Szpiczak plazmocytowy pod lupą – sesja prof. Iwony Hus w ramach II Konferencji „Medycyna z Diamentami”

Szpiczak plazmocytowy (dawniej określany jako szpiczak mnogi, ang. multiple myeloma) jest jednym z najczęstszych nowotworów hematologicznych. Stanowi ok. 1–2 proc. wszystkich nowotworów złośliwych oraz około 12–14 proc. nowotworów układu krwiotwórczego. Choroba należy do grupy tzw. gammapatii monoklonalnych i polega na nieprawidłowym namnażaniu się komórek plazmatycznych, czyli plazmocytów.

W Polsce rozpoznaje się ją u około 6 osób na 100 tys. mieszkańców rocznie. Częściej chorują mężczyźni. Najwięcej zachorowań dotyczy osób po 60.–65. roku życia, jednak coraz częściej diagnozuje się ją także u znacznie młodszych pacjentów – nawet około 30. roku życia.

Szpiczak jest chorobą bardzo niejednorodną, a jego objawy mogą dotyczyć wielu narządów. Co istotne, są one zwykle nieswoiste, dlatego łatwo przypisać je innym schorzeniom. U około 70 proc. pacjentów dochodzi do zmian w kościach i osłabienia ich struktury. Jest to związane z hiperkalcemią, czyli podwyższonym stężeniem wapnia we krwi – wapń uwalniany z kości, niszczonych przez proces nowotworowy, trafia do krwiobiegu. Pacjenci skarżą się wówczas na bóle kostne, najczęściej w obrębie kręgosłupa; blisko połowa zmian dotyczy odcinka lędźwiowego. Niekiedy dochodzi do złamań patologicznych, które bywa, że stanowią pierwszy zauważalny objaw choroby.

U wielu chorych rozwija się również niedokrwistość. Może ona objawiać się osłabieniem, bladością, a także pojawianiem się siniaków bez wyraźnej przyczyny. Zdarza się, że właśnie te symptomy są pierwszym sygnałem rozwijającego się szpiczaka. Inne możliwe objawy to postępujące zmęczenie, bóle i zawroty głowy, bóle brzucha czy nagły spadek masy ciała. Często jednak są one bagatelizowane – zwłaszcza przez osoby starsze, które tłumaczą je wiekiem lub współistniejącymi chorobami przewlekłymi.

U około połowy pacjentów dochodzi do niewydolności nerek, objawiającej się m.in. zmęczeniem i obrzękami. U części chorych pojawiają się także objawy neurologiczne, takie jak drętwienie czy mrowienie kończyn, związane z polineuropatią. Charakterystyczna jest również obniżona odporność i zwiększona podatność na infekcje, dlatego u tych pacjentów szczególnie ważną rolę odgrywają szczepienia profilaktyczne – najlepiej wykonane jeszcze przed rozpoczęciem leczenia.

Jeśli lekarz podejrzewa szpiczaka plazmocytowego, pierwszym krokiem powinno być wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych. Nie każde z nich jest jednoznaczne – na przykład bardzo wysokie OB może nasuwać podejrzenie choroby, ale jego prawidłowa wartość jej nie wyklucza. Podobnie nie każde uszkodzenie nerek oznacza szpiczaka. Dopiero analiza całokształtu wyników może skłonić lekarza do dalszej diagnostyki i skierowania pacjenta na bardziej szczegółowe badania.

W ostatnich latach możliwości leczenia szpiczaka znacznie się poszerzyły. Do terapii wprowadzane są kolejne leki, a coraz większą rolę odgrywa immunoterapia. W Polsce dostępne są już nowoczesne metody leczenia, a środowisko medyczne oczekuje także na refundację terapii CAR-T, która jest już stosowana w innych nowotworach hematologicznych. Postęp w leczeniu pozwala lepiej dopasować terapię do konkretnego pacjenta – m.in. zdecydować, kto powinien zostać zakwalifikowany do autologicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych.

Jeszcze kilkanaście lat temu rozpoznanie szpiczaka plazmocytowego oznaczało bardzo złe rokowanie. Dziś, dzięki nowoczesnym terapiom, choroba coraz częściej ma charakter przewlekły – a pacjenci mogą żyć z nią wiele lat, nierzadko kilkanaście, zamiast zaledwie 2–3 lat, jak było dawniej.

Artykuł „Szpiczak plazmocytowy jest chorobą bardzo niejednorodną, a jego objawy mogą dotyczyć wielu narządów.” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podczas sesji popołudniowej na II Konferencji „Medycyna z Diamentami” wybitni eksperci: prof. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska, prof. Iwona Hus, prof. Irena Walecka oraz prof. Witold Owczarek omówią najnowsze kierunki w opiece nad pacjentami z nieswoistymi zapaleniami jelit, szpiczakiem plazmocytowym oraz przewlekłymi dermatozami takimi jak trądzik odwrócony i atopowe zapalenie skóry

Konferencja „Medycyna z Diamentami” ponownie stanie się platformą wymiany doświadczeń i dyskusji nad najważniejszymi obszarami współczesnej praktyki klinicznej w Polsce.

W porannej części swoje sesje wykładowe zaprezentują prof. Marek Rękas (okulistyka), prof. Lucyna Ostrowska (otyłość), prof. Mariusz Bidziński (rak jajnika).

SESJA WYKŁADOWA PROF. GRAŻYNY RYDZEWSKIEJ-WYSZKOWSKIEJ

Opieka koordynowana w nieswoistych zapaleniach jelit

Start: godz. 13

SESJA WYKŁADOWA PROF. IWONY HUS

Kiedy podejrzewać szpiczaka plazmocytowego?

Start: godz. 13.20

SESJA WYKŁADOWA PROF. IRENY WALECKIEJ

Trądzik odwrócony – prof. Irena Walecka

Start: godz. 13.40

Atopowe zapalenie skóry – prof. Witold Owczarek

Start: godz. 14

II Konferencja „Medycyna z Diamentami” po raz kolejny udowodni, że interdyscyplinarność i współpraca to fundamenty skutecznej medycyny XXI wieku, szczególnie w obliczu tak złożonych wyzwań, jakie pociąga za sobą codzienna praktyka kliniczna.

Szczegółowy program znajduje się tutaj.

Serdecznie zapraszamy do rejestracji! Mamy ostatnie wolne miejsca!

REJESTRACJA NA KONFERENCJĘ

Artykuł Od NZJ po AZS: eksperci o najnowszych wyzwaniach podczas II Konferencji „Medycyna z Diamentami” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Podczas XXII Gali Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2025 (24 kwietnia, hotel Polonia Palace) o godz. 14 rozpocznie się sesja naukowa pod przewodnictwem prof. Iwony Hus pt. „Wyzwania i nadzieje w hematologii 2025”.

W ramach sesji odbędą się następujące wykłady:

prof. Iwona Hus: „Nowotwór mielodysplastyczny niskiego ryzyka – czy można uwolnić chorych od transfuzji?”
Wykład pod patronatem Bristol Myers Squibb

prof. Marek Hus: „Nocna napadowa hemoglobinuria (PNH) w dobie terapii celowanych”
dr Joanna Mańko: „Małopłytkowość immunologiczna – czasem prosta choroba, a czasem rollercoaster”
Wykłady pod patronatem Novartis Poland

Prof. dr hab. n. med. Iwona Hus – specjalista hematologii, onkologii klinicznej, transplantologii klinicznej i chorób wewnętrznych, kierownik Kliniki Hematologii PIM MSWiA.

Artykuł Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2025: sesja naukowa prof. Iwony Hus pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jakie problemy należy rozwiązać, aby poprawić wyniki leczenia i rokowanie chorych hematoonkologicznych w Polsce? Czy polscy pacjenci mają wystarczający dostęp do nowych metod immunoterapii? Czy w leczeniu chorych na chłoniaki jest jeszcze miejsce dla chemioterapii?

Te pytania zadaliśmy prof. dr hab. n. med. Iwonie Hus, specjalistce chorób wewnętrznych, hematologii oraz onkologii klinicznej.

Artykuł Prof. Iwona Hus: Dostęp do nowych metod immunoterapii zmienia się na korzyść (WIDEO) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wykładem poświęconym immunoterapii w leczeniu chłoniaków prof. dr hab. n. med. Iwona Hus otworzyła I Konferencję „Medycyna z Diamentami”.

Immunoterapia jest jedną z form leczenia nowotworów polegającą na wykorzystywaniu własnego układu odpornościowego do walki z chorobą. Jest coraz częściej stosowana w terapii chłoniaków. I akurat w chłoniakach w ciągu ostatnich kilku lat wydarzyło się sporo nowego. Ogromny przełom nastąpił w leczeniu nawrotowej, opornej postaci chłoniaka DLBCL. W pierwszej linii zostało dołączone przeciwciało polatuzumab wedotyny i ten schemat stosujemy w programie lekowym, zgodnie ze światowymi zaleceniami. W drugiej linii też pojawiły się nowości.

Przełomem w leczeniu opornych i nawrotowych postaci DLBCL było pojawienie terapii CAR-T i przeciwciał bispecyficznych. Plusem tych drugich jest, że, w przeciwieństwie do terapii CAR-T, są to leki gotowe, nie wymagające przygotowywania leku, co wiąże się z długim oczekiwaniem na jego podanie. Przeciwciała bispecyficzne można zastosować praktycznie już w momencie kwalifikacji do leczenia. Są wskazane dla pacjentów, u których wcześniejsza immunochemioterapia nie przyniosła oczekiwanych rezultatów, podobnie jak wcześniej zastosowana terapia CAR-T.

Każda metoda ma swoje wady i zalety, immunoterapia też nie jest dla każdego pacjenta z chłoniakiem. Pojawienie się nowych leków sprawia, że leczenie będzie bardziej spersonalizowane, co zwiększa szansę chorego na dłuższe i bardziej komfortowe życie.

Artykuł Wykład prof. Iwony Hus: Immunoterapia w leczeniu chłoniaków (WIDEO) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W przypadku przeciwciał bispecyficznych mamy od razu gotowy lek, który aktywuje limfocyty T w organizmie pacjenta – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii PIM MSWiA.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) to najczęściej występujący u dorosłych chłoniak nieHodgkina. Choroba rozwija się agresywnie, u ponad 60 proc. pacjentów jest możliwe wyleczenie już w pierwszej linii. Możliwości leczenia tej choroby w ostatnich latach bardzo się zmieniły?

Zmiany w leczeniu chłoniaka rozlanego z dużych komórek B są ogromne, a bardzo ważne jest też to, że dotyczą one także pacjentów w Polsce. Leczenie, które było dostępne już od wielu lat – immunochemioterapia według schematu R-CHOP (rytuksymab, doksorubicyna, winkrystyna, cyklofosfamid i prednizon) – pozwalało na wyleczenie nawet 60 proc. pacjentów. Problemem było jednak pozostałych 40 proc. Młodsi chorzy, którzy mieli oporną lub nawrotową postać chłoniaka, mogli w drugiej linii otrzymać terapię ratunkową, i – jeśli uzyskali odpowiedź – wysoko dawkową chemioterapię wspomaganą autologiczną transplantacją komórek krwiotwórczych. Jeśli jednak choroba była oporna na leczenie ratunkowe lub nawracała, to w zasadzie nie było już dobrego leczenia. W przypadku starszych pacjentów nawet druga linia była suboptymalna, czasy przeżycia były bardzo krótkie.

Prowadzono wiele badań, których celem była optymalizacja wyników leczenia pierwszej linii. W ostatnich latach zmienił się standard leczenia chorych z gorszym rokowaniem (międzynarodowy indeks prognostyczny, IPI: 3-5): winkrystynę zastąpiono nową cząsteczką – przeciwciałem monoklonalnym skojarzonym z substancją cytotoksyczną – polatuzumabem wedotyny. W przypadku oporności i nawrotu choroby mamy dziś również możliwości bardziej nowoczesnego leczenia.

W jaki sposób nowoczesna immunoterapia może pomóc pacjentom z nawrotowym i opornym DLBCL?

Pierwszym przełomem w opornej i nawrotowej postaci DLBCL, czyli od trzeciej linii, jest terapia CAR-T. Wiele tysięcy chorych było już w ten sposób leczonych. Również w Polsce terapia CAR-T jest refundowana – od trzeciej linii. Jest ona obecnie zarejestrowana również w drugiej linii w przypadku pacjentów, którzy mają oporność albo nawrót w ciągu roku od leczenia pierwszej linii. W Polsce nie ma jeszcze możliwości zastosowania terapii CAR-T w drugiej linii.

Drugim przełomem w chorobie opornej i nawrotowej są przeciwciała bispecyficzne. W DLBCL są zarejestrowane dwa: epkorytamab i glofitamab; w Polsce obydwa znajdują się jeszcze w procesie refundacyjnym; oczekujemy na to leczenie. Oba leki są również w badaniach klinicznych w terapiach skojarzonych i we wcześniejszych liniach leczenia.

