Analogi GLP-1 i GIP/GLP-1 zrewolucjonizowały leczenie cukrzycy i otyłości, ale ich działanie i znaczenie wykracza daleko poza redukcję masy ciała. Coraz więcej badań pokazuje, że mogą zmniejszać ryzyko zawałów serca, udarów mózgu i niewydolności nerek. – To leki, które powinny być stosowane znacznie wcześniej, jeszcze przed pojawieniem się pełnoobjawowej cukrzycy – mówi prof. Leszek Czupryniak, diabetolog

Ozempic jest stosowany w leczeniu cukrzycy typu 2, a Wegovy – w leczeniu otyłości. Wiemy jednak, że semaglutyd wykazuje również korzyści w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych i przewlekłej choroby nerek, a także w zmniejszaniu ryzyka udaru. Jak bardzo zmieniło się podejście do semaglutydu?

Zmieniło się bardzo. Początkowo semaglutyd rzeczywiście był traktowany przede wszystkim jako skuteczny lek przeciwcukrzycowy. Kiedy Ozempic pojawił się w Polsce w 2020 roku, od razu został objęty refundacją w cukrzycy typu 2. Zadecydowały o tym dwa elementy. Po pierwsze – bardzo wysoka skuteczność w obniżaniu glikemii; semaglutyd działa z siłą porównywalną do insuliny, ale bez ryzyka niedocukrzeń i bez przyrostu masy ciała. Wręcz przeciwnie: pacjenci dzięki niemu chudną. A po drugie – już wtedy pojawiły się bardzo mocne dane wskazujące na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Potem pojawiły się badania dotyczące leczenia otyłości. I to był kolejny przełom.

Badania STEP wykazały, że semaglutyd stosowany w wyższych dawkach powoduje bardzo dużą redukcję masy ciała u osób z otyłością, również bez cukrzycy. W efekcie zarejestrowano wskazanie do leczenia otyłości preparatem Wegovy w dawce 2,4 mg raz w tygodniu. Od tego roku Europejska Agencja Leków dopuściła także jeszcze wyższą dawkę – 7,2 mg. To pokazuje, w jakim kierunku rozwija się leczenie.

W praktyce klinicznej rzeczywiście potrzebne są wyższe dawki?

U części pacjentów tak. Coraz częściej widzimy, że osoby stosujące semaglutyd przez kilka lat wymagają zwiększenia dawki, aby utrzymać skuteczność terapii. To naturalne zjawisko. Najważniejsze jest jednak coś innego: w leczeniu powinniśmy dążyć do maksymalnej dawki, która jest jednocześnie skuteczna i dobrze tolerowana. Tymczasem jednym z częstych błędów jest pozostawanie na dawkach początkowych. Zaczynamy leczenie od bardzo małych dawek, ponieważ głównym działaniem niepożądanym są nudności i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Z tego powodu dawki zwiększa się stopniowo. Problem polega na tym, że część pacjentów i lekarzy nie decyduje się później na dalszą eskalację terapii – czasem z powodów finansowych. A lek powinien być stosowany w dawce maksymalnie skutecznej i tolerowanej.

Semaglutyd coraz częściej postrzegany jest jako lek zmniejszający ryzyko zawałów i udarów.

I słusznie. Początkowo leki z tej grupy były kierowane głównie do pacjentów z wieloletnią, zaawansowaną cukrzycą oraz wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Tak samo było kiedyś z flozynami. Jednak kolejne badania zmieniły nasze myślenie. Dziś wiemy, że semaglutyd może działać jeszcze lepiej wtedy, gdy zastosujemy go wcześniej – zanim dojdzie do rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy i ciężkich powikłań naczyniowych. W badaniu SELECT, w którym brały udział osoby z otyłością, ale bez cukrzycy, około połowa pacjentów miała stan przedcukrzycowy. Osoby leczone semaglutydem redukowały masę ciała i bardzo często wracały do prawidłowych wartości glikemii, co pokazało ogromny potencjał tych leków w prewencji cukrzycy typu 2.

Mówimy więc nie tylko o leczeniu, ale także o zapobieganiu chorobie.

Dokładnie – to zupełnie inne spojrzenie. Nie mówimy już wyłącznie o pacjentach po zawale, po udarze, z wieloletnią cukrzycą i zaawansowanymi powikłaniami. Oczywiście oni także odnoszą korzyści z terapii, jednak być może jeszcze większe korzyści osiągną pacjenci zdrowsi, u których dzięki leczeniu uda się zapobiec rozwojowi cukrzycy, zawału serca czy udaru mózgu.

W ostatnich latach szczególnie dużo mówi się o wielochorobowości związanej z otyłością, która może powodować ponad 200 powikłań.

Bo otyłość jest punktem wyjścia dla ogromnej liczby problemów zdrowotnych – zwiększa ryzyko cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, zawałów serca, udarów mózgu, niewydolności serca, przewlekłej choroby nerek, choroby układu ruchu, depresji czy obturacyjnego bezdechu sennego. Lecząc więc otyłość, wpływamy jednocześnie na wiele elementów zdrowia, przede wszystkim ryzyka metabolicznego i sercowo-naczyniowego. Dlatego analogi GLP-1 są dziś postrzegane znacznie szerzej niż tylko jako „leki na cukrzycę” albo „na odchudzanie”. To preparaty zmieniające przebieg szeregu chorób.

Wspomniał pan o flozynach. Czy podobnie jak w ich przypadku powinno dojść do dalszego poszerzania wskazań refundacyjnych dla semaglutydu?

Tak, zdecydowanie. Historia flozyn wyglądała bardzo podobnie. Początkowo były traktowane jako leki dla pacjentów z zaawansowaną cukrzycą i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Z czasem kolejne badania pokazały, że warto stosować je wcześniej, m.in. dlatego uproszczono zasady refundacji.

W przypadku semaglutydu przesłanki merytoryczne są bardzo podobne, a nawet mocniejsze. To leki, które powinny być stosowane wcześniej – jeszcze przed rozwojem cukrzycy, właśnie u pacjentów z otyłością. Problemem pozostaje cena. Gdyby te preparaty były tańsze, zapewne szybciej rozszerzano by dostęp do terapii. A jeśli dzięki skutecznemu leczeniu otyłości zmniejszymy liczbę zawałów, udarów, niewydolności serca czy przypadków cukrzycy, to w perspektywie dekady system ochrony zdrowia wyda mniej pieniędzy na leczenie powikłań. Problem polega na tym, że efekty profilaktyki i prewencji widać dopiero po latach.

Pojawiają się też dane dotyczące nefroprotekcyjnego działania semaglutydu.

To kolejny bardzo ważny argument za wcześniejszym stosowaniem tych leków. Dziś mówimy już nie o działaniu kardioprotekcyjnym, ale kardionefroprotekcyjnym, ponieważ semaglutyd wpływa korzystnie na układ sercowo-naczyniowy oraz na nerki, co jeszcze bardziej wzmacnia sens wczesnej interwencji terapeutycznej.

To dlaczego w przestrzeni publicznej Ozempic nadal bywa przedstawiany głównie jako lek „na szybkie schudnięcie”?

Bo to jest najbardziej widoczne i odpowiada na społeczne zapotrzebowanie zrealizowania marzeń o szczupłej sylwetce. Jest to jednak duże uproszczenie. Ten lek wykazuje dużo więcej korzyści. Sięgamy po niego w leczeniu przewlekłych chorób
metabolicznych, czyli otyłości i cukrzycy oraz ich powikłań. Redukcja masy ciała jest niezwykle ważna, ale najważniejsze są konsekwencje zdrowotne: mniejsze ryzyko cukrzycy, zawałów, udarów czy niewydolności nerek. I właśnie w tym kierunku rozwija się współczesna diabetologia oraz obesitologia.

Prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak – kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Zarządu Głównego ds. współpracy międzynarodowej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Artykuł Ozempic przestaje być tylko lekiem na cukrzycę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Semaglutyd zmienił podejście do leczenia cukrzycy i otyłości, ale wokół preparatów Ozempic i Wegovy narosło wiele nieporozumień – od różnic we wskazaniach i refundacji po oczekiwania pacjentów i obawy lekarzy przed eskalacją dawki. Wątpliwości rozwiewa prof. dr hab. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Zacznijmy od podstaw, bo wokół tych preparatów narosło wiele nieporozumień. Czym właściwie różnią się od siebie Ozempic i Wegovy?

Jeśli chodzi o rodzaj substancji czynnej – niczym. Zarówno Ozempic, jak i Wegovy zawierają semaglutyd, czyli długodziałający analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) o udokumentowanym wpływie na kontrolę glikemii, masę ciała oraz ryzyko sercowo-naczyniowo-nerkowe w otyłości i cukrzycy typu 2. Różnica między preparatami dotyczy dawki, wskazań rejestracyjnych oraz – co w Polsce bardzo istotne – refundacji.

Ozempic, zarejestrowany do stosowania w cukrzycy typu 2, pojawił się na rynku wcześniej niż Wegovy, bo tuż przed pandemią, w styczniu 2020 r. Preparat ten zarejestrowano do leczenia cukrzycy, gdyż badania kliniczne początkowo przeprowadzono w tej grupie pacjentów, badając dawki 0,25–1 mg tygodniowo. Dopiero później, gdy zaobserwowano istotny wpływ semaglutydu na redukcję masy ciała, przeprowadzono kolejne badania z zastosowaniem wyższej dawki – 2,4 mg semaglutydu tygodniowo u pacjentów z otyłością i bez cukrzycy. Preparat semaglutydu, który zarejestrowano do stosowania w otyłości na podstawie tych badań, nazwano Wegovy.

Jakie ma on wskazania?

Wegovy, dostępny w dawkach 0,25 mg, 0,5 mg, 1,0 mg, 1,7 mg oraz 2,4 mg semaglutydu, wskazany jest w celu zmniejszenia i utrzymania masy ciała u dorosłych pacjentów, u których BMI jest równe lub wyższe niż 30 kg/m2, oraz u pacjentów, u których BMI jest równe lub wyższe niż 27 kg/m2 i do tego współistnieje przynajmniej jedno schorzenie związane z nieprawidłową masą ciała – np. stan przedcukrzycowy lub cukrzyca typu 2, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, choroba sercowo-naczyniowa czy obturacyjny bezdech senny. 2,4 mg semaglutydu to terapeutyczna dawka docelowa w leczeniu otyłości.

Czyli nie mamy do czynienia z „inną wersją” leku?

Absolutnie nie. Wegovy to nie jest żaden „semaglutyd plus”, jak myślą niektórzy – substancja czynna jest identyczna, co w Ozempicu. Wstrzykiwacz który w przypadku leku Wegovy umożliwia podanie wyższej dawki (Ozempic został zarejestrowany w dawkach 0,25 mg, 0,5 mg i 1,0 mg semaglutydu), jest podobny jak w przypadku Ozempicu. Problem polega na tym, że pacjenci często myślą: inna nazwa to inny lek. Również dla lekarzy bywa to kłopotliwe, dlatego trzeba to wszystko wyjaśnić, bo to ten sam lek, są tylko różne preparaty z różnymi wskazaniami i umożliwiającymi różne dawkowanie.

Który preparat poda pan pacjentowi, który choruje zarówno na cukrzycę, jak i na otyłość?

Wówczas zadecydują wskazania rejestracyjne i refundacyjne. Ozempic ma rejestrację w cukrzycy typu 2 i jest refundowany, Wegovy – w otyłości i nie ma refundacji. W praktyce klinicznej u chorego z cukrzycą typu 2 najczęściej korzystamy z Ozempicu, nawet jeśli celem terapeutycznym jest również redukcja masy ciała, co pozwala jednocześnie poprawić kontrolę glikemii i istotnie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowo-nerkowe, wykorzystując pełny potencjał leku.

Wspomniał pan o zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego za sprawą semaglutydu – to bardzo ważne. Co mówią o tym badania?

Wpływ semaglutydu na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych – takich jak zawał serca, udar mózgu czy zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych – oceniono w ramach badań SUSTAIN-6 oraz SELECT. Badanie SUSTAIN-6 prowadzono u pacjentów z cukrzycą typu 2 stosujących semaglutyd w dawkach do 1 mg raz w tygodniu, natomiast badanie SELECT objęło osoby z otyłością, bez cukrzycy, leczone dawką 2,4 mg semaglutydu również raz w tygodniu. W obu badaniach wykazano istotne zmniejszenie ryzyka poważnych incydentów sercowo-naczyniowych, co potwierdza, że korzyści kardioprotekcyjne semaglutydu nie ograniczają się wyłącznie do kontroli glikemii, lecz obejmują także pacjentów z otyłością i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Czy według pana wskazania do stosowania semaglutydu powinny być w przyszłości szersze?

Wskazania zawsze pojawiają się w konsekwencji badań klinicznych – i te badania już trwają. Pacjenci z cukrzycą i otyłością bardzo często mają także inne choroby. Wiemy już, że semaglutyd wykazuje silne działanie przeciwzapalne, pojawiają się także dane sugerujące jego potencjalną skuteczność w uzależnieniu od alkoholu i innych uzależnień – trwają badania w tym kierunku. W badaniu FLOW zaobserwowano ponadto, że stosowanie semaglutydu wiąże się z istotnym zmniejszeniem częstości nowych lub nasilających się powikłań nerkowych w cukrzycy typu 2 – przede wszystkim rozwoju i progresji albuminurii. Obserwowano też wolniejsze pogarszanie się funkcji nerek w porównaniu z grupą placebo. Wyniki te potwierdzają pośrednie, ale klinicznie istotne działanie nefroprotekcyjne semaglutydu u chorych z cukrzycą typu 2.

To nie wszystko. Są już dostępne obserwacje dotyczące wpływu tego leku na wczesne etapy demencji. Jestem więc przekonany, że w przyszłości semaglutyd znajdzie zastosowanie w kolejnych obszarach terapeutycznych z korzyścią dla wielu pacjentów.

Jak przygotować pacjenta do terapii semaglutydem, aby leczenie było jak najbardziej skuteczne?

Bardzo ważna jest współpraca z dietetykiem – dieta powinna być bogatobiałkowa (z podażą białka na poziomie ok. 1,0–1,5 g na 1 kg masy ciała) i z ograniczeniem węglowodanów prostych. Równie ważna jest aktywność fizyczna, bo przy szybkiej redukcji masy ciała pacjenci mogą tracić masę mięśniową.

Druga sprawa to dawkowanie. Częstym błędem jest zbyt wolne zwiększanie dawki albo brak eskalacji. Tymczasem jeśli masa ciała lub glikemia pacjenta wystarczająco się nie poprawiają, dawkę trzeba zwiększać – oczywiście stopniowo. Wielu lekarzy zatrzymuje się jednak na dawkach początkowych, nie wykorzystując pełnego potencjału leku. Zawsze powinno dążyć się do najskuteczniejszej dawki dla danego pacjenta.

W jaki sposób należy zwiększać dawkę?

Wolna, stopniowa eskalacja istotnie poprawia tolerancję leczenia i zmniejsza ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, takich jak nudności czy wymioty. W praktyce klinicznej cierpliwość w zwiększaniu dawki przekłada się na lepszą współpracę lekarza z pacjentem i większą szansę na długoterminowe utrzymanie terapii, szczególnie że leczenie semaglutydem jest przewlekłe.

W przyszłym roku spodziewamy się rejestracji dawki 7,2 mg semaglutydu! To pokazuje, jak dynamicznie rozwija się ta forma terapii. W ciągu kilku lat przeszliśmy od 0,25 mg do wielokrotnie wyższych dawek – i to w sposób bezpieczny. We współczesnej farmakoterapii jest to rzadko spotykane i świadczy o ogromnym potencjale tej grupy leków.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Ozempic czy Wegovy? Jak racjonalnie stosować semaglutyd w iniekcjach raz w tygodniu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Często mówi się o „podróży” pacjenta od nadwagi do cukrzycy. Gdzie, z punktu widzenia lekarza, jest moment, w którym można tę podróż zatrzymać?

Porównałbym tę drogę nawet nie do podróży, a do spadania w przepaść, gdzie na końcu jest śmierć – najczęściej z powodu zawału serca albo udaru mózgu. Dlatego w którym momencie byśmy tego pacjenta nie zatrzymali, to będzie dobrze. Jeśli zatrzymamy go na początku, będzie to o tyle prostsze, bo on się jeszcze „nie rozpędził” – czyli nie ma jeszcze zbyt dużej nadwagi i chorób współistniejących. Jednak im szybciej będzie spadał, tym zatrzymanie go przed upadkiem będzie trudniejsze, wymagające coraz większego wysiłku.

Nasuwa się oczywisty wniosek: nawet niewielka nadwaga jest niebezpieczna.

Oczywiście. Gdy człowiek ma nadwagę, to często tyje dalej w sposób dla niego niezauważalny. Nie rusza się, a ponieważ z pożywienia ma nadwyżkę energetyczną, nawet niewielką, np. 200 kcal (tyle mają dwa plastry sera żółtego albo jedno małe piwo), to tyje wtedy w tempie 1 kg w ciągu miesiąca, czyli po roku jest co najmniej o 10 kg cięższy. Po 10 latach, jeśli nic się nie zmieni, będzie to kilkadziesiąt kg. Dlatego zatrzymanie pacjenta na dowolnym etapie przed upadkiem w przepaść może uratować mu życie, choć pamiętajmy, że jeśli rozwinęła się już cukrzyca, to jej nie wyleczymy – możemy ją natomiast opanować. Bo nawet jeśli pacjent zredukuje masę ciała, wskutek czego będzie miał dobre cukry, to i tak musi kontrolować chorobę i prowadzić odpowiedni tryb życia.

Znamy już patogenezę otyłości?

W pewnym stopniu tak. W ostatnich latach zmienił się punkt widzenia na otyłość i na to, skąd się bierze. Mówienie – jak miało to miejsce jeszcze do niedawna – że pacjent tyje, bo ma słabą wolę, jest obraźliwe. W otyłości hormony jelitowe wysyłające do mózgu sygnał o sytości nie działają prawidłowo. Dopiero kiedy pacjenci otrzymają leki z grupy analogów GLP-1, stężenie tych hormonów podnosi się diametralnie, co w efekcie działa na ośrodek sytości i wyhamowuje apetyt. Pacjenci zaczynają jeść mniej. Przychodzą do nas i mówią: „Panie doktorze, po raz pierwszy w życiu czuję się najedzony/a”.

A skąd u tych pacjentów cukrzyca?

Cukrzyca typu 2 bierze się stąd, że na daną masę ciała organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, gdyż im więcej w naszych komórkach tłuszczu, tym w większym stopniu rozwija się insulinooporność, bo komórki bronią się przed działaniem insuliny, nie chcą już wchłaniać więcej energii w postaci glukozy. Wówczas dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi; z czasem powstaje stan przedcukrzycowy, a następnie cukrzyca. Niestety duża ilość glukozy działa destrukcyjnie na naczynia krwionośne i na nerwy obwodowe. Jest więc oczywiste, że im wcześniej zatrzymamy narastanie nadwagi i otyłości, tym bardziej będziemy oddaleni od cukrzycy i jej powikłań.

Jak to zrobić?

Najefektywniejsze w redukcji masy ciała są obecnie wspomniane już analogi GLP-1, które działają tak skutecznie, że w niektórych przypadkach możliwe nawet staje się w cukrzycy typu 2 odstawienie insuliny. Potęga leczenia otyłości i cukrzycy jest w tej chwili ogromna. Jako lekarze jesteśmy tymi lekami zachwyceni, pacjenci także. Te leki w zakresie redukcji masy ciała są skuteczne u ok. 80 proc. pacjentów, ale nawet jeśli pacjent nie redukuje masy ciała, to nie tyje, co też uznajemy za sukces i w zasadzie zawsze obniża mu się glikemia

Czy możemy mówić, że nowoczesne terapie wyznaczają nowe standardy leczenia otyłości oraz cukrzycy?

To jest przełom. Nie tylko w diabetologii, ale ogólnie w medycynie. Otyłość jest obecnie głównym problemem zdrowotnym na świecie. Jest „matką” wielu chorób, według WHO powoduje ponad 200 powikłań, które skracają życie – żeby wymienić tylko chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu ruchu, depresję, nowotwory czy właśnie cukrzycę. Na szczęście efekt działania analogów GLP-1 u wielu pacjentów jest spektakularny. Badanie STEP wykazało, że semaglutyd w dawce 2,4 mg u 1 na 3 pacjentów umożliwia redukcję masy ciała o 20 proc. oraz klinicznie istotną średnią redukcję masy ciała na poziomie 17 proc. I, co bardzo istotne, jest to leczenie bezpieczne. Jedynym objawem niepożądanym są niewielkie nudności na początku kuracji. Pamiętajmy, że te leki są obecne na rynku od 2005 roku.

Gdy pacjent zaczyna redukować masę ciała, poprawia mu się glikemia i inne parametry, więcej się rusza. Po prostu zaczyna lepiej i zdrowiej żyć. Z kolei badanie SELECT dowiodło, że semaglutyd w dawce 2,4 mg o 20 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z nadwagą lub otyłością. Jak więc można pacjentom odmawiać tych leków?

Pacjenci obawiają się jednak, że będą musieli brać je do końca życia…

Większość na pewno tak, ale może nie wszyscy – wciąż pojawiają się nowe badania. A jeśli chodzi o tych, których to dotyczy: na wiele chorób leki trzeba brać do końca życia, a otyłość jest chorobą przewlekłą. Dlatego zawsze mówię pacjentom: „Spróbujmy. Proszę zastosować lek przez 2–3 miesiące i zobaczymy, jaki będzie efekt”. Najczęściej pacjenci wracają i mówią, że chcą leczyć się dalej. Zwłaszcza że pozytywnych skutków jest więcej. Mamy już doniesienia, że u osób stosujących semaglutyd tempo utraty pamięci we wczesnej demencji jest mniejsze. Mało tego. Wyniki ostatnich badań, a także obserwacje kliniczne dowodzą, że semaglutyd może być pomocny w ograniczeniu spożycia alkoholu. Leki te mają działanie przeciwzapalne, np. pacjenci z RZS przyjmujący semaglutyd z powodu cukrzycy mają mniej nasilone objawy ze strony stawów. Dlatego analogi GLP-1 to przełom w diabetologii, kardiologii, nefrologii itd.

