Coraz więcej osób zachorowuje na nowotwory hematologiczne. Coraz skuteczniejsze terapie powodują, że pacjenci żyją coraz dłużej, często jednak muszą przyjmować leki. Sukces medycyny powoduje, że pacjentów jest coraz więcej, dlatego konieczne są zmiany w organizacji leczenia – podkreślają eksperci.

Na nowotwór hematologiczny można zachorować w każdym wieku, jednak wraz z wiekiem liczba zachorowań rośnie. Niestety, polskie społeczeństwo starzeje się, dlatego należy spodziewać się, że zachorowań na nowotwory hematologiczne będzie coraz więcej. Postęp medycyny jest jednak ogromny: coraz częściej jest możliwe wyleczenie nowotworu lub kontrola choroby przez wiele lat, pod warunkiem stosowania leczenia. Sukces medycyny powoduje jednak, że pacjentów jest coraz więcej, a w takim samym tempie nie przybywa hematologów, poradni AOS, klinik i łóżek szpitalnych. Dlatego eksperci podkreślają, że równie ważna jak dostęp do nowoczesnych leków, jest zmiana organizacji opieki i leczenia nad pacjentami.

– Cieszy nas to, że mamy ogromny przełom, jeśli chodzi o możliwość stosowania nowoczesnego leczenia. W ostatnich 5 latach mieliśmy 75 nowych refundowanych cząsteczkowskazań w 26 chorobach hematologicznych, nowotworowych i nienowotworowych – podkreśla prof. Ewa Lech-Marańda, krajowy konsultant w dziedzinie hematologii.

Długie oczekiwanie do hematologa

– W Polsce obecnie nawet ponad rok czeka się na wizytę do poradni hematologicznej. Z przyjęciem do szpitala tylko teoretycznie jest lepiej; dane NFZ pokazują, że na przyjęcie w trybie pilnym w ogóle się nie czeka, jednak w praktyce często wygląda to inaczej. Zdarza się, że dzwonią pacjenci, ich rodziny, albo lekarze z innych szpitali, pytając o możliwość przyjęcia pacjenta w trybie pilnym. Jeśli są to pacjenci np. z ostrymi białaczkami szpikowymi, to nie powinni czekać – mówi prof. Grzegorz Basak, kierownik Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Problemem jest zbyt mała liczba „łóżek” hematologicznych na oddziałach szpitalnych, a często też problemy administracyjne: niektóre procedury, np. diagnostyczne, są możliwe do rozliczenia tylko w ramach hospitalizacji pacjenta.

– W większości przypadków pacjenci mogliby być diagnozowani w ramach AOS, pod warunkiem odpowiednich wycen. Konieczne są zmiany systemowe, m.in. przeniesienie opieki nad częścią pacjentów do poradni specjalistycznych, by na oddziały hematologiczne w szpitalach mogli być szybko przyjmowani chorzy, którzy powinni być diagnozowani i leczeni w trybie pilnym, wymagający wysokospecjalistycznych procedur czy leczenia poważnych działań niepożądanych, które mogą wystąpić po zastosowaniu nowoczesnych leków – zaznacza prof. Krzysztof Giannopoulos.

Zdarza się, że lekarze POZ niepotrzebnie kierują pacjentów do poradni i szpitali; ale z drugiej strony są przypadki, gdy diagnostyka w POZ trwa zbyt długo i pacjent zbyt późno trafia do hematologa.

Niedobory kadrowe

Wyzwaniem są niedobory kadr w hematologii; dlatego warto zachęcać młodych lekarzy do wybierania ścieżki klinicznej i naukowej w tej dziś bardzo szybko rozwijającej się dziedzinie. Hematologia to dziedzina medycyny, w której można rozwijać się zarówno naukowo, jak klinicznie, mając satysfakcję z pracy.

– Obecnie jest w Polsce ok. 600 hematologów, powinno być ich więcej. Sytuacja poprawia się, nadal są jednak wolne miejsca rezydenckie. Potrzebny jest system zachęt, by lekarze wybierali tę ścieżkę specjalizacji. Jeśli chodzi o organizację leczenia, to jest już opracowany projekt pilotażu Krajowej Sieci Hematologicznej, mam nadzieję, że uda się go szybko wprowadzić – mówi prof. Ewa Lech-Marańda.

Katarzyna Pinkosz

fot. Piotr Waniorek/zelaznastudio.pl

Wiceminister zdrowia Marek Kos:

Mam bardzo dobry kontakt ze środowiskiem hematologów; podczas niedawnej konferencji w Lublinie (Hematologia Kliniczna i Doświadczalna) wsłuchiwałem się w problemy i zagrożenia dotyczące hematoonkologii. Wiemy, że jest długi okres oczekiwania do poradni hematologicznej, a to oznacza, że musimy wzmocnić ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS), by pacjent nie czekał na wizytę do hematologa. W przypadku stosowania leczenia doustnego, w wielu przypadkach może być możliwe przeniesienie leczenia pacjenta do mniejszego ośrodka lub nawet do AOS (oczywiście wymaga to zgody lekarza).

Dzięki temu pacjent będzie miał leczenie bliżej miejsca zamieszkania. W szpitalu powinni być leczeni tylko pacjenci, którzy tego wymagają.

Artykuł Konieczne są zmiany systemowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Hematologia w Polsce bardzo szybko rozwija się w ostatnich latach, mamy jednak wciąż dużo do nadrobienia, gdyż kraje zachodnie nie stały w miejscu – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, prezes PTHiT, organizator V Międzynarodowej Konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”

V Międzynarodowa Konferencja „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”, która odbywała się w maju w Lublinie, zgromadziła sławy polskiej, ale też międzynarodowej hematologii. Co najważniejszego podczas niej się wydarzyło?

Najważniejsza była aktualizacja wiedzy na temat wszystkich obszarów hematologii, które teraz bardzo dynamicznie się rozwijają. Jeśli chodzi o choroby mieloproliferacyjne, to ważna była kwestia badań podstawowych, translacyjnych, jak również prześledzenie schematu możliwości ewolucji klonalnej – od klonalnej hematopoezy przez zespoły mielodysplastyczne do ostrych białaczek szpikowych. Kolejna rzecz to kwestia immunoterapii, z uwzględnieniem przeciwciał CAR-T; w Polsce leczonych tą metodą było już ponad 100 pacjentów, a doświadczenia są bardzo pozytywne. Dużo mówiliśmy też o hematologii doświadczalnej.

Rozszerzyliśmy formułę konferencji o kwestie transfuzjologiczne, które cieszyły się bardzo dużym zainteresowaniem, również pod kątem praktycznego wykorzystywania postępów, które dotyczą bezpieczeństwa leczenia składnikami krwi. Konferencję poprzedziły cztery warsztaty diagnostyczne. Należy podkreślić, że nowoczesna diagnostyka z wykorzystaniem metod genetycznych jest niezbędna do postawienia rozpoznania i odpowiedniego monitorowania skuteczności leczenia. W hematologii bardzo dużo się dzieje, zmiany dotyczą zarówno zasad leczenia, jak możliwości implementacji nowych metod molekularnych do diagnostyki czy poznania patomechanizmów progresji choroby.

Konferencja pokazała, że polska hematologia jest na poziomie europejskim, światowym? Diagnozujemy i leczymy jak w krajach zachodnich?

Jeśli chodzi o dostępność do leków, to ona znacznie się poprawiła w ostatnim czasie. Trochę gorzej wygląda to, jeśli chodzi o szczegóły; widać lata opóźnienia systemowego. Aby skutecznie leczyć, trzeba skutecznie diagnozować. Nie chodzi tylko o posiadanie sprzętu do sekwencjonowania następnej generacji, tylko o to, czy jest on wykorzystywany, jak szybko są dostarczane wyniki, czy można rozliczyć procedury diagnostyczne. Wiele jest pod tym względem do zrobienia. Podobnie wygląda sytuacja, jeśli chodzi o dostępność do leków. Mamy formułę programów lekowych, nie jest to tak, jak w krajach zachodnich, gdzie rejestracja bardzo szybko oznacza szeroką dostępność refundacyjną leków.

Daleki byłbym od spoglądania na Polskę w różowych okularach. Mamy bardzo dużo potrzeb systemowych. Po to, żeby wykorzystać potencjał nowoczesnego leku, trzeba szybko zdiagnozować pacjenta w POZ, wykorzystać ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Nasi koledzy w krajach Europy Zachodniej mają do dyspozycji terapie przeciwciał dwuswoistych, CAR-T, nowością jest wchodzenie terapii CAR-T do autoimmunologii. W polskiej hematologii zaszło wiele pozytywnych zmian, ale nie da się szybko odrobić dziesiątek lat opóźnienia. Zachód nie stanął w miejscu. Różnica jest, choć w ostatnim czasie skróciła się, ale teraz mamy trudniejszą rzecz do zrobienia: poza zapewnieniem dostępności do leków (która jest kluczowa), cały system musi sprawnie działać. Nie może być kolejek do hematologa, czy sytuacji, że w poradni nie można zlecić badania fenotypu czy badania genetycznego. 20 lat temu widziałem, jak sprawnie leczy się w Niemczech; u nas cały czas jest to nierozwiązane. Mam nadzieję, że słowa płynące z Ministerstwa Zdrowia, że musimy odwrócić „piramidę świadczeń” i skupić się na ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, zaczną być wdrażane. Hematologia zmieniła się, wiele procedur, które kiedyś wymagały hospitalizacji, teraz może być wykonanych w przychodni ambulatoryjnej.

