Typowe objawy odwarstwienia siatkówki to samoistne błyski, tzw. fotopsje oraz pojawienie się dużych ilości latających „muszek”, mętów. Są widoczne jako czarne, szare plamy, które przemieszczają się wraz z ruchem gałek ocznych, z pewnym opóźnieniem. Jeżeli objawem są błyski i męty, to wystarczy iść do okulisty. Jeżeli jednak pacjent zauważy zasłonę na oku, to najlepiej jak najszybciej zgłosić się do szpitala, na ostry dyżur okulistyczny, ponieważ siatkówka się pewnie już odwarstwia i konieczna będzie najczęściej operacja – mówi prof. Marcin Stopa, kierownik Katedry Chorób Oczu i Optometrii UM im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Czym właściwie jest odwarstwienie siatkówki?

Odwarstwienie siatkówki jest schorzeniem, które może doprowadzić do całkowitej ślepoty, pacjent może stracić widzenie w danym oku, jeśli takie schorzenie się pojawi. Najprościej mówiąc, w środku oka znajduje się tkanka nerwowa, zawierająca fotoreceptory, odpowiadające za odbieranie bodźców świetlnych. Siatkówka występuje w postaci bardzo cienkiej struktury, która musi być rozpostarta na naczyniówce, która znajduje się w oku i jest bardzo bogato unaczyniona. Odwarstwienie siatkówki następuje wtedy, gdy warstwa nerwowa (siatkówka) oddziela od położonej za nią warstwy naczyniowej, która ją odżywia. W ten sposób pacjent traci widzenie. 

Dlaczego siatkówka się odwarstwia? Jaka jest tego przyczyna?

Jest kilka form odwarstwienia siatkówki. Najczęstsze jest spowodowane przedarciem się siatkówki. U części osób może dojść do wytworzenie się przedarcia – otworu w siatkówce. Płyn znajdujący się we wnętrzu oka dostaje się pod siatkówkę, on powoduje odseparowanie, oddzielenie się siatkówki od warstwy naczyniowej. Gdy nie ma kontaktu między siatkówką a naczyniówką, siatkówka przestaje pracować i pacjent nie widzi.

Jakie osoby są bardziej narażone na odwarstwienie siatkówki?

Najbardziej narażone na tę dolegliwość są osoby, które cierpią na krótkowzroczność. Szczególnie narażone są osoby, które mają dużą krótkowzroczność: -6 dioptrii i więcej. Oczywiście odwarstwienie siatkówki może dotknąć także osób z lżejszą wadą wzroku lub niecierpiących na krótkowzroczność. Badania wskazują, że im wyższa krótkowzroczność, tym większe ryzyko, na wystąpienie odwarstwienia siatkówki. Często te osoby są świadome, że znajdują się w tej grupie mającej predyspozycje do występowania odwarstwienia, chodzą do okulisty, badają się.

Czy poza krótkowzrocznością są jeszcze inne czynniki ryzyka?

Osoby starsze także są narażone, co jest spowodowane tym, że z wiekiem następują specyficzne zmiany w środku oku. U młodych ludzi oko wypełnione jest całkowicie, równomiernie żelem, tzw. ciałem szklistym, o konsystencji białka jaja kurzego. Z wiekiem ten żel się zmienia, jeśli chodzi o ułożenie włókien kolagenowych, z których jest złożone ciało szkliste. W konsekwencji powoduje to jego  obkurczanie się, może wtedy nastąpić przedarcie siatkówki, powstanie otworu i w konsekwencji zainicjowanie odwarstwienia siatkówki.

Jakie objawy mogą świadczyć o odwarstwieniu siatkówki?

