Pierwsze w Polsce interwencje kamizelki defibrylują­cej, technologii służącej do czasowego zabezpiecze­nia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem serco­wym, jak dotąd poza badaniami klinicznymi miały miejsce u trojga pacjentów. Jakie jest miejsce i znaczenie tej tech­nologii w diagnostyczno-terapeutycznej ścieżce pacjenta z zagrażającymi życiu arytmiami komorowymi?

Pani Anna Czulewicz jest pacjentką, u której doszło do pierwszego w Polsce dostarczenia terapii za pomocą ka­mizelki defibrylującej poza badaniami klinicznymi. ? Od dwóch lat mieszkam w małej miejscowości na Podlasiu. Wychowuję córeczkę. W mojej rodzinnej miejscowości by­łam czynnym członkiem ochotniczej straży pożarnej. Nie­stety, zdiagnozowana w lipcu ubiegłego roku choroba serca już nigdy nie pozwoli mi wyjechać do akcji ratowniczo-gaśniczej? Ale najważniejsze, że żyję ? opowiada Anna Czulewicz.

DIAGNOZA: SZOK I WYPARCIE

To miały być piękne wakacje. Po kilku dniach beztroskie­go pobytu z córeczką u swoich rodziców pani Anna nagle zaczęła bardzo źle się czuć. Kiedy pewnego dnia została sama z dzieckiem, poczuła, że dzieje się z nią coś dziw­nego i za chwilę straci przytomność. Zdążyła jeszcze za­bezpieczyć je swoim ciałem tak, żeby nie spadło z łóżka. ? Wszystko trwało sekundy. Kiedy się ocknęłam, zadzwo­niłam po tatę, który powiadomił pogotowie. Zabrano mnie do szpitala. Zdiagnozowano u mnie częstoskurcz komoro­wy oraz zespół długiego QT.

Wiadomość o chorobie była dla pani Anny szokiem. ? Udawałam, że wszystko jest dobrze, nie chciałam martwić moich bliskich. Wtedy wydawało mi się, że wprawdzie je­stem chora, ale nie zdawałam sobie sprawy, że zagrożone jest moje życie ? wspomina pani Anna.

Pacjentka została wypisana ze skierowaniem na specja­listyczne konsultacje w ośrodku referencyjnym. Trafiła do Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

? Po wstępnej rozmowie i zapoznaniu się z moją doku­mentacją medyczną Pan Profesor Jarosław Kaźmierczak wypowiedział słowa, których nigdy nie zapomnę: grozi pani nagły zgon sercowy. ?Czyli śmierć!? ? pomyślałam. Pan Pro­fesor podjął decyzję o skierowaniu mnie do szpitala i pod­jęciu próby ablacji. Na konsultacji byłam w czwartek, a do szpitala miałam zgłosić się w najbliższy wtorek ? wspomina pani Anna.

ALTERNATYWA DLA HOSPITALIZACJI ? KAMIZELKA MOCY

Lekarze podjęli próbę ablacji podłoża arytmii. Okazało się, że pierwsza próba interwencji zabiegowej nie przynio­sła rezultatu i trzeba będzie podjąć kolejną, ale dopiero za jakiś czas, po ?wypłukaniu? leków, które uniemożliwiają przeprowadzenie ablacji. Ze względu na bezpośrednie za­grożenie życia lekarze zalecają trzy­miesięczną hospitalizację.

? Kiedy to usłyszałam, za­lałam się łzami. Zostać w szpitalu przez trzy mie­siące? Mam małą córeczkę! ? opowiada pani Anna.

Lekarze wykazali dużo zro­zumienia dla pacjentki i za­proponowali alternatywę dla długotrwałej hospitalizacji, któ­rej celem było zabezpieczenie młodej mamy ? to dostępna od niedawna kamizelka defibrylująca.

Kamizelkę defibrylującą pacjent zakłada na ciało, pod ubranie. Urządzenie ma wbudowa­ne specjalne elektrody, które cały czas moni­torują i analizują pracę serca. Kiedy pojawia się zagrażająca życiu arytmia, urządzenie może dostarczyć te­rapię: przerwać arytmię, ?zresetować? rytm serca i tym sa­mym ocalić choremu życie. Tak stało się w przypadku pani Anny. ? Kamizelkę defibrylującą otrzymałam już następnego dnia. Ze swoją nową ?przyjaciółką? miałyśmy nie rozstawać się na dłużej. Powiedziano mi, że tylko wtedy mam szansę być skutecznie chroniona do czasu zaplanowanej za mniej więcej trzy miesiące ponownej próby ablacji. Zdejmowałam więc kamizelkę tylko na czas kąpieli. Kiedy miałam ją na so­bie, czułam komfort psychiczny, że jestem chroniona. Oka­zało się, że to prawda ? mówi pani Anna.

Przez blisko trzy miesiące z pacjentką nie działo się nic niepokojącego. Niedługo przed terminem planowanego przyjęcia do szpitala na zabieg ablacji miała kolejny napad arytmii. ? Nad ranem obudził mnie płacz córeczki. Chcia­łam do niej podejść, gdy nagle straciłam przytomność. Kie­dy się ocknęłam, córka dalej płakała. W pokoju pojawił się jeszcze jeden dźwięk, dochodził z mojej kamizelki ? wyja­śnia pani Anna.

UWAGA ? TERAPIA!