I jeszcze jedno: uczestniczymy w międzynarodowych badaniach klinicznych, ale nasza obecność w Europejskim Towarzystwie Hematologów (European Hematology Association, EHA) aż taka mocna nie jest. Pojedyncze osoby są w komitecie doradczym naukowym, jednak sesje podczas konferencji EHA prowadziły tylko dwie-trzy osoby z Polski. Jak na duży kraj europejski nie jest to dla mnie satysfakcjonujące jako dla prezesa Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. Chciałbym żeby to się zmieniło.

Nie tylko dostęp do leków w hematoonkologii jest ważny, ale też zmiany systemowe?

O tym także rozmawialiśmy podczas Międzynarodowej Konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”. Jestem daleki od myślenia, że w Polsce wymyślimy systemowo lepsze podejście do medycyny niż jest na świecie. Kopiujmy dobre rozwiązania. W już 20 lat temu w Niemczech chemioterapia była podawana pacjentowi podczas pobytu jednodniowego w ośordkach amublatoryjnych. Dziś mamy terapie celowane, leki doustne; w wielu przypadkach leczenie nie musi się odbywać w wysoko specjalistycznych ośrodkach, które mają swoje zadania. Wiemy z kolei, że skuteczność leczenia ostrych białaczek procedurą przeszczepienia jest najlepsza w ośrodkach, które w tym się specjalizują i wykonują wiele takich zabiegów. Trzeba wykorzystać potencjał, który jest w Polsce.

Pani profesor Ewa Lech-Marańda często podkreśla, że liczba hematologów w Polsce jest niższa niż w innych krajach UE. Zanim uda nam się uzupełnić zasoby kadrowe, możemy pomyśleć, jak optymalnie je wykorzystać. Mówiliśmy o tym podczas panelu systemowego na konferencji. Już w POZ trzeba postarać się znaleźć rozwiązanie takie, jak funkcjonuje w przypadku najczęstszych chorób – czyli opieki koordynowanej. Pacjent pozostaje pod opieką POZ, ma pojedynczą poradę specjalistyczną, obowiązkowo z wydaniem opinii. Potem wraca do POZ, gdzie lekarz dokładnie wie, jak się nim zajmować. Kolejny element to wzmocnienie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, zaczynając od diagnostyki. Choroba nowotworowa w hematologii jest rozpoznawana z krwi lub szpiku kostnego. Obie procedury są wykonywane w ramach AOS, tylko trzeba obudować to możliwością wykonania pełnej diagnostyki. W większości przypadków nie ma konieczności, by pacjent był hospitalizowany w celu diagnozy. W Polsce nadal tak jest, ponieważ procedury są źle wycenione albo np. „przypięte” do hospitalizacji w ramach JGP. Badania genetyczne nie mogą być rozliczone w ramach AOS, a nawet w ramach pobytu szpitalnego są rozliczane tylko, jeśli jest to pobyt w ramach JGP, a nie chemioterapii. O tych sprawach mówimy od dawna, martwi nas, że nie widać rozwiązań lub są bardzo powolne.

Podczas konferencji wiele mówiono o ostrej białaczce szpikowej, wykład wprowadzający wygłosiła prof. Konstanze Döhner, prezydent-elekt European Hematology Association. Obecnie jest to jedno z największych wyzwań w hematologii?

Ta choroba jest największym wyzwaniem od wielu lat, bo nie ma skutecznej terapii. Wskaźniki przeżyć 5-letnich dopiero w ubiegłym roku przekroczyły 30% – a mówię o wskaźnikach w społeczeństwie amerykańskim, gdzie dostępność do opieki i systemu medycznego jest lepsza. Natomiast pozytywną informacją jest to, że zaczęły pojawiać się rejestracje leków celowanych, przeznaczonych zarówno dla grupy pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia, jak dla pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii i procedur przeszczepienia.

W krajach Europy Zachodniej jest lepsza identyfikacja pacjentów pod kątem oceny mierzalnej choroby resztkowej. Wiemy, który z pacjentów lepiej odpowie na leczenie w grupie kwalifikujących się do przeszczepienia, a przepaść dotyczy pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. Jestem przekonany, że nadal w Polsce są starsi pacjenci, z ostrymi białaczkami szpikowymi, u których nawet nie podejmuje się próby rozszerzenia diagnostyki czy terapii. Tu jest bardzo dużo do zrobienia, szczególnie że są nowe, bardzo skuteczne terapie. Pierwsza z nich jest w Polsce dostępna (azacytydyna plus wenetoklaks), na drugą czekamy. Niedawno Ministerstwo opublikowało listę leków innowacyjnych, na której znalazł się ivosidenib: swoisty inhibitor IDH1, który działa w określonej, niewielkiej populacji (ok. 10% pacjentów), ale trzykrotnie wydłuża czas całkowitego przeżycia.

Wspomniał Pan, że polscy lekarze coraz częściej biorą udział w badaniach naukowych. Jakie działania należy podjąć, by jeszcze bardziej umiędzynarodowić polską hematoonkologię?

Obserwujemy rozkwit Europejskiego Towarzystwa Hematologów. Kiedyś była duża różnica między pracami prezentowanymi na konferencjach ASH (Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego) i EHA. Obecnie Europa dogania Stany i pewne badania rejestracyjne potrafią być ogłaszane w czasie EHA, niekoniecznie czekamy na ASH. Jako prezes PTHiT miałem spotkanie z osobami odpowiedzialnymi za administrację EHA, rozmawialiśmy o tym, jak EHA może zaangażować się w rozwój naukowy, edukację w obszarze hematologii w Polsce. Mamy kilka rozwiązań, z których pierwsze już jest widoczne – granty naukowe EHA w kategorii państw Europy Środkowej i Wschodniej mają dodatkową alokację środków. EHA rozmawia z nami pod kątem wspólnego członkostwa PTHiT i EHA: członkowie PTHiT będą na preferencyjnych warunkach przyjmowani do EHA. Planujemy wspólne projekty. Niesłychanie ważne są kwestie stażowe, które w ramach PTHIT chcemy wspierać, aby nasi naukowcy i lekarze mogli wyjeżdżać do najlepszych na świecie ośrodków.

Jeśli chodzi o leczenie, to wydaje nam się, że w Polsce jest ogromny postęp. To prawda, ale obok nas są inne kraje, które jeszcze szybciej wszystko wdrażają. Jest jeszcze wiele do zrobienia, warto patrzeć jak hematologia rozwija w krajach Europy Zachodniej.

Niedawno zakończyła się konferencja EHA. Jakie są najważniejsze doniesienia z konferencji? W jaką stronę zmierza hematologia w przyszłości?

Trudno wszystkie nowości streścić w kilku zdaniach, prezentowano wiele ważnych prac. Przedstawiono np. ciekawe badanie dotyczące belantamabu mafodotin: to immunotoksyna stosowana w terapii szpiczaka; lek z burzliwą historią. Był wprowadzony w Stanach Zjednoczonych i w Europie, natomiast jego działanie – poza dużą skutecznością – było obarczone nietypową toksycznością oczną (keratopatia). Wiele dyskutowano, w jaki sposób ten lek optymalnie wykorzystać. Ostatecznie w Stanach i w Europie lek został wyrejestrowany, co jest pewnym zaskoczeniem, ponieważ wydawało, że to bardzo rozwojowa cząsteczka. Przełomem jest przeprowadzenie dwóch badań, oba ukazały się w najważniejszym czasopiśmie, czyli New England Journal of Medicine. Są to prace pokazujące znaczną przewagę nad schematami z daratumumabem, natomiast w dużo wcześniejszych liniach leczenia, już od pierwszego nawrotu. To ciekawa historia pokazująca zabezpieczenie pacjentów pod kątem nowych toksyczności. Lek, który był bardzo mocno negatywnie oceniony przez FDA i EMA, wraca teraz w nowej odsłonie.

Głównym trendem są immunoterapie, coraz szerzej stosowane. Obserwujemy też ogromny rozwój terapii komórkowych, które są wytwarzane nie przez firmy, tylko w ośrodkach akademickich; to jest przyszłość. Bardzo ciekawym tematem była skuteczność technologii CAR-T w leczeniu chorób autoimmunologicznych. Lekarze z obszarów reumatologii, neurologii, nefrologii, pulmonologii są zaskoczeni tak ogromną skutecznością leczenia; tak więc obszar terapii komórkowych z wykorzystaniem CAR-T to dopiero początek.

Komórki CAR-T będą wykorzystywane nie tylko w hematoonkologii, ale też w innych dziedzinach medycyny?

Tak, były wystąpienia na ten temat; ostatnie publikacje pokazują, że jest to przełom. Niestety, Polska w tym przełomie średnio uczestniczy.

Polska powinna mocno inwestować w rozwój nauki i polskich CAR-T?