Na czym polega działanie przeciwciał bispecyficznych i w jaki sposób mogłyby pomóc pacjentom z nawrotowym i opornym DLBCL?

Przeciwciała bispecyficzne już od lat są stosowane w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej. Mechanizm ich działania jest nieco zbliżony do terapii CAR-T, jednak w przypadku terapii CAR-T limfocyty T pobieramy od pacjenta, a następnie aktywujemy, namnażamy i podajemy z powrotem. W przypadku przeciwciał bispecyficznych mamy od razu gotowy lek, który działa/ aktywuje limfocyty T w organizmie pacjenta.

Przeciwciała bispecyficzne to bardzo zaawansowana rodzaj immunoterapii. Lek z jednej strony łączy się z antygenem CD20, obecnym na komórce nowotworowej, a z drugiej – z antygenem CD3 na limfocytach T, które biorą udział w niszczeniu komórek chłoniaka. Wywarza się synapsa immunologiczna; limfocyty T są aktywowane i wytwarzają czynniki, które prowadzą do niszczenia komórek nowotworowych. Idea takiego leczenia jest nieco zbliżona do działania komórek CAR-T; podobne są więc również działania niepożądane, które wynikają z aktywacji limfocytów T. Może więc pojawić się zespół aktywacji cytokin, objawy neurologiczne, jednak w przypadku przeciwciał bispecyficznych objawy niepożądane są słabiej wyrażone niż w przypadku terapii CAR-T. Przeciwciała bispecyficzne są uważane za bardzo bezpieczną terapię.

W przypadku chłoniaka DLBCL: kiedy byłoby najlepsze miejsce dla zastosowania przeciwciał bispecyficznych?

Obecnie uważa się, że obydwie te terapie mogą być zastosowane w trzeciej linii leczenia. Jeśli chodzi o CAR-T, to podaje się ją tylko raz. Z kolei przewagą przeciwciał bispecyficznych jest to, że mamy już gotowy lek, który można podać pacjentowi w każdej chwili, w każdym ośrodku hematologicznym. W przypadku terapii CAR-T musi to być ośrodek certyfikowany. W Polsce ośrodków certyfikowanych do podawania terapii CAR-T jest coraz więcej, jednak na taką terapię pacjent musi poczekać, poza tym zawsze może się zdarzyć, że limfocyty będą nieprawidłowe albo może być ich za mało.

Obecnie toczy się dyskusja, co powinno być podawane jako pierwsze: CAR-T czy przeciwciała bispecyficzne. Niektórzy pacjenci nie są kwalifikowani do terapii CAR-T ze względu na możliwe toksyczności. Wiemy też, że przeciwciała bispecyficzne mogą być skuteczne również w przypadku, gdy pacjent już wcześniej otrzymał terapię CAR-T i nie była ona u niego skuteczna, a także w przypadkach, gdy pacjent z różnych względów nie kwalifikuje się do terapii CAR-T, albo nie może czekać na leczenie.

Terapie przeciwciałami bispecyficznymi jednak tak dynamicznie się rozwijają, że coraz częściej zaczynamy zastanawiać się, który pacjent powinien być od razu zakwalifikowany do ich podawania, a który do terapii CAR-T.

Na podanie terapii CAR-T trzeba czekać, czy jednak pacjenci mogą czekać na leczenie w przypadku opornego i nawrotowego chłoniaka DLBCL?

Nie, DLBCL to agresywny chłoniak, pacjent wymaga szybko leczenia. Dlatego w przypadku kwalifikacji do CAR-T konieczne jest podawanie terapii pomostowej; pacjent nie może pozostać bez leczenia.

Czy przeciwciała bispecyficzne stosowane w chłoniaku DLBCL różnią się mechanizmem działania?

Mechanizm działania jest podobny. Jeśli chodzi o różnice między przeciwciałami bispecyficznymi, to epkorytamab jest lekiem stosowanym podskórnie, który podaje się do czasu progresji choroby lub nieakceptowalnej toksyczności. Z kolei glofitamab to lek podawany w sposób dożylny, przez określoną liczbę cykli: jest to leczenie ograniczone w czasie.

W hematoonkologii coraz częściej, między innymi ze względu na rosnącą liczbę pacjentów, pojawiają się postulaty przeniesienia leczenia – jeśli to jest możliwe – z większych do mniejszych ośrodków,  a nawet do leczenia ambulatoryjnego. Czy z tego punktu widzenia ważny byłby dostęp do leczenia w formie podskórnej?

Jeśli chodzi o pierwsze podanie, to moim zdaniem niezależnie, czy lek jest podawany w formie dożylnej czy podskórnej, pacjent musi być hospitalizowany, ponieważ nie wiemy, jak w jego przypadku będzie działał lek, jakie będą działania niepożądane, czy nie pojawią się poważne toksyczności. Oczywiście jednak podskórna forma podania zawsze jest wygodniejsza, czas podawania leku jest krótszy niż w przypadku terapii dożylnej. Przy kolejnych podaniach przy obu drogach podania najczęściej wystarcza krótka hospitalizacja, w ramach pobytów jednodniowych.  

Im większy wybór terapii, tym większa możliwość lepszego doboru leczenia do pacjenta. Bardzo liczymy na to, że przeciwciała bispecyficzne będą w Polsce refundowane dla pacjentów z opornym i nawrotowym chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B. Z pewnością, gdybyśmy mieli do dyspozycji obydwa leki, podobnie działające, moglibyśmy lepiej zastanowić się, który podać pacjentowi. Im więcej opcji, tym lepiej dla pacjenta.

Nauka rozwija się bardzo szybko, pojawiają się już badania kliniczne dotyczące połączeń przeciwciał bispecyficznych z innymi cząsteczkami oraz z chemioterapią. Wyniki są obiecujące, co w przyszłości może jeszcze bardziej zwiększyć szanse pacjentów na wydłużenie przeżycia. Na pewno przeciwciała bispecyficzne są dużą nadzieją dla pacjentów z DLBCL. Po CAR-T to jest to kolejny przełom leczeniu tego chłoniaka.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Iwona Hus: Przeciwciała bispecyficzne to kolejny przełom po CAR-T w leczeniu DLBCL pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prawidłowa wczesna diagnoza jest bardzo ważna, od tego będzie zależało podjęcie odpowiedniej terapii. Mamy tu obecnie o wiele więcej możliwości niż przed laty – mówi prof. dr n. med. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.

W maju odbyła się w Lublinie, już piąta, międzynarodowa konferencja Hematologia Kliniczna i Doświadczalna. Poruszano w niej wiele tematów, dotyczących m. in. diagnostyki i leczenia ostrych i przewlekłych białaczek szpikowych, szpiczaka plazmocytowego, chłoniaków, amyloidozy, mielofibrozy, zespołów mielodysplastycznych. Tym ostatnim poświęciło swoje wystąpienia trzech ekspertów międzynarodowych. Czym są zespoły mielodysplastyczne, bo one, mam wrażenie, jakoś rzadziej występują w przestrzeni medialnej. A chyba aż tak rzadkie nie są…

Nowotwory mielodysplastyczne, z ang. mielodysplastic syndrome, MDS, to heterogenna grupa nowotworów układu krwiotwórczego, w dużej mierze wywołanych mutacjami genetycznymi. Charakteryzują się one dysplazją,  niedoborem jednego lub kilku rodzajów elementów morfotycznych krwi. Może być upośledzone wytwarzanie czerwonych krwinek, płytek krwi oraz limfocytów. Cytopenia, czyli niedobór, może dotyczyć jednego, dwóch lub wszystkich trzech wymienionych elementów morfotycznych krwi (w tym przypadku mówimy o pancytopenii).

Zapadalność na MDS wynosi ok. 3,7-4 przypadków na 100 tys. mieszkańców rocznie. To choroba osób starszych, mediana zachorowania wynosi 70 lat. Ok. 80 proc. przypadków zachorowań przypada na osoby powyżej 60. roku życia.

Objawy zespołów mielodysplastycznych są mało charakterystyczne, to np. zmęczenie, osłabienie, częste infekcje, bóle głowy, bladość skóry, duszność, krwawienia z nosa, dziąseł, również z układu pokarmowego. Jeśli taki chory w pierwszej kolejności trafia do lekarza rodzinnego, to ten z pewnością zleci mu jako pierwsze badanie pogłębioną morfologię krwi. A wyniki już powinny dać mu do myślenia, zasugerować, że to może być MDS. Szczególnie, jeśli przez dłuższy czas utrzymuje się niedobór krwinek, najczęściej czerwonych, małopłytkowość i leukopenia.

To jednak chyba nie jest takie oczywiste, że lekarz od razu skieruje swoje podejrzenia w kierunku zespołów mielodysplastycznych, bo, jak Pani Profesor zwróciła uwagę, objawy mogą być mylące. Zwłaszcza że wielu pacjentów, u których rozwinęły się tylko niektóre objawy, te mniej uporczywe, z pewnością zwleka z wizytą u lekarza albo diagnozują się sami…

Istotnie, wczesna diagnostyka, która jest bardzo istotna, powinna zacząć się już na poziomie lekarza rodzinnego. Nie chodzi tylko o to, że pacjent późno zgłasza się do lekarza, ale właśnie o to, że lekarz nie podejrzewa, że np. niedokrwistość może wynikać z MDS. To oczywiście wiąże się z szerszą edukacją lekarzy w POZ, szczególnie w zakresie niedokrwistości, zwrócenia uwagi, że jedną z jej przyczyn mogą być zespoły mielodysplastyczne.

Z danych publikowanych przez PALG – Stowarzyszenie Polskiej Grupy do spraw Leczenia Białaczek u Dorosłych i Leczenia Zespołów Dysplastycznychy – wynika, że zapadalność w Polsce na MDS jest prawie dwukrotnie niższa niż ta opisywana w literaturze. Czy te rozbieżności pokazują, że całkiem spora część pacjentów nie jest diagnozowana?  

Niestety, tak. Może tak być z przyczyn, o których już powiedziałam. I jeszcze raz podkreślę, prawidłowa wczesna diagnoza jest w MDS bardzo ważna. Przecież od tego będzie zależało podjęcie odpowiedniej terapii. I tu obecnie mamy o wiele więcej możliwości niż przed laty, leczenie dobieramy indywidualnie, kierując się stanem pacjenta, określeniem grupy – czy jest to grupa niższego, czy też wyższego ryzyka. Aby to ustalić, wymagana jest diagnostyka cytologiczna oraz genetyczna – cytogenetyczna i molekularna.

Czym charakteryzują się te dwie grupy ryzyka, co oznaczają dla pacjenta?

Przede wszystkim różnią się rokowaniem, a to, do której grupy pacjenci zostaną zakwalifikowani, określa się za pomocą skal rokowniczych. Chorzy wyższego ryzyka to chorzy, u których choroba ma agresywny przebieg i szybciej może przejść w ostrą białaczkę szpikową. U takich chorych należy od razu wdrożyć leczenie, zwykle azacytydyną. Pacjenci z grupy niższego ryzyka rokują lepiej, często na początku nawet nie wymagają leczenia, tylko obserwacji. Jednak gdy wyniki ulegają pogorszeniu, rozpoczyna się u większości chorych leczenie preparatem erytropoetyny, który stymuluje wytwarzanie czerwonych krwinek. Niestety część chorych wymaga transfuzji koncentratu krwinek czerwonych – KKCz, nawet co dwa-trzy tygodnie.

Transfuzje koncentratu krwinek czerwonych mogą powodować wiele powikłań, do których należy nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie, co może prowadzić do uszkodzenia wielu narządów, np. serca, wątroby.

Co, poza azacytydyną, medycyna może dziś zaproponować pacjentom z agresywnym przebiegiem zespołów mielodysplastycznych?

To alogeniczne przeszczepienie szpiku, ale tu warunkiem jest młodszy wiek, poniżej 70 lat, i ogólny dobry stan zdrowia pacjenta. A ponieważ pacjentami są głównie osoby starsze, z wieloma chorobami współistniejącymi, taki zabieg często nie wchodzi w grę.

Wróćmy jeszcze na chwilę do przetoczeń krwi. Ten temat, m. in. w kontekście zespołów mielodysplastycznych, był poruszany podczas wspomnianej międzynarodowej konferencji, co świadczy, jakie ma znaczenie dla terapii tych zespołów…

Ok. 50 proc. pacjentów już w momencie rozpoznania MDS musi mieć wykonywane przetoczenia krwi. W przypadku przebiegu zespołów mielodysplastycznych niskiego ryzyka aż 80 proc. pacjentów będzie wymagało transfuzji. Już kilka lat temu wspólnie z transfuzjologami stworzyliśmy raport „Krew. Lek, wartość, zasób”. Wskazujemy w nim, jak ważne jest umiejętne gospodarowanie krwią. Dlatego powinniśmy umiejętnie wykorzystywać sytuacje, kiedy możemy zastosować lek zamiast krwi.

I taki lek się pojawił już kilka lat temu. To luspatercept, do stosowania u dorosłych pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi. Jaką korzyść daje pacjentom?

