Rak jelita grubego jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych w Polsce. Co roku diagnozuje się ponad 20 tysięcy nowych przypadków, a według prognoz, w 2025 roku liczba ta może wzrosnąć nawet do 25 tysięcy. Niestety, choroba ta często wykrywana jest w zaawansowanym stadium, co znacznie utrudnia skuteczne leczenie. Dlatego tak ważne jest wczesne wykrycie zmian nowotworowych oraz edukacja pacjentów na temat objawów, diagnostyki i leczenia.

Na platformie Onkologiczne Centrum Kryzysowe debiutuje nowa ścieżka diagnostyki i leczenia przeznaczona dla tej grupy pacjentów. Ułatwia ona poruszanie się po trudnym i złożonym procesie leczenia, zapewniając pacjentom dostęp do sprawdzonych informacji medycznych przygotowanych przez ekspertów.

– Kiedy słyszy się taką diagnozę, trzeba obudzić w sobie bojownika i przejść do działania, pamiętając o tym, że system nie zawsze będzie ci pomagał – mówi Jarosław, który ma za sobą doświadczenie raka jelita grubego. Właśnie w tym działaniu pacjentów i ich bliskich pragnie wspierać Onkologiczne Centrum Kryzysowe (OCK). Na platformie szczegółowo opisane zostały objawy, proces diagnostyki i terapie stosowane w tej chorobie. Można znaleźć podpowiedzi, do jakich specjalistów się zgłosić, jak znaleźć ośrodek spełniający wymagane kryteria i uzyskać kompleksową opiekę.

– Edukacja pacjenta jest bardzo istotna. Specjaliście lepiej się pracuje z osobą, która posiada wiedzę na temat swojej choroby. Taki świadomy pacjent ma również niższy poziom lęku i dzięki temu łatwiej już na starcie. My nie zawsze mamy czas, żeby wszystko dokładnie wyjaśnić – tłumaczy dr n. med. Marek Gełej, Specjalista Onkologii Klinicznej, Kierownik Oddziału Dziennego Dolnośląskiego Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu, autor treści dla pacjentów z rakiem jelita grubego na OCK. – Ludzie szukają informacji w różnych miejscach, trafiając na wiele fake-newsów, które działają na ich szkodę. Dlatego tak ważne jest istnienie takich stron, jak OCK, ze sprawdzonymi informacjami medycznymi podanymi w przystępny sposób – dodaje.

Pan Jarosław pamięta, że z opisu histopatologicznego zrozumiał jedynie słowo „rak”. Miał szczęście, że trafił na osoby, które szybko i właściwie nim pokierowały. – Musisz wiedzieć, gdzie możesz zrobić badanie na NFZ, gdzie kolejka jest krótsza, który szpital dysponuje np. robotem da Vinci, gdzie się zgłosić w razie powikłań. Musisz zostać menedżerem swojego raka. Najważniejsze to nie poddawać się – mówi. – Ważne jest też weryfikowanie informacji, niepoleganie wyłącznie na jednym źródle, nieuleganie panice i lękowi, choć ten i tak przyjdzie – dodaje. Pan Jarosław apeluje: – Ludzie, badajcie się, nie ma co przed tym uciekać. Ja też uważałem, że raka mają inni!

Rak jelita grubego często rozwija się z nieleczonych polipów i może przez długi czas przebiegać bezobjawowo. Wczesne wykrycie zmian – takich jak zmiana rytmu wypróżnień, krwawienie z odbytu, smoliste stolce, ból brzucha czy wyczuwalny guz – może znacząco zwiększyć szanse na skuteczne leczenie. Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż trzy tygodnie, należy zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu i poprosić o skierowanie na dalsze badania.

Podstawowym badaniem w diagnostyce raka jelita grubego jest kolonoskopia, dostępna również w ramach badań przesiewowych, która pozwala na wykrycie zmian nowotworowych oraz usunięcie polipów. Wskazane są też: badanie kału na krew utajoną (zalecane po 50. roku życia) oraz tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny (w przypadku zaawansowanych zmian).

Onkologiczne Centrum Kryzysowe to merytoryczna platforma, która krok po kroku przeprowadza przez wszystkie etapy diagnozy i leczenia różnych nowotworów. Pacjenci oraz ich bliscy mogą dowiedzieć się o przebiegu danego raka, ścieżce leczenia choroby czy postępowaniu w sytuacji wznowy. OCK proponuje też wsparcie psychologiczne i merytoryczne pod numerem 22 105 55 30 (Infolinia Onkologicznego Centrum Kryzysowego działa od poniedziałku do piątku w godz.17.00-19.00).

Artykuł Rzetelne informacje dla pacjentów z rakiem jelita grubego: platforma Onkologiczne Centrum Kryzysowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego to jeden z nielicznych nowotworów, którym można skutecznie zapobiegać – wystarczy regularna profilaktyka, w której kluczową rolę odgrywa kolonoskopia. Wczesne wykrycie zmian podczas badania profilaktycznego daje niemal 100 proc. szans na ich usunięcie, zanim staną się zagrożeniem dla zdrowia i życia. Mimo to wielu Polaków unika kolonoskopii, często z powodu mitów i niepotrzebnych obaw. Kampania Servier – Wyłącz Raka pod hasłem „Wejdź w to głębiej” pokazuje, że badania profilaktyczne to nie strach, lecz świadoma decyzja o zdrowiu i spokoju na lata.

Rak jelita grubego to jeden z najczęściej diagnozowanych nowotworów w Polsce. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów każdego roku w naszym kraju odnotowuje się blisko 20 tys. nowych przypadków, a niemal 12 tys. pacjentów umiera, co czyni go trzecim najczęstszym nowotworem złośliwym prowadzącym do zgonu.

Prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA, zwraca uwagę, że choć rak jelita grubego zbiera ogromne żniwo, to jednak od nas zależy, czy będzie to zagrożenie, które zdołamy powstrzymać. – Rak jelita grubego rozwija się po cichu, na wczesnym etapie nie boli i nie daje żadnych objawów, dlatego chorych cały czas przybywa, a wcale nie musi tak być. Nie zdajemy sobie sprawy z tego, że ta choroba rozwija się najczęściej u osób po 50. roku życia, obciążonych genetycznie czy u których wystąpienie raka jelita grubego miało miejsce u rodziców lub rodzeństwa stosujących nieprawidłowo zbilansowaną dietę i podejmujących niską aktywność fizyczną, palących papierosy i nadużywających alkoholu. Dodatkowo dochodzi do tego fakt, że bagatelizujemy znaczenie badań profilaktycznych – podkreśla ekspertka.

Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że tylko 17 proc. uprawnionych pacjentów wykonuje kolonoskopię w ramach badań przesiewowych, podczas gdy w krajach zachodnich odsetek ten wynosi nawet 60–70 proc. Zdaniem prof. Grażyny Rydzewskiej kluczową rolę w zmianie tej sytuacji odgrywają edukacja i współpraca lekarzy, organizacji pacjenckich oraz mediów. – Musimy wspólnie mówić jednym głosem – rak jelita grubego to nowotwór, który możemy skutecznie powstrzymać poprzez zdrowy styl życia, co oznacza eliminację używek, zdrową dietę, wysiłek fizyczny i regularne wykonywanie badania profilaktycznego, czyli w tym przypadku kolonoskopii – podsumowuje prof. Rydzewska.

Kolonoskopia – obowiązkowe badanie po 50. roku życia

Rak jelita grubego przez wiele lat może rozwijać się bezobjawowo, dlatego kluczowe jest wykrycie zmian na wczesnym etapie. Najskuteczniejszym badaniem diagnostycznym pozostaje kolonoskopia, która pozwala nie tylko na wykrycie nowotworu, ale również na usunięcie zmian przedrakowych takich jak polipy. Obok niej stosowane są również testy na krew utajoną w kale (FIT), które mogą sygnalizować konieczność dalszej diagnostyki. Jednak kolonoskopia pozostaje złotym standardem, a eksperci podkreślają, że powinna być wykonywana rutynowo przez każdą osobę po 50. roku życia, niezależnie od występowania objawów.

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła, krajowy konsultant w dziedzinie gastroenterologii, zaznacza, że wczesna diagnoza ma kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia. – Kolonoskopia to jedno z nielicznych badań, które nie tylko wykrywa raka, ale pozwala mu zapobiec. W trakcie badania można usunąć polipy, zanim przekształcą się w nowotwór. To prosta procedura, a jej wynik daje pacjentowi spokój na kolejne 10 lat – mówi ekspert.

Zdaniem prof. Reguły jednym z powodów niskiej zgłaszalności na badania przesiewowe są nieuzasadnione obawy przed bólem i dyskomfortem. – Pacjenci często obawiają się kolonoskopii, myśląc, że to bolesne badanie. Tymczasem w większości przypadków można je przeprowadzić w znieczuleniu, co eliminuje nieprzyjemne doznania. Nowoczesne endoskopy są coraz bardziej zaawansowane, a czas trwania badania to zwykle 15–30 minut – wyjaśnia profesor.

Aktualnie w wielu krajach zaleca się mniej inwazyjne metody diagnostyczne takie jak test FIT na krew utajoną w kale, rekomendowany co dwa lata dla osób po 50. roku życia. – Świat idzie w kierunku badań przesiewowych za pomocą testu FIT, który może być wykonywany w warunkach domowych. Jeśli wynik jest pozytywny, pacjent powinien niezwłocznie zgłosić się na kolonoskopię – tłumaczy prof. Jarosław Reguła. – Mamy nadzieję, że w Polsce już wkrótce zostanie uruchomiony program przesiewowy oparty na nowoczesnym tzw. ilościowym teście FIT, który określa stężenie krwi w stolcu.

Niestety, w Polsce świadomość znaczenia profilaktyki wciąż jest niska, a wielu pacjentów zgłasza się do lekarza dopiero, gdy pojawiają się niepokojące objawy takie jak krwawienie z odbytu, przewlekłe bóle brzucha czy zmiana rytmu wypróżnień. – Rak jelita grubego rozwija się przez lata bez objawów, dlatego czekanie na pierwsze symptomy to ogromny błąd – podkreśla prof. Reguła.

Eksperci zgodnie apelują, by traktować kolonoskopię albo lepiej test FIT jako element rutynowej profilaktyki zdrowotnej po 50. roku życia, podobnie jak badania poziomu cholesterolu czy mammografię u kobiet. Badania te pozwalają na wykrycie raka na wczesnym etapie, kiedy szanse na pełne wyleczenie są bardzo wysokie.

Dlaczego Polacy unikają kolonoskopii?

Chociaż kolonoskopia jest najskuteczniejszym narzędziem służącym wykrywaniu i zapobieganiu rakowi jelita grubego, wielu Polaków jej unika. Dr n. med. Mariola Kosowicz, psychoonkolog z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, wskazuje kilka kluczowych barier psychologicznych oraz społecznych, które zniechęcają pacjentów do poddania się kolonoskopii.

– Strach przed bólem, wstyd związany z intymnością procedury oraz brak rzetelnej informacji to główne przeszkody. Pacjenci często obawiają się dyskomfortu i potencjalnego bólu podczas badania, co wynika z niedostatecznej edukacji na temat dostępnych metod znieczulenia i nowoczesnych technik minimalizujących nieprzyjemne odczucia. Ważne jest, aby personel medyczny komunikował się z pacjentami w sposób empatyczny, tłumacząc przebieg badania i odpowiadając na ich obawy. Zaufanie do lekarza oraz świadomość, że nasze lęki są zrozumiane i akceptowane, mogą znacząco wpłynąć na decyzję o poddaniu się kolonoskopii – wyjaśnia dr Kosowicz.

Aby przełamać te bariery, niezbędne są także skoordynowane działania edukacyjne. – Kampanie społeczne powinny skupiać się na dostarczaniu pozytywnych informacji, podkreślając korzyści płynące z wczesnego wykrycia zmian oraz dostępność znieczulenia podczas badania. Nie możemy straszyć pacjentów, ponieważ lęk może prowadzić do unikania badań. Zamiast tego warto promować kolonoskopię jako procedurę ratującą życie, która może być przeprowadzona w komfortowych warunkach – dodaje dr Kosowicz.

Edukacja społeczeństwa oraz budowanie świadomości na temat znaczenia badań profilaktycznych są kluczowe w walce z rakiem jelita grubego. Przełamanie psychologicznych i społecznych barier może przyczynić się do zwiększenia liczby wykonywanych kolonoskopii, a tym samym do spadku zachorowalności i śmiertelności z powodu tego nowotworu.

Cel kampanii: obalić mity, zwiększyć świadomość

Jedną z odpowiedzi na te bariery jest kampania Servier – Wyłącz Raka pod hasłem „Wejdź w to głębiej”, której celem jest edukacja, obalenie mitów i przekonanie Polaków do wykonywania badań profilaktycznych. Organizatorem inicjatywy jest firma Servier Polska, która od lat angażuje się w działania na rzecz edukacji zdrowotnej.

Ewa Ciepałowicz, przedstawicielka Servier Polska, organizatora kampanii, podkreśla jej unikatowy charakter. – Chcemy, aby temat profilaktyki raka jelita grubego był częścią codziennej rozmowy o zdrowiu, a nie czymś, co budzi lęk czy wstyd. Wykorzystujemy edukację poprzez sztukę i interaktywne doświadczenia, aby pokazać, że to temat ważny, ale też naturalny. Przygotowaliśmy materiały edukacyjne, kampanię w mediach społecznościowych i aktywności w przestrzeni publicznej, które mają skłonić do refleksji i działania. Najważniejszym celem jest zmiana postaw i zwiększenie liczby osób zgłaszających się na badania – bo profilaktyka to najlepsza inwestycja w zdrowie i życie.

W ramach kampanii, która rusza w marcu w największych miastach Polski, pojawią się citylighty oraz reklamy kampanii w autobusach miejskich. Działania kampanijne wspierać będą ambasadorzy – Maciej Dowbor i Joanna Koroniewska, którzy wystąpią w specjalnym spocie, przełamując tabu i pokazując, że profilaktyka zdrowotna to temat, o którym warto mówić otwarcie. Kampania obejmie także szeroką dystrybucję materiałów edukacyjnych, które będzie można pobrać ze strony wyłączaraka.pl. Dodatkowo przez cały marzec publikowane będą spoty wideo, infografiki oraz treści w mediach społecznościowych, które pomogą oswoić temat profilaktyki raka jelita grubego i podkreślą, jak ważne są badania przesiewowe.

Kampania Servier – Wyłącz Raka jest wspierana przez towarzystwa naukowe i organizacje pacjenckie, które od lat angażują się w działania na rzecz profilaktyki nowotworowej.

Patronat merytoryczny nad kampanią objęły: Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Onkologiczne oraz Polska Unia Onkologii. W akcję zaangażowały się również organizacje pacjenckie takie jak Alivia Fundacja Onkologiczna, Fundacja EuropaColon, Fundacja MY PACJENCI, Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Polskie Towarzystwo Stomijne Polilko i Fundacja Onkologiczna Rakiety.

Kampania Servier – Wyłącz Raka odbywa się pod patronatem Ministra ds. Unii Europejskiej podczas prezydencji Polski w Radzie Unii Europejskiej w 2025 roku.

Więcej informacji na temat kampanii oraz szczegółowe wskazówki dotyczące badań profilaktycznych można znaleźć na stronie: www.wylaczraka.pl.

„Świat Lekarza” sprawuje nad kampanią patronat medialny.

Artykuł Kampania społeczna Servier – Wyłącz Raka: „Wejdź w to głębiej”. Profilaktyka, która ratuje życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Uzyskaliśmy nadspodziewanie dobre wyniki badań w zaawansowanym raku jelita grubego z przerzutami – powiedział PAP prof. Lucjan Wyrwicz. Wykazały to wyniki międzynarodowego badania klinicznego, w których uczestniczyła polska onkologia.

Rak jelita grubego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów, a zachorowalność z jego powodu stale rośnie. Według Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem (IARC) w 2020 r. nowotwór ten rozpoznano u 2 mln osób, a w 2040 r. liczba wykrytych przypadków tej choroby przekroczy 3 mln. Co roku umiera już 1 mln chorych, a w 2040 r. może być nawet 1,6 mln zgonów.

Pocieszające jest, że przeżywalność z powodu tego nowotworu dzięki postępowi w terapii znacząco rośnie. Z danych przedstawionych podczas kongresu poświęconego nowotworom przewodu pokarmowego, który odbył się w ubiegłym tygodniu w Barcelonie, wynika, że wciągu 20 lat wzrosła ona ponad czterokrotnie. O ile w latach 2004-2006 pięć lat przeżywało zaledwie 18 proc. chorych, to w okresie 2013-2015 – już 89 proc.

Wyzwaniem dla onkologów są pacjenci z zaawansowanym rakiem jelita grubego z przerzutami, którzy byli już leczeni. Pięcioletnie przeżycia uzyskuje się u zaledwie 11 proc. takich chorych. Jest jednak nadzieja, że ta grupa się zwiększy dzięki zastosowaniu nowego schematu terapii polegającego na skojarzeniu dwóch leków, na dodatek od dawna już wykorzystywanych. Jak wykazały międzynarodowe badania kliniczne, pozwala ona znacząco wydłużyć życie najciężej chorych.

„Badanie to wywołało duże zainteresowanie. Po raz pierwszy tak szybko udało się uzyskać nowe leczenie poczynając od pomysłu do jego spodziewanej wkrótce rejestracji. Chodziło o sprawdzenie koncepcji terapii zaproponowanej przez grupę specjalistów z Danii i – jak się okazało – ich wstępne wyniki zostały potwierdzone na dużej kohorcie pacjentów” – wyjaśnia prof. Lucjan Wyrwicz, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Badanie pod nazwą Sunlight było prezentowane pod koniec maja na kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) w Chicago, a przed kilkoma dniami uzupełnione wyniki zostały przedstawione w Barcelonie podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) poświęconego nowotworom przewodu pokarmowego. Zostało też opublikowane przez „News England of Medicine”.

