Rozmowa z prof. Iriną Kowalską, laureatką Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2026 za doskonalenie leczenia chorych na cukrzycę i rozwijanie polskiej diabetologii

• Które elementy leczenia cukrzycy wymagają dziś największej indywidualizacji?
• Profil pacjenta diabetologicznego w Polsce się zmienia. Jakie tendencje są dziś najbardziej widoczne?
• Powikłania cukrzycy wciąż pozostają dużym problemem. Co najbardziej przyspiesza ich rozwój?
• W którym momencie leczenie przestaje być „standardowe” i wymaga zmiany strategii?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy.

Prof. Irina Kowalska nie tylko nadąża za przełomami – współtworzy je i skutecznie wdraża w praktyce klinicznej. Podczas swojej kadencji w fotelu prezesa Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rozwinęła działania na rzecz nowoczesnych standardów leczenia, szerszego dostępu do innowacyjnych terapii i integracji środowiska diabetologicznego. Dzięki zaangażowaniu pani profesor nowe technologie i leki stają się realną szansą na lepsze życie pacjentów, a cele terapii wykraczają daleko poza kontrolę glikemii.

Artykuł Jak zmienia się leczenie cukrzycy? Prof. Irina Kowalska pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, podsumowuje rok 2025 w diabetologii

Ubiegły rok przyniósł kolejne zmiany w dostępie do nowoczesnych terapii i technologii diabetologicznych. Które decyzje lub rozwiązania realnie poprawiły sytuację pacjentów z cukrzycą?

W roku 2025 odnotowaliśmy postęp w dostępie do nowoczesnych terapii cukrzycy. Zmieniono kryteria refundacyjne dla flozyn – inhibitory SGLT2 mogą być obecnie refundowane u osób z cukrzycą typu 2 leczonych jednym lekiem przeciwhiperglikemicznym, z wartością HbA1c ≥ 7 proc. oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. To istotne złagodzenie kryteriów refundacyjnych pozwoliło poszerzyć grupę pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych flozynami. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ flozyny, oprócz obniżania stężenia glukozy we krwi, wykazują również działanie kardio- i nefroprotekcyjne, co jest szczególnie ważne u osób z cukrzycą.

Jeśli chodzi o nowoczesne technologie, jako Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wspólnie z konsultantem krajowym złożyliśmy do Ministerstwa Zdrowia Kartę Świadczenia Opieki Zdrowotnej dotyczącą refundacji osobistych pomp insulinowych po 26. roku życia. To bardzo ważny i wciąż nierozwiązany problem w terapii cukrzycy typu 1. Czekamy z dużą nadzieją na pozytywne decyzje ministerstwa. Podobne karty złożyliśmy dla sensorów do systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM), proponując rozszerzenie refundacji na osoby z cukrzycą stosujące 1 lub 2 wstrzyknięcia insuliny na dobę, a także na pacjentów z cukrzycą i orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności z powodu chorób narządu wzroku. Chcemy również wyrównania wskazań refundacyjnych dla różnych systemów ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym. Również w tej sprawie czekamy na decyzje ministerstwa.

Ważnym krokiem było poszerzenie pilotażu dotyczącego leczenia zespołu stopy cukrzycowej w tzw. modelu szamotulskim. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia ze stycznia 2025 roku do programu zostało włączonych kilka kolejnych ośrodków – czekamy na podsumowanie wyników rozszerzonego pilotażu z nadzieją, że zdobyte doświadczenia pozwolą wprowadzić ten wielodyscyplinarny model leczenia zespołu stopy cukrzycowej do koszyka świadczeń gwarantowanych i udostępnić go we wszystkich ośrodkach diabetologicznych w Polsce. To bardzo ważne, bo problem leczenia zespołu stopy cukrzycowej jest nierozwiązany od lat.

Jakie wydarzenia naukowe lub wyniki badań w ostatnich kilkunastu miesiącach najmocniej wpłynęły na sposób myślenia o leczeniu cukrzycy?

W kalendarzu polskiej diabetologii najważniejszym wydarzeniem jest coroczny Zjazd Naukowy. W 2025 roku gościliśmy w przepięknym Krakowie i mogę stwierdzić, że XXVI Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego był bardzo udany. Duża grupa diabetologów z Polski uczestniczyła również w 61. Naukowym Zjeździe Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD) w Wiedniu. Coroczne Zjazdy EASD są wydarzeniami, które obfitują w nowości diabetologiczne.

Rok 2025 przyniósł dalszy rozwój nowych cząsteczek w terapii cukrzycy typu 2. Mówimy już nie o pojedynczych czy podwójnych agonistach receptorów inkretynowych, ale o multiagonistach. Trwają prace nad doustnymi formami podania nowych cząsteczek, co daje dużą nadzieję na dalszy postęp w terapii cukrzycy typu 2. Zwracamy uwagę na prewencję i leczenie na wczesnych etapach tej choroby, a więc także na terapię osób z otyłością i stanem przedcukrzycowym. Pogłębia się również nasza wiedza dotycząca mechanizmów działania nowoczesnych leków.

Istotny postęp obserwujemy także w obszarze cukrzycy typu 1. Oczywiście wiele doniesień dotyczy nowoczesnych technologii stosowanych w terapii tej choroby, jednak coraz większy nacisk kładzie się również na możliwość zapobiegania jej rozwojowi. Aktualny kierunek badań koncentruje się na wczesnej diagnostyce cukrzycy typu 1, w jej stadiach przedklinicznych, żeby jak najwcześniej wdrożyć odpowiednie postępowanie behawioralne. Interwencja w okresie przedklinicznym (stadium 1 i 2) polegająca na zmianie stylu życia (zmiana nawyków żywieniowych, znaczenie aktywności fizycznej) istotnie wydłuża okres przedkliniczny cukrzycy autoimmunologicznej. Dodatkowo wczesna diagnostyka w stadium przedklinicznym cukrzycy typu 1 pozwala także na zastosowanie terapii biologicznych, które opóźniają ujawnienie się pełnoobjawowej cukrzycy typu 1 o 2–3 lata.

Z jakimi problemami pacjenci z cukrzycą najczęściej zgłaszali się do gabinetów w ubiegłym roku?

Problemy osób z cukrzycą, z jakimi zgłaszają się do poradni, są zawsze podobne – dominuje obawa przed złą kontrolą metaboliczną cukrzycy, ale staramy się zwracać uwagę na konieczność leczenia holistycznego. Bardzo nam zależy, żeby tak leczyć cukrzycę, aby nie dopuścić do rozwoju jej przewlekłych powikłań, które generują istotne koszty leczenia. Niestety, do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) wciąż trafiają osoby z cukrzycą leczone niezgodnie z obowiązującymi rekomendacjami. Dotyczy to zarówno cukrzycy typu 1, jak i typu 2 – dwóch najczęściej występujących typów cukrzycy. Aż trudno uwierzyć, że zdarza się, iż osoby z cukrzycą typu 1 nie korzystają z nowoczesnych technologii; mam na myśli nie tylko osobiste pompy insulinowe, ale przede wszystkim systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi. Uważam również, że nie w pełni wykorzystany jest dostęp do nowoczesnych leków w terapii cukrzycy typu 2. W dalszym ciągu wiele osób z cukrzycą typu 2 leczonych jest dużymi dawkami insuliny, w skomplikowanych schematach terapeutycznych, mimo że dysponujemy nowoczesnymi lekami, które pozwalają na istotną redukcję dawek insuliny, uproszczenie schematu ich podawania, a czasami nawet na odstawienie insuliny.

Tegoroczny zjazd PTD odbywa się w momencie bardzo dynamicznych zmian w diabetologii – zarówno terapeutycznych, jak i organizacyjnych. Jakie wyzwania uważa dziś pani za najważniejsze dla polskiej diabetologii?

Zwróciłabym uwagę na dwa aspekty – wyzwania związane z terapią cukrzycy i wyzwania systemowe dotyczące organizacji opieki diabetologicznej. O wyzwaniach w terapii wspomniałam częściowo w odpowiedzi na wcześniejsze pytania, natomiast w mojej opinii potrzebne są także zmiany systemowe przede wszystkim dotyczące wyceny świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych w diabetologii. Jest to bardzo pilne, ponieważ istnieją w Polsce regiony, gdzie dostęp do AOS jest bardzo ograniczony.

Rok 2025 to rok wspólnej pracy z Ministerstwem Zdrowia w ramach projektu Odwróconej Piramidy Świadczeń dotyczący reorganizacji AOS w diabetologii dzieci i dorosłych. Wypracowane zostały nowe typy porad diabetologicznych w AOS, urealnione ich koszty, również w zakresie ambulatoryjnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej. Złożyliśmy szereg Kart Świadczenia Opieki Zdrowotnej celem wprowadzenia do koszyka świadczeń gwarantowanych nowych badań laboratoryjnych, badań genetycznych oraz procedur, które zgodnie z aktualną wiedzą są niezbędne do prawidłowej diagnostyki cukrzycy, monitorowania jej powikłań oraz ich leczenia. Nie zapomnieliśmy o Kartach Świadczenia Opieki Zdrowotnej, które dotyczą edukacji terapeutycznej w cukrzycy, porady dietetycznej i psychologicznej. Pracowaliśmy również nad zmianą systemową w zakresie świadczeń szpitalnych w diabetologii – projekty nowych świadczeń są już gotowe. W ich przygotowanie zaangażowało się całe środowisko diabetologiczne. Proponowane zmiany były szeroko konsultowane, za co wszystkim bardzo serdecznie dziękuję. Teraz czekamy na ich wdrożenie.

Jak więc w trzech słowach podsumowałaby pani rok 2025 w polskiej diabetologii?

To był rok wytężonej pracy nad zmianami systemowymi w polskiej diabetologii.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Cukrzyca pod coraz lepszą kontrolą. Diabetologia się zmienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Iriną Kowalską, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych UM w Białymstoku, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

NAGRODA ZAUFANIA ZŁOTY OTIS 2026 ZA DOSKONALENIE LECZENIA CUKRZYCY I ROZWIJANIE POLSKIEJ DIABETOLOGII 

Otrzymuje pani Nagrodę Zaufania Złoty OTIS za doskonalenie leczenia cukrzycy w Polsce. Co w pani ocenie było największym przełomem w diabetologii w ostatnich latach?

