Droga pacjenta z glejakiem od pierwszych objawów do leczenia jest złożona i zależy od wielu czynników, takich jak lokalizacja guza oraz jego biologia. Choć przez lata możliwości terapeutyczne były ograniczone, dziś pojawia się opcja, która realnie zmienia przebieg choroby u wybranej grupy pacjentów, o czym opowiada prof. dr hab. Sergiusz Nawrocki

Pacjent trafia do lekarza z podejrzeniem glejaka najczęściej w wyniku nagłego zdarzenia, np. napadu padaczkowego w młodym wieku. Wykonywana jest wówczas diagnostyka obrazowa – przede wszystkim rezonans magnetyczny mózgu. Jeśli stwierdzony zostaje guz o podejrzanym obrazie, taką osobę kieruje się do neurochirurga. W sytuacji wysokiego podejrzenia glejaka pacjent często kwalifikowany jest bezpośrednio do leczenia operacyjnego bez wcześniejszej biopsji.

Zakres operacji zależy od lokalizacji zmiany. Wykonuje się zabieg radykalny makroskopowo albo nieradykalny, jeśli guz nacieka tzw. okolice elokwentne. Standardem pozostaje maksymalnie bezpieczna resekcja. U wielu pacjentów nie jest ona jednak możliwa, ponieważ guz obejmuje struktury głębokie, takie jak ośrodki ruchu czy jądra podstawy, których nie można usunąć operacyjnie. Dotyczy to często osób młodych, choć w praktyce klinicznej częściej mamy do czynienia z pacjentami starszymi.

Zdarzają się również sytuacje, w których rozpoznanie jest opóźnione. Przykładem może być pacjent leczony przez rok z powodu schizofrenii, u którego dopiero badanie rezonansu wykazało rozległego glejaka obejmującego niemal całą półkulę mózgu: glejaka czwartego stopnia. Jest to zupełnie inna sytuacja kliniczna niż w przypadku młodego pacjenta z pojedynczym napadem padaczkowym. W takim przypadku leczenie operacyjne nie jest już możliwe, a postępowanie terapeutyczne ma charakter paliatywny. Mamy więc do czynienia z bardzo różnymi grupami pacjentów.

Standardem postępowania pozostaje maksymalnie bezpieczna resekcja guza. Trzeba jednak wyraźnie podkreślić, że glejaki drugiego, trzeciego i czwartego stopnia nie są nowotworami, które można wyleczyć chirurgicznie – glejaka nie można po prostu wyciąć, ponieważ komórki nowotworowe naciekają mózg. Badania, w tym pośmiertne z wykorzystaniem metod biologii molekularnej, wskazują, że komórki glejaka są obecne praktycznie w całym mózgu, choć w różnym nasileniu. Jest to więc choroba całego narządu. W związku z tym oprócz leczenia chirurgicznego poszukuje się innych metod terapeutycznych.

Od wielu lat prowadzone są liczne badania nad różnymi lekami. Pierwszy istotny postęp pojawił się na początku lat 2000., kiedy wprowadzono temozolomid, lek przenikający przez barierę krew–mózg, stosowany w postaci doustnej. Poprawił on rokowanie u chorych z glejakiem czwartego stopnia. W przypadku glejaków drugiego stopnia wykazano z kolei, że skojarzenie chemioterapii z radioterapią istotnie wydłuża przeżycie, choć wiąże się z działaniami niepożądanymi. Wyniki tych badań opublikowano w 2006 roku. Od tego czasu przez niemal 20 lat prowadzono liczne badania nad nowymi lekami – inhibitorami angiogenezy, inhibitorami receptorów czynników wzrostu czy immunoterapią. Nie przyniosły one jednak przełomu.

Mózg stanowi tzw. sanktuarium immunologiczne, w którym układ odpornościowy funkcjonuje inaczej niż w innych narządach. Z jednej strony chroni to przed reakcjami autoimmunologicznymi, z drugiej jednak sprzyja rozwojowi niektórych chorób, w tym nowotworów, w sposób bardziej skryty.