Zgodnie z instrukcjami ze szkolenia pacjentka skontak­towała się ze swoim lekarzem prowadzącym oraz z in­folinią techniczną producenta kamizelki defibrylującej. ? Konsultant już wiedział, że coś się wydarzyło. Nigdy tak wcześnie rano się z nimi nie kontaktowałam. Zapytał, czy mam mokre plecy. Kiedy ich dotknęłam, okazało się, że moje palce są pokryte wilgotnym, niebieskim żelem. Pa­dły słowa: ?Pani Aniu, terapia została dostarczona. Zapis w systemie to potwierdza?. Kamizelka defibrylująca, moja nietypowa nowa przyjaciółka, uratowała mi życie! ? mówi pani Anna.

LECZENIE DOCELOWE: IMPLANTACJA ICD

Chwilę po interwencji kamizelki defibrylującej pacjentka wezwała pogotowie i została przewieziona karetką do szpi­tala. W Klinice Kardiologii PUM zapadła decyzja o całkowi­tej zmianie strategii: pani Anna kwalifikuje się do natychmiastowej implantacji stałego kardiowertera-defibrylatora (ICD) ? urządzenia o podobnej funkcji co kamizelka defi­brylująca, ale wszczepialnego do ciała pacjenta.

? Moja droga od diagnozy do dziś, kiedy uczę się żyć na nowo z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem, była pełna emocji. Jestem wdzięczna lekarzom, że skutecz­nie chronili moje życie i jednocześnie starali się zrozumieć moją sytuację. O inwazyjnej terapii ? wszczepieniu mi kar­diowertera-defibrylatora ? podjęli decyzję dopiero wtedy, kiedy byli jej absolutnie pewni. To dla mnie bardzo ważne ? zauważa pani Anna.

Marta Sułkowska

Prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie:

Kamizelka defibrylująca to rozwiąza­nie technologiczne znane od kilku­nastu lat. Jej główne zastosowanie to takie sytuacje kliniczne, gdy już ist­nieje lub podejrzewamy wysokie ryzy­ko zgonu z powodu zaburzeń rytmu serca, takich jak migotanie komór lub częstoskurcz komorowy, a nie można wszczepić pacjentowi na stałe kardio­wertera-defibrylatora serca (ICD), na przykład z powodu infekcji lub gdy za­grożenie jest przejściowe (odwracal­ne) albo gdy trzeba wykonać specja­listyczne badania, aby dobrze ocenić ryzyko i spróbować uniknąć niepo­trzebnej implantacji ICD lub właśnie ją zalecić.

Kamizelka defibrylująca LifeVest jest dostępna w Polsce komercyjnie i w ramach tak zwanej terapii ra­tunkowej. Ta ostatnia może być re­fundowana przez NFZ na wniosek podmiotu leczniczego (na przykład szpitala). Trwają prace z udziałem śro­dowiska kardiologicznego nad przy­gotowaniem wniosku do Ministerstwa Zdrowia o włączenie procedury zasto­sowania kamizelki defibrylującej do katalogu świadczeń gwarantowanych.

Dotychczas w Polsce poza badania­mi klinicznymi kamizelkę defibrylującą nosiło lub aktualnie nosi kilkadziesiąt osób. Czas noszenia kamizelki zależy od choroby pacjenta, zwykle trwa od 1 do 3 miesięcy. U kilku chorych wy­stąpiła prawidłowa reakcja kamizel­ki na groźne zaburzenia rytmu serca, tym samym ratując im życie. Wszyst­kim tym pacjentom zaproponowano i wszczepiono ICD.

Skuteczność kamizelki w przerywa­niu groźnych arytmii jest wysoka, po­dobnie jak w przypadku ICD. Potwier­dziły to przed kilku laty, prowadzonem.in. w Polsce, badania kliniczne. U około połowy pacjentów po średnio trzech miesiącach zabezpieczenia ka­mizelką defibrylującą okazało się, że ryzyko zgonu z powodu zaburzeń ryt­mu serca na tyle się zmniejszyło (na przykład poprawie uległa wydolność serca, ustąpił stan zapalny serca), że nie wymagali oni ani dalszego nosze­nia kamizelki, ani implantacji ICD. Nie­którzy pacjenci nosili kamizelkę po usunięciu wcześniej implantowanego ICD z powodu infekcji loży urządzenia lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia, aż do momentu wyleczenia infekcji (zwykle 4-6 tygodni intensywnego le­czenia antybiotykami). Wtedy możliwe było ponowne wszczepienie ICD.

Pełna dostępność kamizelki defi­brylującej w Polsce, czyli refundacja jej stosowania, na pewno poprawi rokowanie wybranych grup chorych, szczególnie po rozległym zawale ser­ca, pacjentek z kardiomiopatią po­łogową, pacjentów z infekcjami już wszczepionych ICD, z innymi rzadkimi przejściowym i wyleczalnymi zaburze­niami rytmu serca.

Artykuł ?Nietypowa przyjaciółka uratowała życie!? ? pierwsze w Polsce interwencje kamizelki defibrylującej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Katalog świadczeń gwarantowanych powinien być co kilka lat weryfiko­wany w zakresie wycen i struktury. Pojawiają się nowe technologie sprzętowe, rodzaje zabiegów, leki. Zmiany taryfikacji są konieczne ze względu na ro­snące koszty leczenia i funkcjonowania szpitali ? pisze prof. Jarosław Kaźmierczak z Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego.