Zmiany w diabetologii to przede wszystkim nowe leki i nowe technologie. Wprowadzenie na rynek nowych terapii w cukrzycy typu 2 zmieniło paradygmat leczenia. Drugi bardzo ważny obszar to nowoczesne technologie w terapii cukrzycy typu 1. Mam na myśli coraz nowocześniejsze generacje osobistych pomp insulinowych (OPI) oraz powszechne stosowanie systemów ciągłego monitorowania stężenia glukozy we krwi (CGM). Oczywiście samo wprowadzenie na rynek nowoczesnych urządzeń czy leków bez ich dostępności nie byłoby przełomem. Ważne, że są one również coraz szerzej dostępne dla osób z cukrzycą.

Do przełomowych decyzji należy też zaliczyć pilotażowy program leczenia zespołu stopy cukrzycowej, tzw. program szamotulski, który w ubiegłym roku został poszerzony o kolejnych kilka ośrodków; mamy nadzieję, że w oparciu o wyniki tego szerokiego już pilotażu powstanie świadczenie dotyczące wielodyscyplinarnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej i znajdzie się ono w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Kolejnym ważnym elementem w budowaniu jakości opieki diabetologicznej są wspólne prace z Ministerstwem Zdrowia dotyczące zmian systemowych w zakresie świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, jak też świadczeń szpitalnych w diabetologii.

Nie ulega wątpliwości, że nowoczesne terapie i technologie zmieniają sposób leczenia cukrzycy. Co najbardziej poprawiło jakość życia polskich pacjentów?

Zacznijmy od CGM – ich wprowadzenie do codziennej praktyki klinicznej w diabetologii stanowi milowy krok zarówno w aspekcie podniesienia jakości życia osób z cukrzycą, jak też sprawowania opieki diabetologicznej. Systemy CGM zostały uznane za ważne narzędzie w zarządzaniu cukrzycą – nie tylko diagnostyczne, ale również terapeutyczne. Zwiększają bezpieczeństwo i skuteczność insulinoterapii, poprawiają komfort życia i jakość opieki nad osobami z cukrzycą, zmniejszają ryzyko hipoglikemii i rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy. Mamy dane, że u osób z cukrzycą korzystających z CGM występuje mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, a co najważniejsze, również mniejsze ryzyko hospitalizacji, także związanych z ostrymi powikłaniami cukrzycy. Biorąc pod uwagę coraz szersze stosowanie systemów CGM w Polsce, pamiętajmy o minimalnych parametrach jakościowych, które powinny spełniać systemy CGM stosowane w praktyce klinicznej (stanowisko PTD: tutaj).

Mówiąc o znaczeniu nowoczesnych technologii w terapii cukrzycy typu 1, nie sposób pominąć coraz częstszego stosowania najnowszych generacji OPI zintegrowanych z systemami CGM spełniających kryteria tzw. systemów automatycznego podawania insuliny.

Kolejny ważny temat to wprowadzenie do terapii cukrzycy typu 2 nowych grup leków. W ciągu ostatnich lat opublikowano wiele badań dotyczących agonistów receptora GLP-1, podwójnego agonisty GIP/GLP-1 oraz flozyn. Ich wyniki wskazują, że leki te nie tylko pozwalają na dobrą kontrolę glikemii, ale mają też korzystne działanie kardio- i nefroprotekcyjne. Mamy więc narzędzia, które pozwalają leczyć holistycznie. Nie wiem, czy zostało to zauważone, ale w ostatnich latach znacznie poszerzyły się cele leczenia cukrzycy – już nie tylko dążymy do prawidłowej kontroli stężenia glukozy we krwi, ale także do utrzymania prawidłowej masy ciała, kontroli czynników ryzyka chorób serca i naczyń. Zaczynamy mówić o remisji cukrzycy typu 2.

Warto wspomnieć, że w portfolio leków stosowanych w terapii cukrzycy mamy również gliptyny – leki należące do leków inkretynowych, które w sposób bezpieczny kontrolują stężenie glukozy, nie powodując hipoglikemii. Oczywiście nie mogło to nie wpłynąć na zmianę rekomendacji klinicznych; istotnie zmieniły się zalecenia PTD dotyczące postępowania w cukrzycy typu 2, ale oczywiście nie tylko nasze – zmieniły się też zalecenia innych towarzystw naukowych, zwłaszcza ADA/EASD.

Jak obecnie kształtuje się poziom leczenia cukrzycy w Polsce w porównaniu z innymi krajami? W jakich obszarach zrobiliśmy największy postęp, a gdzie wciąż mamy najwięcej do nadrobienia?

Myślę, że w ostatnich latach zmieniło się bardzo wiele, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce. W cukrzycy typu 1 mamy dostęp do najnowszych generacji OPI, do systemów CGM. OPI są refundowane do 26 r.ż. w cukrzycy typu 1. Uważamy jednak, że urządzenia te powinny być refundowane niezależnie od wieku osób z cukrzycą typu 1. Tak jest w prawie wszystkich krajach europejskich. Czekamy jednak już od ponad roku na pozytywną decyzję w zakresie refundacji OPI po 26 r.ż. Cukrzyca typu 1 nie mija po skończeniu 26 lat – to choroba przewlekła. Mamy wiele dowodów na to, że terapia za pomocą OPI poprawia kontrolę metaboliczną cukrzycy, zapobiega rozwojowi jej przewlekłych powikłań i podnosi jakość życia pacjentów oraz ich rodzin. Natomiast możemy się pochwalić, że dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 w Polsce osiągają najlepszą kontrolę metaboliczną w Europie, a większość z nich korzysta z podawania insuliny za pomocą OPI. Na pewno to zasługa całych zespołów pediatryczno-diabetologicznych, ale także dowód, że sposób terapii ma istotne znaczenie.

W Polsce jest również refundacja systemów CGM dla wszystkich osób z cukrzycą typu 1 i z innymi typami cukrzycy – pod warunkiem, że są leczone co najmniej trzema wstrzyknięciami insuliny na dobę. Oczywiście chcielibyśmy, żeby dla wszystkich osób leczonych insuliną były one refundowane, wnioskujemy także o wyrównanie zakresu wskazań refundacyjnych dotyczących różnych systemów CGM spełniających minimalne kryteria jakościowe.

Ważnym obszarem, w którym dokonują się pozytywne zmiany, jest rozszerzanie refundacji nowoczesnych terapii w cukrzycy typu 2. W ostatnim roku objęto nią szerzej flozyny, a kolejnym krokiem, na który liczymy, będzie złagodzenie kryteriów refundacyjnych dla terapii opartych na GLP-1.

W którą stronę będzie rozwijać się diabetologia w najbliższych latach? Jesteśmy bliżej „automatyzacji” leczenia czy raczej dalszej personalizacji terapii?

Odpowiem jednym zdaniem – rozwój diabetologii to personalizacja terapii cukrzycy.

Artykuł Rozwój diabetologii to personalizacja terapii cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2025 rok to nie tylko aktualizacja danych. To nowa strategia mierzenia się z epidemią otyłości, lepsze wsparcie psychologiczne dla pacjentów i lepsza organizacja opieki diabetologicznej. O tym, co może realnie zmienić codzienność osób z cukrzycą, opowiada prof. Irina Kowalska

Co zmienia się w leczeniu i diagnozie cukrzycy od 2025 roku?

Rok 2025 przynosi szereg kluczowych aktualizacji w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Nowe zalecenia PTD to efekt pracy zespołów eksperckich, oparty na najnowszych badaniach naukowych i klinicznych. Zmiany dotyczą m.in. prewencji cukrzycy typu 2, opieki psychologicznej, terapii cukrzycy typu 1, zasad leczenia nadciśnienia tętniczego oraz leczenia otyłości i zaburzeń metabolicznych.

Zacznijmy od prewencji. Jakie nowe podejście proponuje PTD w tym obszarze?

Całkowicie przebudowano rozdział poświęcony profilaktyce i opóźnianiu rozwoju cukrzycy. Oprócz zaleceń dotyczących stylu życia pojawiła się rekomendacja farmakoterapii u osób z otyłością i stanem przedcukrzycowym, jeśli zmiany behawioralne nie przynoszą oczekiwanych efektów. Wskazano trzy leki: liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd, które wykazały skuteczność w zapobieganiu cukrzycy typu 2. Nowe zalecenia uwzględniają także farmakoterapię otyłości u osób bez cukrzycy w kontekście redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

Czy zmiany dotyczą również diagnostyki i badań przesiewowych?

Zdecydowanie tak. Kładziemy większy nacisk na wczesne wykrywanie choroby, zwłaszcza u osób z grup ryzyka. Zachęcamy do regularnych badań przesiewowych z wykorzystaniem nowoczesnych narzędzi oraz aktualnych kryteriów diagnostycznych.

W nowym dokumencie dużą uwagę poświęcono także wsparciu psychologicznemu. Co dokładnie się zmieniło?

Psycholog powinien być integralną częścią zespołu terapeutycznego w diabetologii. Już na pierwszej wizycie powinna zostać przeprowadzona ocena stanu psychicznego pacjenta, najlepiej przy udziale psychologa. Rekomendujemy użycie wystandaryzowanych narzędzi, takich jak skale czy kwestionariusze. Szczególną uwagę zwracamy na stres cukrzycowy (diabetes distress – DD), czyli przewlekłe negatywne emocje związane z cukrzycą, w tym depresję, lęk i tzw. wypalenie cukrzycowe.

Jakie nowości pojawiły się w leczeniu cukrzycy typu 1?