Jak wyjaśnia prof. Lucjan Wyrwicz, nowe leczenie zaawansowanego raka jelita grubego z przerzutami polega na połączeniu dwóch leków, chemioterapeutyka o nazwie triflurydyna/typiracyl z przeciwciałem monoklonalnym – preparatem biologicznym znanym jako bewacyzumab. Obydwa leki są dobrze znane także w Polsce. Na bewacyzumab wygasły prawa patentowe i na rynku są dostępne jego odpowiedniki (tzw. leki biopodobne).

„Można zatem powiedzieć, że jest to jakby recykling dobrze znanego leku. Ale okazało się, że te dwa leki w skojarzeniu w trzeciej linii leczenia nawrotowego zaawansowanego raka jelita grubego są prawie dwa razy skuteczniejsze w porównaniu do monoterapii z użyciem triflurydyny/typiracylu – także u chorych, u których uprzednio stosowano już bewacyzumab” – zaznacza specjalista.

Według badania klinicznego przeprowadzonego w 18 krajach na świecie, w 96 ośrodkach, w tym również w Polsce, połączenie tych dwóch leków zastosowanych w trzeciej linii leczenia wydłużyło czas przeżycia chorych o 10,8 miesięcy, podczas gdy użycie jednego leku (triflurydyny/typiracylu) – o 7,5 miesięcy. Pacjenci przeżywali bez postępu choroby odpowiednio 5,6 miesięcy oraz 2,4 miesiąca.

Onkolog z Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu prof. Gerald Prager, który prowadził sesję naukową na temat nowej terapii skojarzonej dwoma lekami, potwierdził w rozmowie z PAP, że uzyskane wyniki są nadspodziewanie dobre. „Przypuszczaliśmy, że będą pozytywne, ale badanie Sunlight dowiodło, że są znacznie lepsze niż tego oczekiwaliśmy” – stwierdził.

Prof. Lucjan Wyrwicz zwrócił uwagę, że chorzy nie tylko żyją dłużej po leczeniu z użyciem triflurydyny/typiracylu z przeciwciałem monoklonalnym bewacyzumabem, lecz wykazują też dłuższy czas kontroli choroby i nie odczuwają z tego powodu większej toksyczności takiej terapii. „Zdarzenia niepożądane w obu grupach były takie same, mimo że przy prawie dwukrotnie dłuższym przeżyciu ryzyko takie jest zwykle większe” – dodał.

Powody takiego fenomenu – braku dodatkowej toksyczności, mogą być różnorakie. „Kiedy jakiś lek jest dłużej wykorzystywany, to lekarze lepiej sobie radzą z jego skutkami ubocznymi i mają mniejsze obawy, by go stosować. Po prostu lekarze radzą sobie z doborem pacjentów i potencjalnymi działaniami niepożądanymi. Ważnym elementem jest tu jednak dobór pacjenta do terapii i głównym kryterium jest sprawność pacjenta wyrażana w odpowiednich skałach medycznych (ECOG)” – wyjaśnił.

„To bardzo ważne, gdyż chorzy w gorszym stanie sprawności bardziej odczuwają negatywne skutki leczenia. A triflurydyna/typiracyl jest lekiem wykazującym uboczne skutki terapii po dłuższym okresie stosowania, przy tej samej dawce leczenia, gdyż organizm z czasem gorzej metabolizuje lek – tłumaczy onkolog. – W efekcie u pacjenta w średnim stanie sprawności toksyczność terapii może się kumulować, czego nie obserwujemy u pacjentów w lepszym stanie sprawności”.

Jak wyjaśnia kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie nie ma żadnego instrumentalnego sposobu pomiaru sprawności pacjenta. Kluczowe jest zebranie wywiadu lekarskiego i częsta rozmowa z rodziną pacjenta, gdyż nierzadko pacjent w czasie wizyty może nie mówić o wszystkich swoich objawach.

Prof. Gerald Prager – podobnie jak inni eksperci – jest przekonany, że nowa terapia skojarzona już wkrótce stanie się standardem postępowania w trzeciej linii leczenia chorych na raka jelita grubego. Wyjątkowo szybko, bo już w 22 czerwca 2023 r., Europejska Agencja Leków (EMA) po niedawnej publikacji badań klinicznych zatwierdziła nowe leczenie do stosowania w Unii Europejskiej. (PAP)

Nauka w Polsce, Zbigniew Wojtasiński

zbw/ bar/

Artykuł Eksperci: nadspodziewanie dobre wyniki badań w zaawansowanym raku jelita grubego z przerzutami pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej pada diagnoza: rak jelita grubego. Odpowiadają za to zmiany stylu życia w społeczeństwie i niedostatecznie często wykonywana kolonoskopia profilaktyczna. Co trzecia osoba diagnozowana jest dopiero w zaawansowanym stadium choroby. Ci pacjenci mają szansę na wydłużenie życia o 3 lata i więcej, dzięki zastosowaniu terapii sekwencyjnej, czyli wykorzystaniu po sobie różnych schematów leczenia.

Z roku na rok coraz więcej osób słyszy diagnozę: rak jelita grubego. Jest to trzeci najczęściej występujący nowotwór na świecie i stanowi drugą co do częstości przyczynę zgonów pośród nowotworów. Co roku 13 tys. Polaków umiera z powodu raka jelita grubego. Wzrost częstości zachrowań to wynik zmian stylu życia, które zachodzą w naszym społeczeństwie w ostatnich dziesięcioleciach: wzrost spożycia czerwonego mięsa, otyłość i mała aktywność fizyczna ? to czynniki cywilizacyjne przyczyniające się do wzrostu zachorowań na raka. Niechętnie wykonujemy też badania profilaktyczne, przez co u co 3-4 osoby rak jelita grubego wykrywany jest dopiero w zaawansowanym stadium lub gdy występują już przerzuty.

Wykrycie nowotworu na wczesnym etapie rozwoju umożliwia tylko kolonoskopia. Dla osób w wieku 50-65 lat jest badaniem bezpłatnym i szybko dostępnym, a do końca 2021 roku refundacji podlega także znieczulenie ogólne do zabiegu, dzięki czemu w trakcie badania nie czujemy dyskomfortu ani bólu. Pacjenci z dopiero rozwijającym się nowotworem zwykle nie odczuwają żadnych objawów. Nie wykonując badań profilaktycznych, pozbawiamy się szansy na wykrycie raka we wczesnym stadium rozwoju. Boimy się kolonoskopii przez towarzyszący jej dyskomfort, a także martwimy, że jej wyniki będą niekorzystne. Czy na pewno jest się czego bać? Wczesne stadia raka jelita grubego są wyleczalne w 90% przypadków.

Możliwości leczenia zaawansowanego raka jelita grubego są ograniczone, a wybór terapii zależy w znacznym stopniu od stanu ogólnego pacjenta. Dla chorych w średnim lub złym stanie ogólnym nie stosuje się agresywnego leczenia. Zwykle wykorzystuje się podstawowe schematy chemioterapii oparte o fluoropirymidyny. Wiele osób pomimo zaawansowanego stadium nowotworu dalej cieszy się dobrym stanem ogólnym i u tych pacjentów możliwe jest sięgnięcie po opcje terapeutyczne, które oferuje współczesna medycyna.

Terapia sekwencyjna to wykorzystanie u jednego pacjenta kilku linii leczenia o innym schemacie działania. Najpierw rozpoczynamy leczenie jednym schematem lekowym, który pozwala nam zahamować rozwój lub zmniejszyć rozmiar nowotworu. Następnie, gdy ta terapia przestaje być skuteczna, podaje się nowy schemat leków, o innym mechanizmie działania, co ponownie pozwala zwolnić postęp choroby. Rak jelita grubego, jak i inne nowotwory, mają tendencję do uodparniania się na leczenie. Mając do dyspozycji więcej niż jedną grupę leków, charakteryzujące się innymi punktami uchwytu ? innym mechanizmem działania, jesteśmy w stanie kontrolować rozwój choroby przez dłuższy czas.

Obecnie programy lekowe obejmują aż 4 linie leczenia w zaawansowanym raku jelita grubego. W pierwszej linii prowadzimy klasyczną chemioterapię, którą możemy kojarzyć z nowymi lekami ukierunkowanymi na EGFR (tj. receptor nabłonkowego czynnika wzrostu). Następnie, przechodzimy do leczenia drugiej linii, w której dalej wykorzystywana jest klasyczna chemioterapia, tym razem skojarzona z lekami antyangiogennymi (tj. zapobiegającymi tworzeniu się naczyń włosowatych). W kolejnych rzutach leczenia, możemy stosować nowoczesne leki, takie jak Lonsurf, które dostępne są w formie tabletek. Wykorzystanie formy doustnej podania leku w ostatnich możliwych liniach leczenia jest wyjątkowo korzystne dla pacjentów. Dzięki temu, nie muszą oni przez wiele dni leżeć w szpitalu, tylko mogą przyjmować leki w domu, co jest dużo bardziej komfortowe.

Z wykorzystania terapii sekwencyjnej i użycia nowoczesnych leków, takich jak Lonsurf, płyną istotne korzyści dla pacjenta, najważniejszą z nich jest znaczne wydłużenie życia z zachowaniem jego satysfakcji i możliwości realizacji dotychczasowych ról społecznych. Badania pokazują, że dzięki dostępności kilku linii terapii, chorzy z przerzutami odległymi mają szansę na wydłużenie życia o nawet 3 lata lub więcej. Wcześniej, przeżycie w tym stadium nie przekraczało 4-6 miesięcy.

Artykuł Terapia sekwencyjna raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. JAROSŁAWEM REGUŁĄ, KIEROWNIKIEM KLINIKI
GASTROENTEROLOGII I HEPATOLOGII CENTRUM MEDYCZNEGO KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO I CENTRUM ONKOLOGII ? INSTYTUTU
IM. MARII SKŁODOWSKIEJ-CURIE ORAZ KONSULTANTEM KRAJOWYM W DZIEDZINIE GASTROENTEROLOGII

Na co gastroenterolodzy i gastroonkolodzy czekają w 2020 roku w leczeniu chorób układu pokarmowego, w tym nowotworów układu pokarmowego?

We wszystkich dziedzinach medycyny czekamy przede wszystkim na drastyczne zmniejszenie obciążenia biurokratycznego, które niestety narasta. Na lekarzy wciąż spadają nowe obowiązki. Wypełnianie kolejnych formularzy i wpisywanie kilka razy tych samych danych jest olbrzymim obciążeniem. Dla mnie jako nauczyciela akademickiego jest to tym bardziej bolesne, że powyższe obciążenia trafiają głównie na młodych lekarzy, rezydentów, którzy zamiast spędzać czas z pacjentami, uczyć się rozmowy z nimi, badania, analizy chorych, sposobów diagnostyki ? spędzają czas przy komputerze.

Skąd ten wzrost biurokracji?

Kolejne instytucje chcą mieć coraz więcej danych i sprawozdawczości, kosztem pracy lekarzy. Na przykład NFZ, który jest jedynym płatnikiem i monopolistą, narzuca różne rozwiązania wygodne dla tej instytucji, np. prowadzenie kolejki. To rozwiązanie nikomu do niczego nie jest potrzebne, poza sprawozdawczością. Doskonale poradzilibyśmy sobie z prowadzeniem kolejki, ale NFZ wymaga od nas procedur, które zajmują mnóstwo czasu. W przypadku endoprotez lub zaćmy rzeczywiście potrzebne jest ogólnokrajowe prowadzenie kolejki, żeby pacjent wiedział, gdzie ma się zoperować. Zamiast jednak wprowadzić monitorowanie kolejki tylko dla trudno dostępnych procedur, wymusza się jej prowadzenie dla wszystkich procedur, wszystkich hospitalizacji. Tak więc w szpitalu wielospecjalistycznym, w którym wykonuje się wiele różnych zabiegów, trzeba prowadzić wiele różnych kolejek, bo nie da się wrzucić wszystkich procedur do jednego worka i do jednej kolejki?

Poza zmniejszeniem biurokracji, oczekuję na urealnienie wycen właściwie wszystkich działań medycznych. Wycena procedur jest poniżej ponoszonych kosztów, w związku z czym szpitale zadłużają się. Dlaczego są kłopoty z finansowaniem nadwykonań, czyli udzieleniem pomocy większej liczbie pacjentów niż NFZ na początku roku zaplanował? Powinno się płacić szpitalom za nadwykonania, a jeśli brakuje pieniędzy NFZ-owi ? to powinien sam się zadłużyć. To byłoby uczciwsze.

To oczekiwania we wszystkich dziedzinach medycyny. Jeżeli zaś chodzi o gastroenterologię, to od wielu lat czekamy i prosimy o wycenę zaawansowanych procedur endoskopowych, takich jak np. leczenie endoskopowe wczesnych nowotworów. Wielu pacjentów mogłoby uniknąć okaleczającego leczenia chirurgicznego, np. wycięcia przełyku czy żołądka. W wybranych przypadkach leczenie endoskopowe z powodzeniem może zastąpić leczenie chirurgiczne. Niezbędny jest jednak do tego sprzęt, a procedury endoskopowe są bardzo źle wycenione. Gastroenterologia czeka na wyceny procedur już od 5 lat. Wycena powinna pokrywać koszty i uwzględniać pewien dodatek ? na inwestycje. W Polsce nie ma w ogóle wycen części procedur, szczególnie zaawansowanych, a jeśli są, to zaniżone. To także powoduje zadłużenie szpitali, a w efekcie negatywną selekcję personelu, zwłaszcza średniego i niższego. I poziom medycyny spada.

Problemem jest też brak możliwości wykonania w trybie ambulatoryjnym gastroskopii czy kolonoskopii w znieczuleniu (w sedacji) w publicznej ochronie zdrowia. Brak procedur prawnych regulujących tę kwestię i odpowiednich wycen ambulatoryjnych procedur w sedacji sprawia, że niejednokrotnie pacjenci przyjmowani są do szpitala tylko dlatego, że potrzebne jest badanie w znieczuleniu. I tu jest dobra informacja ? ostatnio otrzymałem zapytanie z Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie, więc być może dojdzie do zmian.

Czy brakuje również technologii lekowych?

W przypadku gastroonkologii wiele się zmieniło. Dwa lata temu znacznie poprawiła się pierwsza linia leczenia raka jelita grubego w Polsce, teraz doszła możliwość leczenia w trzeciej i czwartej linii. Oczywiście będą pojawiały się nowe potrzeby, ponieważ pojawiają się nowe leki w wielu nowotworach. Być może będzie trzeba dokonać zmian w leczeniu raka trzustki, gdzie pojawiły się nowe technologie lekowe. Leczenie w Polsce poprawia się, nowe technologie są udostępniane. Oczywiście musimy walczyć o te zmiany. Należałoby jeszcze zmniejszyć biurokrację w tej dziedzinie, np. uprościć dokumentację związaną z programami lekowymi (SMPT). Aby zastosować nowe leki dostępne tylko w programach terapeutycznych, trzeba dublować dokumentację medyczną, wyłącznie na potrzeby rozliczeń, wpisując to, co i tak już jest dostępne w historii choroby, na przykład: dawkę leku, wagę pacjenta, stosowane leki itp.

Wspomniał Pan, że leczenie raka jelita grubego jest już w Polsce na niezłym poziomie. Czy z profilaktyką jest źle? Czy w 2020 roku jest szansa na poprawę?

Problemem jest niezadowalająca zgłaszalność na badania kolonoskopowe, akcje promocyjne należy kontynuować i powinny być one skuteczniejsze. Niewykluczone, że trzeba będzie wprowadzić oprócz kolonoskopii również testy na krew utajoną, jako uzupełnienie dla osób, które nie akceptują kolonoskopii. Czekamy na wyniki badania randomizowanego, które pozwoli sprawdzić, jaki przyniosłoby to efekt akurat w polskiej populacji. Wyniki tego badania powinny być znane w przyszłym roku. Na razie niewątpliwie potrzebne są jednak akcje uświadamiania społeczeństwa; ludzie muszą zrozumieć, że warto wykonywać badania profilaktycznie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mniej biurokracji, realne wyceny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Markiem Wojtukiewiczem,
kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego
w Białymstoku, ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej
z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii.

Rak jelita grubego w wielu krajach stał się już na tyle chorobą przewlekłą, że chorzy mogą z nią prawie normalnie funkcjonować, pracować, uczestniczyć w życiu rodzinnym, społecznym. To szczególnie istotne dla młodszych pacjentów, a ci również zapadają na ten rodzaj raka. Niestety, w naszym kraju wciąż tak dużo chorych umiera. A przecież tak być nie musi, tak być nie powinno.

Statystyki faktycznie nadal są dramatyczne. Odnotowujemy jeden z najwyższych wzrostów zachorowań na raka jelita grubego w całej Europie. O ile jeszcze nie tak dawno, bo w 2014 roku, notowaliśmy ok. 17 tys. nowych zachorowań, to już dwa lata temu było ich ok. 19 tys., z czego 11 tys. zgonów. Przewiduje się, że w 2025 roku może zachorować ponad 24 tys. osób ? 15 tys. mężczyzn i 9 tys. kobiet. Podczas gdy w innych krajach europejskich śmiertelność z powodu raka jelita grubego wynosi ok. 40 proc., u nas jest to powyżej 63 proc. Mamy jeden z najgorszych wskaźników 5-letnich przeżyć, a wyniki leczenia osiągamy gorsze od takich krajów jak Turcja, Czechy, Litwa, Estonia, Łotwa.