Typowe objawy to samoistne błyski, tzw. fotopsje, np. występujące w ciemnym pomieszczeniu. Pacjenci porównują je do błysku fleszy z aparatu, jakby ktoś robił zdjęcie. Drugim objawem jest pojawienie się dużych ilości latających „muszek”, mętów. Są widoczne jako czarne, szare plamy, które przemieszczają się wraz z ruchem gałek ocznych , z pewnym opóźnieniem. U większości osób pojawiają się takie plamki; to naturalny objaw starzenia się ciała szklistego. Jednak jeśli nagle zaczyna się pojawiać bardzo dużo nowych takich czarnych plamek, to jest to powód do niepokoju i wykonania badań.

Dlaczego takie czarne plamki, czyli męty, powstają?

Tworzą się w momencie, gdy włókna kolagenowe ciała szklistego zbijają się w nieprzejrzyste pakiety zawieszone w ciele szklistym. Rzucają cienie; obserwujemy je jako latające plamki. Pewna stała liczba obserwowanych plamek to nic niepokojącego, natomiast, jeśli w ciągu kilku dni lub tygodni nagle tych plamek pojawi się kilka razy więcej, to warto iść do okulisty, gdyż może to być początek odwarstwienia siatkówki.

Czynnikiem ryzyka odwarstwienia mogą być też urazy oka na skutek silnego uderzenia, np., uderzenie się o szafkę, albo piłką od tenisa; choć wydaje się, że nic się nie stało, to dopiero po kilku tygodniach mogą pojawić się zmiany, takie jak samoistne błyski, męty, plamy.

Gdy dojdzie już do odwarstwienia siatkówki, pacjent często widzi zasłonę w polu widzenia, która powiększa się z godziny na godzinę, z dnia na dzień, zakrywając coraz większe pole widzenia. Radykalnie spada ostrość widzenia. Predyspozycje genetyczne również stanowią czynnik ryzyka odwarstwienia siatkówki.

Wspomniał Pan, że są różne rodzaje odwarstwienia siatkówki; to nie tylko przedarcie.

Odwarstwienie siatkówki trakcyjne może pojawić się także w przebiegu chorób towarzyszących, jak cukrzyca. Może dojść do tzw. trakcji, proliferacji w ciele szklistym, powstają  patologiczne struktury, które pociągają siatkówkę, unosząc ją i odwarstwiając.

Trzecią formą odwarstwienia siatkówki jest odwarstwienie wysiękowe. Ta forma odwarstwienia może mieć wiele przyczyn, a jedną z nich jest obecność guza wewnątrzgałkowego. Typowym przykładem jest tu pierwotny czerniak naczyniówki. Podczas rozwoju takiego guza unaczynienie jest dużo większe, co powoduje, że płyn jest wydzielany pod siatkówkę i ją po prostu unosi – to tzw. wysiękowe odwarstwienie siatkówki.

Jeśli chodzi o męty, to obecnie próbuje się różnych metod leczenia, m. in. rozbijania za pomocą lasera. Nie jest to jednak do końca skuteczne. Jedyną formą efektywnego leczenia może być operacja, tzw. witrektomia, podczas której ciało szkliste jest wycinane. Ten zabieg nie jest jednak rutynowo rekomendowany przez okulistów w przypadku mętów ze względu na istotne ryzyko i powikłania jakie są z nim związane.

W jaki sposób można zmniejszyć ryzyko odwarstwienia się siatkówki?

Ryzyko w dużej mierze zależy od budowy gałki ocznej, a tej nie jesteśmy w stanie zmienić. Najważniejsze jest to, aby rozpoznać odwarstwienie w początkowej fazie, kiedy jest niewielkie przetarcie siatkówki. Wtedy często nie jest konieczna typowa operacja, często wystarcza laseroterapia siatkówki. Jeżeli siatkówka jest odwarstwiona, to konieczna jest operacja.

Aby wykryć wczesny rozwój odwarstwienia siatkówki, konieczne są regularne badania okulistyczne. Osoby chorujące na krótkowzroczność, powinny przynajmniej dwa razy w roku być badane okulistycznie, żeby wykluczyć powstawanie otworów i innych zmian degeneracyjnych, które sprzyjają rozwojowi rozwarstwienia siatkówki. Również osoby, które zauważą więcej nowych mętów lub pojawiają się u nich samoistne błyski, powinny zgłosić się do okulisty niezwłocznie. Jak mówiłem, w dużej liczbie takich przypadków wystarczy laseroterapia siatkówki. 

