Zakażenie SARS-CoV-2 może dawać objawy dotyczące narządu wzroku. Najczęstszym jest zapalenie spojówek w trakcie infekcji oraz zespół suchego oka. Bardziej specyficznymi objawami są grudki w obrębie spojówki. W zdecydowanej większości przypadków zmiany były odwracalne, same ustępowały. W bardzo rzadkich sytuacjach dochodziło do zapalenia błony naczyniowej  ? mówi prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego WUM, dyrektor Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego w Warszawie i prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jak na polską okulistykę wpłynęła pandemia COVID-19?

Po pierwszym trudnym okresie, kiedy zaprzestaliśmy wykonywania planowych zabiegów, bardzo szybko wypracowaliśmy właściwe procedury, żeby bezpiecznie móc leczyć pacjentów, minimalizując ryzyko zakażenia. Warto podkreślić, że Polskie Towarzystwo Okulistyczne było jednym z pierwszych towarzystw naukowych (obok Amerykańskiej Akademii Okulistycznej), które już na początku pandemii przedstawiło wytyczne dla lekarzy okulistów, jak bezpiecznie postępować z pacjentem okulistycznym. Razem z prof. Andrzejem Horbanem, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób zakaźnych, opracowaliśmy również wytyczne dla osób noszących soczewki kontaktowe, aby mogły nadal z nich korzystać, zgodnie z zasadami bezpieczeństwa.

Przez cały czas dokładaliśmy starań, by normalnie mogły odbywać się operacje, w sposób bezpieczny dla pacjentów.

Co dziś wiemy o tym, jaki wpływ ma wirus SARS-CoV-2 na wzrok?

Zakażenie SARS-CoV-2 może dawać objawy dotyczące narządu wzroku. Najczęstszym jest zapalenie spojówek w trakcie infekcji oraz zespół suchego oka ? zdarzało się to stosunkowo często. Bardziej specyficznymi objawami są grudki w obrębie spojówki. W zdecydowanej większości przypadków zmiany były odwracalne, same ustępowały. W bardzo rzadkich sytuacjach dochodziło do zapalenia błony naczyniowej. Planujemy przeprowadzenie badania oceniającego stan narządu wzroku u pacjentów w trakcie infekcji COVID-19, a następnie kilka miesięcy później. Mając jego wyniki, będziemy mogli więcej powiedzieć, jaki był wpływ wirusa na narząd wzroku.

Warto podkreślić, że dosyć częstym problemem w okresie pandemii była zwiększona częstość występowania zespołu suchego oka. Było to wywołane dwoma czynnikami: po pierwsze większą liczbą godzin, które spędzamy przy komputerach, pracując zdalnie, a po drugie ? noszeniem maseczek. Maski powodują, że powietrze jest wydychane w kierunku powierzchni oczu. Szczególnie zauważały to wszystkie osoby noszące okulary, które stale zaparowywały.

Wirus SARS-CoV-2 nie powodował jednak uszkodzenia wzroku?

Nie, na szczęście zmysł wzroku, który dostarcza nam 80-90 proc. bodźców ze świata zewnętrznego, jest w bardzo niewielkim stopniu dotknięty przez SARS-CoV-2. Musimy jednak pamiętać o możliwości zakażenia koronawirusem poprzez powierzchnię oka. Dlatego wciąż bardzo aktualne są zalecenia, by unikać dotykania oczu rękami, zwłaszcza po kontaktach z innymi osobami.

Okulary są pewnego rodzaju barierą chroniącą przed zakażeniem koronawirusem?

To prawda, okulary mogą w pewien sposób chronić przed wirusami zawartymi w aerozolu wydychanym przez zakażoną osobę. Niestety, jak wspominałem, noszenie równocześnie maski i okularów stanowi pewien problem z powodu ich zaparowywania, a także powstawania zespołu suchego oka. Pewnym rozwiązaniem dla osób, które noszą okulary, jest szczelne zaklejanie maseczki na nosie plastrem ? wtedy wydychane powietrze nie jest kierowane w stronę oczu.

Skoro tak częstym problemem jest zespół suchego oka, to w jaki sposób dbać o oczy, by uniknąć tego schorzenia?

Na pewno trzeba starać się robić częste przerwy w pracy przy komputerze, mrugać oczami, częściej stosować krople nawilżające oczy. Ważny jest też wybór maseczki i odpowiednie jej dopasowanie, żeby mniej powietrza przedostawało się w okolice oka. Na zespół suchego oka i podrażnienia oczu były szczególnie narażone osoby, które spędzały wiele godzin w kombinezonach, maskach, przyłbicach: przede wszystkim personel medyczny. Rogówka jest nieukrwiona, nie otrzymuje więc tlenu ? tak jak inne części organizmu ? poprzez natlenowaną krew, tylko jest on pobierany z atmosfery. Jeśli długi czas przebywamy w kombinezonie, goglach, przyłbicy, maseczce, to może dojść do zaburzeń w metabolizmie, związanych z brakiem dostępu powietrza. Szczególnie osoby pracujące wiele godzin w maskach, kombinezonach, przyłbicach narażają także narząd wzroku na dyskomfort.

Wiele osób w trakcie pandemii odwlekało wizytę u okulisty, uważając, że można z tym poczekać, że lepiej nie narażać się na kontakt z koronawirusem w placówkach ochrony zdrowia. Część pacjentów przekładała planowe wizyty, uważając, że można poczekać. Czy faktycznie można operacje odłożyć na później?

Odwlekanie wizyt i zabiegów okulistycznych to bardzo niepokojące zjawisko, na które zwróciliśmy uwagę już w trakcie pierwszej fali COVID-19. Biorę udział w pracach zespołu niezależnych ekspertów ?Continue curatio?. Zachęcamy pacjentów, aby korzystali z porad i leczenia, nie odkładali diagnostyki i terapii, gdyż może to mieć bardzo poważne skutki zdrowotne.

Obawa pacjentów była zrozumiała w pierwszym okresie pandemii. Obecnie jednak w placówkach ochrony zdrowia warunki są bardzo wyśrubowane, jeśli chodzi o reżim sanitarny. Stosowane są wszelkie środki zabezpieczające, takie jak maseczki, rękawiczki, środki dezynfekcyjne. W szpitalach i placówkach ochrony zdrowia przestrzega się zaleceń ? personel medyczny chodzi w maskach, podobnie pacjenci. Są odpowiednio wentylowane pomieszczenia, powietrze jest dezynfekowane poprzez system lamp UV. Podczas badania stosowane są maski, środki do dezynfekcji, rękawiczki. Nawet w okresie rozluźnienia restrykcji placówki ochrony zdrowia są miejscami, gdzie cały czas przestrzegano zaleceń, dlatego było mniejsze ryzyko zachorowań. Badanie okulistyczne wymaga bliskości pacjenta z lekarzem, dlatego mamy również osłony, korzystamy z masek. Wszyscy pracownicy w szpitalu, którym kieruję, mieli wykonywane regularne testy w kierunku koronawirusa, a obecnie niemal wszyscy są już zaszczepieni. Pacjenci przyjmowani do szpitala, do operacji planowych, są rutynowo badani w kierunku koronawirusa. Staramy się zrobić wszystko, by środowisko szpitala uczynić jak najbezpieczniejszym dla pacjentów.

