Dziewczynka z nadwagą to potencjalna pacjentka endokrynologiczna, lecząca się z powodu niepłodności. Kobieta, która będzie narażona na szereg schorzeń, występujących jako powikłania otyłości. Bo to nie tylko choroby sercowo-naczyniowe czy hipercholesterolemia, ale i choroby nowotworowe. Każda z nich sama w sobie może zmniejszać szanse na zajście w ciążę – mówi prof. dr hab. n. med. Violetta-Skrzypulec Plinta, kier. Zakładu Zdrowia Reprodukcyjnego i Seksuologii, Katedry Zdrowia Kobiety Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Otyłość, według najnowszej definicji, oznacza złożoną chorobę przewlekłą, w której nieprawidłowa lub nadmierna ilość tkanki tłuszczowej powoduje pogorszenie stanu zdrowia, zwiększenie ryzyka wystąpienia długotrwałych powikłań i skrócenie długości życia. Dziś wymienia się wiele chorób i wiele powikłań spowodowanych chorobą otyłościową. A wśród nich znalazły się zaburzenia płodności. O takich powikłaniach jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie czy hipercholesterolemia mówi się sporo, ale o zaburzeniach płodności wywołanych otyłością już mniej. Na ile poważny jest to problem?

Jest to duży i poważny problem. Wystarczy przytoczyć wyniki jednego z badań, wykazującego, że otyłość sprzyja dwukrotnemu zwiększeniu ryzyka wystąpienia zaburzeń owulacji. U kobiet z nadwagą i otyłością dochodzi do cykli bezowulacyjnych, często uaktywnia się u nich zespół policystycznych jajników, utrudniających zajście w ciążę. A już zmniejszenie masy ciała o ok. 5% w stosunku do masy wyjściowej reguluje rytmiczność cyklu miesięcznego i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia owulacji, co w efekcie wpływa na poprawę płodności.

Kiedy należałoby wkroczyć z leczeniem otyłości u kobiety, która planuje zajście w ciążę tak, aby się udało i żeby ciąża przebiegała pomyślnie, i żeby dziecko urodziło się zdrowe?

Pamiętajmy, że każdy organizm reaguje inaczej, ale jeśli kobieta już ma chorobę otyłościową i właśnie zaplanowała ciążę, to już jest dość późno. Bo trzeba wziąć pod uwagę, że ta choroba najprawdopodobniej już poczyniła wiele szkód w jej organizmie, doprowadziła do powikłań, które będą utrudniać poczęcie czy, jeśli nawet do niego dojdzie, utrzymanie ciąży. Dlatego z interwencją terapeutyczną należy wkraczać, kiedy tylko u kobiety czy jeszcze u dziewczynki pojawi się nadwaga czy, tym bardziej, otyłość. To pediatrzy powinni zwracać uwagę rodzicom na ten problem. Nie jest prawdą, co nierzadko można usłyszeć, niestety, nawet w gabinetach pediatrycznych, że z biegiem lat te nadmierne kilogramy znikną. Nie, same nie znikną. A dziewczynka z nadwagą to potencjalna pacjentka endokrynologiczna, lecząca się z powodu niepłodności. Kobieta, która będzie narażona na szereg schorzeń, występujących jako powikłania otyłości, o których już częściowo wspomniałam. Bo to nie tylko choroby sercowo-naczyniowe czy hipercholesterolemia, ale i choroby nowotworowe. Każda z nich sama w sobie może zmniejszać szanse na zajście w ciążę. Chciałabym też zwrócić uwagę na to, że wśród par leczących się z powodu niepłodności jest wiele takich, u których stwierdza się otyłość. W takich przypadkach, jeśli nie dojdzie do redukcji masy ciała, in vitro może okazać się nieskuteczne.