Korzyść jest oczywista i ogromna – ten lek uwalnia wielu chorych od uzależnienia od transfuzji krwi, obarczonej wieloma powikłaniami. Oznacza wielki przełom w medycynie, gdyż zmniejsza zapotrzebowanie na transfuzje krwi pacjentów od nich uzależnionych. W lutym 2021 roku został umieszczony w wykazie technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności, co podkreśla jego rangę.

W kwietniu tego roku Komisja Europejska rozszerzyła rejestrację luspaterceptu o wskazanie do stosowania w pierwszej linii leczenia, jednak nasi pacjenci na taką możliwość będą musieli jeszcze poczekać?

Niestety, tak, jednak mam nadzieję, że nastąpi to jak najszybciej. W chwili obecnej luspatercept jest refundowany w ramach programu lekowego NFZ dla chorych na MDS o bardzo niskim, niskim lub pośrednim ryzyku wg R-IPSS, z anemią zależną od przetoczeń, z syderoblastami pierścieniowatymi, u których wystąpiła niedostateczna odpowiedź na leczenie lekami stymulującymi erytropoezę, lub którzy nie kwalifikują się do takiego leczenia.  

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Iwona Hus: Potrzebna większa świadomość MDS już na poziomie lekarzy rodzinnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej ważna jest indywidualizacja. Powinno to zależeć m.in. od czynników rokowniczych, stanu zdrowia pacjenta oraz profilu toksyczności leków. Im więcej leków, tym większa możliwość wyboru mówi prof. dr hab. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA – PIB.

Na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL) choruje w Polsce ok. 17 tys. osób, każdego roku diagnozuje się ok. 1,9 tys. nowych przypadków. W ostatnim czasie mamy do czynienia z przełomem, jeśli chodzi o leczenie: chemioterapia jest zastępowana nowymi metodami leczenia. Czy dziś jest już w Polsce możliwość leczenia PBL zgodnie z rekomendacjami towarzystw naukowych?

Przewlekła białaczka limfocytowa to najczęściej występująca białaczka u dorosłych. Stanowi 25-30% wszystkich białaczek. W przypadku choroby dochodzi do niekontrolowanego namnażania i gromadzenia komórek białaczkowych o wyglądzie dojrzałych limfocytów w szpiku i we krwi. Choroba może mieć różny przebieg; warto pamiętać, że ok. 1/3 chorych nigdy nie będzie musiała być leczona; 1/3 będzie leczona po różnie długim okresie obserwacji, a tylko ok. 1/3 wymaga leczenia szybko po rozpoznaniu.

Coraz częściej u pacjentów wykonywana jest morfologia, dlatego PBL obecnie przeważnie rozpoznaje się we wczesnych stadiach, kiedy zwykle nie jest od razu potrzebne leczenie. Wskazanie do jego rozpoczęcia stanowi np. bardzo szybki wzrost liczby limfocytów, powiększenie węzłów chłonnych, głęboka niedokrwistość, małopłytkowość. Istotne jest też to, że przed rozpoczęciem leczenia sprawdzamy czynniki rokownicze: wiemy, że niekorzystnie rokują m.in. delecja w genie 17p lub mutacja TP53, a także niezmutowany status genów IGHV. Generalnie tendencją w leczeniu jest odchodzenie od chemioterapii i chemioimmunoterapii. Coraz częściej stosujemy nowe terapie; są one w coraz większym stopniu dostępne w Polsce w ramach programów lekowych.

Czy jest dziś możliwość indywidualizacji leczenia PBL, dobierania terapii do pacjenta?

Ta możliwość jest coraz większa. To ważne, szczególnie w obecnych czasach, gdy mamy zarejestrowaną coraz większą liczbę nowych terapii; również w Polsce ta dostępność jest coraz większa. W przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej indywidualizacja powinna mieć miejsce już od pierwszej linii leczenia.

Wiemy, że bardzo ważne są czynniki genetyczne; u chorych z delecją 17p i mutacją TP53 w pierwszej linii nie powinna być stosowana chemioterapia, gdyż jest u nich nieskuteczna. Wiemy też, że u chorych z niezmutowanym statusem genów IGHV, skuteczność immunochemioterapii jest gorsza, a odpowiedź na leczenie często trwa krócej. Tak więc u tych pacjentów immunochemioterapia nie powinna być stosowana. Jednak również pacjenci z lepszym rokowaniem zyskują na stosowaniu nowoczesnych leków. Przy doborze leczenia warto więc brać pod uwagę czynniki genetyczne, wiek oraz wydolność fizyczną, jednak należy pamiętać, że w większości międzynarodowych zaleceń odchodzi się już od takich podziałów i zaleca się stosowanie nowoczesnych schematów u wszystkich chorych.

W Polsce dostępność do nowoczesnych schematów leczenia bardzo się poprawiła od stycznia tego roku. Jeśli chodzi o zmiany w leczeniu pierwszej linii, na które czekamy, to zależałoby nam na odejściu od stosowania immunochemioterapii także w przypadku chorych w dobrym stanie wydolności fizycznej, młodszych. Wykazano, że w ich przypadku stosowanie nowoczesnych terapii także jest skuteczniejsze, jeśli chodzi o czas bez progresji choroby. Wyniki badań pokazały, że zastosowanie w tej grupie połączenia obinutuzumabu z wenetoklaksem jest skuteczniejsze, powoduje wydłużenie czasu do progresji choroby. Ważna jest również mniejsza toksyczność oraz fakt, że jest to leczenie ograniczone w czasie. Czekamy na szerszą dostępność schematów ograniczonych w czasie, ale też na większą dostępność do nowoczesnych leków, które można stosować w pierwszej linii w sposób ciągły, w tym inhibitorów kinazy Brutona (BTK). Dotychczas niektóre z tych leków (ibrutynib, akalabrutynib) są dostępne dla pacjentów mających niekorzystne czynniki rokownicze.

Jednym z nowych inhibitorów kinazy Brutona zarejestrowanych w leczeniu PBL jest zanubrutynib. Jakie korzyści zyskaliby pacjenci z możliwości jego stosowania?

Zanubrutynib został zarejestrowany w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej na podstawie wyników dwóch randomizowanych badań III fazy. W badaniu SEQUOIA porównywano działanie zanubrutynibu z bendamustyną i rytuksymabem u pacjentów wcześniej nieleczonych. Badanie wykazało, że stosowanie zanubrutynibu wydłużało przeżycie wolne od progresji. Z kolei badanie ALPINE oceniało działanie zanubrutynibu w chorobie nawrotowej lub opornej na leczenie, w porównaniu z ibrutynibem.

Zanubrutynib jest inhibitorem kinazy Brutona drugiej generacji; w porównaniu z inhibitorami pierwszej generacji cechuje się lepszym profilem bezpieczeństwa. Ma bardzo szeroką rejestrację w PBL – może być stosowany zarówno w pierwszej, jak w kolejnych liniach leczenia. W przypadku pierwszej linii leczenia zanubrutynib może być podawany zarówno chorym z delecją 17p i mutacją TP53, jak i pozostałym chorym, niezależnie od genetycznych czynników ryzyka. Może być też stosowany w przypadku nawrotu choroby: wyniki leczenia wykazały zarówno lepszą tolerancję leczenia w stosunku do ibrutynibu, jak i wydłużenie czasu do progresji choroby, czyli leczenie okazało się skuteczniejsze. W Polsce zanubrutynib jest dostępny jedynie w programie lekowym makroglobulinemii Waldenstroma; w przypadku przewlekłej białaczki limfocytowej nie ma jeszcze możliwości stosowania tego leczenia.

Od czego powinien zależeć dobór rodzaju terapii w PBL dla danego pacjenta?

Pod uwagę trzeba brać wiele czynników, nie ma jednego decydującego o wyborze. Powinno to zależeć od czynników rokowniczych, stanu zdrowia pacjenta oraz profilu toksyczności leków. W przypadku pierwszej linii uważa się, że wiele zalet mają terapie ograniczone w czasie, jeśli można je zastosować. Jest jednak grupa pacjentów, dla których lepsze będzie leczenie w sposób ciągły, łagodniejszymi terapiami: dla nich bardziej wskazany byłyby inhibitory kinazy Brutona, w tym zanubrutynib. Grupą, która najbardziej wymaga rozważenia, są chorzy z niezmutowanym statusem IGHV – terapie podawane w sposób ciągły w większym stopniu niwelują u nich niekorzystne rokowanie: można powiedzieć, że znoszą znaczenie niezmutowanego statusu IGHV. Terapie ograniczone w czasie również to robią, ale w mniejszym stopniu niż stosowane w sposób ciągły.

W przypadku drugiej linii, oczywiście należy kierować się tym, co pacjent otrzymał w pierwszej linii. Jeśli było to leczenie ograniczone w czasie, to będziemy wybierać terapie ciągłe. Jeśli chodzi o zanubrutynib, to na pewno chcielibyśmy mieć możliwość stosowania go w nawrocie choroby, w szczególności u pacjentów z niekorzystnymi czynnikami ryzyka, choć ważne byłoby też, by był dostępny również dla chorych bez czynników ryzyka.

Korzyścią stosowania inhibitorów BTK jest to, że są to leki podawane doustnie, pacjent może je stosować w domu, normalnie funkcjonując w życiu codziennym.

Czym inhibitory kinazy Brutona drugiej generacji różnią się od tych pierwszej generacji?

Mechanizm działania jest taki sam, leczenie jednak jest lepiej tolerowane. Inhibitory kinazy Brutona drugiej generacji mają mniejszy profil toksyczności, powodują mniej działań niepożądanych, w tym powikłań kardiologicznych – takich jak nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, zaburzenia rytmu – oraz powikłań krwotocznych, a także np. bólów głowy, neutropenii. Inhibitory drugiej generacji, jak akalabrutynib, zanubrutynib, przede wszystkim jednak powodują mniej kardiotoksyczności niż inhibitor pierwszej generacji, czyli ibrutynib.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Hus: W leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej ważna jest indywidualizacja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wyniki badania klinicznego trzeciej fazy leku będącego kombinacją dwóch przeciwciał monoklonalnych zaskoczyły nawet naukowców. W porównaniu z placebo lek redukował ryzyko objawowego przebiegu choroby o mniej więcej 83% i był w 100% skuteczny w zapobieganiu hospitalizacjom i zgonom z powodu COVID-19. Profilaktyka preekspozycyjna to szansa dla osób, które nie odpowiedziały na szczepienie oraz z chorobami współistniejącymi, stanowiącymi wysokie ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

Zakażenie koronawirusem jest szczególnie niebezpieczne dla osób z obniżoną odpornością, zwłaszcza dla cierpiących na nowotwory, w tym nowotwory układu krwiotwórczego, dla pacjentów będących w trakcie chemio- czy radioterapii, dla chorych na przewlekłe schorzenia nerek i dializowanych.

W tych grupach infekcja COVID-19 może być szczególnie groźna. Problemem jest ponadto brak wystarczającej odpowiedzi na szczepienie (albo nawet w ogóle brak takiej odpowiedzi). Układ odpornościowy osób z tymi chorobami nie jest w stanie ani obronić się przed zakażeniem, ani wytworzyć przeciwciał. Jedną z opcji zwiększających szanse takich pacjentów byłaby ochrona populacyjna ? i tu wracamy do punktu wyjścia. Dopóki nie osiągniemy odpowiedniego odsetka zaszczepionych, nie uzyskamy odporności populacyjnej.

Niedawno pojawiło się rozwiązanie dla pacjentów z grup największego ryzyka: profilaktyka preekspozycyjna, inaczej określana jako przedekspozycyjna z wykorzystaniem leku opracowanego przez firmę AstraZeneca, zawierającego dwa długodziałające przeciwciała monoklonalne: tiksagewimab i cilgawimab, pochodzące z limfocytów B pozyskanych od pacjentów powracających do zdrowia po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Nie jest to szczepionka, ale właśnie gotowe przeciwciała, podawane w iniekcji raz na sezon. Badanie kliniczne III fazy (PROVENT) wykazało, że taka strategia terapeutyczna redukuje ryzyko objawowego przebiegu COVID-19 i jest skuteczna w zapobieganiu hospitalizacjom i zgonom z powodu tej choroby.

Celem każdego szczepienia jest pobudzenie układu odpornościowego do wytwarzania przeciwciał, które będą zwalczały wirusy i bakterie podczas kontaktu z nimi. Jednak nie każdy organizm zareaguje na szczepionkę w wystarczający sposób, a wtedy poziom przeciwciał jest zbyt niski, by chronić przed zakażeniem. Profilaktyka preekspozycyjna polega na podaniu takim pacjentom przeciwciał monoklonalnych, które w kontakcie z wirusem od razu są gotowe do walki. Ich skuteczność utrzymuje się przez co najmniej sześć miesięcy po podaniu.