Ciekawi mniej jeszcze, jak zmienił się profil pacjenta z nadwagą lub otyłością w ostatnich latach. Czy ci pacjenci są bardziej otwarci na leczenie, zwłaszcza nowoczesne? A może wręcz przeciwnie, lekceważą problem?

Są otwarci. Nie spotkałem otyłego pacjenta, który nie byłby świadomy, że jego (lub jej) otyłość to problem zdrowotny. Co najwyżej nie przyznaje się publicznie, jakim problemem jest dla niego otyłość. Coraz więcej pacjentów słyszy o nowoczesnych lekach na otyłość i cukrzycę; przychodzą do nas i sami sugerują, że chcieliby ich spróbować. Jeśli nie ma przeciwwskazań – próbujemy. Również przykład innych pacjentów, którzy schudli dzięki analogom GLP-1, działa motywująco. Nic dziwnego, że dziś każdy producent leków chce mieć swój analog GLP-1, konkurencja będzie bardzo szybko rosła, a skorzystają na tym przede wszystkim pacjenci i my wszyscy jako społeczeństwo – mniej osób otyłych to więcej osób zdrowych wśród nas.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Od nadwagi do cukrzycy. Proste rozwiązanie złożonych problemów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak często otyli pacjenci trafiają do gabinetów diabetologicznych?

Bardzo często – ponad 90 proc. osób z cukrzycą typu 2 to osoby z nadwagą lub otyłością. Osoby niechorujące na cukrzycę, a pragnące leczyć się z powodu otyłości nie trafiają do państwowych poradni diabetologicznych – bo nie mają cukrzycy – mogą za to być leczone w poradniach POZ albo prywatnie. Państwowe poradnie metaboliczne zajmujące się leczeniem otyłości są bardzo nieliczne. A cukrzyca typu 2 jest najprostszym – w sensie patofizjologii – powikłaniem otyłości. Innymi słowy: ci pacjenci zachorowali na cukrzycę, ponieważ są otyli. W stosunku do masy ciała ich organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, której działanie jest jedynym sposobem, jaki ma nasz organizm na umożliwienie zużycia glukozy przez nasze komórki. I w zasadzie wszystkie leki stosowane w cukrzycy typu 2 oddziałują właśnie poprzez insulinę – zwiększają jej wydzielanie lub nasilają jej działanie.

Jak dotąd leczono takich pacjentów?

Leki na otyłość pojawiają się od ponad 50 lat, ale ich stosowanie było obarczone ryzykiem wywołania nadciśnienia tętniczego, uszkodzenia serca, zastawek, zawałem. Chodzi m.in. o mazindol, sibutraminę oraz deksfenfluraminę, ostatnie z tych substancji zostały wycofane z obrotu kilkanaście lat temu. Od lat nie było więc skutecznego lekarstwa na otyłość. Jako lekarze wiedzieliśmy, że jest to problem, ale o nim nie mówiliśmy, żeby się nie frustrować, z kolei mówienie otyłemu pacjentowi „Proszę jeść mniej i więcej się ruszać” z mojego punktu widzenia jest obraźliwe. To nie działa, a tylko wywołuje poczucie winy, że pacjent nie umie jeść mniej i nie może więcej się ruszać – dlatego zachorował na cukrzycę. Właśnie tak to było postrzegane, również przez poprzednie ekipy rządzące, aż do czasu, gdy do pracy w Ministerstwie Zdrowia przyszedł minister Maciej Miłkowski. Wcześniej po prostu nie chciano zrozumieć istoty problemu. Otyłość to ciężka, przewlekła choroba z ogromną tendencją do nawrotów, mieszcząca się w szerokiej kategorii zaburzeń łaknienia oraz odżywiania, jej leczenie ma wiele wspólnego z terapią uzależnień. Dziś dzięki współczesnym lekom – analogom GLP-1 i agonistom receptora GLP-1/GIP widać doskonale, że to nie jest tak, że człowiek miał słabą wolę, jadł za dużo, aż zrobił się gruby i dostał cukrzycy. Jest to po prostu choroba.

W otyłości działanie hormonów jelitowych jest zaburzone?

Tak. Hormony, które powinny poinformować mózg o sytości po zjedzeniu posiłku, nie spełniają swojego zadania. Komunikacja jelita–mózg nie działa, więc człowiek je więcej i więcej. A gdy przepisujemy chorym analogi GLP-1, pacjenci nagle czują się syci. Mówią: „Pierwszy raz w życiu jestem najedzony, nie kończę ulubionego posiłku”. Po podaniu analogów GLP-1 stężenie tego hormonu podnosi się we krwi cztero-, pięciokrotnie, dzięki czemu pacjent je tyle, ile potrzebuje. W efekcie chudnie. Te leki wprowadzono również po to, aby niwelować defekt efektu inkretynowego w zakresie stymulowania wydzielania insuliny.
Wracając do hormonów jelitowych; hormony uwalniane przez jelito cienkie po posiłku nie tylko informują mózg o sytości, ale stymulują też poposiłkowe wydzielanie insuliny – po to, aby obniżyła poziom cukru. A ponieważ szlak stymulacji insuliny u otyłych pacjentów z cukrzycą jest nieefektywny, z pomocą przychodzą właśnie analogi GLP-1.

Możemy więc mówić o przełomie.

Możemy mówić o rewolucji! Od 3–4 lat mamy bardzo skuteczne leki do leczenia otyłości, dzięki czemu możemy zaoferować pacjentom bardzo efektywne możliwości terapeutyczne. To zdecydowanie jest rewolucja, według mnie niedoceniana nawet przez wielu lekarzy. A kolejne preparaty, które wejdą do użycia w ciągu najbliższych paru lat, mają mieć jeszcze większą skuteczność (redukcja masy ciała z wyjściowej 105 kg o 30 kg, czyli przywrócenie prawidłowej wagi). Najnowszy lek z tej grupy – tirzepatyd, który działa jak dwa hormony jelitowe: GLP-1 i GIP – stosowany w najwyższych dawkach u pacjentów z cukrzycą obniża hemoglobinę glikowaną do poziomu 5,8 proc., czyli do wartości prawidłowych – i to bez wywoływania hipoglikemii.

Czy jednak zmiana stylu życia pozostaje kluczowa?

Tak, ale nie mylmy skutku z przyczyną. Zmiana stylu życia jest kluczowa, jednak ona dzieje się dzięki lekom. Gdy ktoś pyta mnie, o co chodzi z tym GLP-1, to najkrócej odpowiadam, że te leki umożliwiają pacjentom zrobienie tego, o co od zawsze ich prosiliśmy. Po prostu stosując leki, człowiek szybciej nasyca się posiłkiem, ma znacznie ograniczone łaknienie, dzięki czemu mniej je, więc chudnie i zaczyna się więcej ruszać. Nowoczesne leki są drogą do zmiany stylu życia.

Każdy otyły pacjent może stosować analogi GLP-1?

Zdecydowana większość, bo są to leki dobrze tolerowane; ewentualnie na początku mogą pojawić się nudności, dlatego zaczynamy od niższych dawek, które stopniowo zwiększamy. Analogi GLP-1 zarejestrowane są dla osób otyłych (BMI powyżej 30 kg/m2) lub osób z BMI powyżej 27 kg/m2, ale mających już co najmniej jedno powikłanie otyłości – jak np. nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię cukrzycową, bóle stawów, depresję. Wskazania do stosowania tych leków są więc bardzo szerokie i pacjenci powinni usłyszeć taką propozycję od swoich lekarzy. A jeśli chorzy się wahają, używam sformułowania: „Spróbujmy”. Co więcej, gdy przychodzi do mnie pacjent otyły, bez względu na to, czy już ma masę powikłań, czy jeszcze nie, to wychodzę z założenia, że jest to człowiek chory, czyli do leczenia. Moje przekonanie, że tak trzeba, płynie z dwóch źródeł. Po pierwsze, z badań naukowych, które jednoznacznie pokazują, jak korzystne są to leki. Po drugie, z własnych doświadczeń: mam pacjentów, którzy dzięki analogom GLP-1 schudli po 10, 20, 30 kg. Takie rezultaty leczenia są nie do osiągnięcia inną metodą niezabiegową, a są porównywalne z efektami chirurgicznego leczenia otyłości. Trzeba tylko pamiętać o paru rzeczach.

Jakich?

Ok. 20 proc. pacjentów nie chudnie na tych lekach przy oferowanych im dawkach – mogą oni po prostu wymagać dawek wyższych albo nadal namiętnie spożywają duże ilości cukrów prostych. Po drugie, leki te trzeba przyjmować na stałe, podobnie jak w innych chorobach przewlekłych jak np. w nadciśnieniu. Pacjenci, którzy doświadczyli braków na rynku i przerwali leczenie, przytyli. Otyłość to nie jest defekt na urodzie, tylko choroba przewlekła. I bynajmniej nie chodzi wyłącznie o to, że te leki odchudzają. W listopadzie 2023 r. ukazały się wyniki badań nad semaglutydem, który stosowany w dawce zarejestrowanej do leczenia otyłości (2,4 mg/tyg.) o 20 proc. zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli wystąpienia udarów i zawałów niezakończonych zgonem oraz zgonów kardiologicznych. Tak działa nowoczesna medycyna. Jak więc można otyłemu pacjentowi odmawiać leku, który nie dość, że pomoże mu pozbyć się nadmiernej masy ciała, to jeszcze wydłuży życie?
I jeszcze jedna rzecz. Tępię pojęcie „choroba otyłościowa”, bo to sugeruje, że są dwa stany: otyłość oraz choroba otyłościowa, podczas gdy choroba jest jedna – jest nią otyłość. To choroba sama w sobie. Bo nawet jeśli osoba otyła nie ma jeszcze zaburzeń metabolicznych czy powikłań, to nie znaczy, że jest zdrowa. Napiszmy o tym, bo to ważne. Choroba otyłościowa nie istnieje – istnieje otyłość.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Leczenie otyłości jako wyzwanie dla diabetologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polskie dzieci są zaliczane do najszybciej tyjących w Europie. Nadmierna masa ciała dotyczy prawie 1/3 ośmiolatków, a to oznacza, że znajdują się w grupie ryzyka rozwoju cukrzycy. Według raportu otwarcia Programu Cities Changing Diabetes ?Szkoła, gmina, system ? partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy? polscy uczniowie są grupą zagrożoną otyłością i cukrzycą. Dokument wskazuje, jakie działania należy podjąć na poziomie szkoły, gminy i systemu ochrony zdrowia, by zahamować epidemie otyłości i cukrzycy. Do światowego programu walki z cukrzycą ? Cities Changing Diabetes (CCD) ? przystąpiły dwa polskie miasta: Warszawa i Kraków.

Cities Changing Diabetes to światowy program walki z cukrzycą, funkcjonujący od 2014 r., który zasięgiem obejmuje 130 mln osób w  41 miastach na świecie, m.in. Berlinie, Buenos Aires, Rzymie, Houston, Madrycie, Malmo, Meksyku, Szanghaju. Inicjatorami tego międzynarodowego projektu są: Steno Diabetes Center Copenhagen, University College London oraz firma Novo Nordisk. Cukrzyca jest jedną z najszybciej rozwijających się chorób cywilizacyjnych. ? Celem programu Cities Changing Diabetes jest zmniejszenie skali zachorowań na cukrzycę o  10% do 2045 r. przez zmniejszenie skali otyłości o 25% ? wyjaśniała podczas konferencji prezentującej raport otwarcia Programu CCD ?Szkoła, gmina, system ? partnerstwo przeciw epidemii otyłości i  cukrzycy? Magdalena Paradzińska, dyrektor generalna Novo Nordisk Pharma w Polsce.

? Program koncentruje się na działaniach w  dużych aglomeracjach miejskich, ponieważ specyfika miast powoduje, że tam dużo szybciej rozwijają się choroby cywilizacyjne, z  otyłością i  cukrzycą na czele. Inicjatywy wdrażane w poszczególnych miastach są dostosowane do ich potrzeb. Przykładowo: w  Belgradzie (Serbia) wprowadzono program badań profilaktycznych połączony z  zajęciami sportowymi, w szkołach w Buenos Aires (Argentyna) zachęca się dzieci do udziału w  zajęciach sportowych, a  pracownicy klubu piłkarskiego w  Leicester (Wielka Brytania) są zaangażowani w  edukację mieszkańców na temat cukrzycy. Natomiast w Polsce chcemy skoncentrować się na interwencjach skierowanych do dzieci, młodzieży, a także nauczycieli ? mówiła Magdalena Paradzińska.

POLSKI PROGRAM: KONCENTRACJA NA SZKOŁACH

W 2019 r. do programu CCD przystąpiły dwa polskie miasta: Warszawa i  Kraków. Rada naukowa Programu CCD skupiła swoje działania w  środowisku szkolnym, na uczniach i nauczycielach. W  tym celu opracowano i  zrealizowano w  2021 r. w  obu miastach badanie ankietowe wśród nauczycieli samorządowych szkół podstawowych. Raport ?Szkoła, gmina, system ? partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy?, przygotowany przez Uczelnię Łazarskiego, zawiera aspekty kliniczne i społeczne cukrzycy, przegląd badań wtórnych zdrowia i  stylu życia zarówno uczniów, jak i nauczycieli. Zaprezentowano wyniki badań ankietowych, w których wzięło udział ponad 4200 nauczycieli. Dane pokazują m.in. ich poziom wiedzy o cukrzycy, doświadczenia własne w kontakcie z uczniami chorymi na cukrzycę typu 1, zachowania prozdrowotne. Raport przedstawia też rekomendowane działania na najbliższe lata. W prace nad tym dokumentem zaangażowało się grono ekspertów: lekarzy, naukowców, samorządowców, przedstawicieli administracji rządowej.

? Cities Changing Diabetes jest programem, który uświadamia nam, że świat jest ogromny, a  problemy są wspólne ? mówiła dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, kierownik projektu CCD w  Polsce. ? Przygotowany raport wykazuje, że tylko dzięki silnemu partnerstwu systemu, regulatorów, samorządu i  szkoły można osiągnąć sukces w  walce z  nadwagą i  otyłością. Chcemy pobudzić aktywność i  inicjatywę w  społecznościach, które tworzą szkoły. Nie chcemy przynosić do placówek konkretnych rozwiązań, bo choć problem jest globalny, to jego rozwiązanie musi być lokalne. Dlatego planujemy przedstawić know-how warsztatów, które będą prowadzone w  szkołach, szyte na miarę interwencje w  zakresie profilaktyki i  edukacji dla dzieci, nauczycieli, rodziców oraz lokalnego środowiska. Na decyzje dotyczące odżywiania dzieci ogromny wpływ mają rodzice, dlatego edukacja musi być skierowana także do nich ? wyjaśniała dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka.

EPIDEMIA OTYŁOŚCI I CUKRZYCY W POLSCE

Według danych OECD 56,7% dorosłych Polaków ma nadwagę lub otyłość, a wynikające z nich choroby powodują skrócenie życia średnio o 3 lata i  10 miesięcy. Nadwaga i  otyłość dotyczą polskich dzieci i  młodzieży: 10% dzieci w wieku 1-3 lata ma nadwagę lub otyłość, a  18,4% jest zagrożonych nadmierną masą ciała. Problem dotyczy także niemal 30% dzieci 8-letnich i ok. 20% dzieci i młodzieży w wieku 10-16 lat.

? Na cukrzycę w  Polsce choruje co najmniej 3 mln osób ? podkreślił prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i  Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przedstawiciel Rady Naukowej CCD w  Polsce. ? Problem narastał od lat, zapadalność rosła, ale obecnie jeszcze bardziej się pogłębiła w  wyniku pandemii COVID-19: wiele osób zostało w domach i pracowało zdalnie. Efektem tego jest wysyp młodych 20-30-latków, którzy przytyli 10-15 kg, a u wielu z nich doprowadziło to do rozwoju cukrzycy typu 2. Połowa Polaków w  czasie pandemii przytyła średnio o  6 kilogramów! To dobry pomysł programu CCD, aby we współpracy z  nauczycielami, kuratoriami i  prezydentami miast uczyć najmłodszych zasad zdrowego odżywiania i  stylu życia, aby w  przyszłości zapobiegać ich nadwadze, otyłości i cukrzycy.

? Prewencja czynników ryzyka, takich jak otyłość, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze czy zaburzenia lipidowe, jest najbardziej wartościowa ? uważa prof. Maciej Małecki, kierownik Katedry i  Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w  Krakowie, przedstawiciel Rady Naukowej CCD w Polsce. ? Gdy mówimy o prewencji wtórnej, np. po zawale serca, to znaczy, że system opieki zdrowotnej poniósł porażkę. Wtedy można tylko łagodzić skutki nieuleczalnej choroby, wiążącej się z  wieloma różnymi powikłaniami, m.in. kardiologicznymi. Powinniśmy zapobiegać takim zdarzeniom medycznym. Gdy dziecko ma kilka, kilkanaście lat, utrwalają się jego nawyki dotyczące żywienia czy uprawiania sportu.

Raport ?Szkoła, gmina, system ? partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy? przedstawiły Marta Pawłowska oraz Monika Zamarlik z  Rady Programowej CCD. Według danych zebranych w  raporcie polskiej edycji programu CCD, aż co piąty polski uczeń nie je rano śniadania, tylko 25% ośmiolatków codziennie je warzywa, zaledwie 17% nastolatków spełnia zalecenia umiarkowanej aktywności fizycznej według WHO, 30% ośmiolatków ma kłopoty ze snem.

? Polski nastolatek spędza średnio przed monitorem aż 12 godzin dziennie, 40% młodzieży w  wieku 10-17 lat regularnie dosładza potrawy i  napoje, a  tylko jeden na trzech nastolatków je regularnie warzywa i  owoce w  zalecanej ilości ? alarmowała Marta Pawłowska. ? Co piąty nastolatek ma już za sobą stosowanie jakiejś diety odchudzającej ? mówiła. Zwróciła też uwagę, że do otyłości może prowadzić niewystarczająca liczba godzin snu. Badania wykazały związek między krótkim czasem snu a zwiększonym ryzykiem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży.

Podczas spotkania poruszono też kwestię określania kogoś jako otyłego, bo za dużo je i nie lubi aktywności fizycznej. Dr hab. Michał Brzeziński, pediatra z  Zakładu Zdrowia Publicznego i  Medycyny Społecznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, twierdził, że takie stwierdzenia należy odłożyć je do lamusa. ? Często powodem złego odżywiania czy stylu życia jest brak wiedzy, realnych warunków do kształtowania dobrych nawyków, których nie wdrażają szkoła ani dom. Czasem brakuje po prostu animatora, który zorganizowałby dzieciom zajęcia.

DZIAŁAĆ LOKALNIE?

W  Krakowie od 2020 r. jest realizowany Miejski Program Ochrony Zdrowia ?Zdrowy Kraków? dla mieszkańców po 25. r.ż. Prowadzona jest edukacyjna kampania ?Kraków stawia na Rodzinę?, w  ramach której odbywa się wiele akcji, takich jak np. ?Rodzinne pływanie?, w czasie Święta Rodziny Krakowskiej dostępne są bezpłatne badania profilaktyczne i  konsultacje lekarskie; Zdrowe Żywienie = Mądre Myślenie ? uczy dzieci zdrowych nawyków żywieniowych, aktywnego stylu życia oraz promuje zdrowe produkty spożywcze. Elżbieta Kois-Żurek, dyrektor wydziału Polityki Społecznej i  Zdrowia Urzędu Miasta Krakowa, opowiedziała też o  kampanii ?Kraków w formie?, zachęcającej do aktywności fizycznej z hasłem przewodnim: ?Chodź na pole! Odkryj, ile możliwości daje Ci miasto, żeby aktywnie spędzić czas?. W  ramach tej kampanii w  krakowskich parkach odbywają się maratony fitness, zajęcia wspinaczki skałkowej czy lekcje chodu sportowego pod okiem Roberta Korzeniowskiego. Ponadto Urząd Miasta Krakowa planuje w jednym z DPS zorganizować kuchnię wydającą dania przeznaczone dla uczniów ze specjalnymi potrzebami żywieniowymi, np. alergią, celiakią, cukrzycą.

Prozdrowotne inicjatywy w stolicy przedstawiła Beata Krzyszton-Ulijasz, naczelnik wydziału w  Biurze Polityki Zdrowotnej Urzędu M. St. Warszawy. Program promocji zdrowia ?Aktywny Senior? skierowany doosób powyżej 60. r.ż. zapewnia im m.in. wykłady na temat odżywiania, ćwiczenia, pływanie. W  ramach ?Warszawskich Dni Zdrowia? w różnych dzielnicach miasta realizowane są różne wykłady, m.in.: ?Czy szczęście może zacząć się od talerza??, ?W  jakich produktach jest cukier??, ?Słodkie życie bez cukru?. W działania związane z walką z otyłością i cukrzycą zaangażowane są również miejskie podmioty lecznicze, organizowane są akcje bezpłatnych badań z okazji Dnia Kobiet czy warsztaty ?Świadome życie z  cukrzycą?. Urząd Miasta Warszawa przygotowuje się do wdrożenia nowego programu ?Program polityki zdrowotnej w zakresie profilaktyki oraz leczenia nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży do 15. r.ż. zamieszkałych na terenie m.st. Warszawy ? jego realizacja ma się rozpocząć w 2023 r.

