Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego (IZWOZ) opracował Raport, który poświęcony jest zagadnieniom związanym z występowaniem choroby otyłościowej w Polsce. W ramach dokumentu przeprowadzono analizę praktyk z obszaru profilaktyki i leczenia choroby otyłościowej z dwunastu wybranych krajów Europy oraz Kanady. Otyłość to przewlekła choroba, opisywana jako epidemia XXI wieku, która została już w 1966 r. wpisana przez WHO do międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD 10 pod kodem E66. Niestety w Polce nadal brakuje wypracowania odpowiednich standardów podejścia do profilaktyki, diagnostyki i leczenia choroby otyłościowej. Konieczne są inicjatywy mające na celu zwiększenie świadomości tej choroby, ale również wytyczne co do tego, jak zgodnie z najlepszymi praktykami, zajmować się pacjentami z otyłością.

W Polsce choroba otyłościowa dotyczy już 8 mln dorosłych. To choroba o złożonej etiologii, a jej przyczyny wbrew panującym stereotypom często nie zależą od działań lub zaniechań osoby chorej, wynikających z niewłaściwego stylu życia. Przyczyny powstania tej choroby są złożone. Nieleczona lub niewłaściwie leczona otyłość może prowadzić do rozwoju ponad 200 powikłań zdrowotnych, a wśród nich cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, czy chorób sercowo-naczyniowych a nawet kilkunastu typów nowotworów. Według raportu (OECD) z 2019 roku z powodu niekontrolowanego zwiększania częstości występowania nadwagi i otyłości średnia długość życia w Polsce do 2050 roku skróci się o blisko 4 lata.

Leczenie otyłości jest równoznaczne z profilaktyką wielu chorób. Wg wyliczeń OECD choroba otyłościowa odpowiada za 70% kosztów leczenia cukrzycy, 23% leczenia chorób sercowo-naczyniowych i 9% kosztów leczenia raka. Z Raportu Fundacji Republikańskiej wynika, że koszty pośrednie i bezpośrednie leczenia otyłości w Polsce to łącznie 15 mld zł[1].

Diagnostyka choroby otyłościowej w Polsce

Otyłość powinna stać się jednym z priorytetów polityki zdrowotnej państwa. Zmiany systemowe są konieczne, by zatrzymać rozwój epidemii tej choroby. Podatek cukrowy wprowadzony w Polsce w styczniu 2021 roku i program koordynowanej opieki nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej KOS-BAR to kroki w dobrym kierunku. Natomiast nieodzowne wydają się rozwiązania, które będą skierowane do chorych z BMI w przedziale 30-40kg/m2, a szczególnie 30-35kg/m2) oraz wzmocnienie profilaktyki ? wyjaśnia dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, współautorka Raportu i dodaje – Środki finansowe na program KOS-BAR zostały przekazane m.in. z tzw. opłaty cukrowej, która zgodnie z przepisami jest przeznaczona na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia pacjentów z nadwagą i otyłością. Do końca października 2022 r. z tytułu opłaty cukrowej do budżetu NFZ wpłynęło ponad 1,364 mld zł.

W Polsce nie została opracowana strategia uwzględniająca krajowe działania związane z otyłością. W Narodowym Programie Zdrowia na lata 2021-2025 otyłość uznano za chorobę cywilizacyjną, a jej leczenie za jeden z priorytetów[2]. Istnieje wiele działań i inicjatyw o charakterze regionalnym mających na celu przeciwdziałanie, profilaktykę, diagnostykę i leczenie otyłości. Działania te nie są jednak uspójnione z planami regionalnymi i są realizowane samodzielnie przez lokalne władze bądź jednostki edukacyjne i inne podmioty.

Leczenie otyłości w naszym kraju

Otyłość można dziś skutecznie i bezpiecznie leczyć za pomocą modyfikacji stylu życia, nowoczesnej farmakoterapii i interwencji chirurgicznych (bariatrycznych). Do leczenia farmakologicznego kwalifikują się osoby z wyjściową wartością wskaźnika masy ciała – BMI?30 kg/m2 lub ?27kg/m2 z przynajmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z nieprawidłową masą ciała, taką jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej  (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, obturacyjny bezdech senny.

W Polsce dostępne są 3 spośród 4 leków zarejestrowanych do leczenia otyłości na terenie Unii Europejskiej. Żaden z nich nie jest refundowany we wskazaniu otyłość[3]. Dwa analogi GLP-1, które w większych dawkach zarejestrowane są do leczenia otyłości, refundowane są jedynie u pacjentów chorujących na cukrzycę, a ich dawki są mniejsze niż te, które w badaniach klinicznych potwierdziły swoją skuteczność i bezpieczeństwo u pacjentów chorujących na otyłość. Nie mamy również w Polsce specjalizacji lekarskiej, która zajmowałaby się terapią otyłości. Postulowane jest wprowadzenie nowej specjalizacji lekarskiej ? obesitologii, która byłaby dedykowana lekarzom, takim jak np. interniści, pediatrzy czy diabetolodzy ? komentuje prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Best practices ? doświadczenia innych krajów

Czechy i Wielka Brytania

W Czechach działania związane z przeciwdziałaniem otyłości ujęte są w narodowej strategii wspieranej przez działalność wojewódzkich komisji zdrowia i prawidłowego odżywiania. W ramach wspominanej strategii do szkół wprowadzono działania, mające na celu poprawę jakości posiłków serwowanych uczniom. Obecnie w kraju tym prowadzona jest również szeroko zakrojona akcja edukacyjna mająca na celu uświadomienie, że konieczne jest redukowanie w żywności poziomu soli, tłuszczów nasyconych, ale również cukrów. Niestety, mimo działań mających na celu edukację w zakresie profilaktyki otyłości, jej leczenie nie jest aż tak zadowalające. Pacjenci podczas rutynowych wizyt nie mogą liczyć na zmierzenie wskaźnika BMI czy obwodu talii. W kraju funkcjonuje podatek cukrowy, przy jednoczesnym braku funduszu celowanego na prewencję i leczenie otyłości

Dla kontrastu Wielka Brytania to kraj podejmujący działania na rzecz profilaktyki i leczenia otyłości. Rząd brytyjski wspiera działania na rzecz edukacji zdrowotnej w szkołach, równolegle towarzyszą temu działania mające na celu wzrost poziomu aktywności fizycznej wśród dzieci. Finansowaniu publicznemu podlega chirurgia bariatryczna oraz wizyty u dietetyków. Pieniądze pochodzą ze specjalnego funduszu na rzecz walki z otyłością, w całości finansowanego przez wpływy z podatku cukrowego.

Wielka Brytania należy do krajów wzorcowych jeśli idzie o profilaktykę i leczenie otyłości. W odpowiedzi na rosnącą liczbę chorych z otyłością utworzyła szereg inicjatyw służących przeciwdziałaniu otyłości. W kraju funkcjonują różnorodne programy regionalne oraz przewodnik na temat wspierania inicjatyw lokalnych do przeciwdziałania otyłości. W ramach działań w obszarze zdrowia publicznego funkcjonuje system ewaluacji wskaźników otyłości wśród dzieci, który jest częścią rządowego podejścia do walki z tą chorobą ? wyjaśnia dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, ekspert ochrony zdrowia. Dla porównania w Czechach mocno postawiono na edukację w zakresie odpowiedniego żywienia zarówno u dzieci w wieku szkolnym, jak również całego społeczeństwa. Niestety w kraju nie funkcjonuje żaden system ewaluacji wskaźników otyłości, a zabiegi bariatryczne są refundowane, gdy wskaźnik BMI u chorego wynosi więcej niż 40. Natomiast pacjenci z BMI powyżej 35 mogą liczyć na refundację, jedynie w przypadku wystąpienia poważnej choroby współistniejącej ? dodaje.

Francja i Hiszpania

Zgodnie z danymi WHO z 2022 r. Francja jest krajem z jednym z najniższych wskaźników występowania otyłości wśród dzieci, młodzieży i dorosłych. Z jednej strony kraj posiada rozbudowaną politykę prewencji choroby otyłościowej, a z drugiej wypracowany sprawny system ewaluacji wskaźników nadwagi i otyłości – badanie OBEPI-ROCHE, obejmujące pomiar wskaźnika BMI i obwodu talii. Dodatkowo państwowe ubezpieczenie zdrowotne obejmuje refundację zabiegów bariatrycznych dla pacjentów z BMI powyżej 40 lub z BMI powyżej 35 z towarzyszącymi powikłaniami oraz refundację leczenia ? tłumaczy Marta Pawłowska, MBA ekspert promocji zdrowia i profilaktyki chorób na Uczelni Łazarskiego. Dziś we Francji działa 37 wyspecjalizowanych ośrodków leczenia otyłości, które zapewniają multidyscyplinarną opiekę nad chorymi ? dodaje.

W ramach kompleksowej opieki nad chorymi z otyłością we Francji działa trzystopniowy system ? od POZ, przez AOS i szpitale, po wysokospecjalistyczne ośrodki dla najtrudniejszych przypadków z zakresu medycyny i chirurgii. We Francji profilaktyka otyłości oraz edukacja w zakresie zdrowego żywienia jest implementowana od najmłodszych lat. W obiektach nauczania i przyjmowania dzieci do 18 r. ż. obowiązuje zakaz nieograniczonego oferowania słodzonych napojów za darmo lub po stałej cenie, w szkołach zakazane są automaty do produktów typu snack i słodzonych napojów gazowanych. Natomiast przy promocji produktów z dodatkiem cukru, soli lub sztucznych substancji słodzących obowiązkowo należy umieścić komunikaty zdrowotne.

Nasze analizy jasno wskazują, że mimo wysokiego wskaźnika występowania otyłości wśród dzieci i dorosłych, Hiszpania w ostatnim dziesięcioleciu zintensyfikowała politykę prewencji choroby otyłościowej. Stworzono dwa nadrzędne dokumenty do walki z otyłością: Narodowy Plan Strategiczny na Rzecz Redukcji Otyłości oraz Strategię Żywienia, Aktywności Fizycznej i Zapobiegania Otyłości, a także wprowadzono rozwiązania fiskalne, jak np. podwyższony podatek VAT na napoje słodzone mające na celu prewencję rozwoju choroby otyłościowej. Dodatkowo wprowadzono systemem ewaluacji wskaźników nadwagi i otyłości, co 2,5 roku narodowe i europejskie badania zdrowia ENSE i EESE, uwzględniające pomiar wskaźnika BMI i obwodu talii. W odróżnieniu od Francji, Hiszpania zapewnia chorym z otyłością nie tylko poradę dietetyczną, ale także psychologiczną. Refundacja obejmuje także operacje bariatryczne, na takich samych zasadach jak we Francji ? komentuje Marta Pawłowska, MBA ekspert promocji zdrowia i profilaktyki chorób na Uczelni Łazarskiego.

[1] https://fundacjarepublikanska.org/wp-content/uploads/2021/07/RAPORT-OTYLOSC-do-internetu.pdf

[2] Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 marca 2021 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021?2025 (Dz.U. 2021 poz. 642)

[3] Odpowiedź Ministra Zdrowia w sprawie objęcia refundacją produktów leczniczych wspierających leczenie otyłości. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2021. Źródło: https://www.gov.pl/attachment/e2f9d84d-24cb-4223-9529-caa363ddbbfb [ dostęp dn. 07.06.2022r.]

Artykuł <strong>Analiza międzynarodowych praktyk w zakresie leczenia otyłości</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie uważa się, że w cukrzycy typu 2 kluczowe jest nie tylko profilaktyka tej choroby i leczenie skoncentrowane na unormowaniu poziomu cukru w organizmie ale przede wszystkim – zapobieganie powikłaniom tej choroby, przede wszystkim o charakterze sercowo-naczyniowym – stanowiących 80% powikłań cukrzycy.

Takie zalecenie znalazło się między innymi w świeżo opublikowanym raporcie (lipiec 2019) ?Zapobieganie i leczenie powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy typu 2 ? perspektywa polskiego pacjenta? opublikowanym przez koalicję organizacji pacjenckich ?Serce dla Cukrzycy?.

Medycyna od dawna zna odpowiedz na ten problem ? już od wielu lat na rynku są dostępne leki przeciwcukrzycowe (inkretyny, flozyny), które zapobiegają i leczą powikłania układu sercowo-naczyniowego w przebiegu cukrzycy typu 2. W Polsce leki te są rekomendowane przez AOTMiT. Jednocześnie Polska jest jedynym krajem w UE, w którym żaden z tych leków nie jest refundowany. Co więcej, według pozytywnej rekomendacji AOTMiT dla jednej z flozyn (nr 29/2019 z dnia 30.04.2019), jej refundacja nie będzie generować ŻADNYCH dodatkowych kosztów dla NFZ, czyli nie ma tutaj mowy o obciążeniu budżetu Państwa.

W związku z tak powszechnym, palącym a jednocześnie nieuzasadnionym problemem braku dostępności leków dla pacjentów z cukrzycą typu 2, Polskie Stowarzyszenie Diabetyków – w imieniu wszystkich pacjentów w Polsce cierpiących na cukrzycę typu 2 ? wysłało w ubiegłym tygodniu APEL do Ministra Zdrowia z prośbą o zmianę sytuacji.

Artykuł W Polsce od 7 lat nie został zrefundowany ani jeden lek przeciwcukrzycowy! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problematyka przemocy w rodzinie zyskuje w Polsce coraz więcej uwagi, zarówno w wymiarze prawnym, psychologicznym, jak i zdrowotnym.

Niestety wciąż zbyt mało jest badań i opracowań ukazujących skutki przemocy z perspektywy czynnika pogarszającego zdrowie. Zamieszczony w artykule przegląd kluczowych konsekwencji zdrowotnych przemocy w rodzinie pozwala spojrzeć na to zjawisko jako istotne zagrożenie zdrowia publicznego i poważne wyzwanie dla ekspertów z tej dziedziny. Publikacja akcentuje także udział systemu ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy domowej, omawiając zadania tej służby w kontekście obowiązujących
regulacji prawnych.

Jeszcze w latach 60. XX w. przemoc w rodzinie nie była traktowana jako problem istotny dla społeczeń­stwa, dziś natomiast jest postrzegana jako zagrożenie zdrowia publicznego i stanowi przedmiot jego uwagi i troski[1]. Przeciwdziałanie przemocy jest jednym z celów zawartych w Narodowym Programie Zdrowia Publicznego (NPZP) na lata 2016-2020, poświęcono mu także osobny dokument: Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie[2, 3]. Coraz powszechniejsze jest rozumienie, że doświadczanie przemocy domowej poważnie zakłóca biologiczne, psychiczne i społeczne funkcjonowanie osób krzywdzonych, a więc trzy wymiary zdrowia wskazane w definicji WHO[4]. Przemoc jest diagnozowana zarówno w badaniach populacyjnych, jak i w próbach klinicznych[5]. Powoduje ogromne koszty obciążające sektor publiczny i prywatny. Należą do nich m.in. koszty pracy policji, pomocy społecznej, w tym utrzymanie schronisk, zaangażowanie wymiaru sprawiedliwości, nie tyko w sprawy karne, ale również w sprawy rodzinne i cywilne, a także świadczenia podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej. Próba ewaluacji kosztów Narodowego Funduszu Zdrowia w Wielkiej Brytanii dowodzi, że wydaje on 3 proc. swojego budżetu na leczenie tylko obrażeń fizycznych spowodowanych przemocą domową (raport obejmował koszty przemocy domowej wobec kobiet i mężczyzn)[6]. Bezpośrednia estymacja do wartości zrealizowanych w 2015 r. kosztów polskiego Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) dałaby kwotę ponad 2 mln PLN[7]. Koszty te należałoby powiększyć o kwoty wydatkowane na le­czenie zaburzeń o charakterze psychicznym oraz na te o podłożu psychosomatycznym. Z psychologicznego punktu widzenia przemoc w rodzinie to chroniczna sytuacja traumatyczna, a długotrwały stres poprzez obniżenie odporności organizmu może prowadzić do różnych chorób somatycznych.