Czyli najpierw leczymy chorobę otyłościową, a dopiero potem, jak już zredukujemy masę ciała, planujemy ciążę? Tymczasem chyba nie zawsze jest taka kolej rzeczy…

Niestety. Bardzo częste są sytuacje, kiedy kobieta przychodzi do lekarza, będąc już w ciąży i na pierwszy rzut oka widać, że już dużo wcześniej powinna pozbyć się nadmiernych kilogramów. Tak więc ginekolog w takich sytuacjach powinien jednocześnie być obesitologiem, czyli specjalistą od leczenia otyłości. I do takiego dużo wcześniej powinna kobieta trafić. Dobrze, że o otyłości jako chorobie, którą przecież jest, mówi się teraz więcej niż jeszcze kilka lat temu, choć mimo to chyba za mało, skoro tyle mamy osób z otyłością. Gdyby tylko każdy z chory na otyłość zdawał sobie sprawę z tego, jak bardzo jest to groźna choroba, że to nie tylko „defekt kosmetyczny”… Eksperci OECD, Organizacja Współpracy i Rozwoju, prognozują, że przewidywany czas życia obniży się z powodu otyłości w Polsce do 2050 roku aż o cztery lata!

Kiedyś osobom z otyłością mówiono „Jedz mniej i więcej się ruszaj”, przez jakiś czas zalecano zasadę „mniej jeść”, wymyśloną przez jednego z mocno wątpliwych „terapeutów”. Odpowiednia dieta oraz aktywność fizyczna to podstawa terapii choroby otyłościowej, ale, jak w przypadku każdej innej poważnej choroby, niewystarczająca. Bo jeśli w Pani gabinecie pojawi się młoda pacjentka ważąca ponad 100 kg, która niebawem planuje ciążę, to wiadomo, że trzeba wkroczyć z farmakologią… Czy będzie ona na tyle bezpieczna, żeby nie zaszkodziła przyszłej mamie?

Leczenie farmakologiczne jest bardzo bezpieczne, wskazuje na to wiele badań. Dziś możemy korzystać z doskonale przebadanych preparatów o różnych mechanizmach działania, wykazujących się wysoką skutecznością i bezpieczeństwem. Lecząc otyłość, zmniejszamy ryzyko wystąpienia wielu powikłań, które są tak groźne dla każdego pacjenta, a dla przyszłej mamy i jej dziecka w szczególności.

Choroba otyłościowa może występować w różnych postaciach, dlatego każda z nich będzie wymagała innego podejścia. W przypadku otyłości olbrzymiej pozostaje już tylko zabieg chirurgiczny, czyli bariatria.

Jakie postępowanie należałoby wdrożyć, kiedy kobieta z otyłością pojawia się u lekarza? Co powinno być priorytetem?

Przede wszystkim najważniejsze jest, żeby zdrowo i bezpiecznie dotrzymała tę ciążę oraz urodziła zdrowe dziecko. A pamiętajmy, że otyłość sprzyja poronieniom i przedwczesnym porodom. Tak więc taką kobietę należy szczególnie wnikliwie monitorować, kontrolować zwłaszcza pod kątem możliwych powikłań. Na przykład sprawdzać, czy nie pojawia się cukrzyca, co jest częstym powikłaniem w takich przypadkach.

Jeśli otyłość jest spora, to mogą wystąpić problemy przy samym porodzie, czasami konieczne jest cesarskie cięcie. Musimy mieć na uwadze, że u kobiet z otyłością, szczególnie gdy wystąpiła cukrzyca, rany goją się trudniej. Wówczas konieczne jest odpowiednie zabezpieczenie podczas porodu i po nim.

Z takimi przypadkami potrafimy sobie całkiem nieźle radzić, choć oczywiście najlepiej byłoby, gdyby pacjentka o swojej otyłości zaczęła myśleć dużo wcześniej. I tu wracamy do edukacji, a także świadomości, z którą wciąż nie jest dobrze, ale i tak lepiej niż przed laty.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Violetta Skrzypulec-Plinta

Ginekolog, położnik, endokrynolog, seksuolog, związana ze Śląskim Uniwersytetem Medycznym. Autorka ponad 300 publikacji naukowych, aktywna członkini Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Seksualnej, Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością oraz kilku towarzystw międzynarodowych. Wyróżniona licznymi nagrodami, m.in. Hipokrates 2015 oraz odznaczeniem „Lekarz – przyjaciel kobiet”, przyznawanym przez pacjentki. Jest również laureatką nagrody za szczególny wkład w interdyscyplinarny rozwój nauki o seksuologii. Swoje zainteresowania jako lekarza praktyka i naukowca skupia głównie na profilaktyce niepłodności i towarzyszącym jej zaburzeniom endokrynologicznym, zespole policystycznych jajników oraz menopauzie.

