Jest grupa chorych, u których po ustąpieniu ostrej fazy infekcji utrzymują się przewlekłe objawy związane z powikłaniami w układzie oddechowym. Ten stan przyjęło się nazywać post-COVID-19. Dwa lata temu nikt nawet o tym nie myślał; w tej chwili jest to faktem. Sądzę, że u ok. 10 proc. chorych, którzy przebyli COVID-19, można spodziewać się długotrwałych skutków – mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jakie są największe problemy i wyzwania polskiej pneumonologii po kolejnych falach pandemii COVID-19?

Pandemia nie minęła, ciągle mamy zajętych kilka tysięcy łóżek szpitalnych i ok. 100 zgonów dziennie. Większość oddziałów pneumonologicznych zostało w tym czasie przekształconych w tzw. oddziały covidowe. Teraz to się powoli zmienia, kolejne oddziały chorób płuc są przywracane do normalnego funkcjonowania; tym niemniej pandemia ciągle trwa. Są też pacjenci, którzy mają pozytywny wynik badań w kierunku koronawirusa, a nie mają objawów. To problem logistyczny, ponieważ są to osoby wykrywane przypadkowo, testowane przed przyjęciem do szpitala. Nierzadko przy przyjęciu do szpitala pacjent ma wynik negatywny, a potem w trakcie hospitalizacji (podczas powtarzania testu) wynik jest pozytywny. W tej chwili nie możemy takiego pacjenta odesłać do oddziałów zakaźnych, tylko musimy zaopiekować się nim w warunkach oddziału chorób płuc, który zazwyczaj nie jest przystosowany do izolowania chorych.

Natomiast problem zdrowotny jest taki, że właśnie na naszych oczach pojawiła się nowa choroba: post-COVID-19. U części pacjentów, którzy przebyli ostrą fazę zakażenia koronawirusem, zakażenie pozostawiło ślad w postaci zmian m. in. w płucach.

Post-COVID-19 nazwał Pan nową jednostką chorobową. To znaczy, że oprócz COVID-19 mamy kolejną chorobę?

Nazwa ?COVID-19? jest zarezerwowana dla ostrej fazy choroby; u większości osób ustępują cechy ostrej infekcji wirusowej. Jest jednak grupa chorych, u których po ustąpieniu ostrej fazy infekcji utrzymują się przewlekłe objawy związane z powikłaniami w układzie oddechowym, które są konsekwencją ostrej fazy infekcji wirusowej. Ten stan przyjęło się nazywać post-COVID-19. Dwa lata temu nikt nawet o tym nie myślał; w tej chwili jest to faktem. Potencjalnie może to być spora grupa chorych. Trudno oszacować, jak bardzo jest liczna, gdyż do tej chwili nikt nie prowadził żadnych analiz epidemiologicznych, ale sądzę, że u ok. 10 proc. chorych, którzy przebyli COVID-19, można spodziewać się długotrwałych skutków.

Powikłania w obrębie układu oddechowego polegają przede wszystkim na zmianach typu śródmiąższowego, które niestety nie bardzo potrafimy leczyć. O ile ostrą fazę zakażenia koronawirusem udaje się opanowywać, i to z coraz lepszym skutkiem, to w przypadku przewlekłych powikłań nie znamy skutecznego i wiarygodnego sposobu postępowania.

Czy są już jakieś zalecenia odnośnie leczenia takich osób?

Zaleceń i rekomendacji odnośnie postępowania farmakologicznego na razie nie ma. Są czynione próby leczenia, między innymi w naszej klinice obserwujemy pewną grupę chorych z przewlekłymi zmianami w płucach, które próbujemy leczyć steroidami doustnymi. Obserwujemy, jakie będą wyniki. Wiemy, że konieczna jest rehabilitacja, natomiast u chorych ma ona raczej znaczenie w celu poprawy ogólnej kondycji organizmu, a nie poprawy czynności układu oddechowego. Tak jak wspomniałem, zmiany w przebiegu infekcji koronawirusem prowadzą do zmian śródmiąższowych. Z radiologicznego punktu widzenia mogą one mieć różny charakter: są opisywane jako ?mleczna szyba?, zapalenie płuc, czy jako cechy włóknienia miąższu płucnego. W zależności od charakteru zmian można mówić o skali trudności leczenia i możliwości odwrócenia tego procesu. U chorego, u którego dominują zmiany o charakterze mlecznej szyby, można spodziewać się, że albo ustąpią samoistnie, albo wyeliminuje je włączenie steroidów doustnych. W przypadku włóknienia płuc jakiekolwiek leczenie farmakologiczne, w tym steroidami doustnymi, jest wątpliwe pod względem skuteczności. U tych chorych również prowadzenie rehabilitacji nie wpływnie na poprawę parametrów wentylacyjnych układu oddechowego. Rehabilitacja może nieco poprawić sprawność, siłę mięśniową, kondycję, ale jest bardzo mało prawdopodobne, że w jakikolwiek sposób wpłynie na zwiększenie pojemności płuc i odbudowę miąższu płucnego zniszczonego przez koronawirusa.

Nie ma leków, które odbudują płuca w przypadku włóknienia?

Jest szereg chorób śródmiąższowych płuc, które mogą przebiegać z włóknieniem płuc. Nie mają dobrego leczenia. Kilka lat temu pojawiły się dwa leki, które stosujemy w samoistnym włóknieniu płuc (w Polsce w ramach programów lekowych). Spowalniają one proces włóknienia, a nie leczą choroby. Obecnie trwają prace nad przygotowaniem nowego programu lekowego dla kolejnej choroby, która może przebiegać z włóknieniem płuc, będzie w nim wykorzystany jeden z tych leków. To jednak działania, które jedynie spowalniają proces włóknienia płuc, ale go nie leczą.

