Rozmowa z dr Aleksandrą Lewandowską, laureatką Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2026 za osiągnięcia w organizacji psychiatrii dzieci i młodzieży

• W przypadku dzieci i młodzieży pierwsze objawy bywają subtelne. Które sygnały najczęściej są ignorowane?
• Opieka psychiatryczna często bywa przerywana. W którym momencie system traci młodego pacjenta?
• Jakie czynniki mają kluczowe znaczenie dla skuteczności terapii?
• Z czego wynikają najczęstsze opóźnienia w kierowaniu pacjentów do specjalisty?

Zapraszamy do obejrzenia rozmowy.

Dr Aleksandra Lewandowska zbudowała most między gabinetem lekarza a życiem młodego człowieka: jego rodziną, szkołą i całym środowiskiem, pokazując, że psychiatria dzieci i młodzieży musi wyjść zza biurka. Miała odwagę rozwijać model opieki środowiskowej wtedy, gdy system dopiero się rodził. Dziś współtworzy jego fundamenty w skali kraju. Praca dr Lewandowskiej to konsekwentne przesuwanie akcentu z leczenia na profilaktykę i wsparcie relacji, które są kluczowe dla zdrowia psychicznego najmłodszych osób.

Artykuł Nie bez powodu mówię o profilaktyce zaburzeń psychicznych u dzieci. Dr Aleksandra Lewandowska pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od 25 lat to prestiżowe wydarzenie stanowi forum dyskusji klinicznej i naukowej, łącząc środowisko psychiatrów z całej Polski wokół aktualnych wyzwań, najnowszych badań i praktycznych aspektów codziennej pracy lekarza. Wspólna refleksja nad rolą psychiatrii w dynamicznie zmieniającym się świecie stanowi o wyjątkowej wartości konferencji

Lubelskie Spotkania Psychiatryczne odbywają się między 14. a 16. maja w Zamościu (Hotel Koronny) oraz w formule online.

Tematyka i program konferencji

Podczas konferencji zaplanowano bogaty program merytoryczny obejmujący m.in.:

• sesje poświęcone schizofrenii i zaburzeniom psychozy,
• zaburzeniom nastroju (w tym CHAD, TRD i depresji w populacjach szczególnych),
• psychiatrii metabolicznej oraz zaburzeniom neurorozwojowym,
• współczesnym wyzwaniom klinicznym,
• lękom, wypaleniu zawodowemu i uzależnieniom,
• seksualności w kontekście klinicznym i etycznym,
• nowoczesnym technologiom w leczeniu psychiatrycznym.

Trzeci dzień wydarzenia poświęcony jest warsztatowi praktycznemu dot. efektywnej komunikacji lekarz–pacjent, co podkreśla interdyscyplinarny charakter konferencji i jej praktyczne znaczenie w codziennej pracy klinicznej.

Patronaty merytoryczne

Konferencja odbywa się pod patronatem uznanych środowisk akademickich i organizacji medycznych. Patronaty sprawują:
• Polskie Towarzystwo Psychiatryczne – Oddział Lubelski
• I Klinika Psychiatrii, Psychoterapii i Wczesnej Interwencji USK nr 1 w Lublinie
• Lubelskie Stowarzyszenie Naukowe na Rzecz Rozwoju Psychiatrii
• Zamojskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Udział i rejestracja

Udział w wydarzeniu mogą wziąć zarówno lekarze psychiatrzy, jak i specjaliści innych dziedzin zainteresowani tematyką zdrowia psychicznego. Rejestracja odbywa się online poprzez formularz dostępny na stronie konferencji, a uczestnicy mogą wybierać między udziałem stacjonarnym w Zamościu lub zdalnym online. Wciąż można dołączyć!

Więcej informacji oraz pełny program konferencji dostępne są tutaj.

Nasza redakcji sprawuje nad konferencją patronat medialny.

Artykuł Trwają Jubileuszowe XXV Lubelskie Spotkania Psychiatryczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Najpierw pojawiła się cukrzyca, a kilka lat później dołączyła do niej depresja – opowiada Kinga Wojtanowska, jedna z tysięcy pacjentek, które codziennie mierzą się jednocześnie z cukrzycą i problemami zdrowia psychicznego, takimi jak właśnie depresja czy choroba afektywna dwubiegunowa

– Cukrzyca została u mnie zdiagnozowana podczas rutynowych badań morfologicznych. Lekarz następnie zlecił rozszerzoną diagnostykę, podczas której zdiagnozowano cukrzycę typu 2, i skierował mnie do diabetologa. Co do depresji, została ona zdiagnozowana przez dwóch lekarzy – diabetologa oraz kardiologa – podczas wizyt kontrolnych z racji choroby otyłościowej – opowiada pani Kinga.

Jej historia znajduje potwierdzenie w badaniach naukowych mówiących o znacznie częstszym występowaniu problemów zdrowia psychicznego u pacjentów diabetologicznych.

Nie tylko przemiana materii

– Cukrzyca często współwystępuje z zaburzeniami psychicznymi. Ryzyko zachorowania na depresję u osób z cukrzycą typu 2 jest około dwa razy wyższe, a u osób z cukrzycą typu 1 około trzy razy wyższe w porównaniu do ogólnej populacji. Związek pomiędzy cukrzycą a depresją jest dwukierunkowy i złożony. Na współwystępowanie tych dwóch chorób mają wpływ czynniki psychologiczne oraz biologiczne – objaśnia dr n. med. Lidia Łapińska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

– Czynnikami psychologicznymi są brak akceptacji diagnozy cukrzycy, przewlekły stres związany z codziennym zarządzaniem chorobą przewlekłą, lęk przed ostrymi i przewlekłymi powikłaniami cukrzycy (hipoglikemia, ostre stany w przebiegu hiperglikemii, cukrzycowa choroba oczu, cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa, cukrzycowa choroba stóp, choroby sercowo-naczyniowe) oraz niepokój o zdrowie dziecka u kobiet z cukrzycą w ciąży. Głównymi, wspólnymi czynnikami biologicznymi są hiperglikemia, insulinooporność oraz przewlekły stan zapalny. Zachorowanie na depresję u osoby z cukrzycą prowadzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego w tym wyższych wartości hemoglobiny glikowanej, zwiększonego ryzyka powikłań i śmiertelności – zauważa diabetolożka.

O tych problemach mówią też pacjenci.

– Cukrzyca, zarówno typu 1, jak i typu 2, jest chorobą bardzo wymagającą w leczeniu. Wiąże się z licznymi obowiązkami, takimi jak samokontrola glikemii, stosowanie odpowiedniej diety, regularne wizyty u lekarzy itp. Jednocześnie glikemie, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, bywają chwiejne; jest to choroba, której nie da się w 100 proc. kontrolować i ujarzmić. To wszystko sprawia, że pacjenci są obciążeni przewlekłym stresem, który może powodować wspomniane zaburzenia nastroju, nasilać lęk, a nawet prowadzić do depresji – wyjaśnia Monika Kaczmarek, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Monika Kaczmarek zaznacza, że już same wahania glikemii, a w szczególności ciężkie epizody hipoglikemii oraz częste przecukrzenia, mogą powodować rozdrażnienie, senność, napady złości, zmiany nastroju czy problemy z koncentracją.

Krytyczne korelacje

– Z perspektywy biomedycznej relacja między cukrzycą a zdrowiem psychicznym jest dwukierunkowa i uwarunkowana molekularnie, a nie tylko psychologicznie. Nie traktujemy już depresji czy lęku wyłącznie jako reakcji na przewlekłą chorobę, lecz jako manifestację insulinooporności ośrodkowego układu nerwowego oraz przewlekłego neurostanu zapalnego (low-grade inflammation) – zauważa Joanna Jurek, dr n. biomedycznych i dietetyk kliniczny, specjalista immunożywienia i nutripsychiatrii, dyrektor fundacji Allergen Science.

Badaczka wskazuje na szereg kluczowych związków między problemami zdrowia psychicznego a cukrzycą.

– Pierwszy z nich to neuroinflamacja: zbyt wysoki poziom cukru we krwi aktywuje mikroglej i nasila produkcję cytokin prozapalnych (IL-6, TNF-alpha), co zaburza syntezę neurotransmiterów (szlak kynureninowy kosztem serotoninowego) – wymienia badaczka. – Kolejny punkt to dysfunkcja hipokampa: insulina jest kluczowa dla plastyczności synaptycznej. Jej deficyt sygnałowy w mózgu bezpośrednio koreluje z obniżeniem nastroju i deficytami poznawczymi – dodaje.

Kolejną przestrzenią, gdzie cukrzyca spotyka się ze zdrowiem psychicznym, jest oś jelito-mózg.

– Cukrzycy często towarzyszy dysbioza, która poprzez nieszczelność bariery jelitowej nasila endotoksemię, pogarszając parametry metaboliczne i psychiczne – zauważa dr Joanna Jurek.

Pętla zwrotna

O problemach zdrowia psychicznego występujących u pacjentów z cukrzycą w tym duchu mówią też psychiatrzy.

– To związek dwukierunkowy. U osób z cukrzycą (zwłaszcza typu 2) częściej obserwujemy objawy depresyjne, a u osób z depresją rośnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w kolejnych latach. W dużym, współczesnym badaniu populacyjnym potwierdzono tę „pętlę zwrotną” na poziomie danych krajowych – informuje prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii.

O tej pętli zwrotnej, ale również połączeniu z chorobą otyłościową opowiada prof. dr hab. Dominika Dudek, kierownik Katedry Psychiatrii i Psychoterapii CM UJ.

– Związek ten jest złożony i wynika z wielu współistniejących mechanizmów biologicznych, behawioralnych i społecznych. Związek między zdrowiem psychicznym a metabolizmem jest dwukierunkowy: cukrzyca i otyłość mogą same w sobie zwiększać ryzyko zaburzeń nastroju i lęku, a zaburzenia psychiczne mogą utrudniać kontrolę masy ciała i glikemii. Dotyczy to również pacjentów z psychozami: osoby chorujące na psychozy mają wyraźnie zwiększone ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2 w porównaniu z populacją ogólną. Dotyczy to zarówno schizofrenii, jak i choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Osoby ze schizofrenią żyją średnio o 10–20 lat krócej – głównie z powodu chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych. Częstość otyłości i zespołu metabolicznego jest 2–3 razy wyższa niż w populacji ogólnej. Ryzyko cukrzycy typu 2 jest istotnie zwiększone – nawet przed rozpoczęciem farmakoterapii – wyjaśnia lekarka.

Wśród czynników wpływających na to zjawisko wymienia m.in. chroniczny stres, dyskryminację i ubóstwo, które dodatkowo nasilają obciążenie organizmu, co sprzyja zarówno problemom zdrowia psychicznego, jak i metabolicznym.

Psychiatria spotyka diabetologię

– Nie mówimy wyłącznie o „psychologicznej reakcji na chorobę przewlekłą”, ale również o wspólnych mechanizmach (m.in. przewlekły stan zapalny, zaburzenia osi stresu, sen, aktywność fizyczna, a także czynniki metaboliczne). W badaniu genetycznym typu Mendelian randomization sugerowano wręcz prawdopodobny związek przyczynowy w obie strony między dużą depresją a cukrzycą typu 2 (z istotną rolą otyłości). To jedno z tych miejsc, gdzie psychiatria i diabetologia naprawdę spotykają się „w środku” – zaznacza prof. Gałecki.

– Jeśli chodzi o chorobę dwubiegunową: ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest wyższe niż w populacji ogólnej. Przykładowo metaanaliza wykazała, że pacjenci z ChAD mają istotnie podwyższone ryzyko cukrzycy typu 2 – dodaje.

Jak nietrudno się domyślić, współwystępowanie problemów zdrowia psychicznego i cukrzycy wpływa na sam przebieg leczenia i to w zdecydowanie negatywny sposób.

– Poważne problemy wynikają już z samej psychopatologii, co może wpływać na współpracę i leczenie cukrzycy. Np. w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej często występują zaburzenia funkcji poznawczych (deficyty funkcji wykonawczych, zaburzenia pamięci roboczej, trudności w planowaniu i organizacji), co powoduje, że samokontrola glikemii, regularne przyjmowanie leków, dieta i aktywność fizyczna są znacznie trudniejsze do utrzymania niż u osób bez zaburzeń psychicznych. Pacjenci zmagają się z niestabilnością objawową i rytmów dobowych, wahaniami nastroju (ChAD), nawrotami psychozy, zaburzeniami snu i rytmów biologicznych. To powoduje nieregularne jedzenie, opuszczanie wizyt u lekarza, przerywanie leczenia, a w rezultacie gorszą kontrolę glikemii – objaśnia prof. Dominika Dudek.

– Do tego dochodzi obciążenie farmakologiczne: leki przeciwpsychotyczne i część stabilizatorów nastroju zwiększają masę ciała i insulinooporność, polifarmakoterapia zwiększa ryzyko interakcji, istnieje większe ryzyko działań niepożądanych i gorszej adherencji – dodaje.

Z kolei prof. Gałecki zwraca uwagę, że największe znaczenie metaboliczne mają zwykle niektóre leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji: część z nich zwiększa ryzyko przyrostu masy ciała, insulinooporności i w konsekwencji cukrzycy. Z tego powodu w zaleceniach podkreśla się konieczność systematycznego monitorowania parametrów metabolicznych oraz rozważania zmiany leku przy istotnym wzroście masy ciała. W chorobie dwubiegunowej – jak zauważa lekarz – dodatkowo liczy się profil metaboliczny stabilizatorów nastroju: np. kwas walproinowy częściej „ciągnie w górę” masę ciała, podczas gdy lamotrygina bywa metabolicznie bardziej neutralna (oczywiście przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa).

– W depresji podobnie: część leków przeciwdepresyjnych sprzyja tyciu, inne są bardziej neutralne. Kluczowe jest jednak, żeby nie wpaść w pułapkę: „to leki zrobiły cukrzycę”. U wielu osób wyjściowo istnieje podatność metaboliczna, a farmakoterapia jest jednym z elementów ryzyka — obok snu, aktywności, diety, palenia czy alkoholu – tłumaczy psychiatra.

Ryzyko samobójstwa

Najdramatyczniejszym skutkiem kryzysu psychicznego jest odebranie sobie życia. Niestety i tu badania wskazują, że pacjenci diabetologiczni są bardziej narażeni na wystąpienie myśli samobójczych. Jak czytamy w konkluzji badań przeprowadzonych w Niemczech, pacjenci z cukrzycą stanowią grupę wysokiego ryzyka, u której występuje niemal trzykrotnie wyższa częstość występowania myśli samobójczych w porównaniu z populacją ogólną.

– Najczęściej takie współwystępowanie (otyłości, zaburzenia metabolicznego i zaburzenia psychicznego) wiąże się z wyższym ryzykiem myśli samobójczych i prób samobójczych, choć relacja nie jest prosta – wskazuje prof. Dominika Dudek. Wśród najczęstszych mechanizmów pośredniczących pomiędzy problemami zdrowia psychicznego a cukrzycą wymienia ona: większe nasilenie depresji, anhedonii i beznadziei, stygmatyzację/autostygmatyzację, gorszą jakość życia, izolację, zaburzenia snu (np. bezdech senny), zmęczenie, drażliwość, ból przewlekły/ograniczenia funkcjonalne, czynniki biologiczne: stan zapalny, dysregulację osi stresu, możliwy wpływ na impulsywność/reaktywność stresową.

– Może też być tak, że otyłość/zespół metaboliczny wiążą się z większą ilością stosowanych leków, a to wynika z cięższego przebiegu choroby, co już wyjściowo jest obarczone ryzykiem prób samobójczych – dodaje prof. Dudek.

Gdy mówimy o takich myślach i próbach samobójczych oraz ich przeciwdziałaniu, pojawia się pytanie o stosowanie litu. Czy jest on bezpieczny dla pacjentów z cukrzycą?

– Lit jest podstawowym lekiem normotymicznym (stabilizującym nastrój). Jest stosowany przede wszystkim w chorobie afektywnej dwubiegunowej, czasem też w depresji lekoopornej. Stosowanie litu wiąże się z umiarkowanym ryzykiem przyrostu masy ciała. Należy pamiętać, że ponad 1/3 pacjentów z ciężkim ChAD znakomicie odpowiada na lit. W tym kontekście wskazania do litu są podyktowane chorobą podstawową i odpowiedzią na leczenie. Ważna jest kontrola hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy może wpływać na masę ciała) – tłumaczy prof. Dominika Dudek.

Pacjenci pozostawieni samym sobie

Osobną kwestią jest jakość leczenia i jego dostępność dla pacjentów zmagających się z cukrzycą i problemami zdrowia psychicznego.

– Niestety nie byłam zadowolona z leczenia depresji. Dostałam leki na receptę i koniec wizyty. Żaden z lekarzy nie podszedł holistycznie do chorób. Gdybym sama nie szukała pomocy i wsparcia w chorobie, nadal tkwiłabym w tym punkcie, w którym byłam. Nikt nie zlecił podstawowych badań, np. poziomu witaminy D czy nie zaproponował terapii psychologicznej – wspomina Kinga Wojtanowska. – Co do leczenia cukrzycy, to niestety lekarze z większym stażem pracy działają schematycznie: musi pani schudnąć, więcej się ruszać i brać metforminę. Koniec wizyty. Nikt nie zaproponował nowoczesnych leków na zbicie cukru, nikt nie zaproponował przede wszystkim wsparcia psychologa – opowiada.