?I SYSTEMOWO

Eksperci podkreślali, że w  walce z  nadwagą i  otyłością wśród dzieci i  młodzieży potrzebne są zdecydowane, długofalowe i  kompleksowe działania służące zatrzymaniu epidemicznego wzrostu zachorowalności w Polsce na chorobę otyłościową i cukrzycę typu 2.

? Systemowe rozwiązania powinny polegać na integracji medycyny i  telemedycyny szkolnej z  podstawową opieką zdrowotną. Bilanse szkolne muszą być cyfrowe i  zintegrowane z bilansem pediatrycznym, dzięki temu szybsza będzie diagnoza problemu i podjęcie wczesnej interwencji ? wyjaśniała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka. W  imieniu ekspertów tworzących raport zaapelowała o  nowelizację zapisów ustawy o  opiece zdrowotnej nad uczniami z 2019 r. Istotna kwestią jest stworzenie trzystopniowej sieci ośrodków współtworzących kompleksowy system prewencji i leczenia otyłości. ? Sukces będzie większy, jeśli w inicjatywy na rzecz walki z  otyłością zaangażowane będą szkoły i samorządy. My dajemy know-how ? przekonywała dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, kierownik projektu CCD w Polsce.

O inicjatywie z uznaniem wyrażał się Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. ? Raport przekazałem już do Departamentu Zdrowia Publicznego, żeby go przeanalizował i  wdrażał istotne elementy. Obecnie kończą się prace nad bilansami elektronicznymi, które przyniosą nam niezbędną wiedzę na temat populacji. Dzięki nim będzie możliwe porównywanie szkół i  sprawdzenie, która z  nich ma większą lub mniejszą ?nadwagę?. Rozważamy też porady dietetyczne i  poradnie leczenia otyłości. Mamy również świadomość, że ustawa o medycynie szkolnej jest do poprawy. Prewencja otyłości to bardzo istotny problem, zwłaszcza po pandemii. Dobrze, że w walce z otyłością wśród najmłodszych w  Krakowie i  Warszawie swoje siły łączą różne instytucje i środowiska ? podkreślał Maciej Miłkowski. ? Raport stanowi cenne źródło informacji i  wniosków dla ministra zdrowia, NFZ oraz ministra edukacji ? uważa Grzegorz Błażewicz, zastępca Rzecznika Praw Pacjenta. ? Rzecznik Praw Pacjenta od kilku lat postulował o przedmiot ?wiedza o  zdrowiu? w  szkołach podstawowych i  ponadpodstawowych. Edukacja dzieci od najmłodszych lat gwarantuje, że te dzieci, a  następnie młodzież i dorośli, będą bardziej odpowiedzialnie podejmować decyzje związane ze stylem życia i zachowaniami prozdrowotnymi. W imieniu pacjentów chorych na cukrzycę Anna Śliwińska, prezes Stowarzyszenia Diabetyków Polskich, pochwaliła inicjatywy samorządów i  władz. ? Organizowanie różnego rodzaju programów samorządowych, lokalnych, mających na celu aktywizację mieszkańców, ułatwianie im aktywności, to bardzo dobre przedsięwzięcia. Ważne jest nie tylko leczenie, ale też profilaktyka.

OPRACOWAŁA: ANNA ROGALA | FOT. MARCIN KMIECIŃSKI/PAP

Raport ?Szkoła, gmina, system ? partnerstwo przeciw epidemii otyłości i  cukrzycy? dostępny na stronie: https://izwoz.lazarski.pl/projekty-badawcze/szkola-gmina-system-partnerstwo-przeciw-epidemii-otylosci-i- -cukrzycy/

Wykresy i tabele pochodzą z raportu ?Szkoła, gmina, system ? partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy?

Artykuł CCD: Walka z otyłością i cukrzycą ? problem globalny, rozwiązania lokalne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Analogi GLP-1 powinny być stosowane jak najwcześniej, nawet jeszcze przed wystąpieniem cukrzycy, u osób z nadwagą i otyłością. Im wcześniej pacjent zaczyna przyjmować GLP-1, tym bardziej może opóźnić pojawienie się cukrzycy lub w ogóle jej uniknąć, jeśli uda mu się znacznie obniżyć masę ciała ? mówi prof. dr hab. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Wprowadzenie do lecznictwa analogów GLP-1 to jeden z najważniejszych przełomów ostatnich lat, jeśli chodzi o cukrzycę typu 2. W jaki sposób zmieniają jej leczenie?

To leki korygujące zaburzenie jednego z kluczowych mechanizmów regulujących stężenie glukozy we krwi i całą gospodarkę węglowodanową. GLP-1, czyli glukagonopodobny peptyd 1, jest hormonem wydzielanym przez komórki jelita cienkiego w odpowiedzi na spożycie posiłku. Informuje organizm, że coś zjedliśmy; stymuluje ośrodek sytości, dzięki czemu przestajemy jeść, czujemy się najedzeni. Działa też na trzustkę, stymulując wydzielanie insuliny. Hormon GLP-1 ? jak również leki, które są jego analogami ? stymuluje jednak wydzielanie insuliny w ścisłej zależności od stężenia glukozy we krwi. Poziom glukozy rośnie po posiłku; dochodzi wówczas do stymulacji wydzielania insuliny; jeśli jednak poziom glukozy spada, to GLP-1 przestaje stymulować wydzielanie insuliny. Dzięki temu organizm wydziela insulinę tylko wtedy i w takiej ilości, jak to jest konieczne.

Analog GLP-1 to ten sam hormon GLP-1, tylko syntetyczny; do sekwencji aminokwasów dodawane są wyłącznie różnego rodzaju cząsteczki (np. kwasy tłuszczowe) po to, by wydłużyć czas wchłaniania hormonu z tkanki podskórnej. Dzięki temu można podawać analog GLP-1 (w najnowszych preparatach) raz w tygodniu. Mózg myśli, że coś zjedliśmy, a ciało to czuje. Wcześniej uważaliśmy, że to przede wszystkim wzrost stężenia glukozy stymuluje wydzielanie insuliny, okazało się jednak, że równie ważne jest właśnie wydzielanie hormonów układu pokarmowego, w tym GLP-1. U osób z cukrzycą wytwarza się GLP-1, jednak u osób z cukrzycą i osób z otyłością działa on słabo. Podając analog GLP-1 podnosimy stężenie tego hormonu we krwi pacjentów cztero- pięciokrotnie. Dopiero to wysokie stężenie GLP-1 u osób z cukrzycą typu 2 i otyłych daje takie efekty jak działanie GLP-1 u osób bez cukrzycy i szczupłych. Jeśli chodzi o analogi GLP-1, to do tej pory były one wyłącznie w formie podskórnej, obecnie jest już także dostępny jeden preparat w formie doustnej.

Na czym polega największy przełom, jeśli chodzi o stosowanie analogów GLP-1?

Ważnych jest kilka aspektów. Pierwszy: okazuje się, że skuteczność analogów GLP-1 jest bardzo podobna do insuliny podawanej egzogennie. Mamy więc lek o skuteczności insuliny, jeśli chodzi o wpływ na hiperglikemię, a jednocześnie niepowodujący hipoglikemii, gdyż przy spadku stężenia glukozy we krwi mechanizm działania GLP-1 na komórki trzustki zostaje zablokowany. Widzimy to w praktyce klinicznej, gdyż po te leki często już sięgają również osoby z otyłością, niemające cukrzycy. Nie powoduje to u nich niedocukrzeń. Tak więc mamy lek, który działa jak insulina, ale jest pozbawiony jej dwóch objawów niepożądanych: wywoływania niedocukrzeń oraz przyrostu masy ciała. Analogi GLP-1 obniżają masę ciała, co również powoduje lepsze wyrównanie glikemii. Gdy okazało się, że te leki zmniejszają masę ciała i nie powodują niedocukrzeń, to zaczęto je stosować u osób z otyłością, bez cukrzycy. Okazało się, że te leki powodują u nich zmniejszenie masy ciała w sposób całkowicie bezpieczny.

Kolejnym czynnikiem, który pokazuje, że analogi GLP-1 faktycznie są przełomem, jest fakt, że zmniejszają one ryzyko sercowo-naczyniowe oraz postęp przewlekłej choroby nerek. Nie znamy jeszcze mechanizmu, dlaczego tak się dzieje, faktem jest jednak, że pacjenci przyjmujący GLP-1 rzadziej mają zawał serca, udar mózgu, wolniej dochodzi u nich do pogorszenia czynności nerek. Efekt jest widoczny już po 2-3 latach stosowania tych leków. Dlatego jesteśmy nimi zachwyceni: spośród wszystkich leków na cukrzycę, jakimi dysponujemy, analogi GLP-1 w największym stopniu spełniają dziś kryteria idealnych leków przeciwcukrzycowych. Są też dobrze tolerowane, najczęstszymi objawami niepożądanymi są niewielkie nudności, które najczęściej mijają w pierwszych tygodniach.

Czy to prawda, że spośród kilku analogów GLP-1 w największym stopniu redukuje masę ciała semaglutyd? 

Mechanizm działania analogów GLP-1 (w Polsce w praktyce stosowane są trzy: semaglutyd, dulaglutyd i liraglutyd) jest taki sam, wszystkie te leki obniżają stężenie glukozy we krwi, pozwalają zmniejszyć masę ciała, redukują ryzyko sercowo-naczyniowe. To jedna klasa leków, różnią się one jednak siłą działania ?  w badaniach klinicznych i w indywidualnych przypadkach pacjentów. Z badań porównawczych wiemy, że semaglutyd silniej wpływa na redukcję masy ciała ? w dawkach, które zostały zarejestrowane i które stosujemy. Od czasu ogłoszenia badań klinicznych, które porównywały semaglutyd i dulaglutyd, pojawiły się nowe wyniki badań, dzięki którym stosujemy te leki śmielej w wyższych dawkach. W leczeniu cukrzycy zarejestrowana jest obecnie dawka 1 mg semaglutydu, a w otyłości ? 2,4 mg, gdyż wykonano badania u pacjentów stosując lek w takiej właśnie dawce. Jeśli chodzi o hormony, to w przypadku niektórych nie określono dawki maksymalnej, jaką można zastosować, np. w przypadku insuliny trzeba podać jej po prostu tyle, żeby poziom cukru był odpowiedni: u niektórych osób wystarczy kilka jednostek na dobę, u innych ?  znacznie więcej, kilkaset. Podobnie nie wiemy tak naprawdę, jaka jest dawka maksymalna analogów GLP-1. Jeśli jednak chodzi o dawki zarejestrowane, to semaglutyd wywiera większy wpływ na redukcję masy ciała niż inne leki z tej grupy. Oczywiście, są też różnice między pacjentami, gdyż nie wiemy, w jaki sposób konkretna osoba zareaguje na dany lek. U wszystkich pacjentów poziom cukru spada po zastosowaniu analogów GLP-1, jednak wysokość tego spadku może być różna. Największa zmienność jest w zakresie masy ciała: niektóre osoby tracą 3-4 kg w ciągu roku, a inne 30 kg. U niektórych osób wyhamowanie apetytu jest bardzo skuteczne, u innych umiarkowane. Tak naprawdę niewiele jeszcze wiemy o mechanizmach leżących u podstaw otyłości, o zaburzeniach, które powodują, że jest ona chorobą tak trudną do leczenia.

A jak wygląda kwestia bezpieczeństwa stosowania wyższych dawek GLP-1?

To leki bardzo bezpieczne, w zasadzie nie widzimy poważnych działań niepożądanych.

Kiedy analogi GLP-1 powinny być stosowane w leczeniu cukrzycy? Jakie jest ich miejsce w leczeniu? Kryteria refundacyjne w Polsce są bardzo restrykcyjne…

Kryteria refundacyjne wynikają z pierwszych badań klinicznych, które wykazały korzystny wpływ analogów GLP-1 na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Badania były jednak wykonywane w populacjach pacjentów z zaawansowaną cukrzycą i powikłaniami naczyniowymi, dlatego pierwsze zalecenia towarzystw naukowych, jak również pierwsze kryteria refundacyjne były takie, żeby podawać te leki u pacjentów, u których udowodniono korzystne działanie, czyli z cukrzycą i chorobami układu krążenia oraz z BMI 35 i więcej. Takie podejście było wówczas słuszne, cieszyliśmy się, gdy 2,5 roku temu te leki znalazły się w Polsce w refundacji. Jednak kolejne badania kliniczne i praktyka wykazały, że te leki są równie korzystne, jeśli stosuje się je bardzo wcześnie: w zasadzie już od rozpoznania cukrzycy. Dwa preparaty (liraglutyd i semaglutyd) są również zarejestrowane w leczeniu otyłości, która zwykle wyprzedza cukrzycę typu 2.

Tak więc w ostatnich 2-3 latach zmieniliśmy myślenie: wiemy, że analogi GLP-1 powinny być stosowane jak najwcześniej, nawet jeszcze przed wystąpieniem cukrzycy, u osób z nadwagą i otyłością. Im wcześniej pacjent zaczyna przyjmować GLP-1, tym bardziej może opóźnić pojawienie się cukrzycy lub w ogóle jej uniknąć, jeśli uda mu się znacznie obniżyć masę ciała. Często mówię, że najchętniej przepisywalibyśmy analogi GLP-1 w zasadzie każdemu pacjentowi z cukrzycą, a także wielu osobom z otyłością ? barierą jest cena.

A jak obecnie wyglądają zalecenie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o podawanie analogów GLP-1?

Obecnie nadal jeszcze zaleca się jako pierwszy lek metforminę, jeśli jednak pacjent ma powikłania sercowo-naczyniowe lub jest w grupie ryzyka ich pojawienia się ?  co w zasadzie dotyczy wszystkich chorych ?  to farmakoterapia powinna zaczynać się od podania metforminy oraz analogów GLP-1 lub metforminy i inhibitora SGLT-2, czyli leku z drugiej grupy, która również zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Jeszcze 1-2 lata temu powiedziałbym, że leczenie cukrzycy należy zawsze zaczynać od metforminy, jednak widząc wyniki nowych badań klinicznych, myślę, że niedługo pojawią się zalecenia podawania analogów GLP-1 i flozyn jak najwcześniej, niekoniecznie z dodatkiem metforminy. Wyraźnie widzimy, że pacjenci odnoszą znacznie większe korzyści ze stosowania analogów GLP-1 czy inhibitorów SGLT-2 niż z metforminy.

Analogi GLP-1 do tej pory były wyłącznie w formie podskórnej, obecnie pojawił się pierwszy analog GLP-1 w formie doustnej. Co to oznacza dla pacjentów?

Dla wielu pacjentów forma doustna okaże się wygodniejsza w stosowaniu. Mimo że zastrzyk wykonuje się raz w tygodniu, dla części chorych konieczność zrobienia go sobie jest pewną barierą. Ale przede wszystkim fakt pojawienie się doustnej formy analogu GLP-1 może spowodować, że ten lek będą częściej zalecać lekarze niebędący diabetologami ?  np. lekarze rodzinni, kardiolodzy. Dzięki temu będzie można go stosować na dużo wcześniejszym etapie leczenia cukrzycy. Cieszymy się, że jest już dostępny analog GLP-1 w formie doustnej, choć warto zwrócić uwagę pacjentów, że należy go podawać na czczo, a następnie przez pół godziny nie można spożywać posiłku. GLP-1 jest białkiem, a kwas solny ścina białko w żołądku. Tabletka została tak pomyślana, że wywołuje odczyn zasadowy na śluzówce żołądka, co sprawia, że lek nie jest inaktywowany przez kwas solny i może zostać przyswojony przez organizm.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Czupryniak: Mózg myśli, że coś zjedliśmy, a ciało to czuje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Standardy leczenia cukrzycy, opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, muszą być jak najszybciej wprowadzone w życie. W cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej. Niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Co w 2022 roku powinno się zmienić, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce?

Powinniśmy zmienić standardy leczenia cukrzycy; trzeba to zrobić w ścisłej współpracy z Ministerstwem Zdrowia. Czekamy na podpisanie przez ministerstwo standardów opieki diabetologicznej, które zagwarantowałyby wprowadzenie w życie standardów zawartych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznrgo. To, co znajduje się w zaleceniach, powinno być niezwłocznie zaimplementowane.

Jakie powinny być najważniejsze zmiany, jeśli chodzi o leczenie?

Na pewno należałoby wprowadzić zmianę standardu leczenia cukrzycy typu 2. Od 2019/20 roku są w Polsce refundowane ?w wąskich wskazaniach ? inhibitory SGLT-2, czyli flozyny, oraz analogi GLP1, czyli jedne z podstawowych leków inkretynowych. Z dwuletniej perspektywy widzimy, jak jednoznacznie korzystnie te leki wpływają na leczenie. Obecnie są one refundowane w zaawansowanej cukrzycy, według koncepcji: podajmy je zamiast insulinoterapii, gdy powinna ona być wdrożona, a pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Dzięki temu, że te leki zaczęły być refundowane, zaczęliśmy je znacznie szerzej stosować. Przez te dwa lata zobaczyliśmy ich często bardzo zaskakująco korzystne działania. Inhibitory SGLT-2 są jednoznacznie zalecane przez kardiologów do leczenia niewydolności serca, niedługo będą miały wskazania do stosowania u osób z niewydolnością nerek, zarówno u osób z cukrzycą, jak bez cukrzycy. Fenomenem jest też to, że często przychodzą do nas pacjenci, którzy wiedzą o nowych lekach i pytają, czy nie mogliby być nimi leczeni. Mam wiele sygnałów od wdzięcznych pacjentów; mówią, jak bardzo ich życie się zmieniło, odkąd przyjmują nowe leki, jak bardzo poprawiła się u nich kontrola glikemii i ?szerzej ? jakość codziennego życia. Takich leków do tej pory nie mieliśmy, są one nowym rozdziałem leczenia cukrzycy.

Powinny być stosowane szerzej ? tak to jest zapisane w standardach ? u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, ale i w ogólnej populacji chorych na cukrzycę typu 2. W zasadzie już od momentu rozpoznania cukrzycy pacjent powinien dostawać metforminę i flozynę lub metforminę i analog GLP-1. Problem polega na tym, że nie ma takich kryteriów refundacyjnych, a dla wielu pacjentów cena stanowi zbyt dużą barierę.

Druga rzecz w nowych standardach to systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Weszły one wręcz ?przebojem?: w 2017 roku opublikowano pierwsze wytyczne dotyczące ich stosowania (dotyczyły głównie cukrzycy typu 1), już w 2019 r. ukazała się aktualizacja tych międzynarodowych zaleceń. Dzięki rozwojowi technologii, system do ciągłego monitorowania glikemii pozwala pacjentowi mieć stały wgląd w to, jaki ma poziom cukru, bez konieczności kłucia się i stosowania glukometru. W cukrzycy typu 1 jest to już jednoznacznie zalecany standard: najnowsze zalecenia, europejsko-amerykańskie, które ukazały się we wrześniu ? jednym z ich autorów jest prof. Tomasz Klupa ? mówią, że ciągłe monitorowanie glikemii jest zalecane dla wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 1 ? zawsze leczonych insuliną. Zalecenia dotyczą także pacjentów z cukrzycą typu 2, zwłaszcza tych leczonych insuliną, często jednak zalecamy też stosowanie systemów osobom z nowo rozpoznaną cukrzycą. Pacjent, który używa na początku choroby systemu do ciągłego monitorowania glikemii, błyskawicznie uczy się, w jaki sposób wszystko to, co robi (posiłki, aktywność fizyczna, emocje, codzienna praca itp.) wpływa na stężenie cukru we krwi. Systemy pokazują też trendy, czy stężenie cukru rośnie, czy spada. Stosowanie systemów monitorujących glikemię jest też ogromną zaletą u osób starszych; dane można wysłać do ?chmury? i np. rodzina może na odległość czuwać, jak starsza osoba radzi sobie z kontrolą glikemii. Badania pokazują, że samo zastosowanie systemów do ciągłego monitorowania glikemii poprawia wyrównanie cukrzycy;  czyli ? działa jak lek. Pacjent, mając stale wiedzę, zachowuje się tak, żeby poziom cukru był jak najlepszy, czyli np. unika pewnego rodzaju posiłków, idzie na dłuższy spacer. Tak więc wyposażenie pacjenta w lepszą wiedzę o chorobie przekłada się na lepsze wyrównanie cukrzycy.

Nowoczesne technologie to nie tylko systemy do monitorowania glikemii?

Tak, to również cały obszar medycyny cyfrowej: aplikacje, które wspomagają pacjenta, pomagają kontaktować się z lekarzem i pielęgniarką, uczestniczyć w grupach wsparcia. To też smartwatche, aplikacje służące m.in. do monitorowania liczby wykonanych kroków. Znam pacjentów, którzy gdy zobaczyli, ile wykonują kroków dziennie, to zaczęli być bardziej aktywni fizycznie, co ma korzystny wpływ na poziom cukru. Medycyna cyfrowa jest też wyzwaniem dla nas, lekarzy; powinniśmy tworzyć rekomendacje dla pacjentów, do jakich aplikacji sięgać.

Wiele możemy też ? dzięki nowoczesnym technologiom ? zmienić w leczeniu retinopatii cukrzycowej. Tu bardzo mogłaby pomóc sztuczna inteligencja, jeśli chodzi o prewencję. Zdjęcie dna oka można wykonać nawet telefonem, z odpowiednią aplikacją, a następnie je przesłać do oceny. Może jej dokonać okulista, jednak przyszłością jest ocena dokonywana dzięki sztucznej inteligencji, która może zidentyfikować pacjentów, którzy powinni być zbadani przez okulistów. Są już pilotaże takich rozwiązań, w Polsce realizuje je prof. Andrzej Grzybowski z Poznania, potrzebny jest jednak wyraźny impuls ze strony Ministerstwa Zdrowia. Gdyby się pojawił, to moglibyśmy w ciągu kilku lat taki przesiew zorganizować. To powinien być standard w opiece diabetologicznej.

Co jeszcze wymaga pilnych zmian, jeśli chodzi opiekę diabetologiczną?

