Nowoczesne leczenie to nie tylko dostęp do skutecznych terapii, lecz także sprawna diagnostyka, profilaktyka, koordynacja opieki i wsparcie pacjentki na każdym etapie choroby. W tym procesie istotną rolę odgrywają zarówno Krajowa Sieć Onkologiczna, jak i Krajowa Rada Onkologiczna

DR HAB. N. MED. BEATA JAGIELSKA
dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, specjalistka chorób wewnętrznych, chemioterapii nowotworów i onkologii klinicznej, przewodnicząca Krajowej Rady Onkologicznej

Krajowa Sieć Onkologiczna (KSO) weszła w etap praktycznego funkcjonowania, a jej wdrażanie należy oceniać przede wszystkim jako proces organizacyjny, którego celem jest porządkowanie ścieżki pacjenta, standaryzacja opieki i ograniczanie różnic w dostępie do leczenia onkologicznego. Od 1 kwietnia 2025 r. opiekę onkologiczną w ramach KSO realizują świadczeniodawcy zakwalifikowani do sieci, a sam model opiera się na współpracy ośrodków o różnym poziomie referencyjności, koordynacji leczenia, monitorowaniu jakości oraz roli koordynatora, który ma wspierać pacjenta od diagnostyki po rehabilitację. To ważna zmiana systemowa, ale jej efekty będą zależały od konsekwentnego wdrażania standardów, jakości danych, sprawności przepływu informacji i realnej dostępności diagnostyki oraz leczenia w poszczególnych regionach.

Równolegle trwają prace nad zmianami w ustawie o Krajowej Sieci Onkologicznej. Mają one przede wszystkim uprościć funkcjonowanie systemu, ograniczyć część obowiązków administracyjnych po stronie placówek oraz wzmocnić cyfrowy obieg informacji o pacjencie. Kluczowym rozwiązaniem jest wprowadzenie elektronicznej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, czyli e-DiLO. Do końca 2026 r. możliwe ma być korzystanie zarówno z papierowej, jak i elektronicznej karty DiLO, natomiast od 2027 r. karta ma być prowadzona wyłącznie elektronicznie.

Warto przy tym jasno podkreślić rolę Krajowej Rady Onkologicznej (KRO), która jest ciałem opiniodawczo-doradczym dla Ministra Zdrowia. Nie jest organem wykonawczym, nie wdraża świadczeń, nie prowadzi samodzielnie programów zdrowotnych i nie zastępuje decyzji podejmowanych przez Ministerstwo Zdrowia, NFZ czy inne instytucje systemu. Jej znaczenie polega na eksperckim wsparciu prac prowadzonych w odpowiedzi na potrzeby zgłaszane przez resort zdrowia i instytucje odpowiedzialne za organizację opieki. Z tej perspektywy najważniejsze jest rzetelne opiniowanie rozwiązań, analiza danych i wskazywanie obszarów, które wymagają szczególnej uwagi.

Wyzwania i nowe możliwości

Nowotwory kobiece pozostają jednym z istotnych wyzwań polskiej onkologii. Według najnowszych dostępnych danych Krajowego Rejestru Nowotworów 2023 r. u kobiet w Polsce odnotowano 21 716 zachorowań na raka piersi, 6 519 zachorowań na raka trzonu macicy, 3 525 zachorowań na raka jajnika oraz 2 366 zachorowań na raka szyjki macicy. Oznacza to, że każdego roku dziesiątki tysięcy pacjentek wymagają sprawnej diagnostyki, właściwej kwalifikacji do leczenia, dostępu do badań molekularnych i kompleksowej opieki, którą zapewniają w Polsce liczne wyspecjalizowane ośrodki działające w ramach KSO.

Istotnym elementem działań na rzecz pacjentek onkologicznych jest również zabezpieczenie płodności. Program wsparcia in vitro na lata 2024–2028 obejmuje także onkopłodność, czyli możliwość zabezpieczenia materiału rozrodczego u osób przed leczeniem onkologicznym lub w jego trakcie, jeśli terapia może upośledzać płodność. Dla młodych pacjentek onkologicznych to bardzo ważny obszar opieki, ponieważ leczenie ratujące życie nie powinno automatycznie zamykać drogi do realizacji planów rodzicielskich w przyszłości.

