Radioterapia w połączeniu z immunoterapią może pomóc pacjentom z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, u których sama immunoterapia jest nieskuteczna – wynika z badania przeprowadzonego przez naukowców z Johns Hopkins Kimmel Cancer Center oraz Holenderskiego Instytutu Onkologii

Immunoterapia stała się standardem w leczeniu wielu nowotworów. Jednak znaczna grupa pacjentów nie odnosi z niej korzyści – głównie z powodu „zimnego” mikrośrodowiska guza, które charakteryzuje się brakiem nacieku limfocytarnego, niską ekspresją PD-L1 czy aktywacją szlaków oporności, np. Wnt. Okazuje się, że radioterapia może zmienić ten stan rzeczy. Jak wyjaśniają autorzy badania: – Nasze wyniki pokazują, że naświetlanie może „przeprogramować” guzy oporne na immunoterapię, czyniąc je podatniejszymi na odpowiedź immunologiczną.

W ramach badania, którego wyniki opublikowano w czasopiśmie Nature Cancer, uczeni przeanalizowali biologię molekularną niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP, NSCLC), aby określić, co dzieje się na poziomie komórkowym i molekularnym w miarę upływu czasu, gdy rak jest leczony radioterapią oraz immunoterapią lub samą immunoterapią.

Wspólnie z zespołem Willema Theelena i Paula Baasa z Holenderskiego Instytutu Onkologii naukowcy przeanalizowali 293 próbki krwi oraz tkanek nowotworowych pochodzących od 72 pacjentów biorących udział w badaniu klinicznym II fazy, w którym stosowano radioterapię w połączeniu z inhibitorem PD-1 – pembrolizumabem. Materiał pobierano przed rozpoczęciem leczenia oraz 3–6 tygodni po jego wdrożeniu. Zespół skupił się w szczególności na immunologicznie „zimnych” guzach, które zazwyczaj nie reagują na immunoterapię

Badacze stwierdzili, że radioterapia w połączeniu z immunoterapią indukuje ogólnoustrojową przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną w przypadku raka płuca, który zazwyczaj nie reaguje na immunoterapię. Terapia skojarzona przyniosła również poprawę odpowiedzi klinicznej u pacjentów, których guzy wykazują cechy oporności na immunoterapię. – Nasze odkrycia pokazują, jak promieniowanie może wzmocnić systemową odpowiedź immunologiczną przeciwnowotworową w przypadku raka płuc, który prawdopodobnie nie zareaguje na samą immunoterapię – mówi główny autor badania Justin Huang.

Źródło

Artykuł Radioterapia może przełamać oporność na immunoterapię w niektórych nowotworach płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce nadal jedynie ok. 50 proc. pacjentów z nowotworami złośliwymi ma dostęp do leczenia kompleksowego, w skład którego wchodzi chemioterapia, radioterapia, leczenie biologiczne, immunoterapia. W krajach Unii Europejskiej ponad 30 proc. chorych z rozpoznanym NDRP w trzecim stadium zaawansowania jest poddawanych jednoczasowej radiochemioterapii. W Polsce ten odsetek wciąż nie przekracza 10 proc. Jesteśmy daleko za standardami, które staramy się wprowadzić ? mówi prof. dr hab. Rodryg Ramlau, dyrektor Instytutu Onkologii i kierownik Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca.

Jest już dostępna w Polsce pierwsza immunoterapia w leczeniu konsolidującym miejscowo zaawansowanego nieoperacyjnego NDRP, bez przerzutów, po jednoczesnej radiochemioterapii. Jakie są korzyści z takiego leczenia, w jaki sposób ma ono szansę zmienić losy pacjentów?

Radiochemioterapia jest leczeniem dedykowanym chorym, w przypadku których mamy szansę na terapię radykalną. Choroba znajduje się u nich w stadium miejscowego (regionalnego) zaawansowania, czyli z wykluczeniem przerzutów odległych.

Kilka lat temu zostało bardzo pozytywnie zakończone międzynarodowe badanie kliniczne PACIFIC. Twórcy tego badania, prezentując przed kilkoma laty jego wyniki, stwierdzili, że ? tak jak badanie nazywa się PACIFIC, tak dzięki uzyskanym wynikom nadchodzi tsunami w postępowaniu onkologicznym w odniesieniu do chorych na NDRP. To wręcz przełomowe badanie kliniczne: w bardzo istotny i znamienny statystycznie sposób udało się wydłużyć przeżycie chorych i czas wolny od progresji ? dzięki zastosowaniu immunoterapii jako leczenia podtrzymującego (konsolidującego) po wykonanej jednoczasowej radiochemioterapii. Pozytywne wyniki badań zostały potwierdzone w tegorocznej publikacji obejmującej 5-letni czas obserwacji chorych uczestniczących w badaniu klinicznym.

Ważne jest to, że chemioterapia musi być podawana łącznie z napromienianiem, a nie ? jak to się dzieje w większości polskich ośrodków ? w sposób sekwencyjny, czyli najpierw chemioterapia, a później radioterapia. Nie są to kandydaci do tego nowoczesnego leczenia. Leczenie podtrzymujące, konsolidujące, jest przeznaczone tylko dla tych chorych, u których uzyskano pozytywny efekt terapeutyczny po zastosowaniu jednoczasowej radiochemioterapii. Można u nich zastosować durwalumab: lek immunokompetentny, który doprowadził do przełomowych wyników badania PACIFIC. Dziś takie leczenie jest możliwe w Polsce w ramach programu lekowego.

Czy to leczenie w Polsce jest stosowane u wszystkich pacjentów, którzy mogliby osiągnąć z niego korzyści?

Nie. Problemem jest to, że w Polsce nadal jedynie ok. 50 proc. pacjentów z nowotworami złośliwymi ? mówię tu o wszystkich nowotworach złośliwych ? ma dostęp do leczenia kompleksowego, w skład którego wchodzi chemioterapia, radioterapia, leczenie biologiczne, immunoterapia. W krajach Unii Europejskiej ponad 30 proc. chorych z rozpoznanym NDRP w trzecim stadium zaawansowania jest poddawanych jednoczasowej radiochemioterapii. W Polsce ten odsetek wciąż nie przekracza 10 proc. Jesteśmy daleko za standardami, które staramy się wprowadzić.

Przyczyn jest wiele. Jedną z najpoważniejszych jest brak dostępności i niewydolność ośrodków radioterapii. Dążymy do tego, by powstało ich więcej radioterapii, szczególnie w uniwersyteckich klinikach onkologii, które bez nowoczesnych zakładów radioterapii nie są w stanie wprowadzić kompleksowego nowoczesnego leczenia onkologicznego, w tym jednoczasowej radiochemioterapii chorych na NDRP.

Kto może być poddany jednoczasowej radiochemioterapią? To leczenie bezpieczne dla pacjenta?

Sposób leczenia zależy od wielu czynników, klasyfikacja do terapii onkologicznej wymaga zespołu specjalistów. W zdecydowanej większości przypadków diagnostyka wstępna i poszerzona odbywa się na podstawie karty DILO. Proces stawiania diagnozy powinien być zakończony konsylium, w którym biorą udział torakochirurg, onkolog kliniczny, radioterapeuta, patolog. Na podstawie przeprowadzonych badań widzimy, o jakim stadium zaawansowania procesu nowotworowego mówimy. Od tego zależy późniejszy kierunek możliwości leczenia ? czy będzie to leczenie radyklane, czy paliatywne. W przypadku radiochemioterapii kontynuowanej immunoterapią istnieje konieczność wykluczenia przerzutów odległych. Wymagane jest też przeprowadzenie dodatkowych badań wydolnościowych, jak spirometria, a także badań kardiologicznych, weryfikujących układ krążenia. Ważny jest też stan sprawności pacjenta, czy w ostatnim czasie nie stracił zbyt dużo na wadze, czy nie ma istotnych przeciwwskazań do tego typu leczenia oraz niestabilnych chorób współistniejących. Konsultacja i kwalifikacja pacjenta do leczenia skojarzonego to proces bardzo złożony, wymagający dużej precyzji i zaangażowania zespołu specjalistów.

Jak usprawnić ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną pacjentów, żeby mogli w większym stopniu korzystać z tej metody leczenia, dającej im szansę wyleczenia?

Planem specjalistów od lat zajmujących się leczeniem chorych na raka płuca jest stworzenie tzw. Lung Cancer Unitów, które w sposób wysoko profesjonalny mogą zaoferować pacjentom takie leczenie, jakie powinno być prowadzone zgodnie z obowiązującymi standardami. Musimy też walczyć o skrócenie czasu od pojawienia się pierwszych objawów procesu nowotworowego do rozpoznania. Niestety, nadal ponad 50 proc. chorych w momencie postawienia diagnozy ma potwierdzone przerzuty odległe ? a w czwartym stopniu zaawansowania nie jesteśmy w stanie zaoferować leczenia o charakterze radykalnym, dającego szansę na wyleczenie.

Bardzo ważna jest też rozbudowa sieci ośrodków radioterapii oraz włączenie do niej klinik onkologii Uniwersytetów Medycznych. Usprawniłoby to nasze działania ? bylibyśmy ośrodkami, które stwarzają możliwość kompleksowego leczenia pacjentów chorych na raka płuca. Będziemy również gwarantem szkoleniowym młodej kadry radioterapeutów. Dzisiejsza onkologia polega na kompleksowym leczeniu naszych pacjentów. Poprawa wyników odległych, dotyczących czasu przeżycia całkowitego, czasu wolnego od progresji jest możliwa tylko w jednostkach wysokospecjalistycznych, które dysponują pełnym pakietem postępowania onkologicznego, jak chirurgia, bardzo nowoczesna radioterapia, leczenie systemowe. Z dużym zaangażowaniem zabiegamy o stworzenie takich ośrodków, gdyż tylko wtedy będzie możliwe optymalne leczenie pacjentów onkologicznych w Polsce.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Prof. dr hab. Rodryg Ramlau: Nie wszyscy korzystają z optymalnego leczenia</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualnym standardem leczenia chorych z nowo rozpoznanym przerzutowym rakiem stercza jest deprywacja androgenowa skojarzona z innym leczeniem, np. chemioterapią, nowoczesnym lekiem hormonalnym, a u wyselekcjonowanych chorych z małą ilością przerzutów ? miejscową radioterapią ? mówi lek. med. Katarzyna Gronostaj, urolog z Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

W jakim stopniu zaawansowania rozwoju raka pacjenci najczęściej zgłaszają się do lekarza?

W poradniach urologicznych przeważają pacjenci z rakiem stercza ograniczonym do narządu. Najczęściej zgłaszają się mężczyźni z podwyższonym stężeniem PSA. U części z nich po powtórzeniu oznaczenia PSA, badaniu fizykalnym, badaniach obrazowych i biopsji gruczołu krokowego rozpoznajemy raka prostaty.

Jak wygląda leczenie nowotworów prostaty w zależności od rodzaju raka?

Większość nowotworów stercza to gruczolakoraki. O tym typie nowotworu wiemy najwięcej i tu mamy wytyczne oparte na dowodach naukowych, które wyznaczają nasze postępowanie od momentu diagnostyki do leczenia. Inna histopatologia lub domieszka innego utkania zwykle świadczy o gorszym rokowaniu i w takiej sytuacji wyniki pacjenta omawiamy multidyscyplinarnie z onkologiem i radioterapeutą, gdyż czasem wymaga on szczególnego postępowania, np. zastosowania innego leczenia systemowego.

Jeśli rak jest we wczesnym stadium, jakie leczenie można zaproponować pacjentowi?

W rakach zlokalizowanych, w zależności od grupy ryzyka ? aktywną obserwację, zabieg chirurgiczny lub radioterapię. Aktualnie w Polsce najwięcej zabiegów jest wykonywanych laparoskopowo, choć na świecie dominują zabiegi wykonywane laparoskopowo w asyście robota. Odsetek tych ostatnich stopniowo się zwiększa w naszym kraju, co wynika z coraz większej dostępności sprzętu i wyszkolonych w tej technice urologów. Aby taka operacja weszła do standardów, musi to być zabieg refundowany przez NFZ.

W jakich przypadkach stosuje się radioterapię ? teleradioterapię lub brachyterapię?

Radioterapia jest alternatywną metodą aktywnego leczenia w przypadku raka stercza ograniczonego do narządu oraz w rakach miejscowo zaawansowanych bez przerzutów odległych. Choremu, u którego rozpoznamy nowotwór w tych właśnie stadiach, przedstawiamy wszystkie dostępne metody z ich zaletami i wadami, i to on decyduje, którą opcję leczenia wybiera. Radioterapia może być stosowana również w innych etapach choroby ? jako leczenie uzupełniające po leczeniu operacyjnym, w przypadku wznowy miejscowej lub w celu zmniejszenia dolegliwości u chorych z przerzutowym rakiem stercza.

Niektóre kliniki prywatne rekomendują metodę HIFU jako nieinwazyjne leczenie miejscowe nowotworów prostaty.

Jedynymi zalecanymi przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego metodami radykalnego leczenia raka stercza ograniczonego do narządu jest radykalna prostatektomia lub radioterapia (teleradioterapia, brachyterapia lub ich połączenie). Metoda HIFU (High-intensity focused ultrasound) nie powinna być proponowana pacjentowi z rakiem stercza jako alternatywne aktywne leczenie, z wyłączeniem ośrodków prowadzących badania kliniczne.

W jakich przypadkach zaleca się leczenie hormonalne antyandrogenowe (ADT) w połączeniu z radioterapią (ADT)?

W raku ograniczonym do narządu (w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka), jeśli pacjent wybiera radioterapię jako leczenie. Badania pokazały, że takie postępowanie zwiększa odsetek przeżyć całkowitych. W grupie pośredniego ryzyka należy włączyć ADT na 4-6 miesięcy, a w grupie wysokiego ryzyka na 2-3 lata.

Komu zaleca się terapię hormonalną, a komu chemioterapię?

Przerzutowy rak stercza to choroba wymagająca leczenia systemowego. Aktualnym standardem leczenia chorych z nowo rozpoznanym przerzutowym rakiem stercza jest deprywacja androgenowa skojarzona z innym leczeniem, np. chemioterapią, nowoczesnym lekiem hormonalnym, a u wyselekcjonowanych chorych z małą ilością przerzutów ? miejscową radioterapią.

A jeśli wystąpiły przerzuty do kości?

To najczęstsza lokalizacja przerzutów raka stercza. Sam przerzut osłabia kość, dając ryzyko złamań patologicznych. Terapia hormonalna, choć leczy chorobę, może prowadzić do obniżenia gęstości kości, co dodatkowo je osłabia i sprawia, że ryzyko złamań u pacjentów z rozsianym rakiem stercza jest istotnie podwyższone. Poza suplementacją wapnia i witaminy D, stosujemy tzw. leki chroniące kości, do których należą bisfosfoniany i denosumab. Do tej grupy należy również rad-223, na razie zarezerwowany do leczenia chorych z rozsianym rakiem stercza opornym na kastrację, ponieważ jako jedyny z leków chroniących kości wykazał również korzyść w wydłużeniu przeżycia całkowitego. Do objawowych bolesnych przerzutów do kości stosowana jest również radioterapia.

Na czym polega innowacyjna terapia protonowa?

Terapia protonowa to rodzaj radioterapii, w której zamiast standardowo stosowanych fotonów do zniszczenia guza nowotworowego wykorzystuje się megawoltową energię protonową. Główną jej zaletą jest duża precyzja, z jaką promieniowanie dociera do guza, minimalizując niepożądane uszkodzenie sąsiednich narządów. Obecnie czekamy na wyniki badania porównującego terapię protonową z klasyczną radioterapią w raku prostaty. Na razie terapia protonowa pozostaje obiecującą, lecz eksperymentalną metodą leczenia.

Ale nie zawsze stosuje się aktywne leczenie.

Aktywną obserwację (ang. active survillance, AS) proponujemy pacjentom z rakiem stercza niskiego ryzyka jako alternatywę do leczenia aktywnego (operacji lub radioterapii). To oznacza, że w wyniku biopsji mamy najniższą możliwą złośliwość (ISPU I, kiedyś Gleason 6 [3+3]), stężenie PSA nie przekracza 10 ng/ml, a wynik badania przezodbytniczego jest prawidłowy lub też wyczuwalna zmiana nie przekracza połowy jednego płata. AS można też zaproponować niektórym pacjentom z rakiem stercza pośredniego ryzyka, informując o podwyższonym ryzyku późniejszych przerzutów. Najważniejsza w tym postępowaniu jest zgoda chorego na regularne wizyty kontrolne, badania obrazowe oraz biopsję stercza. Aktywna obserwacja oznacza, że w razie progresji choroby pacjent zostanie poddany aktywnemu leczeniu.

Na ile nowoczesne metody zabiegowe pozwalają zachować funkcje seksualne chorego?

Najważniejszym celem jest wyleczenie pacjenta z choroby nowotworowej, choć zawsze istnieje ryzyko wystąpienia powikłań czy skutków ubocznych (np. nietrzymania moczu, zaburzeń wzwodu). Na szczęście wraz z postępem technik operacyjnych jest ich coraz mniej. Przy prostatektomii radykalnej potrafimy zaoszczędzić pęczki naczyniowo-nerwowe, co daje większą szansę na dobre wyniki czynnościowe po zabiegu. Potrafimy również skutecznie leczyć powikłania po prostatektomii, jeśli takie wystąpią.

Rozmawiała Dorota Szadkowska

Artykuł Lek. med. Katarzyna Gronostaj: Holistyczne podejście do pacjenta z nowotworem prostaty pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Istnieje wiele barier geograficznych, organizacyjnych, prawnych i jakościowych, które utrudniają dostęp chorym do optymalnego leczenia onkologicznego, pomimo ogromnego postępu technologicznego, farmakologicznego oraz wiedzy na temat biologii nowotworów. W konsekwencji nawet co czwarta osoba, która potrzebuje radioterapii, jej nie otrzymuje.

Skuteczna walka z narastającą falą nowotworów jest największym wyzwaniem medycznym, społecznym i gospodarczym w większości krajów na świecie. W 2019 roku odnotowano ponad 4,3 miliona nowych przypadków zachorowania na raka w Europie, a prognozy przewidują, że liczba ta wzrośnie do 2040 roku o prawie jedną czwartą, do 5,2 miliona przypadków.¹ W Polsce rocznie nowotwory diagnozuje się u blisko 160 tysięcy pacjentów.

Ten nieustannie obserwowany przyrost stanowi duże wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej, przed którymi postawiono nowe zadania zapewnienia pacjentom równego dostępu do skutecznej, wysokiej jakości opieki onkologicznej.

Radioterapia, obok chirurgii i farmakoterapii, pozostaje podstawowym sposobem leczenia nowotworów. Około 40 proc. pacjentów, którzy przeżyli 5 lat od rozpoznania nowotworu złośliwego, swoje życie zawdzięcza właśnie radioterapii.² Powszechnie przyjmuje się, że udział RT w leczeniu chorych na nowotwory złośliwe powinien dotyczyć ogólnie około 2/3 wszystkich przypadków.³ Obecnie istnieje jednak wiele barier geograficznych, organizacyjnych, prawnych i jakościowych, które utrudniają dostęp chorym do optymalnego leczenia onkologicznego, pomimo ogromnego postępu technologicznego, farmakologicznego oraz wiedzy na temat biologii nowotworów. W konsekwencji nawet co czwarta osoba, która potrzebuje radioterapii, jej nie otrzymuje!

NIEWYKORZYSTANY POTENCJAŁ RADIOTERAPII

Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że jeżeli do 2035 roku każdy pacjent, który powinien zostać objęty leczeniem z zastosowaniem radioterapii, otrzyma do niej dostęp, każdego roku na świecie będzie można uratować prawie milion istnień ludzkich. Analizy wykazują, że radioterapia w wielu krajach pozostaje na uboczu programów polityki zdrowotnej. Ponad 40 proc. państw o wysokich dochodach nie uwzględnia obszaru radioterapii w planach walki z rakiem.⁴ W konsekwencji istnieje duża rozbieżność między faktycznym, a optymalnym wykorzystaniem radioterapii.

W 2019 roku w Polsce poddanych leczeniu radioterapią było ok. 57 procent wszystkich chorych na nowotwory, co oznacza, że ok. 10 procent osób kwalifikujących się do leczenia tą metodą nie skorzystało z niej.⁵Za przyczynę tego stanu uznaje się przede wszystkim nierównomierny dostęp geograficzny pacjentów do pełnoprofilowych ośrodków radioterapii, które dysponują pełnym wachlarzem metod napromieniania. Ośrodki te są bowiem skoncentrowane głównie w dużych miastach i aglomeracjach, takich jak Warszawa, Kraków, Poznań, Katowice i Gliwice oraz Trójmiasto. Kolejną barierą w dostępie jest niewystarczająca edukacja lekarzy oraz ograniczone finansowanie tej technologii. Część pacjentów nie podejmuje leczenia radioterapią standardową ze względu na występujące choroby współistniejące, wiek, niski status społeczno-ekonomiczny, brak świadomości i informacji na temat radioterapii oraz rodzaju guza pierwotnego.⁶ Wśród barier systemowych wskazuje się niedostateczną infrastrukturę, w tym brak zasobów ludzkich i/ lub sprzętu, długie kolejki lub opóźnienia w leczeniu. Wreszcie czynniki ekonomiczne, w tym koszty usługodawcy i bariery zwrotu kosztów, które w istotny sposób mogą wpływać na decyzje dotyczące podejmowania leczenia tą metodą. Nie należy lekceważyć tych czynników, ponieważ mogą być one odpowiedzialne za obserwowane luki w dostępie do radioterapii w krajach europejskich.

Europejskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej (ESTRO) prognozuje, że zapotrzebowanie na radioterapię do 2025 roku wzrośnie o blisko 16%.⁷ Jednocześnie wskazuje, że aby sprostać tym wyzwaniom nie może odpowiadać na nadchodzące zmiany tylko społeczność radioterapii onkologicznej. Istnieje potrzeba połączenia działań rządu, pacjentów oraz wszystkich pracowników służby zdrowia i społeczności naukowej w celu lepszego zrozumienia roli radioterapii i jej pozycji w ramach kompleksowej opieki onkologicznej.

