Rozmowa z prof. Marcinem Wojnarem z Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy to prawda, że w ostatnich latach w Polsce wzrosła liczba osób zmagających się z różnymi typami uzależnień?

Tak, to prawda, chociaż bardzo wiele zależy od tego, które zjawiska obejmujemy pojęciem ?uzależnienie?. W lawinowym tempie rośnie w ostatnich latach liczba osób z niektórymi uzależnieniami behawioralnymi, np. od internetu, hazardu. To zjawiska stosunkowo nowe, nie zawsze potrafimy sobie z nimi radzić. Jeśli chodzi o uzależnienie od alkoholu czy nikotyny, to od lat utrzymuje się ono mniej więcej na tym samym poziomie ? choć nie jest on niski. Rośnie natomiast liczba osób uzależnionych od stymulantów, do których możemy zaliczyć także niektóre dopalacze. Niekiedy są one przygotowywane w domowej produkcji, np. efedron jest produkowany z lekarstw zawierających pseudoefedrynę. Tego typu środki stają się coraz bardziej popularne. Nie zawsze jesteśmy przygotowani do rozpoznania tych problemów i ich leczenia.

Czy wszyscy mamy taką samą skłonność do uzależnień?

Nie, choć nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, komu grozi uzależnienie. To złożone zjawisko. Są osoby z wrodzoną predyspozycją, obciążone genetycznie. Dużo bardziej podatni na uzależnienie od alkoholu są mężczyźni, u których w rodzinie uzależnienie występuje w linii męskiej: u ojca, dziadka, braci, stryjków. Te osoby zwykle uzależniają się od alkoholu w młodszym wieku, piją znacznie intensywniej. Inną grupą predysponowaną do uzależnień są osoby, u których współwystępują różnego rodzaju zaburzenia psychiczne. Sięganie po alkohol, leki uspokajające czy innego typu środki jest dla nich formą szukania ulgi, łagodzenia objawów zaburzeń, ?samoleczenia?. W tym przypadku możemy mówić o uzależnieniu wtórnym w stosunku do wcześniej istniejącego problemu. Taką skłonność do uzależnienia mają np. kobiety, które cierpią na zaburzenia lękowe lub depresyjne. Niestety, zdarza się, że trafiają do lekarzy innych specjalności niż psychiatrzy, zaburzenia psychiczne nie są właściwie rozpoznane, albo są rozpoznane, ale niewłaściwie leczone. Te osoby otrzymują leki uspokajająco-nasenne, szczególnie benzodiazepiny, które przynoszą ulgę, jednak pomagają tylko pozornie, nie leczą. Przewlekłe przyjmowanie tych leków może prowadzić do wtórnego uzależnienia.

Trzecią grupą bardziej skłonną do uzależnień są osoby, które mają pewnego rodzaju cechy osobowości utrudniające codzienne funkcjonowanie społeczne. Sięganie po alkohol może być dla nich np. próbą poradzenia sobie z problemami emocjonalnymi.

Gdzie przebiega granica pomiędzy tym, że ktoś pije, ale jeszcze nie jest uzależniony, a uzależnieniem?

Ustalona jest lista objawów, które świadczą o uzależnieniu, czyli kryteria diagnostyczne. WHO określiła normę ilości spożycia alkoholu, po przekroczeniu której można powiedzieć, że picie ma charakter ryzykowny. Dla mężczyzny są to cztery porcje standardowe alkoholu (1 porcja = 10 g czystego etanolu), a dla kobiety dwie porcje dziennie wypijane przez pięć dni w tygodniu. Jednocześnie trzeba obalić mit, zgodnie z którym niewielkie dawki alkoholu są całkowicie bezpieczne. Tak nie jest: alkohol wypijany nawet w małych ilościach, ale przez długi okres, u części osób ? choć nie u wszystkich ? może doprowadzić do uszkodzenia wątroby, a nawet marskości. Jest też wiele nowotworów, których wystąpienie ma związek z piciem alkoholu: to głównie nowotwory okolic głowy, nosogardła, krtani, przełyku, a także jelita grubego, u kobiet również piersi.

