Badania sugerują, że zdrowy styl życia, dieta bogata w warzywa i owoce, a skromniejsza w tłuszcze zwierzęce i węglowodany, umiarkowana aktywność fizyczna, niepalenie tytoniu, mogą być użyteczne w zapobieganiu zaćmy. Niektóre wyniki badań pokazały, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej po również oddalało ryzyko zaćmy. Znaczenie ma też ochrona oczu przed promieniowaniem słonecznym ? mówi prof. dr. hab. n. med., FEBO, Wojciech Lubiński, kierownik II Katedry i Kliniki Okulistyki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant województwa zachodniopomorskiego w dziedzinie okulistyki.

Zaćma znalazła się w grupie chorób cywilizacyjnych, co oznacza, że występuje globalnie, powszechnie, a jej źródłem nie jest zakażenie, ale rozwój cywilizacji. Należy więc przypuszczać, że może stanowić coraz większy problem.

Istotnie, coraz więcej osób ma zaćmę starczą, ponieważ rośnie liczba ludzi żyjących na świecie oraz średni wiek życia. Rozpoznaje się ją u co najmniej 50 proc. osób po 65. roku życia, a liczbę dotkniętych nią osób w Polsce ocenia się na ponad 800 tys. To choroba, która stanowi pierwszą przyczynę ślepoty. Zaraz za nią jest jaskra, także zaliczana do chorób cywilizacyjnych. Mamy też inny rodzaj zaćmy: wrodzoną, dziecięcą, ale to marginalny problem ? ok. dwóch przypadków na 10 tys. urodzeń. Ten rodzaj zaćmy może się pojawić np. po zakażeniu matki będącej w ciąży wirusem różyczki, przy zaburzeniach metabolicznych u dziecka; większe ryzyko mają dzieci z niską wagą urodzeniową.

Jeszcze nie tak dawno na zabieg usunięcia zaćmy czekało się długo, pacjenci wyjeżdżali do Czech, żeby możliwe było wcześniejsze jego przeprowadzenie. Dziś chyba to już nie jest taki problem?

Dzięki nowemu konsensusowi (dwa lata temu) między przedstawicielami PTO, konsultantem krajowym z dziedziny okulistyki prof. Rękasem a Ministerstwem Zdrowia, sytuacja znacznie się poprawiła. Np. w naszym ośrodku wykonujemy zabiegi prawie z dnia na dzień. Trzeba tylko dodać, że nie każde zmętnienie soczewki wymaga od razu zabiegu, bo nie każde upośledza widzenie. Są określone zasady, na podstawie których pacjenci są kwalifikowani. W 2019 roku wykonano w Polsce ok. 350 tys. zabiegów, co nie jest jeszcze rewelacją, ale to już jest coś. Niestety pandemia COVID-19 przyczyniła się do spadku liczby operacji o ok. 30 proc. Mam nadzieję, że po ustaniu pandemii liczba operacji zaćmy ulegnie ponownemu zwiększeniu.

Należy też podkreślić, że poprawa dostępności do zabiegów to jedna strona medalu. A druga ? że znacznie poprawiła się ich skuteczność i bezpieczeństwo. Przeprowadzane dziś zabiegi usuwania zaćmy można śmiało określić jako zabiegi wysokiego sukcesu. Stało się to możliwe dzięki coraz nowocześniejszym technikom operacyjnym, lepszej aparaturze i coraz lepszej sprawności operatorów. Zabiegi trwają dziś krócej, zaledwie kilkanaście minut, cięcia w przeźroczystej rogówce są coraz mniejsze, nawet ok. 1,2-1,4-mm, wszczepiane soczewki mają lepszą jakość.

O tym, jak bardzo się zmieniło, mogą świadczyć przypadki wykonywania zabiegów u osób w podeszłym wieku, u których, właśnie głównie ze względu na wiek, nie były wykonywane. Mam tu na myśli przypadek sędziwej 101-latki, którą Pan operował.

Tak, w 2018 roku usunąłem zaćmę jądrową u pani, która miała 101 lat. Prawie nic nie widziała, ale poza tym była, jak na swój wiek, w całkiem niezłej formie. Oczywiście nie mieliśmy pewności, czy nie będzie powikłań, ale wszystko się dobrze potoczyło. Pani odzyskała widzenie, powikłania nie wystąpiły.

Jednak, mimo tego oczywistego postępu, powikłania mogą się zdarzać?

Tego nigdy w stu procentach nie da się wykluczyć. Dlatego mamy opracowany standard postępowania okołooperacyjnego. I w zasadzie nie chodzi tu o niwelowanie powikłań, tylko zapobieganie im. Pamiętajmy, że każdy, nawet najmniejszy zabieg może nieść ze sobą pewne ryzyko. Standardy postępowania w takich przypadkach mają im zapobiegać.

