Rozmowa z dr. Janem Karolem Wolskim, specjalistą urologiem, andrologiem, chirurgiem dziecięcym

Sześćdziesiątka jest umowną granicą, ale według Światowej Organizacji Zdrowia to jest ten wiek, kiedy mężczyzna zaczyna się starzeć.

Wtedy następuje naturalna inwolucja wszystkich narządów. Ale spadek poziomu testosteronu zaczyna się znacznie wcześniej, już około 38. roku życia. Uważa się, że duża grupa mężczyzn, nawet do 40 proc. populacji w wieku 45 lat, ma już istotne niedobory hormonalne, czyli wchodzi w tzw. hipogonadyzm.

Dlaczego poziom testosteronu jest szczególnie ważny po 60. roku życia?

Ponieważ niedobory tego hormonu odbijają się na funkcjach wielu narządów, nie tylko na jakości życia płciowego, jak się powszechnie uważa. Efektem niedoboru testosteronu jest sarkopenia, czyli zmniejszenie tkanki mięśniowej na korzyść tkanki tłuszczowej. Występuje też zjawisko osteoporozy oraz miażdżyca, czyli wszystkie choroby związane z degeneracją naczyń krwionośnych, przede wszystkim tętniczych. To zaś może powodować tzw. incydenty sercowo-naczyniowe, naczyniowo-mózgowe, czyli zawały, zatory, wylewy. Taki mężczyzna ma również zmniejszony popęd seksualny, nazywamy to hipolibidemią. Wiąże się z tym też dysfunkcja erekcyjna, zmniejszenie objętości nasienia, a także zmniejszona spermatogeneza, czyli obniżenie jego jakości, powoduje mniejsze możliwości rozrodcze. W związku z tym pojawił się w andrologii termin późne ojcostwo, co obrazuje wzrastające kłopoty ze skutecznym poczęciem w starszym wieku.

Obniżony poziom testosteronu skorelowany jest również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka gruczołu krokowego o wyższym stopniu złośliwości. Wiąże się z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej czy ze zmniejszoną produkcją erytrocytów. Mężczyzna z niedoborem testosteronu jest bardzo charakterystyczny, jeśli chodzi o wygląd. Ma otyłość brzuszną, cieńsze kończyny górne i dolne, przerzedzające się owłosienie łonowe. Trzeba powiedzieć też o równie ważnej jak problemy somatyczne sprawności umysłowej. Mężczyźni hipogonadalni sa mniej sprawni intelektualnie, ich funkcje kognitywne są spowolnione, mają obniżoną zdolność reakcji, zdolności adaptacyjne, przebojowość, nie umieją stanowczo zareagować, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Można więc powiedzieć, że poziom androgenów ma ogromny wpływ nie tylko na organizm, lecz także na funkcjonowanie mężczyzny w otaczającym świecie. A zatem czy warto się badać i stosować terapię uzupełniającą?

Należy w tym momencie wspomnieć o ryzykach związanych z suplementacją androgenów. Testosteron, jak już powiedziałem, jest stymulatorem erytropoezy, czyli wpływa na produkcję erytrocytów. Więc przy jego nadmiarze krew staje się gęsta, co grozi zawałem. U mężczyzny, który ma już początkową fazę raka gruczołu krokowego, a jest to choroba zależna od wieku, suplementacja może wywołać szybszy rozwój i zaawansowanie choroby. Jednak nieprawdą jest, że androgeny wywołują tego raka ? to jest mit. Słynne badania Charlesa Hugginsa, za które otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 r., dowodziły, że odcięcie androgenów u pacjentów z rakiem prostaty powoduje spowolnienie choroby. W świetle dzisiejszej wiedzy okazało się, że to nieprawda. Należy jednak dbać, żeby poziom testosteronu był kontrolowany. A generalnie ? tak, warto stosować hormonalną terapię uzupełniającą.

Jakie są kryteria stosowania takiej terapii?

Linią odcięcia jest poziom testosteronu 3,5-4 ng na decylitr albo 12 nanomoli na litr. Powstały wytyczne uznane przez amerykańskie i europejskie towarzystwa andrologiczne, urologiczne i endokrynologiczne. W Polsce postępujemy według nich, leczymy więc tak samo jak w Europie, stosujemy te same kryteria i oczywiście te same terapie. Wytyczne mówią, żeby pacjentowi z poziomem testosteronu powyżej 12 nanomoli na litr nie podawać androgenów. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że nie leczymy wyniku, tylko pacjenta. Jeśli zgłasza on wszystkie objawy hipogonadyzmu ? jest zmęczony, nie chce mu się seksu, nie chce mu się iść do pracy, gorzej mu się myśli itd., należy spróbować terapii. Poruszano ten aspekt w czasie ostatniej konferencji PRISM, która 6.09.2018 zakończyła się w Wiedniu ? przy suplementacji testosteronu zawsze trzeba indywidualnie podchodzić do każdego pacjenta.

A tak mówiąc z pewnym przymrużeniem oka, stosuję w gabinecie następujący test. W kultowym filmie ?Rejs? inżynier Mamoń mówi, że lubi te piosenki, które już zna. Pytam więc, czy pacjent był na przykład ostatnio w kinie czy w teatrze, czytał nową książkę, i gdy mówi, że nie, że go to nie interesuje, wiem już, że coś nie gra. Każdy z nas dąży do poznawania nowych rzeczy, więc taka odpowiedź na proste pytanie może sugerować niedobór testosteronu. Ale gdy mężczyzna mówi, że mu się nie chce, a ma testosteron na poziomie 16-18, to wiem, że wyjściowo miał jednak wyższy. Mimo wszystko warto dać mu na próbę androgen, żeby zobaczyć, jak zareaguje.