Podstawą zmianą, kluczową dla całego systemu opieki nad chorym na cukrzycę, jest zmiana  wycen NFZ procedur diabetologicznych: nie zmieniły się one ? jak i wiele innych ? od kilkunastu lat. Są bardzo niskie, co powoduje nieopłacalność funkcjonowania poradni diabetologicznych, które w ostatnich miesiącach często są zamykane. W takiej sytuacji trudno będzie wprowadzać nowe standardy.

Pilna zmiana dotyczy też leczenia powikłań cukrzycy; ten problem zdecydowanie narósł w czasie pandemii, przede wszystkim jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej. Pacjenci trafiają dziś w znacznie bardziej zaawansowanych stadiach tego powikłania. Przykład z naszej kliniki, w której m.in. leczymy pacjentów ze stopą cukrzycową, owrzodzeniami. Przed pandemią wykonywaliśmy w ciągu roku 1-2 amputacji większych (powyżej kostki), bardzo rzadko zdarzała się konieczność amputacji powyżej kolana; owrzodzenia udawało się nam leczyć, choć często trwało to wiele tygodni. Obecnie od września 2021 r. mieliśmy już 10 takich amputacji. Przyczyn dlaczego pacjenci trafiają w bardziej zaawansowanych stanach, jest wiele: niski poziom edukacji w zakresie prewencji zespołu stopy cukrzycowej, ale też utrudniony dostęp do ochrony zdrowia. Mamy obecnie na oddziale 48-letniego pacjenta po amputacji podudzia; nie było szans, by go wyleczyć. Pacjent trafił do nas na tyle późno, że pomimo dokonanej amputacji wymaga leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i mnogich ropni w mózgu ? choroby te rozwinęły się w konsekwencji długotrwałej infekcji w obrębie stopy,  zakażenie uległo maksymalnemu uogólnieniu. W Polsce nigdy nie funkcjonował właściwy model opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową, brakowało i brakuje ośrodków leczenia. W takim ośrodku powinien pracować cały zespół specjalistów: diabetolog, chirurg, chirurg naczyniowy, dermatolog, ortopeda, rehabilitant, a także szewc. Niestety, ten system nie działa, problem jest niedoceniany, czego efektem jest kilkanaście tysięcy amputacji rocznie. Zorganizowanie leczenia zespołu stopy cukrzycowej to powinien być absolutny standard; pod tym względem jesteśmy w ogonie Europy. Płacą za to pacjenci, bo amputacja to ogromne koszty fizyczne i psychiczne, ale też płaci całe społeczeństwo, gdyż pacjent po amputacji rzadko wraca do poprzedniej aktywności, często ląduje na wózku, nie pracuje. Pandemia powinna stać się bodźcem do stworzenia sieci takich ośrodków. Warto zwrócić uwagę, że o ośrodki kompleksowego leczenia występują też onkolodzy, hematoonkolodzy; niestety, nasz system ochrony zdrowia działa na zasadzie ?gaszenia pożarów?, jeśli chodzi o organizację leczenia, jest ciągle pozbawiony myślenia strategicznego, długofalowego

W cukrzycy są jednak coraz nowocześniejsze leki: dlaczego nie powoduje to zmniejszenia problemu zespołu stopy cukrzycowej?

Nowe leki są stosunkowo od niedawna, a powikłania rozwijają się latami. Jeśli pacjent ma neuropatię, czyli uszkodzenie nerwów obwodowych, to nie poczuje mikrourazu, łatwo też dochodzi do zakażenia niewielkich skaleczeń. Ponieważ mikroukrwienie jest w obrębie stopy często upośledzone, to rana gorzej się leczy. Wielu pacjentów to lekceważy, zwłaszcza mężczyzn: zgłaszają się do lekarza, gdy zakażona jest już kość. Podstawową metodą leczenia jest niezmiennie od dziesięcioleci odciążenie kończyny,  właściwe oczyszczanie rany, stosowanie właściwie dobranych antybiotyków, zabiegów endowaskularnych i dobre ogólne leczenie cukrzycy. Ale to także kwestia świadomości, edukacji pacjenta, i oczywiście organizacji leczenia: powinny funkcjonować gabinety stopy cukrzycowej i specjalistyczne oddziały szpitalne tym się zajmujące.

Generalnie więc, w cukrzycy dzieje się wiele, jeśli chodzi o leki i monitorowanie glikemii. Największym wyzwaniem są jednak zmiany organizacyjne i poziom finansowania opieki diabetologicznej.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Wyzwania w leczeniu cukrzycy 2022 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Firma Servier Polska od prawie 30 lat konsekwentnie rozwija współpracę z wieloma środowiskami, które angażują się w działania mające na celu poprawę jakości życia Polaków. Na początku września w Warszawie odbyło się spotkanie z udziałem ekspertów i interesariuszy pt. ?Kapitał zdrowie ? wspólna wartość?. Podsumowano aktywność firmy na polskim rynku, zwracając uwagę na kilka aspektów, m.in.: inwestycje, kampanie społeczne, zrównoważony rozwój.

Dramatyczne doświadczenia ostatniego roku udowodniły, jak ważna jest konsekwentna realizacja strategii opierającej się na silnej pozycji lokalnej ? krajowej produkcji leków, a tak że korzystanie z substancji czynnych (API) pochodzących z fabryk europejskich. W dobie kryzysu wywołanego pandemią COVID-19 Servier Polska skupiła się na dwóch priorytetach: utrzymaniu ciągłości leczenia chorych oraz bezpieczeństwie i zdrowiu pracowników firmy.

Joanna Drewla, Dyrektor Generalna Servier Polska, witając licznie zgromadzonych gości, wyraziła podziw i szacunek dla wszystkich, którzy w obliczu tych dramatycznych okoliczności, z poświęceniem leczą i ratują życie polskich pacjentów. ? Miniony rok pokazał, że odpowiedzialność za kondycję zdrowotną Polaków jest obowiązkiem wielu środowisk i podmiotów, zarówno państwowych, jak i prywatnych. Z tej perspektywy konsekwentne budowanie partnerskiej i przyjaznej współpracy staje się gwarantem bezpieczeństwa lekowego, a w konsekwencji ? wyrazem rzetelnej troski o możliwie najdłuższe i najlepszej jakości życie obywateli ? podkreśliła dyr. Joanna Drewla.

? Prezentowany ?Raport Wpływu Grupy Servier w Polsce? jest przeglądem naszych działań biznesowych, społecznych i środowiskowych. Dokonanie takiego podsumowania i jego zaistnienie w przestrzeni publicznej to dla nas bardzo ważny i symboliczny moment. Otwieramy nim kolejny etap naszej działalności. Mamy nadzieję, że raport wzmocni dobre, partnerskie relacje firmy z szeroko rozumianym otoczeniem, pozwalając nam jeszcze efektywniej, z jeszcze większym zaangażowaniem i większą empatią służyć polskiemu społeczeństwu, być lepszym pracodawcą, bardziej dbać o środowisko. Razem z naszymi partnerami zminimalizujemy skalę cywilizacyjnych zagrożeń, z którymi coraz częściej przychodzi nam się mierzyć ? zapewniła dyr. Joanna Drewla.

Gościem specjalnym spotkania była posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca Podkomisji Stałej Sejmu ds. Onkologii. Przypomniała, że od ponad dwudziestu lat zajmuje się profilaktyką zdrowotną, m.in. organizując kampanię Różowej Wstążeczki, opracowując strategię dla chorób rzadkich. ? Moje dramatyczne doświadczenie z chorobą COVID-19 uzmysłowiło mi, jak ważne jest, żeby pomagać innym i ratować czyjeś życie, bo życie to najcenniejszy dar. Pandemia pokazała, że wszelkie substancje służące do produkcji leków powinny znajdować się w danym kraju. To gwarancja bezpieczeństwa lekowego ? dodała posłanka.

Panele prowadziła red. Iwona Schymalla.

PANEL 1: KRAJOWA PRODUKCJA FILAREM BEZPIECZEŃSTWA LEKOWEGO. INWESTYCJE MOTOREM ROZWOJU GOSPODARKI

PROF. MICHAŁ MARKUSZEWSKI, kierownik Zakładu Biofarmacji i Farmakokinetyki, Katedry Biofarmacji i Farmakodynamiki GUMed

Kluczowymi elementami w kontekście zapewnienia bezpieczeństwa lekowego są dwa filary: jakość produktu leczniczego i jego dostępność. Oczywiście centralną postacią jest tu ? i zawsze być powinien ? pacjent. Pełen cykl życia produktu leczniczego powinien przebiegać w Europie, a łańcuch dostaw powinien mieć ciągłość, każde jego przerwanie może bowiem oznaczać wykluczenie jakiejś grupy pacjentów z dostępności do leku.

Teraz cały świat dotknięty jest pandemią, która uwidoczniła, jak ogromne problemy dla pacjentów niesie ze sobą przerwanie ciągłości dostaw leków. Wzięła to pod uwagę Komisja Europejska, która w grudniu ubiegłego roku wydała dokument określający strategię w tym obszarze działań.

MAGDALENA BORKOWSKA, dyrektor Działu Medycznego i Regulacyjnego Servier Polska

Podejmujemy szereg działań w zakresie bezpieczeństwa i jakości naszych leków. Rezygnując z części zysków, nie podjęliśmy decyzji o przeniesieniu produkcji do krajów azjatyckich, wszystkie leki pochodzą z produkcji substancji czynnych produkowanych w Europie i USA. Niemal 100 proc. produktów Servier obecnych na krajowym rynku pochodzi z polskiego zakładu Anpharm, z czego 40 proc. jest przeznaczonych na polski rynek, a 60 proc. na eksport.

Od 15 lat bierzemy czynny udział w przeciwdziałaniu fałszowaniu leków. W związku z tym przeprowadzamy wewnętrzne audyty naszych zakładów produkcyjnych, które mają służyć wprowadzaniu coraz lepszych strategii bezpieczeństwa i jakości leków. Ponadto uruchomiliśmy systemowe zbieranie zgłoszeń dotyczących reklamacji jakościowych i podejrzenia sfałszowania produktów leczniczych.

DR MAŁGORZATA GAŁĄZKA-SOBOTKA, dziekan CKP, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego, wiceprzewodnicząca Rady NFZ

Przemysł farmaceutyczny należy do korony przemysłu każdej gospodarki. Według danych GUS w Polsce jest on najbardziej aktywnym sektorem gospodarczym pod kątem innowacyjności. W 2020 r. jego wartość została oszacowana na ponad 37,3 mld zł, a prognozy na kolejne lata mówią o dalszym wzroście. Branża wspiera rozwój całej polskiej gospodarki, dba o bezpieczeństwo zdrowotne Polek i Polaków, sprzyja rozwojowi innowacyjnych technologii. Wpływ przemysłu farmaceutycznego na strukturę polskiego bilansu handlowego jest ogromny. Nie bez znaczenia jest zwiększanie naszej roli, ekspertów, na tym wymagającym rynku. Polski rynek farmaceutyczny jest obecnie szósty co do wielkości w Europie i największy w Europie Środkowej.

MONIKA CONSTANT, Dyrektor Generalna Francusko-Polskiej Izby Gospodarczej

Od początku lat 90. XX w. Francja jest mocno zaangażowana w różne przedsięwzięcia w Polsce. Jako jeden z najważniejszych inwestorów pozycjonuje się dość wysoko, w zależności od roku, na pierwszym-drugim miejscu. W Polsce funkcjonuje ok. 1100 firm z kapitałem francuskim, Servier jest jedną z tych, które regularnie decydują się na lokowanie kapitału na polskim rynku.

Co ważne, firma koncentruje się nie tylko na swojej głównej działalności, ale podejmuje też wiele dodatkowych aktywności, związanych m.in. z ekologią, wsparciem pracowników, akcjami charytatywnymi. W planach są dalsze inwestycje, gdyż Polska jest atrakcyjnym partnerem dla firm z kapitałem francuskim.

JOANNA DREWLA, Dyrektor Generalna Servier Polska

Grupa Servier inwestuje w Polsce głównie w obszarach produkcji, działalność badawczo-rozwojową i edukację zdrowotną, ale bardzo ważne są również inwestycje w pracowników. To w sumie ponad 866 mln zł: 385,1 mln majątek trwały, 396,1 mln zł działalność naukowa, 85,1 mln profilaktyka i edukacja zdrowotna. Te wszystkie zasoby materialne i intelektualne stanowią gwarancję dalszego rozwoju. Niedługo czeka nas istotna inwestycja, która pozwoli przekształcić fabrykę w Warszawie z fabryki regionalnej w globalną.

PAWEŁ NIZIŃSKI, partner Goodbrand, CEO BETTER, Partner w NOW Country Partners (B LAB Market Explorer)

Przygotowując ?Raport wpływu Grupy Servier w Polsce? mieliśmy okazję zobaczyć, jakimi wartościami kieruje się firma w codziennej działalności, jakie są jej priorytety oraz co ją wyróżnia na rynku.

To firma zbudowana na wielu wartościach, zarządzana przez organizację typu non profit, a taki model zarządzania pozwala skoncentrować się przede wszystkim na dążeniu do stałego postępu terapeutycznego dla zaspokojenia potrzeb pacjenta, a nie na maksymalizacji zysku. Firma wykazuje się empatią w biznesie, wielką odpowiedzialnością za jakość i bezpieczeństwo lekowe, robi to, do czego się zobowiązuje.

PANEL 2: ZRÓWNOWAŻONY ROZWÓJ. KAPITAŁ PRACOWNICZY

EWA CIEPAŁOWICZ, CSR & Internal Communication Junior Manager Servier Polska

W strategii CSR Grupy Servier znalazły się 4 zobowiązania i 17 priorytetów. Te zobowiązania to zaangażowanie w ochronę zdrowia, troska o ludzi, koncentracja na praktykach biznesowych i wywieranie pozytywnego wpływu. Bezpieczeństwo lekowe, walka z fałszowaniem, globalne podejście do opieki zdrowotnej, odpowiedzialność za pracowników, dbałość o indywidualne potrzeby każdego z nich, wspieranie ich karier i rozwój w ramach Grupy, etyka i przejrzystość prób klinicznych, umożliwienie dostępu do wysokiej jakości opieki zdrowotnej jak największej liczbie pacjentów, działalność edukacyjno-profilaktyczna o zasięgu ogólnopolskim, w których badaniami diagnostycznymi zostało objętych ponad 78 tys. pacjentów ? to najważniejsze przykłady realizowanych przez firmę priorytetów.

MAŁGORZATA CHAMERA, specjalistka ds. Bezpieczeństwa i Ochrony Środowiska, Zakład Produkcyjny Anpharm

Troska o środowisko jest jednym z priorytetów zrównoważonego rozwoju firmy. Anpharm jest jednym z pierwszych przedsiębiorstw farmaceutycznych w Polsce wyposażonych w system zarządzania energią, który przez niezależny podmiot został uznany za zgodny z ISO 50001. W konsekwencji Anpharm wprowadził szereg procedur umożliwiających dalszą poprawę efektywności energetycznej w swoich budynkach ? produkcyjnych i budynku biurowym.

W 2018 r. Anpharm przystąpił do Koalicji 5 Frakcji, organizowanej przez CSR Consulting i ENERIS, działającej na rzecz efektywnej selektywnej zbiórki odpadów. Ponadto Anpharm i Servier dołączyły do inicjatywy ówczesnego Ministerstwa Rozwoju ? dziś Ministerstwa Rozwoju, Pracy i Technologii ? partnerstwa na rzecz realizacji Celów Zrównoważonego Rozwoju, zobowiązując się do realizacji poszczególnych zadań z zakresu 17 Celów Zrównoważonego Rozwoju ONZ.

PAWEŁ NIZIŃSKI, partner Goodbrand, CEO BETTER, Partner w NOW Country Partners (B LAB Market Explorer)

Przez te wszystkie lata swojego rozwoju firma miała szansę zobaczyć, jak zmienia się dynamika tego pojęcia. Dziś znajduje się ona w bardzo dynamicznym okresie swego rozwoju, ale to nie wystarczy, bo w dzisiejszych czasach obroni się tylko mocny, odpowiedzialny biznes, stawiający przed sobą kolejne wyzwania, kolejne zobowiązania. Servier tak właśnie postępuje, koncentrując się na kluczowych obszarach swojej działalności.

ARTUR RZEPECKI, Executive & Leadership Coach, niezależny konsultant

Od marca ubiegłego roku wszystkie firmy przechodzą niezapowiedziany egzamin, związany z przeorganizowaniem, utrzymaniem działalności i zatrudnienia. Pandemia COVID-19 wymusiła pewne zmiany w organizacji pracy. Firma Servier zdała ten egzamin: doskonale poradziła sobie podczas pandemii, zapewniając pracownikom odpowiednie warunki do pracy zdalnej. Wykazuje się wysoką spójnością działania, stabilnością, niską rotacją, dbałością o rozwój pracownika.

MARTA ROJEK-CZECH, Dyrektor Działu Personalnego Servier Polska

Troska o pracownika zawsze należała u nas do priorytetów, na równi z troską o pacjenta. Bardzo niska rotacja świadczy, że pracownicy to doceniają. W polskich spółkach Servier kobiety stanowią ponad 64 proc. pracowników i piastują 53 proc. stanowisk kierowniczych. To sprawia, że spora część działań firmy dotyczy tworzenia elastycznych i przyjaznych warunków pracy dla kobiet, matek.

O tym, jak szybko firma potrafi odpowiedzieć na nagłe, nowe wyzwania, może świadczyć to, że już w marcu ubiegłego roku, praktycznie z dnia na dzień, uruchomiliśmy pracę online, zapewniając pracownikom bezpieczne i zrównoważone miejsca pracy, a jednocześnie równowagę między pracą a życiem prywatnym.

PANEL 3: PACJENT W CENTRUM UWAGI. INNOWACYJNE TERAPIE. KONSEKWENTNA EDUKACJA SPOŁECZNA

DR BARBARA FRĄTCZAK-RUDNICKA, Członek Zarządu i Konsultantka ds. Badań Grupy 4P Research Mix

Szczególna troska o pacjenta leży w centrum zainteresowań firmy od początku jej działalności. Razem z pacjentami firma chce udoskonalać procesy leczenia. Aby lepiej zrozumieć ich potrzeby i skuteczniej na nie odpowiadać, firma przeprowadza różne kampanie i badania edukacyjne. Wiele ciekawych informacji wynika z badania pt. ?Badanie świadomości medycznej i poczucia bezpieczeństwa lekowego Polaków?, przeprowadzonego w maju 2021 r. na grupie Polaków w wieku 35-65 lat oraz pokolenie Silver 66-80 lat przez agencję badawczą 4P we współpracy z firmą doradczą Better.

Badanie wykazało m.in., że: Polacy w wieku 35-80 lat dobrze oceniają swoje zdrowie, większość twierdzi, że rzadko zapada na choroby, ale jednocześnie 60 proc. przyjmuje stale jakieś leki, przewlekle choruje 41 proc., a ponad połowa doświadczyła przynajmniej jednej z badanych chorób cywilizacyjnych (depresja, nadciśnienie, cukrzyca) w ostatnich 5 latach. Polacy najbardziej boją się zachorowania na nowotwór, a najwięcej działań profilaktycznych podejmowanych jest, by przeciwdziałać nadciśnieniu. Co czwarty Polak w wieku 35-80 lat nie pamięta, kiedy wykonał swoje ostatnie badanie profilaktyczne. Osoby, które to wiedzą, wykonywały je w ciągu ostatnich dwóch lat. Najpowszechniejszym źródłem wiedzy medycznej jest dla pacjentów lekarz. Znajomi i rodzina są źródłem wiedzy dla ponad połowy Polaków.

ROBERT POCIUPANY, Dyrektor Marketingu Servier Polska

Firma działa w czterech istotnych obszarach terapeutycznych, w tych, w których występują duże, niezaspokojone potrzeby pacjentów, a to wiąże się z potrzebą rozwijania nowych terapii. To choroby nowotworowe, kardiologiczne i metaboliczne, neurologiczne i immunozapalne. W leki opłaca się inwestować, także w te, które już utraciły ochronę patentową. Rozwijając swoją ofertę terapeutyczną, firma zakłada wprowadzanie na rynek jednej nowej cząsteczki co trzy lata.

PROF. DR HAB. N. MED. MAREK WOJTUKIEWICZ, kierownik Kliniki Onkologii Białostockiego Centrum Onkologii

Firma wychodzi naprzeciw pacjentom, organizując ważne kampanie profilaktyczno -edukacyjne. Jedną z nich jest kampania ?Wyłącz raka? i jej kolejne edycje: ?Rak jelita grubego ? zapobiegaj, lecz!? (w dwóch odsłonach) oraz trzecia edycja ?Kolonoskopia jest super!?. W Polsce każdego roku raka jelita grubego diagnozuje się u ok. 20 tys. osób, z czego ok. 12 tys. umiera. Ok. 25 proc. chorych zgłasza się do lekarzy, kiedy choroba jest już mocno zaawansowana. W ramach pierwszej edycji w trasę po Polsce wyruszyła Mobilna Onkologiczna Poradnia Servier, gdzie w profesjonalnie zaaranżowanych gabinetach lekarskich można było bezpłatnie się zbadać i uzyskać wiedzę dotyczącą wczesnego wykrywania raka jelita grubego.

PROF. DR HAB. N. MED. PIOTR JANKOWSKI, Instytut Kardiologii Collegium Medicum UJ

Jeśli spora grupa Polaków nie pamięta, kiedy wykonywała ostatnio badania profilaktyczne, to nie jest dobrze. Co prawda z przedstawionego badania wynika, że najpowszechniejszym źródłem wiedzy medycznej jest lekarz, ale nie jestem pewien, czy tak jest naprawdę. Bo inne badanie pokazuje, że bardziej ufamy rodzinie, znajomym, sąsiadom niż lekarzowi? To zaś jednoznacznie dowodzi, że akcje edukacyjne są bardzo potrzebne. Kampanie powinny edukować i utrwalać zdrowy styl życia, jak np. ?Zdrowe dzieci. Zdrowa młodzież. Zdrowi dorośli?, zorganizowana w ramach akcji Servier dla Serca.