Wychodząc zatem z perspektywy zdrowia publicznego, którego treścią jest umacnianie zdrowia ludności oraz rozpoznawanie i monitorowanie jego uwarunkowań[2, 8], użyteczne wydaje się pytanie, na czym polega ta współzależność między przemocą w rodzinie a stanem zdrowia w odniesieniu do jednostki i społeczności oraz w jaki sposób sektor zdrowia może zwiększyć swój udział w ograniczeniu tego zjawiska. Jakkolwiek w działaniach na rzecz zdrowia publicznego uczestniczą instytucje rządowe, samorządowe i pozarządowe, to ze względu na ramy niniejszej pracy poglądowej zdecydowano się skoncentrować na systemie opieki zdrowotnej. Z tych samych względów ograniczono przegląd wyłącznie do kobiet ? ofiar przemocy partnerskiej, wyłączając z analiz problematykę krzywdzenia dzieci oraz osób starszych. Istotnym argumentem przemawiającym za wyborem tej właśnie grupy ofiar są dane epidemiologiczne, zgodnie z którymi w krajach UE ok. 1/3 kobiet doświadczyła przemocy domowej w ciągu całego dotychczasowego życia[9]. Nieco wyższy wskaźnik został ustalony w Polsce. Niemal 2/5 badanych kobiet (39 proc.) zdarzyło się choć raz doświadczyć którejkolwiek z form przemocy[10]. Dziewięć na dziesięć ofiar przemocy domowej w krajach UE to kobiety[11]. Niniejszy przegląd oparto głównie na literaturze anglojęzycznej i danych gromadzonych w krajach innych niż Polska. W Polsce nie gromadzi się żadnych systematycznych danych na temat współwystępowania przemocy wobec kobiet i ich problemów zdrowotnych, niewiele jest także badań, które podejmowały ten temat wieloaspektowo[12]. Tam, gdzie było to możliwe, odwoływano się do krajowych statystyk i zrealizowanych projektów badawczych.

Definicja przemocy i jej rodzaje

Z perspektywy piśmiennictwa psychologicznego stworzenie precyzyjnej i możliwej do powszechnego zaakceptowania definicji przemocy domowej stanowi duże wyzwanie. Jedne definicje są zbyt wąskie i pomijają wiele przemocowych zachowań, inne zaś są zbyt szerokie i w praktyce niemożliwe do zastosowania. Przykładem definicji pierwszego rodzaju jest propozycja Archera i Browna[13], którzy ujmują przemoc jako ?posługiwanie się siłą fizyczną w celu uszkodzenia albo zniszczenia osób lub własności?. Z kolei do kategorii definicji zbyt szerokich należy definicja Gila[14] określająca przemoc jako ?działania i warunki, które uniemożliwiają spontaniczne rozwijanie się wewnętrznego potencjału człowieka, wrodzonego ludzkiego dążenia do samorealizacji?.

Udaną próbę zdefiniowania przemocy, oddającą jej istotę natury psychologicznej, podjął Mellibruda[15]. Według tego badacza przemoc:
? to intencjonalne działania sprawcy, którego celem jest kontrolowanie i podporządkowanie ofiary;
? narusza prawa lub dobra osobiste;
? uniemożliwia samoobronę osoby krzywdzonej;
? powoduje ból i cierpienie;
? istnieje dysproporcja sił między ofiarą i sprawcą.

Definicja ta dostarcza precyzyjnych wskaźników, które poprzez ich operacjonalizację umożliwiają przygotowanie konkretnych pytań do diagnozy zjawiska przemocy w rodzinie. Takie ?robocze? ujęcie przemocy ma szczególne znaczenie dla praktyków, którzy potrzebują klarownych definicji pomagających im zaklasyfikować konkretne zachowania do kategorii przemocy w rodzinie, a nie np. konfliktu małżeńskiego[16]. To rozróżnienie jest ważne dla dalszego rodzaju wsparcia, pomocy psychologicznej i ewentualnej interwencji prawnej.

Literatura dokonuje klasyfikacji przemocy stosowanej wobec osób dorosłych najczęściej ze względu na jej cztery rodzaje: 1. przemoc fizyczną, 2. psychiczną/emocjonalną, 3. seksualną i 4. ekonomiczną. Zdecydowana większość badań koncentruje się jednak głównie na analizie pierwszych trzech form i jednocześnie potwierdza ich współwystępowanie w różnych konstelacjach. W polskich badaniach zrealizowanych na zlecenie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (MRPiPS), gdzie przedmiotem analiz były cztery rodzaje przemocy, aż 95 proc. badanych kobiet ? ofiar przemocy, doświadczyło więcej niż jednego rodzaju przemocy, a 59 proc. wszystkich czterech[17]. Z kolei w badaniach hiszpańskich ustalono, że wszystkie kobiety, które atakowano fizycznie, cierpiały także z powodu przemocy psychicznej. Co trzecia kobieta z tej grupy doświadczała przemocy seksualnej ze strony swoich partnerów[18]. Generalne analiza badań diagnozujących rozpowszechnienie poszczególnych form przemocy domowej pokazuje, że przemocy fizycznej najczęściej towarzyszy przemoc psychiczna oraz w 1/3-1/2 przypadków także przemoc seksualna[19]. Zdarza się jednak i tak, że kobiety doświadczają tylko przemocy psychicznej, która w świetle badań ma tak samo szkodliwy wpływ na zdrowie jak fizyczne ataki[18, 20]. Coker i wsp. ustalili, że wśród kobiet doznających przemocy ze strony swoich partnerów, 25 proc. doświadczało tylko przemocy emocjonalnej[20]. Bedyńska i wsp. w powoływanych wyżej badaniach MRPiPS, przyglądając się częstotliwościom poszczególnych rodzajów przemocy odkryli, że najczęściej stosowaną formą jest właśnie przemoc psychiczna i jednocześnie badane kobiety uznały te formę za najbardziej dotkliwą[17]. Mellibruda twierdzi, że każda przemoc jest psychiczna, ponieważ istotą każdej formy przemocy jest sprawowanie kontroli psychicznej. Służą temu różne oddziaływania natury psychologicznej, takie jak: wywoływanie strachu i zagrożenia, niszczenie poczucia własnej wartości i godności, uzależnianie od siebie w aspekcie emocjonalnym (uczucia, myśli i zachowania ofiary zaczynają zależeć od tego, co zrobi lub czego nie zrobi sprawca)[21].

Wpływ przemocy na zdrowie psychiczne i fizyczne

Przemoc domowa jest szczególnym rodzajem wiktymizacji ze względu na swoją powtarzalność i ciągłość. Ofiary przemocy w rodzinie są zwykle wielokrotnie narażane na zranienia. Zgromadzone dotychczas badania są zgodne co do tego, że znaczącymi konsekwencjami przemocy wobec kobiet, zarówno tymi krótkoterminowymi, jak i odległymi w czasie, są zaburzenia fizyczne i psychiczne ich zdrowia[22]. Doznawanie przemocy jest powiązane z wysokim wskaźnikiem korzystania z opieki medycznej, większą liczbą dni spędzanych w łóżku z powodu choroby oraz częstszym występowaniem poważnych i przewlekłych chorób w porównaniu z grupą kobiet niedoświadczających przemocy [23, 24].

Konsekwencje zdrowotne można analizować w podziale na trzy grupy: 1. bezpośrednie konsekwencje doznanej przemocy fizycznej, 2. osłabienie zdrowia fizycznego w wyniku długotrwałej traumy, w tym zaburzenia psychosomatyczne, oraz 3. zaburzenia zdrowia psychicznego.

Podstawowym, bezpośrednim skutkiem przemocy są uszkodzenia ciała w wyniku ataku fizycznego; są to najczęściej siniaki, otarcia, urazy głowy, które z kolei mogą powodować powikłania neurologiczne, a także złamania. Respondentki w polskich badaniach, pytane o formy przemocy fizycznej, najczęściej wskazywały na popychanie, szarpanie, rzucanie w nie przedmiotami oraz kopanie i uderzanie pięścią[17, 25]. Katalog przewlekłych dolegliwości powiązanych z przemocą jest długi i złożony. Obejmuje on takie schorzenia jak: bóle reumatyczne, bóle pleców, problemy krążeniowo-sercowe, w tym nadciśnienie, problemy żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne, infekcje pęcherza moczowe, alergie, a także bóle głowy i migreny[20, 22-24, 26]. Jedne z interesujących badań przeprowadzono, po­równując ofiary przemocy i osoby niebędące ofiarami pod względem nasilenia objawów związanych z klimakterium. Kobiety mające za sobą doświadczenie krzywdzenia fizycznego osiągały znacząco wyższe wyniki w teście mierzącym objawy menopauzalne. Jedną z miar było także występowanie osteoporozy[26]. Polskie respondentki oceniały swój ogólny stan zdrowia jako przeciętny, natomiast pytane o objawy psychosomatyczne występujące w czasie ostatnich kilku miesięcy najczęściej wymieniały częste bóle brzucha (80 proc. wskazań), częste bóle głowy (77 proc.), trudności z zasypianiem albo wybudzanie się w nocy (71 proc.). Połowa skarżyła się na kołatanie serca[17].

Nie do końca są rozpoznane dokładne drogi wpływu przemocy na zdrowie somatyczne, na pewno należy do nich stan chronicznego stresu, który obniża wydajność systemu immunologicznego, a także może prowadzić do zaburzeń o charakterze psychosomatycznym. Jednak zwraca się także uwagę na związany z sytuacją stresu psychologicznego ryzykowny styl życia ofiar (palenie papierosów, sięganie po substancje psychoaktywne, niewłaściwa dieta, np. nieregularne jedzenie posiłków, brak odpowiedniej ilości snu)[27].

Dobrze udokumentowany jest wpływ przemocy na zdrowie i funkcjonowanie psychiczne ofiar. Roz­powszechnienie zaburzeń psychicznych jest znacząco większe wśród kobiet, które doświadczają przemocy w porównaniu z tymi, które nie mają takich doświadczeń (odpowiednio 49 i 19,6 proc.)[22]. W przeprowadzonej metaanalizie badań, głównie wykonanych w USA, Golding ustalił średnie rozpowszechnienie zaburzeń natury psychicznej wśród maltretowanych kobiet. W kolejności występowania są to: zespół stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder ? PTSD) (63,8 proc.), depresja (47,6 proc.), nadużywanie alkoholu (18,5 proc.), próby samobójcze (17,9 proc.) i używane narkotyków (8,9 proc.)[28]. Do tej listy, w świetle wielu innych ustaleń badawczych, należy dopisać także zaburzenia lękowe. Zwykle lokują się one w kolejności po PTSD i stanach depresyjnych[5, 18].

Dosyć częste używanie substancji psychoaktywnych przez maltretowane kobiety jest prawdopodobnie próbą łagodzenia nieprzyjemnych stanów emocjonalnych takich, jak: lęk, depresja czy bezsilność oraz tymczasową ucieczką od zagrażającej rzeczywistości. Osoba krzywdzona może zacząć używać alkoholu do regulowania swoich własnych stanów emocjonalnych, a sporadyczne picie alkoholu może zamienić się w uzależnienie. W przypadku kobiet z diagnozą PTSD możliwym mechanizmem motywującym do picia jest wyciszenie jego symptomów: intruzywnych wtargnięć i objawów pobudzenia oraz unikanie bodźców skojarzonych z traumą. Kilpatrick i wsp. w badaniach wykazali, że używanie substancji psychoaktywnych przez kobiety doznające przemocy może być zarówno czynnikiem ryzyka, jak i efektem pojawienia się PTSD[29]. W badaniach populacyjnych rozpowszechnienie PTSD w grupie kobiet ? ofiar przemocy wynosi 45-84 proc.[30].

W badaniach Bedyńskiej i wsp. 37,6 proc. kobiet ? ofiar przemocy wskazało na występowanie objawów PTSD. Ustalono także dodatnie i dosyć silne związki między częstotliwością poszczególnych czterech form przemocy a nasileniem PTSD. Im częściej respondentki doświadczały poszczególnych rodzajów przemocy, tym większe nasilenie PTSD zgłaszały, a zależność ta była najsilniejsza dla przemocy psychicznej[17].

PTSD rzadko kiedy jest samodzielnie występują­cym i jedynym symptomem, zwykle współwystępuje z depresją, zaburzeniami lękowymi i nadużywaniem substancji psychoaktywnych, a więc mimo najwięk­szego rozpowszechnienia, nie może być wystarczającą kategorią do opisu stanu psychologicznego ofiar.

Diagnozując rozpowszechnienie PTSD w grupie osób, które przeżyły inny rodzaj wydarzeń traumatycznych, niezwiązanych z relacjami międzyludzkimi, wykazano zdecydowanie niższy wskaźnik PTSD w tej grupie, w porównaniu z grupą kobiet ? ofiar przemocy domowej[30]. Przemoc w rodzinie jest zatem silniej powiązana z PTSD niż inne rodzaje traum. Polki doznające przemocy, pytane o natężenie różnych psychologicznych konsekwencji doświadczania przemocy w rodzinie, najczęściej wskazywały na obniżenie się poczucia własnej wartości oraz pojawienie się negatywnych emocji: wstydu, winy i lęku oraz depresji. Powyżej środka skali znalazło się także wycofanie z kontaktów społecznych[17]. Wśród psychologicznych charakterystyk ofiar przemocy, będących konsekwencją doznawanego krzywdzenia, badacze i klinicyści wymieniają także niskie poczucie własnej wartości, skłonność do poczucia winy i syndrom wyuczonej bezradności[31-33]. Przejawia się on w deficytach poznawczych (przekonanie ofiar, że nie mają żadnej kontroli nad swoim życiem), emocjonalnych (ofiary przemocy stają się apatyczne i depresyjne) oraz motywacyjnych (ofiary stają się bierne i zrezygnowane, nie podejmują skutecznych działań, aby zmienić swoją sytuację, koncentrują się na przetrwaniu tu i teraz). Wyuczona bezradność jest z kolei związana ze specyficznym i nieprzystosowawczym w tej sytuacji stylem atrybucyjnym, w którym krzywdzone kobiety przypisują odpowiedzialność za przemoc swoim stałym cechom i zachowaniom, co nieuchronnie prowadzi do poczucia winy i bezradności [33]. Z kolei izolacja społeczna opisywana u ofiar przemocy jest zwykle efektem kontroli ze strony sprawcy, który pozbawia kobietę źródeł wsparcia, ogranicza jej kontakty z przyjaciółmi i rodziną, używając do tego szantażu, karania, krytykowania i poniżania zarówno jej, jak i ważnych dla niej osób.

Zdecydowana większość badaczy, eksplorując wnikliwiej zależności między częstotliwością i natężeniem przemocy a stanem zdrowia zgadza się co do tego, że im częściej kobiety doznają przemocy i im ta przemoc jest intensywniejsza, tym stan zdrowia, w różnych aspektach i przy stosowaniu różnych narzędzi pomiaru, jest gorszy[18]. Cassardi i O’Leary odkryli wysoką korelację między depresją i poczuciem własnej wartości a częstotliwością i natężeniem przemocy; wraz ze wzrostem częstości i nasilenia ataków, objawy depresji się zwiększały, a samoocena spadała [34]. W dużym populacyjnym badaniu przeprowadzonym w Nowej Zelandii ustalono, że w porównaniu z kobietami, które nie doświadczają przemocy fizycznej ze strony swoich partnerów, ofiary przemocy partnerskiej częściej konsultowały się z lekarzami w czasie ostatnich czterech tygodni z powodu jakiejś choroby. Kobiety, które były narażone na poważną przemoc fizyczną, były ponad 2-krotnie częściej hospitalizowane w czasie ostatnich 12 miesięcy w porównaniu z grupą niedoznającą przemocy. Dodatkowo porównania z grupą kobiet niebędących ofiarami przemocy dowiodły, że kobiety doświadczające umiarkowanego natężenia przemocy fizycznej (moderate) 2,5-krotnie częściej zgłaszały obecne występowanie symptomów emocjonalnego dystresu i myśli samobójczych w ciągu swojego życia, zaś te, które doznawały ciężkiej przemocy fizycznej (severe), informowały o tych objawach prawie 4-krotnie częściej[35]. Zatem chociaż nie można na podstawie badań korelacyjnych ustalać zależno­ści przyczynowo-skutkowych, to rozpoznane w tym badaniu silne związki i różnice między natężeniem przemocy (umiarkowana i silna) vs. brak przemocy oraz zaburzeniami zdrowia, popierają tezę o wpływie przemocy na pogorszenie się zdrowia u ofiar.