Od kilkunastu lat wyceny procedur kardiolo­gicznych nie tylko stały w miejscu, ale nawet były obniżane, i to drastycznie, a w ostrych ze­społach wieńcowych dość drastycznie, bo aż o 30% i więcej. W 2017 r. udało się przebudować katalog świadczeń gwarantowanych w zakresie zabiegowego leczenia zaburzeń rytmu serca. Wyceny procedur zo­stały bardziej dopasowane do realnych kosztów po­szczególnych rodzajów zabiegów. Katalog świadczeń gwarantowanych powinien być co kilka lat weryfiko­wany w zakresie wycen i struktury. Pojawiają się nowe technologie sprzętowe, rodzaje zabiegów, leki. Ostat­nio zmiany taryfikacji są konieczne ze względu na ro­snące koszty leczenia i funkcjonowania szpitali, takie, na które nie mamy wpływu, jak ceny prądu, gazu, płac pracowników czy ? w mniejszym stopniu ? sprzętu.

Część zabiegów powinna wrócić do świadczeń nieli­mitowanych, np. zabiegowe leczenie niestabilnej dusz­nicy bolesnej, która jest postacią ostrego zespołu wieńcowego, a opóźnienia w jej leczeniu mogą prowadzić do zawału serca.

Wiele ośrodków, do których i my należymy, radzi so­bie z finansami chociażby przez skracanie do niezbęd­nego minimum czasu hospitalizacji, wykonywanie części badań w trybie ambulatoryjnym, co również jest korzyst­ne dla pacjentów.

 (BS)

Artykuł Prof. Jarosław Kaźmierczak: Wyceny powinny pasować do realnych kosztów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

LifeVest, zewnętrzny kardiowerter-defibrylator (WCD), to lekka i łatwa w użytkowaniu kamizelka zabezpieczająca pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym. Wychwytuje zagrażające życiu arytmie i w razie potrzeby automatycznie przerywa je poprzez kardiowersję lub defibrylację elektryczną. Urządzenie zapewnia czasową i nieinwazyjną ochronę pacjenta w okresie przed podjęciem decyzji o formie docelowego leczenia długoterminowego. W Polsce z tej technologii medycznej poza badaniami klinicznymi skorzystało jak dotąd 14 pacjentów. O pierwszych doświadczeniach z technologią LifeVest mówią eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

KAMIZELKA DEFIBRYLUJĄCA LIFEVEST

Zewnętrzny kardiowerter-defibrylator (ang. wearable cardioverter-defibrillator, WCD) zabezpiecza pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym (NZS) wtedy, kiedy ich stan kliniczny ulega zmianom, a stałe zagrożenie NZS nie jest jeszcze potwierdzone. Technologia jest zalecana jako terapia pomostowa wtedy, kiedy z różnych względów nie jest jednoznacznie zasadne wszczepienie pacjentowi na stałe kardiowertera-defibrylatora serca (ICD).

LifeVest ma postać lekkiej elastycznej kamizelki z zewnętrznym układem diagnostyczno-terapeutycznym, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz monitor zarządzający ich pracą.

? Kamizelkę i towarzyszące jej elektrody nosi się bezpośrednio na ciele, jak ubranie. Ma to duże znaczenie zwłasz­cza w tych przypadkach, kiedy terapia jest stosowana jako rozwiązanie czasowe. Wszczepienie, a później usunięcie implantowanego ICD to procedura w oczywisty sposób bardziej inwazyjna? wyjaśnia prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Układ wykrywa zagrażające życiu częstoskurcze komorowe lub migotanie komór i w razie potrzeby może automatycznie je przerwać przez wykonanie kardiowersji lub defibrylacji elektrycznej, czyli tak zwanej terapii wysokoenergetycznej. LifeVest alarmuje pacjenta o wykrytej zagrażającej życiu arytmii i w razie braku reakcji z jego strony ostrzega osoby postronne, by nie interweniowały w czasie dostarczania przez urządzenie terapii. W odróżnieniu od urządzeń wszczepialnych pacjent ma możliwość opóźnić terapię, jeśli wykryty częstoskurcz komorowy jest przez niego tolerowany i chory zachowuje przytomność.

ŚCIŚLE OKREŚLONE WSKAZANIA

WCD może służyć do pierwotnej i, rzadziej, wtórnej profilaktyki NZS przy obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF ? 35%) w sytuacjach klinicznych, takich jak: wczesny okres po przebytym zawale serca, po niedawno przebytej rewaskularyzacji (PCI/CABG), rozpoznaniu kardiomiopatii o etiologii innej niż niedokrwienna (NICM), w tym uszkodzeniu serca w okresie okołoporodowym/ ostrej i podostrej fazie zapalenia mięśnia sercowego. Może być rozważony w rzadkich chorobach arytmogennych o potencjalnie wysokim ryzyku NZS, które wymagają długiej i bardziej szczegółowej diagnostyki. Urządzenie może być stosowane jako terapia pomostowa u pacjentów oczekujących na przeszczepienie serca lub w okresie po eksplantacji ICD ze wskazań infekcyjnych do czasu usunięcia aktywnych ognisk zakaźnych. Wskazania do stosowania technologii WCD są ujęte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA). W 2019 roku w Polsce powstała Opinia ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego poświęcona tej technologii. ¹