Sądzę, że tak. Cieszę się, że zaczęto w Polsce inwestować w rozwój technologii. To ogromna rola Agencji Badań Medycznych, która teraz rozpoczęła pierwszy konkurs w ramach KPO na rozwiązania biotechnologiczne, w tym terapie komórkowe. Miejmy nadzieję, że co najmniej kilka takich projektów w Polsce zostanie sfinansowanych, chociaż czas jest trudny, bo termin zgłoszeń ustalono na wakacje (do 12 sierpnia), a na realizację projektu KPO mamy od 12 do 18 miesięcy. Nie mogą być więc to ogromne projekty, ale mogą być etapowe, które przygotują nas do kolejnych aplikacji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof Giannopoulos: Jestem daleki od patrzenia przez różowe okulary pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Terapie genowe i komórkowe (CAR-T) już dziś spowodowały przełom w leczeniu niektórych chorób hematologicznych (chłoniaki, białaczki) i neurologicznych (SMA), a w przyszłości mają szansę być wykorzystywane także w szeregu innych schorzeń. Konieczna jest jednak bardzo wyrafinowana diagnostyka, która zaczyna się od prostego badania krwi i jego interpretacji ? podkreślali eksperci podczas debaty ?Czy nadal wszystko zaczyna się od badania kropli krwi? Od morfologii do terapii genowych i komórkowych?, zorganizowanej przez Stowarzyszenie Hematologia Nowej Generacji.

 ?Morfologia to zwierciadło wszystkiego, co dzieje się w organizmie. Żeby skutecznie wykorzystywać zdobycze medycyny, najpierw trzeba chorobę zdiagnozować. Najważniejszą rolę odgrywają lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ), do których przychodzi pacjent. Ważne jest to, żeby wykazywali oni czujność onkologiczną i w razie potrzeby zalecali pacjentom podstawowe badanie, jakim jest morfologia ? podkreśla prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, prezes stowarzyszenia Hematologia Nowej Generacji.

Morfologia to podstawa

Nieprawidłowy obraz morfologii może wskazywać np. na niedokrwistość z niedoboru żelaza, ale też na nowotwory hematologiczne, które rozwijają się powoli (np. przewlekła białaczka limfocytowa, przewlekła białaczka szpikowa, szpiczak plazmocytowy). ? Objawy często są niespecyficzne, to np. osłabienie, łatwiejsze męczenie się, nocne poty, czasem chudnięcie (mimo dobrego apetytu), stany podgorączkowe, wybroczyny na skórze, powiększenie węzłów chłonnych. Bywa też, że objawów nie ma, a choroba jest wykrywana przypadkiem, gdy pacjent wykona morfologię. Dlatego zalecamy okresowe wykonywanie morfologii ? mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Wróbel, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku UM im. Piastów Śląskich.

? Dobrze by było, żeby każdy pacjent wykonał raz w roku morfologię, choć jest to sprawa trudna i skomplikowana ze względu na możliwości Podstawowej Opieki Zdrowotnej, które dziś są zbyt małe. Chcielibyśmy, żeby na POZ były przeznaczane większe pieniądze, bo to tu pacjenci powinni być diagnozowani. Na razie jednak rzeczywistość mamy taką, że musimy oglądać każdą złotówkę. Na pewno jednak każdy lekarz powinien zlecić morfologię, gdy pacjent ma objawy, mogące wskazywać na nowotwór ? mówi dr Michał Sutkowski, prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych, Rzecznik Prasowy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Zwraca też uwagę na to, że od 1 lipca 2022 r. poprawiły się nowe możliwości diagnostyczne lekarzy POZ w zakresie zlecania badań w kierunku niedokrwistości z niedoboru żelaza (lekarz POZ może zlecić takie badania, jak ferrytyna, kwas foliowy, witamina B12). ? Niezwykle ważne jest, żeby diagnostykę w kierunku niedokrwistości wykonywali lekarze rodzinni, nie kierowali pacjenta od razu do hematologa. W hematologii ogromnym problemem jest niedobór kadr, dlatego tak ważne jest, żeby w diagnostyce odciążali nas lekarze POZ ? dodaje prof. Giannopoulos.

Współpraca między hematologami a lekarzami POZ jest podstawą szybkiej diagnostyki wielu nowotworów hematologicznych. Już kilka lat temu dzięki współpracy Polskiej Grupy Szpiczakowej i Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego z lekarzami rodzinnymi, udało się stworzyć i udostępnić lekarzom POZ kalkulator ułatwiający wczesną diagnozę szpiczaka plazmocytowego. ? Tuż przed pandemią stworzyliśmy algorytm diagnostyczny dla splenomegalii. Jest dostępny na naszych stronach edukacyjnych (hematologia.edu.pl, hematoonkologia.pl, hng.com.pl), warto żeby lekarze rodzinni z niego korzystali ? mówi prof. Giannopoulos.

Interpretacja morfologii w sieci?

Poza samym wykonaniem morfologii niezwykle ważna jest jej prawidłowa interpretacja. Z wynikiem badania pacjent powinien przyjść na wizytę do lekarza, wiele osób szuka jednak podpowiedzi w Internecie.

? Zawsze zalecamy wizytę i rozmowę z lekarzem, który widzi pacjenta i potrafi zinterpretować objawy. Nie zawsze jednak taka wizyta jest szybko możliwa. Są już algorytmy, które mogą dopomóc w samodzielnej interpretacji wyników. Istnieją platformy, na których pacjenci poszukujący diagnozy mogą wpisać swoje dane, objawy, które zostaną przeanalizowane w sposób automatyczny, a następnie zweryfikowane przez konsylium lekarskie. Choć nie można całkowicie poprzestać na wirtualnej interpretacji wyników bez zobaczenia pacjenta, to jednak warto mądrze wykorzystać postęp technologiczny. Dlatego na stronach hematologia.edu.pl, hematoonkologia.pl dostępny jest kalkulator do interpretacji morfologii, który jest narzędziem edukacyjnym, a interpretacje wyników pochodzą ze sprawdzonego źródła i opatrzone są komentarzem lekarza. Tygodniowo ponad 1000 osób korzysta z takich analiz ? zaznacza prof. Giannopoulos.

Terapie genowe i komórkowe w hematoonkologii

Coraz częściej w leczeniu nowotworów krwi wykorzystuje się nowoczesne leki celowane, a także terapie genowe i komórkowe. ? Podstawą jest jednak dogłębna diagnostyka: genetyczna, molekularna, cytometryczna. Posługujemy się bardzo wyrafinowanymi metodami, ponieważ jest wiele terapii celowanych, które korygują określone zmiany genetyczne. Musimy mieć dokładne informacje na temat choroby, żeby móc zastosować właściwe leczenie ? podkreśla prof. Wróbel.

            Najnowszą metodą leczenia, coraz szerzej stosowaną w hematoonkologii, są komórki CAR-T. ? Od pacjenta są pobierane limfocyty T, następnie zmieniane metodami inżynierii genetycznej i z powrotem podawane pacjentowi. Terapie genowe wkraczają do hematoonkologii w sposób pośredni: nie są bezpośrednio naprawiane geny u pacjenta, tylko pośrednio, w produkcie komórkowym, który później otrzymuje chory. Technologie CAR-T są już dostępne w ostrej białaczce limfoblastycznej, w chłoniakach rozlanych z dużych komórek B, pierwotnym chłoniaku śródpiersia, a ostatnio zostały zarejestrowane komórki CAR-T w szpiczaku plazmocytowym ? wymienia prof. Giannopoulos.

Technologie CAR-T bardzo szybko się rozwijają: w Polsce już 34 pacjentów zostało zakwalifikowanych do ich podania. ? Oprócz CAR-T, które zostały zarejestrowane jako leki, dzięki grantom z Agencji Badań Medycznych są w Polsce rozwijane tzw. ?akademickie CAR-T?: poszczególne ośrodki badawcze pracują nad własnymi produktami. Ta technologia cały czas rozwija bardzo dynamicznie; to marzenie, że uda nam się leczyć każdy nowotwór siłami pacjenta ? mówi prof. Wróbel.

Kierowany przez niego ośrodek jest już w trakcie rejestracji pierwszego badania klinicznego dotyczącego CAR-T. ? Chcielibyśmy już w przyszłym roku podać pierwszemu pacjentowi nasze komórki CAR-T, mamy nawet nadzieję, że uda się to już w pierwszym półroczu. Chcemy rekrutować do badania pacjentów, którzy mają bardzo agresywne chłoniaki, ale nie spełniają warunków włączenia do istniejących programów lekowych. W naszym badaniu chcemy podać  komórki CAR-T ok. 30 pacjentom, część to będą dzieci. Mamy już sprzęt, mamy technologię, mam nadzieję, że przeszkody administracyjne uda się pokonać ? dodaje prof. Wróbel.

Prof. Giannopoulos zwraca też uwagę, że komórki CAR-T powinny być podawane nie tylko w ośrodkach prowadzących przeszczepienia szpiku. ? W Polsce wykonuje się zbyt mało transplantacji szpiku, jesteśmy na piątym miejscu od końca w Europie pod tym względem. Musimy rozwijać podawanie CAR-T tak, by nie spowodowało to wydłużenia kolejki pacjentów do transplantacji szpiku ? zaznacza prof. Giannopoulos.