Czyli leczymy przy poziomie poniżej 12 nanomoli na litr?

Gdy u pacjenta poziom testosteronu wynosi od 8 do 12 nanomoli na litr, to jest wskazanie do leczenia, natomiast przy poziomie poniżej 8 powinniśmy zawsze leczyć. Uzyskujemy bowiem wszystkie korzyści z tej terapii, a więc wzmocnienie aparatu kostnego, wzmocnienie siły mięśni, zwiększenie masy mięśniowej, zmniejszenie tkanki tłuszczowej, zmniejszenie insulinooporności. A to jest prewencja cukrzycy typu 2, która jest dziś epidemią z powodu złej diety. Wspomniałem już o wpływie testosteronu na erytropoezę, można więc powiedzieć, że poprawia on jakość krwi obwodowej, zwiększając ilość nośników tlenu. Poprawia funkcje poznawcze. Zwiększa przebojowość. Oczywiście zawsze informujemy pacjenta o możliwym ryzyku i o zaletach terapii, a on sam wybiera, czy chce być leczony, czy nie.

To chyba oczywiste?

Wcale nie. Ciągle jestem tym zdziwiony, ale pewna część mężczyzn nie chce leczenia. Stan, w którym są spokojniejsi, wyciszeni, bardziej im odpowiada. Widocznie nie muszą się już ścigać w pracy, zrezygnowali z seksu. Być może hipogonadyzm zaczął się u nich znacznie wcześniej i przyzwyczaili się już do takiego spowolnionego życia. Mam też drugą grupę pacjentów, dżentelmenów po siedemdziesiątce, którzy wręcz unoszą się nad ziemią. Często opowiadam studentom czy młodym lekarzom o pacjencie, który, mówiąc trochę żartobliwie, ?wczłapał? do mojego gabinetu.

Nie usiadł, lecz opadł na krzesło, ciężko dysząc, mówił cicho i monotonnie: ?Jestem zmęczony, nic mi się nie chce, praca mnie przerasta, nie mam erekcji?. Szybko sprawdziliśmy poziom testosteronu. Okazało się, że ma 2,5 nanomoli na litr. Włączyłem od razu androgeny. Za sześć tygodni, podczas pierwszej wizyty kontrolnej, ten sam pacjent nie wszedł jaki inni, on ?wefrunął? do gabinetu. Musiałem go niemal ściągać na ziemię, żeby odpowiedział cierpliwie na parę pytań. A on powtarzał: doktorze, życie jest piękne.

Mówił Pan o ryzyku przyspieszenia rozwoju raka prostaty.

Oczywiście trzeba zweryfikować bezpieczeństwo terapii pod kątem raka gruczołu krokowego, ale też i raka sutka. Trzeba zbadać chorego, oznaczyć poziom PSA, zrobić też inne analizy ? morfologię, lipidogram. Należy przeprowadzić badanie per rectum. To musi być pacjent subordynowany, który regularnie przychodzi na kontrole. Terapia uzupełniająca zaostrza też stan bezdechu sennego, ale zauważyłem, że mężczyźni z tą dolegliwością raczej rzadko decydują się na leczenie. Warto podkreślić, że lekarz androlog, urolog czy endokrynolog nie koncentruje się na testosteronie. Patrzymy na całego człowieka, który przecież może mieć problemy z układem krążenia, może mieć nadciśnienie, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej. Zauważyłem jednak, że to wszystko zdecydowanie poprawia się po zastosowaniu suplementacji androgenów.

Czy lekarz POZ powinien zainteresować się poziomem testosteronu u swoich pacjentów?

Rzadko się zdarza, żeby mężczyzna przyznał się przed lekarzem POZ, że ma problemy z życiem seksualnym. Ale może skarżyć się na zmęczenie, brak energii, czasem wspomni, że żona jest niezadowolona. My, urolodzy, apelujemy do lekarzy POZ, żeby zlecali badania PSA, i to zdarza się już coraz częściej. Przy tej okazji można też oznaczyć poziom testosteronu. Leczenie hipogonadyzmu nie jest refundowane, więc lekarz POZ nie musi dostawać od specjalisty specjalnego zaświadczenia, że chory ma hipogonadyzm i musi być leczony. Trzeba mówić, że hormonalna terapia uzupełniająca to nie powód do wstydu. Chodzi o to, żeby człowiek przeżył dłużej w lepszej kondycji.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Badanie poziomu testosteronu u mężczyzn 60+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Łagodny przerost gruczołu krokowego dotyczy około 50 proc. pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia i prawie wszystkich powyżej 85. roku życia.

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia pozwala skutecznie zwalczyć objawy choroby i zapobiec interwencji chirurgicznej. Terapia wybiórczymi alfa1-adrenolitykami osłabia napięcie włókien mięśniowych gładkich zrębu stercza i łagodzi objawy, jednak nie zmniejszenia stercza. Natomiast mechanizm działania inhibitorów 5-alfa reduktazy polega na blokowaniu przemiany testosteronu w jego aktywną postać ? dihydrotestosteron.