PROF. DR HAB. N. MED. JANUSZ HEITZMAN, Instytut Psychiatrii i Neurologii, pełnomocnik ministra zdrowia ds. psychiatrii sądowej

Posiadanie wiedzy medycznej, czemu służy edukacja prozdrowotna, budowanie tej edukacji, współpraca pacjenta z lekarzem, współdziałanie w terapii, znajomość ewentualnych zagrożeń ? to sprawy szalenie istotne. I ogromna rola firmy, która postanowiła się tym zająć, organizując od 2007 r. Forum Przeciw Depresji. Dzięki tej kampanii depresja nie jest już tematem tabu, pokazano, że to choroba wymagająca odpowiedniego leczenia. Uruchomienie Antydepresyjnego Telefonu Forum Przeciw Depresji, internetowego forum moderowanego przez lekarza psychiatrę, serwisu internetowego z mapą punktów pomocy, wskazówkami dla bliskich osób z depresją, poradnikiem metodycznym dla nauczycieli ? to wszystko, poparte udziałem w kampanii znanych osób, niewątpliwie przyczynia się do zwiększenia świadomości dotyczącej depresji i lepszego radzenia sobie z tą chorobą.

PROF. DR HAB. N. MED. LESZEK CZUPRYNIAK, kierownik Kliniki, Ordynator Oddziału Klinicznego Diabetologii i Chorób Wewnętrznych UCK WUM

Dziś, w dobie zalewu informacjami w internecie, nierzadko stajemy się bezbronni wobec nich i mamy problem z odróżnieniem, co jest rzetelną informacją, a co nie. Kampanie edukacyjne, np. takie, jakie prowadzi firma Servier, pomagają tę rzetelną wiedzę zdobywać. Temu służą również takie inicjatywy jak organizowany od 2006 r. konkurs ?Kryształowe Pióra? ? przeznaczony dla dziennikarzy, którzy swoimi materiałami przyczyniają się do budowania świadomości na temat zagrożeń związanych z chorobami cywilizacyjnymi i do promowania postaw prozdrowotnych.

ALEKSANDRA RUDNICKA, rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych

Mimo że mamy pewną świadomość zdrowotną, wiedzę na temat zagrożeń wynikających z chorób cywilizacyjnych, to nie przekłada się to na działanie: nie mamy nawyku wykonywania badań profilaktycznych. Kampanie edukacyjne są bardzo potrzebne, ale to może nie wystarczać. Widzę tu potrzebę włączenia w edukację szkół, od lat postulujemy wprowadzenie lekcji o zdrowiu. Jako organizacja pacjencka również staramy się angażować w akcje zdrowotne.

JACEK SANTORSKI, psycholog społeczny, konsultant biznesowy, prof. honorowy Szkoły Biznesu Politechniki Warszawskiej

W dzisiejszej dyskusji widać, jak ogromną wagę wszyscy przykładamy do problemów, z którymi boryka się pacjent. Pamiętajmy także o roli lekarzy ? niezastąpionego ogniwa w procesie opieki nad pacjentem. Lekarzom należy się troska, szczególnie w czasie tak wymagającym dla tego środowiska, jakim był czas pandemii. Pamiętajmy, że jakość życia lekarza rzutuje na jakość życia pacjenta.

OPRACOWAŁA: BOŻENA STASIAK

FOT.: TOMASZ ADAMASZEK, MARCIN OZON

Artykuł Partnerska współpraca gwarantem bezpieczeństwa lekowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Optymalizacja opieki nad chorymi na cukrzycę w świetle dokumentu Ministerstwa Zdrowia ?Zdrowa przyszłość?.

Po przerwie spowodowanej pandemią, wznowił pracę niezwykle aktywny w ubiegłej kadencji Sejmu, Parlamentarny Zespół ds. Praw Pacjentów. Jego Przewodnicząca – Posłanka Violetta Porowska, wybrała jako pierwszy cel doprowadzenie do wdrożenia przez Ministerstwo Zdrowia, przygotowanego jeszcze w 2018 schematu optymalnego leczenia cukrzycy.

Obecni przyjęli aplauzem, współprowadzenie spotkania przez dr Krzysztofa Ostrowskiego, poprzedniego Przewodniczącego Zespołu, który rozpoczął pracę konieczną do reformy codziennej opieki nad diabetykami.

 Z inicjatywy Fundacji Eksperci dla Zdrowia, prowadzonej przez Marzenę Domańską ? Sadynicę powstał raport ?Ścieżka opieki nad chorym na cukrzycę?. Jego autorzy: prof. Dorota Zozulinska-Ziółkiewicz, prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, prof. Leszek Czupryniak i dr Jakub Gierczyński przedstawiali jego tezy na Posiedzeniu Zespołu Parlamentarnego w dniu 24 sierpnia 2021.

Mówcy podkreślili, że w ostatnich latach nastąpił przełom w dostępie polskich pacjentów do farmakologicznego leczenia, co jest ogromnym sukcesem Ministra Macieja Miłkowskiego. Teraz czas już najwyższy, by weszły w życie rozwiązania organizacyjne, zwłaszcza podział zadań miedzy lekarzy POZ i diabetologów. Zakładają one, że pacjent z cukrzycą będzie raz w roku kontrolowany przez diabetologa w przychodni specjalistycznej, a przez pozostały czas będzie prowadzony przez lekarza POZ. Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia stwierdzili, że wprowadzenie proponowanych, zmian organizacyjnych wymaga czasu. Spotkało się to z reakcją obecnych Posłów i Ekspertów, podkreślających, że przygotowane dokumenty są wystarczające szczegółowe, by do końca roku powstały zarządzenia wykonawcze.

– Znaczną część finansowania mogą zapewnić wpływy z podatku cukrowego, szacowane dziś na ok. miliard złotych. Czas skończyć z ?covidocentryzmem? w działaniu, rzeczywistość udowodniła, że większe zagrożenie stwarzają zaniedbania w leczeniu chorób przewlekłych ? podkreślali prof. Leszek Czupryniak i Poseł Krzysztof Ostrowski.

Autor: Redakcja. Polecamy lekturę komentarza red. Pawła Krusia, wydawcy Świata Lekarza (pod zdjęciami z posiedzenia komisji).

Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz
foto. Anna Strzyżak/Kancelaria Sejmu

Prof. Leszek Czupryniak, dr hab. Andrzej Śliwczyński, Marzena Domańska-Sadynica,
dr n. med. Jakub Gierczyński
foto. Anna Strzyżak/Kancelaria Sejmu

Prof. Leszek Czupryniak i dr hab. Andrzej Śliwczyński
foto. Anna Strzyżak/Kancelaria Sejmu

Obejrzyj zapis wideo z posiedzenia: 

https://www.sejm.gov.pl/Sejm9.nsf/transmisja.xsp?documentId=0A208F3FF727D8C0C125871800385579&symbol=TRANSMISJA_ARCH&info=T

Raport i prezentacje podczas posiedzenia Zespołu: Raport: ŚCIEZKA OPIEKI NAD PACJENTEM Z CUKRZYCĄ; KLUCZOWE REKOMENDACJE ZMIAN Standard organizacyjny opieki zdrowotnej w zakresie cukrzycy Kompleksowa porada diabetologiczna Zgodność proponowanych rozwiązań z dokumentem ministerstwa zdrowia Zdrowa Przyszlość; Link do wszystkich materiałów: https://www.sejm.gov.pl/Sejm9.nsf/agent.xsp?symbol=POSIEDZENIAZESP&Zesp=624

Prześlij komentarz jeśli uczestniczyłeś w spotkaniu fizycznie lub online: pawel.krus@zlotyotis.pl

Komentarze:

Paweł Kruś, wydawca Świata Lekarza:

W pracach Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów VIII kadencji, uczestniczyłem regularnie. Podziwiałem pasję Posła Krzysztofa Ostrowskiego w walce o zmiany organizacyjne w leczeniu diabetologicznym, w urologii, we wprowadzaniu opieki koordynowanej i wszędzie tam, gdzie gołym okiem widać było konieczność unowocześnienia rzeczywistości. Ale kadencja się skończyła i całej pracy Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów i Ekspertów zagroził historyczny niebyt. Tak działo się w Sejmie od lat ? na szczęście do wczoraj. Posłanka Violetta Porowska, która objęła prowadzenie Zespołu po Pośle Ostrowskim, wprowadziła nowy standard ? kontynuowania i kończenia rozpoczętych prac. To przełom konieczny dla ochrony zdrowia; ani losu pacjentów z cukrzycą ani stanu zdrowia publicznego nie poprawi się inaczej, niż przez konsekwentne i systematyczne uwspółcześnianie sposobu leczenia chorób i prowadzenia profilaktyki. Każda przerwa w tym procesie jest szkodliwa.

Zdrowie to nie elektrownia, droga czy pomnik, których budowę można wstrzymać przy zmianie politycznej czy personalnej ? tu straty będą co najwyżej materialne.

Ochroną zdrowia muszą kierować inne zasady – związane z nią prace nie mogą być przerywane, niezależnie od tego kto je rozpoczął, bo ich celem jest poprawa leczenia,  najczęściej zaś – ochrona życia.

Posłanka Violetta Porowska rozpoczęła proces o znaczeniu fundamentalnym dla prac Zespołów Parlamentarnych związanych ze zdrowiem ? zaczyna kończyć dzieło  swojego poprzednika i korzysta z prac przygotowanych w poprzedniej kadencji przez Ekspertów. To przełom myślowy, zapowiadający zmiany w polskiej kulturze politycznej i jakości polityki.

Dziękuję Pani Posłance, w imieniu tych osób, które o tę i inne kontynuacje potrzebne Polsce prosiły od rozpoczęcia IX kadencji.

Paweł Kruś

Artykuł Ścieżka opieki nad chorym na cukrzycę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wiosną 2021 r. zostały opublikowane wyniki badania z semaglutydem 2,4 mg, stosowanym raz w tygodniu u osób z otyłością. Okazało się, że pacjenci, którzy przyjmowali leczenie, oraz zmodyfikowali styl życia (dieta, aktywność fizyczna) stracili na wadze w ciągu niewiele ponad roku ponad 15 kg z wyjściowej masy ciała 105 kg. Tak skutecznych leków nie mieliśmy nigdy wcześniej ? mówi prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Jak wprowadzenie opłaty cukrowej, zwanej powszechnie ?podatkiem cukrowym?, sprawdza się w praktyce? Czy widać już pierwsze efekty? Można spodziewać się, że problem otyłości będzie mniejszy?

Tak, tylko nie stanie się to w ciągu 1-2 lat. Według wstępnych szacunków, miał przynosić ok. 3 mld zł rocznie, na razie w pierwszym półroczu było to ok. 250 mln zł, czyli można spodziewać się, że za ten rok będzie to ok. 0,5 mld zł. To mniej niż zakładano, jednak nadal całkiem sporo. Jeśli jednak te pieniądze nie spowodowałyby w najbliższej przyszłości zmniejszenia problemu otyłości, a przynajmniej wyhamowania narastania problemu, byłaby to pewna porażka i niedotrzymanie obietnic, jakie pojawiały się przy wprowadzaniu opłaty cukrowej.

Jak te pieniądze wydać, by zmniejszyć problem otyłości w Polsce?

Otyłość jest konsekwencją niewłaściwego stylu życia; aby jej zapobiegać, należałoby pomagać ludziom go zmienić. Styl życia kształtuje się w bardzo wczesnym okresie życia; dlatego tak ważna jest edukacja. Coraz częściej mówi się o konieczności wprowadzenia do szkół tzw. godziny wiedzy o zdrowiu: miejmy nadzieję, że uda się to zrealizować. Są zapowiedzi, że już od przyszłego roku szkolnego takie zajęcia mogłyby zostać wprowadzone. Kluczowym elementem takiej edukacji powinno być krzewienie wiedzy o zasadach właściwego żywienia.

Dla osób już chorujących na otyłość konieczne jest leczenie. Ważny jest styl życia, odpowiedni sposób odżywiania, większa aktywność fizyczna i jej ułatwianie. Na ostatnim zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego pokazywano wyniki badań przeprowadzonych u osób, które deklarowały chęć zwiększenia aktywności fizycznej. Założono, że barierą jest konieczność wyjścia z domu, pójścia na siłownię, gdzie np. osoba z otyłością może czuć się niezręcznie, dlatego łatwiej byłoby jej ćwiczyć w domu. Opracowano instrukcję, jak powinien wyglądać trening wysoce intensywny, interwałowy, trwający pół godziny dziennie. Okazało się, że wiele osób chciało ćwiczyć w domu, jednak ich zapał szybko się zmniejszał. Jeśli jednak pacjent ćwiczył, mając na ręku opaskę, która monitorowała wysiłek i tętno, a dane trafiały do instruktora, który udzielał informacji, co jest wykonywane dobrze, a co należy poprawić, to skuteczność wykonywania ćwiczeń była znacznie wyższa. Takie działania przynoszą efekt. Być może więc potrzebny byłby ogólnopolski program, coś na kształt Narodowego Programu Aktywności Fizycznej? Reaktywacja dawnego programu red. Tomasza Hopfera ?Bieg po zdrowie?, tylko w skali ogólnopaństwowej?

Jak widać, dla osób, które deklarują chęć zwiększenia aktywności fizycznej, ważna jest informacja zwrotna: co zrobiły dobrze, co można by poprawić. Gdy regularnie ćwiczymy dłużej: miesiąc, dwa, trzy, zaczyna nam to sprawiać coraz większą przyjemność, kontynuujemy aktywność fizyczną. To bardzo ważne. Należałoby więc zaplanować różnego typu aktywności na poziomie ogólnospołecznym, aby osoby, które chcą poprawić swoją sprawność, zredukować masę ciała, miały to ułatwione. Do tego ważne są skuteczne leki dla chorych na otyłość, które już są; a w najbliższym czasie będzie ich jeszcze więcej.

Najważniejsze byłoby jednak, żeby pieniądze z opłaty cukrowej zostały przeznaczone faktycznie na działania związane z profilaktyką i leczeniem otyłości?

Takie są plany, warto, żeby faktycznie były one na to przeznaczone. Oczywiście myśląc o otyłości, warto też pamiętać o cukrzycy, która w większości przypadków jest powikłaniem otyłości. Można jednak powiedzieć, że chorzy na cukrzycę mają zapewnioną opiekę: są lekarze, poradnie diabetologiczne; organizacja leczenia cukrzycy może nie jest doskonała, jednak działa. Jeśli zaś chodzi o organizację leczenia otyłości, to praktycznie jej nie ma. Brakuje poradni leczenia otyłości, niewielu lekarzy zajmuje się leczeniem otyłości jako głównym obszarem swojej działalności.

Już od pewnego czasu mówi się o edukacji, o programie leczenia otyłości, o poradniach. Czy widać podejmowane pierwsze kroki?

Na razie okazało się, że wprowadzenie opłaty cukrowej spowodowało zmniejszenie ilości wypijanych słodkich napojów: to już jest widoczne w statystykach sprzedaży i to na pewno pozytywna zmiana. Nie wiadomo jednak, jak te pieniądze zostaną spożytkowane; w podejmowaniu działań na pewno przeszkodziła epidemia COVID-19. Najbardziej spójny program wykorzystania tych środków przygotowała Uczelnia Łazarskiego i zespół pracujący pod kierunkiem dr n. ekonom. Małgorzaty Gałązki-Sobotki. Pewne koncepcje wydatkowania celowego tych środków są już gotowe, na pewno jednak nad całością programu i koncepcją musi popracować Ministerstwo Zdrowia. Sądzę, że warto byłoby, żeby minister zdrowia powołał grupę roboczą, która dopracowałaby ten program, żeby mógł zacząć być wdrażany.

Wspomniał Pan, że są już leki, które leczą otyłość. Ogromne nadzieje są wiązane z analogami GLP-1. Są one dobrze znane diabetologom, stosowane w leczeniu cukrzycy. Jakie zastosowanie miałyby analogi GLP-1 w leczeniu otyłości?

Powiem wprost: kluczowe. Analogi GLP-1 zmienią sposób leczenia otyłości; tak jak zmieniły już sposób leczenia cukrzycy. Jeden z tych leków jest już zarejestrowany w leczeniu otyłości (liraglutyd 3 mg); należy podawać go w iniekcjach podskórnych raz dziennie. Wiosną 2021 r. zostały opublikowane wyniki badania z semaglutydem 2,4 mg, stosowanym raz w tygodniu u osób z otyłością (obecnie semaglutyd w dawce 1 mg/ tydzień jest stosowany z powodzeniem w terapii cukrzycy, gdzie poza dobrym wyrównaniem glikemii obserwuje się równoczesną redukcję masy ciała). Okazało się, że pacjenci, którzy przyjmowali leczenie, oraz zmodyfikowali styl życia (dieta, aktywność fizyczna) stracili na wadze w ciągu niewiele ponad roku ponad 15 kg z wyjściowej masy ciała 105 kg. Tak skutecznych leków nie mieliśmy nigdy wcześniej.

Tempo utraty masy ciała przy przyjmowaniu analogów GLP-1 jest stopniowe, co również jest korzystne. Leki są dobrze tolerowane, główny problem to są pojawiające się nudności w początkowym okresie leczenia. GLP-1 (glukagonopodobny peptyd 1) to hormon wydzielany przez przewód pokarmowy w odpowiedzi na posiłek, informuje cały organizm, że właśnie został spożyty pokarm. W cukrzycy mamy najnowsze preparaty, które podajemy raz w tygodniu, w zastrzyku podskórnym: lek wyrównuje poziom cukru, pomaga zmniejszyć masę ciała. U osób otyłych ?oszukuje? organizm, który dostaje informację, że coś zjedliśmy.

Mimo wyższej dawki podawanej w tych najnowszych badaniach w otyłości nie były widoczne działanie uboczne?

Najczęstszym objawem niepożądanym były nudności ? ponad 40 proc. osób w początkowej fazie leczenia skarży się na nudności, rzadziej zdarzają się wymioty lub biegunki (lek wpływa na motorykę przewodu pokarmowego), ale objawy te ustępują w miarę upływu czasu, a z przyjmowania leku zrezygnowało mniej niż 5 proc. badanych. Lek musi być stosowany w sposób ciągły, na pewno co najmniej przez kilka lat, o ile nie przez całe życie. Jak na razie został on zarejestrowany w czerwcu br. w leczeniu otyłości w USA; sądzę, że na początku przyszłego roku będzie zarejestrowany w Europie. Jest podawany raz w tygodniu, w przyszłym roku ma też pojawić się lek w tabletkach.

GLP-1 to hormon, który daje znak całemu organizmowi, że coś zjedliśmy. Pacjenci przyjmujący lek często opowiadają, że choć nadal dużo nakładają sobie na talerz, to nie kończą posiłku, nie podjadają między posiłkami. Niedawno jeden z pacjentów powiedział mi, że ?oczy jedzą?: nadal nakłada sobie dużą porcję, ale zjada tylko połowę. Inna pacjentka, która ma bardzo stresującą pracę i ?zajadała? stres, powiedziała, że odzyskała kontrolę nad życiem, nie je non stop.

Analogi GLP-1 to nowe leki, zwłaszcza w leczeniu otyłości, dlatego jeszcze dużo o nich nie wiemy. Wiemy jednak, że są bezpieczne, ponieważ w leczeniu cukrzycy stosujemy je od 2005 r., i są bardzo skuteczne. Sukces tych leków tak naprawdę nas zaskoczył. Zostały one opracowane do leczenia cukrzycy, miały poprawiać wyrównanie poziomu cukru we krwi. Nikt nie spodziewał się, że będą działały, i to tak skutecznie, również w leczeniu otyłości bez cukrzycy.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Analogi GLP-1 zmienią sposób leczenia otyłości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeśli chory na cukrzycę ma równocześnie nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki lipidowej, to należy je leczyć, ponieważ zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i wysokie stężenie lipidów mają niekorzystny wpływ na rozwój retinopatii ? mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Według danych WHO w krajach rozwiniętych retinopatia cukrzycowa jest jedną z trzech przyczyn zagrożenia utratą wzroku. Jacy pacjenci są zagrożeni retinopatią cukrzycową? Czy są jakieś grupy ryzyka?

Retinopatia ? obok neuropatii ? to najczęstsze powikłanie cukrzycy. Jej przyczyną jest to, że zbyt duża ilość glukozy przedostaje się do komórek śródbłonka, które wyściełają wnętrze wszystkich naczyń krwionośnych. W przypadku drobnych naczyń włosowatych stanowią 100 proc. grubości ich ściany. Komórki śródbłonka wchłaniają glukozę bez udziału insuliny: im więcej znajduje się jej we krwi, tym więcej wchłania się jej do śródbłonka.

Jeśli glukoza we krwi znajduje się w stężeniu fizjologicznym, to przedostaje się jej do komórek śródbłonka tyle, ile to jest potrzebne. Jeżeli jednak jest jej za dużo, komórki śródbłonka dostają jej zbyt wiele. Komórka nie potrafi sobie z taką ilością energii poradzić: degeneruje, obumiera. Ten proces prowadzi przede wszystkim do uszkodzenia naczyń włosowatych, które w całości składają się z komórek śródbłonka. Takich naczyń jest wiele na dnie oka, w siatkówce.

Czy są jakieś grupy ryzyka: osoby szczególnie zagrożone rozwinięciem się retinopatii?

Retinopatia występuje właściwie u wszystkich pacjentów po wielu latach trwania cukrzycy, choć stopień retinopatii może być różny. Wiele zależy od poziomu stopnia wyrównania cukrzycy.