Wśród największych problemów pacjentów takich jak ona wymienia wielomiesięczne oczekiwanie na wizytę na NFZ, brak refundacji na leki nowoczesnej generacji, ale też programu kompleksowego leczenia choroby otyłościowej i depresji.

Tymczasem zdaniem prof. Gałeckiego poprawa dostępności do leczenia i jego jakości u tej grupy pacjentów jest możliwa do przeprowadzenia. I to bez rewolucji technologicznej. Jako jedno z rozwiązań, które warto byłoby wprowadzić w polskim systemie ochrony zdrowia, jest model opieki skoordynowanej w POZ/diabetologii, z realnym udziałem psychologa/psychiatry. Według profesora klasyczny model TEAMcare pokazał, że da się jednocześnie poprawiać wyniki metaboliczne (np. HbA1c) i objawy depresji, jeśli prowadzi się pacjenta zintegrowanie, według protokołu i z aktywnym follow-upem. Lekarz chętnie widziałby wprowadzenie w Polsce też rutynowych przesiewów i tzw. ścieżki reakcji.

– Samo badanie przesiewowe nic nie da, jeśli system nie zapewnia, co dalej. Standardy podkreślają okresowe (co najmniej coroczne) badanie m.in. distressu cukrzycowego i depresji — ale warunkiem sensu jest szybka ścieżka do interwencji – tłumaczy Piotr Gałecki. Zalecałby on też elektroniczne przypomnienia i przyjęcie standardu monitorowania metabolicznego przy lekach psychotropowych.

– Wiemy, że w praktyce klinicznej monitorowanie bywa niewystarczające; interwencje jakościowe (QI), checklisty i przypomnienia potrafią wyraźnie poprawić wykonanie badań przesiewowych i kontrolnych – tłumaczy psychiatra.

Ponadto na poprawę sytuacji pacjentów wpłynęłoby też przyjęcie wspólnej dokumentacji i języka między psychiatrią, diabetologią i podstawową opieką zdrowotną. – Choćby proste uzgodnienia typu „kto monitoruje lipidy, kto HbA1c, kto wagę, kto interweniuje przy +5% masy ciała” mogłyby w widoczny sposób poprawić ciągłość opieki. Jeśli miałbym wskazać jedną myśl przewodnią: pacjent z cukrzycą i zaburzeniem nastroju nie potrzebuje „więcej porad” –0 tylko bardziej zintegrowanego systemu, który ułatwia mu codzienne decyzje zdrowotne, zamiast wymagać od niego heroizmu – podkreśla prof. Piotr Gałecki.

Jaka dieta?

Tymczasem wciąż bardzo wiele zależy od samych pacjentów i od tego, jak będą dbać o swoje zdrowie. Choćby o właściwą dietę.

– Podstawą są proste, strukturalne i możliwe do utrzymania zalecenia oparte na modelu śródziemnomorskim, z uwzględnieniem deficytów poznawczych, niestabilności rytmu dobowego i ryzyka metabolicznego typowego dla psychoz i ChAD – doradza prof. Dominika Dudek. Ważne jest ograniczenie alkoholu (ryzyko destabilizacji nastroju i glikemii). Nie zaleca się restrykcyjnych diet bardzo niskokalorycznych, diet eliminacyjnych bez wskazań, skrajnych diet ketogenicznych bez nadzoru (szczególnie w ChAD, gdzie występuje ryzyko destabilizacji) – podkreśla prof. Dudek.

– W podejściu holistycznym dieta musi pełnić funkcję immunomodulującą – podkreśla z kolei dr Joanna Jurek. I dodaje: – Stabilizację poziomu cukru we krwi trzeba traktować też jako neuroprotekcję. Utrzymanie niskiego poziomu cukru sprzyja minimalizacji wahań dopaminy i kortyzolu. Warto też wzbogacić dietę o kwasy omega-3 (EPA/DHA). Są one niezbędne do wygaszania stanów zapalnych w tkance nerwowej i poprawy wrażliwości receptorów insulinowych – wyjaśnia naukowczyni.

Dr Jurek zaleca też monitorowanie poziomów witaminy B12 i magnezu (częste niedobory przy metforminie), które są kluczowe dla właściwej pracy neuroprzekaźników.

Warto zadbać o obecność w diecie błonnika prebiotycznego i polifenoli, które uszczelniają barierę jelitową, redukując systemowy stan zapalny – wskazuje badaczka.

Jej zdaniem współczesna dietetyka kliniczna w tym obszarze to nie tylko „liczenie węglowodanów”, ale przede wszystkim precyzyjne sterowanie mechanizmami biologicznymi w celu odzyskania homeostazy psychometabolicznej.

Dbać o siebie

– Jako stowarzyszenie zrzeszające pacjentów zawsze zachęcamy do tego, by zajmować się nie tylko leczeniem cukrzycy, ale też swoim zdrowiem psychicznym. Zachęcamy do korzystania z konsultacji u psychologa czy u psychiatry, edukujemy, że to żaden wstyd czy oznaka słabości. Mówimy pacjentom, że nie ze wszystkim są w stanie poradzić sobie sami, żeby nie wahali się szukać pomocy. Depresja czy stany lękowe wymagają leczenia tak jak choroba podstawowa, czyli cukrzyca. Na pewno dobrze dobrana terapia depresji czy zaburzeń lękowych poprawia jakość życia pacjenta i sprzyja leczeniu samej cukrzycy. Osoba zniechęcona, bez siły do życia, bez energii, nie jest w stanie sprostać obowiązkom, jakie stawia przed nią cukrzyca – zauważa Monika Kaczmarek.

Połączenie cukrzycy i problemów zdrowia psychicznego to też wyzwanie, z którego wagi muszą zdawać sobie sprawę również lekarze diabetolodzy.

– Depresja negatywnie wpływa na leczenie osób z cukrzycą. U pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy i zaburzeniami nastroju można zaobserwować niewłaściwe stosowanie się do zaleceń, w szczególności dotyczących diety, aktywności fizycznej oraz systematycznego przyjmowania leków. W konsekwencji u pacjentów może dochodzić do zwiększenia masy ciała, hiperglikemii oraz rozwinięcia się powikłań choroby, co może doprowadzić do dalszego nasilenia objawów depresyjnych. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego należy dążyć, o ile to możliwe, do oceny stanu psychicznego pacjenta przy rozpoczynaniu leczenia cukrzycy, a następnie podczas każdej wizyty lekarskiej. Problemy psychologiczne u osób z cukrzycą wymagają zdiagnozowania i zastosowania odpowiedniego leczenia psychiatrycznego. U osoby z zaburzeniami metabolizmu glukozy i depresją należy także spersonalizować terapię diabetologiczną uwzględniając zastosowanie nowoczesnych technologii i farmakoterapii przeciwcukrzycowej – podkreśla dr Lidia Łapińska.

Mateusz Różański

Artykuł Gorzka pętla. Cukrzyca i problemy zdrowia psychicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ponad 350 szkół, przeszło 4000 lekcji i blisko 80 tys. uczniów. Taki zasięg miał w 2025 roku program ochrony zdrowia psychicznego i profilaktyki uzależnień „Mów Do Mnie #TokTuMi” Fundacji Mentalnie Równi. To o 285 proc. więcej niż w roku poprzednim, ale wciąż za mało, by zaopiekować wszystkie potrzeby młodych ludzi. Bo skala problemu jest ogromna

Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży jeszcze nigdy nie było tak zagrożone. Młodzież cierpi z powodu depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i wielu innych. Obecnie jednym z największych zagrożeń jest uzależnienie od internetu i potężna fala samotności, która dotyka młodych ludzi.

WHO szacuje, że co siódmy młody człowiek w wieku 10–19 lat doświadcza problemów ze zdrowiem psychicznym. Według danych Rzecznika Praw Dziecka z 2023 roku aż 21 proc. młodzieży w Polsce uważa, że nie ma żadnych powodów do radości, a co dziesiąty uczeń ma ciągle zły nastrój.

– Kiedy w 2020 roku zakładaliśmy Instytut Zdrowia Mentalnego – podmiot leczniczy zajmujący się opieką psychologiczną i psychiatryczną, nie sądziliśmy, że po kilku latach pomoc młodzieży stanie się głównym celem naszej działalności. Codziennie spotykamy się z dramatycznymi historiami rodziców, którzy szukają pomocy dla swoich dzieci przeżywających poważne kryzysy psychiczne. Dlatego postanowiliśmy uruchomić program ochrony zdrowia psychicznego i profilaktyki uzależnień Mów Do Mnie #TokTuMi. Docieramy w nim do szkół podstawowych i średnich, a w nich do młodzieży, nauczycieli i rodziców, podejmując tematy niezwykle istotne z punktu widzenia młodych ludzi. W 2025 roku objęliśmy programem blisko 80 tys. młodzieży i 97 tys. rodziców, a także przeszkoliliśmy prawie 1500 nauczycieli. To niemal czterokrotnie więcej niż rok wcześniej. Widzimy więc jak wielkie są potrzeby, ale by działać na szerszą skalę konieczne jest zaangażowanie całego społeczeństwa – mówi Tomasz Prosiński, Prezes Fundacji Mentalnie Równi.

#TokTuMi – tak wiele i tak niewiele

Czasami wystarczy zwykła rozmowa. Poświęcony czas. Chwila uważności. To ona pomaga dotrzeć do młodych ludzi, zrozumieć ich potrzeby, a w sytuacji kryzysowej, w porę zareagować. Wśród najważniejszych problemów, z którymi zmaga się młodzież, są uzależnienia, hejt rówieśniczy, cyberprzemoc, zaburzenia odżywiania i dezinformacja. To właśnie o nich w ramach ogólnopolskiego projektu „Mów do mnie #TokTuMi”, działającego od 2023 roku, mówią psychologowie z Instytutu Zdrowia Mentalnego.

– Skala problemu, z jakim mamy do czynienia, jest ogromna – i stale rośnie. Młodzież potrzebuje pomocy bardziej niż kiedykolwiek wcześniej. W naszym programie skupiamy się przede wszystkim na młodych ludziach, ale nasze działania prowadzimy równolegle w trzech innych grupach odpowiadających za dobrostan psychiczny młodzieży tj. rodziców, nauczycieli oraz mieszkańców lokalnych społeczności. Oferujemy im jakościową psychoedukację prowadzoną przez doświadczonych psychologów. Uczniów zapraszamy też na angażujące zajęcia profilaktyczne prowadzone przez rówieśników w mechanizmie wsparcia rówieśniczego. W 2025 roku dotarliśmy do przeszło 350 szkół w całej Polsce, ale wciąż wiele placówek czeka na pomoc – mówi Kamila Kalbarczyk, psycholożka i psychoterapeutka, inicjatorka programu Mów Do Mnie #TokTuMi.

Jest lepiej, ale nie wśród dzieci

Jak wynika z najnowszego raportu Komendy Głównej Policji Samobójstwa i próby samobójcze w Polsce w latach 2020–2025, liczba samobójstw w całej populacji spada. W 2025 r. o 1,4 proc. w porównaniu z 2024 oraz 8,2 proc. w porównaniu z 2021. Inaczej jest wśród dzieci i młodzieży, gdzie choć zanotowano spadek w 2024 w porównaniu do 2023 (12,4 proc.), to w 2025 r. liczba znacząco wzrosła o 26,8 proc.!

Według Biura Rzeczniczki Praw Dziecka, 44 proc. uczniów szkół ponadpodstawowych deklaruje, że często lub zawsze „ma wszystkiego dość”, 37 proc. czuje się samotnych, a 45 proc. jest przytłoczonych problemami. Tym bardziej potrzeba jeszcze więcej działań skierowanych właśnie do dzieci i młodzieży.

Kropla w morzu potrzeb

Choć Fundacja Mentalnie Równi z roku na rok obejmuje swoim zasięgiem coraz więcej szkół, to w kolejce na lekcje z psychologiem czekają kolejne. Obecnie są to 122 placówki z różnych części Polski – zarówno szkoły podstawowe, jak i średnie, publiczne i społeczne, a także ośrodki wychowawcze i centra edukacji.

Aby wziąć udział w projekcie, wystarczy zgłosić szkołę lub klasę, pisząc na adres biuro@mentalnierowni.pl. Jednak aby program był realizowany na większą skalę i na bieżąco odpowiadał na zapotrzebowanie placówek, kluczowe jest zaangażowanie przedstawicieli samorządów i świata biznesu.

Kto może pomóc?

Samorządy

W program coraz chętniej włączają się gminy, dla których wspieranie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży oraz działania profilaktyczne są jednymi z najważniejszych zadań. W ubiegłym roku program objął cztery nowe gminy oraz jeden powiat. Jedną z gmin był Strzegom, w którym od września do grudnia we wszystkich 8 szkołach podstawowych odbywały się lekcje dla klas VI–VIII. W ramach akcji miało też miejsce spotkanie z Michałem Koterskim, który opowiadał o swoich doświadczeniach związanych z uzależnieniem i hazardem i tłumaczył młodzieży jak nie wpaść w szpony nałogu.

Świat biznesu

Program skierowany jest również do biznesu, który obok swojej codziennej działalności chce wspierać zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży. Działalność ta wpisuje się bowiem w ideę zrównoważonego rozwoju i cele ESG, których realizacja jest tak ważna dla wielu organizacji.

O Fundacji Mentalnie Równi

Misją Fundacji Mentalnie Równi jest ochrona zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Twórcy Fundacji od 2020 r. prowadzą Instytut Zdrowia Mentalnego – podmiot leczniczy zajmujący się opieką psychologiczną i psychiatryczną. Codziennie spotykają się w nim z dramatycznymi historiami rodziców, którzy szukają pomocy dla swoich dzieci przeżywających poważne kryzysy psychiczne.

Tak powstała idea ogólnopolskiego, skoordynowanego i wielopoziomowego programu ochrony zdrowia psychicznego i profilaktyki uzależnień Mów Do Mnie #TokTuMi. Program dociera do uczniów szkół podstawowych (6-8 klasy) i średnich, dając młodym ludziom przestrzeń do rozmowy, wsparcia i realnej zmiany. Wsparciem obejmuje także nauczycieli i rodziców. W 2025 roku Fundacja przeprowadziła 4049 lekcji w przeszło 350 szkołach, docierając do blisko 78 tys. dzieci.

Fundacja Mentalnie Równi została założona we wrześniu 2025 i jest kontynuatorem działań Stowarzyszenia Mentalnie Równi założonego w lutym 2022 roku. Fundacja we wrześniu 2025 roku przejęła prawa do realizacji programu społecznego MÓW DO MNIE – #TokTuMi od Stowarzyszenia, prowadzonego od marca 2023.

Artykuł 80 tysięcy uczniów objętych wsparciem. Ale potrzeby są wielokrotnie większe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba afektywna dwubiegunowa coraz rzadziej bywa opisywana jako prosta sinusoidalna zmiana nastroju między manią a depresją. O współczesnym rozumieniu ChAD jako choroby ogólnoustrojowej, znaczeniu fenotypowania cyfrowego, biomarkerów i personalizacji leczenia oraz o tym, dlaczego lit pozostaje medyczną polisą na życie dla wielu pacjentów, opowiada prof. dr hab. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii USK1 PUM w Szczecinie

Jak zmieniło się w ostatnich latach postrzeganie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) w praktyce klinicznej?

Współczesna klinika odchodzi od postrzegania ChAD jako zero-jedynkowej oscylacji między manią a depresją. Najważniejsze zmiany to:
• Coraz rzadziej mówimy o sztywnych kategoriach (ChAD I i II), a częściej o spektrum zaburzeń dwubiegunowych: tak to też definiuje Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11. Lekarze kładą większy nacisk na stany mieszane, które kiedyś uważano za rzadkość, a dziś uznaje się za istotny element obrazu klinicznego u wielu pacjentów.
• ChAD jako choroba ogólnoustrojowa: przestaliśmy patrzeć na ChAD wyłącznie przez pryzmat „chorego mózgu”. Obecnie postrzega się ją jako chorobę systemową związaną z przewlekłym stanem zapalnym, dysfunkcją metaboliczną i zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.
• Nacisk na remisję funkcjonalną (functional recovery): sukcesem terapeutycznym nie jest już tylko remisja objawów (brak manii/depresji), ale powrót do pełnienia ról społecznych i zawodowych. To zmiana priorytetów z czysto medycznych na jakościowe.
• Destygmatyzacja i psychoedukacja: dzięki większej świadomości społecznej pacjenci trafiają do gabinetów wcześniej, co pozwala na wdrożenie leczenia przed wystąpieniem tzw. neuroprogresji – uszkodzeń strukturalnych w mózgu wynikających z kolejnych epizodów.

A jakie nowe dane kliniczne oraz biologiczne najbardziej wpływają dziś na rozpoznawanie i leczenie ChAD?

Postęp w neurobiologii i technologii dostarczył nam narzędzi, które zmieniają paradygmat opieki.