W wielu dziedzinach medycyny podkreśla się dążenie do jak największej personalizacji terapii. Czy możemy mówić o personalizacji również w przypadku zabiegów usuwania zaćmy?

Jak najbardziej. I częściowo już odpowiedziałem na to pytanie, mówiąc o tym, jak wiele się w tej dziedzinie zmieniło. Mamy dość szeroki wybór soczewek ? oprócz najczęściej stosowanych soczewek jednoogniskowych, soczewki typu premium, czyli toryczne, soczewki wieloogniskowe, wieloogniskowe toryczne, z wydłużonym ogniskiem. Soczewki toryczne możemy wszczepiać pacjentom z astygmatyzmem i jeśli jest on równy lub powyżej 2,0 D, zabieg jest refundowany.

Jeśli zaś chodzi o technologię, to coraz częściej przeprowadza się zabiegi za pomocą lasera zamiast metodą ultradźwiękową. Laser jest o tyle lepszy, że podczas zabiegu nie wytwarza się energia termiczna, która niesie ze sobą pewne ryzyko powikłań. Laser femtosekundowy pomaga chronić oko pacjenta, a przede wszystkim chroni śródbłonek rogówki przed traumatyzacją. Poza tym stwarza idealne warunki do zastosowania soczewki typu premium.

Dziś możliwe jest także przeprowadzanie zabiegu, a raczej zabiegów, równocześnie na obu oczach. Jest to możliwe, ale ja nie jestem zwolennikiem rutynowego wykonywania obuocznych zabiegów.

Ze względu na niewielkie, lecz ciągle występujące ryzyko pooperacyjnego infekcyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej, zabieg obuoczny powinien być wykonywany u dorosłych w szczególnych przypadkach, np. przy zaćmie towarzyszącej pacjentom z zaawansowaną demencją, niewspółpracującym, u których zabieg można wykonać tylko w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniem do zabiegu obuocznego jest także obustronna zaćma wrodzona u noworodków ? wczesne jego przeprowadzenie pozwala na rozwój widzenia u dziecka i zapobiega powstaniu niedowidzenia.

U dorosłych zawsze przed zabiegiem należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, upewnić się, czy pacjent np. nie przeszedł ostatnio zawału, udaru, bo wtedy należałoby trochę odczekać. Stres związany z zabiegiem mógłby spowodować znaczący skok ciśnienia systemowego, a to mogłoby mieć wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu.

?Lepiej zapobiegać niż leczyć? ? ta jakże prawdziwa zasada odnosi się do wielu schorzeń. Są jednak takie, w których trudno o profilaktykę, a właściwie nie ma ona znaczenia. Zaćma pojawia się z wiekiem, na skutek starzenia się organizmu, co mogłoby oznaczać, że w jakimś sensie jest nieunikniona. Czy tak?

Faktycznie nie ma, przynajmniej na razie, dowodów na to, że zaćmie można zapobiec. Jednak pewne badania sugerują, że zdrowy styl życia, dieta bogata w warzywa i owoce, a skromniejsza w tłuszcze zwierzęce i węglowodany, umiarkowana aktywność fizyczna, niepalenie tytoniu, mogą być użyteczne. Niektóre wyniki badań pokazały, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej po menopauzie (powyżej 10 lat) również oddalało ryzyko zaćmy. Znaczenie ma też ochrona oczu przed promieniowaniem słonecznym, zwłaszcza tym odbitym przez wodę czy śnieg. Dlatego nie zapominajmy o okularach przeciwsłonecznych, ale koniecznie z dobrym filtrem.

Kilka lat temu rozpoczął Pan badania, które mogłyby wskazywać na związek selenu z zaćmą.

Należy sobie uświadomić, że Polska jest krajem cechującym się niskim stężeniem selenu we krwi ? 70 mikrogramów/litr. Badania jeszcze trwają, ale już zaobserwowaliśmy, że niskie stężenia selenu we krwi, poniżej 80 mikrogramów, mogą przyspieszać rozwój zaćmy starczej. W badaniach, które przeprowadzamy we współpracy z Zakładem Genetyki i Patomorfologii PUM, biorą udział osoby po 60. roku życia. Jeśli nasze obserwacje się potwierdzą i będziemy mieli na to twarde dowody naukowe, być może to właśnie selen stanie się tym pierwiastkiem, który wejdzie do profilaktyki zaćmy.

A jak Pan profesor widzi przyszłość zabiegów zaćmy, poza wypracowaniem profilaktyki?