Łagodny przerost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH) jest chorobą przewlekłą, której obecność wiąże się z występowaniem uciążliwych objawów z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms, LUTS), a także ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się ostrego zatrzymania moczu. W niektórych przypadkach BPH wymaga również leczenia operacyjnego. Spośród obecnie dostępnych metod farmakoterapii, tylko inhibitory 5-alfa reduktazy wykazały skuteczność w hamowaniu progresji BPH. Do tej grupy leków należą finasteryd oraz dutasteryd, szczególnie zalecane w grupach pacjentów z dużym ryzykiem postępu BPH w prognozie długoterminowej. Istotnie różnią się one właściwościami farmakokinetycznymi oraz farmakodynamicznymi. Enzym 5-alfa reduktaza odpowiada za konwersję wolnego testosteronu do aktywnej metabolicznie substancji, czyli dihydrotestosteronu (DHT), który stymuluje proliferację komórek gruczołu krokowego, powodując powiększanie się stercza i tworzenie przeszkody podpęcherzowej. Istnieją dwie izoformy tego enzymu. Podczas gdy finasteryd działa na typ I, dutasteryd hamuje zarówno I, jak i II izoformę.

Udowodniono, że większą supresję DHT osiąga się z wykorzystaniem dutasterydu (95 proc. dla dutasterydu wobec 70 proc. dla finasterydu). Domniemywa się, że im mniejsze stężenie DHT, tym większa redukcja uporczywych objawów związanych z obecnością przeszkody podpęcherzowej. Dostępne badania kliniczne nie dostarczają jednak jeszcze silnych dowodów na potwierdzenie tej hipotezy, wskazując na podobną skuteczność obu preparatów (zmniejszenie rozmiarów gruczołu krokowego o około 18-28 proc. z jednoczasowym zmniejszeniem stężenia antygenu swoistego dla stercza, PSA, o około 50 proc.). Niemniej pokazują również, że ryzyko ostrego zatrzymania moczu czy konieczności leczenia zabiegowego BPH jest niższe u pacjentów stosujących dutasteryd. Dutasteryd może również okazać się bardziej skuteczny u pacjentów z mniejszymi objętościami gruczołu krokowego (< 40 ml).

W związku z tym, u pacjentów z historią ostrego zatrzymania moczu w wywiadzie, dużym prawdopodobieństwem zabiegowego leczenia BPH w przyszłości czy gruczołem krokowym < 40 ml, dutasteryd może okazać się lepszą opcją terapeutyczną.

Artykuł Opcje terapeutyczne w łagodnym przeroście gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak prostaty jest jednym z najczęstszych nowotworów u mężczyzn (w Polsce drugi po raku płuca).

Co więcej, epidemiolodzy przewidują, że w najbliższych latach liczba zachorowań na raka prostaty znacznie wzrośnie. Tymczasem ta jednostka chorobowa, choć po raz pierwszy została opisana już prawie 160 lat temu, nadal nie jest do końca zbadana i wciąż stanowi duże wyzwanie diagnostyczne. Dlatego medycyna wciąż szuka skutecznych metod wykrywania. Wiele nadziei wiąże z wieloparametrycznym MR, jako narzędziem znacznie poprawiającym wykrywalność raka prostaty. Obecnie najpowszechniej stosuje się badanie per rectum i pomiar poziomu PSA we krwi, a w następnej kolejności badanie USG, po którym ? jeśli są wskazania ? urolog zaleca biopsję. Biopsja stercza jednak, choć wiele potrafi wyjaśnić, jest zabiegiem o bardzo dużym ryzyku powikłań. Na domiar złego, wyniki badań histopatologicznych mogą być zafałszowane, ponieważ nawet 12 pobrań może ?nie wstrzelić? się w ogniska raka. Doświadczenia pokazały, że zastosowanie USG i MR przed leczeniem radykalnym pozwala na precyzyjniejszy dobór metody terapii.

Jest jednak ciągle wiele pytań, związanych z zastosowaniem MR w diagnostyce i leczeniu raka stercza, jak choćby, kiedy wykonywać MR i czy można zlecić MR zamiast biopsji oraz jaka jest wiarygodność tego badania. Do niedawna królował pogląd, że rezonans prostaty powinien być wykonany przed biopsją. Okazuje się jednak, że wykonanie MR po biopsji też ma uzasadnienie, ponieważ pozwala wykryć ogniska raka, na które nie trafiła igła biopsyjna. Co więcej, badanie MR prostaty pozwala nie tylko na zlokalizowanie ognisk raka, ale też na ustalenie z większą precyzją, czy ewentualne zmiany nowotworowe są ograniczone wyłącznie do gruczołu ? a to bardzo istotne przy planowaniu leczenia. Wskazanym jest więc, by badanie MR weszło do diagnostyki raka stercza na taką skalę, na jaką jest stosowany w diagnostyce kręgosłupa czy stawów.

red. Krzysztof Michalski | Polskie Radio Program 1

Artykuł Badanie MR nowym sprzymierzeńcem w raku stercza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Parafrazując komentarz z poprzedniego artykułu (ŚL nr 6/2015), okazuje się, że wycofanie publikacji badania naukowego nie kończy jego żywota w świadomości badaczy ani nie likwiduje ?wartości? naukowej. Dlaczego więc wycofane publikacje nadal są cytowane?

Czy możliwe jest, aby publikacja w bardzo prestiżowym czasopiśmie przeszła przez sito recenzji, została wydrukowana, a następnie usunięta z powodu falsyfikacji wyników? Już wiemy, że tak. Czy to możliwe, że naukowcy zajmujący się podobnymi zagadnieniami nie wiedzą o tym? Bardzo możliwe. Ale czy możemy sobie wyobrazić sytuację, w której przez kolejne lata po wycofaniu publikacji, artykuł jest cytowany, nawet częściej niż przed wycofaniem? Taką sytuację trudno sobie wyobrazić. A jednak? W 2005 roku opublikowano artykuł nt. nowego białka produkowanego przez tkankę tłuszczową w nobliwym ?Science?. Już w 2007 roku wycofano tę publikację, powołując się na istotne błędy. Do tego czasu artykuł cytowało 247 innych doniesień, co jest zrozumiałe biorąc pod uwagę wagę badania i prestiż czasopisma. Ale po wycofaniu artykułu cytowania nie ustały, osiągając poziom 1023 referencji w 2015 roku? Jak to możliwe?