Jednak, i to trzeba przyznać, w ostatnich latach sporo się zmieniło na lepsze. Do pierwszej linii leczenia zostały uwzględnione leki, do tej pory stosowane w leczeniu trzeciej linii terapii chorych na zaawansowanego raka jelita grubego ? w lipcu 2017 roku cetuksymab, a na początku 2018 roku panitumumab. To wielki postęp, bo te leki, zastosowane w pierwszej linii są znacznie skuteczniejsze. W pierwszej linii leczenia znalazło się też przeciwciało antyangiogenne ? bewacyzumab. Z kolei do drugiej linii wprowadzono fuzyjne białko antyangiogenne ? aflibercept. Do niedawna nie mieliśmy żadnej propozycji dla trzeciej i czwartej linii. To znaczy, były leki, które moglibyśmy zastosować, ale dla polskich pacjentów wciąż były niedostępne. Teraz to się zmieniło, jeden z tych ? tak długo wyczekiwanych przez pacjentów i lekarzy ? leków, znalazł się na liście refundacyjnej.

To była tragedia, kiedy chory przetrwał dwie linie leczenia, potem dochodziło do nawrotu i nic już nie można było zrobić.

W takiej sytuacji mieliśmy związane ręce. Mogliśmy powrócić do już stosowanych poprzednio leków, może w innych kombinacjach, ale bez gwarancji sukcesu. Bo jeśli doszło do nawrotu albo jeśli chory nie odpowiedział na dotychczasowe leczenie, bądź też pojawiła się nieakceptowalna toksyczność, to należy zastosować preparat o całkiem innym mechanizmie działania. Leczenie powinno być sekwencyjne. Po pierwszej linii leczenia ? druga, po drugiej ? trzecia, potem czwarta. Leki przeznaczone do trzeciej linii zostały zarejestrowane w Unii Europejskiej kilka lat temu i są dziś dostępne prawie we wszystkich krajach wspólnoty, są refundowane nawet w Bułgarii i Rumunii. I jeden z nich, ten najbardziej wyczekiwany, teraz także w Polsce. To preparat składający się z dwóch substancji ? to triflurydyna/tipiracyl. Mechanizm jego działania polega na tym, że wbudowuje się on do DNA komórek nowotworowych, hamując ich proliferację i w efekcie spowalniając progresję choroby. Dowiedziono, że u chorych, którzy już przeszli leczenie wszystkimi dostępnymi lekami, ten preparat istotnie wydłużył przeżycie. I co istotne, ten dodatkowy czas przeżycia jest okresem bez znaczącego pogarszania się stanu ogólnego pacjentów, praktycznie bez istotnych objawów ubocznych. Chorzy poddawani terapii tym preparatem mogą normalnie funkcjonować, tak w rodzinie, jak i w społeczeństwie, mogą pracować zawodowo. Preparat triflurydyna/tipiracyl charakteryzuje się bowiem bardzo dobrym profilem działań niepożądanych i jest łatwy w stosowaniu, przyjmuje się go w postaci doustnej.

Jednym z przykładów, jak lek działa, może być historia młodego mężczyzny, u którego choroba została zdiagnozowana kilka lat temu. Przeszedł kilka operacji, chemioterapii, mimo to rak nie odpuszczał, pojawiały się kolejne przerzuty. Dzięki zbiórkom społecznym udało się zebrać pieniądze na leczenie preparatem triflurydyna/tipiracyl. Pacjent szybko zaczął odzyskiwać siły, wrócił do pracy, cieszy się życiem zawodowym i rodzinnym. Teraz już nie będzie musiał się stresować, co się stanie, jak skończą się pieniądze ze zbiórek.

Grupa pacjentów, którzy mogą skorzystać z terapii tym lekiem, nie jest wcale taka duża, to ok. 1000-1500 osób w ciągu roku. To naprawdę wspaniała wiadomość, że negocjacje z producentem i rozmowy w Ministerstwie Zdrowia zakończyły się pomyślnie. W naszym ośrodku, dzięki uprzejmości firmy, mieliśmy szereg chorych poddanych takiej terapii, a korzystne jej efekty faktycznie były widoczne. Podobnie było w innych ośrodkach. A ponieważ szybko rozniosła się wieść, że lek jest skuteczny, dobrze tolerowany, nie daje przykrych objawów ubocznych, rozdzwoniły się telefony, wciąż dostajemy maile z prośbą o objęcie kolejnych chorych leczeniem tym preparatem. Niestety, nie mieliśmy możliwości, żeby to dalej robić. Teraz to powinno się zmienić. Warto mieć świadomość, że chory na raka jelita grubego, nowocześnie leczony, prowadzący aktywne życie, to również oszczędność dla systemu.

Sprawa dostępu do nowoczesnego leczenia to jedno. Ale gdyby chorzy byli wcześniej diagnozowani, być może leczenie sprowadziłoby się do operacyjnego usunięcia guza.

Rak jelita grubego, zresztą jak wiele innych rodzajów nowotworów, rozwija się latami, nie dając żadnych niepokojących objawów. Oczywiście, gdy zostaje wykryty wcześnie wykryty (stadium 0 zaawansowania klinicznego), 5-letnie przeżycie wynosi 100 proc. Tylko że w Polsce nawet w 60 proc. raków jelita grubego diagnozuje się w zaawansowanym, III lub IV stadium, z czego aż u ok. 30 proc. chorych w stadium IV, kiedy wystąpiły odległe przerzuty. Mamy do dyspozycji kolonoskopię, dzięki której możemy nie tylko wykrywać raka, ale od razu usuwać poprzedzające go zmiany ? gruczolaki. Na każde 1000 kolonoskopii u ok. 30 osób można nie dopuścić do rozwoju raka, wycinając gruczolaka. Tylko że my do kolonoskopii mamy wciąż niechętny stosunek, a z programu badań przesiewowych korzysta zaledwie ok. 20 proc. uprawnionych osób.

Czy raka jelita grubego można uniknąć? Mówi się, że to jedna z chorób dobrobytu. Czyli, zmieniając styl życia, moglibyśmy uniknąć zachorowania?

Rzeczywiście, raki jelita grubego w zdecydowanej większości nie są nowotworami dziedzicznymi. A zatem profilaktyka ma bardzo duże znaczenie. Dlatego nie bójmy się kolonoskopii i uważnie obserwujmy swój organizm.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Chorzy z rakiem jelita grubego mają już dostęp do nowoczesnego leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku i ordynatorem Oddziału Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Chemioterapii Dziennej Białostockiego Centrum Onkologii, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Rak jelita grubego to drugi pod względem umieralności nowotwór w Polsce. Co można by zrobić, aby ograniczyć śmiertelność z jego powodu?

To nie tylko drugi nowotwór pod względem umieralności, ale też drugi pod względem częstości zachorowań. Tak jest również w Europie. Rak jelita grubego częściej występuje w krajach dobrobytu, gdzie ludzie żyją dostatnio.

Czyli styl życia ma największy wpływ na zachorowanie?

To jedna z głównych przyczyn. Na nowotwór jelita grubego chorują ludzie starsi ? 85-90 proc. zachorowań dotyczy osób po 60. roku życia, a zaledwie 1,5 proc. ? przed 40. rokiem życia. To jednak się zmienia, w najbliższych latach zachorowalność wśród ludzi młodych ma zwiększyć się o 90 proc. Można za to winić niezdrowy tryb życia. Jest kilka przyczyn raka jelita grubego, z którymi na szczęście możemy walczyć. To niewłaściwa dieta, która zwiększa bardzo istotnie ryzyko zachorowania na ten nowotwór: zawierająca tłuszcze zwierzęce, mięso czerwone, małą ilość błonnika. Drugim czynnikiem ryzyka jest brak ruchu. Kolejne to: otyłość lub nadwaga, palenie papierosów, picie alkoholu. Są również pewne czynniki genetyczne, które predysponują do rozwoju tego nowotworu, np. polipowatość rodzinna, zespół Lyncha, a także choroby zapalne jelit, np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ale także cukrzyca, uprzednio przebyte choroby nowotworowe, etc.

Wprowadzenie badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, daje szansę na wcześniejsze wykrycie, ale też uniknięcie zachorowania?

Na tysiąc wykonanych kolonoskopii można zapobiec około 30 zachorowaniom na raka jelita grubego, czyli jest to metoda bardzo efektywna. Z badań przesiewowych płyną istotne korzyści i w tym tkwi jeden z najistotniejszych kluczy do sukcesu. Raki jelita grubego rozwijają się na podłożu polipów. Proces rozwoju raka trwa od 7 do 12 lat. Ustalono, że ok. 95-100 proc. raków jelita grubego rozwija się z polipów, przy czym ok. 10 proc. polipów przekształci się w raka. Trzeba pamiętać, że polipy są wykrywane w badaniach kolonoskopowych u mniej więcej 25 proc. osób, które poddają się tym badaniom, a są w wieku powyżej 50 lat. W czasie badania może być usunięty nie tylko polip, ale nawet niewielki rak, który jest w polipie. Kolonoskopia jest procedurą zarówno diagnostyczną, jak i profilaktyczną, a niekiedy także leczniczą.

U 25 proc. pacjentów rak jelita grubego jest rozpoznawany dopiero, gdy pojawią się przerzuty. Jak wtedy można pomóc?

Jeśli kolonoskopia jest wykonywana w programie badań przesiewowych, to wykrywalność raków we wczesnym stadium zaawansowania (stadium I albo II) wynosi ok. 75 proc. Czyli ? wykrytych nowotworów jest w pierwszych stadiach, kiedy nie było jeszcze żadnych objawów. Badania przesiewowe są przeznaczone dla osób, u których nie ma objawów. Przeżycia w przypadku zaawansowania wczesnego (stadium zero) są zupełnie inne niż w przypadku nowotworów zaawansowanych. Pięć lat przeżywa 100 proc. pacjentów.

Jest pięć stadiów zaawansowania klinicznego raka jelita grubego, wliczając stadium zero. W stadium pierwszym, okres 5 lat przeżywa od ok. 85 do 100 proc. chorych. Z kolei w stadium drugim ? od ok. 50 do 80 proc. chorych. Jeżeli choroba jest rozsiana, czyli jest to stadium czwarte, wówczas 5 lat przeżywa mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego tak ważne jest wczesne wyrycie nowotworu. W Polsce mamy świetny, wręcz modelowy, program badań przesiewowych, niestety korzysta z niego mniej niż 20 proc. osób uprawnionych do kolonoskopii.

Wczesny nowotwór można usunąć chirurgicznie. A jeśli są już odległe przerzuty?

Jeżeli są odległe przerzuty, również można stosować leczenie chirurgiczne, podobnie jak radioterapię, jednak tylko jako leczenie paliatywne, natomiast podstawową metodą leczenia jest terapia systemowa, czyli chemioterapia, albo połączenie jej z leczeniem ukierunkowanym na cele molekularne, z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Jakie w tej chwili są możliwości leczenia w Polsce zaawansowanego raka jelita grubego?

Od mniej więcej półtora roku możliwości leczenia w tym zakresie poprawiły się dość znacznie, dzięki zmianom dokonanym w programie lekowym. Aktualnie chorzy mają dostęp do leków ukierunkowanych na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii leczenia. Obecnie do wyboru są trzy preparaty w pierwszej linii leczenia ? dwa przeciwciała monoklonalne przeciwko receptorowi czynnika wzrostu naskórka (EGFR) ? cetuksymab i panitumumab ? i jedno przeciwciało przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, czyli przeciwko VEGF ? bewacyzumab. W drugiej linii z kolei mamy do dyspozycji leczenie antyangiogenne. Dostępne są dwa preparaty ? wspomniany wcześniej bewacyzumab oraz preparat, który jest białkiem fuzyjnym, składającym się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF połączonych z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny (preparat ten wiąże się z cząsteczkami VEGF i nie zezwala na ich interakcję z natywnymi receptorami). W nowotworze, na skutek wytworzenia nieprawidłowych (zarówno pod względem morfologicznym, jak i czynnościowym) naczyń dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrztkankowego, w związku z czym leki, a w szczególności substancje wielkocząsteczkowe, nie mogą dostać się do komórek nowotworowych i ich zniszczyć. Zastosowanie leków antyangiogennych umożliwia zmniejszenie ciśnienia wewnątrztkankowego w guzie i tym samym skuteczniejsze leczenie.

Tak więc w Polsce możliwe jest zastosowanie leczenia ukierunkowanego na cele molekularne w pierwszej i drugiej linii zaawansowanego raka jelita grubego ? z pewnymi restrykcjami, które wynikają z konstrukcji programów lekowych. Nie ma natomiast dostępności do nowych leków w trzeciej i czwartej linii terapii.

Czyli to są chorzy po drugim nawrocie choroby? W jakim są stanie ogólnym?

Tak, to są albo chorzy po drugim nawrocie choroby, albo tacy pacjenci, u których progresja choroby pojawiła się już w trakcie leczenia drugiej linii. Dla tych chorych potrzebny jest lek o innym mechanizmie działania. Dwa takie leki są dostępne: pierwszy to regorafenib, a drugi to połączenie dwóch substancji: triflurydyny i tipiracylu.

Wytyczne europejskich i światowych towarzystw naukowych zalecają stosowanie w trzeciej i czwartej linii leczenia preparatu zawierającego triflurydynę i tipiracyl, przy czym lekiem działającym jest triflurydyna, a tipiracyl jest substancją, która hamuje enzym rozkładający triflurydunę i tym samym wydłuża okres półtrwania tego leku, a zatem umożliwia dłuższe działanie leku i większy efekt przeciwnowotworowy. Te leki są dostępne w krajach zachodnich, niestety nie w Polsce.

Jeśli zaś chodzi o stan ogólny pacjentów, to coraz więcej spośród tych, którym moglibyśmy zaproponować trzeci etap leczenia, jest w bardzo dobrym stanie ogólnym i kwalifikowałoby się do leczenia. To osoby, które często mogą pracować, spełniać wszystkie funkcje w otoczeniu zawodowym, w środowisku i w rodzinie. Bardzo ważne jest to, że te preparaty są stosowane doustnie, dlatego chorzy mogliby normalnie funkcjonować, pracować. Niestety, w Polsce to nie jest możliwe, bo preparaty wciąż nie są refundowane. Coraz więcej chorych wie o tym, że w krajach zachodnich takie leczenie jest dostępne, natomiast w Polsce niestety nie. Konsekwencje wynikające z braku dostępu do takiej terapii są bardzo niekorzystne dla społeczeństwa, rodzin pacjentów, a przede wszystkim dla nich samych.

Wspomniał Pan, że leki w trzeciej i czwartej linii powinny być lekami o innym mechanizmie działania. A czy mógłby Pan powiedzieć, czym działanie tych leków różni się od zastosowanych na wcześniejszym etapie leczenia?

Regorafenib jest inhibitorem wielu kinaz, to lek podobny do innego preparatu, produkowanego przez tą samą firmę, sorafenibu. Natomiast ten drugi preparat, złożony, to połączenie triflurydyny i tipiracylu. Lek ten wbudowuje się do DNA nowotworu, w związku z czym zmniejsza się proliferacja komórek nowotworowych i nowotwór nie rośnie tak dynamicznie, jakby to wynikało z jego biologii. Triflurydyna/tipiracyl bezpośrednio hamuje wzrost guza i opóźnia progresję choroby. Ten lek jest bardzo potrzebny w codziennej praktyce klinicznej. Dodatkowo, jest dobrze tolerowany przez chorych, jest stosowany doustnie, a jego zastosowanie przekłada się na wskaźniki przeżycia. Wydłuża on bowiem czas przeżycia całkowitego i przeżycia bez progresji choroby, a także czas do pogorszenia się stanu ogólnego chorego. Często leki onkologiczne mają silnie wyrażone działania uboczne ? w tym przypadku silnych działań ubocznych niemal nie ma. Prawie 30 proc. chorych leczonych tym preparatem przeżywa rok, a warto zauważyć, że nie byli oni nim leczeni w trzeciej linii, tylko częstokroć w czwartej, piątej linii terapii, byli to więc chorzy intensywnie przeleczeni. Część chorych żyje jeszcze dłużej.

Czy dzięki nowoczesnym lekom i kolejnym liniom leczenia jest szansa, że nawet ten rozsiany rak staje się powoli chorobą przewlekłą?

Generalnie paradygmat leczenia onkologicznego zmienił się w ostatnich 10 latach. W przypadku choroby zaawansowanej nie chodzi już o zniszczenie wszystkich komórek nowotworowych, tylko o to, żeby organizm osoby chorej mógł w pewien sposób koegzystować z nowotworem. Niekoniecznie więc oczekujemy całkowitej remisji, czyli cofnięcia się wszystkich zmian, czy też częściowej remisji ? chociaż oczywiście tego pożądamy. Nawet stabilizacja choroby, czyli brak progresji, jest bardzo dobrym efektem. Prof. Judah Folkman, nieżyjący już twórca koncepcji angiogenezy i leczenia antyangiogennego, powiedział kiedyś, że nowotwory da się leczyć tak, jak choroby przewlekłe, np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę. Artykuł miał tytuł ?Cancer without disease? czyli ?Rak bez choroby?. Oczywiście nie jest to stan ?bez choroby?, jednak należy zmienić nastawienie do leczenia nowotworów. Raka nie musimy usunąć, być może wystarczy stworzyć taką możliwość, żeby on się nie rozrastał. Chodzi o to, żeby na którymś etapie zahamować rozwój nowotworu. Oczywiście najlepsze byłoby wyeliminowanie nowotworu, jeśli jednak to nie jest możliwe, to celem staje się zatrzymanie postępu choroby nowotworowej, by człowiek mógł z nowotworem żyć przez lata, normalnie pracować, pełnić funkcje w rodzinie i jednocześnie się leczyć. Taka koncepcja przyświeca w tej chwili leczeniu ukierunkowanemu na cele molekularne. Kolejne opcje leczenia raka jelita grubego dają pacjentom szansę na dłuższe życie i dobrą jego jakość, dlatego niezwykle ważne jest to, żeby chorzy mogli z nich skorzystać.

