Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Januszem Gumprechtem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, przewodniczącym Zespołu ds. zaleceń PTD

Na ostatniej Międzynarodowej Konferencji ATTD (Advanced Technologies and Treatments for Diabetes), która odbyła się w marcu w Barcelonie, zaprezentowano m.in. najnowsze osiągnięcia w dziedzinie systemów ciągłego monitorowania glikemii. W oparciu o nie, ale nie tylko, swoje zalecenia na rok 2026 przedstawiło Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Czego one dotyczą, co zmieniło się w stosunku do tych obowiązujących już wcześniej?

Zmiany są istotne. To całkiem nowe spojrzenie na optymalizację leczenia cukrzycy zarówno typu 1, jak i 2 z wykorzystaniem nowoczesnych technologii. Te zmiany były bardzo potrzebne, bo cukrzyca, mimo dynamicznych zmian w zakresie postępowania i możliwości terapeutycznych, nadal pozostaje chorobą z rosnącą liczbą pacjentów i dużą liczbą powikłań. Dlatego optymalnym rozwiązaniem, aby ograniczyć tendencje zwyżkowe, jest zapewnienie chorym dostępu do nowoczesnych technologii, które pozwolą im na dłuższe, zdrowsze życie.

Technologią, która okazała się przełomowa, są właśnie systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy w skrócie określane po prostu jako CGM. Od momentu ich wprowadzenia do opieki diabetologicznej jesteśmy świadkami istotnej ewolucji możliwości ich wykorzystania i znaczenia w optymalizacji terapii. Aktualnie są one uznane – jak najbardziej słusznie – za podstawę nowoczesnej opieki diabetologicznej.

Zanim pojawiły się systemy CGM, osoby z cukrzycą, aby sprawdzić, jaki mają poziom cukru we krwi, musiały używać glukometru. Pomiaru dokonywały, najpierw kłując się w palec, a następnie nanosząc na pasek testowy kroplę krwi. Było to uciążliwe, często bolesne i stresujące, nierzadko zakłócające rytm życia, szczególnie dla chorych, którzy takich pomiarów musieli dokonywać kilka razy w ciągu doby. A dziś…

Dziś to całkiem inna rzeczywistość. Nowoczesne systemy dają pacjentowi możliwość wglądu w wartości glikemii w czasie rzeczywistym, bez potrzeby nakłuwania palca. Ta nowoczesna technologia pozwala śledzić poziom glukozy przez całą dobę, dając pacjentowi możliwość kontroli nad swoją chorobą.

Co więcej, pokazuje nie tylko aktualny poziom cukru, wyświetla również trendy – czy glikemia rośnie, czy maleje, dzięki czemu pacjent wie, jaką dawkę insuliny ma dobrać, kiedy i co jeść, jak bardzo może być aktywny fizycznie. Pacjent zyskuje pełnię wiedzy i władzę nad swoją cukrzycą. I, co ważne, istotnie zmniejszamy dzięki temu ryzyko hipoglikemii, zmienność glikemii w profilach dobowych, zwiększamy natomiast motywację i zaangażowanie w proces terapeutyczny, wpływając korzystnie na adherencję, czyli stosowanie się do zaleceń, a w konsekwencji redukujemy ryzyko powikłań, poprawiając jakość życia.

Pacjenci, którzy korzystają z systemów CGM, mówią, że nie wyobrażają sobie życia bez nich, podkreślając, jak bardzo ich życie się zmieniło. Wiedzą, jak można dobrze z cukrzycą żyć. Nie muszą się już bać, że zastosują niewłaściwą dawkę insuliny i dojdzie do groźnej hipoglikemii. Mają poczucie bezpieczeństwa, są świadomi, że w każdej chwili mogą modyfikować swoją glikemię, wprowadzając korekty, jeśli taka potrzeba zostanie im przez system CGM zasygnalizowana.

W Polsce mamy refundację systemów CGM, ale tylko w określonych wskazaniach. Mogą z nich korzystać osoby z cukrzycą typu 1 i typu 2, lecz wyłącznie stosujące intensywną insulinoterapię, przyjmujące trzy i więcej dawek insuliny dziennie. Nowe wytyczne PTD dotyczą głównie tych wskazań?

Przede wszystkim musimy rozgraniczyć pojęcie rekomendacji i refundacji. Korzystać mogą absolutnie wszystkie osoby z cukrzycą, również te, które stosują mniejszą liczbę wstrzyknięć insuliny na dobę, a nawet terapie nieinsulinowe obejmujące doustne leki przeciwhiperglikemiczne i leki oparte o analogi GLP-1. PTD rekomenduje jak najszersze stosowanie systemów CGM. Natomiast aktualne wymogi refundacyjne w cukrzycy typu 2 obejmują osoby stosujące intensywną insulinoterapię, przyjmujące trzy i więcej dawek insuliny dziennie.

To bardzo istotna zmiana, bo dotychczas systemy ciągłego monitorowania glikemii najczęściej były kojarzone z pacjentami wymagającymi bardziej zaawansowanego leczenia insuliną. Tymczasem liczne badania naukowe potwierdziły, że systemy CGM dają wymierne korzyści wszystkim osobom z cukrzycą. Tak jak wspomniałem, jest to jeden z kluczowych filarów optymalizacji postępowania.

„Personalizacja leczenia”, „terapia szyta na miarę” to coraz częstsze określenia stosowane przy różnych schorzeniach. Czy dotyczą one także cukrzycy?

Jak najbardziej. Coraz więcej mówi się też o fenotypowaniu pacjentów, co sprowadza się do wyboru najlepszej, najskuteczniejszej terapii ukierunkowanej na konkretnego pacjenta. I stało się to możliwe również dzięki nowym technologiom.

Eksperci zwracają ponadto uwagę na wzmacnianie działań w zakresie wczesnej identyfikacji osób z grup ryzyka cukrzycy oraz jej wczesnego wykrywania. To, co jeszcze nie tak dawno wydawało się niemożliwe – jak prewencja cukrzycy typu 1 – dziś jest już możliwe.

Obecnie nie istnieje klinicznie dostępna metoda zapobiegania cukrzycy typu 1, zarówno w populacji ogólnej, jak i u osób z grup ryzyka. Ale także i w tym obszarze obserwujemy wyraźny postęp. Teplizumab jest jedynym zatwierdzonym do stosowania lekiem hamującym progresję cukrzycy typu 1 w stadium 2, które jest jeszcze bezobjawowe, ale kiedy obserwujemy już dysglikemię i autoimmunizację z dodatnimi mianami co najmniej dwóch przeciwciał przeciw komórkom beta wysp trzustki. Wspomniany lek to przeciwciało monoklonalne, które łączy się z białkiem CD3 limfocytów T, które to niszczą komórki beta (dezaktywuje limfocyty T). Opóźnia on niszczenie komórek beta trzustki i w rezultacie przejście do pełnoobjawowej cukrzycy.

Kiedy pojawiały się pierwsze systemy CGM, podkreślało się głównie ich rolę w monitorowaniu glikemii. Teraz coraz częściej zwraca się uwagę również na inne korzyści z ich stosowania.

Systemy CGM pełnią o wiele szerszą rolę niż tylko monitorowanie glikemii. Są doskonałym narzędziem edukacyjnym, diagnostycznym, terapeutycznym, wspierają adherencję. Odgrywają ogromną rolę w całym procesie leczenia, przyczyniając się do ograniczenia ryzyka wystąpienia i progresji powikłań, zmniejszenia częstości hospitalizacji i w rezultacie poprawy jakości życia do jego wydłużenia włącznie.

