Proktolog to lekarz zajmujący się schorzeniami dolnego, końcowego odcinka przewodu pokarmowego ? odbytnicy, kanału odbytniczego, odbytu, które są częścią jelita grubego. Do najczęstszych chorób proktologicznych należą ropnie odbytu i ropnie okołoodbytnicze. My, lekarze zajmujący się takimi schorzeniami, od lat zabiegamy o wprowadzenie specjalizacji proktologia w ramach chirurgii ? mówi prof. Krzysztof Bielecki, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej.

Panie Profesorze, zacznijmy od wyjaśnienia, kim jest proktolog. Wydaje mi się, że jeszcze wcale nie tak dawno nie było to pojęcie tak znane, jak chociażby pulmonolog czy diabetolog. A i dziś nierzadko budzi różne skojarzenia.

Proktolog to lekarz zajmujący się schorzeniami dolnego, końcowego odcinka przewodu pokarmowego ? odbytnicy, kanału odbytniczego, odbytu, które są częścią jelita grubego. Czyli są to schorzenia ostatniego odcinka przewodu pokarmowego i choroby tkanek otaczających. O ile jednak mamy specjalności do leczenia wielu innych chorób, to takiej specjalności jak proktolog? nie ma. To znaczy nie ma oficjalnie, bo chociaż my, lekarze zajmujący się takimi schorzeniami, od lat zabiegamy o wprowadzenie tej umiejętności w ramach chirurgii, to wciąż bezskutecznie. Ale lekarzy proktologów, niekoniecznie znających się na rzeczy, mamy coraz więcej. Świadczy o tym chociażby liczba rosnących jak grzyby po deszczu prywatnych gabinetów proktologicznych, bo ten rynek ma się coraz lepiej. Niestety rozwija się on w sposób niekontrolowany i z przykrością obserwuję, jak po nieudanych zabiegach w takich placówkach trafiają potem do publicznych placówek pacjenci z powikłaniami. No, ale to już inny problem.

Z jakimi konkretnie schorzeniami ma do czynienia proktolog?

Jest ich całkiem sporo. Do najczęstszych chorób proktologicznych należą ropnie odbytu i ropnie okołoodbytnicze. Trzeba zaznaczyć, że odbyt to tylko sam otwór i jeśli w tej okolicy pojawi się ropień, to mamy do czynienia z jego zewnętrzną lokalizacją. Jeśli pojawi się głębiej, w pobliżu ściany odbytnicy, to mówimy już o głębszej lokalizacji. Wyróżniamy następujące rodzaje ropni, które według Cormana dzielimy na: ropnie przyodbytowe, podśluzówkowe, kulszowo-odbytnicze, miedniczno-odbytnicze, zaodbytowe, podkowiaste i kroczowe.

Przyczyn powstawania ropni jest wiele. Najczęściej powstają w wyniku zakażenia gruczołów odbytowych Hermanna. Zwykle określa się, że ropnie są wynikiem zakażenia i zapalenia odkryptowego. Mogą powstawać w wyniku mechanicznego uszkodzenia okolicy odbytu lub nieswoistego zapalenia jelit, jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Przyczyną może być także brak higieny tych okolic. O ile o twarz dbamy raczej wszyscy, to o stan okolic odbytu, żeby dwa razy dziennie umyć, zdezynfekować ? już niekoniecznie. W rezultacie dochodzi do zakażeń bakteryjnych, które stanowią bezpośrednią przyczynę ropni. To mogą być gronkowce, paciorkowce czy bakterie jelitowe Escherichia coli.

Zakażenia te powodują silny ból, nasilający się podczas defekacji i w pozycji siedzącej. Często występuje gorączka.

Ropnie odbytu i okolic to schorzenie, które absolutnie nie może być przedmiotem teleporady. Lekarz musi zmianę zobaczyć i dopiero po jej obejrzeniu zadecydować, w jaki sposób choremu ulżyć. Oczywiście ropień należy przeciąć, aby pozbyć się nagromadzonej tam ropy. Moim zdaniem, leczenie ropni powinno się odbywać w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, rdzeniowym. Z ropniem w żadnym razie nie wolno zwlekać, gdyż może spowodować nawet sepsę. Czasami dochodzi do samoistnego pęknięcia ropnia, co powoduje zmniejszenie się dolegliwości bólowych i spadek temperatury, ale także w takich przypadkach lekarz powinien pacjenta obejrzeć.