Gdzie pacjent powinien się udać, jeżeli zauważy u siebie niepokojące objawy, aby jak najszybciej otrzymać pomoc? 

Jeżeli są to błyski, męty, wystarczy iść do okulisty. Jeżeli pacjent zauważy zasłonę na oku, to najlepiej jak najszybciej zgłosić się do szpitala, na ostry dyżur okulistyczny, ponieważ siatkówka się pewnie już odwarstwia i konieczna będzie najczęściej operacja. 

Jak wyglądają najnowsze metody leczenia odwarstwienia siatkówki?

Istnieje duży postęp w leczeniu. Odwarstwienie siatkówki do lat 20. XX wieku równało się ze ślepotą, ponieważ nikt nie umiał tego leczyć. Później wprowadzono formę leczenia za pomocą naszywania wszczepów i krioterapii, jednak skuteczność nie była satysfakcjonująca w przypadku bardziej zaawansowanych zmian. Postęp leczenia w Polsce to lata 80., 90. XX wieku i dwutysięczne i wiązał się z wprowadzeniem witrektomii. Obecne pacjenci cierpiący na odwarstwienie siatkówki mają 90% szans na wyleczenie, jeżeli zgłoszą się do okulisty jak najszybciej od rozpoczęcia odwarstwiania siatkówki.

Sama technika witrektomii również bardzo szybko jest ulepszana. Jeszcze ok. 15 lat temu każda operacja opierała się  na rozcięciu spojówki, nacinaniu oka, potem jego zaszywaniu. W tej chwili leczenie odbywa się bezszwowo, wchodzimy do oka przez bardzo cienkie wkłucia; operujemy instrumentami o maksymalnie 0,5 mm średnicy, a najnowsze techniki to nawet 0,4 mm średnicy. Takim małym instrumentem jesteśmy w stanie wyciąć ciało szkliste, przyłożyć i wylaserować siatkówkę. Rana po wyjęciu takiej igły jest tak mała, że samoistnie się zasklepia, nie są konieczne szwy, oko bardzo dobrze się goi. W przypadku odwarstwienia wycinamy ciało szkliste, przykładamy siatkówkę i laserujemy okolice przedarć i otworów. Laser działa jak „spawarka”, która przytwierdza siatkówkę do naczyniówki. Na koniec do wnętrza oka podajemy tzw. endotamponadę; jest to to substytut wyciętego ciała stałego w postaci gazu lub oleju silikonowego.

Taka ciekawostka: jeśli wprowadzamy gaz do oka, to on się samoistnie wchłonie po ok. 8 tygodniach. W tym czasie zabronione jest latanie samolotem, ponieważ gaz znajdujący się w oku w wyniku zmiany ciśnienia w kabinie, rozprężałby się, spowodował nagły wzrost ciśnienia w oku, co prowadzi do niedokrwienia i w konsekwencji utraty widzenia. Jednak po ok. 2 miesiącach pacjenci mogą już wsiadać do samolotu.

Czy te najnowocześniejsze metody leczenia są dostępne w Polsce?

Są dostępne w Polsce. W Klinice Chorób Oczu w naszej klinice w Poznaniu wykonywanych jest obecnie ponad tysiąc zabiegów witrektomii rocznie. Dziennie w dniu roboczym wychodzi nawet po 6-7 zabiegów.

To już niemal rutynowe operacje?