Zaktualizowaliśmy rekomendacje dotyczące stosowania leków nieinsulinowych, m.in. inhibitorów SGLT2 i agonistów receptora GLP-1 z innych wskazań niż obniżanie stężenia glukozy. W przypadku konieczności zastosowania leków z tych grup u pacjentów z cukrzycą typu 1 ze wskazań innych niż bezpośrednio przeciwhiperglikemiczne (wskazania kardiologiczne, nerkowe, leczenie otyłości) konieczna jest ścisła, bieżąca adaptacja insulinoterapii. Rekomendujemy także nowoczesne metody monitorowania glikemii oraz edukację. Dodatkowo zwracamy uwagę, że u części osób z cukrzycą typu 1, korzystających z nowoczesnych metod monitorowania glikemii, można dążyć do bardziej ambitnego celu terapeutycznego, jakim jest czas spędzony w wąskim zakresie terapeutycznym (time in tight range – TITR) 70–140 mg/dl. Wskazane jest wówczas uwzględnienie stopnia wyedukowania pacjenta, jego zaangażowania w leczenie, technologii, jakimi dysponuje oraz profilu psychologicznego.

Wspomniała pani o aktualizacjach w leczeniu otyłości. Na czym one polegają?

Leczenie otyłości – zarówno farmakologiczne, jak i chirurgiczne – stało się integralnym elementem terapii cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy w zaleceniach pojawiły się także wytyczne dotyczące choroby stłuszczeniowej wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD), która często towarzyszy cukrzycy i przez lata może przebiegać bezobjawowo, prowadząc do marskości.

Choć zmienia się podejście do farmakoterapii, musimy pamiętać o wytycznych dotyczących diety. Jako element terapii behawioralnej dieta nadal stanowi fundament leczenia obu typów cukrzycy. Podtrzymujemy zalecenia zdrowej diety i aktywności fizycznej, dostosowując je do aktualnej wiedzy naukowej.

Z jakimi barierami najczęściej mierzą się dziś pacjenci z cukrzycą w Polsce?

Wciąż nierozwiązanym problemem pozostaje brak refundacji osobistych pomp insulinowych dla osób z cukrzycą typu 1 po 26. roku życia, choć mamy nadzieję na pozytywną opinię Ministerstwa Zdrowia. Pacjenci mają również ograniczony dostęp do edukatorów diabetologicznych, dietetyków i psychologów. Poprawy wymaga organizacja ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w diabetologii oraz świadczenia szpitalnych w diabetologii. Dużym problemem jest też ciągle leczenie zespołu stopy cukrzycowej.

Które obszary diabetologii wymagają dziś najpilniejszych interwencji?

Priorytetem powinna być reorganizacja poradni diabetologicznych oraz zapewnienie pacjentom w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dostępu do kompleksowego zespołu terapeutycznego. Bardzo potrzebujemy porad edukacyjnych, dietetycznych, psychologicznych. Konieczna jest także adekwatna wycena specjalistycznych świadczeń szpitalnych w diabetologii. W przypadku powikłań, takich jak zespół stopy cukrzycowej, potrzebujemy dalszego rozwoju wyspecjalizowanych ośrodków. Obiecujące doświadczenia z programu pilotażowego w szpitalu w Szamotułach doprowadziły do rozszerzenia programu na kolejne 6 placówek, co bardzo doceniamy, ale nadal nie obejmuje on całego kraju i jest to pilotaż.

Jak wyglądałaby idealna opieka, gdyby system działał bez barier?

W idealnym modelu pacjent ma dostęp do pełnego zespołu terapeutycznego: diabetologa, edukatora, dietetyka i psychologa. Niezwykle ważne jest także umożliwienie pacjentom korzystania z nowoczesnych leków i technologii zgodnie z rzeczywistymi potrzebami klinicznymi, bez barier refundacyjnych.

Gdyby miała pani wskazać jedną zmianę, która realnie poprawiłaby jakość życia pacjentów, co by to było?

Nie potrafię wskazać jednej. Kluczowe są dobra organizacja opieki diabetologicznej, edukacja i wsparcie psychologiczne, ponieważ cukrzyca to choroba na całe życie, towarzysząca pacjentowi 24 godziny na dobę. Równie istotna jest profilaktyka cukrzycy typu 2, w szczególności poprzez skuteczne przeciwdziałanie otyłości.

W jakim kierunku, według pani, zmierza leczenie cukrzycy w perspektywie najbliższej dekady?

W przypadku cukrzycy typu 1 celem jest prewencja. Dziś potrafimy już zidentyfikować osoby z grupy ryzyka, ale nie potrafimy jeszcze skutecznie zapobiegać chorobie. Leczenie staje się jednak coraz bardziej zaawansowane. Coraz bliżej nam do momentu, w którym sztuczna trzustka stanie się codziennością. Już dziś stosujemy hybrydowe pompy insulinowe. Pełna automatyzacja to kwestia czasu.

W cukrzycy typu 2 naszym głównym przeciwnikiem pozostaje epidemia otyłości: 80–90 procent przypadków tej choroby ma z nią bezpośredni związek. Według badania WOBASZ II (2013–2014 rok) odsetek osób z cukrzycą w Polsce wynosił 8–9 proc. Natomiast w badaniu Białystok Plus opublikowanym w 2023 roku – jest to już niemal 14 proc. Prognozy są jednoznaczne: liczba pacjentów z cukrzycą w Polsce będzie rosnąć. Dlatego tegoroczne zalecenia to nie tylko nowelizacja wytycznych. To apel o działanie.

Prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Rozmawiała: Ewa Wojciechowska

Artykuł Tegoroczne zalecenia PTD: apel o działanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy edukacja w Polsce nadąża za nowoczesnym monitorowaniem i leczeniem cukrzycy? Z prof. dr hab. n. med. Iriną Kowalską, prezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Co według pani powinna obejmować edukacja diabetologiczna, żeby była dla pacjenta jak najlepsza i kompleksowa?

W każdym przypadku edukacja jest bardzo ważna, wręcz nie do przecenienia. Jest podstawą leczenia cukrzycy. Bez właściwej edukacji nie uda się uzyskać sukcesu terapeutycznego. Dlatego właśnie jako Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w zaleceniach nie piszemy o „edukacji w cukrzycy”, tylko o „edukacji terapeutycznej”. Co więc taka edukacja powinna obejmować? Przede wszystkim wiedzę o chorobie – jaki to typ cukrzycy, z czym się wiąże, jakie może mieć powikłania. Forma przekazu musi być jednak dostosowana do stanu wiedzy pacjenta.

Jako diabetolodzy staramy się w jak najprostszy sposób wszystko wyjaśnić, w tym to, jakie znaczenie ma prawidłowa terapia i przestrzeganie zaleceń. Edukacja i zrozumienie, na czym polega choroba, sprawiają, że pacjent może współuczestniczyć w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

Na czym koncentruje się edukacja w przypadku niefarmakologicznej terapii cukrzycy?

Przede wszystkim na zaleceniach dietetycznych oraz tych dotyczących aktywności fizycznej. Często pacjent wymaga modyfikacji zachowań, aby stały się one prozdrowotne. Edukacja powinna też obejmować wszelkie elementy wsparcia, jakie osoba z cukrzycą może w Polsce uzyskać. Musimy więc poinformować pacjenta, że istnieją organizacje pacjenckie, wytłumaczyć mu, jakiego wsparcia w aspekcie systemowym oraz społecznym może też oczekiwać.

Kolejne etapy edukacji dotyczą oczywiście sposobu leczenia. Inaczej edukujemy osobę z cukrzycą typu 1, której planujemy podłączyć osobistą pompę insulinową, a inaczej osobę z cukrzycą typu 2, która wymaga wyłącznie przyjmowania metforminy. Przy czym musimy pamiętać, że diabetologia rozwija się bardzo dynamicznie, wchodzą nowe terapie, nowoczesne urządzenia do podawania insuliny i monitorowania glikemii. W tej chwili dużo mówimy o systemach ciągłego monitorowania glikemii. Ale przecież jeżeli nie wytłumaczymy pacjentowi, jak korzystać z informacji, które daje sensor, to taki sensor może wręcz stać się bezużyteczny.

Edukacja musi być indywidualnie dostosowana do potrzeb pacjenta?

Oczywiście. My, lekarze, gdy rozmawiamy z osobą chorą na cukrzycę, musimy wiedzieć, jakie informacje chcemy przekazać pacjentowi w zależności od rozpoznanego typu cukrzycy, sposobu leczenia, wieku pacjenta, stopnia jego samodzielności. W przypadku dzieci będzie to również edukacja opiekunów, a w przypadku osób starszych czy niesamodzielnych – edukacja współdomowników, rodziny, opiekunów. W życiu każdej osoby z cukrzycą są szczególne momenty, kiedy edukacja diabetologiczna jest niezbędna – dokładnie to opisujemy w zaleceniach PTD. Po pierwsze: w chwili rozpoznania choroby, następnie zawsze, kiedy cele terapeutyczne ustalone z pacjentem nie są realizowane. Ważna jest też reedukacja, kiedy w życiu pacjenta następują zmiany (m.in. zmiana miejsca zamieszkania, ciąża u kobiet, dalekie podróże). Musimy dbać o to, żeby osoba z cukrzycą po prostu wiedziała jak najwięcej na temat swojej choroby, bo wtedy będzie lepiej sobie radzić z przeciwnościami czy trudnościami.

Mówimy o postawie empowerment, czyli o wzmacnianiu pacjenta, który dzięki temu angażuje się w proces terapeutyczny, co ostatecznie przekłada się na lepszą jakość jego życia?

W cukrzycy jest to konieczne. Proszę sobie wyobrazić osobę leczoną insuliną. Najnowsze technologie oczywiście pacjentowi pomagają, jednak żaden pacjent nie ma dostępu do lekarza 24 godziny na dobę. A to jest terapia w dzień i w nocy, 7 dni w tygodniu, 365 dni w roku. To pacjent decyduje, co może zjeść, a czego nie, jaką dawkę insuliny zastosować, jak zaplanować aktywność fizyczną itp.

Czy więc edukacja diabetologiczna w Polsce nadąża za nowoczesnością?

Staramy się jak najbardziej poszerzyć dostęp do edukacji, szczególnie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Aktualnie trwają prace z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia i NFZ dotyczące świadczeń w diabetologii w ramach tzw. odwróconej piramidy świadczeń, dzięki czemu porady edukacyjne byłyby finansowane odrębnie. Istnieje realna potrzeba położenia większego nacisku na edukację diabetologiczną, tak jak to zrobiono w opiece koordynowanej, gdzie są odrębne wizyty edukacyjne.