Artykuł Rak bez choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego jest drugim po raku płuca najczęściej występującym nowotworem w Polsce. Mimo że liczba zachorowań naszym kraju rośnie, to dzięki nowym terapiom rak jelita grubego staje się chorobą przewlekłą. Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich terapii, które umożliwiają przedłużanie życia oraz życie w dobrej jakości nawet z zaawansowanym rakiem jelita grubego?

Trzeba wybrać taką terapię, która pozwoli pacjentom być aktywnym

Prof. Maciej Krzakowski | krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej

U większości chorych na raka jelita grubego kuracja zaczyna się od leczenia chirurgicznego, po którym u znacznej części z nich konieczne jest leczenie systemowe, stosowanie chemioterapii uzupełniającej, adiuwantowej. To jest pierwszy kontakt z leczeniem farmakologicznym. Jeżeli u chorego po jakimś czasie dochodzi do nawrotu choroby, to mówimy o pierwszej linii leczenia systemowego zaawansowanego nowotworu. Należy więc rozróżnić leczenie adiuwantowe od pojęcia ?pierwsza linia leczenia?, które odnosi się do pierwszego zastosowania chemioterapii w zaawansowanym stadium choroby. Po jakimś czasie od pierwszej linii leczenia może dojść do progresji. Wtedy mówimy o drugiej linii leczenia, czyli kolejnym zastosowaniu chemioterapii bądź chemioterapii skojarzonej z nowoczesnymi przeciwciałami. Do tego momentu pacjenci są zaopiekowani ? leczenie jest im zapewnione i to w bardzo dobrym stopniu, bo w pierwszej linii mamy chemioterapię, ale możemy ją kojarzyć ze wszystkimi przeciwciałami monoklonalnymi, które w tej chwili mają naukowo udowodnioną wartość. Jesteśmy w stanie wyszczególnić odpowiednie grupy i do nich dopasować leczenie. W drugiej linii też mamy chemioterapię, którą można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami celowanymi. Natomiast problemem jest trzecia linia leczenia. To niekoniecznie musi być chemioterapia, dlatego że część tych chorych ma następstwa wcześniejszego leczenia lub stan ogólnie gorszy w wyniku samej choroby. Są w tej chwili zarejestrowane opcje, które można rozważać w trzeciej linii leczenia, zarejestrowane oczywiście w UE, nadal nierefundowane, w stosunku do których toczą się negocjacje.

W obrazie obecnego programu lekowego mamy trzy linie leczenia, sekwencyjnego stosowania różnych leków. To ogromny postęp. W przypadku każdego nowotworu, ale w szczególności takiego, w którym następna linia może być rozważana, trzeba brać pod uwagę nie tylko aktywność mierzoną odsetkiem odpowiedzi czy medianą przeżycia, ale również wpływ na jakość życia chorych. Trzeba pamiętać, że to są stosunkowo młodzi ludzie, którzy mogą być też aktywni zawodowo. I trzeba wybrać takie postępowanie, które pozwoli im tę aktywność utrzymać. Pojęcie jakości życia zostało wprowadzone do medycyny i onkologii ponad 50 lat temu, ale od pewnego momentu stanowi nieodłączny element decyzji rejestracyjnej oraz całościowego określenia rzeczywistej wartości dodanej leku. Tutaj mamy taką sytuację. Ta opcja ma stosunkowo niewielką toksyczność, w związku z tym negatywny wpływ na jakość życia jest niewielki.

Leczenie raka jelita grubego jest priorytetem

Iwona Kasprzyk | dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ

Leczenie raka jelita grubego jest programem lekowym, który zajmuje czwartą pozycję wydatkową jeśli chodzi o NFZ. To oznacza, że przeznaczamy bardzo duże kwoty środków finansowych na terapie lekowe u tych pacjentów. W 2018 roku te wydatki sięgną około 170 milionów złotych, więc z perspektywy płatnika publicznego widać, że to jest priorytet. Owszem, część pacjentów zostaje bez terapii, ale taki problem mamy też w innych jednostkach chorobowych. Aby wyasygnować środki na to, żeby zapewnić leczenie pacjentom, którzy pozostają bez terapii w tym schorzeniu czy też np. w raku nerki, trzeba podjąć kompleksowe działania mające na celu patrzenie na system jako całość.

Jeżeli podejmujemy działania np. w obszarze raka piersi, które przyczyniają się do tego, że większość pacjentów jest leczona nie tylko w programach leczenia raka piersi, ale także w innych, jako płatnik publiczny oczekujemy wsparcia ze strony ekspertów i lekarzy, ponieważ spotykamy się z głosami, że te działania są przeciwko pacjentom. Ale to są działania nakierowane na to, by pacjentom umożliwić właśnie leczenie w dalszych liniach leczenia, chociażby w raku jelita grubego, bądź też w raku nerki, gdzie pacjenci pozostają, w obecnym kształcie programu lekowego bez opcji terapeutycznych po jednym z preparatów. Apelowałabym, aby środowisko skonsolidowało się z nami w sensie działań, które my podejmujemy, a mających na celu prowadzenie oszczędności, ale bez ograniczenia dostępu do opcji terapeutycznych, tylko takich oszczędności, które promują stosowanie chociażby odpowiedników leków. Takie działanie możemy podejmować oraz takie, które przyczyni się do stworzenia przestrzeni finansowej pozwalającej włączyć nowych pacjentów do terapii w różnych programach lekowych, nie tylko w tych, na które te działania są nakierowane.

NFZ jest płatnikiem publicznym, wykonuje i realizuje pewne decyzje ministra zdrowia. Myślę, że minister, rozważając refundację poszczególnych opcji terapeutycznych, bierze pod uwagę wszystkie czynniki. Mamy sporo takich terapii przełomowych, dla których wnioski o refundacje zostały złożone do MZ oraz toczą się postępowania. Dla ministra to wyzwanie, by ważyć wszystkie korzyści.

Tak samo dla płatnika, który później musi je sfinansować. Lista priorytetów, którą ma płatnik, też jest dość długa. Oczywiście, najchętniej finansowalibyśmy terapie, które są bardzo skuteczne i przynoszą korzyści dla pacjentów, powodują ich wyleczenie. Takich terapii w nowotworach może nie ma bardzo dużo, ale rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana jeśli chodzi o długość przeżycia. Rozmowy z pacjentami, którym nie można już zaproponować opcji terapeutycznych, są trudne, ale zawsze będziemy się z takimi borykać. Bo nieustannie będą terapie, które na przykład są dostępne w USA albo zarejestrowane w Europie, a u nas nie będą refundowane. Jest więc to chyba problem systemowy relacji pacjent ? lekarz i kwestia odbycia trudnej rozmowy. Takie trudne rozmowy mają pewnie też miejsce, kiedy mamy do czynienia z terapiami, które mogą pogorszyć jakość życia, mimo że pacjent chciałby przejść tę terapię, to jej działania niepożądane powodują, że to leczenie staje się zwyczajnie uciążliwe.

Minister ma pewnie całą listę substancji czynnych, których procesy toczą się, są zaawansowane. I on będzie decydował, które z nich będą w pierwszej kolejności najpotrzebniejsze dla pacjentów. Trzeba zwrócić uwagę na to, że są jednostki chorobowe (mam tu na myśli akurat jednostki nieonkologiczne), które nie mają przypisanej żadnej terapii i myślę, że to głównie ich mogą dotyczyć rozważania ministra zdrowia.

Chcemy, by dla chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia

Dr Barbara Radecka | Opolskie Centrum Onkologii

W ostatnich kilkunastu latach przeżycie chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego wyraźnie się wydłużyło. Jeszcze dwadzieścia parę lat temu tacy chorzy żyli średnio od sześciu do dziewięciu miesięcy. Kilka lat temu dzięki wprowadzeniu nowych leków życie pacjentów zostało wydłużone do kilkunastu miesięcy. Obecnie chorzy z zaawansowanym rakiem jelita grubego żyją około trzech lat, a wielu z nich znacznie dłużej. Ten postęp jest widoczny i w dużej mierze możliwy dzięki temu, że sięgamy po nowsze terapie i dajemy chorym szanse na kolejne linie leczenia. Niestety część chorych nie dociera do kolejnych linii leczenia. Choroba przebiega u nich na tyle dynamicznie, ich ogólna kondycja biologiczna jest na tyle słaba, że część z nich kończy swoje leczenie na pierwszej linii, a część na drugiej. Ale pozostaje też pewna grupa chorych, którzy przechodzą pierwszą linię leczenia, potem drugą, mija rok, dwa, trzy lata od rozpoznania zaawansowanego raka jelita grubego i dzięki skorzystaniu z dostępnych opcji leczenia są w ciągle w dobrym stanie. I wtedy następuje moment, kiedy lekarz prowadzący musi pacjenta poinformować o wyczerpaniu opcji leczenia. To jest sytuacja, która dla tych pacjentów nie jest absolutnie akceptowalna. Mówimy o tych chorych, którzy po dwóch liniach leczenia ciągle pozostają w dobrym stanie ogólnym.

Szacunki epidemiologiczne mówią, że to około półtora tysiąca osób w skali naszego kraju. Nie jest to więc wielka grupa. Natomiast skupiamy się tutaj na takiej grupie pacjentów, którzy pomimo dwu- czy trzyletniego leczenia z powodu zaawansowanej choroby pozostają w dobrym stanie, pełnią role rodzinne i społeczne, niejednokrotnie zawodowe, bo takich chorych również mamy. Oni wiedzą, że mają zaawansowaną chorobę, ale skoro stale są leczeni, to uważają, że tak będzie dalej. Nie za bardzo akceptują to, że opcje leczenia się wyczerpały. Spotykam się z takimi pacjentami, mającymi po czterdzieści kilka lat, którzy prowadzą własną działalność gospodarczą. I nagle mamy im powiedzieć, że nie ma dla nich dalszej opcji leczenia?

W kolejnej linii leczenia dla pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego korzystamy z programu stosowania substancji triflurydyna/tipiracyl. To jest terapia doustna, do stosowania w domu. Profil tolerancji jest korzystny i dobrze opanowany. Dawkowanie tego leku jest też na tyle przyjazne, że umożliwia nam zarządzanie tą dawką, zależnie od ewentualnych objawów niepożądanych. Chorzy naprawdę dobrze znoszą to leczenie, nie kończą go z powodu działań niepożądanych. Tak się praktycznie nie dzieje. Każdy, kto jest onkologiem, chociażby z dwuletnim stażem pracy, odbył wiele trudnych rozmów z pacjentem, to nasz powszedni i specyfika tej specjalizacji. Z drugiej strony chorzy są coraz bardziej świadomi i wiedzą, jakie są dostępne terapie, zadają więc coraz bardziej celowane pytania. Oczywiście, dyskutujemy o tym, jakie są możliwości poszerzenia opcji, natomiast mamy świadomość, czym dysponujemy. I możemy, oczywiście, chorym w jasny sposób tę informację przekazywać. Na pewno chcielibyśmy, żeby dla tej wąskiej grupy chorych pojawiła się dodatkowa opcja leczenia.

Chciałabym oddemonizować obraz pacjenta z zaawansowanym rakiem jelita grubego, leczonego przez dłuższy czas, bo on często w przestrzeni publicznej kojarzy się jako ktoś, kto wymaga stałej opieki, nie rokuje, dla kogo, uważamy, że kosztowne leczenie jest nie na miejscu. Takim chorym może być np. osoba siedząca z nami przy stole.

Opracowano na podstawie debaty Medexpressu ?Chorzy na raka jelita chcą się leczyć i żyć aktywnie?

Artykuł Postęp w leczeniu raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Barbarą Skrzydło-Radomańską z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Pani Profesor, coraz częściej słyszy się o zespole jelita nadwrażliwego, mam wrażenie, że niedługo to schorzenie dołączy do listy chorób cywilizacyjnych. Czy istotnie skala problemu jest tak duża i z czego może to wynikać?

Istotnie jest to coraz częstsza choroba. Jak wynika z ostatnio opublikowanych badań, w skali świata dotyczy ona ok. 11 proc. populacji, a to jest bardzo dużo. Z tym, że w różnych szerokościach geograficznych różnie to wygląda. I tak np. we Francji czy Iranie jest to ok. kilku procent, ale już w Meksyku ponad 40! W naszym kraju na IBS ? Irritable Bowel Syndrom, jak określamy z ang. zespół jelita nadwrażliwego, choruje ok. 15-20 proc. społeczeństwa, choć może być jeszcze więcej, gdyż nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych.

Dlaczego te liczby są tak duże? Nie wiemy, to zapewne wynika z patogenezy tego schorzenia, a ta jest bardzo niejednoznaczna. Wystąpienie IBS związane jest z wieloma czynnikami ? środowiskowymi, genetycznymi, immunologicznymi, zaburzeniami funkcjonowania osi mózg-jelito-mikrobiota (to ostatnie to ekosystem drobnoustrojów, zasiedlających nasz przewód pokarmowy) oraz zaburzeniami czucia trzewnego i motoryki.

Niektórzy na tę jednostkę chorobową mówią ?zespół jelita drażliwego?, co może sugerować, że przyczyn należy upatrywać w psychice, osobowości, charakterze. Ktoś łatwo wpada w złość, gniew i dlatego pojawia się u niego drażliwe jelito.

Do czynników ryzyka można również zaliczyć stres, a raczej nieumiejętność radzenia sobie z nim, ale to tylko jedna z możliwych przyczyn, współdziałająca z wymienionymi powyżej. Stres może wpływać na wspomniane zaburzenia, związane z dysbiozą, czyli zakłócać skład i funkcję mikrobioty jelitowej. Znaczenie ma też w tym procesie przewlekłe stosowanie niektórych leków, jak np. niesterydowych leków przeciwzapalnych, antybiotyków, szczególnie w wieku dziecięcym, inhibitorów pompy protonowej. Ale też sposób urodzenia dziecka ? czy naturalnie, czy przez cięcie cesarskie, także sposób karmienia ma znaczenie.

Zespół jelita nadwrażliwego zwykle kojarzymy z biegunką, ale to tylko jedna z jej postaci.

Obraz kliniczny zespołu jelita nadwrażliwego może przedstawiać się jako: z dominującą biegunką, dominującym zaparciem lub mieć postać mieszaną. Występują one mniej więcej z tą samą częstotliwością. Postać biegunkowa IBS sprawia najwięcej trudności diagnostycznych. Głównie dlatego, że tak może się manifestować wiele innych chorób, np. nieswoista choroba zapalna jelit, celiakia, przewlekła niewydolność trzustki, idiopatyczne niewchłanianie kwasów żółciowych, mikroskopowe zapalenie jelita grubego. Można więc powiedzieć, że IBS to taka puszka Pandory, z której długo nie wiadomo, co wyleci.

I co ciekawe, u ok. 60 proc. pacjentów z biegunkową postacią IBS stwierdza się rozrost flory bakteryjnej jelita cienkiego, określany jako SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Oznacza to pojawienie się w jelicie cienkim bakterii, które normalnie bytują w jelicie grubym. SIBO nie jest oddzielną jednostką chorobową, ale może towarzyszyć również wielu innym, poza IBS, schorzeniom, np. cukrzycy, niektórym schorzeniom neurologicznym, zespołom pooperacyjnym z tzw. ślepą pętlą.

Dlatego zdiagnozowanie zespołu jelita nadwrażliwego nie jest proste, a pacjenci błąkają się od lekarza do lekarza, zanim usłyszą, na co chorują. Poza tym nie mamy żadnych markerów, ułatwiających rozpoznanie. Badania diagnostyczne ? ani te laboratoryjne, ani np. kolonoskopia nie dają żadnej odpowiedzi.

Co więc pozostaje lekarzowi? Diagnostyka różnicowa?

Jak już wspomniałam, IBS może przybierać różne postaci ? z dominacją biegunkową, zaparciową i mieszaną. Z biegunkową jest większy problem z rozpoznaniem i różnicowanie wymaga więcej czasu, ale w diagnostyce IBS posługujemy się tzw. Kryteriami Rzymskimi, które definiują ten zespół. Te kryteria, opracowywane co kilka lat, są dla nas czymś w rodzaju filaru, na którym bazujemy i dzięki którym rozpoznajemy IBS. Najnowsze ? IV Kryteria Rzymskie, zostały opracowane dwa lata temu i opublikowane w fachowym czasopiśmie Gastroenterology.

Zgodnie z tymi kryteriami na zespół jelita nadwrażliwego mogą wskazywać takie objawy, jak: nawracający ból brzucha, połączony z zaburzeniem rytmu wypróżniania, pojawiający się przynajmniej raz w tygodniu, przez ostatnie 12 tygodni, ale z początkiem objawów nie późniejszym niż sześć miesięcy wstecz, połączony z co najmniej dwoma z trzech kryteriów: jego początek wiąże się z zaburzeniem rytmu wypróżnień, wiąże się ze zmianą częstości wypróżnień i jest związany ze zmianą wyglądu wypróżnień.

