w dniach 2-3 grudnia w Poznaniu.  

W tym wyjątkowym przedsięwzięciu wzięło udział grono największych autorytetów środowiska diabetologicznego, lekarzy praktyków, firm, startupów, instytutów oraz zespołów terapeutycznych.
Wszystko po to, aby edukować się oraz doskonalić umiejętności, a tym samym by dzięki nowoczesnym rozwiązaniom technologicznym lepiej i skuteczniej leczyć pacjentów z cukrzycą. Podczas 5 Forum Nowoczesnej Diabetologii prezentowane były również systemy ciągłego monitorowania glikemii, innowacyjne pompy insulinowe, leki na cukrzycę nowej generacji oraz metody samokontroli w cukrzycy.

– Edukacja wybrzmiewała w motcie przewodnim Piątego Forum Nowoczesnej Diabetologii. Podczas wydarzenia była możliwość testowania innowacyjnych urządzeń, potem sprawdzenia i zaliczenia umiejętności w nowych technologiach – powiedziała prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego 5 Forum Nowoczesnej Diabetologii. – Z radością muszę podsumować, że bardzo wielu uczestników, a było ich 320, z tej możliwości praktycznego doświadczenia skorzystało i zdobyło ?Certyfikat Umiejętności w Nowoczesnych Terapiach Cukrzycy?. Podczas Forum miała miejsce również premiera Strukturalnego Programu Edukacji Diabetologicznej dla osób dorosłych z cukrzycą typu pierwszego leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej GoPump. Jeżeli chodzi o sferę terapeutyczną nowe rozwiązania technologiczne dotyczą zarówno rodzajów insuliny, preparatów nieinsulinowych jak i urządzeń do podawania insuliny czy leków nieinsulinowych oraz systemów ciągłego monitorowania stężenia glikemii (rtCGM). Postęp jaki dokonuje się w zakresie kolejnych generacji tych systemów jest ogromny. Sprzężenie ich z osobistą pompą insulinową to jest ten moment, który pozwolił nam zapętlić i zautomatyzować podawanie insuliny. Liczymy na to, że nowe technologie poprawiając wyrównanie metaboliczne pacjenta przyczynią się do zredukowania problemu przewlekłych i ostrych powikłań oraz przyczynią się do przedłużenia życia zmagających się z cukrzycą. Nowości oraz dynamiczny rozwój technologiczny pozwalają kreować nam lepszą opiekę nad chorymi. Technologia nie przesłania nam pacjenta, ale sprawia, że cukrzycy mają szanse na to, że będą lepiej leczeni, będą mogli funkcjonować w większym komforcie. Nowoczesna diabetologia to nie jutro, to już dziś!

W ?Strefie Nowych Technologii dla Diabetologii? startupy, instytuty, uczelnie oraz firmy mogły zaprezentować swoje innowacyjne projekty dla środowiska diabetologicznego. Podczas ?Diabetes Innovations Day? odbył się konkurs na najbardziej innowacyjny projekt/produkt wspierający leczenie i samokontrolę pacjentów z cukrzycą. Nagrodę za najbardziej innowacyjny projekt otrzymała firma BIOTTS (System transdermalny MTC-Y). Oceny projektów konkursowych dokonała Komisja Konkursowa pod przewodnictwem Adriana Szulczyńskiego. Wygrana to nagroda pieniężna oraz bezpłatna rejestracja na ATTD 2023 w Berlinie.

– Strefa Nowoczesnych Technologii jest już tradycją Forum Nowoczesnej Diabetologii. Po czasie pandemii wróciliśmy do Strefy i do konkursu projektów startupowych. Chcemy promować innowacje tak by każdy lekarz i członek zespołu terapeutycznego nie tylko wiedział o istnieniu różnych nowoczesnych rozwiązań, ale mógł je przetestować, ocenić, a potem zastosować u pacjenta. Dzięki konkursowi kolejne podmioty mogły zaprezentować swoje nowatorskie projekty wspierające leczenie i samokontrolę pacjentów z cukrzycą. W tym roku wygrał projekt firmy BIOTTS ? System Transdermalny pozwalający podawać leki o strukturze peptydu, czyli analogi GLP-1. Dzięki przyklejeniu plastra system ten pozwala w sposób bardzo stabilny uwalniać lek. Gratulujemy wygranej firmie BIOTTS! ? powiedział Adrian Szulczyński, Przewodniczący Komisji Konkursowej, członek Komitetu Organizacyjnego 5 Forum Nowoczesnej Diabetologii.

Organizatorami 5 Forum Nowoczesnej Diabetologii byli: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Grupa casusBTL oraz DiabeTech.life przy partnerstwie Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD).

Kolejne 6 Forum Nowoczesnej Diabetologii już za rok. Zapraszamy!

Strona wydarzenia: nowoczesnadiabetologia.pl

Przygotował: Bartosz Szymański, Grupa casusBTL

Świat Lekarza był patronem medialnym 5 Forum Nowoczesnej Diabetologii.

Artykuł <strong>Nowoczesna diabetologia szansą dla pacjenta z cukrzycą</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niedawna publikacja w Lancecie wskazywała nawet na 40-procentowy wzrost zachorowalności na cukrzycę, przede wszystkim cukrzycę typu 2, po epidemii COVID-19. Jednak COVID-19 może też wywołać cukrzycę typu 1: widoczny jest wzrost zachorowań – mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Pacjenci z cukrzycą, zwłaszcza źle wyrównaną cukrzycą, byli narażeni na ciężki przebieg COVID-19. Dlaczego ta infekcja była dla nich tak groźna?

Utrzymujące się wysokie wartości glikemii działają niekorzystnie na układ odpornościowy. Wszystko zaczyna się już od pierwszej linii obrony komórkowej: można powiedzieć, że sparaliżowani są ?strażnicy?, jakimi są granulocyty obojętnochłonne. Przy wysokich wartościach glikemii gorzej odpowiadają one na bodźce toksyczne. W trakcie infekcji wirusowej ? a taką jest infekcja SARS-CoV-2 ? uruchamia się obrona związana z limfocytami i makrofagami. Hiperglikemia powoduje nadreaktywność makrofagów, które produkują zwiększoną ilość cytokin, które zamiast neutralizować reakcję zapalną, mogą powodować jej podsycanie. Prawdopodobnie w takim mechanizmie dochodzi do cięższego przebiegu COVID-19.

Cięższy przebieg COVID-19 jest związany przede wszystkim ze źle wyrównaną cukrzycą przez lata, co powoduje przewlekłe powikłania, takie jak m.in. retinopatia cukrzycowa, cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa oraz bardziej złośliwy przebieg miażdżycy, która stoi u podłoża chorób sercowo-naczyniowych, a także niewydolności serca. U takich pacjentów każda infekcja, nie tylko COVID-19, ma cięższy przebieg.

Obecnie pojawiają się publikacje naukowe potwierdzające, że osoby, które ciężko przechorowały COVID-19, często zaczynają chorować na cukrzycę. Skąd cukrzyca pocovidowa? Czy koronawirus atakuje trzustkę?