Nie zapominajmy również, że w edukacji diabetologicznej ogromną rolę odgrywa cały zespół terapeutyczny. Edukuje nie tylko lekarz: edukują też edukatorzy i pielęgniarki edukacyjne. Potrzebne jest wsparcie psychologa, czasami pracownika socjalnego, a przy nowoczesnych technologiach niekiedy również wsparcie informatyczne.

Często spotyka się pani z pacjentami, którzy usłyszawszy diagnozę, że mają cukrzycę, czują się przytłoczeni nadmiarem informacji? Boją się, że sobie nie poradzą?

Na początku u większości pacjentów dominuje lęk, dlatego tak dużo mówimy o wsparciu psychologicznym dla osób z cukrzycą. Chodzi o to, żeby taka osoba nie miała poczucia, że została sama z chorobą. I dlatego staramy się, żeby dostęp do edukacji był jak najszerszy, żebyśmy mogli osobie z cukrzycą udzielić fachowego wsparcia – nie tylko na poziomie merytorycznym, ale również właśnie psychologicznym.

Czy istnieją „białe plamy” na mapie Polski, gdzie dostęp do edukacji diabetologicznej jest utrudniony albo wręcz nie istnieje?

Takie miejsca w Polsce na pewno są. Duże miasta mają poradnie świadczące ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, jednak w mniejszych miejscowościach bywa z tym różnie. Dlatego mamy nadzieję, że w związku z działaniami prowadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia punktów ambulatoryjnej opieki specjalistycznej będzie coraz więcej, co przełoży się na większą dostępność do pełnej opieki diabetologicznej.

Artykuł Empowerment w diabetologii to podstawa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ostatnie lata to ogromny postęp w terapii cukrzycy typu 1 oraz typu 2.

Oczywiście, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 1, jedynym lekiem nadal pozostaje insulina, jednak postęp technologiczny dotyczący sposobów jej podawania, jak również w formach kontroli stężenia glukozy jest ogromny. Obecnie dążymy do jak najbardziej zautomatyzowanej podaży insuliny naśladującej „sztuczną trzustkę”, dzięki czemu leczenie pacjenta niejako naśladuje fizjologię i odbywa się bez znaczącego udziału chorego. Mamy coraz nowocześniejsze osobiste pompy insulinowe, np. pompy hybrydowe, które – mówiąc w dużym uproszczeniu – na podstawie aktualnego stężenia glukozy we krwi regulują przepływ insuliny. Nowością jeśli chodzi o podawanie insuliny, są również „smartpeny”, które dają dodatkowe możliwości w insulinoterapii. Niewątpliwie sukcesem jest też coraz szerszy dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii i osobistych pomp insulinowych. Systemy ciągłego monitorowania glikemii są nie tylko doskonałym narzędziem diagnostycznym, ale też terapeutycznym. Osoby korzystające z systemów ciągłego monitorowania glikemii osiągają lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy. Od niedawna są one refundowane także dla osób leczonych insuliną po 26. roku życia, osób z cukrzycą typu 2 leczonych co najmniej 3 wstrzyknięciami insuliny, a od stycznia tego roku do takiej refundacji mają prawo również kobiety w ciąży.

W cukrzycy typu 2 postęp wiąże się głównie z wprowadzeniem nowych grup leków, które diametralnie zmieniły sposób podejścia do leczenia tej choroby. Randomizowane badania kliniczne wykazały, że leki te – stosowane w terapii cukrzycy, a więc celem obniżenia stężenia glukozy — mają jednocześnie działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne. U osób obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi ma to istotne znaczenie, ponieważ leki te chronią przed występowaniem zawału serca, niewydolności serca, udaru mózgu czy przewlekłej choroby nerek. Dotyczy to głównie leków inkretynowych – agonistów receptora GLP-1 i flozyn. Leki te u osób z powikłaniami układu sercowo-naczyniowego, powikłaniami nerkowymi czy też kumulacją czynników ryzyka powinno się włączać już na początku leczenia cukrzycy typu 2. Bonusem stosowania tych preparatów jest też redukcja masy ciała, co w przypadku cukrzycy typu 2, nierozerwalnie związanej z otyłością, ma znaczenie. Dostępny jest już podwójny agonista receptora GLP-1 i GIP, który cechuje się jeszcze większą skutecznością w redukcji masy ciała i obniżenia stężenia glukozy. Inną grupą leków inkretynowych są inhibitory DPP-4, które także możemy szeroko stosować w cukrzycy typu 2.

Na horyzoncie pojawiają się jeszcze nowsze leki, które lepiej pozwalają kontrolować cukrzycę, wpływają na masę ciała i – co równie istotne – nie powodują hipoglikemii. Dzięki temu, zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, możliwe jest upraszczanie terapii cukrzycy typu 2, do czego dąży współczesna diabetologia. Obecnie jeśli pacjent z cukrzycą typu 2 wymaga stosowania insuliny, to proponujemy mu jedno wstrzyknięcie insuliny na dobę w połączeniu z nowoczesnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby
Mówiąc o postępie w diabetologii, zaczęłam od terapii farmakologicznej, ale bardzo ważne jest szeroko rozumiane postępowanie behawioralne. Zmiana podejścia do terapii aktywnie włącza także pacjenta w proces leczenia. Cytując słowa prof. Elliotta Joslina, który powiedział, że pacjent z cukrzycą, który wie najwięcej, żyje najdłużej, szeroko pojęta edukacja jest podstawowym elementem terapii.
Aktualnie bardzo duży nacisk kładzie się na postępowanie niefarmakologiczne, a więc na wszystko to, co związane jest z edukacją, zwłaszcza że cukrzyca jest chorobą, która może towarzyszyć pacjentowi przez całe życie. W edukacji podkreśla się, oprócz wiedzy o chorobie i jej powikłaniach, znaczenie aktywności fizycznej oraz prawidłowego żywienia. Często edukujemy nie tylko pacjenta, ale również jego rodzinę i opiekunów.

Jest bardzo dużo aspektów dotyczących prowadzenia pacjentów z cukrzycą, dlatego w ośrodkach leczenia cukrzycy powinien pracować cały zespół terapeutyczny – nie tylko lekarze diabetolodzy, ale też pielęgniarki, edukatorzy, dietetycy, psychologowie. Bardzo nam zależy, żeby pacjent z cukrzycą mógł realizować swoje plany życiowe, społeczne, być aktywny zawodowo i fizycznie, dlatego staramy się tak dostosować terapię, żeby umożliwiła mu realizację tych celów.

Prof. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, opiekun merytoryczny „Świata Lekarza” nr 2(103)/2024

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Zmiana paradygmatu leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Postęp obserwowany w terapii cukrzycy typu 2 wiąże się głównie z wprowadzeniem nowych grup leków – flozyn oraz agonistów receptora GLP-1. Są to leki, które oprócz tego, że wpływają korzystnie na kontrolę glikemii, mają szereg innych działań związanych z protekcją układu sercowo-naczyniowego czy nerek. Już niebawem będziemy mieli do dyspozycji nowy lek – podwójnego agonistę receptora GLP-1 i GIP o jeszcze silniejszym działaniu w kwestii kontroli glikemii czy masy ciała – mówi prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, diabetolog, endokrynolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Jesteśmy na progu 2024 roku. Czego możemy spodziewać się w najbliższych miesiącach w kwestiach diagnostyki i leczenia cukrzycy?

W diagnostyce nie należy spodziewać się rewolucji, gdyż obecnie stosowane metody, czyli wykorzystanie do rozpoznania cukrzycy oznaczenia stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej bądź wartości hemoglobiny glikowanej, są proste, szeroko dostępne i pozwalają na rozpoznanie choroby. Na pewno warto byłoby mieć szersze możliwości diagnostyczne, jeśli chodzi o rzadkie typy cukrzycy. Bardzo dużo dzieje się natomiast w kwestii leczenia. W przypadku cukrzycy typu 1 dąży się do stosowania jak najbardziej automatycznego sposobu podawania insuliny. Umożliwiają to najnowsze modele osobistych pomp insulinowych, tzw. pompy hybrydowe, które – mówiąc w dużym uproszczeniu – na podstawie aktualnego stężenia glukozy regulują podawanie insuliny. Są też możliwości „zamykania pętli”, czyli dążenia do „sztucznej trzustki” za pomocą specjalnych algorytmów/aplikacji, które odbierając dane z osobistej pompy insulinowej i Systemów Ciągłego Monitorowania Glikemii, regulują automatycznie przepływ insuliny.

Problemem są jednak ograniczenia w refundacji tego typu urządzeń.

Niestety, leczenie cukrzycy typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej jest refundowane do 26. roku życia. Dlatego dążymy, by doprowadzić do poszerzenia zakresu refundacji, aby mogły z niej korzystać także osoby po 26. roku życia. Mam nadzieję, że nasz głos zostanie usłyszany, gdyż korzystanie z osobistych pomp insulinowych znacząco poprawia jakość życia osób z cukrzycą typu 1 i przekłada się na lepszą kontrolę metaboliczną. Pozytywnym sygnałem było poszerzenie w ubiegłym roku wskazań refundacyjnych dotyczących dostępu do Systemów Ciągłego Monitorowania Glikemii, co bardzo poprawia jakość opieki diabetologicznej. Innym ważnym krokiem jest umożliwienie tego dostępu kobietom w ciąży i połogu z cukrzycą, bez względu na to, czy są leczone insuliną, czy nie. Ta zmiana weszła w życie 1 stycznia 2024 roku.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by leczenie pacjentów za pomocą pomp insulinowych odbywało się w ośrodkach mających w zespole co najmniej jednego lekarza z certyfikatem Szkoły Pompowej PTD. Czy jest ich wystarczająca liczba?

W dużych ośrodkach – tak. Poza tym stale szkolimy lekarzy, zorganizowaliśmy też kurs recertyfikujący dla osób, które zdobyły takie uprawnienia wcześniej. Zależy nam, by w zespołach terapeutycznych było jak najwięcej specjalistów wyposażonych w najnowszą wiedzę, co jest bardzo ważne przy tak błyskawicznym postępie technologicznym w medycynie.

Jak ten postęp przejawia się w leczeniu cukrzycy typu 2?

