W ostatnich latach polska onkologia kobiet przeszła ogromną przemianę. Pojawiły się nowe programy profilaktyczne, rozwija się diagnostyka molekularna, a dostęp do nowoczesnych terapii jest coraz lepszy. Mimo to wciąż zbyt wiele nowotworów rozpoznawanych jest za późno. Dlaczego?

BEATA MAŁECKA-LIBERA, PRZEWODNICZĄCA KOMISJI ZDROWIA SENATU RP, DOKTOR NAUK MEDYCZNYCH. W 2023 R. UHONOROWANA NAGRODĄ „BYK ZDROWIA” PRZYZNAWANĄ PRZEZ INSTYTUT NAGRODY ZAUFANIA ZŁOTY OTIS ZA ZASŁUGI DLA OCHRONY ZDROWIA W X KADENCJI SENATU

Patrząc na onkologię kobiet w Polsce, widzę ogromny postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach. Mówię to zarówno jako lekarz, jak i osoba od lat zaangażowana w tworzenie rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia. Oczywiście wciąż jest jeszcze wiele do zrobienia, byłoby jednak niesprawiedliwe nie dostrzegać zmian, które już nastąpiły.

Kilka miesięcy temu podczas posiedzenia Senackiej Komisji Zdrowia poświęconego onkologii ginekologicznej rozmawialiśmy z ekspertami o najważniejszych wyzwaniach stojących przed tą dziedziną. Z tej dyskusji wyłoniły się trzy kluczowe obszary: profilaktyka, wczesne wykrywanie nowotworów oraz organizacja diagnostyki i leczenia. To właśnie one w największym stopniu decydują dziś o skuteczności walki z nowotworami kobiecymi.

Indywidualna odpowiedzialność

W zakresie profilaktyki wykonano w ostatnich latach naprawdę dużą pracę. Mam na myśli m.in. finansowanie testów HPV, płynną cytologię, program „Moje Zdrowie”, bezpłatne badania prenatalne czy szczepienia ochronne. Problem polega na tym, że nawet najlepszy program nie spełni swojej roli, jeśli nie będzie chętnych, aby z niego skorzystać.

Od lat obserwujemy ten sam paradoks: z jednej strony tworzymy nowe możliwości profilaktyki, z drugiej – zgłaszalność na badania przesiewowe pozostaje niezadowalająca. Dotyczy to zarówno mammografii, jak i innych badań profilaktycznych. Nie jestem przekonana, że główną barierą jest dziś dostępność. Znacznie częściej problemem okazuje się brak nawyku regularnego dbania o własne zdrowie. Wiemy, że powinniśmy się badać, ale odkładamy to na później. Dlatego jednym z największych wyzwań pozostaje edukacja zdrowotna i budowanie odpowiedzialności za własne zdrowie.

Musimy nauczyć się traktować profilaktykę jako naturalny element codziennego życia. Tak jak planujemy inne ważne sprawy, tak samo powinniśmy planować badania profilaktyczne. Nie jest to wyłącznie zadanie systemu ochrony zdrowia. To również nasza indywidualna odpowiedzialność.

Niepokoi mnie także poziom edukacji zdrowotnej polskiego społeczeństwa. Nadal zbyt mało rozmawiamy o zdrowym stylu życia, prawidłowym odżywianiu, aktywności fizycznej czy profilaktyce uzależnień. Tymczasem to właśnie te czynniki w znacznym stopniu wpływają na ryzyko zachorowania na wiele chorób, w tym nowotworów. Dlatego tak ważne jest budowanie świadomości zdrowotnej już od najmłodszych lat.

Drugim wielkim wyzwaniem pozostaje wczesne wykrywanie nowotworów. Wiele pacjentek nadal trafia do specjalistów zbyt późno. Oczywiście zdarzają się sytuacje, w których zawodzi organizacja systemu czy ścieżka diagnostyczna, ale nie możemy tłumaczyć tym wszystkich problemów. Wciąż spotykam kobiety, które przez wiele lat nie zgłaszały się do ginekologa! A przecież im wcześniej wykryjemy chorobę, tym większe są szanse na skuteczne leczenie i powrót do zdrowia.

Nadrabiane zaległości

Jednocześnie dostrzegam wiele pozytywnych zmian organizacyjnych. Coraz większą rolę odgrywają koordynatorzy opieki, którzy pomagają pacjentom sprawnie przejść przez proces diagnostyki i leczenia. Coraz częściej doceniamy również znaczenie zawodów wspierających, takich jak specjaliści zdrowia publicznego czy osoby zajmujące się organizacją opieki nad pacjentem. Współczesna medycyna opiera się na pracy zespołowej i ten kierunek zmian uważam za bardzo potrzebny.

