– Objawy nowotworów u dzieci, jak np. zmęczenie, gorączka czy bóle, często przypominają typowe choroby wieku dziecięcego, przez co mogą być błędnie interpretowane – podkreśla pediatra, onkolog i hematolog dziecięcy prof. Anna Raciborska z Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.

Jak zaznacza specjalistka w informacji prasowej przesłanej PAP, opóźnia to prawidłową diagnozę choroby i zmniejsza szansę na skuteczne leczenie oraz szybki powrót dziecka do zdrowia.

Nowotwory dziecięce zalicza się do chorób rzadkich. Każdego roku w Polsce diagnozuje się je u około 1100-1200 dzieci. Są to najczęściej: białaczki i chłoniaki (nowotwory układu krwiotwórczego), guzy mózgu i ośrodkowego układu nerwowego, neuroblastoma (nowotwór wywodzący się z komórek grzebieni nerwowych, z których w warunkach prawidłowych powstają zwoje współczulne układu nerwowego i rdzeń nadnerczy) oraz mięsaki tkanek miękkich i kości (np. mięsak Ewinga czy mięsak prążkowanokomórkowy).

– U dorosłych aż 80-88 proc. przypadków to nowotwory pochodzenia nabłonkowego, takie jak rak płuca, piersi czy jelita grubego. Są to choroby, które zwykle rozwijają się przez wiele lat i mogą być związane z czynnikami takimi, jak styl życia, dieta czy starzenie się organizmu. Natomiast u dzieci aż 92 proc. nowotworów jest pochodzenia nienabłonkowego – rozwijają się w tkankach takich, jak kości, mięśnie, układ nerwowy czy układ krwiotwórczy i zazwyczaj nie są związane z czynnikami zewnętrznymi – tłumaczy prof. Anna Raciborska, Kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka.

U dzieci nowotwory często rozwijają się szybko, ale równocześnie ich organizmy lepiej reagują na leczenie. Dlatego mali pacjenci często mają większe szanse na pełne wyleczenie niż dorośli, zwłaszcza jeśli choroba zostanie wcześnie wykryta. Wpływają na to również takie czynniki, jak brak dodatkowych chorób czy obciążeń i większa zdolność regeneracji po intensywnych terapiach.

Tym, co utrudnia postawienie wczesnej diagnozy nowotworu u dziecka, jest fakt, że jej początkowe objawy często są niecharakterystyczne i mogą przypominać inne choroby wieku dziecięcego. Dlatego pozostają niezauważone przez rodziców i nie są właściwie interpretowane przez lekarzy.

Wśród najczęstszych objawów, które mogą wskazywać na nowotwór u dziecka, prof. Raciborska wymienia:

• przewlekłe zmęczenie i bladość, które mogą być oznaką niedokrwistości związanej z białaczką,
• nawracające gorączki bez wyraźnej przyczyny,
• nieustające bóle głowy lub kości, które nie mijają po podaniu leków przeciwbólowych,
• krwawienia lub siniaki pojawiające się bez wyraźnego urazu,
• nawracające infekcje o nieustalonej etiologii (infekcje dróg moczowych, zapalenie ucha).
• Mogą to być również: nietypowe guzy, zgrubienia lub opuchlizny – szczególnie jeśli nie znikają przez dłuższy czas,
• nagła utrata masy ciała lub brak apetytu,
• objawy neurologiczne, takie jak trudności w utrzymaniu równowagi,
• problemy z widzeniem czy osłabienie kończyn, utrzymujące się zaburzenia oddawania moczu czy stolca.

Jak podkreśla specjalistka, większość tych objawów nie musi oznaczać nowotworu, ale ich utrzymywanie się lub nasilanie wymaga konsultacji z lekarzem.

Pierwszym krokiem, który należy podjąć, gdy jakieś objawy nas zaniepokoją, jest wizyta u pediatry lub lekarza rodzinnego. Lekarz pierwszego kontaktu powinien ocenić stan dziecka i jeśli zajdzie taka potrzeba, zlecić badania lub skierować do onkologa.

Do podstawowych badań, które mogą pomóc w postawieniu diagnozy, należą: morfologia krwi z rozmazem (gdy istnieje podejrzenie białaczki), USG brzucha, które pozwala ocenić ewentualne zmiany w jamie brzusznej, rtg, które pozwala ocenić stan układu szkieletowego czy płuc oraz badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, pozwalające zdiagnozować ewentualne zmiany w narządach wewnętrznych.

Prof. Raciborska zwraca uwagę, że jeśli wyniki badań sugerują nowotwór, dziecko powinno być skierowane do specjalistycznego ośrodka onkologicznego. Co ważne, rodzice mają pełne prawo do wyboru placówki, w której dziecko będzie leczone, niezależnie od miejsca zamieszkania.

„Leczenie nowotworów dziecięcych wymaga kompleksowego i skoordynowanego podejścia, dlatego kluczowe jest wybranie placówki zapewniającej wielodyscyplinarną opiekę nad małym pacjentem. Leczenie w wyspecjalizowanym ośrodku, który posiada doświadczenie w terapii określonych nowotworów dziecięcych, zwiększa szanse na pełne wyleczenie i poprawia jakość życia małego pacjenta po zakończeniu leczenia” – wyjaśnia specjalistka.

Dlatego zawsze warto sprawdzić, który ośrodek ma najlepsze doświadczenie w terapii danego typu nowotworu, aby zapewnić dziecku jak najlepszą opiekę.

W ostatnich dekadach skuteczność leczenia nowotworów dziecięcych znacznie wzrosła, a w wielu przypadkach możliwe jest całkowite wyleczenie. W terapii onkologicznej dzieci stosowana jest chemioterapia wielolekowa, radioterapia, chirurgia, leczenie celowane i immunoterapia. W niektórych przypadkach przeprowadza się dodatkowo przeszczep szpiku. Metody leczenia dobiera się indywidualnie dla danego pacjenta.

Równolegle z terapią przeciwnowotworową prowadzone jest także leczenie zmniejszające jej skutki uboczne – stosuje się m.in. leki przeciwwymiotne, czynniki wzrostu, preparaty krwiopochodne, antybiotykoterapię, leki przeciwbólowe i przeciwlękowe.

Jak podsumowuje prof. Raciborska, szybkie zdiagnozowanie nowotworu u dziecka wymaga szczególnej czujności ze strony rodziców oraz lekarzy pierwszego kontaktu. Dlatego rodzice powinni obserwować swoje pociechy i konsultować z pediatrami niepokojące objawy, a w przypadku podejrzenia nowotworu powinni się zgłosić do specjalistycznego ośrodka.

Jej zdaniem ma to ogromny wpływ na skuteczność terapii, szybki powrót dziecka do zdrowia i może zminimalizować dalekosiężne skutki choroby. (PAP)

Nauka w Polsce
jjj/ zan/

Artykuł Pediatra: objawy nowotworów u dzieci często przypominają inne choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania naukowców z Uniwersytetu Jagiellońskiego wykazały, że regeneracja niszy śródbłonkowej po przeszczepieniu szpiku opiera się głównie na plastyczności komórek śródbłonka, które mimo zróżnicowania mogą się ponownie namnażać i odbudowywać naczynia krwionośne.

Ustalili, że 25 proc. komórek śródbłonka ma taką zdolność w warunkach stresu, co podważa wcześniejsze hipotezy o dominującej roli rzadkich komórek macierzystych w tym procesie.

Zrozumienie molekularnych mechanizmów plastyczności śródbłonka może się przyczynić do opracowania nowych terapii pacjentów transplantacyjnych i poprawy wyników przeszczepienia szpiku w różnych schorzeniach.

KONDYCJONOWANIE JEST KONIECZNE, CHOĆ BARDZO SZKODZI

Przeszczepienie szpiku kostnego jest jednym z kluczowych elementów terapii stosowanej w leczeniu nowotworów krwi, takich jak białaczki czy chłoniaki. Procedura ta, choć skuteczna, wymaga skomplikowanego i agresywnego przygotowania biorcy, zwanego kondycjonowaniem. Niestety jest to proces agresywny, opierający się na chemioterapii lub radioterapii jonizującej, który niesie za sobą poważne skutki uboczne, w tym uszkodzenie tzw. niszy śródbłonkowej w szpiku kostnym.

– Nisza to takie wyspecjalizowane mikrośrodowisko w szpiku, niezbędne do prawidłowego funkcjonowania krwiotwórczych komórek macierzystych. Aby przeszczepione komórki się przyjęły i mogły pełnić swoją funkcję, nisza szpikowa biorcy po zakończonym procesie kondycjonowania musi się szybko zregenerować. Nasze badanie dotyczyło tego, jakie mechanizmy stoją u podstaw tej regeneracji i jaką rolę odgrywają w niej komórki śródbłonka, budujące wewnętrzną wyściółkę naczyń krwionośnych – powiedział w rozmowie PAP jeden z autorów badania dr Krzysztof Szade z Wydziału Biochemii, Biofizyki i Biotechnologii Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Badania dr. Szade oraz jego zespołu opublikowano w czasopiśmie „Cell Reports”.

NISZA SZPIKOWA – KLUCZ DO SUKCESU PRZESZCZEPIENIA

Jak wyjaśnił dr Szade, krwiotwórcze komórki macierzyste, odpowiedzialne za produkcję krwi, są niezwykle wymagające i potrzebują specyficznych warunków, by pełnić swoje funkcje. Warunki takie zapewnia właśnie nisza szpikowa. Jednym z jej kluczowych elementów są komórki śródbłonka. Odpowiadają one nie tylko za strukturę naczyń, budując ich wewnętrzną warstwę, ale także dostarczają sygnały molekularne, niezbędne do prawidłowego funkcjonowania i regeneracji krwiotwórczych komórek macierzystych.