Już sama tylko przemoc emocjonalna wystarczy, aby spowodować szkody zdrowotne. Analizując związki pomiędzy poszczególnymi rodzajami przemocy ustalono, że nie ma różnic w nasileniu objawów depresyjnych, stanów lękowych, PTSD oraz myśli samobójczych pomiędzy dwiema grupami badanych kobiet ? ofiar przemocy fizycznej i psychicznej i ofiar tylko przemocy psychicznej. Jednocześnie obydwie te grupy osiągały wyższe wyniki na skalach mierzących wspomniane objawy w porównaniu z kobietami, które nie doświadczały przemocy. Natomiast, jeśli nadużyciom fizycznym i emocjonalnym lub tylko emocjonalnym towarzyszyła przemoc seksualna, to zwiększało się nasilenie objawów depresji[18]. Wyniki te są dowodem na to, że przemoc emocjonalna jest tak samo szkodliwa dla zdrowia jak fizyczna, stanowiąc osobny i równie silny predyktor i wymaga takiej samej uważności i wnikliwej diagnozy ze strony badaczy i klinicystów.

Najbardziej dramatyczną konsekwencją przemocy jest zabójstwo. 66 proc. kobiet, które zostały zabite przez swojego obecnego lub byłego partnera, doświadczało przemocy, a połowa z nich szukała pomocy medycznej w związku z pobiciem[1]. Badania WHO z 2013 r. wskazują, że 38 proc. kobiet, które padają ofiarą zabójstwa, traci życie z rąk swoich mężów lub partnerów[12]. W Polsce statystyki na ten temat próbowała zgromadzić Gruszczyńska, która oszacowała, że rocznie śmierć w wyniku przemocy ponosi ok. 150 kobiet[25]. Jednak rzetelne oszacowanie liczby kobiet, które w Polsce każdego roku tracą życie bądź zdrowie z ręki męża lub partnera w związku intymnym jest niemożliwe ze względu na brak wiarygodnego rejestru gromadzącego takie dane.

Przemoc a system ochrony zdrowia

Na zjawisko przemocy domowej należy patrzeć jak na znaczący i udokumentowany, co potwierdzają przywołane tu badania, czynnik ryzyka dla różnych chorób i dolegliwości. Lekarska diagnoza, i ta podstawowa, i specjalistyczna, powinna obejmować szerszy kontekst funkcjonowania pacjenta, w tym wypadku sytuację rodzinną[36]. Pomaganie ofiarom przemocy musi wykraczać poza obszar wymiaru sprawiedliwości, tym bardziej że maltretowane kobiety mogą szukać pomocy u lekarza wcześniej, zanim trafią do pomocy społecznej czy na policję. Polski ustawodawca, rozumiejąc rolę ochrony zdrowia w rozpoznawaniu przypadków przemocy, włączył ją do systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie[37]. W systemie tym od lat promowane jest podejście interdyscyplinarne jako forma współpracy między służbami, które w ramach wykonywanych zadań mogą stykać się z problematyką przemocy. Należą do nich także przedstawiciele ochrony zdrowia.

Stworzenie warunków umożliwiających podjęcie takiej współpracy było jednym z zasadniczych celów nowelizacji Ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [37], która wprowadziła pracę w formule zespołów interdyscyplinarnych i grup roboczych. Te pierwsze są powoływane przez wójtów/burmistrzów i mają charakter strategiczny, bo do ich zasadniczych zadań należy realizacja działań określonych w gminnych programach przeciwdziałania przemocy w rodzinie (art. 6 ust. 2 Ustawy), uchwalanych w każdej gminie w Polsce, oraz integrowanie i koordynowanie działań podmiotów i specjalistów zaangażowanych w przeciwdziałanie przemocy w rodzinie na terenie gminy. W składzie zespołów interdyscyplinarnych została przewidziana obecność przedstawicieli ochrony zdrowia, poza pomocą społeczną, gminną komisją rozwiązywania problemów alkoholowych, policją, oświatą, organizacjami pozarządowymi i kuratorami sądowymi. Natomiast w ?celu rozwiązywania problemów związanych z wystąpieniem przemocy w rodzinie w indywidualnych przypadkach”, zespół powołuje grupę roboczą, która z poziomu operacyjnego organi­zuje pomoc dla konkretnej rodziny[36]. W skład grup roboczych, obok przedstawicieli pomocy społecznej, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji i oświaty, wchodzą także reprezentanci ochrony zdrowia. Obligatoryjnie przewidziany pra­wem udział przedstawiciela sektora zdrowia w pracach zarówno zespołów, jak i grup podkreśla znaczenie tej służby w minimalizowaniu negatywnych konsekwencji zdrowotnych, jakie przemoc wywołuje u osób krzywdzonych, a z punktu widzenia prawa może też mieć znaczenie dla zebrania materiału dowodowego w zakresie zdrowotnych skutków przemocy

Ochrona zdrowia została także wskazana wśród czterech innych podmiotów upoważnionych do posłu­giwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?[37]. Zatem lekarz, pielęgniarka, położna, ratownik medyczny, a także inne osoby reprezentujące ochronę zdrowia w sytuacji, w której podejrzewają przemoc rodzinie, mają obowiązek uruchomić procedurę poprzez wypełnienie stosownego formularza ?Niebieskiej Karty?, która ostatecznie zostaje przekazana właśnie do grupy roboczej.

Analiza aktywności ochrony zdrowia w obszarze przeciwdziałania przemocy domowej udowadnia, że samo nałożenie obowiązków jest niewystraczające. W 2016 r. w ogólnej liczbie założonych ?Niebieskich Kart?, te uruchomione przez system ochrony zdrowia stanowiły 0,6 proc. (w skali kraju było ich zaledwie 607). Pozostałe służby: oświata oraz gminne komisje, które w tym samym czasie co ochrona zdrowia uzyskały kompetencje w zakresie posługiwania się procedurą ?Niebieskiej Karty?, wykazują się większą aktywnością, odpowiednio 5,7 i 5,9 proc.[38]. We wspominanych już badaniach Bedyńskiej i wsp. żadna z 500 objętych badaniami kobiet nie wskazała ochrony zdrowia jako instytucji uruchamiającej ?Niebieską Kartę?, a tylko 4 proc. potwierdziło obecność lekarza lub pielęgniarki choćby raz na spotkaniu grupy roboczej/zespołu interdyscyplinarnego. Jednocześnie co piąta ofiara obecnie lub w przeszłości kontaktowała się z placówką opieki zdrowotnej w związku z problemem przemocy w rodzinie[17]. Twierdząca odpowiedź na te pytania oznacza u osób badanych już pewną świadomość istniejącego związku między stanem zdrowia a przemocą i intencjonalne poszukiwanie pomocy u lekarzy. Odsetek ten zapewne w rzeczywistości jest znacznie większy, ponieważ kobiety szukają pomocy z powodu różnych dolegliwości bez rozumienia ich zależności od sytuacji chronicznego stresu.

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) w swoich badaniach podjęła ciekawą próbę oceny postaw wobec przemocy i kompetencji w zakresie wiedzy psychologicznej, prawnej i w zakresie kontaktu z ofiarami przemocy, przedstawicieli różnych służb wchodzących w skład grup roboczych: policji, pomocy społecznej, kuratorów, przedstawicieli oświaty, ochrony zdrowia oraz gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych[39]. Najmniej pozytywne postawy zidentyfikowano u reprezentantów ochrony zdrowia oraz policji. W odniesieniu zaś do obiektywnie badanych trzech obszarów kompetencji najniższy poziom mieli respondenci reprezentujący sektor zdrowia. Uzyskane rezultaty pokazują, że poza obowiązkami nakładanymi prawnie potrzebny jest odpowiedni system szkoleń i motywacja.

Temat wzmacniania kompetencji wśród specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego i pomocy społecznej podjęli w swoim projekcie, obejmującym także respondentów z Polski, Lloyd i wsp.[40]. Pytając o potrzeby szkoleniowe ustalili, że uczestnicy projektu chcą być lepiej przygotowani do rozpoznawania i reagowania na przypadki przemocy, a także chcą lepiej rozumieć, jak przemoc domowa łączy się ze zdrowiem psychicznym i na ile te związki mają charakter przyczynowy. Ewaluacja sesji szkoleniowych trwających 4-8 dni pokazała wzrost przekonania w zakresie zdolności do identyfikowania problemu przemocy u klientów (z 44,6 do 56 proc.). Zmniejszył się także odsetek tych, którzy uważali, że nie mają odpowiednich umiejętności, żeby rozmawiać o przemocy (spadek z 49,3 do 33,4 proc.). Prawie o połowę zmniejszyła się także grupa tych, którzy określili się jako niezdolni lub neutralni w sprawie gromadzenia niezbędnych informacji w celu określenia przemocy jako podstawowej przyczyny choroby pacjenta. Rezultatem projektu szkoleniowego był wzrost gotowości do zajmowania się problematyką przemocy domowej.

Środowiska naukowe wyposażone w wyniki badań postulują, aby personel medyczny identyfikował osoby doznające przemocy domowej, zarówno obecnie, jak i w przeszłości[40]. Doświadczenie przemocy pozostawia długotrwałe konsekwencje zdrowotne, nawet wtedy, kiedy przemoc już się skończyła[27]. Standardem powinny być rutynowe pytania o przemoc oraz znajomość objawów i dolegliwości mogących świadczyć o występowaniu przemocy, np. zgłaszanie dolegliwości o podłożu psychosomatycznym. W przypadku zaburzeń o charakterze psychicznym bezwzględnie należy badać wpływ kontekstu rodzinnego. Z kolei zadaniem dla podmiotów prowadzących placówki lecznicze jest organizacja odpowiednich szkoleń dla personelu. Dokonany przegląd badań, w których uczestniczyły zarówno kobiety doświadczające przemocy, jak i te żyjące w związkach wolnych od przemocy, pokazuje, że średnio 35-99 proc. z nich akceptuje pytania przesiewowe dotyczące przemocy[41]. Zgoda na tego rodzaju roz­mowę jest chętniej wyrażana, jeżeli lekarz wytłumaczy cel pytań oraz uwzględni preferowany sposób zbierania informacji; część kobiet woli rozmowę twarzą w twarz, a część wolałaby wypełnić kwestionariusz. Zestawienie badań eksplorujących akceptację dla tego rodzaju badań przesiewowych przez personel medycz­ny pokazuje duże zróżnicowanie ? między 15 a 95 proc.[41]. Różnice dotyczą zarówno krajów, jak i badanych specjalistów (w porównaniu z pielęgniarkami i położnymi, to lekarze byli bardziej skłonni do tego rodzaju badań przesiewowych), natomiast zwykle akceptacja zwiększa się po udziale w odpowiednim treningu przygotowującym do tego rodzaju procedury.

Wyniki przedstawionych w niniejszym artykule analiz mają ogromną wartość aplikacyjną dla organizatorów działań w zakresie zdrowia publicznego i powinny być przez nich uwzględniane przy podejmowaniu wysiłków na rzecz skutecznego minimalizowania szkód zdrowotnych wynikających z przemocy w rodzinie. Pierwszym krokiem do opracowania strategii w zakresie większego udziału ochrony zdrowia w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie powinna być dobra, wieloaspektowa diagnoza, dotycząca motywacji i goto­wości personelu medycznego do zajmowania się tym problemem u swoich pacjentów oraz zidentyfikowania postrzeganych przez nich barier. System przeciwdzia­łania przemocy w rodzinie potrzebuje zdecydowanie większej aktywności ze strony ekspertów, menedżerów oraz innych realizatorów polityki zdrowia publicznego, ponieważ, jak wykazano wyżej, jest istotnym czyn­nikiem pogarszającym stan zdrowia człowieka i tym samym znaczącym kosztem systemu opieki zdrowotnej, który obciąża wszystkich podatników.

Artykuł ukazał się w Hygeia Public Health 2018, 53(1): 24-30

Piśmiennictwo / References
1. Chrisler JC, Ferguson S. Violence against women as a public health issue. Ann NY Acad Sci 2006, 1087: 235-249.
2. Narodowy Program Zdrowia na lata 2016-2020. http:// wwwmz.govpl/zdrowie-i-profilaktyka/narodowy-program-zdrowia/npz-2016-2020/ (02.08.2017).
3. Krajowy Program Przeciwdziałania Przemocy w rodzinie na lata 2014-2020. Załącznik do uchwały nr 76 Rady Ministrów z dnia 29 kwietnia 2014 r. (M.P. 2014 poz. 445) http:// isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WMP20140000445 (10.08.2017).
4. Constitution of the WHO. http://www.who.int/governance/ eb/who_constitution_en.pdf (26.07.2017).
5. Cocker AL, Smith PH, Thompson MP, et al. Social support protects against the negative effects of partner violence on mental health. J Womens Health Gend Based Med 2002, 11(5): 465-476.Lelek-Kratiuk M, Pawłowski L. Koszty zdrowotne i społeczne przemocy domowej wobec kobiet. PiS 2012, 12(4): 21-45.
6. Sprawdzanie z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia za 2015 rok. NFZ, Warszawa 2016. http://www.nfz. gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/bip/dzialalnosc_nfz/ sprawozdania_z_dzialalnosci_nfz/sprawozdanie_z_ dzialalnosci_narodowego_funduszu_zdrowia_za_2015_rok. zip (16.07.2017).
7. Wysocki MJ, Miller M. Paradygmat Lalonde’a, Światowa Organizacja Zdrowia i Nowe Zdrowie Publiczne. Prz Epidemiol 2003, 57: 505-512.
9. Violence against women: An EU – wide survey European Union Agency for Fundamental Rights, Luxembourg 2014. http://fra.europa.eu/en/publication/2014/violence-against-women-euwide-survey (09.08.2017).
10. Diagnoza zjawiska przemocy w rodzinie w Polsce wobec kobiet i wobec mężczyzn. Część I – Raport z badań ogólnopolskich. Wyniki badań TNS OBOP dla Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2010. http://www. mpips.gov.pl/gfx/mpips/userfiles/_public/1-2010_%20 Raport-ogolnopolski_K-M_01-03-11.pdf (09.08.2017).
11. Gender Equality Index 2015 – Measuring gender equality in the European Union 2005-2012: Report. European Institute for Gender Equality http://eige.europa.eu/sites/default/ files/documents/mh0215616enn.pdf (09.08.2017).
12. Stereotyp ponad prawem. Wymiar sprawiedliwości w sprawach o zabójstwa na tle przemocy w rodzinie. Centrum Praw Kobiet, Warszawa 2013. http://monitoring.cpk.org.pl/ wp-content/uploads/2016/02/Stereotyp-ponad-prawem-raport.pdf (02.08.2017).
13. Archer J, Browne KD. Concept and approaches to the study of aggression. [in:] Human aggression: naturalistic approaches. Archer J, Browne KD (eds). Routledge, London 1989: 3-24.
14. Brown K, Herbert M. Zapobieganie przemocy w rodzinie. PARPA, Warszawa 1999.
15. Mellibruda J. Patrząc na przemoc. Świat Probl 1996, 5: 4-10.
16. Łukowska K Postawy i kompetencje grup roboczych, jako kluczowy element w przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Praca magisterska. SWPS, Warszawa 2012.
17. Bedyńska S, Sędek G, Łukowska K i wsp. Ewaluacja lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie – doświadczenia dotyczące sposobów pomagania i nasilenia stresu pourazowego (PTS D) z perspektywy osób dotkniętych przemocą w rodzinie. Raport z badania. SWPS, Warszawa 2013. https://rownosc.info/media/uploads/ewaluacja_ lokalnego_systemu_przeciwdzialania_przemocy_w_ rodzinie_2013.pdf (05.08.2017).
18. Pico-Alfonso MA, Garcia-Linares MI, Celda-Navarro N, et al. The impact of physical, psychological and sexual intimate male partner violence on women’s mental health: depressive symptoms, posttraumatic stress disorder, state anxiety and suicide. J Women Health 2006, 15(5): 599-611.
19. Saltzman LE, Green YT, Marks JS, Thacker SB. Violence against women as a public health issue: Comments from the CDC. Am J Prev Med 2000, 19(4): 325-329.
20. Coker AL, Smith PH, Bethea L, et al. Physical health consequences of physical and psychological intimate partner violence. Arch Fam Med 2000, 9(5): 451-457.
21. Mellibruda J. Przeciwdziałanie przemocy domowej. IPZ, Warszawa 2009.
22. Howard LM, Trevillion K, Agnew-Davies R. Domestic violence and mental health. Int Rev Psychiatry 2010, 22(5): 525-534.
23. Campbell JC, Lewandowski LA. Mental and physical health effects of intimate partner violence on women and children. Psychiatr Clin North Am 1997, 20(2): 353-374.
24. Ruiz-Perez I, Plazaola-Castańo J, Del Rio-Lozano M. Physical health consequences of intimate partner violence in Spanish women. Eur J Public Health 2007, 17(5): 437-443.
25. Gruszczyńska B. Przemoc wobec kobiet w Polsce. Aspekty prawnokryminologiczne. Wolters Kluwer, Warszawa 2007.
26. Moraes SDTA, Fonseca AM, Bagnoli VR et al. Impact of domestic and sexual violence on women’s health. J Hum Growth Dev 2012, 22(2): 253-258.
27. Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002, 359(9314): 1331-1336.
28. Golding JM. Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: a meta-analysis. J Fam Violence 1999, 14(2): 99-132.
29. Kilpatrick DG, Acierno R, Resnick HS, et al. A 2-year longitudinal analysis of the relationships between violent assault and substance use in women. J Consult Clin Psychol 1997, 65(5): 834-847.
30. Sharhabani-Arzy R, Amir M, Kotler M, Liran R. The toll of domestic violence. PTSD among battered women in an Israeli sample. J Interpers Violence 2003, 18(11): 1335-1346.
31. Badura-Madej W, Dobrzyńska-Mesterhazy A. Przemoc w rodzinie. Interwencja kryzysowa i psychoterapia. UJ, Kraków 2000.
32. Walker LE. The battered women. Harper & Row, New York 1979.
33. Pospiszyl I. Przemoc w rodzinie. WSP, Warszawa 1994.
34. Cascardi M, O’Leary KD. Depressive symptomatology, self-esteem, and self-blame in battered women. J Fam Violence 1992, 7(4): 249-259.
35. Fanslow J, Robinson E. Violence against women in New Zealand: prevalence and health consequences. N Z Med J 2004, 117(1206): U1173.
36. Kluczyńska S, Wrona G. Lekarzu, reaguj na przemoc! Przewodnik dla pracowników ochrony zdrowia. Instytut Łukasiewicza, Warszawa-Kraków 2013.
37. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz.U. 2005 nr 180, poz. 1493).
38. Dane statystyczne gromadzone w ramach realizacji Krajowego Programu Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie na lata 2014-2020 za okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r., udostępnione przez Ministerstwo Rodziny Pracy i Polityki Społecznej.
39. Bedyńska S, Łukowska K. Postawy i kompetencje grup roboczych. Niebieska Linia 2013, 4. http://www. niebieskalinia.pl/czasopismo-tmp/4830-postawy-i-kompetencje-grup-roboczych (28.08.2017).
40. Lloyd M, Ramon S, Vakalopoulou A, et al. Women’s experiences of domestic violence and mental health: findings from a European Empowerment Project. Psych Violence 2017, 7(3): 478-487.
41. Feder G, Ramsey J, Dunne D, et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health­care settings meet criteria for a screening programme? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee Criteria. Health Technol Assess 2009, 13(16): 1-113.