Badanie kliniczne PROVENT było prowadzone równocześnie w wielu ośrodkach na świecie, m.in. w USA, Wielkiej Brytanii, Belgii, Francji oraz Hiszpanii. Brało w nim udział ponad 5 tysięcy osób ze zwiększonym ryzykiem niewystarczającej odpowiedzi na szczepienie lub wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19, m.in. z powodu chorób współistniejących (ta grupa stanowiła ponad 75% uczestników badania). Wyniki okazały się tak korzystne, że pozytywnie zaskoczyły samych naukowców. Wykazano, że w porównaniu z placebo lek redukuje ryzyko objawowego przebiegu choroby o mniej więcej 83% i jest w 100% skuteczny w zapobieganiu hospitalizacjom i zgonom z powodu COVID-19. ? Te pozytywne wyniki wskazują, że lek ten, dawkowany wygodnie, domięśniowo, może odegrać istotną rolę w zwalczaniu tej niszczycielskiej pandemii ? powiedział po zapoznaniu się z wynikami badań prof. Hugh Montgomery z Intensive Care Medicine z University College w Londynie. ? Te przekonujące wyniki udowadniają, że taka kombinacja przeciwciał może dać pacjentowi długotrwałą ochronę, której pilnie potrzebuje. Co ważne, 6-miesięczna ochrona została utrzymana, mimo gwałtownego wzrostu wariantu Delta wśród uczestników będących w grupie wysokiego ryzyka, którzy mogą nie zareagować odpowiednio na dostępne szczepionki. Natomiast Mene Pangalos, wiceprezes do spraw badań i rozwoju Astra Zeneca, podkreślił, że ?te nowe wyniki badań doskonale uzupełniają liczbę dowodów potwierdzających potencjał tego przeciwciała monoklonalnego w przeciwdziałaniu COVID-19?.

Bożena Stasiak

Anna Kupiecka, prezes Fundacji Onkocafe:

Jako  Fundacja  cały  czas  towarzyszymy chorym na nowotwory i ich rodzinom, wraz z nimi przeżywamy ich dramaty, do których jakże często dochodzi. Walczymy o każdą terapię, która mogłaby im pomóc. Apelujemy, by się szczepili, ale też widzimy, że nie każdy organizm potrafi wytworzyć odpowiednią ilość przeciwciał, by nie dać się wirusowi. Jeśli pojawił się lek, który podany jako profilaktyka preekspozycyjna może zabezpieczyć przed tym śmiercionośnym wirusem, to będziemy o niego zabiegać. Powinien być wprowadzony  jako  terapia  jak  najszybciej, w trybie przyspieszonym. Będziemy gorąco apelować w tej sprawie do ministra zdrowia.

Minister Zdrowia Maciej Miłkowski:

Przyglądamy się sprawie ? gdy będą zarejestrowane leki w tym wskazaniu, wówczas AOTMiT podejmie odpowiednie decyzje.
Na razie takich przeglądów AOTMiT nie wykonała. Badania trwają.

Prof. Iwona Hus, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologii i Transfuzjologii, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie:

Były badania, które potwierdziły, że chorzy na nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego słabiej odpowiadają na szczepienia przeciwko COVID-19.

Szczególnie dotyczy to chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową i szpiczaka plazmocytowego. Z przeprowadzonych badań wynika, że ta odpowiedź może wynosić średnio ok. 60%. Przyczyną tak słabych odpowiedzi jest i sama choroba, która powoduje, że w organizmie tych chorych brakuje komórek odpornościowych, ale także leczenie, dodatkowo tę odporność ograniczające. Ponadto w tej grupie chorych jest krótszy czas ochrony przed ponownym zakażeniem. Mimo to oczywiście zachęcamy do szczepień, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów może zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego. Pojawienie się możliwości w postaci profilaktyki preekspozycyjnej, jaką są wspomniane przeciwciała monoklonalne, z pewnością poprawiłoby szansę na pokonanie wirusa SARS-CoV-2 w grupie chorych na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego.

Prof. Ryszard Gellert, kierownik Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych CMKP w Warszawie:

Nerki należą do tych narządów, które zwłaszcza są narażone na atak wirusa SARS-CoV-2, gdyż struktura nerek ułatwia jego wnikanie do naczyń krwionośnych.

Dlatego chorzy z przewlekłą chorobą nerek, dializowani, po wszelkich uszkodzeniach nerek powinni być szczególnie chronieni. Wiele osób z chorobą przewlekłą nerek nawet nie wie o swojej chorobie, a dowiadują się dopiero, gdy trafiają na dializy. Problem jest ogromny. Oceniamy, że ok. 4 mln chorych może z tego powodu przedwcześnie umrzeć. Dlatego jak najbardziej popieram profilaktykę preekspozycyjną, oczywiście tak samo szczepienia dla tych wszystkich, którzy szczepić się mogą i powinni. Każdy lek, każda terapia, która będzie zmniejszała ryzyko zachorowania na COVID-19 i przyczyni się do redukcji hospitalizacji i zgonów, szczególnie u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, powinna być jak najszybciej wdrażana.

Artykuł Profilaktyka preekspozycyjna w czasie pandemii zmniejszy ryzyko zachorowania i zgonu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wszystkim osobom z nowotworami krwi i układu chłonnego rekomendujemy coroczne zaszczepienie się przeciw grypie, przeciw pneumokokom, obecnie zalecamy trzecią dawkę szczepienia przeciw COVID-19. Największe zaburzenia odporności mają chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową oraz na szpiczaka plazmocytowego. Mimo to warto szczepić, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego ? mówi prof. Iwona Hus, kierująca Oddziałem Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.

Osoby chorujące na nowotwory hematologiczne powinny szczepić się przeciw COVID-19, ale u niektórych z nich szczepionki działają słabiej. Czy faktycznie tak jest? Przeciw jakim chorobom chorzy powinni się zaszczepić?

Właściwie nie powinniśmy posługiwać się nazwą ?nowotwory hematologiczne?, tylko: ?nowotwory układu krwiotwórczego? i ?nowotwory układu chłonnego?. Chorzy na nowotwory układu chłonnego są grupą szczególnie wrażliwą na powikłania infekcyjne, ponieważ w ich przypadku komórki biorące udział w procesach odporności organizmu stają się właśnie komórkami nowotworowymi.

Największe zaburzenia odporności mają chorzy na przewlekłą białaczkę limfocytową oraz na szpiczaka plazmocytowego. W ich przypadku choroba ma wpływ na częstość powikłań infekcyjnych, a to właśnie powikłania infekcyjne należą do najczęstszych przyczyn zgonu. Ta grupa pacjentów ma też znacznie słabszą odpowiedź na szczepienia. Mimo to warto szczepić, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego.

Które szczepienia są dla tej grupy chorych najważniejsze? Nie chodzi tylko o szczepienia przeciw COVID-19?

Wszystkim pacjentom rekomendujemy coroczne zaszczepienie się przeciw grypie, a także szczepionkę przeciw pneumokokom. Warto pamiętać, że szczepienie przeciw grypie jest zalecane u wszystkich osób, także zdrowych; a przeciw pneumokokom?u dorosłych powyżej 65. roku życia. Jeśli chodzi o pracowników służby zdrowia, którzy opiekują się chorymi na szpiczaka, to szczepienia przeciw pneumokokom są zalecane powyżej 55. roku życia. Dostępne są dwie szczepionki; 13-walentna, skoniugowana (Prevenar-13) oraz 23-walentna, przeciw 23 szczepom bakterii, czyli Pneumovax.

Wszystkim osobom z nowotworami krwi i układu chłonnego zalecana jest obecnie trzecia dawka szczepienia przeciw COVID-19.

Jeśli to jest możliwe, warto wykonać szczepienia przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego, gdyż chemioterapia ma wpływ na różne populacje komórek B i komórek T, podobnie jak na przeciwciała monoklonalne, przede wszystkim przeciwciała anty CD-20, stosowane u chorych na chłoniaki B-komórkowe, np. chłoniaka grudkowego, DLBCL czy chłoniaka z komórek płaszcza oraz przewlekłą białaczkę limfocytową. Rytuksymab, który łączy się z cząsteczką anty CD-20 na komórkach B, prowadzi do zniszczenia nie tylko ?chorych? limfocytów CD-20+, ale również zdrowych, tak więc ma wpływ na zaburzone wytwarzanie przeciwciał. Trzeba też pamiętać, że mechanizmy rozwoju komórek układu odporności są ze sobą powiązane, dlatego po zastosowaniu rytuksymabu ulega upośledzeniu również odpowiedź T-komórkowa, co ma wpływ m.in. na reaktywację wirusowego zapalenia wątroby czy innych zakażeń. Skuteczność szczepień w tej grupie pacjentów jest mniejsza, zarówno u chorych poddawanych immunoterapii jak i immunochemioterapii. Dlatego jeśli jest to możliwe, to warto byłoby szczepić chorych po postawieniu diagnozy, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, albo chorych w remisji.

Czy przed podaniem trzeciej dawki szczepienia przeciw COVID-19 należałoby sprawdzić, ile pacjent ma przeciwciał? Czy wiadomo, jaka ich ilość powinna być po szczepieniu, by mieć pewność, że pacjent odpowiedział na leczenie?

Nie wykonujemy rutynowo badań poziomu przeciwciał i obecnie wykonywanie takich oznaczeń nie jest rekomendowane przed trzecią dawką szczepionki przez międzynarodowe towarzystwa naukowe. Poza tym nie ma też jasno określonej granicy, jakie powinno być miano przeciwciał, by można było określić, że szczepienie dostatecznie chroni przed zakażeniem. Warto też pamiętać, że jest bardzo wiele różnych metod oznaczania przeciwciał, badania wykonują różne laboratoria. Najlepiej postępować stosownie do zaleceń i po upływie 6 miesięcy od szczepienia drugą dawką podać pacjentowi trzecią dawkę. Jest to szczególnie ważne dla chorych poddawanych immunosupresji.

Czy z Pani doświadczeń widać, że chorzy zaszczepieni przeciw COVID-19, nie chorują?

Szczepionka nie chroni przed zachorowaniem, jej celem jest zmniejszenie ciężkości przebiegu COVID-19. Celem podania szczepienia nie jest uniknięcie zachorowania, tylko sytuacja, że jeśli pacjent ulegnie zakażeniu, to przebieg infekcji będzie łagodniejszy. Faktycznie, mogę potwierdzić, że osoby zaszczepione rzadziej wymagają hospitalizacji.

A jak powinny wyglądać szczepienia u pacjentów po przeszczepieniu szpiku?

Chorzy powinni być szczepieni, optymalnie byłoby zaszczepienie po pół roku od przeszczepienia szpiku. Jeśli jednak czekanie jest niebezpieczne, gdyż zbliża się kolejna fala COVID-19, to powinniśmy odczekać minimum trzy miesiące. Kalendarz szczepień po transplantacji szpiku jest znacznie bogatszy, gdyż oprócz grypy, pneumokoków i COVID-19 powinno się powtórzyć właściwie wszystkie szczepienia, jakie były wykonywane w dzieciństwie.

Jakie byłyby Pani najważniejsze zalecenia na czwartą falę COVID-19?

Biorąc pod uwagę, że  u chorych na nowotwory istnieje duże ryzyko słabszej odpowiedzi na szczepienia, to bardzo ważne jest to, żeby otoczenie pacjentów, czyli osoby, które z nimi mieszkają, opiekują się, również były zaszczepione. Jest szansa, że u nich odpowiedź na szczepienie będzie silniejsza, dzięki czemu one nie zachorują i nie będą stanowić ryzyka dla osób o słabszej odporności.

Ważne jest też to, żeby pacjenci mimo szczepienia nadal stosowali środki ostrożności, to znaczy: nosili maski, unikali dużych skupisk ludzkich. Warto pamiętać, że szczepienie nie jest gwarancją tego, że pacjent nie zachoruje. Ma spowodować, że ryzyko będzie mniejsze, nie jest jednak gwarancją, że tak się nie stanie.

Nawet zaszczepieni pacjenci nie mogą czuć się bezpieczni. Sama noszę maskę w pomieszczaniach, zgodnie z zaleceniami, choć jestem po szczepieniu trzecią dawką ? aby chronić i innych i siebie. Do końca nie wiemy, jakie powikłania może ten wirus wywołać. Układ odpornościowy chorych na nowotwory poddawanych leczeniu jest generalnie słabszy i odpowiedź immunologiczna na szczepienie może być słabsza. Osoby mające słabszy układ odporności, mogą słabiej odpowiedzieć na szczepienie, a więc też łatwiej ulec zakażeniu.Nie mamy jeszczedobrego systemu oceny odporności poszczepiennej, gdyż nawet, gdyby pacjent nie wytworzył dużej ilości przeciwciał, to jest jeszcze odpowiedź T-komórkowa. Niestety, mogą na nią wpływać niektóre stosowane terapie. Dlatego w przypadku pacjentów z nowotworami krwi i układu chłonnego trzeba liczyć się z ryzykiem gorszej odpowiedzi immunologicznej. 