W trakcie kondycjonowania biorcy nisza śródbłonkowa ulega znacznemu uszkodzeniu. Jak wykazał zespół z UJ, aż 40 proc. komórek śródbłonka umiera w ciągu pierwszych 60 dni po przeszczepieniu, co stawia regenerację tej tkanki w centrum zainteresowania naukowców z całego świata.

Jednak od lat trwały wśród nich spory na temat tego, jak dokładnie przebiega taka regeneracja. Zdaniem części środowiska naukowego odpowiadają za nią rzadkie, wyspecjalizowane komórki macierzyste, stanowiące niewielką cześć całego śródbłonka. W opinii innych badaczy kluczową rolę odgrywa plastyczność całej gamy komórek śródbłonka, które w odpowiedzi na stres środowiskowy potrafią zacząć się dzielić i odbudowywać uszkodzone struktury.

PLASTYCZNY ŚRÓDBŁONEK NIESPODZIEWANYM BOHATEREM REGENERACJI

Aby rzucić nowe światło na tę kwestię, zespół z UJ wykorzystał technologię sekwencjonowania RNA pojedynczych komórek (single-cell RNA sequencing, scRNA-seq) w śródbłonku szpiku kostnego. Badania przeprowadził na modelu mysim. „Zrobiliśmy analizę ekspresji genów na poziomie pojedynczej komórki. Czyli najpierw te komórki z myszy wyizolowaliśmy, w każdej z nich określiliśmy ekspresję wszystkich genów i ostatecznie – wśród różnych typów komórek – znaleźliśmy takie, które potencjalnie mogłyby być komórkami macierzystymi. I takie było nasze pierwsze podejrzenie: że istnieją jakieś komórki prekursorowe, od których wychodzi cała regeneracja” – opowiedział naukowiec.

Dalsze analizy funkcjonalne wykazały jednak, że wcale tak nie jest.

Na tym etapie badań naukowcy zajęli się określeniem zdolności regeneracyjnych poszczególnych typów komórek, które wcześniej zidentyfikowali w śródbłonku. „Izolowaliśmy pojedyncze z nich i sprawdzaliśmy ich zdolność do podziału oraz odbudowy fragmentów naczyń krwionośnych in vitro. Nikt wcześniej na świecie tak szczegółowo tego typu testów nie przeprowadzał” – podkreślił dr Szade.

Wyniki okazały się przełomowe: co najmniej 25 proc. zróżnicowanych i wyspecjalizowanych komórek śródbłonka w sytuacji stresowej potrafiło ponownie wejść w cykl komórkowy i odbudować fragmenty naczyń. To odkrycie podważyło wcześniejsze hipotezy, zakładające, że regeneracja opiera się wyłącznie na rzadkich komórkach macierzystych.

TĘCZOWE MYSZY

Następnie badacze użyli wyjątkowo efektownej metody, bazującej na tzw. tęczowych myszach. Były to specjalnie przygotowane zwierzęta, w których komórki śródbłonka losowo oznaczono fluorescencyjnymi białkami w różnych kolorach. W czasie kolejnych podziałów, komórki potomne dziedziczą przypisane początkowo białko, dzięki czemu można było śledzić, czy regeneracja wynikała z aktywności pojedynczych typów komórek (wówczas kolor powstającej tkanki byłby jednolity), czy wielu różnych komórek (co prowadziłoby do powstania mozaiki kolorów).

Zarówno obserwacje mikroskopowe, jak i późniejsza analiza ilościowa, wykazały, że regeneracja ma charakter mozaikowy, co dodatkowe potwierdziło hipotezę o plastyczności komórek śródbłonka i ich kluczowej roli w regeneracji niszy szpikowej.

GRAFY I SIECI NEURONOWE SŁUŻBIE BIOTECHNOLOGII

Dr Szade podkreślił, że jednym z najbardziej innowacyjnych elementów badań jego zespołu był model matematyczny opracowany przez byłego studenta biotechnologii na UJ Jana Morysa. Wykorzystując teorię grafów oraz sieci neuronowe, Morys stworzył model regeneracji niszy śródbłonkowej, w którym każda komórka była traktowana jako węzeł grafu. Dzięki temu udało się dokładnie opisać procesy takie jak śmierć komórek, proliferacja oraz tworzenie nowych struktur naczyniowych. Model pozwolił na ilościowe określenie dynamiki regeneracji śródbłonka po przeszczepieniu i ostatecznie wykazał, że jego komórki w warunkach stresu mają znacznie większą plastyczność niż dotychczas sądzono.

NOWE PODEJŚCIE DO PRZESZCZEPIENIA SZPIKU

Odkrycia zespołu z UJ mają istotne znaczenie poznawcze dla medycyny regeneracyjnej i terapii związanych z przeszczepieniami szpiku. „Skoro dowiedliśmy, że nie jakieś rzadkie specyficzne komórki macierzyste, ale plastyczność całego śródbłonka odpowiada za regenerację niszy, to potencjalnie możemy zacząć szukać terapii, które by tę wiedzę wykorzystywały” – wytłumaczył rozmówca PAP.

„Bazując na tych odkryciach można by udoskonalić przeszczepienia szpiku tak, aby pacjent lepiej się regenerował po kondycjonowaniu. Znając mechanizmy, które stoją u podstaw tego zjawiska, moglibyśmy postarać się +podkręcić+ wspomnianą plastyczność i sprawić, że regeneracja biorców byłaby jeszcze efektywniejsza, a ryzyko powikłań mniejsze” – dodał.

Choć obecnie przeszczepienie szpiku jest stosowane głównie w terapii nowotworów krwi, dr Szade widzi potencjalne zastosowania tej procedury w leczeniu różnych innych chorób, w tym genetycznych i immunologicznych. Kluczowym wyzwaniem pozostaje jednak poprawa kondycjonowania pacjentów, aby minimalizować uszkodzenia niszy szpikowej. Poznanie mechanizmów regeneracji śródbłonka stanowi pierwszy krok w tym kierunku.

Nauka w Polsce, Katarzyna Czechowicz
kap/ agt/

Artykuł Śródbłonek naczyń kluczowy w sukcesie przeszczepień szpiku – dowiedli Polacy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy od lat buduje swój Rejestr Dawców Komórek Krwiotwórczych. Liczy on już ponad 13 tys. dawców. Im większa jest liczba osób zarejestrowanych tym większe są szanse na znalezienie „bliźniaka genetycznego”.

Jedynie 25% chorych znajduje dawcę szpiku w rodzinie. Pozostali, czyli 75% osób chorujących na nowotwory krwi musi poszukać dawcy niespokrewnionego w rejestrach dawców komórek krwiotwórczych, tego właśnie „bliźniaka”.

W przypadku dawców niespokrewnionych bardzo ważna jest ich liczba, ponieważ ze względu na dużą zmienność genetyczną członków ludzkiej populacji dobranie w pełni zgodnego niespokrewnionego dawcy dla konkretnego chorego wynosi 1:1.000.000. Z tego powodu tak istotne jest ciągłe powiększanie rejestru dawców o nowe osoby, które mogą stać się realnymi dawcami komórek krwiotwórczych.

Dawcą komórek krwiotwórczych może zostać każda zdrowa osoba w wieku 18-45 lat. Komórki krwiotwórcze do przeszczepienia pozyskuje się ze szpiku lub krwi obwodowej dawcy niespokrewnionego. Pobranie komórek krwiotwórczych do przeszczepu odbywa się anonimowo, a dawca i biorca co najmniej przez 2 lata muszą pozostać sobie nieznani.

Więcej informacji na naszej stronie www – https://wim.mil.pl/2023/08/01/dolacz-do-rejestru-dawcow-komorek-krwiotworczych-wim-pib/

Artykuł WIM zaprasza: Dołącz do Rejestru Dawców Komórek Krwiotwórczych – podaruj drugie życie! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mamy bardzo dobrą pozycję, jeśli chodzi o liczbę zarejestrowanych dawców szpiku. Nasz polski rejestr zajmuje drugie miejsce w Europie i piąte na świecie. Mamy 2 mln zarejestrowanych dawców i, co nas korzystnie wyróżnia, nasi dawcy mają oznaczone antygeny leukocytarne, HLA, na poziomie dużej rozdzielczości, dzięki czemu dobór dawcy jest szybszy. Ponadto znajdujemy się na drugim miejscu w Europie nie tylko pod względem zarejestrowanych dawców, ale też liczby dawców rzeczywistych ? mówi prof. Bogusław Machaliński, kierownik Katedry Fizjologii i Zakładu Patologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, ordynator Oddziału Transplantacji Szpiku SPSK 1 w Szczecinie.

W listopadzie 1984 r. odbył się w Polsce pierwszy allogeniczny, udany przeszczep szpiku kostnego, a twórcą tego sukcesu był zespół specjalistów z Centralnego Szpitala Klinicznego WAM (obecnie WIM), pod kierownictwem prof. Wiesława Jędrzejczaka. Biorcą była 6-letnia Ola, cierpiąca na chorobę Diamonda-Blackfana, spowodowaną wrodzonym brakiem czerwonych krwinek. Dawcą ? jej siostra. W 1997 r. miał miejsce pierwszy w naszym kraju, również udany, przeszczep od dawcy niespokrewnionego. Biorcą była chora na białaczkę tancerka Urszula Jaworska, która jeszcze jako pacjentka założyła fundację zajmującą się promocją dawstwa i bankiem potencjalnych dawców szpiku. Przeszczep ten odbył się w Katowicach, a wykonał go zespół prof. Jerzego Hołowieckego. Od tego czasu wiele się zmieniło.