Problemy w komunikacji czy niedokładność badaczy?

Okazuje się, że podstawowym problemem jest tutaj komunikacja między redakcją periodyku a badaczami. Najpopularniejsze bazy danych doniesień naukowych PubMed lub EMBASE nie zawsze prawidłowo oznaczają wycofane publikacje. Jest to z kolei pochodna znanego nam już mechanizmu informowania o retrakcjach przez redakcje: po cichu, małymi literami, w mało prestiżowej części pisma. Jest to niejako usprawiedliwienie dla badacza, który opiera się na dostępnych danych, przetworzonych przez proces ?peer-review? i usankcjonowanych przez redakcję.

Inną przyczyną powtarzania wycofanych badań jest fakt szerokiej dostępności manuskryptów w internecie bez informacji nt. ich aktualności lub naniesionych poprawek. Rożne źródła takich publikacji, często prywatne lub instytucjonalne biblioteki danych są łatwo dostępne, ale zdarza się, że nie usuwają ze swoich zbiorów nieaktualnych doniesień.

Pewną rolę odgrywa tutaj również niefrasobliwość samych badaczy. Może się ona objawiać poprzez przygotowywanie wieloletnich bibliotek piśmiennictwa za pośrednictwem odpowiednich programów i cytowanie tych samych artykułów w kolejnych doniesieniach, bez regularnej aktualizacji bazy danych pod kątem wiarygodności zawieranych tytułów.

W takim razie, czy badacze wiedzą, co cytują? Na ten temat mamy na razie dane z 1999 roku i nie są one budujące. W przypadku czasopism indeksowanych w ?Abridged Index Medicus? (AIM, obecnie ?The United States National Library of Medicine?) w pojedynczych przypadkach autorzy zwrócili uwagę na fakt wycofania cytowanego artykułu, a w miażdżącej większości powoływali się na wycofane publikacje jako na wiarygodne źródło wiedzy. W przypadku mniej prestiżowych tytułów (z poza AIM), było tylko gorzej.

Konsekwencje wycofania publikacji dla badacza

Pierwszą namacalną konsekwencją takiej sytuacji jest oczywiście wstyd i reakcja środowiska. Natomiast bardziej namacalne konsekwencje retrakcji zależą bardziej od przyczyny niż samego faktu wycofania publikacji. Udowodnione zmyślenie lub fałszerstwo danych niemal zawsze ma swoje konsekwencje zawodowe. Może ono doprowadzić do zwolnienia naukowca, wstrzymania finansowania dalszych badań i ?wilczego biletu? na dalsze działania naukowe. Jak pokazuje doświadczenie, takie działania zawsze są problematyczne: ani pracownik naukowy ani organizacja zwykle nie chceprzyznać się do błędu, nikomu tak naprawdę nie zależy na skandalu i w związku z tym sprawy ciągną się miesiącami.

W 2015 roku było głośno o prominentnym naukowcu z Uniwersytetu w Uppsali, który nie wykazał się należytym zaangażowaniem w opiekę nad doktorantem oraz innymi ?niedopatrzeniami?, co doprowadziło do szeregu zmanipulowanych publikacji. Sprawa wymagała powołania specjalnej zewnętrznej komisji, a jej wynik zdopingował szwedzki rząd do powołania specjalnego śledczego, który ma się przyjrzeć potrzebie wypracowania nowych standardów postępowania w przypadkach podejrzenia nieprawidłowości w prowadzeniu badań naukowych.

Podsumowanie

Kwestie odkrywania nieprawidłowości w badaniach naukowych, wycofywania publikacji, postępowania wobec nieuczciwych badaczy zaczynają być coraz bardziej nagłaśniane, stąd większa świadomość naukowców i próby wypracowywania mechanizmów przeciwdziałających podobnym procesom uderzającym w wiarygodność całego środowiska naukowego. Wskazanych problemów jest kilka, ale niestety, u podłoża większości z nich leży dokładność i uczciwość samych badaczy.

tekst:

dr n. med. Michał M. Farkowski
Sampi Research Sp. z o.o.

dr n. med.
Waldemar Wierzba
red. naczelny ?Świata lekarza?

Artykuł Wycofanie publikacji badania naukowego (cz. II) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Włodzimierzem Baranowskim z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Dlaczego u kobiet częściej niż u mężczyzn występują zakażenia uroginekologiczne?

Zapalenia dróg moczowych to u kobiet jedna z najczęstszych dolegliwości ze względu na uwarunkowania anatomiczne. Po pierwsze jest to krótka cewka moczowa, co ma znaczenie zwłaszcza po menopauzie, kiedy cewka staje się mniej wydolna, ponieważ jest to narząd hormonozależny, czyli estrogenozależny. Drugim uwarunkowaniem anatomicznym jest sąsiedztwo pochwy. Kolejnym czynnikiem, który dość często powoduje zakażenia dróg moczowych, jest aktywność seksualna.

Jak często te zapalenia występują?

Statystycznie każda kobieta w swoim życiu kilkakrotnie będzie miała zakażenie dróg moczowych i pochwy z towarzyszącym odczynem zapalnym. W Polsce takich badań epidemiologicznych nie ma, musimy więc posługiwać się danymi z zagranicy. W Wielkiej Brytanii około 10 proc. kobiet rocznie choruje na zapalenie układu moczowego (ZUM). W USA zapalenia układu moczowego ma co dwa lata każda kobieta w wieku 18-40 lat.