Systemy CGM to nie tylko korzyści dla pacjentów i ich rodzin, ale też dla całego systemu ochrony zdrowia…

Oczywiście, mniej wydatków na leczenie powikłań, mniej hospitalizacji, mniejsza absencja w pracy, mniej nakładów ponoszonych z powodu trwałej utraty zdolności do wykonywania pracy zawodowej – to konkretne, wymierne oszczędności, co potwierdza ważną rolę technologii, w tym przypadku systemów CGM, w całokształcie opieki diabetologicznej.

Mamy coraz więcej nowych leków, terapii, technologii. Czego więc dzisiaj potrzeba nam najbardziej w cukrzycy?

Jak najbardziej powszechnego dostępu do tych wszystkich osiągnięć. A jeśli chodzi o nowe technologie, to cieszy mnie, że stają się one pełnoprawnym filarem terapii cukrzycy. I zastanawiam się, czym one nas jeszcze zaskoczą. Bo, że zaskoczą, to pewne.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Aktualne zalecenia kliniczne PTD na 2026 rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W czasie Konferencji Medycyna Nagrody Zaufania 16 kwietnia w hotelu Polonia Palace w Warszawie swoją sesję wykładową będzie miał prof. Janusz Gumprecht, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Sesja odbędzie się pod hasłem „Diabetologia 2026 – czas osiągnięć, czas wyzwań, czas oczekiwań”

13:30-13:45 Choroba otyłościowa w cukrzycy – nożem czy farmakologicznie? – prof. Janusz Gumprecht

13:45-14:00 Czy CGM to tylko monitorowanie glikemii – prof. Małgorzata Myśliwiec

14:00-14:15 Nowości w cukrzycy typu 1 – prof. Janusz Gumprecht

Po sesjach wykładowych o godz. 16.00 rozpocznie się XXIII Gala Nagrody Zaufania Złoty OTIS.

Program może ulec zmianie

ZAREZERWUJ MIEJSCE

Rejestracja jest darmowa

Artykuł Diabetologia 2026. Sesja prof. Janusza Gumprechta podczas Konferencji Medycyna Nagrody Zaufania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Januszem Gumprechtem z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Od jak dawna PTD przygotowuje zalecenia? W jakim celu powstają i kto je opracowuje?

Od roku 2005 Polskie Towarzystwo Diabetologiczne przygotowuje i publikuje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zaleceń był w roku 2004 prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został śp. prof. Władysław Grzeszczak. Kolejnymi pełnomocnikami Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych byli prof. Leszek Czupryniak, prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz i prof. Irina Kowalska. Aktualne zalecenia są efektem pracy zespołowej niemal 50 ekspertów z różnych dziedzin medycyny.
Corocznie aktualizowane wytyczne mają podążać za wynikami najnowszych badań klinicznych oraz wspierać lekarzy w codziennej praktyce.

Jakie są obecnie docelowe wartości ciśnienia tętniczego rekomendowane przez PTD?

Zalecana wartość ciśnienia tętniczego krwi u osób z cukrzycą wynosi ≤ 130/80 mmHg. U osób ≥ 65. roku życia rekomendowane jest utrzymywanie ciśnienia skurczowego w zakresie 130–139 mmHg.

W najnowszych zaleceniach ujednolicono pojęcie monitorowania stężenia glukozy, rezygnując ze zróżnicowania na systemy pracujące w czasie rzeczywistym i metodą skanowania. Dlaczego?

Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) zwiększają bezpieczeństwo i skuteczność leczenia, zwłaszcza insulinoterapii, oraz poprawiają komfort życia i jakość opieki nad osobami z cukrzycą. Biorąc pod uwagę postęp, który dokonał się w tym zakresie, i fakt, że wszystkie dostępne aktualnie systemy – w tym te wcześniej wykorzystujące metodę skanowania – działają już w czasie rzeczywistym, w tegorocznych zaleceniach ujednolicono pojęcie monitorowania stężenia glukozy, rezygnując z wcześniejszego zróżnicowania na systemy pracujące w czasie rzeczywistym i metodą skanowania. Dodano natomiast zalecenia dotyczące indywidualizacji podejścia do monitorowania stężenia glukozy oraz przykładowe substancje mogące zakłócać odczyt stężenia glukozy za pomocą systemów CGM.

Rozdział 6. bieżących zaleceń wprowadza rekomendację, że bardzo istotną rolę edukacyjną w optymalizacji diety, szczególnie w zakresie efektu glikemicznego posiłków, we wszystkich typach cukrzycy odgrywają systemy CGM.

Terapia behawioralna jest niezbędnym elementem leczenia wszystkich osób z rozpoznaną cukrzycą, w każdym wieku. Prawidłowe żywienie oraz aktywność fizyczna mają istotne znaczenie w poprawie ogólnego stanu zdrowia oraz prewencji i leczeniu przewlekłych powikłań cukrzycy. Bardzo istotną rolę edukacyjną w optymalizacji diety, szczególnie w zakresie efektu glikemicznego posiłków oraz aktywności fizycznej odgrywają właśnie systemy CGM. Są one znakomitym narzędziem wykorzystywanym zarówno w czasie rzeczywistym, jak i do retrospektywnej oceny wpływu stylu życia, diety i podejmowanego wysiłku fizycznego, a także podjętych interwencji terapeutycznych na glikemię.

Co zalecenia na rok 2024 mówią o hybrydowych pompach insulinowych pętli zamkniętej?

Zalecanym modelem leczenia cukrzycy typu 1 jest intensywna funkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych, podskórnych dawek insuliny lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CSII) prowadzonego za pomocą osobistej pompy insulinowej, przy czym największą skutecznością w optymalizacji kontroli metabolicznej oraz poprawie jakości życia cechują się hybrydowe pompy insulinowe pętli zamkniętej (HCL). Stanowią one efektywne połączenie technologii CSII i CGM.
Pompy HCL można stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy, niezależnie od wcześniejszych technologicznych doświadczeń pacjenta. Przy ich stosowaniu można spodziewać się istotnej poprawy glikemii u każdego pacjenta z cukrzycą typu 1 niezależnie od wyników uzyskiwanych przed wdrożeniem tej technologii. Trzeba również podkreślić, że dla wielu pacjentów z cukrzycą typu 1, którzy przez lata z różnych powodów nie mogli uzyskać dobrego czy nawet akceptowalnego wyrównania glikemii, zastosowanie HCL może być jedynym sposobem na poprawę wyrównania metabolicznego i ograniczenie ryzyka wystąpienia powikłań choroby.

Jakie miejsce w zaleceniach zajmują agoniści receptora GLP-1/GIP? Czy stają się one złotym standardem leczenia cukrzycy? A jakie miejsce w zaleceniach zajmuje metformina?