Podobnie jak w całej hematologii, a zwłaszcza w hematoonkologii, również w transplantacjach macierzystych komórek krwiotwórczych bardzo dużo się dokonało. I to pod każdym względem, także standardów okołooperacyjnych. O tym, jak wiele się zmieniło, świadczy przede wszystkim skuteczność przeszczepień szpiku, która w tamtych czasach, na początku lat 80., wynosiła niewiele ponad 10%. Dzisiaj, nawet w trudnych konfiguracjach transplantacyjnych, odnotowujemy długoletnie przeżycie przeważnie na poziomie ponad 50%. Przeszczepianie szpiku, patrząc historycznie, jest w ogóle dość młodym zabiegiem. Jako pierwszy w świecie udany przeszczep przeprowadził Edward Donnall Thomas, w 1957 r., w USA. Był to przeszczep syngeniczny, co oznacza, że dawcą był jeden z bliźniaków jednojajowych, mający dokładnie te same geny, tak więc w tym przypadku była to pełna zgodność tkankowa. W Europie w latach 60. w różnych ośrodkach miało miejsce wiele prób transplantacji allogenicznych, czyli z niepełną zgodnością tkankową, ale większość kończyła się niepowodzeniem. Sukcesy w Europie zaczęto osiągać dopiero na początku lat 70.

We wczesnych latach 80. komórki macierzyste były pobierane bezpośrednio ze szpiku, z talerza kości biodrowej. To była wówczas podstawowa opcja ich pozyskiwania. W 1989 r. po raz pierwszy w naszym kraju została przeprowadzona transplantacja szpiku komórkami pobranymi z krwi obwodowej, dziś ponad 80% tych komórek pochodzi właśnie z mobilizowanej krwi obwodowej.

Wiele się zmieniło także w aparaturze stosowanej podczas transplantacji, w standardach sanitarnych. Kiedy prof. Jędrzejczak opowiadał o tym, w jakich warunkach przeprowadzał swój pierwszy przeszczep, nie mogłam uwierzyć, że to się działo naprawdę: łamiąca się igła podczas wkłucia przy pobraniu szpiku ? rurka została w ciele małej pacjentki, a uchwyt w dłoni profesora! Sytuację uratował hydraulik, na szczęście znajdujący się niedaleko, który pożyczył kombinerki, by wydobyć część igły z ciała dziecka. Potem zespół opracował projekt własnych igieł biopsyjnych, które całkiem dobrze się sprawdzały. Albo prześcieradła, zawieszane między pomieszczeniem dla pacjentów a toaletą, bo nie było izolatek. Teraz to nie do pomyślenia.

Istotnie, nasze pierwsze przeszczepy dokonywały się w warunkach z reguły mocno odbiegających od tych, jakie miały miejsce wówczas w USA czy krajach europejskich. Brakowało odpowiednich narzędzi, już nie mówię o tych bardziej specjalistycznych, ale też tych podstawowych ? igieł, strzykawek, probówek. Brakowało odpowiednio wyposażonych laboratoriów, jak również samych specjalistów. Ponadto, co bardzo istotne, ośrodków, które mogłyby wykonywać przeszczepienia. Problemem byli też dawcy, jeszcze nie mieliśmy opracowanego systemu rejestrów, jak to jest dziś.

Obecnie mamy bardzo dobrą pozycję, jeśli chodzi o liczbę zarejestrowanych dawców szpiku. Nasz polski rejestr zajmuje drugie, po Niemczech, miejsce w Europie i piąte na świecie. Mamy 2 mln zarejestrowanych dawców i, co nas korzystnie wyróżnia, nasi dawcy mają oznaczone antygeny leukocytarne, HLA, na poziomie dużej rozdzielczości, dzięki czemu dobór dawcy jest szybszy. Ponadto znajdujemy się na drugim miejscu w Europie nie tylko pod względem zarejestrowanych dawców, ale też liczby dawców rzeczywistych.

Przykładem, jak wielkie zmiany zaszły w transplantacji szpiku, jest Oddział Transplantacji Szpiku, którego jest Pan ordynatorem. Został utworzony w lipcu 2018 r., a już macie na swoim koncie sporo sukcesów.

Biorąc pod uwagę, że tworzyliśmy go od podstaw, istotnie możemy mówić o sukcesie. Kiedy w 2018 r. uzyskaliśmy akredytację Ministerstwa Zdrowia na pobieranie komórek krwiotwórczych szpiku i krwi od żywych dawców oraz ich autologiczne przeszczepianie, to owszem, liczyliśmy na sukces, ale dopuszczaliśmy, że mogą pojawić się także problemy. Dziś mamy zgrany i zadaniowy zespół, prężnie działający Oddział Transplantacji Szpiku, Bank Komórek Krwiotwórczych, Poradnię Transplantologiczną. Na naszym oddziale znajduje się siedem sal izolowanych, jednoosobowych, a każda z własnym węzłem sanitarnym. To sale o podwyższonej czystości powietrza, z filtrami HEPA, laminarnym napływem powietrza z wymuszonym dodatnim ciśnieniem. Ponadto dwie sale z czterema łóżkami diagnostycznymi, gabinet zabiegowy, pracownia aferez, trzy separatory komórkowe. Na oddziale są dwa aparaty USG, dwa przenośne USG, kardiomonitory, defibrylator, pompy infuzyjne i pompy do żywienia dojelitowego.

Do tej pory wykonaliśmy prawie 400 zabiegów plazmaferez, ponad 200 separacji komórkowych techniką CMNC, 146 transplantacji auto-HSCT.

Prowadzicie również zakrojoną na szeroką skalę działalność naukową.

Ten obszar działalności jest dla nas szczególnie istotny. Kierujemy m.in. konsorcyjnym badaniem klinicznym, finansowanym przez Agencję Badań Medycznych, dotyczącym innowacyjnego zastosowania komórek macierzystych oraz biokompatybilnych polielektrolitowych nanocząsteczek uwalniających neurotrofiny w leczeniu adiuwantowym chorób neurodegeneracyjnych. Prowadzimy też liczne inne projekty międzynarodowe i krajowe. Partycypujemy ponadto w konsorcyjnym badaniu Polish Chimeric Antigen Receptor T-cell Network. Nasza działalność naukowo-badawcza jest nastawiona na aktualne problemy zdrowotne, czego dowodem badanie dotyczące oceny odpowiedzi humoralnej w populacji narażonej na kontakt z SARS-CoV-2: implikacje kliniczne, epidemiologiczne oraz organizacyjne w zakresie opieki zdrowotnej.

Kiedy tworzyliście Oddział Transplantacji Szpiku (OTS), zaczynaliście od autoprzeszczepów. Ale to się też zmieniło, poszliście dalej.

W lipcu ubiegłego roku otrzymaliśmy akredytację na gromadzenie, przetwarzanie, przechowywanie, dopuszczanie do obiegu i dystrybucję komórek krwiotwórczych ze szpiku i z krwi obwodowej w celu allogenicznego przeszczepiania oraz limfocytów do procedury infuzji limfocytów dawcy ? DLI w celu allogenicznego zastosowania. A pod koniec 2021 r. uzyskaliśmy akredytację na gromadzenie, przetwarzanie, przechowywanie i dopuszczenie do obiegu limfocytów z krwi obwodowej w celu wytworzenia dopuszczonego do obrotu produktu leczniczego terapii genowej CAR-T ATMP/GTMP. Uzyskanie akredytacji naszego OTS na wszystkie procedury związane z terapią komórkowo-genową CAR-T świadczy nie tylko o tym, że nasz oddział spełnia wymagane, wysokie standardy, ale ? co najważniejsze ? może dać szansę na życie wielu chorym na nowotwory krwi.

Powstają nowe, coraz bardziej obiecujące metody leczenia nowotworów krwi, jak np. przeciwciała bispecyficzne, immunotoksyny czy immunoterapie komórkowe. Czy wobec tego transplantacje komórek krwiotwórczych nie staną się terapią przeszłości?

W przewidywanej perspektywie wydaje się, że nie, zwłaszcza w odniesieniu do allotransplantacji. Dla wielu chorych przeszczepienie komórek krwiotwórczych wciąż jest jedyną metodą na uratowanie życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Bogusław Machaliński: Nowoczesne transplantacje szpiku w praktyce klinicznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pacjenci z ostrą białaczką szpikową w podeszłym wieku bądź ze schorzeniami współistniejącymi często nie mogą być intensywnie leczeni, ponieważ jest to dla nich zbyt toksyczne. Tym chorym możemy zaoferować leczenie polegające na skojarzeniu wenetoklaksu podawanego doustnie i podskórnej azacytydyny. Taka terapia daje odpowiedź porównywalną z intensywną chemioterapią u młodszych pacjentów i wydłuża przeżycie. To jeden ze znaczących przełomów terapeutycznych, który się zdarzył w ostatnim czasie ? mówi prof. dr hab. n. med. Lidia Gil, kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Ostra białaczka szpikowa cechuje się najgorszymi wskaźnikami przeżywalności spośród wszystkich białaczek. Dlaczego ma tak agresywny przebieg?

To właśnie natura tej choroby. W ostrej białaczce pojawia się populacja komórek nowotworowych o tzw. dużym indeksie proliferacyjnym, które dzielą się w bardzo szybkim tempie i nie umierają, nie giną. Zaburzona jest apoptoza komórek białaczkowych. Bardzo szybko zastępują one prawidłowe utkanie szpiku, wypełniają go, wydostają się poza szpik do krwi obwodowej, a czasami również naciekają narządy wewnętrzne (choć nie jest to bardzo typowe dla tej choroby). To, że mówimy o tej chorobie jako bardzo złośliwej, jest związane z cechami biologicznymi komórki nowotworowej, czyli komórki białaczkowej.

Ostra białaczka szpikowa może wystąpić absolutnie w każdym wieku: we wczesnym dzieciństwie, w młodości, u osób starszych. Niestety, u osób w starszym wieku, powyżej 60-65. roku życia komórki nowotworowe są jeszcze bardziej ?złośliwe?. Charakteryzują się negatywnymi cechami biologicznymi, powodującymi, że choroba jest bardziej oporna na leczenie.

Jakie rokowania mają obecnie pacjenci chorujący na ostrą białaczkę szpikową?