Odkładanie diagnostyki i leczenia może spowodować bardzo niekorzystne skutki, często nieodwracalne. Niektóre z chorób oczu są odwracalne, np. zaćma: po operacji można z powrotem dobrze widzieć, a nawet lepiej ? dzięki zastosowaniu nowoczesnego leczenia i nowoczesnych soczewek. Są natomiast choroby, które niszczą narząd wzroku nieodwracalnie ? tak jest np. w przypadku jaskry. Pogorszenia widzenia czy utraty wzroku nie da się już cofnąć. Dlatego apelowaliśmy do pacjentów o to, żeby nie odwlekali ? jeśli to nie jest konieczne ? wizyt u okulisty, badań, a także planowych zabiegów. Wydaje się, że procedury w ochronie zdrowia są przestrzegane w dużo większym stopniu niż gdziekolwiek indziej, a większym ryzykiem dla chorego jest zaniedbanie leczenia niż przyjście na badanie czy zabieg.

Obecnie zabiegi okulistyczne odbywają się już normalnie, tak samo jak przed pandemią?

W zasadzie tak, stosując środki zabezpieczające, możemy wykonywać wszystkie zabiegi. W naszym szpitalu realizujemy wszystkie rodzaje zabiegów, jak przed pandemią. Natomiast jeśli chodzi o liczbę wykonywanych świadczeń, to jest ona wciąż nieco niższa, ze względu na wdrożone procedury minimalizujące ryzyko transmisji koronawirusa. Jednak np. w przypadku przeszczepień rogówki, jeśli tylko mamy materiał do przeszczepienia, realizujemy wszystkie zaplanowane operacje. Niestety nadal obserwujemy, że część pacjentów wciąż rezygnuje z wykonywania operacji. Martwimy się, co będzie, gdy zakończy się pandemia. Mogą być bardzo długie kolejki do okulisty, do wykonania operacji. Paradoksalnie, obecnie jest bardzo dobry czas na poddanie się leczeniu okulistycznemu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Jacek P. Szaflik: Odkładanie diagnostyki i leczenia może spowodować nieodwracalne skutki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozpoczęły się szczepienia przeciwko Covid-19 w Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym.

Szczepieniu poddają się pracownicy szpitala, dzięki czemu nasz szpital stanie się jeszcze bezpieczniejszym miejscem dla pacjentów i personelu – mówi prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik.

Im więcej osób się zaszczepi, tym szybciej będziemy mogli wrócić do czasów sprzed pandemii.

Artykuł Szczepienia w SP Klinicznym Szpitalu Okulistycznym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmawiają prof. Ewa Mrukwa-Kominek, kierownik katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i prof. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Podczas zabiegu usunięcia zaćmy niezwykle ważne jest utrzymanie ciśnienia wewnątrzgałkowego na poziomie zbliżonym do normalnego. Jak pomocne są tu nowoczesne technologie?

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Ciśnienie wewnątrzgałkowe i utrzymanie głębokości komory przedniej to istotnie bardzo ważne zagadnienie w kwestii bezpieczeństwa pacjenta. Głębokość komory przedniej i jej stabilność mają duży wpływ na efekt końcowy zabiegu. Dzięki systemowi Active Sentry możemy zapewnić pacjentowi większe bezpieczeństwo, a chirurgowi dać większy komfort pracy. System, a konkretnie głowica Active Sentry, pozwala bowiem uzyskać większą stabilność komory przedniej, Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów z wysoką krótkowzrocznością. Natomiast u osób z wysoką nadwzrocznością, gdzie komory przednie są bardzo płytkie, pozwala na utrzymanie odpowiedniej głębokości. Operowanie chorych ze skrajnymi wartościami głębokości komory przedniej pokazuje, jak system Active Sentry może ujednolić warunki operacyjne.

To, że głowica Active Sentry ma czujnik, który wysyła szybko sygnał do systemu, pozwala na płynne zmienianie głębokości komory i optymalizuje moment, kiedy doszłoby do okluzji. Jest to pierwsza i jedyna głowica do fakoemulsyfikacji wyposażona w czujnik ciśnienia płynów. Pozwala na zmniejszenie wahnięć ciśnienia wewnątrzgałkowego. To innowacja minimalizująca ryzyko powikłań.

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Najpierw korzystaliśmy z systemu Centurion, od kiedy znalazł się w Polsce. On wprowadził nowy standard w utrzymaniu stabilności komory. System ten, jeszcze bez Active Sentry, był pierwszym,  dzięki  któremu  można  było  zoperować  bezpiecznie pacjenta  z  zaawansowaną  jaskrą, utrzymując ciśnienie na poziomie 30 mmHg lub nawet niższym. Stosując Active Sentry, mamy możliwość zoperowania naprawdę twardej zaćmy przy niskim ciśnieniu. A o tym, jak ważne jest niskie ciśnienie, dowiadujemy się coraz więcej. Brak wpływu wahań ciśnienia na tylny biegun to nie tylko brak wpływu na sam nerw wzrokowy, ale także niższe ryzyko indukcji progresji AMD w kierunku AMD wysiękowego.

Dzięki nowoczesnym technologiom coraz mniejsza jest dziś traumatyzacja tkanek oka podczas zabiegu zaćmy. Jaką rolę odgrywają tu systemy pre-loadowane?

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Systemy pre-loadowane mają szereg oczywistych zalet, polegających na tym, że pewniejsze jest utrzymanie całkowitej sterylności soczewki, która już znajduje się w cartridge?u i jest gotowa do wszczepienia. Mój stosunek do systemów pre-loadowanych zmienił się w ostatnich latach, ponieważ dotychczasowe nie do końca były perfekcyjne i miałem poczucie, że sam wkładając soczewkę do cartridge?a mogę to zrobić w sposób pewniejszy i bardziej przewidywalny. Natomiast system AutonoMe okazał się wygodny, szybki w zastosowaniu i niezwykle przewidywalny. Niestety nie mamy jeszcze możliwości, by tak zaawansowaną technologię stosować podczas zabiegów refundowanych przez NFZ.

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Testowaliśmy wiele różnych systemów pre-loadowanych. Zaskoczyło mnie, w jak prosty sposób można tę soczewkę zaimplantować tym systemem. Zdecydowanie w obecnej dobie, kiedy patrzymy przez pryzmat zagrożenia infekcją, ma to duże znaczenie.

Bezpieczeństwo zabiegu, bezpieczeństwo sanitarne, jak najszersze stosowanie jednorazowych zestawów operacyjnych nabiera szczególnego znaczenia w dobie pandemii COVID-19. Jak to wygląda w przypadku operacji zaćmy? Zestawy operacyjne typu Custom Pack Alcon to jedno z takich innowacyjnych rozwiązań.