? Pierwsze w Polsce ośrodki oferujące swoim pacjentom zagrożonym NZS zabezpieczenie przy użyciu kamizelki defibrylującej LifeVest wybierały to rozwiązanie w przypadkach, kiedy nie można było zaoferować pacjentom nic poza przedłużonym ? obciążającym dla chorych i kosztownym z punktu widzenia systemu opieki zdrowotnej? pobytem szpitalnym. Wiemy, że to rozwiązanie dobrze sprawdziło się m.in. w przypadku bardzo młodego pacjenta Katedry I Kliniki Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM w Zabrzu czy ciężarnej pacjentki Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie. Ci pacjenci nie musieli być skazani na długotrwałą hospitalizację, ale jednocześnie byli zabezpieczeni przed NZS i mogli aktywnie funkcjonować w domu, wśród rodziny. W takiej sytuacji dla omawianej technologii nie istnieje akceptowalna alternatywa? wyjaśnia prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

ŚCIEŻKA DOSTĘPNOŚCI

Do ubiegłego roku technologia LifeVest była w Polsce niedostępna. Klinicyści mieli jednak możliwość zapoznania się z nią w ramach prowadzonych w Polsce badań klinicznych. Od momentu uzyskania komercyjnej dostępności kamizelki defibrylującej w 2020 roku do końca lipca 2021 roku w Polsce udało się zabezpieczyć za jej pomocą 11 mężczyzn i 3 kobiety. W 9 przypadkach szpitale wystąpiły do Narodowego Funduszu Zdrowia o indywidualne rozliczenie kosztów leczenia w trybie ?za zgodą płatnika? i uzyskały aprobatę Funduszu. Siedem wniosków zostało już rozliczonych. Pozostali pacjenci byli zabezpieczeni poza systemem refundacji przez NFZ poprzez samofinansowanie lub inne rozwiązania. Jak zaznaczają eksperci, najważniejszymi parametrami w trybie refundacji ?za zgodą płatnika? jest wykazanie ewidentnych wskazań do zastosowania tego typu rozwiązania oraz koszt przekraczający trzykrotność wartości hospitalizacji pacjenta rozlicznej procedurą referencyjną.

PIERWSZE DOŚWIADCZENIA

? Nasza pierwsza pacjentka zabezpieczona technologią LifeVest w chwili podjęcia terapii miała 33 lata, a jej rokowania były bardzo dobre, mimo złożonej historii choroby i frakcji wyrzutowej na poziomie 12% bezpośrednio po przyjęciu do ośrodka. Konieczne było długotrwałe leczenie. Zastosowanie kamizelki defibrylującej okazało się nieskomplikowane i bardzo przydatne. Pacjentka została przeszkolona z użytkowania tej technologii i zabezpieczona kamizelką już w ciągu dwóch dni od decyzji. Obecnie stan kliniczny chorej na tyle się poprawił, że nie ma już wskazań i nie wymaga dalszego zabezpieczenia. Leczenie zakończyło się bez konieczności wszczepienia w młodym wieku urządzenia na stałe, a sam okres zabezpieczenia kamizelką pacjentka zniosła bardzo dobrze. Dane zostały wprowadzone do internetowego systemu zarządzania pacjentami, do którego stały dostęp ma zespół monitorujący działanie systemu w Polsce ? mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący elekt Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

POTENCJAŁ TECHNOLOGII

Eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaznaczają, że z uwagi na fakt, iż technologia WCD nie jest obecnie w Polsce refundowana, kwalifikacja pacjentów do terapii LifeVest musi być bardzo precyzyjna i rozważna.

? Każdorazowo liczymy na dobrą wolę płatnika i indywidualną zgodę Funduszu. Z tego powodu w kwalifikacji pacjentów do terapii WCD koncentrujemy się na przypadkach szczególnych, chorobach rzadkich, pacjentach bardzo młodych i tych, którym nie możemy doraźnie zaproponować żadnej rozsądnej alternatywy. Obecnie trwają prace nad oszacowaniem docelowej populacji pacjentów, którzy z technologii LifeVest odnieśliby największe korzyści ? mówi dr hab. n. med. Maciej Kempa.

? Z całą pewnością byłoby dobrze, gdybyśmy mogli w Polsce pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym zabezpieczać czasowo przy użyciu technologii WCD, w tym w ramach refundacji dla tych pacjentów, którzy skorzystają z niej najbardziej. Pojawienie się kamizelki defibrylującej daje nam możliwości kliniczne niedostępne do tej pory ? podsumowuje prof. Jarosław Kaźmierczak.

1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30816992/

Kamizelka defibrylująca LifeVest jest przyjazna w użytkowaniu dzięki lekkiej i elastycznej formie oraz polskiemu interfejsowi układu.

Artykuł Kamizelka defibrylująca LifeVest chroni życie pacjentów zagrożonych NZS ? teraz także w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinniśmy przede wszystkim przekonywać pacjentów, aby się nie bali szpitala. Szpitale są bezpieczne, pacjenci są testowani, a ci, którzy mają objawy COVID są izolowani, przekazywani do szpitali zakaźnych – z prof. Jarosławem Kaźmierczakiem, konsultantem krajowym w dziedzinie kardiologii, kierownikiem Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jak ocenia Pan sytuację w kardiologii w okresie pandemii COVID-19?