Są jednak różne stopnie retinopatii. Uszkodzenie śródbłonka naczyń włosowatych na dnie oka prowadzi do pojawiania się wybrzuszeń, mikrotętniaków. Samo w sobie nie jest to jeszcze aż tak groźne. Jeśli jednak retinopatia trwa długo albo stężenie glukozy we krwi jest bardzo wysokie, to komórki śródbłonka naczyń siatkówki znacznie szybciej ulegają uszkodzeniu. Naczynia włosowate zaczynają przesiąkać, przeciekać, związki lipidowe, białka wydostają się z naczynia, tworzą depozyty, które odkładają się w siatkówce. Ten proces nazywamy retinopatią nieproliferacyjną.

Jeśli na tym etapie wyrównamy stężenie cukru we krwi, to ten proces się zatrzyma. Chory będzie miał zmiany na dnie oka, jednak nie upośledzą one widzenia. Gdy jednak ten proces trwa długo, to naczynia krwionośne pękają, dochodzi do wylewu krwi do oka. Oko próbuje się jednak bronić przed zmniejszonym dopływem krwi i tlenu do komórek nerwowych przez naczynia włosowate. Komórki siatkówki zaczynają produkować substancje, które mają działanie angiogenne, to znaczy sprzyjają powstawaniu nowych naczyń krwionośnych, żeby dostarczyć krew i tlen. Ten proces nazywa się neowaskularyzacją. Problem polega na tym, że te nowe naczynia krwionośne są bardzo niedoskonałe: kręte, kruche, wyjątkowo łatwo pękają, dochodzi do krwotoków na dnie oka. Ten etap nazywamy retinopatią proliferacyjną ? właśnie od proliferacji naczyń krwionośnych.

W kolejnym etapie retinopatii dochodzi do wylewów do ciała szklistego. Po wylewie krew zaczyna krzepnąć; skrzep kurczy się. Jeśli ma kontakt z siatkówką, to zaczyna ją za sobą ?pociągać?. Dochodzi do odwarstwienia siatkówki i natychmiastowej utraty wzroku. Niekiedy następuje to gwałtownie.

Jak wygląda leczenie retinopatii?

Gdy okulista w badaniu dna oka widzi nowo powstające naczynia, to rozpoznaje retinopatię proliferacyjną. Stosuje się wówczas laseroterapię, czyli za pomocą specjalnego lasera niszczy się dodatkowe naczynia. To bardzo skuteczny sposób leczenia retinopatii, stosowany od kilkudziesięciu lat. Jeden zabieg polega na wykonaniu 200-300 ?strzałów? laserem na dno oka. Laser niszczy nieprawidłowe naczynia krwionośne, które natychmiast się zamykają. Laserem niszczy się też obwodową część siatkówki, której w niewielkim stopniu używamy do procesów widzenia. Dzięki temu cała krew dopływająca do siatkówki trafia przede wszystkim do części centralnej, najważniejszej dla procesów widzenia. To bardzo skuteczna metoda leczenia: jeśli ograniczymy obszar siatkówki, który ma być ukrwiony, to ta docierająca mniejsza ilość tlenu dotrze do tej najważniejszej części dla procesów widzenia, czyli części centralnej. Można w ten sposób zahamować postęp retinopatii.

Im wcześniej retinopatia zostanie wykryta, tym większa szansa na uratowanie wzroku. Jak i kiedy kontrolować wzrok u chorego na cukrzycę?

Konieczne są kontrole u okulisty. W przypadku cukrzycy typu 2 zalecamy wizytę u okulisty od razu po rozpoznaniu choroby, ponieważ cukrzyca typu 2, zanim zostanie rozpoznana, rozwija się zwykle już przez długi okres, chory już długo wcześniej ma wysokie stężenie cukru, niszczące siatkówkę. W przypadku cukrzycy typu 1 zalecamy kontrolę u okulisty po mniej więcej 5 latach trwania choroby. O kolejnych wizytach decyduje okulista: w zależności od stanu narządu wzroku. Zwykle przy dobrym wyrównaniu cukrzycy wystarczy odbyć wizytę u okulisty co 2 lata. Okuliści są bardzo wyczuleni na to, by badać zmiany na dnie oka u chorych na cukrzycę.

Jak należy postępować we wczesnych stadiach retinopatii? Od niedawna w zaleceniach PTD znajduje się podawanie sulodeksydu na tym etapie choroby. W jaki sposób takie leczenie pomaga powstrzymać rozwój retinopatii?

Konieczne jest przede wszystkim wyrównanie cukrzycy, unormowanie prawidłowego stężenia cukru we krwi: to podstawa. Jeśli chory ma równocześnie nadciśnienie tętnicze i zaburzenia gospodarki lipidowej, to należy je leczyć, ponieważ zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i wysokie stężenie lipidów mają niekorzystny wpływ na rozwój retinopatii. Jeśli chodzi o sulodeksyd ? jest to lek dobrze znany od lat. Jego głównym wskazaniem do stosowania jest niedokrwienie kończyn dolnych. Sulodeksyd pomaga odbudować wewnętrzną warstwę glikokaliks, która wyścieła śródbłonek, czyli ? odbudować naczynia krwionośne. Poprawia ukrwienie, działa antyangiogennie, przeciwzakrzepowo, przeciwzapalnie. Działa korzystnie w nefropatii cukrzycowej, zmniejszając białkomocz: dlatego w tym wskazaniu już od dawna znajdował się w zaleceniach PTD.

Od kilku lat znane są też dane naukowe pokazujące, że u pacjentów z retinopatią cukrzycową udaje się zahamować jej postęp, stosując sulodeksyd. Lek odbudowuje prawidłową strukturę ścian naczyń włosowatych siatkówki i poprawia ich funkcje. Najlepiej zacząć go stosować w momencie stwierdzenia przez okulistę początkowych zmian. Może go zapisać zarówno okulista, jak i diabetolog lub lekarz rodzinny, jeśli okulista stwierdzi retinopatię nieproliferacyjną i zaleci stosowanie sulodeksydu.

Stosowanie takiego leczenia znajduje się w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczących leczenia cukrzycy?

Takie zalecenia już były wcześniej, gdyż sulodeksyd był stosowany w celu zapobiegania nefropatii cukrzycowej. Obecnie w zaleceniach PTD znajduje się również zastosowanie tego leku w przypadku retinopatii, jednak decyzję o takim leczeniu można podjąć dopiero po zbadaniu dna oka przez okulistę i stwierdzeniu przez niego wstępnych zmian świadczących o rozwoju retinopatii.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Zahamować jeszcze skuteczniej postęp retinopatii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W algorytmach leczenia analogi GLP-1 są zalecane dla chorych na cukrzycę z chorobami układu krążenia, ponieważ wyniki badań pokazały, że zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe ? mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Jakie jest dziś miejsce analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy? Te leki pojawiły się stosunkowo niedawno, wydaje się jednak, że ich stosowanie przesuwa się na wcześniejsze etapy leczenia?

Ta grupa leków okazała się znakomita w leczeniu cukrzycy, ponieważ jest właściwie pozbawiona wad i istotnych czynników niepożądanych, za to ich stosowanie przynosi szereg korzyści.

GLP-1 jest hormonem wydzielanym przez jelito cienkie, po spożyciu posiłku. Mózg i żołądek dostają sygnał, że coś zjedliśmy, trzustka dostaje sygnał, że musi wydzielić insulinę. Jednak wydzielanie insuliny regulowane przez GLP-1 jest ściśle glukozozależne, to znaczy: najpierw musi zacząć rosnąć glikemia, dopiero wtedy komórki beta trzustki reagują na GLP-1 i wydzielają insulinę. Kiedy glikemia spada, wraca do stanu międzyposiłkowego, to wtedy GLP-1 przestaje oddziaływać na komórki trzustki i insulina nie jest wydzielana. Tak więc te leki nie są w stanie wywołać hipoglikemii, ponieważ stymulują wydzielanie insuliny tylko wówczas, gdy stężenie cukru jest podwyższone. Już w pierwszych badaniach klinicznych analogów GLP-1 było widać, że siła ich działania jest taka jak insuliny, jednak w odróżnieniu od niej nie powodują niedocukrzeń, a w dodatku pacjenci mogą schudnąć. Wtedy zaczęto te leki rozwijać.

Pierwszy agonista receptora GLP-1 pojawił się w 2005 roku (eksenatyd), trzeba go było podawać dwa razy dziennie. Był jednak źle tolerowany przez pacjentów, często mieli nudności, wymioty. Następnie pojawił się liraglutyd, podawany raz dziennie. Kolejnym krokiem było wprowadzenie leku, który podawało się raz w tygodniu (dulaglutyd), a następnie pojawił się podobnie podawany semaglutyd. Jest on najnowszym preparatem z tej grupy, podaje się go raz w tygodniu. Semaglutyd bardzo szybko wyrównuje poziom glikemii, najsilniej z analogów GLP-1 redukuje masę ciała, w większym stopniu niż inne leki. Jest też w toku rejestracji do leczenia otyłości bez towarzyszącej cukrzycy.

Co ciekawe, początkowo ta grupa leków była otoczona podejrzliwością: badania na zwierzętach sugerowały, że mogą one zwiększać ryzyko raka rdzeniastego tarczycy z komórek C, raka trzustki, ostrego zapalenia trzustki, nasilać przewlekłe zapalenie trzustki: to wszystko nie potwierdziło się w kolejnych dużych badaniach. Przez moment podejrzewano, że semaglutyd może zwiększać ryzyko postępu retinopatii. Gdy jednak dokładnie przebadano pacjentów, okazało się, że faktycznie u nielicznych nastąpił postęp retinopatii, jednak powodem było to, że dzięki zastosowaniu tego leku bardzo szybko wyrównało się u nich stężenie cukru we krwi, a w przypadku osób, które mają zmiany na dnie oka, nie można go obniżać zbyt szybko.

Analogi GLP-1 nie tylko obniżają poziom glikemii, ale mają też działanie plejotropowe. Na czym ono polega?

Codziennie widzimy ich pozytywne wielokierunkowe działania u pacjentów: obniżają stężenie glukozy we krwi, a także masę ciała. Chorzy na cukrzycę, którzy je przyjmują, tracą apetyt. Jak na razie w Polsce są to leki refundowane tylko dla chorych z cukrzycą typu 2, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (lub chorobą sercowo-naczyniową) i BMI powyżej 35. Niezwykle istotne jest to, że analogi GLP-1 zmniejszają też ryzyko sercowo-naczyniowe. Podobnie jak flozyny, choć w innym mechanizmie. Zmniejszają ryzyko zgonów kardiologicznych, działają antymiażdżycowo, a także korzystnie na nerki, hamując postęp przewlekłej choroby nerek.

Jakie jest ich miejsce w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Coraz większe, i gdyby nie bariera cenowa, to proponowalibyśmy te leki pacjentom bardzo szeroko i na bardzo wczesnym etapie rozwoju cukrzycy. Semaglutyd jest w trakcie rejestracji w leczeniu otyłości, która niemal zawsze wyprzedza cukrzycę typu 2, dlatego nie ma powodu, żeby stosować go na późnym etapie rozwoju cukrzycy. W algorytmach leczenia analogi GLP-1 są zalecane dla chorych na cukrzycę z chorobami układu krążenia, ponieważ wyniki badań pokazały, że zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Okazało się jednak, że na stosowaniu tych leków zyskują także pacjenci, którzy nie mają chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie są one zalecane także dla chorych wysokiego ryzyka powikłań, warto jednak pamiętać, że każda osoba z cukrzycą jest osobą wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

W drabinie terapeutycznej analogi GLP-1 przesuwają się coraz bliżej jej początku. W naszych zaleceniach mówimy, że osoby, które do tej pory nie były leczone farmakologicznie, a już mają chorobę układu krążenia (albo jej wysokie ryzyko), powinny od razu otrzymać metforminę oraz agonistę receptora GLP-1 albo inhibitor SGLT2. Czyli w przypadku tych chorych nowe leki powinno się podawać razem z metforminą, od początku leczenia. Gdy pacjent jest mocno otyły, preferujemy agonistę receptora GLP-1 ? wpływa on znacznie bardziej na redukcję masy ciała niż flozyny. Należy się spodziewać, że w przyszłości te leki znajdą się w zaleceniach na jeszcze wcześniejszym etapie: przed rozpoznaniem cukrzycy i będzie je można stosować już w otyłości, zanim pojawi się cukrzyca.

Jak na razie poleca się ich stosowanie, gdy metformina okazała się niewystarczająca lub równolegle z metforminą, jeśli pacjent ma chorobę sercowo-naczyniową lub jej wysokie ryzyko. Kiedy jednak preferuje się analogi GLP-1, a kiedy flozyny?

Leki te różnią się sposobem podania, ponieważ flozyny są w tabletkach, a analogi GLP-1 w zastrzykach. Jeśli jednak zastrzyk podaje się raz w tygodniu (a tak jest w przypadku semaglutydu i dulaglutydu), to nie jest to uciążliwe, wielu pacjentów wręcz preferuje taką drogę podania. Ja sięgam po analogi GLP-1 w przypadku gdy cukrzycy typu 2 towarzyszy znaczna otyłość. Jeśli chory ma niewydolność serca, to częściej przepisuję flozyny, a gdy ma zaawansowaną niewydolność nerek, najbezpieczniej jest zalecać kanagliflozynę, którą można stosować nawet do momentu rozpoczęcia dializ lub przeszczepienia nerek. Jednak również analogi GLP-1 można stosować przy niewydolności nerek: mają rejestrację do stosowania przy filtracji kłębuszkowej na poziomie 15 (eGFR 15).

Dzięki stosowaniu analogów GLP-1 pacjenci chorzy na cukrzycę chudną, a przecież wcześniej wielu z nich stosowało różne diety, bez efektu. Czy fakt, że dzięki stosowaniu analogów GLP-1 tracą masę ciała, przyczynia się do ich większej motywacji, by zdrowiej się odżywiać, więcej się ruszać?

Oczywiście. Te leki powinny być stosowane równolegle z postępowaniem niefarmakologicznym, czyli właściwym odżywianiem i aktywnością fizyczną. Wielu pacjentów próbowało się odchudzać wielokrotnie już wcześniej, a teraz faktycznie czują, że chudną. Niedawno przyszedł do mnie 29-letni pacjent, który w ciągu roku pandemii przytył 20 kg: pracuje w domu, mniej się rusza. Zaleciłem mu semaglutyd (bez refundacji, gdyż nie spełniał kryteriów) . W ciągu 2 miesięcy schudł 12 kg. Nie ma drugiego tak skutecznego leku, jeśli chodzi o utratę masy ciała. Oczywiście niektórzy pacjenci chudną bardziej, inni mniej, jednak generalnie redukują masę ciała (pod warunkiem że przez cały czas przyjmują lek). A jednocześnie obniża on im stężenie cukru we krwi, działa korzystnie na serce i nerki.

Wspomniał Pan, że analogi GLP-1 są refundowane tylko dla niewielkiej grupy pacjentów, z BMI powyżej 35. Warto jednak, by chorzy dostawali takie leczenie już na wcześniejszym etapie?

Tak, nie ma co czekać, aż będą mieli bardzo źle wyrównaną cukrzycę albo staną się bardzo otyli. Powinno się podawać je wcześniej. Jeśli chodzi o analogi GLP-1, to muszę powiedzieć, że zalecam je bardzo często, częściej jako leczenie nierefundowane. Jest wielu pacjentów, którym taka terapia może pomóc.

Nierzadko pacjenci sami pytają o takie leczenie, dowiadując się od innych chorych, że te leki pozwalają wyrównać stężenie cukru i schudnąć. Dobrze, że znalazły się w refundacji jeszcze przed pandemią COVID-19, przynajmniej dla tych najbardziej zagrożonych pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Nie ma co czekać z podawaniem analogów GLP-1 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii ? mówi prof.  Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Dlaczego dobre wyrównanie glikemiczne ma tak duże znaczenie dla kontroli cukrzycy typu 1? Jeszcze niedawno miernikiem dobrego wyrównania glikemii było stężenie hemoglobiny glikowanej. Co się w tej kwestii zmieniło?

Do niedawna nie mieliśmy lepszego wskaźnika niż stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c ), które mówi o średnim stężeniu glukozy z ostatnich 2-3 miesięcy. Jeżeli jednak pacjent ma okresy niedocukrzeń, to nie pokaże ich stężenie hemoglobiny glikowanej. Nie będzie o nich wiedział, jeśli nie wykryje ich glukometrem, a mają one ogromne znaczenie, jeśli chodzi o leczenie i powikłania cukrzycy. Oczywiście pacjent może mierzyć stężenie cukru glukometrem, jednak robi to najwyżej kilka razy dziennie. To tak, jakby ktoś prowadząc samochód, kilka razy w ciągu jazdy otwierał oczy. Używanie glukometru niejako otwiera oczy choremu na poziom glikemii kilka razy w ciągu dnia. Stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM), w szczególności CGM pokazujących wartość glikemii natychmiast, w czasie rzeczywistym (real time CGM, rtCGM), oznacza, że pacjent ma oczy cały czas otwarte. Po to, żeby dojechać bezpiecznie do celu (leczyć cukrzycę tak, aby nie było ani hipoglikemii, ani znacznych hiperglikemii), trzeba mieć oczy cały czas otwarte. Właśnie temu służy ciągłe monitorowanie glikemii.

Badania, które ukazały się w ubiegłym roku, wykazały, że większe znaczenie dla wyrównania cukrzycy typu 1 ma stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii niż to, czy pacjent używa pompy insulinowej, czy też samodzielnie wstrzykuje sobie insulinę. Jeśli stale widzi swoje stężenie cukru, to wie, jak ma zareagować, jaką przyjąć dawkę insuliny, kiedy powinien coś zjeść, kiedy iść na dłuższy spacer. Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii pokazują również trendy, czyli to, czy cukier w ostatnich godzinach spada, czy rośnie. Gdy spada, pacjent wie, że powinien coś zjeść; gdy rośnie ?powinien iść na spacer albo przyjąć większą dawkę insuliny. Strzałka na wyświetlaczu pompy insulinowej jest jak prognoza pogody. Mówi: ?Jeśli nic nie zrobisz, to cukier będzie nadal spadał. Albo nadal rósł?.

Systemy do ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja, porównywalna z wprowadzeniem glukometrów. Teraz mamy kolejny przełom. Oczywiście jest to przełom wymagający, to znaczy że pacjent musi zwracać uwagę na stężenie cukru i na nie reagować. Niektóre z systemów monitorowania glikemii mają wbudowane alarmy: informują, kiedy pojawia się niedocukrzenie i kiedy stężenie cukru jest zbyt wysokie. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pomagają żyć z cukrzycą. Oczywiście chory musi nauczyć się z nich korzystać, żeby z drugiej strony wszystkiego nie podporządkować mierzeniu stężenia glukozy.

Dlaczego nocne hipoglikemie są tak niebezpieczne i dlaczego stosowanie CGM pozwala ich uniknąć?

Zdrowa osoba jest zaprogramowana na utrzymywanie stałego stężenia cukru we krwi. Często porównuję wydzielanie glukozy w organizmie do tego, jakby płynął prąd elektryczny o stałym natężeniu: nasze komórki oczekują, że będą dostawały stałą ilość energii (w postaci glukozy). Gdy zaczyna jej brakować, nasz organizm potrafi ją częściowo wyprodukować, broni się przed zbyt niskim stężeniem cukru. Przez dziesiątki tysięcy lat człowiek nie miał dostępu do zbyt dużej ilości jedzenia, organizm bronił się przed niskimi stężeniami cukru. Jest szereg hormonów, które je podnoszą: adrenalina, hormony tarczycy, kory nadnerczy, glukagon, hormon wzrostu ? ich wydzielaniem steruje mózg. Gdy stężenie cukru zaczyna się obniżać, mózg wysyła sygnały ostrzegawcze: zdrowa osoba czuje głód, potem ból głowy, staje się zdenerwowana. Chory na cukrzycę, gdy ma niedocukrzenie, zaczyna się denerwować, staje się agresywny, poci się, ma szerokie źrenice, problem ze skupieniem myśli, koncentracją, drżą mu ręce. W nocy niedocukrzenie może chorego na cukrzycę wybudzić. Często jednak zdarza się, że przesypia on objawy niedocukrzenia, nie budzi się.

Gdy chory na cukrzycę ma często nocne niedocukrzenia, jego mózg zaczyna się do tego przyzwyczajać i traktować niższą wartość glikemii jako prawidłową, w efekcie też przestaje wysyłać sygnały ostrzegawcze (np. nie dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonów podwyższających stężenie glukozy we krwi). W efekcie pacjent przestaje odczuwać mniej nasilone niedocukrzenia. Warto też pamiętać, że w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenie glukozy wynosi 1/3-1/2 jej stężenia we krwi. Dlatego mózg dobrze znosi wysokie stężenia cukru we krwi (nawet 300-400 mg/dl), a źle niskie. Poza tym od prawidłowego stężenia cukru do niedocukrzenia jest niedaleko: 70 -110 mg/dl to poziom prawidłowy, a poniżej 54 mg/dl to już istotne klinicznie niedocukrzenie.

Mamy wiele danych, które pokazują, że jeśli stężenie cukru jest zbyt niskie, to również uszkadzane są naczynia krwionośne. 10 lat temu uważaliśmy, że w leczeniu cukrzycy najważniejsze jest to, żeby stężenie cukru nie było ani za wysokie, ani za niskie. Obecnie wiemy, że w terapii trzeba zwrócić uwagę, żeby przede wszystkim nie było ono zbyt niskie.

W jaki sposób systemy CGM pomagają zapobiec nocnym niedocukrzeniom?

System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii.

Jak systemy CGM współpracują z pompą insulinową? Na czym polega unikalność najnowszych pomp insulinowych?