I jeśli pacjent spełnia te kryteria oraz nie występują u niego tzw. objawy alarmujące, takie jak utrata wagi, krwawienia z przewodu pokarmowego, anemia, zwyżki ciepłoty ciała, nie ma patologicznego oporu podczas badania palpacyjnego jamy brzusznej, to możemy postawić rozpoznanie IBS. Ważny jest też wiek pacjenta, gdyż powyżej 50. r.ż. rak jelita grubego występuje częściej ? w tym wieku częściej decydujemy się na kolonoskopię.

Jak wygląda leczenie chorego z IBS? Zapewne inaczej w przypadku postaci zaparciowej, inaczej w postaci biegunkowej?

Istotnie terapia powinna być ukierunkowana na dominujący objaw. W postaci biegunkowej, zwłaszcza gdy towarzyszy jej SIBO, bardzo dobre efekty przynosi zastosowanie ryfaksyminy, która ma działanie bakteriobójcze, ale nie jest typowym antybiotykiem, to eubiotyk. Poza działaniem bakteriobójczym wykazuje też inne korzystne dla układu pokarmowego działania. A przede wszystkim ? przywraca prawidłową mikrobiotę w jelitach. Ostatnie wytyczne amerykańskie, a także polskie, zalecają ryfaksyminę jako formę skutecznego leczenia farmakologicznego w przypadku IBS. W leczeniu IBS bardzo ważne jest zastosowanie właściwej dawki ryfaksyminy: minimum 1200 mg na dobę przez 7-14 dni, terapie można powtarzać w odstępach 3-4 miesięcznych. Lek jest u nas dostępny, choć nierefundowany.

A jaka jest, czy też może być, rola diety w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego?

Kiedyś nie przypisywano jej żadnej roli. Zresztą ja sama jeszcze kilka lat temu byłam do diety w IBS dość sceptycznie nastawiona. Ale pojawiły się nowe doniesienia i dziś już można mówić o zastosowaniu określonej diety w tym zespole. Ponadto okazało się, że dieta może pomóc nawet w 70 proc. przypadków.

To dieta FODMAP, ograniczająca fermentujące oligo- i monosacharydy oraz poliole, czyli cukrowe alkohole. Takiej diety nie powinno się jednak stosować dłużej niż sześć, najwyżej osiem tygodni, żeby nie dopuścić do wystąpienia niedoborów i zaburzeń mikrobioty. Nie należy też na własną rękę rezygnować z produktów bogatych w gluten, gdyż to może zaburzyć ewentualną diagnostykę w kierunku choroby trzewnej. I, co oczywiste, jeśli dieta nie przyniesie efektów, trzeba będzie sięgnąć po wsparcie farmakologiczne.

O zespole jelita nadwrażliwego mówi się, że jest to choroba czynnościowa. Dlaczego?

Ponieważ powoduje zaburzenia w pracy przewodu pokarmowego, a więc w jego czynnościach (w tym przypadku jelit), można zatem ją uznać za chorobę czynnościową.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł IBS: zaburzenie na linii mózg-jelita-makrobiota pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Panie Profesorze, prognozy dla Polski są przerażające: każdego dnia w naszym kraju 33 osoby umierają z powodu raka jelita grubego! O ile jeszcze nie tak dawno, bo w 2014 r., notowaliśmy ok. 17 tys. nowych zachorowań, to już dwa lata temu było ich ok. 19 tys., a w 2030 może ich być ponad 27 tys.! Polska należy do krajów o najwyższej w Europie liczbie zachorowań. To drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór złośliwy, i to dotyczy obu płci. Jakie są przyczyny tej dramatycznej statystyki?

Nasze społeczeństwo staje się coraz starsze, a większość nowotworów, w tym i rak jelita grubego, pojawia się u osób po 50. roku życia. W przypadku raka jelita szczyt zapadalności przypada po 60. roku życia, a dokładniej na 75. r.ż. Do tego dochodzi styl życia, jaki prowadzimy ? niska aktywność fizyczna, otyłość, palenie tytoniu, częste spożywanie wysoko przetworzonego czerwonego mięsa, alkoholu, stany zapalne jelit. Czynniki genetyczne też mają pewne znaczenie, jakkolwiek dla tego nowotworu nie są decydujące i odpowiadają za ok.
15-30 proc. przypadków.

Powtarzał Pan niejednokrotnie, że rak jelita grubego to idealny cel dla badań profilaktycznych, a kolonoskopia jest najlepszym, wiarygodnym narzędziem, pozwalającym jednocześnie i na diagnozę, i od razu na interwencję chirurgiczną, gdyby zaistniała taka konieczność. Tymczasem u ok. 30 proc. chorych wykrywa się raka, kiedy już wystąpiły odległe przerzuty. A skoro ten rak rozwija się długo, bo 7-12 lat, skoro mamy tak wspaniałe narzędzie jak kolonoskopia, to dlaczego tak późno jest wykrywany?

Do tego pytania można jeszcze dodać: I skoro mamy naprawdę doskonały program badań przesiewowych i bardzo dobre kampanie społeczne. Ano właśnie. Późna zgłaszalność chorych to problem nie tylko tego nowotworu. Mimo wspomnianych kampanii edukacyjnych, wciąż boimy się kolonoskopii. Ból kojarzony z nią jest jednak demonizowany. A jeśli ktoś bardzo się boi i ma bardzo niski próg bólu, może wykonać to badanie w znieczuleniu.

Podstawą leczenia raka jelita grubego jest chirurgia, połączona z farmakologią. Jednak w przypadku chorych z przerzutami stosowane jest leczenie systemowe. Z tym leczeniem nie wyglądamy dobrze na tle Europy. I nie mam tu na myśli jedynie braku dostępu do nowoczesnych terapii, ale brak koordynacji procesu diagnostycznego i terapeutycznego?

Jeśli chodzi o dostęp do nowoczesnych terapii, to istotnie do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości. W zeszłym roku sytuacja znacznie się poprawiła. Od lipca ubiegłego roku chorzy leczeni w I linii mogą korzystać z terapii cetuksymabem, który przedtem był dostępny dopiero w III linii. Do I linii terapii wszedł także bewacyzumab. Z kolei od stycznia tego roku do I linii wszedł panitumumab, dostępny dotychczas w III linii. W II linii leczenia dostępny jest też aflibercept.

To jeszcze nie jest sytuacja idealna, daleko nam do schematów dostępnych w krajach zachodnich, ba, nawet w takich, które mają podobny do naszego PKB, ale w każdym razie sporo się zmieniło na lepsze.

Można więc powiedzieć, że o ile w I i II linii leczenia widać poprawę, to w kolejnych liniach niestety nic dobrego się nie dzieje. U nas, bo w innych krajach te możliwości są dużo, dużo większe i wachlarz terapeutyczny wciąż się poszerza.

W Polsce preparatami antyEGFR, jak wspomniane już cetuksymab i panitumumab, które teraz są dostępne także w I linii terapii, zaczęto leczyć chorych właśnie w III linii. Dostępność ich w I linii jest dla pacjentów o wiele lepszym rozwiązaniem, bo znacznie wydłuża czas całkowitego przeżycia chorych i czas przeżycia bez progresji choroby.

To jednak chyba nie rozwiązuje braku dostępności w III i IV linii. Bo jeśli w I linii zostanie wykorzystany lek stosowany wcześniej w III, to co pozostanie pacjentowi? Powrót do terapii, na które już nie będzie reagował? Jaki będzie tego skutek, nietrudno sobie wyobrazić?

Tak, u nas to poważny problem. Lekiem wykazującym skuteczność w kolejnych liniach jest triflurydyna/tipiracyl. Jest on już refundowany w większości krajów Unii, m.in. również w Słowacji, Słowenii i na Węgrzech. To lek szczególny, o nowym mechanizmie działania, wbudowujący się do DNA komórek nowotworowych, hamujący ich proliferację i w efekcie spowalniający progresję choroby. Chorym, którzy już przeszli leczenie wszystkimi dostępnymi lekami, ten preparat wydłużył przeżycie średnio o dwa miesiące. A niektórym nawet o ponad 12 miesięcy. Ok. 30 proc. chorych leczonych tym lekiem żyje jeszcze średnio ponad rok. I co istotne, ten dodatkowy czas przeżycia jest czasem bez znaczącego pogarszania się stanu ogólnego pacjentów, praktycznie bez istotnych objawów ubocznych. Chorzy poddawani terapii tym preparatem mogą normalnie funkcjonować w rodzinie i w społeczeństwie, mogą pracować zawodowo. Triflurydyna/tipiracyl charakteryzuje się bowiem bardzo dobrym profilem działań niepożądanych.

Chociaż ten lek nie jest u nas refundowany, kilkudziesięciu chorych, z różnych ośrodków onkologicznych z Polski, dzięki rozszerzonemu programowi lekowemu, mogło być nim leczonych. W Pana ośrodku również?

Mieliśmy tylko dziewięciu chorych poddanych takiej terapii. Wielu innych czekało na triflurydynę/tipiracyl, bo szybko rozniosła się wieść, że lek jest skuteczny. Podobnie było w innych ośrodkach. Niestety nie mogliśmy zapewnić leczenia tym preparatem wszystkim oczekującym tego chorym. Należy mieć nadzieję, że organy decydujące o refundacji ? AOTMiT, Ministerstwo Zdrowia i NFZ dostrzegą, jak bardzo jest przydatny. Szczególnie że byłby on przeznaczony dla grupy ok. 1,4-1,5 tys. chorych w ciągu roku.

O raku jelita grubego mówi się, że to jedna z chorób dobrobytu. Czyli, zmieniając styl życia, moglibyśmy uniknąć zachorowania. Ale chyba niekoniecznie. Jedna z chorych, młoda kobieta, prowadziła zdrowy styl życia, a jednak zachorowała, na dodatek chorobę zdiagnozowano u niej, kiedy już była bardzo zaawansowana.

Jak już mówiłem, raki jelita grubego uwarunkowane genetycznie też się zdarzają. Ale w zdecydowanej większości przypadków za rozwój tego nowotworu odpowiedzialne są modyfikowalne czynniki ryzyka ? epidemiologiczne, dietetyczne, jelitowe. Dlatego profilaktyka ma tak duże znaczenie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Rak jelita grubego w Europie stał się chorobą przewlekłą, w Polsce wciąż jest śmiertelna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Żadne leki nie działały, pojawiały się kolejne rzuty choroby. Kręgosłup po sterydach był w takim stanie, że Zbigniew nie mógł już wstawać z łóżka. Pozostawało chirurgiczne wycięcie jelita. Ratunkiem okazał się lek biologiczny. Po 6 latach leczenia Zbigniew jeździ na rowerze, pracuje i cieszy się rodziną.

Rozmawiamy w eleganckim biurze, w środku Warszawy. Gdy Zbigniew z uśmiechem, często żartując, opowiada o chorobie, nie chce się wierzyć, że ten pogodny, ciepły człowiek kilka lat temu nie był w stanie wstać z łóżka, a jego zdrowie zupełnie się rozsypało.

Początek: 2005 rok ? Zbigniew Myśliński ma 37 lat, jest kilka miesięcy po ślubie, z żoną oczekują na narodziny pierwszego dziecka. Któregoś ranka zauważa w stolcu krew. Niewielka ilość, ale problem powtarza się codziennie. Internistka sugeruje, że może to podrażnienie spowodowane złym papierem toaletowym albo hemoroidy. Ale problem narasta: kolejny internista zaleca wizytę u gastrologa, a ten rektoskopię. Prof. Krzysztof Bielecki, który ją wykonuje, podejrzewa colitis ulcerosa, czyli wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Lekarz podczas tzw. płytkiej kolonoskopii potwierdza diagnozę i od razu zaleca sulfasalazynę. ? Gastrolog, który zlecił mi badanie, gdy zobaczył wynik, trochę mnie postraszył. Miałem jednak wrażenie, że on opowiada mi o jakiejś bardzo poważnej chorobie, nie do końca byłem przekonany, że mówi o mnie. Ja miałem co prawda trochę krwi w stolcu, ale potem wszystko minęło ? dodaje.
Zastanawiał się nawet, czy nie odstawić tabletek, bo czuł się świetnie.

Rok do wymazania z pamięci

To, co wydarzyło się w 2009 roku, pamięta jak koszmarny sen. Odtwarzał potem z pamięci to, co się działo. Organizm jakby chciał pozbyć się wspomnień.

Z żoną chcieli mieć drugie dziecko, dlatego lekarz zamienił sulfasalazynę na inny lek. Jakiś czas potem gastrolog, wypisując receptę na kolejne opakowania lekarstwa, zalecił, by przy okazji wykonać pełną kolonoskopię, gdyż nigdy wcześniej nie była wykonywana. ? Przed jej wykonaniem trzeba było przyjąć lek na przeczyszczenie. Wziąłem go wieczorem, a rano po prosu lała się ze mnie krew. Pojawił się rzut choroby. Byłem kompletnie zaskoczony, bo nie znałem colitis od tej strony ? wspomina Zbigniew.

Zauważył, że gdy mniej je, to mniej ma też wizyt w toalecie, podczas których więcej traci krwi niż stolca. Jak większość chorych w takim stanie, unikał więc jedzenia. Lekarz zalecił przyjmowanie sterydów. Po tygodniu krwawienie ustąpiło, jednak wkrótce pojawił się kolejny rzut choroby. Lekarz dwukrotnie zwiększył dawkę steryd ów. Zbigniew czuł się po nich źle. Kardiolog stwierdziła niedomykalność zastawki i zespół Cushinga, związany z przyjmowaniem sterydów. ? Moja świadomość czegoś złego zaczynała powoli narastać ? opowiada.

Twarz spuchła i zrobiła się księżycowata, jakby mocno przytył. Czuł, że traci siły: męczyło go chodzenie po schodach, a któregoś dnia zauważył, że nie jest w stanie podnieść się z przysiadu. Bywało, że przez całe noce nie spał, za to w ciągu dnia potrafił zasnąć podczas zebrania w pracy, czy podczas przewijania reklam w filmie. Któregoś dnia rano poczuł ból kręgosłupa, który w kolejnych dniach narastał. Zbigniew coraz ostrożniej siadał, z trudem wstawał, chodził podkulony. Gdy jechali z żoną do szpitala, bo miał urodzić się ich synek, nie był w stanie wyciągnąć z bagażnika torby z rzeczami.

Ortopeda zalecił rezonans kręgosłupa. Wyniki odebrała żona ? on nie był już w stanie wstać z łóżka. ­? Okazało się, że kręgosłup wyglądał, jak po wielokrotnych złamaniach. Lekarz pytał żony, kiedy miałem wypadek, i kazał mi jechać do szpitala ? wspomina. W szpitalu lekarze długo diagnozowali, co się stało. Okazało się, że ma zmiany hormonalne, silną osteoporozę i złamania kręgosłupa w kilku miejscach. Spędził w szpitalu kilka tygodni, trzy kolejne na rehabilitacji. Pamięta, jak wieczorami czytał córeczce przez telefon książki.

Wrócił do domu w gorsecie, chodził przy balkoniku. Mówi, że to żona postawiła go na nogi. Wychodził z synkiem na spacery: zastępując balkonik wózkiem. W efekcie złamań kręgosłupa będących wynikiem osteoporozy i przyjmowanych sterydów zmalał o 6 cm. I ma garb. Wiedział też, że sterydy są nie dla niego.

Już tylko chirurg?

Kolejny rzut choroby pojawia się jesienią. Prof. Grażyna Rydzewska w szpitalu MSWiA, do której trafił na konsultację, poleca stosowanie azatiopryny. Jednak Zbigniew dalej czuje się źle: bolą go stawy, jakby miał grypę. Gdy do chorej córki przyjeżdża pani doktor, prosi, by zbadała też jego. Okazało się, że to nie grypa, tylko zapalenie stawów, towarzyszące kolejnemu rzutowi colitis. Znów pobyt w szpitalu, remisja i nadzieja, że azatiopryna zaczyna działać.

Ale na początku 2010 roku pojawia się kolejny rzut choroby. W poradni szpitala MSWiA Zbigniewem opiekuje się teraz dr Beata Stępień. Sytuacja wygląda źle: postać colitis jest u niego ciężka, leki nie działają. Wydaje się, że pozostaje już tylko chirurgiczne wycięcie jelita grubego i założenie stomii. Dr Beata Stępień proponuje ostatnią szansę ­? program badawczy leku biologicznego: zaślepione badanie, w którym chorzy nie wiedzą, czy otrzymują badany lek czy placebo. Zbigniew zgadza się, wchodzi w program. Już po 2-3 dniach czuje, że lek działa. Rzut choroby zaczyna ustępować.

Ale wiosną pojawia się kolejny rzut. Zbigniew dobrze pamięta tamtą rozmowę z panią doktor z poradni gastroenterologicznej. Zadzwonił z pracy. Powiedziała, że nie wie już, co ma zaproponować i że prawdopodobnie pozostało już tylko wycięcie jelita. Rozłączył telefon. Pierwszy raz wtedy po prostu zaczął płakać.

Po 15 minutach pani doktor oddzwoniła. Powiedziała, że lekarze wspólnie zadecydowali o odtajnieniu badania w jego przypadku. Okazało się, że na początku dostawał lek biologiczny, ale później trafił do grupy, w której podawano tylko placebo.

Rowerem do pracy

Od 2011 roku do dziś Zbigniew co miesiąc przyjeżdża do szpitala na wlewy leku biologicznego ? wedolizumabu. Od tamtej pory ma urlop w chorobie. Nie miał ani jednego rzutu. Ani razu z powodu colitis od 2011 roku nie był na zwolnieniu lekarskim. Czuje się świetnie. ­? W pracy nawet nie bardzo mi wierzą, że choruję. Może nie podnoszę ciężkich paczek, ale poza tym funkcjonuję normalnie ­? opowiada. Pracuje w banku. Jeśli nie pada śnieg, codziennie przez cały rok przyjeżdża do pracy rowerem. Historia z rowerem zaczęła się 2 lata temu. Przyjaciel-kolarz zaprosił go do swojego teamu. ­? Jeździliśmy za nim samochodem do pomocy, ale niezręcznie się czułem, że jako jedyny z tego teamu nie jeździłem na rowerze ­­? wspomina.