Dane biologiczne i neurobiologiczne

• Neurozapalenie i oś jelitowo-mózgowa: badania nad cytokinami prozapalnymi i mikrobiotą sugerują, że modulacja układu odpornościowego może wspomagać stabilizację nastroju.
• Rytmy okołodobowe (chronobiologia): wiemy już, że u podstaw ChAD leży dysfunkcja „zegarów molekularnych”. To sprawia, że higiena snu i regulacja rytmów dobowych stały się równorzędnym elementem terapii obok farmakologii.
• Neuroplastyczność: dane dotyczące wpływu leków (np. litu) na poziom białka BDNF (czynnik wzrostu nerwów) potwierdzają, że wczesne leczenie ma charakter neuroprotekcyjny – dosłownie chroni mózg przed zmianami zanikowymi.

Dane kliniczne i technologiczne

• Fenotypowanie cyfrowe (digital phenotyping): wykorzystanie smartfonów i tzw. wearables – urządzeń elektronicznych noszonych na ciele – do monitorowania aktywności pacjenta (liczba kroków, czas snu, tempo pisania SMS-ów) pozwala przewidzieć nawrót epizodu zanim pacjent sam go zauważy. To rewolucja w prewencji.
• Nowe cele farmakologiczne: choć lit pozostaje złotym standardem w terapii ChAD, coraz większą rolę odgrywają leki wpływające na układ glutaminianergiczny (np. szybkie działanie przeciwdepresyjne w epizodach depresyjnych).
• Personalizacja (farmakogenetyka): coraz częściej badania genetyczne pomagają określić, jak pacjent będzie metabolizował dany lek, co minimalizuje ryzyko działań niepożądanych i skraca czas poszukiwania skutecznej dawki.

Czy pana zdaniem biomarkery będą przyszłością diagnostyki ChAD?

To bardzo ważny kierunek badań, ale trzeba powiedzieć jasno: obecnie nie dysponujemy jednym biomarkerem, który mógłby zastąpić diagnostykę kliniczną. ChAD jest zbyt heterogenna. Natomiast biomarkery mogą w przyszłości wspierać klinicystę w prognozowaniu przebiegu, ryzyka nawrotów czy odpowiedzi na leczenie. Wytyczne, m.in. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), podkreślają, że podstawą rozpoznania pozostaje obraz kliniczny i wywiad, ale coraz częściej mówi się o konieczności integracji danych biologicznych i funkcjonalnych. Myślę, że przyszłość to raczej model wielowymiarowy: klinika + biologia + dane cyfrowe (np. sen, aktywność), a nie pojedynczy „test diagnostyczny”.

A teoretyzując?

W mojej ocenie,] rola badań biologicznych w najbliższej dekadzie będzie ewoluować z obszaru czysto badawczego do roli obiektywnego wsparcia decyzji klinicznych.

Widzę tu trzy kluczowe filary:

1. Biomarkery „stanu” i „cechy”: obecnie intensywnie poszukujemy biomarkerów, które pozwoliłyby nam odróżnić depresję w przebiegu ChAD od depresji jednobiegunowej (nawracającej) już na samym początku. Badania nad profilami cytokinowymi (markerami stanu zapalnego), poziomem neurotrofin (jak BDNF) czy metabolitami w surowicy krwi dają nadzieję na stworzenie „testu panelowego”, który wsparłby diagnozę w momentach, gdy obraz kliniczny jest niejasny.

2. Procesy komórkowe i modele iPSC: niezwykle obiecujące są badania nad indukowanymi pluripotencjalnymi komórkami macierzystymi (iPSC) pobieranymi od pacjentów z ChAD. Pozwalają one na tworzenie „modeli w naczyniu” (disease-in-a-dish), co w przyszłości może umożliwić nam testowanie wrażliwości danego pacjenta na lit lub inne stabilizatory nastroju na poziomie komórkowym, zanim jeszcze podamy lek choremu. To kwintesencja medycyny precyzyjnej.

3. Neuroobrazowanie i farmakogenetyka: choć nie będziemy rutynowo diagnozować ChAD za pomocą rezonansu magnetycznego, to zaawansowane techniki obrazowania (np. badanie integralności istoty białej czy funkcjonalna łączność mózgu) w połączeniu z algorytmami AI pozwolą nam (być może) wyodrębniać subtypy choroby o różnym rokowaniu. Z kolei farmakogenetyka już teraz pomaga nam unikać leków, które u danego pacjenta byłyby toksyczne lub nieskuteczne ze względu na jego unikalny metabolizm.

Reasumując – nie sądzę, aby badania biologiczne kiedykolwiek całkowicie zastąpiły wnikliwą rozmowę z pacjentem. Jednak w przyszłości staną się one „kompasem”, który skróci czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia trafnej diagnozy i wdrożenia celowanej terapii, co ma kluczowe znaczenie dla zahamowania neuroprogresji tej choroby. Obecnie opóźnienie (od pierwszych objawów do diagnozy) wynosi ok. 2 lata…

Co pokazują badania nad długoterminowym leczeniem litem?

Lit jest jednym z najbardziej interesujących leków w psychiatrii, ponieważ jego działanie nie ogranicza się do kontroli objawów. Badania sugerują, że może on wpływać na procesy związane z neuroplastycznością, odpornością komórek nerwowych na stres czy modulacją procesów zapalnych. W perspektywie klinicznej ma to ogromne znaczenie: lit pozostaje jednym z najlepiej udokumentowanych leków w zakresie profilaktyki nawrotów oraz redukcji ryzyka samobójczego. To właśnie dlatego zarówno wytyczne CANMAT/ISBD, jak i WFSBP nadal traktują lit jako kluczowy element leczenia podtrzymującego, szczególnie u pacjentów z klasycznym przebiegiem ChAD typu I.

• CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments): Kanadyjska sieć ekspertów.
• ISBD (International Society for Bipolar Disorders): Międzynarodowe Towarzystwo Zaburzeń Dwubiegunowych.
• WFSBP (World Federation of Societies of Biological Psychiatry): Światowa Federacja Towarzystw Psychiatrii Biologicznej.

Badania nad litem, prowadzone na przestrzeni ostatnich lat, nie tylko potwierdzają jego skuteczność, ale wręcz redefiniują go jako lek o unikalnym, wielokierunkowym działaniu.

Najważniejsze wnioski z długofalowych obserwacji klinicznych to:

1. Najsilniejsze działanie profilaktyczne: lit pozostaje najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu nawrotom, szczególnie w przypadku epizodów manii, ale także depresji dwubiegunowej. Dane pokazują, że pacjenci z tzw. klasycznym przebiegiem ChAD (wyraźne okresy remisji, brak stanów mieszanych) mogą dzięki litowi funkcjonować bezobjawowo przez wiele lat, co określamy mianem excellent lithium responders.

2. Efekt neuroprotekcyjny: to jedno z najważniejszych odkryć ostatnich lat. Badania neuroobrazowe dowodzą, że długotrwałe przyjmowanie litu wiąże się ze zwiększeniem objętości istoty szarej w obszarach odpowiedzialnych za regulację emocji (m.in. w hipokampie i korze przedczołowej). Lit stymuluje wydzielanie czynników neurotroficznych (jak BDNF), co dosłownie pomaga mózgowi w naprawie uszkodzeń powstałych w wyniku epizodów chorobowych i hamuje proces neuroprogresji.

3. Unikalne działanie antysuicydalne: badania populacyjne jednoznacznie wskazują, że lit jest jedynym stabilizatorem nastroju o udowodnionym działaniu redukującym ryzyko samobójstw – i to niezależnie od jego wpływu na stabilizację nastroju. Pacjenci przyjmujący lit mają statystycznie znacznie niższe wskaźniki prób samobójczych i zgonów z tego powodu.

4. Nowe podejście do bezpieczeństwa (nerki i tarczyca): współczesne badania długoterminowe zmieniają też nasze podejście do działań niepożądanych. Wiemy już, że przy utrzymywaniu stężeń w dolnych granicach okna terapeutycznego (0,6–0,8 mmol/l), ryzyko ciężkiego uszkodzenia nerek jest znacznie niższe, niż sądzono w latach 80. czy 90. Kluczem jest regularny monitoring i personalizacja dawki, co pozwala na bezpieczne stosowanie leku nawet przez 30–40 lat.

5. Wpływ na długość życia: dane sugerują, że lit może mieć ogólny wpływ na procesy starzenia się komórek (poprzez wpływ na telomery). Niektóre badania wskazują, że pacjenci z ChAD leczeni litem mogą mieć mniejsze ryzyko wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Alzheimera, w porównaniu z pacjentami leczonymi innymi stabilizatorami.

Niestety obserwujemy spadek stosowania litu w krajach Europy i USA kosztem atypowych leków przeciwpsychotycznych.

Jaka jest więc dziś rola litu w erze nowych leków?

Nowoczesna psychiatria dysponuje coraz większą liczbą skutecznych strategii terapeutycznych – od lamotryginy po atypowe leki przeciwpsychotyczne o działaniu normotymicznym. Jednak lit nie stracił swojej pozycji. Raczej zmieniło się jego miejsce: dziś stosujemy go bardziej świadomie, u pacjentów, u których szczególnie zależy nam na długoterminowej stabilizacji przebiegu choroby. Wytyczne NICE nadal rekomendują lit jako leczenie pierwszego wyboru w profilaktyce nawrotów u wielu pacjentów z ChAD, oczywiście przy zachowaniu monitorowania somatycznego (funkcja nerek, tarczycy, stężenie litu).

Choć dysponujemy nowoczesnymi lekami przeciwpsychotycznymi o doskonałych profilach bezpieczeństwa, lit pozostaje w psychiatrii dwubiegunowej tym, czym insulina w cukrzycy – leczeniem niemalże substytucyjnym dla wielu pacjentów.

Jego dzisiejsza rola opiera się na trzech filarach, których nie zastąpiły nowsze cząsteczki:

1. Niekwestionowana przewaga w profilaktyce długoterminowej: pacjenci na litcie rzadziej wymagają hospitalizacji i rzadziej przerywają leczenie z powodu nawrotów choroby.
2. Efekt neurobiologiczny, a nie tylko objawowy: współczesne leki przeciwpsychotyczne świetnie radzą sobie z wyciszaniem objawów „tu i teraz”. Lit natomiast działa głębiej – on zmienia biologię mózgu. Poprzez hamowanie enzymu GSK-3 i stymulację czynnika BDNF, lit wykazuje unikalne właściwości neuroprotekcyjne. Badania pokazują, że długotrwałe przyjmowanie litu może realnie chronić przed rozwojem procesów otępiennych, co w przypadku ChAD, będącego chorobą neuroprogresywną, jest bezcenne.
3. Bezpieczeństwo metaboliczne: w erze, gdy największym problemem nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych jest przyrost masy ciała, zespół metaboliczny i insulinooporność, lit – przy odpowiednim monitorowaniu – stanowi bezpieczną alternatywę. Paradoksalnie, to, co kiedyś uważaliśmy za jego wadę (konieczność badania krwi), dziś postrzegamy jako atut – mamy pełną, obiektywną kontrolę nad tym, co dzieje się w organizmie pacjenta.

Lit to dziś nie tylko złoty standard – to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD.

Jak wygląda przyszłość leczenia ChAD? Czy będzie bardziej spersonalizowane?

Zdecydowanie tak. Wydaje się, że przyszłość leczenia ChAD będzie coraz bardziej spersonalizowana, choć nie w uproszczonym sensie jednego testu genetycznego.

Personalizacja będzie opierać się na kilku filarach:
• dokładnym fenotypowaniu klinicznym (dominacja depresji, epizody mieszane, szybka cykliczność),
• uwzględnianiu współchorobowości (lęk, uzależnienia, zaburzenia snu),
• monitorowaniu rytmów dobowych i wczesnych sygnałów nawrotu,
• oraz łączeniu farmakoterapii z interwencjami psychospołecznymi.

Wytyczne CANMAT/ISBD podkreślają, że optymalne leczenie ChAD zawsze wymaga podejścia zintegrowanego: farmakologii, psychoedukacji, terapii ukierunkowanych na nawroty oraz stabilizacji stylu życia. Myślę więc, że przyszłość to nie „jeden lek dla wszystkich”, ale coraz bardziej precyzyjna strategia długoterminowa dopasowana do konkretnego pacjenta.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Lit to medyczna polisa na życie dla pacjenta z ChAD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Witold Tumanowicz, poseł Konfederacji z Komisji Zdrowia Sejmu RP, złożył interpelację do minister zdrowia Jolanty Sobierańskiej-Grendy w sprawie utworzenia oddziałów internistycznych w szpitalach psychiatrycznych posiadających powyżej 500 łóżek. Wpisuje się to w nasz list otwarty o holistyczną opiekę w psychiatrii, pod którym nadal zbieramy podpisy

Interpelacja nr 13756 wpłynęła do Sejmu 24 listopada. Jej treść znajduje się na końcu tego tekstu oraz tutaj. Poseł Witold Tumanowicz zwraca uwagę, że „Lekarze psychiatrzy zmuszeni są do poszukiwania konsultacji internistycznych poza szpitalem, co generuje opóźnienia, wysokie koszty i utrudnienia organizacyjne. Oddziały psychiatryczne, w tym psychogeriatryczne i detoksykacyjne, nie są przygotowane do prowadzenia intensywnego leczenia internistycznego, które wymaga stałego monitorowania, dostępu do tlenu i odpowiednich narzędzi diagnostycznych”.

Ten problem opisaliśmy jako pierwsi, publikując we wrześniu felieton lek. Marcina Karolewskiego „Interna i psychiatria, razem… na dobre i na złe”. Wychodząc naprzeciw potrzebom pacjentów, wystosowaliśmy list otwarty do minister zdrowia w sprawie utworzenia oddziałów internistycznych w szpitalach psychiatrycznych. Prosimy o jego podpisanie. Im więcej podpisów, tym większa szansa na realne wdrożenie koniecznych zmian.

PODPISZ PETYCJĘ ONLINE

Prof. Agata Szulc, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
„Jak najbardziej popieram, problemy somatyczne są najczęstszymi powikłaniami, które w warunkach szpitala psychiatrycznego (który nie jest w zasadzie szpitalem) są niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjentów. Często wymagana jest szybka ocena i diagnoza, a także oczywiście leczenie lub decyzja o konieczności transportu np. na SOR. W przypadkach przewlekłych, u osób starszych, z wieloma chorobami, często występuje też konieczność wielu konsultacji, co jest czasochłonne i trudne. Stąd wymóg zatrudnienia internisty w szpitalu psychiatrycznym jest w tej chwili niezbędny”.

Prof. Dominika Dudek, past prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
„Całkowicie zgadzam się z tym postulatem”.

Prof. Jerzy Samochowiec, Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii USK1 PUM w Szczecinie:
„W pełni popieram, prowadzę klinikę, która jest Centrum Zdrowia Psychicznego odpowiedzialnym za połowę dorosłej populacji Szczecina i na etacie mam doświadczonego internistę”.

Dr hab. Michał Lew-Starowicz, prof. CMKP:
„Oczywiście popieram inicjatywę utworzenia etatu internistycznego w szpitalach psychiatrycznych”.

Debata psychiatryczna „Świata Lekarza” dotycząca tego problemu odbędzie się w drugiej połowie stycznia.

Interpelacja nr 13756
do ministra zdrowia
w sprawie utworzenia oddziałów internistycznych w szpitalach psychiatrycznych posiadających powyżej 500 łóżek

Szanowna Pani Minister,

do mojego biura poselskiego napływają liczne sygnały od lekarzy oraz pracowników szpitali psychiatrycznych dotyczące poważnych trudności w zapewnieniu pacjentom psychiatrycznym odpowiedniej opieki internistycznej. Problem ten dotyczy zwłaszcza dużych szpitali, często liczących ponad 500 łóżek, które mimo swojej skali i złożoności przypadków nie posiadają w strukturze oddziałów internistycznych.

Pacjenci leczeni psychiatrycznie bardzo często zmagają się z chorobami współistniejącymi o charakterze somatycznym, a brak odpowiedniej kadry internistycznej oraz wyposażenia diagnostycznego znacząco utrudnia zapewnienie im kompleksowej i bezpiecznej opieki. Lekarze psychiatrzy zmuszeni są do poszukiwania konsultacji internistycznych poza szpitalem, co generuje opóźnienia, wysokie koszty i utrudnienia organizacyjne. Oddziały psychiatryczne, w tym psychogeriatryczne i detoksykacyjne, nie są przygotowane do prowadzenia intensywnego leczenia internistycznego, które wymaga stałego monitorowania, dostępu do tlenu i odpowiednich narzędzi diagnostycznych. W konsekwencji pacjenci w ciężkim stanie ogólnym – m.in. z podejrzeniem złośliwego zespołu neuroleptycznego, niewydolnością nerek czy bardzo wysokimi parametrami zapalnymi – często muszą być transportowani do szpitali ogólnych, zamiast otrzymać pomoc na miejscu.

Utworzenie oddziałów internistycznych w dużych szpitalach psychiatrycznych poprawiłoby bezpieczeństwo pacjentów, umożliwiło natychmiastową reakcję w stanach zagrożenia życia, skróciło czas leczenia, ograniczyło liczbę powikłań oraz zmniejszyło obciążenie okolicznych szpitali. Jest to także zgodne z zasadami etyki lekarskiej, które nakazują leczenie pacjenta w sposób całościowy – tak, aby osoba hospitalizowana z powodu choroby psychicznej nie pozostawała bez właściwej pomocy w zakresie chorób somatycznych.