Wracając do włóknienia płuc w wyniku COVID-19: są obecnie prowadzone badania nad wykorzystaniem leków stosowanych w innych chorobach. Nie mamy jeszcze wyników badań. Nie spodziewałbym się, że w najbliższym czasie będzie dostępy efektywny lek, który powodowałby poprawę parametrów wentylacyjnych u chorych, u których doszło do włóknienia miąższu płuc. To rodzi dalsze problemy, bo jeśli nie możemy takich chorób leczyć, to należy się spodziewać, że u tych pacjentów z czasem pojawi się niewydolność oddychania; będą wówczas wymagali przewlekłego leczenia tlenem w warunkach domowych, a być może w kolejnej fazie ? wspomagania oddychania z udziałem nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Według mnie, dopiero pojawi się fala chorych ze zmianami płucnymi po przebytym COVID-19 i z istotnymi problemami.

Czy u tych osób będzie postępować proces włóknienia, tak jak u pacjentów np. z idiopatycznym włóknieniem płuc?

Nie potrafię na to pytanie odpowiedzieć, ponieważ obserwacje są krótkie (ok. półtora troku), a poza tym z powodów logistycznych w naszym szpitalnictwie trudno nam było tych pacjentów monitorować. Obecnie, gdy opada piąta fala, prawdopodobnie będzie więcej możliwości, by nie tylko zajmować się chorymi z ostrymi problemami, ale też zapraszać na kontrolę osoby, które już wcześniej chorowały, ale są w stabilnym stanie.

Czy proces włóknienia płuc po COVID-19 będzie postępował ? na to pytanie medycyna będzie mogła odpowiedzieć dopiero za pewien czas, po kilkuletnich obserwacjach. Prawdopodobnie jednak zmiany będą progresywne, podobnie jak w innych chorobach przebiegających z włóknieniem płuc.

W trakcie epidemii COVID-19 część oddziałów była zmieniona w oddziały covidowe. Przez to bardzo ucierpieli inni pacjenci z chorobami płuc.

Niestety tak. Stworzyły się ogromne zaległości, jeśli chodzi o diagnostykę chorób układu oddechowego (łącznie z rakiem płuca), jak i zaległości w monitorowaniu przewlekle chorych na choroby układu oddechowego.

Dziś do leczenia zgłasza się wielu chorych w gorszym stanie niż wcześniej?

Oczywiście, ponieważ stworzyły się ogromne zaległości ? zarówno w szpitalnictwie, jak i w opiece ambulatoryjnej. Tych chorych trzeba systematycznie zacząć ponownie przyjmować. W przypadku raka płuca nawet w szczycie pandemii pacjenci w ciężkim stanie byli przyjmowani do szpitala w ciągu kilku dni lub natychmiast. Problem polega na tym, że nowotwory (w tym rak płuca) rozwijają się powoli i podstępnie, w początkowym etapie choroby mogą nie dawać żadnych objawów. Przede wszystkim tych chorych ?zgubiliśmy?. Z jednej strony była bardzo ograniczona dostępność do opieki ambulatoryjnej ? zarówno POZ, jak ambulatoryjnej opieki specjalistycznej ? a z drugiej potencjalni pacjenci sami nie zgłaszali się do lekarzy, bo się bali zakażenia. Skutek jest taki, że obecnie relatywnie mniej jest chorych z łagodnymi postaciami raka płuca bądź innych chorób, natomiast więcej ? z zaawansowanymi postaciami.

Podobna sprawa dotyczy chorób przewlekłych np. POChP?

Tak. Na samym początku pandemii było nawet zalecenie, żeby nie wykonywać badania spirometrycznego, jeśli nie jest niezbędne, gdyż jest ono zaliczane do takich, z którym wiąże się większe ryzyko szerzenia zarażenia koronawirusem. Dlatego staraliśmy się go unikać. Bez wykonania spirometrii nie można jednak rozpoznać POChP. Wielu pacjentów nie mogło więc dowiedzieć się, że jest chorych, bo nie było podstaw do rozpoznania. Teraz te osoby przystępują do diagnostyki i są rozpoznawane na bardziej zawansowanych etapach POChP czy innych chorób, których diagnostyka wymaga wykonania pełnych badań czynnościowych.

Jeszcze przed pandemią był problem z dostaniem się do pneumonologa, a z tego wynika, że obecnie będzie to jeszcze trudniejsze?

W Polsce brakuje kadr medycznych nie tylko w pneumonologii, ale i w każdej innej specjalności. W pneumonologii zawsze brakowało kadr. Ten problem istnieje od wielu lat i jest spowodowany zaniedbaniami związanymi z inwestowaniem w cały system ochrony zdrowia, szkolenie nowych kadr itd.

Kolejne wyzwanie związane jest z uchodźcami z Ukrainy. Wielu z nich również będzie miało choroby płuc.

Niewątpliwie tak. W przypadku COVID-19 poziom wyszczepienia społeczności ukraińskiej jest jeszcze niższy niż w Polsce, wynosi około 30-40 proc. Ponadto Ukraińcy często szczepili się preparatami, które nie były zatwierdzone przez FDA, tak więc nie wiadomo, jak one są skuteczne. Do tego dochodzi sytuacja, która te osoby spotkała; nikt nie myśli obecnie o noszeniu chociażby maski, tylko ucieka przed bombardowaniami. Z tego powodu za pewien czas zakażenia koronawirusem mogą być dużym problemem epidemiologicznym. Problemem jest też kilkukrotnie większa częstość zachorowań na gruźlicę w Ukrainie: podczas gdy w Polsce to ok. 5 tysięcy zachorowań rocznie, w Ukrainie to około 30 tysięcy nowych zachorowań. Poza tym specyfika leczenia gruźlicy w Ukrainie spowodowała, że jest tam bardzo wiele przypadków tzw. gruźlicy wielolekoopornej (mniej więcej tyle ile w Polsce wszystkich przypadków tej choroby). Tak więc nie tylko COVID-19 , ale też inne choroby zakaźne mogą wpłynąć na pogorszenie sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju.