15 września 2015 roku pojechał nim do pracy pierwszy raz. Na początku wybierał najkrótszą trasę (12 km w jedną stronę), dziś wydłużył ją sobie do 17 km. Przejeżdża przez pół Warszawy, czasem pod górkę, starając się porządnie zmęczyć. Dzięki temu, że odważył się jeździć na rowerze, kondycję fizyczną ma w świetnej formie.

Chce się żyć

Gdy pytam o pasje, ani chwili się nie waha: największa to dzieci ­? Małgosia (12 lat) i ośmioletni Jaś. Pomaga im w lekcjach, zawozi córkę na zajęcia do szkoły muzycznej. Druga pasja to robienie zdjęć ­? specjalizuje się zwłaszcza w portretach, które robi m.in. do wewnętrznego pisma banku, w którym pracuje. Kolega, który prowadzi warsztaty z fotografii, twierdzi, że Zbigniew ma talent do portretów.

? Choroba pokazała mi, że najważniejsza w życiu jest rodzina. Pamiętam wywiad w telewizji z bardzo znaną malarką, którą spytano, jak spędza święta. Powiedziała, że z przyjaciółmi, w eleganckiej restauracji, a kelnerzy w białych rękawiczkach podają do stołu. Pomyślałem: jaka ta osoba jest biedna! Gdy coś się wydarzy, kto się nią zaopiekuje? Gdy leżałem w szpitalu z połamanym kręgosłupem, odwiedziło mnie kilku przyjaciół, ale uświadomiłem sobie, ilu nie przyszło, i że jedyne osoby, na które zawsze mogę liczyć, to rodzina: żona, mama, tata, teściowa ­? mówi Zbigniew.
Choroba nauczyła go pokory. I tego, że nic w życiu nie jest dane na zawsze. Powtarza, że dziś ma od niej urlop.
­

? Wszyscy, którzy spotykamy się w szpitalu na podawaniach leku, wiemy, że choroba jest tylko zaleczona. Jeżdżę na rowerze, mam dzieci, rodzinę. Dzięki temu, że przyjmuję lek biologiczny, mogę normalnie żyć. Cieszyć się życiem, rodziną ­? mówi. ­

Zbigniew Myśliński bardzo dziękuje za profesjonalizm i wyjątkową opiekę lekarzom pracującym w szpitalu MSWiA w Warszawie: w szczególności prof. Grażynie Rydzewskiej, dr Beacie Stępień, a także pracującym tam pielęgniarkom.

Artykuł Urlop od choroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Markiem Wojtukiewiczem, kierownikiem Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Dlaczego rak jelita grubego (CRC) atakuje osoby po 50. r.ż.? Jaka jest jego epidemiologia i patogeneza?

Większość nowotworów pojawia się właśnie w tym okresie życia. Wynika to z długiej ekspozycji na karcynogeny i kokarcynogeny ? kofaktory procesów nowotworowych. Ta choroba w 60-85 proc. nie wynika z uwarunkowań genetycznych, ale z naszych zachowań. Pod wpływem m.in. substancji toksycznych, które spożywamy, dochodzi do uszkodzenia DNA.

W 2014 r. odnotowaliśmy > 17 tys. nowych zachorowań, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że chorych będzie blisko 27 tys. Jest to drugi co do częstości zachorowań i śmiertelności nowotwór w Polsce i dotyczy obu płci.

Czy jedyną metodą zdiagnozowania choroby jest badanie kolonoskopowe?

Można także zbadać kał na krew utajoną metodą gwajakolową lub testem immunologicznym ? zdecydowanie lepszym, zrobić raz na 5 lat sigmoidoskopię, czyli sięgnąć przez odbytnicę do esicy, ponieważ w odbytnicy i esicy lokalizuje się ok. 70 proc. zmian nowotworowych. Można też połknąć kapsułkę endoskopową i zobaczyć wirtualnie cały przewód pokarmowy. Jednak kapsułka nie zajrzy w każdy zakątek jelit, nie pobierze materiału diagnostycznego. Kolonoskopia pozwala zdiagnozować, ale też usunąć polipy. Nie ma badania, które dawałoby tak wiarygodny i zarazem ostateczny wynik.

Ten rak jest idealnym celem dla badań profilaktycznych. Proces jego rozwoju jest bardzo długi, trwa 7-12 lat. Mamy więc dużo czasu, by interweniować. Dlatego osoby po 50. r.ż. powinny mieć kolonoskopię wykonywaną co 10 lat lub przynajmniej raz w życiu.

Polacy boją się bólu związanego z badaniem.

Jest on przesadzony. Z kolegami i członkami rodziny poddaliśmy się kolonoskopii. Część z nas miała znieczulenie, ja go nie chciałem i bólu nie odczułem. U osób z niskim progiem bólu możliwe jest wykonanie kolonoskopii w znieczuleniu. Trzeba szukać ośrodka, gdzie wykonają ją w krótkotrwałej sedacji.

Narzędziem w walce z CRC, w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby, są nowoczesne technologie lekowe. Jaka jest ich dostępność w Polsce?

Do niedawna mieliśmy bardzo ograniczone możliwości postępowania terapeutycznego z tymi chorymi w zakresie leczenia systemowego. Jakiś czas temu wprowadzono do terapii przeciwciała monoklonalne, jedno do zastosowania w II linii ? bewacyzumab ? przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyń, hamujące angiogenezę naczyń krwionośnych w nowotworze. W III linii leczenia u niewielkiego odsetka chorych mieliśmy do dyspozycji przeciwciało ludzkie przeciwko czynnikowi wzrostu naskórka EGFR ? panitumumab i chimeryczne przeciwciało monoklonalne ? cetuksymab. I to były wszystkie nasze możliwości.

Od lipca spektrum farmakoterapii dla tej grupy chorych poszerzyło się. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept ? jest to bardzo ciekawa konstrukcja ? białko fuzyjne, które składa się z zewnątrzkomórkowych domen receptorów typu 1 i 2 dla VEGF. Są one połączone z fragmentem C ? ludzkiej immunoglobuliny. Służy to wychwytywaniu czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę. Można także stosować bewacyzumab w I linii chemioterapii.

Te zmiany zbliżają nas do Europy, ale tam możliwości są daleko większe. W I linii leczenia stosowane są dwa preparaty antyEGFR, można je również stosować w II linii, a u nas nie. Jest także możliwość zastosowania w III i IV linii leczenia preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorfenibu. W krajach zachodnich onkolodzy mają większe możliwości, ale u nas też ostatnio wiele się zmieniło, kiedy do leczenia w I linii pojawiły się zarówno cetuksymab, jak i bewacizumab, który przedtem był dostępny jedynie w II linii leczenia.

W III i kolejnych liniach nie mieliśmy dotąd wiele do zaoferowania pacjentom.

Zaczęliśmy leczenie preparatami antyEGFR od III linii i przez dłuższy czas ratowaliśmy nimi grupę chorych, która potrzebowała leczenia na tym etapie. Ale widzimy możliwość wykorzystania ich w I linii, co dla pacjentów stanowi lepsze rozwiązanie, bo osiągają medianę całkowitego przeżycia 30 miesięcy! Mamy też inne bardzo ciekawe leki. Pojawił się wspomniany preparat triflurydyna/tipiracyl, bezpośrednio atakujący DNA komórek nowotworowych. Hamuje on wzrost guza i opóźnia progresję choroby.

Dzięki lekom takim jak ten ? choć nie jest jeszcze refundowany ? powstaje szansa na dalsze leczenie chorych z rozsianym nowotworem. Szczególnie osób, u których wykorzystano już wszystkie dostępne leki, ta nowa substancja wydłuża medianę całkowitego przeżycia o 2 miesiące. I co istotne, lek ten wydłuża o 2 miesiące okres przeżycia bez pogorszenia stanu ogólnego, a 27 proc. chorych przeżywa ponad 12 miesięcy.

Odzwierciedlenie tego znajdziemy w wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej oraz Polskiej Unii Onkologii, które są zgodne, że ten lek powinno się podawać. Podobne wytyczne przedstawiły też amerykańskie towarzystwo NCCN, brytyjskie NICE, szkockie NCPE oraz francuskie HAS. Lek jest refundowany w 16 krajach UE, m.in. na Węgrzech, w Słowenii i Słowacji.

Ta mediana przeżycia nie brzmi optymistycznie.

Oczywiście, jeśli porównujemy to z innymi schorzeniami. W przypadku chorób onkologicznych mówi się czasami o wydłużeniu życia o 0,3 miesiąca. Rak jelita grubego, szczególnie w postaci rozsianej, jest niezwykle ciężką chorobą i nie można oczekiwać, że wydłużymy życie o 10 lat, bo tak spektakularnych sytuacji jeszcze w onkologii nie odnotowujemy. Te 2 miesiące to przeżycie w komforcie. Chorzy w tym czasie mogą pozałatwiać wiele spraw. Proszę mi wierzyć, oni i ich rodziny na ten dodatkowo dany im czas czekają. I do tej pory go nie mieli. Teraz ok. 30 proc. tych chorych żyje jeszcze po roku terapii lekiem triflurydyna/tipiracyl, a u 44 proc. uzyskano kontrolę objawów (bólu, biegunki, krwawień). Mam nadzieję, że AOTMiT, MZ i NFZ spojrzą łaskawszym okiem na ten preparat, bo przydałby się naszym chorym. Dla budżetu nie powinno stanowić to problemu, leczenie dotyczyłoby bowiem 1,4-1,5 tys. pacjentów na rok.

CRC jest chorobą po części uwarunkowaną genetycznie. Czy osoby zdrowe powinny zwracać uwagę na profilaktykę?

Część przypadków CRC jest związana z występowaniem zespołów genetycznych: FAP, HNPCC, Peutza-Jeghersa, Lyncha, ale 65-85 proc. raków jelita grubego to nowotwory sporadyczne, bez mutacji dziedziczonych. Dlatego najważniejszym przesłaniem jest profilaktyka. Mamy zidentyfikowane czynniki ryzyka. Można je ująć w grupy: epidemiologiczne, np. wiek (szczyt zapadalności przypada: na 75. r.ż.), mała aktywność fizyczna, zwiększona masa ciała, czynniki geograficzne (rasa biała), jelitowe (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), dietetyczne (duża zawartość tłuszczu w pokarmach i mięsa czerwonego, które powinno się ograniczać do 0,5 kg na tydzień, szczególnie przetworzone w postaci kiełbas, konserw) i mieszane. Ta choroba dotyczy najczęściej krajów dobrobytu, gdzie spożywa się zbyt dużo produktów przetworzonych, co odnosi się też do dzieci. Należy zmieniać ich nawyki żywieniowe, by jadły kontrolowane substancje i unikały produktów szkodliwych, a także pamiętać o ruchu, by zapobiegać otyłości.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Rak jelita grubego – idealny cel dla badań profilaktycznych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Firma Servier uzyskała pozytywną opinię CHMP dla preparatu LONSURF? (triflurydyna/tipiracyl) w terapii opornego na leczenie przerzutowego raka jelita grubego

Podstawą wydania rekomendacji były wyniki badania RECOURSE, które pokazało poprawę przeżywalności chorych z nowotworem opornym na leczenie

Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji ds. Leków (EMA) wydał pozytywną opinię na temat stosowania preparatu LONSURF? (triflurydyna/tipiracyl), w leczeniu dorosłych pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego (ang. metastatic colorectal cancer ? mCRC), którzy otrzymali wcześniej inne dostępne leczenie, w tym chemioterapię fluoropirymidynami, oksaliplatyną i irynotekanem oraz terapię inhibitorami VEGF i inhibitorami EGFR, bądź też nie kwalifikują się do tego typu leczenia.
? Pozytywna opinia CHMP dotycząca preparatu LONSURF oznacza dla nas rozpoczęcie pracy w nowym obszarze, jakim jest terapia guzów litych, a co ważniejsze, stanowi ważny krok w leczeniu chorych z przerzutowym rakiem jelita grubego ? powiedział dr Patrick Therasse, dyrektor ds. rozwoju w onkologii w firmie Servier. ? Pacjenci z przerzutowym rakiem jelita grubego, którzy nie reagują na standardowe leczenie, mają obecnie bardzo ograniczony wybór opcji terapeutycznych. W związku z tym, dostępność doustnego leku, który może poprawić przeżywalność, będzie dla nich stanowić istotną korzyść.

Podstawą pozytywnej opinii CHMP były wyniki badania RECOURSE ? międzynarodowego badania klinicznego III fazy, prowadzonego metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanego placebo. Badano w nim skuteczność i bezpieczeństwo preparatu LONSURF, w grupie 800 chorych, którzy otrzymali uprzednio inną terapię przerzutowego raka jelita grubego. W badaniu tym pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy. Grupa chorych, u których stosowano najlepsze leczenie podtrzymujące i LONSURF była porównywana z grupą chorych, którzy otrzymywali najlepsze leczenie podtrzymujące i placebo. Badanie wykazało statystycznie istotną poprawę w zakresie pierwszoplanowego kryterium oceny skuteczności tj. czasu przeżycia całkowitego (OS), w grupie pacjentów, którzy otrzymywali LONSURF. Wykazano redukcję ryzyka zgonu o 32% w porównaniu do grupy kontrolnej (HR=0,68; 95% CI: 0,58-0,81; p<0,001), oraz wydłużenie mediany czasu przeżycia całkowitego (OS) o 1,8 miesiąca (7,1 miesiąca dla preparatu LONSURF wobec 5,3 miesiąca dla placebo). Do najczęściej obserwowanych działań niepożądanych (? 30%) u chorych przyjmujących LONSURF należały: neutropenia, nudności, uczucie zmęczenia, anemia i leukopenia.i,ii

Zaktualizowana analiza OS (obejmująca 89% zdarzeń), którą przedstawiono na tegorocznym kongresie ASCO GI, potwierdziła znaczące klinicznie i istotne statystycznie korzyści w zakresie czasuprzeżycia ze stosowania preparatu LONSURF stosowanego w połączeniu z najlepszym leczeniem podtrzymującym w porównaniu do placebo stosowanego z najlepszym leczeniem podtrzymującym. Znalazło to odzwierciedlenie we względnym zmniejszeniu ryzyka zgonu o 31% oraz wydłużeniu mediany przeżywalności o dwa miesiące. Mediana wskaźnika OS wyniosła 7,2 miesiąca w grupie chorych otrzymujących LONSURF wraz z najlepszym leczeniem podtrzymującym wobec 5,2 miesiąca w grupie placebo z najlepszym leczeniem podtrzymującym (HR=0,69; 95% CI: 0,59-0,81; p<0,0001), co odpowiada rocznym wskaźnikom przeżycia w obu grupach na poziomie odpowiednio 27,1% oraz 16,6%.2,iii

Pozytywna opinia CHMP stanie się teraz przedmiotem oceny Komisji Europejskiej, a w przypadku wydania przez nią pozwolenia na dopuszczenie do obrotu LONSURF zostanie zatwierdzony do stosowania w 28 państwach członkowskich Unii Europejskiej, a także w Islandii, Lichtensteinie i Norwegii.

W czerwcu 2015 roku firma Servier zawarła z Taiho Pharmaceutical Co., Ltd. wyłączną umowę licencyjną w sprawie rozwoju i komercjalizacji preparatu LONSURF. Zgodnie z tą umową, Servier zajmie się wprowadzaniem tego leku do obrotu w Europie i innych krajach, z wyłączeniem Stanów Zjednoczonych, Kanady, Meksyku i całej Azji. Taiho Pharmaceutical zachowuje prawa do rozwoju i komercjalizacji preparatu LONSURF w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Meksyku i całej Azji, a także do wytwarzania i dostarczania tego produktu.

Informacje o przerzutowym raku jelita grubego

Potrzeby zdrowotne w zakresie terapii raka jelita grubego (ang. colorectal cancer ? CRC) pozostają w dużym stopniu niezaspokojone. W 2012 roku, nowotwór ten był drugim co do częstości powodem zgonów z przyczyn onkologicznych w Europie ? w jego następstwie zmarło 215 tys. osób.iv U około 25% chorych z pierwotnym rozpoznaniem CRC z przerzutami oraz u prawie 50% ogółu chorych na ten typ nowotworu dochodzi do przerzutów.v Przekłada się to na bardzo wysoki wskaźnik zgonów: pięcioletnia przeżywalność chorych z rozpoznanym przerzutowym rakiem jelita grubego w IV stadium wynosi około 11%.vi

W 2013 roku w Polsce liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego wynosiła 17,5 tys. (9,5 tys. mężczyzn. i ponad 7,9 tys. Kobiet). Od 1980 roku nastąpił prawie 4-krotny wzrost liczby zachorowań u mężczyzn i około 3-krotny u kobiet. Umieralność z powodu nowotworów jelita grubego w Polsce jest wśród mężczyzn wyższa niż przeciętna dla krajów Unii Europejskiej (dane z 2009 roku). Wśród kobiet umieralność na raka jelita grubego jest nieznacznie wyższa niż średnia dla Europy.7

Informacje o preparacie LONSURF

Preparat LONSURF jest obecnie dostępny w Japonii w leczeniu nieoperacyjnego zaawansowanego lub nawracającego CRC oraz w Stanach Zjednoczonych w leczeniu chorych z przerzutowym CRC, którzy byli wcześniej poddani chemioterapii fluoropirymidynami, oksaliplatyną lub irynotekanem, terapii biologicznej anty-VEGF bądź, w przypadku genów RAS typu dzikiego (niezmutowanych), terapii ukierunkowanej na EGFR.vii,viii LONSURF to złożony doustny lek przeciwnowotworowy, który zawiera triflurydynę (FTD-analog nukleozydu timidyny o działaniu przeciwnowotworowym) i tipiracyl (TPI). Zasadniczy mechanizm działania tego leku jest odmienny niż w przypadku fluoropirymidyn. FTD to analog nukleozydu o działaniu przeciwnowotworowym, który zostaje włączony bezpośrednio do DNA, wpływając na jego funkcje. Stężenie FTD we krwi jest z kolei regulowane przez związek TPI, który jest inhibitorem fosforylazy tymidynowej, czyli enzymu rozkładającego FTD.