Sądzę, że zabiegi operacyjne będą wykonywane na jeszcze większą skalę niż dotychczas, także w Polsce. Będzie nadal tendencja do ich wykonywania z jak najmniejszego cięcia w rogówce, co przyspieszy rehabilitację pacjentów po zabiegu i zmniejszy możliwość powikłań pooperacyjnych. Należy oczekiwać większego udziału zabiegów laserowych zaćmy w stosunku do operacji wykonywanych za pomocą ultradźwięków, a także postępu technologicznego dotyczącego soczewek premium, które umożliwią pacjentom całkowite uniezależnienie się od okularów i jednocześnie nie będą powodem występowania niepożądanych efektów optycznych.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Wojciech Lubiński: Zdrowy styl życia może być użyteczny w opóźnianiu pojawienia się zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. WOJCIECHEM LUBIŃSKIM, KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI OKULISTYKI PUM, KONSULTANTEM
WOJEWÓDZKIM W DZIEDZINIE OKULISTYKI.

Od jak dawna badania elektrofizjologiczne siatkówki są stosowane w okulistce?

Szerokie zastosowanie kliniczne badania elektrofizjologiczne uzyskały na świecie w latach 50. XX wieku, gdy Amerykanin Lorin Riggs wprowadził po raz pierwszy do badań nagałkową elektrodę kontaktową. W Polsce są stosowane od lat 60. Badania elektrofizjologiczne umożliwiają obiektywną ocenę funkcji bioelektrycznej siatkówki i drogi wzrokowej ze szczególnym uwzględnieniem nerwu wzrokowego. To badania, które w wielu trudnych przypadkach klinicznych bardzo pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy. Główne wskazania do tych badań to zaburzenia widzenia przy braku zmian w innych badaniach okulistycznych, obniżenie ostrości wzroku i defekty pola widzenia o nieznanej etiologii, zaburzenie widzenia zmierzchowego przy braku lub niespecyficznych zmianach na dnie oka.

Zmiany funkcji bioelektrycznej siatkówki mogą być objawami wielu chorób. Jakich?

Zarówno wrodzonych, jak i nabytych. Do grupy chorób uwarunkowanych genetycznie należą np. dystrofia żółtkowata plamki Besta, dystrofia pręcikowo-czopkowa (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki), dystrofia czopkowa, achromatopsja, wrodzona stacjonarna ślepota nocna, choroba Stargardta, choroideremia, młodzieńcze rozwarstwienia siatkówki związane z chromosomem X. Niestety postawienie prawidłowej diagnozy nie jest równoznaczne z wdrożeniem leczenia. W przypadku chorób siatkówki uwarunkowanych genetycznie nie ma obecnie skutecznego, powszechnie dostępnego ich leczenia, natomiast istnieje szereg prób leczenia eksperymentalnego (terapia genowa, terapia komórkami macierzystymi). Pomimo braku skutecznego leczenia wczesna diagnostyka chorób genetycznie uwarunkowanych siatkówki jest ważna, gdyż znajomość naturalnego przebiegu choroby pozwala na wybranie dla pacjentów optymalnego programu edukacyjnego, który pozwoli na samodzielne życie, gdy zabraknie najbliższych.

A co możemy zrobić w przypadku chorób nabytych?

Badania elektrofizjologiczne mogą mieć również znaczenie w diagnostyce i monitorowaniu chorób nabytych, np. pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego typu demielinizacyjnego, jaskry, retinopatii związanej rakiem, uszkodzenia siatkówki w następstwie toksycznego wpływu pochodnych hydroksychlorochiny czy u pacjentów z gruczolakami przysadki. Po zdiagnozowaniu pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego typu demielinizacyjnego możemy w wybranych przypadkach wprowadzić leczenie dożylne kortykosteroidami, które może przyśpieszyć powrót funkcji wzroku po przebytym zapaleniu. W trudnych diagnostycznie przypadkach jaskry jedyną wczesną nieprawidłowością może być dysfunkcja komórek zwojowych, która może ulec poprawie po wdrożonym leczeniu obniżającym ciśnienie wewnątrzgałkowe. W retinopatii związanej z rakiem to okulista na bazie wywiadu, objawów okulistycznych i dysfunkcji siatkówki w badaniach elektrofizjologicznych przekierowuje pacjenta na badania diagnostyczne w celu poszukiwania ogniska pierwotnego. Badania elektrofizjologiczne zalecane są również pacjentom stosującym przewlekle hydroksychlorochinę w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia zapalenia. U części z nich rozwija się na skutek toksycznego działania leku makulopatia, prowadząca do defektu centralnego pola widzenia. Wykonując badania elektrofizjologiczne centralnej siatkówki, możemy wychwycić wczesne, jeszcze odwracalne zmiany jej funkcji i zasugerować lekarzom prowadzącym odstawienie leku, co może uchronić pacjentów przed nieodwracalnym uszkodzeniem widzenia centralnego. U pacjentów z gruczolakami przysadki badania elektrofizjologiczne pozwalają na wczesne wychwycenie dysfunkcji nerwów wzrokowych, zanim wystąpią defekty w polu widzenia. Wyniki tych badań mają istotne znaczenie dla endokrynologów i neurochirurgów, ponieważ pomagają w podjęciu decyzji o zmianie leczenia farmakologicznego lub włączeniu leczenia chirurgicznego.