Jedną z konsekwencji zdrowotnych picia alkoholu jest uzależnienie. Można o nim mówić, kiedy człowiek przestaje kontrolować ilość wypijanego alkoholu, np. nie jest w stanie ograniczyć się do jednego kieliszka, tylko pije dotąd, aż skończy mu się alkohol albo aż się głęboko upije. Czasami pije tak długo, aż wydarzy się coś, co zahamuje picie, bo samodzielnie nie jest w stanie się powstrzymać.

Są też fizjologiczne objawy uzależnienia. Pierwszy z nich to narastanie tolerancji: człowiek potrzebuje pić coraz więcej, mniejsze ilości alkoholu już na niego nie działają. Drugi to zespół abstynencyjny, czyli pojawiające się po przerwaniu lub ograniczeniu picia przykre objawy, np. drżenie rąk, przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia, potliwość, niepokój, bezsenność. Człowiek sięga wtedy po alkohol, by nie odczuwać tych przykrych objawów.

Czy osoba uzależniona może sama zobaczyć tę granicę, zorientuje się, że się uzależnia?

Raczej nie, wyjątkowo. Jednym z psychologicznych mechanizmów uzależnienia jest wyparcie istnienia problemów z piciem alkoholu. Większość osób uzależnionych nie ma świadomości problemu, wręcz przeciwnie: wynajduje mnóstwo argumentów świadczących o tym, że musi pić w danej sytuacji i że pije tyle samo, co inni.

Z reguły muszą wystąpić poważne konsekwencje picia, żeby ktoś sam zauważył, że jest uzależniony. Mówi się, że musi doświadczyć strat. Może to być wyrzucenie z pracy, odejście współmałżonka, problemy zdrowotne. Innym razem jest to spowodowanie wypadku drogowego albo uraz lub poważna choroba somatyczna.

Czyli w większości przypadków osobę uzależnioną trzeba przyprowadzić na leczenie?

Zwykle ktoś musi ją do tego skłonić: ktoś bliski, rodzina, pracodawca. W wielu krajach (np. w USA) zgodnie z obowiązującym prawem, jeśli kierowca zostanie zatrzymany po wypiciu alkoholu, to policja najpierw wysyła go na konsultację i diagnozę, by sprawdzić, czy nie jest uzależniony i czy nie trzeba go najpierw leczyć, a nie karać czy odbierać prawo jazdy. Uznaje się, że skoro uzależnienie od alkoholu jest chorobą, to taka osoba potrzebuje najpierw pomocy medycznej.

Czy metody leczenia uzależnienia od alkoholu zmieniają się?

Tak, pojawiają się nowe koncepcje i pomysły na leczenie. Aktualnie specjalistyczne ośrodki leczenia uzależnień oferują kompleksowe programy nastawione na pracę nad mechanizmami prowadzącymi do uzależnienia i je podtrzymującymi.

W ostatnich latach bardzo zmieniło się podejście do leczenia uzależnienia od alkoholu. Zaczęliśmy uznawać to, że ograniczenie spożycia alkoholu może być jednym z możliwych celów terapii, nie musi to być koniecznie całkowita abstynencja. Nie każdy pacjent był w stanie ją zaakceptować. Na początku terapii powinniśmy omawiać i uzgadniać z pacjentem jej cele: bierze on większą odpowiedzialność za swoje leczenie, jeśli od początku bierze aktywny udział w procesie terapeutycznym. Jest wówczas większa szansa, że będzie stosował się do zaleceń, przyjdzie na kolejną wizytę.

Wiemy obecnie, że najlepsze efekty daje połączenie psychoterapii i farmakoterapii, ale samo stosowanie leków bez oddziaływań psychoterapeutycznych nie jest efektywne.

Jakie leki są stosowane w terapii?