Jako leki pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu leczenia farmakologicznego w cukrzycy typu 2 należy rozważyć w pierwszej kolejności, obok inhibitora SGLT2, agonistę receptora GLP-1 lub metforminę w zależności od stopnia ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. U pacjentów z udokumentowaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub współistnieniem wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego wybór powinien uwzględniać w pierwszej kolejności efekt sercowo-naczyniowy i nefroprotekcyjny prezentowany przez leki z grupy GLP-1 RA. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i niewydolnością serca należy preferować wybór SGLT2i, a w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania powinno się stosować GLP-1RA. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową lub licznymi czynnikami ryzyka należy rozważać zastosowanie obu klas leków. GLP-1RA powinny także być rozpatrywane jako pierwsza terapia iniekcyjna w cukrzycy typu 2 (po uwzględnieniu możliwości finansowych pacjenta oraz tolerancji leków).
Również w przypadku współistnienia otyłości wskazane jest preferowanie agonisty receptora GLP-1 lub podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1, który w chwili obecnej ma rejestrację do leczenia zarówno otyłości, jak i cukrzycy typu 2.
Metformina w aktualnych zaleceniach przestała być lekiem pierwszorzutowym w terapii cukrzycy typu 2. Należy jednak podkreślić, że nie ma danych sugerujących, że stosowania metforminy nie należy rozpoczynać wkrótce po rozpoznaniu cukrzycy. U pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy bezwzględnie rekomendować rozpoczęcie stosowania nowszych leków przeciwhiperglikemicznych przynoszących korzyści sercowo-naczyniowe, niezależnie od kontroli glikemii lub docelowej wartości HbA1c. Jednak koszt często pozostaje głównym czynnikiem decydującym o wyborze terapii.

Jakie zmiany w aktualnych zaleceniach PTD są najważniejsze dla najmłodszych pacjentów z cukrzycą?

W głównych rekomendacjach dotyczących cukrzycy u dzieci i młodzieży podkreślono zalecenie stosowania systemów automatycznego podawania insuliny od momentu zachorowania. Wskazano również, że inne systemy powinny być rozważane dopiero w przypadku braku możliwości ich zastosowania i że wówczas preferowane są systemy z funkcją automatycznego wstrzymania insuliny w predykcji hipoglikemii. Dodano także informację, że zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciwko komórkom beta wysp trzustkowych u osób z rodzinnym obciążeniem cukrzycą typu 1 w celu wykrycia cukrzycy w stadium przedklinicznym, co w połączeniu z corocznym monitorowaniem w kierunku progresji choroby pozwala na istotne zmniejszenie ryzyka występowania następstw hiperglikemii, łagodniejsze wprowadzanie insulinoterapii oraz udział w projektach badawczych w kierunku prewencji rozwoju cukrzycy do stadium klinicznego.
Podkreślono ponadto, że u dzieci z cukrzycą typu 2 po wyrównaniu ostrych zaburzeń metabolicznych oraz wstępnej normalizacji glikemii należy wycofać się z leczenia insuliną i zastosować metforminę, a w przypadku braku jej skuteczności dołączyć drugi lek przeciwhiperglikemiczny (agonistę receptora GLP-1 i/lub inhibitor SGLT2).
Zwrócono także uwagę na konieczność zastosowania systemów CGM u pacjentów z cukrzycą typu 1 z nieświadomością hipoglikemii lub z częstymi niedocukrzeniami. Wskazano, aby w zakresie opieki psychologicznej stres związany z cukrzycą oceniać również u rodziców/opiekunów. Dołożono przy tym nowy podrozdział, w którym szczegółowo opisano zasady postępowania podczas zabiegów w sedacji lub znieczuleniu ogólnym u dzieci z cukrzycą.

red. Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Najważniejsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2024 rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii. Nadrzędnym celem leczenia jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości,  co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych. Zarówno analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów ? mówi prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Diabetologia to chyba jedna z tych dziedzin medycyny, w  której  ostatnio tak dużo się dzieje. Przykładem może być pojawienie się nowych leków z grupy analogów GLP-1. Czy możemy mówić o kolejnych przełomach?

Zarówno wymienione przez Panią analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów. Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii, co wynika zarówno z narastającej zapadalności, jak też współistniejących powikłań naczyniowych, istotnie ograniczających jakość życia chorych i wpływających na skrócenie oczekiwanej krzywej przeżycia. Dlatego też, pomimo dostępności wielu grup leków doustnych, a także insulinoterapii, wciąż poszukuje się nowych leków przeciwcukrzycowych, jak najbardziej zbliżonych działaniem do ideału, obserwowanego w warunkach fizjologii.

Dlatego odpowiedź na pytanie, czy mamy  w tym przypadku do czynienia z przełomem ? w kontekście poszukiwań optymalnej terapii cukrzycy typu 2 ? może być tylko twierdząca. Okazało się bowiem, że wymieniona klasa leków działa nie tylko w zakresie normalizacji glikemii, poprzez poprawę upośledzonego w cukrzycy efektu inkretynowego, który odgrywa kluczową rolę w regulacji metabolizmu glukozy u osób zdrowych, będąc odpowiedzialnym za około 50-70% odpowiedzi insulinowej na posiłek, ale oferuje dodatkowo niewątpliwie unikatowe korzyści w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, wykraczające poza wpływ na kontrolę glikemii.

Powyższe właściwości, potwierdzone w wynikach szeregu badań randomizowanych z predefiniowanymi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi, stały się podstawą dynamicznych zmian w obowiązujących zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę. Teraz nie skupiamy się wyłącznie na celu glikemicznym, który oczywiście nadal jest bardzo istotny, ale jednocześnie mamy na uwadze korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowo-nerkowego.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest więc wydłużenie życia i poprawa jego jakości, co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.

Działaniem plejotropowym wykazują się obie grupy leków ? i flozyny, i analogi GLP-1. Czym się one różnią?

Różnice dotyczą zarówno drogi podania, która dla analogów GLP-1 (z wyjątkiem cząsteczki semaglutydu, dostępnej także w formie doustnej) ma postać wstrzyknięć podskórnych, jak i dominującego mechanizmu działania, który w przypadku analogów GLP-1 ma charakter metaboliczno-receptorowy. Istotne jest jednak to, że niezależnie od wspomnianych różnic, leki z obu tych klas, poza skutecznością i bezpieczeństwem w zakresie działania przeciw hiperglikemicznego, prezentują wartość dodaną ? zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. Dlatego u chorych na cukrzycę typu 2  z chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy, przewlekłą niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym związanym z obecnością licznych czynników ryzyka należy rekomendować ich stosowanie. Ostateczny wybór klasy leków powinien być podyktowany preferencjami pacjenta.

Ostatnie lata przyniosły sporo nowości w klasie analogów GLP-1. Czym one się charakteryzują, dlaczego tak chętnie zalecają je diabetolodzy?

Dane z licznych badań klinicznych jednoznacznie potwierdzają, że agoniści receptora GLP-1 oferują, podobnie jak flozyny, unikatowe korzyści dla chorych na cukrzycę. Wpływają one na homeostazę glukozy poprzez kilka niezależnych mechanizmów, obejmujących trzustkę, wątrobę, żołądek, tkanki obwodowe i OUN. Fizjologiczne działanie GLP-1, poza nasileniem glukozozależnej stymulacji wydzielania endogennej insuliny oraz zwiększonej ekspresji genu insuliny, polega także na hamowaniu wydzielania glukagonu, hamowaniu opróżniania żołądkowego, zmniejszaniu apetytu w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorycznej i obniżeniem masy ciała, a także na poprawie insulinowrażliwości obwodowej.

Porównując agonistów receptora GLP-1 z klasą SGLT-2 należy wskazać, że te pierwsze w większym stopniu obniżają stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz masę ciała.