W glejakach przełomem okazało się odkrycie znaczenia mutacji genu IDH. Jest to mutacja wczesna, występująca głównie w glejakach drugiego stopnia, rzadziej trzeciego, a sporadycznie czwartego. Gen IDH odpowiada za podstawowe procesy metaboliczne związane z przemianą glukozy w cyklu Krebsa. Mutacja tego genu prowadzi do zaburzeń produkcji energii w komórce nowotworowej, co wpływa na jej zachowanie i zdolność do naciekania.

Aby lepiej zrozumieć znaczenie tej mutacji, można posłużyć się prostym porównaniem stosowanym w onkologii – podziałem na „driver” i „passenger”. Niektóre mutacje jedynie ze sobą współistnieją i nie mają realnego wpływu na przebieg choroby – są jak pasażerowie w autobusie. Kluczowe znaczenie ma „kierowca”, czyli mutacja napędzająca proces nowotworowy. To właśnie tych mutacji poszukujemy, ponieważ decydują one o rozwoju choroby. W glejakach mutacja IDH pełni rolę takiego „kierowcy”. Jeśli uda się ją zablokować, można zatrzymać cały proces.

W toku badań okazało się, że zahamowanie działania zmutowanego enzymu może prowadzić do zahamowania wzrostu guza. To jest właśnie mechanizm działania nowego leku – worasydenibu. Guz przestaje rosnąć, a w niektórych przypadkach zmniejsza się. Worasydenib to pierwszy lek, który pokazał, że możliwe jest znalezienie skutecznego mechanizmu działania w leczeniu glejaków, choć dotyczy to tylko części chorych. Nie obejmuje to pacjentów z najbardziej agresywnymi glejakami, które nie posiadają mutacji IDH1 lub IDH2.

Zastosowanie worasydenibu po leczeniu chirurgicznym daje pacjentowi czas. Należy przy tym podkreślić, że u większości chorych dochodzi do nawrotu choroby – zwykle w ciągu 5, 10, a czasem 15 lat (szacuje się, że ok. 95 proc. pacjentów doświadcza wznowy w ciągu 10–15 lat). Nowa terapia pozwala odroczyć moment progresji oraz konieczność wdrożenia kolejnego leczenia. U pacjentów z korzystnymi czynnikami prognostycznymi, po względnie radykalnej operacji, możliwa jest obserwacja, a zastosowanie leku dodatkowo wydłuża ten okres. W praktyce oznacza to ponad dwukrotne wydłużenie czasu do progresji. Jeśli wcześniej progresja następowała po 2–4 latach, obecnie można ją istotnie opóźnić. W niektórych przypadkach okres ten może się wydłużyć z 5 do nawet 10 lat. Jest to jednak dopiero pierwszy krok i dotyczy wybranej grupy chorych, którzy nie wymagają od razu leczenia uzupełniającego w postaci radiochemioterapii.

Leczenie worasydenibem korzystnie wpływa także na jakość życia pacjentów. W szczególności może znacząco zmniejszać częstość napadów padaczkowych, które są jednym z najtrudniejszych objawów tej choroby. Bo gdy pacjent doświadcza nawracających napadów padaczkowych, trudno mówić o dobrej jakości życia. Pod tym względem worasydenib może przynieść istotną poprawę codziennego funkcjonowania pacjentów, ograniczając jeden z najbardziej obciążających objawów choroby.

Prof. dr hab. n. m. Sergiusz Nawrocki, specjalista radioterapii onkologicznej, kierownik Katedry Onkologii i Kliniki Radioterapii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

Guzy glejowe ośrodkowego układu nerwowego – wśród nich glejaki niskiego stopnia złośliwości (WHO grade 2) z mutacją IDH – stanowią istotną i nadal w dużej mierze niezaspokojoną potrzebę zdrowotną. Zgodnie z definicjami stosowanymi przez Komisję Europejską, European Medicines Agency oraz EFPIA obecnie dostępne metody leczenia nie zapewniają długotrwałej kontroli choroby, wiążą się z istotnym ryzykiem powikłań neurologicznych i poznawczych oraz w ograniczonym stopniu odpowiadają na potrzeby pacjentów w zakresie jakości życia i funkcjonowania społeczno-zawodowego.

Artykuł Prof. Sergiusz Nawrocki: Mózg to sanktuarium immunologiczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.