Źródło finansowania: Praca nie jest finansowana z żadnego źródła.

Konflikt interesów: Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Artykuł Medyczne i psychologiczne skutki przemocy w rodzinie jako problem zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Julitą Czyżewską | PREZES ZARZĄDU PZU ZDROWIE SA

Ostatnie dane opublikowane przez Polską Izbę Ubezpieczeń (PIU) na temat prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych powinny napawać branżę optymizmem. Rośnie zarówno liczba ubezpieczonych jak i kwota przeznaczana na pakiety zdrowotne. Już prawie 2,3 mln Polaków posiada prywatne ubezpieczenie zdrowotne, a w ciągu pierwszego półrocza 2018 r. Polacy wydali na nie 386,5 mln zł, czyli blisko 20 proc. więcej niż w ubiegłym roku.

Ta utrzymująca się dobra dynamika bardzo nas cieszy, ponieważ pokazuje, że Polacy doceniają zalety płynące z posiadania prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Komfort jaki płynie z pewności otrzymania profesjonalnej i szybkiej pomocy w razie problemów ze zdrowiem to dla wielu wartość nie do przecenienia. Również pracodawcy postrzegają prywatną opiekę medyczną jako inwestycję, która pozwala z jednej strony zadbać o kondycję pracowników przekładającą się na wydajność, a z drugiej zaproponować korzystne warunki zatrudnienia.
Badania PIU wskazują, że aż 60 proc. pracowników jest zainteresowanych otrzymywaniem pakietów zdrowotnych od swojego pracodawcy. Czy z czasem prywatna opieka medyczna stanie się powszechnym standardem?

W pewnych branżach już staje się dobrą praktyką, aby taką opiekę zapewniać swoim pracownikom. Istotna jest także jakość tego benefitu i dopasowanie jego zakresu do potrzeb danej grupy zawodowej. Potwierdzają to bieżące badania rynku pracy. Według raportu Sedlak & Sedlak ?Świadczenia dodatkowe w oczach pracowników w 2018 roku? najbardziej pożądanym benefitem jest rozszerzony pakiet opieki medycznej, na co wskazuje niemal połowa pracowników. Podobne konkluzje zawiera ?Raport płacowy 2018? autorstwa Hays Poland, gdzie dla aż dla 2/3 ankietowanych największe znaczenie ma prywatna opieka medyczna w rozszerzonym wariancie.

Najistotniejszą motywacją do zakupu dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego jest skrócony czas oczekiwania na świadczenia. Jak w dobie rosnącego zapotrzebowania na prywatne usługi medyczne utrzymać ich dostępność?

Dla pacjenta liczy się jak najszybsze wyjaśnienie wątpliwości dotyczących jego stanu zdrowia oraz ustalony plan leczenia. W związku z tym zapewnienie dostępności do świadczeń zdrowotnych jest podstawowym kryterium, na którym opiera się nasza oferta. Możliwość szybkiego kontaktu z lekarzem stanowi istotę prywatnej opieki medycznej. Dlatego gwarantujemy dostęp do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu 2 dni roboczych, a do specjalisty w ciągu maksymalnie 5 dni roboczych. Taką gwarancję mamy wpisaną do ogólnych warunków ubezpieczenia, co również stanowi o przewadze ubezpieczeń zdrowotnych nad innymi formami grupowej opieki medycznej. Aby zachować taki poziom dostępności usług PZU Zdrowie rozwija nieustannie swoją infrastrukturę medyczną, zarówno w formie współpracy z wiarygodnymi partnerami w całej Polsce, jak i poprzez budowę własnej sieci placówek medycznych. Ponadto dbamy o inne formy dostępności opieki medycznej. Z pomocą przychodzą nowe technologie, które umożliwiają organizację zdalnych konsultacji czy wstępną diagnozę online. To wszystko sprawia, że pacjent odczuwa wymierne korzyści z posiadania dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Czym charakteryzuje się sieć medyczna PZU Zdrowie?

Przede wszystkim chcemy stworzyć dedykowaną dla naszych klientów infrastrukturę medyczną z kulturą organizacyjną i standardami współpracy z lekarzami nastawionymi na jakość leczenia i wysoki standard obsługi pacjenta. Na chwilę obecną mamy ponad 60 placówek medycznych pod marką PZU Zdrowie. początkowo sieć własną tworzyliśmy pozyskując lokalnych świadczeniodawców medycznych o dobrej renomie i dużym doświadczeniu. Teraz idziemy dwutorowo ? nadal przeprowadzamy akwizycje, ale też budujemy placówki od podstaw. Jest to szczególnie wymagający sposób na poszerzanie zasięgu naszej działalności, ale daje również duże możliwości, takie jak wybór miejsca, urządzenie według jednolitych standardów wizualnych, stworzenie udogodnień infrastrukturalnych i obsługowych, określenie profilu placówki. W tym roku otworzyliśmy cztery centra medyczne ? w Warszawie, Krakowie, Poznaniu i Gdańsku. Stawiamy na placówki wielospecjalistyczne, aby zarówno pacjenci posiadający Opiekę Medyczną PZU, jak i pacjenci korzystający z placówek indywidualnie mogli znaleźć te usługi medyczne, których poszukują. Drugim istotnym kryterium jest lokalizacja ? chcemy, aby nasze placówki były zlokalizowane w dobrze skomunikowanych, nowoczesnych budynkach. W Warszawie Centrum Medyczne PZU Zdrowie mieści się tuż wejściu do Metra Wilanowska, w Poznaniu na terenie Parku Biurowego Pixel, w Krakowie przy Rondzie Grzegórzeckim, a w Gdańsku niedaleko Centrum Biznesowego Oliwa. Mieszkańcy tych miast z pewnością doskonale znają te miejsca.

Jak wygląda wystandaryzowana placówka PZU Zdrowie?

Tworząc jednolity standard wykończenia i oznakowania naszych centrów medycznych postawiliśmy na funkcjonalne, estetyczne wnętrza. Motywem przewodnim jest herbarium, które nawiązuje do tradycji medycyny i wizualnie ociepla przestrzeń. Odeszliśmy od przewagi koloru niebieskiego na rzecz elementów drewnianych oraz odcieni zielonego pojawiających się w formie grafik ziół leczniczych w skali makro. Dominuje jasna kolorystyka sprzyjająca odprężeniu. Całości dopełnia wyposażenie ? meble w odcieniach bieli i jasnego dębu oraz zielone i szare kanapy. Zadbaliśmy też, aby w placówce o nowoczesne nośniki informacyjne oraz elementy ekspozycyjne dla materiałów marketingowych. Tam, gdzie placówka świadczy opiekę pediatryczną wydzielamy oddzielną strefę.

Chcemy, aby wizyta w placówce była dla naszych najmłodszych pacjentów pozytywnym przeżyciem, dlatego część pediatryczną wyróżniają kolorowe tapety w gabinetach, recepcji i korytarzach oraz kąciki zabaw. Nasze nowe placówki to także przyjazne miejsce dla naszego personelu medycznego, który w może wykonywać swoją pracę w komfortowych warunkach.

Czy w nadchodzącym roku PZU Zdrowie planuje dalej rozwijać swoją sieć?

Tak. Przybywa nam klientów, dlatego kontynuujemy poszerzanie naszej sieci. W przyszłym roku planujemy oddać do dyspozycji naszych pacjentów kolejne Centra Medyczne PZU Zdrowie. Jako ogólnopolski operator medyczny chcemy być obecni w dużych i średnich miastach w Polsce, aby zapewniać dostępność i jakość usług na najwyższym poziomie.

Artykuł PZU Zdrowie – Budujemy nową jakość prywatnej opieki medycznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Katarzyną Kacperską, dyrektor generalną Novo Nordisk Pharma w Polsce.

Misją firmy Novo Nordisk jest zapewnienie skutecznych, bezpiecznych i szeroko dostępnych metod leczenia cukrzycy. Dlaczego tak ważna jest efektywna terapia cukrzycy typu 2?

W cukrzycę jesteśmy bardzo zaangażowani, w tym obszarze mamy ogromny potencjał, poparty historią, wiedzą. I mamy pasję, która nieustannie każe nam poszukiwać nowych rozwiązań. Dlatego jestem pewna, że jeśli pojawi się prawdziwy, najbardziej skuteczny lek przeciwcukrzycowy, to będzie to produkt Novo Nordisk. Naszą wizją jest, by cukrzycę można było kompletnie wyleczyć, a to oznacza, że już nie trzeba będzie do końca życia brać leku.

Trzeba podkreślić, że o ile cukrzyca typu 1 jest systemowo opanowana, dobrze wykrywana i dobrze leczona, to z cukrzycą typu 2 jest dużo gorzej. W Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 mln osób, z czego ponad 90 proc. na typ 2. A statystyki są dramatyczne, chorych będzie przybywać.

Cukrzyca typu 2 długo rozwija się bezobjawowo, a kiedy objawy już się pojawiają, choroba jest zaawansowana, z powikłaniami. W ok. 70 proc. są to powikłania sercowo–naczyniowe, a ponad połowa diabetyków umiera na skutek tych powikłań. Każdego roku w Polsce dochodzi do ponad 6 tys. amputacji stopy cukrzycowej, podczas gdy np. w Hiszpanii jest ich 500. To naprawdę dramatyczne dane. Dlatego na cukrzycę należy spojrzeć w kontekście kosztów społecznych i ekonomicznych. Gdyby ci chorzy mieli wyrównaną cukrzycę, nie dochodziłoby do powikłań, a oni mogliby normalnie funkcjonować, pracować.

Firma produkuje innowacyjne leki, ale czy są one dostępne dla polskich pacjentów?

Novo Nordisk jest firmą innowacyjną, zależy nam na tym, żeby nasze innowacyjne leki docierały do jak największej liczby chorych, żeby mogli oni korzystać z najnowszych rozwiązań terapeutycznych. Tymczasem nasze leki nie trafiają na listy refundacyjne i chorzy na tym tracą. Diabetologia nie jest w Polsce wspierana przez Ministerstwo Zdrowia. Raport NIK z początku tego roku pokazuje, że jest to obszar zaniedbany. Owszem, cukrzyca została zapisana jako priorytet, ale niestety, za tym nie idą działania.

Co należałoby więc zrobić, żeby przekonać decydentów, że inwestowanie w leczenie cukrzycy się opłaca?

Inspiracją powinny być dla nas rozwiązania innych krajów, które świetnie poradziły sobie z problemem cukrzycy. I nie chodzi tylko o finanse, choć one też oczywiście są ważne. Nawet w krajach o porównywalnym do naszego PKB, a nawet niższym, opieka diabetologiczna jest dużo lepiej zorganizowana. Modelem wzorcowym może być Dania, gdzie do cukrzycy podchodzi się w sposób kompleksowy, holistyczny, od poziomu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Lekarzy POZ-ów należy zachęcać do tego, by bardziej angażowali się w leczenie cukrzycy, by leczyli ją lepiej. A dobrze leczyć cukrzycę to leczyć tak, by była dobrze wyrównana, by nie dopuścić do jej powikłań. Niezwykle istotna jest też edukacja, przekazywanie wiedzy na temat choroby, jej powikłań i wynikających z nich wszystkich implikacji ? medycznych, społecznych, ekonomicznych.

Nad jakimi innowacyjnymi terapiami prowadzone są obecnie prace?

Intensywnie pracujemy nad dalszymi terapiami inkretynowymi, wkrótce będziemy mieć doustną wersję. Jesteśmy na etapie badań trzeciej fazy. Jednocześnie prowadzimy prace nad kolejnym lekiem zwalczającym otyłość, bo to też problem mocno z cukrzycą związany. Ten nowy lek będzie zmniejszał masę ciała o co najmniej kilkanaście procent.

Prowadzimy badania we wszystkich rodzajach terapii insulinowych. Mamy insuliny długo działające, które znacząco obniżają ryzyko hipoglikemii, insuliny szybko działające i ultraszybkie, które dostosowują się do potrzeb pacjenta, można je stosować albo przed posiłkiem, albo po nim. Niestety polscy pacjenci jeszcze nie mają do nich dostępu. Staramy się, żeby jednak jak najszybciej znalazły się na listach refundacyjnych.

Obecnie pracujemy nad insuliną, którą można byłoby przyjmować raz na tydzień, co znacząco podwyższyłoby komfort życia pacjenta.

Rozmawiali Bożena Stasiak i Paweł Kruś

Artykuł Naszą misją jest zatrzymanie pandemii cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Katarzyną Kacperską, dyrektor generalną Novo Nordisk Pharma w Polsce.

Miała Pani pracować w firmie konsultingowej, zajmować się finansami, a związała się Pani z firmą farmaceutyczną. W Novo Nordisk zajmowała Pani eksponowane, odpowiedzialne stanowiska, m.in. w Stanach Zjednoczonych i w centrali firmy, w Kopenhadze. A jednak wróciła Pani do Polski i w maju tego roku została Dyrektorem Generalnym Novo Nordisk Pharma. Co wpłynęło na podjęcie takiej decyzji?

Przyciągnęła mnie ta sama pasja, która wcześniej sprowadziła mnie do tej firmy. Kiedy przypadkiem znalazłam się w jej siedzibie, ogromne wrażenie wywarła na mnie recepcjonistka, która z wielkim zaangażowaniem zaczęła opowiadać o nowym wstrzykiwaczu do insuliny. I to było dla mnie niesamowite zderzenie ze światem, w którym ludzie, począwszy od recepcjonistki, mają misje do spełnienia.

A że z Polską czułam się zawsze bardzo związana, to było tylko kwestią czasu, kiedy tu wrócę. Oczywiście z misją do spełnienia. Z ambicją i silnym przekonaniem, że właśnie tu, na jednym z największych rynków w Europie, mogę i powinnam zrobić coś dla chorych na cukrzycę.

Jakie znaczenie ma polski rynek dla strategii firmy Novo Nordisk? Z Pani słów wynika, że wymaga on wielu zmian.