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Iwona Hus: Chorzy na nowotwory układu chłonnego słabiej odpowiadają na szczepienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chłoniak rozlany z dużych komórek B to najczęstszy chłoniak u osób dorosłych. Podczas debaty Świata Lekarza dyskutowaliśmy o nowych szansach dla pacjentów z opornym i nawrotowym DLBCL.

? Nowotworom hematologicznym nie można obecnie zapobiec: na dziś nie znamy żadnej formy profilaktyki. Szansą na wyleczenie niektórych pacjentów jest przeszczepienie szpiku lub nowe opcje terapii. Sytuacja chorego jednak bardzo się komplikuje, gdy pojawia się nawrót choroby lub oporność na leczenie: tak jest w przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B ? mówiła posłanka dr Katarzyna Sójka z sejmowej Komisji Zdrowia.

Pierwsza linia: wyleczenie 60 proc. chorych

Pod względem częstości zachorowań na wszystkie nowotwory, chłoniaki zajmują piąte miejsce u kobiet (po raku piersi, płuc, okrężnicy, odbytnicy, trzonu macicy), a szóste u mężczyzn (po raku płuca, prostaty, okrężnicy, odbytnicy, pęcherza moczowego i czerniaku). ? To nowotwory wywodzące się z tkanki chłonnej. Rocznie w Polsce zapada ok. 6 tys. osób na tzw. chłoniaki niehodgkinowskie, wśród których wyróżnia się chłoniaki B-komórkowe, T-komórkowe oraz z komórek NK. Chłoniak rozlany z dużych komórek B jest najczęściej występującym chłoniakiem u dorosłych ? zaznaczyła prof. Iwona Hus, kierująca Oddziałem Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Podkreślała, że generalnie chłoniaki można podzielić na takie, które mają agresywny  lub powolny przebieg. Te pierwsze cechuje szybki postęp choroby – właśnie takim nowotworem jest DLBCL: jeśli chorego nie będziemy leczyć, to czas jego przeżycia można liczyć w miesiącach, czsami nawet w tygodniach. Dobrą wiadomością jest to, że leczymy chorych z intencją wyleczenia. Leczenie powinno jednak być rozpoczęte jak najszybciej, tym większe szanse ma pacjent ? podkreślała prof. Hus.

Dlatego tak ważne jest jak najszybsze rozpoznanie. Najczęstsze objawy DLBCL to powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby, śledziony, a także objawy ogólne (gorączka, poty nocne, chudnięcie, zmęczenie, częste infekcje). Objawy często zależą od tego, gdzie chłoniak jest zlokalizowany: jeśli w jamie brzusznej, mogą pojawić się silne bóle brzucha, powiększenie jego obwodu; w śródpiersiu ? zespół żyły głównej górnej.

Na chłoniaka z dużych komórek B najczęściej chorują osoby po 60. roku życia, choć zachorowania zdarzają się też u osób młodszych. Leczenie w pierwszej linii polega na zastosowaniu przeciwciała monoklonalnego (rytuksymabu), wraz z chemioterapią. ? Mimo wielu badań, jak na razie nie udało się znaleźć lepszej opcji dla chorych w pierwszej linii, jednak wyniki są bardzo dobre: 80 proc. chorych poddanych takiemu leczeniu przeżywa trzy lata, ? nie ma w tym okresie nawrotu choroby, a ok. 60 proc. chorych jesteśmy w stanie wyleczyć ? mówiła prof. Hus.

Szanse dla pacjentów opornych na leczenie

W dużo gorszej sytuacji są pacjenci, u których pojawiła się oporność na leczenie pierwszej linii lub szybki nawrót choroby. Młodszym, w dobrym stanie ogólnym, można zaproponować wysokodawkowaną chemioterapię i przeszczepienie szpiku (jednak tylko połowa chorych do niego zakwalifikowanych odpowiada na leczenie, które ma doprowadzić do transplantacji). Dla pozostałych pacjentów do tej pory nie było żadnej możliwości skutecznej pomocy. ? Obecnie są już dla nich takie opcje. Pierwsza to terapia CAR-T, która ma rejestrację w tej grupie chorych, jednak na razie jest niedostępna w Polsce. Kolejna nowa opcja leczenia to polatuzumab vedotin ?  podkreślała prof. Hus.

Lek został zarejestrowany w Europie w tym wskazaniu w styczniu 2020 r.  ?  To lek nowej generacji, przeciwciało monoklonalne, które z jednej strony łączy się z komórką nowotworową, z drugiej z cytostatykiem. Przeciwciało ma doprowadzić cytostatyk do komórki nowotworowej, tam zostaje on wchłonięty, a następnie niszczy komórki chłoniaka. Jest już grupa przeciwciał, które działają w podobny sposób, np. w chłoniaku Hodgkina brentuximab vedotin ? mówiła prof. Hus.

W badaniu klinicznym, stanowiącym podstawę rejestracji polatuzumabu vedotin, wykazano, że wydłuża on zarówno czas do progresji choroby (z 3,7 miesięcy w przypadku pacjentów leczonych standardową immunochemioterapią do 9,5 miesięcy przy leczeniu skojarzonym polatuzumabem vedotin), jak również czas całkowitego przeżycia. Mediana przeżycia całkowitego pacjentów leczonych standardową immunochemioterapią wyniosła 4,7 miesiąca, a leczonych schematem z polatuzumabem vedotin: 12,4 miesięcy.  ? Najważniejsze jest wydłużenie czasu całkowitego przeżycia, widzimy, jak bardzo wartościowa jest to terapia dla których, dla których dziś nie mamy żadnych opcji leczenia. Polatuzumab vedotin istotnie wpływa na przeżycia całkowite chorych, nie powoduje poważnych działań ubocznych i jest od razu dostępny. Terapia CAR-T jest często też skuteczna, jednak wymaga czasu, gdyż limfocyty T muszą zostać pobrane, namnożone, zmodyfikowane genetycznie. To zabiera czas, którego ci pacjenci często nie mają. Zdarza się, że pacjent nie dożywał transfuzji CAR-T ? mówiła prof. Hus.

Posłanka sejmowej Komisji Zdrowia dr Elżbieta Płonka pytała w trakcie debaty, czy zastosowanie polatuzubamu vedotin stwarza szansę na wyleczenie. Dopytywała również, w jaki sposób lekarze POZ powinni postępować z chorymi na chłoniaka po leczeniu, na co powinni zwracać uwagę, jak postępować w okresach remisji, jakie badania wykonywać. Prof. Iwona Hus zaznaczyła, że w przypadku polatuzumabu vedotin najważniejsze jest uzyskanie remisji, a im jest ona głębsza, im mniejsza masa pozostałego nowotworu, tym większa szansa na wydłużenie życia. Zwracała też uwagę na to, że lek został zarejestrowany stosunkowo niedawno, dlatego na pewno pojawią się nowe wyniki jego badań. Podkreślała też, że zastosowanie leczenia daje pacjentowi czas i szansę na kolejną opcję, a lek jest bardzo dobrze tolerowany i nie powoduje zwiększenia ryzyka działań niepożądanych. ? Dla tych pacjentów nie było opcji, by wydłużyć życie. Teraz ona już jest ? mówiła.

Podkreślała też ogromną rolę lekarzy POZ, zarówno jeśli chodzi o etap diagnozowania chłoniaków, jak monitorowania leczenia. Bardzo ważne jest zwracanie uwagi, czy u pacjenta nie pojawiają się podejrzane zmiany kliniczne, które mogą świadczyć o nawrocie choroby (powiększanie węzłów chłonnych, gorączka, nocne poty). ? Największą uwagę trzeba zwracać na pacjentów zaraz po zakończeniu leczenia, gdyż większość nawrotów występuje bardzo szybko. Warto też zwracać uwagę na odporność, zachęcać do szczepień ochronnych ?mówiła prof. Hus.

Polatuzumab vedotin znalazł się na 6. miejscu w rankingu TOP 10 HEMATO (przygotowanego przez redakcję mZdrowie) oczekiwań polskich klinicystów co do terapii mogących poprawić leczenie pacjentów hematoonkologicznych. Na początku czerwca 2021 r. lek otrzymał pozytywne stanowisko Rady Przejrzystości oraz pozytywną rekomendację Prezesa AOTMiT.

?Do niedawna nauka i medycyna była nieco w kropce, gdy pojawiała się oporność i nawrót chłoniaka z dużych komórek B. Obecnie już tak nie jest. Dla pacjentów, u których choroba wróciła, są terapie, które dają im nadzieję. Wszyscy mamy nadzieję, że pojawią się możliwości ich finansowania, co da chorym szanse na dłuższe życie ? podkreśliła posłanka Katarzyna Sójka.

Posłanka Barbara Dziuk: Chłoniak z dużych komórek B to najczęściej występujący chłoniak u dorosłych, stanowi 25-30 proc. wszystkich chłoniaków. To agresywny nowotwór, postęp choroby, zwłaszcza w postaci opornej/ nawrotowej często jest gwałtowny. Pozytywną informacją jest to, że ok. 55-60 proc. chorych można już po pierwszej linii wyleczyć: to bardzo ważne. Problemem jest pozostałych 40 proc. chorych, którzy są oporni na leczenie pierwszej linii albo mają nawrót choroby, który jest bardzo agresywny. Nowoczesna medycyna obecnie stwarza dla nich szansę na wyleczenie lub znaczne przedłużenie życia. Ważna jest współpraca polskich i międzynarodowych ekspertów w celu optymalizacji terapii i poprawy komfortu życia pacjentów. Są szanse na wyleczenie lub przedłużenie życia tych chorych, trzeba dołożyć wszelkich starań, by pomóc pacjentom, przedłużyć im życie i poprawić jego komfort. Jako osoby działające w Komisji Zdrowia jesteśmy zobowiązani te tematy poruszać.

Posłanka Anna Kwiecień: W przypadku chłoniaków, tak jak również innych nowotworów, najważniejsze jest jak najszybsze rozpoznanie. Warto pamiętać, że takie objawy jak gorączka, poty nocne, chudnięcie, zmęczenie, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby, śledziony mogą być właśnie objawami chłoniaka. Ważne jest, żeby takie podejrzenie zweryfikować i jak najwcześniej rozpocząć leczenie.

W debacie wzięli udział:

*Prof. Iwona Hus, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów
*Posłanka Barbara Dziuk, przewodniczącaPodkomisji Stałej Sejmu RP ds. Onkologii

*Posłanka Elżbieta Płonka, sejmowa Komisja Zdrowia

*Posłanka Katarzyna Sójka, sejmowa Komisja Zdrowia

*Posłanka Anna Kwiecień, sejmowa Komisja Zdrowia

*Z redakcji Świata Lekarza: red. Paweł Kruś i Katarzyna Pinkosz

Artykuł Debaty Świata Lekarza: Priorytety w onkologii i hematoonkologii ? chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie mamy nowe sposoby leczenia w pierwszej linii. Jednym z ich  jest połączenie wenetoklaksu z obituzumabem. Atutem tej terapii jest to, że jest ona stosowana przez czas określony: 12 miesięcy ? mówi prof. Iwona Hus, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. 

Jak w świetle nowych zaleceń Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) wyglądają możliwości leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej dla polskich pacjentów?

Niestety, w świetle zaleceń ESMO dostęp do leczenia PBL dla polskich pacjentów w pierwszej linii wygląda źle. Już we wcześniejszych zaleceniach ESM0, opublikowanych w 2015 roku, lekiem z wyboru dla chorych z delecją 17/mutacją TP53 był ibrutynib lub – jeśli pacjent nie kwalifikuje się do ibrutynibu – wenetoklaks. W Polsce do dziś nie ma dostępu do nowych terapii dla pacjentów z tymi zaburzeniami genetycznymi, otrzymują oni immunochemioterapię, podczas gdy nie jest ona już dla nich zalecana.

Celem badań klinicznych, które nadal są prowadzone, jest możliwość zastosowania nowych terapii przez czas określony. W monoterapii zarówno ibrutynib, jak wenetoklaks, są stosowane w sposób ciągły, jednak wtedy może pojawić się kwestia działań niepożądanych, pogorszenia jakości życia oraz wysokich kosztów terapii. Dlatego próbowano tak skonstruować badania kliniczne i tak dobrać terapie, żeby można było stosować leczenie przez czas określony. W badaniu trzeciej fazy połączenie wenetoklaksu z rytuksymabem (stosowane przez dwa lata) było porównywane z bendamustyną i rytuksymabem. Okazało się, że znacznie większe korzyści odnieśli chorzy leczeni wenetoklaksem i rytuksymabem: zarówno jeśli chodzi o odsetki remisji i czas do progresji choroby, jak i czas całkowitego przeżycia. Korzyści były związane z uzyskaniem głębszej odpowiedzi, czyli eradykacją minimalnej choroby resztkowej.