A jeśli chodzi o leki; to jakie są wyzwania w pneumonologii?

Jeśli chodzi o chorych na choroby obturacyjne płuc (POChP i astmę), to sądzę, że chorzy są dość dobrze zabezpieczeni w leki. Dostępne są wszystkie najnowsze strategie leczenia: leki przeciwzapalne (steroidy wziewne), leki wziewne rozszerzające oskrzela ultradługodziałające. W najbliższym czasie znajdzie się na liście refundacyjnej wziewna terapia trójlekowa (dwa leki rozszerzające oskrzela i steroid wziewny w jednym inhalatorze) oraz kolejny lek biologiczny dla chorych na astmę.

W leczeniu bronchodylatacyjnym dysponujemy obecnie świetnymi lekami, które pozwalają na to, aby pacjent wykonując jedną inhalację na dobę miał zapewnioną poprawę parametrów wentylacyjnych i złagodzenie objawów choroby. W leczeniu chorób obturacyjnych na pewno chcielibyśmy nowych leków przeciwzapalnych. Zarówno astma jak i POChP są chorobami o podłożu zapalnym i poza steroidami nie mamy żadnych przełomowych terapii, które by w innym mechanizmie eliminowały stan zapalny. Być może w astmie będą też poszukiwania nowych terapii tzw. biologicznych, celowanych na konkretny mechanizm prowadzący do stanu zapalnego. Obecnie mamy trzy dostępne leki, czwarty jest na etapie ubiegania się o refundację. W POChP też są czynione próby leczenia z wykorzystaniem leków biologicznych, jak na razie jednak nie widać sukcesów na tym polu. Na pewno bardzo potrzebujemy też leków w chorobach śródmiąższowych. Kolejna istotne wyzwanie to rak płuca; tu konieczne są przede wszystkim nie tylko nowe leki, ale też zmiany organizacyjne.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Śliwiński: Mamy nową jednostkę chorobową: post-COVID pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dla chorych na POChP mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA), a druga to leki cholinolityczne (LAMA), które blokują receptory muskarynowe. Większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA  ? mówi  prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy  i Chorób Płuc, prezese Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Dlaczego chory na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) musi być stale leczony? U których pacjentów niezbędne jest podawanie dwóch leków rozszerzających oskrzela?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą na całe życie, nie potrafimy jej wyleczyć. Dlatego konieczne jest leczenie przez całe życie, podobnie jak w przypadku innych przewlekłych chorób, a leki trzeba stale przyjmować, by łagodzić objawy choroby i zmniejszać ryzyko jej zaostrzeń. Najbardziej dokuczliwym objawem jest duszność, dlatego podstawowymi lekami są leki rozszerzające oskrzela.

Mamy do dyspozycji dwie grupy leków rozszerzających oskrzela. Pierwsza to leki beta-2 agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2 (LABA, (long-acting beta2-agonists), a druga to leki cholinolityczne (LAMA, long-acting muscarinic antagonists), które blokują receptory muskarynowe. Powodują rozkurcz mięśni gładkich i w ten sposób powiększa się średnica oskrzela i pojemność płuc. Chory odczuwa mniejszą duszność, ma lepszą tolerancję wysiłku, może być bardziej aktywny fizycznie i w większym stopniu samodzielny, a tym samym ?nakręca się? pewna pozytywna spirala, która poprawia jakość życia pacjenta.

Uważam, że większość chorych od samego początku choroby powinna korzystać z obu grup leków jednocześnie, czyli stosować zarówno leki z grupy LABA, jak LAMA. Zapewnia to możliwie maksymalne poszerzenie dróg oddechowych.

Czy optymalne byłoby, gdyby chorzy od początku byli leczeni lekami długodziałającymi?

Tak, ponieważ sama definicja POChP wskazuje, że jest to choroba cechująca się utrwalonym zmniejszeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe. Oznacza to, że nawet jeśli podamy najlepsze i wszystkie możliwe leki rozszerzające oskrzela, to i tak w pełni nie pokonamy zwężenia oskrzeli. Leczenie nie znormalizuje pojemności płuc, jednak powinniśmy leczyć tak, by osiągnąć jak najlepszy efekt rozszerzający oskrzela.

Rekomendacje GOLD dzielą chorych na POChP na cztery grupy: od A do D, z których A to grupa najłagodniejsza, a D – najbardziej zaawansowana. W przypadku chorych spełniających kryteria przynależności do grupy A możemy zaakceptować terapię lekiem z jednej z tych grup. Początkowo to leczenie rozszerzające oskrzela może być również stosowane doraźnie. Chorzy z pozostałych grup (B, C, D) powinni otrzymywać optymalne leczenie rozszerzające oskrzela, a takie zapewniają leki długodziałające, przyjmowane dwa razy na dobę, ponieważ są aktywne przez 12 godzin, albo ultra długodziałające, aktywne przez 24 godziny na dobę, co oznacza, że wystarczy je podać raz na dobę. Po to, żeby ułatwić pacjentowi optymalne leczenie, najlepiej by było, żeby obydwa leki z tych dwóch grup były umieszczone w jednym inhalatorze. Optymalne postępowanie polega na tym, że w trakcie jednej inhalacji wykonywanej raz na dobę pacjent inhaluje dwa leki o bardzo silnym potencjale bronchodylatacyjnym. Jedna inhalacja w ciągu doby powinna zapewnić maksymalny efekt terapeutyczny.