Tak, bo chociaż jest to duży rynek, to dość trudny. My jesteśmy firmą innowacyjną, zależy nam na tym, żeby nasze innowacyjne leki docierały do jak największej liczby chorych, żeby mogli oni korzystać z najnowszych rozwiązań terapeutycznych. Tymczasem najnowsze leki nie trafiają na listy refundacyjne i chorzy na tym tracą. Leczenie cukrzycy typu 2 nie jest w Polsce traktowane przez Ministerstwo Zdrowia tak priorytetowo, jak na przykład leczenie chorób układu krążenia czy nowotworów. Raport NIK z początku tego roku pokazuje, że leczenie cukrzycy typu 2 to obszar zaniedbany. Owszem, cukrzyca została zapisana jako priorytet, ale to martwy priorytet, za tym nie idą działania.

A te są konieczne, od zaraz. Cukrzyca jest bowiem ogromnym wyzwaniem dla całego systemu ochrony zdrowia. O ile cukrzyca typu 1 jest systemowo opanowana, to z cukrzycą typu 2 jest dużo, dużo gorzej. W Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 mln osób, z czego ponad 80 proc. na typ 2. A statystyki są dramatyczne, chorych będzie przybywać. To już jest epidemia.

Mówi się, że ta choroba nie boli. Do momentu, kiedy pojawiają się powikłania?

To bardzo trudna, kompleksowa choroba i wobec tego wymagająca kompleksowych rozwiązań. Długo rozwija się bezobjawowo, a kiedy objawy już się pojawiają, choroba jest mocno zaawansowana, z powikłaniami. W ok. 70 proc. są to powikłania sercowo-naczyniowe, a ponad połowa diabetyków na skutek tych powikłań umiera. Każdego roku w Polsce dochodzi do ponad 16 tys. amputacji stopy cukrzycowej, podczas gdy np. w Hiszpanii jest ich 500. To naprawdę dramatyczne dane. Dlatego na cukrzycę należy spojrzeć szerzej, widzieć ją w kontekście kosztów społecznych i ekonomicznych. Gdyby ci chorzy mieli cukrzycę wyrównaną, nie dochodziłoby do powikłań, a oni mogliby normalnie funkcjonować, pracować.

Finansowanie diabetologii tak, by mógł na tym zyskać pacjent, nie jest więc, przynajmniej na razie, kluczową sprawą dla naszego rządu. Co należałoby zrobić, żeby to zmienić, żeby przekonać decydentów, że inwestowanie w nią się opłaca?

Inspiracją powinny być dla nas rozwiązania innych krajów, które lepiej radzą sobie z problemem cukrzycy. I nie chodzi tylko o finanse, choć one też oczywiście są ważne. Nawet w krajach o porównywalnym do naszego PKB, a nawet niższym, opieka diabetologiczna jest lepiej zorganizowana. Modelem wzorcowym może być Dania, gdzie do cukrzycy podchodzi się w sposób kompleksowy, holistyczny, od poziomu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Lekarzy POZ-ów należy zachęcać do tego, by bardziej angażowali się w leczenie cukrzycy, by leczyli ją lepiej. Powinni być wynagradzani za dobre wyniki leczenia, bo tam, gdzie jest odpowiednia zachęta, leczenie jest bardziej skuteczne. A dobrze leczyć cukrzycę to leczyć tak, by była dobrze wyrównana, by nie dopuścić do jej powikłań.

Niezwykle istotna jest też edukacja, przekazywanie wiedzy na temat choroby, jej powikłań i wynikających z nich wszystkich implikacji ? medycznych, społecznych, ekonomicznych.

Firma Novo Nordisk jest bardzo aktywna w obszarze społecznej edukacji na temat cukrzycy, prowadzicie największe akcje, czego przykładem może być kampania ?Razem ścigamy się z cukrzycą?. Czy zamierzacie iść dalej w tym kierunku?

Absolutnie tak. Mamy ambicje, by jeszcze zwiększyć nasze działania edukacyjne. My jako firma powinniśmy tę edukację wspierać. Ja w ciągu ostatnich tygodni jeździłam po kraju, spotykałam się z liderami i za każdym razem pytałam, co jeszcze możemy zrobić. Chodzi też o to, żebyśmy wszyscy ? wraz z organizacjami naukowymi, stowarzyszeniami pacjenckimi ? byli partnerami w edukacji.

Innowacyjne leki z wielkim trudem przebijają się na nasze listy refundacyjne. Do jakich terapii przeciwcukrzycowych nie mają dostępu polscy pacjenci?

Przede wszystkim do terapii inkretynowych i flozyn ? leków, które bardzo dobrze cukrzycę wyrównują, mają udowodnioną redukcję powikłań sercowo-naczyniowych. Są one szeroko dostępne na świecie, od prawie dziesięciu lat refundowane w Europie, wszyscy nasi sąsiedzi mają do nich dostęp. A my ? my jesteśmy taką smutną wyspą na tym tle. Pojawiają się kolejne, jeszcze bardziej skuteczne inkretyny, a nasi pacjenci wciąż pozostają bez dostępu nawet do tych, które w Europie są dostępne od prawie 10 lat.

A skoro już jesteśmy przy innowacjach? Jakie kolejne firma ma w swoich planach, bo że tak jest, nie ma żadnych wątpliwości.

Oczywiście pracujemy intensywnie nad dalszymi terapiami inkretynowymi, wkrótce będziemy mieć doustną wersję. To całkiem bliska przyszłość, może trzech lat, jesteśmy na etapie badań trzeciej fazy. Jednocześnie prowadzimy prace nad kolejnymi lekami zwalczającymi otyłość, bo to też problem mocno z cukrzycą związany. Te nowe leki mają potencjał zmniejszać masę ciała co najmniej o kilkanaście procent.

W cukrzycę jesteśmy od lat bardzo zaangażowani, w tym obszarze mamy ogromny potencjał, poparty historią, wiedzą. I mamy pasję, która nieustannie każe nam poszukiwać nowych rozwiązań.

Dlatego jestem pewna, że jeśli pojawi się lek skutecznie zwalczający cukrzycę, będzie to produkt Novo Nordisk.

A co to znaczy ? lek skutecznie zwalczający cukrzycę?

Taki, który spowoduje, że nie będzie się już uzależnionym od leku. Naszą wizją jest, by cukrzycę można było kompletnie wyleczyć, a to oznacza, że już nie trzeba będzie do końca życia brać leku.

Zanim to jednak nastąpi, a życzymy, żeby stało się jak najszybciej, wielu chorych będzie musiało sięgać po insulinę. Czy również w tym zakresie prowadzicie badania, poszukując jej nowych rodzajów?

Wprowadzamy innowacje i prowadzimy badania we wszystkich rodzajach terapii insulinowych. Mamy insuliny długo działające, które znacząco obniżają ryzyko hipoglikemii, insuliny ultraszybkie, które dostosowują się do potrzeb pacjenta, można je stosować albo przed posiłkiem, albo po nim. Niestety polscy pacjenci jeszcze nie mają do nich dostępu. Staramy się, żeby jednak jak najszybciej znalazły się na listach refundacyjnych.

Teraz pracujemy nad insuliną, którą można byłoby przyjmować raz na tydzień, co znacząco podwyższyłoby komfort życia pacjenta.

Kiedy możemy spodziewać się tej nowej, tak efektywnej insuliny?

Sądzę, że nie wcześniej, jak za pięć lat.

Jesteście firmą innowacyjną, czy jednak nie macie planów w obszarze leków biopodobnych?

Nie, DNA firmy to innowacja ? tak było i tak ma pozostać. Nie chcemy tracić czasu, rozdrabniać naszego wysiłku w kierunku tych rozwiązań, które już są. Oczywiście powinno być miejsce i dla terapii biopodobnych, które stanowić mogą istotny element w budżecie państwa i są potrzebne, by zrobić miejsce dla leków innowacyjnych. Ale my w stu procentach jesteśmy nastawieni na innowacje.

Czy bierze Pani pod uwagę, że w Polsce nie istnieje, w ogólnym pojęciu, partnerstwo publiczno-prywatne w skutecznym zarządzaniu cukrzycą?

Tak ? i dlatego chcę to zmieniać. Mam już bardzo dużo pomysłów. Na całym świecie Novo Nordisk włącza się w dyskusję na poziomie dużych miast. W 16 miastach prowadzimy międzynarodowy program ?Cities Changing Diabetes?, we współpracy z wieloma partnerami, lokalnymi samorządami, pracujemy z osobami, które mogą wesprzeć ten program od strony naukowej.

Np. w Mexico City, gdzie została zbudowana bardzo dobra platforma danych, w program włączyło się bardzo dużo instytucji, organizacji, lokalnych działaczy. Tam jest silnie rozwinięta sfera edukacji, opieka diabetologiczna została o wiele lepiej skoordynowana, począwszy już od etapu prewencji.

A dlaczego miasta? Bo cukrzyca to taka miejska choroba, 2/3 chorych mieszka w miastach i miasta stanowią pierwszą linię frontu w walce przeciwko niej.

Czy w tym programie wykorzystujecie lekarzy innych specjalności, np. stomatologów, którzy też, w swoich gabinetach, mogliby wychwytywać nawet stany przedcukrzycowe?

Stomatologów nie, ale z pewnością to ma sens i może mieć znaczenie na etapie prewencji. Natomiast w naszych programach diabetolodzy ściśle współpracują z kardiologami i również, przede wszystkim, z lekarzami pierwszego kontaktu. A na poziomie szpitali diabetolodzy edukują lekarzy innych specjalności, co jest ważne szczególnie przy wystąpieniu powikłań.

Jesteście firmą z 95-letnim doświadczeniem, niezwykle aktywną w działaniach innowacyjnych, mocno zaangażowaną w kampanie społeczne, światowym liderem w leczeniu cukrzycy. I ? co bardzo ważne ? firmą z pasją, bez której nie dałoby się tak wiele osiągać. I oby tej pasji nigdy nie zabrakło!

Rozmawiali: Bożena Stasiak i Paweł Kruś

Artykuł Jeśli powstanie lek skutecznie zwalczający cukrzycę, będzie to lek firmy Novo Nordisk pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Julitą Czyżewską, prezes PZU Zdrowie.

Jakie propozycje dla pracodawców i pracowników w zakresie opieki medycznej ma PZU?

Chcemy, aby nasza oferta przynosiła wymierne korzyści zarówno pracownikom, jak i pracodawcom i była przez obie strony traktowana jak inwestycja. Nasze produkty zdrowotne oferujemy głównie w ramach ubezpieczeń grupowych ? dla pracodawców, którzy sponsorują, współfinansują albo negocjują pakiety pracownicze. Formuła ubezpieczenia daje klientom dodatkowe gwarancje, jakich nie oferuje abonament. Nadzór KNF oraz innych instytucji regulacyjnych powoduje, że ubezpieczyciel musi ściśle wywiązywać się ze zobowiązań zapisanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, np. naszych terminów dostępności wizyt.

Wiodącym produktem zdrowotnym PZU Zdrowie jest ubezpieczenie ambulatoryjne, które zapewnia dostęp do lekarzy, badań laboratoryjnych i obrazowych, stomatologii, rehabilitacji. Pakiety często uzupełniamy o medycynę pracy oraz profilaktykę. Proponujemy m.in. pakiety profilaktyczne nakierowane na najczęstsze problemy zdrowotne pracowników ? choroby kardiologiczne, choroby kręgosłupa i wady postawy, zaburzenia psychiczne (depresja, wypalenie zawodowe) oraz zaburzenia odżywiania. Pakiety realizujemy w formie strefy zdrowia, którą organizujemy w siedzibie pracodawcy. Dostarczamy tam niezbędny sprzęt medyczny oraz obsługę profesjonalnej kadry i badamy pracowników. Dodatkowo organizujemy akcje profilaktyczne skierowane do dzieci ? z pomocą naszej mobilnej przychodni przeprowadzamy badania w szkołach pod kątem problemów ze wzrokiem, wad postawy, otyłości, próchnicy. Rodzic dostaje później raport dotyczący stanu zdrowia dziecka.

Dobrym uzupełnieniem opieki ambulatoryjnej jest ubezpieczenie lekowe, które gwarantuje 80 proc. dofinansowania do zakupu leków na receptę objętych danym zakresem. Ubezpieczenie występuje w kilku zakresach, obejmujących m.in. sezonowe zachorowania i dolegliwości takie jak grypa, zatrucia, alergie, poparzenia.

Poza ofertą grupową chcemy odpowiadać także na potrzeby klientów indywidualnych. W tym celu stworzyliśmy dodatkowe ubezpieczenie PZU Z miłości do zdrowia ? na wypadek nowotworu, udaru czy zawału. W razie wystąpienia którejś z tych ciężkich chorób, uruchamia się pakiet opieki zdrowotnej, komplementarny do procesu leczenia NFZ. Poza dostępem do badań i wizyt lekarskich zapewniamy indywidualnego opiekuna, rehabilitację, opiekę psychologa dla pacjenta oraz jego rodziny, a co dwa lata badania skriningowe. Klient indywidualny może wykupić również ubezpieczenie zdrowotne o charakterze asystenckim do popularnych polis majątkowych PZU Dom, PZU Auto, PZU Wojażer. W razie wystąpienia nieszczęśliwego wypadku lub ciężkiego zachorowania otrzyma szereg niezbędnych usług medycznych.

Ile osób jest już u was objętych opieką?

Obecnie produkty zdrowotne PZU posiada już 1,5 mln osób. Aby obsłużyć tak dużą liczbę pacjentów w gwarantowanych przez nas terminach dostępności ? dwa dni robocze do lekarza POZ i pięć dni roboczych do specjalisty ? nieustannie rozwijamy naszą infrastrukturę medyczną. PZU Zdrowie dysponuje obecnie 50 placówkami własnymi w dużych i średnich miastach, konsekwentnie realizujemy plan poszerzania naszej sieci. W swoim portfolio mamy też szpital ortopedyczny w Warszawie oraz dwa sanatoria. Współpracujemy również z blisko 2000 placówek partnerskich w 500 miastach w całej Polsce. Doskonale je znamy i dbamy o zachowanie jak najwyższej jakości obsługi pacjenta. W tym celu regularnie badamy poziom satysfakcji ? co miesiąc kilka tysięcy pacjentów wypowiada się na temat jakości usług.

Od wielu lat powraca koncepcja wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Co Pani na ten temat sądzi?

Biorąc pod uwagę zarówno trendy demograficzne, od których nie uciekniemy, jak i postęp medycyny oraz rozwój technologii ? za którym musimy nadążyć, ubezpieczenia dodatkowe są jednym z kluczowych rozwiązań służących do efektywnego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych naszego społeczeństwa. Jest to dobry moment, aby ponownie podjąć ten temat i zastanowić się nad realnymi możliwościami wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych, np. w modelu ubezpieczeń komplementarnych.

Jednak ubezpieczenia komplementarne musiałyby bazować na sieci placówek niezależnych od państwowych.

Biorąc pod uwagę tempo rozwoju naszej sieci partnerskiej i własnej, jesteśmy na to przygotowani.

Co miałoby podlegać ubezpieczeniu?

To zależy, co miałoby wchodzić do koszyka usług gwarantowanych. My dostosujemy się do każdego zakresu. Uważam, że jesteśmy przygotowani na każdy wariant, niezależnie od tego, jak koszyk będzie wyglądał. Może to być jego rozszerzenie lub dodatkowe usługi ponadstandardowe. Uważam też, że trzeba iść w nowoczesność.

Czyli telemedycyna?

Też. Zdalne konsultacje, urządzenia mobilne, technologia w obsłudze pacjenta to jest przyszłość. W PZU Zdrowie mocno stawiamy na telemedycynę. Wdrożyliśmy już telekonsultacje, teraz testujemy mechanizm prediagnozowania: zakupiliśmy program do wstępnej diagnozy oparty na sztucznej inteligencji. Za pomocą programu konsultant przeprowadza z pacjentem wywiad oparty na standardach wywiadu lekarskiego. Mechanizm zadaje pytania dotyczące wieku, płci, czynników ryzyka, niepokojących objawów. Jeśli to jest np. ból brzucha, to pojawiają się kolejne pytania: jak jest silny, kiedy się pojawił ? po to, by na koniec postawić najbardziej prawdopodobną diagnozę. Nad rozwiązaniem współpracujemy z polskim startupem technologicznym, który przy opracowaniu tego programu bierze pod uwagę przypadki medyczne i wiedzę medyczną z całego świata. Widziałam we Francji w szpitalu, jak lekarze używają podobny program. Pokazaliśmy to naszym lekarzom, myślałam, że nie podejdą do niego entuzjastycznie, ale było wręcz odwrotnie. Mówili, że jest dla nich dużym wsparciem, nie muszą o wiele rzeczy pacjenta pytać i spisywać jego odpowiedzi, tylko przychodzi on już do gabinetu z gotowym wywiadem. Co zadziwiające, okazało się, że w ponad 90 proc. mechanizm się nie pomylił, jeśli chodzi o postawienie diagnozy, a pamiętajmy, że jest to przecież etap diagnozy wstępnej.