Zdecydowana większość przypadków zapaleń układu moczowego to zapalenie pęcherza moczowego. Znacznie poważniejsze jest zakażenie spowodowane wniknięciem bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Jakie czynniki sprzyjają zakażeniom?

Przede wszystkim wiek: okres meno- i pomenopauzalny, kiedy na skutek zaniku czynności jajników dochodzi o zmian atroficznych. Zwykle manifestują się one najpełniej około 60-65. roku życia. Kobiety w tym wieku są często przewlekle leczone z powodu zapalenia, podczas gdy właściwym sposobem terapii powinno być podanie miejscowe hormonalnej terapii estrogenami, by odbudować błonę śluzową pochwy, a tym samym również prawidłowe funkcje cewki moczowej i pęcherza moczowego. Około 35-50 proc. kobiet po trzech latach od menopauzy ma zakażenie układu moczowego, 50 proc. ? między 60-70 rokiem życia, 80 proc. ? między 70-80 rokiem życia.

Czy są jeszcze inne czynniki sprzyjające?

Jest ich wiele. Czynniki ryzyka to np. zaburzenia statyki dna miednicy, na przykład wypadanie przedniej ściany pochwy. W konsekwencji dużego wypadania dochodzi do niecałkowitego opróżniania pęcherza: zawsze jest niewielka ilość zalegającego moczu, który stanowi pożywkę dla bakterii. Kolejnym czynnikiem ryzyka, na szczęście rzadkim, są wady wrodzone układu moczowego (na przykład uchyłki cewki moczowej).

Inne czynniki to duża aktywność seksualna (zwłaszcza przed 15. rokiem życia) i wielość partnerów seksualnych. Używanie substancji plemnikobójczych (pianki) powoduje aż pięć razy częstsze występowanie ZUM. Zakażeniom sprzyjają niektóre nawyki higieniczne, jak długie przebywanie w wannie, kiedy dochodzi do maceracji przez wodę okolic ujścia zewnętrznego cewki moczowej i pochwy. Lepiej brać prysznic. Nie jest natomiast prawdą, że ryzyko zakażenia układu moczowego wzrasta z powodu częstego mycia się, czyli ?nadmiernej higieny?, stosowania tabletek antykoncepcyjnych czy prezerwatyw.

Zakażeniom sprzyja grupa krwi 0: kobiety, które ją mają są częściej narażone na ZUM: mają mniej przeciwciał obrony miejscowej w układzie moczowym.

Do zakażeń układu moczowego predysponuje też otyłość, ze względu na niemożność utrzymania właściwej higieny oraz choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca, kiedy jest osłabiona odporność. W przypadku cukrzycy częściej dochodzi częściej do zakażeń dróg moczowych o ciężkim przebiegu. Innym czynnikiem ryzyka jest leczenie immunosupresyjne.

Kobiety w ciąży są bardziej narażone na infekcje?

Tak, ciąża jest też czynnikiem ryzyka, jednak najpoważniejsze jest to, że w ciąży zakażenia układu moczowego mogą być przyczyną powikłań, takich jak przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa noworodka.

Najczęstsze objawy infekcji układu moczowego to ból przy oddawaniu moczu?

Objawem jest dyzuria, czyli bolesne oddawanie moczu, któremu często towarzyszy uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria). Z dyzurią wiąże się także pollakisuria ? objaw częstego lub stałego parcia do oddawania moczu. Do tego często dochodzą bóle w podbrzuszu, a także czasem niemożność oddania moczu, mimo chęci do jego oddania. Objawem zakażenia układu moczowego może być też krwiomocz i gorączka. Jeżeli dojdzie do zakażenia nerki, to prawie zawsze pojawia się gorączka powyżej 38°C. Może występować ból w okolicy nerki, po jednej lub obu stronach, nudności i wymioty.

Czy w przypadku zakażenia układu moczowego konieczne jest wykonanie antybiogramu?

Nie. Pierwotne niepowikłane zapalenie dolnych dróg moczowych nie wymaga specjalnej diagnostyki laboratoryjnej: ani analiz moczu, ani posiewu.

Jakie bakterie najczęściej wywołują zakażenie?

Najczęstszą przyczyną są bakterie Escherichia coli: są przyczyną około 90 proc. zakażeń. Jeśli nie ma innych czynników sprzyjających wystąpieniu zakażenia, to mówimy o niepowikłanym zakażeniu układu moczowego. W około 10 proc. przypadków przyczyną zapalenia układu moczowego są inne drobnoustroje i często wtedy występują dodatkowe nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych sprzyjające rozwojowi zakażenia. Takie zapalenia nazywane są powikłanymi zapaleniami układu moczowego.

Jak wygląda leczenie ZUM?

Najczęstszą przyczyną zakażeń są bakterie E. coli, dlatego leczeniem pierwszego rzutu niepowikłanego ZUM są chemioterapeutyki, najczęściej nitrofurantoina czy furagin (furazydyna). Skuteczne bywają również inne mniej popularne chemioterapeutyki jak na przykład składnik biseptolu (trimetoprim). Leczenie niepowikłanego ZUM przy pomocy chemioterapeutyków jest skuteczniejsze niż leczenie beta-laktamami, włączając w to cefalosporyny i amoksycylinę. Wcześniej jako lek pierwszego rzutu używano ampicyliny, obecnie jako leku pierwszego rzutu już się jej nie stosuje. Bardzo skutecznym lekiem może być fosfomycyna. Co istotne ? może być ona stosowana w dawce jednorazowej lub powtarzanej co tydzień. Często stosuje się antybiotyki z grupy fluorochinolonów.