Niedawna publikacja w Lancecie wskazywała nawet na 40-procentowy wzrost zachorowalności na cukrzycę, przede wszystkim cukrzycę typu 2, po epidemii COVID-19. Powodów jest kilka. Ciężki przebieg COVID-19 zagraża życiu, jest chorobą destrukcyjną, powodującą odpowiedź hormonów, które działają przeciwnie do insuliny. Dochodzi do zjawiska indukowania ostrej hiperglikemii. Dodatkowo, w trakcie ciężkiego przebiegu COVID-19 stosuje się glikokortykosterydy, które są lekami diabetogennymi.

Czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2 jest m.in. otyłość, zwłaszcza brzuszna, wiek powyżej 45 lat, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, choroba sercowo-naczyniowa, cukrzyca ciążowa, zespół policystycznych jajników, urodzenie dziecka z dużą masą ciała; jeśli u osoby, która jest w grupie ryzyka cukrzycy tupu 2 dojdzie do ciężkiego przebiegu COVID-19, konieczności podawania sterydów, to mogą ujawnić się zaburzenia tolerancji glukozy i cukrzyca. Odnotowujemy dziś znaczny wzrost liczby zachorowań na cukrzycę.

Kolejnym czynnikiem ryzyka jest otyłość – w czasie pandemii u wielu osób doszło do bardzo znaczącego przyrostu masy ciała, co wynikało m.in. z lockdownu, podejmowania mniejszej aktywności fizycznej. Poza tym, kto przechorował COVID, wie, że ten wirus odbiera siły. Powoduje to zmniejszenie aktywności fizycznej przez pewien czas, co sprzyja przyrostowi masy ciała.

Skąd jednak obecnie również wzrost zachorowań na cukrzycę typu 1?

Na komórkach beta trzustki znajdują się receptory dla wirusa SARS-COV-2, a poza tym jest to wirus RNA o potencjale autoimmunogennym. W przypadku cukrzycy typu 1 istnieje predyspozycja genetyczna do zachorowania, jednak zawsze musi zaistnieć pewien czynnik wywołujący autoagresję. Mogą to być wirusy; jednym z nich jest SARS-CoV-2. One nie niszczą trzustki, tylko uruchamiają kaskadę reakcji autoagresji, czyli taką zmianę funkcjonowania układu odpornościowego, że komórki, które mają nas bronić, zaczynają niszczyć komórki naszego organizmu.

W ostatnich latach wzrasta liczba chorych na cukrzycę typu 2, jednak jest obserwowany również wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 1, i to nie tylko u dzieci, ale także u osób dorosłych. Szacowano, że w 2045 roku liczba chorych na cukrzycę w wielu 20-75 lat na świecie przekroczy 780 mln osób. Mogą to być jednak nawet dane niedoszacowane. Wirus i pandemia mogą sprawić, że przypadków cukrzycy może być więcej.

W Polsce nowoczesne leki: flozyny i analogi GLP-1 są refundowane tylko dla pacjentów z poważnymi powikłaniami cukrzycy, bardzo źle wyrównanymi metabolicznie. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne występuje jednak o rozszerzenie refundacji także na inne grupy pacjentów. Dlaczego to tak ważne?

Te leki mogą wydłużyć życie chorym. Cieszymy się, że są refundowane, jednak kryteria refundacyjne bardzo zawężają grupę osób, które mogą korzystać z tych leków. Mamy świadomość, że korzyści byłyby jeszcze większe, gdyby te leki mogły być stosowane na wcześniejszych etapach choroby. Bardzo zależy nam na tym, żeby zmienić kryteria refundacyjne, gdyż im wcześniej te leki zostaną zastosowane, tym większe korzyści dla pacjentów. Obecnie są już dowody, że stosowanie dapagliflozyny, empagliflozyny, kanagliflozyny oraz analogów GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd) poprawia rokowanie pacjentów, zmniejsza ryzyko powikłań, wydłuża życie.

Dziś jesteśmy w wyjątkowo trudnej sytuacji, związanej z napływającą falą uchodźców. Część z nich będzie musiała np. być hospitalizowana i dodatkowo obciąży system ochrony zdrowia.

Obecnie zderzamy się z problemem, z którym będzie nam trudno sobie poradzić. Fala uchodźców jest znacznie wyższa niż oczekiwana. Do szpitali trafiają również pacjenci, którzy wymagają pomocy diabetologicznej. Problemem są zwłaszcza pacjenci z cukrzycą typu 1, u których może rozwinąć się kwasica ketonowa, jeśli nie dostaną insuliny. To bardzo trudna sytuacja, być może trudno nam dziś myśleć o inwestowaniu, jakim jest zastosowanie nowych leków. Jednak dzięki wcześniejszemu zastosowaniu nowoczesnych leków w cukrzycy typu 2 możemy uniknąć stosowania insuliny (co również jest kosztowne), wielu powikłań, hospitalizacji, wielu przedwczesnych zgonów.

Jeśli chodzi o obecną sytuację, to jest ona dla nas kolejnym wielkim wyzwaniem. Solidaryzujemy się z Ukrainą, gdzie giną niewinni ludzie, są obstrzeliwane szpitale, przedszkola, szkoły, to wielka tragedia narodu. Otwieramy się na pomoc, jednak nie ulega wątpliwości, że będzie to wiązało się z wielkimi obciążeniami. W tej chwili działają u nas emocje, jednak pomaganie to nie jest sprint, to raczej maraton, musimy rozłożyć siły i środki, by pomagać dłużej, w dodatku tak, by nie ucierpieli na tym nasi pacjenci.

Czy każda osoba, która przechorowała COVID, powinna sprawdzić sobie poziom glukozy?

Osoby, które są po 45. roku życia, powinny raz na 3 lata sprawdzić stężenie glukozy we krwi (jeśli mają inne czynniki ryzyka, to nawet częściej). Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne obniżyło nawet o 10 lat wiek dla skriningu cukrzycy: obecnie w Stanach jest to zalecane już osobom po 35. roku życia. Na pewno po ciężkim przebiegu COVID-19 warto sprawdzić stężenie glukozy we krwi, szczególnie w przypadku osób z grup ryzyka. Jeśli w trakcie infekcji były stwierdzone zaburzenia metabolizmu glukozy u pacjentów hospitalizowanych, to taka kontrola jest konieczna.

Pandemia COVID-19 spowodowała, że epidemia cukrzycy w Polsce będzie jeszcze większa?

Niestety, to prawda: liczba chorych na cukrzycę w Polsce wzrośnie w najbliższym czasie. Możemy, jednak świadomie wpłynąć na to zjawisko i je zmniejszyć, zwiększając efektywność działań prewencyjnych zapobiegających rozwojowi cukrzycy typu 2. Bardzo ważne jest m.in. zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna, zapobieganie i leczenie otyłości.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Zozulińska-Ziółkiewicz: Epidemia cukrzycy pocovidowej. Wiele osób po zachorowaniu na COVID, zachorowało na cukrzycę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Flozyny to najmłodsza grupa leków przeciwhiperglikemicznych. Pierwotnie były stosowane w diabetologii, dziś jednak mamy już dowody, że nie trzeba chorować na cukrzycę, by uzyskać korzyści ze stosowania flozyn w przypadku niewydolności serca, a także w przewlekłej chorobie nerek. Zalecenia wskazują, że flozyny powinno się stosować właściwie już od początku leczenia pacjenta z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca, razem z metforminą ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UM w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2 są choroby sercowo-naczyniowe. Cukrzyca bardzo zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko zgonu. Czy jest to szczególnie widoczne dziś, w okresie epidemii COVID-19?