W związku z powyższym zwracam się do Pani Minister z prośbą o pilne rozważenie zmian w rozporządzeniu z dnia 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, tak aby zapewnić pacjentom psychiatrycznym całodobowy dostęp do konsultacji internistycznych oraz stworzyć w oddziałach stanowiska monitorowane z dostępem do tlenu, proporcjonalnie do liczby łóżek.

Jednocześnie zwracam się do Pani Minister z pytaniami:

1. Czy Ministerstwo Zdrowia zamierza uwzględnić apel środowiska medycznego i rozważyć utworzenie obligatoryjnych oddziałów internistycznych w dużych szpitalach psychiatrycznych?
2. Jakie jest stanowisko ministerstwa w kwestii zapewnienia pacjentom psychiatrycznym dostępu do całodobowej opieki internistycznej?
3. Czy prowadzone są prace analityczne lub legislacyjne zmierzające do wprowadzenia zmian w rozporządzeniu z dnia 19 czerwca 2019 r.?
4. Jeśli tak – kiedy możemy spodziewać się konkretnych propozycji? Jeśli nie – jakie są przyczyny takiej decyzji?Z wyrazami szacunku
   Witold Tumanowicz
   Poseł na Sejm RP

Więcej: Interna i psychiatria: dwie twarze tego samego pacjenta

Artykuł Apel o utworzenie oddziałów internistycznych w szpitalach psychiatrycznych: interpelacja poselska pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego (World Mental Health Day) przypadający na 10 października przypomina nam, jak ogromne znaczenie ma troska o równowagę emocjonalną, dostęp do wsparcia i przeciwdziałanie stygmatyzacji osób zmagających się z zaburzeniami psychicznymi. W 2025 roku hasłem przewodnim jest „Zdrowie psychiczne w sytuacjach kryzysowych”

Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego to także moment refleksji nad kondycją psychiatrii w Polsce – nad potrzebą inwestycji w profilaktykę, edukację i dostęp do specjalistycznej pomocy, zwłaszcza dla dzieci i młodzieży.

Przeczytaj:

Wciąż poznajemy depresję – 5 faktów, których prawdopodobnie nie wiesz o tej chorobie

Wokół depresji narosło wiele mitów, m.in. ten, że kobiety zapadają na nią częściej niż mężczyźni albo że jest to choroba wyłącznie o podłożu psychiatrycznym. Ale to nie koniec! – Depresja ma różne oblicza, cały czas pojawiają się też doniesienia naukowe dające nowe światło na tę chorobę – wskazuje dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, ekspert ds. psychiatrii w Akademii Zdrowia Psychicznego Harmonii Grupy LUX MED

Na depresję choruje ponad 350 mln ludzi, w Polsce – 4 mln, choć eksperci twierdzą, że liczba jest niedoszacowana. Niestety, wokół depresji narosło wiele mitów. Co więcej, choroba nadal skrywa przed lekarzami, terapeutami i pacjentami wiele tajemnic i wciąż pojawiają się nowe doniesienia naukowe dotyczące depresji. Dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, psychiatra i ekspert Akademii Zdrowia Psychicznego Harmonii Grupy LUX MED obala najpopularniejsze mity wokół depresji.

1. Depresja nie toczy się tylko na poziomie psychologicznym

Jednym z ciekawszych odkryć naukowych wokół depresji było udowodnienie, że codzienny stres, a w szczególności stres społeczny (w relacjach z innymi ludźmi) przekłada się nie tylko na psychiczne, subiektywne samopoczucie, lecz może prowadzić także do pojawienia się zmian funkcjonowania układu odpornościowego. Wywołuje to stan zapalny o umiarkowanym nasileniu. Badacze z Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu w Cambridge oceniają, że nawet ponad połowa osób z depresją ma podniesiony wskaźnik CRP, świadczący o toczeniu się procesów zapalnych w organizmie. – Powinniśmy mieć świadomość, że depresja to stan wpływający na zdrowie fizyczne, stąd większe ryzyko chorób somatycznych u osób z depresją. Lecząc depresję, pomagamy kompleksowo, zarówno psychice, jak i ciału – wyjaśnia dr hab. n. med. Sławomir Murawiec.

2. Depresja nie musi zaczynać się w mózgu

Bardzo ciekawym wątkiem zajmującym badaczy depresji jest obecnie temat etiologii tej choroby w jelitach. Depresja bywa widziana w kontekście funkcjonowania tak zwanej osi obejmującej wzajemne oddziaływania: mózgu-jelit-mikrobiomu jelitowego. – Prawdopodobnie, jeśli antygeny bakteryjne i bakterie przesiąkają poza światło jelita do wnętrza organizmu, dochodzi do powstania tam stanu zapalnego, który może być jednym z elementów przyczyn depresji. Zagadnienia wokół mikrobiomu jelit są obecnie bardzo dokładnie badane, wcześniejsze dekady badań wiązały powstawanie depresji wyłącznie z zakłóceniami pracy mózgu. Dziś wiemy, że cały układ pokarmowy i skład mikrobiomu może mieć związki z występowaniem depresji – tłumaczy ekspert.

3. Istnieją zależności między chorobami somatycznymi a depresją

Psychiatrzy mają już także wiedzę o wzajemnym związku pomiędzy występowaniem zaburzeń depresyjnych i chorób somatycznych. Chorzy na wiele chorób internistycznych, kardiologicznych czy reumatologicznych są bardziej narażeni na depresję. Ale okazuje się, że ten wpływ ma charakter dwukierunkowy. – Występowanie depresji jest poważnym i niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób somatycznych, np. chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy, chorób reumatycznych i odwrotnie – jeśli objawy depresji dołączą się do uprzednio istniejącej choroby somatycznej, to przebieg tej choroby jest mniej pomyślny, a leczenie – trudniejsze. Więcej jest skarg na różnorodne subiektywnie odczuwane dolegliwości, wzrasta ryzyko wystąpienia powikłań – tłumaczy dr hab. n. med. Sławomir Murawiec. Dlatego pacjenci przewlekle chorzy i ich lekarze powinni szczególnie przyglądać się swojemu samopoczuciu.

4. Kobiety nie chorują częściej niż mężczyźni

Jak przyznaje ekspert, zarówno w podręcznikach psychiatrii, jak i w mediach przekazywana jest informacja, że kobiety chorują na depresję dwa razy częściej niż mężczyźni. – Mężczyźni równie często zapadają na depresję. Problem polega na tym, że u nich depresja często bywa nierozpoznana, ponieważ na pierwszy plan wychodzą objawy inne niż te opisane w klasyfikacji psychiatrycznej. Te objawy to często złość, drażliwość, a nawet agresja, okresowe nadużywania alkoholu, zachowania ryzykowne, a czasem pracoholizm.
Ponadto nadal wśród płci męskiej bywa to temat tabu i niekiedy panowie dłużej zwlekają z diagnozą i przyjściem do gabinetu psychiatry po pomoc – wyjaśnia dr hab. n. med. Sławomir Murawiec.

5. Depresja nie jest synonimem wszystkich zaburzeń psychicznych

Świadomość zaburzeń psychicznych wśród pacjentów nadal wymaga edukacji. Nie każde gorsze samopoczucie jest depresją, istnieje sporo jednostek chorobowych określających zaburzenia psychiczne. – Przychodzą pacjenci i mówią, że są u mnie, bo „żona mówi, że mam depresję”, a okazuje się, że to np. zaburzenia lękowe lub całkiem innym problem zdrowotny. Ale pragnę podkreślić, że nie upatrywałbym dużego problemu w zwyczajowym równaniu depresji z np. stanami lękowymi, nerwicą. Najważniejsze, by pacjent w porę trafił do lekarza i to już rolą psychiatry jest odpowiednia diagnoza i wskazanie skutecznej terapii – dodaje ekspert Poradni Zdrowia Psychicznego Harmonii. I wskazuje, że nawet błędne nazywanie depresją innych chorób jest ważnym krokiem w walce z tabu zaburzeń psychicznych: – Cieszy mnie oswajanie tematów zdrowia psychicznego, mam nadzieję, że dzięki temu zdążymy pomóc wielu pacjentom zanim będzie za późno.

Przeczytaj również:

Depresja bardzo często jest pierwszą diagnozą, którą otrzymuje pacjent z zaburzeniami dwubiegunowymi. Dzieje się tak, ponieważ u zdecydowanej większości pacjentów ma miejsce przewaga epizodów depresyjnych, co opóźnia rozpoznanie zaburzeń dwubiegunowych i co za tym idzie – rozpoczęcie leczenia. Według badań to opóźnienie może wynosić nawet 8–9 lat.

Więcej: ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia. Rozmowa z prof. Dominiką Dudek

Lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby dwubiegunowej. Rozmowa z prof. Agatą Szulc, prezesem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Przypominamy również o naszej petycji do minister zdrowia Jolanty Sobierańskiej-Grendy z prośbą o wprowadzenie obowiązkowego zaplecza internistycznego w dużych szpitalach psychiatrycznych (powyżej 500 łóżek). Pomysł popierają wybitni specjaliści psychiatrii. Zachęcamy do podpisania apelu!

Artykuł Światowy Dzień Zdrowia Psychicznego 2025 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prezes Agencji Badań Medycznych prof. dr hab. n. med. Wojciech Fendler o innowacjach i nowych badaniach medycznych w kardiologii i psychiatrii, finansach oraz optymalnych rozwiązaniach zagranicznych opowiada Ewie Podsiadły-Natorskiej

W ostatnim roku Agencja Badań Medycznych ogłosiła aż pięć konkursów w ramach KPO dotyczących biomedycyny, wyrobów medycznych i terapii innowacyjnych. Jaką rolę w tych działaniach odgrywają kardiologia i psychiatria?

ABM finansuje głównie badania kliniczne oraz eksperymenty badawcze zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi. W  konkursach ogłaszanych rutynowo w ostatnim roku mamy obecnie 10 projektów z kardiologii i 5 z psychiatrii/neurologii. W przypadku KPO projekty miały charakter badawczo-rozwojowy, a ich przypisanie do konkretnych dziedzin było umowne. Mogły to być badania nad lekami, wyrobami medycznymi, procesem produkcji leków generycznych czy innowacjami na poziomie badań rozwojowych, np. w terapii komórkowej.

Dziesięć projektów realizowanych w kardiologii to dobra wiadomość.

Tak, kardiologia jest dziedziną, w której mamy relatywnie dużo badań. Sumarycznie, w ramach wszystkich projektów ABM realizowanych od 2020 roku przez instytucje naukowe oraz firmy, dofinansowaliśmy 49 projektów kardiologicznych, z których skorzysta blisko 30 tysięcy pacjentów. Chciałbym jednak zaznaczyć, że ABM koncentruje się przede wszystkim na badaniach, które mają praktyczne zastosowanie; nie finansujemy projektów przełomowych, czyli zupełnie nowych leków czy urządzeń. W kardiologii i psychiatrii badania dotyczą często np. utworzenia preparatów kombinowanych z istniejących substancji aktywnych – lepszych generyków, nowych form farmaceutycznych czy multipreparatów. Nasze projekty mają więc na celu poprawę jakości leczenia pacjentów, efektywności terapii, dostępności leków i procedur medycznych, a niekoniecznie stworzenie zupełnie nowych produktów.

Czyli głównym celem jest poprawa zdrowia i jakości życia pacjentów?

Zdecydowanie tak. Nadrzędną rolą ABM jest „praca u podstaw” prowadząca do optymalizacji terapii.

Jakie mechanizmy w ABM zapewniają, że te nowości trafiają do klinik i są stosowane w praktyce?

Każdy konkurs oceniany jest według kilku kryteriów: jakości naukowej, innowacyjności, wpływu na zdrowie pacjentów, możliwości zastosowania wyników w systemie ochrony zdrowia oraz efektów ekonomicznych. Przykładowo, jeśli projekt dotyczy leku jeszcze nierefundowanego lub niedostępnego w określonych kombinacjach, badanie pełni rolę pilotażu systemowego, którego wyniki mogą być podstawą decyzji refundacyjnej. Projekty mogą dotyczyć np. optymalizacji terapii po zabiegach kardiologicznych – aby sprawdzić, czy spowolnienie akcji serca zmniejsza powikłania pooperacyjne. Proces badań jest jednak długotrwały – szczególnie przy chorobach przewlekłych, onkologicznych bądź rzadkich – ponieważ obserwacja pacjentów musi trwać odpowiednio długo, aby wyniki były miarodajne. Pandemia i wojna w Ukrainie dodatkowo spowolniły część projektów, więc efekty dalekosiężne są jeszcze w fazie powstawania.

Jako szef ABM z pewnością przygląda się pan rozwiązaniom stosowanym za granicą. W którym kraju finansowanie badań klinicznych jest według pana optymalne?

W Wielkiej Brytanii badania kliniczne wpisane są w system opieki zdrowotnej – płatnik publiczny wspiera badania kliniczne, także niekomercyjne. Natomiast w Polsce udział finansowania publicznego w badaniach klinicznych wynosi ok. 7–8 proc., podczas gdy w Europie Zachodniej jest on wielokrotnie wyższy. Polski publiczny mechanizm finansowania badań klinicznych jest jednak ciągle czymś nowym – musimy dążyć do przejrzystości, atrakcyjności i stabilności regulacyjnej, aby badania kliniczne mogły się rozwijać, a pacjenci mieli szybki dostęp do nowoczesnych terapii. Większe finansowanie opłaca się jednak wszystkim, np. w Holandii czy Stanach Zjednoczonych pacjenci biorący udział w badaniach klinicznych mają dostęp do najnowszych terapii, a system monitoruje koszty oraz efektywność ich leczenia. Udowodniono, że pacjenci uczestniczący w badaniach klinicznych często uzyskują lepsze wyniki terapeutyczne niż w standardowej terapii.

Dzięki stałej obserwacji?

Tak, między innymi. Stała obserwacja, pogłębiona diagnostyka oraz większe zaangażowanie personelu poprawiają bezpieczeństwo i skuteczność leczenia. Już samo uczestnictwo w badaniu ma pozytywny wpływ na pacjenta, który jest bardziej zmotywowany. Dzięki badaniom klinicznym widać, że mechanizm psychologiczny oraz czujność kliniczna przynoszą realną korzyść. W ten sposób możemy optymalizować terapie, weryfikować istniejącą praktykę i wprowadzać skuteczniejsze kombinacje terapeutyczne, co przekłada się na poprawę zdrowia i jakości życia pacjentów.

Jakie badania dofinansowane przez ABM z obszaru kardiologii są szczególnie warte uwagi?

Jeden z takich projektów realizowany jest przez Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie i Uniwersytet Medyczny w Białymstoku; to badanie nad zastosowaniem empagliflozyny u pacjentów z kardiomiopatią przerostową niezawężającą (HCM) – rzadką, trudną w leczeniu jednostką chorobową. Jest to największa niekomercyjna próba kliniczna w Polsce dla pacjentów z HCM niezawężającą. Kolejnym przykładem może być badanie MetCool ACS realizowane przez Wojskowy Instytut Medyczny – jego unikatowość polega na weryfikacji efektu terapii metforminą u osób leczonych przezskórną interwencją wieńcową, które nie mają rozpoznanej cukrzycy. To modelowy przykład badania translacyjnego – łączącego obserwacje kliniczne z nowymi wskazaniami terapeutycznymi.

Projekty w kardiologii i psychiatrii dotowane obecnie przez ABM (kliknij)

Więcej informacji o badaniach realizowanych w ramach konkursów ABM można znaleźć na stronie: https://wyszukiwarka.abm.gov.pl/

Artykuł Prof. Wojciech Fendler: Badania kliniczne, aby mogły się rozwijać, wymagają optymalizacji mechanizmów finansowania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Reportaż Wirtualnej Polski „Granica została przekroczona. Lekarze ze szpitala psychiatrycznego w Tworkach przerywają milczenie” wstrząsnął opinią publiczną. Opisane w nim dramatyczne relacje lekarzy – brak obsady oraz dostępu do diagnostyki, konieczność podjęcia decyzji, który pacjent będzie oddychał, a który pozostanie sam – szokują. I każą się zastanowić, jak coś takiego w dużym europejskim kraju w 2025 roku może w ogóle mieć miejsce?

Ale ma. Świadectwa medyków pracujących w Tworkach nie są opisem jednostkowych zaniedbań, lecz obrazem systemowej patologii. Kiedy w placówce psychiatrycznej decyzje o ograniczeniu badań uzasadnia się optymalizacją kosztów czy brakiem środków, w rzeczywistości przesądza się o czyimś życiu. Reportaż o szpitalu w Tworkach obnaża coś jeszcze: dramatyczne poczucie bezradności lekarzy, którzy zostali postawieni wobec niemożności niesienia adekwatnej pomocy. To krzyk o ratunek dla pacjentów, ale i dla całego środowiska medycznego zmuszanego do pracy w warunkach zagrażających etyce lekarskiej oraz podstawowym standardom bezpieczeństwa.