COVID dużo zmienił w naszym życiu, w medycynie, również w kardiologii. Szpitale przez pewien czas ograniczały planowe przyjęcia, których w kardiologii jest bardzo dużo, ponieważ większość chorób serca jest przewlekłych. Większość szpitali kardiologicznych nie ograniczała natomiast przyjęć pacjentów, których życie było zagrożone, np. z powodu ostrego zawału serca itd. Personel był zaopatrzony w sprzęt ochronny, pacjenci byli badani w kierunku COVID, izolowani i poddawani zabiegom ratującym życie. Pacjent przebywał na izolacji dopóki nie otrzymaliśmy wyniku testu na COVID. Ograniczeń ze strony szpitali nie było, z wyjątkiem początkowego okresu, kiedy nie było wiadomo jak izolować pacjentów. Natomiast były ograniczenia ze strony pacjentów, ponieważ bali się iść do szpitala. Opóźniali wezwanie pogotowia. W ciągu tych miesięcy spadła liczba pacjentów trafiających do szpitala z powodu zawału serca. W naszym szpitalu w pierwszym półroczu mieliśmy 307 pacjentów z zawałem serca, w poprzednim roku w tym samym okresie było ponad 400. W większości oddziałów i klinik kardiologicznych jest podobnie.

Jeśli chodzi o inne zabiegi ?ostre? wymagające zdecydowanych działań, np. wymiana stymulatorów serca, to staraliśmy się ich nie przesuwać. Mniej więcej od maja zaczęliśmy wracać do planowych zabiegów. Obecnie wykonujemy 70-80 proc. planowych zabiegów.

Jak wygląda dostęp do kardiologa w trybie ambulatoryjnym? Można przyjść na wizytę, czy obowiązują telewizyty?

W różnych miejscach Polski wygląda to różnie. Nasza poradnia przy szpitalu pracuje już na pełnych obrotach. Teleporady stanowią ok. 30 proc. wszystkich wizyt. Moim zdaniem w bezpieczny sposób tyle pacjentów może mieć telewizytę. Nie wyobrażam sobie, żeby jakakolwiek poradnia ? rodzinna czy specjalistyczna ? miała 100 proc. telewizyt. To jest niedopuszczalne z medycznego punktu widzenia. Epidemia COVID pokazała, że 30 proc. wizyt można zrealizować w formie telewizyt, bez uszczerbku dla pacjenta. Walczyliśmy o teleporady od lat i nadal walczymy, aby np. zdalny monitoring urządzeń wszczepialnych był finansowany przez NFZ. Mam nadzieje, będzie to świadczeniem gwarantowanym i część wizyt w celu kontroli urządzenia będzie odbywać się zdalnie.

Jeśli chodzi o dostępność ambulatoryjną do lekarzy, to wszystko zależy od regionu Polski i od ludzi. Wyraźnie jednak wzrosła liczba pacjentów na SOR-ach i w izbach przyjęć szpitali, co jest spowodowane tym, że w poradniach rodzinnych pacjenci przez telefon są odsyłani do szpitala. Teleporady powinny stanowić maksymalnie 40 proc. wizyt u lekarzy rodzinnych.

Czy to prawda, że przez telewizyty pacjenci rzadko mają zmieniane lub intensyfikowane leczenie np. w przypadku nadciśnienia, czego skutkiem jest pogorszenie stanu zdrowia?

Moim zdaniem niestety tak. Nie da się pacjenta przez telefon zbadać, obejrzeć, zauważyć, że dzieje się coś złego.

Czy w tej chwili funkcjonuje KOS?

Tak. Na początku pandemii w okresie marzec-kwiecień były problemy z rehabilitacją, ponieważ ośrodki rehabilitacyjne były zamknięte. Teraz działają, jednak z powodu obostrzeń sanitarnych przyjmują mniej pacjentów. Mniej też pacjentów jest włączanych do KOS: w pierwszym półroczu tego roku włączyliśmy do programu 42 proc. pacjentów, podczas gdy w poprzednim roku w tym samym okresie było ich prawie 70 proc. Część  pacjentów obawia się iść do ośrodka rehabilitacji, z obawy przed spotkaniem się tam z innymi chorymi. Przekonujemy jednak pacjentów, powoli udaje nam się rozwiać ich obawy. Udaje się nam odbudowywać zaufanie pacjentów; oby druga fala tego nie zniszczyła.

To stan na dziś. A jakie są priorytety na drugie półrocze?

Powinniśmy przede wszystkim przekonywać pacjentów, aby się nie bali szpitala. Szpitale są bezpieczne, pacjenci są testowani, a ci, którzy mają objawy COVID są izolowani, przekazywani do szpitali zakaźnych.

Drugi priorytet to testowanie. Wykonuje się coraz więcej testów, brakuje jednak tzw. szybkich testów, szczególnie ważnych dla pacjentów w ostrym stanie. To, że nie mamy jeszcze ujemnego wyniku w kierunku koronawirusa, nie może opóźniać leczenia pacjenta w ciężkim stanie. Pacjent z zawałem ma wykonany zabieg, jest izolowany do otrzymania wyniku. Nie mamy jednak wystarczającej ilości sal, aby móc izolować wszystkich. Dlatego bardzo ważna jest dla nas możliwość wykonania szybkich testów. Izolatki powodują to, że mamy zablokowaną pewną część personelu, w związku z tym personelu zaczyna brakować.

Czy jednym z priorytetów jest też program KONS (koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca?

Tak, niezależnie od COVID, problem niewydolności serca nie zniknie. Wręcz się wyolbrzymił, gdyż obecnie pacjenci z niewydolnością serca (NS) trafiają do szpitala w jeszcze gorszym stanie, niż przed epidemią. Czekają jeszcze dłużej, mają trudniejszy dostęp do opieki ambulatoryjnej. Powoduje to dłuższe pobyty szpitalne i blokowanie łóżek.