NOWA ERA PRECYZYJNEJ RADIOTERAPII

Postęp technologiczny w radioterapii, podobnie jak w dziedzinie farmakoterapii, dokonuje się cały czas. Dotyczy on m.in. aparatów terapeutycznych, systemów obrazowania, komputerowych systemów obliczeniowych, jak również dokładniejszego, bieżącego monitorowania, testów i audytów aparatów oraz poszerzania wskazań do zastosowania radioterapii w nowych obszarach klinicznych.

Co istotne, dzięki wprowadzeniu wysoce precyzyjnych technik stereotaktycznych zmieniają się standardy terapeutyczne leczenia nowotworów z pojedynczymi przerzutami, gdzie dotychczas dominowała głównie chemioterapia. Doświadczenia ostatnich lat wykazują, że stosowanie precyzyjnej radioterapii w leczeniu wybranych przerzutów pozwala na spowolnienie postępu choroby i znaczne opóźnienie czasu pojawienia się kolejnych przerzutów nowotworu.

Polska, pod względem wyposażenia w technologie innowacyjnej radioterapii i radiochirurgii, nadal odbiega od krajów europejskich takich jak m.in.: Francja, Niemcy, Włochy, Belgia, Wielka Brytania, Holandia czy Szwecja.⁸ Nowoczesna radioterapia stereotaktyczna z zastosowaniem zaawansowanych technologii, takich jak nóż cybernetyczny czy nóż gamma, dostępna jest w Polsce w bardzo ograniczonym zakresie. W 2020 roku na terenie naszego kraju dostępne są 4 aparaty Cyber-Knife (niebawem 5), dwa Gamma Knife oraz jedno centrum cykloktronowe (protonoterapia).

Dlaczego tak się dzieje? Przyczyną są przede wszystkim bariery organizacyjno-prawne, które w znacznej mierze ograniczają lub uniemożliwiają dostęp pacjentów do innowacyjnej radioterapii. Przykładem może być technologia radiochirurgii robotycznej Cyber-Knife. Chociaż nóż cybernetyczny uznawany jest za światowy standard w leczeniu wielu nowotworów, to w Polsce od wielu lat jego stosowanie podlega przestarzałym i nieadekwatnym przepisom, które dotyczyły standardowej radioterapii i nie mają zastosowania do nowoczesnych technologii. Pomimo apeli ekspertów nie wdrożono rozwiązań prawnych dedykowanych innowacyjnej radioterapii.

Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZCHN) finansuje w ostatnich latach przede wszystkim wymianę przestarzałego, standardowego sprzętu, a dostęp do zakupionych technologii radioterapii stereotaktycznej i protonowej pozostaje niewielki. Polska nie wykorzystuje zatem potencjału możliwości nowoczesnego, efektywnego leczenia, jakie dają innowacyjne technologie.

NÓŻ CYBERNETYCZNY ? KORZYŚCI DLA PACJENTA I SYSTEMU

CyberKnife jest innowacyjnym przyspieszaczem liniowym generującym promieniowanie fotonowe o bardzo wysokiej energii 6MV i niezwykłej precyzji rzędu 0,1 mm, który umieszczony jest na ramieniu robotycznym potrafiącym poruszać się w różnych kierunkach wokół kilku osi. Specjalne kolimatory kształtują pole wiązki, pozwalając na napromienianie zmian, nawet rzędu kilku milimetrów. Wiązka promieniowania pozwala na podawanie jednorazowo wysokich dawek terapeutycznych, oszczędzając zdrowe tkanki, co nie byłoby możliwe przy konwencjonalnej radioterapii z zastosowaniem standardowych przyspieszaczy liniowych. Nóż cybernetyczny może przyjąć ok. 300 różnych pozycji, tak aby dawka kumulowała się bezpośrednio w zmianie nowotworowej. Istotną zaletą noża cybernetycznego jest możliwość napromieniania guzów ruchomych oddechowo, na przykład, znajdujących się w płucach, jamie brzusznej, przy kręgosłupie, czy w samym rdzeniu kręgowym. System wyposażony jest także w ruchomy stół, który dostosowuje się do pracy urządzenia, dzięki przyjmowaniu optymalnej pozycji do skutecznego i bezpiecznego napromieniania pacjenta.

Zastosowana technologia pozwala na napromienianie dowolnej liczby guzów o różnej wielkości w dowolnych lokalizacjach. Z powodzeniem może być stosowana w przypadku przerzutów do płuc i węzłów chłonnych. Jak podkreślają eksperci, zastosowanie systemu Cyber-Knife przynosi największe korzyści w leczeniu pacjentów z nowotworami, gdzie niezbędna jest bardzo wysoka precyzja, np. glejaki, guzy twarzoczaszki, oka, guzy umiejscowione w narządach zmieniających położenie przy oddechu, np. płuca. W przypadku standardowej radioterapii istnieje ryzyko, że pacjent zmieni położenie, a przesunięcie napromieniania nawet o 1 mm ma znaczenie dla dalszego rokowania.

Wykorzystując system CyberKnife leczenie pacjenta zwykle nie wymaga hospitalizacji i trwa krótko, ok. tygodnia w porównaniu do 6-8 tygodni w przypadku standardowej radioterapii. Dzięki bardzo precyzyjnemu podaniu jednorazowej dużej dawki promieniowania (radioterapia hipofrakcjonowana) i oszczędzeniu zdrowych tkanek skraca się czas leczenia i jednocześnie zwiększa efektywność kliniczną. Ponadto, w przypadku zastosowania noża cybernetycznego zmniejsza się ryzyko wznowy oraz przerzutów odległych. Znacznie ogranicza się także występowanie objawów ubocznych, ponieważ promieniowanie nie niszczy zdrowych tkanek.

Zastosowanie CyberKnife znosi także tzw. problem radiooporności czy niskiej czułości na napromieniowanie niektórych nowotworów. Ponad 10-letnie doświadczenia pokazują, że praktycznie wszystkie nowotwory przy precyzyjnym zwiększeniu dawki stają się promienioczułe. Terapia ma też coraz szersze zastosowanie u dzieci, ze względu na wysokie bezpieczeństwo i ochronę zdrowej tkanki.

Za skróceniem czasu leczenia i jego efektywnością oraz poprawą komfortu pacjenta idą konkretne korzyści organizacyjne i finansowe dla systemu ochrony zdrowia oraz samego pacjenta. Choć zakup noża cybernetycznego jest droższy od standardowego akceleratora, to jego zastosowanie przynosi systematyczne oszczędności w kosztach bezpośrednich i pośrednich, co przekłada się na ekonomiczną opłacalność tego rozwiązania.

Leczenie nożem cybernetycznym nie wymaga bowiem wielokrotnych dojazdów pacjenta, hospitalizacji czy dodatkowych noclegów. CyberKnife pozwala na optymalne wykorzystanie zasobów kadrowych i sprzętowych, co ma istotne znaczenie w przypadku brakupersonelu medycznego, jakiego doświadczamy w Polsce.

Umożliwia to wygenerowanie istotnych oszczędności w kosztach bezpośrednich opieki i pobytu pacjenta w szpitalu, m.in. na leczeniu powikłań (przetok, złamań), podawanych lekach i wyrobach medycznych, opiece medycznej i ponownych hospitalizacjach. Warto podkreślić, że tańsze, standardowe, czasem nieefektywne leczenie nowotworu, może prowadzić do wznowy i powikłań, co będzie generowało kolejne koszty np. chemioterapii paliatywnej, wieloletniego leczenia powikłań jak np. nietrzymanie moczu, nie mówiąc już o gorszych rokowaniach i cierpieniu pacjenta.

Artykuł powstał na bazie raportu ?Radioterapia w Polsce w kontekście zmian systemowych? Fundacji Wygrajmy Zdrowie, którego premiera jest zaplanowana na przełom 2020/2021.

BIBLIOGRAFIA

1. International Agency for Research on Cancer (IARC). Global Cancer Observatory. 2018 Cancer tomorrow. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase. Available from: http://gco.iarc.fr/ tomorrow
2. Raport PTO ?Dostępność do świadczeń z zakresu radioterapii w województwie mazowieckim ? analizy i prognozy?, 2015
3. Rekomendacje European Society for Therapeutic Radiation Oncology (ESTRO) ? www.estro.org za: Raport-na-temat-stanu-radioterapii-w-Polsce-na-dzień-31.12.2019.pdf
4. National cancer control plans: a global analysis, Romero Y, Trapani D, Johnson S, et al. 2018, Lancet Oncol 19(10)
5. Raport Krajowego Konsultanta w dziedzinie radioterapii onkologicznej na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2019 r., http://kkro.io.gliwice.pl/wp-content/uploads/2020/05/Raport-na-temat-stanu radioterapii-w-Polsce-na-dzie%C5%84-31.12.2019.pdf
6. (Asli et al., 2018; Goossens-Laan i in., 2014; Lievens i in., 2017; Sundaresan i in., 2017; Vulto i in., 2006a).
7. How many new cancer patients in Europe will require radiotherapy by 2025? An ESTRO-HERO analysis, Borras JM, Lievens Y, Barton M, et al. 2016, Radiother Oncol
8. Raport Konsultanta Krajowego w dziedzinie Radioterapii Onkologicznej za 2019 rok

Artykuł Innowacyjna radioterapia ? czy wykorzystujemy jej potencjał w walce z rakiem? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wskazania do radioterapii chorych na drobnokomórkowego raka płuca zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku chorych w stopniu zaawansowania I-III radioterapia klatki piersiowej powinna być stosowana w skojarzeniu z chemioterapią, najlepiej jednoczasowo ? mówi prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii.

Na przestrzeni ostatnich lat widać, jak wiele się zmienia w terapii nowotworów. Pojawiają się nowe leki, nowe technologie, nowe metody. W niektórych rodzajach nowotworów te zmiany określa się wręcz jako rewolucję. A jednak stare metody, takie jak np. radioterapia, nadal są stosowane. Jak to wygląda w przypadku raka płuca?

Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia chorych na raka płuca, co dotyczy stosowania napromieniania w ramach postępowania radykalnego oraz paliatywnego. Radioterapia ? obok efektów korzystnych w postaci możliwości zwiększenia odsetka osób wyleczonych lub uzyskania wydłużenia życia i zmniejszenia dolegliwości związanych z nowotworem ? ma również działania niepożądane, które były przyczyną szukania metod ograniczania toksyczności.

Nowe metody radioterapii polegają na wprowadzeniu bardziej doskonałych sposobów planowania napromieniania z wykorzystaniem badania komputerowej tomografii ? współczesną radioterapię stosuje się z wykorzystaniem metody konformalnej (planowanie wielowymiarowe), co pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań popromiennych. Po drugie, radioterapię obecnie stosuje się z wykorzystaniem techniki modulowania intensywności wiązki promieniowania ? to tzw. metoda IMRT, co również można odnosić do chorych na niektóre nowotwory klatki piersiowej, np. między-błoniak opłucnej. W raku płuca jest wykorzystywana radioterapia stereotaktyczna ? metoda wysoce precyzyjna, stosowana w przypadku leczenia chorych z przerzutami do mózgu i do napromieniania zmian pierwotnych w płucach, u których ? z powodu chorób współwystępujących ? nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego.

Jak przedstawia się obecnie radioterapia chorych z drobnokomórkowym i niedrobnokomórkowym rakiem płuca, czy metody podejmowane w takich przypadkach różnią się od siebie?

Wskazania do radioterapii chorych na drobnokomórkowego raka płuca zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku chorych w stopniu zaawansowania I-III radioterapia klatki piersiowej powinna być stosowana w skojarzeniu z chemioterapią, najlepiej jednoczasowo. U chorych w stopniu IV radioterapia jest również ważnym elementem leczenia, aczkolwiek zwykle rozważa się ją po zakończeniu chemioterapii. Poza tym chorzy na drobnokomórkowego raka płuca są kandydatami do tzw. elektywnego napromieniania ośrodkowego układu nerwowego.

Natomiast u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wskazania do radioterapii obejmują napromienianie pooperacyjne wybranych chorych poddawanych resekcji miąższu płucnego. Jest ona bezwzględnie uzasadniona ? w skojarzeniu z chemioterapią ? u większości chorych w stadium miejscowego zaawansowania oraz powinna być zawsze uwzględniana w postępowaniu paliatywnym u osób z nowotworem uogólnionym (np. napromienianie przerzutowych zmian kostnych lub umiejscowionych w ośrodkowym układzie nerwowym). Nie można również zapomnieć o możliwości stosowania radioterapii stereotaktycznej, będącej alternatywą leczenia chirurgicznego chorych, którzy nie mogą być poddawani resekcji miąższu płucnego z powodu poważnych chorób współistniejących.

Jednoczesna radio- i chemioterapia to sposób postępowania, który coraz częściej jest podnoszony przez onkologów. Czy, w przypadku raka płuca, jest to opcja dla każdego chorego?

Równoczesna chemioradioterapia u chorych na zaawansowanego miejscowo niedrobnokomórkowego raka płuca powinna być zawsze rozważana w pierwszej kolejności. Nie wszyscy chorzy kwalifikują się do jednoczesnego zastosowania obu metod, ale należy zwiększyć odsetek osób poddawanych równoczesnej radiochemioterapii. W Polsce zaledwie 20 proc. chorych otrzymuje równoczesną radiochemioterapię, podczas gdy w większości krajów odsetek ten jest przynajmniej dwukrotnie większy. Równoczesne stosowanie chemioterapii i radioterapii jest skuteczniejsze, co wykazały wyniki metaanalizy prospektywnych badań. Należy liczyć się z nieco większą toksycznością, ale umiejętne postępowanie wspomagające znacznie poprawia bezpieczeństwo leczenia. Istotne jest również właściwe kwalifikowanie chorych do równoczesnej radiochemioterapii z wykorzystaniem starannej oceny zmiany w klatce piersiowej i wykluczenia obecności odległych przerzutów, na podstawie badania pozytonowej tomografii emisyjnej, a także potwierdzenia odpowiedniej sprawności ogólnej i wydolności oddechowej oraz układu sercowo-naczyniowego.

Niepożądanym skutkiem radioterapii są odczyny popromienne. W jakich przypadkach może do nich dochodzić?

Ostre odczyny popromienne występują najczęściej w przypadku niewłaściwego planowania radioterapii i zaniechania korzystania z nowoczesnych metod napromieniania. Przyczyną może być również niewłaściwe zachowanie chorych podczas leczenia, np. kontynuowanie palenia papierosów. Ryzyko powikłań jest również zależne osobniczo.

Jak należy stosować ? i czy w ogóle ? radioterapię w przypadku, gdy ? z jednej strony ? byłaby ona wskazana, ale z drugiej nie powinno się jej stosować z powodu np. ograniczenia wydolności płuc czy mięśnia sercowego u pacjenta?

Znaczące upośledzenie czynności układów oddechowego i sercowo-naczyniowego może być przyczyną odstąpienia od zastosowania radiochemioterapii lub ? niekiedy ? również radykalnej radioterapii. Możliwe jest wówczas stosowanie napromieniania paliatywnego (bardziej oszczędzający schemat dawkowania radioterapii). U części chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca objawy niewydolności oddechowej mogą być związane z zasięgiem nowotworu i zmniejszenie masy zmian chorobowych pod wpływem chemioterapii może umożliwić napromieniania.

Jaki jest optymalny model współpracy radiodiagnosty z lekarzami innych specjalności?

Najważniejszym założeniem nowoczesnego leczenia przeciwnowotworowego jest kompleksowość postępowania, co oznacza konieczność ścisłej współpracy przedstawicieli wielu specjalności. Należy wymienić zarówno specjalistów z zakresu radiodiagnostyki, jak i lekarzy zajmujących się diagnostyką patomorfologiczną oraz genetyczną. Wymienieni specjaliści muszą uczestniczyć w kwalifikowaniu chorych do leczenia na równi z chirurgami oraz specjalistami w zakresie radioterapii i onkologii klinicznej. Bezwzględnie konieczna jest współpraca ze specjalistami w zakresie chorób płuc i, w zależności od indywidualnych sytuacji, również z innymi specjalistami.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Maciej Krzakowski: Radioterapia w raku płuca to wciąż jedna z podstawowych metod leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rekonstrukcja drzewa naczyniowego umożliwia dokładną ocenę, które naczynia krwionośne wykorzystywane są przez guz, ułatwia to przeprowadzenie zabiegu operacyjnego oraz leczenie ewentualnych powikłań ? mówi  prof. Tomasz Demkow z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Jeszcze nie tak dawno jedną z podstawowych metod terapeutycznych w onkologii była radioterapia. Dziś mamy szereg nowych metod obrazowania.

Do nowoczesnych metod obrazowania należy tomografia komputerowa z możliwością trójwymiarowej wizualizacji miąższu narządu, unaczynienia guza nowotworowego. Trójwymiarowa rekonstrukcja anatomii zmienionego przez nowotwór narządu ułatwia planowanie zabiegu chirurgicznego oraz jego zakresu. Rekonstrukcja drzewa naczyniowego umożliwia dokładną ocenę, które naczynia krwionośne wykorzystywane są przez guz, co z kolei ułatwia przeprowadzenie zabiegu operacyjnego oraz leczenie ewentualnych powikłań występujących po zabiegu. W przypadku krwawienia pooperacyjnego można wykonać embolizację naczynia, wykorzystując umiejętności specjalistów działu radiologii interwencyjnej ? chory nie musi być ponownie operowany.

Tu należałoby też wymienić wieloparametryczny rezonans magnetyczny oraz pozytonową tomografię emisyjną ? PET/CT z wykorzystaniem różnych znaczników, w zależności od rodzaju nowotworu. Metody te umożliwiają ocenę nie tylko anatomii, ale też metabolizmu komórek. Ten ostatni parametr pozwala rozróżnić obecność komórek prawidłowych i patologicznych, a nawet podpowiedzieć, jak złośliwy jest charakter guza.

Obecnie wieloparametryczny rezonans magnetyczny wykonuje się coraz częściej w celu oceny miejscowego stopnia zaawansowania nowotworu, przed kwalifikacją do leczenia radykalnego. Specyficzność badania wynosi ok. 97 proc., czułość ok. 36 proc.

Do praktyki klinicznej wprowadzono również pozytonową tomografię emisyjną połączoną z tomografią komputerową ? PET-CT (ang. emission positron tomography ? computed tomography), z zastosowaniem choliny oraz PET-CT PSMA ? 68Ga-PSMA-PET-MRI, z użyciem znakowanych przeciwciał monoklonalnych, wiążących antygen PSA. W przypadku wykrywania ognisk nowotworowych, raka stercza, szczególnie przerzutowych, cechuje je większa czułość i swoistość niż metody standardowe, takie jak scyntygrafia, CT, MRI.

Zastosowanie do diagnostyki PET-CT PSMA dostarcza istotnych informacji o stopniu miejscowego zaawansowania i w wybranych przypadkach decyduje o dalszym postępowaniu. Nie jest to jednak diagnostyka stosowana rutynowo przy kwalifikacji do leczenia radykalnego.

To, która metoda leczenia zostanie zastosowana, zapewne różnie się przedstawia w różnych nowotworach. Jak to wygląda w przypadku nowotworów gruczołu krokowego, w których Pan się specjalizuje?

Na początku lat 50. ubiegłego wieku wprowadzono radykalne napromienianie na obszar gruczołu krokowego. Znaczny postęp skuteczności leczenia nastąpił po wprowadzeniu planowania przy użyciu tomografii komputerowej ? planowanie z wykorzystaniem TK obejmuje obszar napromieniania, a także jego marginesy. Obecnie stosuje się trójwymiarową radioterapię konformalną (3D-CRT, ang.
3-dimensional conformal radiotherapy), z wykorzystaniem zaawansowanej techniki komputerowej, umożliwiającej podzielenie napromienianego obszaru na piksele i precyzyjne obliczenie dawki dla każdego z nich. Technika ta, umożliwiając obniżenie ryzyka zaniżenia dawki na obszar guza czy uszkodzenia zdrowych tkanek, pozwala zwiększyć skuteczność leczenia.

Zoptymalizowaną formą radioterapii jest radioterapia z modulacją intensywności wiązki (IMRT ? intensity modulated radiotherapy), w której wykorzystuje się indywidualną modulację intensywności wiązki. Dane anatomiczne, po skanowanu ciała chorego, są przenoszone do trójwymiarowego systemu planowania leczenia, który określa docelowe pole napromieniania powiększone o margines bezpieczeństwa dawki RTH. W trakcie napromieniania kolimator wielolistkowy stale adaptuje się do obrysu docelowej wielkości napromienianego obszaru. W technice tej możliwe jest miejscowe zwiększenie dawki bez zwiększenia powikłań.

Stosowane obecnie dawki to 81 Gy, podzielone na frakcje. Leczenie skojarzone z terapią antyandrogenową trwa kilka tygodni. Po radykalnej teleradioterapii wysokimi dawkami (powyżej 81 Gy) stwierdzono ok. 5 proc. zgonów spowodowanych progresją nowotworu w okresie obserwacji 10 lat.

Postęp w technikach obrazowania pozwolił na wprowadzenie brachyterapii.

Jest ona kolejną formą radykalnego napromieniania stercza, a jej rozwój datuje się od końca lat 80. ubiegłego wieku. Stało się to możliwe dzięki skonstruowaniu nowocześniejszej aparatury, m.in. ultrasonografów do badań transrektalnych, dozymetrów. Metoda polega na niszczeniu komórek nowotworu promieniowaniem jonizującym, którego źródło umieszcza się w guzie lub w niewielkiej odległości od niego. Stosuje się źródła promieniowania o niskim natężeniu, np. izotop jodu (125l), czyli tzw. brachyterapię niskodawkową (LDR, ang. low-dose rate) lub o wysokim natężeniu ? np. izotop irydu (192lr), czyli tzw. brachyterapię wysokodawkową (HDR, ang. high-dose rate), która jest skuteczniejsza niż LDR.

Stosowane techniki umożliwiają precyzyjne wprowadzanie źródeł izotopowych do stercza i dokładne dawkowanie promieniowania. W efekcie metoda ta stała się bezpieczniejsza i obecnie umożliwia podanie dawek promieniowania większych niż w przypadku zastosowania radioterapii wiązką zewnętrzną (EBRT, external beam radiation therapy).