Terapie genowe w neurologii

Terapie genowe przebojem wchodzą również do neurologii. Od 1 września jest w Polsce refundowana terapia genowa w SMA (rdzeniowy zanik mięśni), otrzymało ją już pierwsze dziecko zdiagnozowane w wyniku badania przesiewowego. Dr hab. n. med. Magdalena Chrościńska-Krawczyk z Kliniki Neurologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Lublinie, konsultant wojewódzki w dziedzinie neurologii dziecięcej, ma w Polsce największe doświadczenia w podawaniu terapii genowej w SMA: stosowała ją od 2020 r. u dzieci, których rodzice zakupili lek poprzez zbiórki publiczne. ? Podałam terapię genową 34 dzieciom, najmłodsze miało 5 miesięcy, najstarsze 3 lata: podstawą było kryterium wagowe, gdyż zgodnie z ChPL produktu leczniczego, terapię genową można podać dziecku do 13,5 kg. Efektem jest poprawa siły mięśniowej, napięcia mięśniowego oraz funkcji oddechowych. Jednak im młodsze dziecko i mniej objawowe, tym lepsze efekty. Dlatego tak dobre efekty daje terapia genowa u niemowląt  ? mówi dr hab. Magdalena Chrościńska-Krawczyk.

Ogromnym przełomem jest możliwość wczesnej diagnozy dzięki badaniom przesiewowym noworodków. ? Dziś każde dziecko w Polsce po urodzeniu ma wykonane badania przesiewowe w kierunku SMA; jeśli pojawia się podejrzenie choroby, wykonuje się badanie weryfikujące. Jeżeli choroba zostaje potwierdzona, dziecko już w okresie noworodkowym może dostać terapię genową lub inną stosowaną w leczeniu SMA ? zaznacza ekspertka.

Prowadzone są też badania kliniczne terapii genowych w innych chorobach neurologicznych, m.in. adrenoleukodystrofii, zespole Retta. ? Terapie genowe mają szansę zmienić sytuację pacjentów, którzy jeszcze niedawno wydawali się nieuleczalnie chorzy. To jest przyszłość, która dzieje się na naszych oczach ? mówi dr hab. Magdalena Chrościńska-Krawczyk.

Konieczna współpraca specjalistów z lekarzami POZ

Coraz więcej pacjentów będzie otrzymywać nowoczesne terapie celowane, CAR-T, genowe. Po zakończeniu leczenia powinni jednak trafić również pod opiekę lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Stąd wyzwanie dla lekarzy POZ, którzy muszą wiedzieć, jak tymi pacjentami się zająć i jaką otoczyć ich opieką. ? Lekarze rodzinni mają dziś jeszcze bardzo niewielkie doświadczenie w prowadzeniu pacjentów, którzy otrzymywali nowoczesne terapie genowe i komórkowe. Niewiele wiedzą, jak się nimi opiekować. Ważne jest kształcenie w tym zakresie, od tego będzie zależało zdrowie pacjenta ? zwraca uwagę dr Sutkowski.

Z wagi przekazywania wiedzy lekarzom POZ doskonale zdają sobie sprawę zarówno neurolodzy, jak hematolodzy: ? Pediatrzy, którzy będą mieli pod opieką dzieci z SMA po zastosowaniu terapii genowej, na pewno powinni zwracać baczną uwagę, np. jak przebiegają u nich infekcje, a także, czy nie pojawia się osłabienie siły mięśniowej. Powinni być w ścisłym kontakcie z neurologiem ? zaznacza dr hab. Magdalena Chrościńska-Krawczyk.

? Myślę, że lekarze rodzinni są merytorycznie bardzo dobrze przygotowani do prowadzenia pacjentów, jednak w każdej dziedzinie medycyny jest ogromny postęp, zaś do lekarza POZ trafiają wszyscy chorzy. Dlatego lekarzom rodzinnym trzeba przekazać najistotniejsze rzeczy, by opieka nad pacjentami leczonymi najnowocześniejszymi terapiami, była kompleksowa. To duże wyzwanie, także edukacyjne ? podkreśla prof. Wróbel.

Artykuł <strong><u>Czy nadal wszystko zaczyna się od badania kropli krwi? Od morfologii do terapii genowych i komórkowych</u></strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sztuczna inteligencja, nowoczesne podejście do diagnostyki, automatyzacja badań genetycznych całego genomu, technologie CAR-T: to tylko niektóre z tematów poruszanych podczas międzynarodowej konferencji „Hematologia Kliniczna i Doświadczalna”, która odbyła się w Lublinie. – Współpraca międzynarodowa w hematoonkologii jest niezbędna: obecnie nie da się dobrze leczyć pacjentów, bez współpracy w międzynarodowych grupach badawczych. W takich grupach dochodzi do opracowywania nowych standardów; Polska na pewno nie może zostać w tyle, musi być cały czas włączona do współpracy – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierującym Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

W maju zakończyła się międzynarodowa konferencja ?Hematologia Kliniczna i Doświadczalna?. Dlaczego tak ważne jest, żeby tego typu konferencje odbywały się w Polsce?

Udało nam się zgromadzić wybitnych wykładowców i naukowców z całego świata. Prawie połowa wykładów była po angielsku ? widać, że polscy lekarze naukowcy nie obawiają się zabierać głosu w dyskusji na temat terapii w języku angielskim. Słyszałem wiele opinii, że poziom konferencji był porównywalny z konferencjami amerykańskimi czy europejskimi. Wydźwięk międzynarodowy jest bardzo ważny, by pokazać, że nadążamy z naszymi możliwościami diagnostycznymi, terapeutycznymi, ale też żeby nas zmotywować, pokazać, co jeszcze nas dzieli od najlepszych. Współpraca międzynarodowa w hematoonkologii jest niezbędna: obecnie nie da się dobrze leczyć pacjentów, bez współpracy w międzynarodowych grupach badawczych. W takich grupach dochodzi do opracowywania nowych standardów; Polska na pewno nie może zostać w tyle, musi być cały czas włączona do współpracy.

Jeden z paneli był bardzo futurystyczny ? dotyczył tzw. big data, czyli dużych zbiorów danych. Okazuje się, że duże zbiory danych przerastają możliwości interpretacji lekarza naukowca. To są dziesiątki tysięcy danych. Rzeczywiście metody maszynowego myślenia, czyli potocznie sztucznej inteligencji, wchodzą do hematologii.

Sztuczna inteligencja będzie wykorzystywana głównie w diagnostyce?

Zarówno w diagnostyce, jak w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Mądrym podsumowaniem tego tematu był wykład otwarcia prof. Torstena Haferlacha, który jest liderem we wprowadzaniu nowych technologii. Powiedział, że sztuczna inteligencja na pewno nie zastąpi lekarzy, nie mamy się czego obawiać, natomiast lekarze stosujący sztuczną inteligencję wyprą lekarzy, którzy jej nie stosują. Myślę, że to piękne podsumowanie, do czego służy sztuczna inteligencja: ja nie potrafię wnioskować z analizy dziesiątków tysięcy genów, i chyba nikt tego nie potrafi. Te narzędzia już są tworzone w nowoczesnej hematoonkologii, która jest pod tym względem liderem.

Jakie były najważniejsze tematy poruszane podczas konferencji?

Bardzo ważny był wykład otwarcia: profesor Haferlach jest twórcą monachijskiego laboratorium genetycznego, ale też hematologiem praktykiem, który rewolucjonizuje podejście do diagnostyki, automatyzacji metod diagnostycznych. Pokazywał możliwości automatyzacji badań genetycznych całego genomu. Gdy my mamy problemy z uzyskaniem wyników badań kariotypu, analiza trwa 2-3 tygodnie, to laboratorium Profesora pokazuje w 44 godziny, jak wygląda cały genotyp! Można powiedzieć, że to przepaść, jednak dzięki temu wiemy, w jaką stronę możemy iść. Coraz częściej będziemy opierali nasze decyzje terapeutyczne na profilu molekularnym pacjenta. Leczenie będzie dopasowane do chorego: to prawdziwa personalizacja leczenia. Bez możliwości głębokiego spojrzenia w to, co kryje się za chorobą pacjenta, będziemy wobec niej bezbronni, a po drugie ? będziemy narażali budżet państwa na straty. Nie trzeba narażać pacjenta na leczenie, jeśli jest ono nieskuteczne, nie można też narażać budżetu na niepotrzebne wydatki. Dlatego tak ważne jest wyszukanie pacjentów, którzy najlepiej odpowiadają na leczenie oraz tych, którzy w ogóle nie skorzystają z konkretnej terapii.

My często akceptujemy rzeczywistość, a to jest podstawowy błąd, który hamuje rozwój. Zaakceptowaliśmy, że musimy trzy tygodnie czekać na wyniki badań, a okazuje się, że nie trzeba czekać, wystarczy wprowadzić inne standardy w laboratoriach, by przyspieszyć diagnozę.

W trakcie konferencji były też dyskusje o technologii CAR-T; koledzy z Heidelbergu mówili o własnych doświadczeniach: oni sami robią CAR-T w ośrodku akademickim, porównywali efekty swoich CAR-T z produktami komercyjnymi. Myślę, że to też ważny glos w dyskusji, jak technologia CAR-T będzie się rozwijać. W Polsce na razie będzie się ona rozwijać w oparciu o ośrodki przeszczepowe, widzimy jednak, że ich przepustowość jest mała, w Polsce wykonujemy bardzo mało przeszczepień szpiku. Jeśli ośrodki przeszczepowe będą dodatkowo zaangażowane w technologie CAR-T, może stać się to kosztem przeszczepień. Na pewno trzeba będzie stworzyć dużo więcej ośrodków, w których będzie można podawać CAR-T. Musimy myśleć o tym, żeby w Polsce ta technologia była bardziej dostępna.

Czy to dobra droga, żeby technologie CAR-T powstawały w ośrodkach akademickich?