Polska psychiatria potrzebuje zmian. Głos lekarzy z Tworek, tak samo jak opublikowany na naszych łamach artykuł „Interna i psychiatria, razem… na dobre i na złe”, powinny stać się impulsem do podjęcia natychmiastowych działań. Problem został zasygnalizowany – teraz czas na ruch decydentów. I nastąpił on od razu! Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec zlecił kontrolę szpitala w Tworkach. Wystarczył jeden artykuł. Ciekawe, dlaczego ten sam rzecznik nie reagował na skargi pacjentów szpitala w Tworkach, a dziesiątki zostały złożone przed powstaniem publikacji Wirtualnej Polski. Wiele można o tym przeczytać w komentarzach. Kontrola rzecznika Bartłomieja Chmielowca zapewne wskaże winnego. I co? Rzecz w tym, że prawdopodobnie nic. Przyjdzie następca, problem pozostanie.

Nie wystarczy tylko mówić, że jest źle. Trzeba to jeszcze naprawić. W naszej petycji o utworzenie oddziałów internistycznych w szpitalach psychiatrycznych podkreślamy, że pacjent psychiatryczny ma takie samo prawo do pełnej opieki medycznej jak każdy inny i nie może być traktowany jak pacjent drugiej kategorii. Jeśli ten systemowy mechanizm nie zostanie zmieniony, tragedie takie jak opisywane w Tworkach będą się powtarzać.

Szanujmy głos lekarzy jako pierwszy alarm systemu i nie traktujmy ich protestów jako zagrożenia; gdy mówią „nie możemy dłużej milczeć”, to znaczy, że przekroczono wszelkie dopuszczalne normy bezpieczeństwa.

Ewa Podsiadły-Natorska
Paweł Kruś

PODPISZ PETYCJĘ ONLINE

Artykuł Opieka psychiatryczna w Polsce to rosyjska ruletka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby dwubiegunowej w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą – mówi prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe bywają długo nierozpoznane. Jakie są dziś największe wyzwania diagnostyczne i co może pomóc w szybszym postawieniu właściwej diagnozy?

Faktycznie, opóźnienie w rozpoznaniu choroby afektywnej dwubiegunowej według różnych badań sięga 9, a czasem 11 lat. Wynika to z tego, że pacjenci najczęściej są leczeni z powodu depresji jednobiegunowej. Tak zazwyczaj brzmi pierwsza diagnoza, która może się utrzymywać przez długi czas. Zdarza się to najczęściej w przypadkach, gdy objawy hipomaniakalne nie zostają zauważone, bo pełnej manii trudno nie rozpoznać, albo u pacjentów z początkowo rozpoznawaną depresją jednobiegunową, u których dopiero po kilku latach pojawiają się objawy dwubiegunowości. Bywa też, że epizod maniakalny zostaje „uruchomiony” przez leki przeciwdepresyjne. Nie jest to jednak przyczyna choroby, lecz czynnik, który może zmienić jej przebieg. Zawsze jednak musi istnieć podatność biologiczna na zachorowanie.

Choroba często ewoluuje. My, psychiatrzy mamy taką specyfikę pracy, że pacjentów obserwujemy latami, dzięki czemu widzimy, jak obraz choroby się zmienia. Czasem ktoś zaczyna od epizodu psychotycznego, a po latach pojawiają się u niego zaburzenia nastroju – depresja, a następnie objawy dwubiegunowe. I tak krok po kroku choroba się ujawnia. Wymaga to od nas dużej czujności, bo wiemy, że w każdej depresji opornej na leczenie, nawracającej, ciężkiej, z objawami psychotycznymi lub trudną do osiągnięcia remisją, musimy wziąć pod uwagę, że może to być choroba dwubiegunowa. Warto też pamiętać, że epizody hipomaniakalne często nie są postrzegane przez pacjentów ani ich bliskich jako coś niepokojącego. Pacjenci nie zwracają na nie uwagi, bo w porównaniu z depresją czują się wtedy świetnie. Często interpretują to po prostu jako okres zdrowia. A to może być właśnie hipomania. Dlatego tak ważny jest dokładny wywiad, także retrospektywny. Pytamy wówczas pacjentów, czy kiedykolwiek zdarzały im się kilkudniowe albo wręcz tygodniowe okresy zwiększonej aktywności, podwyższonego nastroju, większej energii, mniejszej potrzeby snu. Często okazuje się, że takie epizody faktycznie miały miejsce. Nie można przy tym zapomnieć o wywiadzie rodzinnym; jeśli w rodzinie występuje choroba dwubiegunowa, zwiększa to prawdopodobieństwo, że dana osoba również będzie na nią chorować.

Węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii

Mamy więc diagnozę. Co dalej? Jak leczy się zaburzenia dwubiegunowe w świetle aktualnej wiedzy medycznej?

Leczenie tej choroby jest złożone. Pierwszym krokiem jest zawsze leczenie aktualnego epizodu: depresji, hipomanii czy manii. Równocześnie od początku myślimy o leczeniu profilaktycznym, czyli podtrzymującym, którego celem jest zapobieganie nawrotom. Warto pamiętać, że bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą.

Podstawą leczenia są leki stabilizujące nastrój. Staramy się unikać leków przeciwdepresyjnych, a jeśli już istnieje konieczność ich zastosowania, to zawsze przepisujemy je w połączeniu z lekiem stabilizującym nastrój. Jeśli pacjent ma depresję, wybieramy raczej taki stabilizator, który działa „do góry”, czyli poprawia nastrój w depresji. Przykładem jest lamotrygina. Z kolei węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii.

Jeśli mamy pacjenta z manią lub hipomanią, potrzebujemy leków, które „ściągną go w dół”, czyli stabilizatorów działających przeciwmaniakalnie. Najczęściej są to leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Część z nich znajduje zastosowanie również w depresji dwubiegunowej, np. kwetiapina. W terapii swoje miejsce mają też walproiniany, ale trzeba pamiętać o ich przeciwwskazaniach, są bowiem zakazane u kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ udowodniono ich szkodliwy wpływ na rozwój płodu. Natomiast arypiprazol czy inne neuroleptyki drugiej generacji mogą być stosowane zależnie od obrazu klinicznego.

Zatrzymajmy się przy węglanie litu. Jaką rolę odgrywa dziś ten klasyczny lek w terapii zaburzeń dwubiegunowych?

Lit to niezwykle wartościowy lek, u pacjentów o odpowiednim profilu potrafi być wręcz niezastąpiony. Niedawno minęło 70 lat od wprowadzenia go do psychiatrii. Najczęściej korzystają z niego osoby z wyraźnymi, klasycznymi epizodami manii i depresji, czyli z chorobą dwubiegunową typu I. Ale lit bywa także skuteczny u pacjentów z przewagą hipomanii i depresji.

Węglan litu ma udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych

W praktyce klinicznej obserwujemy, że u dobrze dobranych pacjentów lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby. Mam w pamięci pacjenta w wieku ok. 45 lat, leczonego od dwudziestu paru lat, ale bez zastosowania litu. Jego choroba przebiegała bardzo regularnie: każdej wiosny mania, jesienią depresja. Niestety, epizody były na tyle nasilone, że wymagały hospitalizacji. Po włączeniu węglanu litu pacjent od kilkunastu lat nie miał żadnych poważnych nawrotów, a jeśli już się pojawiały, to były nieznaczne. To przykład, jak skuteczny może być lit. Węglan litu ma też udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych, np. w otępieniach. W psychiatrii jego rola jest nieoceniona. Oczywiście, jak każdy lek, lit ma działania niepożądane.

Jakie?

Wymaga regularnego monitorowania stężenia poziomu litu we krwi, co dla części pacjentów bywa uciążliwe. Trzeba przy tym kontrolować czynność tarczycy, ponieważ lit może ją blokować, oraz czynność nerek. Czasem lit powoduje drżenie rąk czy przyrost masy ciała. Jednak u większości pacjentów te działania uboczne są minimalne. Z mojego doświadczenia wynika, że mamy pewne „profile pacjentów”, którzy szczególnie dobrze reagują na węglan litu i wtedy korzyści z takiej terapii zdecydowanie przewyższają trudności.

Jak wygląda modelowy pacjent, u którego lit sprawdza się najlepiej?

To zwykle pacjent z klasycznym przebiegiem choroby dwubiegunowej typu I – z nasilonymi epizodami manii i depresji, stosunkowo regularnymi, powtarzającymi się w cyklach. Lit sprawdza się również u pacjentów, u których dominuje mania, a także u niektórych z przewagą depresji i hipomanii, jeśli depresje są głębokie i wymagają wsparcia farmakologicznego. Najlepsze efekty widzimy jednak właśnie w tej klasycznej postaci choroby, z wyraźnie zaznaczonymi biegunami nastroju.

A jaka jest rola psychoterapii oraz psychoedukacji w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych?

Ogromna. Pacjent musi wiedzieć, że farmakoterapia jest podstawą leczenia i żadne metody nie zastąpią leków stabilizujących nastrój, jednak psychoedukacja jest absolutnie obowiązkowa. Chodzi o to, aby pacjent zrozumiał charakter swojej choroby: jej przewlekły i nawrotowy przebieg, konieczność stałego leczenia, a także znaczenie współpracy z lekarzem. Niezwykle ważne jest uświadomienie mu oraz jego rodzinie, jakie są objawy nawrotu, jak wygląda mania i hipomania. Rodzina zazwyczaj przyznaje, że mania bywa bardzo uciążliwa: prowadzi do nieprzemyślanych decyzji, problemów finansowych czy osobistych, które trzeba potem „odkręcać”. Dlatego bliscy muszą być zaangażowani w proces leczenia, szczególnie że chorzy mają tendencję do przerywania terapii w okresach dobrego samopoczucia. Bliskim też nierzadko zalecana jest współpraca z terapeutą, bo życie z osobą chorującą na zaburzenie dwubiegunowe jest trudne i wymaga wsparcia.

Ważną rolę pełni psychoterapia, wymaga jednak od terapeuty doświadczenia w pracy z pacjentami z chorobą dwubiegunową. Nie jest to bowiem klasyczna psychoterapia, jak w przypadku zaburzeń lękowych czy osobowości, choć te problemy mogą współwystępować. Trzeba pamiętać, że choroba dwubiegunowa wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem samobójstwa, wyższym niż w depresji jednobiegunowej, oraz z ryzykiem uzależnień. Dlatego pacjentów trzeba ostrzec, aby nie próbowali „leczyć się sami” substancjami psychoaktywnymi. Dostęp do nich jest dziś łatwy, a ryzyko powikłań ogromne.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Przeczytaj również: ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia

Artykuł Lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby dwubiegunowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Stałe zabezpieczenie internistyczne na oddziałach psychiatrycznych to nie luksus, lecz konieczność – przekonuje dr n. med. Paulina Wróbel-Knybel z Kliniki Psychologiczno-Psychiatrycznej PsychoMedic. Jak podkreśla, pacjenci psychiatryczni często trafiają do szpitali w poważnym stanie somatycznym, a brak odpowiedniego wsparcia internistycznego stanowi realne zagrożenie zarówno dla chorych, jak i lekarzy. Publikujemy list lekarki

Szanowna Redakcjo,

jako psychiatra kończąca rezydenturę, pracująca w Lublinie, chciałabym odnieść się do artykułu „Interna i psychiatria razem… na dobre i na złe” Marcina Karolewskiego. Uważam, że poruszone w nim zagadnienie – potrzeba stałego zabezpieczenia internistycznego w szpitalach psychiatrycznych – jest niezwykle istotne i zasługuje na pilną uwagę ze strony decydentów i środowiska medycznego.

Pacjenci psychiatryczni często, w wyniku zaostrzenia objawów, zaniedbują leczenie chorób somatycznych. Trafiają wtedy na izby przyjęć psychiatrycznych nie tylko z nasilonymi objawami psychicznymi, ale również w bardzo złym stanie ogólnym. Nierzadko są to osoby z nierozpoznanymi chorobami przewlekłymi, zespołem metabolicznym, schorzeniami związanymi z wiekiem czy nawet nowotworami.

Nie są to tylko obserwacje lekarzy praktyków – problem ten potwierdzają dane naukowe i epidemiologiczne. Chorzy z poważnymi zaburzeniami psychicznymi (takimi jak schizofrenia, zaburzenie dwubiegunowe czy ciężka depresja) obarczeni są istotnie wyższym ryzykiem chorób somatycznych, szczególnie sercowo-naczyniowych, cukrzycy, otyłości i zespołu metabolicznego. Współistnienie chorób psychicznych i somatycznych nie jest marginalne: u 20–35 proc. pacjentów z przewlekłymi schorzeniami somatycznymi stwierdza się także co najmniej jedno zaburzenie psychiczne.

Badanie EZOP II wykazało, że aż 26,5 proc. populacji Polski miało w swoim życiu rozpoznane przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne. Co więcej, wśród osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi główną przyczyną nadmiernej śmiertelności są nierozpoznane i/lub nieleczone choroby ogólnomedyczne!

Dlatego całkowicie popieram postulat kolegów: oddziały psychiatryczne powinny mieć stałe zabezpieczenie internistyczne – w formie pełnowyposażonych oddziałów internistycznych, i to nie tylko w największych szpitalach, ale również w mniejszych placówkach. Trudno wyznaczyć dolną granicę wielkości szpitala, w którym takie rozwiązanie jest potrzebne – pacjenci chorują niezależnie od liczby łóżek i wszędzie wymagają zarówno opieki psychiatrycznej, jak i internistycznej.

W mojej ocenie bez wprowadzenia takich rozwiązań nadal będziemy obserwować sytuacje, w których pacjenci trafiają do oddziałów psychiatrycznych w stanie znacznie pogorszonym somatycznie, co zwiększa ryzyko powikłań i dodatkowo obciąża system ochrony zdrowia. Brak stałego zabezpieczenia internistycznego stanowi realne zagrożenie nie tylko dla życia i zdrowia pacjentów, ale również dla lekarzy pracujących w szpitalach psychiatrycznych, którzy zmuszeni są działać bez odpowiedniego wsparcia.

Z poważaniem,
Dr n. med. Paulina Wróbel-Knybel
Rezydentka Psychiatrii, Lublin

Źródła:
1. EZOP II – Zaburzenia psychiczne i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej w Polsce (2017–2020). Wyniki badania epidemiologicznego.
2. Ziółkowska M., Współistnienie chorób somatycznych i psychicznych, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2022;28(1):71–76. Dostęp: monz.pl
3. Choroby somatyczne u osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Portal MP.pl. Dostęp: mp.pl
4. Zdrowie psychiczne Polaków w liczbach. Statystyki. Trzymsie.pl, 2023. Dostęp: trzymsie.pl

PODPISZ PETYCJĘ ONLINE

Artykuł Dr Paulina Wróbel-Knybel: „Oddziały psychiatryczne powinny mieć stałe zabezpieczenie internistyczne” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nasza redakcja wystosowała List Otwarty do Minister Zdrowia Jolanty Sobierańskiej-Grendy z prośbą o wprowadzenie obowiązkowego zaplecza internistycznego w dużych szpitalach psychiatrycznych (powyżej 500 łóżek). Pomysł popierają wybitni specjaliści psychiatrii. Zachęcamy do podpisania apelu!

List Otwarty do Minister Zdrowia to reakcja na przesłany do redakcji „Świata Lekarza” tekst lek. Marcina Karolewskiego z Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych „Dziekanka” w Gnieźnie, który zwrócił uwagę na brak oddziałów internistycznych w dużych szpitalach psychiatrycznych, co jest niebezpieczne zarówno dla pacjentów, jak i pracujących tam lekarzy.

Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi często mają choroby współistniejące (m.in. infekcje, zaburzenia metaboliczne, niewydolność oddechową, choroby serca, nerek) wymagające szybkiej i właściwej opieki internistycznej. Brak stałego zaplecza internistycznego w dużych szpitalach psychiatrycznych naraża ich na niepotrzebne ryzyko oraz stwarza konieczność transportu do szpitali ogólnych, co opóźnia leczenie i podnosi koszty systemu. Zdaniem lek. Marcina Karolewskiego doraźne konsultacje internistyczne nie rozwiązują problemu.

„Lekarz ma moralny i etyczny obowiązek leczenia wszystkich chorób pacjenta, nie wolno mu koncentrować się tylko na jednej z nich. Pacjent leczony na chorobę psychiczną nie może umierać na zapalenie płuc, chorobę serca czy nerek” – pisze redakcja.

Praca oddziału internistycznego w dużym szpitalu psychiatrycznym pozwoli na szybszą reakcję w stanach zagrażających zdrowiu i życiu pacjentów.

Prof. Agata Szulc, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
„Jak najbardziej popieram, problemy somatyczne są najczęstszymi powikłaniami, które w warunkach szpitala psychiatrycznego (który nie jest w zasadzie szpitalem) są niebezpieczne dla zdrowia i życia pacjentów. Często wymagana jest szybka ocena i diagnoza, a także oczywiście leczenie lub decyzja o konieczności transportu np. na SOR. W przypadkach przewlekłych, u osób starszych, z wieloma chorobami, często występuje też konieczność wielu konsultacji, co jest czasochłonne i trudne. Stąd wymóg zatrudnienia internisty w szpitalu psychiatrycznym jest w tej chwili niezbędny”.

Prof. Dominika Dudek, past prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:
„Całkowicie zgadzam się z tym postulatem”.

Prof. Jerzy Samochowiec, Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii USK1 PUM w Szczecinie:
„W pełni popieram, prowadzę klinikę, która jest Centrum Zdrowia Psychicznego odpowiedzialnym za połowę dorosłej populacji Szczecina i na etacie mam doświadczonego internistę”.