Leki działające awersyjnie, np. disulfiram, w postaci implantów domięśniowych, w dłuższym okresie nie są skuteczne. Znacznie lepsze efekty daje stosowanie leków, które blokują receptory opioidowe i zmniejszają przyjemność związaną z piciem alkoholu. W Polsce są dostępne dwa takie leki: naltrekson i nalmefen. Środki te mają różne zastosowania. Nalmefen może być przyjmowany doraźnie, kiedy pacjent spodziewa się, że danego dnia może wypić więcej. Natomiast naltrekson jest przeznaczony do codziennego przyjmowania: pomaga ograniczyć picie i zapobiega nawrotom. Z kolei akamprozat, lek o jeszcze innym mechanizmie działania, jest przeznaczony dla osób, które nastawiają się na całkowitą abstynencję.

Czy równie trudne jest leczenie uzależnienia od środków uspokajających, nasennych?

Leczenie tego typu uzależnień jest jeszcze trudniejsze, są one bardziej zamaskowane ze względu na to, że pacjent przecież przyjmuje leki przepisane przez lekarza. Otoczenie pacjenta często także nie ma świadomości, że mógł zaistnieć problem. Dlatego poszukiwanie pomocy odbywa się późno. Niezwykle zdradliwe są nowe niebenzodiazepinowe leki nasenne, takie jak zolpidem, zopiclon czy zaleplon, które łatwo uzależniają, a niestety lekarze często je przepisują. Te leki można przyjmować krótko, najwyżej przez 2-3 tygodnie, tymczasem pacjenci, a zwykle także lekarze pierwszego kontaktu, nie mają świadomości takiego ograniczenia. Pacjent przyjmujący leki uspokajające i nasenne czuje się komfortowo, wreszcie zaczyna spać, nie skarży się na dolegliwości, z których wiele mogło wynikać z zaburzeń depresyjnych lub lękowych. Nie ma świadomości zagrożenia.

Po pewnym czasie pojawia się tolerancja na lek: pacjent musi wziąć większą dawkę, by usnąć. Jeśli próbuje odstawić lek, pojawiają się objawy abstynencyjne, niekiedy bardzo podstępne. W przypadku alkoholu objawy abstynencyjne pojawiają się zwykle już następnego dnia, a po przerwaniu przyjmowania benzodiazepin nawet po 2-3 tygodniach: pacjent często nie łączy tego z odstawieniem leków. Nie może spać, jest roztrzęsiony, niespokojny, ma szereg dolegliwości somatycznych, przyspieszoną czynność serca, wysokie ciśnienie, poci się. Pomaga jedynie przyjęcie leków.

Jak przerwać to błędne koło?

Bardzo trudno to zrobić, niekiedy łatwiej odstawić alkohol niż benzodiazepiny. Staramy się leczyć pacjenta ambulatoryjnie, zamieniamy benzodiazepiny krótkodziałające na takie, które mają długi okres półtrwania: wtedy będzie je łatwiej odstawić. Często dodajemy leki o innym mechanizmie działania, np. przeciwdepresyjne. Następnie próbujemy stopniowo zmniejszać dawkę benzodiazepin. Czasem leczenie ambulatoryjne nie daje efektu i konieczny jest pobyt w szpitalu. Leczenie tego typu uzależnienia jest trudne, żmudne, długotrwałe.

Lekarze pierwszego kontaktu, jeśli przepisują leki, powinni przynajmniej skierować pacjenta na konsultację do psychiatry, albo zapisać raczej lek przeciwdepresyjny, a nie uspokajający, żeby nie ryzykować rozwoju uzależnienia.

Obecnie coraz częściej słychać głosy dotyczące legalizacji marihuany. Czy jest to substancja bezpieczna, nie powodująca uzależnienia, jak to się słyszy w mediach?

Nie jest bezpieczna. Marihuana to nazwa narkotyku, a nie pojedynczej substancji psychoaktywnej, jak amfetamina czy kokaina. To wysuszone części roślin, które zawierają szereg różnych substancji. Najbardziej uzależniający tetrahydrokannabinol jest jednym z 60 różnych kannabinoidów znajdujących się w konopiach indyjskich.