Jeszcze w tym roku pojawi się pilotaż KONS w 6 ośrodkach w Polsce. Liczmy na to, że po dwuletnim pilotażu zostanie rozszerzony na cały kraj. Ważnym elementem jest też Narodowy Program Chorób Układu Krążenia, nad którym intensywnie pracuje Narodowy Instytut Kardiologii z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym i szerokim gronem ekspertów. To program 10-letni, wzorowany na Narodowej strategii Onkologicznej. Programy KOS i KONS zostaną do niego włączone, na pewno będzie też duży nacisk na profilaktykę pierwotną i wtórną. To będzie program zatwierdzany przez rząd, podobnie jak Narodowa Strategia Onkologiczna, co oznacza wyższe finansowanie. Mam nadzieję, że program zostanie w tym roku ukończony, a w przyszłym zacznie być wdrażany.

A jeśli chodzi o refundację, to jakie są priorytety?

Jest ich wiele. Niestety, COVID spowodował tu pewne spowolnienie. Ciągle zabiegamy o refundację leków na niewydolność serca, np. sakubitryl/walsartan, dapagliflozyna. Teraz to szczególnie ważne, ponieważ być może zastosowanie nowoczesnego leczenia poprawiłoby stan pacjentów i rzadziej trafialiby do szpitala, a ich komfort życia poprawiłby się. Jest też program, dotyczący leczenia zaburzeń lipidowych u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Chodzi tu o refundację leków w programach lekowych. Ważne jest też rozszerzenie programu leczenia hipercholesterolemii rodzinnej przez zmianę kryteriów włączania do programu, tak aby więcej pacjentów mogło z niego skorzystać.

W kardiologii są również bardzo szczegółowe priorytety np. poprawa finansowania wspomagania krążenia u pacjentów z ciężką niewydolnością serca rokujących na przeszczep serca, wprowadzenie takich świadczeń gwarantowanych, jak stymulator bezelektrodowy, teletransmisja urządzeń wszczepialnych, kamizelki defibrylacyjne. Niektórzy pacjenci mają wysokie ryzyko groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, ale nie muszą mieć jeszcze na stałe wszczepionego defibrylatora. Mogą nosić defibrylator przejściowy, w formie kamizelelki; stan części z nich po kilku miesiącach na tyle się poprawia, że nie jest konieczna implantacja defibrylatora, która jest drogą i inwazyjną procedurą. To leczenie na razie nie jest finansowane.

Nieraz podkreślałem, że nie mogę zrozumieć, dlaczego z tak dużym trudem opóźnieniem wprowadzamy innowacje. Oczywiście, innowacje kosztują więcej, jednak dzięki nim wydłuża się życie pacjenta, a często nie trzeba zastosować później dużo droższych procedur. Nie obciążają też budżetu NFZ, tylko budżet szpitala. Drogie procedury nigdy jednak nie będą stosowane masowo, jednak część pacjentów mogłaby bardzo na nich skorzystać.

Artykuł Prof. Jarosław Kaźmierczak: Priorytety w polskiej kardiologii na drugie półrocze pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Kliniki Kardiologii oraz Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie został odznaczony przez Ministra Zdrowia Orderem Odrodzenia Polski za wyjątkowe zasługi w dziedzinie prewencji, diagnostyki i terapii chorób sercowo-naczyniowych u polskich pacjentów. Order Odrodzenia Polski jest, po Orderze Orła Białego, najwyższym polskim państwowym odznaczeniem cywilnym. Prof. Jarosławowi Kaźmierczakowi został wręczony 4 lutego 2020 r. w Ministerstwie Zdrowia w Warszawie.

Artykuł Order Odrodzenia Polski dla prof. Jarosława Kaźmierczaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. DR. HAB. N. MED. JAROSŁAWEM KAŹMIERCZAKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI KARDIOLOGII POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO I KONSULTANTEM KRAJOWYM W DZIEDZINIE KARDIOLOGII, ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Polacy żyją krócej niż mieszkańcy Europy Zachodniej, czego głównym winowajcą są choroby układu krążenia. Jak to zmienić?

W Polsce umieramy wcześniej niż w Europie Zachodniej. Ostatnie dane pochodzą z 2015 roku ? mężczyźni żyją w Polsce o 6,7 lat krócej niż w Szwecji; a kobiety o 2,5 roku. U mężczyzn choroby układu krążenia skracają życie o prawie 3 lata, a u kobiet o 2-3 lata. W Polsce mamy dużo do zrobienia, gdyż choroby serca, udary, cukrzyca, choroby naczyń to ponad 50 proc. wszystkich zgonów. W przypadku kobiet choroby układu krążenia składają się na skrócenie życia w ponad 80 proc., u mężczyzn w około 60 proc.

Jest szansa to zmienić? Porównujemy się ze Szwecją, Danią, gdzie jest wyższa stopa życiowa, ludzie pracują krócej, bez takiej nerwowości, mają pieniądze na zdrowsze jedzenie?

Na dłuższe życie na pewno mają wpływ nawyki żywieniowe, kwestia używek, palenia papierosów, nadwaga, aktywność fizyczna. Duże znaczenie ma też czystość powietrza. Zanieczyszczenie powietrza w Polsce na tle Europy jest dość duże, a wykazano, że ilość małych cząsteczek, które bezpośrednio wchłaniają się do krwi, zwiększa ryzyko chorób układu krążenia. Obok takich czynników jak palenie papierosów, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nadwaga, hipercholesterolemia również zanieczyszczenie powietrza ma wpływ na to, jak długo żyjemy.