Dr hab. Michał Lew-Starowicz, prof. CMKP:
„Oczywiście popieram inicjatywę utworzenia etatu internistycznego w szpitalach psychiatrycznych”.

Twoje wsparcie jest ważne: im więcej podpisów, tym większa szansa na szybką decyzję Ministerstwa Zdrowia. 

PODPISZ PETYCJĘ ONLINE

Artykuł Holistyczna opieka w psychiatrii – podpisz petycję „Świata Lekarza” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Psychiatria dziecięca w kryzysie. Co można zrobić więcej?

Iwona Kozłowska (KO)
Komisja Zdrowia Sejmu RP, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. SMA / ds. Chorób Centralnego Układu Nerwowego / ds. Osób Głuchych i z Niedosłuchem

Zmagamy się z coraz większymi problemami psychicznymi u dzieci. Coraz więcej młodych ludzi podejmuje próby samobójcze; w ciągu ostatnich 10 lat policja odnotowała 1224 zamachy samobójcze zakończone zgonem wśród osób poniżej 19. roku życia – samobójstwa stanowią więc drugą, po wypadkach komunikacyjnych, przyczynę zgonów wśród młodych ludzi. Powody są wielorakie: kryzys rodziny, trudności w adaptacji w grupie rówieśniczej i oczywiście hejt, którego doświadcza wielu młodych ludzi. Nie bez wpływu na kondycję psychiczną młodych pozostaje również przebyta pandemia COVID-19. Problem jest na tyle poważny, że brakuje miejsc w szpitalach psychiatrycznych, dzieci często muszą być hospitalizowane na korytarzach. Niestety, brakuje też psychiatrów dziecięcych. Wielu młodych adeptów medycyny deklaruje chęć specjalizowania się w tej dziedzinie, pamiętajmy jednak, że szkolenie specjalizacyjne z psychiatrii dziecięcej trwa 5 lat. A problemy psychiczne u dzieci nie rozpoczynają się nagle – jest to proces, który trwa dłuższy czas.

W ostatnim czasie podejmowane są przez Ministerstwo Zdrowia czy Rzeczniczkę Praw Dziecka działania mające poprawić kondycję psychiatrii dziecięcej. Myślę, że należałoby przy tym położyć większy nacisk na szkolenia pedagogów, nauczycieli, psychologów czy terapeutów zajęciowych, aby mogli odpowiednio wcześnie dostrzec rozwijające się problemy u młodych osób. Warto byłoby pomyśleć o zatrudnieniu osób powyższych profesji na poziomie Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Kolejnym rozwiązaniem powinno być zwiększenie miejsc specjalizacyjnych w dziedzinie psychiatrii dziecięcej, szczególnie w tych województwach, w których jest ich najmniej. O to powinni wnioskować konsultanci wojewódzcy.

Janusz Cieszyński (PiS)
Komisja Zdrowia Sejmu RP, Podkomisja stała ds. zdrowia psychicznego, Parlamentarny Zespół ds. Neuroróżnorodności

W ostatnim czasie działania w obszarze psychiatrii dziecięcej niestety wyraźnie spowolniły. Ministerstwo Zdrowia za czasów Izabeli Leszczyny nie było w stanie przygotować modelu finansowania opieki w taki sposób, aby wyjść poza etap pilotażu i przejść do systemowego zapewnienia tego rodzaju świadczeń. To oznacza, że mimo ogromnego zaangażowania wielu ośrodków psychiatrycznych, które wykonują znakomitą i wymagającą pracę, na mapie Polski wciąż pozostają „białe plamy”. A przecież w przypadku psychiatrii dziecięcej takich miejsc nie powinno w ogóle być – każde dziecko, bez względu na to, gdzie mieszka, powinno mieć dostęp do szybkiej, profesjonalnej i kompleksowej pomocy.

Potrzebne są szybkie działania resortu zdrowia pod nowym kierownictwem. Nie możemy pozwolić, aby praca, którą wykonali eksperci, zespoły kliniczne oraz organizacje pacjenckie, została zaprzepaszczona. Obecnie kluczowe jest zapewnienie stabilnego finansowania i sprawna koordynacja tak, aby system nie rozbijał się o bariery związane z niedostateczną dostępnością. Chcę w tym miejscu podziękować wszystkim specjalistom, którzy przez lata walczyli o poprawę sytuacji, ale także podkreślić, że to dzieło nadal jest niekompletne i wymaga dalszej, konsekwentnej pracy.

Ogromnym wyzwaniem pozostają również braki kadrowe. Według danych Ministerstwa Zdrowia na początku 2025 roku w Polsce było zaledwie 568 psychiatrów dziecięcych – przy potrzebach, które są znacznie większe. To dramatycznie niski wskaźnik w porównaniu do wielu krajów europejskich. Dlatego musimy działać na kilku poziomach: z jednej strony zachęcać młodych lekarzy do wyboru tej specjalizacji, pokazując, że daje ona ogromną satysfakcję zawodową i ma fundamentalne znaczenie dla całego systemu zdrowia, a z drugiej strony tworzyć warunki pracy i wynagradzania, które sprawią, że psychiatria dziecięca stanie się atrakcyjną i satysfakcjonującą ścieżką kariery.

Artykuł Psychiatria dziecięca w kryzysie. Co można zrobić więcej? Dwugłos polityczny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Młoda kobieta przez wiele lat bezskutecznie leczyła się na depresję. Od lekarzy wciąż słyszała, że jej choroba jest „w głowie”, a jedyne, co mogą dla niej zrobić, to przepisać inne leki lub zmienić dawkowanie. W końcu sama zaczęła szukać przyczyn gdzie indziej. To endokrynolog stwierdzając, że z hormonami wszystko w porządku, zalecił badanie poziomu witaminy D. Bingo!

Iniekcja zadziałała jak magia. W ciągu kilku tygodni pacjentka odzyskała zdrowie i jakość życia… po latach wizyt u lekarzy psychiatrów.

To nie jest science-fiction

Według badań opublikowanych w „The American Journal of Psychiatry” nawet 30 proc. pacjentów z depresją nie reaguje na standardową farmakoterapię. To nie jest margines – to tysiące osób, które latami zmagają się z objawami, mimo że przyjmują leki. Termin nutripsychiatria odnosi się do interdyscyplinarnej dziedziny badającej wpływ diety na zdrowie psychiczne. Łączy wiedzę z zakresu psychiatrii, dietetyki klinicznej i neurobiologiii. To nowa dziedzina na starych fundamentach, która zyskuje coraz większe znaczenie.

Badania Uniwersytetu Deakin (Australia) potwierdzają, że połączenie terapii psychologicznej z odpowiednią dietą (bogatą w kwasy omega-3, witaminy z grupy B i probiotyki) może zmniejszyć objawy depresji nawet o 30 proc. Inne badanie wykazało, że grupa stosująca dietę śródziemnomorską miała o 32 proc. wyższe szanse na remisję depresji niż grupa kontrolna. Kolejne prace udowadniają, że niedobory witaminy D, B12 czy cynku mogą nasilać stany lękowe i obniżać nastrój.

Zalecenia dietetyczne to poważna broń w rękach lekarzy. Czy zechcą z niej skorzystać?
W krajach takich jak Australia, Wielka Brytania, Kanada, Nowa Zelandia czy Stany Zjednoczone nutripsychiatria jest coraz częściej włączana do standardów leczenia zaburzeń psychicznych. W 2013 roku powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań Żywieniowych w Psychiatrii (ISNPR). Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) wydało w 2020 roku wytyczne uwzględniające interwencje żywieniowe w leczeniu depresji.

Polska raczkująca

Tymczasem w Polsce wciąż nie ma standardów, które nakazywałyby psychiatrom zlecać choćby podstawowe badania krwi przed przepisaniem leków. Badanie „Psychiatria Polska” (2020) wykazało, że aż 82 proc. pacjentów z depresją otrzymywało wyłącznie farmakoterapię, bez zaleceń dotyczących stylu życia. Raport WHO z 2021 roku wskazuje, że byliśmy wśród 5 krajów UE bez narodowego programu łączącego leczenie psychiatryczne z dietetycznym.

Przyczyny? Po pierwsze: edukacja, a raczej jej brak. W Polsce temat żywienia nie figuruje w oficjalnym programie specjalizacji dla lekarzy psychiatrów. Z raportu Naczelnej Izby Lekarskiej (2022) wynika, że 68 proc. psychiatrów na żadnym etapie edukacji nie miało formalnego szkolenia z wpływu diety na zdrowie psychiczne, a w licznych wypowiedziach w mediach lekarze psychiatrzy przyznawali, że nie wiedzą, do kogo skierować pacjenta z niedoborami żywieniowymi.

Po drugie: system. W Polsce – nawet jeśli lekarz zleci badania poziomu witaminy D czy kwasów omega-3 – nie są one refundowane. Koszt takiej diagnostyki to kwota znacznie wyższa niż miesięczna terapia lekami SSRI. Ponosi go pacjent.

Po trzecie: brak dialogu między gabinetami. Dietetyk kliniczny w Polsce rzadko widzi wyniki badań psychiatrycznych, a psychiatra często nie wie, jak interpretować zalecenia żywieniowe. W efekcie pacjent jest jak piłka odbijana między gabinetami.

Tymczasem w USA coraz więcej szpitali psychiatrycznych wprowadza współpracę z dietetykami. Badania z 2019 roku pokazują, że ok. 35 proc. placówek oferuje takie konsultacje, a w tych, które wdrożyły kompleksowe programy żywieniowe, odnotowano nawet o 25 proc. zmniejszenie nawrotów depresji.

Nie chodzi o to, by zastąpić farmakologię dietą, ale by wreszcie przestać leczyć, jakby mózg funkcjonował w oderwaniu od reszty ciała. By w końcu pacjenci usłyszeli to od lekarzy, zamiast: „Proszę brać leki i wrócić za 3 miesiące”. Światowa psychiatria od dawna wie, że tabletki to nie wszystko.

Ewa Bukowiecka-Janik

Artykuł „Tajne” narzędzie psychiatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Januszem Heitzmanem rozmawia Luiza Łuniewska

Jak w psychiatrii definiuje się adherencję i jak ma się ona do takich pojęć jak compliance i concordance?

Adherencja w psychiatrii to nie tylko przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania zaleconych leków, ale też innych zasad terapii, które proponuje lekarz. Przyjmowanie leków indywidualnie dobranych do osoby chorującej uważa się współcześnie za najważniejszy czynnik w jak najszybszym ustępowaniu objawów psychotycznych takich jak urojenia, omamy, ale też objawów depresyjnych czy lęku. Równie ważne w zaburzeniach psychicznych jest przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu i trybu życia, koniecznego wsparcia psychologicznego, zmiany relacji społecznych, rytmu dnia i nocy, aktywności fizycznej i żywienia, szkodliwych interakcji zalecanego leku z innymi lekami czy substancjami psychoaktywnymi.

Adherencja w psychiatrii to również dzielenie odpowiedzialności za zdrowie i zdrowienie z samym pacjentem oraz jego opiekunem. Adherencja tym różni się od compliance, że obejmuje swoisty kontrakt terapeutyczny miedzy pacjentem i lekarzem, zakłada większe zaangażowanie i współodpowiedzialność pacjenta za skutek zaproponowanej mu terapii. Compliance to termin obejmujący stosowanie się pacjenta do zaleceń, procedur i opisanych standardów stosowania np. leku, ale w sposób bierny, bez zaangażowania się w dochodzenie do zdrowia. Przez to, że pacjenci w różnym stopniu przestrzegają przekazywanych im zaleceń, to współpracują, można powiedzieć, „po swojemu”, czyli też zwalniają się z odpowiedzialności za efekt. Concordance to akceptacja proponowanej pacjentowi terapii, nie tylko leku, ale też całej procedury i jest najczęściej jakąś formą zgody pacjenta na leczenie przy czynnym jego udziale. Pacjent nie tylko współdecyduje o wyborze proponowanego mu leczenia, ale jeżeli coś wybierze, to może liczyć na stałe wsparcie ze strony lekarza.

Dlaczego właśnie w psychiatrii problem przestrzegania zaleceń jest szczególnie istotny i zarazem trudniejszy niż w innych dziedzinach medycyny?

Składa się na to kilka czynników. Sam charakter części zaburzeń psychicznych związany jest z obniżeniem stopnia krytycyzmu, niedostrzegania zagrożenia wynikającego z objawów choroby czy wręcz negowania faktu choroby. Wiele osób z zaburzeniami psychicznymi jest w swoim cierpieniu samotnych, nie zawsze mają wystarczające wsparcie otoczenia, brakuje im zewnętrznej mobilizacji do zwrócenia się o profesjonalną pomoc. A z drugiej strony dostrzegamy dzisiaj, że współczesne zagrożenia zdrowia psychicznego mają wręcz charakter epidemii. To wszystko trafia na niezintegrowany wystarczająco z innymi obszarami zdrowia i rozproszony system opieki. W konsekwencji profilaktyka w obszarze zdrowia psychicznego ma charakter bierny, w leczeniu nie współpracuje wystarczająco nie tylko pacjent, ale też jego opiekunowie. Stąd w zaburzeniach psychicznych tak częste jest nieprzestrzeganie zaleceń, brak oczekiwanej poprawy, przerywanie leczenia, ostre nawroty choroby wymagające hospitalizacji, również w dramatycznych okolicznościach przy braku na nią zgody.

Poważną konsekwencją nieprzestrzegania zaleceń w zaburzeniach psychicznych staje się prowadzące do uzależnienia nadużywanie substancji o działaniu psychoaktywnym i alkoholu traktowane jako swoista forma samoleczenia. Problemem może być też zła tolerancja leków, szczególnie o działaniu przeciwpsychotycznym, która skutkuje ich odstawianiem, obniżaniem dawki, przerwami w przyjmowaniu czy wprowadzaniem własnych koncepcji leczenia.

Jak ocenia pan skalę problemu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w Polsce wśród pacjentów psychiatrycznych?

Problem nieprzestrzegania zaleceń wśród pacjentów psychiatrycznych w Polsce jest proporcjonalny do społecznego stosunku do chorych z zaburzeniami psychicznymi, tolerancji wobec nich i chęci udzielania im pomocy. W zależności od środowiska, uwarunkowań kulturowych czy poziomu tzw. wspólnotowości tam, gdzie najbliżsi – nie tylko rodzina, ale też sąsiedzi nie są obojętni wobec psychicznego cierpienia i czują w sobie potrzebę niesienia pomocy – tam problem nieprzestrzegania zaleceń jest mniejszy. Ważną rolę spełniają tu gminne czy miejskie ośrodki pomocy społecznej. Można zauważyć, że w dużych skupiskach wielkomiejskich osoby z zaburzeniami psychicznymi i uzależnione znikają w tłumie, nikt się nimi nie interesuje do czasu, gdy nagle dojdzie do jakiejś tragedii, np. samobójstwa. O wiele większa jest też akceptacja sąsiada rencisty z powodu jakiejkolwiek choroby somatycznej niż schizofrenii. Myślę, że o wiele lepiej pod tym względem jest w małych społecznościach na terenach wiejskich.

Czy istnieją w Polsce badania epidemiologiczne lub dane statystyczne pozwalające ocenić poziom adherencji np. w schizofrenii, depresji czy zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych?

Problem nieprzestrzegania zaleceń dotyczy wszystkich chorób, jednak już badania sprzed ponad 20 lat wykazały, że jeżeli w chorobach somatycznych zalecenia lekarza realizuje 76 proc., to w przypadku depresji – 65 proc., a w schizofrenii tylko 58 proc. Uważa się, że nieprzestrzeganie zaleceń w schizofrenii jest na drugim miejscu po terapiach odchudzających. W polskim badaniu ADHES regularne przyjmowanie leków, co prawda, deklarowało 85 proc. chorych, ale w badaniu prof. Marka Jaremy z 2007 roku prawie połowa chorych samowolnie przerywała leczenie, a 25 proc. przyjmowało leki tylko w stanach złego samopoczucia. W badaniach ujawniło się też, że nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków nie jest efektem długotrwałego, często wieloletniego leczenia i „zmęczenia chorobą”. Ponad 1/3 chorujących na schizofrenię nie przestrzega zaleceń już w pierwszych 4–6 tygodniach leczenia przeciwpsychotycznego.

Na ile bariery systemowe – jak dostęp do psychiatrów, ograniczona liczba poradni, brak refundacji niektórych leków – wpływają na przestrzeganie zaleceń?

Im lepsza organizacja systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, większa liczba psychiatrów, więcej poradni, centrów zdrowia psychicznego, psychiatrycznej opieki przedlekarskiej, opieki środowiskowej, tym przestrzeganie zaleceń i współpraca z pacjentem jest lepsza. Większy dostęp do opieki psychiatrycznej to wyższy poziom psychoedukacji, czynna profilaktyka, wczesne wykrywanie zagrożeń, większe możliwości monitorowanego skutecznego leczenia farmakologicznego, ograniczanie hospitalizacji, a tym samym zmniejszenie kosztów leczenia. W Polsce większość nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych dla osób chorujących na schizofrenię jest refundowana. Wśród nich dla chorych z uporczywym brakiem współpracy są też leki o przedłużonej formie uwalniania pozwalające utrzymać stałe stężenie terapeutyczne leku w krwi przy podaniu raz na miesiąc lub raz na 3 miesiące. Taka forma podanego leku skuteczne eliminuje samodzielne przerywanie czy zmienianie leczenia.