Korzystny wpływ na masę ciała jest bardzo istotny, ponieważ ponad 60% chorych na cukrzycę typu 2 prezentuje co najmniej nadwagę. Powoduje to również insulinooporność, a w konsekwencji także wysokie ryzyko zmian miażdżycowych. Tworzy to pewną strukturę zamkniętego koła, która przekłada się na skrócenie życia tej szczególnej populacji chorych. Jeśli jesteśmy w stanie zmniejszyć u pacjentów nadwagę i otyłość, to poprzez poprawę insulinowrażliwości korzystnie oddziałujemy również na szereg innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne, ponieważ celem leczenia nie jest tylko obniżanie glikemii, ale wielokierunkowe leczenie cukrzycy typu 2, w tym także współistniejących zaburzeń lipidowych praz podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Niewątpliwie nowością było pojawienie się doustnej formy semaglutydu?

Tak, leku w takiej postaci z pewnością oczekiwało wielu pacjentów, dla których podanie iniekcyjne (taką formę mają stosowane dotychczas preparaty z grupy agonistów receptora GLP-1) jest formą podaży leku mało komfortową. Podobne zjawisko obserwujemy w odniesieniu do insulinoterapii w cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy agonista GLP-1, dzięki formie konfekcjonowania SNACK, która z jednej strony zapobiega proteolitycznej degradacji w żołądku, a z drugiej ułatwia wchłanianie, jest dostępny w formie doustnej. Do 2019 r., kiedy to FDA, a wkrótce potem EMA zatwierdziły doustną formę semaglutydu do stosowania w terapii cukrzycy typu 2, nie dysponowaliśmy w naszym armamentarium doustną cząsteczką agonisty receptora GPL-1, więc można to uznać za kolejny przełom w leczeniu cukrzycy. Lek jest dostępny w dawce 3, 7 i 14 mg.

Wróćmy na moment do badań klinicznych semaglutydu. To była cała seria badań PIONEER, a każde z nich dotyczyło różnych schematów terapeutycznych. To świadczy, że ta cząsteczka została gruntownie przebadana?

Tak, semaglutyd oceniano w kolejnych badaniach programu PIONEER, porównując jego skuteczność i bezpieczeństwo w różnych schematach terapeutycznych, obejmujących zarówno monoterapię, porównanie do SGLT-2i, DPP4i, standardowej formy wstrzykiwalnej agonisty GLP-1 czy też jako terapię dodaną do insuliny. Na przykład w badaniu PIONEER 2 wykazano, że cząsteczka ta w większym stopniu obniżała stężenie HbA1c i masę ciała niż będąca komparatorem flozyna. To, że może być opcją terapeutyczną u chorych z umiarkowanie nasiloną przewlekłą chorobą nerek, potwierdziło badanie PIONEER 5. PIONEER 6, będące badaniem z predefiniowan mi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi (CVOT? cardiovascular outcome trial) wykazało natomiast, że semaglutyd w formie doustnej redukuje istotnie śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową.

Czy prawdą jest, że semaglutyd najsilniej z analogów GLP-1 redukuje masę ciała, także w większym stopniu niż inne leki?

Wszyscy agoniści GLP-1, podobnie jak flozyny, wpływają na redukcję masy ciała, ale faktycznie dotychczasowe badania wskazują, że w przypadku semaglutydu to działanie jest najsilniej wyrażone. Pragnę podkreślić, że z tego właśnie powodu zarówno liraglutyd, jak i ostatnio semaglutyd zostały zarejestrowane w leczeniu otyłości. W tym ostatnim przypadku, po pozytywnej ocenie przez FDA, oczekujemy na decyzję EMA dopuszczającą semaglutyd do leczenia otyłości na rynku europejskim. Oczywiście w przypadku leczenia otyłości rozmawiamy o innych, wyższych dawkach wymienionych cząsteczek.

U jakich grup pacjentów byłoby wskazane stosowanie analogów GLP-1?

Z punktu widzenia obowiązujących zaleceń rekomendacje do stosowania analogów GLP-1 już przedstawiłem. Warto jednak dodać, że z uwagi na prezentowane właściwości w zakresie zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego jest to aktualnie preferowana terapia w przypadku konieczności intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o wskazania refundacyjne, to są one takie same jak w przypadku flozyn, z różnicą dotyczącą wskaźnika masy ciała (BMI), który musi wynosić dla ich spełnienia 35 i więcej. Wskazuje to na grupę osób z otyłością, która najwięcej na takich lekach skorzysta, również – i przede wszystkim ? w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, szczególnie na tle miażdżycy. Mamy jednocześnie nadzieję, że w niedalekiej przyszłości zostanie rozszerzona grupa chorych na cukrzycę typu 2, którzy, spełniając wymogi refundacyjne, będą mogli być w ten sposób leczeni.

Ponadto, wzorem terapii nadciśnienia tętniczego, zaczynamy rekomendować rozpoczynanie leczenia cukrzycy typu 2 od razu od terapii dwulekowej, dodając do metforminy kolejny lek z grupy inkretyn lub SGLT-2i. Taka terapia zapewnia lepsze wyrównanie glikemii i jednocześnie chroni przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Czy również w stanach przedcukrzycowych można prowadzić takie leczenie?

Jeśli chodzi o stan przedcukrzycowy, to trwają badania na ten temat. Na razie nie mamy wystarczających danych, a zatem i stosownej rejestracji dla żadnej z cząsteczek agonistów GLP-1 czy też flozyn.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy, na co Pan już zwracał uwagę, jest dziś leczenie wielokierunkowe, ale chyba nie tylko?

Ponieważ cukrzyca jest chorobą progresywną, istotne jest stosowanie takich leków, które, akceptowane przez pacjenta, zapewniałyby długoterminową skuteczność terapii, bezpieczeństwo, a jednocześnie protekcję sercowo-naczyniowo-nerkową, a tym samym lepszą jakość życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Janusz Gumprecht: Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 w kontekście analogów GLP-1 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Januszem Gumprechtem z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego.

Od stycznia 2020 roku analogi GLP-1 znajdują się już na liście leków refundowanych, co jest ogromną zmianą w możliwościach leczenia cukrzycy w Polsce. Czym te leki się charakteryzują?

Analogi GLP-1 oraz flozyny, czyli inhibitory SGLT-2, są dwiema klasami leków, które budzą największe nadzieje diabetologów w kontekście poszukiwań optymalnej terapii cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy bowiem mamy możliwość stosowania leków, które wpływają istotnie korzystnie na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. W praktyce wymienione dwie klasy leków spowodowały wręcz zmianę w podejściu do leczenia. Do niedawna byliśmy skupieni wyłącznie na celu glikemicznym; obecnie wiemy, że co prawda jest on w dalszym ciągu bardzo ważny, jednak równie ważne są korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowego oraz czynności nerek. Musimy pamiętać, że nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości, czyli przede wszystkim zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Cieszymy się, że możemy stosować te klasy leków w szerszym, mam nadzieję, niż dotychczas zakresie. Dzięki temu można oczekiwać istotnych korzyści w zmniejszeniu ryzyka powikłań naczyniowych z jednoczesnym istotnym zmniejszeniem ryzyka hipoglikemii i korzystnym wpływem na masę ciała. Dlatego tak ważne jest doświadczenie, które nabywamy z każdym kolejnym dniem w zakresie stosowania flozyn i analogów receptora GLP-1. Celowo mówię ?analogów?, ponieważ o ile w przypadku flozyn możemy mówić o efekcie klasy, o tyle w przypadku agonistów receptora GLP-1 to właśnie analogi receptora GLP-1 zdecydowanie wyróżniają się w stosunku do pochodnych exendyny w zakresie korzyści sercowo-naczyniowych, które tej wartości dodanej, w dotychczasowych badaniach CVOT, nie prezentują.