Takie leczenie zapobiega zaostrzeniom choroby?

Połączenie dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Ponadto połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV₁ i pojemność życiową płuc oraz redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc.

W ostatnich latach wprowadzono biomarker do strategii leczenia chorych na POChP. Jest nim liczba komórek kwasochłonnych, czyli eozynofili, we krwi obwodowej. Drugim ważnym kryterium w doborze strategii leczenia jest częstość zaostrzeń choroby w przeszłości. Jeśli pacjent nie miał zaostrzeń i ma poniżej 300 komórek eozynofilowych we krwi, to wystarczy, jeśli stosuje dwa leki rozszerzające oskrzela (LAMA i LABA), które nie tylko rozszerzają oskrzela, ale również zmniejszają ryzyko kolejnych  zaostrzeń. W przypadku chorych mających w ciągu ostatnich 12 miesięcy dwa lub więcej zaostrzenia umiarkowane, czyli takich, które mogły być leczone ambulatoryjnie, lub jedno ciężkie (z koniecznością hospitalizacji), a jednocześnie liczba eozynofilii przekracza 300, to podstawowe leczenie rozszerzające oskrzela powinno być uzupełnione o podanie steroidu wziewnego, który działa przeciwzapalnie. To bardzo ważne, ponieważ im częściej chory ma zaostrzenia, tym jego rokowanie jest gorsze, a więc krótsze życie.

Są trzy zestawy leków złożonych rozszerzających oskrzela: połączenie umeklidyny i wilanterolu; połączenie indakaterolu z glikopyronium orazolodaterolu z tiotropium. Czym się różnią i czy któreś z tych połączeń może być skuteczniejsze?

Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Każda z tych cząstek ma swoją specyficzną charakterystykę, która w jakimś stopniu wyróżnia te leki. Różnią się jednak między sobą pewnymi niuansami, np. początkiem i siłą działania, skutecznością w zapobieganiu zaostrzeniom. Tym niemniej należy je traktować na równi z klinicznego punktu widzenia. Dostępność tych trzech różnych leków złożonych daje świetną możliwość, by dopasować leczenie indywidualnie do każdego pacjenta. To bardzo dobrze, że możemy wybrać między różnymi preparatami złożonymi, ponieważ zarówno lekarz, jak pacjent ma możliwość doboru najlepiej dopasowanej terapii.

Ważnym elementem jest też rodzaj inhalatora, z którego lek jest podawany. Wymienione trzy leki złożone są podawane w trzech różnych inhalatorach – każdy z pacjentów może wybrać dla siebie taki inhalator, który najbardziej mu odpowiada, jest dla niego najłatwiejszy w obsłudze. Dzięki temu możemy wdrażać elementy tzw. medycyny spersonalizowanej, czyli dobierać najlepszą cząstkę w najlepszym inhalatorze dla danego pacjenta.

Czym różnią się inhalatory i w jaki sposób dobrać je do pacjenta?

Różnią się kilkoma parametrami technicznymi, według których lekarz powinien dla danego pacjenta dobrać najbardziej odpowiedni inhalator, by skuteczność leczenia była maksymalna. A będzie to możliwe tylko wtedy, gdy pacjent będzie sprawnie obsługiwał inhalator i wykonywał poprawnie technikę inhalacji.

To oznacza, że lekarz powinien przeszkolić pacjenta, jak stosować inhalator?

Tak, konieczne jest przeszkolenie pacjenta przez lekarza albo pielęgniarkę współpracującą z lekarzem. Chodzi nie tylko o jednorazowe szkolenie, ale też przy kolejnych wizytach sprawdzanie, czy pacjent poprawnie wykonuje inhalacje. Niestety, robi tak bardzo niewielki odsetek lekarzy. Pewnym ratunkiem dla części pacjentów jest to, że obecnie w internecie na YouTube są dostępne filmy instruktażowe, które pokazują, jak korzystać z dostępnych inhalatorów. Jednak niezależnie od tego, lekarz powinien nauczyć pacjenta poprawnej techniki inhalacji.

Jakie najczęściej błędy popełniają pacjenci?

To w pewnej mierze zależy od tego, jaki typ inhalatora stosuje pacjent. Są trzy najważniejsze elementy prawidłowej techniki wykonania inhalacji: pacjent powinien przed nią wykonać maksymalnie głęboki wydech, a następnie maksymalnie głęboki wdech połączony z uwolnieniem leku z inhalatora. Następnie powinien na ok. 5 sekund zatrzymać powietrze, by zainhalowany aerozol dotarł jak najgłębiej do pęcherzyków płucnych. Następnie trzeba wykonać spokojny wydech.

Pierwszy częsty błąd to brak pierwszej fazy, czyli głębokiego wydechu. Drugi: niewstrzymanie oddechu po wykonaniu inhalacji. Pacjent często wykonuje słaby wdech i natychmiast wydmuchuje powietrze. Efektem jest to, że znikoma część aerozolu uwolnionego z inhalatora dociera do małych oskrzeli i pęcherzyków, a większość pozostaje w jamie ustnej, gdzie lek nie jest wykorzystany, za to może być przyczyną działań niepożądanych.

Chorzy na POChP są jedną z grup osób narażonych na ciężki przebieg COVID-19. Jakie miałby Pan dla nich najważniejsze zalecenia?