W grupie pacjentów, u których jest możliwe zastosowanie intensywnego leczenia, intensywnej chemioterapii, a więc młodszych, poniżej 60-65. roku życia ? przy czym podkreślam: wiek kalendarzowy to nie to samo co wiek biologiczny, decyduje stan ogólny pacjenta ? szanse wieloletniego przeżycia przekraczają 50 proc. Obecnie do klasycznego leczenia chemioterapią możemy dodać terapię celowaną, która poprawia rokowania. Przed rozpoczęciem leczenia bardzo starannie analizujemy stan pacjentów i stan choroby, tak aby wybrać najbardziej optymalne postępowanie. Jeżeli ryzyko wznowy jest duże, kwalifikujemy pacjentów do transplantacji alogenicznych komórek krwiotwórczych. Obecnie transplantacja jest najlepszą metodą, która potrafi opanować tę chorobę, wręcz wyleczyć ostrą białaczkę szpikową. Natomiast jest to leczenie, które może być zastosowane u pacjentów w dobrym stanie ogólnym i w wieku nieprzekraczającym 70 lat. Bardzo wiele zmieniło się w ostatnich latach ? dzięki postępowi w zakresie leczenia wspomagającego bezpieczeństwo zabiegów transplantacji znacznie się poprawiło. Pamiętam, jak zaczynałam pracować na oddziale transplantacyjnym, górna granica wieku dokonywania transplantacji to było 45-50 lat. Dzisiaj to 70 lat, i rzeczywiście takich pacjentów leczymy.

Dużo mówi się o przeszczepianiu szpiku jako o szansie na wyleczenie pacjentów z ostrą białaczką szpikową. Jakie natomiast mamy obecnie możliwości terapii pacjentów, którzy ze względu na swój stan zdrowia nie kwalifikują się do przeszczepienia?

Bardzo mocno oczekujemy na lek, który już jest zarejestrowany w Unii Europejskiej, a tym samym w Polsce, jednak pozostaje niedostępny dla naszych pacjentów: to azacytydyna doustna. Leczenie można zaproponować pacjentom, którzy przeszli już chemioterapię, ale nie mogą być poddani transplantacji. Lek stosowany doustnie, w tabletkach, utrzymuje uzyskaną remisję i wydłuża przeżycie. To niezwykła sprawa, że możemy takie leczenie zaproponować.

Pacjenci w podeszłym wieku bądź ze schorzeniami współistniejącymi często nie mogą być intensywnie leczeni, ponieważ jest to dla nich zbyt toksyczne. Tym chorym możemy zaoferować leczenie polegające na skojarzeniu wenetoklaksu podawanego doustnie i podskórnej azacytydyny. Można to leczenie stosować ambulatoryjnie, bez konieczności pobytu w szpitalu. Taka terapia daje odpowiedź porównywalną z intensywną chemioterapią u młodszych pacjentów i wydłuża przeżycie. Muszę powiedzieć, że to jest jeden ze znaczących przełomów terapeutycznych, który się zdarzył w ostatnim czasie. Może nagle okazać się, że pacjenci, których dotychczas nie mogliśmy skutecznie leczyć, bardzo dobrze odpowiedzą, tzw. remisją choroby. Ich stan może poprawić się, możemy wrócić np. do decyzji o transplantacji komórek krwiotwórczych. Nowe opcje terapeutyczne stanowią naprawdę olbrzymią szansę na skuteczne leczenie u bardzo dużej grupy pacjentów w podeszłym wieku z ostrymi białaczkami. Z ręką na sercu mogę powiedzieć, że jest to przełomowe leczenie.

Jakie są obecnie trendy oraz rekomendacje towarzystw naukowych w leczeniu pacjentów, którzy nie kwalifikują się do intensywnej chemioterapii?

Wenetoklaks z azacytydyną jest leczeniem zarejestrowanym, czyli teoretycznie powinniśmy je stosować, niestety nie jest niedostępne finansowo. Możliwość zastosowania tej terapii jest tylko dzięki wczesnemu dostępowi oferowanemu przez firmę farmaceutyczną albo wówczas, gdy pacjent z pomocą jakiejś fundacji kupi ten lek. Obecnie, nie mając do dyspozycji wenetoklaksu z azacytydyną, najczęściej kwalifikujemy naszych pacjentów z ostrą białaczką szpikową do leczenia azacytydyną w monoterapii. To jest leczenie podskórne, przez 7 dni, niewymagające hospitalizacji. Skuteczność tego leczenia jest daleko gorsza niż skojarzenia wenetoklaks-azacytydyna: 16 proc. vs 66 proc. remisji całkowitych. Różnica jest ogromna. Inną opcją jest stosowanie małych dawek cytarabiny podskórnie albo przetoczenie krwi i leczenie objawowe.

Czy sytuacja pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii ma szanse poprawić się w Polsce?

Zdecydowanie tak, jeśli będziemy mieć dostęp do leczenia. To jest tak ważny, przełomowy lek, że liczę na to, że będzie dostępny, to znaczy finansowany.

Jakie są oczekiwania środowiska polskich hematologów w kwestii leczenia ostrej białaczki szpikowej?

Ostatnie cztery lata to prawdziwy boom, jeżeli chodzi o nowe terapie w ostrych białaczkach. Nie jest to boom związany z euforią pojawienia się nowych cząsteczek, ale ze skutecznością leczenia. To nowe leki, skojarzenia jak wenetoklaks z azacytydyną u pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej terapii, azacytydyna doustna u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia po zakończeniu intensywnego leczenia, ale to również terapie celowane ukierunkowane molekularnie, kiedy rozpoznajemy ostre białaczki szpikowe ze współistnieniem określonych zaburzeń genetycznych. Jest tutaj duży postęp, ponieważ np. midostauryna u pacjentów z ostrą białaczką szpikową FLT3, która jest dosyć częsta (ok. 30 proc. pacjentów), jest finansowana w Polsce. Czekamy, aż będzie możliwość leczenia tych samych pacjentów we wznowie choroby ? jest nam potrzebny doustny lek gilterytinib. Są wreszcie także cząsteczki ukierunkowane immunologicznie, jak gemtuzumab ozogamycyny, które poprawiają wyniki leczenia ostrych białaczek szpikowych tzw. korzystnego ryzyka. To sformułowanie jest w pewnym sensie eufemizmem, ponieważ ostra białaczka zawsze jest chorobą bardzo złośliwą. To, że mówimy o lepszym rokowaniu, jest bardzo względne. W tej grupie pacjentów dodanie określonego leku do chemioterapii może wpłynąć korzystnie na jeszcze większą poprawę wyników leczenia pacjentów. Jest więc cała grupa leków, które poprawiają skuteczność wyników leczenia u pacjentów w różnym wieku. To jest coś, co cieszy; w kontekście ostrej białaczki szpikowej jest to niewątpliwie zauważalne od 2017 roku.

Pani profesor, jakich trudności doświadcza pacjent, który dowiaduje się, że jest chory na ostrą białaczkę szpikową: on, a także jego lekarz?

My, lekarze, jesteśmy przygotowani do leczenia ostrych białaczek. Terapią ostrej białaczki szpikowej zajmują się zawsze bardzo doświadczeni lekarze. Musimy stawić czoła tej chorobie. Bardzo trudny moment to rozmowa z chorym i jego rodziną, wytłumaczenie, na czym polega choroba i jej leczenie. Zupełnie inaczej podchodzą do takiej informacji pacjenci w starszym wieku, inaczej młodsi. Przez długi czas trochę nam nie dowierzają, uważając, że sami sobie poradzą, że to nie jest taki problem, a my trochę to ?rozdmuchujemy?. Starsi pacjenci czasami nie chcą z nami rozmawiać o szczegółach. Mówią: ?Proszę porozmawiać z moją żoną? albo z siostrą, z córką, z synem. Odsuwają ten problem. To nie jest dobre, bo w leczeniu tej choroby bardzo ważna jest współpraca i pewna wiedza na jej temat. W mojej ocenie bardzo trudne w prowadzeniu pacjentów z ostrą białaczką szpikową jest to, że jest to długie leczenie, wiąże się ? zwłaszcza w terapii intensywnej ? z długimi pobytami w szpitalu. To jest też leczenie związane ze śmiertelnością i to znaczącą, na każdym etapie leczenia. Przyczyna umieralności jest różna: mogą to być powikłania po leczeniu, ale to często jest oporna choroba albo jej wznowa.

Bardzo cierpieliśmy w okresie pandemii, ponieważ zaburzona była komunikacja: nie było odwiedzin, rodziny nie mogły spotkać się ze swoimi bliskimi. Zostawał telefon, mail, nie zastąpi to jednak bezpośredniego kontaktu. Musieliśmy ograniczać też nasz kontakt z rodzinami pacjentów.

Pragnę jednak podkreślić jedną rzecz: pracuję jako hematolog od ponad 30 lat i mam pacjentów, którzy przysyłają mi kartki z życzeniami, SMS-y, piszą: ?Pani Doktor, to już 15 lat po przeszczepie. Dziękuję!? Przysyłają zdjęcia z podróży po świecie, zdjęcia z całą rodziną, z dziećmi, bliskimi. To piękne momenty, pokazują, jak wielki jest sens tej pracy.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Prof. Lidia Gil: To absolutnie przełomowe leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przeszczepienie szpiku kojarzy się powszechnie głównie z białaczkami, ale jest ponad siedemdziesiąt pięć różnych chorób, w których ta metoda ratuje życie, m.in. w schorzeniach autoimmunizacyjnych. Klinika, którą przez wiele lat kierowałem, jako druga na świecie, a pierwsza w Europie, zaczęła stosować przeszczepianie szpiku w cukrzycy typu 1. Za sukces ostatnich dwudziestu lat uważam to, że przeszczepienia szpiku stały się powszechniejsze ? mówi prof. dr hab. Wiesław Jędrzejczak, hematolog, Laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2021 za dorobek życia w medycynie.