To znaczy, że bez likwidacji smogu nie dogonimy Danii i Szwecji, jeśli chodzi o długość życia?

Zanieczyszczenie powietrza jest bardzo ważne, jednak wszystkie te czynniki trzeba brać pod uwagę.

Czyli najważniejsza jest prewencja?

Zdecydowanie tak. Zawał serca w Polsce jest dobrze leczony. Problem jest z tym, co po zawale: próbujemy to rozwiązać dzięki programowi KOS ? koordynowanej opieki po zawale serca. Niedobre jest jednak to, że przeciętnie Polacy chorują na choroby układu krążenia wcześniej niż mieszkańcy innych części Europy.

To znaczy, że więcej palimy, gorzej jemy i mniej się ruszamy niż mieszkańcy Europy? Jak oceniłby Pan stan prewencji i wczesnego wykrywania chorób sercowo-naczyniowych w Polsce?

W przypadku prewencji mamy bardzo dużo do zrobienia. Nie jest dobrze. Wystarczy przejść się po ulicach i zobaczyć, ile osób ma nadwagę, pali papierosy. Odsetek osób palących w Polsce ostatnio nie maleje. Papierosy tradycyjne, podobnie jak elektroniczne czy podgrzewany tytoń, są szkodliwe, działają nie tylko na układ krążenia, ale także na układ oddechowy, sprzyjają nowotworom.

Jeśli chodzi o palenie papierosów, to zmniejszyło się dzięki zakazowi palenia w restauracjach, kawiarniach. Czy jako konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii miałby Pan jeszcze pomysły, jak zmniejszyć liczbę palaczy?

Bardzo prosty ? zwiększyć składkę zdrowotną osobom, które palą. Argument finansowy działa najlepiej. Nie wiem, czy to jest pomysł do przeprowadzenia; raczej trudny, ale logiczny. Jeśli ktoś z własnej woli naraża swoje zdrowie i naraża państwo na większe wydatki na leczenie, to powinien płacić wyższą składkę. Trudno karać kogoś wyższą składką, gdy ma cukrzycę typu 1. Jednak palenia papierosów nie sprawił los. Jeśli ktoś ma pieniądze na papierosy, to powinien płacić wyższą składkę. Jednak uzależnienie od tytoniu to choroba, nie tak łatwo ją leczyć. Nie ma przymusu palenia papierosów. Wielu pacjentów potrafi rzucić palenie, to jest zależne tylko od naszej woli.

Co dobrego zadziało się w polskiej kardiologii przez ostatni rok, a czego jeszcze brakuje?

Dobrze, że zaczął działać program opieki nad pacjentami po zawale serca (KOS). To kulało, głównie przez tzw. ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, która wymaga reformy i większych nakładów finansowych. Pacjenci, wychodząc ze szpitala do domu po zawale serca, byli w dużej mierze pozostawieni sami sobie. Sami musieli zarejestrować się do poradni, zanim trafili do lekarza mijało kilka miesięcy. Pacjent nie wiedział, czy ma dalej brać leki, czy nie. Leczenie często wymaga modyfikacji, pacjent potrzebuje wsparcia lekarza. Naprzeciw tym potrzebom wyszedł program KOS, w którym pacjenci po zawale są przydzielani do poradni, mają od razu wyznaczone wizyty, rehabilitację, zaplanowane dalsze leczenie. Są pod opieką ośrodka. Niestety KOS działa tylko w 53 szpitalach, a powinien co najmniej w 150. Wszędzie, gdzie leczy się zabiegowo zawał serca, powinien
być ten program przeprowadzany. Pod koniec 2018 roku były dwa województwa, z których żaden szpital nie wszedł do programu KOS.

Dlaczego do programu KOS weszło tak mało szpitali?

To mnie dziwi. Program jest bardzo korzystny zarówno dla pacjentów, jak i dla szpitali. Przewiduje bonusy dla szpitali, gdy pacjenci przejdą cały cykl rocznej opieki. Szpital otrzymuje bonus 10 proc. za rehabilitację, 15 proc. za całościową, roczną opiekę; 10 proc. jeśli do 4. miesiąca od wypisu pacjent dostanie zaświadczenie od lekarza, że nie ma przeciwwskazań do pracy. Dzięki bonusom szpital wraz z poradnią otrzymują kilkanaście procent więcej od NFZ; średnio za cały roczny cykl opieki to ok. 4 tys. zł więcej za jednego pacjenta. To znacznie więcej, niż gdyby pacjent był leczony na zawał, wypisany do domu i chodził na wizyty do poradni. Wszyscy dyrektorzy szpitali, którzy uczestniczą w programie KOS, są z niego zadowoleni. Wąskim gardłem w KOS była rehabilitacja, np. nasz szpital nie miał własnej rehabilitacji. Wiedzieliśmy, że wejdzie program KOS, dlatego poczyniliśmy intensywne działania i stworzyliśmy rehabilitację przy przychodni. Program KOS opłaca się też pacjentom. Najwięcej szpitali weszło do KOS na Śląsku (10), w województwie dolnośląskim (9) i mazowieckim (7). Na Śląsku przeprowadzono analizę rocznej śmiertelności po zawale serca pacjentów którzy są w KOS, i tych, którzy w nim nie są. Śmiertelność w ciągu roku po zawale u pacjentów, którzy są w programie KOS, wynosi 3,9 proc., zaś u pacjentów niewłączonych do programu ? 12,4 proc. Oczywiście w grupie niewłączonych do programu są bardziej chorzy, np. niemogący uczestniczyć w rehabilitacji. Porównano jednak również grupę, która była leczona przez rok w ramach KOS z grupą takich samych pacjentów, którzy nie byli w programie. Widać znaczącą różnicę śmiertelności: 4,2 proc. (w KOS) i 6,7 proc. (pozostali). Takiej dużej różnicy śmiertelności po zaledwie roku nie spotyka się w badaniach naukowych.