Czy nacięcie ropnia lub jego samoistne pęknięcie daje całkowite wyleczenie, czy też może skutkować jakimiś powikłaniami?

W mniej więcej 50 proc. może dojść do powstania przetoki okołoodbytniczej. O ile ropień jest stanem ostrym, o tyle przetoka to stan przewlekły i wymaga leczenia. Przetoki okołoodbytnicze, niezależnie od ropni, mogą się także tworzyć w przebiegu takich schorzeń, jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego ? nierzadko są jedną z ich początkowych manifestacji. Częste biegunki i brak higieny tych okolic również mogą prowadzić do przetok. Ich leczenie wymaga znakomitej znajomości anatomii okolic odbytu, bo od tego zależy podjęcie decyzji co do dalszego postępowania.

Niektóre choroby odbytu i odbytnicy przebiegają z krwawieniami. Do tych najpowszechniejszych należą hemoroidy, ale czy tylko one mogą powodować takie objawy?

Nie tylko. Czasami tego typu objawy mogą występować przy szczelinie odbytu. To jest druga po hemoroidach, pod względem częstości występowania, choroba końcowego odcinka przewodu pokarmowego. W tym przypadku dochodzi do pęknięcia błony śluzowej końcowego odcinka kanału odbytu. Ta choroba również może mieć postać ostrą i przewlekłą. W ostrej ból jest tak silny, że niemożliwe staje się badanie per rectum. Dolegliwości bólowe pojawiają się najczęściej przy wypróżnieniu i mogą się utrzymywać jeszcze ok. pół godziny po nim.

Do powstania szczeliny odbytu przyczyniają się długotrwałe zaparcia, ale też uporczywe biegunki, utrudnione wypróżnianie na skutek zbyt twardego, zbitego stolca, u kobiet duża liczba porodów oraz, podobnie jak w innych schorzeniach tych okolic, choroby jelit ? choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Stosuje się leczenie głównie zapobiegawcze, ale w cięższych przypadkach wskazana jest operacja.

O tych najpowszechniejszych ? hemoroidach, czyli żylakach okolic odbytu, niektórzy mówią, że to choroba prezesa.

Albo ? choroba dyrektorska. I nie bez racji. Powstawaniu choroby hemoroidalnej sprzyja siedzący tryb życia, a więc taki, jaki z reguły prowadzą prezesi czy dyrektorzy. Zwykle są raczej przykrą niż ciężką dolegliwością, ale zdarzają się i takie, które pękają, krwawią i są bardzo bolesne. Mogą się umiejscawiać na zewnątrz lub wewnątrz odbytu; te zewnętrzne są bardziej bolesne, ale wewnętrzne łatwiej krwawią. Choroba hemoroidalna dotyczy tylko splotów hemoroidów zlokalizowanych powyżej linii grzebieniastej w kanale odbytu. Tzw. splot żylny zewnętrzny okołoodbytowy to są prawdziwe żylaki odbytu, żylaki odbytu dotyczą tylko splotów zewnętrznych. Różne są metody leczenia choroby hemoroidalnej, m.in. w zależności od stopnia jej zaawansowania. Wyróżnia się cztery metody. Dość szeroko stosowaną, w bardziej zaawansowanych guzkach, jest metoda gumkowania, inaczej Barrona. Polega ona na nałożeniu na podstawę guzka krwawniczego gumowego pierścienia, który powoduje odcięcie do niego dopływu krwi i tym samym jego obumarcie. Po 7-10 dniach obumarły guzek odpada.

Metodą znaną od dawna jest skleroterapia, a coraz szerzej są też stosowane zabiegi laserowe. Przy niewielkich guzkach można zacząć od maści, czopków. I oczywiście bardzo istotna jest profilaktyka, czyli zmiana stylu życia.

Z całą mocą chciałbym podkreślić, że przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie są wyłącznie guzki krwawnicze. Obowiązkowo musimy wykluczyć, czy przyczyną nie jest nowotwór jelita grubego, a więc wykonać badanie kolonoskopowe.

To, o czym Pan Profesor już powiedział, zapewne nie wyczerpuje wszystkich chorób proktologicznych, skoro jest ich dużo.

Faktycznie jest ich dużo więcej, tylko mało się o nich mówi, bo choroby tych okolic to wciąż temat tabu. Na przykład wcale nie tak rzadko mamy do czynienia z kłykcinami kończystymi, chorobą przenoszoną drogą płciową, a powodowaną przez wirusa HPV. Te zmiany rosną bardzo szybko, powodując duży dyskomfort, dlatego najlepiej je leczyć, kiedy jeszcze są małe.