Od wielu lat mamy dowody, że cukrzyca zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Już wyniki badania Framingham Heart Study, rozpoczęte w 1948 roku, pokazały, że główną przyczyną zgonów pacjentów z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe. Wyniki tego badania są cały czas aktualne. Ok. 70 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Mimo znacznego postępu, jaki dokonał się w zakresie rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 2, te statystyki cały czas są aktualne.

Ukazało się wiele klasyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego: m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W zaleceniach PTD przyjęliśmy stratyfikację czynników ryzyka ujętą w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które powstały we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą. Niezależnie jednak od tego, jaką posługujemy się klasyfikacją, to pacjent z cukrzycą typu 2 jest pacjentem wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Druga sprawa: cukrzyca, a ściślej mówiąc: niewyrównana metabolicznie cukrzyca, zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID-19. Zawsze powinniśmy dążyć do tego, by pacjenci byli jak najlepiej wyrównani metabolicznie, jednak obecnie, w okresie pandemii, jest to szczególnie ważne.

Nie sama cukrzyca, tylko złe wyrównanie cukrzycy, jest poważnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID?

Tak, podobnie jak poważnym czynnikiem ryzyka są choroby współistniejące, które często mają pacjenci z cukrzycą typu 2. W przypadku cukrzycy typu 1 też często występuje wielochorobowość, która zdecydowanie pogarsza rokowanie w przebiegu COVID-19. Dwa najpoważniejsze czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 to brak wyrównania metabolicznego oraz choroby współistniejące.

Od kilku lat są dostępne flozyny: leki, które zrewolucjonizowały diabetologię. Jaka jest ich rola,  jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy i zapobieganie zgonom sercowo-naczyniowymi?

To najmłodsza grupa leków przeciwhiperglikemicznych, nie ma jednak wątpliwości, że otworzyła ona oczy diabetologom, kardiologom, nefrologom, a być może wkrótce także neurologom, na pewien aspekt metaboliczny, który przekłada się na zwiększenie szans pacjenta na wydłużenie życia. To leki, które pierwotnie były stosowane w diabetologii, dziś jednak mamy już dowody, że nie trzeba chorować na cukrzycę, by uzyskać korzyści ze stosowania flozyn w przypadku niewydolności serca, a także w przewlekłej chorobie nerek. Są również mocne dowody naukowe, że stosowanie tych leków, jak również analogów GLP-1, przynosi korzyści w postaci wydłużenia życia. Te leki powinny być stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2; właściwie są one już standardem. Zalecenia wskazują, że flozyny powinno się stosować właściwie już od początku leczenia pacjenta z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca, razem z metforminą.

Flozyny są od dwóch lat refundowane w Polsce. Jak sprawdzają się w praktyce klinicznej?

Od dwóch lat flozyny są faktycznie w Polsce refundowane, z czego bardzo się cieszymy. Niestety, kryteria refundacyjne są bardzo mocno wyśrubowane: pacjent z cukrzycą typu 2 musi być leczony przez pół roku nieefektywnie dwoma lekami doustnymi. To znaczy: mogą być refundowane, jeśli mimo stosowania przez pół roku dwóch leków przeciwhiperglikemicznych doustnych, wartość hemoglobiny glikowanej przekracza 8 proc. Oznacza to, że pacjent przez pół roku jest niewyrównany glikemicznie.

Jak wspominałam, bardzo cieszymy się z refundacji flozyn, co udało się dzięki zrozumieniu problemu i otwartości Ministerstwa Zdrowia, a szczególnie wiceministra Macieja Miłkowskiego. Dwa lata temu udało się wypracować rozwiązanie, które było możliwe do udźwignięcia dla budżetu. Gdy ustalano kryteria refundacyjne, brane były pod uwagę osoby, które uzyskiwały największe korzyści z leczenia (co wynikało z badań klinicznych), a jednocześnie były najbardziej zagrożone przedwczesnym zgonem z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Dziś mamy jednak wyniki kolejnych badań, pokazujące, że nawet jeszcze większe korzyści zyskają pacjenci z cukrzycą typu 2, jeśli flozyny będą stosowane na dużo wcześniejszym etapie terapii. Jeżeli pacjent ma rozpoznaną cukrzycę typu 2, niewydolność serca lub przewlekłą chorobę nerek, to flozyny są lekami, które mogą sprawić, że nie tylko cukrzyca będzie lepiej wyrównana, ale też pacjent będzie miał mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, mniejsze ryzyko progresji niewydolności serca, niewydolności nerek i szansę na dłuższe życie. Dlatego całemu środowisku diabetologicznemu tak bardzo zależy na poszerzeniu wskazań refundacyjnych. Liczymy na zrozumienie i otwartość Ministerstwa Zdrowia w tym temacie.

Szczególnie patrząc przez pryzmat epidemii COVID-19, jest niezwykle ważne, by pacjent nie był przez pół roku bardzo źle wyrównany (a hemoglobina glikowana powyżej 8 proc. oznacza bardzo złe wyrównanie cukrzycy). Bardzo ważne jest, żeby leczyć efektywniej, by więcej pacjentów osiągnęło wartości docelowe hemoglobiny glikowanej, poniżej 7 proc.

Ważne byłoby więc rozszerzenie kryteriów refundacyjnych?

Zdajemy sobie sprawę z tego, jak dużą populację stanowią pacjenci z cukrzycą typu 2, jednak takie rozszerzenie kryteriów refundacyjnych dla flozyn i analogów GLP-1 byłoby poważną inwestycją w zdrowie społeczeństwa. To działanie, które może też odwlec w czasie stosowanie insulinoterapii. Nie ulega wątpliwości, że insulinoterapia to znacznie trudniejsze leczenie. Dlatego warto patrzeć pragmatycznie, ale też proklinicznie: zadziałać tak, by pacjenci mieli większy dostęp do nowoczesnych leków.

Obecne kryteria refundacyjne to poziom hemoglobiny glikowanej powyżej 8 proc. Jaką różnicą dla organizmu jest sytuacja, gdy poziom hemoglobiny glikowanej wynosi 7 proc.?

Dzięki systemom do ciągłego monitorowania glikemii bardzo dokładnie wiemy, co oznacza, gdy pacjent ma wartość hemoglobiny glikowanej poniżej 7 proc. Oznacza to, że powyżej 70 proc. czasu w ciągu doby spędza w zakresie docelowych wartości glikemii, czyli poniżej wartości oznaczającej próg nerkowy. Próg nerkowy to glikemia 180 mg/ dl; powyżej tego poziomu pojawia się cukier w moczu, co sprzyja zaburzeniom wodno-elektrolitowym. Hemoglobina glikowana powyżej 8 proc. oznacza, że pacjent spędza w docelowych wartościach glikemii zaledwie 50 proc. czasu w ciągu doby. Aż 50 proc. czasu spędza z wartościami glikemii, które przekraczają próg nerkowy, co powoduje bardzo duże ryzyko licznych powikłań zdrowotnych.