Czy wie Pan, że mówią o Panu ?rewolucjonista?? Chodzi oczywiście o Pana działania związane z medycyną, a konkretnie hematologią. Pierwsze w Polsce udane przeszczepienie szpiku kostnego od dawcy rodzinnego, pierwsze przeszczepienie autologiczne. To faktycznie osiągnięcia na miarę rewolucji. Jak się Pan czuje jako rewolucjonista?

Z tymi osiągnięciami czuję się bardzo emocjonalnie związany, choć po drodze i później było jeszcze sporo innych. Zawsze szły one dwutorowo ? jeden tor to osiągnięcia kliniczne, drugi ? badawcze. Jeśli chodzi o ten pierwszy przeszczep, który miał miejsce w 1984 roku, to, jak zapewne zwykle bywa przy wszelkiego rodzajach pierwszych, innowacyjnych działaniach, temu wydarzeniu towarzyszyło wiele emocji. I ja, i cały mój zespół lekarzy z Wojskowej Akademii Medycznej bardzo to przeżywaliśmy, obciążenie psychiczne było ogromne. Biorczynią była 6-letnia Ola, obciążona chorobą genetyczną Diamonda-Blackfana, powodującą brak krwinek czerwonych. Ola miała w związku z tym już 60 przetoczeń krwi i zaczęła się u niej rozwijać marskość wątroby. Przeszczepienie szpiku to była dla niej ostatnia szansa. Dawczynią była jej zdrowa siostra.

Emocjom związanym z samym zabiegiem towarzyszyły jeszcze inne, całkiem niespodziewane, wówczas dramatyczne. Dziś mogą się wydawać wręcz kabaretowe.

Takim momentem ? i absolutnie nie było nam wtedy do śmiechu ? było wkłucie do dziewczynki, kiedy to naraz? rozleciała się igła. Składała się ona z rurki i uchwytu. Rurka została w ciele dziecka, a uchwyt w mojej dłoni. Na szczęście w trudnych sytuacjach nie tracę głowy. Spytałem, czy jest gdzieś w pobliżu hydraulik i czy może pożyczyć mi kombinerki. Znalazły się, pielęgniarka podała mi je przez chustę i wyjąłem tę część z ciała.

Przeszczepienie się udało, Ola wyzdrowiała. Kolejne przeszczepienia, nie zawsze zakończone sukcesem?

Pacjenci umierali wówczas nie tyle z powodu odrzucenia przeszczepu, ile dlatego, że kwalifikowaliśmy do nich bardzo ciężko chorych, znajdujących się praktycznie na granicy życia i śmierci. Z biegiem czasu sukcesów jednak przybywało. Przeszczepienie szpiku kojarzy się powszechnie głównie z białaczkami, ale jest ponad siedemdziesiąt pięć różnych chorób, w których ta metoda ratuje życie, m.in. w schorzeniach autoimmunizacyjnych. Klinika, którą przez wiele lat kierowałem, jako druga na świecie, a pierwsza w Europie, zaczęła stosować przeszczepianie szpiku w cukrzycy typu 1.

Podobno o tym, żeby zajmować się przeszczepianiem szpiku, myślał Pan jeszcze przed studiami.

To właśnie było powodem, dla którego wybrałem medycynę. Byłem wówczas pod wrażeniem prof. Georgesa Mathe z Francji, który przeszczepiał szpik ofiarom awarii jądrowej w Jugosławii w latach 60. ub. wieku. Moja droga do hematologii i przeszczepień nie była jednak tak prosta, głównie dlatego, że na WAM nie było kliniki hematologicznej.

Zanim zajął się Pan przeszczepianiem szpiku, leczył Pan chorych na raka płuca ? i jako jeden z pierwszych w Polsce (choć niewykluczone, że jako pierwszy) metodą uznaną za, jakżeby inaczej, rewolucyjną.

Tym chorym podawałem duże dawki cytostatyków, jednocześnie badając kinetykę zmian we krwi podczas terapii. Miałem ogromną satysfakcję, kiedy poważne zagraniczne czasopisma naukowe, takie jak ?Strahlen-therapie? czy ?Haematologica? publikowały wyniki moich badań.

Od lewej: senator Beata Małecka-Libera, prof. Wiesław Jędrzejczak, prof. Marek Wojtukiewicz, prof. Elżbieta Pac-Kożuchowska, prof. Marcin Czech
Fot. Tomasz Adamaszek

Od lewej: prof. Wiesław Jędrzejczak, senator Beata Małecka-Libera
Fot. Tomasz Adamaszek

Na Pana działalność kliniczną, a i badawczą również, nie bez wpływu pozostawał staż w renomowanych ośrodkach amerykańskich. I znowu muszę to powiedzieć: robił to Pan jako pierwszy.

Istotnie, byłem pierwszym oficerem Ludowego Wojska Polskiego, który pojechał na stypendium naukowe do ośrodka badawczego Marynarki Wojennej USA. Poznawałem tam m.in. techniki hematologii doświadczalnej, wykonywałem badania na komórkach macierzystych myszy i przeszczepienia u tych zwierząt. To była praca w ?Science?. Potem był jeszcze jeden wyjazd, podczas którego udało mi się wyjaśnić mechanizm powstawania osteopetrozy, choroby polegającej na braku szpiku, co, jak się okazało, było spowodowane brakiem cytokiny, czyli czynnika regulującego powstawanie komórek. To odkrycie zostało opublikowane w ?Journal of Experimental Medicine? i był to pierwszy w medycynie przypadek choroby o takim mechanizmie powstawania.

Jest Pan laureatem Nagrody Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej, za prace na temat molekularnych i komórkowych mechanizmów powstawania krwi, został Pan uznany za najbardziej wpływową osobę polskiej medycyny w 2017 roku, w 2003 roku otrzymał Pan Medal Jędrzeja Śniadeckiego Polskiej Akademii Nauk ? to tylko przykłady licznych wyróżnień, którymi był Pan honorowany. Ponadto jest Pan autorem lub współautorem ponad 30 książek i 300 prac naukowych. Lekarz, naukowiec, a przede wszystkim niezwykle ciepły człowiek. Powiedział Pan kiedyś: ?Mam zawód, który polega między innymi na tym, że muszę się konfrontować z nieszczęściem?. Z tego, co wiem, pacjenci, jak również ich rodziny, uwielbiali Pana. Kierując Katedrą i Kliniką Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych CSK WUM, napatrzył się na wiele nieszczęść, ale też doświadczał Pan wielu satysfakcji. Jak dziś ocenia Pan stan polskiej hematologii, a szczególnie hematoonkologii?

Kiedy Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego podsumował wyniki leczenia onkologicznego w Polsce na tle wyników z innych krajów europejskich, można było się załamać. Nasz kraj znalazł się na szarym końcu. Ale w leczeniu białaczek jesteśmy wśród krajów najbardziej rozwiniętych. W liczbie dawców szpiku mamy drugie miejsce w Europie, czwarte na świecie. To jest powód do satysfakcji. Pod tym względem możemy się równać z mocarstwami. Za sukces ostatnich dwudziestu lat uważam to, że przeszczepienia szpiku stały się powszechniejsze, że, jeśli można tak powiedzieć, ?zbłądziły pod strzechy?. Dążyłem do tego przez te wszystkie lata, pełniąc funkcję krajowego konsultanta ? i udało się.

Dziś, nie pełniąc funkcji administracyjnych, staram się nadal wspierać rozwój hematologii i przeszczepiania szpiku w Polsce. Zawsze chętnie służę swoim doświadczeniem i wiedzą.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Wiesław Jędrzejczak: Rewolucjonista pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Jerzym Kowalczykiem z Kliniki Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym UM w Lublinie.

Czy najczęstszą przyczyną zarostowej choroby żył wątroby jest wysoka dawka chemioterapii, podawana w procesie transplantacji szpiku kostnego?

Na początku istotne wyjaśnienie: choroba zarostowa żył wątroby (VOD) to nazwa historyczna, obecnie staramy się mówić o zespole niedrożności zatokowej wątroby (SOS). Tak według aktualnie obowiązującej nomenklatury powinniśmy nazywać tę chorobę.

Jest ona stosunkowo rzadka, ale w niektórych sytuacjach klinicznych występuje dość często, np. po transplantacjach komórek krwiotwórczych. Ocenia się, że średnio pojawia się u ok. 14 proc. tych pacjentów. Ogółem w populacji osób dorosłych ten problem występuje u 8 do 10 proc. leczonych pacjentów, u dzieci zespół ten pojawia się 2-3 razy częściej, czyli w 20, a nawet 30 proc.

I również jest efektem chemioterapii?

Otóż sama megachemioterapia z przeszczepieniem autologicznym komórek krwiotwórczych u dzieci prowadzi do wspomnianego powikłania często, jednak ten rodzaj przeszczepienia wykonuje się w populacji pediatrycznej stosunkowo rzadko, np. w przypadku rozpoznania nerwiaka płodowego (neuroblastoma) lub guza Ewinga. Natomiast najczęściej zespół niedrożności zatokowej wątroby związany jest z przygotowaniem do alogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych, a konkretnie ze schematem kondycjonującym, czyli niszczącym chory szpik przed samą transplantacją. Leki, które w tym procesie są najgroźniejsze, to busulfan, cyklofosfamid, melfalan, ale przede wszystkim radioterapia, która dość często wywołuje reakcje prowadzące do powikłań.

Czy tylko wymienione czynniki mają wpływ na powstanie zespołu niedrożności zatokowej wątroby?