Do brachyterapii kwalifikowani są głównie pacjenci z grupy niskiego ryzyka progresji choroby nowotworowej. W prawidłowo zakwalifikowanej grupie pacjentów brachyterapia pozwala uzyskać wysoki odsetek miejscowej kontroli choroby przy jednocześnie stosunkowo najmniejszym, w porównaniu z radykalną prostatektomią oraz EBRT, odsetku powikłań.

W grupie leczonych brachyterapią (HDR) po 5 latach obserwacji wznowę biochemiczną (wzrost PSA) stwierdzono u mniej niż 10 proc. mężczyzn.

W terapii nowotworów często stosuje się kojarzenie kilku metod. Czy ma to zastosowanie w przypadku radioterapii i brachyterapii?

Teleradioterapię i brachyterapię można kojarzyć w wyselekcjonowanej grupie chorych. To chorzy zaliczani do grupy pośredniego i wysokiego ryzyka progresji raka, których można poddać leczeniu HDR w skojarzeniu z EBRT. Podział na grupy rokownicze zależy od szeregu parametrów, które oceniamy w trakcie procesu diagnostycznego. Do tych parametrów należą: stężenie PSA, stopień złośliwości komórek nowotworu, stopień zaawansowania guza, obecność przerzutów w węzłach chłonnych czy innych narządach.

Ostatnio mówi się o tzw. radioterapii stereotaktycznej.

Radioterapia stereotaktyczna to rodzaj radiochirurgii, metoda leczenia guzów nowotworowych polegająca na podaniu jednej lub kilku (zwykle 1-5) frakcji dużych dawek promieniowania na obszar zmiany patologicznej z minimalną objętością otaczających go zdrowych tanek. Ten sposób radioterapii można wykorzystać jako element leczenia radykalnego, paliatywnego i przeciwbólowego. W wielu przypadkach stanowi alternatywę dla obarczonego większym ryzykiem klasycznego leczenia chirurgicznego.

Z punktu widzenia sposobu frakcjonowania dawki, należy odróżnić radiochirurgię stereotaktyczną od radioterapii stereotaktycznej frakcjonowanej. Radiochirurgia to nowoczesna metoda leczenia, polegająca na jednorazowym lub kilkukrotnym podaniu dużej dawki promieniowania, w wyniku czego dochodzi do martwicy guza nowotworowego. Taki zabieg jest dla pacjenta nieinwazyjny i zwykle bezbolesny, a jego efektem jest niemal natychmiastowe zniszczenie komórek nowotworowych. Tą metodą można niszczyć guzy nowotworowe zlokalizowane w różnych narządach.

Jakie zastosowanie może mieć tomoterapia?

Tomoterapia to połączenie tomografu komputerowego i akceleratora terapeutycznego, generującego promieniowanie megawoltowe. Obrót głowicy akceleratora wokół pacjenta postępuje z równoczesnym przesuwem stołu terapeutycznego, a detektor promieniowania rejestruje dawkę wyjściową. W tomoterapii stosuje się jeden rodzaj promieniowania ? promieniowanie fotonowe o energii maksymalnej 6 MeV i mocy dawki rzędu 8 Gy/min, które jest generowane w sekcji przyspieszającej, takiej samej jak w klasycznym akceleratorze biomedycznym.

Idealnym kandydatem do tomoterapii powinien być chory z dużymi zmianami nowotworowymi, np. nowotworami narządów miednicy, które naciekają na kości miednicy. Tomoterapia stwarza możliwość naświetlania dużego obszaru ciała, nacieczonego przez komórki nowotworowe.

Co Pana zdaniem jest najbardziej istotne w radioterapii, na dziś i na jutro?

Trzeba pamiętać, iż radioterapię kojarzy się z innymi sposobami leczenia systemowego, np. hormonoterapią, chemioterapią. Ten sposób postępowania zmniejsza objętość guza, co stwarza większe szanse wyleczenia, i jednocześnie powoduje, że naświetlane komórki są bardziej wrażliwe na zastosowany rodzaj energii elektromagnetycznych. Po zastosowaniu radio-chemioterapii często wykonuje się zabieg chirurgiczny, w celu radykalizacji leczenia. Tego typu postępowanie jest możliwe do zastosowania w wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych, gdzie współpracują radioterapeuci, onkolodzy kliniczni i chirurdzy różnych specjalności.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Tomasz Demkow: Nowoczesne metody obrazowania w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium miejscowo zaawansowanym równoczesne zastosowanie radioterapii i chemioterapii jest pierwszą opcją, która powinna być rozważona. Powoduje wydłużenie życia ? mówili uczestnicy debaty Świata Lekarza.

W Polsce co roku u około 23 tys. osób rozpoznaje się nowotwór płuca. Około 23 tys. osób z tego powodu umiera. To wciąż jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Część z chorych już w momencie diagnozy ma nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania.

? Nowotwór płuca w stadium regionalnego zaawansowania jest rozpoznawany u ok. 35 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Część z nich może być poddana radykalnemu leczeniu chirurgicznemu (resekcja miąższu płucnego). Jednak dla większości optymalną terapią jest zastosowanie chemioterapii oraz radioterapii ? mówił prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.

W takim przypadku są dwie możliwości: albo leczenie sekwencyjne (czyli zastosowanie w pierwszej kolejności chemioterapii, a po jej zakończeniu radioterapii), albo równoczesne użycie obu metod.

Wyniki metaanaliz pokazują, że równoczesne zastosowanie radiochemioterapii daje lepsze efekty. Wskaźnik 5-letnich przeżyć jest o około 5 proc. wyższy w przypadku chorych poddawanych leczeniu równoczesnemu w porównaniu do leczenia sekwencyjnego. W USA 52 proc. chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca otrzymuje jednocześnie radiochemioterapię. Nasze polskie analizy, wykonane przez prof. Rafała Dziadziuszkę z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, wykazały, że zastosowanie równoczesnej radiochemioterapii jest skuteczniejsze: 5 lat przeżywało 36 proc. chorych, podczas gdy w przypadku leczenia sekwencyjnego 16 proc. Jednoczesna radiochemioterapia jest preferowana: zarówno amerykańskie, jak europejskie i polskie zalecenia wskazują na konieczność stosowania równoczesnej radiochemioterapii, o ile nie występują istotne klinicznie przeciwwskazania medyczne, np. współwystępujące choroby układu sercowo-naczyniowego lub aktywne zakażenia.

Spośród 23 tys. nowo zdiagnozowanych chorych, u około 18 tys. rozpoznawany jest niedrobnokomórkowy rak płuca. U około 6 tys. z nich już w momencie diagnozy jest to nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania. ? Spośród nich ok. 3 tysięcy ma wskazania do zastosowania chemioterapii i radioterapii, a u połowy z nich można zastosować równoczesną radiochemioterapię. Jednak wyniki ankiet rozesłanych przeze mnie i prof. Rafała Dziadziuszkę do ośrodków onkologicznych pokazały, że w Polsce rocznie tej metodzie leczenia jest poddawanych ok. 250 chorych: to zaledwie 16 proc. tych, którzy powinni być w ten sposób leczeni. Tak więc 84 proc. chorych, czyli 1250 osób rocznie, jest leczonych w sposób nieoptymalny ? ocenił prof. Krzakowski.

? Sprawdziłem w naszych danych: faktycznie, równoczesna radiochemioterapia jest stosowana w Polsce ok. 250 chorych rocznie ? potwierdził Dariusz Tereszkowski-Kamiński, wiceprezes NFZ.

Zdaniem ekspertów, zbyt rzadkie stosowanie tej metody w Polsce jest spowodowane brakiem referencyjnych ośrodków, do których chorzy byliby kierowani w celu prowadzenia radiochemioterapii. ? Plan leczenia chorego powinien być ustalany w trakcie wielospecjalistycznego konsylium, w którego skład powinni wejść pulmonolog, radiolog, torakochirurg, onkolog kliniczny i onkolog radioterapeuta, a często także patomorfolog ? mówił prof. Krzakowski.

Zdaniem prof. Adama Maciejczyka, dyrektora Dolnośląskiego Centrum Onkologii, głównym powodem tego, że tak mała liczba chorych jest poddawana równoczesnej radiochemioterapii, jest niekwalifikowanie do takiej terapii pacjentów.

? Konsylium powinno odbywać się w pełnym składzie, muszą w nim znaleźć się doświadczeni lekarze, którzy nie obawiają się kwalifikować chorego do leczenia jednoczasowego ? podkreślał prof. Maciejczyk.

Niestety, często u chorych równoczesna radiochemioterapia w ogóle nie jest rozważana, zaś pacjentom proponuje się jedynie leczenie dostępne w danym ośrodku. ? Jeśli nie ma w nim radioterapii, to pacjent zwykle otrzymuje chemioterapię i dopiero po kilku cyklach jest konsultowany przez radioterapeutę. Tymczasem dokładny plan leczenia powinien być wykonany w trakcie konsylium natychmiast po ustaleniu rozpoznania patomorfologicznego i określeniu stopnia zaawansowania choroby ? zaznaczył prof. Krzakowski.

Krajowy konsultant zaproponował opracowanie kryteriów, jakie powinny spełniać ośrodki, które miałyby prowadzić równoczesną radiochemioterapię, oraz kryteriów kwalifikowania chorych do leczenia jednoczasowego. Jego zdaniem równoczesna radiochemioterapia powinna być prowadzona w ok. 10 ośrodkach w Polsce. W każdym z nich musiałaby być możliwość wykonania pełnej diagnostyki, włącznie z badaniem PET, gdyż warunkiem zakwalifikowania chorego do radiochemioterapii jest wykluczenie obecności odległych przerzutów nowotworowych. Konieczne również jest wykonanie w ośrodku badania patomorfologicznego oraz diagnostyki molekularnej.

? Zespół pracujący w takim ośrodku musi mieć też doświadczenie w wykonywaniu równoczesnej radiochemioterapii oraz mieć możliwość leczenia powikłań, które mogą wystąpić w trakcie i po leczeniu ? podkreślił prof. Maciej Krzakowski.

? Takie procedury mogłyby być wykonywane w powstających Lung Cancer Units, czyli centrach doskonałości w leczeniu raka płuca ? zaznaczył prof. Maciejczyk.

Wiceprezes Tereszkowski-Kamiński zwrócił uwagę, że do tej pory do NFZ nigdy nie wpływały uwagi ze strony środowiska onkologicznego co do tej procedury i jej finansowania.

? W dniu 27 maja opublikowaliśmy projekty zarządzeń prezesa NFZ dotyczące warunków zawierania i realizacji umów ?leczenie szpitalne? oraz ?leczenie szpitalne świadczenia wysoko specjalistyczne?. Można złożyć do nich uwagi, przyczynić się do korekty tych zarządzeń. Sprawa jest bardzo istotna, jest możliwość uratowania wielu pacjentów. Nie ma się nad czym zastanawiać, trzeba działać ? mówił wiceprezes NFZ.

Prof. Adam Maciejczyk zaznaczył, że po rozmowach z prezesem NFZ Andrzejem Jacyną w rozliczeniach NFZ pojawił się już produkt ?jednoczesna radiochemioterapia w niedrobnokomórkowym raku płuca?.

? Jest ona nawet wyżej wyceniona niż stosowanie sekwencyjne chemioterapii, a potem radioterapii, jednak i tak ta wycena jest zbyt niska. Musimy ją zmienić, pamiętając, że będziemy mieć wyraźnie lepszy efekt kliniczny po zastosowaniu równoczesnej radiochemioterapii ? mówił prof. Maciejczyk. Jego zdaniem, jeśli będzie większa motywacja finansowa, to ośrodki będą chętniej decydować się na tę metodę leczenia. ? Oczywiście nie można dopuścić do sytuacji, że zbyt wiele ośrodków będzie chciało wykonywać tę procedurę, również te, które nie mają pod tym względem doświadczenia ? przypominał prof. Krzakowski.

Eksperci zwracali również uwagę, że równoczesna radiochemioterapia oznacza nie tylko korzyści zdrowotne dla pacjenta, ale też ekonomiczne dla systemu ochrony zdrowia: ogólny czas leczenia jest krótszy w porównaniu do sekwencyjnego stosowania obu metod. ? Również dla pacjenta ma to bardzo duże znaczenie, gdyż nie musi jeździć do różnych ośrodków, nie musi tak długo przebywać w szpitalu ? zaznaczył dr hab. Waldemar Wierzba.

Obecny na debacie wiceminister Maciej Miłkowski również przyznał, że pierwszy raz spotkał się z tym problemem. ? Uważam, że można go szybko rozwiązać. Jest już w NFZ procedura ?równoczesna radiochemioterapia?, teraz trzeba tylko obwarować ją warunkami, ponieważ nie każdy ośrodek jest w stanie ją wykonać. Na pewno w takim ośrodku muszą pracować specjaliści mający doświadczenie w prowadzeniu tego typu leczenia. Trzeba jak najszybciej ocenić rzeczywiste koszty całego procesu, wykonać właściwą wycenę i wskazać ośrodki, w których mogłaby być wykonywana jednoczesna radiochemioterapia ? podsumował dyskusję wiceminister Maciej Miłkowski.

W Polsce co roku u około 23 tys. osób rozpoznaje się nowotwór płuca. Około 23 tys. osób z tego powodu umiera. To wciąż jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Część z chorych już w momencie diagnozy ma nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania. ? Nowotwór płuca w stadium regionalnego zaawansowania jest rozpoznawany u ok. 35 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Część z nich może być poddana radykalnemu leczeniu chirurgicznemu (resekcja miąższu płucnego). Jednak dla większości optymalną terapią jest zastosowanie chemioterapii oraz radioterapii ? mówił prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej.

W takim przypadku są dwie możliwości: albo leczenie sekwencyjne (czyli zastosowanie w pierwszej kolejności chemioterapii, a po jej zakończeniu radioterapii), albo równoczesne użycie obu metod. ? Wyniki metaanaliz pokazują, że równoczesne zastosowanie radiochemioterapii daje lepsze efekty. Wskaźnik 5-letnich przeżyć jest o około 5 proc. wyższy w przypadku chorych poddawanych leczeniu równoczesnemu w porównaniu do leczenia sekwencyjnego. W USA 52 proc. chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca otrzymuje jednocześnie radiochemioterapię. Nasze polskie analizy, wykonane przez prof. Rafała Dziadziuszkę z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, wykazały, że zastosowanie równoczesnej radiochemioterapii jest skuteczniejsze: 5 lat przeżywało 36 proc. chorych, podczas gdy w przypadku leczenia sekwencyjnego 16 proc. Jednoczesna radiochemioterapia jest preferowana: zarówno amerykańskie, jak europejskie i polskie zalecenia wskazują na konieczność stosowania równoczesnej radiochemioterapii, o ile nie występują istotne klinicznie przeciwwskazania medyczne, np. współwystępujące choroby układu sercowo-naczyniowego lub aktywne zakażenia ? mówił prof. Maciej Krzakowski.

Spośród 23 tys. nowo zdiagnozowanych chorych, u około 18 tys. rozpoznawany jest niedrobnokomórkowy rak płuca. U około 6 tys. z nich już w momencie diagnozy jest to nowotwór w stadium miejscowego zaawansowania.

? Spośród nich ok. 3 tysięcy ma wskazania do zastosowania chemioterapii i radioterapii, a u połowy z nich można zastosować równoczesną radiochemioterapię. Jednak wyniki ankiet rozesłanych przeze mnie i prof. Rafała Dziadziuszkę do ośrodków onkologicznych pokazały, że w Polsce rocznie tej metodzie leczenia jest poddawanych ok. 250 chorych: to zaledwie 16 proc. tych, którzy powinni być w ten sposób leczeni. Tak więc 84 proc. chorych, czyli 1250 osób rocznie, jest leczonych w sposób nieoptymalny ? ocenił prof. Krzakowski.

? Sprawdziłem w naszych danych: faktycznie, równoczesna radiochemioterapia jest stosowana w Polsce ok. 250 chorych rocznie ? potwierdził Dariusz Tereszkowski-Kamiński, wiceprezes NFZ.

Zdaniem ekspertów, zbyt rzadkie stosowanie tej metody w Polsce jest spowodowane brakiem referencyjnych ośrodków, do których chorzy byliby kierowani w celu prowadzenia radiochemioterapii.

? Plan leczenia chorego powinien być ustalany w trakcie wielospecjalistycznego konsylium, w którego skład powinni wejść pulmonolog, radiolog, torakochirurg, onkolog kliniczny i onkolog radioterapeuta, a często także patomorfolog ? mówił prof. Krzakowski.

Zdaniem prof. Adama Maciejczyka, dyrektora Dolnośląskiego Centrum Onkologii, głównym powodem tego, że tak mała liczba chorych jest poddawana równoczesnej radiochemioterapii, jest niekwalifikowanie do takiej terapii pacjentów.

? Konsylium powinno odbywać się w pełnym składzie, muszą w nim znaleźć się doświadczeni lekarze, którzy nie obawiają się kwalifikować chorego do leczenia jednoczasowego ? podkreślał prof. Maciejczyk.

Niestety, często u chorych równoczesna radiochemioterapia w ogóle nie jest rozważana, zaś pacjentom proponuje się jedynie leczenie dostępne w danym ośrodku.

? Jeśli nie ma w nim radioterapii, to pacjent zwykle otrzymuje chemioterapię i dopiero po kilku cyklach jest konsultowany przez radioterapeutę. Tymczasem dokładny plan leczenia powinien być wykonany w trakcie konsylium natychmiast po ustaleniu rozpoznania patomorfologicznego i określeniu stopnia zaawansowania choroby ? zaznaczył prof. Krzakowski.

Krajowy konsultant zaproponował opracowanie kryteriów, jakie powinny spełniać ośrodki, które miałyby prowadzić równoczesną radiochemioterapię, oraz kryteriów kwalifikowania chorych do leczenia jednoczasowego. Jego zdaniem równoczesna radiochemioterapia powinna być prowadzona w ok. 10 ośrodkach w Polsce. W każdym z nich musiałaby być możliwość wykonania pełnej diagnostyki, włącznie z badaniem PET, gdyż warunkiem zakwalifikowania chorego do radiochemioterapii jest wykluczenie obecności odległych przerzutów nowotworowych. Konieczne również jest wykonanie w ośrodku badania patomorfologicznego oraz diagnostyki molekularnej.

? Zespół pracujący w takim ośrodku musi mieć też doświadczenie w wykonywaniu równoczesnej radiochemioterapii oraz mieć możliwość leczenia powikłań, które mogą wystąpić w trakcie i po leczeniu ? podkreślił prof. Maciej Krzakowski. ? Takie procedury mogłyby być wykonywane w powstających Lung Cancer Units, czyli centrach doskonałości w leczeniu raka płuca ? zaznaczył prof. Maciejczyk.

Wiceprezes Tereszkowski-Kamiński zwrócił uwagę, że do tej pory do NFZ nigdy nie wpływały uwagi ze strony środowiska onkologicznego co do tej procedury i jej finansowania.

? W dniu 27 maja opublikowaliśmy projekty zarządzeń prezesa NFZ dotyczące warunków zawierania i realizacji umów ?leczenie szpitalne? oraz ?leczenie szpitalne świadczenia wysoko specjalistyczne?. Można złożyć do nich uwagi, przyczynić się do korekty tych zarządzeń. Sprawa jest bardzo istotna, jest możliwość uratowania wielu pacjentów. Nie ma się nad czym zastanawiać, trzeba działać ? mówił wiceprezes NFZ.

Prof. Adam Maciejczyk zaznaczył, że po rozmowach z prezesem NFZ Andrzejem Jacyną w rozliczeniach NFZ pojawił się już produkt ?jednoczesna radiochemioterapia w niedrobnokomórkowym raku płuca?.

? Jest ona nawet wyżej wyceniona niż stosowanie sekwencyjne chemioterapii, a potem radioterapii, jednak i tak ta wycena jest zbyt niska. Musimy ją zmienić, pamiętając, że będziemy mieć wyraźnie lepszy efekt kliniczny po zastosowaniu równoczesnej radiochemioterapii ? mówił prof. Maciejczyk. Jego zdaniem, jeśli będzie większa motywacja finansowa, to ośrodki będą chętniej decydować się na tę metodę leczenia.

? Oczywiście nie można dopuścić do sytuacji, że zbyt wiele ośrodków będzie chciało wykonywać tę procedurę, również te, które nie mają pod tym względem doświadczenia ? przypominał prof. Krzakowski.

Eksperci zwracali również uwagę, że równoczesna radiochemioterapia oznacza nie tylko korzyści zdrowotne dla pacjenta, ale też ekonomiczne dla systemu ochrony zdrowia: ogólny czas leczenia jest krótszy w porównaniu do sekwencyjnego stosowania obu metod.

? Również dla pacjenta ma to bardzo duże znaczenie, gdyż nie musi jeździć do różnych ośrodków, nie musi tak długo przebywać w szpitalu ? zaznaczył dr hab. Waldemar Wierzba.

Obecny na debacie wiceminister Maciej Miłkowski również przyznał, że pierwszy raz spotkał się z tym problemem.

? Uważam, że można go szybko rozwiązać. Jest już w NFZ procedura ?równoczesna radiochemioterapia?, teraz trzeba tylko obwarować ją warunkami, ponieważ nie każdy ośrodek jest w stanie ją wykonać. Na pewno w takim ośrodku muszą pracować specjaliści mający doświadczenie w prowadzeniu tego typu leczenia. Trzeba jak najszybciej ocenić rzeczywiste koszty całego procesu, wykonać właściwą wycenę i wskazać ośrodki, w których mogłaby być wykonywana jednoczesna radiochemioterapia ? podsumował dyskusję wiceminister Maciej Miłkowski.