Postęp obserwowany w terapii cukrzycy typu 2 wiąże się głównie z wprowadzeniem nowych grup leków – flozyn oraz agonistów receptora GLP-1. Są to leki, które oprócz tego, że wpływają korzystnie na kontrolę glikemii, mają szereg innych działań związanych z protekcją układu sercowo-naczyniowego czy nerek, obniżają masę ciała oraz redukują czynniki ryzyka, zabezpieczając pacjenta przed rozwojem powikłań.

Już niebawem będziemy mieli do dyspozycji nowy lek – podwójnego agonistę receptora GLP-1 i GIP o jeszcze silniejszym działaniu w kwestii kontroli glikemii czy masy ciała. Pojawiają się już też wyniki badań dotyczące nowych cząsteczek, prawdopodobnie jeszcze skuteczniejszych niż obecne.

Cieszy także znacznie szersza dostępność inhibitorów DPP-4, które również należą do leków inkretynowych. Są to leki podawane doustnie, nie powodują hipoglikemii. Ich cena stała się bardziej przystępna, co przecież nie jest bez znaczenia dla pacjenta. Warto też przypomnieć, że u osób, które mają wskazania refundacyjne, większość leków znajduje się na liście „65 plus”, co zwiększa dostępność do nowoczesnych terapii dla seniorów.

Leczeniu farmakologicznemu musi jednak towarzyszyć kompleksowa edukacja. W tej dziedzinie chyba jest jeszcze wiele do zrobienia.

Zdecydowanie. Żaden cudowny lek nie pomoże, jeśli nie będzie szeroko pojętej edukacji. Nie chodzi tylko o pracę lekarza, ale całego zespołu terapeutycznego zajmującego się osobą z cukrzycą. Te zespoły muszą być jak najszersze, trzeba szkolić pielęgniarki diabetologiczne i dietetyków, ważna jest też rola edukatorów diabetologicznych. Podkreślamy również znaczenie pomocy psychologicznej, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, czyli często młodych ludzi, którzy potrzebują odpowiedniego wsparcia. Ma to istotne znaczenie w holistycznej terapii cukrzycy.

Cukrzycy często towarzyszą inne choroby, choćby zaburzenia czynności tarczycy i inne schorzenia endokrynologiczne. Jakie to ma znaczenie dla terapii?

Musimy pamiętać, że cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmunologiczną, dlatego mogą występować jednocześnie również inne endokrynopatie o podłożu autoimmunologicznym. Najczęściej występuje przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy zwane chorobą Hashimoto, ale może również wystąpić choroba Gravesa-Basedowa przebiegająca z nadczynnością tarczycy. Natomiast trzeba pamiętać o możliwości wystąpienia pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (choroba Addisona). Lekarz, kiedy zaobserwuje objawy rozwijającej się niedoczynności kory nadnerczy u osoby z cukrzycą typu 1, musi jak najszybciej wdrożyć leczenie. Choroby endokrynologiczne występują też u osób z cukrzycą typu 2; z drugiej strony cukrzyca może wystąpić jako objaw endokrynopatii.

Chyba najczęściej mamy do czynienia z występowaniem cukrzycy w przebiegu hiperkortyzolemii.

Takie przypadki wymagają modyfikacji leczenia cukrzycy?

Jeśli cukrzyca występuje w przebiegu choroby endokrynologicznej takiej jak nadczynność tarczycy, akromegalia czy hiperkortyzolemia, to wtedy musimy leczyć przede wszystkim chorobę podstawową, bo po wyleczeniu endokrynopatii cukrzyca może się cofnąć. Ale oczywiście w trakcie choroby endokrynologicznej często wzrasta stężenie glukozy i musimy modyfikować terapię cukrzycy.

Rozmawiał: Rafał Natorski

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Problemy i wyzwania w diagnostyce i leczeniu cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mamy skok cywilizacyjny: nowoczesne insuliny i systemy ciągłego monitorowania glikemii, nowoczesne leki przeciwcukrzycowe. Dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 są na pierwszym miejscu, jeśli chodzi o wyrównanie glikemii w Europie. To wszystko pokazuje, że refundacja nowoczesnego monitorowania i leczenia cukrzycy po prostu się opłaca – mówili eksperci podczas debaty „Innowacje w cukrzycy”. Zgadzał się z nimi wiceminister Maciej Miłkowski.

Katarzyna Pinkosz: Rok temu obchodziliśmy 100-lecie jednego z największych przełomów w medycynie, jakim było odkrycie insuliny. Niedawno zakończył się zjazd Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pod hasłem ?Diabetologia na fali?, podczas którego wiele mówiło się na temat postępu w diabetologii. Czy można zaryzykować tezę, jednym z największych przełomów ostatnich lat są nowoczesne systemy monitorowania glikemii? Czy można je nazwać wręcz elementem terapii, skoro ich stosowanie pozwala na poprawę efektywności leczenia?

Prof. Małgorzata Myśliwiec: W imieniu wszystkich diabetologów w Polsce z pełnym przekonaniem mogę powiedzieć, że nowoczesne systemy monitorowania glikemii są przełomem w monitorowaniu i leczeniu cukrzycy. Dziś wiemy, że nie ma skutecznego leczenia cukrzycy bez monitorowania poziomu glikemii. Dzięki znakomitej współpracy i działaniom ministra Macieja Miłkowskiego populacja pediatryczna w Polsce ma pełny dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii. Są dwa rodzaje tych systemów. System pomiaru glikemii Flash (Free Style Libre) firmy Abbott poprzez skanowanie, pacjent w każdej chwili po zbliżeniu odbiornika do sensora założonego na ramieniu w sposób nieograniczony może uzyskać poziom glikemii i drugi system monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM), który pozwala w sposób ciągły uzyskać nawet 289 pomiarów glikemii w ciągu doby bez udziału pacjenta np.firmy Medtronic lub Dexcom G6. Systemy te powoli ? a w przypadku populacji pediatrycznej w Polsce wręcz dynamicznie ? zastępują stosowanie glukometru. Bardzo istotnym ograniczeniem stosowania glukometrów do oceny glikemii jest fakt, że pozwalają one na punktową ocenę stężenia glukozy jedynie w momencie pomiaru, nie pozwalając na pełne monitorowanie glikemii i przewidywaniu znaczących wahań glikemii, zarówno w kierunku hipo- jak i hiperglikemii. Obrazując ten stan, to jakby jazda samochodem po mieście z zamkniętymi oczami i otwieranie ich tylko raz na kilka godzin, by rozejrzeć się gdzie aktualnie jesteśmy. Podobnie jest z chorymi na cukrzycę: jeśli badają poziomy glikemii glukometrem co kilka godzin, to nie wiedzą, co naprawdę dzieje się pomiędzy pomiarami. Dzięki postępowi w zakresie nowoczesnych technologii oraz postępowi w refundacji tych systemów glukometry przechodzą do lamusa.

W efekcie stosowania systemów monitorowania glikemii powoli zastępujemy parametr hemoglobiny glikowanej, który świadczy o uśrednionym poziomie glikemii, dużo dokładniejszym parametrem ?Time-in-Range? (TIR), definiowany jako odsetek czasu przez jaki np. w ciągu dobry stężenie glukozy u danej osoby znajduje się w zakresie normy. Dziś polskie i międzynarodowe towarzystwa diabetologiczne zalecają zakres docelowy stężenie glukozy między 70 a 180 mg/dl, powyżej 70% czasu spędzonego w tym zakresie, u dzieci nawet 90%. Nie jest możliwe osiągnięcie tak dobrego wyrównania cukrzycy przy kilku, a nawet kilkunastu pomiarach glukozy w ciągu doby przy pomocy glukometru.

Kolejną istotą funkcją systemów monitorowania glikemii jest edukacja: pacjenci korzystający z systemów monitorowania glikemii poprzez skanowanie zaczęli uzyskiwać dużo lepsze poziomy glikmemii oraz dużo lepszy wymieniony przed chwilą parametr ?Time-in-Range?. Bardzo szybko pacjenci nauczyli się, który rodzaj posiłku podwyższa im poziom glikemii oraz jaki rodzaj aktywności fizycznej podwyższa im lub obniża poziom glikemii. Informacje te pozwalają pacjentom już po kilku tygodniach zapobiec wahaniom glikemii uzyskując coraz lepsze wyrównanie choroby. Tak więc można powiedzieć, że systemy monitorowania glikemii posiadają funkcję też terapeutyczną. Dodatkowo w przypadku systemów monitorujących glikemię w czasie rzeczywistym połączonych z nowoczesnymi osobistymi pompami insulinowymi umożliwiają tym pompom na podstawie stałej informacji o poziomach glikemii płynących z sensora, zatrzymać podaż insuliny gdy pacjentowi obniża się poziom glikemii (prewencja hipoglikemii) oraz podać dodatkowy automatyczny bolus korekcyjny w przypadku wzrostu glikemii (prewencja hiperglikemii). Dzięki temu zwiększa się redukcja wahań glikemii, tym samym unikamy ostrych i przewlekłych powikłań w przebiegu cukrzycy.

Dodam jeszcze z pełną satysfakcją, że z danych Real World Evidence zaprezentowanych w roku 2021 podczas kongresów EASD, ATTD i ISPAD uzyskanych w przedziale czasowym od sierpnia 2020 roku do lipca 2021 roku od ok. 13 tysięcy pacjentów z kilkunastu krajów leczonych nowoczesnymi pompami insulinowymi zintegrowanymi z systemami ciągłego pomiaru glikemii stwierdzono, że pacjenci z Polski należą do jednych z najlepiej wyrównanych metabolicznie osiągając średni czas w zakresie normoglikemii (TIR – Time in Ringe) na poziomie 81,2% (norma TIR>70%), a uwzględniając wiek dzieci z cukrzycą typu 1 poniżej 15. roku uzyskano w Polsce najlepsze wyniki wyrównania metabolicznego, opierając się o wskaźnik TIR, który wyniósł  82,3%! Pragnę jeszcze raz podziękować Panu Ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu, że dzięki wprowadzenie refundacji systemów monitorowania glikemii umożliwił uzyskanie tak dobrego wyrównania choroby w populacji pediatrycznej.