Czy analogi GLP-1, podobnie jak flozyny, chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi?

Zdecydowanie tak. Analogi GLP-1 różnią się od flozyn w zakresie dominującego mechanizmu działania, ale ? podobnie jak w przypadku flozyn ? mamy wartość dodaną, jeśli chodzi o zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Jedyna różnica, wynikająca właśnie ze wspomnianego metaboliczno-receptorowego mechanizmu działania, polega na tym, że w przypadku współwystępowania objawów przewlekłej niewydolności serca, preferowaną klasą są flozyny. Jeżeli natomiast mówimy o ryzyku sercowo-naczyniowym, zwłaszcza na podłożu miażdżycowym, wówczas wybór klasy leków ? flozyny czy analogi GLP-1 ? powinien być podyktowany preferencjami pacjenta. Warto podkreślić, że w Charakterystyce Produktu Leczniczego liraglutydu jest taka sama informacja jak w przypadku empagliflozyny: lek wydłużający życie w tej grupie pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową.

Informacje o wydłużaniu życia rzadko pojawiają się w Charakterystyce Produktu Leczniczego?

W przypadku leku o działaniu hipoglikemizującym jest to wręcz sytuacja bez precedensu. Liraglutyd i empagliflozyna to pierwsze dwie cząsteczki, które zawierają taką informację.

Większość osób z cukrzycą typu 2 ma nadwagę, a często wręcz otyłość. Czy w ich przypadku ważne jest stosowanie leku przeciwcukrzycowego, który jednocześnie redukuje masę ciała? W jaki sposób analogi GLP-1 wpływają na redukcję masy ciała?

Dane z licznych badań klinicznych jednoznacznie potwierdzają, że agoniści receptora GLP-1 oferują, podobnie jak flozyny, unikatowe korzyści dla chorych na cukrzycę. Wpływają one na homeostazę glukozy poprzez kilka niezależnych mechanizmów obejmujących trzustkę, wątrobę, żołądek, tkanki obwodowe i OUN. Fizjologiczne działanie GLP-1, poza nasileniem glukozo-zależnej stymulacji wydzielania endogennej insuliny oraz zwiększonej ekspresji genu insuliny, polega także na hamowaniu wydzielania glukagonu, hamowaniu opróżniania żołądkowego, zmniejszeniu apetytu w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorycznej i obniżeniem masy ciała oraz na poprawie insulinowrażliwości obwodowej. GLP-1 nasila ponadto klirens metaboliczny glukozy, ale jest to, jak się wydaje, efekt pośredni, wynikający z wpływu na insulinemię oraz wydzielanie glukagonu.

Porównując agonistów receptora GLP-1 z klasą SGLT-2, należy wskazać, że te pierwsze w większym stopniu obniżają wartość hemoglobiny HbA1c. A w zakresie wpływu na masę ciała warto pamiętać, że liraglutyd ? w większej dawce niż stosujemy w cukrzycy ? jest oficjalnie zarejestrowanym lekiem w leczeniu otyłości.

Korzystny wpływ na masę ciała jest bardzo istotny, ponieważ ponad 60 proc. chorych na cukrzycę typu 2 prezentuje co najmniej nadwagę. Powoduje to również insulinooporność, a w konsekwencji także wysokie ryzyko zmian miażdżycowych. Tworzy to pewną strukturę zamkniętego koła, która przekłada się na skrócenie życia tej szczególnej populacji chorych. Jeśli jesteśmy w stanie zmniejszyć u pacjentów nadwagę i otyłość, to poprzez poprawę insulinowrażliwości korzystnie oddziałujemy również
na szereg innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne, ponieważ celem leczenia nie jest tylko obniżanie glikemii, ale wielokierunkowe leczenie cukrzycy typu 2, w tym także współistniejących zaburzeń lipidowych oraz podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Artykuł Leczą cukrzycę i chronią przed powikłaniami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. JANUSZEM GUMPRECHTEM Z KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Czy to prawda, że podstawowym celem terapeutycznym w leczeniu cukrzycy typu 2 nie jest już obniżenie stężenia cukru?

Do niedawna faktycznie wydawało się, że hiperglikemia, czyli wysokie stężenie cukru we krwi, jest odpowiedzialna za wszystkie powikłania cukrzycy typu 2. Uważaliśmy, że niezależnie od wieku pacjenta, czasu trwania choroby i współistniejących powikłań im niższe stężenie cukru we krwi, tym lepiej. W 2008 r., kiedy zaprojektowano po raz pierwszy randomizowane badania mające ocenić zależność pomiędzy intensyfikacją terapii hipoglikemizującej a powikłaniami sercowo-naczyniowymi, okazało się, że nie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści z bardzo intensywnej terapii. Ci którzy mieli powikłania sercowo-naczyniowe, szereg schorzeń współistniejących z cukrzycą, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego ? ku ogromnemu zaskoczeniu często odnosili szkody z bardzo intensywnego leczenia cukrzycy. Zaczęliśmy bardziej skupiać się na leczeniu wielokierunkowym, starając się opanować nie tylko wysokie stężenie cukru we krwi, ale także współistniejące z cukrzycą inne schorzenia, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, właściwości reologiczne krwi; zwracaliśmy też uwagę na masę ciała. Od tego momentu w zasadzie możemy mówić o indywidualizacji leczenia. Pacjentów, którzy chorują na cukrzycę krótko i nie mają jeszcze powikłań, leczymy intensywnie. Jeżeli jednak chory miał dłużej zaburzenia gospodarki cukrowej, współistniejące powikłania, jego krzywa oczekiwanej długości życia jest krótsza, wówczas staramy się bardziej liberalnie podchodzić do intensyfikacji leczenia. Zaczęliśmy tym samym odchodzenie od podejścia ściśle glukocentrycznego w stronę wielokierunkowości i indywidualizacji. Od kiedy pojawiły się pierwsze badania nowych cząsteczek w diabetologii ? myślę tu o badaniu EMPA-REG OUTCOME z empagliflozyną (SGLT2) oraz badaniu LEADER z liraglutydem (agonista GLP-1) ? zaczęliśmy coraz większą uwagę zwracać na twarde punkty końcowe, takie jak powikłania sercowo-naczyniowe i możliwość wydłużenia krzywej przeżycia u chorych na cukrzycę z chorobą niedokrwienną serca, a także, nierozerwalnie związane z układem sercowo-naczyniowym, powikłania nerkowe. Odejście od glukocentrycznego podejścia okazało się jak najbardziej słuszne. Badania potwierdziły, że wpływ na glikemię ? chociaż jest bardzo istotny, to jednak nie on odpowiada za bardzo spektakularne korzyści dla układu sercowo-naczyniowo-nerkowego w przypadku wspomnianych nowych cząsteczek takich jak inhibitory SGLT2 czy agoniści GLP-1, które to cząsteczki wykazują nie tylko efekt hipoglikemizujący. Dlatego też ostatnie zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), podobnie jak Europejskiego Towarzystwa do Badań nad Cukrzycą (EASD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, położyły nacisk na kwestie leczenia powikłań sercowo-naczyniowych. Według tych zaleceń, lekiem podawanym jako pierwszy, powinna być w dalszym ciągu, pomimo pewnych kontrowersji, metformina. Gdy jednak stosowanie tego leku w optymalnej dawce nie wystarcza, a pacjent prezentuje chorobę niedokrwienną serca i/lub ryzyko sercowo-naczyniowe, to według zaleceń powinien przyjmować jeden z leków spośród wspomnianych powyżej dwóch klas. Pierwsza to inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2, a druga ? agoniści receptora GLP-1.