To prawda, że marihuana uzależnia rzadziej niż alkohol, jednak około 10 proc. osób palących często marihuanę uzależnia się od niej. Ale nie tylko uzależnienie niesie ze sobą ryzyko dla zdrowia; niebezpieczne jest także regularne palenie marihuany. Jest ona 5 razy bardziej toksyczna niż papierosy zawierającej tytoń: ocenia się, że paczce papierosów odpowiadają 4 jointy. Marihuana jest bardzo groźna dla dróg oddechowych: znacząco zwiększa ryzyko rozwoju przewlekłych chorób płuc, raka płuc.

Dlaczego tak mało mówi się na ten temat? W powszechnej opinii jest uznawana za najbardziej bezpieczny narkotyk?

Niewiele na ten temat się mówi, bo dużo częściej dopuszczane są do głosu osoby, które chcą zalegalizować marihuanę. Ona była zawsze symbolem liberalizmu, pełni możliwości korzystania ze swobód obywatelskich. Tak było w latach 50-60. XX wieku w USA, gdzie to był narkotyk-symbol tych wszystkich osób, które chciały pokazać, że są wolne od społeczeństwa, państwa. Dziś jest podobna sytuacja: trzeba pokazać, że zachodnie, współczesne, nowoczesne społeczeństwo jest wolne, może w pełni korzystać z ?wolności? i praw obywatelskich ? a palenie marihuany jest jednym z tych praw.

Czy oprócz szkód dla układu oddechowego marihuana w inny sposób też szkodzi?

Tak. Marihuana bardzo niekorzystnie działa na układ krążenia. Już jednorazowe zapalenie prowadzi do znaczącego przyspieszenia czynności serca, wzrostu ciśnienia tętniczego. U osób z innymi czynnikami ryzyka oraz z już rozwijającą się chorobą wieńcową marihuana kilkakrotnie zwiększa ryzyko zespołów wieńcowych, zawału serca. Podnosi też ryzyko jaskry. W przypadku osób z predyspozycją wrodzoną zwiększa kilkanaście razy ryzyko rozwoju schizofrenii ? jest na to wiele dowodów z dużych badań epidemiologicznych. Osoby palące marihuanę częściej miewają myśli samobójcze, zaburzenia lękowe, a także ostre psychozy. O tym się nie mówi, jednak gdyby klasyfikować marihuanę do rodzaju substancji ze względu na sposób działania, to jest ona środkiem halucynogennym, podobnie jak LSD. Jest także bardzo niebezpieczna w ciąży: opóźnia rozwój dziecka.

Jest pan przeciwnikiem legalizacji marihuany?

Tak. Jestem też przeciwnikiem używania w tym celu argumentów medycznych. Nie istnieje pojęcie marihuany medycznej czy leczniczej. Nie marihuana działa leczniczo, tylko niektóre kannabinoidy ? inne niż psychoaktywny tetrahydrokannabinol.

Zwolennicy legalizacji marihuany powołują się na to, że alkohol i nikotyna są legalne…

To prawda, ale po co legalizować jeszcze jedną szkodliwą substancję, która jest bardziej szkodliwa niż papierosy? Niestety, świadomość społeczna tego problemu jest znikoma.

Artykuł Trudno jest zerwać z nałogiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Górne drogi oddechowe obejmują jamę nosową, zatoki przynosowe, gardło i krtań. Zakażenia tej części układu oddechowego w 90 proc. przypadków powodowane są przez wirusy.

Zarażenie następuje drogą kropelkową oraz poprzez kontakt bezpośredni. Zachorowaniom w okresie jesienno-zimowym sprzyja nagłe oziębienie organizmu, przegrzanie, klimatyzacja, suche powietrze w pomieszczeniach, ale także stres, osłabienie organizmu, niedożywienie czy palenie papierosów. Na zarażenia i powikłania najbardziej narażone są małe dzieci i osoby starsze (po 65. r.ż.), pacjenci z chorobami przewlekłymi układu oddechowego i krwionośnego, chorzy na cukrzycę oraz kobiety w ciąży.