Dzięki uzyskanym refundacjom nowoczesnych technologii pacjent udostępniając poprzez aplikacje swoje dane np. lekarzowi, pielęgniarce edukacyjnej w czasie pandemii, kiedy odbycie wizyty osobistej było utrudnione była możliwość zdalnego monitorowania i leczenia pacjenta. Spowodowało to, że u naszych pacjentów pediatrycznych nie pogorszył się poziom wyrównania metabolicznego choroby, a nawet zauważyliśmy większe zaangażowania pacjentów i ich rodzin w leczenie cukrzycy. Ilość zdalnych wizyt diabetologicznych w czasie pandemii w populacji pediatrycznej zwiększyła się o 20%, a u znacznej części pacjentów zwiększył się TIR, czyli odsetek prawidłowych poziomów glikemii w ciągu doby. W sposób dynamiczny na naszych oczach rozwinęła się telemedycyna, która w wielu obszarach pozwala nam dobrze kontrolować wyrównanie metaboliczne naszych chorych.

Red. Katarzyna Pinkosz: W leczeniu cukrzycy typu 2 przełomem ostatnich lat stały się dwie grupy leków: flozyny  oraz analogi GLP-1, czyli leki inkretynowe, przeznaczone szczególnie dla pacjentów z cukrzycą i otyłością. Na czym polega przewaga tych leków nad wcześniej stosowanymi?

 Prof. Irina Kowalska: Cukrzyca została uznana za pierwszą niezakaźną pandemię XXI wieku. W 2021 r. na świecie było prawie 530 mln chorych, wzrost zachorowań jest ogromny, co stanowi duży problem. Jeśli chodzi o leczenie, to w ostatnich latach pojawiły się nowe terapie, które okazały się przełomowe, ponieważ wyraźnie zmieniają życie chorych. Na ostatnim zjeździe Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego kolejny raz mieliśmy okazję wysłuchać nowych danych o działaniu tych leków. Wciąż jeszcze część pacjentów myśli, że cukrzyca typu 2 to łagodna choroba, nie jest to jednak prawdą: u chorych rozwijają się powikłania, najczęstszą przyczyna zgonów są choroby serca, udary, przewlekła choroba nerek.

Wprowadzenie nowych grup leków ? inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 ? zmieniło paradygmat leczenia. Do tej pory leczyliśmy sekwencyjnie: pacjent dostawał jeden lek i dopiero wówczas, gdy  znacznie pogarszała się kontrola metaboliczna, to proponowaliśmy kolejne leki. Obecnie mówimy o wczesnej intensyfikacji leczenia ? jeśli pacjent ma wskazania, to znaczy: chorobę sercowo-naczyniową na tle miażdżycy, niewydolność serca, przewlekłą chorobę nerek, lub kumulację czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, to od samego początku choroby powinien otrzymać terapię skojarzoną ? oprócz metforminy rekomendujemy jeden lek spośród tych dwóch grup leków. To bardzo ważne, gdyż mamy dowody, że te nowe leki przedłużają życie, redukują śmiertelność. Inhibitory SGLT-2 to leki doustne, agoniści receptora GLP-1 do tej pory dostępne były wyłącznie w postaci iniekcyjnej, nowością jest, że mamy już obecnie jeden preparat doustny wśród agonistów receptora GLP-1.

Red. Katarzyna Pinkosz: Wróćmy do pierwszego przełomu, jakim była insulina. Insuliny, jakie mamy dziś, to zupełnie inna epoka. Obecnie mamy insuliny analogowe, szybko działające, ultraszybko działające, długo działające i ultradługo działające? Czy dzięki temu łatwiej indywidualizować leczenie, zwłaszcza dzieci, którymi szczególnie się Pan Profesor zajmuje?

Prof. Mieczysław Walczak: Jeśli chodzi o nowoczesne insuliny, to warto wspomnieć o dwóch przełomowych momentach: pierwszy to wprowadzenie insuliny ultrakrótko działającej, która jest szczególnie przydatna przy stosowaniu pomp insulinowych. Okres jej działania jest bardzo krótki: działa wkrótce po podaniu, co poprawia jakość życia tych dzieci, ponieważ dawkę insuliny można dostosować faktycznie do tego, co dziecko zjadło. Drugi ważny przełom to wprowadzenie insuliny ultradługo działającej. Jest ona przede wszystkim przydatna przy stosowaniu penów, szczególnie u młodzieży, która obawia się ?stygmatyzacji? chorobą. Była ona już wcześniej refundowana u osób dorosłych, obecnie jest również refundowana dla dzieci i młodzieży, od 1. do 18. roku życia. To ogromna zasługa wiceministra zdrowia – Pana Macieja Miłkowskiego. Bez niego ten postęp w zakresie diabetologii dziecięcej nie byłby możliwy.

Tak więc obecnie mamy skok cywilizacyjny: nowoczesne insuliny i systemy ciągłego monitorowania glikemii. Jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy w populacji wieku rozwojowego, mierzonej odsetkiem hemoglobiny glikowanej HbA_1c, to Polska zajmuje aktualnie pierwsze miejsce w Europie. To ogromny sukces diabetologów zajmujących się dziećmi.

Red. Katarzyna Pinkosz: Cieszy postęp medycyny oraz fakt, że polscy diabetolodzy tak znakomicie leczą: jesteśmy na pierwszym miejscu w Europie pod względem stopnia wyrównania cukrzycy u dzieci i młodzieży. Diabetologia wciąż znajduje się jednak ?na fali?, wciąż pojawiają się nowości. Jakie byłyby Państwa rekomendacje, jeśli chodzi o dostęp pacjentów w Polsce do nowoczesnych rozwiązań w diabetologii?

Prof. Małgorzata Myśliwiec: Jeśli chodzi o polską diabetologię dziecięcą, to mamy w zasadzie refundowane niemal wszystkie nowoczesne insuliny i technologie dozujące insulinę oraz monitorujące efekty naszego leczenia: analog insuliny ultraszybkodziałającej Fiasp, analog długodziałający Tresiba, osobiste pompy  insulinowe, systemy do monitorowania glikemii. Jednak dzieci kończą 18 lat, 26 lat, do kiedy jest refundacja. Warto byłoby, żeby te nowoczesne systemy były również dostępne dla dorosłych ? poprawi to jakość ich życia, będzie też prewencją powikłań zarówno ostrych (hipoglikemii, kwasica ketonowa), jak i przewlekłych o typie mikroangiopatii cukrzycowej (utrata wzroku, niewydolności nerek, stopa cukrzycowa, jak i makroangiopatii (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu). Stąd ogromna prośba do Pana Ministra o rozszerzenie refundacji nowoczesnych technologii na osoby dorosłe chore na cukrzycę.

Prof. Irina Kowalska: W Polsce mamy częściową refundację zarówno inhibitorów SGLT-2, jak agonistów receptora GLP-1, za co jesteśmy bardzo wdzięczni. Niestety, dotyczy ona dość wąskiej grupy pacjentów, musimy ?czekać?, aż pacjent będzie miał podwyższony odsetek hemoglobiny glikowanej, żeby móc mu te leki włączyć. Musimy więc czekać na gorszą kontrole metaboliczną, choć lepiej byłoby te leki zastosować na wcześniejszym etapie.

Zgodnie z zapisami refundacyjnymi, nie możemy podawać tych nowoczesnych leków również pacjentom, którzy już otrzymują insulinę, choć wiemy, że efekty stosowania tych leków są znakomite. Dla wielu pacjentów to duży wydatek, jednak część z nich decyduje się na przyjmowanie leków z pełną odpłatnością. W efekcie u niektórych z nich możemy nawet odstawić insulinę, choć byli nią leczeni. To bardzo bezpieczne leki, nie dają niedocukrzeń,   zapobiegają powikłaniom, chorobom układu sercowo-naczyniowego. Stąd nasza ogromna prośba o szerszy dostęp do nowoczesnych terapii dla pacjentów z cukrzycą typu 2.

Prof. Mieczysław Walczak: Ja dodam jeszcze ważny wątek dotyczący zmian organizacyjnych. W Europie coraz bardziej propagowana jest medycyna wieku młodzieżowego. Okres między 18. a 21. rokiem życia jest bardzo trudny dla młodych pacjentów, którzy często podejmują dalszą naukę lub decydują się na studia, podejmują pracę zawodową, nierzadko decydują się na założenie rodziny i zmianę miejsca zamieszkania. W okresie pandemii NFZ zezwolił na przyjmowanie w ośrodkach diabetologii dziecięcej młodych osób dorosłych w wieku 18?21 lat. Jest to świetne rozwiązanie, ponieważ pozwala młodemu człowiekowi kontynuować leczenie w dotychczasowym miejscu. Stąd mój apel do Pań posłanek i do Pana Ministra o wsparcie naszych działań: żeby zachować możliwość przyjmowanie młodych osób dorosłych w wieku 18?21 lat zarówno w poradniach diabetologii dziecięcej, jak i w poradniach dla osób dorosłych.

Druga rzecz: nie zapominajmy o cukrzycach monogenowych. Występują one bardzo rzadko, jednak postawienie właściwej diagnozy u tych pacjentów oraz prawidłowe postępowanie w wielu przypadkach umożliwia zrezygnowanie z insuliny i poprawia jakość ich życia.

Komentarz wiceministra Macieja Miłkowskiego:

Dziękuję za tę dyskusję: faktycznie w leczeniu cukrzycy powinniśmy pójść dalej, jeśli chodzi o refundację leków i poszerzenie do nich dostępności. Nawet z finansowego punktu widzenia, gdy patrzymy na flozyny i insuliny, to widać, że dzięki mniejszemu zużyciu insulin, będą pewne oszczędności. Na pewno oczekiwane jest poszerzenie wskazań stosowania nowoczesnych leków: obniżenie hemoglobiny glikowanej do 7%, jak również obniżenie wskaźnika BMI do 30, jeśli chodzi o wskazanie do refundacji analogów GLP-1. Będziemy musieli to jednak jeszcze przeanalizować.