Tak, są łatwiejsze, zwłaszcza kiedy pacjent zgłosi się odpowiednio wcześniej, gdy siatkówka jest jeszcze niezmieniona. Jeśli jest odwarstwiona miesiąc lub dwa, to pojawia się witreoretinopatia proliferacyjna; tworzą się na siatkówce blizny, proliferacje, które powodują, że jest ona napięta, zmieniona, dużo trudniej ją przyłożyć do naczyniówki. Niestety, jeśli siatkówka jest dłużej odwarstwiona, to po ponownym przyłożeniu jej, pacjent często nie odzyskuje już dobrej ostrości. Jeśli pacjent nie zwleka i szybko podda się operacji, to ma większe szanse na lepsze widzenie. 

Są jednak pacjenci, którzy zwlekają tak długo ze zgłoszeniem się do lekarza?

Zdarzają się tacy pacjenci. Jest to spowodowane brakiem świadomości konsekwencji takiego zwlekania ze zgłoszeniem się do lekarza, dlatego apeluję, jeśli pacjent zauważy u siebie objawy odwarstwienia się siatkówki, czyli błyski, męty, pogorszenie widzenia, aby jak najszybciej zgłosił się do okulisty, ponieważ takich objawów nie należy bagatelizować.

Obecnie aparatura do wykonywania operacji jest bardzo nowoczesna, instrumenty bardzo zaawansowane technologicznie, co sprawia, że zabieg witrektomii jest bezpieczniejszy niż kilkanaście lat temu.

Operujemy różne przypadki:  choroby plamki żółtej,  operacje u osób z cukrzycą, a także  przypadki poważnych urazów gałki ocznej, które np. przebijają gałkę oczną, niszczą struktury, powodują zwichnięcie soczewki oka, często wykonujemy ten zabieg przy powikłaniu po operacji zaćmy. Zdarza się też, że zabieg witrektomii jest wykonywany diagnostycznie, w celu uzyskania materiału z guza, czy w przypadku masywnych zmian zapalnych w ciele szklistym.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Marcin Stopa: Odwarstwienie siatkówki trzeba leczyć jak najwcześniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. MARCINEM STOPĄ Z KLINIKI CHORÓB OCZU KATEDRY CHORÓB OCZU I OPTOMETRII W SZPITALU KLINICZNYM IM. HELIODORA ŚWIĘCICKIEGO W POZNANIU.

Jakie choroby siatkówki występują najczęściej? Które są najbardziej niebezpieczne, bo grożą utratą wzroku?

Jedną z częstszych i bardziej niebezpiecznych chorób siatkówki jest zwyrodnienie plamki żółtej (AMD) ? choroba niewielkiego obszaru w centrum siatkówki, który pozwala na widzenie szczegółów znajdujących się bezpośrednio w centrum pola widzenia. Według szacunków, jakie prześledziłem, a które wydają mi się podobne do polskich realiów, w USA 8 mln osób choruje na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Dla porównania ? jaskra w USA dotyczy 2,7 mln osób. To są bardzo niepokojące
doniesienia.

Czy tę chorobę da się zatrzymać?

Tak, to dobre określenie. Zatrzymać można, bo wyleczyć nie. Jest to choroba o charakterze degeneracyjnym i nie ma metody, która ingerowałaby w jej przyczynę. Ale jesteśmy w stanie powstrzymać jej rozwój. Są dwie postaci tej choroby: sucha i wysiękowa. Sucha jest częstsza i nie daje aż tak dużego pogorszenia widzenia. Tu poleca się pacjentom branie preparatów bogatych w luteinę. Wysiękowa jest rzadsza, ale groźniejsza ? daje szybkie pogorszenie widzenia i ją leczy się trudniej. Każda metoda jest skuteczna w takim znaczeniu, że może powstrzymać rozwój choroby. Niestety, nie może cofnąć jej skutków. Trzeba wiedzieć, że z pozoru mało inwazyjna sucha postać choroby z czasem też może przejść w wysiękową, stąd ważne są częste kontrole

Czy AMD łatwo wykryć w badaniu okulistycznym?