W debacie udział wzięli:

• Wiceminister Zdrowia Maciej Miłkowski
• Prof. Maciej Krzakowski, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, krajowy konsultant ds. onkologii klinicznej
• Prof. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezes Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów Instytutów Onkologicznych, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego
• Dr n. med. Dariusz Tereszkowski-Kamiński, wiceprezes NFZ ds. Służb Mundurowych
  oraz z redakcji Świata Lekarza: dr hab. Waldemar Wierzba (redaktor naczelny), red. Katarzyna Pinkosz i red. Paweł Kruś

Artykuł Równoczesna radiochemioterapia szansą dla 30 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuc i Klatki Piersiowej w Centrum Onkologii w Warszawie.

Jak rysuje się przyszłość leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP)?

Najważniejsze jest zmniejszenie zagrożenia ? związanego z rakiem płuca ? przez pierwotną profilaktykę, którą jest wyeliminowanie narażenia na składniki dymu tytoniowego. Wyeliminowanie narażenia powoduje zmniejszenie zachorowalności i umieralności, co jest już obecnie obserwowane w USA (w Polsce również u mężczyzn). Jednak nawet przy całkowitym wyeliminowaniu narażenia na dym tytoniowy jeszcze przez wiele lat będą występowały zachorowania na raka płuca w następstwie wieloletniego palenia papierosów i biernego inhalowania dymu tytoniowego. Problem raka płuca będzie zatem istniał przez dłuższy czas.

Większej skuteczności postępowania w przypadku raka płuca należy szukać we wczesnym wykrywaniu, częstszym stosowaniu radykalnego leczenia chirurgicznego i radiochemioterapii oraz większym wykorzystaniu personalizowanego leczenia systemowego. Wczesne wykrywanie powinno polegać na objęciu regionów o niskiej wykrywalności raka płuca programem badań niskodawkowanej tomografii komputerowej, co może zwiększyć odsetek chorych w stopniach zaawansowania I i II kwalifikujących się do radyklanej resekcji miąższu płucnego. U części chorych z rozpoznaniem wczesnego raka płuca i z medycznymi przeciwwskazaniami do resekcji możliwe jest uzyskanie porównywalnych wyników za pomocą stereotaktycznej radioterapii, której rozpowszechnienie również może wpłynąć na poprawę rokowania.

Kolejnym sposobem poprawienia sytuacji jest upowszechnienie radiochemioterapii u chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca (szczególnie ? jednoczesnego stosowania obu metod). Szersze wykorzystywanie radiochemioterapii jednoczesnej jest konieczne z uwagi na możliwość dodatkowego poprawienia rokowania chorych przez stosowanie konsolidującej immunoterapii.

W przypadku chorych na uogólnionego raka niedrobnokomórkowego konieczne jest indywidualizowanie postępowania z wykorzystaniem leków skierowanych na cele molekularne oraz immunoterapii. Obie metody są bardziej skuteczne i mniej toksyczne w porównaniu z chemioterapią.

Czy opcje terapeutyczne, do których mają dziś dostęp polscy pacjenci, w pełni odpowiadają potrzebom tak niejednorodnej grupy, jeśli weźmie się pod uwagę stopień zaawansowania choroby i czynniki molekularne? Czy współczesna nauka oferuje coś więcej?

Chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca mają niedostateczny dostęp do radiochemioterapii (szczególnie jednoczesnej). Poprawić należy dostępność badań molekularnych, które są podstawą leczenia ukierunkowanego i immunoterapii. W Polsce badania molekularne powinny być prowadzone przez kwalifikowane laboratoria oraz należy poprawić zasady finansowania diagnostyki patomorfologicznej i molekularnej. Obecny program lekowy zawiera większość udokumentowanych naukowo metod leczenia, ale z uwagi na trudności diagnostyczne wykorzystanie wyżej wymienionych metod nie jest optymalne.

A jak wygląda sytuacja chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania?

Stosowanie radiochemioterapii jest postępowaniem wskazanym u chorych na NDRP w stadium miejscowego zaawansowania ? to chorzy poza możliwościami chirurgicznego leczenia bez przerzutów. Stadium miejscowego zaawansowania obejmuje chorych zróżnicowanych pod względem wielu cech klinicznych, np. stanu węzłów chłonnych śródpiersia lub guza pierwotnego, współwystępowania innych chorób, stanu odżywienia i wydolności oddechowej oraz sercowo-naczyniowej ? i radiochemioterapia nie jest u wszystkich możliwa. Powinna być jednak zawsze rozważona.

Metaanaliza badań z losowym doborem chorych wykazała, że jednoczesne zastosowanie chemioterapii i radioterapii jest optymalnym postępowaniem u chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, ponieważ ? w porównaniu z sekwencyjnym stosowaniem obu metod, czyli wstępnej chemioterapii i następnie radioterapii, zwiększa o około 5 proc. wskaźnik przeżycia 5-letniego. Jednoczesna radiochemioterapia jest jednak bardziej toksyczna ? częstość poważnych działań niepożądanych zwiększa się z 4-5 proc. do ok. 15-20 proc.

Czy możemy mówić o przełomie w leczeniu miejscowo zaawansowanego NDRP?

Stosowanie radiochemioterapii jednoczesnej z następową konsolidacją za pomocą immunoterapii jest znacznym postępem, o czym świadczą wyniki badania z losowym doborem chorych (około 11-miesięczna różnica pod względem przeżycia wolnego od progresji choroby oraz znamienne zwiększenie odsetka całkowitych przeżyć 2-letnich na korzyść chorych poddawanych konsolidującej immunoterapii po radiochemioterapii jednoczesnej przy dobrej tolerancji leczenia).

W Polsce stosowanie jednoczesnej radiochemioterapii jest jednak dość rzadkie, nawet w przypadkach, gdy chory się do niej kwalifikuje. Dlaczego?

Istotnie, w Polsce ogromnym problemem jest niedostateczne korzystanie z radiochemioterapii w ogóle, a w szczególności z jednoczesnego stosowania obu tych metod. Spośród około 3000 chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, u około połowy należy rozważyć zastosowanie radiochemioterapii. Nie wszyscy z 1500 chorych będą mogli być poddani jednoczesnej radiochemioterapii, ale stosowanie wymienionej metody u zaledwie 200 chorych rocznie świadczy o niedostatecznym wykorzystaniu jednoczesnej radiochemioterapii.

Przyczyną jest brak możliwości zastosowania obu metod leczenia w jednym ośrodku i niedostateczna świadomość wartości jednoczesnego stosowania radioterapii i chemioterapii. W rzeczywistości bardzo często leczenie rozpoczynane jest od chemioterapii bez rozważenia możliwości zastosowania skojarzonego postępowania i dopiero po stwierdzeniu braku efektu rozważa się radioterapię.

Sytuacja jest istotna wobec możliwości dodatkowego zwiększenia skuteczności jednoczesnej radiochemioterapii przez zastosowanie konsolidującego leczenia z wykorzystaniem durwalumabu, leku immunoregulującego. Chorzy uzyskujący odpowiedź lub stabilizację choroby po jednoczesnej radiochemioterapii uzyskują korzyści z takiej konsolidacji.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Korzyści z leczenia konsolidującego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Robertem Mrozem, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc i Gruźlicy UM w Białymstoku, o roli współpracy lekarzy różnych specjalności w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca.

Panie Profesorze, o potrzebie, wręcz konieczności współpracy ekspertów wielu dziedzin w terapii, nie tylko nowotworów, mówi się coraz częściej. Interdyscyplinarne podejście do leczenia staje się dziś standardem. Jak to wygląda w przypadku raka płuca, a konkretnie NDRP ? niedrobnokomórkowego raka płuca, który diagnozowany jest u większości chorych?

W naszej białostockiej klinice realizujemy takie podejście już od ponad dwóch lat. I podam tylko jeden przykład, jak to działa ? w ciągu pięciu dni pacjent ma wykonaną całą diagnostykę i możemy podjąć leczenie.

A decyzję, jak ono będzie przebiegało, podejmuje konsylium, które tworzą lekarze różnych specjalności, mogący mieć wpływ na przebieg leczenia. To pulmonolodzy, onkolodzy, chemio- i radioterapeuci, specjaliści od tomografii komputerowej, tomografii pozytronowej i innych technik diagnostycznych, chirurdzy klatki piersiowej, patolodzy. Są to konsylia jak najbardziej otwarte, liczy się głos każdego, kto chciałby się wypowiedzieć.

Wspólnie podejmowane decyzje mają całkiem inną jakość niż gdyby decydować miał jeden czy dwóch specjalistów. I co ważne, odbywają się one jednoczasowo. To znaczy, że nie trzeba, jak to było kiedyś, wysyłać historii choroby pacjenta do konsultacji do innego ośrodka, do innego specjalisty, bo wszystkich mamy tu, na miejscu.

Wrócę jednak do pytania, jak ta wielospecjalistyczna współpraca przekłada się na raka płuca, dlaczego jest tak istotna?

Rak płuca to nie jest jedna choroba, może mieć podłoże genetyczne, a genów odpowiedzialnych za ten nowotwór jest, jak już wiemy, wiele.

Każdy rodzaj raka płuca wymaga zastosowania innej, zindywidualizowanej, celowanej terapii, tj. terapia anty-EGFR, ALK czy immunoterapia anty-PD-L1. O tym, która będzie najskuteczniejsza dla chorego, najlepiej zadecyduje konsylium ekspertów, bo każdy ekspert może zobaczyć coś, co może przeoczyć inny. Dziś np. inaczej opisujemy wynik TK, bo wiemy, właśnie dzięki takiej współpracy, na co zwrócić przede wszystkim uwagę, co jest ważne. A nasi radiolodzy i patolodzy mówią, że wreszcie ?wyszli z piwnicy?, czują na sobie większą odpowiedzialność.

Ktoś jednak powinien ?szefować? takiemu konsylium?

To na pewno powinien być pulmonolog. To do niego trafia pacjent z kaszlem, dusznością czy bólem w klatce piersiowej, to on doprowadza do rozpoznania, którego wynik przynosi na konsylium, gdzie zapadają dalsze decyzje.

Załóżmy, że zapadła decyzja: chory kwalifikuje się do jednoczesnej radiochemioterapii, a w ośrodku, gdzie się leczy, można go poddać jedynie chemioterapii. Co wtedy?

Jednoczesna radiochemioterapia, równie z zaproponowaną następową immunoterapią konsolidacyjną, powinna być standardem dla chorych z zaawansowanym nieresekcyjnym NDRP w III stadium, bez odległych przerzutów. Niestety, m.in. z już wymienionego powodu, nie jest ona dla każdego z takich pacjentów dostępna. Pozostaje więc radiochemioterapia sekwencyjna, która jest mniej skuteczna, więc tym samym gorzej rokująca.

Ale może być też i tak, że chory kwalifikuje się do jednoczesnej radiochemioterapii, a lekarz nie podejmuje takiej decyzji, bo zawsze w przypadku pacjenta z takim NDRP, w takim stadium, stosował radiochemioterapię sekwencyjną i tego się teraz trzyma. A gdyby podjęcie decyzji miało miejsce podczas wielospecjalistycznego konsylium, być może decyzja byłaby inna.

Tu nasuwa się refleksja, że z lekarzy wszystkowiedzących powinniśmy stać się lekarzami, którzy nie wszystko wiedzą?

Możemy wiec chyba powiedzieć, że współpraca wielodyscyplinarna i omawianie przypadków na konsyliach ma wpływ na skuteczność leczenia i odsetek przeżyć tych chorych?

Jak najbardziej. Skoordynowane leczenie, a do takiego dążymy, wymaga wielospecjalistycznego konsylium. To daje możliwość zmiany sposobu myślenia, jeśli wspólnie pochylamy się nad pacjentem. Niwelujemy niedostatki myślenia, w przeciwnym razie grozi nam ucieczka w medycynę przypadku. I co istotne, oszczędzamy czas, a czas liczy się w nowotworach szczególnie. Kiedyś konsultacje, jednak nie tak wielospecjalistyczne jak dziś, odbywały się po godzinach. Lekarz zatrudniony w jednej placówce dopiero po zakończeniu swojej pracy jechał na konsultacje do innej placówki. Teraz odbywa się to w jednym miejscu, jednoczasowo.

Ale nie wszystkie ośrodki pracują tak jak II Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy w UM w Białymstoku. Niestety?

To prawda, niestety? Ale nie jesteśmy jedyni w Polsce. I mam nadzieję, że będziemy ?zaraźliwi?. I marzą mi się centra leczenia raka płuca, oczywiście wielospecjalistyczne.

Oby te marzenia się spełniły.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Skoordynowane leczenie wymaga wielospecjalistycznego konsylium pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Sergiuszem Nawrockim, specjalistą radioterapii onkologicznej.

Panie Profesorze, w ostatnim czasie pojawiło się kilka nowych leków na raka płuca, z czego niektóre doczekały się również w Polsce refundacji. Jednak w tym obszarze wciąż wielu pacjentów pozostaje bez dostępu do nowoczesnych terapii. Mam tu na myśli chorych z miejscowo zaawansowanym, nieresekcyjnym niedrobnokomórkowm rakiem płuca, NDRP w III stadium. A jest to grupa wcale niemała, bo stanowi ok. 30 proc. wszystkich przypadków NDRP. Jakie oni mają szanse na przeżycie?

Istotnie w przypadku tej grupy chorych, z rakiem nieoperacyjnym, do tej pory nie mieliśmy wielu możliwości, jeżeli mówimy o nowych lekach. Radio-, chemioterapia, w różnych kombinacjach, skojarzeniach ? to wszystko. A choć dzisiejsza radioterapia różni się od tej sprzed lat, jest bardziej precyzyjna, jak np. radioterapia stereotaktyczna, to jednak dla wielu chorych te terapie okazywały się mało skuteczne, np. z powodu znacznej wielkości lub przylegania guza do dużych naczyń.

Dziś łączenie radioterapii z chemioterapią to standard, jak to wygląda w przypadku chorych w III stadium NDRP?

Obecnym standardem jest radykalna jednoczasowa radiochemioterapia. Najczęściej jest to jednak leczenie sekwencyjne, które ma niższą skuteczność niż terapia jednoczasowa. Na taki stan rzeczy ma wpływ wiele czynników. Trudniejszy organizacyjny dostęp do radiochemioterapii jednoczasowej jest spowodowany głównie warunkami w placówkach medycznych, uniemożliwiającymi takie postępowanie. Nie bez znaczenia jest też stan pacjenta. Ponieważ rak rozpoznawany jest zbyt późno, guz może być zbyt duży, więc leczenie może stwarzać duże ryzyko powikłań przy małej szansie wyleczenia. Zwłaszcza że chorzy najczęściej mają wiele chorób współistniejących, które mogą stanowić przeciwwskazanie do takiego leczenia. Jednoczesną radiochemioterapię otrzymuje u nas ok. 20-30 proc. pacjentów w III stadium zaawansowania NDRP.

Powiedział Pan, że do tej pory chorzy z  miejscowo zaawansowanym NDRP nie mieli szans na nowoczesne leczenie. To znaczy, że teraz takie szanse się pojawiły?

Tak, ponieważ nowe leki, np. immunoterapia, były badane w bardziej zaawansowanym stadium choroby, gdy chorzy mieli już stwierdzone przerzuty odlegle. Na szczęście okazało się, że można z powodzeniem dodać immunoterapię do radiochemioterapii. Obecnie możemy zastosować przeciwciało monoklonalne, które zdecydowanie poprawia skuteczność leczenia w populacji chorych na raka płuca w III stopniu zaawansowania, bez progresji choroby, po radiochemioterapii.

Tak więc mamy odpowiedź na pytanie: radykalna radiochemioterapia ? i co dalej?

Otóż to. Dalej immunoterapia, bo jej potencjał jest tu ogromny. Cel takiego leczenia jest oczywisty ? zmniejszenie ryzyka rozwoju przerzutów odległych. A badania kliniczne, szczególnie badanie PACIFIC, wykazały, że durwalumab, bo o ten lek chodzi, istotnie wydłuża przeżycie całkowite i czas wolny od progresji choroby. Nadal trwają badania nad zastosowaniem durwalumabu w innych kombinacjach z radioterapią i chemioterapią oraz chirurgią.

Taka terapia, z wykorzystaniem tego przeciwciała monoklonalnego, nie jest jednak dostępna dla polskich pacjentów, a przynajmniej nie dla każdego chorego, dla którego byłaby wskazana?

Dostęp do niej istotnie jest utrudniony. Terapia ta nie jest na razie refundowana przez NFZ i w związku z tym jest niedostępna dla wielu chorych. Można ubiegać się o nią w ramach programu rozszerzonego dostępu, co nie jest łatwe z powodów organizacyjnych.

Jak Pan Profesor widzi leczenie chorych na raka płuca, nie tylko tej grupy, o której mówimy, powiedzmy, za pięć lat? Czy np. zniknie chirurgia raka płuca?

Tak, to całkiem możliwe. Sposób leczenia może się bardzo zmienić, będą nowe metody, łączenie znanych nam i nowatorskich terapii, immunoterapia może stać się standardem u wszystkich chorych, nawet tych operacyjnych. Ale radioterapia się utrzyma, bo sama w sobie stanowi silne pobudzenie układu odpornościowego, więc myślę, że ten efekt synergii będzie wykorzystywany. Niewykluczone jest też skuteczne połączenie immunoterapii i chirurgii.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Radykalna radiochemioterapia w NDRP ? i co dalej? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Prof. dr hab. n. med. Ewą Lech-Marańdą, kierownikiem Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, krajowym konsultantem w dziedzinie hematologii.

Hematoonkologia jest stosunkowo nową dziedziną, ale jednocześnie ma ogromne sukcesy. Które uważa Pani za najważniejsze?

Hematologia, choć jest młodą dziedziną nauki, wyodrębnioną w drugiej połowie XX wieku, to dorównuje innym dziedzinom medycyny. Można wskazać na wiele przełomowych wydarzeń w hematologii, do których przede wszystkim należy przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych szpiku kostnego i nowoczesne technologie lekowe.

Rozwój immunologii i biologii molekularnej umożliwił poznanie patomechanizmów wielu nowotworów układu krwiotwórczego i chłonnego. Dzięki tym odkryciom możliwe było opracowanie nowych, przełomowych leków, takich jak np. inhibitory kinazy tyrozynowej BCR/ABL ? białka będącego produktem genu fuzyjnego odpowiedzialnego za rozwój przewlekłej białaczki szpikowej. Odkrycie celowanego leku, ukierunkowanego na produkt nieprawidłowego genu, zmieniło przebieg kliniczny przewlekłej białaczki szpikowej. Lek ten został opracowany w latach 90. XX wieku i zarejestrowany w 2001 r., a informacja na ten temat ukazała się na okładce magazynu ?Times?, w którym imatynib przedstawiono jako ?magiczną pigułkę? w leczeniu raka. Lek ten de facto przekształcił śmiertelny nowotwór w chorobę przewlekłą. Lata 90. XX wieku to również zastosowanie pierwszego przeciwciała monoklonalnego ? chimerycznego mysio-ludzkiego skierowanego przeciwko antygenowi CD20 występującemu na powierzchni komórek większości nowotworów układu chłonnego. Następne lata przyniosły dalszy rozwój przeciwciał monoklonalnych, w tym przeciwciał bispecyficznych ? uruchamiających własne limfocyty T pacjenta do niszczenia komórek nowotworowych. Kolejnymi przełomowymi lekami są tzw. małe cząsteczki hamujące przekazywanie sygnałów od receptora na powierzchni komórki do jądra komórkowego. Zahamowanie przekazywania sygnału hamuje proliferację komórki nowotworowej i jej przeżycie. Leki te zrewolucjonizowały leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową i chłoniaki, szczególnie w przypadkach nawrotu czy choroby opornej. Inne przełomowe leki to tzw. inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego stosowane w chłoniaku Hodgkina czy chłoniakach agresywnych, które odblokowują własny układ immunologiczny chorego i aktywują go do walki z nowotworem. Najnowszą przełomową technologią w leczeniu pacjentów z nowotworami hematologicznymi (ostrą białaczką limfoblastyczną czy agresywnymi chłoniakami) jest terapia zmodyfikowanymi genetycznie limfocytami T (CAR-T cells).

Dzięki nowym metodom leczenia wiele nowotworów hematologicznych staje się chorobami przewlekłymi?

Jak widać, postęp w hematologii jest ogromny, a dzięki nowoczesnym technologiom lekowym możliwe jest przekształcenie chorób, które jeszcze kilkanaście lat temu doprowadzały do śmierci chorego w ciągu kilku lat ? w choroby przewlekłe. Oznacza to, że chory może żyć w dobrym zdrowiu nawet przez kilkanaście lat lub więcej, pod warunkiem oczywiście, że będzie miał zapewniony dostęp do nowoczesnych leków. Najlepszym przykładem są chorzy na przewlekłą białaczkę szpikową, którzy dzięki dostępowi do inhibitorów kinaz tyrozynowych pierwszej i drugiej generacji (niestety inhibitory trzeciej generacji, które należy stosować przy oporności na inhibitory drugiej generacji, nadal nie są w Polsce refundowane) mogą żyć w dobrym zdrowiu, pracować, pełnić funkcje rodzinne i społeczne. A to są wartości nieocenione! Większość nowotworów hematologicznych to choroby przewlekłe, z okresami remisji i nawrotów. Z każdym kolejnym nawrotem skuteczne leczenie jest trudniejsze i trzeba wówczas sięgać po leki o innych mechanizmach działania przełamujących oporność komórek nowotworowych.

Można więc powiedzieć, że nie byłoby hematologii czy jej części onkologicznej ? czyli hematoonkologii ? bez dostępu do nowoczesnych terapii. Należy podkreślić, że ponad 70 proc. metod terapeutycznych stosowanych w hematoonkologii opiera się na lekach, pozostałe 30 proc. to przeszczepienia, krwiotwórczych komórek macierzystych. Leczenie chirurgiczne ma znaczenie marginalne, a radioterapia jest uzupełniającą metodą leczenia w wybranych nowotworach hematologicznych. Jednocześnie trzeba pamiętać, że inwestycje w nowoczesne technologie lekowe w hematoonkologii to nie tylko efektywność kliniczna, ale także korzystne efekty społeczne i ekonomiczne. Należy też wspomnieć, że w hematoonkologii nie ma profilaktyki, więc można powiedzieć, że nowotwory krwi i szpiku to choroby niezawinione. (KP)

Artykuł Nie byłoby postępu w hematologii, gdyby nie nowoczesne terapie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Marcinem Hetnałem, specjalistą radiologii onkologicznej, dyrektorem medycznym Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie.