Zauważyliśmy też, że wielu pacjentów, którzy się kontaktują z nami, wcale nie potrzebuje wizyty lekarskiej. Czasem dzwonią z pytaniami, na które nie musi odpowiedzieć lekarz, wystarczy pielęgniarka lub położna. Niedawno np. telefonowała młoda mama, która chciała umówić się na wizytę do lekarza, bo nie wiedziała, jak przecierać oko dziecku, które urodziło się 2dwa tygodnie temu. Położna odpowiedziała na jej pytania, problem udało się rozwiązać w kilka minut w domu i nie była konieczna wyprawa do placówki z noworodkiem.

Pacjenci są zadowoleni z takiego systemu? Chcą z niego korzystać? Nie wolą jednak iść do lekarza?

Wydaje się, że wielu pacjentów korzysta z usług lekarzy trochę chaotycznie. Sami kierują się do specjalisty na podstawie autodiagnozy opartej na źródłach internetowych, a przecież nie mają wiedzy medycznej. Lepiej, jeśli zadzwonią do profesjonalnego konsultanta, który podpowie, czy konieczna jest wizyta u specjalisty, a jeśli tak, to u jakiego, oraz doradzi wykonanie konkretnych badań i omówi sposób przygotowania do nich.

Nie należy uciekać od telemedycyny, czyli zdalnej opieki nad pacjentem. Początkowe opory w jej stosowaniu stopniowo ustępują po zauważeniu korzyści, jakie z niej wynikają, zarówno dla pacjenta, jak i personelu medycznego. Przykładowo, gdy testowaliśmy projekt zdalnego dostępu do kardiologa, nie spotkało się to z dużym entuzjazmem kardiologów, woleli, by pacjent przyszedł do nich na wizytę osobiście. Jeśli jednak pacjent jest stabilny, przyjmuje wszystkie leki i dobrze się czuje, to w jego przypadku wystarczy telekonsultacja i nie musi co miesiąc przychodzić do lekarza.

Takie rozwiązanie mogłoby być pewnym remedium na deficyt lekarzy w Polsce.

Badaliśmy potrzeby naszych pacjentów ? co dla nich jest naprawdę ważne. Okazuje się, że najważniejsza jest szybka diagnoza: gdy pacjentowi coś dolega, chce wiedzieć, co to może być, żeby jak najszybciej zminimalizować swoje obawy. Drugą sprawą jest szybki dostęp do pomocy medycznej. Dlatego w pierwszej kolejności uruchomiliśmy telekonsultacje z internistą, potem z pediatrą. Pacjenci bardzo chętnie z nich korzystali. Później dołączyliśmy porady innych specjalistów. Oczywiście, nie we wszystkich przypadkach obejdzie się bez wizyty lekarskiej, jednak nie zawsze jest to konieczne. Czasem telekonsultacja kończy się wystawieniem recepty lub skierowania na badania diagnostyczne. Pacjenci są bardzo zadowoleni z tego rozwiązania. Potwierdzają to wyniki badań satysfakcji, które są wręcz imponujące. Okazuje się, że dla pacjenta kluczowa dla jest dostępność do profesjonalnej porady, a jej forma jest kwestią wtórną.

Wszystko, o czym Pani opowiada, to normalna organizacja opieki zdrowotnej.

Angażujemy naszych lekarzy w testowanie nowych rozwiązań, zależy nam na ich autentycznym przekonaniu, iż dzięki temu systemowi będzie im się lepiej pracować. Chcę też, żeby związali się z nami, co jest szczególnie istotne w dobie niedoboru kadry medycznej na rynku. Wielu lekarzom ten system bardzo się podoba. Oczywiście, jest jeszcze dużo do zrobienia, zarówno w zakresie udoskonalania technologii, jak i przełamywania barier mentalnych, jednak prognozy są optymistyczne. Według badań przeprowadzonych na potrzeby raportu PwC ?Pacjent w świecie cyfrowym? blisko 60 proc. pacjentów w Europie Środkowo-Wschodniej jest zainteresowanych rozwiązaniami telemedycznymi. Być może nie jesteśmy wcale tak nieufni względem nowych technologii, jak nam się wydaje?

W oświacie po 1989 roku udało się utworzyć Społeczne Towarzystwo Oświatowe; dzięki temu mamy szkoły prywatne i państwowe, a pieniądze idą za uczniem. Czy w zdrowiu nie udałoby się zastosować takiej samej zasady, że składka idzie za pacjentem?

Uważam, że to by było doskonałe rozwiązanie.

Wszyscy się jednak tego boją.

Według mnie to bardzo dobry pomysł. Pacjent mógłby mieć wybór miejsca leczenia, zwracał uwagę na jego efektywność, co wpłynęłoby na zwiększenie poziomu jakości obsługi pacjenta.
Jednak politycy mieli opory przed wprowadzeniem takiego rozwiązania, że jest to dzielenie Polaków na lepszych i gorszych.

Jestem przekonana, że opierając się na doświadczeniach krajów, w których podobne systemy funkcjonują już od lat, jesteśmy w stanie wypracować model odpowiadający potrzebom naszego społeczeństwa oraz możliwościom systemowym, przede wszystkim z korzyścią dla pacjenta.

A czy myśleliście o tym, żeby składkę ubezpieczeniową uzależnić od tego, czy pacjent przychodzi na badania profilaktyczne?

Na razie nie podejmujemy tego tematu, szczególnie że naszym bazowym produktem jest opieka ambulatoryjna, której istotą jest dostępność. Ocena medyczna ma zastosowanie w przypadku ubezpieczeń warunkowanych wystąpieniem zdarzenia o znacznym ryzyku lub ubezpieczeń na życie z wysoką sumą ubezpieczenia. Zdajemy sobie jednak sprawę z wagi działań prewencyjnych. PZU Zdrowie jako operator medyczny jest promotorem profilaktyki, stąd działania, o których wspomniałam wcześniej, takie jak akcje profilaktyczne dla osób aktywnie zawodowych oraz dla dzieci. Także mocno stawiamy na komunikację lekarz-pacjent, która ma służyć nie tylko rozwiązywaniu aktualnych problemów zdrowotnych, ale także aktywnie zachęcać pacjentów do przeprowadzania badań screeningowych.

W Australii udało się uzależnić wszystkie świadczenia od wykonywania badań profilaktycznych. To zaboli finansowo, jak ktoś nie przyjdzie na badania profilaktyczne.

Takie rozwiązanie jest z pewnością korzystne także w wymiarze społecznym. Wymaga ono jednak gruntownej zmiany myślenia o profilaktyce i powszechnej świadomości co do konieczności jej stosowania. Dlatego warto podejmować wielokierunkowe działania, aby aktywizować społeczeństwo pod kątem profilaktyki poprzez jej popularyzację.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz, Paweł Kruś

Artykuł Prywatna medycyna może zmienić system pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek | Klinika Okulistyki, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Pacjentów senioralnych będzie coraz więcej, ponieważ społeczeństwo się starzeje. Kolejki do operacji zaćmy udało się trochę skrócić, dzięki dodatkowym finansom, niemniej jednak nie będą one, skrócone znacznie, ponieważ pacjentów przybywa. Jaskra jest podstępnym złodziejem wzroku i prowadzi do ślepoty. Walczymy też o zwiększenie ilości operacji wykonywanych w Polsce. Jeżeli chodzi o choroby, które współistnieją z okulistyką, to idea kompleksowych badań przesiewowych w ramach programu ?Po pierwsze zdrowie? bardzo trafnie wpisuje się w naszą specjalizację, gdzie retinopatię nadciśnieniową i jak wyglądają naczynia na dnie oka możemy dojrzeć tylko my, okuliści, i prognozować, jak te naczynia wyglądają w całym organizmie. Tak samo jest z cukrzycą. Pierwsze zmiany obserwujemy właśnie na dnie oka i możemy pomóc diabetologom w rozpoznaniu cukrzycy poprzez zdiagnozowanie retinopatii cukrzycowej.
W Polsce żyje 5 milionów niepełnosprawnych, z czego 35 proc. to osoby z uszkodzeniem narządu wzroku. Są to osoby niedowidzące, czy wręcz niewidome.

Z danych WHO wynika, że 80 proc. z nich można poddać leczeniu i wyleczyć i dlatego tak potrzebne są profilaktyczne badania przesiewowe. Z innych danych wynika, że co trzeci Polak nigdy nie był u okulisty.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne istnieje od 1911 roku. W naszym statucie jest zapis o działalności publicznej na rzecz ochrony i promocji zdrowia w społeczeństwie. Zgodnie ze statutem edukujemy lekarzy medycyny rodzinnej, publikujemy wytyczne i standardy, na których m.in. opiera się Ministerstwo Zdrowia w swoich programach.

Przygotowaliśmy panel pacjenta seniora, gdzie są omówione choroby wraz ze sposobami przeciwdziałania, gdzie pacjent może zadać pytanie ekspertowi. W tym roku po raz pierwszy na tak dużą skalę zorganizowaliśmy podczas Światowego Dnia Jaskry tzw. białą sobotę, podczas której przebadaliśmy ponad 2,5 tysiąca osób, z czego 18 proc. miało podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, a 35 proc. wymagało dalszej diagnostyki jaskry. Z tego potwierdzi się mniej więcej połowa. Przygotowaliśmy cząstkowy raport badań przesiewowych, którym zostało poddane 3 tys. osób. Badaliśmy głównie te, które zgłosiły się po raz pierwszy z jaskrą. U blisko tysiąca osób rozpoznano jaskrę początkową i średnio zaawansowaną. To znaczy, że pacjenci zgłaszają się do lekarza zbyt późno. Na tej podstawie postulujemy, żeby znieść skierowania do okulisty, żeby chory pacjent trafiał bezpośrednio do nas.

Nasz raport wśród czynników ryzyka choroby jaskry wymienia wiek, nadciśnienie, jaskrę w rodzinie. Niestety w liczbie dotychczasowych zabiegów przeciwjaskrowych i w wyposażeniu w sprzęt poradni plasujemy się na szarym końcu. Spośród badanych aż 40 proc. jest narażone na ryzyko progresji jaskry.

Podczas tegorocznej akcji ?Po pierwsze zdrowie? w ramach badań przesiewowych przebadaliśmy 206 osób. Badani ostatnią wizytę wizyta u okulisty potwierdzali średnio 2,5 roku wcześniej, a 7 proc. nie było nigdy wcześniej badanych przez okulistę. Dlatego w 2018 roku rozszerzymy promocję badań okulistycznych na większą liczbę miast. Będziemy też wspierać projekt kapsuły do badań zmysłów i jej umieszczenia w miejscach dostępnych publicznie. Przygotowujemy również kartę praw pacjenta z zaćmą w celu zapewnienia pacjentowi prawa do informacji o schorzeniu i profesjonalnych świadczeń. W przyszłym roku przeprowadzimy profilaktyczne badania przesiewowe podczas tygodnia jaskrowego oraz podczas akcji ?Po pierwsze zdrowie?.

? Dostępność do okulisty jest ograniczona

Red. Justyna Wojteczek | PAP

Przede wszystkim chciałabym pogratulować i pokazać jako wzór profilaktyki działania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, które w ostatnich latach dostało turbodoładowanie i osiągnęło liczący się dorobek. Problemy narządu wzroku stają się coraz poważniejsze i potrzebujemy odpowiedniej opieki medycznej. Po pierwsze, mocną stroną okulistów jest ich duża liczba. Po drugie, gabinety okulistyczne są bardzo dobrze wyposażone i jest dobry dostęp do sprzętu.

Niestety powszechna dostępność do okulisty jest ograniczona przez skierowania i niską wycenę świadczeń przez NFZ. Te dwa czynniki powodują, że pacjenci zgłaszają się późno do lekarza albo nie wykonują badań kontrolnych. Chciałabym jednak zwrócić uwagę na problem profilaktyki wtórnej. Okazuje się, że 60 proc. pacjentów okulistycznych nie przestrzega zaleceń lekarza. Dlatego potrzebna jest szeroka edukacja społeczna, żeby zmienić te statystyki. W ramach edukacji warto położyć nacisk na medycynę holistyczną, czyli uświadomienie związku i wpływu jednego schorzenia na inne choroby. Warto też podnosić świadomość lekarzy, żeby edukowali pacjentów, ponieważ najwięcej informacji wynoszą oni z gabinetów lekarskich. Bardzo istotną rolę w edukowaniu społeczeństwa i szerzeniu podstawowej wiedzy mogą odegrać media, dlatego niezbędna jest współpraca dziennikarzy ze środowiskiem lekarskim.

Artykuł Działania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego na rzecz profilaktyki w okulistyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński | Światowe Centrum Słuchu IFPS

Logo programu ?Po pierwsze zdrowie? powstało w siedzibie Polskiego Radia podczas rozmowy z panem Rafałem Porzezińskim ? dyrektorem radiowej Jedynki, kiedy wspólnie zastanawialiśmy się i szukaliśmy symbolu, który byłby odzwierciedleniem naszych działań. Program ten nie miałby bowiem większego odzewu, gdyby nie współpraca środowiska medycznego z dyrekcją i dziennikarzami Polskiego Radia, Telewizji Polskiej i przedstawicielami innych mediów. Program został zainicjowany przeze mnie, a następnie wsparty przez Komitet Nauk Klinicznych PAN i Radę Główną Instytutów Badawczych. Głównym realizatorem w roku 2017 było Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Instytut Narządów Zmysłów, towarzystwa naukowe i zespoły eksperckie z wielu specjalności medycznych. Przedsięwzięcie mogło zostać zrealizowane z głównymi partnerami: Polskim Radiem i TVP oraz pod patronatem Naczelnej Izby Lekarskiej.

Największe niekomercyjne wsparcie zdrowia Polaków

Cały ciężar organizacyjny i logistyczny pierwszej edycji programu ?Po pierwsze zdrowie? wzięliśmy, jako zespół Światowego Centrum Słuchu IFPS na siebie i z dumą mogę powiedzieć, że było to największe tego lata przedsięwzięcie niekomercyjnego wsparcia zdrowia Polaków. W programie wzięli udział eksperci i przedstawiciele różnych dziedzin medycyny: periodontologii, otolaryngologii, audiologii, foniatrii, kardiologii, okulistyki, urologii, dermatologii, chirurgii naczyniowej, rehabilitacji, neurologii i dietetyki. Na szczególne uznanie zasługuje zaangażowanie młodych lekarzy, studentów z kół naukowych, techników, pielęgniarek, którzy z wielkim entuzjazmem, zaangażowaniem i pasją uczestniczyli w programie. Nie tylko z uśmiechem przyjmowali setki pacjentów, ale także chętnie zbierali dane ankietowe, wypełniali kwestionariusze, z których powstanie specjalny raport z wytycznymi do badań przesiewowych w różnych specjalnościach medycznych. Pierwsza edycja programu była pilotażowa, choć realizowana z dużym rozmachem w całej Polsce przez całe lato.

Cel ? dotarcie do jak największej liczby osób

Zasadniczym celem przedsięwzięcia było przeprowadzanie badań przesiewowych w różnych specjalnościach na rzecz promocji powszechnych programów profilaktycznych pozwalających na wczesne wykrywanie wielu schorzeń, zwłaszcza chorób cywilizacyjnych. Aby było to możliwe, zaproponowaliśmy ? jako środowisko medyczne ? konkretne działania, gdyż samo mówienie o problemach nie wystarczy. Trudności ze zrozumieniem i z dostępem do możliwie powszechnych badań przesiewowych mogą dotyczyć dużych grup społecznych, a nawet całych populacji. Jeżeli dotyczy to milionów osób, to niewielki błąd organizacyjny czy merytoryczny, w założeniach, jest powielany i zwielokrotniony. Przed zaproponowaniem takich badań masowych konieczne jest dopracowanie wszystkich, nawet najmniejszych, detali. Jeżeli chcemy powiedzieć polskiemu społeczeństwu, że jesteśmy w stanie ? jako środowisko medyczne ? zorganizować na szeroką skalę powszechne badania przesiewowe, to musimy pamiętać, że badania te muszą być szeroko dostępne.