Przeczytaj również: ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia

Czy polscy pacjenci różnią się pod tym względem od pacjentów w Europie Zachodniej lub USA?

Brak współpracy, rozumiany jako brak adherencji wśród osób z zaburzeniami psychotycznymi, szczególnie tych z diagnozą schizofrenii, nie jest polskim zjawiskiem. W wielu badaniach na całym świecie przyjmowana jest zasada, że 1/3 chorych ściśle przestrzega zaleceń dotyczących farmakoterapii, 1/3 zmniejsza dawki lub częściowo jej pomija, a 1/3 w ogóle nie przestrzega zaleceń lekarskich. Problem na tyle jest poważny, że w czasie pełnienia przez Polskę prezydencji w Radzie Unii Europejskiej w pierwszym półroczu 2025 roku jedną z rekomendacji dotyczących bezpieczeństwa zdrowotnego było bezpieczeństwo lekowe i czynna profilaktyka zdrowotna zakładająca potrzebę pogłębiania adherencji.

Jakie są najczęstsze powody, dla których pacjenci w Polsce przerywają leczenie psychiatryczne lub odstawiają leki?

Głównym powodem przerywania leczenia psychiatrycznego jest brak wiary w skuteczność leczenia, jego długotrwałość, objawy niepożądane stosowanych leków, przedłużające się oczekiwanie na wizytę u lekarza i brak potrzebnego wsparcia i opieki – czy to indywidualnej, czy instytucjonalnej.

W jakim stopniu decydują o tym działania niepożądane leków, a w jakim brak akceptacji choroby i stygmatyzacja społeczna?

Niepożądane efekty stosowanych leków mają coraz mniejsze znaczenie, ponieważ wprowadzane i dostępne w Polsce nowe cząsteczki leków przeciwpsychotycznych w coraz większym stopniu są ich pozbawione. Dostępne są też leki ograniczające czy eliminujące działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych, jeżeli są jakieś przeszkody do stosowania leków nowej generacji. Stosowanie nowoczesnych terapii zmienia obraz osób chorujących na schizofrenię, których wcześniej rozpoznawano nie po objawach psychozy, a właśnie po takich objawach niepożądanych przyjmowanych leków jak: akatyzja, dyskinezy, sztywność mięśniowa, drżenia, dystonie, amimiczność, czy ślinotok. Uciążliwy dla przyjmujących leki przeciwpsychotyczne może być przyrost masy ciała i dysfunkcje seksualne. Brak akceptacji choroby i odrzucenie społeczne to czynniki psychologiczne, które mają wpływ na ukształtowanie się motywacji do podjęcia leczenia i wiarę w jego skuteczność. Ich negatywny wpływ może ograniczyć adherencja z zaproszeniem pacjenta do współdecydowania o wyborze terapii i współodpowiedzialności za jego efekt.

Czy w praktyce klinicznej dostrzega pan różnice w adherencji między pacjentami leczonymi ambulatoryjnie a hospitalizowanymi?

Możliwości adherencji są ograniczone w odniesieniu do pacjentów hospitalizowanych. Zakładamy, że adherencja ma towarzyszyć pacjentowi po to, by nie doszło do hospitalizacji. Cały system psychiatrii środowiskowej z założenia ma ograniczyć częstotliwość i czas trwania hospitalizacji, gdy jest to już niezbędne i istnieje poważne zagrożenie nawet dla życia pacjenta. Tutaj odpowiedzialność spoczywa na lekarzach. Po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych i przed wypisaniem pacjenta z oddziału stacjonarnego jest czas, by opracować dla niego taki program dalszej terapii realizowanej ambulatoryjnie – czy to w poradni, czy w oddziale dziennym centrum zdrowia psychicznego – by możliwe było zawarcie kontraktu terapeutycznego pomiędzy terapeutami a pacjentem. W ramach tego kontraktu musi się mieścić współpraca, dzielenie odpowiedzialności za efekt leczenia, czynna profilaktyka nawrotów psychozy, psychoedukacja i akceptacja algorytmu reagowania w chwili kryzysu. Adherencja w psychiatrii to współpraca z opiekunami pacjenta, z jego rodziną. Rodzina nie może zastępować pacjenta w jego autonomicznych decyzjach, ale musi wiedzieć w jakich sytuacjach i jak reagować.

Jakie działania mogą poprawić adherencję?

Podstawowym narzędziem wspomagającym powinny być takie zmiany w przed- i podyplomowych programach edukacji medycznej z zakresy zaburzeń psychicznych, by na strategię oddziaływań profilaktycznych był poświęcony obszar proporcjonalny do strategii terapeutycznej. Konieczne staje się zainicjowanie tworzenia nowej strategii leczenia i profilaktyki opartej na cyfrowej technologii informacji i komunikacji. Pacjent poza receptą musi mieć dostęp do cyfrowego wsparcia bez oczekiwania, a informacja medyczna mu przekazywana musi mieć walor pełnej komunikatywności.

Kolejne narzędzia wspierające nie mogą być ograniczone do systemu opieki zdrowotnej. Współodpowiedzialność za zdrowie, w tym szczególnie za zdrowie psychiczne, jest na tyle wielosektorowa, że edukacja prozdrowotna musi się mieścić w polityce rodzinnej, społecznej, kulturalnej, edukacyjnej czy komunikacji publicznej. System poprawiający współpracę, współodpowiedzialność i przestrzeganie zaleceń powinien promować zachowania prozdrowotne poprzez zwiększony dostęp do oddziaływań rehabilitacyjnych, badań profilaktycznych, leczenia sanatoryjnego. Nie powinien być restrykcyjny w stosunku do nieprzestrzegających zaleceń (np. nierealizujących recept czy przerywających leczenie). Lekarz leczący powinien mieć pełny wgląd do cyfrowej karty pacjenta z wydanymi zaleceniami, ordynowanymi lekami, stopniem ich realizacji. Mimo że sama realizacja recept nie jest jednoznacznym dowodem na ich stosowanie, to pozwala psychiatrze na otwarcie nowego obszaru terapii przestrzegania zaleceń, podjęcie interwencji poznawczo-behawioralnych, włączenie adekwatnego wsparcia psychospołecznego.

Skuteczna psychoedukacja pacjenta powinna mieć swoje miejsce w odrębnie pozycjonowanej i ustrukturowanej wizycie profilaktycznej. Łatwiejsze stanie się wtedy przekonanie pacjenta, by leczenie traktował jako efekt własnego wyboru i czuł podmiotową odpowiedzialność zdrowienie.

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Janusz Heitzman – specjalista psychiatra, kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. psychiatrii sądowej, członek Komitetu Zdrowia Publicznego i Komitetu Nauk Klinicznych PAN

Artykuł Prof. Janusz Heitzman o adherencji w psychiatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czarna owca medycyny – tak pisał o psychiatrii Jeffrey A. Lieberman, jeden z jej najbardziej utytułowanych adeptów i były Prezes Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Trudno chyba znaleźć drugą dziedzinę medycyny budzącą tak skrajne emocje. Z jednej strony fascynującej zarówno humanizującym, holistycznym podejściem do człowieka, jak i rozwojem biologicznych metod leczenia opartych na rozumieniu mózgowych mechanizmów odpowiedzialnych za jego psychiczne funkcjonowanie. Z drugiej strony wywołującej lęk, bo związanej z pracą z „trudnymi pacjentami”, nadal stygmatyzującymi społecznie diagnozami, często stawianej na marginesie „prawdziwej medycyny”. Nawet dziś znaczna część społeczeństwa, w tym wielu przedstawicieli zawodów medycznych, nie odróżnia psychologa od psychiatry, a leczenia zaburzeń psychicznych od izolacji „wariatów” od „zdrowej” reszty (niechlubna reminiscencja wielu stuleci umieszczania chorujących psychicznie w przytułkach dla obłąkanych).

Gdy w XX wieku leczenie zaburzeń psychicznych w Europie i USA zostało zdominowane przez psychoanalizę, psychiatria oddaliła się w znacznej mierze od medycyny i przez kolejne dekady była kojarzona bardziej z udzielaniem pomocy psychologicznej niż leczeniem biologicznym, którego skuteczność na tamtym etapie pozostawiała jeszcze wiele do życzenia. Sytuacja zaczęła się zmieniać dopiero w drugiej połowie XX stulecia wraz z rozwojem psychofarmakoterapii. Potrzeba było jeszcze rozkołysania systemu na fali antypsychiatrii i połączenia zdobyczy nauki z humanizmem, żeby zmienić wizerunek owcy, która chciała znowu być częścią stada.

Dziś medycyna jak nigdy dotąd potrzebuje psychiatrii. Zaburzenia psychiczne stanowią jedną z pięciu najważniejszych związanych z chorobami niezakaźnymi przyczyn utraty lat życia z powodu przedwczesnej śmierci lub niepełnosprawności (ang. Disability-Adjusted Life Years, DALY). Zdrowie psychiczne od lat wymieniane jest na liście priorytetów dla zdrowia publicznego przez Komisję Europejską i Światową Organizację Zdrowia. Tymczasem udział wydatków na zdrowie psychiczne w Polsce należy do najniższych w Europie. Co gorsza, procent PKB przeznaczanego na zdrowie i na profilaktykę zdrowotną pozycjonuje Polskę również na szarym końcu Europy. Czy Polacy są zatem tak wyjątkowo zdrowi, czy decydenci mają trudność z policzeniem bilansu korzyści i strat z inwestycji w zdrowie, w szczególności psychiczne, naszego społeczeństwa? Niech odpowiedzią na pierwszą część pytania będzie to, że co drugi Polak w swoim życiu doświadczy zaburzeń psychicznych, a liczba L4 wystawianych z ich powodu w ostatnich latach wzrosła w sposób lawinowy. Zamiast odpowiadać na drugą część pytania, przyjrzyjmy się temu, co dzieje się w systemie.

Wydarzenia ostatnich miesięcy budzą duży niepokój nawet u spokojnych z natury swojego zawodu psychiatrów. Na szczęście pozostało jeszcze sporo nadziei i determinacji. Ta ostatnia wśród środowisk walczących o poprawę warunków dla ochrony zdrowia psychicznego była szczególnie widoczna w grudniu ubiegłego roku podczas Nadzwyczajnego Kongresu Zdrowia Psychicznego. Być może to zainteresowanie mediów tym wydarzeniem i przemarsz ulicami Warszawy spowodowały ostatecznie zmianę narracji polityków na temat przyszłości Centrów Zdrowia Psychicznego, a przedstawiciele CZP znaleźli się w zespole ministerialnym mającym głos doradczy w pracy nad kontynuacją reformy opieki psychiatrycznej w Polsce. Po kilku miesiącach spotkań nadal jednak nie wiadomo, jaki będzie model finansowania opieki psychiatrycznej przez NFZ. Niepewność to słowo, które najlepiej chyba odzwierciedla nastroje w CZP, których teren działania pokrywa już połowę, a może nadal tylko połowę mapy Polski. Trudno jednak budować coś na fundamentach, o których nie wiadomo, czy przetrwają dłużej niż pół roku, bo o takie okresy czasu przedłużane są umowy pilotażowe, poza którymi rozciąga się nadal terra incognita. To jak budowanie osiedla na grząskim terenie z wciąż zmieniającymi się planami zabudowy.

W samej psychiatrii taki paraliż powoduje rozdzielenie systemu na „psychiatrię starą” (opartą na niepowiązanych ze sobą systemowo placówkach, dużych szpitalach psychiatrycznych wyizolowanych od innych ośrodków opieki medycznej) i „nową” (w której jednostki centrów zdrowia psychicznego zapewniają kompleksową, podstawową opiekę opartą na współpracy poradni, oddziałów dziennych i całodobowych oraz zespołów leczenia środowiskowego, a oddział psychiatryczny może być ulokowany w szpitalu ogólnym). Szczególnie niepewna wydaje się sytuacja tych ostatnich – oddziałów psychiatrycznych działających w wielospecjalistycznych szpitalach (czarna owca dołącza do reszty stada). Bycie bliżej całej medycyny ma niekwestionowane zalety – pacjenci chorujący psychicznie nie są wreszcie izolowani i mają dostęp do szerszego zaplecza diagnostycznego oraz leczenia chorób współistniejących (które nadal skracają ich życie średnio o kilkanaście lat względem reszty społeczeństwa), a inni specjaliści mają możliwość konsultacji psychiatrycznych i zapewnienia odpowiedniej opieki chorującym somatycznie, u których często współwystępują lub pojawiają się z innych przyczyn zaburzenia psychiczne. Bycie częścią medycznej rodziny jednak kosztuje, a do oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych kierowani są także chorzy wymagający bardziej zaawansowanej diagnostyki i leczenia uwzględniającego ich stan somatyczny (np. choroby układowe, niewydolność narządowa, stan po operacjach lub ciężkich urazach), choć w oczach płatnika trudno wypatrywać zrozumienia dla tej różnicy.

Pozostając w klimacie tematu, można określić obecną sytuację psychiatrii mianem dwubiegunowej – miejscami jest dobrze, miejscami jest źle. Z jednej strony możemy cieszyć się coraz lepszą dostępnością biologicznych metod leczenia (w porównaniu do wielu krajów europejskich nowo zarejestrowane leki dość szybko są dopuszczane do obrotu, mamy pierwszy w psychiatrii program lekowy leczenia depresji lekoopornej, do koszyka świadczeń gwarantowanych właśnie trafiają protokoły przezczaszkowej stymulacji magnetycznej), a środowiskowy model leczenia jest przyjmowany z entuzjazmem w środowisku profesjonalistów i pacjentów oraz ich rodzin. W wielu miejscach poprawił się dostęp do specjalistów i skrócił czas hospitalizacji, pacjenci dostają możliwość kontynuacji leczenia w jednym ośrodku w pobliżu miejsca zamieszkania. Co równie ważne, praca w dobrze funkcjonujących zespołach umożliwiających skoordynowaną opiekę nad pacjentem jest atrakcyjna dla samych lekarzy i może ograniczyć odpływ nowych specjalistów do prywatnych gabinetów i przychodni, o ile zapewni się im stabilne warunki zatrudnienia. Jednak leczenie psychiatryczne jest nadal słabo wycenione, a przyszłość finansowania niepewna. Kadrom zarządzającym brakuje wystarczająco przekonujących argumentów, żeby znajdować miejsce dla psychiatrii w wielospecjalistycznych podmiotach leczniczych.

Chociaż lepiej rozumiemy wyzwania i zaburzenia psychiczne wynikające ze stanów ogólnomedycznych, potrzeby współpracy specjalistów (w stadzie siła), to nie tworzymy wystarczająco dobrych warunków wspólnej pracy i kształcenia. Kursów poświęconych problemom zdrowia psychicznego bardzo brakuje w programach większości specjalizacji medycznych, a w tych, w których się pojawiają (np. medycyna rodzinna, neurologia, geriatria), cieszą się dużym zainteresowaniem. W nowym programie specjalizacji z psychiatrii znalazło się wreszcie więcej miejsca na interdyscyplinarność (dodatkowe staże, poszerzone kursy) i psychiatrię środowiskową (oby było gdzie ją realizować!). Potrzeba więc zrozumienia, że pilotaż Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego to dopiero dobry początek, a w interesie nas wszystkich jest, żeby psychiatria dalej integrowała się z resztą stada.

Dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz – prof. CMKP, kierownik Kliniki Psychiatrii CMKP i Bielańskiego Centrum Zdrowia Psychicznego, członek Rady Naukowej „Świata Lekarza”

Artykuł Psychiatria w medycynie, medycyna w psychiatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy nigdy nie mieli Państwo wrażenia, że medycyna lubi myśleć o sobie w kategoriach podziału terytoriów? Tu kardiologia, tam neurologia, jeszcze dalej psychiatria – a każdy strzeże swojej działki, gdzie „podlewa tylko swoje rośliny”. Tyle że człowiek nie jest ani kardiologią, ani psychiatrią. Człowiek jest całością, choć system lubi kroić go na kawałki.

Felieton lek. Marcina Karolewskiego jest bardzo ważnym głosem w sprawie od dawna ignorowanej. Otóż szpital psychiatryczny nie jest odciętym od świata bunkrem, w którym rozgrywają się dramaty wyłącznie z psychiką w tle. To miejsce, w którym codzienność pisze scenariusze znacznie bardziej złożone: delirium, zachłystowe zapalenie płuc, niewydolność wątroby, zespół neuroleptyczny – przykładów jest mnóstwo. Bo tam, gdzie krzyczy dusza, ciało nigdy nie milczy.

W tekście lek. Karolewskiego czytam o pacjentach znalezionych we własnych wymiocinach, niedożywionych, wychłodzonych – i zastanawiam się: jaką opowieść o nich usłyszymy? Że to alkoholicy? A może „wariaci” (niestety, nasze społeczeństwo wciąż lubi posługiwać się tym słowem na określenie osób z zaburzeniem psychicznym)? Łatwo kogoś ocenić, zaszufladkować. O wiele trudniej dostrzec, że to człowiek ze zniszczonym ciałem, którego choroba psychiczna i somatyczna skleiły się w jedną całość. A lekarz psychiatra, choćby najlepszy, nie zastąpi internisty, tak jak internista nie zastąpi psychiatry.