EWA MRUKWA-KOMINEK: Wprowadzenie indywidualizowanego doboru wszystkich narzędzi i materiałów, które są potrzebne do zabiegu, przede wszystkim pozwoliło na ujednolicenie, a tym samym na zabezpieczenie ośrodka przed niebezpieczeństwem infekcji. System Custom Pack pozwala skrócić czas na przygotowanie przez instrumentariuszkę stanowiska operacyjnego, zabezpieczyć przed infekcyjnymi powikłaniami i podnieść wydajność pracy, ponieważ wszystkie potrzebne narzędzia są wcześniej zaplanowane, spakowane. Dodatkową zaletą tego systemu jest możliwość skonfigurowania indywidualnego pakietu dla operatora.

PROF. JACEK P. SZAFLIK: To bardzo wygodne i bardzo bezpieczne rozwiązanie, sprawdzone od kilkunastu lat, bo to prof. Jerzy Szaflik wprowadził stosowanie tego systemu w naszych klinikach. Bardzo dobrą opcją jest dopasowanie składu Custom Packu do potrzeb chirurga, także możliwości finansowych ośrodka. Tak więc koszty, wygoda i czas pracy personelu jak najbardziej przemawiają za stosowaniem tego systemu, szczególnie w czasie pandemii, kiedy bezpieczna, sterylna opcja jest najlepsza.

Innowacje technologiczne prowadzą do zwiększonej wydajności i efektywności, do skrócenia czasu zabiegu przy wysokiej jego skuteczności. Co należałoby podkreślić w odniesieniu do operacji zaćmy?

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Kluczem do tego, żeby skrócić czas procedury, jest tak naprawdę posługiwanie się zarówno bezpiecznymi, możliwie jak najbardziej wystandaryzowanymi technikami, jak i służącym temu sprzętem. Jeśli chcemy, żeby pacjent jak najlepiej widział po operacji, w jak najkrótszym czasie, to musimy zdecydowanie postawić na jakość, zarówno w wyborze techniki oraz staranności w naszej procedurze, jak i w wyborze sprzętu.

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Zdecydowanie w ostatnim czasie wiele innowacji, które wprowadzono w chirurgii okulistycznej, a zwłaszcza chirurgii zaćmy, wiąże się z optymalizacją czasu pracy chirurga i całego bloku operacyjnego. Tu można jako przykład dać system Verion. Soczewki toryczne wszczepiano od kilkunastu lat, ale wiązało się to m.in. z wydłużeniem czasu pracy personelu. Wprowadzenie systemu Verion bardzo ten czas pracy skróciło i zwiększyło jej wydajność oraz komfort chirurga. Samo przygotowanie pacjenta do wszczepienia soczewki torycznej też się znacząco skróciło.

Ostatnio dużo mówi się o komforcie pracy chirurga, co przekłada się przecież na komfort pacjenta i jakość jego widzenia po operacji. W tym zakresie również mamy do czynienia z innowacyjnymi rozwiązaniami, a jednym z tych, które wręcz przeformatowały prace bloku operacyjnego, jest system wizualizacji 3D NGENUITY. Na czym on polega, jakie daje korzyści dla poprawy komfortu chirurgów?

PROF. JACEK P. SZAFLIK: To system, w którym mikroskop operacyjny jest podłączony do trójwymiarowej kamery i obraz mikroskopu operacyjnego jest rzutowany bezpośrednio na duży trójwymiarowy ekran. Dzięki temu chirurg nie musi patrzeć poprzez okulary mikroskopu na pole operacyjne i może operować w wygodniejszej pozycji. Ogromną zaletą jest to, że rejestrujemy obraz trójwymiarowy, dzięki czemu osoby na sali operacyjnej mogą widzieć obraz tak samo dokładnie, jak widzi go chirurg. System jest dostosowany do przedniego i tylnego odcinka. Na razie nie zdecydowaliśmy się na wprowadzenie systemu przy wszystkich operacjach wykonywanych w klinice. Rozwiązanie z tradycyjnym mikroskopem na co dzień jest trochę szybsze. Myślę, że w miarę rozwoju technologii system będzie jeszcze wygodniejszy. To jest krok w chirurgię XXI wieku. Okulary mikroskopu pozostają rozwiązaniem analogowym w stosunku do rozwiązania cyfrowego. Myślę, że rozwiązania cyfrowe w przyszłości całkowicie wyprą te tradycyjne.

Nowe technologie mają na uwadze także, a może nawet przede wszystkim, coraz większy komfort pacjenta.

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Wiele badań i publikacji jest właśnie poświęconych komfortowi pacjenta, jakości jego życia po operacji. Na tę jakość wpływa efekt zabiegu, związany z jakością wzroku, ale przede wszystkim możliwość zaproponowania pacjentowi uniezależnienia od okularów. 60-letni pacjent po operacji zaćmy mówi nam, że jest zaskoczony, jak może widzieć po operacji, a to dzięki zastosowanym soczewkom. Soczewki wieloogniskowe ewoluowały, pierwsze powodowały sporo skutków ubocznych, te dziś stosowane zapewniają jakość widzenia często lepszą, niż miało to miejsce przed operacją, bo np. wyrównują astygmatyzm.

Niestety innowacyjne rozwiązania nie dla wszystkich pacjentów są dostępne. Co można by zrobić, żeby procedura toryczna korekcji astygmatyzmu podczas zaćmy była jeszcze bardziej powszechna?

PROF. EWA MRUKWA-KOMINEK: Procedura jest dostępna, tylko chodzi o system odpłatności. Musimy wziąć pod uwagę, że żaden system na świecie nie zapewnia pacjentom nieodpłatnego korzystania z soczewek typu premium, czyli torycznych, multifokalnych, multifokalnotorycznych, z wydłużoną ogniskową (T-IOL, MFIOL, T-M-FIOL toric, EDOF). Soczewki toryczne, która należą do segmentu premium, w Polsce zostały objęte refundacją przy astygmatyzmie powyżej 2,0 D. Natomiast pozostałe nie są objęte żadną refundacją NFZ.

Powinniśmy zaproponować możliwość wszczepienia soczewek typu premium również pacjentom, którzy maja astygmatyzm niższy, ponieważ to bardzo poprawi im jakość widzenia i ostrość wzroku. W ośrodkach klinicznych mamy możliwość prowadzenia prac naukowych bazujących na soczewkach premium właśnie dla tych pacjentów, którym nie możemy zapewnić bezpłatnej operacji.

PROF. JACEK P. SZAFLIK: Wciąż musimy pamiętać, że istnieje grupa osób, u których najlepszym rozwiązaniem będzie soczewka monofokalna. Jest to dość ograniczona grupa, ale wciąż obecna. Medycznie taka granicą, przy której ja sięgam po soczewki toryczne, jest zwykle 1 dioptria. W przypadku soczewek wieloogniskowych czy soczewek o wydłużonej ogniskowej jest to 0,75 dioptrii.