Jeśli chodzi o leczenie, eksperci są dziś zgodni: dostęp do nowoczesnych terapii onkologicznych wyraźnie się poprawił. Coraz większą rolę odgrywają badania genetyczne i medycyna spersonalizowana, które pozwalają lepiej dopasowywać leczenie do konkretnej pacjentki. To kierunek, który będzie zyskiwał na znaczeniu także w onkologii ginekologicznej.

Nie można jednak zapominać o jednym z największych zaniedbań minionych lat, czyli zbyt późnym wdrożeniu powszechnych szczepień przeciw HPV. W wielu krajach programy te funkcjonują od dawna i przynoszą wymierne efekty w postaci ograniczenia liczby zachorowań na nowotwory związane z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego. W Polsce nadrabiamy zaległości, ale wciąż jesteśmy na początku tej drogi.

Patrząc w przyszłość, jestem przekonana, że największym wyzwaniem nie będzie już wyłącznie rozwój nowych terapii – równie ważne będzie skuteczne połączenie osiągnięć nowoczesnej medycyny z edukacją zdrowotną i większą odpowiedzialnością społeczną. Lekarze dysponują dziś coraz lepszymi narzędziami diagnostycznymi i terapeutycznymi, jeśli jednak nie zwiększymy udziału kobiet (oraz mężczyzn) w badaniach profilaktycznych i nie nauczymy się większej troski o własne zdrowie, nie uda się w pełni wykorzystać potencjału współczesnej onkologii.

Opr. Ewa Podsiadły-Natorska

HPV HR: badanie skuteczniejsze niż cytologia

Od lipca 2025 r. podstawowym badaniem przesiewowym w kierunku raka szyjki macicy finansowanym przez NFZ jest test HPV HR. W przeciwieństwie do klasycznej cytologii wykrywa on obecność wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka odpowiedzialnego za rozwój większości przypadków tego nowotworu. Badanie przeprowadzone przez Narodowy Instytut Onkologii z udziałem ponad 33 tys. kobiet wykazało, że w wykrywaniu zmian przedrakowych test HPV HR jest niemal dwukrotnie skuteczniejszy niż cytologia. – Jego upowszechnienie może znacząco zwiększyć skuteczność profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce – komentuje dr Beata Małecka-Libera.

Artykuł Senator Beata Małecka-Libera: Największym problemem nie jest dziś brak terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Szukanie lekarza czy ośrodka jest staroświeckim podejściem; takie działanie nigdy nie poprawia sytuacji chorego, ani wyników jego leczenia. Konkretny lekarz lub ośrodek, w którym pacjent został zdiagnozowany, powinien pokierować pacjenta dalej: zarezerwować termin konsultacji, poinformować, w jakim celu ma tam się udać – mówi prof. Krzysztof Składowski, dyrektor gliwickiego oddziału Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie ? Państwowego Instytutu Badawczego, krajowy konsultant w dziedzinie radioterapii onkologicznej.

Panie Profesorze, dlaczego umieralność z powodu nowotworów w Polsce jest wyższa niż w innych krajach UE?

Ponieważ w Polsce nowotwory statystycznie są rozpoznawane później niż w innych krajach. W momencie postawienia diagnozy nasi pacjenci są w bardziej zaawansowanych stadiach choroby niż chorzy w Stanach Zjednoczonych, Europie Zachodniej, Australii czy Kanadzie.

Dlaczego tak jest? Pacjenci mają za małą czujność onkologiczną?

Jest wiele przyczyn takiego stanu rzeczy. Wprawdzie poziom świadomości społeczeństwa wzrasta i czujność onkologiczna zwiększa się w ostatnich latach, jednak nie poprawiła się zdolność do rozpoznawania nowotworów. Wiedza lekarzy, którzy nie są onkologami, na temat chorób nowotworowych niewiele się zmieniła w ostatnich kilkudziesięciu latach. Wiąże się to z przestarzałym i zupełnie nieadekwatnym do współczesnych wymagań systemem kształcenia lekarzy, i to zarówno przed-, jak i podyplomowego. Onkologia w programach nauczania traktowania jest po macoszemu, poświęca się jej zaledwie kilka godzin. Efekt jest taki, że zanim pacjent z objawami niecharakterystycznymi dla nowotworu otrzyma właściwe rozpoznanie, jest wielokrotnie diagnozowany i leczony na inne choroby, które lekarzom, do których trafia, wydają się bardziej prawdopodobne.