Oczywiście jest to możliwe, ale wymaga rozszerzenia źrenicy i zbadania dna oka. Jeśli więc korzystamy z usług nie okulisty, a optometrysty przy okazji wymiany szkieł, on tego na pewno nie zobaczy. AMD, czyli zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, nie widać z przodu oka, potrzebne jest pełne badanie okulistyczne z rozszerzeniem źrenicy oka.

Dzisiaj są już nowoczesne metody badania oka i wczesnego wykrywania chorób. myślę o Angio-OCT, które może być odpowiedzią na szybko wzrastającą liczbę chorych na zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem i powikłania cukrzycowe w oku. słyszałam, że można je wykonać w każdym gabinecie okulistycznym, jest łatwo powtarzalne w badaniach kontrolnych i nie wymaga podawania kontrastu dożylnego ani pobytu na oddziale szpitalnym. Rzeczywiście jest to nieinwazyjna metoda, badanie trwa kilka minut i na jego podstawie jesteśmy w stanie stwierdzić, czy są nieprawidłowe naczynia na dnie oka. Jeśli tak jest, lekarz wie, że ma do czynienia z wysiękową postacią zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem, czyli AMD. Oczywiście jest przesadą mówienie, że takie badanie można wykonać w każdym gabinecie. Ale jest też inna metoda, bardzo pomocna, dostępna rzeczywiście u większości okulistów, czyli standardowe badanie OCT, bez Angio, także dające wiarygodną odpowiedź na pytanie o AMD.

A jeśli pacjent nie trafi na gabinet, który dysponuje OCT czy Angio-OCT? Odejdzie bez dobrej diagnozy?

Okulista przy pełnym badaniu okulistycznym, rozszerzeniu źrenicy i spojrzeniu na dno oka, nawet bez tych wszystkich nowoczesnych pomocy też zobaczy, że jest coś nie tak i zdecyduje, czy zasadne jest rozszerzenie diagnostyki.

Czy poza zwyrodnieniem plamki żółtej są jakieś inne niebezpieczne choroby siatkówki?

Zwyrodnienie plamki żółtej jest najczęstszą chorobą siatkówki. Ale są też oczywiście inne choroby, np. powikłania cukrzycowe. Jednak najbardziej niebezpieczne, grożące natychmiastową utratą widzenia, jest odwarstwienie siatkówki. Tu pacjent traci widzenie czasami z godziny na godzinę. Jeśli nie zgłosi się do lekarza od razu i nie zostanie szybko zoperowany, jest niebezpieczeństwo trwałej utraty widzenia.

Czy odwarstwienie siatkówki może być skutkiem urazu mechanicznego?

Czasem tak, ale czasem nie wiadomo, jaka jest przyczyna. Znane są oczywiście czynniki ryzyka. Są nimi m.in. krótkowzroczność i obwodowe zmiany zwyrodnieniowe siatkówki. Największym ryzykiem obciążone jest zwyrodnienie kraciaste. Na jego obszarze dochodzi do zaniku siatkówki i wytworzenia otworu lub przedarcia. W wyniku upłynnienia ciała szklistego płyn może przedostawać się do przestrzeni podsiatkówkowej przez otwór i powodować odwarstwienie. Często odwarstwienie siatkówki mogą powodować także urazy mechaniczne ? sportowe, w pracy, uderzenia w oko. Innymi powodami utraty widzenia mogą być choroby zakrzepowo-zatorowe naczyń siatkówki.

Czy pacjent ma szansę zauważyć, że w jego oku rozwija się choroba?

Każdy symptom okulistyczny powinien kierować pacjenta do lekarza, żeby sprawdzić, co naprawdę się dzieje. Oczywiście nie wszystko musi być groźne, część objawów wynika z naturalnego procesu starzenia się oka, ale część może być wczesną fazą schorzenia, które prowadzi w konsekwencji do znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Przy chorobach siatkówki poważnym symptomem jest zakrzywianie się obrazu. Czasem myślimy, że okłamuje nas zmysł wzroku. Jeśli mamy takie wrażenie, zakryjmy jedno oko i popatrzmy na framugę drzwi. Zwykle patrzymy obydwoma oczami naraz, więc możemy nie dostrzegać zmian, bo jedno oko kompensuje zmiany w drugim. Spojrzenie każdym okiem po kolei może rozwiać wątpliwości. To proste, ale ważne doświadczenia, bo przy odwarstwieniu siatkówki czas gra główną rolę. Czasem chory mówi, że doznał nagłego ?zaniewidzenia?.