A mówiąc o innowacjach i bezpieczeństwie procedury, trzeba podkreślić zastosowanie lasera femtosekundowego. To jest kolejna bardzo zaawansowana technologia, która pomaga nam z jednej strony chronić oko pacjenta, przede wszystkim śródbłonek rogówki, przed traumatyzacją, a z drugiej strony daje nam idealne warunki do zastosowania soczewki typu premium, bo mamy zawsze perfekcyjnie scentrowaną, idealnie okrągłą kapsuloreksję.

Opracowała Bożena Stasiak

Artykuł Innowacje w chirurgii zaćmy ? z perspektywy chirurga i pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ten rok zdominowała pandemia COVID-19, jednak mimo to staraliśmy się pracować w miarę normalnie, nie zapominając o pacjentach okulistycznych ? mówi prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego WUM, dyrektor Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego w Warszawie i prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Panie Profesorze, co nowego, ważnego wydarzyło się w polskiej okulistyce od ostatniego zjazdu Polskiego Zjazdu Okulistycznego w ubiegłym roku?

Ten rok zdominowała pandemia COVID-19, jednak mimo to staraliśmy się pracować w miarę normalnie, nie zapominając o pacjentach okulistycznych. Jeśli chodzi o nowości, jakie udało nam się wdrożyć, to warto wspomnieć o nowych implantach Preserflo, które zaczęliśmy wszczepiać u pacjentów z jaskrą. To operacje przede wszystkim dla pacjentów z jaskrą otwartego kąta, jednak prowadzimy również badania nad zastosowaniem tych implantów w innych przypadkach jaskry, takich jak jaskra z zespołem pseudoeksfoliacji. Operację można wykonać samodzielnie lub w połączeniu z operacją zaćmy. Implant jest wykonany niezwykle biokompatybilnego materiału, który od ponad 20 lat jest z powodzeniem stosowany do pokrywania stentów stosowanych w zabiegach kardiologicznych. Wszczepia się go inną techniką: od zewnątrz, jest wprowadzany przez mały, milimetrowy tunel śródtwardówkowy. Nie musimy wykonywać czynności wewnątrz gałki ocznej, dlatego jest to operacja bezpieczniejsza. Operacje są dość kosztowne i na razie nierefundowane, wykonuję je w tej chwili komercyjnie u pacjentów w Centrum Mikrochirurgii Oka, a ponadto pewną liczbę implantów udało mi się pozyskać dla pacjentów szpitala. W ciągu tego roku weszły także do użytku nowe zaawansowane modele soczewek wewnątrzgałkowych stosowane podczas operacji zaćmy.

W tym roku cały świat medyczny został wywrócony przez pandemię COVID-19. Jaki ma ona wpływ pandemia na polską okulistykę?

Warto podkreślić aktywną rolę Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Było ono jednym z pierwszych towarzystw naukowych (obok Amerykańskiej Akademii Okulistycznej), które już na początku pandemii przedstawiło wytyczne dla lekarzy-okulistów, jak bezpiecznie postępować z pacjentem okulistycznym.  Polskie Towarzystwo Okulistyczne ?razem z prof. Andrzejem Horbanem, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób zakaźnych? opracowało również wytyczne dla osób noszących soczewki kontaktowe, aby zgodnie z zasadami bezpieczeństwa nadal z nich korzystali. Ograniczanie korzystania z soczewek całej populacji ich użytkowników wydaje się niewskazane, ponieważ droga zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 poprzez soczewki jest raczej kazuistyczna.

Po pewnym zahamowaniu, spowodowanym lockdownem, dziś zabiegi okulistyczne odbywają się normalnie?

Podkreślamy, że bardzo ważne jest wykonywanie zabiegów planowych. W naszym szpitalu realizujemy wszystkie rodzaje zabiegów, jak przed pandemią, jeśli natomiast chodzi o liczbę wykonywanych świadczeń, to jest ona wciąż nieco niższa, ze względu na  wdrożone procedury minimalizujące ryzyko transmisji koronawirusa. Szacuję, że obecnie wykonujemy ok. 80 proc. wcześniej wykonywanych świadczeń. Jednak np. w przypadku przeszczepów rogówki, jeśli tylko mamy materiał do przeszczepienia, realizujemy ponad 100 proc. kontraktu.

Bardzo ważną sprawą dla nas jest świadomość pacjentów. Biorę udział w pracach zespołu niezależnych ekspertów ?Continuecuratio?. Zachęcamy pacjentów, aby korzystali z porad i leczenia, nie odkładali diagnostyki i terapii, gdyż może to mieć bardzo poważne skutki zdrowotne. Dotyczy to zarówno kardiologii, onkologii, jak okulistyki, ponieważ z powodu odwlekania w czasie diagnostyki i leczenia można stracić wzrok.

Można powiedzieć, że dziś okulistyka funkcjonuje normalnie. Oczywiście, nie wiemy, jak będzie to wyglądało podczas ?drugiej fali?, jednak obecnie nie ma doniesień, by pacjenci zarażali się w szpitalach. W szpitalach i placówkach ochrony zdrowia przestrzega się zaleceń ? personel medyczny chodzi w maskach, podobnie pacjenci. Są odpowiednio wentylowane pomieszczenia, powietrze jest dezynfekowane poprzez system lamp UV. Podczas badania stosowane są maski, środki do dezynfekcji, rękawiczki. Nawet w okresie rozluźnienia restrykcji placówki ochrony zdrowia były miejscami, gdzie cały czas przestrzegano zaleceń, dlatego było mniejsze ryzyko zachorowań. Badanie okulistyczne wymaga bliskości pacjenta z lekarzem, dlatego mamy również osłony, korzystamy z masek. Okresowo wszyscy pracownicy naszego szpitala badają się w kierunku zakażenie koronawirusem, aby nie narażać siebie i pacjentów.

Czyli pomimo sytuacji, że droga oczna jest możliwą drogą zakażenia, to okulistyka jest bezpieczna?

Nie można powiedzieć, że zakażenie jest niemożliwe, jednak nie ma doniesień, aby dochodziło  do zakażeń wśród pacjentów szpitali okulistycznych. Wśród personelu mogą zdarzać się zakażenia, najczęściej są one przyniesione z zewnątrz. W samych szpitalach, jeśli przestrzegane są zalecenia, to wydaje się, że pacjenci są bezpieczniejsi niż w wielu innych życiowych sytuacjach, np. podczas wizyty w sklepie, u fryzjera czy kosmetyczki.

Jak wspominałem, wykonujemy obecnie wszystkie operacje, które wykonywaliśmy przed pandemią, w tym operacje zaćmy, najbardziej pożądane ze względu na kolejkę oczekujących. Niestety, ta kolejka urosła i już wiemy, że liczba pacjentów, którzy będą operacji zaćmy potrzebować po pandemii, będzie zdecydowanie większa. Chciałbym bardzo mocno zaapelować, aby wszystkie osoby, które czy to chorują przewlekle na choroby oczu, czy podejrzewają u siebie problemy ze wzrokiem, zdecydowały się na korzystanie z porad okulistycznych. Choroby oczu nie poczekają na koniec pandemii, one są cały czas tak samo groźne i wymagają leczenia

Od początku pandemii na szeroką skalę wprowadzono teleporady. Jak sprawdzają się one w okulistyce?