Natomiast w badaniu klinicznym 3. Fazy CLL14 u chorych, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immunochemioterapii w pierwszej linii zastosowano przez 12 miesięcy wenetoklaks w połączeniu z obinutuzumabem. Wenetoklaks jest inhibitorem BCL2, lekiem o dosyć uniwersalnym mechanizmie działania: hamuje białko, które blokuje śmierć komórek nowotworowych. Obinutuzumab to przeciwciało monoklonalne anty CD20, o działaniu silniejszym niż rytuksymab. W badaniu CLL14 uzyskano istotnie większe odsetki remisji, wydłużenie czasu do progresji choroby, w porównaniu do dotychczasowego standardu, czyli połączenia obinutuzumabu z chlorambucylem. Uzyskano również istotnie większą eradykację choroby resztkowej.

Jest to nowa jakość leczenia, dlatego ten schemat znalazł się w zaleceniach ESMO 2020. Nie uzyskano różnicy w całkowitym czasie przeżycia, trzeba jednak pamiętać, że PBL jest chorobą przewlekłą, a w dobie nowoczesnego leczenia – jeszcze bardziej przewlekłą. W związku z tym  potrzebny jest długi czas, by ocenić różnicę w całkowitym przeżyciu. Kolejną ważną kwestią jest też to, że ten schemat jest również skuteczny u chorych z delecją 17p/mutacją TP53. Pomimo że w badaniu CLL14 populacją badaną byli chorzy niekwalifikujący się do intensywnej immunochemioterapii, to zarówno FDA, jak EMA zarejestrowały ten schemat u wszystkich chorych na PBL w pierwszej linii leczenia. Niestety, w Polsce nie mamy dostępności do takiego schematu – dla żadnej grupy chorych.

Obecnie w Polsce jest możliwość stosowania wenetoklasu z rytuksymabem w drugiej linii leczenia. Dlaczego tak ważne byłoby zastosowanie połączenia wenetoklaksu z obinutuzumabem już w pierwszej linii leczenia?

Im wcześniej zastosujemy nowe metody leczenia, tym są one skuteczniejsze. To również pokazywały badania nad ibrutynibem: im wcześniej leczenie było rozpoczynane, tym jego wyniki były lepsze niż w kolejnych liniach. Terapia wenetoklaksem i obinutuzumabem zastosowana w pierwszej linii wywołuje u dużej części pacjentów głęboką remisję i eradykację choroby resztkowej.

Eredykacja choroby resztkowej to większa szansa, że choroba nie powróci?

O eradykacji minimalnej choroby resztkowej mówimy, gdy liczba komórek nowotworowych w szpiku kostnym i krwi spada poniżej jednej komórki na 10 tys. zdrowych leukocytów. Pacjenci, u których udało się wyeliminować minimalną chorobę resztkową, mają znacznie lepsze rokowanie, niż ci, u których nie udało się jej uzyskać. Uzyskanie eradykacji choroby resztkowej koreluje z czasem odpowiedzi na leczenie i oznacza, że ta odpowiedź jest dłuższa. To bardzo istotne, ponieważ wiadomo, że organizm trudniej znosi kolejne terapie.

Stosowanie wenetoklaksu z obinotuzumabem jest o tyle istotne, że jest to leczenie przez czas określony: podajemy je przez rok. Potem, jeśli odpowiedź jest głęboka, pacjent może przez długi czas nie otrzymywać leczenia. Przewlekła białaczka limfocytowa to choroba osób starszych, dlatego bardzo ważny jest jak najdłuższy czas bez leczenia. Jeżeli po pewnym czasie pojawiłby się nawrót choroby, to można wenetoklaks zastosować jeszcze raz (jeśli wcześniejsza odpowiedź była długa) albo inną terapię celowaną, np. ibrutynib. Wenetoklaks jest lekiem, który pozwala uzyskać eradykację minimalnej choroby resztkowej, a jeśli połączymy go z przeciwciałem anty-CD20, to odsetek chorych z eradykacją choroby resztkowej jest jeszcze większy. Sądzę, że leczenie ograniczone w czasie to leczenie przyszłości. W zaleceniach towarzystw naukowych, w tym ESMO, wyraźnie widać odejście od immunochemioterapii, a przede wszystkim od chemioterapii, na rzecz nowoczesnego leczenia.

Tak jak Pani Profesor wspomniała, to leczenie jest zalecane wszystkim pacjentom, jednak gdyby wyodrębnić grupę pacjentów, którzy najbardziej skorzystaliby z takiej terapii?

W badaniu klinicznym, rejestracyjnym, uczestniczyli pacjenci, którzy nie kwalifikują się do intensywnej immunochemioterapii. Uważam, że ważne by było, żeby takie leczenie mogli również otrzymywać chorzy z delecją 17p/mutacją TP53, a także pacjenci z niezmutowanymi genami dla IGVH, ponieważ również oni gorzej odpowiadają na immunochemioterapię.

Jak wygląda kwestia działań niepożądanych?

W badaniu brali udział pacjenci, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immunochemioterapii, tak więc to byli pacjenci starsi, bardziej obciążeni chorobami współistniejącymi. Oczywiście, to leczenie na pewno nie jest pozbawione toksyczności, podobnie jak każde skuteczne leczenie, jednak nawet biorąc pod uwagę, że grupą leczoną byli chorzy niekwalifikujący się do intensywnej immunochemioterapii, a tolerancja leczenia była dobra, to widać, że leczenie jest stosunkowo bezpieczne. Na pewno bardzo byśmy chcieli, żeby ten schemat był dostępny w Polsce – dla dobra pacjentów.

Jak obecnie wygląda sytuacja pacjentów hematoonkologicznych w dobie pandemii?

To bardzo trudny czas zarówno dla lekarzy, jak dla pacjentów, ponieważ w wielu ośrodkach hematologicznych jest spora liczba zakażonych pacjentów. Chemioterapia i osłabienie odporności narażają pacjentów na ciężki przebieg COVID-19. Często nie możemy pacjentów leczyć, wiele oddziałów jest zamkniętych. Nie wiemy też, kiedy możemy pacjentów ponownie zacząć leczyć, po przebyciu zakażenia COVID-19.

Widzimy też, że pacjenci zgłaszają się do ośrodków hematoonkologicznych z opóźnieniem, mają poważniejsze objawy, również dlatego, że jest utrudniony dostęp do lekarzy pierwszego kontaktu, do diagnostyki. Niestety, przekłada się to na ich gorsze rokowanie.

Artykuł Terapia ograniczona w czasie w PBL to leczenie przyszłości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Komisja Europejska zatwierdziła niedawno nową 12-miesięczną terapię dla wcześniej nieleczonych pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową. Dla jakich pacjentów jest ona przeznaczona – wyjaśnia prof. Iwona Hus, hematotog.

Komisja Europejska zatwierdziła niedawno nową 12-miesięczną terapię dla wcześniej nieleczonych pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową, czyli połączenie wenetoklaksu z obinutuzumabem. Czym różni się ona od dotychczasowych terapii?

To jest nowa terapia przeznaczona dla chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL) -terapia bez chemioterapii, połączenie dwóch leków celowanych. Pierwszy to obinutuzumab, czyli lek biologiczny, przeciwciało monoklonalne anty CD20, działaniu silniejszym niż rytuksymab. Drugi lek to inhibitor BCL2, czyli wenetoklaks. Wenetoklaks to lek o dosyć uniwersalnym mechanizmie działania: hamuje białko, które blokuje śmierć komórki. Każda prawidłowo działająca komórka ma określony czas życia. Komórka nowotworowa w wyniku zaburzonych mechanizmów biologicznych ma zahamowane mechanizmy apoptozy. Wenetoklaks hamuje białko blokujące śmierć nieprawidłowych limfocytów.

W badaniu klinicznym, w którym oceniano ten schemat ? czyli połączenie wenetoklaksu z obinatuzumabem ? w grupie kontrolnej zastosowano dotychczasowy standard, czyli obinutuzumab w połączeniu z chlorambucylem. Zgodnie z oczekiwaniami,  połączenie dwóch nowych leków przyniosło lepsze rezultaty. U chorych leczonych obinutuzumabem i wenetoklaksem odsetki odpowiedzi oraz eliminacji minimalnej choroby resztkowej były znacznie wyższe, a czas do progresji istotnie dłuższy w porównaniu do chorych leczonych leczonych obinutuzumabem i chlorambucylem.

Ten schemat jest skuteczny u chorych z delecją chromosomu 17p/mutacją genu TP53 w znacznie większym stopniu niż immuno-chemioterapia, czyli połączenie obinutuzumabu z chlorambucylem.

Jeśli wenetoklaks jest stosowany w monoterapii, to stosuje się go w sposób ciągły. Jeżeli połączymy go z rytuksymabem, to ? zgodnie z badaniem rejestracyjnym, czyli badaniem MURANO w opornej/nawrotowej postaci PBL ?czas terapii jest ograniczony do 2 lat. Natomiast dzięki zamianie rytuksymabu na silniejszy lek, jakim jest obinutuzumab, czas leczenia jest jeszcze krótszy i wynosi rok. Terapie ograniczone w czasie to istotna alternatywa dla nowych terapii celowanych w monoterapii stosowanych w sposób ciągły.

Dla jakich pacjentów ta podwójna terapia byłaby wskazana?

W badaniu rejestracyjnym wzięli udział chorzy starsi, z chorobami współistniejącymi, którzy nie kwalifikowali się do intensywnej immuno-chemioterapii. Była to terapia zastosowana w pierwszej linii leczenia.Moim zdaniem ta terapia byłaby również bardzo wartościowa dla chorych z delecją 17p/mutacją TP53 oraz dla pacjentów z niezmutowanymi genami IGVH, ponieważ również ci chorzy gorzej odpowiadają na immunochemioterapię. Z pewnością ci pacjenci mogliby skorzystać dzięki zastosowaniu tej nowej opcji leczenia.

Byłaby to też dobra opcja dla chorych, którzy mają źle rokujące mutacje?

Tak, ponieważ alternatywą dla nich jest ibrutynib stosowany w sposób ciągły.

Dzięki połączeniu dwóch terapii celowanych chorzy nie muszą otrzymać chemioterapii. Takie połączenie jest skuteczniejsze i bardziej bezpieczne dla pacjentów?

Główną różnicą w stosunku do wcześniejszej opcji leczenia jest właśnie to, że w tym przypadku nie stosujemy chemioterapeutyku. Połączenie wenetoklaksu z obinutuzumabem jest przede wszystkim bardziej skuteczne niż połączenie obinutuzumabu z chlorambucylem. W połączeniu obinutuzumabu z chlorambucylem stosowano łagodną chemioterapię. Myślę, że zamiana chlorambucylu na wenetoklaks spowoduje przede wszystkim poprawę jakości odpowiedzi na leczenie. Ocena minimalnej choroby resztkowej pokazuje, że dzięki zastosowaniu połączenia wenetoklaksu z obinutuzumabem mamy istotnie wyższy odsetek chorych z eradykacją minimalnej choroby resztkowej. Jest to po prostu bardziej skuteczne leczenie.

Ta terapia zastosowana w pierwszej linii powoduje u części pacjentów eradykację choroby resztkowej i głębokie remisje już na wczesnym etapie choroby. Jest to ważne pod kątem dalszego leczenia – można uniknąć tworzenia się klonów opornych na leczenie.

Ważną kwestią jest też zakończenie leczenia po 12 miesiącach terapii. Dzięki temu chorzy mogą wrócić do swoich aktywności, co jest ważne zarówno dla młodszych, jak starszych pacjentów.

Czy również dla pacjenta takie leczenie wiąże się z mniejszą liczbą działań niepożądanych, dzięki niezastosowaniu chemioterapii?

W tym schemacie nie była stosowana intensywna chemioterapia, dlatego nie było zbyt wielu niepożądanych skutków ubocznych. Większą uwagę należy zwrócić na to, że nowy sposób leczenia jest po prostu skuteczniejszy.

W przewlekłej białaczce limfocytowej jest to już druga terapia ograniczona w czasie: wcześniej stosowany był wenetoklaks z rytuksymabem u chorych z oporną/nawrotową białaczką. To inna jakość w odniesieniu do nowych terapii celowanych, które zwykle w monoterapii są stosowane w sposób ciągły. Jakie może to spowodować korzyści dla ochrony zdrowia i dla pacjenta?

Jeśli chodzi o pacjenta i system ochrony zdrowia, to największą korzyścią jest skuteczność terapii. Gdy chodzi o koszty, to oczywiście stosowanie chlorambucylu z obinutuzumabem jest tańsze, za to mniej skuteczne. Natomiast w porównaniu do ibrutynibu terapia wenetoklaksem może być tańsza ze względu na ograniczenie czasowe.

Jakie są najważniejsze cele terapeutyczne leczenia pacjentów z PBL? Tu nie ma szans na całkowite wyleczenie?

Celem leczenia jest wprowadzenie pacjenta w jak najdłuższy stan remisji. Całkowity czas przeżycia zawsze będzie nadrzędnym celem. Terapie, które stosujemy, to terapie przewlekłe. Dostępne są coraz lepsze metody leczenia. Ważne jest osiągniecie jak najdłuższego czasu do progresji choroby.