Mieliśmy zatem na celu dotarcie do jak największej liczby osób, które chciały skorzystać z porad lekarzy specjalistów. Myślę, że to założenie udało się zrealizować: podczas tegorocznej trasy ?Lata z Radiem? udzielono konkretnych porad lub przeprowadzono konsultacje u ponad 5000 zainteresowanych i znacznej grupy ich rodzin i bliskich. W większości były to bardzo konkretne rozmowy i wskazówki, które kierowały pacjenta na dalsze leczenie do właściwej jednostki, skracały czas wielospecjalistycznej diagnostyki.

Jednocześnie celem programu było zebranie wielu informacji i opracowanie konkretnych raportów, tzw. twardych danych, które winny być uwzględniane w konstruowaniu polityki zdrowotnej państwa. W formie odpowiedniego raportu zostaną one przygotowane dla Ministerstwa Zdrowia. Nie chcemy mówić o programie jako o jednorazowej akcji. Mamy zamiar osiągnąć sukces, na który stać nasze środowisko, i stworzyć program wielospecjalistycznego całorocznego wsparcia zdrowia Polaków ? Program Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym. Często przypomina się, że nasze społeczeństwo się starzeje. Niestety poza retoryką, nie spotykamy często konkretnych działań czy wręcz programów, by wyjść temu naprzeciw. Chcemy i możemy to zmienić.

Wyniki badań

Podczas programu uzyskaliśmy twarde dane, które ? po opracowaniu przez ekspertów poszczególnych specjalności ? powinny być uwzględnione w konstruowaniu polityki zdrowotnej państwa. Dane te potwierdzają potrzebę ponownego zorganizowania takiego przedsięwzięcia jakim jest program ?Po pierwsze zdrowie?, który pozwala na wcześniejsze wykrycie wielu chorób, zwłaszcza tych określanych mianem cywilizacyjnych, dotyczących dużych grup społecznych.

Wyniki badań tylko w naszej specjalności pokazują zatrważające dane: ponad 70 proc. badanych pacjentów w najstarszej grupie wiekowej – senioralnej ma problemy ze słuchem. Program jest zatem jedną z niewielu form dotarcia do tej coraz większej, ale zamkniętej w domach, mało aktywnej grupy docelowej.

? Kapsuła Badań Zmysłów

Do kolejnej edycji programu w 2018 r. chcemy zaprosić również przedstawicieli nowych specjalności, tak aby był jeszcze bardziej atrakcyjny dla Polaków. Pomysł ten stawia nas jednak przed odpowiedzią na pytanie, jaki ma być czas trwania, zasięg i zakres przedsięwzięcia. Chcielibyśmy, aby było to przedsięwzięcie całoroczne, z udziałem jak największej liczby specjalności. W związku z kontynuacją zakończonej akcji planujemy także wzmocnienie roli Polskiej Akademii Nauk i współpracującego z nią grona ekspertów w ramach Komitetu Nauk Klinicznych oraz Komitetu Zdrowia Publicznego PAN, grona konsultantów krajowych, aby byli oni jak największym wsparciem merytorycznym dla Ministerstwa Zdrowia w obszarze, który obejmuje program.

Podczas kolejnej edycji programu ? jako przedstawiciele otolaryngologii, audiologii, foniatrii ? planujemy prezentację jednego z naszych najnowszych innowacyjnych osiągnięć ? kapsuły badań zmysłów. Jest to zintegrowany system narzędzi do diagnostyki i telerehabilitacji schorzeń narządów zmysłów, czyli słuchu, wzroku, równowagi, smaku, powonienia. Przy realizacji tego projektu współpracujmy m.in. z Politechniką Warszawską, Instytutem Narządów Zmysłów, Katedrą Okulistyki II Wydz. Lek. WUM, Katedrą Otolaryngologii Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy i wieloma innymi eksperckimi zespołami. Obecnie nie ma na świecie takiego zintegrowanego systemu urządzeń, dzięki któremu można wykonać badanie najważniejszych narządów zmysłów, w jednym miejscu i krótkim czasie. Aby diagnozować zaburzenia kolejnych narządów, pacjenci muszą odwiedzić kilka ośrodków ? oznacza to wiele wizyt i nierzadko długie miesiące oczekiwań na konsultacje. Dla wielu osób diagnostyka jest na tyle uciążliwa, że rezygnują z badań i leczenia.

Co istotne, zawartość zintegrowanych urządzeń ? umieszczonych w takiej uniwersalnej kapsule ? umożliwiać będzie nie tylko diagnostykę, lecz także zdalną telerehabilitację pacjentów ze schorzeniami narządów zmysłów ? w tym na przykład osób ze wszczepionym implantem słuchowym. Odsetek pacjentów dotkniętych schorzeniami narządów zmysłów rośnie, zarówno wśród dzieci, jak i w grupie seniorów. Niewykryte i nieleczone zaburzenia u dzieci utrudniają ich rozwój, a po 65. r.ż. są jedną z głównych przyczyn wykluczenia społecznego i zawodowego. Jest szansa, że dzięki nowemu urządzeniu uda się w znacznym stopniu pokonać te problemy. Rozwiązania teleinformatyczne umożliwią zebranie wszystkich wyników badań wykonanych w każdej kapsule i przetworzenie ich w zintegrowany sposób, tak aby łatwo można było wyciągnąć wnioski na temat wielu chorób o podłożu neurodegeneracyjnym, których diagnostyka jest możliwa.

Bardzo dziękuję Panu Marszałkowi Stanisławowi Karczewskiemu, że możemy po raz kolejny spotkać się w Senacie RP i rozmawiać z udziałem Jego i parlamentarzystów o ważnych problemach dotyczących służby zdrowia i nauk medycznych. Dziękuję wszystkim, którzy bardzo aktywnie włączyli się do realizacji programu. Szczególne podziękowania kieruję do liderów: prof. Grzegorza Opali, prof. Renaty Górskiej, prof. Iwony Grabskiej-Liberek, prof. Grzegorza Opolskiego, prof. Tomasza Konopki, prof. Sławomira Majewskiego, prof. Piotra Radziszewskiego, prof. Marii Barcikowskiej, prof. Piotra Andziaka. Dziękuję wszystkim młodym lekarzom i studentom z kół naukowych, którzy brali udział w programie. Dziękuję również Telewizji Polskiej i Polskiemu Radiu, że tyle o nim mówiono, a naszą pracę pokazywano. Bardzo dziękuję Państwu za wystąpienia i prezentacje. To, że zechcieliście się podzielić z nami Waszą wiedzą, uważam za bezcenne. Od lat praktykujemy formę dialogu ekspertów i dziennikarzy z udziałem Pana Marszałka Stanisława Karczewskiego w Senacie RP. Dziękuję wszystkim za współpracę.

? Dotarliśmy z informacjami pod strzechy

Marcin Stefaniak | Telewizja Polska

Telewizja Polska od lat, zgodnie z misją nadawcy publicznego, działa na rzecz upowszechnienia edukacji prozdrowotnej. Dzieje się to m.in. w oparciu o instrukcję Ministerstwa Zdrowia, o wskazania zawarte w Narodowym Programie Zdrowia na lata 2016-2020. Wielki program badań przesiewowych ?Po pierwsze zdrowie? doskonale się w tę strategię wpisuje. Tegorocznej trasie ?Lata z Radiem? towarzyszyliśmy z kamerą w różnych miejscowościach. Podsumowaliśmy akcję na antenie TVP2 w programie ?Pytanie na śniadanie?, gdzie 19 września gośćmi specjalnymi byli prof. Górska i prof. Skarżyński.

Mobilne Centrum Medyczne wzbudziło ogromne zainteresowanie naszych widzów. Tylko jednego dnia odbyło się tam tysiąc konsultacji lekarskich. W ramach promocji programu ?Po pierwsze zdrowie? w akcji brały udział, oprócz wspomnianego ?Pytania na śniadanie?, również program poranny w TVP1 ?Dzień dobry Polsko?, ale przede wszystkim programy lokalne: ?Obiektyw?, ?Panorama?, ?Aktualności? i in. To, że mogliśmy dotrzeć z informacjami pod strzechy,, do niemal każdego zainteresowanego, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach, to zasługa zasięgu regionalnej TVP3 i radiowej Jedynki, które umożliwiły szeroką informację o tej akcji.

? Bez kolejek, bez skierowań i bezpłatnie

Rafał Porzeziński | dyrektor Programu 1 Polskiego Radia

Badania w ramach akcji ?Po pierwsze zdrowie? były prowadzone w specjalnych laboratoriach, zainstalowanych koło studia plenerowego radiowej Jedynki i dostępne były dla wszystkich chętnych, z różnych dziedzin medycyny. Odbywały się we wszystkich miastach i przez wiele godzin. W sumie w czasie wakacji udało się udzielić konsultacji i przebadać blisko 6 tysięcy osób. Dodam, że bez kolejek w dusznych poczekalniach? Czasem w plenerze jakaś kolejka była, ale zawsze w ramach tego oczekiwania działo się coś atrakcyjnego. Bez stresu, bez skierowań i bezpłatnie. Olbrzymia grupa doskonale obsłużonych Polaków przez lekarzy niemal wszystkich specjalności. Ogromne podziękowania za ten wysiłek logistyczny, za doskonałą współpracę na trasie, także współpracę antenową, bo trzeba podkreślić, że pan profesor Henryk Skarżyński i jego przyjaciele oraz współpracownicy mają doskonały zmysł antenowy, bardzo dobrze wypracowany i rozwinięty, dzięki czemu ich wkład w edukację i propagowanie w eterze profilaktyki chorób cywilizacyjnych był ogromny.

Program I Polskiego Radia od lat służy Polakom jako medyczny edukator, zarówno poprzez ?Lato z radiem?, jak i ?Cztery pory roku?, w czwartkowej ?Eurece? redaktora Artura Wolskiego, także w sobotniej ?Pigułce na zdrowie?, w czasie audycji nocnych, gdzie słuchacze mogą bezpośrednio otrzymać poradę lekarską, również podczas debat tematycznych np. o chorobach cywilizacyjnych. Temat chorób cywilizacyjnych jest często poruszany w naszych audycjach.

Mam nadzieję, że przyszłoroczną trasę ?Lata z radiem? także obejmą patronatem pan profesor i jego świetna ekipa.

Artykuł Promocja badań przesiewowych w różnych specjalnościach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profilaktyka jest dużo tańsza niż leczenie chorób: jeśli będziemy zapobiegać chorobom, to nie będziemy potem płacić za ich leczenie. Jestem zwolennikiem ścisłej współpracy między Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem Edukacji oraz Ministerstwem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej.

Wszyscy wiemy, że profilaktyka się opłaca, że lepiej zapobiegać, niż leczyć. Co jednak zrobić, by działania profilaktyczne były bardziej skuteczne?

Mam wrażenie, że powoli zmiany idą w dobrą stronę. Mamy modę na niepalenie, to bardzo ważne, bo dzięki temu można zapobiec wielu nowotworom, przede wszystkim rakowi płuca. Bardzo dużo osób spaceruje, biega ? staje się to już modą. Może profilaktyka nie wygląda jeszcze tak, jak byśmy tego sobie życzyli, jednak wiele się zmienia na korzyść.

Najważniejsze jest to, by rozpocząć działania profilaktyczne od młodych ludzi. Przez 28 lat pracowałam w edukacji, dlatego uważam, że wszystkie działania należy rozpocząć od szkoły, od rozmawiania z młodymi ludźmi o zdrowym stylu życia. To bardzo ważne, ponieważ już dziś młodzież ma poważne wady postawy, wady kręgosłupa ? m.in. dlatego, że tak dużo czasu spędza przed komputerem.

Profilaktyka jest dużo tańsza niż leczenie chorób: jeśli będziemy zapobiegać chorobom, to nie będziemy potem płacić za ich leczenie. Jestem zwolennikiem ścisłej współpracy między Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem Edukacji oraz Ministerstwem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. W szkołach bardzo zmieniła się ostatnio podstawa programowa ? będziemy mówić o profilaktyce na godzinach wychowawczych, na lekcjach biologii, ale też wychowania fizycznego. Trzy godziny WF w szkole to konieczność: młodzi ludzie w domu dużo czasu spędzają przy komputerze, dlatego trzeba im zapewnić ruch w ramach zajęć szkolnych.

W szkołach widać, jak wiele dzieci ma jakieś choroby. Kiedyś nie było ich aż tak wiele.

Rzeczywiście widać różnicę? Dziś więcej dzieci ma problemy ze zdrowiem?

Tak. Mamy bardzo dużo dzieci z nadwagą, a nawet otyłością, kiedyś nie było to aż takim problemem. Dlatego warto przede wszystkim rozmawiać z rodzicami o zdrowym stylu życia, o zdrowym odżywianiu.

Kiedy z nimi rozmawiać? Podczas wywiadówki?

Obowiązkiem nauczyciela jest nie tylko rozmawiać o ocenach, ale też o funkcjonowaniu dziecka. Do szkoły na wywiadówki są zapraszani specjaliści, lekarze, pielęgniarki ? polska szkoła zaczyna się zmieniać. W nowych podstawach programowych jest mowa o profilaktyce ? podkreślał do nawet pan prof. Marian Zembala, który powiedział, że jest z tego bardzo zadowolony. Jest też więcej zajęć SKS ? wszystko po to, by młodzi ludzie mieli szansę uczestniczyć w aktywnościach sportowych.

Niedawno opublikowany raport pokazał, że w Polsce wykonuje się 2-3 razy rzadziej proste badania profilaktyczne, np. morfologię krwi, niż np. Czechach. Oszczędzamy na profilaktyce, a potem przepłacamy za leczenie.

To trzeba zmienić. Choroby powinny być wykrywane wcześniej. Rzecz w tym, że z jednej strony ludzie chcą się badać, ale z drugiej strony, gdy dostają zaproszenia na badania profilaktyczne, to nie zawsze przychodzą. Jest pewien strach: ?Lepiej się nie badać, bo a nuż coś u mnie zostanie zdiagnozowane?. Powiem szczerze: ja bym była nawet za pewnym przymuszeniem do badań profilaktycznych.

Jak przymusić do profilaktyki?

Trzeba się nad tym zastanowić, jednak można by to było zrobić nawet ustawowo, np. świadczenie 500 plus mogłoby być połączone z różnymi badaniami ? rodzina otrzymałaby je, jeśli rodzice wykonają badania profilaktyczne i zadbają też o badania dzieci.

Jeśli chodzi o dzieci, to ogromna jest rola szkoły. Bardzo dobrze, że minister Radziwiłł mówi o gabinetach stomatologicznych w szkołach. Ważne są też gabinety lekarskie. Lekarz w szkole zauważy to, na co nie zwrócą uwagi rodzice. Nauczyciel również musi być uważny ? gdy pracowałam w szkole, udało mi się u niektórych dzieci wyłapać wadę wzroku, której rodzice nie zauważyli.

Ważne jest też inne postrzeganie zawodu dietetyka. Wiele już się zmieniło. Dziś mówimy, by gabinet dietetyka znajdował się przy gabinecie lekarza rodzinnego, żeby pacjent mógł porozmawiać nie tylko z lekarzem, ale też z dietetykiem. Nadwaga oznacza wysoki poziom cholesterolu, ryzyko chorób serca, cukrzycy.

Chciałabym też zwrócić uwagę na zdrowie psychiczne. Mamy niewielu psychiatrów dziecięcych, a dzieci mają bardzo duże problemy emocjonalne i psychiczne. Np. w województwie podkarpackim jest czterech psychiatrów dziecięcych, a w dużych województwach bywa jeszcze gorzej. Na wizytę do psychiatry dziecięcego czeka się 3-5 miesięcy. To znacznie za długo.

Coraz więcej jest depresji u nastolatków, a nawet młodszych dzieci.

Mam plan, by w najbliższym czasie zorganizować konferencję poświęconą psychiatrii dziecięcej, zaprosić psychologów, pedagogów szkolnych. Problem depresji na początku jest lekceważony, ale później narasta. Niepokojące zjawisko stanowi wzrost liczby samobójstw wśród młodych ludzi ? trzeba temu zapobiegać. Trzeba odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tak się dzieje. To nie są łatwe odpowiedzi.