System do ciągłego monitorowania glikemii jest sprzężony z pompą insulinową: sensor, założony w odpowiednim miejscu na ciele, wysyła informację o stężeniu cukru do pompy. Na wyświetlaczu pacjent widzi wartość liczbową oraz trendy.

Rozwój pomp zmierza do tego, żeby ?zamknąć pętlę?, to znaczy do sytuacji, że kiedy sensor wysyła sygnał do pompy, a ona ? dzięki wyposażeniu w skomplikowane algorytmy ? decyduje, ile podać insuliny. Problemem jest to, że sensor odczytuje stężenie cukru z pewnym opóźnieniem, ponieważ pokazuje, jakie jest ono w tkance podskórnej, a nie we krwi. Poza tym insulina podawana jest przez pompę do tkanki podskórnej, a do krwiobiegu trafi za ok. 10- 15 min. Może być więc nawet pół godziny opóźnienia, zanim insulina trafi do krwi od momentu, kiedy pojawiło się zbyt wysokie stężenie glukozy. Wysiłki firm i naukowców polegają na tym, by sensor jeszcze szybciej odczytywał wyniki, a insulina jeszcze szybciej się wchłaniała.

W najnowszych modelach osobistych pomp insulinowych, w które wbudowano CGM, podawanie insuliny automatycznie zatrzymuje się przy obniżającej się glikemii, a wznawia, gdy glikemia wzrośnie do bezpiecznego poziomu. Najnowsza pompa MiniMedTM 780G działa już w tzw. hybrydowej pętli zamkniętej, automatycznie dawkując insulinę bazową, zarówno w dzień i w nocy. Dzięki temu pacjent może spokojnie spać, bez obawy o niedocukrzenie.

Na czym polega różnica między CGM a FGM? O obydwu tych systemach mówi się jako o systemach ciągłego monitorowania glikemii.

W przypadku CGM zapis stężenia cukru jest ciągły, cały czas prowadzony, pacjent może go w każdym momencie zobaczyć na pompie lub na własnym telefonie. Są też widoczne trendy, a gdy pojawia się niedocukrzenie, to jest generowany alarm. W przypadku monitorowania metodą skanowania (ang. flash glucose monitoring, FGM) odczyt stężenia cukru następuje wtedy, gdy pacjent przesunie czytnik (lub telefon) nad sensorem. Jeśli tego nie zrobi, nie wie, jaki jest wynik. Również w nocy może nie zauważyć niedocukrzenia.

W podsumowaniu raportu ?Systemy ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym u pacjentów z cukrzycą typu 1?, pod patronatem PTD, napisał Pan, że CGM właściwie stał się lekiem: poprawia wyniki leczenia cukrzycy.

Skoro samo zastosowanie CGM obniża stężenie HbA_1c, to znaczy, że jest to lek. Do lepszego wyrównania cukrzycy prowadzi samo zastosowanie odpowiedniej technologii, dzięki dostarczeniu pacjentowi informacji, na podstawie których może on podejmować samodzielnie decyzje. A w cukrzycy, zwłaszcza typu 1, to pacjent jest swoim lekarzem, codziennie podejmuje decyzje, jaką wziąć dawkę insuliny, co jeść i kiedy, jak się ruszać. Dlatego na CGM patrzymy jak na terapię. Wiemy, że pacjent, który stosuje CGM, będzie miał lepsze wyrównanie cukrzycy niż ten, który tego systemu nie stosuje. Oczywiście musi wiedzieć, jak ma reagować, musi być wyedukowany, jego wizyta u lekarza trwa dłużej, gdyż trzeba wspólnie przeanalizować wyniki, jednak na pewno przekłada się to na lepsze wyrównanie choroby. Dodatkowym atutem systemów monitorowania glikemii jest to, że pacjent może przesyłać wyniki pomiarów lekarzowi, lekarz może mieć w nie stały wgląd: to jest ważne szczególnie w okresie epidemii COVID-19, gdy wizyty są ograniczone. U pacjentów leczonych insuliną te systemy są wręcz konieczne. To narzędzie, które powinno być jak najszerzej wykorzystywane, szczególnie u chorych z cukrzycą typu 1.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Otwieranie oczu na glikemię pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zjazd PTD odbędzie się w maju, w formule hybrydowej, tzn. wykładowcy będą w specjalnie przygotowanym studiu w Warszawie, podczas gdy uczestnicy będą brali udział w zjeździe zdalnie. Bardzo interesująco zapowiada się m.in sesja konsultanta krajowego ? prof. Krzysztof Strojek wraz z prof. Zbigniewem Gaciongiem i prof. Maciejem Małeckim będą podsumowywali leczenie cukrzycy i COVID-19, mówili o wnioskach płynących z tej pandemii, a także o lekach przyszłości ? mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, przewodniczący Komitetu Organizacyjnego XXII Zjazdu PTD.

XXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego odbywa się w 100 lat po odkryciu insuliny. Jakie będą jego najważniejsze wydarzenia?

Mieliśmy bardzo ambitne plany, wydawało się, że zjazd będzie mógł odbyć się w formule stacjonarnej. Ponieważ odbywa się on w stulecie okrycia insuliny, planowaliśmy dużą imprezę towarzyszącą, włącznie z koncertem charytatywnym w Filharmonii Narodowej lub Teatrze Wielkim, podczas którego mieli występować artyści chorzy na cukrzycę, wykonując utwory kompozytorów, którzy chorowali na cukrzycę. Chcieliśmy na tę uroczystość zaprosić nie tylko diabetologów, ale także wielu gości, m.in. Prezydenta, Premiera, Ministra Zdrowia, rząd, koncert miał być pokazany w telewizji, by w ten sposób uczcić 100-lecie odkrycia insuliny. Niestety, z powodu pandemii musieliśmy z tych planów całkowicie zrezygnować. Zjazd PTD odbędzie się w maju, jednak w formule hybrydowej, tzn. wykładowcy będą w specjalnie przygotowanym studiu w Warszawie, podczas gdy uczestnicy będą brali udział w zjeździe zdalnie.

Bardzo żałujemy, ponieważ 100-lecie odkrycia insuliny to wyjątkowe wydarzenie, a zdarza się tylko raz… Wyciąg z trzustki pozwalający na leczenie cukrzycy został wyizolowany w drugiej połowie 1921 roku, a w styczniu 1922 roku otrzymał ją pierwszy pacjent, 14-letni Leonard Thompson. Z powodu pandemii główne obchody tego wydarzenia postanowiliśmy przenieść na przyszły rok, na zjazd PTD, który odbędzie się w Gdańsku. Wszyscy mamy nadzieję, że uda się już go zorganizować w normalnej formule.

Czy podczas wirtualnego tegorocznego zjazdu uda się zaakcentować stulecie odkrycia insuliny?

W trakcie całego zjazdu będziemy pokazywali dwuczęściowy film fabularny nakręcony przez Kanadyjczyków na temat odkrycia insuliny. Pewną niespodzianką będzie udział w sesji gości honorowych, samego Sir Fredericka G. Bantinga, głównego odkrywcy insuliny ? nowoczesne technologie umożliwiają nam realizację takich wydarzeń. Opowie on nam, dlaczego to jemu, a nie nikomu innemu udało się odkryć insulinę. W tej samej sesji przedstawimy też reportaż z miasta London w Kanadzie, a dokładnie z domu, w którym 30 października 1920 roku w nocy Bantingowi przyszła do głowy myśl, jak wyizolować z trzustki substancję obniżającą stężenie glukozy we krwi. Teraz dom ten jest znany jako Banting House, mieści się w nim muzeum Bantinga, a oprowadzi nas po nim jego wieloletni dyrektor, Grant Maltman. Będziemy też mówić o miejscu Polski w całym procesie wprowadzania insuliny do medycyny ? Polska była bowiem trzecim krajem, który zaczął produkować insulinę ? już w 1923 roku, w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie. Pierwsza fiolka insuliny dotarła 1922 roku do Wrocławia. Otrzymał ją profesor Oskar von Minkowski, lekarz o polsko-litewsko-żydowskich korzeniach. To on jeszcze w latach 80. XIX wieku umiejscowił przyczynę cukrzycy w trzustce. Dowiódł, że usunięcie trzustki u psów wywołuje cukrzycę. Poszukiwał leku na cukrzycę, miał nadzieję, że będzie jego ojcem.

Oprócz uczczenia 100-lecia odkrycia insuliny, jakie będą najważniejsze sesje tegorocznego zjazdu?

Bardzo ciekawie zapowiadają się wykłady gości zagranicznych: będą nimi m.in. prof. Pratik Choudhary z Leicester w Wielkiej Brytanii ? czołowy badacz w zakresie zastosowania terapii pompowej, systemów ciągłego monitorowania glikemii i hipoglikemii. Temat nowych technologii będzie też omawiany przez dwóch innych gości: prof. Ohada Cohena z Izraela oraz prof. Gorana Petrovskiego z Macedonii, obecnie pracującego w Katarze. O diabetologii wieku rozwojowego będzie opowiadał jeden z jej liderów ? prof. Marian Rewers pochodzący z Poznania, a pracujący od wielu lat w Denver w Kolorado. O cukrzycy typu 2 z punktu widzenia problemu wczesnej intensyfikacji leczenia będzie mówił prof. Kamlesh Khunti z Wielkiej Brytanii.

Bardzo interesująco zapowiada się sesja konsultanta krajowego ? prof. Krzysztof Strojek wraz z prof. Zbigniewem Gaciongiem i prof. Maciejem Małeckim będą podsumowywali leczenie cukrzycy i COVID-19, mówili o wnioskach płynących z tej pandemii, a także o lekach przyszłości.

Ciekawie zapowiada się też sesja prowadzona przez prof. Janusza Gumprechta na temat kontrowersji w diabetologii poświęcona zrozumieniu obecnej roli kwasu moczowego jako czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego. Po raz pierwszy odbędzie się sesja na temat diagnostyki laboratoryjnej, ponieważ od tego roku wprowadziliśmy nową zasadę rozpoznawania cukrzycy przy użyciu hemoglobiny glikowanej. Do tej pory parametr HbA_1c był używany do oceny wyrównania cukrzycy, jednak w wielu krajach był też wykorzystywany także do diagnozowania cukrzycy.

Wiele wykładów podczas zjazdu będzie poświęconych cukrzycy typu 1. Będą też sesje poświęcone powikłaniom, takim jak stopa cukrzycowa, powikłania kardiologiczne, nefrologiczne. Odbędzie się także sesja szkoły pompowej PTD. Ciekawie zapowiada się sesja laureatów nagród PTD: zapraszamy na nią osoby, które otrzymały nagrody w poprzednich latach; opowiadają, jak obecnie rozwija się ich działalność naukowa. Zjazd zakończy sesja, którą poprowadzi pani prezes prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, na temat perspektyw w diabetologii. Będziemy mówić m.in. o sztucznej inteligencji, big data, czyli o możliwościach, jakie dają analizy dużej ilości danych gromadzonych w systemach.

Oczywiście odbędzie się też szereg sesji przemysłu medycznego: zarówno firm farmaceutycznych, jak i oferujących nowoczesny sprzęt, taki jak pompy insulinowe, systemy monitorowania glikemii.

To bardzo szczególne, że ten wyjątkowy zjazd w 100-lecie odkrycia insuliny odbędzie się w formule online.

Niestety, cały świat w podobny sposób obchodzi tę rocznicę. Uniwersytet w Toronto, gdzie odkryto insulinę, również organizuje szereg konferencji w formule online. Także zjazdy europejski i amerykański odbędą się w takiej formule, a odbywający się co dwa lata kongres Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej, który miał odbyć się w grudniu w Bangkoku, na razie został odwołany.

Uczcimy 100-lecie odkrycia insuliny, na ile pozwalają nam okoliczności. Nie uda nam się niestety nadać tej rocznicy bardziej powszechnego rozgłosu, chociaż postaramy się poprzez media dotrzeć do jak największej części społeczeństwa. Planowaliśmy huczne obchody, miały one być nie tylko okazją do uczczenia tej rocznicy, ale też do przekonania osób spoza branży diabetologicznej: polityków, mediów, społeczeństwa, do tego, jak ważna jest insulina i optymalne leczenie cukrzycy. Cóż, będziemy zatem w przyszłym roku obchodzić już ? jesteśmy o tym przekonani ? w normalnym trybie stulecie pierwszego zastosowania insuliny w terapii cukrzycy, a zapewne w 2023 roku wykorzystamy stulecie Nagrody Nobla, którą przyznano za odkrycie insuliny, do kontynuacji naszych celebracji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

DO ZOBACZENIA!

Pandemia COVID-19 wpłynęła na życie prywatne i zawodowe. Zjazdy i konferencje, które były nie tylko źródłem wiedzy, ale też okazją do spotkań i rozmów w kuluarach, przeniosły się do wirtualnej rzeczywistości. To, co kiedyś wydawało się niemożliwe, stało się naszą codziennością?XXII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego jest zaplanowany w formule online, tak jak w ubiegłym roku, ale wszyscy mamy nadzieję, że wkrótce znów będziemy mogli organizować stacjonarne zjazdy, konferencje i spotkania.

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Zjazd PTD w 100-lecie odkrycia insuliny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Praca diabetologa często wymaga wyjścia poza teren szpitala, również do mediów, żeby mówić o cukrzycy, a także brania udziału w kampaniach edukacyjnych ? mówi prof. Leszek Czupryniak, laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2020, za odwagę i skuteczność we wprowadzaniu przełomowych rozwiązań w zdrowiu publicznym oraz całokształt dokonań naukowych i edukacyjnych.

Panie Profesorze, od wielu lat leczy Pan chorych na cukrzycę, ale też od zawsze angażował się Pan w szereg akcji zmierzających do poprawy leczenia pacjentów ? myślę tu o wieloletnich staraniach o udostępnienie nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych ? a także w kampanie dotyczące przeciwdziałaniu cukrzycy. Był Pan szefem PTD, działa Pan od lat w EASD (Europejskim Stowarzyszeniu ds. Badań nad Cukrzycą). Skąd ta żyłka edukatora społecznika? Czy diabetolog musi ją mieć?

Każdy lekarz taką żyłkę musi mieć, zwłaszcza jeśli zajmuje się chorobami przewlekłymi, jak cukrzyca. Cukrzyca typu 2 jest w prostej linii powikłaniem nadwagi i otyłości. To choroba, która przez długi czas nie daje żadnych objawów, choć wysokie stężenie cukru we krwi już niszczy naczynia krwionośne. To choroba społeczna, bardzo egalitarna, dotyczy osób w każdym wieku. Diabetologów można w pewien sposób porównać do lekarzy, którzy na początku XX wieku zajmowali się leczeniem chorób zakaźnych, będących wówczas największym wyzwaniem medycyny. Lekarze szukali wtedy nie tylko sposobów leczenia, ale też zapobiegania rozprzestrzenianiu się tych chorób, dbając o higienę, kanalizację, budując szpitale. Tacy lekarze jak np. Tytus Chałubiński czy Seweryn Sterling nie tylko leczyli, ale też zajmowali się poprawą warunków sanitarnych, leczenia w szpitalach.

Na początku XX wieku niesprzyjające warunki powodowały rozwój chorób zakaźnych; z tego powodu ludzie umierali. Problemy zdrowotne, z którymi dziś borykamy się u naszych pacjentów, są również spowodowane niesprzyjającymi warunkami życia, co powadzi do rozwoju nadwagi, otyłości i cukrzycy typu 2. Czasem używam sformułowania, że cukrzyca typu 2 jest ?kiłą XXI wieku?. Na swój sposób cukrzyca jest bowiem chorobą zakaźną: najczęściej gdy rodzice są otyli, otyłe są również dzieci, co prowadzi do cukrzycy.

Skąd u Pana ta żyłka społecznika?

Już w okresie licealnym trochę działałem w podziemiu (był to okres stanu wojennego), byłem też przewodniczącym klasy, a potem na studiach starostą roku. Starałem się rozwiązywać problemy, które były wokół mnie, reprezentowałem klasę, rok studiów. Podobnie zadziało się w diabetologii. Przykład: gdy objąłem stanowisko kierownika Kliniki Diabetologii WUM, zauważyłem, że często trafiali do nas chorzy z pobliskiego DPS-u z wysokimi stężeniami cukru. Zorientowaliśmy się, że przyczyną jest to, że nie byli w odpowiedni sposób leczeni insuliną. Zadzwoniłem do dyrektor tej placówki z pytaniem, czy może moglibyśmy im pomóc. Pani dyrektor chętnie się zgodziła, dlatego razem z pielęgniarką edukacyjną poszliśmy do DPS-u, przyjrzeliśmy się, jak wygląda mierzenie cukru, podawanie insuliny, wskazaliśmy, co można poprawić w leczeniu chorych, a potem nasza pielęgniarka przeszkoliła tamtejszy personel. Problem został rozwiązany.

Medycyna taka jest: nie wystarczy dobrze leczyć, trzeba też dobrze zorganizować leczenie. Praca diabetologa często wymaga wyjścia poza teren szpitala, również do mediów, żeby mówić o cukrzycy, a także brania udziału w kampaniach edukacyjnych.

Pomoc w DPS-ie to w pewien sposób działanie lokalne, jednak działa Pan bardzo szeroko, także jeśli chodzi o zdrowie publiczne. Był Pan jedną z osób, które wypowiadały się za wprowadzeniem podatku cukrowego. Dlaczego tak ważne jest, żeby pieniądze z tego podatku zostały przeznaczone na walkę z cukrzycą, zapobieganie i leczenie otyłości?

Jeśli nie będą na to przekazane, to tak jakbyśmy w przypadku pożaru wyprowadzili wozy strażackie, ustawili strażaków, tylko dalibyśmy im zaledwie tyle wody, że starczyłoby jej na ugaszenie tego jednego pożaru, a już następnych ? nie.

Celem wprowadzenia podatku cukrowego jest utrudnienie dostępu do słodkich płynów, zniechęcenie do ich kupowania. Podobnie jak akcyza na papierosy. Picie słodkich gazowanych napojów nie jest nikomu potrzebne; miło smakują, szczypią w śluzówki jamy ustnej, na chwilę orzeźwiają, jednak w konsekwencji szkodzą, podobnie jak palenie papierosów.

Koncepcja podatku cukrowego jest dwuczęściowa. Po pierwsze, ma on zniechęcić do kupowania ? poprzez podniesienie cen. Po drugie, pieniądze z podatku powinny być przeznaczone na ?gaszenie pożaru?, a w zasadzie na zapobieganie kolejnym ?pożarom?. Trzeba pokazać społeczeństwu: tyle zyskaliśmy na wprowadzeniu podatku cukrowego, przeznaczamy to teraz na konkretne cele związane z nadwagą i otyłością. Trzymając się analogii z pożarem: trzeba nie tylko go gasić, ale też robić wszystko, by pożarów było jak najmniej. Nie wystarczy, żeby ludzie kupowali mniej słodkich napojów, muszą też wiedzieć, dlaczego. Podatek cukrowy ma duże walory edukacyjne, temat nadmiernego spożycia węglowodanów prostych pojawił się w przestrzeni publicznej. Trzeba też pokazać, że to jest część pewnej całości, nasze zdrowie zależy od tego, co jemy, czy jesteśmy aktywni fizycznie, w jakich warunkach pracujemy. Ważne jest też leczenie osób otyłych. Medycyna już dawno uznała, że otyłość jest chorobą, powiedzenie ?jedz mniej, więcej się ruszaj? osobie, która ma istotną otyłość, nie pomaga, trzeba szukać innych rozwiązań, poprzez leczenie farmakologiczne do operacji bariatrycznych. Musi to być kompleksowo zorganizowane, finansowane. Otyłość to choroba przewlekła, dlatego podobnie jak funkcjonują poradnie diabetologiczne, trzeba też stworzyć poradnie leczenia otyłości i dobrze zorganizowany model opieki.

Wszystko jednak zaczyna się od nadmiernej podaży kalorii, a jesteśmy nieustannie atakowani reklamami żywności. Podatek cukrowy to próba zablokowania jednej z dróg, która prowadzi do otyłości.

Sam podatek to jednak za mało, często powtarza Pan, że potrzebna jest cała strategia walki z otyłością.

Tak, to musi być strategia rozpisana na dekady, podobnie jak strategia onkologiczna czy strategia walki z chorobami układu krążenia. Elementarna uczciwość rządzących wobec społeczeństwa wymaga przeznaczenia pieniędzy z podatku cukrowego na walkę z cukrzycą i otyłością. Zawieramy pewną umowę: płacimy więcej, ale pieniądze przeznaczymy na sprawy ważne dla społeczeństwa.

Często Pan podkreśla, że jest Pan ?zwykłym lekarzem?, choć słowo ?zwykłym? nie jest adekwatne, biorąc pod uwagę działalność społeczną i edukacyjną. A jeśli chodzi o działalność naukową: co jest najważniejsze i najciekawsze w cukrzycy?