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta: Choroba otyłościowa ma duży wpływ na obniżenie płodności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Każda szczepionka jest skuteczna, każda bezpieczna. Nie ma lepszych ani gorszych szczepionek. Najważniejsze, żeby szczepić. Ogłoszona przez WHO w 2020 roku Globalna Strategia na Rzecz Przyspieszania Eliminacji Raka Szyjki Macicy rekomenduje zaszczepienie do 2030 roku ok. 90 proc. wskazanych do takich szczepień – mówi prof. dr hab. Violetta Skrzypulec-Plinta, kierownik Zakładu Zdrowia Kobiet Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Polska znajduje się w czołówce krajów europejskich, gdzie notuje się najwyższy odsetek zapadalności i umieralności na raka szyjki macicy. Każdego dnia z tego powodu w naszym kraju umierają cztery kobiety. To, jak Pani często podkreśla, zgony, których nie powinno być. Od kilkunastu lat mamy badania przesiewowe, czyli profilaktykę wtórną w postaci badań cytologicznych, a teraz pojawiła się też profilaktyka pierwotna ? szczepienia przeciwko HPV. Dlaczego więc sytuacja wygląda tak dramatycznie?

Jeśli chodzi o profilaktykę wtórną, to niestety bardzo zawodzi. Zgłaszalność na cytologię, w ramach programu badań przesiewowych, wynosi mniej niż 20 proc., i to mimo kampanii społecznych, organizowania tzw. dni specjalnych, informacji w przychodniach, itp. Na szczęście mamy już profilaktykę pierwotną, w postaci szczepionek przeciwko HPV. Połączenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej, wraz z właściwą edukacją kobiet na temat raka szyjki macicy oraz metod zapobiegania mu, zapewnia zmniejszanie liczby kobiet chorujących i umierających na ten nowotwór.

Związek między występowaniem raka szyjki macicy a infekcją HPV odkrył Harald zur Hausen, on również wytypował serotypy wirusa brodawczaka ludzkiego, w tym typ 16 i 18, które odpowiadają za ponad 90 proc. przypadków raka szyjki macicy. Za swoje osiągnięcia został uhonorowany w 2008 roku Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. To odkrycie otworzyło perspektywy na opracowanie innowacyjnego i efektywnego zapobiegania rakowi szyjki macicy w postaci szczepień ochronnych przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Co ciekawe, szczepienie to stało się pierwszym szczepieniem przeciwnowotworowym na świecie, którego celem podstawowym jest zapobieganie wystąpienia nowotworu.

Dlaczego szczepienia są zalecane nastolatkom?

Infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego pojawia się w organizmie zwykle na krótko po podjęciu inicjacji seksualnej, najczęściej następuje to w ciągu dwóch-trzech lat po pierwszym stosunku, gdyż wirus jest przenoszony głównie drogą płciową. Stąd wskazania, aby szczepić przed rozpoczęciem współżycia. Najwyższy stopień skuteczności wykazano u dziewczynek poniżej 14. roku życia. Pozytywne efekty przewiduje się także u tych, którzy zostali zaszczepieni w niedługimi czasie po rozpoczęciu aktywności seksualnej. A ponieważ HPV jest także odpowiedzialny za nowotwory narządów płciowych u chłopców, stąd i oni mają wskazania do szczepień.

Obecnie dysponujemy trzema szczepionkami przeciwko HPV, każda z nich jest nieszkodliwa, immunogenna i efektywna. Pierwsze dwie zostały zarejestrowane w 2006 roku, trzecia w 2014.

Z tymi szczepieniami, podobnie jak z cytologią, jesteśmy w ogonie Europy. Niektóre kraje zaczęły szczepić wkrótce po rejestracji szczepionek, jak np. Australia. Obecnie ponad 100 krajów finansuje młodzieży szczepionki przeciwko HPV. W Polsce pojawiły się dużo później, były realizowane odpłatnie lub poprzez lokalne samorządy. Teraz to się zmieni?