Nowotwory złośliwe są drugim zabójcą w Polsce, po chorobach układu krążenia. Tymczasem lekarze często w ogóle o nich nie myślą i nie starają wykluczyć ich obecności w przypadkach wątpliwych. Z góry zakładają, że pacjent zgłasza się do nich z objawami innej choroby. Na szczęcie jest szansa, że się to zmieni, ponieważ Narodowa Strategia Onkologiczna kładzie duży nacisk na modyfikację systemu kształcenia studentów medycyny, pielęgniarstwa i innych kierunków medycznych, a także na zmianę systemu kształcenia specjalistów nie-onkologów, bo to do nich najczęściej trafiają pacjenci z problemami zdrowotnymi i w związku z tym oni najczęściej powinni rozpoznawać nowotwory.

Czyli trzeba odwrócić sytuację: lekarz powinien najpierw wykluczyć nowotwór, a dopiero potem diagnozować inne choroby?

Tak. Jeżeli wykluczy się raka, to wtedy wiadomo, że przyczyną zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości jest inna choroba. Trzeba ją rozpoznać i zacząć leczyć.

Jak ocenia Pan programy profilaktyki nowotworowej funkcjonujące w Polsce? Myślę o skriningu w kierunku raka szyjki macicy, raka piersi, jelita grubego.

W mojej opinii te programy zostały bardzo dobrze zaplanowane i przygotowane, natomiast ich realizacja pozostawia wiele do życzenia. Zgłaszalność na nie jest po prostu niska. Ale nie może być inaczej, skoro np. w przypadku skriningu raka piersi zlikwidowano wysyłanie imiennych zaproszeń do kobiet kwalifikujących się do tego badania, uzasadniając to  względami prawnymi. Uznano, że nie wolno identyfikować kogoś, kto jest w grupie ryzyka. Niestety, badania skriningowe nigdy nie nabrały takiego rozmachu, żeby można było na ich podstawie zmniejszyć umieralność z powodu nowotworów. A przecież taki był ich cel.

Powiedział Pan jednak, że najważniejsze jest wczesne rozpoznanie nowotworu. Dlatego bez poprawy systemu wczesnego rozpoznawania i programu badań profilaktycznych nie ma co myśleć o lepszych wynikach leczenia?

Dokładnie tak. Nawet najnowocześniejsze leki niewiele zdziałają w sytuacji, gdy u chorego pojawią się odległe przerzuty wynikające z zaawansowania jego choroby nowotworowej.

Jak epidemia COVID-19 wpłynęła na sytuację pacjentów onkologicznych?

Przede wszystkim zmniejszyła liczbę pacjentów, którzy są leczeni w ośrodkach onkologicznych. Jest to spowodowane głównie pogorszeniem dostępu do diagnostyki, a co za tym idzie, opóźnionym rozpoznawaniem chorób nowotworowych. Wydłużyły się terminy oczekiwania pacjentów np. na biopsję (poza ośrodkami onkologicznymi), a także do badań obrazowych, które odgrywają istotna rolę w onkologii. Wiele przychodni przestawiło swoją pracę na tryb teleporad. Tyle że przez telefon czy Internet nie rozpozna się choroby nowotworowej.

Skoro zmniejszyła się liczba diagnozowanych pacjentów, zmniejszyła się też liczba rozpoznań, a w konsekwencji mniej chorych trafiło na leczenie do ośrodków onkologicznych. Trzeba również pamiętać, że szpitale onkologiczne, podobnie jak pozostałe placówki ochrony zdrowia, zostały mocno dotknięte epidemią COVID-19. Wielu pracowników medycznych z powodu choroby trafiło na kwarantannę, byli nieobecni w pracy. Nie odbiło się to jednak ani na bezpieczeństwie, ani na jakości opieki, którą otaczamy naszych pacjentów.

Trzeba liczyć się z tym, że pacjenci, którzy nie zostali w 2020 roku zdiagnozowani przez problem z dostępnością do badań i lekarzy, kiedyś jednak pojawią się w ośrodkach onkologicznych?

Na pewno tak. I trzeba liczyć się również z tym, że z tego powodu wielu pacjentów trafi do nas w bardziej zaawansowanym stadium choroby.

Co może zrobić pacjent, który wie o tym, jak ważne jest szybkie zdiagnozowanie nowotworu, a ma problem z dostaniem się do lekarza lub na badania diagnostyczne?