Mamy świadomość, że teleporady w okulistce mogą sprawdzać się tylko w przypadku konieczności przedłużenia recepty na leki, najczęściej w przypadku jaskry. Trzeba jednak pamiętać, że u pacjenta może być konieczna zmiana leczenia. Konieczne może być też wykonanie np. badania ciśnienia wewnątrzgałkowego, pola widzenia, aby sprawdzić czy leki są skuteczne. Najważniejsze jednak, aby pacjenci nie przerywali leczenia. Zawsze mogą zadzwonić, dostać receptę, jednak potem potrzebna jest kontrola. Oczywiście nie wiemy, co przyniesie nam druga fala epidemii. Wydaje się jednak, że procedury w ochronie zdrowia są przestrzegane w dużo większym stopniu niż gdziekolwiek indziej, a większym ryzykiem dla pacjenta jest zaniedbanie leczenia niż przyjście na badanie. Widzimy w statystykach. Nie mamy statystyk dotyczących utraty wzroku, są jednak statystyki zgonów z powodów innych niż COVID-19, i wiemy, że zaniedbanie terapii jest niekorzystne w nowotworach, kardiologii. To samo ma miejsce w okulistyce, tylko nie odnotowuje się, że ktoś stracił wzrok lub widzi gorzej, dlatego nie jest to widoczne statystycznie.

Czy tematykę zjazdu PTO zdominuje pandemia?

Podjęliśmy decyzję, że w tym roku zjazd PTO odbędzie się online. Oczywiście, wszyscy woleliby bezpośrednio wymieniać doświadczenia, jednak jest to formuła, do której z konieczności się przyzwyczajamy. Oczywiście, o pandemii cały czas mówimy, jednak nie jest to temat wiodący całego zjazdu. Wiodącymi tematami będą okulistyka dziecięca i strabologia, neurookulistyka i elektrofizjologia kliniczna, chirurgia zaćmy i chirurgia refrakcyjna. Podczas zjazdu odbędą się m.in. sesja PIKO ? sesja badań podstawowych i klinicznych, sesje plenarne z udziałem wybitnych specjalistów polskich i zagranicznych, sesja plakatowa, sesja młodego okulisty, kursy edukacyjne. Zajmujemy się m.in. kształceniem lekarzy, aby wspierać badania mamy sesje poświęconą naukom podstawowym w okulistyce. Możemy zauważyć, że ze względów epidemicznych mniej jest badań klinicznych lub są one prowadzone w mniejszym wymiarze, natomiast jeśli chodzi o nauki podstawowe w okulistyce, to nadal bardzo dobrze się one rozwijają.

Bardzo ciekawym tematem są choroby powierzchni oka w przebiegu chorób reumatologicznych i hematologicznych. Stworzyliśmy jako PTO na ten temat dokument, we współpracy z Polskim Towarzystwem Reumatologicznym i Polskim Towarzystwem Hematologów, zawierający wytyczne i konsensus ekspertów. Wspólnie z Polskim Towarzystwem Pediatrycznym opracowaliśmy rekomendacje dotyczące badań przesiewowych u dzieci.  Pracujemy w tej chwili nad aktualizacją wytycznych dotyczących terapii jaskry. Z obiecujących projektów dotyczących tej choroby rozwijany jest program e-jaskra. Okres pandemii i lockdownu nie był najlepszym czasem do prowadzenia badań przesiewowych, niemniej jednak program jest rozwijany od strony elektronicznej, ulepszamy m.in. system sztucznej inteligencji.

Artykuł Prof. Jacek Szaflik: Okulistyka w czasach pandemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Jacek P. Szaflik

Badania w kierunku jaskry powinna wykonać każda osoba po 50.-55. roku życia. To konieczne, ponieważ jaskra najczęściej przebiega bezobjawowo ? osoba chorująca przez długi czas nie odczuwa bólu, dyskomfortu ani pogorszenia widzenia. Dopiero w zaawansowanym stadium pojawiają się zaburzenia w polu widzenia, w najcięższych przypadkach prowadzące do całkowitej utraty widzenia. Zła wiadomość jest taka, że zmiany wywołane jaskrą są nieodwracalne. Jeśli dokonało się uszkodzenie włókien nerwu wzrokowego, nie możemy tego odwrócić. Ale mam też dobrą wiadomość: jeśli choroba zostanie zdiagnozowana na wczesnym etapie, to mamy możliwość spowolnić lub zatrzymać progresję zmian. Odpowiednio wcześnie wykryta i leczona jaskra nie musi prowadzić do pogorszenia widzenia ani utraty wzorku.

Jaskra może występować też u osób młodszych (jaskra młodzieńcza, a nawet jaskra wrodzona), jednak częstość zachorowań rośnie wraz z wiekiem. Czynniki ryzyka to: występowanie choroby w rodzinie, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze. Zbadać powinny się też osoby mające częste migreny lub syndrom zimnych rąk. Nerw wzrokowy jest ukrwiony przez końcowe odcinki naczyń włosowatych. Jednym z objawów zaburzeń krążenia jest ochładzanie się dłoni lub stóp, co jest spowodowane słabszym przepływem krwi w tych dalszych odcinkach ciała. Słabsze może być również ukrwienie i odżywienie nerwu wzrokowego, co naraża na wystąpienie jaskry.

Na razie przeprowadzamy pierwszy etap badań ? wszelkie informacje są na stronie e-jaskra.pl. Mam nadzieję, że wkrótce badania uda się rozszerzyć na całe województwo mazowieckie, a potem na całą Polskę i że stanie się to już w 2020 r.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł e-jaskra.pl pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. DR. HAB. N. MED. JACKIEM P. SZAFLIKIEM, KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WUM, PREZESEM-ELEKTEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA OKULISTYCZNEGO, DYREKTOREM WARSZAWSKIEGO SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO KLINICZNEGO SZPITALA OKULISTYCZNEGO ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ

Ważną częścią działalności PTO jest edukacja: będę starał się rozwijać szkolenia okulistyczne dla lekarzy ? zarówno w formie tradycyjnej,
czyli konferencji, zjazdów ? jak również za pośrednictwem nowoczesnych form edukacji opartych o internet.

Jak ocenia Pan polską okulistykę? Jakie są jej największe sukcesy?

Polska okulistyka ma długo trwające tradycje. W 1908 r. powstało Warszawskie Towarzystwo Okulistyczne, a w roku 1911 ? Towarzystwo Okulistów Polskich, którego nazwę zmieniono później na Polskie Towarzystwo Okulistyczne. W Polsce mieliśmy wielu wybitnych okulistów, a polska okulistyka ma dokonania, które wpłynęły również na okulistykę światową. Jednym z takich dokonań było rozpowszechnienie przez prof. Tadeusza Krwawicza metod kriochirurgicznych w leczeniu zaćmy, które zmieniły sposób przeprowadzania tych operacji na całym świecie.