Warto jednak przypomnieć, że dla nas, onkologów nie bez znaczenia pozostaje także cały proces poprzedzający diagnozę nowotworu, a raczej należy powiedzieć – jego wykluczenie, czyli profilaktyka, bo z niej korzystamy wtedy, kiedy mówiąc potocznie, nic się nie dzieje. W ostatnim czasie wprowadzono kilka rozwiązań szczególnie ważnych dla zdrowia kobiet. Do programu profilaktyki raka szyjki macicy włączono test HPV HR oraz cytologię na podłożu płynnym (LBC), co oznacza przejście w kierunku nowocześniejszego, bardziej precyzyjnego modelu przesiewowego. Test HPV HR jest dostępny dla kobiet w wieku 25–64 lata, a przy wyniku dodatnim cytologia LBC wykonywana jest z tej samej próbki. Równolegle rozwijany jest program szczepień przeciw HPV dla dziewcząt i chłopców.

Patrzeć na pacjentkę całościowo

Mimo postępu nadal najtrudniejsze pozostają kwestie organizacyjne: zgłaszalność na badania profilaktyczne, równość dostępu do diagnostyki, terminowość badań molekularnych i płynne przechodzenie pacjentki przez kolejne etapy leczenia. NFZ publikuje cykliczne dane o realizacji programów profilaktycznych, co pokazuje, że obszar ten wymaga stałego monitorowania.

Ważnym narzędziem może być centralna e-rejestracja, która obejmuje m.in. mammografię i test HPV HR, ale sama dostępność cyfrowego zapisu nie zastąpi edukacji, komunikacji z pacjentkami i budowania zaufania do profilaktyki – a także odpowiedzialnych decyzji samych Polek. Narzędzia są – trzeba zacząć z nich korzystać.

Równie ważnym elementem jest kompleksowa opieka onkologiczna rozumiana nie tylko jako diagnostyka i leczenie przeciwnowotworowe, ale także wsparcie pacjentki w całym procesie choroby i po zakończeniu terapii. Obejmuje ona rehabilitację onkologiczną, opiekę żywieniową, psychoonkologię, a także coraz ważniejsze obszary wyspecjalizowane, takie jak kardioonkologia i onkogeriatria. W Narodowym Instytucie Onkologii te kierunki są konsekwentnie rozwijane jako część nowoczesnego modelu leczenia.

Szczególnego znaczenia nabiera kardioonkologia odpowiadająca na potrzeby pacjentów, u których leczenie przeciwnowotworowe wymaga równoległej oceny i zabezpieczenia układu sercowo-naczyniowego. W NIO-PIB funkcjonuje ona jako wyodrębniony obszar opieki klinicznej. Wraz ze starzeniem się populacji rośnie także znaczenie onkogeriatrii, czyli opieki uwzględniającej specyficzne potrzeby starszych pacjentów onkologicznych – od kwalifikacji do leczenia, przez koordynację procesu diagnostyczno-terapeutycznego, po wsparcie pielęgniarskie, żywieniowe i rehabilitacyjne. Taki model opieki pozwala patrzeć na pacjentkę nie wyłącznie przez pryzmat rozpoznania nowotworu, ale całościowo – z uwzględnieniem jej stanu ogólnego, chorób współistniejących, sprawności, potrzeb psychicznych, jakości życia i powrotu do codziennego funkcjonowania.

W rozmowie o nowotworach kobiecych należy więc mówić jednocześnie o leczeniu i o organizacji całej ścieżki pacjentki. Nowoczesne leki, diagnostyka molekularna, programy przesiewowe, szczepienia HPV, zabezpieczenie płodności, rehabilitacja, wsparcie psychologiczne i koordynacja opieki nie są odrębnymi tematami – składają się na jakość leczenia onkologicznego.

Opr. Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Krajowa Sieć Onkologiczna porządkuje ścieżkę pacjentki. Dr hab. Beata Jagielska o najważniejszych wyzwaniach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Anitą Chudecką-Głaz kierującą Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 2 PUM w Szczecinie

Rak trzonu macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów ginekologicznych w Polsce, a jego zapadalność i śmiertelność rosną. Z czego wynika ten trend?

Główną przyczyną wzrostu zachorowań może być globalna epidemia otyłości, ponieważ tkanka tłuszczowa nadmiernie produkuje estrogeny, które stymulują rozrost błony śluzowej macicy. Dodatkowym czynnikiem jest starzenie się populacji; ryzyko raka endometrium wzrasta wraz z wiekiem. Obserwuje się również niepokojący wzrost częstości występowania bardziej agresywnych podtypów raka endometrium, takich jak rak surowiczy czy jasnokomórkowy, które częściej diagnozowane są w zaawansowanych stadiach i gorzej rokują, co również wpływa na wskaźniki umieralności. Zaawansowany wiek i choroby współistniejące, często związane z otyłością, komplikują leczenie, ograniczając stosowanie intensywnych terapii.