Lek. Karolewski podkreśla, że duży szpital psychiatryczny bez zabezpieczenia internistycznego to niebezpieczeństwo. Pacjent psychiatryczny jest często pacjentem wielochorobowym – np. do lecznicy trafia z majaczeniem, a okazuje się, że ma zaostrzenie objawów POChP. Nie można udawać, że jego przypadek to wyłącznie „sprawa psychiatrii”. A jednak system w dalszym ciągu udaje.

Może właśnie dlatego w polskich oddziałach psychiatrycznych tak często unosi się nie tylko dym papierosowy, ale też coś cięższego – poczucie zaniedbania. Nie wynikające z braku wiedzy lekarzy, lecz z braku struktur. Który to już raz państwo i organizacja ochrony zdrowia nie nadążają za realiami… A te mówią jasno: interna i psychiatria nie są dwiema wykluczającymi się dziedzinami. Są niczym dwie ręce, które muszą pracować razem.

Czytając o internie i psychiatrii, zastanawiam się, czy przypadkiem nie jest to metafora całego systemu ochrony zdrowia: fragmentarycznego, łatanego, podzielonego, a jednak zmuszonego do wielopoziomowej współpracy, bo inaczej runąłby cały system. Może właśnie dlatego tekst lek. Marcina Karolewskiego jest tak ważny, przypomina bowiem, że pacjent zawsze (!) jest całością. Do gabinetu czy szpitala nie trafia „w częściach”, tylko cały – ze swoim sercem, płucami, wątrobą, ale i lękami oraz depresją.

Psychiatrię można oczywiście spleść z interną, ująć w ramy opieki koordynowanej, wdrożyć kilkuletni pilotaż, przeszkolić specjalistów i, po kolejnych paru latach, uruchomić w wybranych ośrodkach. Tak niestety działa ten mechanizm – bo brakuje urzędnika, który zamiast odprawiać „biurokratyczne rytuały”, po prostu przyznałby szpitalom psychiatrycznym etat internistyczny. Dla dobra pacjentów.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Interna i psychiatria: dwie twarze tego samego pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

„Pacjent, lat 69, przywieziony do psychiatrycznej izby przyjęć przez zespół ratownictwa medycznego z powodu pobudzenia, pogorszenia kontaktu, agresji oraz duszności. Rodzina twierdzi, że stan pacjenta pogarszał się od kilku dni, pacjent zgłaszał narastanie duszności, był coraz bardziej pobudzony. W wywiadzie Zespół Zależności Alkoholowej (dziś rano dwa piwa), nadciśnienie tętnicze, organiczne zaburzenia nastroju. Palący”.

Oto przypadek, który wraz psychiatrą, Łukaszem Mechem, przedstawiliśmy na początek webinaru „Majaczenie okiem psychiatry i internisty”, podczas którego wspólnie zastanawialiśmy się, gdzie pacjent z majaczeniem powinien trafić – na internę, czy na psychiatrię. Majaczenie, czyli delirium, to zaburzenie świadomości, które przebiega z objawami psychicznymi, ale ma swój początek w stanie somatycznym pacjenta lub po odstawieniu substancji toksycznych lub leków. Delirium powszechnie kojarzy się z objawami odstawiennymi, jednak w praktyce dużo częściej występuje u seniorów, zwłaszcza z zaburzeniami otępiennymi. Opisany powyżej pacjent został przyjęty do oddziału internistycznego w szpitalu psychiatrycznym. Po wdrożeniu typowej terapii zaostrzenia POChP stan pacjenta zarówno somatyczny, jak i psychiczny uległ znacznej poprawie. Majaczenie dotyka ponad połowę populacji pacjentów geriatrycznych, a w leczeniu najważniejsze jest ustabilizowanie stanu somatycznego przy minimalnym udziale leków psychiatrycznych.

Powszechnie uważa się, że czasy dużych szpitali psychiatrycznych odchodzą powoli do lamusa na rzecz opieki ambulatoryjnej. Praktyka pokazuje coś zgoła innego. Izby przyjęć szpitali psychiatrycznych pękają w szwach, do SOR-ów przywożeni są pacjenci agresywni, często w asyście policji, a jeszcze częściej pod wpływem alkoholu lub coraz to nowych substancji psychoaktywnych. Pacjenta pobudzonego kieruje się najczęściej do oddziałów lub szpitali psychiatrycznych oraz do oddziałów detoksykacyjnych funkcjonujących w takich szpitalach. Czego wymaga pacjent w oddziale detoksykacyjnym? Oczywiście leczenia majaczenia alkoholowego, ale nie tylko. To pacjenci wyniszczeni, po wielotygodniowych ciągach alkoholowych, często znalezieni we własnych wymiocinach, nierzadko wychłodzeni. Jeżeli przy przyjęciu pacjent nie prezentuje obrazu zachłystowego zapalenia płuc, to często zapalenie płuc rozwija się w kolejnych dniach. Przebieg jest ciężki i wymaga tlenoterapii, nie zawsze dostępnej w ramach detoksu. Nie wspominam już o wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych, leczeniu toksycznego uszkodzenia wątroby, często marskości z wodobrzuszem czy zaburzeń rytmu. A więc interna czy psychiatria? Skłamałbym, gdybym powiedział, że codziennie jakiś pacjent jest przekazywany na internę, bo niektóre przypadki wymagają tylko konsultacji, ale z pewnością łatwiej jest większość tych zaburzeń wyrównywać interniście niż psychiatrze.

„Pacjent, lat 28, przekazany z oddziału psychiatrycznego w trybie pilnym. Bez kontaktu logicznego. Od godzin popołudniowych silnie gorączkujący. W wynikach badań laboratoryjnych podwyższone CRP i kreatynina. W wywiadzie schizofrenia”.

Kolejny typowy pacjent przekazany z psychiatrii na internę. Objawy wskazują na infekcję, jednak wyniki badań – bardzo wysoki poziom CPK, sztywność – wskazywały na złośliwy zespół neuroleptyczny. Stan zagrożenia życia, który może wystąpić po pierwszej lub tysięcznej dawce neuroleptyku. Wymaga intensywnego leczenia i nadzoru w warunkach oddziału internistycznego.

Coraz więcej jest pacjentów z zaburzeniami psychicznymi rezydualnymi, organicznymi, trudnymi do leczenia. Z wieloletnimi wywiadami chorobowymi. To pacjenci agresywni, uszkodzeni, pobudzeni. Wymagają bardzo dużych dawek leków psychiatrycznych, pomimo których nie udaje się ich uspokoić. Takie leczenie ma swoje działania uboczne. Brak odruchów kaszlowych, gromadzenie wydzieliny w oskrzelach i płucach i… zachłystowe zapalenia płuc. Tak samo jak pacjenci geriatryczni przebywający w oddziałach psychogeriatrycznych. Zachłystowe zapalenie płuc przebiega bardzo szybko i ciężko. Bardzo często wymaga nie tylko leków, ale i odsysania, tlenoterapii – czasem wysokoprzepływowej. Interna czy psychiatria?

Czy ktoś widział, jak wyglądają oddziały psychiatryczne dla przewlekle chorych? Kłęby dymu papierosowego… Pacjenci psychiatryczni są często zaniedbani somatycznie. Nie omijają ich choroby nowotworowe, POChP, choroba wieńcowa. A bóle zamostkowe czy bóle brzucha są pochodzenia somatycznego czy też psychogenne? Dużo łatwiej się leczy zaburzenia odżywiania, kiedy pacjent jest po wstępnej diagnostyce internistycznej. Czy znajdowaliśmy u takich pacjentów guzy przełyku lub zaawansowane nowotwory przewodu pokarmowego? Pytanie retoryczne…

Prowadząc oddział internistyczny w dużym szpitalu psychiatrycznym, nie zazdroszczę kolegom w szpitalach psychiatrycznych bez zabezpieczenia internistycznego. I to nie konsultanta, ale w pełni wyposażonego oddziału. Szpitale psychiatryczne przyjmują coraz więcej pacjentów ciężko uszkodzonych, uzależnionych, schorowanych nie tylko psychiatrycznie, ale też somatycznie. Leczenie jest trudne, coraz bardziej obciążające organizm pacjenta i niestety powikłane. Szukanie oddziału internistycznego poza szpitalem, który zechciałby przyjąć pacjenta psychiatrycznego, jest trudne. Tak samo jak przekazanie pacjenta z zaburzeniami psychicznymi do klinik lub wyspecjalizowanych oddziałów.

Natomiast coraz częściej są poszukiwane oddziały internistyczne właśnie w szpitalach psychiatrycznych celem leczenia pacjenta ze schorzeniami internistycznymi i psychicznymi. Coraz częściej zdarza mi się przyjmować pacjentów ze świeżo rozpoznaną gruźlicą i chorobami psychicznymi w stanie dużego pobudzenia. Dopiero po ustabilizowaniu stanu psychicznego, z już rozpoczętą terapią gruźlicy, taki pacjent jest przekazywany do oddziałów leczenia gruźlicy. Podobnie jest z cukrzycą u pacjentów psychiatrycznych, często nie stosujących się do zaleceń dietetycznych, z trudną do przeprowadzenia edukacją. Nie mówiąc o pacjentach z cukrzycą typu 3, notorycznie przekazywanych z oddziałów detoksykacyjnych lub leczenia uzależnień.

To może wystarczy oddział psychiatryczny o profilu psychosomatycznym? Zdecydowanie nie. Te oddziały mają swoją funkcję i są przeznaczone dla pacjentów, u których główny charakter schorzenia jest psychiatryczny, ale są oni obciążeni chorobami przewlekłymi. Oddział chorób wewnętrznych w szpitalu psychiatrycznym zajmuje się pacjentami, którzy wymagają leczenia internistycznego – zwłaszcza terapii chorób o przebiegu ostrym lub zaostrzeń chorób przewlekłych. Czy taki oddział jest przeznaczony tylko dla pacjentów chorych psychicznie? Nie. W przypadku mojego oddziału jest dosyć stabilny rozkład pacjentów, bo około 1/3 przyjęć to pacjenci przekazywani z oddziałów psychiatrycznych, 1/3 jest przyjmowanych na ostro ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, a 1/3 to pacjenci przyjmowani ze skierowaniami od lekarzy rodzinnych. Oddział funkcjonuje w ramach PSZ, czyli jest wpisany do sieci szpitali. Uważam, że funkcjonowanie dużych szpitali psychiatrycznych, tzn. ponad 500-łóżkowych bez zabezpieczenia internistycznego jest niebezpieczne zarówno dla pacjentów, jak i dla pracujących tam lekarzy psychiatrów.

Lek. med. Marcin Karolewski – specjalista chorób wewnętrznych, hipertensjologii i geriatrii, kierownik Oddziału Wewnętrznego Psychosomatycznego Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. A. Piotrowskiego „Dziekanka” w Gnieźnie, prezes Polskiego Towarzystwa Lekarzy Menedżerów, wiceprezes Wielkopolskiej Izby Lekarskiej.

Artykuł Lek. Marcin Karolewski: Interna i psychiatria, razem… na dobre i na złe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Wszystko wskazuje na to, że obwieszczenie październikowe będzie najbardziej spektakularne, jeśli chodzi o liczbę nowych terapii dla polskich pacjentów – zapowiada Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia

Jakie nowe cząsteczki w obszarze neurologii i psychiatrii są obecnie na zaawansowanym etapie procesu refundacyjnego i czy możemy spodziewać się ich włączenia do programów lekowych w najbliższym czasie?

Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia procedowanych jest 110 procesów refundacyjnych dla nowych technologii albo rozszerzeń ich wskazań. Z obszaru neurologii możemy wyróżnić prace nad zwiększeniem wachlarza terapeutycznego w zakresie choroby Duchenne’a, rdzeniowego zaniku mięśni, miastenii oraz pierwsza terapia celowana dla stwardnienia zanikowego bocznego. Jeśli chodzi o kwestie psychiatrii, to nie wpłynęły do nas żadne wnioski w przedmiotowym zakresie. W 2025 roku do tej pory zostało objętych refundacją 101 nowych terapii i wszystko wskazuje na to, że obwieszczenie październikowe będzie najbardziej spektakularne, jeśli chodzi o liczbę nowych terapii dla polskich pacjentów.

Jak Ministerstwo Zdrowia ocenia efektywność dotychczasowych programów lekowych w neurologii – np. w leczeniu SM? Czy planowane są zmiany w ich strukturze, np. dotyczące czasu trwania terapii, punktów oceny skuteczności lub dostępności dla nowych grup pacjentów?

Programy lekowe w neurologii rozwijają się dosyć prężnie pod względem rosnącego wachlarza terapeutycznego oraz liczby pacjentów uzyskujących leczenie terapiami zmieniającymi paradygmat ich choroby. Za każdym sukcesem zwiększania dostępności refundacyjnej idzie efekt skutecznej obsługi programów lekowych oraz liczby ośrodków. Ministerstwo Zdrowia w tym zakresie planuje kilka zmian podzielonych na etapy. Pierwszym z nich jest wprowadzenie czterech kategorii dostępności dla terapii nieonkologicznych, co miałoby na celu zwiększenie puli ośrodków. Drugim z nich byłoby wprowadzenie recepty w zakresie lecznictwa zamkniętego, czyli rozwiązanie problemu częstych wizyt pacjentów w celu wydania leku oraz obciążenia płatnika publicznego oraz świadczeniodawcy w kredytowaniu kilku wydanych opakowań. Trzeci z nich to rewizja aktualnych zapisów programów lekowych pod względem interwałów wizyt oraz wykonywania badań kontrolnych, co również ma na celu zmniejszenie kolejek do kwalifikacji dla pacjentów pierwszorazowych. Ministerstwo Zdrowia poprosiło w tym zakresie konsultantów krajowych o przeanalizowanie aktualnych zapisów programów lekowych zarówno onkologicznych, jak i nieonkologicznych.

Czy MZ planuje uproszczenie kryteriów kwalifikacji i kontynuacji terapii w programach lekowych neurologicznych oraz psychiatrycznych, które – według części lekarzy – bywają zbyt rygorystyczne i ograniczają dostęp do leczenia?

Kryteria kwalifikacji oraz ogólne zasady są odzwierciedleniem wniosku refundacyjnego przedłożonego przez firmę farmaceutyczną. Treść wskazania wnioskowanego jest ściśle skalkulowana z analizami HTA: kliniczną, ekonomiczną oraz wpływu na budżet, więc osoby zajmujące się na co dzień refundacją doskonale wiedzą, że tzw. slicing terapeutyczny odbywa się już na początku wejścia technologii na dany rynek i jest z góry zaplanowany w porozumieniu z centralą firmy, która wnioskuje o daną technologię. Cięcie wskazania refundacyjnego obecnie jest niezwykle rzadkie z perspektywy Ministerstwa Zdrowia i jest wówczas umotywowane znalezieniem kompromisu dla wprowadzenia technologii z dużym ryzykiem finansowym dla decydenta lub osiągnięciem pełnej zgodności finansowej. Aby zmniejszyć wpływ tego zjawiska, Ministerstwo Zdrowia w nowelizacji ustawy o refundacji wprowadza rozwiązanie pod postacią obowiązkowych prekonsultacji dla każdej nowej technologii, która ma być przedłożona pod postacią wniosku refundacyjnego. Ma to na celu zwiększenie szansy na znalezienie porozumienia w zakresie docelowej populacji lub uniknięcia błędu wyboru odpowiedniej kategorii dostępności.

Powiedzmy jeszcze, jakie są główne bariery – finansowe, formalne, systemowe – które spowalniają włączanie nowych cząsteczek do programów lekowych w neurologii i psychiatrii – i jak MZ zamierza je przełamywać?

Myślę, że każda z tych barier jest uwidoczniona w perspektywie funkcjonowania polskiego systemu refundacyjnego oraz całej pojętej ochrony zdrowia. Bariery formalne będące emanacją przepisów określonych ustaw, bariery finansowe stanowiące maksymalny próg wydatków na refundację na poziomie 17 proc. spośród całej puli pozostającej w dyspozycji płatnika publicznego oraz bariera systemowa, czyli szeroko rozumiana organizacja leczenia w Polsce wraz ze ścieżkami dostępności.

W 2024 roku refundacją zostało objętych 96 proc. wszystkich złożonych do nas technologii, więc Ministerstwo Zdrowia odrzuciło zaledwie niewielki procent z nich. Jeśli chodzi o finanse, to w 2024 roku wydaliśmy 13,6 proc. przeznaczonego budżetu refundacyjnego, co przełożyło się na 25,5 mld zł wydatków oraz 135 nowych technologii. Widać, że narzucone już od jakiegoś czasu duże tempo inwestowania w nowe opcje terapeutyczne utrzymuje się na podobnym poziomie. W kwestiach formalnych i systemowych również podejmujemy działania zmierzające do zmian pod postacią procedowanej nowelizacji ustawy o refundacji, która wprowadza wiele rozwiązań ułatwiających dostęp polskim pacjentom.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Ministerstwo Zdrowia: nowe cząsteczki w drodze do pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Naukowcy opracowali model spersonalizowanej magnetycznej stymulacji mózgu na podstawie wielkoskalowego badania MRI osób chorych i zdrowych. Metoda ma szansę poprawić wyniki leczenia depresji

Artykuł Big data pomoże w leczeniu depresji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.