Przeziębienie

Pojawia się nagle i ma zazwyczaj łagodny przebieg. Tylko około 1-2 proc. przypadków może prowadzić do zakażeń bakteryjnych w postaci zapalenia zatok czy ucha środkowego. W przebiegu przeziębienia wyróżnia się fazy: naczyniową (obrzękowo-wysiękową), komórkową (obturacji gęstej) i destrukcyjną (ropną). Początkowy okres przeziębienia (3-5 dni) to stan podgorączkowy lub gorączka, zatkany nos, ból głowy, suchy, męczący kaszel, trudności w połykaniu, ból gardła, obfita wydzielina z nosa, ogólne uczucie rozbicia. W drugiej fazie (2-3 dni) pojawia się w drogach oddechowych gęsty, lepki śluz. Trzeci okres to nadkażenie bakteryjne, z ropną wydzieliną i skokiem gorączki. Przeziębienie trwa zwykle około tygodnia, kaszel może utrzymywać się do 2-3 tygodni.

Grypa

Jest również chorobą wirusową. Okres wylęgania wynosi od 1 do 4 dni. Charakterystyczny jest nagły początek choroby z wysoką gorączką (powyżej 39oC), utrzymującą się 1-2 dni. Towarzyszy jej ogólne uczucie rozbicia, ból głowy, bóle mięśniowe, suchy, męczący kaszel, katar, zatkany nos, chrypka, ból oraz suchość w gardle. Całkowite wyzdrowienie występuje po 1-2 tygodniach.

Szczególnie niebezpieczne są powikłania grypy, występujące głównie u osób starszych oraz u chorych cierpiących na schorzenia przewlekłe. Należą do nich m.in.: zapalenie zatok i ucha środkowego, zapalenie płuc, oskrzeli, zapalenie mięśnia sercowego, mózgu, opon mózgowych, zespół Reye?a czy zaostrzenie chorób istniejących. W przypadku grypy, obok leczenia objawowego, stosuje się także leczenie przyczynowe ? zanamiwir i oseltamiwir, a w ramach profilaktyki ? coroczne szczepienia.

Zapalenie gardła

Ma najczęściej pochodzenie wirusowe. Cechuje się bólem gardła, uczuciem suchości i pieczenia oraz trudnościami w połykaniu. Często pojawia się gorączka, ogólne osłabienie, bóle mięśni i stawów. W tym przypadku stosuje się głównie leczenie objawowe. Jeżeli jednak wyżej wymienionym objawom towarzyszą powiększone migdałki z ropnymi czopami czy nalotem, podłoże choroby może być bakteryjne.

Zapalenie zatok

Objawia się bólem oraz uczuciem naporu i nabrzmienia twarzy (okolice nasady nosa i czoła), niedrożnością jam nosa, wydzieliną ropną, która spływa do gardła, zaburzeniami węchu i gorączką. Dodatkowo mogą się także pojawić: ból ucha, zębów, kaszel, nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, zmęczenie. Jeśli zapalenie jest pochodzenia wirusowego, podanie leków na poszczególne objawy (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych, mukolityków, obkurczających naczynia krwionośne) przynosi zdecydowaną ulgę.

Leki przeciwgorączkowe

W zakresie leczenie objawowego infekcji górnych dróg oddechowych stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwkaszlowe, wykrztuśne, preparaty zmniejszające katar i ból gardła. Do najczęściej stosowanych leków przeciwgorączkowych należą paracetamol, który działa też przeciwbólowo oraz ibuprofen i kwas acetylosalicylowy o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Najbezpieczniejszy jest paracetamol, dlatego stosuje się go u niemowląt i osób starszych, wrzodowców, astmatyków, osób z chorobami nerek, przy biegunce, ospie wietrznej i u kobiet w ciąży. Może wprawdzie wywierać działanie hepatotoksyczne, ale tylko po przekroczeniu dawki 4 g na dobę oraz u alkoholików i osób, które się głodzą. Liczne badania sugerują dawkę jednorazową 1 g. Paracetamol można stosować przez okres nawet miesiąca, ale jeśli po trzech dniach podawania gorączka nie mija, najlepiej skonsultować się z lekarzem. Warto pamiętać, że lek, mimo bezpieczeństwa, można łatwo przedawkować, szczególnie, że występuje w wielu preparatach złożonych oraz w prostych pod różnymi nazwami.