Radioterapia, dzięki osiągnięciom technicznym i technikom 3D oraz 4D w obrazowaniu, jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Czy widzi Pan tę dynamikę?

Rzeczywiście sprzęt najnowszej generacji znacząco rozszerza możliwości terapii i daje szansę wyleczenia wielu nowotworów. W przypadku radioterapii cały czas szukamy rozwiązań, które skutecznie pozwalają napromienić zmianę nowotworową przy jak największej ochronie zdrowych tkanek.

Podstawowym warunkiem leczenia jest wcześniejsze wykonanie dokładnego zobrazowania obszaru zmian chorobowych, a także możliwość weryfikacji obrazowej w momencie, kiedy pacjent jest już ułożony do napromieniania. W akceleratorze możemy na bieżąco weryfikować pozycję pacjenta za pomocą zdjęć rentgenowskich oraz tomografii komputerowej, możemy analizować fazę oddechową pacjenta, aby dodatkowo zwiększyć precyzję.

Czy radioterapia stosowana dziś w Polsce nadąża za światowymi standardami?

Zarówno sprzęt, jak i wiedza fachowa w zakresie radioterapii w Polsce nie odbiegają od procedur światowych. Amethyst jest międzynarodową siecią, w której nasz krakowski ośrodek jest placówką referencyjną. Stosujemy wszystkie najbardziej zaawansowane procedury terapeutyczne: VMAT, IMRT, radioterapię stereotaktyczną, brachyterapię. Trzeba jednak zaznaczyć, że mówimy o ostatnich latach, bo zmiana w podejściu do radioterapii to naprawdę świeża sprawa. Jeszcze do końca 2013 roku w województwie małopolskim nie była zapewniona wystarczająca liczba akceleratorów niezbędnych do prowadzenia radioterapii.

Na leczenie onkologiczne nie można patrzeć przez pryzmat samej radioterapii. Kluczowym terminem jest obecnie leczenie skojarzone, polegające na zastosowaniu kilku metod terapeutycznych u tego samego pacjenta. Dotyczy to najczęściej chirurgii, leczenia systemowego i radioterapii. Ich jednoczesne zastosowanie umożliwia uzyskanie najlepszych wyników terapii. Leczenie skojarzone zalecają obecnie wszystkie wytyczne i standardy oraz większość onkologicznych towarzystw naukowych na świecie.

Jak duża jest rola radioterapii w leczeniu skojarzonym?

W raku piersi nowoczesne techniki ? chirurgia i właśnie radioterapia ? pozwalają zaoszczędzić pierś. W nowotworach głowy i szyi pozwalają zaoszczędzić narząd mowy i połykania przed zabiegiem chirurgicznym. Miarą skuteczności terapii jest zwiększenie szansy na wyleczenie choroby, poprawa przeżyć oraz poprawa jakości życia.

Współczesne terapie onkologiczne coraz częściej stosują rozwiązania indywidualne, ściśle dopasowane do historii choroby onkologicznej i innych chorób danego pacjenta. Dzisiaj w obrębie samej radioterapii też mamy sporą różnorodność metod, które możemy zastosować. Klasyczną radioterapię uzupełniamy albo całkiem zastępujemy brachyterapią (metoda napromieniania, gdy źródło promieniowania znajduje się bezpośrednio w samej zmianie nowotworowej albo w jej najbliższej okolicy).

Czy w przypadku nowotworów prostaty radioterapia wypiera klasyczne leczenie chirurgiczne?

Decyzja o wyborze sposobu leczenia podejmowana jest podczas spotkań wielospecjalistycznych zespołów, w których uczestniczą urolodzy, onkolodzy kliniczni oraz radioterapeuci. Postępowanie z nowotworem prostaty omawiane jest z pacjentem, ponieważ choroba wymaga rozważenia różnych scenariuszy i wybrania optymalnego sposobu leczenia. Terapia nie zależy jedynie od stopnia złośliwości i stanu zaawansowania nowotworu, wieku, stanu klinicznego chorego, ale także od jego świadomej decyzji.

Na świecie brachyterapia, często też łączona z teleradioterapią, jest uznawana za ważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego. Ma wysoką skuteczność leczenia z uwagi na cechy biologiczne raka prostaty, który charakteryzuje się niskim współczynnikiem alfa/beta, co oznacza, że spodziewamy się najlepszych wyników leczenia przy stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych. W brachyterapii następuje gwałtowny spadek dawki poza źródłem promieniowania, dlatego do zdrowych tkanek poza gruczołem krokowym dociera minimalna dawka promieniowania. To powoduje niższy w porównaniu z innymi metodami odsetek impotencji i nietrzymania moczu jako powikłań po terapii.

W 2015 roku Centrum Radioterapii Amethyst zastosowało radiochirurgię w leczeniu guzów mózgu. W tamtym okresie była to jedyna placówka w Małopolsce prowadząca tego rodzaju terapię.

Ideą radioterapii stereotaktycznej, popularnie nazywanej radiochirurgią, jest podawanie relatywnie wysokich dawek napromieniania na ograniczony i dokładnie wyznaczony obszar chorobowy. Wyniki stosowania radioterapii stereotaktycznej dają efekty porównywalne do leczenia chirurgicznego. Szczególnie użyteczna jest radioterapia śródczaszkowa, np. w przypadku nowotworów zlokalizowanych w pniu mózgu czy na skrzyżowaniu nerwów wzrokowych. W obrębie czaszki mamy mnóstwo struktur życiowo ważnych i kluczowe jest oszczędzanie zdrowych tkanek.

Stosowanie radioterapii stereotaktycznej jest jednak znacznie szersze?

Tak, z powodzeniem stosujemy ją do leczenia zmian zlokalizowanych w innych częściach ciała, np. przy leczeniu zmian chorobowych w obrębie płuc, kręgosłupa czy wątroby. Ponad 6 proc. pacjentów naszego Centrum leczonych jest w ten sposób.

Radioterapia stereotaktyczna dobre rezultaty przynosi przy konieczności powtórnego napromieniania po stosowanej wcześniej radioterapii. Zdrowe tkanki, które już raz otrzymały dawkę napromieniowania, są bardziej narażone na napromienianie. Wtedy ryzyko stosowania klasycznej radioterapii jest zbyt duże, a radioterapia stereotaktyczna pozwala bardzo ściśle zdefiniować obszar chorobowy i potraktować go wysoką dawką, podczas gdy na brzegu tego obszaru mamy duży gradient, czyli spadek dawki.

Metoda ta jest też dobrym rozwiązaniem w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych, zlokalizowanych w miejscach niedostępnych dla interwencji chirurgicznej. Radioterapia stereotaktyczna daje również nowe szanse na wyleczenie pacjentom z kilkoma zdiagnozowanymi zmianami przerzutowymi.

Pacjenci boją się radioterapii, pamiętają przypadki poparzeń, które zdarzyły się wiele lat temu. Czy nowoczesna radioterapia jest bardziej przyjazna dla chorych?

Sprzęt, który używamy, jest nowy, podlega regularnym przeglądom wszelkie procedury w radioterapii podlegają ścisłej kontroli. Leczenie jest bezpieczne, ale nie da się wykluczyć wszystkich niedogodności. Użycie promieniowania daje pewne odczyny popromienne, chociażby takie jak zaczerwienienie skóry w obszarze napromienianym, czy zapalenie śluzówek. Dlatego obserwujemy każdego pacjenta. Podczas każdej wizyty zarówno w trakcie radioterapii, jak i po jej zakończeniu pacjenci wypełniają ankiety oceniające działania niepożądane. W ciągu czterech lat wypracowaliśmy skuteczne metody zapobiegania objawom ubocznym i ich leczenia.

Radioterapia ma dawać jak najmniej skutków ubocznych, dlatego w przypadku napromieniania nowotworów głowy i szyi staramy się oszczędzić ślinianki, w przypadku raka prostaty dbamy o ochronę pęcherza moczowego i jelita grubego.

Podczas leczenia nowotworów lewej piersi i chłoniaków śródpiersia stosujemy breath hold ? napromienianie ze wstrzymanym oddechem, co zabezpiecza serce przed otrzymaniem dawki promieniowania, która zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobami wieńcowymi. W ten sposób próbujemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań mogących pojawić się za 10 albo więcej lat po przeprowadzeniu terapii. To pokazuje, w jakiej perspektywie czasowej analizujemy wpływ naszego leczenia na życie pacjenta.

Rozmawiała Dorota Kamińska

Artykuł Leczyć skutecznie i precyzyjnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Adamem Maciejczykiem, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Onkologii, prezesem Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych CENTRÓW I INSTYTUTÓW Onkologicznych, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.

Jaki był cel powołania Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologicznych?

To zrzeszenie dyrektorów publicznych centrów onkologicznych, które zajmują się kompleksowo opieką onkologiczną. Naszym celem jest analizowanie sytuacji polskiej onkologii z poziomu organizacyjnego, czyli dużych szpitali publicznych, które zajmują się onkologią. Zajmujemy się m.in. analizą finansowania leczenia. To bardzo istotne. Przy takich procesach jak na przykład wdrożenie pakietu onkologicznego nie dokonywano żadnych analiz finansowych, albo przynajmniej nie dokonano prawidłowych analiz finansowych. W efekcie znacząco pogarszała się sytuacja finansowa szpitali onkologicznych. Chcieliśmy przeanalizować, dlaczego tak się stało.

Udało się już takiej analizy dokonać, jeśli chodzi o pakiet onkologiczny?

Tak. Zrzeszenie powstało w maju 2016 r. Przeanalizowaliśmy całą sytuację, porównaliśmy, jak ona wyglądała w poszczególnych miesiącach w różnych ośrodkach onkologicznych. We wszystkich szpitalach drastycznie zaczęły powiększać się różnice między faktycznymi kosztami leczenia a przychodami z NFZ. Z wnioskami poszliśmy do ministra zdrowia, rozmawialiśmy również z prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia, z politykami, ministrami nauki, finansów.

Ideę powstania zrzeszenia poparły wszystkie towarzystwa naukowe. Tak naprawdę chodziło o konsolidację całego środowiska onkologicznego w zakresie wspólnego działania na rzecz pacjentów. Według szacunków, dobra organizacja leczenia poprawia nawet o 30 proc. efektywność leczenia. Naszym celem jest też współdziałanie z innymi towarzystwami onkologicznymi w zakresie ich rekomendacji, regulacji czy też innych inicjatyw. Dzięki powstaniu zrzeszenia nastąpiła zdecydowanie większa konsolidacja środowiska.

Co Pana zdaniem należałoby zrobić, by poprawić wyniki leczenia nowotworów w Polsce? Najczęściej mówi się, że pacjenci nie mają dostępu do dobrych leków.

W całym systemie jest duży chaos organizacyjny. Zwróciliśmy uwagę ? co było dla wielu osób szokujące ? że jest bardzo duże rozproszenie świadczeniodawców. Mówiły o tym także raporty Najwyższej Izby Kontroli. Ponad 2600 podmiotów w Polsce ma podpisane umowy na realizację pakietu onkologicznego, a tak naprawdę 17 szpitali realizuje pakiet onkologiczny w ponad 50 procentach! Po co nam w takim razie aż 2600 podmiotów, które powodują nieprawdopodobne rozproszenie usług? Pacjent decyduje się na zabieg operacyjny w rejonie, w małym szpitalu, a później trafia do nas i musimy wszystko naprawiać, bo okazuje się, że zabieg nie był dobrze przeprowadzony. To bardzo niekorzystna sytuacja, jeśli chodzi o rokowanie chorego. W wielu publikacjach jest podkreślane, że trzeba mieć doświadczenie w leczeniu, by uzyskiwać dobre efekty.

Co należałoby zmienić? Mamy znakomite wskazówki, jedną z nich jest analiza dokonana w ramach map potrzeb zdrowotnych. Ten dokument ukazał się w grudniu 2015 roku, teraz oczekujemy na jego aktualizację. Znajdują się tam wskazówki, co należałoby zrobić. Jedną z głównych rekomendacji jest centralizacja usług chirurgicznych, decentralizacja radioterapii oraz chemioterapii. W mapach potrzeb zdrowotnych są wskazówki, gdzie radioterapia powinna zaistnieć. Analiza map potrzeb zdrowotnych znakomicie ułatwia rozwój jednostek kompleksowych. Jeżeli w moim rejonie jest wskazanie, że ma być radioterapia w Jeleniej Górze, a jest tam już chemioterapia i chirurgia onkologiczna, to wiem, że pacjent w tym regionie będzie miał dostęp do leczenia kompleksowego. Dobra organizacja, kompleksowość terapii i lepsza współpraca między świadczeniodawcami to najlepsze rzeczy, jakie możemy zrobić przy tej sytuacji finansowej, jaką mamy.

Oczywiście niezależnie od tego potrzebny jest dostęp do nowych leków. Konieczne jest także dofinansowanie szpitali, by mogły zakupić nowoczesny sprzęt, np. do radioterapii.

Czyli konieczne jest leczenie kompleksowe w onkologii?

Tak. Mamy też propozycję wprowadzenia sieci szpitali onkologicznych. Jednostki, które są wiodące w danym regionie, powinny stworzyć sieć i koordynować rozwój onkologii w danym województwie. Uważam, że ten kierunek jest bardzo istotny, gdyż w każdym województwie jest nieco inna sytuacja i nie da się wszystkiego ustalić z poziomu centralnego. Poza tym to pomoże takim jednostkom w regionie, które mają na przykład dobrą chirurgię, a nie mają kompleksowości. Współpraca w sieci powinna być wypełniona treścią, a nie tylko regulacjami finansowymi.
Oczywiście, trzeba wskazać, która jednostka byłaby wiodąca w regionie i nadawała kształt, ponieważ niestety, zdarza się, że lekarze nie stosują standardów leczenia.

To znaczy, że np. szpital specjalizujący się w chirurgii powinien stworzyć sieć ze szpitalem, gdzie jest dobra radioterapia?

Chcieliśmy wyodrębnić w województwach jednostki koordynujące, które potrafiłyby koordynować rozwój onkologii w danym regionie. Bywa, że znakomity onkolog zdecydował się pracować w innym szpitalu i stworzył świetny zespół, który fantastycznie operuje chorych z nowotworem wątroby. Nie chodzi o to, żeby te osoby nie znalazły się w systemie, tylko żeby wiedziały, że pacjent z nowotworem wątroby powinien mieć wcześniej konsultację na przykład dotyczącą radioterapii, ponieważ pacjentowi potrzebne jest leczenie kompleksowe. Nie wiem, czy pakiet onkologiczny taką konsultację wymusza, ale szczerze powiem, że nie zawsze to działa. Szczególnie w mniejszych szpitalach.

Co Pan uważa za największy sukces i największe wyzwania onkologii w Polsce?

Na pewno Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych jest jednym z takich sukcesów ostatnich kilkunastu lat, gdyż pieniądze przekazywane w jego ramach prawie co roku pozwoliły poprawić poziom wyposażenia ośrodków onkologicznych.

Gdy mówimy o sukcesach, to warto wspomnieć jeszcze za czasów PRL działalność profesora Koszarowskiego, który w latach 60. XX wieku w każdym województwie stworzył centrum onkologii. To był bardzo dobry kierunek rozwoju, wyprzedził w ten sposób nawet koncepcję, która pojawiła się w Stanach Zjednoczonych. W tamtych czasach było to bardzo wysoko oceniane, Polska była wtedy krajem wiodącym, zwłaszcza w kwestii organizacji leczenia. A jeśli chodzi o naukę, to według mnie wielkim sukcesem jest powstanie Polskiej Grupy Leczenia Nowotworów Przewodu Pokarmowego, a tak naprawdę publikacje prof. Krzysztofa Bujki. To polska grupa, a pan profesor dzięki swojej aktywności i profesjonalizmowi wypracował metodę leczenia skojarzonego, która na świecie zyskała duże uznanie.

Jak Pan widzi rolę Polskiego Towarzystwa Onkologicznego jeżeli chodzi o poprawę standardów leczenia w Polsce?

Wszyscy należymy przynajmniej do dwóch związków onkologicznych, ja należę do Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej i do Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (PTO). W PTO spotykamy się z innymi towarzystwami i wspólnie wypracowujemy rekomendacje. Bardzo się cieszę, że będą wprowadzane standardy postępowania onkologicznego rekomendowane przez pana ministra zdrowia, które mają być obligatoryjne. Cieszę się, że jest taki zamiar, i że PTO będzie pracować nad rekomendacjami. Chcemy to robić przy udziale innych towarzystw naukowych, które skupiają świetnych specjalistów z poszczególnych dziedzin onkologicznych oraz innych, takich jak np. kardiologia, urologia czy neurochirurgia. Leczenie onkologiczne ma charakter interdyscyplinarny i w tym kierunku powinniśmy się rozwijać. Tak samo kibicujemy pracom związanym z jakością leczenia.

PTO popiera również ideę powstania sieci szpitali onkologicznych. W takiej sieci jest pewna uporządkowana struktura. Pacjent będzie wiedział, gdzie ma się zwrócić, aby uzyskać jak najlepszą pomoc. Chciałbym jeszcze raz podkreślić, że nie chcemy wszystkich chorych leczyć w centrach onkologicznych, ale musimy wiedzieć, gdzie pacjent jest leczony, szczególnie jeśli ma trudniejszą postać choroby. Dzięki temu będziemy mogli lepiej mu pomóc. Na pewno mniejsze szpitale nie poradzą sobie z rzadszymi, trudniejszymi przypadkami.

Jak rozumiem, centra onkologiczne pełniłyby rolę koordynatorów leczenia?

Tak, dlatego my nazywamy je jednostkami koordynującymi. Jest jeszcze jedna ważna rola jednostek koordynujących. Otóż one miałyby się zająć koordynacją opieki onkologicznej, a nie tylko leczenia. To bardzo ważne, ponieważ system badań profilaktycznych jest bardzo rozproszony. On też wymaga koordynacji, podobnie jak sposób diagnozowania chorych. Część pracowni diagnostycznych nie jest przygotowana, aby we właściwy sposób diagnozować pacjentów onkologicznych. Musimy potem w centrach powtarzać badania, a to nie jest efektywne kosztowo. To marnowanie publicznych pieniędzy, a z punktu widzenia pacjenta ? także marnowanie czasu.

Aż się prosi, by wprowadzić poziom referencyjności szpitali. Muszę powiedzieć, że nasze środowisko nie jest osamotnione, podobną ideę chciał wprowadzić pan prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. Minister zdrowia też wypowiada się publicznie, że ta idea jest jak najbardziej spójna z jego wizją rozwoju.

Czy uważa Pan, że szpitale onkologiczne powinny prezentować na swoich stronach internetowych wyniki leczenia? Tak by pacjent mógł sprawdzić, do jakiego szpitala chce iść, jakie są tam wyniki leczenia danego nowotworu?

My już na naszej stronie co roku publikujemy i porównujemy wyniki, jakie mamy w stosunku do innych szpitali w rejonie Dolnego Śląska. Oczywiście, te wyniki są bardzo ogólne, nie mamy np. podziału na stopień zaawansowania klinicznego choroby. Na pewno powinno to być jeszcze uszczegółowione. Uważamy, że takie wyniki należy publikować. Tylko że powinno to być podane bardziej szczegółowo i opatrzone komentarzami.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podstawą jest dobra organizacja i kompleksowość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

II KONFERENCJA Senat RP 2017.  Prelegent: Dr Hanna Koseła-Paterczyk | Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii ? Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Mięsaki tkanek miękkich to rzadkie nowotwory złośliwe ? w Polsce rozpoznawalnych jest ok. 700 nowych przypadków na rok, ok. 400 pacjentów umiera rocznie z tego powodu. U ok. połowy chorych dochodzi do rozsiewu choroby, zwykle do płuc. Podstawą radykalnego leczenia mięsaków tkanek miękkich jest chirurgiczne wycięcie zmiany z marginesem tkanek zdrowych. Udowodniono, że zastosowanie uzupełniającej radioterapii polepsza rokowanie w zakresie miejscowej kontroli choroby. Radioterapia przedoperacyjna polega na ok. 5 tygodniach napromieniania z ok. 5-6 tygodniami przerwy przed leczeniem operacyjnym, jest to więc leczenie dość długie.

Hipofrakcjonowanie radioterapii polega na podaniu większych dawek frakcyjnych w mniejszej liczbie ? leczenie jest znacznie krótsze. To metoda powszechnie stosowana w leczeniu paliatywnym, ale stosowana też już powszechnie w takich nowotworach jak miejscowo zaawansowany rak piersi, rak prostaty czy odbytnicy. Z badań wynika, że metoda ta nie jest związana z większą toksycznością leczenia, a rokowanie chorych nie jest gorsze niż w przypadku zastosowania standardowo frakcjonowanej radioterapii.

W naszym ośrodku już od dłuższego czasu toczy się badanie z zastosowaniem hipofrakcjonowanej radioterapii przedoperacyjnej. Pacjenci są napromieniani przez 5 dni w tygodniu dawką 5 Greyów na dzień, z krótką przerwą pomiędzy zabiegiem operacyjnym. Do badania włączani są pacjenci z rozpoznaniem zmian zarówno pierwotnych, jak i po wcześniejszym leczeniu, bez zmian przerzutowych. Wyodrębniliśmy czynniki mające wpływ zarówno na miejscowy nawrót choroby ? głównie jest to stopień złośliwości histologicznej, rozmiar guza, ale także rodzaj operacji (czy była to resekcja pierwotna nowotworu, czy resekcja po wcześniejszym leczeniu operacyjnym poza naszym ośrodkiem). Rozmiar guza oraz stopień jego złośliwości histopatologicznej to także czynniki, które mają wpływ na przeżycie całkowite w tej grupie chorych.

Hiperfrakcjonowalna radioterapia przedoperacyjna

Leczenie hiperfrakcjonowalną radioterapią przedoperacyjną nie jest związane z dużą toksycznością ? jeśli w ogóle występuje, głównie są to powikłania dotyczące gojenia się ran.