Badanie sponsorowane przez ABM ma na celu stworzenie akademickich CAR-T. Myślę, że dołączymy do krajów, w których nie tylko stosuje się CAR-T komercyjnie, ale będziemy w stanie generować własne CAR-T, co w niektórych sytuacjach może mieć kluczowe znaczenie. W przypadku podania komercyjnego trzeba zakładać 3-4 tygodnie od pobrania komórek pacjenta do podania komórek zmodyfikowanych. Jeśli pacjent ma agresywną chorobę, nie zawsze mamy tyle czasu. Wytworzenie CAR-T w ośrodku akademickim trwa 7-14 dni, to znacznie krócej.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Giannopoulos: Hematologia kliniczna i doświadczalna, czyli jak dopasować terapię do chorego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie podskórne to leczenie ambulatoryjne. To bardzo istotne przy naszych ograniczeniach kadrowych, niedoborach lekarzy, jak również łóżek do hospitalizacji. Każde leczenie, które możemy podać w formie ambulatoryjnej, jest bardzo korzystne. Pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym mają gorszą odporność: dłuższe przebywanie w sali wieloosobowej zwiększa ryzyko infekcji ? zarówno bakteryjnych, jak wirusowych. Jest to więc preferencyjna forma podania  ? mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. Św. Jana z Dukli.

Hematolodzy podkreślają, że w leczeniu szpiczaka dokonuje się rewolucja. Na ile z tej rewolucji dziś korzystają polscy pacjenci?

W Polsce dostępność do nowoczesnego leczenia szpiczaka poprawia się: od 2018 r. w refundacji jest pomalidomid; od 2019 ? daratumumab oraz karfilzomib w schemacie z rewlimidem i deksametazonem; zaś od 2021 r. ? karflizomib z deksametanonem oraz iksazomib dla pacjentów wysokiego ryzyka. Problemem jest to, że tymi schematami, według zasad refundacyjnych, może być leczona niewielka liczba. Potrzeby są dużo większe niż obecna dostępność, dlatego liczymy na to, że podejmowane decyzje refundacyjne będą dotyczyły rozszerzania dostępności do leków.

Daratumumab jest w Polsce refundowany w połączeniu z bortezomibem i deksametazonem. To jest skuteczny schemat, jednak byłby jeszcze bardziej skuteczny, gdyby daratumumab był połączony z lenalidomidem i deksametazonem (schemat DRD). Kolejna ?biała plama? w Polsce to leczenie pierwszej linii, które nadal bazuje na starych schematach terapeutycznych. Na pewno leczenie pierwszej linii powinno się zmienić: chodzi zarówno o pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia (schemat najbardziej skuteczny to połączenie daratumumabu ze schematem VTD; w Polsce dostępny jest tylko schemat bortezomib, talidomid, deksametazon), jak o pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. Dla nich bardzo korzystne byłyby dwa schematy: pierwszy to lenalidomid z deksametazonem (to leczenie w pełni doustne), a drugi to lenalidomid, deksametazon i bortezomib (dla pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego). Myślę, że wprowadzenie tych trzech schematów w pierwszej linii zmieniłoby obraz leczenia chorych na szpiczaka w Polsce. Gdy poprawimy leczenie pierwszej linii, to oczywiście powinna się zmienić druga i kolejne linie terapii.

W czerwcu zakończyło się ważne spotkanie Europejskiego Towarzystwa Hematologów, w trakcie którego dużo mówiło się na temat szpiczaka. Aktualizowano nowe zalecenia i dostępne schematy. Podsumowano także dwa ważne badania z daratumumabem. Pierwsze dotyczyło połączenia daratumumabu z lenalidomidem i deksametazonem w pierwszej linii. Drugie dotyczyło daratumumabu w połączeniu ze schematem VTD (ten schemat jest już zarejestrowany, natomiast później podawano daratumumab w terapii podtrzymującej). Autorzy wskazywali, że są to nowe ?złote standardy? terapii pierwszej linii. W kolejnych liniach leczenia prezentowano technologię CAR-T, która w USA jest już zarejestrowana dla chorych na szpiczaka plazmocytowego, oraz technologie jeszcze niezarejestrowane: terapie immunologiczne dwuswoistymi przeciwciałami, z których jedno łączy się z komórką układu odpornościowego, a drugie ? z plazmocytem.

W jakim stopniu polscy pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia?

W Polsce idziemy do przodu, niestety drobnymi krokami, a tymczasem świat pędzi. W krajach Europy Środkowej, o podobnym PKB jak Polska, dostępność do nowoczesnych terapii jest lepsza. Uzmysłowił nam to niedawny raport Fundacji Carita. Obecnie jest już na świecie bardzo wiele nowych leków, które całkowicie zmieniły szanse chorych na szpiczaka plazmocytowego.

Postęp to też nowe formy podania leków: dożylne są powoli zastępowane podskórnymi.

Historycznie patrząc, pierwszy lek podskórny zastosowany w leczeniu szpiczaka, to był bortrezomib. Pacjenci, którzy dostawali bortezomib podskórnie, mieli dużo mniej powikłań, także tych, które są bardzo przykre dla pacjenta, czyli polineuropatii. Podawanie bortezomibu podskórnie jest obecnie standardem. W przypadku innej terapii podskórnej, czyli daratumumabu, sytuacja jest dużo bardziej skomplikowana, gdyż nie jest to drobnocząsteczkowy inhibitor (jak bortezomib), tylko przeciwciało monoklonalne (czyli cząsteczka białka). Po to, żeby zmienić formę dożylną na podskórną, konieczne było dużo większe zaangażowanie technologiczne. To się udało. Korzyść kliniczna zastosowania podskórnego daratumumabu jest bardzo duża. Pacjent, który dostaje dożylnie przeciwciało monoklonalne, wymaga wielogodzinnych wlewów, które muszą być kontrolowane przez zespół lekarsko-pielęgniarski, gdyż jest to produkt białkowy, mogą pojawić się powikłania, głównie w postaci problemów alergicznych, takich jak np. spadki ciśnienia. Podawanie dożylne wymaga dużego zaangażowania personelu, który co pół godziny, co godzina musi mierzyć podstawowe parametry życiowe pacjenta i regulować prędkość wlewu.

Podanie podskórne jest znacznie prostsze: lek jest podawany w ciągu kilku minut, tylko pod kontrolą wzrokową zespołu pielęgniarskiego. Jest bardzo dobrze tolerowany. Jako objawy uboczne może wystąpić niewielkie zaczerwienienie w miejscu podania. Powikłania są dużo mniejsze niż w przypadku podań dożylnych.

Formy podskórne leków powinny być preferowane? Są lepsze dla pacjenta i dla systemu ochrony zdrowia?

Leczenie podskórne to leczenie ambulatoryjne. To bardzo istotne przy naszych ograniczeniach kadrowych, niedoborach lekarzy, jak również łóżek do hospitalizacji. Każde leczenie, które możemy podać w formie ambulatoryjnej, jest bardzo korzystne.

Jak ważna jest forma podawania leków, uświadomiła nam także pandemia. Jeśli pacjent jest krócej w szpitalu, to ryzyko infekcji jest mniejsze. Ważne jest też to, że pacjenci ze szpiczakiem plazmocytowym mają gorszą odporność: dłuższe przebywanie w sali wieloosobowej zwiększa ryzyko infekcji ? zarówno bakteryjnych, jak wirusowych. Jest to więc preferencyjna forma podania.

Mieliśmy bardzo dobre doświadczenia u chorych z chłoniakami ? w pewnym momencie była w Polsce dostępność do podskórnej formy rytuksymabu. Jako środowisko  byliśmy  zaskoczeni  wstrzymaniem  refundacji, jednak było to związane z pojawieniem się tańszych leków biopodobnych, co ograniczyło koszty. W przypadku daratumumabu takiej możliwości nie będzie, ponieważ nie ma leków biopodobnych do daratumumabu. Liczymy na to, że zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak producent leku, wykażą pewną elastyczność, żeby warunki finansowe były do zaakceptowania, by lek jak najszybciej stał się dostępny dla polskich pacjentów.

Lek w formie podskórnej to też mniejsze ryzyko powikłań?

Zdecydowanie. Warto jednak podkreślić, że daratumumab jest lekiem stosunkowo bezpiecznym; jeśli chodzi o powikłania związane z mechanizmem działania leku, to są one niewielkie. U chorych mogą występować powikłania infekcyjne, jednak występują one u wielu chorych na szpiczaka i są raczej związane z charakterem choroby.

Optymalne byłoby, gdyby daratumumab w formie podskórnej pojawił się we wszystkich możliwych zastosowaniach i schematach?

Tak; jeśli decyzje refundacyjne dotyczą wąskiego wycinka populacji, to niestety niewielu chorych może skorzystać. Po to, by w pełni wykorzystać potencjał daratumumabu w formie podskórnej, dostępne powinno być na przykład jego połączenie z lenalidomidem i deksametazonem (terapia doustna plus podskórna). Ten schemat był analizowany podczas konferencji Europejskiego Towarzystwa Hematologów. Wyniki badań pokazują, że w pierwszej linii leczenia schemat DRD jest dużo bardziej skuteczny niż lenalidomid z deksametazonem. Warto podkreślić, że nawet ten drugi nie jest w Polsce dostępny, co wskazuje na pilne potrzeby refundacyjne w leczeniu pierwszego rzutu.