Leczenie najczęściej jest bardzo skuteczne. Jeśli jednak zdarzają się oporności lub nawroty, warto przy kolejnym epizodzie choroby wykonać posiew moczu i zastosować celowany antybiotyk, zwłaszcza gdy podejrzewamy, że oprócz E. coli może w moczu występować też Klebsiella lub inne mniej typowe bakterie. Dalsze leczenie antybiotykiem zależy od wyników wykonanego antybiogramu z posiewu moczu. W trakcie terapii ważne jest, by kobieta przyjmowała dużo płynów, by płukać pęcherz i cewkę moczową.

Od niedawna furagina jest lekiem sprzedawanym bez recepty. Czy jej nadużywanie może spowodować niekontrolowany wzrost oporności patogenów powodujących infekcje układu moczowego?
Kobieta może na własną rękę stosować furaginę, jeśli jest to pierwszy, niepowikłany epizod zapalenia dróg moczowych, a ona nie ma czynników ryzyka nawrotu choroby i nie jest w ciąży. Jeśli jednak leczy się sama, a po 3-5 dniach objawy nie zmniejszają się, lub co gorsza stają się coraz poważniejsze, powinna skontaktować się z lekarzem. To konieczne, jeśli dolegliwości bólowe powiększają się, kobieta nie może oddać moczu, jest on nieprzezroczysty, pacjentka odczuwa silne pieczenie, konieczność częstego oddawania moczu, np. co pół godziny, z uczuciem parcia, niewielkimi porcjami oddawanego moczu, czasem gorączką.

Furagina jest lekiem bezpiecznym, jedynie u kobiet po 70. roku życia może mieć wyraźne działania niepożądane: bóle mięśni, skurcze, zaburzenia układu moczowego. Warto jednak pamiętać, że leczenie na własną rękę lub niedoleczenie ZUM może mieć poważne konsekwencje w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz urosepsy, nawet zagrażającej życiu.

Dlaczego u niektórych kobiet nawracają zapalenia?

Jeśli pacjentka ma wymienione wcześniej czynniki ryzyka, zakażenia będą powracały. Niezwykle ważne w przypadku pacjentek z cukrzycą jest prawidłowe utrzymanie glikemii. Pacjentki chorujące na cukrzycę są najczęściej otyłe, mają trudności z prawidłową higieną. Do tego dochodzi jeszcze osłabienie odporności, spowodowane zaburzonym metabolizmem. To pacjentki bardzo zagrożone urosepsą. W przypadku cukrzycy są obniżone mechanizmy odporności, zarówno humoralnej, zależnej od przeciwciał, jak komórkowej. W cukrzycy dochodzi do neuropatii: pęcherz moczowy i całe drogi moczowe są jakby częścią układu nerwowego. Na skutek neuropatii bakterie penetrują głębiej błonę śluzową dróg moczowych i chętnie namnażają się, dając objawy zapalenia.

Zakażeń układu moczowego nie wolno lekceważyć?

Jeśli zakażenie jest niedoleczone często dochodzi do nawrotów. Do ostrych powikłań dochodzi w 1 przypadku na 18-29 kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. U 15 na 100 tys. kobiet rocznie dochodzi z tego powodu do hospitalizacji. U osób z cukrzycą jest to znacznie częstsze ? u 128 na 100 tys. rocznie. Hospitalizacje są też konieczne u 0,5 proc. kobiet w czasie ciąży.

Warto jednak podkreślić, że nie ma zagrożenia onkologicznego: kobiety, które częściej chorują na ZUM, nie mają większego ryzyka raka pęcherza, moczowodu, miedniczki nerkowej czy nerek.

Jaką rolę odgrywa dieta w zapobieganiu zakażeniom?

Zakażeniom sprzyja dieta zasadowa, która powoduje zasadowy lub obojętny odczyn pH moczu. Dieta bogata w substancje zakwaszające chroni przed zakażeniem, dlatego pacjentki po leczeniu zakażeń mają wskazania, by spożywać żurawinę, która nie tylko zakwasza, ale też zawiera antocyjany zmniejszające możliwość przylegania bakterii do komórek nabłonka dróg moczowych. Korzystne są też bogate w antocyjany jagody i borówki amerykańskie oraz produkty bogate w witaminę C, które działają zakwaszająco, a jednocześnie wymiatają wolne rodniki towarzyszące zapaleniom.

Jednym ze składników żurawiny są proantocyjanidy, które mają właściwości zapobiegania przylegania (adhezji) Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych. Bakterie wykazują powinowactwo do komórek nabłonka dróg moczowych. Kwasy organiczne i proantocyjanidy występujące w żurawinie utrudniają bakteriom przyleganie do komórek nabłonka powstrzymując tym samym ich namnażanie. Zostało udowodnione, że profilaktyczne picie soku z żurawin ogranicza konieczność stosowania kuracji antybiotykowych, a więc obniża też koszty leczenia. W dużym badaniu opublikowanym w prestiżowym periodyku medycznym (JAMA) połowa grupy badanej piła szklankę (300 ml) soku żurawinowego dziennie przez sześć miesięcy, druga połowa nie spożywała w tym czasie żurawiny. Okazało się, że kobiety pijące sok z żurawin miały o 58 proc. mniejsze stężenie bakterii w moczu. Globalne zużycie antybiotyków u osób, które już zapadły na zapalenie dróg moczowych i piły sok z żurawin, było o połowę mniejsze niż w grupie nieprzyjmującej soku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zapalenia układu moczowego nie wolno lekceważyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jerzym Vetulanim, psychofarmakologiem, neurobiologiem i biochemikiem.