W każdym razie zacznie się zmieniać, wraz z wprowadzeniem powszechnych szczepień, dla dziewcząt i chłopców w wieku 12-13 lat, już od połowy tego roku. Będą to szczepienia zalecane, bezpłatne. Ich podstawowy cel to prewencja raka szyjki macicy. Abyśmy jednak mogli mówić o sukcesie, konieczne jest uzyskanie jak najwyższej wyszczepialności. Tylko w ten sposób możemy nadgonić te kilkanaście lat.

Chyba jednak nie wszyscy rodzice są przekonani do szczepień przeciwko HPV?

Dlatego potrzebna jest szeroka edukacja: dla rodziców, opiekunów, nauczycieli, lekarzy. Pokazanie, jak ogromne korzyści osiągamy dzięki szczepieniom. Wystarczy spojrzeć na doświadczenia krajów, które zobaczyły to już dużo wcześniej. Australia, gdzie dziewczynki są szczepione od 2007 r., a chłopcy od 2013 r., ma teraz jeden z najniższych na świecie wskaźników zachorowań na raka szyjki macicy i zmierza do całkowitego wyeliminowania tego nowotworu. Innym przykładem jest Wielka Brytania. Tam, po 10 latach realizacji programu szczepień przeciwko HPV, odnotowano ponad 90 proc. spadek zachorowań na raka szyjki macicy i nastąpiła prawie 100 proc. redukcja zmian przedrakowych.

W badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych odnotowano ponadto obniżenie zachorowalności w populacji, szczególnie wśród niezaszczepionych kobiet i mężczyzn, co może sugerować redukcję infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego, jako nabywanie odporności populacyjnej.

Sporo wątpliwości budzi też wybór szczepionki. Która lepsza, która bezpieczniejsza, skuteczniejsza: pytają rodzice?

Każda jest skuteczna, każda bezpieczna. Tu nie ma lepszych ani gorszych szczepionek. Najważniejsze, żeby szczepić. Ogłoszona przez WHO w 2020 roku Globalna Strategia na Rzecz Przyspieszania Eliminacji Raka Szyjki Macicy rekomenduje zaszczepienie do 2030 roku ok. 90 proc. wskazanych do takich szczepień. Czy nam to się uda?

I jeszcze jedno. Należy mieć na uwadze, że przejście częściowego lub pełnego cyklu szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego nie znosi obowiązku wykonywania regularnych, screeningowych badań cytologicznych. Zaszczepione kobiety również powinny wykonywać rozmazy cytologiczne, zgodnie z rekomendacjami i zaleceniami.

Artykuł Prof. Skrzypulec: Nie ma lepszych i gorszych szczepionek przeciw HPV pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jednym z elementów terapii niepłodności jest redukcja masy ciała. Podstawą leczenia otyłości jest modyfikacja stylu życia, zmiana diety, zwiększenie aktywności fizycznej, co ma spowodować redukcję masy ciała i poprawę wyrównania metabolicznego. Nie zawsze jednak jest to skuteczne i wtedy warto zastosować farmakoterapię ? mówi prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta, kierownik Katedry Zdrowia Kobiety i Zakładu Seksuologii SUM.

Czy kobiety są bardziej narażone na otyłość niż mężczyźni?

W zasadzie tak. Takie najbardziej niebezpieczne okresy pod tym względem to czas pokwitania, ciąża, karmienie piersią. Średnio po każdej kolejnej ciąży masa ciała rośnie o ok. 12%. Otyłość często nasila się też w okresie okołomenopauzalnym, co  jest spowodowane nie tylko zmianami hormonalnymi, spowolnieniem metabolizmu, ale też psychiką: zakończeniem aktywności zawodowej, trudnościami z  samoakceptacją.

Jakie są konsekwencje otyłości, jeśli chodzi o możliwości zajścia w ciążę i dla zdrowia rozrodczego kobiety? Czy wskaźnik BMI ma wpływ na płodność?