Ma wrażenie czarnej zasłony, narastającej na oko. Czy to jest odwracalna sytuacja?

Jeżeli odwarstwienie siatkówki zostanie zoperowane szybko i dobrze, szansa na wyleczenie wynosi dziś 90 proc. Wiem, że są kolejki do okulistów, ale my w Poznaniu działamy tak, że odwarstwienie siatkówki jest priorytetem. Doskonale wiemy, że operacja zrobiona dziś, a za miesiąc lub pół roku, to jest diametralna różnica. Są choroby oczu, gdzie termin operacji nie ma tak wielkiego znaczenia. Ale przy odwarstwieniu siatkówki ma!

Jakie są czynniki ryzyka?

Duża krótkowzroczność, urazy fizyczne, palenie papierosów. Siatkówka lubi też dobrą dietę, bogatą w beta karoten, luteinę, słowem ? dietę określaną jako śródziemnomorska. Dużo warzyw, ryb, oliwa z oliwek.

Jakie choroby oczu mogą grozić ślepotą?

Przede wszystkim odwarstwienie siatkówki, o którym mówiliśmy, a które może prowadzić do kompletnej ślepoty, ale też retinopatia cukrzycowa. AMD również, choć jeśli ślepotę definiujemy jako całkowity brak widzenia, to do takich tragicznych konsekwencji AMD prowadzi rzadko. Ono najczęściej zabiera widzenie centralne, znacznie pogarsza ostrość widzenia.

Czy to prawda, że retinopatia cukrzycowa ma dziś charakter epidemii?

Kluczem jest to, jak uregulowana jest cukrzyca. Jeśli dobrze, to oko i siatkówka mają szansę być naprawdę w dobrym stanie. Wysokie stężenie cukru uszkadza siatkówkę. Ale jeśli pacjent nie dba o swoją glikemię, nie kontroluje nadciśnienia tętniczego, to jest duże ryzyko, że wysokie stężenie cukru uszkodzi naczynia, które są w obrębie siatkówki, a to spowoduje, że siatkówka zacznie się zmieniać, co da pogorszenie widzenia. Pogorszenie zmian manifestuje się w retinopatii cukrzycowej. Przyjmuje się, że po 20 latach trwania cukrzycy 99 proc. pacjentów z cukrzycą typu 1, czyli insulinozależną, ma jakieś zmiany na dnie oka i 60 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2.

To złe wieści dla dzieci z cukrzycą, których jest coraz więcej.

To prawda, ale dzisiaj dzieci mają pompy insulinowe, dzięki czemu poziom ich glikemii kontrolowany i regulowany jest na bieżąco. Jeśli u nich wystąpią jakieś problemy okulistyczne, to najprawdopodobniej dużo później albo wcale.

Witrektomia. Na czym polega ta metoda operacyjna?

W przypadku chorób siatkówki jest to jedna z form nowoczesnej operacji, która polega na usunięciu ciała szklistego. Tak naprawdę witrektomią zaopatruje się wiele chorób siatkówki, poczynając od odwarstwienia siatkówki, poprzez operacje zmian cukrzycowych czy spowodowane zaawansowaną retinopatią cukrzycową, choroby plamki takie jak otwór w plamce, błona nasiatkówkowa, po zaawansowaną postać retinopatii wcześniaków ? w Poznaniu operujemy bardzo małe dzieci za pomocą witrektomii.

Rozmawiała Elżbieta Borek

Artykuł Niebezpieczne choroby siatkówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.