Jeśli chodzi o zapobieganie, to takie jak dla wszystkich: DDM – dystans, dezynfekcja i maseczki. POChP nie zwiększa ryzyka zakażenia, problem pojawia się, gdy dojdzie do zakażenia wirusem SARS-CoV-2. POChP zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, podobnie jak otyłość, cukrzyca czy choroby układu krążenia. Przebieg tej choroby zależy też od predyspozycji osobniczych. Najważniejsze jest to, żeby leczyć POChP optymalnie – niezależnie od pandemii COVID-19.  Należy zdecydowanie podkreślić, że terapia POChP ma być prowadzona w taki sam sposób jak przed pandemią wywołaną wirusem SARS-CoV-2. Ważne jest też to, by zaszczepić się przeciw grypie.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Paweł Śliwiński: Połączenie LABA i LAMA zapewnia maksymalne poszerzenie dróg oddechowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problemem jest brak budowania świadomości o szkodliwości palenia papierosów przez administrację państwową i brak przekazywania funduszy na te cele. Nie ma mechanizmu stworzonego przez system finansowania świadczeń zdrowotnych, który promowałby i zachęcał lekarzy do działań profilaktycznych. Lekarze sami z siebie nie zlecają porad antynikotynowych ? mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy  i Chorób Płuc w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

W Polsce paliło kiedyś ponad 60 proc. mężczyzn, teraz zdecydowanie mniej. Jednak liczba palaczy w Polsce spada zbyt wolno w porównaniu z innymi krajami.

Spada zbyt wolno. W takich państwach jak Szwecja lub Wielka Brytania pali ok.  15 proc. społeczeństwa. W porównaniu z takimi krajami Polska ma wiele do nadrobienia, gdyż pali u nas 26% dorosłych obywateli. Odsetek palących mężczyzn wynosi 31%, w tym regularnie 26%, a odsetek palących kobiet wynosi 21%, w tym regularnie 17%.

Skąd taka różnica, dlaczego w innych krajach udaje się bardziej zmniejszyć odsetek palaczy? Dlaczego pomimo powszechnej świadomości o szkodliwości palenia wciąż kolejne osoby wchodzą w ten nałóg?

To podobna kwestia jak w przypadku pandemii COVID-19, która jest już ponad pół roku, a nadal wiele osób nie nosi masek, są też zgromadzenia publiczne, co pokazuje, że nie do końca pragmatycznie myślimy i nie chcemy się dostosowywać do różnych zaleceń. Jeśli latami mówi się, że palenie szkodzi, to część osób to zrozumie, a część osób uważa, że ich to nie dotyczy. Znam nawet lekarzy, którzy wciąż uważają, że palenie papierosów nie jest specjalnie szkodliwe. Ten aspekt natury ludzkiej jest w Polsce bardziej zakorzeniony niż w krajach skandynawskich czy Europie Zachodniej. Myślę, że trzeba poczekać kilka generacji, aż zwyczaje i nawyki Europy Wschodniej i Środkowej wymieszają z tym, co obecnie obserwujemy w Europie Zachodniej. Jest tam większe zdyscyplinowanie, zaufanie do wiedzy i stosowanie się do zaleceń. U nas wszyscy na wszystkim się znają i niestety wciąż przodujemy w statystykach dotyczących liczby osób palących. Jednak warto pamiętać, że wiele chorób, jak np. POChP, pojawia się nie tylko ze względu na palenie papierosów. Istotnym czynnikiem rozwoju tej choroby jest również zanieczyszczenie powietrza. Polska również przoduje w Europie, jeśli chodzi o zanieczyszczenie powietrza i wciąż zbyt mało się robi, by to zmienić, z różnych powodów, także politycznych. Dlatego efekty zwalczania smogu są bardzo małe, nadal wiele osób do opalania w piecach/kuchniach używa węgla słabej jakości, pali drewnem a czasami też śmieci, choć jest to zakazane.

Jeśli chodzi o palenie papierosów, to problemem jest brak budowania świadomości o szkodliwości tego nałogu przez administrację państwową i brak przekazywania funduszy na te cele. Jeżeli z akcyzy od papierosów państwo czerpie w ostatnich latach dochód w wysokości ok. 20 mld zł (to dane z 2018 r., dokładnie 19,8 mld zł ? tyle, ile kosztował w tamtym roku program 500+), to jak się z takiego dochodu wycofać? Chociaż część tych środków powinna być odpisywana na walkę z paleniem papierosów. Ta walka powinna odbywać się na różnych płaszczyznach, np. poprzez kampanie społeczne. Czy jednak w ostatnim czasie była w telewizji kampania społeczna finansowana przez telewizję publiczną zachęcająca do niepalenia papierosów? Ja takiej nie pamiętam. Druga sprawa: jest świadczenie finansowane przez NFZ opisane jako profilaktyka chorób odtytoniowych (w tym przewlekłej obturacyjnej choroby płuc). Tymczasem: ile jest poradni antynikotynowych w Warszawie?

Właśnie: ile jest poradni antynikotynowych?