Jeśli chodzi o refundację systemów monitorowania glikemii, to też planujemy istotne zmiany, jeszcze negocjujemy, ustalamy, jakie grupy docelowe powinny być objęte refundacją. Cieszę się z bardzo dobrej efektywnej współpracy z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym. Zastanawiamy się jeszcze nad tym, jak wykorzystać dane zbierane przez systemy monitorowania glikemii. Chcielibyśmy móc analizować, jak skutecznie są leczeni Polacy, jak zmieniają swoje nawyki, czy warto faktycznie refundować leki i systemy monitorowania glikemii.

W debacie udział wzięli:

*Prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych UM w Białymstoku, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

* Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, wiceprzewodnicząca Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej

* Prof. Mieczysław Walczak, kierownik Kliniki Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie endokrynologii  i diabetologii dziecięcej.

Debatę komentował: wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski.

Artykuł Innowacje w cukrzycy: debata Świata Lekarza podczas Gali Złoty OTIS 2022. Wiceminister Miłkowski: W leczeniu cukrzycy powinniśmy pójść dalej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chcielibyśmy, żeby w leczeniu cukrzycy typu 2 był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. W leczeniu cukrzycy typu 1 bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii ? mówi z prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki  Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezes PTD i pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.

2021 to był kolejny trudny rok z perspektywy pandemii. Co należałoby zmienić w 2022 roku, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy?

Jeśli mówimy o leczeniu cukrzycy typu 2, to na pewno chcielibyśmy, żeby był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. Cieszymy się, że te leki są refundowane, jednak obecne wskazania refundacyjne nie pozwalają na tak szerokie ich stosowanie u pacjentów, jak byłoby to wskazane. Mamy nadzieję, że kryteria refundacyjne ulegną zmianie. Obecnie kryterium refundacyjnym jest niezadawalająca kontrola metaboliczna cukrzycy, zdefiniowana jako odsetek hemoglobiny glikowanej? 8%, pomimo stosowania przez co najmniej 6 miesięcy dwóch leków przeciwhiperglikemicznych. Wydaje się, że ten poziom hemoglobiny glikowanej jest nieco zbyt wysoki dla tych nowoczesnych terapii. Ograniczeniem jest też to, że nie możemy korzystać z refundacji, jeśli pacjent jest już leczony insuliną. Taka możliwość pozwoliłaby zmniejszyć dawkę insuliny, a czasem nawet z niej zrezygnować. Wpłynęłoby to na uproszczenie terapii cukrzycy typu 2, a jednym z celów leczenia cukrzycy typu 2 jest to, żeby leczenie było jak najprostsze dla pacjenta. Tak więc chcielibyśmy móc szerzej korzystać z nowoczesnych terapii cukrzycy. Tym bardziej, że np. flozyny uzyskały rejestrację w leczeniu niewydolności serca nawet u pacjentów bez cukrzycy.

Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 1, to bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych technologii, zwłaszcza do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii. Wiemy, że nie tylko sposób podawania insuliny (za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulinowej -OPI), ale również sposób monitorowania glikemii ma ogromny wpływ na kontrolę metaboliczną cukrzycy. Są dane, które wyraźnie wskazują, że monitorowanie glikemii (przy pomocy systemów do ciągłego monitorowania glikemii ? CGM, czy systemu do ciągłego skanowania glikemii) pozwala na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy. System do skanowania (Free Style Libre-FSL) jest obecnie refundowany do 18. roku życia; ważne byłoby, by przedłużyć refundację przynajmniej dla osób do 26. roku życia, a także dla kobiet z cukrzycą przedciążową, które nie korzystają z osobistych pomp insulinowych, oraz u kobiet z cukrzycą ciążową, jeśli wymagane jest stosowanie insuliny. Ponadto,  chcielibyśmy, aby osoby korzystające z terapii OPI i CGM miały możliwość kontynuacji po 26. roku życia, jeżeli czerpią z niej korzyści. Systemy umożliwiające lepsze monitorowanie glikemii pozwalają pacjentom na podejmowanie bardziej trafnych decyzji terapeutycznych, a co za tym idzie ? lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy.

A jakie zmiany są najważniejsze, jeśli chodzi o organizację leczenia?

Wciąż nierozwiązanym problemem jest wycena świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Dzięki programowi ministerialnemu funkcjonują gabinety stopy cukrzycowej, nie ma jednak świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Bardzo nam zależy, aby takie świadczenie pojawiło się, żeby gabinety mogły pełnić swoją rolę i wykorzystywać możliwości leczenia. Porada związana z leczeniem zachowawczym stopy cukrzycowej nie jest obecnie odpowiednio wyceniona, nie pozwala na dobre funkcjonowanie gabinetów leczenia stopy cukrzycowej. Generalnie wycena świadczeń w AOS, jeśli chodzi o diabetologię, powinna być wyższa, co pozwoliłoby na lepszą opiekę nad pacjentami.

Czy duże zmiany nastąpią, jeśli chodzi o wytyczne PTD na 2022 rok, w stosunku do 2021 roku?

Staramy się na bieżąco aktualizować wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zgodnie z najnowszą wiedzą część rozdziałów jest zaktualizowana, jeśli chodzi o zalecenia na 2022 rok. Wydawanie co roku zaktualizowanych zaleceń jest bardzo pomocne dla wszystkich osób, które zajmują się leczeniem i organizowaniem opieki diabetologicznej dla chorych na cukrzycę. Staramy się, żeby zalecenia zawsze ukazywały się na początku roku i służyły całym zespołom terapeutycznym. Wartym podkreślenia jest fakt uwzględnienia częściowo rekomendacji dotyczących diagnostyki cukrzycy typu 1, które zostały zawarte w konsensusie ADA/EASD z 2021 roku. W tym roku ukazują się one w nowym czasopiśmie PTD ? CurrentTopics in Diabetes, zachęcamy wszystkich diabetologów i osoby zajmujące się leczeniem cukrzycy do nadsyłania publikacji.

W jaki sposób na leczeniu cukrzycy odbiła się epidemia COVID-19?

Na pewno epidemia COVID-19 spowodowała gorszy dostęp do lekarzy, chociaż w diabetologii jeszcze przed pandemią istniał system teleporad. Dotyczyło to głównie osób leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych – często kontaktowały się one z lekarzami prowadzącymi za pomocą telewizyt/ teleporad. Okres pandemii wymusił zorganizowanie telewizyt w obrębie każdej poradni diabetologicznej ?rekomendacje odnośnie organizacji wizyt zapisaliśmy już w zaleceniach PTD na 2021 rok w rozdziale dotyczącym organizacji opieki diabetologicznej. Rekomendujemy, aby każda poradnia diabetologiczna miała możliwość przeprowadzenia wizyty w formie pełnej teleporady – jeśli pacjent nie może przyjść na wizytę stacjonarną, albo nie pozwala na to sytuacja epidemiczna, to wówczas możes korzystać z teleporady. Oczywiście, wymaga to odpowiedniego sprzętu, ale też kwalifikacji całego zespołu terapeutycznego. Wydaje się, że środowisko diabetologiczne bardzo dobrze poradziło sobie z tym problemem. Znaczenie teleporad było podkreślone w zaleceniach PTD na rok 2021 również w rozdziale  dotyczącym terapii cukrzycy typu 1, szczególnie u osób leczonych osobistymi pompami insulinowymi.

Jeśli natomiast chodzi o samo leczenie cukrzycy, to wiemy, że sam fakt pozostawania w domu wpłynął na nasilenie epidemii otyłości, co nie poprawiło kontroli metabolicznej cukrzycy. Należy też pamiętać, że infekcja SARS-CoV-2 jest ostrą infekcja wirusową; jeśli występuje u osób z cukrzycą, może znacznie pogorszyć jej przebieg. Dlatego tak ważne jest optymalne leczenie cukrzycy w tym okresie, a także dbanie o to, żeby nie doszło do infekcji COVID-19. Dlatego już w zaleceniach PTD na 2021 rok zwracaliśmy uwagę n szczepienia przeciw COVID-19 praktycznie u wszystkich osób chorujących na cukrzycę.

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Wyzwania na 2022 rok dla diabetologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Epidemia cukrzycy typu 2 idzie w ślad za epidemią otyłości. Bardzo ważne jest rozpoznawanie stanu przedcukrzycowego, ponieważ wiemy, że predysponuje on np. do powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dzięki temu możemy rozpoznać osoby z grupy ryzyka chorób układu krążenia ? mówi prof. Irina Kowalska, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Czym właściwie jest stan przedcukrzycowy? Jak można go zdefiniować?

Jest to stan nieprawidłowej tolerancji glukozy, ale w sytuacji gdy nie są spełnione jeszcze kryteria rozpoznania cukrzycy. W obrębie stanu przedcukrzycowego wyodrębniamy dwie kategorie rozpoznań: pierwszą jest nieprawidłowa tolerancja glukozy, a drugą tzw. nieprawidłowa glikemia na czczo. Oba stany mogą oczywiście występować jednocześnie.

Po to, by zdiagnozować, czy pacjent jest zdrowy, czy ma stan przedcukrzycowy lub cukrzycę, trzeba wykonać badania laboratoryjne. Pierwszym podstawowym badaniem jest oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. Jeżeli oznaczenie jest w normie (czyli pomiędzy 70 a 99 mg/dl), oznacza to, że o ile nie ma dodatkowych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy, wystarczy zalecić systematyczną kontrolę (u osób powyżej 45. roku życia przynajmniej raz na 3 lata). Jeżeli natomiast stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej jest równe lub przekracza 126 mg/ dl, należy podejrzewać cukrzycę. Aby potwierdzić jej rozpoznanie, trzeba wykonać drugie oznaczenie stężenia glukozy na czczo. Jeżeli wynik również będzie ?126 mg/ dl, oznacza to rozpoznanie cukrzycy. Chciałabym podkreślić, że do rozpoznania cukrzycy konieczne jest wykonanie oznaczeń stężeń glukozy w osoczu krwi żylnej w laboratorium, a nie na przykład we krwi włośniczkowej za pomocą glukometru.