Jak dużej grupy pacjentów dotyczą powikłania sercowo-naczyniowe cukrzycy?

To kwestia dokładniejszej epidemiologii, ponieważ cukrzycy zwykle towarzyszy szereg schorzeń współistniejących. W sytuacji zgonu jako pierwsza zwykle jest podawana przyczyna kardiologiczna. Mimo to możemy przyjąć, że ok. 30 proc. chorych na cukrzycę rozwija poważne powikłania sercowo-naczyniowe. Nadal bardzo często cukrzyca jest rozpoznawana nie w następstwie badań przesiewowych, tylko w trakcie ostrego epizodu ? sercowo-naczyniowego lub udarowego. Pacjent jest przyjmowany do szpitala z powodu zawału serca lub udaru mózgu, a okazuje się, że przyczyną jest cukrzyca.

Wspomniał Pan o dwóch klasach leków przeciwcukrzycowych, w stosunku do których udowodniono, że wydłużają życie. Czym się różnią i u których pacjentów powinny być stosowane?

Pierwsza klasa leków to terapia doustna, tzw. flozyny ? inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego. Aktualnie na rynku dostępne są cztery preparaty, z których w stosunku do trzech już zakończono badania. To empagliflozyna, kanagliflozyna, dapagliflozyna. Oczywiście te cząsteczki różnią się, jeśli chodzi o wyniki badań, jednak mają wiele właściwości wspólnych, będących efektem klasy. Bezpieczeństwo sercowo-naczyniowo-nerkowe jest właściwe dla całej grupy flozyn. Ich stosowanie zmniejsza także ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca i wpływa na protekcję nerkową. Co ważne, można nie tylko poprawić jakość życia chorych, ale też zmniejszyć koszty związane z hospitalizacją, z częstymi wizytami u lekarza i wyłączeniem z życia zawodowego. Flozyny są w tej chwili również badane u osób mających tylko niewydolność serca, bez towarzyszącej cukrzycy. Świadczy to o potencjale tej klasy leków, a z drugiej strony również o ich bezpieczeństwie. Jeżeli możemy stosować bezpiecznie leki u chorego, który nie ma zaburzonej gospodarki cukrowej, to znaczy, że nie powodują one ryzyka hipoglikemii. To bardzo ważny aspekt, ponieważ mówiąc o intensyfikacji leczenia cukrzycy, mamy do czynienia z dwoma bardzo istotnymi ograniczeniami. Pierwsze to kwestia potencjalnego przyrostu masy ciała (te leki w przeciwieństwie do insulinoterapii nie prowadzą do przyrostu masy ciała); drugie ? to ryzyko hipoglikemii, czyli niedocukrzeń. Pacjent boi się wówczas stosować schemat zalecony przez lekarza, obawiając się kolejnego epizodu hipoglikemii, modyfikuje sobie leczenie, pomija przyjmowanie leków. W przypadku flozyn takie ryzyko jest minimalne i wynika raczej z terapii współistniejącej. Towarzystwa kardiologiczne, wydając ostatnie zalecenia, wskazały, że każdy z leków z grupy flozyn może być stosowany w niewydolności serca.

Druga grupa leków to terapia podawana jak na razie podskórnie (choć w ostatniej fazie rejestracji jest forma doustna) ? agoniści GLP-1, a więc leków wchodzących w skład inkretyn. To klasa leków obecna na naszym rynku już od kilkunastu lat. Wspomniane badanie LEADER ? dotyczące liraglutydu ? pokazało, że mamy możliwość wpływu na krzywą przeżycia (podobnie jak w przypadku badania EMPA-REG OUTCOME dotyczącego empagliflozyny). Inni przedstawiciele obecni na rynku to semaglutyd oraz dulaglutyd, dające możliwość stosowania raz w tygodniu.

Obie te klasy leków (flozyny i analogi GLP-1) mogą być stosowane u każdego z pacjentów chorujących na cukrzycę. W przypadku chorych z grupy ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego (a więc tych, którzy przebyli epizod sercowo-naczyniowy, mają chorobę niedokrwienną, prezentują czynniki ryzyka), jeden z tych leków powinien być bezwzględnie dodany do metforminy, gdy jej stosowanie jest niewystarczające. Powinniśmy leczyć naszych pacjentów zgodnie z najnowszymi możliwościami i naszą wiedzą opartą o EBM. Każdy ze standardów postępowania medycznego jednoznacznie wskazuje na taką konieczność wynikającą z istotnego, korzystnego wpływu na poprawę jakości życia chorych na cukrzycę typu 2.

Artykuł Te leki wydłużają życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. JANUSZEM GUMPRECHTEM Z KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII ŚLĄSKIEGO
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.

Jak dużej grupy pacjentów dotyczą powikłania sercowo-naczyniowe cukrzycy?

Ok. 30 proc. chorych na cukrzycę rozwija poważne powikłania sercowo- naczyniowe. Nadal bardzo często cukrzyca jest rozpoznawana nie w następstwie badań przesiewowych, tylko w trakcie ostrego epizodu ? sercowo-naczyniowego lub udarowego. Pacjent jest przyjmowany do szpitala z powodu zawału serca lub udaru mózgu, a okazuje się, że przyczyną jest cukrzyca.

Większości pacjentów cukrzyca nie kojarzy się z powikłaniami i z tym, że mogą w wyniku jej powikłań umrzeć, np. z powodu chorób serca. Czy coś pod tym względem się zmienia?

To kwestia edukacji, którą powinny prowadzić zespoły leczące, ale też świadomości społecznej ? i tu widzę ogromną rolę mediów. Generalnie cukrzyca przez pacjentów nie jest traktowana jako choroba ciężka. Tymczasem nie jest to łagodne schorzenie, jeśli zwrócić uwagę na powikłania i ich konsekwencje. Jest to schorzenie o podstępnym przebiegu, długi czas niedające dolegliwości subiektywnych; pacjenta zatem nic nie niepokoi.

Niestety w dalszym ciągu jeszcze cukrzyca jest diagnozowana późno, często dopiero po wystąpieniu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, czyli zawału; ostrego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, czyli udaru mózgowego. Świadomość ryzyka, pomimo obserwowanej poprawy, nadal jest niska. Według danych NFZ, 2,5 mln osób w Polsce, czyli ok. 8 proc. społeczeństwa, realizuje recepty na leki przeciwcukrzycowe. Ok. 20 proc. osób z cukrzycą w ogóle nie wie, że choruje. Dopiero gdy wystąpią powikłania, pacjenci oczekują od nas, żebyśmy dokonali cudu powrotu do stanu wyjściowego. A to, niestety, nie jest możliwe.

Często pacjent, który nie ma żadnych dolegliwości, stwierdza: ?Powikłania mnie nie dotyczą, przecież ja dobrze się czuję?. Często też, chcąc zrobić ?grzeczność? lekarzowi prowadzącemu, pacjent do dzienniczka samokontroli poziomów cukru wpisuje wartości, które ? mówiąc kolokwialnie ? wpadają mu do głowy.