Mnie w Warszawie jest znana jedna – przy Narodowym Instytucie Onkologii. Nie ma mechanizmu stworzonego przez system finansowania świadczeń zdrowotnych, który promowałby i zachęcał lekarzy do działań profilaktycznych. Lekarze sami z siebie nie zlecają porad antynikotynowych, nie udzielają porad antynikotynowych, podobnie jak nie badają stężenia cholesterolu, nie kierują na mammografię, na zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej jako screening raka płuca. W polskim systemie ochrony zdrowia nie ma działań prewencyjnych pomimo tego, że są odpowiednie zapisy. To problem od 1989 roku, żaden rząd nic z tym nie zrobił. Nie ma budowania świadomości w społeczeństwie, nie ma odpowiedniego systemu, który by promował działania profilaktyczne. Nie ma  profilaktyki pierwotnej, czyli namawiania do niepodejmowania palenia. Takie działanie powinno się rozpoczynać już w szkołach podstawowych, ponieważ często to uczniowie zaczynają palić papierosy. Czy ktoś słyszał o lekcjach w szkole, które mówiłyby o szkodliwości palenia tytoniu w różnych aspektach, nie tylko chorób płuc? Wciąż tego brakuje. Nie ma profilaktyki wtórnej, czyli pomocy palącym w odzwyczajaniu się od palenia. Poradnie antynikotynowe zniknęły, bo były nierentowne. Lekarzom nie opłaca się prowadzić porad antynikotynowych.

Poradnie antynikotynowe są wpisane do Narodowej Strategii Onkologicznej. Jeszcze w ubiegłym roku wiceminister Sławomir Gadomski mówił, że jest planowane tworzenie poradni antynikotynowych, które będą oferować bezpłatne poradnictwo specjalistyczne i że powstają one w ramach programów profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz ogólnopolskiego programu wczesnego wykrywania raka płuca, a oba programy są współfinansowane ze środków Unii Europejskiej. Od tego czasu nic się nie zmieniło?

Poradnie antynikotynowe funkcjonowały do końca lat 90., potem je zamykano, z powodu niedostatecznego finansowania. To prawda, że pojawił się pomysł, żeby budować je od początku. Jeśli jednak nie będzie odpowiedniego finansowania, to nikt nie zmusi lekarza, żeby udzielał świadczeń, które mu się nie opłacają. Trzeba wykreować świadomość i stworzyć mechanizmy ekonomiczne, które zachęcą świadczeniodawców (lekarzy) do udzielania takich porad, a świadczeniobiorców (czyli pacjentów), aby nie palić papierosów. Fakt, że taka strategia jest zapisana w nowej narodowej strategii onkologicznej, to nie jest nic odkrywczego, bo to wszystko już funkcjonowało. W tej chwili świadczenie (porada antynikotynowa) znajduje się w koszyku świadczeń NFZ. Problem polega na tym, że jest bardzo nisko wyceniona i nikt jej nie realizuje. Wykonywałem kiedyś analizę na podstawie danych pozyskanych z NFZ, co prawda są to dane z 2014 roku, jednak od tego czasu niewiele się zmieniło. Okazało się, że NFZ zarejestrował wówczas w całej Polsce ok. 190 porad antynikotynowych u chorych na POChP przez cały rok. A zarejestrowanych jest ok. 3 mln chorych z rozpoznanym POChP. 190 porad na 3 mln chorych: to jest skala porażki i nieskuteczności.

Czy w najbliższym czasie jest szansa, że poradnie zaczną powstawać?

Szansa jest z tego punktu widzenia, że po raz kolejny został wyartykułowany taki problem i powiedziano, że będzie się go próbowało uporządkować. Natomiast dopiero w praktyce okaże się, jak to będzie wyglądało. Tu nie są potrzebne odkrycia, to wszystko funkcjonowało. Była sieć poradni antynikotynowych, tylko z jakiegoś powodu ona zniknęła. Jestem daleki od powiedzenia, że ktoś zrobił to specjalnie, natomiast widoczny jest brak dbałości, konsekwencji i stymulowania odpowiednimi środkami finansowym tego, żeby lekarze się chcieli tym problemem zajmować.

Można by zapytać: skoro jest powszechna świadomość, że palenie szkodzi, to dlaczego konieczna jest poradnia? Palacz nie jest w stanie sam rzucić palenia?

Odzwyczajenie się od nałogu jest trudne, poradnia powinna być miejscem, w którym pracują specjaliści, którzy znają się na problemie. Podobnie jest z narkotykami: to prawie niemożliwe, aby ktoś, kto przyjmuje heroinę lub kokainę, sam się odzwyczaił od narkotyków. Nikotyna uzależnia, palenie jest nałogiem. Tylko niewielki odsetek ludzi, którzy popadną w jakikolwiek nałóg, jest w stanie samemu z nim zerwać. To jest problem alkoholików, narkomanów, palaczy. Poradnie są potrzebne, ponieważ w nich powinni pracować specjaliści znający się na terapiach behawioralnych i farmakologicznych. Dysponujemy środkami farmakologicznymi, które ułatwiają rzucanie palenia papierosów. Ale musi to być związane z odpowiednim finansowaniem, aby świadczeniodawcy, czyli lekarze, tym się interesowali.

Po to, by mniej Polaków paliło papierosy, potrzebny jest cały kompleks działań. Konieczne jest zarówno budowanie świadomości w społeczeństwie o szkodliwości palenia, jak poradnie antynikotynowe i ich odpowiednie finansowanie. Niezbędna jest kompleksowości działań, jeśli chcemy, by mniej osób paliło papierosy.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Paweł Śliwiński: Poradnie antynikotynowe są potrzebne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Śliwińskim, Kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, Prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak powinna wyglądać długoterminowa terapia pacjenta z POChP? Jakie leczenie wdrożyć na poszczególnych etapach choroby? Czy powinno być to połączenie LABA ze steroidem czy dwóch leków rozszerzających oskrzela LAMA i LABA długodziałających?