W jaki sposób można farmakologicznie leczyć depresję?

Depresja jest chorobą, która bardzo niechętnie poddaje się leczeniu, gdyż praktycznie nie ma leków, które powodowałyby szybkie zniesienie jej objawów. Pierwsze leki przeciwdepresyjne zostały odkryte właściwie przypadkiem: okazało się, że przewlekłe podawanie niektórych leków przeciwgruźliczych oraz leków przeciw schizofrenii powoduje ustąpienie objawów depresji ? ale dopiero co najmniej po 2-3 tygodniach stosowania.

Klasyczne leki przeciwdepresyjne stosowano od połowy lat 50. XX wieku: miały zwiększać przekaźnictwo w pewnych określonych grupach neuronów: albo zwiększały aktywację i przekaźnictwo neuronów noradrenalinowych albo neuronów serotoninowych. Toczyły się spory, czy dla leczenia depresji ważniejsze jest pobudzenie układu serotoninowego czy noradrenalinowego, jednak okazało się, że potrzebne jest jedno i drugie. Są różne typy depresji: niektóre przebiegają z obniżeniem nastroju, poczuciem smutku, można je nazwać depresjami melancholicznymi; w innych typach depresji czujemy się słabi, zniechęceni do życia, wolniej działamy. Wydaje się, że w depresjach melancholijnych bardziej chodzi o deficyty układu serotoninowego, a w depresjach przebiegających ze zmęczeniem najprawdopodobniej jest problem z układem noradrenalinowym lub dopaminowym. W każdym razie bardzo długo sądzono, że w celu wyleczenia depresji niezbędne jest podniesienie poziomu co najmniej jednej aminy biogennej: noradrenaliny albo serotoniny, a później także dopaminy. Oczywiście, nie chodzi o to, żeby poziom aminy zwiększył się w całym mózgu, tylko w sąsiedztwie odpowiedniego receptora. Nowoczesne leki działają w ten sposób, że blokują transport zwrotny amin: raz uwolniona do szczeliny synaptycznej noradrenalina czy serotonina pozostaje tam dłużej.

Wielką karierę w leczeniu depresji zrobiły swoiste inhibitory wychwytu serotoniny, których przedstawicielem był Prozac, legendarny lek przeciwdepresyjny: efekty jego stosowania były bardzo dobre, miał mało działań nieopożądanych.

Problemy w depresji są w zasadzie dwa: obniżony nastrój oraz obniżona motoryka, stan apatii. Jeśli jednak podajemy leki, które szybciej poprawiają funkcje motoryczne niż nastrój, to mogą one doprowadzić do bardzo negatywnego zjawiska: wracają nam siły, ale ciągle mamy słaby nastrój. W efekcie może pojawić się chęć popełnienia samobójstwa. Jeśli bardzo uaktywnimy pacjenta motorycznie, ale on nadal uważa, że świat jest nic niewarty, to znika u niego apatia, ale może popełnić samobójstwo.

Nieprawidłowo dobranymi lekami można więc pogorszyć sytuację?

Tak. Innym problemem niektórych leków przeciwdepresyjnych było to, że co prawda podnosiły nastrój, ale obniżały poziom libido, co dla wielu pacjentów było rzeczą bardzo bolesną. Pojawiły się jednak leki, które nie hamują libido, ale nawet mogą je zwiększać, takie jak bupropion, trazodon.

Na czym polega nowe podejście do leczenia depresji?

Postęp w wynajdywaniu nowych leków na depresję jest dość powolny, bo nie ma szybkich, obiektywnych testów sprawdzających, czy lek działa. Dodatkowo istnieje ryzyko, że lek zadziała w sposób niekorzystny na mózg, dlatego była tendencja, żeby stosować leki o znanym mechanizmie działania. Przez długie lata jedynym realnym postępem, jeśli chodzi o nowy typ leków, była tianeptyna. Daje ona efekty przeciwdepresyjne, nie blokując wychwytu żadnego z neuroprzekaźników. Mechanizm działania tianeptyny polega na zwiększeniu aktywności neuronalnej. Wynalezienie tego leku było spowodowane nową koncepcją, a mianowicie taką, że przyczyną depresji nie są deficyty neurotransmisji, tylko mniejsze możliwości adaptacji mózgu u chorych na depresję. Plastyczność mózgu to umiejętność reagowania na nowe bodźce. Gdy mózg nie ma plastyczności, nie potrafimy wyjść ze skomplikowanej sytuacji, działamy rutynowo.

Moim zdaniem, depresja to w dużej mierze zaburzenie poznawcze: wydaje mi się, że wszyscy mnie nienawidzą. Ale dalej reaguję prawidłowo: skoro wszyscy mnie nienawidzą, to jestem smutny, apatyczny. Proces myślowy jest dobry, tylko opiera się na złej przesłance. Jeśli mózg jest plastyczny, to kombinuje: może to nie jest tak, że wszyscy mnie nienawidzą, może wina jest po mojej stronie?

Jednym z objawów depresji jest anhedonia, czyli nieumiejętność cieszenia się życiem. Dla osoby z depresją cały świat jest przykryty brudną, szarą ścierką. Nie ma radości, słońca. Za nastrój w dużej mierze odpowiadają neurony znajdujące się w hipokampie. U osób cierpiących na depresję zmniejsza się objętość hipokampu, a to jest dowodem zmniejszonej plastyczności neuronalnej. Hipokamp jest o tyle ciekawą strukturą, że ciągle powstają w nim nowe neurony. Jeśli organizm ma dużo nowych bodźców, dużo nowych rzeczy do uczenia się, to powstają nowe neurony. Ich powstawanie wiąże się z lepszym rozwiązywaniem problemów poznawczych. Neurony w hipokampie są jednak bardzo wrażliwe na stres, który działa szkodliwie na neurony, powoduje, że zmniejsza się plastyczność mózgu.