Dokuczliwe są także torbiele włosowe ? zmiany zapalne tkanki podskórnej szpary międzypośladkowej, czemu sprzyjają brak higieny, otyłość, nadmierna potliwość.

A choroby onkologiczne? One tego odcinka również nie omijają?

Oczywiście, że nie. Ale nie tylko o to chodzi. Są nowotwory o całkiem innych lokalizacjach, które mogą dawać objawy właśnie okołoodbytnicze i są nowotwory, mogące tworzyć się w tej okolicy. Dlatego idealnie byłoby, gdyby każda wycięta zmiana mogła być zbadana przez histopatologa. Poza tym, każdy lekarz, niezależnie od swojej specjalności, powinien patrzeć na pacjenta całościowo, a nie tylko pod kątem specjalności, jaką się zajmuje. Zebrać dokładny wywiad, zapytać, czy boli go brzuch, o wypróżnienia, obecność krwi w stolcu. Ale taki model to chyba jeszcze pieśń przyszłości.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Krzysztof Bielecki: Chorób proktologicznych jest dużo, a specjalizacji proktologia ? nie ma? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z PROF. KRZYSZTOFEM BIELECKIM,CHIRURGIEM, ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.

Panie Profesorze, podczas konferencji na temat chorób rzadkich w Senacie podkreślał Pan, że choroby rzadkie to duży problem, nie tylko medyczny, ale i moralny. Często styka się Pan z osobami z chorobami rzadkimi w swojej pracy?

Od wielu lat biorę udział w programach Elżbiety Jaworowicz, często pojawiają się tam osoby z chorobami rzadkimi, których nazw nigdy nawet nie słyszałem. Zawsze wcześniej szukam informacji o nich, szperam w Internecie, dzwonię do przyjaciół, żeby jak najwięcej się na ich temat dowiedzieć. Konferencja była znakomita. Tym, co mnie uderzyło, stanowiła odyseja diagnostyczna, jaką przechodzi pacjent, często latami szukając diagnozy. Odbija się od lekarza do lekarza, od ośrodka do ośrodka. Niestety, rzadko który z profesorów powie, że czegoś nie wie i szuka konsultacji? Pacjent błąka się sam. Podobał mi się Narodowy Plan, który zaprezentował wiceminister Zbigniew Król. Trzeba wdrożyć system RARE, gdzie R to rozpoznawanie, oparte głównie na badaniach genetycznych; A to akceptacja; R to indywidualizacja rehabilitacji i leczenia, zaś E to edukacja. Skoro są to choroby rzadkie, to trzeba patrzeć na leczenie nie z punktu widzenia dużych badań randomizowanych, tylko indywidualnie.

Czyli medycyna powinna inaczej patrzeć na osobę z chorobą rzadką?

Tak, to musi być medycyna spersonalizowana. Mnie badania randomizowane nie przekonują, gdyż są do nich włączane tylko niektóre głupy chorych. Nie ?lekko chorzy? i ?ciężko chorzy?, tylko ?średnio chorzy?. Wyniki można odnosić tylko do tej grupy chorych, która była włączona do badań. Jestem za stworzeniem ośrodków diagnozowania i leczenia chorób rzadkich, za paszportami pacjenta, skróceniem odysei diagnostycznej. Tu apel do lekarzy rodzinnych, żeby interesowali się chorobami rzadkimi. Muszą jednak wiedzieć, gdzie mają odesłać chorego, jeśli je podejrzewają. Najważniejsze jednak, żeby plan dla chorób rzadkich nie był tylko planem, tylko w końcu się skonkretyzował.

Powinny powstać ośrodki wyspecjalizowane w leczeniu chorób rzadkich?

Moim zdaniem powinien być jeden taki ośrodek w kraju: Instytut Chorób Rzadkich, do którego można odesłać chorego, który ma znamiona choroby rzadkiej, a lekarz nie wie, jak postępować. Poza tym powinna być możliwość wykonania pełnego panelu badań genetycznych. Dziś NFZ daje za mało pieniędzy na badania genetyczne. Podoba mi się też pomysł stworzenia paszportu dla osoby z chorobą rzadką. Proszę zwrócić uwagę na skalę: 2-3 mln osób w Polsce ma znamiona chorób rzadkich, 70 proc. z nich to osoby do 2. roku życia, a 47 proc. ma nieprawidłowo postawioną diagnozę. Na 6 tysięcy chorób rzadkich tylko 320 ma jakąś ofertę lekową, z tego w Polsce są dostępne zaledwie 33 leki. Będzie ich przybywać, jednak postęp nauki generuje dylematy etyczno-moralne: na co nas stać.