Zmiana kryteriów refundacyjnych byłaby szczególnie ważna w okresie epidemii COVID-19, gdy tak wiele mamy nadmiarowych zgonów z powodów sercowo-naczyniowych?

Pacjent mający wartość hemoglobiny glikowanej powyżej 8 proc. ma gorszą sprawność układu immunologicznego, większe prawdopodobieństwo zaburzeń wodno-elektrolitowych, rozwinięcia dekompensacji cukrzycy w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, łącznie z rozwinięciem ostrego powikłania jakim jest kwasica ketonowa. To zdecydowanie pogarsza rokowanie, dlatego tak ważne jest dobre leczenie cukrzycy. Są również dowody, które pokazują, że wartości hemoglobiny glikowanej powyżej 7 proc. wiążą się z 2-, 3-krotnie większym ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań, swoistych dla cukrzycy, takich jak retinopatia cukrzycowa, cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa.

Nie należy więc czekać na rozwój powikłań, tylko skuteczniej leczyć wcześniej?

Zawsze lepiej jest zapobiegać niż leczyć. Mamy dziś możliwość zastosowania leków, które pozwalają zwiększyć efektywność i bezpieczeństwo leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, dostępność tych leków w odpłatności 100% jest ograniczona w dużej mierze finansami pacjenta. Dla wielu pacjentów bariera cenowa jest dziś nie do przeskoczenia.

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Poszerzenie refundacji nowoczesnych leków to inwestycja w zdrowie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Plan kompleksowej porady diabetologicznej z ustaleniem planu leczenia dotyczy pacjentów z cukrzycą typu 2. Celem realizacji tego świadczenia jest zwiększenie skuteczności i efektywności w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy typu 2. Kompleksowa porada miałaby zapewnić właściwe postępowanie terapeutyczne oraz monitorowanie wskaźników dotyczących opieki nad pacjentem z cukrzycą typu 2 ? mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jesteśmy na etapie zmian systemowych, w których bardzo dużo mówi się o koordynowanej opiece medycznej. Ma ona być wprowadzana w diabetologii, ponieważ w leczeniu cukrzycy niezwykle ważna jest współpraca między lekarzami POZ a opieką specjalistyczną. Teoretycznie istnieją ścieżki opieki nad pacjentem z cukrzycą, jednak ich realizacja nie do końca pozwala osiągnąć cele leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 (pacjenci z cukrzycą typu 1 są pod stałą opieką lekarską diabetologa).

Plan kompleksowej porady diabetologicznej z ustaleniem planu leczenia dotyczy pacjentów z cukrzycą typu 2.Celem realizacji tego świadczenia jest zwiększenie skuteczności i efektywności w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy typu 2. Kompleksowa porada miałaby zapewnić właściwe postępowanie terapeutyczne oraz monitorowanie wskaźników dotyczących opieki nad pacjentem z cukrzycą typu 2.Pierwotnie zakładano, że każdy pacjent powinien raz w roku trafić do specjalisty diabetologa, by można było sprawdzić, czy leczenie zaordynowane przez lekarza rodzinnego jest właściwe. W Polsce jest jednak za mało diabetologów, by zrealizować ten cel, dlatego w ramach rozmów na temat stworzenia kompleksowej porady diabetologicznej podjęto decyzję o wyznaczeniu pewnych kryteriów do niej kwalifikujących. Tym świadczeniem byliby objęci pacjenci, którzy nie są wyrównani metabolicznie. Kryterium kwalifikującym do porady byłaby wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c) powyżej 7,5 proc. lub inne szczególne sytuacje, utrudniające wyrównanie glikemii (ten punkt daje lekarzowi POZ możliwość wykorzystania kompleksowej porady diabetologicznej w sytuacji, gdy nie ma pewności, czy wszystkie cele terapeutyczne są dobrze realizowane).

Do wizyty pacjent musi być przygotowany, to znaczy: powinien mieć skierowanie od lekarza POZ, komplet wyników badań (m.in. morfologia, lipidogram,HbA1c, badanie ogólne moczu, stężenie kreatyniny, wskaźnik eGFR). Przedmiotem dyskusji było to, czy pacjent powinien przyjść na wizytę już z wynikiem badania dna oka. Moim zdaniem, takie skierowanie może otrzymać zarówno od lekarza POZ, jak od specjalisty. W ramach kompleksowej porady byłaby przeprowadzona konsultacja dietetyczno-terapeutyczna i możliwa korekta zaleceń lekarza POZ;specjalista mógłby też skierować pacjenta na dodatkowe badania. Efektem porady byłoby sporządzenie indywidualnego planu leczenia, zawierającego schemat leczenia farmakologicznego oraz wskazówki prozdrowotne (żywieniowo-ruchowe), a także wyznaczenie celów indywidualnych, jeśli chodzi o parametry wyrównania metabolicznego (hemoglobina glikowana, lipidogram). Pacjent miałby prawo skorzystać z kompleksowej porady raz w roku, jest też możliwa druga wizyta z wykorzystaniem teleporady.

Czekamy na wprowadzenie takiego świadczenia, najlepiej byłoby, żeby zostało ono wprowadzone wraz z opieką koordynowaną. Warto byłoby jednocześnie stworzyć krajowy rejestr pacjentów z cukrzycą, gdyż do tej pory takiego rejestru nie ma. Wszystkie proponowane zmiany wpisują się w standard organizacyjny opieki w diabetologii, który był przygotowany przez zespół powołany przez Ministra Zdrowia 8 marca 2018 r. (zespołem kierował prof. Krzysztof Strojek). Przygotowany standard był spójny z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczącymi organizacji opieki medycznej nad osobami z cukrzycą.

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Kompleksowa porada diabetologiczna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19 ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

W jaki sposób pandemia COVID-19 wpłynęła na leczenie chorych na cukrzycę? Cukrzyca okazała się jednym z najgroźniejszych czynników ciężkiego przebiegu COVID-19.

Statystyki pokazują, że chory na cukrzycę ma 2-3 razy większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 oraz ryzyko zgonu. Dane brytyjskie pokazują, że 1/3 zgonów na COVID-19 to pacjenci z cukrzycą. Zwiększone ryzyko dotyczy jednak głównie chorych, którzy mają źle kontrolowaną glikemicznie cukrzycę: albo przewlekłą hiperglikemię, albo duże dobowe wahania glikemii. Niestety, ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 dotyczy też pacjentów, którzy mają rozpoznawaną cukrzycę dopiero w momencie zachorowania na COVID-19. Zależność ciężkości przebiegu i ryzyka zgonu z powodu COVID-19 jest związana z wartościami glikemii przy przyjęciu do szpitala i uśrednionymi wartościami glikemii w trakcie pobytu w szpitalu. Świadczy to o tym, że prowadzenie metaboliczne pacjenta ma wpływ na proces leczenia COVID-19.

Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19.

Zalecamy, żeby każdemu pacjentowi, który trafia na oddział COVID-19, sprawdzić stężenie cukru we krwi, niezależnie od tego, czy ma cukrzycę. Jest to czynnik rokowniczy, jeśli chodzi o przebieg i ryzyko zgonu. Jeżeli pacjent choruje na cukrzycę, to trzeba wiedzieć, jakie leki i w którym momencie należy odstawić, kiedy i jak zastosować leczenie insuliną, by w bezpieczny sposób przeprowadzić go przez COVID-19.

Chorzy na cukrzycę, którzy mają średnio ciężki przebieg COVID-19 i mogą być leczeni w domu, jeśli są leczeni metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, to potrafią dobierać sobie optymalnie dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię. Zachęcamy pacjentów do zwiększania liczby pomiarów glukozy i stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii oraz do konsultacji z lekarzami prowadzącymi diabetologami.

Pacjent chory na COVID-19 powinien skonsultować się z diabetologiem?

Jeśli jest to pacjent z cukrzycą typu 1, leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, mający świadomość, że w trakcie choroby trzeba utrzymywać optymalne wartości glikemii, potrafiący dobierać dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię, to niekoniecznie musi zasięgać porady. Jeśli jednak ma problem z utrzymaniem normoglikemii, konieczna jest pilna konsultacja z diabetologiem. Warto wykorzystywać kanały telemedyczne.

Ważne jest też, żeby lekarze zwracali uwagę na poziom glikemii przy przyjęciu do szpitala i konsultowali się z diabetologami?

Tak. Wspomagamy od strony diabetologicznej lekarzy pracujących w Szpitalu Tymczasowym w Poznaniu. Są też opracowane schematy postępowania z pacjentami z cukrzycą. Wielu hospitalizowanych pacjentów wymaga leczenia insuliną w modelu wielokrotnych wstrzyknięć, z koniecznością kontroli glikemii wielokrotnie w ciągu dnia. Jak jednak wspominałam, to wyczulenie glikemiczne powinno być stosowane w stosunku do wszystkich chorych, którzy z powodu COVID-19 trafiają na odział szpitalny. Często właśnie dopiero wtedy jest wykrywana hiperglikemia, która niejednokrotnie już wymaga leczenia insuliną. Newralgicznym momentem jest też przyjmowanie sterydów: to kolejny moment, kiedy pacjent powinien mieć wzmożoną kontrolę glikemii ? niezależnie od tego, czy wcześniej chorował na cukrzycę. Sterydy mają działanie diabetogenne, dlatego chorzy na COVID-19, którzy wcześniej byli zdrowi metabolicznie, mogą wyindukować wysokie wartości glikemii, wymagające nawet interwencji insulinowej.

Czy ta posterydowa cukrzyca ustępuje?

Zwykle po odstawieniu sterydów ? tak. Jednak u części pozostaje, jeśli już wcześniej mieli np. stan przedcukrzycowy.

Pacjenci z nowo rozpoznaną cukrzycą trafiają obecnie później do szpitali? Zdarzają się ciężkie stany?

Niestety, tak. Obserwujemy zwiększoną liczbę pacjentów, którzy trafiają do szpitala w stadiach ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej: i dopiero w takim momencie mają rozpoznawaną cukrzycę. Nie jest to jednak tylko wynik ułomności systemu ochrony zdrowia. Często pacjenci, obawiając się COVID-19, odsuwają myśl o chorobie, mimo że mają ewidentne objawy hiperglikemii. Obserwujemy bardzo dużo przypadków ciężkich cukrzycowych kwasic ketonowych u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą.

Zdarza się też, że do szpitala trafiają osoby z nowym rozpoznaniem cukrzycy, z wykładnikami bezwzględnego niedoboru insuliny i fenotypem cukrzycy typu 1, a równocześnie rozpoznajemy u nich zakażenie SARS-CoV-2, mimo że nie mają objawów COVID-19 lub tylko skąpe. Wypracowaliśmy już schemat postępowania z takimi pacjentami. Jeśli mają nowo rozpoznaną cukrzycę i stwierdzone zakażenie COVID-19, ale nie wymagają hospitalizacji, to otrzymują od nas wstępną edukację i najprostsze modele insulinoterapii. Gdy kończy się im okres izolacji, przyjmujemy ich do szpitala, by dobrać dla nich model leczenia najbardziej adekwatny do potrzeb.

Początkowo wydawało się, że ze względu na pandemię wybawieniem okażą się teleporady. Później zaczęto je mocno krytykować. Jak sprawdzają się w praktyce diabetologicznej?

One są dobre dla komplementarności opieki nad chorym na cukrzycę. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą. Teleporady dobrze się sprawdzają, jeśli dobrze znamy pacjenta, widujemy go wielokrotnie w poradni, korzysta on z nowych technologii, jest leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, korzysta z metod, które pozwalają na odległość przeanalizować dane glikemii. Jednak czas pandemii pokazał, że nie można udzielać tylko teleporad. Pacjenci zresztą dziś znacznie chętniej przychodzą do poradni, nawet jeśli mogą skorzystać z teleporady.

Na pewno pierwszorazowa wizyta nie powinna odbywać się w ramach teleporady, ponieważ pacjenta trzeba poznać, edukować. Teleporady miałyby większą wartość, gdyby nie odbywały się tylko przez telefon czy mail, ale np. na zasadzie wideo wizyty. W ramach teleporady nie mogą być oczywiście konsultowani pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej, ponieważ trzeba ocenić stan stopy, często ją opatrzeć zabiegowo. Niestety, pandemia odbiła się tu bardzo niekorzystnie: dawno nie zdarzały się takie zaniedbania, jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej, jakie widujemy dziś. Epidemia spowodowała, że pacjenci często nie docierali na wizyty, czasem z powodu obaw, czasem dlatego że chorowali na COVID-19, przebywali na izolacji lub kwarantannie.

Niestety, można się obawiać, że pandemia będzie miała też wpływ na wzrost zachorowań na cukrzycę ? zarówno typu 1, jak i typu 2.

Wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 można tłumaczyć mniejszą aktywnością fizyczną, spożywaniem większej ilości kalorii z powodu lockdownu. Ale czemu trzeba spodziewać się wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 1?

Z powodu potencjału immunogennego koronawirusa i jego powinowactwa do komórek beta trzustki. Mają one na swojej powierzchni receptor ACE2, przez który atakuje i wnika SARS-CoV-2. Czas pokaże, czy zaobserwujemy ten wzrost zachorowań, tak jednak może się stać.