Ma ogromne znaczenie. Problemy jednak zaczynają się dużo wcześniej, już w okresie dojrzewania. Dziewczynki z otyłością często dojrzewają wcześniej niż rówieśniczki, częściej mają też zaburzenia miesiączkowania: zaczynając od braku miesiączki, poprzez obfite, a także nieregularne krwawienia. Często uaktywnia się zespół policystycznych jajników.

Kobiety z nadwagą i otyłością mają też problemy z zajściem w ciążę. Otyłość wpływa niekorzystnie na owulację, powstają cykle bezowulacyjne. Mamy w Polsce milion niepłodnych par, u których oprócz zaburzeń hormonalnych stwierdza się otyłość. Niektóre pary decydują się na zapłodnienie pozaustrojowe: jednak w tym przypadku również może dochodzić do niepowodzeń, w których nadmiar masy ciała odgrywa istotną rolę, dlatego jednym z elementów terapii niepłodności jest redukcja masy ciała.

Najlepiej byłoby, żeby pacjentka zredukowała masę ciała przed zajściem w ciążę? Kiedy powinno się zacząć leczenie otyłości?

Optymalne byłoby rozpoczęcie leczenia otyłości nie wówczas, gdy pacjentka planuje ciążę, lecz gdy tylko zauważamy, że dziewczynka zaczyna mieć nadwagę i otyłość. Tu  widzę ogromną rolę pediatrów, którzy powinni zwracać szczególną uwagę na  dzieci urodzone z masą ciała powyżej 4 kg. Powinni też interweniować od razu, gdy pojawia się otyłość. Ona nie wyleczy się i nie minie sama. Trzeba interweniować już w przypadku dzieci. Mówimy o kobietach, jednak trzeba zwracać uwagę już na  dziewczynki. Dziewczynka nie powinna mieć nadmiernej masy ciała, ponieważ w  perspektywie jest pacjentką endokrynologa, ginekologa zajmującego się  niepłodnością. Będzie też narażona na szereg powikłań otyłości, m.in. na cukrzycę typu 2, zawał serca, udar mózgu, problemy w trakcie operacji, choroby nowotworowe. Pacjentki z otyłością są bardziej narażone na raka jajnika, trzonu macicy, raka piersi, jelita grubego. Otyłość powoduje też bardzo duże obciążenie stawów, wzrasta ryzyko depresji. Skraca również życie. Jest tak wiele powikłań i patologii wynikających z  otyłości, że jej leczenie od najmłodszych lat jest jak najbardziej wskazane.

Dlatego to pediatra powinien być pierwszą osobą mówiącą o konieczności redukcji masy ciała u dziewczynki, gdy tylko zaczyna mieć problem z nadwagą i otyłością.

Również ginekolodzy powinni zwracać na to uwagę?

Ginekolog już na pierwszej wizycie powinien zważyć pacjentkę i przez kolejne lata obserwować zmiany masy ciała. Zadaję sobie pytanie, czy ginekolog może być obesitologiem i uważam, że tak. Niezależnie od tego, czy pierwsza wizyta u ginekologa to profilaktyka, czy poradnictwo antykoncepcyjne, lekarz powinien zwrócić uwagę na  masę ciała pacjentki. Bardzo dużo młodych kobiet przychodzi do ginekologa po  antykoncepcję ? i tu zaczynają się problemy, ponieważ nie każda antykoncepcja będzie odpowiednia dla kobiety z otyłością.

Niestety muszę powiedzieć, że reakcje są różne. Wiele kobiet chce się leczyć, zdarza się jednak, że gdy pacjentka przychodzi po antykoncepcję, a my mówimy jej  o  konieczności redukcji masy ciała, to dziękuje nam za wizytę i nigdy więcej do nas nie wraca.

Jak leczyć otyłość u młodej kobiety, która chciałaby zajść w ciążę?