Ta różnica w śmiertelności nie była spowodowana przyjmowanymi lekami?

Nie, była spowodowana tylko tym, że pacjent był rehabilitowany, przychodził na wizyty, przyjmował leki. Zachęcanie pacjentów, by przyjmowali leki, rehabilitowali się, daje rezultaty. Lepsza opieka przełożyła się na spadek śmiertelności o połowę. Wyniki są rewelacyjne. Rozpowszechniamy je, szczególnie w województwach, gdzie tak mało szpitali jest włączonych do KOS.

Jak reagują szpitale, które nie uczestniczą w KOS?

W województwie zachodniopomorskim do KOS przystąpił tylko jeden na pięć szpitali. Zaprosiliśmy dyrektorów pozostałych szpitali, ordynatorów oddziałów kardiologicznych, przedstawicieli NFZ i przedstawiliśmy im wszystkie dane. Ze strony szpitali było duże zdziwienie, że są tak dobre wyniki i że to się tak opłaca także finansowo. Dwa szpitale już podpisują umowę z NFZ w sprawie KOS, mam nadzieję, że niedługo zmobilizują się dwa kolejne. NFZ jest gotowy, ma rezerwy finansowe, aby przeznaczyć na to dodatkowe pieniądze. Według mnie każdy szpital, który leczy pacjentów z zawałem serca, powinien wejść do programu KOS. Tymczasem w województwach: lubuskim, opolskim, zachodniopomorskim, podkarpackim, pomorskim w KOS jest tylko po jednym szpitalu, a w świętokrzyskim i warmińsko-mazurskim ? żaden.

Wszyscy czekają też na wejście w życie KONS ? koordynowanej opieki nad chorymi z niewydolnością serca. Kiedy się rozpocznie?

Mam nadzieję, że po wakacjach ruszy pilotaż w 7 ośrodkach w Polsce, a potem rozszerzy się on na cały kraj. Potrzeby są olbrzymie, szacuje się, że w Polsce jest od 800 tys. nawet do miliona pacjentów z niewydolnością serca. Jest zbyt duża śmiertelność, zbyt dużo hospitalizacji dlatego, że nie ma zapewnionej kompleksowej opieki ambulatoryjnej. Program ma poprawić współpracę między AOS i POZ. Zakłada się, że na tym terenie, gdzie będzie prowadzony, liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca zmniejszy się o 30 proc. Nie będzie dochodziło do takiego zaostrzenia niewydolności serca, że pacjent będzie musiał być w szpitalu To wymaga częstszych wizyt i stworzenia ?jednodniowych oddziałów niewydolności serca?. Jak na razie taka jednostka jest tylko w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Pracujemy też nad tym, aby powstało takie świadczenie gwarantowane. Wysyłam pisma do wszystkich konsultantów wojewódzkich i apeluję, by w szpitalach, które planują wejście do KONS, już się do tego przygotowali organizacyjnie.

Pacjenci na wizytę do kardiologa często czekają nawet rok. Czy liczba kardiologów w Polsce jest za mała?

Liczba kardiologów w Polsce jest wystarczająca, chociaż wygląda to różnie w poszczególnych regionach. Na oddziałach kardiologicznych pracują kardiolodzy, natomiast w AOS jest ich za mało. W województwie zachodniopomorskim, gdy młody lekarz zdaje egzamin specjalizacyjny i szuka pracy w poradni, to ma problem, ponieważ wszystkie miejsca są obsadzone. Jeszcze 5 lat temu były problemy ze znalezieniem specjalisty do pracy w poradni. Dziś wakatów nie ma. Poradnie są jednak za słabo finansowane, a świadczenia są źle wycenione. Drugim problemem jest zła organizacja pracy w poradniach. Wiele poradni zbyt często wzywa na wizyty tych samych pacjentów. Robiłem kiedyś kontrolę w poradniach kardiologicznych w województwie zachodniopomorskim i zauważyłem, że pacjenci zamiast być oddani na pewien czas pod opiekę lekarza rodzinnego, co 3-4 miesiące przychodzą do kardiologa. W zasadzie jest to wizyta w celu wypisania recepty. Jest też inny problem ? pacjenci wcale nie chcą dać się odesłać do lekarza rodzinnego. Wtedy trzeba pacjenta przekonać, że jego stan jest stabilny i wystarczą wizyty u lekarza rodzinnego, a u kardiologa np. raz na rok. Oczywiście, są też poradnie dobrze zorganizowane, gdzie pacjent pierwszorazowy zostaje przyjęty w ciągu kilku dni. Uważam jednak, że konieczne jest po pierwsze zwiększenie nakładów, a po drugie ? dobra organizacja.

Artykuł Wyniki programu KOS są rewelacyjne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.