Okazuje się, że podobnie działa wcześniejsze leczenie przeciwciałami monoklonalnymi stosowanymi w terapii niektórych nowotworów, jak gemtuzumab oraz inotuzumab, sprzężonymi z pewną toksyną. W takim przypadku ryzyko wystąpienia niedrożności zatokowej wątroby znacznie wzrasta. Mają też znaczenie predyspozycje genetyczne. Dość często ten problem widzimy u niemowląt i dzieci z osteopetrozą (wrodzoną łamliwością kości), z rodzinnym zespołem hemofagocytarnym. Ryzyko choroby zwiększa się też u dzieci, które otrzymują chemioterapię z aktynomycyną, np. w nowotworach nerek, mięsakach tkanek miękkich, co zwiększa predyspozycję do choroby. Jak widać, czynników, które mogą wywołać chorobę mamy sporo, jednak największą grupę z tym problemem stanowią chorzy przygotowywani do transplantacji i w okresie potransplantacyjnym.

Czy problem w Polsce narasta?

Mamy w Polsce coraz większą liczbę przeszczepień, a co za tym idzie, rośnie liczba pacjentów, u których stwierdza się niedrożność zatokową wątroby. Na ten stan wpływa lepsza, bardziej pogłębiona diagnostyka. Dawniej tacy pacjenci ginęli, a my nawet nie znaliśmy tego powodu. Obecnie jesteśmy mądrzejsi, potrafimy szybciej i dokładniej ustalić rozpoznanie i wdrożyć leczenie.

Jakie mogą być konsekwencje nieleczonej lub źle rozpoznanej VOD/SOS?

Pamiętajmy, że jest to choroba zagrażająca życiu. Jej patogeneza polega na tym, że w wyniku przyjmowania chemioterapeutyków dochodzi do uszkodzenia komórek endotelialnych zatok wątrobowych, ale również i samych hepatocytów. Komórki endotelialne utrzymują w wątrobie równowagę pomiędzy czynnikami pro- i antyzakrzepowymi. Gdy jej zabraknie, dochodzi do zaburzeń hemostazy w zatokach. Uwalniają się liczne cytokiny prozapalne, które uszkadzają wyściółkę zatok, tworzonych przez komórki endotelialne. W tej sytuacji dochodzi do wynaczynienia krwi, erytrocytów, leukocytów i trombocytów, tworzą się mikrozakrzepy, uniemożliwiające normalny przepływ krwi w zatokach wątrobowych. A to z kolei skutkuje nadciśnieniem w obrębie żyły wrotnej, zamknięciem końcowych żył wątrobowych, a w ostateczności niewydolnością wielonarządową. Śmiertelność w tym zespole jest bardzo wysoka.

Czy lekarz jest w stanie rozpoznać tę chorobę? Jaką należy wdrożyć diagnostykę?

Zazwyczaj nie są to pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej, ale leczeni w poradniach wysokospecjalistycznych lub na oddziałach przeszczepowych, hematologicznych, na których prowadzona terapia może do takiej sytuacji doprowadzić. Ich personel powinien zdawać sobie sprawę z konsekwencji terapii i możliwości wystąpienia takiego powikłania.

Objawami niedrożności zatokowej wątroby jest powiększanie się wątroby, ból w jej okolicach, przyrost masy ciała, wzrost stężenia bilirubiny. Według aktualnie obowiązujących kryteriów już nawet 2-proc. przyrost masy ciała w ciągu kilku dni kwalifikuje do podejrzenia takiego zespołu. Przyrost masy ciała jest spowodowany zatrzymaniem płynów w organizmie, może nawet pojawić się wodobrzusze. Ale najważniejszy czynnik to narastanie bilirubiny. Jeśli stężenie bilirubiny w surowicy krwi u dziecka (ryzyko SOS) zaczyna stopniowo wzrastać i po 72 godzinach osiąga 2 mg/dl, możemy mówić o rozpoznaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby. Najczęściej powstaje on w ciągu pierwszych trzech tygodni po przeszczepieniu. U 20 proc. pacjentów zdarza się później. Istotne staje się wtedy natychmiastowe włączenie odpowiedniego leczenia.

Jakimi opcjami dysponują obecnie lekarze?

Światowe i europejskie organizacje zajmujące się przeszczepianiem szpiku wydały specjalne rekomendacje dla dzieci o włączeniu leku defibrotide, podawanego dożylnie. Ma on udowodnione zarówno działanie zapobiegające występowaniu zespołu niedrożności zatokowej wątroby, jak i znaczenie lecznicze. Zwiększa rozpad zmian zakrzepowych w drobnych naczyniach i chroni komórki wyściełające naczynia krwionośne. Należy go włączyć do terapii w momencie, gdy pojawiają się pierwsze objawy. U większości pacjentów udaje się zahamować ten proces.

Leczenie jest drogie, jak wygląda kwalifikacja do terapii?

Z pediatrycznego punktu widzenia, jeżeli dziecko wymaga takiego leczenia, to oczywiście lek dostaje, bo praktycznie to jedyna opcja terapeutyczna. Były podejmowane próby podawania wysokich dawek kortykosteroidów, ale osiągnięty w ten sposób efekt był co najwyżej wspomagający.

Początkowo w chorobie mamy łagodny zespół, potem średnio ciężki, który bardzo szybko przechodzi w postać ciężką, powodując zagrożenie wystąpienia niewydolności wielonarządowej. Gdy po wystąpieniu objawów jesteśmy w stanie natychmiast wprowadzić defibrotide, szanse ustąpienia tego zespołu są znaczne. Nie możemy więc oglądać się na koszty. Z tego, co wiem, lek jest dostępny na oddziałach pediatrycznych.

Czy dla tych chorych są dostępne inne innowacyjne technologie ratujące życie?

Aby zapobiec uszkodzeniom wielonarządowym, gdy dochodzi do zakrzepicy i wzrostu ciśnienia w obrębie żyły wrotnej, a cały układ tej żyły przestaje funkcjonować, jest możliwość zakładania przezszyjnych wewnątrzwątrobowych zespoleń (TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). Radiolodzy zabiegowi wprowadzają przez szyję cewnik, który dochodzi do żyły wrotnej. Powstaje w ten sposób zespolenie między żyłą wątrobową a wrotną, omijające zablokowane miejsce.

Ostatecznie można też przeprowadzić transplantację wątroby, co jednak nie u każdego chorego jest możliwe. Dlatego nie powinno się dopuszczać do postaci ciężkiej tego zespołu tam, gdzie możliwe jest jeszcze leczenie zachowawcze.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Przeszczepienie komórek krwiotwórczych a niedrożność zatokowa wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Janem M. Zauchą z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym różni się chłoniak Hodgikna (HL) od chłoniaków niehodgkinowskich? Na czym polega jego specyficzność?

Różnica dotyczy głównie budowy histopatologicznej. Przy chłoniaku Hodgkina w węzłach chłonnych komórki nowotworowe stanowią jedynie niewielki procent masy guza. Sam naciek tworzą przede wszystkim zdrowe komórki układu krwiotwórczego. W innych chłoniakach naciek w węzłach zbudowany jest głównie z komórek nowotworowych.

Jakie są czynniki ryzyka zachorowania na HL?

Poza przebytą infekcją wirusem Epsteina-Barr (EBV), nie zidentyfikowano czynników, pozwalających stwierdzić, kto ma większe ryzyko zachorowania na HL. Istnieją jedynie pewne informacje świadczące, że wpływ na jego powstanie ma przewlekła immunosupresja, np. w przebiegu zakażenia wirusem HIV lub po przeszczepach narządów miąższowych (nerki, wątroby, płuc). Zdarzają się przypadki rodzinne występowania chłoniaka Hodgkina, ale są one bardzo rzadkie. Jednak u zdecydowanej większości pacjentów nie ma jasno zidentyfikowanych czynników ryzyka.

Czyli lekarze POZ mają problem z rozpoznaniem pierwszych objawów tego nowotworu?

Myślę, że mogą mieć problem z jego rozpoznaniem, ponieważ choroba występuje rzadko i pierwszy szczyt zachorowań obserwujemy u młodych dorosłych ? pomiędzy 25. a 35. rokiem życia, u których nieczęsto podejrzewa się chorobę nowotworową. Ponadto pierwsze objawy są niespecyficzne, mogą przypominać infekcję, nie zawsze podpowiadają lekarzowi POZ, że przyczyną może być właśnie HL.

Kiedy w takim razie lekarz może podejrzewać u pacjenta ten nowotwór?

U części chorych chłoniak Hodgkina może przebiegać bezobjawowo, wówczas pacjent zgłasza się do lekarza, gdy przypadkiem wyczuje u siebie zmianę guzowatą najczęściej na szyi. U innych pierwsze objawy mogą przypominać infekcję ? chory zgłasza się z gorączką. Jeśli gorączka nie ustępuje po leczeniu przeciwinfekcyjnym i towarzyszą jej nocne poty wymagające zmiany piżamy, wówczas rozpoznanie chłoniaka jest wysoce prawdopodobne. Czasem pierwszym objawem chłoniaka jest postępująca utrata masy ciała. Dlatego lekarz POZ powinien pamiętać, że każda utrata masy ciała powyżej 10 proc. w ciągu 6 miesięcy wymaga pogłębionej diagnostyki.

A inne objawy, jakie mogą wystąpić w HL?

Świąd skóry ? ten objaw zwykle jeśli się pojawi, wyprzedza wszystkie inne. Z tego powodu czasem ci chorzy kierowani są do alergologa, dermatologa, a nawet podejrzewa się u nich chorobę psychiczną. Dlatego u każdej młodej osoby, jeśli nie zdiagnozowano innej przyczyny, a pacjent uskarża się na świąd skóry, należy wykonać podstawowe badania obrazowe w kierunku HL, takie jak RTG płuc czy USG jamy brzusznej. Ciekawym objawem jest też ból po spożyciu alkoholu ? nawet niewielkie ilości piwa mogą doprowadzić do dolegliwości bólowych.