Podstawą jest modyfikacja stylu życia, zmiana diety, zwiększenie aktywności fizycznej, co ma spowodować redukcję masy ciała i poprawę wyrównania metabolicznego. Nie  zawsze jednak jest to skuteczne i wtedy warto zastosować farmakoterapię. Są  preparaty skutecznie redukujące masę ciała, jak np. liraglutyd 3 mg, analog GLP-1. Przywraca prawidłowe funkcjonowanie naturalnych, fizjologicznych mechanizmów kontroli odżywiania. Jest lekiem z wyboru u większości pacjentów chorujących na  nadwagę i otyłość. Ja zapisuję go i często widzę spektakularne efekty.

Czy leczenie farmakologiczne u tak młodych kobiet jest bezpieczne? Nie spowoduje np. późniejszych problemów z płodnością?

Jest bardzo bezpieczne. Niedawno FDA wydała zgodę na stosowanie liraglutydu 3 mg już od 12. roku życia. Otyłość powoduje tyle niebezpiecznych dla zdrowia powikłań, że najważniejsza jest redukcja masy ciała. Gdy przychodzi do mnie 22-letnia kobieta ważąca 160 kg (mam takie pacjentki), to nie pomoże jej sama modyfikacja stylu życia. Niezbędna jest rozmowa z psychologiem, psychodietetykiem, a później zdecydowanie o najlepszej formie redukcji masy ciała. Rozważamy różne opcje leczenia, m.in. farmakoterapię, ale także chirurgię bariatryczną, która może pomóc w przypadku otyłości olbrzymiej.

Leczenie jest bardzo ważne: jeśli jest skuteczne, pacjentka ma większe szanse zajść w ciążę. Dziś mówimy o otyłości już nie tylko pod kątem BMI. Otyłość to choroba ogólnoustrojowa, której leczenie nie polega jedynie na obniżeniu BMI. Podstawą jest podejście holistyczne: chodzi o poprawę jakości życia. Nowe wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania w otyłości dorosłych polegają na zmianie paradygmatu jej leczenia, skupiając się na opiece skoncentrowanej na pacjencie, odchodząc od podejścia ?jedz mniej i więcej się ruszaj? oraz opowiadając się za tym, aby lekarze skupili się na ogólnym stanie zdrowia pacjentki i jej doświadczeniach, aby określić przyczyny leżące u podłoża otyłości.

Jak przebiega ciąża u kobiet z otyłością?

Oczywiście cieszymy się, że pacjentka zaszła w ciążę i staramy się prowadzić ją tak, by było to optymalne zarówno dla przyszłej mamy, jak i jej dziecka. Kontrolujemy też, czy nie pojawia się nietolerancja glukozy, insulinooporność, cukrzyca. Ciąża może przebiegać prawidłowo, choć u pacjentki z otyłością może być problem np. z diagnostyką USG. Kobiety z otyłością są też częściej narażone na poronienie i porody przedwczesne. Problem może pojawić się też przy porodzie. Trzeba zwrócić uwagę, czy jest możliwy poród drogami natury, czy konieczne jest cięcie cesarskie. Jeśli tak, to istnieje większe ryzyko powikłań, dłuższego gojenia się rany, trudniejszego okresu połogu. Jest szereg komplikacji związanych z ciążą i porodem, nie oznacza to jednak, że nie potrafimy prowadzić ciąży u kobiet z otyłością, czy też są one stygmatyzowane. Staramy się, żeby ciąża przebiegała bez powikłań.

Ciąża u kobiety z otyłością powinna być prowadzona w specjalistycznych ośrodkach?

Nie jest to konieczne, ciążę może prowadzić każdy ginekolog, pacjentka musi być jednak bardzo dobrze monitorowana, nie tylko pod względem przyrostu masy ciała, ale też cukrzycy ciążowej czy szybszego skracania się szyjki macicy, a więc ryzyka przedwczesnego porodu. Każda ciężarna jest bardzo dokładnie monitorowana, natomiast bez dobrej współpracy z nią nie zawsze zakończenie ciąży może okazać się szczęśliwe.

Otyłość może towarzyszyć kobiecie przez całe życie, a jej konsekwencję stanowić wielochorobowość i powikłania, dlatego warto namawiać pacjentki do leczenia.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta: Otyłość oznacza duże problemy z płodnością pochodzi z serwisu Świat Lekarza.