Coraz większą rolę w personalizacji terapii onkologicznej odgrywa klasyfikacja molekularna. Jak wczesne określenie podtypu wpływa na rokowanie i dobór leczenia w raku endometrium?

Klasyfikacja molekularna raka endometrium dzieli ten nowotwór na pięć głównych podtypów: POLE‑mut, dMMR/MSI‑H, p53‑abn, NSMP [ER(+) low-grade oraz ER(-)]. Wczesne określenie podtypu już na etapie biopsji/materiału pochodzącego z wyskrobin z jamy macicy pozwala precyzyjnie oszacować ryzyko nawrotu i dopasować sposób leczenia uzupełniającego.

Guzy POLE‑mut charakteryzują się znakomitym rokowaniem, dlatego możliwa jest deeskalacja terapii (często rezygnacja z chemioterapii i/lub radioterapii), co zmniejsza toksyczność bez pogorszenia wyników. Podtyp dMMR/MSI‑H ma pośrednie rokowanie i wyraźną wrażliwość na immunoterapię inhibitorami PD‑1 i PD-L1. Jednocześnie rozpoznanie dMMR uruchamia ścieżkę diagnostyki zespołu Lyncha. Guzy p53‑abn mają bardzo poważne rokowanie, częściej dają przerzuty odległe i w zaawansowanych stadiach wymagają eskalacji leczenia (chemioterapia, chemioimmunoterapia, chemioimmunoterapia w połączeniu z iPARP, radioterapia). Dodatkowo w rakach surowiczych z nadekspresją HER2 można rozważyć trastuzumab lub prawdopodobnie w niedalekiej przyszłości leki z grupy koniugatów, np. trastuzumab derukstekan zarejestrowany już w innych wskazaniach onkologicznych. W USA lek ten doczekał się już przyspieszonej rejestracji w raku endometrium.

Podtyp NSMP ER-dodatni low-grade umożliwia w wybranych sytuacjach deeskalację polegającą na wykorzystaniu hormonoterapii zamiast chemioterapii. Guzy NSMP ER-ujemne niestety obarczone są bardzo złym rokowaniem i wymagają bardzo często intensyfikacji leczenia. Integracja podtypu z klasycznymi czynnikami ryzyka (stadium zaawansowania, LVSI, grading, typ histopatologiczny) pozwala precyzyjnie zaklasyfikować chore do grup ryzyka wg wytycznych i dobrać optymalne leczenie.

Zastosowanie klasyfikacji molekularnej ogranicza zbyt intensywne leczenie w grupach o świetnym rokowaniu i poprawia wyniki w grupach wysokiego ryzyka poprzez wczesną konieczną eskalację terapii. Rutynowe badanie MMR, p53 i sekwencjonowanie POLE powinno być wdrażane już na materiale przedoperacyjnym, by zapanować odpowiedni sposób postępowania od samego początku.

Jak dziś, zgodnie z wytycznymi i praktyką kliniczną, wygląda standard leczenia pacjentek z zaawansowanym lub nawrotowym rakiem endometrium?

Obecnie mamy bardzo szeroki dostęp do terapii w tej grupie chorych, opartych na EBM (evidence-based medicine) i potwierdzonych w dużych randomizowanych badaniach klinicznych. W tej populacji pacjentek mamy dostęp (w ramach refundacji) do niemal wszystkich terapii rekomendowanych zarówno przez Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej, jak i przez Europejskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej (ESGO) w wytycznych z 2025 roku.

U pacjentek z pierwotnie zaawansowanym, nieoperacyjnym rakiem endometrium lub z pierwszym nawrotem choroby rekomenduje się stosowanie chemioterapii w połączeniu z immunoterapią, radioterapii lub połączenia obu metod w grupie dMMR. W populacji pMMR zalecane są: chemioterapia w połączeniu z immunoterapią (+/- iPARP), radioterapia lub skojarzenie obu metod – zgodnie z wytycznymi ESGO i PTGO.
W przypadku kolejnych nawrotów dostępne są również: immunoterapia stosowana w monoterapii (dostarlimab) w populacji dMMR, objęta refundacją podobnie jak wszystkie wcześniej wymienione terapie, oraz połączenie pembrolizumabu z lenwatynibem (obecnie nierefundowane w Polsce). Decyzja o leczeniu zawsze powinna być podejmowana przez zespoły wielodyscyplinarne z szeroko pojmowaną indywidualizacją terapii.

Pacjentki z nowotworem pMMR stanowią większość chorych z zaawansowanym lub nawrotowym rakiem endometrium. Dlaczego właśnie w tej grupie potrzeba nowych terapii jest tak duża?