1.  Mayer RJ i wsp. Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med 2015; 372:1909-19
2.  LONSURF. Charakterystyka Produktu Leczniczego
3.  TAS-102 versus placebo plus best supportive care in patients with metastatic colorectal cancer refractory to standard therapies: Final survival results of the phase III RECOURSE trial. J ClinOncol 34, 2016 (suppl 4S; abstr 634) Dostępny w Internecie: http://meetinglibrary.asco.org/content/159397-173 [dostęp: luty 2016]
4.  Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J i wsp. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer 2013;49: 1374?1403
5.  Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol (2014) 25 (suppl 3): iii1-iii9
6.  American Cancer Society. Colorectal Cancer. Dostępny w Internecie: http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/detailedguide/colorectal-cancer-survival-rates [dostęp: luty 2016]
7.  FDA News Release. FDA approves new oral medication to treat patients with advanced colorectal cancer. 22 September 2015. Dostępny w Internecie: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm463650.htm [dostęp: luty 2016]
8.  Taiho Pharma. Taiho’s Lonsurf? (trifluridine and tipiracil hydrochloride) Tablets Approved in Japan for Treatment in Advanced Metastatic Colorectal Cancer. Dostępny w Internecie: http://www.taiho.co.jp/english/news/20140324.html [dostęp: luty 2016]
   7 Krajowy Rejestr Nowotworów. www.onkologia.org.pl

Artykuł LONSURF? w terapii raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak jelita grubego to dziś choroba cywilizacyjna – rozmowa z prof. Piotrem Wysockim, kierownikiem Kliniki Onkologicznej w Warszawskim Centrum Onkologii.

Jak przedstawia się epidemiologia raka jelita grubego w Polsce?

Generalnie patrząc na ilość zachorowań, rak jelita jest wśród chorób nowotworowych w polskiej populacji na drugim miejscu. Na pierwszym miejscu jest rak płuca.

Chorują częściej kobiety czy mężczyźni?

Rak jelita grubego dotyczy 12 proc. mężczyzn i 10 proc. kobiet chorych na nowotwory.

Czy dane epidemiologiczne dla Polski są odzwierciedleniem danych dla krajów wysokorozwiniętych?

W zasadzie tak. Rak jelita grubego jest chorobą cywilizacyjną. W Polsce częstość zachorowań wzrasta od lat, mniej więcej o 2,5 proc. rocznie. Podobnie jest w krajach Europy Zachodniej i w USA, choć w ostatniej dekadzie ta tendencja ulega tam pewnemu osłabieniu. Profilaktyka (w tym badania przesiewowe), na którą w krajach wysokorozwiniętych kładzie się duży nacisk, przynosi wymierne efekty. Przede wszystkim spada umieralność z powodu raka jelita grubego.

U nas co trzeci pacjent w chwili rozpoznania ma już przerzuty. Dynamika rozwoju tego nowotworu w Polsce należy do najwyższych w Europie. Bardzo istotne jest więc zaangażowanie społeczeństwa, lekarzy i decydentów w profilaktykę, aby wykryć zmiany w fazie, gdy choroba jest do wyleczenia. Każdy, kto skończył 50 lat, powinien profilaktycznie zgłosić się na badanie, gdyż najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu jest wiek. Trzeba pamiętać, że rak jelita grubego przez lata nie daje żadnych objawów.

Im wcześniej nowotwór wykryty, tym większe szanse na przeżycie?

Oczywiście, także na trwałe wyleczenie.

Jaki odsetek pacjentów u nas może mieć dziś nadzieję na wyleczenie?

W Polsce rocznie jest 14 600 nowych przypadków zachorowania na raka jelita grubego. I ponad 10 000 zgonów. To pokazuje, że tak naprawdę jest tylko około 5000 chorych, u których udaje się ten nowotwór wyleczyć.

Czy to wynika ze zbyt późnej diagnostyki?

Między innymi, ale przyczyn jest wiele. Brak świadomości znaczenia i utrudniony dostęp do wykonywania przesiewowych badań profilaktycznych, także trudności w dostępie do leczenia radykalnego, czyli chirurgicznego. Tu wiele się zmieniło, są nowe techniki i rezultaty mogą być coraz lepsze. Niekorzystna dla chorych jest długość procedur, gdyż wszystko przeciąga się w czasie, a czas w chorobie nowotworowej jest bardzo ważny. Zwłaszcza czas rozpoczęcia leczenia chirurgicznego i potem leczenia uzupełniającego.

Różnice między zachorowalnością a umieralnością powinny być mniejsze. W tym zakresie ewidentnie odstajemy od krajów wysokorozwiniętych. Tam wyleczalność wynosi 50 proc.

Duża część pacjentów trafia do onkologa w zaawansowanym stadium choroby. Kiedy możliwe jest u nich leczenie radykalne?

W przypadku raka jelita grubego możemy myśleć o leczeniu radykalnym nawet, gdy u danego chorego są przerzuty do wątroby. Jest to jedyna choroba, w której komórki nowotworowe z jelita grubego bezpośrednio ?przerzucają się? do wątroby. Obecność zmian przerzutowych w wątrobie nie świadczy o tym, że komórki przerzutowe są już także w innych narządach, jak w innych typach nowotworów (np. rak prostaty, rak piersi, płuca). Obecność przerzutów w wątrobie świadczy o tym, że komórki nowotworowe przewędrowały z krwią przez cały organizm i mogły osiąść w dziesiątkach różnych miejsc. W przypadku raka jelita grubego jest inaczej, gdyż cała krew spływa z obszaru jelita bezpośrednio do wątroby. Wątroba jest więc pierwszym filtrem. Przerzuty w wątrobie nie oznaczają też, że choroba jest już przewlekła. Tych chorych można wyleczyć, przeprowadzając u nich radykalny zabieg operacyjny skojarzony z leczeniem systemowym.

Jak dużej części pacjentów to dotyczy?

Nie jest to jakiś bardzo duży odsetek chorych, ale jest on coraz większy, gdyż mamy coraz lepsze możliwości leczenia systemowego, czyli chemioterapii, i coraz większe umiejętności w zakresie leczenia operacyjnego.

Przechodząc do pacjentów, u których leczenie radykalne nie jest możliwe i choroba będzie towarzyszyć im do ostatnich dni, co mamy im obecnie w Polsce do zaoferowania?

Proponujemy pacjentom leczenie systemowe o założeniu paliatywnym, czyli leczenie przewlekłe. Choroba jest przewlekła, w stadium zaawansowanym jest chorobą nieuleczalną. Podajemy leki i obserwujemy, jak chory na nie reaguje. Oczywiście, bardzo ważne jest, czy pacjent jest w takim stanie ogólnym, że może przez to leczenie przebrnąć.

Jak długo może trwać takie leczenie?

Dekadę temu mówiliśmy o 10 miesiącach. Obecnie w oparciu o leki, którymi dysponujemy, zaczynamy zdecydowanie przekraczać dwa lata. Zmierzamy w kierunku osiągnięcia trzech lat. Tak więc w tej chwili mówimy już o trzykrotnym wydłużeniu życia tych chorych.

Jaką korzyść przynosi im oferowana w Polsce terapia?

Przede wszystkim wydłużenie życia, o czym już mówiłem. W większości przypadków udaje się spowolnić postęp choroby i zapewnić chorym w miarę dobrą jakość życia. Choroba nowotworowa jest nadal aktywna, ale mniej agresywna, postępuje powoli. W leczeniu paliatywnym tak samo ważne jest wydłużenie życia, jak zapewnienie jego jakości. Przecież nie miałoby to sensu, gdyby chorzy leczeni chemioterapeutycznie nie wychodzili z łóżka.

Inna jest sytuacja, gdy mamy szansę wyleczenia. Wtedy decydujemy się, gdy trzeba, nawet na bardzo agresywne leczenie, gdyż może ono dać szansę całkowitego wyleczenia. W leczeniu paliatywnym takiej opcji nie ma, więc zaczynamy najczęściej o wiele delikatniej i zwracamy baczną uwagę na jakość życia chorego. Zależy nam wtedy przede wszystkim na kontrolowaniu choroby, żeby nie rozwijała się albo rozwijała się bardzo powoli, ale żeby chory mógł jednocześnie normalnie funkcjonować.

Czy polskie standardy postępowania w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego odpowiadają standardom europejskim?

Nie w każdym przypadku mamy możliwości stosowania odpowiednich leków na określonych etapach choroby. Po prostu dostępność do niektórych innowacyjnych leków nie jest taka, jakiej byśmy oczekiwali. Możliwość eskalacji agresywności terapii, kojarzenia ze sobą leków cytotoksycznych z lekami ukierunkowanymi molekularnie jest u nas ograniczona, co dla pacjentów jest niekorzystne. Przydałaby się tu większa elastyczność w podejściu do stosowania innowacyjnych leków na określonych etapach leczenia ze strony płatnika, czyli NFZ. W bogatszych krajach funkcjonuje to sprawniej i lepiej.

Osiągnięciem ostatniej dekady jest coraz powszechniejsze w onkologii zastosowanie terapii ukierunkowanych molekularnie. Jakie znaczenie mają dziś w leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego leki celowane?

Leki celowane poprawiają efektywność klasycznej chemioterapii, są najczęściej z nią kojarzone. Zwiększają aktywność i efektywność chemioterapii, w wyniku czego częściej obserwuje się wyraźne odpowiedzi na leczenie systemowe. Leki ukierunkowane molekularnie mogą być ? i są ? stosowane też samodzielnie, co rozszerza opcje leczenia. Im większy jest wybór leków, tym skuteczniej można dostosować terapię do potrzeb konkretnego pacjenta. W raku jelita grubego leczenie przewlekłe jest leczeniem etapowym. Stosuje się tu z reguły terapię opartą na skojarzeniu dwóch leków, a w sytuacji, gdy komórki nowotworowe uodparniają się na dany schemat leczenia farmakologicznego, wymieniamy leki i kojarzymy je w innej konfiguracji. To stwarza możliwości stosowania sekwencyjnego leczenia systemowego (kilka linii chemioterapii).

W jaki sposób wykorzystywane są te nowe terapie w leczeniu raka jelita grubego w Polsce?

W Polsce leki ukierunkowane molekularnie wykorzystywane są w II i III linii leczenia. W przypadku przeciwciała o działaniu antyangiogennym możemy je stosować wyłącznie w II linii terapii. Natomiast w III linii leczenia stosowane są przeciwciała anty-EGFR wyłącznie w formie monoterapii, czyli samodzielnego stosowania tych leków, bez możliwości kojarzenia z chemioterapią.

Czy zastosowanie leku anty-EGFR w ostatnich liniach leczenia, gdy pacjent jest już w najbardziej zaawansowanym stadium choroby i coraz trudniej uzyskać jakikolwiek efekt terapeutyczny, rzeczywiście jest najkorzystniejszą opcją wykorzystania tej zaawansowanej terapii? Czy taki standard obowiązuje w Polsce?

Nie można stwierdzić, że jest to najkorzystniejsza opcja, co jednak nie oznacza, że jest to opcja niekorzystna. W momencie wyczerpania wszystkich możliwości klasycznej chemioterapii, wielu chorych na raka jelita grubego jest w bardzo dobrym stanie sprawności. Dysponujemy dobrą diagnostykę obrazową i jesteśmy w stanie szybko stwierdzić, czy stosowane u danego chorego leki działają, czy już przestają działać. U wielu chorych w dobrym stanie ogólnym, u których nie działa już klasyczna chemioterapia, zastosowanie przeciwciał anty-EGFR pozwala ustabilizować proces nowotworowy i poprawia rokowanie. Generalnie, możliwość stosowania przeciwciał monoklonalnych anty-EGFR w III linii leczenia w przypadku wielu chorych jest postępowaniem optymalnym. Jednak, co warte podkreślenia, w niektórych przypadkach wskazane byłoby zastosowanie tych leków na wcześniejszym etapie. Jest to jednak, w ramach obowiązującego programu lekowego, na dzień dzisiejszy niemożliwe.

Leczenie anty-EGFR to terapia ?skrojona na miarę?, nie można jej zastosować u każdego pacjenta. Co to oznacza?

Przede wszystkim żadne leki stosowane w terapii raka jelita grubego nie są w pełni terapiami spersonalizowanymi. Coraz precyzyjniej dobieramy leki dla danego pacjenta. W przypadku przeciwciał anty-EGFR wiemy, u których chorych leki te nie będą działały (chorzy z obecnością mutacji genów RAS w komórkach raka jelita grubego). Nie wiemy jednak, dlaczego u wielu chorych, u których nie stwierdza się tych mutacji, leki te nie działają. Nie jest to więc jeszcze w pełni terapia spersonalizowana, bowiem działa jedynie u części prawidłowo wyselekcjonowanych chorych.

Jaka jest rola oznaczania biologicznych markerów, takich jak mutacje genetyczne?

W przypadku terapii anty-EGFR rola oznaczania biologicznych markerów jest wręcz kluczowa. Pozwala zidentyfikować chorych, którzy na pewno nie odniosą korzyści z tego rodzaju leczenia. I jeszcze wyraźniej mówiąc: pozwala zidentyfikować chorych, u których to leczenie oparte na przeciwciałach anty-EGFR będzie dawało gorsze efekty niż samodzielna chemioterapia lub wyłącznie leczenie objawowe.

W większości krajów europejskich do leków anty–EGFR mają dostęp pacjenci w I i II linii leczenia. Czy widzi pan profesor szansę na to, aby polscy pacjenci mieli podobny dostęp do leków i nowych technologii?

Liczymy na to, że będą mieli taką szansę. Tu jednak należy podkreślić, że w I linii leczenia leki anty-EGFR nie są lekami dla wszystkich. W Polsce takie leki można zastosować tylko raz. Mówimy tu o drogich lekach, które są dostępne w programach terapeutycznych i są stosowane na specjalnych zasadach określonych przez NFZ.
Nie zawsze zastosowanie najagresywniejszego schematu leczenia systemowego w I linii terapii jest najlepszym rozwiązaniem dla chorego. Im bardziej agresywna terapia, tym większa szansa na cofnięcie się choroby, ale również tym większa toksyczność leczenia, a nie u wszystkich chorych celem jest maksymalna remisja (maksymalne wycofanie choroby). Taki efekt terapii jest pożądany u chorych, u których istnieje szansa uresekcyjnienia przerzutów do wątroby lub mamy do czynienia z objawami związanymi ze znacznym zaawansowaniem choroby lub z chorobą o bardzo wysokiej dynamice. W przypadku chorych na zaawansowanego, rozsianego lub nieoperacyjnego raka jelita grubego, w przypadku braku objawów i przy niewielkiej dynamice choroby, leczenie charakteryzuje się ograniczoną intensywnością i zamiast kojarzyć kilka leków jednocześnie, stosujemy je w sposób sekwencyjny. Jednak to lekarz, a nie NFZ, powinien decydować, jaki typ leczenia stosować u danego chorego. NFZ powinien podchodzić do tych zagadnień w sposób bardziej elastyczny i umożliwiać stosowanie leków innowacyjnych na wczesnym etapie leczenia w skojarzeniu z chemioterapią lub w leczeniu III linii, jednak nie tylko w monoterapii, ale również w skojarzeniu z pewnymi lekami cytotoksycznymi.

Gdy agresywne leki zastosuje się zbyt wcześnie, to przychodzi moment, że nie ma już czym leczyć?

Oczywiście, więc nie należy podejmować tych decyzji zbyt pochopnie. Leczenie agresywne jest potrzebne wtedy, gdy choroba jest agresywna. Trzeba wycofać chorobę, gdy jest na takim etapie zaawansowania, że pojawiają się objawy i ryzyko niewydolności narządowej. Wiemy, że w takim stanie trzeba bardzo agresywnie podejść do choroby, żeby uzyskać remisję i przywrócić w miarę prawidłowe funkcjonowanie narządów. Jest część chorych z dużymi, nieoperacyjnymi zmianami w wątrobie, które mogą potencjalnie ulec uoperacyjnieniu. U tych chorych konieczne jest zastosowanie bardzo agresywnego leczenia systemowego, które znacząco zwiększa prawdopodobieństwo wyraźnego zmniejszenia się zmian przerzutowych i pojawienia się warunków umożliwiających ich radykalną resekcję, co w konsekwencji u części chorych może prowadzić do całkowitego wyleczenia.

Tak więc nie dla wszystkich agresywne terapie w I linii leczenia są postępowaniem z wyboru, ale jest grupa chorych, u których takie intensywne leczenie jest wskazane, bo daje szansę na wyraźne wydłużenie życia, a u części nawet na całkowite wyleczenie.

Jakich zmian wymaga u nas poprawa możliwości terapeutycznych i zwiększenie dostępności do nowoczesnego, zgodnego z europejskimi wytycznymi, leczenia zaawansowanego raka jelita grubego?