Jeśli chodzi o osiągnięcia ostatnich kilkunastu lat w polskiej okulistyce, to udało nam się szeroko upowszechnić nowoczesne metody leczenia. Bardzo szybko na szeroką skalę wprowadziliśmy w Polsce fakoemulsyfikację zaćmy, witrektomię, nowoczesne warstwowe przeszczepy rogówki. Startując w latach 90. XIX wieku z poziomu niższego ekonomicznie niż wiele krajów, byliśmy w stanie bardzo szybko wdrożyć nowoczesne leczenie okulistyczne w wielu ośrodkach. To ogromny sukces. Dziś polska okulistyka ? mimo ograniczeń ekonomicznych Polski ? jest na światowym poziomie.

Obecnie w Polsce są wykonywane wszystkie operacje okulistyczne, podobnie jak w krajach zachodnich?

Tak. Ostatnie lata to czas ciągłego rozwoju mikrochirurgii oka ? chirurgii z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego ? ale także okres postępu w zakresie technik laserowych. Dużą rolę odgrywają obecnie nowoczesne metody obrazowania, włącznie z OCT ? optyczną koherentną tomografią. Zarówno w większych ośrodkach akademickich, jak i mniejszych szpitalach, poziom chirurgiczny jest bardzo wysoki. Kilkanaście ostatnich lat to był bardzo dobry okres dla rozwoju chirurgii okulistycznej w Polsce. Niestety, muszę też powiedzieć, że dziś sytuacja nie jest już tak dobra jak kilka lat temu. Wycena najważniejszych procedur okulistycznych jest obecnie nieadekwatnie niska.

Od kwietnia 2019 r. uległy zmianie zasady finansowania operacji zaćmy ze środków publicznych: zabiegi będą mogły być wykonywane bez limitów. To chyba zmiana na lepsze?

Tak, to na pewno krok w dobrą stronę, dostrzeżenie problemu. Bardzo się cieszę, że ta kwestia została zauważona. Niekorzystne jest jednak to, że poziom wyceny operacji zaćmy został drastycznie zaniżony w ciągu ostatnich lat. Pewnym optymizmem napawają doniesienia o tym, że Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę możliwość refundacji badań diagnostycznych czy operacji zaćmy w placówkach niepublicznych w takim zakresie jak w szpitalach publicznych. Z medycznego punku widzenia, i z punku widzenia dobra pacjenta, nie zawsze wybór placówek, z którymi NFZ podpisywał kontrakt, był najtrafniejszy. Uważam, że pacjenci powinni mieć możliwość wyboru ośrodka, w którym wykonają badanie diagnostyczne czy operację.

Jest Pan Prezesem-elektem Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Myśli Pan już o planach na swoją kadencję?

Zadaniem PTO jest dbanie o to, by pacjenci byli leczeni na jak najwyższym poziomie. Jako prezes PTO będę zabiegał o to, żeby istniały możliwości i środki na realizowanie na wysokim poziomie opieki medycznej nad pacjentami okulistycznymi. Ważną częścią działalności PTO jest edukacja: będę starał się rozwijać szkolenia okulistyczne dla lekarzy ? zarówno w formie tradycyjnej, czyli konferencji, zjazdów ? jak również za pośrednictwem nowoczesnych form edukacji opartych o Internet. Dużą rolę powinny nadal odgrywać granty wyjazdowe adresowane do młodych lekarzy. Istotną płaszczyzną będzie oczywiście kontynuacja i wzmacnianie współpracy międzynarodowej w oparciu o europejskie i światowe towarzystwa okulistyczne.

Czyli pierwszy punkt to edukacja lekarzy. Punkt drugi?

Współpraca interdyscyplinarna między specjalistami.

Dlaczego interdyscyplinarność jest tak ważna?

Musimy wypracowywać model kompleksowej opieki nad pacjentami ze schorzeniami okulistycznymi. Nadciśnienie, cukrzyca, choroby nerek odciskają swoje piętno na całym organizmie, powodują powikłania dotyczące wielu narządów. Nie możemy koncentrować się tylko na leczeniu powikłań ocznych, ponieważ skuteczność terapii wymaga koordynacji działań w zakresie różnych specjalności. Kontrola choroby podstawowej, jaką jest np. cukrzyca czy nadciśnienie, wysuwa się na pierwsze miejsce, jednak konieczna jest również współpraca pomiędzy specjalistami. Nasi pacjenci często nie mają świadomości, że choroba dotycząca oka, np. siatkówki, jest bardzo mocno powiązana z ich stanem ogólnym. Bardzo ważne jest też przekazanie informacji lekarzom leczącym chorobę ogólną na temat stanu narządu wzroku. Mam szczególnie na myśli choroby na tle naczyniowym, ponieważ dotykają one również oka. A z drugiej strony oko jest jedynym miejscem w organizmie, gdzie możemy ocenić bezpośrednio, w sposób całkowicie nieinwazyjny, stan naczyń włosowatych. Nowe techniki diagnostyczne umożliwiają nam taką bardzo dokładną ocenę.

Ważnym punktem Pana programu jest też profilaktyka?

Tak, przede wszystkim myślę o badaniach profilaktycznych. Niestety, często są one traktowane po macoszemu w polskim systemie ochrony zdrowia. Najczęściej występującą chorobą, której terapia mogłaby być o wiele skuteczniejsza, jest jaskra. To choroba postępująca, nieuleczalna, jednak jej wczesne wykrycie i leczenie pozwala zachować dobre widzenie. Dlatego wszyscy pacjenci po 40. roku życia powinni być poddani badaniu przesiewowemu w kierunku jaskry. Im wcześniej wykryje się chorobę, tym wcześniej można rozpocząć leczenie i zatrzymać postęp zmian prowadzących nieuchronnie do pogorszenia i utraty widzenia.

Mam nadzieję, że już wkrótce będzie można wprowadzić powszechne profilaktyczne badania przesiewowe oparte o fotografię dna oka, analizowaną przez system komputerowy oraz sztuczną inteligencję. W ten sposób będzie można wytypować pacjentów zagrożonych jaskrą. Zorganizowanie na masową skalę takich badań przesiewowych jest dużym wyzwaniem, mam jednak nadzieję, że to się uda. Chcemy je rozpocząć w Warszawie już w najbliższych miesiącach. Ich upowszechnienie zależy od możliwości finansowania. Czeka nas ogromna praca, by przekonać decydentów w Polsce o tym, jak ważne są badania profilaktyczne. Efekty tych badań przynoszą duże korzyści medyczne, społeczne i ekonomiczne, jednak będą one widoczne dopiero w pewnej perspektywie czasowej. Niestety, często napotykamy na brak zrozumienia ze strony osób podejmujących decyzje. Bardzo ważne jest szerokie, prospołeczne myślenie u decydentów, sięgające ponad jedną kadencję.

Podobne badania powinno się wprowadzić u chorych na cukrzycę?