Jednak te objawy są rzadkie. Największy problem stanowią chorzy skarżący się na postępujące osłabienie i zmęczenie z towarzyszącą utratą masy ciała, oraz chorzy gorączkujący, u których w miarę trwania dolegliwości może pojawić się kaszel. Zwykle na początku są oni leczeni przeciwinfekcyjnie mimo braku innych typowych objawów infekcji. O ile pierwsze podanie antybiotyku jest dla mnie zrozumiałe, o tyle zmiana na kolejny, a potem jeszcze następny antybiotyk budzić może zdziwienie, szczególnie jeśli chory nie został w takiej sytuacji poddany dokładnemu badaniu fizykalnemu lub skierowany na podstawowe badania obrazowe, o których wspomniałem wcześniej.

W takim razie, jakimi zaleceniami diagnostycznymi powinni się kierować lekarze?

Podsumowując: jeśli młody człowiek między 20. a 35. rokiem życia, który dotąd nie chorował, na kolejnej wizycie mówi, że coraz gorzej się czuje, ma nawracającą gorączkę, słabnie, traci na wadze oraz męczy go uporczywy świąd skóry, to taki wywiad powinien zasygnalizować lekarzowi, że być może ma do czynienia z HL.

Rokowania w tej chorobie nowotworowej układu chłonnego są zazwyczaj dobre. Jednak nie u wszystkich chorych.

To prawda, ten typ nowotworu należy do najlepiej rokujących. Wyleczalność wczesnej postaci HL wynosi > 90 proc., a postaci zaawansowanej 70 proc. Jednak u < 10 proc. chorych od początku stwierdza się chorobę oporną, czyli albo nie potrafimy uzyskać u nich remisji, albo po uzyskaniu odpowiedzi szybko dochodzi do nawrotu choroby.

W tej sytuacji stosujemy leczenie II linii. Jeśli uzyskamy całkowitą odpowiedź, kierujemy tych chorych do autologicznej transplantacji szpiku (autoSCT), która jest niczym innym, jak podawaniem wysokodawkowanej chemioterapii ze wsparciem komórek własnych układu krwiotwórczego. Wysokodawkowana chemioterapia ma przełamać oporność komórek nowotworowych, a podane komórki umożliwić szybką regenerację szpiku, która bez ich podania byłaby zbyt długa. Ta opcja jest w Polsce powszechnie dostępna i daje ponad 60-proc. wyleczalność.

Natomiast ciągle mamy do czynienia z pewną grupą chorych, która nie odpowiada na leczenie II linii lub dochodzi u nich do wznowy po autotransplantacji. Wtedy sytuacja staje się trudna. Nie ma na świecie leku, który mógłby trwale pomóc tym chorym. Pewną szansę daje allogeniczna transplantacja szpiku (od dawcy), ale można ją przeprowadzić wtedy, gdy potrafimy maksymalnie zredukować wielkość guza przed zabiegiem.

Jak udaje się to osiągnąć?

Na świecie są dwie skuteczne metody postępowania. Jedną z tych metod od roku możemy w Polsce stosować. Jest to brentuksymab vedotin, czyli przeciwciało monoklonalne anty-CD30 sprzężone z cytostatykiem aurystatyną E jednometylowaną (pozyskaną z mięczaka morskiego Dolabella auricularia, czyli zająca morskiego), hamującą podziały komórek. Dzięki temu lekowi uzyskujemy 70 proc. odpowiedzi, w tym około 30-40 proc. całkowitych remisji, co stanowi olbrzymi sukces w tak źle rokującej grupie opornej na standardową chemioterapię. Problemem jest jednak stosunkowo krótka mediana odpowiedzi ? ok. 6 miesięcy. W związku z tym to ?okno terapeutyczne? na dalsze leczenie jest otwarte stosunkowo krótko. Dlatego u tych chorych, którym możemy zaproponować allogeniczną transplantację szpiku, należy dążyć do przeprowadzenia tego zabiegu jak najszybciej.

Stąd terapię tym przeciwciałem traktujemy jako leczenie pomostowe do przeszczepienia szpiku. Skuteczność takiego postępowania została udokumentowana naukowo.

A druga opcja leczenia?

Polega na zastosowaniu immunoterapii, czyli aktywacji własnego układu odpornościowego wobec komórek nowotworowych. I to jest niezwykle interesujące podejście do leczenia HL, stosowane także w guzach litych. Niestety to leczenie nie jest u nas refundowane. A dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na brentuksymab vedotin lub u których dochodzi do szybkiej wznowy nim zdołało się wykonać alloHSCT, immunoterapia byłaby niezwykle pożądana.

W jakim stopniu i w jakich grupach pacjentów te nowe leki są w stanie poprawić jakość życia chorych z HL?

Dla chorych, którzy są oporni na leczenie brentuksymabem, choć nie jest to duża grupa pacjentów, immunoterapia stanowi jedyną możliwą opcję terapeutyczną. Z doświadczenia widzę, że u części pacjentów otrzymujemy bardzo dobre odpowiedzi na takie leczenie. Jakość ich życia zmienia się diametralnie. Nawet jeśli nie uzyskujemy całkowitej remisji, często wracają do normalnego życia, kontynuując leczenie przez długi czas, minimum przez rok.

Reasumując, zarówno brentuksymab, jak i immunoterapie dla chorych z oporną postacią HL to rewolucja w terapii, ponieważ dotąd nie mieliśmy takim chorym nic do zaproponowania. Obecnie dzięki tym nowoczesnym lekom u ponad 50 proc. chorych uzyskujemy odpowiedź na leczenie, a 30 proc. możemy wyleczyć, w szczególności jeśli uda się przeprowadzić allogeniczną transplantację szpiku. Czy to nie jest sukces medycyny?

Co wpływa na tak dobrą odpowiedź na immunoterapię, przecież wyleczalność innych nowotworów jest o wiele mniejsza?

Klucz do zrozumienia tkwi w biologii choroby. Ta specyficzność HL bierze się po części z zahamowania przez komórki nowotworowe układu odpornościowego poprzez produkcję specjalnych cząsteczek. Stąd wniosek: tam, gdzie rola tego układu w biologii choroby jest duża, efektywność immunoterapii jest znacznie większa niż w innych nowotworach, a to przyczynia się do wspomnianego wysokiego odsetka całkowitych wyleczeń.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Chłoniak Hodgkina – jak diagnozować i leczyć najlepiej rokujący nowotwór? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przeszczep lub oddanie szpiku to nie wszystko. Prof. Krzysztof Kałwak specjalnie ukończył kurs medycyny wysokogórskiej, aby sprawować medyczną opiekę nad uczestnikami wyprawy ?Szpik na szczyt?.

Anna Czerwińska, alpinistka i najstarsza dawczyni szpiku w Polsce, mówi, że z przeszczepem jest jak ze wspinaczką na szczyt. Lawina może przyjść nagle. W miesiąc po oddaniu szpiku stanęła pod K2, drugiej co do wysokości góry świata. W styczniu br. przewodziła wyprawie ?Szpik na szczyt?, zorganizowanej przez Fundację Przeciwko Leukemii. Ta organizacja pomaga pacjentom chorym na nowotwory krwi. Najskuteczniejszą bronią w walce z chorobą są przeszczepy szpiku kostnego i komórek krwiotwórczych z krwi obwodowej. Kilimandżaro ? szczyt marzeń do osiągnięcia dla chorych na białaczkę i dawców szpiku.

Wyprawa na szczyt

W tej wyprawie na Kilimandżaro (5895 m n.p.m.) wzięli udział pacjenci po przeszczepie szpiku, dawcy szpiku, grupa lekarzy transplantologów, w tym prof. Krzysztof Kałwak, ordynator największego w Polsce oddziału przeszczepowego z Kliniki Transplantologii Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej we Wrocławiu. Profesor specjalnie ukończył kurs medycyny wysokogórskiej, gdyż to on miał sprawować medyczną opiekę na uczestnikami wyprawy i zadbać o jej zaplecze medyczne. Góry kochał zawsze, wspinanie go fascynowało zawsze, więc?

? Wyprawa ma udowodnić, że życie po przeszczepie szpiku może wyglądać tak samo, jak przed chorobą, że przeszczep daje życie i pozwala na zdobywanie kolejnych szczytów w życiu czy w pracy ? mówiła Monika Sankowska na konferencji prasowej. Pacjentom czekającym na przeszczep wyprawa ma dać nadzieję i udowodnić, że z choroby można wyjść, wrócić do pracy, a nawet wejść na Kilimandżaro. Za sprawy organizacyjne odpowiadał Tomasz Kobielski, doświadczony alpinista i himalaista. Uczestnicy wchodzili jedną z najpiękniejszych dróg wiodących na szczyt Kilimandżaro: Machame. ? Biorąc pod uwagę specyfikę grupy wydłużyliśmy do 7 dni trekking, który zwykle robi się w 6 dni. Na sam szczyt uczestnicy będą wchodzić nocą, aby być tam po wschodzie słońca i mieć cały dzień na zejście ? wyjaśniał.

? Uczestnicy wyprawy zostali zaszczepieni zgodnie z rekomendacjami międzynarodowymi, zapoznali się z profilaktyką i leczeniem objawów choroby wysokościowej. Sprawdzone zostały podstawowe cechy wydolnościowe, wykonano kontrolną spirometrię płuc, USG serca. Czy zdobędą szczyt? Zobaczymy. Może to zależeć od dyspozycji w danym dniu ? mówił profesor Kałwak przed wyprawą. Dziś już wiadomo: szczyt został zdobyty. Atak szczytu rozpoczął się przed północą (20 stycznia br.). ?Spodziewałem się objawów choroby wysokościowej, jednak znacznie więcej problemów po drodze przysporzyły nam dolegliwości żołądkowo-jelitowe mówi ? prof. Krzysztof Kałwak. Cała grupa zeszła ze szczytu zdrowa. Wszyscy byli wzruszeni, mi łzy ciekły strumieniami. To było coś niezwykłego. Płakało wielu. Na szczyt wyruszono o 12 w nocy naszego czasu, było zimno i ciężko, ale Dach Afryki został zdobyty.