Jeden i drugi sposób leczenia jest bardzo dobry, pod warunkiem że zostanie zaordynowany odpowiedniej grupie chorych. Jeśli chodzi o stosowanie LABA, czyli długodziałającego leku rozszerzającego oskrzela beta-2-agonistycznego, ze steroidem wziewnym, to według raportu ekspertów GOLD grupą, która odnosi największe korzyści z takiej terapii, są chorzy na POChP i jednocześnie na astmę. Jest to leczenie z wyboru u chorych na astmę, a przy okazji może być też skuteczną terapią choroby współistniejącej, czyli POChP. Może się jednak zdarzyć, że takie leczenie nie jest w pełni satysfakcjonujące i wymaga uzupełnienia. Drugą grupą chorych, u których można rozważyć leczenie LABA i steroidem wziewnym, są chorzy na POChP, gdy w badaniach krwi obwodowej stwierdzamy więcej niż 300 komórek eozynofilowych/mm3. Jest wiele dowodów naukowych opublikowanych w ostatnich latach, które wskazują, że u chorych, u których liczba eozynofili we krwi obwodowej przekracza tę liczbę, zastosowanie steroidu wziewnego jest korzystne z punktu widzenia redukcji liczby zaostrzeń, jakich ci chorzy doświadczają w kolejnych latach.

Jeśli chodzi o chorych, u których we krwi obwodowej jest mniej komórek eozynofilowych i nie obserwuje się częstych zaostrzeń infekcyjnych, najlepszym rozwiązaniem jest podanie dwóch leków długodziałających rozszerzających oskrzela w jednym inhalatorze. Podstawą leczenia chorych na POChP są bowiem leki rozszerzające oskrzela. Dysponujemy ich dwiema klasami. Pierwsza to cholinolityki blokujące receptory muskarynowe, a drugie to leki beta-2-agonistyczne, które pobudzają receptory beta-2-adrenergiczne. Eksperci GOLD zalecają, by w leczeniu przewlekłym chorych na POChP lekami preferowanymi były leki długodziałające. Tak więc w przypadku tych pacjentów będzie to połączenie LAMA (long-acting muscarinic antagonists) oraz LABA (long-acting beta2-agonists). Połączenie tych dwóch klas leków długodziałających rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze u tych chorych w zapobieganiu zaostrzeniom przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Rozszerzają oskrzela w większym stopniu niż w przypadku zastosowania leku będącego połączeniem LABA ze steroidem wziewnym, ponieważ w tym połączeniu jest tylko jeden lek rozszerzający oskrzela (LABA). Połączenie dwóch leków rozszerzających działa skuteczniej i w większym stopniu poprawia wskaźnik FEV1 oraz pojemność życiową płuc, a także redukuje dynamiczne rozdęcie miąższu płuc. Jeśli natomiast chory otrzymuje LAMA oraz LABA i ma kolejne częste zaostrzenia infekcyjne, należy rozważyć rozszerzenie takiej terapii o trzeci lek ? steroid wziewny.

Czy badania naukowe pokazują wyższość któregoś z połączeń LAMA/LABA?

Są dostępne trzy zestawy takich leków. Pierwszy to połączenie umeklindyny i wilanterolu; drugie to połączenie indakaterolu z glikopyronium; trzecie olodaterolu z tiotropium. Wszystkie te trzy opcje są w Polsce refundowane, wszystkie mają bardzo dobre wyniki badań, które porównywały skuteczność podwójnej bronchodylatacji z monoterapią lub placebo. Próbuje się wyciągnąć wnioski dotyczące wyższości działania jednych połączeń nad innymi, jednak moim zdaniem nie ma to większego znaczenia klinicznego. Skuteczność ich działania jest podobna. Natomiast pojawia się inna ważna kwestia: każda z tych kombinacji dwóch leków rozszerzających oskrzela dostępna jest w innym inhalatorze, a ? jak wiadomo ? dla skuteczności leków wziewnych ma znaczenie nie tylko substancja czynna wdychana przez chorego, ale także inhalator. Możemy znaleźć w literaturze cały szereg badań, które próbują wykazać wyższość inhalacji leku z jednego inhalatora nad inhalacją z innego inhalatora, jednak wydaje się, że ważniejsza jest inna kwestia. Otóż każdy chory ma swoje preferencje, zdolności, pewien poziom możliwości nauczenia się wykonywania danej czynności. W przypadku leków wziewnych jest to umiejętność prawidłowej inhalacji. W związku z tym z każdego inhalatora chory może z różną łatwością (lub trudnością) inhalować lek. Dlatego uważam, że możliwość wyboru spośród trzech różnych inhalatorów (dla leków z podwójną bronchodylatacją) jest dodatkową korzyścią dla chorego. Świadomy lekarz, mając trzy różne zestawy preparatów w trzech różnych inhalatorach, może dobrać taki, który będzie danemu choremu najbardziej odpowiadał. Jeden chory będzie lepiej stosował inhalator proszkowy typu DPI, zawierający lek i nie wymagający każdorazowego wkładania kapsułki, inny ? inhalator produkujący aerozol w postaci miękkiej mgły, a jeszcze inny będzie lepiej sobie radził z inhalatorem, do którego wkłada się kapsułkę z lekiem i dopiero potem się inhaluje. Stwarza to duże możliwości doboru inhalatora do indywidualnych preferencji chorego. Jednocześnie możemy dobrać pacjentowi jeden z trzech zestawów LABA/LAMA. Te trzy leki nieco różnią się farmakokinetyką, typem i obsługą inhalatora, w którym są umieszczone. Wszystko to jest z korzyścią dla pacjenta. Najważniejsze, żeby chory dobrze obsługiwał inhalator i regularnie, zgodnie z zaleceniami lekarza, wykonywał inhalacje.

Jakie są podstawowe błędy podczas inhalacji?