Pozostaje jednak bardzo szeroka kategoria, gdy stężenie glukozy mieści się pomiędzy 100 a 125 mg/dl. W takim przypadku kierujemy pacjenta na doustny test tolerancji glukozy, czyli musimy wykonać tzw. krzywą cukrową. Oznaczamy stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo oraz po dwóch godzinach po obciążeniu 75 g glukozy. Duże znaczenie będzie miała wartość stężenia glukozy po dwóch godzinach. Jeżeli ta wartość na czczo wynosi pomiędzy 100 a 125 mg/dl, a w drugiej godzinie 200 mg/dl i powyżej, to rozpoznajemy cukrzycę. Jeżeli po dwóch godzinach wynosi ona poniżej 140 mg/dl, to rozpoznajemy nieprawidłową glikemię na czczo. Jeżeli wynik po dwóch godzinach jest między 140 a 199 mg/dl, wówczas rozpoznajemy nieprawidłową tolerancję glukozy. Jak wspomniałam, mamy dwa rodzaje zaburzeń tolerancji glukozy określane mianem stanu przedcukrzycowego: nieprawidłową glikemię na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy, przy czym uważa się, że występowanie obu zaburzeń łącznie oraz nieprawidłowej tolerancji glukozy jako pojedynczego zaburzenia wiąże się z największym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Kto jest zagrożony stanem przedcukrzycowym?Komu należy wykonać badania?

Wiek graniczny, kiedy u wszystkich powinniśmy szukać cukrzycy poprzez oznaczanie stężenia glukozy we krwi, to powyżej 45. roku życia. U osób z grup ryzyka powinniśmy to robić znacznie wcześniej, niezależnie od wieku. Osoby z grupy ryzyka to przede wszystkim te z nadwagą i otyłością, ale także te, u których w rodzinie występuje cukrzyca typu 2 lub wcześniej stwierdzono stan przedcukrzycowy, osoby z chorobami układu krążenia, z nadciśnieniem tętniczym. Kolejnymi grupami ryzyka są osoby z dyslipidemią, wykazujące niską aktywność fizyczną, a także kobiety, które przebyły cukrzycę ciążową, urodziły dziecko o masie urodzeniowej powyżej 4000 g oraz kobiety zespołem policystycznych jajników.

Czy nastolatki z otyłością również mogą mieć stan przedcukrzycowy?

Tak. Otyłość jest czynnikiem ryzyka bez względu na wiek. Mówimy o osobach otyłych, jednak czynnikiem ryzyka jest również nadwaga. Warto też pamiętać o takim prostym parametrze, jakim jest obwód talii. Nie tylko BMI jest ważne, istotne znaczenie ma również typ otyłości. Jeśli u kobiet obwód talii przekracza 80 cm, a u mężczyzn 94 cm, to niezależnie od wieku powinniśmy takiej osobie raz w roku wykonać badania przesiewowe w kierunku cukrzycy.

Czy stan przedcukrzycowy należy leczyć? A jeśli tak, to w jaki sposób?

Najważniejsza jest informacja, którą otrzyma od nas pacjent. Możemy mu powiedzieć, że wszystko jest w porządku i nie ma jeszcze cukrzycy ? tego jednak nie powinniśmy robić. Należy powiedzieć, że co prawda jeszcze nie ma cukrzycy, ale jesteśmy krok przed rozpoznaniem. Bardzo ważne, aby przedstawić tę kwestię właśnie w ten sposób. Nasza praca powinna skoncentrować się na tym, aby nie dopuścić do rozwoju cukrzycy. W związku z tym trzeba przekazać tę informację w odpowiedni sposób, podkreślając, że to ten moment, gdy można coś jeszcze zrobić, aby zapobiec rozwojowi cukrzycy.

W patogenezie cukrzycy typu 2 istotne są dwa główne mechanizmy ? insulinooporność oraz sekrecja insuliny. Oczywiście ogromny wpływ na oba mechanizmy mają czynniki genetyczne i środowiskowe. Opisując rozwój cukrzycy typu 2 w dużym uproszczeniu, należy pamiętać, że insulinooporność, a więc osłabiona odpowiedź tkanek na insulinę, jest czynnikiem powodującym zwiększoną sekrecję insuliny. Insulina jest wydzielana przez komórki ?. Ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na insulinę (wtórnie do insulinooporności), dochodzi do momentu, kiedy komórki ? nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na insulinę, spada sekrecja insuliny i dochodzi do ujawnienia cukrzycy. Stan przedcukrzycowy to moment, gdy sekrecja insuliny już jest już częściowo upośledzona, ale jeszcze wystarczająca i zabezpiecza przed hiperglikemią. Musimy więc starać się zrobić wszystko, żeby nie dopuścić do ujawnienia cukrzycy.

Jeśli chodzi o leczenie stanu przedcukrzycowego, to posłużę się sztandarowym badaniem amerykańskim dotyczącym prewencji cukrzycy opublikowanym w 2002 roku, znanym pod nazwą ?Diabetes Prevention Programme?. Było to badanie zaplanowane na 5 lat, ale zakończone wcześniej ze względu na bardzo korzystne wyniki. Badano grupę osób ze stanem przedcukrzycowym, z BMI powyżej 30 kg/m2 (otyłość), dla której zastosowano trzy rodzaje interwencji. Pierwsza polegała na pełnym postępowaniu behawioralnym, czyli: zmiana diety, aktywność fizyczna, ciągła edukacja pacjenta i jego rodziny w celu zmiany nawyków życiowych i żywieniowych. Druga grupa była leczona metforminą w dawce 2 x 850 mg. Osoba z tej grupy dostała standardowe zalecenia, które dostaje pacjent w stanie przedcukrzycowym. Trzecia ? to była grupa porównawcza, placebo (standardowe zalecenia dietetyczne). Badanie przerwano wcześniej, ponieważ po niecałych trzech latach okazało się, że w grupie, w której zastosowano interwencję behawioralną, ryzyko zachorowania na cukrzycę zmniejszyło się o 58 proc. ? bez zastosowania farmakoterapii! To wyraźnie pokazuje, że ustrukturyzowane postępowanie niefarmakologiczne, przeprowadzone w bardzo systematyczny sposób, daje bardzo dobre efekty.

Badanie ?Diabetes Prevention
Programme? przerwano wcześniej.
Po niecałych trzech latach okazało
się, że w grupie, w której zastosowano
interwencję behawioralną, ryzyko
zachorowania na cukrzycę zmniejszyło
się o 58 proc. ? bez zastosowania
farmakoterapii.

To rewelacyjny wynik: czyli najważniejsza jest zmiana stylu życia?

Tak, jednak skorzystała również grupa osób leczonych metforminą, ponieważ w ich przypadku redukcja ryzyka zachorowania na cukrzycę wyniosła ponad 30 proc. w stosunku do grupy placebo. W kolejnych publikacjach dotyczących tego badania (po 10 i 15 latach) potwierdzono korzystny efekt zarówno postępowania behawioralnego, jak i metforminy.

Musimy pamiętać, że epidemia cukrzycy typu 2 idzie w ślad za epidemią otyłości. Jeżeli zapobiegniemy rozwojowi otyłości, to w dużej mierze zapobiegniemy również rozwojowi cukrzycy. Bardzo ważne jest rozpoznawanie samego stanu przedcukrzycowego, ponieważ wiemy, że predysponuje on np. do powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dzięki temu możemy rozpoznać osoby z grupy ryzyka chorób układu krążenia.

To znaczy, że osób mających stan przedcukrzycowy przede wszystkim nie można pozostawić samym sobie i czekać, aż rozwinie się cukrzyca. Kto powinien się nimi opiekować: diabetolodzy, lekarze pierwszego kontaktu?

Rolą diabetologów jest przede wszystkim rozpowszechnianie wiedzy na temat cukrzycy i stanu przedcukrzycowego. Warto, aby istniała możliwość wizyty edukacyjnej w poradni diabetologicznej ? duże znaczenie ma rola całego zespołu: lekarza diabetologa, pielęgniarki edukacyjnej, dietetyczki, psychologa, natomiast kwestia kontroli, prowadzenia i obserwacji pacjenta powinna być pozostawiona w gestii podstawowej opieki zdrowotnej. Oczywiście zależy to od wielu czynników ? jeśli np. mamy do czynienia z osobą z otyłością olbrzymią, powikłaną stanem przedcukrzycowym i decydujemy się na włączenie leków stosowanych w terapii otyłości ? to taką osobę powinien prowadzić lekarz, który ma doświadczenie w leczeniu otyłości. Bardzo często jednak opieka nad chorymi ze stanem przedcukrzycowym nie wymaga postępowania farmakologicznego.

Kiedy można pozostać przy samej interwencji behawioralnej, a kiedy konieczne jest włączenie leczenia farmakologicznego?

Zawsze wychodzę z założenia, że należy najpierw stosować postępowanie behawioralne, ponieważ wtedy nauczymy pacjenta nowych nawyków. Jednak chociażby z badań ?Diabetes Prevention Programme? mamy wiedzę i dowody, że metformina również może być skuteczna. Jedno postępowanie nie wyklucza drugiego. Stopień otyłości może również mieć wpływ na zastosowanie farmakoterapii.

Czy można już powiedzieć, jaki wpływ będzie miała epidemia COVID-19 na rozpowszechnienie cukrzycy i stanu przedcukrzycowego?

Jeżeli będziemy obserwowali wzrost masy ciała, to nastąpi również zwiększona częstość występowania stanu przedcukrzycowego, a w konsekwencji cukrzycy typu 2. Ale tak być nie musi. Powinniśmy wszystkich zachęcać do aktywności fizycznej, również tej najprostszej, którą możemy wykonywać w domu, jeśli obostrzenia nie pozwalają nam na wychodzenie na zewnątrz. Musimy uczyć pacjentów zachowań prozdrowotnych, aby nie dopuścić do rozwoju nadwagi i otyłości. To dotyczy również dzieci. Dane dotyczące nadwagi i otyłości u dzieci są bardzo niepokojące. Musimy zrobić wszystko, aby aktywizować już dzieci i młodzież. To praca dla całej rodziny.

PROF. IRINA KOWALSKA,
specjalista chorób wewnętrznych, endokrynologii
i diabetologii, kieruje Kliniką Chorób Wewnętrznych
i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz pełnomocnikiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ds. Zaleceń Klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Już stan przedcukrzycowy trzeba leczyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.