Dziś najważniejsze jest jednak to, że nie można zapomnieć o cukrzycy w trakcie epidemii COVID-19. Jest wiele rekomendacji dotyczących leczenia COVID -19, stosunkowo niewiele mówi się jednak o tym, że nie można równocześnie zapominać o leczeniu cukrzycy. Trzeba także zwracać uwagę na stężenie cukru osób przyjmowanych do szpitali, nawet jeśli wcześniej nie miały zdiagnozowanej cukrzycy. Zalecenia brytyjskie, amerykańskie pokazują krok po kroku procedury, jak postępować z pacjentem z cukrzycą. Mimo że w Polsce również przygotowaliśmy takie wytyczne, to mam wrażenie, że lekarze chorób zakaźnych mało ten temat eksponują.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Pacjentowi, który trafia na oddział COVID-19, trzeba sprawdzić stężenie cukru pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podawanie doustne insuliny nie jest prostą sprawą. Widziałabym tu dwie ścieżki. Pierwsza to prewencja cukrzycy typu 1. Druga: leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy muszą przyjmować insulinę  ? mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Pojawiają się insuliny coraz lepiej dopasowane do potrzeb pacjenta, jednak marzeniem chorych na cukrzycę byłoby zastąpienie podawania sobie zastrzyków i przyjmowanie insuliny doustnie. Czy jest realna szansa, że tak się stanie? Pojawi się insulina w kapsułkach? 

Udało się znaleźć sposób podawania doustnie leku zawierającego białko: mamy już doustny lek białkowy (semaglutyd), którego specjalna formulacja powoduje, że nie jest on trawiony w przewodzie pokarmowym, tylko z niego się wchłania. Udało się odwzorować tę formulację również w przypadku insuliny. Jednak jak na razie trudno ocenić, czy faktycznie będzie to przełom w leczeniu. Podawanie doustne insuliny nie jest prostą sprawą.

Obecnie toczy się duże badanie kliniczne: projekt podawania doustnej formy insuliny w prewencji pierwotnej cukrzycy typu 1, o podłożu autoimmunologicznym. Małym dzieciom, które mają podwyższone ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1, podaje się doustnie insulinę. Ma to na celu ?sprowokowanie? do działania układu immunologicznego w taki sposób, by nie reagował on negatywnie na insulinę. Ma to zmniejszyć ryzyko lub opóźnić wystąpienie cukrzycy typu 1. W projekcie uczestniczy ośrodek pod kierunkiem prof. Agnieszki Szypowskiej z Dziecięcego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. To jeden z największych, międzynarodowych projektów w dziedzinie ochrony zdrowia ? ?Świat bez jedynki?, ukierunkowany na prewencję i leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci.

Jest również projekt podawania insuliny w kapsułkach, skierowany dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Insulina podawana w ten sposób raz dziennie miałaby zapewniać normalizację glikemii. Wskazuje się tu na fizjologiczną drogę podawania insuliny: u osoby zdrowej insulina z komórek beta jest uwalniania do żyły wrotnej, a następnie przechodzi przez wątrobę i wchłania do krwioobiegu. Przy podawaniu insuliny w formie zastrzyku omijamy przewód pokarmowy, czyli jesteśmy daleko od fizjologii. Pytanie jednak, czy będzie to przełom i czy insulina jest panaceum w leczeniu cukrzycy typu 2? Insulinoterapia dla tej grupy chorych oznacza raczej niepowodzenie wcześniejszych dróg leczenia. Obecnie dysponujemy już nowoczesnymi lekami, których podanie chorym na cukrzycę typu 2 już leczonym insuliną, powoduje, że możemy ją odstawić. W cukrzycy tupu 2 insulinoterapia nie jest idealnym rozwiązaniem terapeutycznym, tylko raczej ostatecznością, do której jesteśmy zmuszeni rozwojem choroby. Oczywiście, dla chorych, którzy muszą być leczeni insuliną, może to być szansa na inną, łatwiejszą drogę podania. Toczą się badania kliniczne, z pozytywnymi efektami, jednak czas pokaże, czy będzie to rozwiązanie przyszłości.

A w przypadku cukrzycy typu 1 insulina doustna nie ma szans się sprawdzić?

W przypadku już rozwiniętej choroby raczej nie, ponieważ w przypadku cukrzycy typu 1 trzeba zastosować zmienną dawkę insuliny. Leczymy elastycznie, dostosowujemy jej dawkę do potrzeb organizmu. Przyjmując kapsułkę, nie ma się kontroli, ile insuliny się wchłonie.

Tak więc jeśli chodzi o insulinę podawaną doustnie, to widziałabym dwie ścieżki. Pierwsza to prewencja cukrzycy typu 1. Druga: leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy muszą przyjmować insulinę.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Insulina w kapsułkach: ciekawostka czy szansa na przełom? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czas od ostatniego zjazdu PTD przyniósł wiele znaczących, pozytywnych zmian w opiece nad chorym na cukrzycę. Stwarza to nadzieję, że te dobre zmiany będą kontynuowane, a nowe leki i systemy monitorowania glikemii staną się w przyszłości dostępne dla szerszej grupy chorych. Dzięki temu osoby z cukrzycą będą miały nie tylko lepszą jakość życia, ale też szansę na dłuższe życie ? mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Co dobrego wydarzyło się w polskiej diabetologii od ubiegłorocznego kongresu PTD?

Dużo dobrego działo się, jeśli chodzi o dialog z Ministerstwem Zdrowia, a konkretnie z wiceministrem Maciejem Miłkowskim. Efektem tej współpracy jest wiele decyzji refundacyjnych i poszerzenie dostępności terapii. Od listopada refundowane są trzy flozyny: dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna. Co prawda w ograniczonym zakresie, ale najważniejsza jest refundacja dla pacjentów z grupy najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego, z niewyrównaną cukrzycą mimo przyjmowania dwóch leków doustnych. Dzięki nowemu modelowi leczenia można u wielu pacjentów odroczyć insulinoterapię. Od stycznia weszły również do refundacji dwa analogi GLP-1 (dulaglutyd i semaglutyd), dla chorych spełniających te same kryteria jak w przypadku flozyn oraz mających wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 35. Pojawił się również w refundacji preparat dwuanalogowy ? ryzodeg ? dla chorych na cukrzycę typu 1 od 2. roku życia oraz dla chorych na cukrzycę typu 2 spełniających określone warunki (nieskuteczność wcześniejszej terapii, wartość HbA_1c ? 8% przy 6-miesięcznej tera-pii insuliną NPH). W refundacji znalazł się również nowy analog ultraszybko działający ? insulina Fiasp, a także systemy ciągłego monitorowania glikemii metodą skanowania dla dzieci od 4. do 18. roku życia.

Nie ulega wątpliwości, że sukcesem stało się również wejście telemedycyny do opieki nad pacjentem. Przyczyniła się do tego epidemia COVID-19. Mamy jednak nadzieję, że również po zakończeniu epidemii będziemy mogli korzystać ze zdalnych wizyt.

Czy telewizyty są tak samo wycenione przez NFZ jak porady stacjonarne?

W dobie COVID-19, gdy były obostrzenia narzucone pandemią, uniemożliwiające wielu pacjentom dotarcie do poradni, e-wizyta jest wyceniona tak samo jak wizyta osobista. To nie jest quasi-wizyta. W opiece nad pacjentem przewlekle chorym (a takim jest ten z cukrzycą), zwłaszcza nad pacjentem korzystającym z nowych technologii (w cukrzycy typu 1) telewizyta umożliwia udzielenie wskazówek. Dane, przesłane przez chorego, możemy analizować, dać mu zalecenia dotyczące dalszego postępowania, przekazać e-receptę, wystawić e-zlecenie na sensory, dzięki czemu jest możliwa kontynuacja leczenia z wykorzystaniem systemów ciągłego monitorowania glikemii. Oczywiście telewizyta nie może zastąpić tej tradycyjnej, nie może być jedyną formą opieki nad pacjentem z cukrzycą, jednak może być jej uzupełnieniem.