Nasze wyniki, w porównaniu z wynikami z dostępnej literatury światowej, są dość podobne. Jest to schemat efektywny kosztowo i bardzo wygodny dla chorego. Przy zastosowaniu standardowo frakcjonowanej radioterapii przedoperacyjnej czas leczenia może trwać nawet 12 tygodni, przy zastosowaniu hipofrakcjonowanej radioterapii całkowity czas leczenia mieści się w 2 tygodniach.

Nasze kolejne badanie z zastosowaniem radioterapii hipofrakcjonowanej przedoperacyjnej toczy się wśród chorych z rozpoznaniem miejscowo zaawansowanych tłuszczakomięsaków myksoidnych. Jest to podtyp o szczególnej wrażliwości na radioterapię. Przerwa pomiędzy zakończeniem radioterapii a chirurgią wydłużona została do 5-6 tygodni w celu oceny. Czy możliwe jest uzyskanie większej odpowiedzi miejscowej i tym samym ułatwienie pracy chirurga.

Kolejne badanie, jakie się toczy w naszej klinice z zastosowaniem hipofrakcjonowanej radioterapii przeznaczone jest dla pacjentów z rozpoznaniem guzów granicznie resekcyjnych. Są to guzy, w których w momencie rozpoznania operacja nie jest możliwa ? w tym przypadku radioterapia hipofrakcjonowana skojarzona jest z dość intensywną chemioterapią. Ma to maksymalnie zmniejszyć rozmiary guza, aby możliwa była resekcja zmiany.

Leczenie mięsaków i innych nowotworów rzadkich w europejskich ośrodkach referencyjnych jest tańsze, skuteczniejsze i nasz ośrodek wpisuje się w ten trend.

Artykuł Polskie badania nad hipofrakcjonowaniem radioterapii przedoperacyjnej w mięsakach tkanek miękkich pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. Pawłem Kukołowiczem, kierownikiem Zakładu Fizyki Medycznej w Centrum Onkologii ? Instytucie im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezesem Polskiego Towarzystwa
Fizyki Medycznej.

Rozporządzenie z 2006 roku nakłada na ośrodki tradycyjnej radioterapii obowiązek posiadania dwóch megawoltowych aparatów terapeutycznych w celu zabezpieczenia ciągłości terapii na wypadek awarii jednego z urządzeń. Czy jest to faktycznie niezbędne w przypadku nowoczesnych urządzeń, takich jak CyberKnife?

Tego typu wymaganie zostało wprowadzone wiele lat temu. Intencją tego zapisu było zapewnienie ciągłości leczenia z użyciem przyspieszaczy liniowych. Warto zauważyć, że wtedy w polskich ośrodkach stosowane były produkowane w Polsce aparaty Neptun, które były dość awaryjne. Po roku 2000, a w szczególności po uchwaleniu w 2005 roku ustawy zatytułowanej ?Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych?, w zakładach radioterapii powoli wymieniano stare, wyeksploatowane przyspieszacze na nowoczesne urządzenia, znacznie mniej awaryjne. To jest pierwsza przesłanka, która może wskazywać na możliwość złagodzenia tych zapisów. Osobiście uważam jednak, że zapis ten powinien pozostać. Najlepiej byłoby, gdyby w każdym ośrodku radioterapii były dwa identyczne pod względem dozymetrycznym urządzenia. Druga przesłanka odnosi się do wprowadzenia do użytkowania nowych urządzeń, które znajdują zastosowanie w leczeniu ograniczonej grupy pacjentów. Mam tutaj na myśli urządzenia CyberKnife i GammaKnife. W odniesieniu do tych urządzeń zapis o posiadaniu dwóch urządzeń wydaje się nadmiernie restrykcyjne. Nigdzie na świecie takiego wymagania nie ma, bo wszyscy zdajemy sobie sprawę, że jest to ekonomicznie niezasadne. Gdybym mógł decydować o takich przepisach to sugerowałbym, aby do urządzenia typu CyberKnife i GammaKnife tego typu wymagań nie stawiać.

Czy w jakimś ośrodku w Polsce są dwa urządzenia tego typu?

Nie, nie znam takiego ośrodka. Jest bardzo mało ośrodków na świecie, które mają dwa takie urządzenia. Jeszcze raz pragnę podkreślić, że dla CyberKnife i GammaKnife nie widzę powodu, dla którego należałoby wymagać posiadania dwóch takich urządzeń.

Czy są jakieś doniesienia ze świata, że tego typu urządzenia są awaryjne?

Każde urządzenie może ulec uszkodzeniu. W przypadku tego typu urządzeń raczej należałoby wymagać zawarcia odpowiedniej umowy z producentem czy dostawcą serwisu, aby był określony czas na wykonanie skutecznej naprawy. Być może taki zapis prawny powinien się gdzieś znaleźć.

Oczywiście w wyjątkowych sytuacjach może się zdarzyć, że usunięcie określonego uszkodzenia wymagać będzie dłuższego czasu niż deklarowany. W takim przypadku jednostka realizująca leczenie musi zapewnić przeniesienie pacjenta do miejsca, gdzie możliwe jest zakończenie napromieniania.

Warto podkreślić, że leczenie konwencjonalne trwające kilka tygodni, które jest stosowane dla ogromnej większości pacjentów, jest znacznie bardziej narażone na konsekwencje uszkodzeń niż leczenie z użyciem CyberKnife i GammaKnife. W przypadku CyberKnife i GammaKnife są to często pojedyncze seanse terapeutyczne.

Oczywiście również w tym przypadku może się zdarzyć, że urządzenie się zepsuje. Wtedy jesteśmy zobowiązani do podjęcia szczególnych kroków.

Precyzyjna radioterapia

Nóż cybernetyczny to nowoczesne, w pełni zautomatyzowane urządzenie do radiochirurgii (radioterapii stereotaktycznej) ? nieinwazyjnego usuwania guzów nowotworowych. Nie wymaga użycia skalpela, znieczulenia czy uśpienia. Zabieg polega na napromienianiu guza wiązkami promieniowania X o wysokiej energii wysyłanych z różnych kierunków tak, by zdrowe tkanki w sąsiedztwie guza zaabsorbowały jak najmniejszą dawkę energii jonizującej.

Nóż cybernetyczny to jedyna technologia radiochirurgii, która umożliwia śledzenie poruszeń guza i automatyczną zmianę kierunku wiązki promieniowania. Kierowane jest ono dokładnie do guza, zaś dawka docierająca do zdrowych tkanek jest znacznie mniejsza niż w przypadku konwencjonalnej radioterapii.

W porównaniu do alternatywnych metod leczenia, które mogą trwać nawet 8-9 tygodni lub obejmować 40-45 sesji radioterapii, leczenie systemem nóż cybernetyczny może być zrealizowane w ciągu 1-5 sesji, których każda zajmuje zwykle od 45 minut do 2 godzin ? w zależności od pacjenta. Nóż cybernetyczny leczy większą dawką przypadającą na frakcję, co jest możliwe dzięki wysokiej dokładności. W odróżnieniu od radioterapii konwencjonalnej nóż cybernetyczny pozwala na napromienianie więcej niż jednej zmiany nowotworowej w ramach tego samego leczenia. (red.)

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Czas na zmianę przepisów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest zapobieganie ograniczeniu sprawności psychofizycznej, wspomaganie przywracania pełnej aktywności życiowej, łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życia pacjenta.

Leczenie chorób nowotworowych może być przyczyną poważnych zaburzeń czynności układu ruchu, nerwowego, krążenia, naczyniowego i oddechowego, których następstwem jest ograniczenie samodzielności i niezależności prowadzące do ciężkiej niepełnosprawności. Choroba nowotworowa, jej leczenie i jego następstwa są bardzo silnym czynnikiem stresującym, który może powodować lęk, niepokój i depresję, a także zwiększoną drażliwości i niską samoocenę. Upośledzenie sprawności psychofizycznej prowadzi do obniżenia jakości życia u około 70 proc. chorych, co może istotnie pogorszyć wyniki leczenia nowotworu oraz opóźnić lub nawet uniemożliwić powrót do pełnej aktywności życiowej.

Przywracanie zdrowia

Zadaniem rehabilitacji onkologicznej jest zapobieganie ograniczeniu sprawności psychofizycznej, wspomaganie przywracania pełnej aktywności życiowej, łagodzenie objawów terminalnego okresu choroby i poprawa jakości życia, jak również przeciwdziałanie nieprawidłowym relacjom społecznym poprzez zwiększanie akceptacji, integracji i adaptacji osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych.

Rehabilitacja w onkologii uwzględnia aspekt medyczny, którego celem jest przywracanie utraconego zdrowia, społeczny polegający na powrocie do pełnej aktywności społecznej i zapobieganiu izolacji społecznej, rozpadowi więzi rodzinnych i towarzyskich oraz zawodowy ułatwiający wykonywanie pracy zawodowej.

Rehabilitację onkologiczną cechuje powszechność rozumiana jako objęcie opieką wszystkich ludzi leczonych z powodu chorób nowotworowych, wczesność według której powinna być zapoczątkowana już przed rozpoczęciem jego leczenia, ciągłość polegającą na kontynuowaniu jej w okresie szpitalnym, poszpitalnym wczesnym i późnym oraz kompleksowość uwzględniająca potrzeby zdrowotne, społeczne i zawodowe.

Rehabilitacja onkologiczna dotyczy chorych leczonych z powodu guzów litych i nowotworów układowych, niezależnie od fazy choroby oraz etapu i metody jej leczenia. Jest prowadzona na etapie szpitalnym, sanatoryjnym i ambulatoryjnym u chorych leczonych chirurgicznie, radioterapią i chemioterapią. Rehabilitacją są objęci chorzy podczas leczenia, po jego zakończeniu, wyleczeni, ale także z zaawansowaną chorobą nowotworową, w terminalnym jej okresie.

Cele rehabilitacji

Zależnie od stopnia zaawansowania choroby, etapu i metody jej leczenia wyróżnia się następujące cele rehabilitacji:

• Profilaktyczny ? polegający na zapobieganiu powikłaniom płucnym i zakrzepicy żylnej, których ryzyko jest szczególnie duże u chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych oraz zaburzeniom czynności układu ruchu i obrzękom chłonnym. Realizacja tego celu wymaga zapoczątkowania rehabilitacji przed rozpoczęciem leczenia nowotworu oraz traktowania wszystkich chorych jako potencjalnie zagrożonych wystąpieniem czynnościowych zaburzeń.
• Leczniczy ? przywracający sprawność psychofizyczną chorych, w realizacji którego wykorzystywane są wszystkie metody rehabilitacji, nie wyłączając ćwiczeń fizycznych oraz zabiegów fizykalnych.
• Paliatywny ? łagodzący objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej i poprawiający jakość życia, głównie poprzez zwiększenie samodzielności i niezależności chorego. Dla realizacji tego celu stosowane są wszystkie metody rehabilitacji np. ćwiczenia fizyczne o niskiej intensywności, które mają przede wszystkim wpływać na poprawę stanu psychicznego chorego.

Ćwiczenia fizyczne

Podstawą rehabilitacji medycznej jest fizjoterapia, która w przywracaniu sprawności psychofizycznej wykorzystuje ćwiczenia fizyczne, czynniki fizykalne oraz masaż. Podstawą fizjoterapii są natomiast ćwiczenia fizyczne, co wynika z ich specyficznego oddziaływania na organizm człowieka, którego nie można zastąpić innymi metodami.

Wykonywanie ćwiczeń fizycznych i uprawianie sportu przez osoby chore na nowotwory jeszcze do niedawna wzbudzało wątpliwości i obawy, które wynikały z przeświadczenia o ich wpływie na obniżenie odporności organizmu oraz nasilenie skutków ubocznych leczenia onkologicznego, np. zaburzeń czynności układu krążenia, osłabienia struktury kości i ryzyko ich złamań. Unikanie wysiłku fizycznego paradoksalnie nasilało skutki uboczne leczenia nowotworów obniżając także jego skuteczność. Obecnie nie ma już wątpliwości, że ćwiczenia fizyczne są bezpieczną i skuteczną metodą przywracania sprawności psychofizycznej osób leczonych z powodu nowotworów.

Osoby chore na nowotwory mogą stosować wszystkie rodzaje ćwiczeń fizycznych, po zabiegu operacyjnym, w trakcie radioterapii i chemioterapii oraz po zakończeniu leczenia, zarówno profilaktycznie, jak i leczniczo oraz paliatywnie. Powinny one uwzględniać ich zainteresowania oraz sprawność i wydolność fizyczną. Najbardziej wskazane są ćwiczenia tlenowe wykorzystujące naturalne formy ruchu i angażujące duże grupy mięśniowe np. wszystkie rodzaje chodu, począwszy od spokojnego spaceru aż do szybkiego marszu, najlepiej na świeżym powietrzu, ale także pływanie, bieg lub jazdę na rowerze. Intensywność ćwiczeń powinna być umiarkowana na poziomie 60-80 proc. maksymalnego tętna dla wieku (220-wiek).

Można również stosować ćwiczenia oporowe, których obciążenie powinno zawierać się między 30 a 70 proc. maksymalnego obciążenia i obejmować duże grupy mięśni. Obecnie najbardziej powszechne jest łączenie treningu tlenowego (wytrzymałościowego) z oporowym (siłowym), który prowadzony jest 3-5 razy w tygodniu po 30-60 minut, co najmniej przez 6 tygodni.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania ćwiczeń fizycznych przez osoby chore na nowotwory, ale mogą istnieć pewne ograniczenia do stosowania niektórych form aktywności. W przypadku anemii nie należy stosować zbyt intensywnego treningu, przy małopłytkowości należy wykluczyć formy ruchu związane z ryzykiem urazu np. gry zespołowe, a przy zmniejszonej odporności ćwiczenia należy prowadzić w warunkach zmniejszających ryzyko infekcji np. w małych grupach czy łagodnych warunkach klimatycznych.

Ćwiczenia fizyczne nie tylko poprawiają sprawność psychofizyczną, ułatwiając i przyspieszając powrót do pełnej aktywności życiowej, ale także mają wpływ na wzrost skuteczności leczenia choroby nowotworowej, zwiększając odporność organizmu oraz poprawiając stan psychiczny chorych. Wszystkie badania potwierdzają, że osoby aktywne i sprawne fizycznie mają znacznie mniejsze, nawet o 50 proc., ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej, jej nawrotu lub przedwczesnej śmierci.

Fizykoterapia i masaż

U osób chorych na nowotwory istnieją często wskazania do zastosowania fizykoterapii, które mogą wynikać ze wspomagania rehabilitacji czynnościowych zaburzeń po leczeniu nowotworów lub chorób współistniejących. Wykorzystanie fizykoterapii w onkologii nadal budzi obawy i kontrowersje związane przede wszystkim z bodźcowym działaniem tych czynników, które być może zwiększa ryzyko nawrotu lub rozsiewu choroby nowotworowej. Brak jest jednak jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających te obawy, a jednocześnie nie są sprecyzowane ograniczenia do stosowania fizykoterapii w onkologii. Natomiast jest coraz więcej przykładów potwierdzających skuteczność czynników fizykalnych we wspomaganiu rehabilitacji chorych na nowotwory złośliwe, czego najlepszym przykładem jest stosowanie różnych metod fizykoterapii w redukcji wtórnego obrzęku chłonnego.

Wskazania do zabiegów fizykalnych u osób leczonych z powodu nowotworów muszą uwzględniać rodzaj nowotworu i jego lokalizację oraz stopień jego zaawansowania i złośliwości. Dużą ostrożność należy zachować w przypadku nowotworów układowych np. białaczek, chłoniaków, o dużej dynamice rozwoju, jak również stopniu zaawansowania i złośliwości. Dotyczy to także metod fizykoterapii o silnym ogólnoustrojowym oddziaływaniu bodźcowym, np. sauny lub krioterapii ogólnoustrojowej.

Mniejsze kontrowersje dotyczą masażu w rehabilitacji onkologicznej, który jest stosowany głównie w przypadku redukcji obrzęku chłonnego jako ręczny drenaż chłonny lub masaż pneumatyczny. Dotychczasowe badania nie wykazały istotnie częstszego nawrotu nowotworu lub jego rozsiewu po zastosowaniu tych metod. Jednak zawsze należy wnikliwie rozważyć stosowanie masażu obrzękniętej kończyny, w obrębie której zlokalizowany był nowotwór, okolic przyległych do leczonego obszaru oraz po radioterapii.

Rehabilitacja uzdrowiskowa

Również rehabilitacja uzdrowiskowa chorych na nowotwory budzi wątpliwości i obawy, związane z bodźcowym charakterem zabiegów przyrodoleczniczych, które być może zwiększają ryzyko rozsiewu choroby lub jej nawrotu. Nie wynikają one jednak z badań naukowych i pozbawione są wiarygodnych dowodów. Poza tym należy wyraźnie rozdzielić wykonywanie ćwiczeń fizycznych od stosowania zabiegów balneologicznych podczas pobytu w uzdrowisku. O ile trening fizyczny w warunkach uzdrowiskowych nie budzi zastrzeżeń, to korzystanie z zabiegów przyrodoleczniczych musi być bardzo ostrożnie rozważone, gdyż brak jest wystarczających badań naukowych potwierdzających ich bezpieczeństwo w przypadku osób chorych na nowotwory.

Rehabilitacja uzdrowiskowa istotnie wpływa na zwiększenie skuteczności rehabilitacji, gdyż pozwala na dużą intensywność oraz pełną koncentrację na realizacji jej celów, umożliwia stosowanie specyficznych metod oraz lepszą kontrolę przebiegu rehabilitacji, co sprawia, że stanowi jej dawkę ?uderzeniową?, podczas gdy rehabilitacja ambulatoryjna to dawka ?podtrzymująca?. W ciągu trzech tygodni dobrze prowadzonej rehabilitacji uzdrowiskowej można uzyskać efekty kilku miesięcy rehabilitacji ambulatoryjnej. Uzdrowiskowy etap rehabilitacji charakteryzuje się stosunkowo łatwym dostępem i niskim kosztem, fizjologicznym charakterem działających bodźców, ich dobrą tolerancją i długotrwałymi efektami. Dlatego ten etap powinien mieć szczególne znaczenie w systemie organizacyjnym rehabilitacji, także osób chorych na nowotwory.

Oczywiście decyzja o zastosowaniu zabiegów fizykalnych lub masażu u osób leczonych z powodu chorób nowotworowych, jak również korzystaniu przez nich z rehabilitacji uzdrowiskowej, powinna być podjęta bardzo rozważnie i uwzględniać zarówno korzyści. jak i ryzyko.

Obecnie jest coraz więcej wiarygodnych dowodów, że rehabilitacja chorych na nowotwory zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobą i jej leczeniem, przyspiesza powrót do pełnej sprawności psychofizycznej i aktywności życiowej poprawiając jakość ich życia oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby lub przedwczesnej śmierci.

Artykuł Rehabilitacja w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problem współpracy lekarza pierwszego kontaktu z onkologiem oraz odpowiednie reagowanie na powikłania leczenia onkologicznego to temat naszej rozmowy z prof. dr hab. med. Cezarym Szczylikiem, kierownikiem Kliniki Onkologii Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej, Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Jakich narządów dotyczą najczęstsze powikłania leczenia onkologicznego?

Przede wszystkim układów, które są najbardziej wrażliwe, ze względu na to, że komórki i tkanki w naszym ciele funkcjonują w zależności od zapotrzebowania.

Zapotrzebowaniem stałym jest odnawianie przez układ krwiotwórczy elementów morfotycznych krwi oraz ciągle odmładzanych komórek przewodu pokarmowego. Najczęściej po chemioterapii pacjenci mają nudności, wymioty, biegunki. W badaniach obserwuje się przede wszystkim spadek krwinek białych, gdyż one są najbardziej intensywnie odnawiane, w przeciwieństwie do krwinek czerwonych. Krwinki czerwone żyją przeciętnie 105 dni, krwinka biała ? tylko 24 godziny. Jak więc ogromne jest zapotrzebowanie na krwinki białe, i jak intensywna musi być więc ich produkcja! Ponieważ większość cytostatyków działa na komórki szybko dzielące się ? a takimi są komórki nowotworowe ? automatycznie celem stają się też inne komórki, które szybko się dzielą, a więc komórki układu krwiotwórczego i komórki przewodu pokarmowego.

Typowym powikłaniem stosowania cytostatyków jest też wypadanie włosów, ale to jest problem przejściowy, choć bardzo traumatyczny, zwłaszcza dla kobiet.

Radioterapia i chemioterapia są bardziej szkodliwe dla układu pokarmowego?

Obydwa rodzaje terapii powodują uszkodzenia. Jeśli chodzi o radioterapię, powikłania zależą od miejsca i obszaru naświetlań. Jeżeli mamy do czynienia z napromienieniem ośrodkowego układu nerwowego, to wystąpią zupełnie inne dolegliwości niż przy napromienieniu np. kości w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. Gdy naświetlamy układ kostny, to uszkodzeniu może ulec również szpik kostny, który jest w tkance szpikowej, czyli w głębi kości. Wtedy te powikłania będą miały charakter hematologiczny. Dzięki nowym technikom napromieniania nie są one aż tak poważne jak dawniej. Radioterapia jest dzisiaj lepiej tolerowana przez chorych niż przed laty. Chyba że jest to radioterapia stosowana przy przeszczepianiu szpiku, gdzie niszczymy cały układ krwiotwórczy i odpornościowy chorego.

Biorąc pod uwagę fakt, że jednym z najważniejszych elementów leczenia onkologicznego jest jakość życia, to wszystkie te powikłania w istotny sposób ją pogarszają.

Chorzy, oprócz nudności, wymiotów, biegunek, są zagrożeni infekcjami. Dramatycznie spada u nich liczba krwinek białych, które są pierwszą linią obrony organizmu przed infekcjami. Pacjenci leczeni onkologicznie są tym samym automatycznie narażeni na częstsze infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Infekcje te mogą być niebezpieczne dla zdrowia pacjenta.

Warto też wspomnieć, że 50 proc. pacjentów z chorobą nowotworową umiera nie z powodu nowotworu, lecz właśnie z powodu infekcji. Potrafimy z tym, oczywiście, walczyć, gdyż dysponujemy lekami pozwalającymi na odbudowanie układu białokrwinkowego, niemniej jednak te powikłania są nie tylko uciążliwe dla pacjenta, ale i groźne dla jego zdrowia.