Pacjenci wpisują nieprawdziwe wyniki stężenia cukru?

Tak. Bywa, że pacjent tłumaczy się, że ?nie zdążył się przygotować?. Zawsze powtarzam, że przecież on leczy się dla siebie, a nie dla mnie. Albo wpisuje takie wyniki: 105, 110, 120, 105, 110, 120 mg/dl? pismo maszynowe, mówiąc humorystycznie. Gdy jednak wykonujemy badanie hemoglobiny glikowanej, to okazuje się, że pacjent w ciągu minionych trzech miesięcy poprzedzających oznaczenie miał wartości glikemii dużo powyżej 200 mg/dl.

Pacjentowi, który ma ostre schorzenie, zdecydowanie łatwiej jest przymusić się do pewnego reżimu, zarówno jeśli chodzi o styl życia, jak i stosowanie leków zgodnie z zaleconym schematem. W przypadku choroby przewlekłej, jak cukrzyca, to zdecydowanie trudniejsze.

Liczba chorych na cukrzycę wciąż rośnie. Mówimy, że pacjent powinien prowadzić zdrowy styl życia, być aktywny fizycznie. Niestety, problem polega na tym, że zbyt często nie znajdujemy czasu na aktywność fizyczną, coraz więcej jemy, w tym zwłaszcza produktów przetworzonych, coraz bardziej kalorycznych, również dlatego, że są relatywnie tanie.

Diabetolodzy coraz częściej podkreślają, że celem leczenia cukrzycy nie jest obniżenie stężenia cukru, tylko zapobieganie powikłaniom. Jak zmienia to perspektywę leczenia?

Badania, które oceniały zależność pomiędzy intensyfikacją terapii obniżającej stężenie cukru a powikłaniami sercowo-naczyniowymi wykazały, że nie wszyscy pacjenci, u których cukrzyca była leczona intensywnie, odnosili korzyści z takiej terapii. Zaczęliśmy bardziej zwracać uwagę na indywidualizację leczenia, a także na wiele różnych parametrów: nie tylko na wysokie stężenie cukru we krwi, ale także na nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zbyt wysoką masę ciała.

Odejście od ściśle glukocentrycznego podejścia okazało się jak najbardziej słuszne. Badania potwierdziły, że wpływ na glikemię jest bardzo istotny, jednak to nie on odpowiada za bardzo spektakularne korzyści dla układu sercowo-naczyniowo-nerkowego w przypadku nowych leków: inhibitorów SGLT-2 i agonistów GLP-1. Ostatnie zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), podobnie jak Europejskiego Towarzystwa do Badań nad Cukrzycą (EASD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, położyły nacisk na kwestię leczenia powikłań sercowo-naczyniowych. Według tych zaleceń, lekiem podawanym jako pierwszy
powinna być w dalszym ciągu metformina. Gdy jednak stosowanie
tego leku w optymalnej dawce nie wystarcza, a pacjent ma chorobę niedokrwienną serca i/lub ryzyko sercowo-naczyniowe, to powinien
przyjmować jeden z nowoczesnych leków, którymi są inhibitory
kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 lub agoniści receptora
GLP-1. Obecnie dysponujemy terapiami, dzięki którym możemy nie tylko obniżyć stężenie cukru, ciśnienie tętnicze czy wartości lipidów,
ale też zmniejszamy ryzyko powikłań kardiologicznych oraz nerkowych, a co najważniejsze ? wpływamy na poprawę jakości życia chorych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Cukrzyca to nie jest łagodne schorzenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. MED. JANUSZEM GUMPRECHTEM Z KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W ZABRZU, ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

Dlaczego w leczeniu cukrzycy typu 2 nie wystarcza podawanie metforminy i pochodnych sulfonylomocznika?

Nie możemy kategorycznie stwierdzić, że skojarzenie pochodnej sulfonylomocznika z metforminą już nie wystarcza. Cukrzyca typu 2 jest schorzeniem o charakterze progresywnym, w miarę czasu trwania zaburzenia gospodarki węglowodanowej postępuje dysfunkcja komórek ? trzustki w zakresie wydzielania resztkowej, endogennej insuliny i wymienione skojarzenie po prostu przestaje być wystarczająco skuteczne. Aby uzyskać indywidualnie określony cel terapii, musimy ją intensyfikować. Należy podkreślić, że metformina w dalszym ciągu pozostaje kluczowym lekiem w terapii, cukrzycy typu 2 i zawsze powinna być stosowana w dawce optymalnej, tolerowanej przez chorego.

W momencie gdy nie wystarcza monoterapia metforminą, wówczas należy ocenić przede wszystkim, czy współistnieje z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej choroba sercowo-naczyniowa lub przewlekła choroba nerek. Kiedy zachodzi taka ewentualność, powinniśmy rozważyć zastosowanie nowych leków przeciwcukrzycowych w skojarzeniu z metforminą, takich jak inhibitory SGLT2 (flozyny) lub agoniści receptora GLP-1. Pierwsza z tych terapii jest doustna, a druga wstrzykiwalna.

Jeżeli jednak u pacjenta mamy do czynienia z przewlekłą niewydolnością serca, preferowaną klasą leków pozostają flozyny. Począwszy od roku 2008 każda nowa cząsteczka stosowana w terapii musi być przebadana pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowo-nerkowego. Powyższe badania z predefiniowanymi punktami końcowymi z zakresu sercowo-naczyniowego (CVOT ? Cardiovascular Outcome Trials) wykazały, że wymienione wyżej klasy leków są nie tylko skuteczne w odniesieniu do obniżania glikemii, ale prezentują także wartość dodaną, gdyż wpływają kardio- i nefroprotekcyjnie. W odniesieniu do flozyn korzyści sercowo-naczyniowonerkowe udowodnione zostały dla dapagliflozyny, empagliflozyny i kanagliflozyny. Najmłodszą cząsteczką z grupy SGLT2i obecną na naszym rynku jest ertugliflozyna, dla której badanie oceniające jej bezpieczeństwo sercowo -naczyniowe (VERTIS CV) nadal trwa.

Którą grupę leków adresuje się do takiego typu pacjenta? Czy to jest dobór indywidualny?

Jeżeli rozmawiamy o ryzyku sercowo-naczyniowym, to pacjent powinien zdecydować, po przedstawieniu mu mechanizmów działania leków, sposobu ich podawania i potencjalnych skutków ubocznych, czy wybierze terapię doustną, czyli jedną z flozyn, czy też terapię wstrzykiwaną, czyli jeden z dostępnych analogów GLP-1.

W przypadku współistniejącej niewydolności serca, tak jak wspomniałem, wybór powinien koncentrować się na flozynach. Wynika to z mechanizmu działania wykorzystującego nerki, który obejmuje m.in. diurezę osmotyczną oraz natriurezę. Flozyny są jednoznacznie preferowane dla tej grupy chorych, a liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca w przypadku ich stosowania jest istotnie niższa, zarówno w prewencji wtórnej, jak i prewencji pierwotnej, przy obecności czynników ryzyka jej wystąpienia.

Trwają badania mające dać odpowiedź, czy w wymienionym wskazaniu inhibitory SGLT2 mogą być efektywnie i bezpiecznie stosowane również u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Mówi się, że grupa flozyn może mieć też zastosowanie nefroprotekcyjne. Czy warto je wykorzystać w tym obszarze terapii?