Warto przyjrzeć się zachowaniom zwierząt. To, czy np. szczur ma depresję, można stwierdzić na podstawie tego, czy potrafi cieszyć się życiem. Zwierzęta lubią słodkie rzeczy, dlatego w normalnej sytuacji, jeśli szczur ma wybór pomiędzy wodą zwykłą a posłodzoną, wybierze słodką. Gdy wywołamy u niego stan depresji, przestaje preferować to, co słodkie. Pije taką wodę, którą znajdzie jako pierwszą. Po dwóch tygodniach stosowania łagodnego, chronicznego stresu, badane szczury piły tyle samo wody słodkiej, co nieposłodzonej.

Można zwiększyć plastyczność mózgu?

Tak, plastyczność mózgu jest zwiększana dzięki nowym wrażeniom, bodźcom: warto iść na spacer, do kina, siłowni. Doświadczenia na zwierzętach pokazują, że jeśli są one umieszczone w tzw. wzbogaconym środowisku, np. w klatce dla szczura jest huśtawka, kółko czy inne przedmioty, w dodatku często się zmieniające, to wtedy szczury mają bardziej rozwinięty hipokamp i większą zdolność rozwiązywania problemów poznawczych. Tianeptyna to pierwszy lek mający odpowiadać teorii, że depresja jest wynikiem zmniejszenia plastyczności mózgu. U części osób bardzo dobrze działa, ma mało działań niepożądanych.

Czy w leczeniu depresji pojewił się nowy lek?

Drugim przełomem w leczeniu depresji było zauważenie faktu, że bardzo często pojawia się ona, gdy zmienia się nasz normalny rytm życia. Zauważono np., że u mężczyzn jest duży wzrost śmiertelności w momencie przejścia na emeryturę, kiedy zmieniał się ich tryb życia. Bardzo ciekawy był opisywany przypadek kobiety, która rozwinęła depresję po śmierci ukochanego psa. Nie była to jednak depresja reaktywna z żalu za psem. Za poradą psychiatry zaczęła wychodzić na spacery dokładnie w tym samym czasie, co wtedy, gdy miała psa ? po dwóch tygodniach objawy zniknęły. Jeśli więc depresja jest związana z zaburzeniami rytmu dobowego, to warto kompensować zaburzenia rytmu: takie założenie legło u podstaw drugiego nowoczesnego leku na depresję ? agomelatyny. To lek, który kojarzy w sobie z jednej strony regulujące działanie na sen melatoniny ? działa bowiem na receptory melatoninowe, a z drugiej oddziałuje na pewien podtyp receptorów serotoninowych, który powoduje podniesienie nastroju. Jak widać, to lek o bardzo ciekawym mechanizmie działania, który może pomóc wielu osobom z depresją.

Jaki jest mechanizm działania agomelatyny?

Agomelatyna działa równocześnie na dwa mechanizmy mające wpływ na depresję. Pierwszy polega na pobudzeniu receptorów melatoninowych M1 i M2, drugi na blokadzie receptorów 5HT2C w korze przedczołowej.

Pobudzenie receptorów melatoninowych normuje rytmy dobowe, z reguły zaburzone w depresji. Te zaburzenia mogą być nie tylko skutkiem, ale i przyczyną depresji. Osoby chore na depresję mają kłopoty z zasypianiem, budzą się wcześnie, często nie śpią w nocy, mają rozkojarzony rytm dobowy, a osoby zmieniające rytm dobowy (na przykład po przejściu na emeryturę lub po śmierci psa, kiedy znika konieczność regularnych spacerów z czworonogiem) często rozwijają depresję. Melatonina jest hormonem, który sygnalizuje organizmowi, że trzeba iść spać, w zależności od tego, jakie jest oświetlenie.

Wiązanie melatoniny do swoistych receptorów M1 i M2 nie jest jednak bardzo silne i stąd melatonina sama działa przeciwdepresyjnie słabo. Agomelatyna natomiast wiąże się z receptorami melatoninowymi M1 i M2 mocniej, działa więc dłużej od melatoniny, a ponadto aktywując fosfolipazę C.

Drugi mechanizm działania agomelatyny to blokada receptora 5HT2C. Receptory te tonicznie hamują uwalnianie dopaminy w korze przedczołowej i są zaangażowane w skłonnościach samobójczych, schizofrenii, lęku, depresji i spadku pamięci przestrzennej. Blokada receptorów 5HT2C powinna nasilać uwalnianie dopaminy, a badania dowiodły, że agomelatyna rzeczywiście zwiększa uwalnianie amin katecholowych, dopaminy i noradrenaliny, w korze przedczołowej. To działanie agomelatyny jest nasilane przez aktywację receptorów melatoninowych.

Uwalnianie dopaminy w korze mózgowej zwiększa poczucie radości życia (hedonię), a uwalnianie noradrenaliny ? napęd. Podsumowując: dzięki synergistycznemu działaniu równoczesnej aktywacji receptorów M1 i M2 oraz blokady receptorów 5HT2C w korze przedczołowej, agomelatyna wywiera kompleksowe pozytywne działanie psychotropowe, przekładające się w sumie na poprawę nastroju, dobrostanu i poczucie hedonii, przeciwdziałając w ten sposób depresji.

Artykuł Jak działają leki przeciwdepresyjne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.