Czy badania elektrofizjologiczne mogą być pomocne w diagnostyce upośledzenia widzenia na tle psychogennym?

Zdecydowanie tak. Wówczas wykonujemy wszystkie niezbędne badania elektrofizjologiczne siatkówki i nerwu wzrokowego. Jeżeli wyniki tych badań są prawidłowe, jest wysoce mało prawdopodobne, by zgłaszane przez pacjenta upośledzenie widzenia było wywołane konkretnym
schorzeniem.

Czy zbyt częste korzystanie z elektroniki może mieć wpływ na występowanie chorób siatkówki i nerwu wzrokowego?

Według mojej najlepszej wiedzy zbyt częste korzystanie z urządzeń elektronicznych ma wpływ na zwiększoną częstość występowania wady krótkowzroczności, a nawet chorób psychicznych. Natomiast nie ma wpływu na występowanie chorób siatkówki i nerwu wzrokowego.

Jakie są rodzaje badań elektrofizjologicznych?

Wyróżniamy następujące rodzaje: elektro-okulogram (EOG) ? do oceny funkcji szczególnie nabłonka barwnikowego siatkówki; elektroretinogram stymulowany błyskiem (ERG) ? do oceny funkcji systemu czopkowego i pręcikowego, elektroretinogram stymulowany wzorcem (PERG) (najczęściej biało-czarna szachownica) ? do oceny funkcji centralnej części siatkówki, szczególnie komórek zwojowych; elektroretinogram wieloogniskowy (mfERG) ? badanie oceniające funkcję systemu czopkowego na obszarze 50-60 centralnych stopni. Są też wzrokowe potencjały wywołane (tu występują trzy podtypy: wzrokowe potencjały wywołane stymulowane wzorcem (PVEP), wzrokowe potencjały wywołane stymulowane błyskiem (FVEP) oraz wieloogniskowe wzrokowe potencjały wywołane (mfVEP) ? do oceny funkcji drogi wzrokowej, szczególnie nerwu wzrokowego. Wszystkie te badania oprócz ostatniego mają swoje międzynarodowe zalecenia dotyczące przygotowania pacjenta, parametrów adaptacji i stymulacji, aparaturowe. To kluczowe do uzyskania wiarygodnych, powtarzalnych
wyników.

W jakim kierunku podąża elektrofizjologia oka? Czy w przyszłości będą wykonywane inne badania z tego zakresu?

Obserwujemy istotny postęp technologiczny, co przekłada się na szybkość, jakość i powtarzalność uzyskanych zapisów. Najprawdopodobniej w najbliższej przyszłości, w celu wczesnej diagnostyki lub precyzyjnej oceny stanu zaawansowania choroby pacjenta, będzie się wykonywać i analizować równocześnie wyniki badań strukturalnych i funkcjonalnych. Oprócz badań podstawowych, będą częściej wykonywane testy elektrofizjologiczne dodatkowe, takie jak np. fotopowa odpowiedź negatywna (PhNR) ? uogólniona odpowiedź z komórek zwojowych siatkówki (przydatna w diagnostyce jaskry, neuro-okulistyce) czy elektroretinogram z czopków krótkofalowych (S-cone ERG) wykorzystywany w diagnostyce zespołu wzmożonej aktywności czopków krótkofalowych (ESCS).

Czy są przeciwwskazania do przeprowadzania badań elektrofizjologicznych?

Podczas badań stosuje się różnego rodzaju stymulację, która może wywołać u pacjentów objawy padaczki, dlatego trzeba przeprowadzić szczegółowy wywiad neurologiczny. W razie wątpliwości, prosimy neurologa o opinię, czy możemy bezpiecznie przeprowadzić badanie. Badania elektrofizjologiczne są względnie przeciwwskazane u dzieci w wieku między 2, a 5. r.ż. W tym wieku są bowiem najtrudniej kooperujące i aby uzyskać wiarygodną odpowiedź, przeprowadzamy je w znieczuleniu ogólnym, co nie jest obojętne dla małego pacjenta.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Elektrofizjologia w okulistyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.