Choroba to nie koniec świata

Wyprawa rozpoczęła się 15 stycznia, zakończyła 26 stycznia br. Zwróciła uwagę na problemy ludzi chorych na białaczkę. Ale i pokazała, jak ważna jest siła walki z chorobą, jak potrzebne jest wsparcie, integracja lekarzy, transplantologów, dawców i biorców.

Nie zawsze jest tak świetnie. Nie każda walka, niestety, jest wygrana. Była reprezentantka Polski w siatkówce Agata Mróz-Olszewska zmarła w wyniku infekcji dwa tygodnie po przeszczepie szpiku kostnego. Było o tym głośno we wszystkich mediach. Od czasu do czasu w danym szpitalu, u danego lekarza jest pacjent powszechnie znany. Wtedy jest głośno o nim, o jego chorobie, leczeniu. Zwłaszcza, gdy sytuacja jest tak dramatyczna, jak w przypadku Agaty. Siatkarka na chorobę szpiku kostnego cierpiała od 17. roku życia. Karierę sportową musiała przerwać w 2007 r. ze względu na pogarszający się stan zdrowia. Zdążyła jeszcze urodzić córeczkę?

? Zabrakło nam kilku dni ? powiedział prof. Krzysztof Kałwak. ? To była dramatycznie przebiegająca, piorunująca infekcja, posocznica ze wstrząsem septycznym. Przeszczepiony szpik nie zdążył podjąć swojej funkcji. Wszystkie działania ośrodka intensywnej terapii były właściwe i prowadzone na czas, jednak bez pomocy komórek, które miał wytwarzać szpik, nawet najlepsze antybiotyki nie mogły pomóc ? tłumaczył profesor.

Chorobie Agaty Mróz towarzyszyła kamera. Miał powstać film z happy endem? Narodziny córeczki Agaty wynagrodziły wszystko. Dowiodły, że jednak warto walczyć i nie wolno rezygnować z marzeń i pragnień.

Wyprawa ?Szpik na szczyt? tym bardziej była potrzebna. Jako nadzieja, ale i dowód, że choroba to nie koniec świata, można z nią wygrać. A nawet, gdy się przegra, to zostaje z tej walki coś ważnego i dobrego dla innych: przesłanie, wskazania, nawet narodziny dziecka…

Złoty Człowiek

O Profesorze Kałwaku rodzice dzieci chorych na białaczkę mówią ?złoty człowiek?. Lekarz z powołania, zaangażowany bez reszty, oddany pacjentom. Ma odwagę mówić, co myśli, nawet, gdy nie przysparza mu to przyjaciół. Jak choćby jego wypowiedź na temat ?dzieci ratunkowych?. Pierwszy taki zabieg w Polsce przeprowadzono w roku 2012 w jednej z klinik. Dziecko zostało poczęte metodą in vitro. Zaraz po jego urodzeniu pobrano z jego pępowiny krew, by jej komórki macierzyste przeszczepić po kilku miesiącach choremu bratu, któremu groziła śmierć.

? Niektórzy twierdzą, że in vitro to największe zło. Jestem osobą wierzącą i nie rozumiem takiego stanowiska. Dla mnie dziecko jest największym darem, a że może ono przy okazji uratować życie rodzeństwu, to wielka szansa dla rodzin, w których występują choroby genetyczne. Dzieci ratunkowe są i będą rzadkością, ponieważ przeszczep z ich krwi pępowinowej może pomóc tylko w nielicznych przypadkach. W warunkach polskich może być ich kilka, kilkanaście rocznie. Pobieranie i przechowywanie krwi pępowinowej ma sens tylko wtedy, gdy w rodzinie jest już dziecko z chorobą nienowotworową lub nowotworową wymagającą przeszczepienia komórek hematopoetycznych (np. z krwi pępowinowej). W innych przypadkach mija się z celem. Bankowanie krwi pępowinowej na ewentualne potrzeby rodziny ma swoje ograniczenia. Żeby komórki jednego dziecka mogły pomóc rodzeństwu, niezbędna jest zgodność antygenowa (HLA) tych dwóch osób, a prawdopodobieństwo takiej sytuacji wynosi tylko 25 proc. ? mówi profesor.

W Polsce działa kilka publicznych banków krwi pępowinowej, które z powodu ograniczonych funduszy mogą wykonać tylko kilkadziesiąt pobrań rocznie. Są też banki prywatne, np. Polski Bank Komórek Macierzystych, które dzieciom rodziców posiadających już potomstwo z chorobą nowotworową lub nienowotworową, potencjalnie potrzebującym transplantacji komórek krwiotwórczych, oferują specjalne warunki finansowe. Jest to tzw. Program na Ratunek, który uratował już życie kilkorgu dzieciom.

Mali pacjenci

Na oddział profesora Kawałka najczęściej trafiają dzieci z rzadkimi chorobami genetycznymi, które leczyć i diagnozować jest niezwykle trudno, bo nie ma tu standardów, bo wymagają często konsultacji specjalistów z kilku dziedzin medycyny. Te rzadkie choroby nazywa się ?chorobami sierocymi?, a leki w nich stosowane lekami ?sierocymi?. Występują rzadziej niż 50 przypadków (dorośli i dzieci) na milion osób rocznie. W Polsce rocznie zapada więc na nie około 1900 osób. Nie ma np. takiej choroby krwi, która nie zagrażałaby życiu lub nie upośledzała życia chorego i nie spełniała kryteriów choroby rzadkiej (zachorowalność roczna na najczęstsze choroby krwi przedstawia tabelka obok).

Wśród samych białaczek występuje ogromna różnorodność. W 1976 roku rozróżniano (wg klasyfikacji FAB) osiem rodzajów ostrej białaczki szpikowej. W roku 2001 WHO wprowadziło już 12 rodzajów, w 2006 aż 20, w 2011 ? 26. Im więcej lekarze wiedzą na temat szpiku, tym więcej pojawia się nowych nazw chorób i zespołów zaburzeń. Nie ma dziś wspólnej dla wszystkich postaci białaczki ani uniwersalnego rodzaju niedokrwistości. Są typy, podtypy, grupy i podgrupy. Rzadkie choroby rodzą poważne problemy. Także te natury terapeutyczno-administracyjnej, ale i administracyjno-prawnej. Wymagają skomplikowanych procedur diagnostycznych i leczniczych.

Profesor Kałwak, jako ordynator największego w Polsce dziecięcego oddziału transplantacyjnego ze wspinaczką na Kilimandżaro zmaga się codziennie. On, jego pacjenci i ich rodziny.

Przeszczepy

? Przeszczepienia komórek macierzystych z krwi pępowinowej znajdują zastosowanie nie tylko w terapii chorób krwi, ale także w leczeniu niektórych genetycznych schorzeń metabolicznych ? mówi profesor po udanym, pierwszym w Polsce (a trzecim na świecie) przeszczepie w rzadkiej chorobie metabolicznej ? kwasicy mewalonowej, którego dokonał wraz ze swoim zespołem. ? W leczeniu części chorób metabolicznych najlepsze wyniki na świecie uzyskuje się właśnie dzięki przeszczepieniom krwiotwórczych komórek macierzystych z krwi pępowinowej ? dodaje. Krwiotwórcze komórki macierzyste z krwi pępowinowej stały się nadzieją dla dzieci cierpiących na choroby metaboliczne. Wskazaniami do przeszczepu są m.in. mukopolisacharydozy, leukodystrofie i inne choroby metaboliczne, w tym wspomniana kwasica mewalonowa. ? Stosujmy się zatem do zaleceń EBMT! Zgłaszajmy świeżo rozpoznanych pacjentów z MPS I, X-ALD, MLD, Krabbego, i in. w celu rozważenia zabiegu transplantacji ? konsultacji przeszczepowej ? apeluje profesor. ? Terapie enzymatyczne, polegające na suplementacji brakującego enzymu, nie zapobiegają zmianom w mózgu, gdyż cząsteczki enzymu nie są w stanie przejść przez barierę krew-mózg. Natomiast monocyty z krwi pępowinowej zdrowego dawcy potrafią ją pokonać, różnicując się w komórki mikrogleju, gdzie zaczynają produkować prawidłowy enzym bezpośrednio w mózgu.

Niestety, w Polsce tych przeszczepów wykonuje się niewiele. Od roku 2000 do 2013 wykonano ich zaledwie 25, a w chorobie Hurlera (jedna z odmian mukopolisacharydozy typu I) ani jednego. Tymczasem aż u 98 proc. dzieci chorych na chorobę Hurlera dzięki transplantacji komórek z krwi pępowinowej udaje się uzyskać normalne stężenie brakującego enzymu. Przy przeszczepieniu komórek z krwi obwodowej lub szpiku odsetek ten jest znacznie niższy.

W rodzinach, w których u jednego dziecka wystąpiła genetycznie uwarunkowana choroba metaboliczna (np. Hurlera, Krabbego, kwasica mewalonowa) zawsze powinny zostać wykonane badania genetyczne u każdego noworodka. Wczesne stwierdzenie choroby to wczesny przeszczep, a tym samym największa gwarancja życia.

Roczna Zachorowalność na najczęstsze choroby krwi:

• Ostra białaczka szpikowa: 2/100 000
• Przewlekła białaczka szpikowa: 1,5/100 000
• Ostra białaczka limfoblastyczna: 1/100 000
• Przewlekła białaczka limfoblastyczna: 3,5/100 000
• Chłoniaki nieziarnicze rozlane: 3,5/10 000
• Chłoniak Hodgkina: 2,5/100 000
• Szpiczak plazmocytowy: 3,5/100 000
• Hemofilia A: 0,5/100 000
• Inne choroby zdarzają się jeszcze rzadziej, bo 1/milion, a nawet 1/10 000

(dane pochodzą z ?Chorób sierocych w hematologii? prof. dr hab. med. Wiesława Jędrzejczaka)

Artykuł Szpik na szczyt! – Przeszczep to codzienne Kilimandżaro pochodzi z serwisu Świat Lekarza.