Pacjentki z grupy pMMR/MSS stanowią ok. 70–80 proc. chorych z zaawansowanym/nawrotowym rakiem endometrium, więc to właśnie w tej grupie odnotowuje się największy odsetek zgonów oraz nawrotów. Do tej grupy należą guzy z mutacją w genie p53 oraz estrogenoujemne. Ta populacja pacjentek z rakiem endometrium na etapie nawrotu lub w momencie rozpoznania choroby w stadium zaawansowanym należy do grup o najgorszym rokowaniu. Musimy pamiętać, że większość podtypów histopatologicznych o gorszym rokowaniu znajduje się również w populacji pMMR.

Jedną z rekomendowanych opcji u pacjentek z rakiem endometrium pMMR jest połączenie immunoterapii z inhibitorem PARP. Jakie są podstawy takiego skojarzenia i jakie może ono przynieść korzyści?

Chemioterapia oparta tylko na analogach platyny i taksanach daje ograniczoną i krótkotrwałą kontrolę choroby. Biologicznie są to tzw. guzy immunologicznie zimne (mało neoantygenów, niski TMB – tumor mutational burden: obciążenie mutacyjne guza), dlatego słabiej odpowiadają na monoterapię inhibitorami PD‑1/PD‑L1 – w przeciwieństwie do guzów o statusie molekularnym dMMR/MSI‑H, gdzie immunoterapia daje spektakularne efekty. Dołączenie chemioterapii do immunoterapii opartej na dostarlimabie lub pembrolizumabie zwiększa ilość neoantygenów i ogólną odpowiedź na leczenie. Zwiększenie immunogenności guzów pMMR można również uzyskać, stosując skojarzone leczenie podtrzymujące oparte na inhibitorze PD-L1 durwalumabie i inhibitorze PARP olaparybie. „Guz zimny” staje się wtedy biologicznie „guzem immunologicznie gorącym” i jest dobrym targetem dla immunoterapii. Efektem takiego leczenia są dłuższe czasy wolne od progresji choroby w porównaniu ze standardową chemioterapią (15,0 miesięcy vs. 9,7 miesięcy), większy odsetek obiektywnych odpowiedzi na leczenie w zakresie całkowitej odpowiedzi na leczenie (15,6 vs. 9,6 proc.) oraz dłuższy czas trwania odpowiedzi na zastosowaną terapię (18,7 vs. 7,6 miesięcy).

Nie możemy jednak zapomnieć, że dla pacjentek z zaawansowanym rakiem endometrium (zarówno pMMR, jak i dMMR) skuteczną opcję leczenia stanowi także radioterapia. Prawidłowa kwalifikacja pacjentek do leczenia i wybranie optymalnej terapii stanowi o ostatecznym sukcesie terapeutycznym. Leczenie systemowe polegające na skojarzeniu chemioterapii i immunoterapii +/- iPARP jest zarezerwowane dla pacjentek z chorobą nawrotową lub w stopniu zaawansowania IIIC1 z resztką, IIIC2 oraz w stopniu IV bez względu obecność choroby resztkowej w przypadku nowo rozpoznanych nowotworów.

Które dane dotyczące skuteczności połączenia immunoterapii i inhibitora PARP są najważniejsze z perspektywy codziennej praktyki?

Grupa pacjentek pMMR jest populacją bardzo heterogenną z nakładającymi się różnymi biomarkerami i podtypami histologicznymi. Brakuje obecnie zarejestrowanych opcji terapeutycznych potwierdzających skuteczność w subpopulacjach chorych na raka endometrium pMMR. W oparciu o dane z badań klinicznych powinniśmy dla tej grupy stosować opcje o potwierdzonej skuteczności i najsilniejszej dowodowości, nie ograniczając dostępu do terapii żadnej z grup. Skojarzenie iPARP z immunoterapią charakteryzuje się biologicznie zaawansowanym mechanizmem działania, który przekłada się na większą skuteczność i kontrolę choroby. Połączenie immunoterapii z inhibitorem PARP, jak już wcześniej powiedziałam, wyraźnie wydłuża czas do progresji choroby u chorych na zaawansowanego i nawrotowego raka endometrium w populacji pMMR. Są to mocne dane pochodzące z randomizowanego badania III fazy (DUO‑E).

Artykuł Rak endometrium: immunoonkologia i leczenie celowane pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. Radosław Mądry, prezes zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, opowiada o aktualnej sytuacji w nowotworach ginekologicznych

Artykuł „Dzięki immunoterapii w nawrotowych i zaawansowanych rakach trzonu macicy mówimy o gigantycznej rewolucji” (VIDEO) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.