Jak już wspomniałem: konieczne jest bardziej elastyczne podejście NFZ do możliwości stosowania leków ukierunkowanych molekularnie w różnych liniach leczenia systemowego. Chodzi głównie o możliwość stosowania leków biologicznych w I linii leczenia w ściśle zdefiniowanych populacjach chorych. W pewnych sytuacjach ? jak mówiłem ? leczenie w I linii oparte na lekach biologicznych jest jak najbardziej wskazane, ale tego NFZ nie przewiduje. Mamy nadzieję, że nowe dane dotyczące sposobów wyselekcjonowania chorych, u których terapie anty-EGFR mają szansę działać, spowodują, że AOTM i NFZ zrewidują swoje stanowisko dotyczące możliwości stosowania tych leków w I linii leczenia zaawansowanego raka jelita grubego.

Artykuł Rak jelita grubego -najważniejszy jest czas pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wiele naturalnych substancji zawartych w pożywieniu wykazuje działanie przeciwnowotworowe. Codzienna profilaktyka nowotworów to więc również bardzo istotne, odpowiednie odżywianie.

Nowotwory złośliwe stanowią drugą przyczynę zgonów, po chorobach układu krążenia. Według Krajowego Rejestru Nowotworów, w Polsce na nowotwory umiera rocznie około 130 tys. osób. W ostatnich 20 latach na raka zmarło ponad 410 tys. Polaków poniżej 60. roku życia.

Według Światowej Organizacji Zdrowia, około 40 proc. nowotworów jest związanych z czynnikami żywieniowymi, włączając w to spożywanie alkoholu oraz substancji dodatkowych dodawanych do żywności. Okazuje się więc, że czynniki żywieniowe są częstszą przyczyną nowotworów niż palenie papierosów (30 proc.)! Pozostałe czynniki ryzyka to: predyspozycje genetyczne, zakażenia wirusowe (przenoszone na przykład drogą płciową), zanieczyszczenie środowiska, narażenie zawodowe.

Edukacja zdrowotna

Nie tylko jakość, ale również ilość spożywanej żywności ma wpływ na pojawienie się nowotworu: udowodniono związek pomiędzy nadwagą i otyłością a ryzykiem powstawania nowotworów endometrium, przełyku, krtani, żołądka, jelit, trzustki, piersi, płuc, nerki, wątroby, pęcherza moczowego, prostaty. Szczególnie niekorzystna jest otyłość wisceralna, której przyczyną jest spożywanie nadmiernej ilości żywności wysokokalorycznej, przetworzonej, a także siedzący tryb życia. Istotny jest również skład i odpowiednie proporcje kwasów tłuszczowych. Nie znaleziono natomiast bezpośredniego związku pomiędzy spożyciem żywności wysokobiałkowej a ryzykiem raka; dodatnią korelację wykazano jedynie pomiędzy spożyciem czerwonego mięsa. Również nadmiar żelaza jest uważany za czynnik prooksydacyjny, który może predysponować do rozwoju raka.

Skoro dieta i styl życia uważane są za najbardziej istotne czynniki zewnętrzne związane z rozwojem nowotworów, to nasuwa się wniosek, że wielu przypadków raka można by uniknąć dzięki odpowiedniej edukacji zdrowotnej. Pomocne w tym aspekcie mogą być takie nauki, jak nutrigenetyka i nutrigenomika, gdyż ? jak wykazują badania ? przeciwnowotworowe działanie wielu substancji występujących w żywności może być związane z genotypem. Do mechanizmów przeciwnowotworowego działania składników żywności należą przede wszystkim: ochrona DNA przed tworzeniem kancerogennych adduktów poprzez modyfikację cyklu komórkowego (m.in. hamowanie aktywności kinaz białkowych zależnych od cyklin, które uczestniczą w przekazywaniu sygnału do proliferacji, hamowanie aktywności jądrowego czynnika transkrypcyjnego NF-k?, indukcja białka p21) i pobudzanie apoptozy w stadium guza, jak również hamowanie angiogenezy, działanie na chemomediatory stanu zapalnego (inhibicja COX-2, iNOS) oraz wpływ na układ immunologiczny.

Dieta śródziemnomorska

Za najbardziej korzystną w profilaktyce nowotworów uważana jest dieta śródziemnomorska, charakteryzująca się m.in. dużym spożyciem ryb, warzyw, owoców oraz pełnoziarnistych produktów zbożowych, w których występuje szereg substancji o działaniu przeciwnowotworowym (m.in. witaminy, polifenole, składniki mineralne, jak selen i cynk, fitoestrogeny, lignany, terpenoidy, tioglikozydy, oligosacharydy, czyli prebiotyki, błonnik pokarmowy).

W siedmiu kohortowych badaniach wykazano m.in. pozytywny wpływ spożycia ryb na zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego. Mechanizmy przeciwnowotworowego działania składników ryb to przede wszystkim wpływ na ekspresję genów, hamowanie proliferacji i pobudzanie apoptozy komórek nowotworowych. WNKT n-3 z ryb mogą zmniejszać syntezę eikozanoidów pochodzących z WNKT n-6 i w ten sposób chronić tkanki przed zapaleniem (hamowanie aktywności COX-2).

Wykazano pozytywny wpływ spożycia błonnika pokarmowego na zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego (osiem metaanaliz), ale były też fakty negatywne, na przykład nie stwierdzono związku pomiędzy spożywaniem błonnika a wystąpieniem raka jelita grubego lub gruczolaka w okresie 16-letniej obserwacji; zwiększone spożycie błonnika powodowało nawet większe ryzyko raka jelita grubego u kobiet. W innych badaniach suplementacja wysokobłonnikowym preparatem przez 36 miesięcy nie zmniejszała nawracających gruczolaków jelita grubego w porównaniu do grupy otrzymującej preparat niskobłonnikowy.
Mechanizm działania błonnika nie jest wyraźnie wyjaśniony, jego składniki mogą m.in. pobudzać apoptozę i powodować zatrzymanie cyklu komórkowego, promować różnicowanie komórek. Korzystne jest również działanie prebiotyczne na mikroflorę. Dodatkowo spożycie błonnika powiązane jest ze spożywaniem kwasu foliowego, który również został zgłoszony jako czynnik zmniejszający ryzyko raka jelita. Siedem kohortowych badań potwierdziło korzystny wpływ kwasu foliowego i innych folianów na zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego. Jednak wysokie dawki kwasu foliowego po powstaniu mikroskopijnych ognisk nowotworowych powodowały rozwój raka jelita grubego.

Sulforafan i betaina

W warzywach krzyżowych, przede wszystkim w brokułach, występuje sulforafan, który ma właściwości przeciwnowotworowe: unieszkodliwia kancerogeny na drodze enzymatycznej, indukuje enzym detoksykujący ? reduktazę chinonową. Okazało się jednak, że jego właściwości przeciwnowotworowe są zależne od genotypu ? połowa populacji nie ma genu GSTM1 i w związku z tym sulforafan po blisko dwóch godzinach jest wydalany z moczem.
Inną substancją o działaniu przeciwnowotworowym, antyangiogennym i przeciwzapalnym, potwierdzonym w warunkach in vitro i in vivo jest betaina: początkowo wykryta w burakach cukrowych, występuje również w soku z buraków, pszenicy, skorupiakach i szpinaku.

Likopen

Likopen to jeden z karotenoidów rozpuszczalnych w tłuszczach. Największe jego ilości zawierają przetwory pomidorowe. Ma on wysoką aktywność antyoksydacyjną, w organizmie gromadzi się głównie w wątrobie, pęcherzykach nasiennych i tkance prostaty. Jego właściwości przeciwnowotworowe potwierdzono zarówno w badaniach na hodowlach komórkowych, jak i na zwierzętach, wykazano również korzystny synergizm pomiędzy selenem, witaminą E i likopenem ? podane we wczesnej fazie powodowały hamowanie wzrostu raka prostaty oraz zmniejszenie ilości przerzutów do wątroby.
Okazało się, że nie tylko likopen, ale także inne składniki pomidorów wykazują właściwości przeciwnowotworowe: u szczurów karmionych zarówno czerwonymi, jak i żółtymi pomidorami (niezawierającymi likopenu) ? była pobudzana koneksyna 43 (białko regulujące wzrost komórek raka prostaty PC3AR). Prawdopodobnie działanie to ma wykryta w pomidorach pochodna węglowodanów ketozamina FruHis ? połączenie D-izomeru fruktozy i L-izomeru histydyny (FruHis: D-Fructose L-histidine).
Przeprowadzono również badania kliniczne, w których zastosowano suplementację diety likopenem. W dwóch niezależnych badaniach dotyczących pacjentów z rakiem prostaty wykazano bardzo podobne efekty: 70 proc. mężczyzn miało obniżone nachylenie wzrostu PSA, a u 21 proc. zaobserwowano spadek jego poziomu. Jednak w innych badaniach tylko u 2 proc. mężczyzn wystąpiła odpowiedź PSA, a w kolejnych zwiększone spożycie likopenu podwyższało ryzyko raka odbytu u mężczyzn.

Resweratrol

Resweratrol jest naturalnym polifenolem (pochodną stilbenu), należącym do grupy fitoaleksyn, czyli substancji wytwarzanych przez niektóre rośliny w odpowiedzi na stres środowiskowy i zakażenia wywołane przez patogeny. Najwięcej resweratrolu zawierają winogrona (szczególnie skórka), ale również rośliny z rodzaju Vaccinium, jak borówka czy żurawina, a także orzeszki ziemne. Jego właściwości przeciwnowotworowe są związane m.in. z działaniem przeciwzapalnym (inhibicja COX-2, iNOS), antyangiogennym, jak również zdolnością do eliminacji uszkodzonych białek strukturalnych i czynnościowych poprzez autofagię. Efekt przeciwnowotworowy resweratrolu wykazano m.in. w badaniach in vitro i in vivo w przypadku raka piersi i prostaty; nie tylko czysty resweratrol, ale również podawanie ekstraktu z żurawiny okazało się skuteczne w indukowaniu apoptozy. W badaniach klinicznych działanie przeciwnowotworowe resweratrolu również zostało wykazane, m.in. w raku jelita grubego, prostaty (badania I/II fazy). W fazie I prowadzone są również badania u pacjentów z chłoniakiem.

Polifenole

Jagody Acai (Euterpe oleracea) zawierają polifenole, szczególnie bogate w antocyjany. Wyizolowane z owoców frakcje polifenolowe wykazywały w badaniach in vitro działanie antyproliferacyjne oraz proapoptotyczne w komórkach białaczki ludzkiej, natomiast u myszy ? hamowanie rozwoju chemicznie indukowanego raka prostaty. Owoce granatu zawierają prawie trzy razy więcej przeciwutleniaczy niż zielona herbata czy czerwone wino (m.in. kwasy fenolowe, katechiny, antocyjany, elagotaniny oraz WNKT n-5 ? kwas punikowy o właściwościach przeciwzapalnych). Punikalagina oraz kwas elagowy wyizolowane z granatu zostały zatwierdzone przez Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) jako składniki mające korzystne właściwości zdrowotne. Polisacharyd wyizolowany ze skórki Punica granatum (PSP001) wykazuje działanie przeciwnowotworowe, antyoksydacyjne i przeciwzapalne, ekstrakt z owoców natomiast hamuje wzrost ludzkich komórek raka trzustki. Przeciwnowotworowy efekt polifenoli z granatu w przypadku raka stercza został potwierdzony zarówno w warunkach in vitro, in vivo, jak i w badaniach klinicznych.

Izoflawony

W izoflawonach sojowych ? genisteinie, daidzeinie, glicytynie ? głównie glikozydy stanowią o aktywności przeciwnowotworowej (indukcja białka p21 i wyzwalanie apoptozy), przy czym wykazano, że genisteina ma silniejsze działanie na komórki raka prostaty niż daidzeina. Suplementacja diety genisteiną zmniejszała częstość słabo zróżnicowanych gruczolaków prostaty i zwiększała przeżywalność u myszy. Wyniki badań klinicznych wskazują jednak na rozbieżności: wykazano hamowanie wzrostu komórek raka prostaty, ale brak działania w zaawansowanej chorobie. W wielu badaniach nie potwierdzono korzystnego wpływu izoflawonów, a w przypadku wysokich dawek stwierdzano uboczne skutki estrogenowe. Uważa się, że w przypadku izoflawonów sojowych czynniki związane z nutrigenomiką mogą odgrywać ważną rolę u osób, które mogłyby korzystać z suplementacji fitoestrogenami.

Sezamina, olej arganowy, amigdalina

Sezamina występująca w ziarnach sezamu i oleju sezamowym jest lignanem rozpuszczalnym w tłuszczach, należącym do grupy fitoestrogenów. Jej aktywność przeciwnowotworową wykazano na komórkach: białaczki, szpiczaka mnogiego, raka okrężnicy, prostaty, piersi, trzustki, płuc, jak również w badaniach na zwierzętach w przypadku raka piersi, przy czym stwierdzono korzystny synergizm podawania sezaminy i ?-tokotrienolu.

Olej arganowy, o delikatnym, orzechowym posmaku, jest pozyskiwany z nasion drzewa arganowego, które rośnie w południowej części Maroka. Może być używany do celów spożywczych. Ma korzystną proporcję kwasów tłuszczowych n-3 i n-6, jak również wysoką zawartość tokoferolu. Zawiera szereg innych substancji, które wykazują działanie przeciwzapalne. Jego właściwości przeciwnowotworowe wykazano m.in. na mysich komórkach raka piersi i okrężnicy.
Antynowotworowe działanie ma również amigdalina, występująca w migdałach, pestkach moreli, brzoskwiń; stwierdzono, że indukuje apoptozę w ludzkich komórkach raka prostaty, jelita grubego. Ostatnio podobny mechanizm wykazano również w komórkach raka szyjki macicy.

Dobroczynna moc przypraw

Korzystne jest również działanie niektórych przypraw, na przykład czosnku, kapsaicyny występującej w ostrej papryce (hamuje wzrost raka płuca, pęcherza moczowego i czerniaka ? badania na zwierzętach z 2012 roku) czy kurkuminy (badania in vitro na komórkach raka prostaty i jajnika oraz in vivo w przypadku raka prostaty, gdzie dodatkowo stwierdzono korzystny synergizm podawania kurkuminy i resweratrolu).
Mimo niskiej biodostępności kurkumina jest w stanie osiągnąć odpowiednie stężenie w przewodzie pokarmowym ? w II fazie badań klinicznych potwierdzono jej skuteczność w nowotworach jelita grubego i odbytu. Metaanaliza badań in vitro oraz in vivo z lat 1996-2010 potwierdziła również przeciwnowotworowy efekt rozmarynu w przypadku raka jelita grubego, piersi, żołądka, wątroby, białaczki i czerniaka.

Właściwości grzybów

Wykazano także przeciwnowotworowe działanie związków wyizolowanych z różnych gatunków grzybów. Grzyby Reishi (Ganoderma lucidum) mają wysoką aktywność przeciwutleniającą. W badaniach in vitro stwierdzono hamujące działanie ekstraktów m.in. na komórki raka piersi i szyjki macicy. Nie wykazano natomiast cytotoksyczności na zdrowe komórki wątroby. W badaniach in vivo natomiast ekstrakt z grzybów Reishi hamował raka jelita grubego u myszy. Dokonano przeglądu ponad 270 patentów i publikacji ? badania in vitro i in vivo, na podstawie których stwierdzono, że związki wyizolowane z G. lucidum (polisacharydy, triterpenoidy, białka ? głównie proteoglikany, glikopeptydy) wykazują działanie immunomodulujące i przeciwnowotworowe. Główne mechanizmy tego działania to aktywacja/ modulacja odpowiedzi immunologicznej, bezpośrednia cytotoksyczność na komórki nowotworowe, hamowanie angiogenezy, a także proliferacji komórek nowotworowych.

Stwierdzono, że niezbędne jest przeprowadzenie szeroko zakrojonych badań klinicznych, które mogłyby potwierdzić skuteczność stosowania u ludzi. Inni badacze dokonali przeglądu istniejących randomizowanych badań klinicznych i stwierdzili, że brakuje wystarczających dowodów uzasadniających podanie G. lucidum jako leku pierwszego rzutu. Można go stosować jako alternatywny dodatek do tradycyjnego leczenia stymulujący odporność. W większości badań był dobrze tolerowany, rzadko zgłaszano działania niepożądane, nie wykazywał efektów toksycznych. Z kolei polisacharydy wyizolowane z grzybów Shitake (Lentinus edodes) wykazywały działanie przeciwnowotworowe na komórkach raka płaskonabłonkowego krtani oraz raka piersi.

Chemioprewencja

Nowe kierunki badań nad substancjami przeciwnowotworowymi w żywności dotyczą m.in. oceny skuteczności suplementów diety, w których znajdują się wyżej wymienione substancje. Wyprodukowano m.in. preparat zawierający pięć składników: resweratrol, Ganoderma lucidum, sulforafan, likopen oraz mleczko pszczele. W badaniach in vitro wykazano jego przeciwnowotworowe działanie na komórkach raka prostaty, piersi oraz jelita. Do potwierdzenia skuteczności takich preparatów u ludzi jest jeszcze daleka droga. Należy jednak zwrócić uwagę na możliwe interakcje pomiędzy tymi składnikami, jak również interakcje z lekami oraz składnikami diety.
W świetle dostępnych badań można stwierdzić, że choć nie wszystkie składniki przeciwnowotworowe występujące w żywności mają potwierdzone działanie kliniczne, a wyniki badań są czasem rozbieżne, to warto, aby w rozsądnych ilościach znalazły się w prawidłowo zbilansowanej diecie. Chemioprewencja jest z pewnością korzystniejsza niż chemioterapia w zaawansowanej postaci choroby.

Artykuł Żywienie – profilaktyka nowotworów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.