Podsumowując, czas od ostatniego zjazdu PTD to był dobry okres dla polskiej diabetologii. Przyniósł wiele znaczących, pozytywnych zmian w opiece nad chorym na cukrzycę. Stwarza to nadzieję, że te dobre zmiany będą kontynuowane, a nowe leki i systemy monitorowania glikemii staną się w przyszłości dostępne dla szerszej grupy chorych. Dzięki temu osoby z cukrzycą będą miały nie tylko lepszą jakość życia, ale też szansę na dłuższe życie.

Wcześniej często podkreślało się, że cukrzyca typu 1 i typu 2 to choroby dwóch prędkości nie tylko ze względu na szybkość, z jaką się rozwijają, ale też na różnice w leczeniu w Polsce. W cukrzycy typu 1 leczenie było niemal optymalne w przypadku dzieci, natomiast w przypadku cukrzycy typu 2 było znacznie gorzej. Czy można powiedzieć, że te różnice powoli się zacierają? W jakim stopniu nowości diabetologiczne są dostępne dla pacjentów?

Daleka byłabym od stwierdzenia, że te różnice się zacierają. Mówiąc o dwóch prędkościach w dostępie do leczenia, warto podkreślić, że ta ?większa prędkość? w przypadku cukrzycy typu 1 dotyczyła tylko pacjentów do 18. roku życia, a obecnie do 26. roku życia. Cukrzyca typu 1 nie kończy się jednak po 26. roku życia, a wręcz dla wielu osób dopiero zaczyna. Wszystko to, co najlepsze, zadziało się w leczeniu cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Myślę o refundacji osobistych pomp insulinowych i systemów ciągłego monitorowania glikemii metodą pomiarów w czasie rzeczywistym i metodą skanowania. Cieszymy się z tego, jednak cały czas mamy duży niedosyt, jeśli chodzi o to rozgraniczenie: ?do 18. roku życia?, ?do 26. roku życia?. Jest to granica wieku, która limituje dostęp do terapii, o których wiemy, że przyniosły by wiele korzyści także u osób powyżej tej granicy. Im dłużej trwa cukrzyca typu 1, tym większe prawdopodobieństwo,  że  będzie  większa  nieświadomość hipoglikemii. To są właśnie ci pacjenci, którzy na pewno w sposób obiektywny zyskaliby na korzystaniu z systemów ciągłego monitorowania glikemii, a wielu poprawiłoby efekty i zwiększyło bezpieczeństwo terapii dzięki większej dostępności osobistych pomp insulinowych. W cukrzycy typu 1, niezależnie od wieku pacjenta, rekomendujemy metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii. Tam, gdzie jest wskazana dynamika podawania insuliny, osiąga się największą korzyść z monitorowania glikemii. Nie ulega natomiast wątpliwości, że wspominanie o dwóch prędkościach było słuszne. W cukrzycy typu 1 dużo się działo, jeśli chodzi o refundację, natomiast w cukrzycy typu 2 od wielu lat nie działo się praktycznie nic. Wszystkie decyzje refundacyjne, o których wspominałam, to zdecydowane przyspieszenie. Wiele udało się zmienić i jako środowisko diabetologiczne bardzo się z tego cieszymy. Czekamy jednak na dalsze słuszne zmiany.

Jakie są największe wyzwania, z którymi polska diabetologia musi się w tej chwili zmierzyć?

Wyzwań jest bardzo dużo. Nieustannie aktualny jest temat prewencji. Musimy wygrać wyścig z cukrzycą, jednak aby to zrobić, należy poprawić efektywność w zakresie prewencji pierwotnej i wtórnej. Prewencja pierwotna to zapobieganie cukrzycy i tu kluczową rolę odgrywa zdrowy styl życia, a w jego promocji jest jeszcze wiele do zrobienia. W prewencji wtórnej cały czas wyzwaniem jest poprawa jakości leczenia: nie chodzi tylko o leczenie farmakologiczne, ale także o poprawę wydajności, funkcjonalności zespołów terapeutycznych. Ważne są również: motywowanie, zachęcanie, edukacja pacjentów w zakresie zdrowego stylu życia. Konieczna jest dostępność do nowych terapii lekowych i nowych technologii w zakresie monitorowania glikemii. Ważne jest wzmocnienie znaczenia zespołu terapeutycznego składającego się z diabetologa, pielęgniarki diabetologicznej, edukatora, fizjoterapeuty, psychologa, dietetyka. Edukacja powinna być odpowiednio wyceniona. Oczywiście często słyszymy, że już teraz pielęgniarki mogą w poradniach specjalistycznych podpisać odrębny kontrakt i edukować pacjentów. Konieczne jest jednak rozwijanie edukacji, gdyż stanowi ona fundament dla dobrej samoopieki chorego.

Największe wyzwanie stanowi opieka nad chorymi z zespołem stopy cukrzycowej. Obecnie taki chory jest pacjentem niechcianym, z powodu zbyt niskich wycen. Gabinety stopy cukrzycowej funkcjonują w strukturze poradni diabetologicznych i przynoszą deficyty finansowe. Pacjent z zespołem stopy cukrzycowej na oddziale diabetologicznym cały czas przynosi szpitalowi straty. W przypadku stopy cukrzycowej konieczne jest uciążliwe leczenie zachowawcze, a ta procedura jest zdecydowanie niedoszacowana. Cały czas szpitalom bardziej opłaca się amputować pacjentowi z zespołem stopy cukrzycowej nogę, niż leczyć ją zachowawczo. To powinno się zmienić. Trzeba też ustrukturyzować opiekę nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej; konieczna jest wycena procedury adekwatna do świadczonej usługi i opieki nad pacjentem. Dopóki odpowiednio nie wyceni się leczenia zachowawczego, nadal będzie dużo amputacji. Kolejne wyzwanie to projekt opieki koordynowanej nad pacjentem z cukrzycą; ważna jest kompleksowość działań. Powstał dokument, jednak nie przekłada się on na realne funkcjonowanie.

Dzięki nowoczesnym lekom i technologiom dziś można już leczyć cukrzycę tak, by nie doprowadzić do powstania zespołu stopy cukrzycowej?

Oczywiście. Bardzo rzadko zdarza się, aby pacjent, który trafia do gabinetu stopy cukrzycowej, wcześniej miał idealnie wyrównaną cukrzycę. Liczba amputowanych stóp w danym kraju jest najlepszym wskaźnikiem jakości opieki nad chorymi na cukrzycę. Niestety, pod tym względem na tle innych krajów wypadamy blado. Im wcześniej będziemy cukrzycę rozpoznawać i lepiej leczyć, tym mniej będzie amputacji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: To był dobry rok, jednak wciąż są wyzwania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DOROTĄ ZOZULIŃSKĄ-ZIÓŁKIEWICZ,
KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I DIABETOLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO.