Obydwie grupy wspomnianych leków, zarówno flozyny, jak i analogi GLP-1, charakteryzuje działanie nefroprotekcyjne, niemniej bardziej spektakularne działanie wykazują w tym zakresie flozyny. W dotychczas zakończonych badaniach CVOT dla empagliflozyny, kanagliflozyny i dapagliflozyny obserwowano bardzo spektakularne działanie protekcyjne ? ryzyko względne progresji choroby nerkek było mniejsze o ok. 40 proc.
Aby udowodnić te wielce obiecujące dane, prowadzone są badania dla każdej z wymienionych cząsteczek, gdzie progresja choroby nerek stanowi pierwszorzędowy punkt oceny. Pierwsze z takich badań, CREDENS dla
kanagliflozyny, zostało przerwane wcześniej niż zakładał projekt, gdyż efekt protekcyjny został udowodniony już na wcześniejszym etapie obserwacji. Badania dla dapagliflozyny i empagliflozyny trwają, a ich wyniki mają zostać opublikowane do końca 2019 roku.

W takim razie czy można mówić o idealnym doustnym leku przeciwcukrzycowym? Czy dokonuje się rewolucja w terapii cukrzycy typu 2?

Nie mówiłbym o rewolucji, ale raczej o ewolucji naszego postępowania w dążeniu do optymalizacji terapii cukrzycy typu 2. Na pewno zmieniliśmy filozofię terapii. Z jednej strony utrzymujemy kluczową rolę metforminy
jako leku, od którego rozpoczynamy terapię i który utrzymujemy na każdym kolejnym etapie intensyfikacji do wielokrotnych wstrzyknięć insuliny włącznie, jednak z drugiej strony, z uwagi na to, że duża grupa pacjentów prezentuje powikłania sercowo-naczyniowo-nerkowe,
dysponujemy terapiami o udowodnionym działaniu protekcyjnym w wymienionym zakresie, które tej szczególnej populacji chorych mogą istotnie poprawić jakość życia, a nawet je przedłużyć. Z jednej strony jesteśmy w stanie efektywnie wpływać na część glukocentryczną
? wyrównywanie metaboliczne pacjenta do indywidualnie określonego celu terapii, a z drugiej strony leczyć go wielokierunkowo, z uzględnieniem aspektu kardio i nefroprotekcyjnego. To działanie pozaglikemiczne, poprzez
redukcję potencjalnego ryzyka progresji powikłań sercowo-naczyniowo-nerkowych, jest nawet ważniejsze z punktu widzenia jakości i długości życia pacjenta.

Czy flozyny i gliptyny mogą znaleźć zastosowanie w innych obszarach medycyny?

Inhibitory DPP-4 zwane także gliptynami, podobnie jak leki z grupy agonistów GLP-1, stanowią składowe większej grupy określanej mianem inkretyn. Jednak ich znaczenie w ewolucji zaleceń jest mniejsze. W badaniach nie wykazano dla nich wartości dodanej w zakresie
zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Są one zdecydowanie kardiologicznie bezpieczne, ale neutralne. Gliptyny mają jednak swoje uznane miejsce w terapii. Kiedy pacjent nie prezentuje ryzyka sercowo-naczyniowego, terapia gliptynami jest bardzo bezpieczna ? wpływ przeciwhiperglikemiczny jest wystarczający, a dodatkowo lek nie powoduje hipoglikemii, jest co najmniej neutralny w odniesieniu do masy ciała i pozbawiony istotnych działań niepożądanych.

Czy w takim razie istnieje możliwość zastosowania flozyn w innych obszarach medycyny?

Zdecydowanie tak. Flozyny, z uwagi na efekt dynamicznego działania związanego z natriurezą, czyli wydalaniem jonu sodowego z moczem, oraz diurezą osmotyczną, stanowią obiekt szczególnego zainteresowania ze strony kardiologów leczących pacjentów z przewlekłą niewydolnością
krążenia.

Jak wspomniałem, trwają badania, nie tylko u chorych z cukrzycą, ale także u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, nad wykorzystaniem właściwości tej klasy leków w powyższym schorzeniu. Dotyczy to zarówno osób, które mają zachowaną frakcję wyrzutową mięśnia sercowego, jak i tych, którzy mają frakcję obniżoną poniżej 40 proc. Mówimy zatem o znacznie szerszym wskazaniu kardioprotekcyjnym jeśli chodzi o populację odniesienia, wykraczającą poza chorych na cukrzycę. Poszukując optymalnej terapii cukrzycy typu 2 na przestrzeni ostatnich dekad, przeszliśmy od jednoznacznie glukocentrycznego podejścia i intensywnego leczenia wszystkich chorych na cukrzycę, poprzez wciąż aktualne leczenie wielokierunkowe, obejmujące nie tylko zaburzenia
gospodarki węglowodanowej, ale też zaburzenia gospodarki lipidowej, normalizację wartości ciśnienia tętniczego, parametrów reologii krwi ? aż do pełnej indywidualizacji, z uwzględnianiem w terapii protekcji sercowo-naczyniowo-nerkowej.

Zatem obecnie decydując się, jaki lek wybrać zwracamy uwagę przede wszystkim na to, czy pacjent choruje na przewlekłą chorobę nerek i/lub serce, czy nie, a jeśli tak, to zawsze staramy się zaproponować w leczeniu flozynę i/ lub analog GLP1. Leki te mogą, dzięki zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego, wydłużać krzywą przeżycia chorych z tymi zaburzeniami, jednocześnie istotnie wpływając na poprawę jakości ich życia.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Idealny doustny lek przeciwcukrzycowy, czyli jaki? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dnia 11 kwietnia w Pałacu Staszica w Warszawie, już po raz 16, rozdane zostały Nagrody Zaufania „Złoty Otis 2019”.

Licznie zgromadzonych, znakomitych gości powitali Katarzyna Pinkosz – dziennikarka „Świata Lekarza” oraz przewodniczący Kapituły Nagrody Zaufania „Złoty Otis” Paweł Kruś.

Nagroda Zaufania „Złoty Otis” już od 16 lat jest miejscem dyskusji wszystkich środowisk tworzących ochronę zdrowia w Polsce. Jak powiedział przewodniczący Kapituły Nagrody Zaufania, środowiska te wyznają zasadę, że zdrowie Polaków, zdrowie każdego człowieka jest wartością najwyższą – ponad różnicami ideologicznymi.

Podczas uroczystości wręczenia Nagród Zaufania mogliśmy wysłuchać dwóch ważnych i niezwykle ciekawych wykładów. Pierwszy z nich wygłosiła prof. Maria Siemionow z University of Illinois. Jego temat to „Komórki chimeryczne – nowa terapia w leczeniu dystrofii mięśniowej Duchenne`a”.

Drugi wykład wygłosił prof. Janusz Gumprecht za Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Dotyczył on nowoczesnych leków w leczeniu cukrzycy, przyjmowanych doustnie, nie wywołujących skutków ubocznych, jakie wywołuje insulina.

Po wręczeniu nagród wszystkim tegorocznym laureatom Paweł Kruś podziękował Kapitule Nagrody Zaufania „Złoty Otis” za to, że jest najbardziej konsekwentną i liczną grupą liderów opinii w polskiej służbie zdrowia. Zaprosił również na debaty wyborcze „Świata Lekarza” – „Głosuj na zdrowie!”. Pierwsza z nich odbędzie się już w końcu kwietnia, kulminacyjna zaś na początku września.

Artykuł Nagrody Zaufania „Złoty Otis 2019” rozdane! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.