Ibuprofen natomiast jest lekiem najmniej gastrotoksycznym spośród wszystkich NLPZ. Skuteczność w łagodzeniu bólu obu preparatów jest porównywalna. Ibuprofen jest wprawdzie skuteczniejszy w zbijaniu gorączki, ale paracetamol można stosować dłużej. Warto wspomnieć, że oba leki wykazują synergizm i można je stosować naprzemiennie (paracetamol co 4 godz., ibuprofen co 6-8 godz.) lub łącznie.

Kwas acetylosalicylowy, ze względu na liczne działania niepożądane, powinien być stosowany rzadziej. Nie należy go stosować u dzieci poniżej 12. roku życia ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu Reye?a.

Kaszel

Preparaty przeciwkaszlowe, zawierające dekstrometorfan, butamirat czy kodeinę podaje się tylko w przypadku nieproduktywnego, męczącego kaszlu, który w poważny sposób utrudnia zasypianie, spożywanie posiłków czy normalne funkcjonowanie. Pacjenci często kupują preparaty z kodeiną, jednak ze względu na możliwe uzależnienie oraz powodowanie uciążliwych zaparć, stosowanie kodeiny powinno ograniczyć się tylko do przypadków silnego bólu, w połączeniu z paracetamolem. Preparaty przeciwkaszlowe mogą być stosowane tylko do momentu pojawienia się wydzieliny. Stosowanie ich przy mokrym kaszlu może powodować zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i niebezpieczeństwo nadkażeń bakteryjnych, co w konsekwencji może prowadzić np. do zapalenia płuc. Wyjątek stanowi sytuacja, gdy silny odruch kaszlowy zakłóca sen (np. wieczorem, przed udaniem się na spoczynek). Wówczas dopuszczalne jest podanie dawki leku przeciwkaszlowego.

Mokry kaszel natomiast leczy się objawowo preparatami wykrztuśnymi, które zwiększają ilość płynnej wydzieliny (saponiny, jodek potasu, gwajafenezyna, sulfogwajakol, olejki eteryczne) lub mukolitycznymi, które upłynniają wydzielinę (bromheksyna, ambroksol, acetylocysteina). Podstawą skutecznego działania tych leków jest właściwe nawodnienie organizmu pacjenta oraz nawilżenie pomieszczeń. Leków tych nie powinno się przyjmować po godzinie 16.

Katar

W objawowym leczeniu kataru pacjenci najczęściej stosują preparaty o działaniu miejscowym, zawierające sympatykomimetyki (ksylometazolina, oksymetazolina, nafazolina). Związki te występują pod postacią kropli, żeli i aerozoli do nosa. Nie powinno się stosować tych leków dłużej niż około 5 dni ze względu na możliwy efekt z odbicia (nabrzmienie śluzówek, uczucie zatkanego nosa, wydzielina, stan zapalny), który może prowadzić wręcz do uzależnienia od tego typu preparatów. Wskazane są preparaty soli fizjologicznej lub soli morskiej. Wykazują one działanie oczyszczające i nawilżające drogi oddechowe.

Pacjenci chętnie sięgają również po preparaty doustne z pseudoefedryną czy fenylefryną. Jednak ze względu na możliwe działania niepożądane nie należy ich stosować u chorych na nadciśnienie tętnicze, jaskrę, choroby serca czy przerost gruczołu krokowego.

Ból gardła

Złagodzą go preparaty do ssania, płukanki oraz aerozole o działaniu antyseptycznym, znieczulającym i przeciwzapalnym. Warto zadbać o właściwe nawilżenie śluzówek poprzez ssanie tabletek ziołowych (np. szałwiowych). Należy unikać alkoholu, ostrych potraw i palenia papierosów. Do płukania warto przygotować roztwór wody z solą (pół łyżki na szklankę ciepłej wody). Jeśli ból gardła jest silny można zastosować doustne preparaty o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Pacjentowi można zaproponować preparaty złożone. Należy je jednak dobrać w taki sposób, by pacjent nie stosował leku ze składnikiem, który działa przeciw objawowi, który u chorego nie występuje.

Artykuł Infekcje górnych dróg oddechowych. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.