Niebawem, w 2022 r., będziemy obchodzić 100-lecie odkrycia insuliny, co było jednym z ważniejszych odkryć w medycynie i stanowiło przełom w leczeniu cukrzycy. Insulina doczekała się zresztą aż dwóch Nagród Nobla ? w 1922 roku otrzymał ją Frederick Banting, za samo jej odkrycie, którego dokonał wraz z Charlesem Bestem, a w 1958 roku przyznano ją Frederickowi Sangerowi, który ustalił sekwencję aminokwasową insuliny. Od tego czasu wiele się w leczeniu cukrzycy zmieniło ? i nadal zmienia. Co, Pani zdaniem, można uznać za największe dokonania w tej dziedzinie?

To przede wszystkim postęp związany z nowymi preparatami, rozwojem nowoczesnej insulinoterapii, która staje się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do potrzeb pacjenta, do jego stylu życia, aktywności, rodzaju diety. Niewątpliwie przełomem było pojawienie się analogów szybkodziałających oraz analogów długodziałających, a następnie insulin ultraszybko- i ultradługodziałających. O przełomie możemy też mówić w zakresie nowych technologii, coraz lepszych narzędzi, i nie chodzi tylko o pompy insulinowe, ale wstrzykiwacze i systemy pozwalające w sposób ciągły monitorować glikemię. To wszystko prowadzi do większego komfortu i bezpieczeństwa chorego na cukrzycę.

Najpierw była insulina ludzka, a pod koniec ubiegłego wieku pojawiły się jej analogi. Przed insulinami coraz większe cele i coraz większe wymagania. Wspomniała Pani o insulinach szybko- i długodziałających oraz o ich nowocześniejszej wersji, insulinach ultraszybko i ultradługodziałających. Na czym polega ich wyższość w stosunku do insulin nieco starszych?

Nie zawsze jest to ich wyższość, ale kolejne nowe możliwości. Insuliny szybkodziałające czy ich nowsza wersja, ultraszybkodziałające, mają lepiej naśladować fizjologiczne okołoposiłkowe wydzielanie insuliny. W porównaniu z klasycznymi analogami wykazują szybszy początek działania, zaczynają działać już po kilku, kilkunastu minutach, można je bezpiecznie podawać tuż przed posiłkiem, a nawet w wyjątkowych sytuacjach tuż po nim. To tzw. insuliny doposiłkowe. W swoim profilu działania są one więc bardzo dynamiczne. Mają skuteczniej zapobiegać poposiłkowej hiperglikemii, ale też zmniejszać ryzyko późniejszej hipoglikemii. Ten rodzaj insuliny stanowi dużą szansę na poprawę kontroli glikemii u pacjentów aktywnych fizycznie i u chorych leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej.

Z kolei analogi insuliny długo- i ultradługodziałające mają profil farmakologiczny bardziej płaski niż profil tzw. insuliny NPH i działają dłużej. Po ich wstrzyknięciu podskórnym w tkance tworzą się większe cząstki skumulowane, z których insulina jest stopniowo, w sposób stały i płynny, uwalniana do krwiobiegu. Dzięki temu stężenie glukozy obniża się jednolicie i stabilnie, co zapewnia bezpieczeństwo terapii i zmniejsza ryzyko hipoglikemii, szczególnie tych nocnych, najbardziej niebezpiecznych.

Analogi długodziałające, z uwagi na swój mechanizm działania, określane są jako insulina bazowa, gdyż ich profil działania ma odpowiadać fizjologicznemu podstawowemu, niezależnemu od posiłków wydzielaniu insuliny.

Insulina bazowa zapewne może być podstawą, bazą do kombinacji z innymi rodzajami insuliny?

Takie połączenia dają większą skuteczność terapii i oddalają ryzyko powikłań. Metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, naśladująca fizjologiczne wydzielanie insuliny, realizowana przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen, wykorzystuje insuliny bazowe i doposiłkowe. Istnieją też kombinacje przygotowane fabrycznie, tzw. mieszanki, dwufazowe analogi insuliny i najnowszy produkt dwuanalogowy.

Czy te nowoczesne insuliny znajdują zastosowanie zarówno w cukrzycy typu 1, jak i w cukrzycy typu 2?

W cukrzycy typu 1 metodą z wyboru jest intensywna czynnościowa insulinoterapia. Poza okresem częściowej remisji, kiedy wymagane jest podawanie insuliny bazowej i okołoposilkowej, w cukrzycy typu 1 zalecane jest zastosowanie analogów ? analogi długodziałające lub ultradługodziałające w skojarzeniu z szybkodziałającymi, doposiłkowymi. Natomiast w cukrzycy typu 2 zaczynamy od leków doustnych czy iniekcyjnych leków nieinsulinowych, potem można podać insulinę długodziałającą w monoterapii czy wreszcie kombinacje insulin. Tu możliwe są różne schematy.

Jednym z nich jest właśnie schemat, w którym insulina ultradługodziałająca, bazowa, została połączona z insuliną szybkodziałającą, doposiłkową. Ta dwuanalogowa kombinacja, insuliny bazowej degludec z insuliną doposiłkową aspart, idealnie nadająca się również do terapii chorych z cukrzycą typu 2, gdyż daje dużą elastyczność w zakresie czasu podania preparatu w formule przed największym posiłkiem, niestety nie jest dostępna dla polskich pacjentów.

Jeszcze nie. W terapii cukrzycy, zarówno typu 1, jak i typu 2, brakuje nam wielu nowoczesnych rozwiązań i preparatów. Szeroki wybór opcji terapeutycznych sprawia, że lekarz może wybrać taką terapię, która dla danego pacjenta okaże się najlepsza, najbardziej trafiona, czyli maksymalnie skuteczna i bezpieczna. Taka terapia spersonalizowana.

W czym upatruje Pani, poza dostępem do nowoczesnych leków, przyszłość insulinoterapii?

Na pewno w jeszcze nowocześniejszych insulinach. Zresztą cały czas są prowadzone badania w tym kierunku. I być może już niedługo wystarczy choremu jeden zastrzyk raz na tydzień czy nawet niekoniecznie zastrzyk, ale inna, wygodniejsza forma podania. Przyszłość insulinoterapii widzę także w rozwoju badań genetycznych, które mogą przyczynić się do tego, że będziemy coraz precyzyjniej dobierać leki w zależności od przyczyn hiperglikemii u danego chorego. To umożliwi opracowanie takich leków, które skutecznie będą mogły zwalczać mechanizmy autoagresji w cukrzycy. Wreszcie, postęp technologiczny, dający coraz lepsze narzędzia do podawania insuliny, monitorowania glikemii oraz algorytmy i aplikacje mobilne, dzięki którym podawanie insuliny będzie odbywało się w bardziej precyzyjny sposób. To zresztą już się dzieje, już jesteśmy świadkami tych zmian, które można uznać za przedtakt tego, do czego leczenie insuliny zmierza.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowe możliwości insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.