W Polsce niewielu lekarzy kończy studia medyczne z myślą o byciu uczonym. Ja miałem bardzo prostą motywację, wybierając studia medyczne: praca lekarza zapewnia możliwość wykonywania dobrych uczynków? w godzinach pracy. Większości pacjentów dziś udaje się pomóc i to daje satysfakcję. W miarę jednak, gdy coraz głębiej wchodzi się w daną dziedzinę, a zwłaszcza pracuje się w ośrodku akademickim, dostrzega się coraz więcej ciekawych zagadnień. W Polsce, choć widać pewną poprawę w finansowaniu i organizacji badań naukowych, to jednak nadal wykonujemy zwykle takie badania, jakie możemy, będąc w określonych warunkach. Dla lekarza zawsze zresztą najważniejsze będzie to, żeby pomóc pacjentowi. W diabetologii jest jednak wiele bardzo interesujących zagadnień, np. z czego bierze się cukrzyca typu 1, co powoduje, że komórki produkujące insulinę ulegają zniszczeniu, dlaczego nie potrafimy tego procesu zatrzymać. W cukrzycy typu 2 bardzo ciekawym zagadnieniem jest cały obszar związany z terapią, m.in. jaki jest mechanizm działania leków, dlaczego niektórym pacjentom do kontrolowania cukrzycy wystarczają niewielkie dawki insuliny, a inni potrzebują jej kilka razy więcej, choć niemal nie różnią pod względem wieku i masy ciała; dlaczego jeden pacjent już po kilku latach ma zawał serca lub uszkodzone nerki, a inny, mimo że choruje 40 lat, nie ma żadnych powikłań. Obecnie w klinice realizujemy kilka ciekawych badań, na które otrzymaliśmy granty. Jedno z nich dotyczy grupy chorych z cukrzycą po usunięciu trzustki: sprawdzamy, czy lepiej u nich działają insuliny ludzkie, czy analogowe. Prowadzimy też badania nad stworzeniem pewnego rodzaju nakładki do wstrzykiwacza do insuliny dla pacjentów niewidomych, która będzie głosowo informowała o tym, ile jednostek insuliny znajduje się we wstrzykiwaczu. Na drukarkach 3D mamy już wydrukowane prototypy tego urządzenia, teraz czas na badania u pacjentów, czy to rozwiązanie się sprawdza. Gdy pracowałem w Łodzi, realizowaliśmy badania oceniające korzyści płynące ze stosowania ciągłego monitorowania glikemii w cukrzycy typu 2, mając na celu zmniejszenie ryzyka hipoglikemii w tej grupie chorych.

Według mnie najważniejsze są właśnie tego typu badania naukowe: lekarz zauważa problem, a następnie poszukuje sposobu, by go rozwiązać. To nauka, która przynosi bezpośrednie korzyści pacjentom; pełni rolę służebną w stosunku do leczenia. Takie badania można jednak przeprowadzać, gdy ma się stały kontakt z pacjentami, któremu ponadto towarzyszy pogłębiona refleksja.

Dlaczego właściwie wybrał Pan diabetologię jako specjalizację?

Jak to często bywa, zadecydował przypadek, choć diabetologia od początku wydawała mi się bardzo ciekawą specjalizacją: cukrzyca to choroba, która dotyczy całego organizmu i dotyka każdego aspektu życia, gdyż wysokie stężenie cukru atakuje wszystkie narządy. Nie żałuję tego wyboru: wielu pacjentów znam już ponad 20 lat, często wiem o nich więcej niż ich najbliżsi. Każdy człowiek ? niezależnie, czy i jaką ma rodzinę oraz przyjaciół ? choruje w samotności, tylko on wie, co go boli, jak cierpi. A ja mogę w pewnym stopniu zrozumieć, jak on się czuje, mogę mu też powiedzieć, co prawdopodobnie będzie się działo, jeśli postąpimy w określony sposób. Często pacjenci opowiadają nam swoje życie. Zdarza się, że po wyjściu chorego z gabinetu muszę na chwilę zostać sam, ochłonąć.

Ciemną stroną tej specjalizacji jest sytuacja, gdy po dekadach pracy widzi się pogarszający się stan zdrowia chorych, znanych od 15-20 lat. I niewiele można zrobić, bo jednak choroba postępuje, rozwijają się powikłania. To jest przykre, zwłaszcza że pacjent ma nadzieję, że mu pomożemy, ale nie zawsze to się udaje, bo choroba ma swój przebieg. Kiedy jeszcze byłem na studiach, uznałem, że nie będę odmawiać pomocy, gdy ktoś się do mnie o nią zwróci. Nie zawsze to jest możliwe, choć próbuję to robić, widząc, jak często chorzy odbijają się od systemu ochrony zdrowia, który ciągle jest wrogi tak wobec pacjenta, jak i lekarza, pielęgniarki czy innych pracowników ochrony zdrowia.

A satysfakcja? Zwykle jestem sceptyczny wobec tego, ile można będzie danej osobie pomóc, ale gdy przychodzi zaniepokojony swoim stanem pacjent, rozmawiam z nim, uspokajam, wypisuję receptę, a on za jakiś czas pisze do mnie: ?Leczenie pomaga!? (z wykrzyknikiem) i prosi o receptę, to mogę mówić o satysfakcji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

PROF. LESZEK CZUPRYNIAK, SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I DIABETOLOGII, KIEROWNIK KLINIKI DIABETOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH WUM,W LATACH 2011-15 PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO, W LATACH 2013-17 KIEROWAŁ KOMITETEM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO EASD I BYŁ CZŁONKIEM ŚCISŁEGO ZARZĄDU EASD.

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Nie wystarczy dobrze leczyć, trzeba też dobrze zorganizować leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W szczególnej atmosferze, spowodowanej pandemią COVID-19, odbyło się w tym roku wręczenie Nagród Zaufania Złoty OTIS 2020.

W drugiej części Gali zostali nagrodzeni Mistrzowie Medycyny: prof. Tadeusz Tołłoczko, prof. Jacek Moll, prof. Teresa Bachanek. Nagrodę Specjalną za odwagę i skuteczność we wprowadzaniu przełomowych rozwiązań w zdrowiu publicznym oraz całokształt dokonań naukowych i edukacyjnych otrzymał prof. Leszek Czupryniak.
Nagrodzony został też prof. Adam Maciejewski (za osiągnięcia w 2019 r. ? pierwszy na świecie złożony przeszczep tkankowy w obrębie głowy i szyi połączony z transplantacją zmodyfikowanego szpiku).

Artykuł Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2020 rozdane! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Leszek Czupryniak otrzymał Specjalną Nagrodę Zaufania Złoty OTIS 2020 za odwagę i skuteczność we wprowadzaniu przełomowych rozwiązań w zdrowiu publicznym oraz całokształt dokonań naukowych i edukacyjnych.

Artykuł Specjalna Nagroda Zaufania Złoty OTIS dla prof. Leszka Czupryniaka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polscy diabetolodzy pracują w ośrodkach diabetologicznych w Europie i Stanach Zjednoczonych zajmując się m.in. badaniami nad genetycznymi powikłaniami cukrzycy. Również wyniki prac wielu zespołów w Polsce uznawane są za bardzo obiecujące. O polskiej diabetologii na tle świata mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zostało utworzone w 1987 roku, dzięki usamodzielnieniu się Sekcji Diabetologicznej Towarzystwa Internistów Polskich. Na początku lat 90. powstała specjalizacja diabetologiczna: byliśmy jednym z pierwszych krajów, w którym wyodrębniono diabetologię w osobną specjalizację. Do dziś w wielu krajach nie jest ona odrębną specjalizacją. Na pewno stworzenie specjalizacji jest naszą?polską drogą? leczenia chorych na cukrzycę.Dzięki temu mocniej zaczęliśmy koncentrować się na leczeniu pacjentów i zapobieganiu powikłaniom.

Najbardziej znaną osobą z polskich lekarzy-naukowców zajmujących się diabetologią był prof. Artur Czyżyk. Był on też członkiem-założycielem w 1965 roku Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD) oraz jego wiceprezesem. Dzięki niemu w 1971 roku odbył się w Warszawie zjazd Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą. W radzie naukowej EASD był też prof. Krzysztof Strojek z Zabrza, obecny konsultant krajowy, następnie ja, a potem przez prawie 10 lat kierowałem Komitetem  Kształcenia Podyplomowego EASD, współorganizowałem konferencje i kursy podyplomowe z diabetologii w Europie, Azji i Afryce. Obecnie w szeroko pojętych gremiach EASD jest też aktywny prof. Tomasz Klupa.

Obok Europy, drugim miejscem, które umożliwiło ?wybicie się? polskim diabetologom, były Stany Zjednoczone. W 1980 roku wyjechał z Warszawy do Stanów prof. Andrzej Królewski; pracuje on w Bostonie, w najważniejszym ośrodku diabetologicznym w Stanach: Joslin Diabetes Center. Prof. Królewski zajmuje się m.in. badaniami nad genetycznymi powikłaniami cukrzycy, wspiera też polskich diabetologów, ułatwiając im prowadzenie badań naukowe. Prace naukowe w Bostonie prowadzili m.in. prof. Maciej Małecki, prof. Tomasz Klupa, doc. Jan Skupień, prof. Wojciech Młynarski. Z kolei w ośrodku diabetologii dziecięcej w Denver w Kolorado pod kierunkiem prof. Mariana Rewersa, niegdyś pracującego w Poznaniu, pracował m.in. prof. Adam Krętowski, obecny rektor Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Nasi nauczyciele diabetologii, jak np. prof. Jacek Sieradzki, odbywali szkolenia w Niemczech (m.in. w Bochum).

Po to, żeby polska diabetologia zaistniała na arenie międzynarodowej, konieczne są duże inwestycje w naukę i środki na badania naukowe i tworzenie oryginalnych prac naukowych. Niestety, obecnie wciąż mamy regres, co widać m.in. po liczbie nadsyłanych prac naukowych: na zjazdy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na przełomie wieków przesyłano ok. 280 prac, w tym roku będzie ich ok. 100, w 2019 roku było ich 80. Nadzieją są granty z NCBiR oraz powołanie Agencji Badań Medycznych. Jedną z przyczyn niewielkiej aktywności naukowej w naszym środowisku, ale i chyba w ogóle w polskiej medycynie, jest niewielki napływ absolwentów kierunków biomedycznych do ośrodków naukowych. Jest to jednak w pełni zrozumiałe, gdyż odbywanie np. studiów doktorskich jest pod względem finansowym dużo mniej obecnie atrakcyjne niż odbywanie specjalizacji w trybie rezydenckim, a i perspektywy samodzielności finansowej i zawodowej są większe w tej drugiej sytuacji.

Jeśli chodzi o wyróżniające się ośrodki naukowe w Polsce, to można wyróżnić ośrodek w Poznaniu, prof. Doroty Zozulińskiej-Ziółkiewicz, który zajmuje się nowymi technologiami w cukrzycy, pompami insulinowymi, systemami monitorowania glikemii, a także rolą wysiłku fizycznego w leczeniu cukrzycy typu 1 i zapobieganiu powikłaniom. Innym ważnym ośrodkiem naukowym jest Kraków, gdzie kontynuując prace prof. Jacka Sieradzkiego badania prowadzą prof. Maciej Małecki i prof. Tomasz Klupa: to m.in. badania genetyczne w cukrzycy, nad ciężarnymi z cukrzycą, w zespole stopy cukrzycowej. W swoich ośrodkach w Zabrzu prof. Krzysztof Strojek i prof. Janusz Gumprecht prowadzą badania nad powikłaniami kardiologicznymi i nefrologicznymi w cukrzycy, i szerzej nad leczeniem cukrzycy typu 2, niegdyś zapoczątkowane przez prof. Władysława Grzeszczaka. Z wiodących ośrodków naukowych w diabetologii dorosłych warto wymienić jeszcze Białystok (prof. Adam Krętowski, prof. Irina Kowalska), Gdańsk (dr Bogumił Wolnik), Szczecin (prof. Liliana Majkowska), Lublin (prof. Grzegorz Dzida, dr hab. Piotr Dziemidok) W Łodzi wzorcowo pod względem klinicznym i naukowym działa ośrodek diabetologii wieku rozwojowego prof. Agnieszki Szadkowskiej, warto też wymienić działalność naukową prowadzoną w tym obszarze diabetologii przez prof. Małgorzatę Myśliwiec z Gdańska i prof. Przemysławę Jarosz-Chobot z Katowic. Badania u ciężarnych z cukrzycą prowadzą diabetolog prof. Katarzyna Cypryk w Łodzi i ginekolog-położnik prof. Ewa Wender-Ożegowska w Poznaniu. Nasz ośrodek w Warszawie zajmuje się m.in. nowymi technologiami: we współpracy z firmą Bioton pracujemy nad modelem wstrzykiwacza, który będzie ?mówił? do pacjentów niedowidzących. Prowadzimy też badania nad określeniem optymalnego modelu insulinoterapii cukrzycy u pacjentów po operacjach trzustki. Współpracujemy również z laryngologami, żeby dzięki specjalnym aplikacjom czy urządzeniom analizującym parametry głosowe, przewidywać pojawienie się hipoglikemii.W przypadku niedocukrzenia organizm uwalnia hormony, które mają za zadanie podniesienie poziomu cukru. Najsilniejszym jest adrenalina; dlatego chory w momencie hipoglikemii jest poddenerwowany, spocony, czasem agresywny, zmieniają się jego emocje. Analizując parametry głosowe być może udałoby się stwierdzić wcześniej ryzyko pojawienia się niedocukrzenia. Od lat także zajmujemy się badaniami nad czynnikami ryzyka rozwoju zespołu stopy cukrzycowej.

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Polska diabetologia na tle Europy na świata pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z przeprowadzonych ankiet wynika, że ? pacjentów jest zadowolonych z telewizyt: nie muszą jechać do poradni, czekać w poczekalni, co dodatkowo mogłoby narazić ich na zakażenie ? mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM

Przed epidemią COVID-19 telemedycyna w diabetologii dopiero raczkowała za sprawą stopniowo rosnącej liczby pacjentów korzystających z pomp insulinowych i nowoczesnych technologii monitorowania glikemii. Epidemia spowodowała, że zarówno lekarze, jak i pacjenci musieli przestawić się na konsultacje zdalne. Jak telemedycyna sprawdziła się w diabetologii?

Telemedycyna świetnie sprawdziła się zwłaszcza w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1 stosujących nowoczesne technologie: pompy insulinowe, systemy monitorowania glikemii, ponieważ dane z nich mogą być przesyłane bezpośrednio do lekarza albo ściągane na komputer w poradni. Jest też możliwe przesyłanie danych z glukometrów.

Telemedycyna umożliwiła jednak nie tylko monitorowanie i leczenie pacjentów z cukrzycą typu 1, ale również z cukrzycą typu 2. W przypadku tego typu cukrzycy, jeżeli już od dłuższego czasu znamy danego pacjenta, nie zawsze konieczna jest wizyta osobista i zbadanie fizykalne pacjenta. Oczywiście w niektórych przypadkach jest to niezbędne, jak choćby przy stopie cukrzycowej. Najczęściej jednak w poradniach prowadzimy chorych, których właśnie dobrze znamy. Zwracamy uwagę na wyniki badań: wartości glikemii, hemoglobiny glikowanej, pytamy o samopoczucie. Wszystkie te informacje można przekazać przez telefon lub w trakcie wideorozmowy. Na jakość przekazywanych informacji nie ma wpływu to, że otrzymujemy od chorego informacje telefonicznie czy mailowo. Oczywiście, w przypadku telemedycyny brakuje nam elementu niewerbalnego w komunikacji lekarz ? pacjent. Gdy widzę pacjenta, łatwiej jest mi stwierdzić, czy coś mu dolega, jestem w stanie zauważyć drobne różnice w jego wyglądzie czy zachowaniu. To znacznie trudniejsze w przypadku komunikacji telemedycznej. Na pewno ułatwieniem byłaby możliwość prowadzenia rutynowo wideorozmów z pacjentem, co w pewnym sensie pozwoliłoby na zbadanie go. Dzięki wideorozmowie można ocenić, jak chodzi, jaki kolor ma jego skóra, czy nie pojawił się zespół stopy cukrzycowej.

Odrębną kwestią są nowi pacjenci. W ich przypadku zastosowanie telemedycyny jest znacznie trudniejsze. Jeśli od dawna kogoś leczę, to nawet po głosie jestem w stanie określić jego samopoczucie. Jednak faktem jest, że do diabetologii dzięki epidemii COVID-19 telemedycyna weszła szeroko. Poradnie bardzo szybko przestawiły się na telewizyty. Nie byłoby to możliwe, gdyby nie wcześniejsze wprowadzenie e-recept.

Pacjenci też zaakceptowali tę formę wizyt?

Wielu z nich tak, i było to dla nas dużym zaskoczeniem. Z przeprowadzonych ankiet wynika, że ? pacjentów jest zadowolonych: nie muszą jechać do poradni, czekać w poczekalni, co dodatkowo mogłoby narazić ich na zakażenie. Mogą odbyć wizytę z domu, mogą w niej uczestniczyć inni członkowie rodziny, którzy normalnie nie przyjechaliby do poradni. To bardzo dobre rozwiązanie dla osób starszych, niepełnosprawnych, ale także np. kobiet w ciąży.

Pozytywna akceptacja zarówno ze strony lekarzy, jak i pacjentów powoduje, że te elementy telemedycyny na pewno pozostaną na dłużej ? zaznaczał to niedawno prezes NFZ. To bardzo dobrze. Być może powinno się wprowadzić takie rozwiązanie, w którym NFZ refunduje np. dwie osobiste wizyty u diabetologa rocznie, a pozostałe to mogą być wizyty telemedyczne. Pandemia stała się bodźcem do transformacji systemu w stronę cyfrowej rzeczywistości. Ważne jest jednak to, żeby zrozumieć, że telemedycyna nie oszczędza czasu lekarza.

Telewizyta zajmuje lekarzowi tyle samo czasu co zwykła wizyta?

Tyle samo, jeśli nie więcej. Gdy nie widzę chorego, to nie ma komunikacji niewerbalnej, dlatego o wiele rzeczy muszę dopytać. Czasem pacjent śmielej opowie o swoich dolegliwościach w gabinecie, np. intymnych, związanych z zaburzeniami erekcji. Może mu być trudniej mówić o nich przez telefon. Powoduje to, że lekarze muszą być bardziej wyczuleni, dociekliwi, by nie przeoczyć ważnych problemów chorego. Wymaga to wyczucia ze strony lekarza. Telemedycyna zatem nie oszczędza czasu lekarza, na pewno zaś oszczędza czas pacjenta (nie musi jechać do poradni itp.). Oczywiście wymagają jeszcze dopracowania kwestie organizacyjne telewizyt, np. należałoby przypominać o nich pacjentom dzień wcześniej ? telefonicznie lub SMS-em, tak by był gotowy do rozmowy o określonej godzinie.

Telewizyty są tak samo wyceniane przez NFZ?

Obecnie tak samo. I co najmniej tak powinno pozostać, ponieważ dla lekarza nie jest to łatwiejsza wizyta, tylko inny kanał komunikacji, chociaż należałoby się zastanowić, czy te wizyty nie powinny być wycenione wyżej ? w końcu niezbędne staje się zainwestowanie w odpowiedni sprzęt komputerowy do komunikacji zdalnej.

Czy pierwsza wizyta u diabetologa może się odbyć w formie telewizyty?

Zdarzały się takie sytuacje w okresie lockdownu, jednak powinny one być wyjątkiem. Moim zdaniem pierwsza wizyta powinna być wizytą osobistą, ponieważ bardzo ważne jest zobaczenie pacjenta. Trudno doradzać w sprawach zdrowia, czasem intymnych, nie widząc w ogóle danej osoby. Na pewno byłoby to znacznie prostsze, gdyby wizyta mogła odbywać się w formie wideorozmowy. Pierwsze, osobiste spotkanie z lekarzem jest też ważne dla pacjenta ? w ten sposób nabiera (lub nie) do nas zaufania, co pozwala na dalsze leczenie, także z zastosowaniem telemedycyny.

Telediabetologia pozostanie z nami już na zawsze; czy lekarze powrócą do tradycyjnych wizyt?

Sądzę, że pozostanie, jednak trzeba się zastanowić, co należałoby zrobić, by była jeszcze bardziej efektywna. Pacjent musi być do takiej wizyty dobrze przygotowany, mieć przy sobie wyniki badań. Ważne jest również wdrożenie telemedycyny na poziomie pielęgniarskim, gdyż w diabetologii niezbędna jest edukacja. To pielęgniarki uczą pacjenta, jak mierzyć stężenie cukru, jak podawać insulinę, rozmawiają o diecie. Podobnie jak pacjent ma umówioną telewizytę u lekarza, powinien mieć też możliwość umówienia telewizyty u pielęgniarki.

Czy telemedycyna może wpłynąć na skrócenie kolejek do diabetologa?

Nie sądzę, ponieważ telewizyta nie trwa krócej niż normalna wizyta. Chyba że wprowadzenie telemedycyny będzie bodźcem do głębszej reorganizacji systemu ochrony zdrowia. Uważam, że teraz, w okresie COVID-19, społeczeństwo by to zrozumiało. Gdyby podjąć decyzję o wprowadzeniu telemedycyny dla pielęgniarek, to być może pacjent nie musiałby co trzy miesiące przychodzić do lekarza. Wystarczyłyby wizyty raz – dwa razy w roku, a pomiędzy wizytami z pacjentem kontaktowałaby się pielęgniarka, pytając o samopoczucie, dietę, wyniki badań, przekazując proste zalecenia. Do tego konieczne jest jednak duże zaangażowanie środowiska pielęgniarskiego.

Nie zawsze jednak podczas telewizyty lekarz o wszystko dokładnie dopyta, nie zawsze też pacjent ma śmiałość o wszystkim go informować. Czy nie ma ryzyka, że zdalne wizyty spowodują, że leczenie nie będzie optymalne, ponieważ lekarz w odpowiedniej chwili go nie zintensyfikuje, nie zmieni terapii?

Wiele zależy zarówno od lekarza, jak i od pacjenta, który powinien otwarcie informować o swoim stanie zdrowia. Dlatego tak ważną formą telewizyt wydają mi się wideorozmowy, ponieważ znacznie łatwiej w ten sposób zauważyć, jak pacjent się zachowuje, czy jest zdenerwowany, czy spokojny, czy nie przybrał na wadze, czy nie pojawiły się u niego zmiany na skórze, w sposobie chodzenia. Bo przecież jego zachowanie i wygląd świadczą o stanie zdrowia. Wiele szczegółów wymaga rozwiązania, jednak sądzę, że telemedycyna już z nami pozostanie, i będzie to bardzo korzystne, ułatwi bowiem dostęp chorych do lekarzy i pielęgniarek, poprawi też komunikację. Jednak i my, i pacjenci, musimy się nauczyć właściwie z niej korzystać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Telemedycyna w diabetologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.