Jeśli podanie podskórne będzie towarzyszyło innym lekom, to zależy, jak często one muszą być podawane. Jeśli konieczny jest pobyt dwa razy w tygodniu w oddziale chemioterapii jednodniowej, to oszczędności nadal będą, choć nieco mniejsze.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof Giannopoulos: Terapie podskórne to jeden z przełomów w leczeniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Roczne leczenie chorych na PBL wenetoklaksem i obinutuzumabem jest bardzo skutecznym schematem terapii, wolnym od immunochemioterapii. Korzyści są następujące:  wygodny sposób leczenia, dobry profil toksyczności i bardzo wysoka skuteczność, dotychczas nieobserwowana w pierwszej linii leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ? mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

W ostatnim czasie poprawił się dostęp do nowoczesnych terapii w przewlekłej białaczce limfocytowej: pojawiły się nowe leki w drugiej linii leczenia. Zawsze jednak najbardziej efektywne w onkologii i hematoonkologii jest optymalne leczenie już w pierwszej linii. W jaki sposób, zgodnie z wytycznymi ESMO (European Society for Medical Oncology), powinno wyglądać leczenie pacjentów z PBL w pierwszej linii?

W leczeniu nawrotu PBL zaczynamy w Polsce nadążać za standardami międzynarodowymi. Jako świadomy lekarz zawsze będę twierdził, że warto oferować nowoczesne leczenie, wolne od immunochemioterapii, szerszej grupie pacjentów, a nie tylko tym mającym najgorsze rokowanie, jednak jako środowisko jesteśmy bardzo zadowoleni z decyzji refundacyjnych w PBL w drugiej linii leczenia. Obecnie największym wyzwaniem i niezaspokojoną potrzebą w hematoonkologii jest pierwsza linia leczenia PBL. Aktualne rekomendacje ESMO, opublikowane wczesną jesienią 2020 r., pokazują nam, że leczenie powinno być zindywidualizowane. Od początku bierzemy pod uwagę element związany z ryzykiem nawrotu choroby. Jest to nie tylko ryzyko cytogenetyczne, w postaci delecji 17p (od lat wiemy, że ci pacjenci nie uzyskują korzyści z zastosowania z immunochemioterapii), ale również stan mutacji genów immunoglobulinowych. Pacjenci, którzy mają je niezmutowane to również pacjenci o niekorzystnym rokowaniu. Oni również powinni otrzymywać leczenie niż immunochemioterapia.

Liczba dostępnych leków cały czas się powiększa. To leki z dwóch grup terapeutycznych ? pierwsza to inhibitory kinazy Brutona (ibrutynib i akalabrutynib), a drugą cząsteczka hamująca BCL2, czyli wenetoklaks w połączeniu z przeciwciałami anty-CD20.

W drugiej linii leczenia wenetoklaks w połączeniu z rytuksymabem jest terapią ograniczoną w czasie. Czy również w pierwszej linii byłaby to terapia ograniczona w czasie?

W drugiej linii leczenia stosujemy wenetoklaks z rytuksymabem (jest to starsze przeciwciało anty-CD20). Obinutuzumab jest nowszym przeciwciałem anty-CD20; nowość polega tu na modyfikacji profilu działania immunologicznego. Połączenie wenetoklaksu z obinutuzumabem to terapia, która może być stosowana tylko przez rok: już po tym czasie zapewnia ona bardzo wysoką skuteczność. To unikalne w tej grupie pacjentów: roczne leczenie wenetoklaksem i obinutuzumabem jest bardzo skutecznym schematem terapii, wolnym od immunochemioterapii.

Jakich korzyści dla pacjentów można się spodziewać z zastosowania takiego leczenia?

Ogromnym plusem tej terapii jest bardzo duża skuteczność oraz bardzo dobra tolerancja leczenia, ponieważ nie są to leki z grupy chemioterapeutyków. Jeśli pojawi się nawrót choroby, to stanie się to po bardzo długim czasie. Dodatkowo, forma leczenia jest bardzo nowoczesna: przeciwciało monoklonalne jest podawane w formie wlewu przez ograniczoną liczbę cykli (sześć ? czyli pół roku), natomiast wenetoklaks jest lekiem doustnym, który można przyjmować w domu. To ważne zarówno dla pacjenta, jak dla systemu ochrony zdrowia, bo nie jest konieczny pobyt w szpitalu.

Podsumowując korzyści, to są nimi: wygodny sposób leczenia, dobry profil toksyczności i bardzo wysoka skuteczność, dotychczas nieobserwowana w pierwszej linii leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową. Czas do progresji choroby jest wydłużony w stosunku do innych opcji. Ryzyko progresji w porównaniu do schematu immunochemioterapii jest zmniejszone aż o prawie 70 proc. W ujęciu trzyletnim ponad 30 proc. mniej chorych wymaga leczenia, jeżeli otrzymali obinutuzumab z wenetoklaksem, w porównaniu do schematu z chlorambucilem. A to jest najważniejszym elementem związanym z dobrym rokowaniem.

W PBL ważne jest to, aby już pierwszej linii leczenia zastosować najbardziej skuteczne terapie?

Tak, jest to zmiana podejścia do leczenia. Kiedyś, mając do dyspozycji ograniczoną liczbę terapii, zastanawialiśmy się, czy nie lepiej zacząć od schematów mniej skutecznych, aby mieć możliwość zastosowania silniejszej terapii w przypadku nawrotu choroby. Teraz koncepcja jest zupełnie inna. Po pierwsze, mamy nowoczesne leki z innych grup w nawrocie. Po drugie, znacznie bardziej efektywne jest leczenie biologiczne pacjentów, którzy wcześniej nie byli poddani żadnej terapii, ponieważ komórki nowotworowe są bardziej wrażliwe na leczenie. Taką strategię stosujemy już w wielu chorobach nowotworowych. Jeśli mamy dostępność do skutecznych metod leczenia, to one są najskuteczniejsze zastosowane w pierwszej linii. Pacjenci odnoszą z nich największe korzyści.

W stosunku do tej terapii pojawiają się takie określenia jak ?głęboka odpowiedź?, ?eliminacja choroby resztkowej?. Co to właściwie oznacza?

To pokazuje zmianę podejścia w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej. Zwykle chorują na nią pacjenci powyżej 65. roku życia (mediana to 71 lat). Dla większości z nich leczenie nie może być zbyt intensywne. Bardzo często nie intensyfikowaliśmy u nich immunochemioterapii, ze względu na stan wydolności ogólnej. W momencie pojawienia się skutecznych leków o korzystnym profilu bezpieczeństwa, okazało się, że jest to jak najbardziej osiągalne. Innymi słowy, duże odsetki pacjentów mają nie tylko całkowite odpowiedzi na leczenie, ale również negatywizację choroby resztkowej. Choroba resztkowa to sytuacja, kiedy nie możemy za pomocą bardzo czułych metod monitorowania (monitorowaniem fenotypowym na poziomie białkowym lub molekularnym na poziomie genetycznym) znaleźć komórek białaczki. Do niedawna w ocenie skuteczności leczenia braliśmy pod uwagę parametry morfologiczne; całkowita remisja oznaczała liczbę nieprawidłowych limfocytów poniżej 4 tysięcy w mikrolitrze krwi. Teraz schodzimy dużo głębiej, do pojedynczych komórek nowotworowych. W pewnym uproszczeniu: jeśli nie widzimy komórek nieprawidłowych, wtedy mówimy o eradykacji minimalnej choroby resztkowej.

Czy jest szansa, że po tej terapii podwójnej (wenetoklaks z obinutuzumabem) choroba może nie wrócić?

Obserwacje są na razie za krótkie, żeby to jednoznacznie stwierdzić. W odniesieniu do tej terapii jeszcze takich danych nie ma. To wynika z ogromnej aktywności tego leczenia. Natomiast efekty są bardzo dobre, również na poziomie bardzo głębokich odpowiedzi ? prawie 80 proc. chorych po leczeniu miało negatywizację choroby resztkowej, co jest wynikiem dotychczas nieopisywanym. Dla porównania negatywizacja choroby resztkowej po leczeniu schematami intensywnej immunochemioterapii (co było możliwe u wybranych młodszych pacjentów) dotyczyła ok. 50 proc., a teraz w przypadku leczenia wenetoklaksem z obinutuzumabem mówimy o grupie osób mających choroby współistniejące. Wiemy też, że eradykacja choroby resztkowej jest ściśle związana z wydłużeniem całkowitego przeżycia.

Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą rzadką? Jak duża grupa chorych potrzebowałaby takiego leczenia?

Przyjęta w Europie definicja chorób rzadkich mówi, że choroba rzadka występuje rzadziej niż w 5 przypadkach na 10 tysięcy osób. Zapadalność na przewlekłą białaczkę limfocytową wynosi ok. 5 na 100 tysięcy, tak więc 10 razy rzadziej niż górna granica dotycząca definicji chorób rzadkich. Zgodnie z definicją, przewlekła białaczka limfocytowa spełnia kryterium chorób rzadkich. Będzie to jeszcze bardziej widoczne, jeśli podejdziemy do chorób w sposób nowoczesny, czyli taki, że nie mamy pacjenta ?chorego na przewlekłą białaczkę limfocytową?, tylko pacjenta ?chorego na przewlekła białaczkę limfocytową z delecją 17p? (i z niekorzystnym rokowaniem). Jest to choroba inaczej przebiegająca niż pozostałe podtypy przewlekłej białaczki limfocytowej. PBL z niekorzystnym rokowaniem cytogenetycznym dotyczy ok. 8 proc. pacjentów. Grupa pacjentów niekorzystnym rokowaniem stanowi ok. 2/3 chorych na PBL wymagających leczenia (przypomnę, że nie wszyscy jego wymagają). W Polsce do terapii schematem wenetoklaksem z obinutuzumabem kwalifikowałoby się ok. 200-300 pacjentów rocznie.