Coraz częściej w leczeniu chorób hematoonkologicznych mówi się o tym, że można osiągnąć eredykację minimalnej choroby resztkowej. Jaki wpływ ma osiągnięcie eradykacji choroby resztkowej na stan zdrowia pacjenta i dalsze rokowanie?

O eradykacji minimalnej choroby resztkowej mówimy, gdy w szpiku kostnym i we krwi liczba komórek nowotworowych spada poniżej jednej komórki na 10 tys. zdrowych leukocytów. Pacjenci, u których udało się wyeliminować minimalną chorobę resztkową, mają znacznie lepsze rokowanie, niż ci, u których nie udało się jej uzyskać. Uzyskanie eradykacji choroby resztkowej koreluje z czasem odpowiedzi na leczenie i oznacza, że ta odpowiedź jest dłuższa. To bardzo istotne, ponieważ wiadomo, że organizm trudniej znosi kolejne terapie.

Przewlekła białaczka limfocytowa to choroba osób starszych, dlatego bardzo ważny jest jak najdłuższy czas bez leczenia. Wenetoklaks jest lekiem, który pozwala uzyskać eradykację minimalnej choroby resztkowej, a jeśli połączymy go z przeciwciałem anty-CD20, to odsetek chorych z eradykacją choroby resztkowej jest jeszcze większy. Korzyścią z eliminacji choroby resztkowej jest też możliwość odstawienia leczenia: możliwe jest, że choroba nie nawróci, albo nawróci na tyle późno, że pacjent nawet przez wiele lat nie będzie musiał być leczony.

Terapie ograniczone w czasie są ważne dla starszych z tego powodu, że nie muszą przyjmować w sposób ciągły leków. Ponadto nie muszą przyjeżdżać po leczenie do ośrodka. Wenetoklaks jest lekiem doustnym, obinutuzumab podaje się dożylnie. Na początku trzeba przyjeżdżać do szpitala, gdy przyjmuje się obinatuzumab. Później, gdy przyjmuje się tylko wenetoklaks, leczenie można prowadzić tylko ambulatoryjnie.

Terapia ograniczona w czasie i brak konieczności przyjeżdżania do ośrodka na podanie leków wydają się szczególnie ważne podczas epidemii COVID-19. Jakie są najważniejsze zalecenia dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową na czas epidemii?

Chorzy na PBL są zwykle osobami starszymi, z powodu wieku i choroby nowotworowej są pacjentami wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Dlatego na pewno obecnie powinni stosować się do ogólnych zaleceń, ograniczać kontakty z innymi ludźmi. Trzeba robić wszystko, aby uniknąć zakażenia, pamiętać o higienie, noszeniu masek. Staramy się ograniczać kontakt lekarza z pacjentem poprzez wprowadzenie teleporad, ponieważ obecnie jest duże ryzyko przenoszenia zakażeń w placówkach służby zdrowia. Oczywiście, przez telefon nie zbadamy pacjenta, możemy jednak przejrzeć wyniki, porozmawiać z nim; w ten sposób zmniejszamy ryzyko zakażenia.

Chorym na PBL zaleca się też zaszczepienie się przeciw grypie i przeciw bakteriom pneumokokom. Trzeba również pamiętać o kontynuacji suplementacji immunoglobulin w indywidualnych przypadkach. Natomiast pozostałe decyzje, np. dotyczące rozpoczynania leczenia w PBL, zależą już od lekarza. W sytuacjach wątpliwych skłanialibyśmy się raczej do odroczenia leczenia, przynajmniej dopóki liczba nowych zakażeń na COVID-19 nie zacznie spadać.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Iwona Hus: Nowa opcja leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Iwoną Hus z Kliniki Hematologii IHiT i Zakładu Transplantologii
Klinicznej UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to choroba odmienna niż inne nowotwory krwi. Co trzeci chory nigdy nie będzie wymagał leczenia, jednak u części pacjentów choroba jest oporna i agresywna. Skąd takie zróżnicowanie, jeśli chodzi o rokowanie i leczenie?

W Polsce na przewlekłą białaczkę limfocytową choruje ok. 17 tys. osób, a każdego roku diagnozuje się ok. 1900 nowych zachorowań. To najczęstszy nowotwór krwi u osób dorosłych. Charakterystyczną cechą tej choroby jest bardzo różnorodny przebieg kliniczny. Tylko 1/3 chorych wymaga leczenia wkrótce po diagnozie, a kolejna 1/3 będzie musiała być leczona po pewnym czasie. Natomiast 1/3 chorych w ogóle nigdy nie będzie wymagała leczenia. Wskazaniem do rozpoczęcia terapii jest rozpoznanie choroby w bardzo zaawansowanej postaci albo stwierdzenie cech jej progresji. Świadczą o tym takie objawy jak powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, bardzo szybko zwiększająca się liczba limfocytów we krwi obwodowej, niedokrwistość, małopłytkowość. Mogą pojawić się objawy ogólne: gorączka bez istotnych cech infekcji, zlewne nocne poty, znaczna utrata masy ciała. Przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej może być bardzo różny. Są pewne czynniki rokownicze, które podpowiadają, czy przebieg choroby będzie bardziej szybki i agresywny, czy raczej łagodny, trwający wiele lat. Opcje leczenia są różne, w zależności od tego, jak rozwija się choroba i od obecności źle rokujących mutacji genetycznych. Część pacjentów może być leczona połączeniem chemioterapii i immunoterapii, czyli przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw cząsteczce CD 20. Niektórzy chorzy mają jednak od początku niekorzystne czynniki rokownicze. Znamy tylko niektóre z nich: to np. delecja chromosomu 17p i mutacja genu TP53. Ci chorzy powinni być od początku leczeni nowoczesnymi lekami, takimi jak ibrutynib, czyli inhibitor enzymu kinazy tyrozynowej Brutona, lub idelalisib (ten lek jest rzadziej stosowany z powodu możliwości wystąpienia ciężkich powikłań). Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, choroba jest oporna lub nawraca, to w kolejnej linii leczenia możemy zastosować inny lek, wenetoklaks. To leczenie jest dostępne w Polsce.

U części chorych, którzy nie mają tych źle rokujących mutacji, choroba jednak również nawraca. Przez długi czas istniał ogromny problem, ponieważ nie było dla nich w Polsce opcji leczenia. Od listopada pojawiła się możliwość stosowania jednej z nowoczesnych terapii również u chorych bez źle rokujących mutacji, u których choroba nawraca. Czy rozwiązało to wszystkie problemy pacjentów?

Bardzo się cieszymy, że mamy możliwość stosowania u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, niemających delecji chromosomu 17p i mutacji genu TP53, połączenia wenetoklaksu z rytuksymabem. W większości krajów europejskich, również u naszych sąsiadów, dla tej grupy chorych, u których pojawiła się oporność na leczenie pierwszej linii i wznowa choroby, a nie mają wspomnianych nieprawidłowości genetycznych, jest możliwość zastosowania również drugiego leku: ibrutynibu.

Dlaczego ważny jest również dostęp do ibrutynibu dla chorych niemających źle rokujących mutacji?

Jak wspomniałam, cieszymy się, że pojawiła się możliwość zastosowania wenetoklaksu z rytuksymabem. Jednak optymalna byłaby możliwość stosowania obydwu terapii. Niektórzy chorzy mogą mieć złą tolerancję leczenia wenetoklaksem, przeciwwskazania do podania wlewu rytuksymabu stosowanego z wenetoklaksem, nie spełniać kryteriów włączenia do programu, co spowoduje, że nie będzie można u nich zastosować leczenia. W tym przypadku ibrutynib byłby najskuteczniejszą metodą leczenia. Dobrze by było, żeby istniała możliwość wyboru terapii, czyli żeby obydwa leki były dostępne.

Czym różni się ibrutynib od wenetoklaksu?

Te leki mają zupełnie inne mechanizmy działania. Ibrutynib działa poprzez blokowanie enzymu zwanego kinazą tyrozynową Brutona, który występuje przede wszystkim w limfocytach B. Natomiast wenetoklaks jest inhibitorem białka BCL2 hamującego apoptozę komórek. różnica w mechanizmach działania tych leków jest bardzo duża. Obydwa cechują się skutecznością, mają jednak inny mechanizm działania, wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem może spowodować, że dochodzi do eradykacji minimalnej choroby resztkowej, dlatego można go stosować przez czas określony. Ibrutynib musi być stosowany w sposób ciągły.

Ibrutynib był wyjątkowo długo w obserwacjach klinicznych. Jak wyglądały ich wyniki?

Skuteczność ibrutynibu została potwierdzona w obserwacjach klinicznych (ponad 6 lat trwające badanie RESONATE), co wyróżnia ten lek spośród pozostałych nowych opcji terapeutycznych. Obserwacje kliniczne wykazały, że terapia ibrutynibem powoduje długotrwały efekt terapeutyczny. Wyniki tych badań wykazały również, że długotrwałe stosowanie tego leku nie powoduje pojawienia się nowych działań niepożądanych. Lek jest bezpieczny przy długotrwałym stosowaniu. Im dłużej go się stosuje, również we wcześniejszych liniach leczenia, tym lepszych wyników leczenia możemy się spodziewać.

W kwietniu agencja Oceny technologii medycznych i taryfikacji wydała pozytywną opinię co do rozszerzenia stosowania ibrutynibu na pacjentów z oporną i nawrotową PBL nieposiadających określonych mutacji genetycznych. AOTMiT powołała się m.in. na wyniki badań RESONATE, a także na rekomendację NCCN, ECMO oraz na opinie polskich towarzystw naukowych.

Wyniki badania RESONATE potwierdziły skuteczność stosowania ibrutynibu u pacjentów z oporną przewlekłą białaczką limfocytową, zarówno mających, jak i niemających cech genetycznych wysokiego ryzyka progresji choroby.

Korzyścią tej terapii jest to, że stosuje się ją doustnie, a więc w domu?

Ibrutynib jest lekiem doustnym, wenetoklaks również, jednak na początku podaje się go w skojarzeniu z dożylnie podawanym rytuksymabem.

Gdybyśmy mieli dostępne dwie terapie, moglibyśmy wspólnie z pacjentem zastanowić się, czy lepiej wybrać leczenie lekiem doustnym, do progresji choroby, czy leczenie ograniczone w czasie, ale wiążące się z podaniem przeciwciała monoklonalnego, czyli z jednodniową hospitalizacją. W większości krajów takie decyzje dotyczące wyboru leczenia są podejmowane wspólnie z pacjentem. Każda z tych możliwości jest bardzo ważną opcją terapeutyczną. Na pewno niektórzy pacjenci woleliby terapię wyłącznie lekiem doustnym, szczególnie np. osoby starsze, często mające problem z dojazdem do ośrodka leczenia.

Przewlekła białaczka limfocytowa to głównie choroba osób starszych?

W 70 proc. przypadków choroba jest rozpoznawana pomiędzy a 70. rokiem życia, jedynie 10-15 proc. u osób poniżej roku życia. Trzeba jednak przyznać, że coraz częściej PBL diagnozuje się także u osób młodszych. również dzięki temu, że znacznie częściej wykonuje się profilaktycznie morfologię, choroba jest rozpoznawana coraz częściej na wcześniejszym etapie.

W wielu nowotworach ministerstwu zdrowia udało się w ostatnim czasie wypracować kompleksowe rozwiązania dotyczące leczenia, np. w szpiczaku, raku płuca, piersi. w leczeniu PBL brakuje tej kropki nad i?

W przewlekłej białaczce limfocytowej dostęp do leczenia został bardzo poszerzony, jednak na pewno optymalne byłoby, gdybyśmy mieli możliwość wyboru terapii także u pacjentów, u których choroba nawraca, a nie mają znanych mutacji genetycznych ryzyka rozwoju oporności na leczenie.

Artykuł Dlaczego brak kompleksowych rozwiązań w przewlekłej białaczce limfocytowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Iwoną Hus z Kliniki Hematologii IHiT i Zakładu Transplantologii
Klinicznej UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) to choroba odmienna niż inne nowotwory krwi. Co trzeci chory nigdy nie będzie wymagał leczenia, jednak u części pacjentów choroba jest oporna i agresywna. Skąd takie zróżnicowanie, jeśli chodzi o rokowanie i leczenie?