Chorzy na cukrzycę oraz w stanie przedcukrzycowym powinni być objęci nie tyle badaniami profilaktycznymi przesiewowymi, ile badaniami okulistycznymi, gdyż są oni w grupie ryzyka rozwinięcia powikłań ocznych.

Często wspomina Pan o tym, że trzeba dbać o wzrok, by cieszyć się nim przez długie lata. Jak dobrze o niego dbać?

Oko jest odbiciem stanu zdrowia całego organizmu, dlatego ważny jest zdrowy tryb życia, odpoczynek, sen, wysiłek fizyczny, odpowiednie odżywianie bogate w antyoksydanty. Konieczne jest również zapobieganie takim chorobom jak nadciśnienie, cukrzyca ? mają one ogromny wypływ na narząd wzroku ? oraz ich skuteczne leczenie, jeśli wystąpią. Na pewno trzeba unikać czynników szkodliwych, takich jak dym tytoniowy, promieniowanie ultrafioletowe, a przy dużym nasłonecznieniu nosić okulary przeciwsłoneczne. Konieczne są też regularne badania okulistyczne, szczególnie po 40., 50. roku życia.

Artykuł Interdyscyplinarność i profilaktyka! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

DR HAB. N. MED. WALDEMAR WIERZBA | REDAKTOR NACZELNY

W ubiegłym roku artykuł ?Jak okulista z diabetologiem?, czyli rozmowa profesorów Jacka Pawła Szaflika i Pawła Piątkiewicza przeprowadzona przez red. Katarzynę Pinkosz, zdobyła wyróżnienie w konkursie ?Kryształowe Pióra 2018?. Pamiętam ten moment na gali i naszą radość, że specjalistyczny tekst ?Świata Lekarza? znalazł się wśród najważniejszych publikacji najbardziej opiniotwórczych mediów w Polsce.

Pamiętam, kiedy w 2017 roku powstawała koncepcja tego tekstu, entuzjazm i determinację prof. Jacka P. Szaflika, by ten artykuł powstał. Entuzjastów kompleksowej medycyny było wówczas niewielu.

Dziś Profesor Jacek Szaflik obejmuje funkcję prezesa Polskiego Towarzystwa Okulistycznego i zapowiada rozwijanie koncepcji interdyscyplinarności leczenia: ?Musimy wypracowywać model kompleksowej opieki nad pacjentami ze schorzeniami okulistycznymi. Nadciśnienie, cukrzyca, choroby nerek odciskają swoje piętno na całym organizmie, powodują powikłania dotyczące wielu narządów. Nie możemy koncentrować się tylko na leczeniu powikłań ocznych, ponieważ skuteczność terapii wymaga koordynacji działań w zakresie różnych specjalności. (?) Nasi pacjenci często nie mają świadomości, że choroba dotycząca oka, np. siatkówki, jest bardzo mocno powiązana z ich stanem ogólnym. Bardzo ważne jest też przekazanie informacji lekarzom leczącym chorobę ogólną na temat stanu narządu wzroku. Mam szczególnie na myśli choroby na tle naczyniowym, ponieważ dotykają one również oka. A z drugiej strony oko jest jedynym miejscem w organizmie, gdzie możemy ocenić bezpośrednio, w sposób całkowicie nieinwazyjny, stan naczyń włosowatych. Nowe techniki diagnostyczne umożliwiają nam taką bardzo dokładną ocenę?.

Panie Profesorze, życzymy sukcesów, wytrwałości w realizacji celów PTO i satysfakcji zawodowej!

Artykuł Okulistyka interdyscyplinarnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK | KATEDRA I KLINIKA
OKULISTYKI, II WYDZIAŁ LEKARSKI, WARSZAWSKI UNIWERSYTET
MEDYCZNY, DR N. MED. JANUSZ SKRZYPECKI | ZAKŁAD FIZJOLOGII I PATOFIZJOLOGII EKSPERYMENTALNEJ, WYDZIAŁ
LEKARSKO-DENTYSTYCZNY, WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

Choroby oczu postrzegane są przez lekarzy jako relatywnie odizolowane od całego organizmu. Mimo że badania epidemiologiczne wykazały związek przyczynowo-skutkowy chorób systemowych z najczęstszymi chorobami okulistycznymi, np. zaćmą czy jaskrą, to brak jest dowodów, aby interwencja na poziomie układowym mogła być skuteczna w zapobieganiu lub leczeniu większości chorób okulistycznych.

Wyjątkiem od tej prawidłowości są choroby, w których dochodzi do uszkodzenia naczyń, tj. retinopatia nadciśnieniowa, retinopatia cukrzycowa czy w pewnym stopniu zapalenia błony naczyniowej i naczyń siatkówki. Z wymienionych chorób w codziennej praktyce okulista najwięcej uwagi poświęca retinopatii cukrzycowej. Wynika to nie tylko z uwarunkowań epidemiologicznych czy z negatywnego wpływu cukrzycy na narząd wzroku, ale także z licznych możliwości terapeutycznych. Mimo że nadciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem ryzyka wielu schorzeń prowadzących potencjalnie do ślepoty, waga nadciśnienia tętniczego dla narządu wzroku jest często pomijana zarówno przez okulistów, jak i lekarzy, do których pacjent zgłasza się z problemem nadciśnienia tętniczego. Jubileusz 40-lecia polskiej hipertensjologii to idealny moment, żeby podkreślić, jak istotna jest prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego
dla narządu wzroku.

RETINOPATIA NADCIŚNIENIOWA

Najczęstszym problemem, z którym spotyka się okulista u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, jest retinopatia nadciśnieniowa. U większości pacjentów ogranicza się ona do poszerzenia refleksu tętnic oraz do objawu ucisku na skrzyżowaniu tętniczo-żylnym (stopień I i II retinopatii wg Keith, Wagener i Barker). Zmiany te są z reguły morfologicznie subtelne, bezobjawowe i wywoływane przewlekłym procesem miażdżycowym. Wykazano, że wystąpienie powyższych nieprawidłowości jest związane z nieznacznym zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Trudnością w charakterystyce wczesnej retinopatii jest brak jednoznacznej standaryzacji ilościowej i jakościowej. Prowadzi to do istotnych rozbieżności między badającymi lekarzami oraz utrudnia obiektywną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego u danego pacjenta. Nadzieją na poprawę precyzji w diagnostyce wczesnych stadiów retinopatii nadciśnieniowej jest zautomatyzowana analiza zdjęć dna oka z wykorzystaniem sztucznej inteligencji.