Gorzej niż z białymi ciałkami krwi przedstawia się problem płytek krwi. Nie znamy jeszcze czynników, które by w efektywny sposób pobudzały produkcję krwinek płytkowych.

Czy nudności i biegunki leczy się zwykłymi lekami?

Na ogół tak. Lekarz, który nie jest onkologiem, musi być świadomy, że u pacjenta onkologicznego mogą też wystąpić inne powikłania, które nie manifestują się objawowo, np. spadek białych krwinek czy liczby płytek. Takiego pacjenta zawsze trzeba bardziej szczegółowo przebadać.

Powikłania leczenia onkologicznego – do nich zaliczamy również niewydolność serca…

To zależy od stosowanych leków. Mówimy głównie o grupie antracyklin, ale też i niektóre inne leki mogą powodować bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego czy zaburzenia rytmu serca.

Możemy zapobiegać tym powikłaniom, gdyż przed podaniem leków, które są kardiotoksyczne, najpierw przeprowadzamy szczegółowe badania (kardiografia, EKG), aby wyeliminować pacjentów wyższego ryzyka, którzy już mają jakieś zaburzenia w obrębie układu krążenia.

Tego typu postępowanie jest obszarem zainteresowania zupełnie nowej dyscypliny medycyny, którą rozwinęliśmy w Polsce we współpracy z prof. Grzegorzem Opolskim. Nazywamy ją kardioonkologią albo onkokardiologią. Tymi zagadnieniami u nas zajmuje się prof. Andrzej Cwetsch. Bardzo często onkolodzy nie podejmują agresywnego leczenia ze względu na współistniejącą z chorobą nowotworową chorobę układu krążenia. Z drugiej strony są to pacjenci kardiologiczni, u których powstał nowotwór i trzeba w mądry sposób tę grupę chorych prowadzić. Według obliczeń prof. Opolskiego, takich chorych w Polsce jest około kilkudziesięciu tysięcy, co mówi dobitnie o skali problemu.

Istotnymi i dość częstymi powikłaniami leczenia onkologicznego są uszkodzenia wątroby, nerek, które mogą być śmiertelnym zagrożeniem dla chorego.
W onkologii pojawiły się nowe leki. Czy są one lepiej tolerowane przez chorych niż np. cytostatyki?

To inhibitory kinaz i przeciwciała monoklonalne. Te leki dają zupełnie inne powikłania. Powikłania są jednak niewspółmiernie mniejsze niż te, które towarzyszą np. cytostatykom. Najczęstszym powikłaniem jest? zmęczenie.

Zwykłe zmęczenie?

Tak.

Czy w tych przypadkach stosuje się jakieś leczenie?

Nie. Raczej się czeka, aż ten objaw ustąpi, i zwykle tak się dzieje. Zalecane jest wsparcie psychologiczne, nie farmakologiczne. Kolejnym narządem narażonym na działania niepożądane terapii onkologicznej jest skóra. Czasami są to zmiany pęcherzowe, bardzo bolesne ? wtedy w porozumieniu z onkologiem można lek odstawić czy zmniejszyć jego dawkę.

Pacjenci leczeni przeciwciałami monoklonalnymi nierzadko trafiają na intensywną terapię?

Dobrze by było, żeby wszyscy lekarze, którzy nie są onkologami, wiedzieli, że leczenie np. przeciwciałami monoklonalnymi jest skojarzone z wyższą częstością występowania choroby zatorowo-zakrzepowej. Tego rodzaju powikłanie może być śmiertelne. Warto uczyć lekarzy rodzinnych, lekarzy pierwszego kontaktu, internistów tych aspektów onkologii, do których ta ogromna grupa pacjentów trafia. Pamiętajmy, że rocznie nowych zachorowań na choroby nowotworowe jest 150 tys., około 400-500 tys. pacjentów z chorobą nowotworową żyje.

Chory po leczeniu onkologicznym na ogół trafia potem do lekarza rodzinnego i ma różne dolegliwości. Jak lekarz rodzinny powinien traktować takiego pacjenta?

Przede wszystkim musi na niego spojrzeć całościowo. Gdy pacjent onkologiczny przychodzi z infekcją, powinien stwierdzić, czy ta infekcja nie jest np. spowodowana spadkiem liczby neutrofilów, czy ma ona charakter bakteryjny, wirusowy czy grzybiczy. Jeśli lekarz stwierdzi, że występuje uszkodzenie układu krwiotwórczego, musi sprawdzić też obraz płytek krwi, by wiedzieć, czy układ krzepnięcia jest bezpieczny pod względem funkcjonalności, czy nie występuje np. dramatycznie niska liczba krwinek płytkowych. W takiej sytuacji lekarz rodzinny musi skierować pacjenta do specjalistycznego ośrodka, w którym będzie możliwe przetoczenie masy płytkowej. Niekoniecznie do ośrodka onkologicznego, bo może to być np. klinika lub oddział chorób wewnętrznych czy hematologii.

Dlaczego lekarz rodzinny często takiego pacjenta traktuje jak każdego chorego, niemającego za sobą leczenia onkologicznego?

Myślę, że trzeba po prostu nieustannie tych lekarzy doszkalać, uświadamiać im problemy, na które powinni zwracać baczniejszą uwagę. Bardzo często objawy, które u takich chorych manifestują się, mogą być wierzchołkiem góry lodowej. Przykład: banalna biegunka ? u takiego pacjenta lekarz pierwszego kontaktu zawsze powinien zastanowić się, co jest jej przyczyną. Czy czasem nie jest nią właśnie toksyczność leczenia onkologicznego? Dobrze by więc było, gdyby w takiej sytuacji lekarz pierwszego kontaktu skontaktował się z onkologiem. Współpraca tych dwóch lekarzy na pewno będzie korzystna dla chorego.

Ta współpraca stale nie układa się u nas najlepiej i to nie tylko lekarzy pierwszego kontaktu z onkologami?

To jest związane chyba z dojrzewaniem naszego systemu opieki zdrowotnej. Niestety, on dojrzewa raczej pod względem szczelności płatności, a nie budowania systemu opieki ciągłej nad pacjentem. To wszystko funkcjonuje od przypadku do przypadku.

Czy pacjentem po leczeniu onkologicznym powinien zajmować się zespół specjalistów?

To byłby ideał. Bardzo dobrym rozwiązaniem byłyby wspólne spotkania onkologów, gastrologów i lekarzy pierwszego kontaktu. W porozumieniu ze Stowarzyszeniem Lekarzy Rodzinnych i Stowarzyszeniem Lekarzy Chorób Wewnętrznych warto szkolić lekarzy, mówiąc im o tych aspektach leczenia onkologicznego, z którymi mają do czynienia w swojej praktyce. Wiedza, którą zdobędą, będzie chroniła pacjentów przed dodatkowymi powikłaniami. Poza tym dla pacjenta ma to ogromne znaczenie psychologiczne, bo on będzie wiedział, że lekarz rodzinny potrafi sobie skutecznie z jego powikłaniami poradzić.

Artykuł Powikłania leczenia onkologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Karolina ma 24 lata, a od 4 choruje – diagnoza: chłoniaka Hodgkina. Przeszła kilkanaście chemioterapii, radioterapii, autoprzeszczep szpiku. Od 3 miesięcy po raku nie ma śladu, jednak leku, który uratował jej życie, nie sfinansował NFZ.

Lek, dzięki któremu Karolina żyje, nie jest dostępny dla polskich chorych. Pieniądze zbierała rodzina, przyjaciele, studenci, internauci, fundacje.

Powiększony węzeł czy poduszka

Zawsze chciała pracować ze zwierzętami. Gdy nie udało jej się dostać na weterynarię, zaczęła studiować pedagogikę, jako wolontariuszka pracowała w klinice weterynaryjnej. Była na drugim roku studiów, gdy któregoś dnia zwróciła uwagę na powiększony, bolesny węzeł na szyi. Lekarz rodzinny stwierdził, że wszystkiemu winna jest… za duża poduszka. Nawet nie zbadał Karoliny. Miesiąc później miała mieć wycinane pieprzyki i przy okazji pokazała onkologowi wciąż powiększony węzeł. Dotknął go i od razu skierował Karolinę na badania krwi i biopsję. Jeszcze tego samego dnia była diagnoza: chłoniak Hodgkina.

Dokładniejsze badania pokazały, że to już stopień trzeci z przerzutami do śródpiersia. Powiększony był też węzeł przytchawiczny, węzły zamostkowe, w okolicy prawej żyły nerkowej i naczyń trzewnych. Karolina wcześniej nie miała typowych objawów dla chłoniaka: nocnych potów, chudnięcia, częstego uczucia zmęczenia. Może gdyby lekarz rodzinny od razu skierował ją na badania, zamiast mówić o poduszce, w momencie diagnozy nie byłby to już trzeci stopień choroby…

Wrzesień 2010 to dla Karoliny początek chemioterapii w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Cztery miesiące później zauważyła, że węzeł na szyi, który początkowo się zmniejszył, znów urósł. Lekarz to jednak zbagatelizował. Miesiąc potem tomografia wykazała, że węzeł jest większy niż przed rozpoczęciem leczenia. Karolina dostała inną chemioterapię, potem kolejną. Gdy nie przyniosły spodziewanego efektu, lekarz zasugerował autoprzeszczepienie szpiku.

Trafiła do Kliniki Hematologii i Chorób Rozrostowych Układu Krwiotwórczego w Poznaniu. Kolejna chemioterapia, a w listopadzie 2011 roku autoprzeszczep szpiku. Wydawało się, że choroba została pokonana, jednak po niecałym roku doszło do wznowy.

? Wtedy dotarły do nas informacje, że w USA jest już stosowany nowy lek: Adcetris. Zaczęliśmy szukać informacji na jego temat. W Polsce był wtedy w badaniach klinicznych. Napisaliśmy do Ministerstwa Zdrowia prośbę o zgodę na import docelowy, gdyż wówczas lek nie był jeszcze zarejestrowany w Europie. Dostaliśmy zgodę. W tym czasie zarejestrowano lek w Europie. NFZ odmówił jednak jego sfinansowania ? opowiada Joanna, mama dziewczyny.

Na razie Karolina miała dostać kolejną chemioterapię, a w maju 2013 mieć kolejny autoprzeszczep. Plany pokrzyżował stan zapalny, który pojawił się po usunięciu portu. We wrześniu okazało się, że przeszczep nie będzie możliwy, gdyż doszło do kolejnej wznowy choroby. Jedyną szansą był Adcetris, a jeśli Karolina zareaguje ? kolejny autoprzeszczep.

Jedna ampułka Adcetris to 3300 euro, Karolina potrzebowała trzech na jedno podanie. Pieniądze zbierali znajomi, przyjaciele, studenci, fundacje, uczestnicy maratonów (zanim zachorowała, Karolina często była wolontariuszką na maratonach i półmaratonach). Nie tylko wpłaty dodawały nadziei, ale też to, co pisali na stronach internetowych ?anonimowi pomagacze?: ?Karolina, sportowiec nigdy się nie poddaje, walcz dzielnie:-)?, ?3maj się?, ?Powodzenia w tym najważniejszym życiowym maratonie?. ?Razem możemy uratować życie ? co masz dzisiaj, jutro ważniejszego do zrobienia?? ? zachęcał portal siepomaga.pl. Z wpłat ? zwykle po 10, 20, 50 zł ? udało się uzbierać pieniądze na pierwsze podania leku.

W październiku i listopadzie 2013 Karolina dostała dwa podania (po 3 ampułki) Adcetrisu. Wyniki są rewelacyjne: po nowotworze nie ma śladu. W grudniu mogła mieć kolejny przeszczep szpiku.

Życie z rakiem

? Nigdy nie zadawałam pytania: ?dlaczego ja, dlaczego to mnie spotkało??. No bo z drugiej strony: ?dlaczego nie ja??. Takie pytania nie mają sensu. W szpitalu zobaczyłam, jak wiele młodych osób choruje na raka. Niektórych już dziś nie ma ? mówi Karolina.

Przez pierwszy rok choroby normalnie studiowała. Przychodziła do szpitala w piątek na chemioterapię, potem wracała do domu. Przez weekend dochodziła do siebie, a w poniedziałek była na uczelni. Większość znajomych i wykładowców nawet nie wiedziała, że choruje. Udało jej się zaliczyć rok na uczelni. Potem jednak musiała przerwać studia: przeszczep oznaczał wyłączenie na kilka miesięcy z życia.

Karolina od września chce wrócić na studia, zrobić licencjat z pedagogiki, a potem iść na wymarzoną weterynarię: jeśli stan zdrowia i lekarze na to pozwolą. Marzy, by na kilka dni wyjechać nad morze, odpocząć od szpitala. O tym, czy pojedzie, zdecydują lekarze. W kilka dni po autoprzeszczepie szpiku miała zatrzymanie akcji serca, znalazła się na OIOM. Lekarze przez tydzień utrzymywali ją w śpiączce farmakologicznej, były obawy, czy nie będzie powikłań.

Powikłań nie było. Karolina wróciła ze szpitala do domu w sylwestra, dużo wcześniej niż inne osoby po przeszczepie. Ma silny organizm, wyznacza sobie cel i walczy.

Mama

Joanna to dobry duch Karoliny. Udało jej się tak ułożyć sobie pracę, by być przy córce, kiedy tylko ona jej potrzebowała. Codziennie kilka godzin była w szpitalu.

? Gdy córka znajdowała się w śpiączce, stale przy niej byłam, głaskałam, mówiłam do niej. Gdy opowiadałam, co będzie robiła, jak wróci do domu, to widziałam, jak jej twarz wykrzywiona w grymasie bólu łagodnieje. Zaczynała spokojnie oddychać ? opowiada Joanna. ? Gdy wróciła ze szpitala do domu, przez pierwsze dni nasłuchiwałam, jak oddycha, jak przy małym dziecku. Siedzę przy niej, gdy połyka tabletki, żeby wiedziała, że ktoś przy niej jest, gdyby się krztusiła albo potrzebowała miski, gdy wymiotuje.

Pomaga jej się umyć, miksuje zupki, by córka cokolwiek zjadła (chemioterapia wysuszyła śluzówkę, którą dodatkowo podrażniły respiratory, każde przełknięcie sprawiało ból).

Czasem, gdy Karolina ma chandrę, prosi rodziców i siostrę, by przy niej posiedzieli. Miewa chwile, gdy jest zmęczona ciągłością choroby, własną słabością i bezsilnością. Ale gdy tylko nabiera sił, snuje plany na przyszłość. Chce skończyć studia, pracować. Żyć tak, jak rówieśnicy.

Nadzieja

Rozpromienia się, kiedy pytam, jakie zwierzęta najbardziej lubi. Wszystkie z wyjątkiem pająków: gdy któryś wedrze się do jej pokoju, Karolina krzyczy tak, że rodzice przybiegają w panice, że coś się dzieje.

Poważnieje, gdy pytam o chorobę. ? Otwiera oczy na sprawy, których przedtem nie dostrzegałam, na bliskich, bez których nie da rady przetrwać, na innych, którzy też chorują i potrzebują pomocy.

Czy wierzy, że teraz po nowej kuracji wyzdrowieje?

? Nie pytam Karoliny, czy wierzy, że będzie dobrze. Ja sam nie mówię, że ?będzie? dobrze, tylko że ?jest? dobrze. Już po pierwszych podaniach Adcetrisu nowotwór zniknął ? dodaje Maciej, tata.

Po przeszczepieniu szpiku Karolina prawdopodobnie dostanie jeszcze dwa podania (po 2-3 ampułki) Adcetrisu. To ma być kropka nad ?i?, która przypieczętuje leczenie. I da nadzieję, że po raku już na zawsze nie pozostanie żaden ślad.

Chłoniak Hodgkina. Jest szansa dla chorych

Rocznie w Polsce jest około 1000 nowych diagnoz: chłoniak Hodgkina (ziarnica złośliwa). Najwięcej u osób młodych, między 15. a 35. rokiem życia.

To jeden z najlepiej rokujących nowotworów. Wyniki leczenia zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Pacjenci z chorobą ograniczoną mają ponad 90 proc. szans na wyleczenie. Szanse pacjentów, którzy już w momencie rozpoznania mają chorobą zaawansowaną, to około 70-80 proc.

U około 80 proc. pacjentów uzyskuje się całkowitą odpowiedź już w pierwszej linii leczenia. Nie jest to jednak równoznaczne z wyleczeniem. Około 1/3 pacjentów ma nawrót choroby. W leczeniu drugiej linii szansę wyleczenia ma około 50 proc. pacjentów.

U pacjentów, którym leczenie pierwszej i drugiej linii nie pomogło lub u których doszło do wznowy choroby, szansą jest terapia celowana preparatem brentuksymab vedotin (Adcetris). Wyniki leczenia tym preparatem są znakomite: odpowiedź uzyskano w ponad 70 proc. przypadków, przy czym u jednej trzeciej pacjentów choroba całkowicie się wycofała. Jak szacują eksperci, nowy lek miałby wskazania do stosowania w grupie około 50-60 osób w całej Polsce, tak więc nie byłoby to dużym obciążeniem dla budżetu. Pomimo tego, że dla wielu osób jest to ostatnia szansa na życie, lek ten nie jest finansowany przez NFZ.

Artykuł Diagnoza: chłoniak Hodgkina. I ani śladu po raku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce w trzech ośrodkach onkologicznych funkcjonują aparaty CyberKnife. Ta technologia powinna znaleźć się w koszyku świadczeń gwarantowanych ? jednogłośnie wypowiadali się eksperci podczas debaty ?Nowoczesna radioterapia w onkologii? zorganizowanej na początku grudnia w Warszawie.

W debacie udział wzięli:

prof. Bogusław Maciejewski – dyrektor Centrum Onkologii w Gliwicach
prof. Piotr Milecki – ordynator Oddziału radioterapii Onkologicznej I i kierownik Zakładu Radioterapii I Wielkopolskiego Centrum Onkologii
prof. Waldemar Koszewski – z Instytutu Chirurgii Cybernetycznej w Warszawie-Wieliszewie
dr n. med. Waldemar Wierzba – red. naczelny magazynu ?Świat Lekarza?
red. Zbigniew Wojtasiński – moderator

Dr Waldemar Wierzba:

Technologia CyberKnife jest jedną z najnowocześniejszych na świecie technologii radiochirurgii onkologicznej. Agencja Oceny Technologii Medycznych niedawno wydała pozytywną rekomendację dotyczącą finansowania tej technologii ze środków publicznych. Jednak pozytywna rekomendacja nie wystarcza, by technologia znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Problemem jest też to, że aktualizacja koszyka w zakresie świadczeń nie jest przeprowadzana regularnie: ostatnia była kilka tygodni temu, a poprzednia ? dwa lata wcześniej. Czekanie kolejne dwa lata na wpisanie do koszyka byłoby bardzo niekorzystne, gdyż radiochirurgia CyberKnife jest światowym standardem w leczeniu nowotworów. W Polsce nie doczekała się jednak własnych rozwiązań prawnych, podlega nieadekwatnym i przestarzałym przepisom sprzed ponad siedmiu lat, właściwym dla tradycyjnej radioterapii onkologicznej. Uniemożliwiają one legalne świadczenie usług dla pacjentów onkologicznych placówkom medycznym prywatnym i publicznym wyposażonym tylko w jeden aparat CyberKnife. Rozporządzenie z 7 kwietnia 2006 roku nakłada na ośrodki tradycyjnej radioterapii obowiązek posiadania minimum dwóch megawoltowych aparatów terapeutycznych w celu zabezpieczenia ciągłości terapii na wypadek awarii jednego z nich. Tymczasem zgodnie ze światowymi standardami, nie ma przesłanek medycznych ani wymagań technicznych posiadania w placówce więcej niż jednego aparatu CyberKnife. Terapia CyberKnife powinna jak najszybciej znaleźć się w katalogu procedur ratujących zdrowie i życie pacjentów.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Obecnie są trzy placówki w Polsce dysponujące CyberKnife: w Gliwicach, Warszawie Wieliszewie oraz Poznaniu. Panie profesorze, jakie są polskie doświadczenia stosowania noża cybernetycznego?

Prof. Bogusław Maciejewski:

Zacznę od skomentowania tego, o czym mówił dr Wierzba. Sprawa co najmniej dwóch przyspieszaczy w jednym ośrodku jest ważna z punktu widzenia pacjenta w przypadku klasycznej radioterapii. Przy trwającym 5-6 tygodni napromienianiu 1-3 dni zwłoki po 4. tygodniu powoduje stratę szansy wyleczenia każdego dnia o 1,5 proc. Nie powinno więc być przerwy na serwis czy powtórne planowanie leczenia. Jeśli chodzi o CyberKnife, jest to o tyle nieistotne, że leczenie trwa bardzo krótko.

Technologia CyberKnife jest uważana za jedno z najlepszych na świecie rozwiązań technologicznych, jeśli chodzi o radioterapię. Do noża cybernetycznego odnosi się pojęcie stereotaktycznej radiochirurgii cybernetycznej. Słowo ?nóż? nie ma nic wspólnego z chirurgią, odnosi się do charakteru wiązki promieniowania, która jest tak ostro cięta jak skalpel chirurga: to wiązki od kilkunastu milimetrów do tzw. wiązek ołówkowych mających średnicę 1-2 mm.

CyberKnife jest zminiaturyzowanym przyspieszaczem liniowym. Generuje promieniowanie fotonowe o bardzo wysokiej energii 6 megawoltów. Plusem takiego urządzenia, np. w stosunku do bomby kobaltowej, jest to, że chory może być napromieniany następnego dnia po zabiegu operacyjnym: rana pooperacyjna nie musi się zagoić, gdyż dawka promieniowania kumuluje się pod tkanką podskórną. Robot może wybierać około 300 różnych pozycji, sam wybiera szerokość wiązki promieniowania ? od bardzo wąskich do szerokich ? po to, by dawka kumulowała się w guzie. Stół robotyczny na rozkaz cybernetycznego robota przyjmuje optymalną pozycję, z punktu widzenia terapii chorego.