W Polsce na przewlekłą białaczkę limfocytową choruje ok. 17 tys. osób, a każdego roku diagnozuje się ok. 1900 nowych zachorowań. To najczęstszy nowotwór krwi u osób dorosłych. Charakterystyczną cechą tej choroby jest bardzo różnorodny przebieg kliniczny. Tylko 1/3 chorych wymaga leczenia wkrótce po diagnozie, a kolejna 1/3 będzie musiała być leczona po pewnym czasie. Natomiast 1/3 chorych w ogóle nigdy nie będzie wymagała leczenia. Wskazaniem do rozpoczęcia terapii jest rozpoznanie choroby w bardzo zaawansowanej postaci albo stwierdzenie cech jej progresji. Świadczą o tym takie objawy jak powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, bardzo szybko zwiększająca się liczba limfocytów we krwi obwodowej, niedokrwistość, małopłytkowość. Mogą pojawić się objawy ogólne: gorączka bez istotnych cech infekcji, zlewne nocne poty, znaczna utrata masy ciała. Przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej może być bardzo różny. Są pewne czynniki rokownicze, które podpowiadają, czy przebieg choroby będzie bardziej szybki i agresywny, czy raczej łagodny, trwający wiele lat.

Opcje leczenia są różne, w zależności od tego, jak rozwija się choroba i od obecności źle rokujących mutacji genetycznych. Część pacjentów może być leczona połączeniem chemioterapii i immunoterapii, czyli przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw cząsteczce CD 20. Niektórzy chorzy mają jednak od początku niekorzystne czynniki rokownicze. Znamy tylko niektóre z nich: to np. delecja chromosomu 17p i mutacja genu TP53. Ci chorzy powinni być od początku leczeni nowoczesnymi lekami, takimi jak ibrutynib, czyli inhibitor enzymu kinazy tyrozynowej Brutona, lub idelalisib (ten lek jest rzadziej stosowany z powodu możliwości wystąpienia ciężkich powikłań). Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, choroba jest oporna lub nawraca, to w kolejnej linii leczenia możemy zastosować inny lek, wenetoklaks. To leczenie jest dostępne w Polsce.

U części chorych, którzy nie mają tych źle rokujących mutacji, choroba jednak również nawraca. Przez długi czas istniał ogromny problem, ponieważ nie było dla nich w Polsce opcji leczenia. Od listopada pojawiła się możliwość stosowania jednej z nowoczesnych terapii również u chorych bez źle rokujących mutacji, u których choroba nawraca. Czy rozwiązało to wszystkie problemy pacjentów?

Bardzo się cieszymy, że mamy możliwość stosowania u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, niemających delecji chromosomu 17p i mutacji genu TP53, połączenia wenetoklaksu z rytuksymabem. W większości krajów europejskich, również u naszych sąsiadów, dla tej grupy chorych, u których pojawiła się oporność na leczenie pierwszej linii i wznowa choroby, a nie mają wspomnianych nieprawidłowości genetycznych, jest możliwość zastosowania również drugiego leku: ibrutynibu.

Dlaczego ważny jest również dostęp do ibrutynibu dla chorych niemających źle rokujących mutacji?

Jak wspomniałam, cieszymy się, że pojawiła się możliwość zastosowania wenetoklaksu z rytuksymabem. Jednak optymalna byłaby możliwość stosowania obydwu terapii. Niektórzy chorzy mogą mieć złą tolerancję leczenia wenetoklaksem, przeciwskazania do podania wlewu rytuksymabu stosowanego z wenetoklaksem, nie spełniać kryteriów włączenia do programu, co spowoduje, że nie będzie można u nich zastosować leczenia. W tym przypadku ibrutynib byłby najskuteczniejszą metodą leczenia. Dobrze by było, żeby była możliwość wyboru terapii, czyli żeby obydwa leki były dostępne.

Czym różni się ibrutynib od wenetoklaksu?

Te leki mają zupełnie inne mechanizmy działania. Ibrutynib działa poprzez blokowanie enzymu zwanego kinazą tyrozynową Brutona, który występuje przede wszystkim w limfocytach B. Natomiast wenetoklaks jest inhibitorem białka BCL2 hamującego apoptozę komórek. Różnica w mechanizmach działania tych leków jest bardzo duża. Obydwa cechują się skutecznością, mają jednak inny mechanizm działania, wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem może spowodować, że dochodzi do eradykacji minimalnej choroby resztkowej, dlatego można go stosować przez czas określony. Ibrutynib musi być stosowany w sposób ciągły.

Ibrutynib był wyjątkowo długo w obserwacjach klinicznych. Jak wyglądały ich wyniki?

Skuteczność ibrutynibu została potwierdzona w obserwacjach klinicznych (ponad 6 lat trwające badanie RESONATE), co wyróżnia ten lek spośród pozostałych nowych opcji terapeutycznych. Obserwacje kliniczne wykazały, że terapia ibrutynibem powoduje długotrwały efekt terapeutyczny. Wyniki tych badań wykazały również, że długotrwałe stosowanie tego leku nie powoduje pojawienia się nowych działań niepożądanych. Lek jest bezpieczny przy długotrwałym stosowaniu. Im dłużej go się stosuje, również we wcześniejszych liniach leczenia, tym możemy spodziewać się lepszych wyników leczenia.

W kwietniu Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydała pozytywną opinię co do rozszerzenia stosowania ibrutynibu na pacjentów
z oporną i nawrotową PBL nieposiadających określonych mutacji genetycznych. AOTMiT powołała się m.in. na wyniki badań RESONATE, a także na rekomendację NCCN, ECMO oraz na opinie polskich towarzystw naukowych. Wyniki badania RESONATE potwierdziły skuteczność stosowania ibrutynibu u pacjentów z oporną przewlekłą białaczką limfocytową, zarówno mających, jak i niemających cech genetycznych wysokiego ryzyka progresji choroby.

Korzyścią tej terapii jest to, że stosuje się ją doustnie, a więc w domu?

Ibrutynib jest lekiem doustnym, wenetoklaks również, jednak na początku podaje się go w skojarzeniu z dożylnie podawanym rytuksymabem. Gdybyśmy mieli dostępne dwie terapie, moglibyśmy wspólnie z pacjentem zastanowić się, czy lepiej wybrać leczenie lekiem doustnym, do progresji choroby, czy leczenie ograniczone w czasie, ale wiążące się z podaniem przeciwciała monoklonalnego, czyli z jednodniową hospitalizacją. W większości krajów takie decyzje dotyczące wyboru leczenia są podejmowane wspólnie z pacjentem. Każda z tych możliwości jest bardzo ważną opcją terapeutyczną. Na pewno niektórzy pacjenci woleliby terapię wyłącznie lekiem doustnym, szczególnie np. osoby starsze, często mające problem z dojazdem do ośrodka leczenia.

Przewlekła białaczka limfocytowa to głównie choroba osób starszych?

W 70 proc. przypadków choroba jest rozpoznawana pomiędzy 60. a 70. rokiem życia, jedynie 10-15 proc. u osób poniżej 50. roku życia. Trzeba jednak przyznać, że coraz częściej PBL diagnozuje się także u osób młodszych. Również dzięki temu, że znacznie częściej wykonuje się profi laktycznie morfologię, choroba jest rozpoznawana coraz częściej na wcześniejszym etapie.

W wielu nowotworach Ministerstwu Zdrowia udało się w ostatnim czasie wypracować kompleksowe rozwiązania dotyczące leczenia, np. w szpiczaku, raku płuca, piersi. W leczeniu PBL brakuje tej kropki nad i?

W przewlekłej białaczce limfocytowej dostęp do leczenia został bardzo poszerzony, jednak na pewno optymalne byłoby, gdybyśmy mieli możliwość wyboru terapii także u pacjentów, u których choroba nawraca, a nie mają znanych mutacji genetycznych ryzyka rozwoju oporności na leczenie.

–

Artykuł Dlaczego brak kompleksowych rozwiązań w przewlekłej białaczce limfocytowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) może ? i dzieje się tak u wielu chorych ? mieć długi okres bezobjawowy. Zwykle zostaje wykryta podczas badania laboratoryjnego, kiedy w obrazie morfologicznym krwi zostaje zaobserwowane zwiększenie liczby krwinek białych ? leukocytów i limfocytów.

profesor Iwona Hus z Instytutu Hematoonkologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz Uniwersytetu Medycznego w Lublinie:

Dopóki pacjent nie wykona morfologii krwi ? zwykle nie wie, że jest chory. Obecnie morfologia robiona jest często, więc u większości pacjentów choroba ta jest wykrywana w bezobjawowej wczesnej fazie. Pierwsze objawy choroby to najczęściej powiększenie węzłów chłonnych, które często pacjent jest w stanie wyczuć sam. Inne objawy to: powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, nawracające zakażenia – bo ta choroba wiąże się z zaburzeniami odporności. A kiedy dochodzi do rozwoju niedokrwistości, małopłytkowości pojawiają się objawy z tym związane, czyli osłabienie, zmniejszenie wydolności wysiłkowej, bladość jako objaw niedokrwistości, a także zwiększone ryzyko krwawienia związane z małopłytkowością.

Regularnie wykonywanie prostego badania krwi, jakim jest morfologia, pozwala szybko tę chorobę wykryć i podjąć pierwsze działania.

prof. Iwona Hus:

Wczesne rozpoznanie ma istotne znaczenie, chociaż we wczesnych fazach PBL nie wymaga leczenia przeciwbiałaczkowego. Jednak mając szybką diagnozę już w tym momencie można rozpocząć profilaktykę przeciwinfekcyjną w postaci szczepień ochronnych.

Wraz z rozwojem medycyny, zmieniają się terapie w walce z przewlekłą białaczką limfocytową. Dawniej jedynym sposobem była chemioterapia, która nie miała właściwie żadnego wpływu na wydłużenie czasu przeżycia pacjenta. Dopiero dzięki dołączeniu do chemioterapii przeciwciała monoklonalnego anty-CD20 uzyskano istotne wydłużenie całkowitego czasu przeżycia. Nie jest to jednak leczenie skuteczne u wszystkich chorych.

prof. Iwona Hus:

Wprowadzenie tzw. nowych terapii celowanych było kolejnym przełomem w leczeniu PBL, szczególnie istotnym dla pacjentów z określonymi zaburzeniami genetycznymi czyli z delecją 17p/mutacją TP53, bo u tych pacjentów immunochemioterapia nie działa. Jest to też bardzo ważne leczenie dla chorych z agresywną lub oporną na leczenie postacią choroby.

Te nowe terapie celowane to leki zarejestrowane w 2014 roku w Unii Europejskiej: ibrutinib (najczęściej dziś stosowany) i idelalisib (rzadziej podawany z powodu powikłań związanych z leczeniem). Nową terapią celowaną jest także wenetoklaks – zarejestrowany początkowo w monoterapii, a w chwili obecnej również w połączeniu z rytuksymabem w leczeniu stosowanym przez czas określony. Leczenie skojarzone pozwala uzyskać u większości chorych głęboką odpowiedź i prowadzi do eliminacji minimalnej choroby resztkowej. Leki w monoterapii są natomiast stosowane w sposób ciągły – aż do progresji lub nietolerancji leczenia.

prof. Iwona Hus;

Naszym problemem dziś jest to, że polscy pacjenci z PBL niestety nie są odpowiednio zaopiekowani. Występuje wyraźna nierówność w dostępie do leczenia. Pacjenci z delecją 17p/mutacją TP53 mają dostęp do ibrutinibu, a później w razie nawrotu do wenetoklaksu. Natomiast chorzy z krótką odpowiedzią na immunochemioterapię albo z opornością na leczenie – dla nich niestety nie mamy żadnej opcji leczenia wobec braku dostępu do tych nowych cząsteczek ? gdyż nie ma na nie refundacji. Wyraźnie widzimy tą lukę jako hematoonkolodzy.

Pacjenci – nawet ci poddawani immunochemioterapii – mogą w pełni uczestniczyć w życiu. Oczywiście zależy to jeszcze od etapu choroby, od postaci choroby. Leczenie nowymi terapiami celowanymi jest dobrze tolerowane i chorzy mogą prowadzić normalne, aktywne życie, jeżeli tylko lek byłby dla nich dostępny. Rozwiązaniem dla wybranych pacjentów jest dostępność do leczenia w ramach ratunkowego trybu dostępności do leków ? jednak procedura jest czasochłonna, a chorzy w szczególności z opornością na leczenie nie mają czasu by czekać na czasochłonne procedury administracyjne.

Czy nastąpią jakieś zmiany w refundacji leku ? wciąż nie wiadomo. Być może wpływ na tę decyzję będą mieć pozytywne rekomendacje AOTMIT co do rozszerzenia stosowania ibrutynibu i wenetoklaksu dla pacjentów z oporną i nawrotową PBL nieposiadających określonych mutacji. AOTMiT w przypadku terapii ibrutynibem powołała się w opinii m.in. na rekomendację NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej), a także polskich towarzystw naukowych. Również wyniki badania RESONATE, przedstawione w tym roku podczas zjazdu ASCO (American Society of Clinical Oncology), po sześciu latach obserwacji pacjentów są jednoznaczne: wykazały stałą skuteczność leczenia, niezależnie od obecności mutacji genetycznych. To ważny argument dla Ministerstwa Zdrowia i daje nadzieje na oczekiwane zmiany dla tej grupy chorych.

Artykuł Przewlekła białaczka limfocytowa,w jakiej sytuacji są dziś polscy pacjenci z najczęstszym nowotworem krwi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.