Jak widzi Pan szansę na udostępnienie tego tak skutecznego leczenia dla polskich pacjentów? Na razie jest tylko w badaniach klinicznych?

Jeżeli mamy możliwość zakwalifikowania pacjenta do badania klinicznego, to bardzo się cieszymy, jednak w tym momencie nie jest to już możliwe, ponieważ terapia jest zarejestrowana w Europie. Niestety, polscy pacjenci chorzy na PBL, mający gorsze lub złe rokowanie, nie są obecnie leczeni zgodnie z rekomendacjami ESMO. Patrząc jednak na pewną konsekwencję w decyzjach refundacyjnych ? najpierw staramy się zabezpieczyć potrzeby pacjentów nawrotowych, a później w pierwszej linii?to teraz jest czas na zmiany w leczeniu pierwszej linii PBL. Są też tu efektywne leki z grupy inhibitorów kinazy Brutona; można zastanowić się nad tym, którym pacjentom jakie leki należałoby podawać. Jako środowisko ekspertów będziemy rekomendowali, aby obie terapie stały się dostępne. Nie wszyscy pacjenci będą kwalifikowali się do jednego rodzaju leczenia.

To nowoczesne leczenie, o którym Pan mówi, jest możliwe tylko dzięki nowoczesnej diagnostyce?

Tak, dzięki temu jest możliwa prawdziwa personalizacja leczenia, oparta nie tylko o choroby współistniejące i wiek chorego, ale również o charakterystykę cytogenetyczną i molekularną choroby.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof Giannopoulos: Największą niezaspokojoną potrzebą w hematoonkologii jest pierwsza linia leczenia PBL pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pandemia uwypukliła wszystkie słabości systemu ochrony zdrowia w Polsce, są one spuścizną niedoinwestowania w ostatnich kilkunastu, a nawet może kilkudziesięciu latach. W polskiej ochronie zdrowia jest wiele problemów, jednak numer jeden to kadry.

1. ZBYT MAŁO LEKARZY

Największym problemem w polskiej medycynie są niedobory kadrowe. Widać na każdym stanowisku: od pielęgniarki, przez ratownika medycznego, diagnostę po lekarza, a pandemia jeszcze tę sytuację pogorszy. W ostatnich latach co prawda zwiększano liczbę miejsc na kierunkach medycznych, jednak przyniesie to poprawę sytuacji dopiero za kilkanaście lat: tyle trzeba, by wykształcić lekarza i lekarza specjalistę.

2. EMIGRACJA LEKARZY

Nie zakończyła się wraz z poprawą sytuacji ekonomicznej medyków. Nadal duży odsetek lekarzy wyjeżdża; powodem są nie tylko finanse, ale cały sposób funkcjonowania służby zdrowia, tego, jak lekarz w Polsce może się rozwijać, jak wygląda kwestia jego samodzielności, odpowiedzialności. Systemy ochrony zdrowia w krajach Europy Zachodniej są dużo bardziej dynamiczne, jest też tam pewne ?wypłaszczenie? hierarchiczności. Pozycja lekarza nie jest aż tak bardzo uzależniona od stopni i tytułów naukowych, a bardziej od umiejętności i pracy ze swoim mistrzem.

Wyjazdy lekarzy zagranicę nie są niczym złym, wszystkie kraje wysyłają swoich lekarzy zagranicę, jednak liczą, że za kilka lat wrócą jako znakomici specjaliści (lub naukowcy), którzy będą szkolić inne osoby. Kilka lat temu, gdy pracowałem w Niemczech, przyjechał do naszego ośrodka czterdziestokilkuletni lekarz z Chin, który po to, żeby zostać szefem dużego ośrodka akademickiego, musiał odbyć staż zagraniczny. Tego typu rozwiązania są też standardem w krajach Europy Zachodniej, bo dzięki szkoleniu zagranicą lekarz ma kompletnie inne spojrzenie na opiekę nad chorym oraz przenosi kulturę pracy zawodowej, np.: szkolenie od mistrza (czyli najczęściej starszego kolegi specjalisty).

3. ZERWANIE RELACJI UCZEŃ-MISTRZ

Mam wrażenie, że w Polsce została zerwana relacja mistrz-uczeń. Wielu lekarzy zostało wysłanych ?na pierwszą linię frontu? do POZ, często zarabiają o wiele lepiej niż specjaliści i nie widzą potrzeby budowania relacji zawodowych uczeń-mistrz.

4. SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE

Mam wrażenie, że w tym roku przez pandemię COVID-19 szkolenie specjalizacyjne w wielu ośrodkach zostało przystopowane. Osoby na trzecim, czwartym roku przyhamowały z realizacją swoich specjalizacji; obawiam się, że dużo później staną się specjalistami, dlatego konsekwencje COVID-19 będziemy odczuwać przez wiele lat. Martwi mnie też to, że w Polsce nadal przy kształceniu specjalistów stawia się na wiedzę teoretyczną, a mniej na praktyczną.

Od początku tego roku jestem władzach Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, jestem dyrektorem szkoły doktorskiej. Szkoły doktorskie to pewna nowość w Polsce, związana z wprowadzaniem ustawy 2.0. Powstały na wszystkich uczelniach wyższych; to bardzo dobra decyzja i zmiana myślenia o doktoratach. Dotychczas doktoranci kształcili się w studium doktoranckim, co było ściśle związane z realizacją nie tylko pracy naukowej, ale też dydaktycznej. Obecnie doktorant ma przede wszystkim wykonywać pracę naukową: widać to w systemie finansowania, który jest ściśle związany z finansowaniem nauki. Naszym celem jest wychowanie nowoczesnego naukowca: w szkołach doktorskich szczególnie widać współpracę między promotorem a doktorantem; ważny jest też efekt doktoratu w postaci publikacji, patentu. Odpowiada to trendom naukowym, które są w krajach zachodnich.

Szkoły doktorskie można rozwijać w kierunku programów specjalistycznych; i to jest cel, który będę realizował. Chciałbym, żeby nasze medyczne kadry mogły się oprzeć na osobach, które wiedzą, na czym polega nowoczesna nauka. Gdy spotykamy się z kolegami z Europy Zachodniej, często widzimy, że mają oni dużą wiedzę z zakresu badań translacyjnych, diagnostyki molekularnej i genetycznej. W Polsce tego bardzo brakuje. Tymczasem dziś, żeby skutecznie leczyć, potrzebne jest zrozumienie biologii choroby na poziomie immunologicznym, genetycznym. Leczenie pacjentów nowymi terapiami jest ściśle związane z czynnikami cytogenetytcznymi, molekularnymi. Taka wiedza jest bardzo potrzebna, dlatego cieszy mnie, że w ramach szkoły doktorskiej będę miał możliwość budowania programu ukierunkowanego na hematologię i onkologię. Liczę, że naszą misją będzie kształcenie specjalistycznych kadr.

Prof. Krzysztof Giannopoulos

Artykuł Prof. Krzysztof Giannopoulos: 4 problemy polskiej ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Raport Fundacji Carita pokazuje, jak wygląda dostępność do leków. W Polsce są dostępne cztery nowoczesne leki: lenalidomid, pomalidomid, daratumumab i karflizomib, z czego duże ograniczenia dotyczą karflizomibu i daratumumabu. Kraje o podobnym PKB jak Polska (np. państwa Grupy Wyszechradzkiej) mają zdecydowanie lepszą dostępność ? mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej UM w Lublinie, lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im św. Jana z Dukli.

Szpiczak jest co roku rozpoznawany w Polsce u ok. 1500 osób. To choroba niejednorodna: u każdego pacjenta przebiega inaczej, ma różne objawy. Jak w takim razie powinno wyglądać jej leczenie?

To prawda, ze szpiczak plazmocytowy jest chorobą heterogenną, jednak spośród innych chorób nowotworowych najbardziej wyróżnia go bardzo podstępny początek. Kilka lat temu przeprowadziliśmy kampanię dotyczącą wczesnej diagnostyki szpiczaka, zwracając uwagę, że wszystkie pierwsze objawy tej choroby są bardzo nieswoiste. Dolegliwości kostne, które ma zdecydowana większość chorych, mogą być spowodowane m.in. infekcją, chorobą tkanki łącznej, nowotworem. Niedokrwistość może wynikać z niedoboru żelaza lub z jakiejś choroby przewlekłej. Również zmiany związane z nerkami (niewydolność nerek, białkomocz) również wymagają diagnostyki rozszerzonej i nie muszą być spowodowane szpiczakiem. To jest bardzo charakterystyczne i ma swoje konsekwencje w ścieżce diagnostycznej. Alarmowaliśmy o opóźnieniach w diagnostyce chorych na szpiczaka, które nie wynikają z ograniczeń działania służby zdrowia, tylko z nieswoistych objawów tej choroby. Opóźnienia diagnostyczne występują nie tylko w Polsce. Wyniki badań brytyjskich pokazywały wielomiesięczne opóźnienia w diagnozowaniu szpiczaka, dużo większe niż w przypadku guzów litych.