Wydaje mi się, że w wielu ośrodkach onkologicznych istnieją niewykorzystane możliwości diagnostyczne, głównie w zakresie badań obrazowych. Jeżeli pacjent rzeczywiście napotyka na barierę w dostaniu się na wizytę do lekarza specjalisty nie-onkologa i przez to nie ma postawionej diagnozy, to powinien skontaktować się z najbliższym ośrodkiem onkologicznym i zapytać, czy jest szansa, aby w nim wykonać niezbędną diagnostykę.

Jeszcze przed epidemią pojawiały się opinie, że w Polsce wyniki leczenia nowotworów zależą od ?miejsca zamieszkania pacjenta?, czy ściślej mówiąc, od jego miejsca leczenia. Czy epidemia COVID-19 pogłębiła tą sytuację?

Nie znam wiarygodnych danych, które by to pokazywały. Z pewnością duże ośrodki, takie jak Narodowy Instytut Onkologii czy ośrodki akademickie, w których leczy się chorych na nowotwory złośliwe, mają większe możliwości niż inne placówki. Jeśli chodzi o farmakoterapię, to jest ona jednolita w całym kraju, dostęp do leków zależy jednak od tego, czy dany szpital jest w stanie realizować programy lekowe. Oczywiście, duże znaczenie odgrywa chirurgia, która często jest podstawą całego procesu leczenia. Trzeba jednak pamiętać, że wyniki leczenia chirurgicznego małego oddziału, który próbuje leczyć nowotwory, mogą być zdecydowanie gorsze od wyników dużych klinik akademickich czy instytutów onkologicznych. Nie znam jednak danych, które wiarygodnie porównywałyby ze sobą te ośrodki.

Czy to oznacza, że pacjent, mając diagnozę nowotworu, powinien szukać dużego ośrodka, takiego jak Narodowy Instytut Onkologii, by leczyć się najskuteczniej?

Szukanie ośrodka przez pacjenta nie ma nic wspólnego z systemem opieki. Jeżeli pacjent jest zdany sam na siebie, to faktycznie musi szukać dla siebie ośrodka. Tak jednak nie powinno być. Pacjent nie powinien poszukiwać na własną rękę miejsca, w którym ma być diagnozowany i leczony, powinien być do niego kierowany i koordynowany w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej. Do tego chcemy dążyć. Szukanie sobie lekarza czy ośrodka jest staroświeckim podejściem; takie działanie nigdy nie poprawia sytuacji chorego, ani wyników jego leczenia.

Czyli to lekarz powinien kierować pacjenta od samego początku leczenia? Być jego koordynatorem?

Tak. Konkretny lekarz lub ośrodek, w którym pacjent został zdiagnozowany, powinien pokierować pacjenta dalej. Zarezerwować mu termin konsultacji w ośrodku leczenia, poinformować, w jakim celu ma tam się udać. Powinien więc odpowiednio przygotować pacjenta do dalszego leczenia. Często jestem zadziwiony tym, że chorzy trafiają do ośrodka onkologicznego i dopiero wtedy zaczynają zadawać pytania, dlaczego do niego trafili, co tak naprawdę im jest? Jestem zdumiony, że wcześniej nikt z nimi nie rozmawiał, nie mówił o problemie, o perspektywach leczenia. Wiem, że to nie jest łatwe, jednak problem polega na tym, że lekarze często na tym pierwszym etapie w ogóle nie rozmawiają z pacjentem. Gdy przychodzi do nas, wie tylko, że ma raka. I nic więcej. Jedni są przerażeni, inni lekceważą swoją chorobę, bo nic o niej wiedzą. Tak nie może być.

To znaczy, że lekarz już w momencie informowania pacjenta o diagnozie, czy też jej podejrzeniu, powinien przedstawić możliwości leczenia?

Tak, tylko jeżeli poziom kształcenia onkologicznego lekarzy jest bardzo niski, to nic dziwnego, że lekarze nie-onkolodzy unikają takich tematów.

Wszystko więc sprowadza się do kształcenia. Tylko że jeśli nawet coś się pod tym względem zmieni, to na efekty trzeba czekać latami.

Ja o tym problemie mówię już od 25 lat i dopiero teraz został on zauważony i opisany w założeniach Narodowej Strategii Onkologicznej. Na razie te założenia pozostają na papierze, mam jednak nadzieję, że będą wdrażane.

Artykuł Prof. Składowski: Pacjent nie powinien poszukiwać sam miejsca, w którym ma być leczony pochodzi z serwisu Świat Lekarza.