U niewielkiej grupy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym dochodzi do rozwoju objawowej, naczynioskurczowej postaci retinopatii (stopień III i IV retinopatii wg Keith, Wagener i Barker). Retinopatia w stopniu III i IV ma dużo większe znaczenie prognostyczne ? wykazano, że jest związana z istotnym zwiększeniem śmiertelności. W odróżnieniu od przewlekłych zmian, tj. przerostu błony mięśniowej naczyń oraz procesów miażdżycowych w łagodnych stadiach retinopatii, zmiany w stadium III i IV powstają w wyniku nadmiernego skurczu autoregulacyjnego. Prowadzi on do ostrej martwicy naczyń oraz do ogniskowego niedokrwienia siatkówki. Na dnie oka obserwuje się wylewy krwi, obrzęk plamki żółtej oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Wystąpienie powyższych objawów u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym upoważnia do rozpoznania nadciśnienia złośliwego, które wymaga natychmiastowego leczenia.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE A ZABURZENIA PERFUZJI OKA INNE NIŻ RETINOPATIA NADCIŚNIENIOWA

Z punktu widzenia narządu wzroku dużo poważniejszymi chorobami związanymi z nadciśnieniem tętniczym są: zator tętnicy środkowej siatkówki, zakrzep żyły środkowej siatkówki (lub ich gałęzi) oraz przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Nadciśnienie tętnicze nie jest bezpośrednią przyczyną wystąpienia powyższych zmian, ale jest uważane za istotny czynnik ryzyka.

Zator tętnicy środkowej siatkówki jest klasyfikowany patofizjologicznie jako podtyp udaru mózgu. Objawia się nagłą, bezbolesną utratą ostrości wzroku. Ze względu na mechanizm niedokrwienny, do nieodwracalnego uszkodzenia siatkówki dochodzi stosunkowo szybko, a przywrócenie przepływu krwi po około 60-100 min nie przynosi już poprawy funkcjonalnej. Nie opracowano dotychczas uniwersalnie skutecznego leczenia. Wyniki pierwszych prób Farmakologicznej fibrynolizy były obiecujące, ale nie znalazły potwierdzenia w wieloośrodkowych, randomizowanych badaniach. W literaturze występują doniesienia o przywróceniu przepływu po farmakologicznym lub chirurgicznym obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego czy też po laserowym rozdrobnieniu materiału zatorowego. Podobnie z patofizjologicznego punktu widzenia przebiega przednia nietętnicza (tj. niezapalna) niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego. Wydaje się, że poza mechanicznym zablokowaniem przepływu przez naczynia zaopatrujące nerw wzrokowy, pewną rolę w tym schorzeniu odgrywa także zaburzenie autoregulacji naczyń. Zakrzep żyły środkowej siatkówki wynika natomiast z lokalnego zaburzenia przepływu krwi przez żyły, uszkodzenia ich ściany, a także z nieprawidłowości w układzie krzepnięcia. Podobnie jak w chorobach wymienionych wyżej, istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zakrzepu żyły środkowej jest nadciśnienie tętnicze. Upośledzenie widzenia w wyniku zakrzepu żyły środkowej siatkówki powstaje przede wszystkim na skutek zmian obrzękowych i/lub niedokrwiennych w plamce żółtej.

Niebezpiecznym powikłaniem zatoru tętnicy środkowej siatkówki oraz zakrzepu żyły środkowej siatkówki jest neowaskularyzacja w obrębie naczyń siatkówki oraz przedniego odcinka oka. Może ona prowadzić do dalszego, nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Pacjenci, u których lekarz okulista zdiagnozował zator tętnicy siatkówki, zakrzep żyły siatkówki lub nietętniczą przednią neuropatię nerwu wzrokowego, powinni być kierowani do lekarzy rodzinnych w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz wdrożenia odpowiednich działań profilaktycznych. Poza nadciśnieniem tętniczym do czynników ryzyka wystąpienia powyższych chorób zalicza się m.in. otyłość, cukrzycę czy palenie papierosów. Współpraca między okulistą a lekarzem rodzinnym oraz kardiologiem jest konieczna, aby zapobiec podobnemu zdarzeniu w drugim oku.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE A JASKRA

Jaskra to neuropatia nerwu wzrokowego o nieustalonej przyczynie, która może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Jedynym znanym i klinicznie modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Niestety nawet u 40 proc. pacjentów dochodzi do progresji choroby pomimo prawidłowych wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. Obserwacje te doprowadziły do poszukiwania dodatkowych czynników ryzyka rozwoju jaskry, a ciśnienie tętnicze zyskało szczególne zainteresowanie wśród badaczy. Zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i epizody nocnego spadku ciśnienia tętniczego są traktowane jako potencjalne czynniki ryzyka rozwoju i progresji jaskry. Dotychczas nie opracowano jednak jednoznacznych wytycznych dotyczących kontroli ciśnienia tętniczego u pacjenta z jaskrą. Na podstawie dostępnej wiedzy medycznej okuliści sugerują, aby pacjenci chorzy na jaskrę nie przyjmowali leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi przed snem. Dodatkowo, w przypadku zmiany leków hipotensyjnych (lub ich dawki), u pacjenta chorego na jaskrę zaleca się ścisłe monitorowanie parametrów morfologicznych i funkcjonalnych nerwu wzrokowego. Część badaczy wskazuje również, że beta-blokery mogą hamować progresję jaskry i powinny być preferowane w tej grupie pacjentów. Tendencję do większej progresji zaobserwowano natomiast u pacjentów stosujących antagonistów kanałów wapniowych.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE A ZWYRODNIENIE PLAMKI ŻÓŁTEJ ZWIĄZANE Z WIEKIEM

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD) stanowi obecnie jedno z największych wyzwań epidemiologicznych w okulistyce. Wyróżnia się dwie główne postaci AMD: tzw. postać suchą, w której dochodzi do odkładania się nieprawidłowego materiału depozytowego (tzw. druzów) w plamce żółtej, oraz postać wysiękową, gdzie główną rolę w patofizjologii odgrywają nieprawidłowe naczynia tworzące się w plamce żółtej. Zaawansowane formy obu postaci AMD prowadzą do istotnego upośledzenia ostrości wzroku. Do ważnych czynników ryzyka rozwoju AMD zalicza się wiek, palenie papierosów oraz nadciśnienie tętnicze. Szczególną rolę w rozwoju wysiękowej postaci AMD przypisuje się nieprawidłowościom w układzie renina-angiotensyna-aldosteron, które często występują także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. W badaniach eksperymentalnych wykazano ponadto, że stosowanie leków
obniżających ciśnienie tętnicze może opóźniać wystąpienie wysiękowej postaci AMD. Współczesne leczenie wysiękowej postaci AMD opiera się na stosowaniu dogałkowych iniekcji leków hamujących działanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), tzw. preparatów anty-VEGF. Nie opracowano dotychczas skutecznego leczenia postaci suchej AMD.

PODSUMOWANIE

Okuliści zmagają się z wieloma schorzeniami, które bezpośrednio lub pośrednio związane są z nieprawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego. W przypadku problemów opisanych w artykule nasz sukces terapeutyczny zależy w dużej mierze od konsultacji z kardiologiem czy lekarzem rodzinnym. Inicjatywy takie jak specjalny numer ?Świata Lekarza? sprzyjają tworzeniu się interdyscyplinarnych zespołów, które mogą efektywnie leczyć wiele aspektów nadciśnienia tętniczego.

Artykuł Nadciśnienie tętnicze okiem okulisty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.