Dzięki tej kampanii szpiczak stał się jednak chorobą bardziej znaną, a przez to wcześniej diagnozowaną. Jak obecna sytuacja z COVID-19 i trudnościami w dostępie do lekarza wpłynęła na diagnozowanie szpiczaka?

Niestety, widać opóźnienia w diagnozowaniu. To niekorzystny trend, wynikający z ogólnego lęku związanego z pandemią: pacjenci obawiają się służby zdrowia, dlatego bagatelizują delikatne objawy, które powinny wzbudzić niepokój. Drugim powodem jest dysfunkcja systemu ochrony zdrowia, zaczynając od lekarzy POZ, przez ambulatoryjną opiekę, a kończąc na leczeniu specjalistycznym. Dziś pacjenci często docierają do nas z bardzo zaawansowanymi postaciami szpiczaka. Podobna sytuacja była w czasie wiosennego lockdownu. Obecnie, pomimo że formalnie nie ma drugiego lockdownu, to widzimy, że mniej pacjentów zgłasza się na diagnostykę. Pacjenci, u których rozpoczynamy leczenie, mają zdecydowanie bardziej zaawansowane postaci choroby, co będzie miało ewidentnie negatywne konsekwencje dla ich rokowania.

W leczeniu szpiczaka w ostatnich latach dokonała się rewolucja, wiele nowych leków pojawiło się w Polsce. Jak dostęp do nowych terapii zmienił sytuację pacjentów?

Ze względu na to że szpiczak jest chorobą heterogenną, nie ma i nie będzie jednego leku, który wyleczy wszystkich pacjentów. Dzięki decyzjom refundacyjnym jesienią 2018 i latem 2019 roku pojawiły się trzy nowe leki dla chorych na szpiczaka plazmocytowego. Dostępność do nich jest zróżnicowana. Pomalidomid, który jako pierwszy z tej grupy wyczekiwanych leków został zrefundowany jesienią 2018 roku, jest obecnie dostępny w pełnych wskazaniach rejestracyjnych, co bardzo podkreślamy, ponieważ kluczowe znaczenie ma to, żebyśmy mogli zastosować lek tak, jak był przebadany i jest zalecany przez międzynarodowych ekspertów i w polskich rekomendacjach. Dostępność do leków immunomodulujących w Polsce jest dość dobra, co widać w niedawno opublikowanym raporcie Fundacji Carita. Prawie 2000 pacjentów skorzystało w minionym roku z programu lekowego dla nawrotowego opornego szpiczaka plazmocytowego. Mówię, że dostępność jest ?dość dobra?, ponieważ farmakoterapia w leczeniu szpiczaka cały czas się zmienia, np. lenalidomid jest już dziś standardem w leczeniu pierwszej linii.

Sytuacja wygląda dużo gorzej w stosunku do leków, które zostały objęte refundacjami 1 lipca 2019 r.: myślę o podawaniu karfilzomibu w schemacie z lenalidomidem i deksametazonem oraz daratumumabu w schemacie z bortezomibem i deksametazonem. Raport Fundacji Carita pokazuje, że pacjentów w tych programach lekowych jest kilkanaście razy mniej. Powodem jest to, że niektóre programy lekowe w Polsce mają istotne zawężenia w odniesieniu do wskazań kwalifikujących pacjentów do leczenia. Znacznie więcej osób mogłoby skorzystać z tak dobrych leków jak karflizomib i daratumumab, jednak nie jest to możliwe przez kryteria włączenia do programów lekowych. Myślę, że to ważne wyzwanie refundacyjne na najbliższe lata: w pierwszym etapie należy wprowadzać nowe leki w zawężonych wskazaniach, natomiast później konieczne jest ich rozszerzanie, aby cała populacja pacjentów mogła dostać nowoczesne leczenie. Sukces w leczeniu szpiczaka zależy od dostępności do nowych leków. Dzięki temu wydłużenie mediany czasu przeżycia pacjentów jest ponad trzykrotne: z 3 lat do ponad 9 lat w krajach Europy Zachodniej. Niestety, w Polsce tak dobrze to nie wygląda.

W Polsce mediana życia pacjentów aż tak się nie wydłużyła?

Liczyliśmy, że dostępność do nowych leków podniesie długość życia chorych na szpiczaka plazmocytowego. Na razie jednak sytuacja w Polsce jest dużo gorsza niż w krajach Europy Zachodniej. Analizy, które wykonywaliśmy razem z NFZ, pokazały, że szczególnie zła jest sytuacja pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia. To bardzo niepokojące. Wrócę do raportu Fundacji Carita, który w sposób punktowy pokazuje, jak wygląda dostępność do leków. W Polsce są dostępne cztery nowoczesne leki: lenalidomid, pomalidomid, daratumumab i karflizomib, z czego duże ograniczenia dotyczą karflizomibu i daratumumabu. Kraje o podobnym PKB jak Polska (np. państwa Grupy Wyszechradzkiej) mają zdecydowanie lepszą dostępność.

Im więcej pacjent ma możliwości leczenia, tym dłużej żyje?

Zdecydowanie tak. Nawet analizując dostępność do karflizomibu czy daratumumabu, widzimy, że te leki w innych krajach są dostępne w innych połączeniach, mogą być stosowane w dużo większych grupach pacjentów. Daratumumab w połączeniu z lekiem immunomodulującym i deksametazonem jest jednym z najskuteczniejszych schematów trójlekowych, które były w ostatnich latach rejestrowane dla chorych na szpiczaka. Karflizomib w Polsce jest refundowany tylko w schemacie skróconym. Zgodnie z rejestracją, leczenie powinno trwać 18 cykli, w Polsce refundacja dotyczy 8 cykli, a dodatkowo jest ona możliwa tylko w celu ?leczenia pomostowego? do przeszczepienia szpiku. A to oznacza, że 70 proc. pacjentów, którzy nie zakwalifikują się do przeszczepienia szpiku, nie ma w ogóle szans z takiego leczenia skorzystać.

Dlaczego tak ważny byłby dostęp do karflizomibu także w schemacie dwulekowym, dla pacjentów, którzy nie są kandydatami do przeszczepienia szpiku?

Jak wspomniałem, pacjenci w Polsce mają dość dobry dostęp do leków immunomodulujących. Od razu jednak tworzy się wyzwanie terapeutyczne ? co zrobić po leczeniu lekami immunomodulującymi? Nie mamy na razie zarejestrowanych kolejnych grup terapii immunomodulujących, musimy więc szukać leków o innym mechanizmie działania. Inhibitory proteasomów były jednymi z pierwszych leków, które przyniosły dużą korzyść kliniczną w szpiczaku. Dodatkowo, obecnie w tej grupie leków mamy bardzo duże oszczędności, ponieważ bortezomib jest lekiem generycznym, którego cena stanowi mniej niż 10 proc. ceny leku oryginalnego. Warto by było te oszczędności przeznaczyć na lepszą dostępność do nowszych leków. Dwa z nich są obecnie analizowane pod kątem objęcia refundacją. Pierwszy to karflizomib, który jest lekiem bardzo wyczekiwanym i potrzebnym w uzupełnieniu siatki możliwości terapeutycznych, szczególnie dla tych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia. Drugim lekiem jest iksazomib: doustny inhibitor proteasomów, stosowany w połączeniu z lenalidomidem i deksametazonem. Staramy się, aby ten lek był dostępny dla pacjentów wysokiego ryzyka cytogenetycznego, którzy mają dużo krótsze wszystkie parametry przeżycia, czyli czas do progresji, czas całkowitego przeżycia.

W przypadku karflizomibu mówimy o pacjentach niekwalifikujących się do przeszczepienia. To pacjenci starsi czy mający bardziej zaawansowaną chorobę?

Mediana wieku rozpoznania (71 lat) dzieli pacjentów na wstępnie kwalifikujących się do leczenia zakończonego przeszczepieniem szpiku lub niekwalifikujących się. Najważniejszy jest jednak wiek biologiczny. Mamy 50-latków z licznymi chorobami współistniejącymi, których nie będziemy kwalifikować do przeszczepienia, oraz 70-latków bez chorób towarzyszących, którzy mogą być kandydatami do przeszczepienia. Najważniejszy jest stan wydolności pacjenta i choroby współistniejące.

W Europie przeszczepianych jest ok. 40 proc. pacjentów chorych na szpiczaka. Analizy NFZ pokazują, że w Polsce sytuacja jest dużo gorsza: w latach 2014-2016 przeszczepianych było mniej niż 30 proc. pacjentów. To pokazuje, jak ważne jest tworzenie ośrodków przeszczepowych, zwiększanie ich możliwości, a z drugiej strony, widzimy, że pacjenci w Polsce są później rozpoznawani, mają więcej chorób współistniejących, a w związku z tym często nie kwalifikują się do przeszczepienia.

Jednak nawet pacjenci, którzy nie mogą mieć przeszczepienia, dzięki nowym terapiom mogą dłużej żyć?

Zdecydowanie tak, większość chorych na szpiczaka nie będzie się kwalifikowała do przeszczepienia. To dla nich są szczególnie ważne różne opcje terapeutyczne.

Artykuł Prof. Krzysztof Giannopoulos: Chorzy na szpiczaka potrzebują nowych opcji terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.