Istotną sprawą jest to, że CyberKnife oferuje możliwość napromieniania guzów ruchomych oddechowo, znajdujących się w płucu, jamie brzusznej, w okolicy przykręgosłupowej, w rdzeniu kręgowym. Przesunięcie guza o 1 mm może spowodować to, że jego część pozostanie nienapromieniona, co oznacza niewyleczenie, bo w krótkim okresie można spodziewać się wznowy choroby.

Nożem cybernetycznym można napromieniać guzy różnej wielkości: dowolną liczbę, w dowolnej lokalizacji. To jest broń, która jest alternatywą w przypadku przerzutów do płuc, węzłów chłonnych we wnęce płuc. Taki pacjent według klasycznego leczenia podlegałby torakochirurgii, torakotomii i operacyjnemu wycięciu węzłów. Stosując CyberKnife w ciągu 1-2 dni można wszystkie te węzły napromienić ? podczas jednej sesji terapeutycznej.

CyberKnife został zainstalowany w naszym Instytucie na przełomie 2010 i 2011 roku. Kadra lekarzy, fizyków, radioterapeutów, techników była wcześniej przeszkolona do tej techniki w najlepszych ośrodkach w USA. Zakupiliśmy aparat z własnych środków i od stycznia 2011 r. rozpoczęliśmy leczenie. Do 1 listopada 2013 roku leczyliśmy łącznie 1054 chorych.

To świadczenie nie jest ujęte w katalogu świadczeń. NFZ opłaca je w pozycji klasycznej, trójwymiarowej radioterapii stereotaktycznej. Różnica kwotowa pomiędzy klasyczną radioterapią a CyberKnife, licząc średnie koszty, wynosi około 6-7 tys. Tyle dopłacamy do każdego pacjenta. Około 350 chorych rocznie to około 2 mln zł ? tyle tracimy, dofinansowując tę terapię. Oczywiście, moglibyśmy powiedzieć, że aparat ruszy, jak będą świadczenia, jednak byłoby to niemoralne w stosunku do pacjentów, bo jest grupa chorych, którzy wymagają terapii.

Chciałbym podkreślić: to nie jest wszechstronna broń na wszystkie nowotwory. W przypadku większości chorych klasyczne leczenie promieniami, w skojarzeniu z chirurgią i z chemioterapią, daje wysoką szansę wyleczenia.

Nożem cybernetycznym szczególnie warto leczyć guzy zlokalizowane w mózgu, np. glejaki wielopostaciowe, nowotwory i guzy przyrdzeniowe, nowotwory twarzoczaszki, raka gruczołu krokowego ? w tym przypadku podajemy nawet ponad 100 wąskich, ołówkowych wiązek, które komasują się w guzie nowotworowym. Prawie nic nie dociera do pęcherza i do odbytnicy. CyberKnife można też leczyć nowotwory wątroby, bardzo trudne do leczenia: napromienia się tylko guza, sam miąższ jest ochroniony. Kolejny nowotwór to rak płuca.

Podsumowując: przewaga noża cybernetycznego nad innymi formami radioterapii dotyczy pewnej wyselekcjonowanej grupy chorych. Jego zastosowanie przynosi szczególne korzyści dla pacjentów w tych typach nowotworów, w których potrzeba jest wysoka precyzja: są to guzy umiejscowione w narządach oddechowo zmieniających położenie. Kolejna sprawa: zamiast 6-7 tygodni napromienianie CyberKnife trwa kilka dni. Precyzja napromieniania jest nieporównywalnie większa. W trakcie klasycznej radioterapii istnieje ryzyko, że chory może zmienić położenie. Przesuniecie nawet o 1 mm ma znaczenie dla dalszego rokowania. W takim przypadku CyberKnife automatycznie się wyłączy albo dostosowuje głowicę do przesunięcia, albo nakaże stołowi robotycznemu przesunięcie pozycji pacjenta tak, by guz był w ogniskowaniu wiązki.

Kolejna rzecz: obecnie radioterapia odchodzi od 6-7 tygodniowego leczenia w stronę hipofrakcjonowania, tj. podawania wysokich dawek frakcyjnych, ale w ciągu kilku dni: jest to korzystniejsze dla chorego.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

A jak wygląda wykorzystanie noża cybernetycznego w Poznaniu?

Prof. Piotr Milecki:

Poznań jest najmłodszym z trzech ośrodków dysponujących w Polsce nożem cybernetycznym. Zaczęliśmy leczenie od jesieni, obecnie mamy przeleczonych prawie 50 pacjentów. Są to pacjenci głównie z lokalizacją guzów w ośrodkowym układzie nerwowym, z guzami przyrdzeniowymi oraz rakiem stercza. Jednak jest to urządzenie, które może być stosowane w innych lokalizacjach, i coraz częściej będziemy je tam stosować. W tej chwili leczymy 12-13 pacjentów na miesiąc. Docelowo myślę, że tę liczbę można by pomnożyć przez trzy, co dawałoby około 400 chorych rocznie.

Co dzięki napromienianiu CyberKnife może zyskać pacjent? Może być leczony w sytuacji, gdy przy wykorzystaniu konwencjonalnej radioterapii nie byłoby to możliwe. Jednym z fundamentalnych założeń radioterapii jest to, że im wyższa dawka, tym lepszy efekt terapeutyczny. Innymi słowy: im szybciej uda nam się podać dawkę, tym możemy zyskać lepszy efekt. Istotą noża cybernetycznego jest to, że zmniejszamy obwódkę tkanek zdrowych, które niepotrzebnie napromieniamy. Skracamy czas leczenia, dzięki czemu efektywność onkologiczna może być większa. Mniejsze jest w takiej sytuacji ryzyko wznowy, przerzutów odległych. Ruchome ramię robota podąża za guzem nowotworowym. W ten sposób ograniczamy niepotrzebną objętość tkanek zdrowych, która uległaby napromienianiu, zmniejszamy więc objawy uboczne terapii i możemy podać wyższą dawkę napromieniania. Ograniczenie objawów ubocznych napromieniania, poprzez poprawę precyzji leczenia, otwiera szeroko możliwości zastosowanie tzw. radioterapii hipofrakcjonowanej, czyli opartej na bardzo wysokiej dawce frakcyjnej ? dziennej. Dzięki temu cały okres leczenia radioterapią ulega bardzo znacznemu skróceniu: w przypadku raka płuca z 6-7 tygodni do tygodnia, w przypadku raka prostaty ? z 8 tygodni również do około tygodnia. Pacjent w większości przypadków nie musi być hospitalizowany. To w oczywisty sposób przekłada się na oszczędności natury ekonomicznej oraz poprawę komfortu leczenia dla pacjenta, który zwykle nie ma problemu z przyjazdem do szpitala na kilka zabiegów, nawet jeżeli odległość od ośrodka jest znaczna.

Co może zyskać NFZ? Oszczędności na lekach przeciwbólowych i przeciwzapalnych, leczeniu powikłań radioterapii, przetok, zwłóknień, złamań patologicznych związanych z napromienianiem, oszczędności na materiałach opatrunkowych, opiece pielęgniarskiej, leczeniu sanatoryjnym, hospitalizacji.

Radioterapia może zastąpić zabieg operacyjny. Nasi pacjenci często mają dodatkowe schorzenia, które uniemożliwiają przeprowadzenie operacji. Leczenie przy użyciu CyberKnife jest niekiedy dla nich jedynym możliwym.

Napromienianie CyberKnife jest droższe od klasycznej radioterapii, ale pierwotne zaoszczędzenie przez NFZ tych kilku tysięcy złotych prowadzi donikąd. Późniejsze koszty są wyższe. Nieefektywne leczenie często prowadzi do wznowy, pacjent dostaje chemioterapię paliatywną, a te leki są też bardzo drogie, podobnie jak leczenie hormonalne. Ponadto indukuje powikłania: nieperfekcyjnie wykonana radioterapia to w przyszłości konieczność wdrożenia innego, bardzo kosztownego leczenia, również obarczonego powikłaniami. Wszystkie te koszty należałoby policzyć, a pamiętajmy jeszcze o cierpieniach pacjenta.

Mimo tego że zaawansowania technologiczni radioterapia z użyciem noża cybernetycznego może być wyjściowo droższa, to w podsumowaniu okazuje się mniej kosztowna. Ilość pieniędzy przeznaczonych w Polsce na onkologię jest mała, tym rozsądniej powinniśmy je wydawać i nie zawsze kierować się tylko tym, że dziś zaoszczędzimy. Pacjent będzie żył i za jego leczenie kiedyś zapłacimy znacznie więcej.

Prof. Bogusław Maciejewski:

W Gliwicach leczymy chorych z całej Polski. Okres oczekiwania na terapię to 2-3 dni. Czas leczenia w zależności od tego, czy jest to jedna frakcja czy dwie, wynosi 1-2 tygodnie.

Koszt leczenia chorego, który ma szansę wyleczenia i podlega leczeniu radykalnemu, wynosi około 50 tys. zł. Skuteczność leczenia onkologicznego w Polsce wynosi około 40 proc. To znaczy, że spośród 100 chorych 60 z powodu wznowy i przerzutów trafi do leczenia paliatywnego. Ile kosztuje cała gama terapii paliatywnych, a do tego dodajmy jeszcze koszt pobytu w hospicjum, rentę inwalidzką przez 2 lata? 250 tys. zł! Gdybyśmy zwiększyli skuteczność leczenia o 10-15 proc., to zmalałby strumień chorych do leczenia paliatywnego.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

W Polsce wprowadzenie nowoczesnego sprzętu często wyprzedza rozwiązania systemowe. Czego brakuje w tych rozwiązaniach, jeśli chodzi o CyberKnife?

Dr Waldemar Wierzba:

Właściwie brakuje trochę zdrowego rozsądku. Nie liczymy całkowitych kosztów leczenia, udajemy, że pieniądze z ZUS, na renty, emerytury, zasiłki chorobowe to inne pieniądze niż te, które wydajemy na zdrowie. Gdyby udało się zmienić sposób myślenia płatnika i decydentów, którzy podejmują strategicznie decyzje, zaoszczędzilibyśmy ogromne pieniądze, które moglibyśmy przeznaczyć na nowoczesne technologie i leki dla chorych na nowotwory. Pozytywna opinia AOTM i rekomendacja, by finansować leczenie nożem cybernetycznym, to duży krok naprzód. Czekamy teraz na decyzję o wpisanie tego świadczenia do koszyka świadczeń gwarantowanych. Wszystkie argumenty świadczą o jakości tej technologii, która po porostu powinna być finansowana.

Prof. Waldemar Koszewski:

Zdumiewające jest jeszcze jedno: siostrzana technologia gammaknife, nieco starsza, jest w koszyku świadczeń gwarantowanych. Mało tego: uznano jej wyjątkowość na tle innych technik radioterapeutycznych, wpisując do rozporządzenia koszykowego to, że jest to technologia wyłączona z obowiązku posiadania w ośrodku drugiego akceleratora. Zdumiewające jest to, że spośród dwóch technik starsza ma wszystkie możliwości działania, podczas gdy nowsza ? nie.

Prof. Bogusław Maciejewski:

W Polsce panuje przekonanie, że na ochronę zdrowia są przeznaczane zbyt niskie środki. Ja jednak uważam, że część pieniędzy jest marnotrawionych.

Jeśli chcemy wdrażać najnowszą technologicznie aparaturę, to ona musi być dobra także za 15 lat. Nowoczesna aparatura jest droga. Kupujemy ją, bo chory musi być leczony najnowszą, najbardziej precyzyjną aparaturą: wtedy ma szansę na wyleczenie.

Prof. Waldemar Koszewski:

Chciałbym dodać, że w tradycyjnej radioterapii mówiono o nowotworach promienioczułych i radioopornych. Przy precyzji leczenia CyberKnife ten problem staje się nieaktualny, bo wszystkie nowotwory stają się promienioczułe przy takiej eskalacji dawki. A z drugiej strony jest to terapia znacznie bezpieczniejsza, co powoduje, że jest bardzo dobra dla dzieci, w przypadku których w ogóle radioterapię stosuje się niechętnie. Współpracujemy z Centrum Zdrowia Dziecka, które kieruje do nas dzieci, uznając, że kompromis miedzy wysokością dawki a bezpieczeństwem tkanki zdrowej jest na tyle duży, że można tę technologię stosować u dzieci.

Red. Jadwiga Kamińska:

W jaki sposób państwo chcą wymóc na decydentach, by ta procedura została wprowadzona do koszyka? Słyszymy, że jest ona znakomita dla pacjenta, korzystna dla NFZ, a decyzji brak.

Red. Waldemar Wierzba:

Pozytywna opinia AOTM to przede wszystkim zasługa ośrodka gliwickiego.

Prof. Bogdan Maciejewski:

Naszym zadaniem jest leczenie chorych i staramy się to robić najlepiej, jak potrafimy. Uważam, że wszystkie świadczenia onkologiczne, które wiążą się z leczeniem radykalnym i stwarzają pacjentowi szansę wyleczenia, powinny być uznane za procedury ratujące życie. Wtedy nie będą limitowane, a chorzy nie będą oczekiwać w kolejce, bo skończył się limit. Ja już dostałem informację z NFZ, że w przyszłym roku nie zapłaci nam za nadwykonania. A my już w tej chwili mamy w zakresie radioterapii 4,5 mln zł nadwykonań. To co, mamy powiedzieć choremu na początku grudnia: ?Niech pan ze swoim rakiem poczeka do stycznia?? W przypadku onkologii jest to niemoralne. Stąd mój apel, żeby naciskać na decydentów, by pewne procedury radykalne zostały uznane za ratujące życie. My nie wyciągamy pieniędzy z NFZ, bo chcemy mieć najnowocześniejszą aparaturę. To jest aparatura dla chorych, których leczymy!

Red. Katarzyna Pinkosz:

Prof. Milecki powiedział, że w Poznaniu można by było leczyć CyberKnife trzy razy więcej pacjentów niż obecnie. Gdy ośrodek kupował nóż cybernetyczny, liczyliście na to, że te procedury zostaną wpisane do koszyka?

Prof. Piotr Milecki:

To, że leczymy tylko około 1/3 liczby pacjentów, których moglibyśmy, jest spowodowane m.in. tym, że dopiero niedawno rozpoczęliśmy terapię CyberKnife. To, czy zbliżymy do 100 proc. naszych możliwości, będzie między innymi zależało od czynników ekonomicznych, bo jeśli płatnik, który jest przecież odpowiedzialny za zdrowie pacjentów, nie widzi takiej potrzeby, to nie będzie zielonego światła dla tej technologii. Oczywiście, możemy podjąć taką decyzję, jak ośrodek gliwicki, że będziemy leczyć wszystkich pacjentów, którzy tego wymagają. I z tego, co wiem, dyrektor chce podjąć taką decyzję.

Wydaje mi się jednak, że być może społeczeństwo i decydenci nie wiedzą, że mamy takie urządzenia i nie zdają sobie sprawy, jakie korzyści przynoszą one pacjentom i całemu systemowi. Pieniądze publiczne w części już zostały wydane: trzy ośrodki kupiły urządzenia. Niewykorzystanie w 100 proc. tych znakomitych urządzeń byłoby marnotrawieniem naszych wspólnych pieniędzy. One zostały wydane na sprzęt, który jest dumą naszego ośrodka.

Ubezpieczyciel powinien być zadowolony, że ośrodek wychodzi z inicjatywą, by kupić nowoczesne urządzenie, które przyniesie korzyści pacjentom i systemowi, a nie go za to karać.

Red. Paweł Kruś:

Gdy podejmowali państwo decyzję o zakupie CyberKnife, to naprawdę Ministerstwo Zdrowia nie obiecywało, że terapie będą wpisane do koszyka świadczeń gwarantowanych?

Prof. Bogusław Maciejewski:

To była obietnica pani minister Ewy Kopacz. Gdy otwierała CyberKnife w Gliwicach, mówiła o sieci CyberKnife w Polsce, docelowo o czterech aparatach.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

W tym roku jest pozytywna rekomendacja AOTM. Teraz czekamy na umieszczenie tej procedury w koszyku świadczeń gwarantowanych ? dla dobra pacjentów i szpitali, które zdecydowały się ten nowoczesny sprzęt kupić. Miejmy nadzieję, że stanie się to szybko.

Opracowała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł CyberKnife – nowoczesna radioterapia w onkologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

O zaletach technologii CyberKnife opowiada prof. dr hab. n. med. Leszek Miszczyk, kierownik Zakładu Radioterapii Centrum Onkologii w Gliwicach.

Czym technologia CyberKnife różni się od tradycyjnej?

Główna różnica polega na tym, że w technologii tradycyjnej, czyli w radioterapii opartej na przyspieszaczach liniowych, napromienianie jest izocentryczne: wybiera się punkt, do którego dostosowuje się wszystkie wiązki promieniowania. CyberKnife ma możliwość ?malowania dawki? wewnątrz pacjenta: w trakcie planowania leczenia wybiera się cały szereg punktów, na które nakierowuje się wiązkę. Jest to możliwe ze względu na różnicę konstrukcyjną pomiędzy przyspieszaczem liniowym a CyberKnife. Przyspieszacz liniowy jest maszyną statyczną, może się obracać tylko wokół jednej osi, mamy też pewną możliwość ruchu stołem. CyberKnife natomiast jest małym przyspieszaczem liniowym zamontowanym na ramieniu robota o sześciu stopniach swobody. Pacjent leży na zrobotyzowanym stole, który również ma sześć stopni swobody. Tak więc jest bardzo duża liczba kombinacji, w których można przestrzennie ułożyć pacjenta i podać mu wiązkę promieniowania.

U chorych na jakie nowotwory najlepiej stosować CyberKnife?

Praktycznie wszystkich. Najważniejsze zastosowanie ma jednak w leczeniu nowotworów regionu mózgowia i kręgosłupa, guzów zlokalizowanych w narządach ruchomych oddechowo, jak wątroba, płuca oraz w leczeniu chorych na raka stercza.

W czym ta technologia jest lepsza od radiochirurgii opartej na przyspieszaczu liniowym czy GammaKnife?

Są trzy podstawowe atuty. Pierwsza to tracking ? możliwość podążania wiązki promieniowania za ruchomym guzem. Jest to jedyny obecnie dostępny na świecie system trackingu, czyli śledzenia guza. Guzy poruszają się, oczywiście głównie dlatego, że pacjent oddycha, ale nie tylko. Najczęściej są to guzy zlokalizowane w płucach i wątrobie, która jest bardzo ruchoma. Jeśli więc chcemy być bardzo precyzyjni, a nie chcemy zniszczyć dużej objętości tkanek zdrowych, to tracking jest jedynym rozwiązaniem.

Drugi atut: możliwość uzyskania bardzo dużego gradientu spadki dawki, szczególnie z jednej strony guza. Ma to duże znaczenie, jeśli jest on położony w bezpośredniej bliskości struktury bardzo promienioczułej, a bardzo ważnej dla życia ? np. rdzenia przedłużonego czy rdzenia kręgowego ? albo w bezpośredniej bliskości struktury, która już wcześniej była objęta dużą dawką napromieniania.

Trzeci plus: CyberKnife pozwala stosować napromienianie z bardzo wysoką precyzją. Daje to możliwość zmniejszenia marginesu podawania bardzo wysokich dawek frakcyjnych w niektórych nowotworach, co skutkuje skróceniem leczenia, przy niezwiększaniu efektów popromiennych i utrzymaniu przynajmniej tego samego efektu leczenia. Przykładem jest rak prostaty, gdzie zwykle technikami konformalnymi napromieniamy chorych przez 51 dni, natomiast przy użyciu CyberKnife i typowego protokołu Stanford ? 9 dni. A efekty popromienne są niższe niż przy standardowej radioterapii.

Ma pan największe doświadczenie w Polsce w stosowaniu CyberKnife; czy ta technika to duża różnica dla pacjentów?

Tę technikę już zastosowaliśmy w naszym ośrodku u ponad 1100 pacjentów. Istnieje wiele sytuacji klinicznych, kiedy de facto nie ma alternatywy: CyberKnife daje możliwość napromienienia pewnej grupy pacjentów, która przedtem nie mogła być leczona ze względu na techniczną niemożność wykonania takiej procedury. Jest też duża grupa pacjentów, u których zastosowanie urządzenia, w związku z jego możliwościami technicznymi, daje dużo większą szansę pozytywnego efektu przy minimalizacji efektów ubocznych. Przykład: guz wątroby. Wątroba porusza się, gdy pacjent oddycha; ruchomość może dochodzić nawet do kilku centymetrów. Byłoby bardzo trudno trafić w poruszający się nowotwór przy pomocy standardowych technik. A błąd geograficzny, czyli nietrafienie w guza, oznacza niewyleczenie.

Oczywiście nie jest to panaceum na wszystkie nowotwory i nadal będziemy bazować na radioterapii opartej na przyśpieszaczach liniowych. CyberKnife ma przewagę w tych nowotworach, gdzie jest potrzebna wysoka precyzja.

Od niedawna leczenie przy pomocy noża cybernetycznego ma już pozytywną ocenę AOTM. Co to zmieni w sytuacji pacjentów?

W Gliwicach leczymy tą metodą chorych już od stycznia 2010 roku, aparat kupiliśmy za własne pieniądze, podjęliśmy decyzję, że będziemy leczyć, wykorzystując w pełni nasz potencjał, niezależnie od finansowania, czy też jego braku. Na razie dokładamy do tej terapii, bo refundacji nie ma.

Jeśli chodzi o rekomendację AOTM, to dotyczy ona tylko guzów umiejscowionych w mózgowiu, kręgosłupie i rdzeniu. To pierwszy etap, będziemy też starać się o pozytywną rekomendację w innych umiejscowieniach nowotworów. Niestety, proces legislacyjny i biurokratyczny w Polsce jest dramatycznie skomplikowany i trwa bardzo długo.

Pozytywna rekomendacja nie oznacza niestety jeszcze refundacji. Mamy jednak nadzieję, że taka decyzja też wkrótce zapadnie. Na pewno zwiększyłaby ona liczbę pacjentów leczonych w Polsce przy zastosowaniu tych technik.

Artykuł CyberKnife – tam, gdzie potrzebna jest precyzja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.