Leki w chorobach rzadkich często są bardzo drogie, tymczasem pieniędzy na leczenie wciąż nam brakuje.

To prawda: kuracja czasem kosztuje milion złotych rocznie. A my mamy w Polsce 3 największych zabójców: choroby układu krążenia, nowotwory, wypadki komunikacyjne. Ale powiem tak: NFZ ma pieniądze pochodzące ze składki zdrowotnej. One powinny być przeznaczone wyłącznie na leczenie chorych. Tymczasem duża część jest obecnie przeznaczana na pokrycie wzrostu wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia, bo kolejni ministrowie zdrowia obiecują podwyżki, a nie dają na to dodatkowych pieniędzy.

Wróćmy jednak do pytania o etykę. Co wybrać ? leczenie kilku pacjentów po milion złotych rocznie, czy kilkudziesięciu tysięcy z chorobą serca, co może kosztuje tyle samo.

Nie mam odpowiedzi na to pytanie. Powiem pokrętnie. Jest takie powiedzenie: ?Jak uda ci się pobudzić do śmiechu 3 osoby w ciągu dnia, to nie był stracony dzień?. Przełożyłem to na pracę z pacjentami. Powiedziałem sobie: ?Z gabinetu ode mnie pacjent musi wyjść z uśmiechem?. W rodzinie jestem pierwszym lekarzem, mój tata był tokarzem, mama kończyła szkołę handlową, wychowała nas trójkę. Jestem dumny z moich rodziców. Miałem też wspaniałych nauczycieli, m.in. ks. Jana Twardowskiego, który wiele mnie nauczył, m.in. tego, że tylko miłość i śmiech mogą nas uratować. Staram się każdego dnia kilka osób pobudzić do śmiechu.

Niedawno do lecznicy, w której przyjmuję prywatnie, przyszła mama z 13-letnim chłopcem. Miał ciemne okulary. Zapytałem, czy razi go słońce. Mama odpowiedziała, że chłopiec ma podwójne widzenie. Przyczyną jest nowotwór pnia mózgu, nieoperacyjny. Można tylko zaoferować radioterapię. Rokowanie jest dramatyczne. Chłopiec to wszystko wie. Jak mogę mu pomóc? Jest pod opieką Centrum Zdrowia Dziecka. Powiedziałem, żeby nie szukali innego ośrodka, bo jest on bardzo dobry. Możemy jednak informację o chłopcu upublicznić w ?Sprawie dla reportera?, z czego wynikną dwie korzyści: po pierwsze ludzie będą wpłacać pieniądze na leczenie, a po drugie, może ktoś, kto to usłyszy, będzie znał inną metodę leczenia.

A zgodnie z moją zasadą, że mimo tego dramatu, oni muszą wyjść z mojego gabinetu z uśmiechem, opowiedziałem im historię, którą przeżyłem kiedyś w Rabce. Pracowałem tam w ośrodku chorób płucnych. Był tam oddział onkologii dziecięcej. Któregoś dnia widziałem, jak chłopcy grali w zośkę. I tak rozmawiają: ?Heniek, ile ci jeszcze zostało?? ?6 miesięcy. A tobie?? ?7, może 8 miesięcy, nie wiem?. Podszedłem do nich: ?Panowie, o czym wy rozmawiacie? Co wam zostało? Chodzi o pobyt w szpitalu??, ?Jak to pan nie wie? No? życia?. Choć to było smutne, chłopiec u mnie w gabinecie zaśmiał się, mama też, choć przez łzy. Jednak wyszli z uśmiechem.

I gdyby była szansa na leczenie tego chłopca, ale kosztowałaby ona milion, może nawet dwa miliony, to?

To bardzo bolesne dylematy. Wszystko zależy od tego, jakie wartości uznajemy. Można powiedzieć, że nie ma pieniędzy, jednak przecież prezes NFZ ma 90 mld zł. Nie wiem, jak rozstrzygnąć takie dylematy, one są na całym świecie. Jest takie powiedzenie: ?Żaden z nas nie jest na tyle mądry, co wszyscy razem?. Może o takich sprawach nie powinien decydować jeden człowiek, tylko zespół?

Artykuł Rzadkie choroby, trudne pytania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.