Najczęstsze błędy są banalne: inhalację wykonuje się podczas wdechu, tymczasem chorzy zapominają, że wcześniej powinni wykonać głęboki wydech. To znaczy: najpierw należy wykonać wydech, następnie włożyć ustnik inhalatora do ust i zrobić głęboki wdech. Drugim częstym błędem jest wydychanie powietrza od razu po inhalacji (powinno się przez kilka sekund wstrzymać wydech po to, by aerozol dotarł do wszystkich zakamarków oskrzeli i oskrzelików). Tymczasem chory często robi wdech, inhalując lek, a zaraz potem ? wydech. Większość aerozolu dociera więc tylko do górnych dróg oddechowych, gdzie jest bezużyteczna, gdyż tam nie ma receptorów, na które mogą działać leki rozszerzające oskrzela.

Czyli nawet najlepsze leki, jeśli zostaną źle przyjęte, nie mają szans zadziałać?

Nawet najlepszy lek musi dotrzeć do oskrzeli, do obydwu typów receptorów. Jeżeli tam nie dotrze, to tak jakby chory w ogóle nie inhalował leku.

Pacjenci powinni być uczeni, w jaki sposób stosować inhalator?

Muszą być odpowiednio poinstruowani, jak wykonywać inhalację. Lekarz nie tylko powinien powiedzieć, co należy robić, ale także sprawdzić, czy chory potrafi dobrze wykonać inhalację. Inaczej może dojść do sytuacji jak w filmie ?Dr House?, gdzie pacjentka stosowała lek w aerozolu jak perfumy. Pewien znany mi pacjent dostał lek w kapsułkach, które powinno się włożyć do inhalatora, ale je połykał. Niestety, zdarzają się takie przypadki. Powinnością lekarza jest nie tylko wypisanie recepty, ale też nauczenie chorego, jak wykonać inhalację. Niestety, duży odsetek samych lekarzy zlecających leczenie nie potrafi poprawnie obsłużyć inhalatora.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Długoterminowa terapia chorych na POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. Paweł Śliwiński | KIEROWNIK II KLINIKI CHORÓB PŁUC W INSTYTUCIE GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHORÓB PŁUC

Pomysł powstania Lung Cancer Units to niezmiernie cenna inicjatywa. Z punktu widzenia pneumonologa uważam, że powinniśmy dążyć do opieki onkologicznej opartej na tzw. onkologii narządowej. Mam świadomość, że nie wszyscy podzielają taki punkt widzenia; niektórzy uważają, że onkolog może zajmować się wszystkimi nowotworami. Czy mają rację?

Może nie całkiem; nie wiem, czy na pewno równie dobrze można zajmować się kompleksowym leczeniem np. raka płuca, piersi, prostaty i jelita grubego. Ja jestem zwolennikiem onkologii narządowej, a w przypadku raka płuca ? tworzeniem takich ośrodków jak Lung Cancer Unit. W Lung Cancer Unit absolutnym wymogiem jest dla mnie współpraca pneumonologa, onkologa klinicznego, torakochirurga, radioterapeuty, a także osób, które biorą udział w diagnostyce raka płuca, a więc radiologa, patomorfologa, a obecnie również genetyka. Badania genetyczne są niezbędne u chorych z rakiem płuca w celu określenia populacji chorych kwalifikujących się do najnowszych form terapii, np. immunoterapii. Wszelkie działania, które będą zmierzały do utworzenia takiej sieci ośrodków, uważam za niezmiernie pożyteczne chociażby dlatego, że mają szansę skoncentrować środki strukturalne i kadrowe w wyselekcjonowanych ośrodkach, dzięki czemu obsługa chorych będzie sprawniejsza, a jej jakość ? wyższa. Jeżeli będziemy w stanie określić najlepszy dla pacjenta sposób leczenia, to będzie to najkorzystniejsze nie tylko dla chorego, ale także dla płatnika. Leczenie onkologiczne jest bardzo kosztowne, a płatnik będzie miał w takiej sytuacji pewność, że to leczenie jest zalecane i prowadzone w najbardziej optymalny sposób. Jeżeli naprzeciwko tego podejścia postawilibyśmy inne: że w danym ośrodku leczy się wszystkie nowotwory, to łatwo wyobrazić sobie sytuację, że można nie znać wszystkich nowinek technologicznych lub nie móc ich stosować. Chory nie będzie mógł być leczony w najlepszy sposób, a pewne procedury nie będą zalecane lub będą zalecane nieodpowiedniej grupie chorych, a trzeba będzie za nie płacić. Uważam, że Lung Cancer Unit powinien być miejscem współpracy wielu różnych specjalistów. Nie wszyscy nawet w administracji państwowej uświadamiają sobie, że ok. 70-80 proc. chorych na raka płuca jest obecnie diagnozowanych przez pneumonologów, a nie onkologów. Dlatego wszystkie działania, które omijają w tym aspekcie środowisko pneumonologiczne, uważam za nieporozumienie. Pneumonolodzy są specjalistami wyszkolonymi w wykonywaniu m.in. badań bronchoskopowych, które są jednym z podstawowych elementów diagnostyki raka płuca. To głównie pneumonolodzy leczą chorych na raka płuca w najbardziej zaawansowanych stanach, a także powikłania leczenia onkologicznego. To pneumonolodzy najczęściej współpracują z torakochirurgami, którzy leczą raka płuca metodami zabiegowymi. Trudno sobie wyobrazić funkcjonowanie Lung Cancer Unit bez udziału w nim specjalistów chorób płuc, współpracujących z torakochirurgami, onkologami klinicznymi i radioterapeutami.

Katarzyna Pinkosz

Artykuł 70-80 proc. chorych na raka płuca jest obecnie diagnozowanych przez pneumonologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.