Wróćmy do badań profilaktycznych. Wiele osób dostaje zaproszenia na badania, np. w kierunku nowotworów, ale z nich nie korzysta. Jak je do tego zachęcić? Są na to wydawane ogromne pieniądze.

W Sejmie udało nam się przebadać ok. 600 osób pod kątem poziomu glukozy we krwi. Na początku koledzy bali się podejść, obawiali się zmierzyć sobie poziom cukru. A potem cieszyli się, gdy okazało się, że wynik był dobry.

Warto na temat profilaktyki rozmawiać ? dzięki temu zmieniamy myślenie. Niestety, wciąż wiele osób korzysta z badań profilaktycznych dopiero gdy pojawia się problem. To za późno. Konieczne jest zachęcanie do badań, samo wysłanie pisma to za mało. Powinno się też poświęcić więcej czasu np. w telewizji na uświadamianie, dlaczego warto się badać. To jest długotrwały proces, który przyniesie owoce: być może nie od razu, tylko za 5, 10 lat. Podobnie było z paleniem papierosów.

Pani Poseł w 2017 roku angażowała się nie tylko w sprawy profilaktyki i cukrzycy, ale też pacjentów z chorobami rzadkimi, kierując podzespołem ds. hemofilii.

To prawda, pisałam interpelacje do Ministerstwa Zdrowia: zostało to zauważone i przez ministerstwo, i przez pacjentów. Jeśli chodzi o hemofilię, to udało się zrobić dużo dobrego: jest lepsze finansowanie, staramy się o to, by karta chorego na hemofilię była uznawana przez personel medyczny jako oficjalny dokument. Wiele rzeczy udało się zrealizować dzięki zaangażowaniu i współpracy z pacjentami ze stowarzyszenia chorych na hemofilię, a czasem wręcz dzięki ich desperacji. Bardzo ich podziwiam. Wiem, że w chorobie człowiekowi trudno jest walczyć o siebie, o innych. Dlatego bardzo się cieszę, że są pacjenci, stowarzyszenia pacjenckie, które walczą, angażują się. Gdy widzę, że ktoś się angażuje, ja też staram się dać z siebie jak najwięcej.

W hemofilii udało się już wiele zmienić ? podkreśla to pan prezes Gajewski. Wiem, że można by zmienić jeszcze więcej. Sytuacja pacjentów z chorobami rzadkimi jest trudna. Wiele stowarzyszeń zwraca się do mnie z prośbą o pomoc, mówiąc, że jestem osobą propacjencką. Tak, to prawda. Moi rodzice też ciężko chorowali, dlatego rozumiem sytuację chorych. Być może empatia wynika też z mojego zawodu.

Choroby rzadkie często są marginalizowane, nie ma komu ująć się za pacjentami.

Mam satysfakcję, gdy mogę pomóc. A moje zaangażowanie w sprawy związane z hemofilią zaczęło się od tego, że w moim okręgu wyborczym przyszedł do mnie kolega. Okazało się, że ma hemofilię ? wcześniej o tym nie wiedziałam. Opowiedział mi o tej chorobie, o problemach leczenia, o tym, jak on cierpi, jak cierpi cała rodzina. Zapytał, czy nie mogłabym pomóc.

Konieczna jest dobra organizacja leczenia, a z drugiej strony maksymalne wykorzystanie tych pieniędzy, które przeznacza się na leczenie. Dużo środków w służbie zdrowia marnuje się przez niegospodarność.

W przyszłym roku też będzie się Pani angażować w pomoc ruchom pacjenckim?

Sprawia mi to przyjemność ? nawet gdy udaje się pomóc choćby jednej osobie.

A jeśli chodzi o 2018 rok, to chciałam bardzo pogratulować redakcji ?Świata Lekarza? za ogromne zaangażowanie i życzyć, by w Nowym Roku Wasze publikacje cieszyły się jeszcze większym powodzeniem ? nie tylko wśród lekarzy, ale także wśród pacjentów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Badania profilaktyczne ze świadczeniem 500 plus? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to przewlekły proces zapalny błony śluzowej jelita grubego.

Nieleczona choroba może prowadzić do powstania owrzodzeń, obrzęków ściany jelita oraz niebezpiecznych dla zdrowia powikłań. W związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania, pojawiła się szansa dla pacjentów, aby mogli prowadzić normalne życie.

W debacie udział wzięli:

• Wiceminister zdrowia, prof. Marcin Czech,
• Prof. Grażyna Rydzewska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego
• Prof. Agnieszka Dobrowolska z Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
• Justyna Dziomdziora, stowarzyszenie ?Łódzcy Zapaleńcy?
• Posłowie sejmowej Komisji Zdrowia: Krystyna Wróblewska i Krzysztof Ostrowski oraz z redakcji Świata Lekarza: dr n. med. Waldemar Wierzba, red. Katarzyna Pinkosz, red. Anna Rogala, red. Paweł Kruś

? Red. Katarzyna Pinkosz:

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to jedna z chorób zapalnych jelit. Zachorowania w ostatnich latach rosną, chorują młode osoby. Dlaczego tak się dzieje i jak wygląda przebieg choroby?

Prof. Grażyna Rydzewska:

Na całym świecie wzrasta liczba chorych z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. To choroba cywilizacyjna, autoimmunologiczna. Najwięcej zachorowań notuje się między 15. a 40. rokiem życia. Na podstawie dostępnych danych mogę stwierdzić, że w Polsce jest ok. 7 tysięcy osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 4 razy więcej z wrzodziejącym zapalenia jelita grubego. 71 proc. pacjentów w momencie rozpoznania choroby ma mniej niż 35 lat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego przebiega z następującymi po sobie okresami remisji, nawrotów i zaostrzeń ? dlatego choroba wymaga stałego leczenia. Na razie nie można jej wyleczyć, dążymy natomiast do tego, by chory utrzymał się w remisji, najlepiej w głębokiej remisji. Niestety, jeżeli stan zapalny trwa, to pojawia się coraz więcej powikłań, często konieczne jest przeprowadzenie zabiegu kolektomii, czyli całkowitego usunięcia jelita.

Przekłada się to na jakość życia i zdolność funkcjonowania w społeczeństwie. Nie zawsze jest ona dobra: ponad 60 proc. chorych ma zaburzenia depresyjne.

Pacjenci są świadomi swojej choroby, wiedzą, jak ważne jest wygojenie zmian w jelicie. 73 proc. chciałoby uniknąć operacji usunięcia jelita grubego. Funkcjonowanie bez jelita grubego jest trudniejsze ? zarówno ze stomią, jak i ze zbiornikiem jelitowym. 25 proc. chorych ze zbiornikiem jelitowym ma wznowę choroby. Tak więc metoda leczenia operacyjnego, prowadząc do okaleczenia, nie wiąże się z wyleczeniem.

W tym roku Uczelnia Łazarskiego opublikowała raport mówiący o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w gastroenterologii, ze szczególnym uwzględnieniem chorób zapalnych jelit. O ile w leczeniu wielu innych chorób jesteśmy na dobrym europejskim poziomie, to w tym przypadku wciąż mamy pacjentom mało do zaoferowania. Tymczasem te choroby kosztują nas wszystkich bardzo dużo. Chodzi o tzw. koszty pośrednie ? nieobecności w pracy, niezdolności do pracy, rent. 40 proc. pacjentów z nieswoistymi chorobami jelita traci pracę. To duży problem, tym bardziej że są to młodzi ludzie, u progu życia. Tylko skuteczne terapie mogą obniżyć koszty społeczno-ekonomiczne choroby.

W leczeniu mamy możliwość stosowania preparatów mesalazyny, budesonidu, leków immunomodulujących. Od niedawana jest możliwość rocznego leczenia preparatem biologicznym ? infliksymabem. To bardzo duża zmiana, gdyż do niedawna mogliśmy stosować go tylko w terapii ratunkowej. Mamy jednak tylko jeden lek w leczeniu biologicznym: w Polsce nie jest dostępny ani adalimumab, ani wedolizumab.

Generalnie można dla tych pacjentów zrobić więcej. Warto zwrócić uwagę, że jeśli stosujemy infliksymab, to w 52. tygodniu już tylko 20-30 proc. pacjentów nadal na niego odpowiada. Musimy mieć jakąś alternatywę dla pozostałych chorych. Na dziś nie mamy czym leczyć pacjentów najciężej chorych. Zbyt często proponujemy im leczenie operacyjne, które okalecza. Tymczasem cały zachodni świat stosuje już bezpieczne leki biologiczne, jak wedolizumab.

? Dr Waldemar Wierzba:

Wiemy, że pojawiła się dla pacjentów szansa w związku z odkryciem nowych leków biologicznych, o unikalnym mechanizmie działania. Pani Profesor, na czym polega ich działanie?

Prof. Agnieszka Dobrowolska:

Przełomem w leczeniu WZJG są leki biologiczne. Od 15 lat obserwujemy, jak działają w tej chorobie. Leczenie standardowe dawało różne efekty. Dzięki włączeniu leczenia biologicznego zmniejszyła się liczba hospitalizacji, zabiegów operacyjnych resekcji jelita grubego.

Badania nad lekami biologicznymi są niezwykle mozolne. Przełomem było zastosowanie infliksymabu. Bardzo dobre efekty daje zastosowanie adalimumabu, który powoduje mniejsze objawy związane z immunizacją. Już ponad

3 lata temu został zarejestrowany nowy lek ? wedolizumab. Jest o tyle szczególny, że wykazuje pewnego rodzaju ukierunkowanie do reakcji w obrębie jelita. To bardzo istotne, ponieważ większość leków biologicznych działa ogólnie immunosupresyjnie, czyli może powodować większą ilość objawów ubocznych, a także produkcję przeciwciał przeciwko przeciwciałom, czyli immunizację. Wedolizumab działa tylko w miejscach objętych stanem zapalnym ? jest jak gdyby szyty na miarę dla chorych z chorobami zapalnymi jelit. Kluczowym związkiem jest integryna alfa4 beta7: dochodzi do jej wiązania w okolicy specjalnych receptorów, co umożliwia migrację limfocytów do tkanki objętej stanem zapalnym. Dzięki zastosowaniu wedolizumabu można odstawić leki steroidowe, które dają olbrzymie efekty uboczne, takie jak: zaburzenia cukrzycowe, depresyjne, otyłość, obniżają jakość życia. Jest to ogromna korzyść dla chorych, którzy musieli stosować steroidy w sposób ciągły oraz dla tych, którzy są odporni na steroidy.

W przypadku leczenia wedolizumabem chorych, którzy wcześniej otrzymywali inny lek biologiczny, osiągamy odpowiedź kliniczną po 6 tygodniach (2 podaniach leku) u ponad 39 proc. Jeżeli natomiast włączamy wedolizumab jako pierwszy, czyli u pacjentów wcześniej nieleczonych biologicznie, to efektywność jest jeszcze wyższa (53 proc.), a po zakończonej indukcji nawet 65 proc. Co niezwykle ważne, około 2/3 chorych, którzy odpowiedzieli na leczenie, utrzymuje ją przez cały okres leczenia. Wedolizumab wydaje się być lekiem wyjątkowym. Pozwala, żeby młodzi ludzie z WZJG prowadzili normalne życie, zakładali rodzinę, chodzili do pracy, czerpali satysfakcję z tego, co robią.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Pani Justyno, choruje Pani na WZJG od 13. roku życia. Jak od strony pacjentki wygląda życie z chorobą, gdy standardowe leczenie nie przynosi rezultatu?

? Justyna Dziomdziora:

Zachorowałam 9 lat temu, choroba zmieniła całe moje życie, musiałam wszystko jej podporządkować. Silne bóle brzucha, biegunki, krwawienia ? to była moja codzienność. Potem doszły bóle stawów, rumień guzowaty, kamica nerkowa. Wszystko to wiązało się z częstymi hospitalizacjami i tylko krótkimi pobytami w domu. W gimnazjum i liceum nie miałam szans chodzić do szkoły. Czułam bezsilność, bo ani leczenie mesalazyną, ani sterydy, ani immunosupresja nie dawały poprawy. Nie widziałam sensu życia.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Stosowała Pani okresowo leczenie biologiczne. Czy po jego zastosowaniu wracała Pani przynajmniej na pewien czas do normalnego funkcjonowania?

Justyna Dziomdziora:

Mój stan był na tyle poważny, że dostałam leczenie biologiczne infliksymabem. Po pierwszej dawce już widziałam poprawę. To był okres, kiedy osobiście zainteresowałam się lekami biologicznymi, dostałam się na studia biotechnologiczne. Dostałam 3 dawki leku ? tak wyglądało wtedy leczenie. Po jego zakończeniu przyszło zaostrzenie choroby: musiałam przerwać studia i zdecydować się na wycięcie jelita grubego, ponieważ już żadne leczenie nie było dla mnie dostępne. To było dla mnie najgorsze: wiedziałam, że jest lek, który mógłby mi pomóc, ale nie mogłam z niego skorzystać. Dziś przez wykonanie kolektomii mam niepełnosprawność do końca życia ? odwrotu już nie ma.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele młodych osób jest w sytuacji, gdy pozostaje tylko operacja radykalna?

? Prof. Grażyna Rydzewska:

Ryzyko kolektomii zmniejsza się przy dobrym wyrównaniu choroby ? w tzw. głębokiej remisji. Mamy dowody naukowe, że leki biologiczne, którymi leczymy do głębokiej remisji, czyli do wygojenia zmian śluzówkowych, są bardzo efektywne. Tacy pacjenci mają długą remisję, mogą normalnie funkcjonować, nie muszą mieć kolektomii.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji czasem wręcz porównuje nowe technologie lekowe z kolektomią ? z czym trudno się zgodzić, bo kolektomia okalecza i bardzo ogranicza jakość życia. Warto zresztą pamiętać, że kolektomia oznacza często dwie lub trzy operacje, zdarzają się też powikłania. Tymczasem w jednej z analiz AOTMiT porównywano jeden z leków biologicznych z jednym zabiegiem związanym z kolektomią. To nieporozumienie. Poza tym pacjenci woleliby mieć jelito i funkcjonować normalnie.

Leczenie biologiczne wedolizumabem jest unikalne, ponieważ integryna alfa4 beta7 znajduje się tylko w przewodzie pokarmowym. Ci młodzi ludzie mogą być leczeni bez działań niepożądanych. Działania niepożądane wedolizumabu są na poziomie placebo. Dysponujemy już nie tylko wynikami badań rejestracyjnych, ale też badań real life, które są cenniejsze niż badania rejestracyjne, ponieważ nie są już oparte tylko o bardzo wysublimowane populacje. Wynika z nich, że wedolizumab charakteryzuje się w codziennej praktyce wysoką skutecznością
i ? co bardzo ważne dla młodych ludzi ? wysokim bezpieczeństwem ze względu na miejscowy mechanizm działania.

Dr Waldemar Wierzba:

Dobrze wydane pieniądze potrafią zaoszczędzić bardzo dużo środków w systemie. Panie Ministrze, jakie są szanse, by polscy pacjenci mieli szansę leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nowoczesnymi lekami biologicznymi?

? Wiceminister Marcin Czech:

Obecnie mamy dość dużo opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego: budesonid w formie klasycznej, budesonid MMX o specjalnym sposobie uwalniania ? lek dla dorosłych pacjentów z łagodną do umiarkowanej aktywną postacią WZJG. Są dostępne aminosalicylany, glikokortykosteroidy. Jeśli chodzi o infliksymab, to od 1 stycznia 2017 roku program lekowy został fundamentalnie zmieniony, z korzyścią dla pacjentów: leczenie obejmuje 6-tygodniową terapię indukcyjną oraz 12-miesięczne leczenie podtrzymujące. W kolejce do refundacji czeka wedolizumab i adalimumab.

W rekomendacji prezesa AOTMiT z lipca 2017 r. w sprawie objęcia refundacją produktu wedolizumab w ramach programu lekowego leczenia wedolizumabem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, prezes AOTMiT, który wziął pod uwagę stanowisko Rady Przejrzystości, zadecydował, że objęcie refundacją jest niezasadne w polskich warunkach. Brane były pod uwagę dwie subpopulacje pacjentów: po niepowodzeniu leczenia standardowego (czyli w drugiej linii leczenia) oraz po niepowodzeniu leczenia lekami biologicznymi z grupy anty TNF-alfa, czyli jako trzecia linia leczenia.

W ramach analizy klinicznej, która jest częścią procesu HTA, nie wykazano różnic istotnych statystycznie między ocenianymi technologiami ? przynajmniej w takim przeglądzie systematycznym literatury, w jakim AOTM to robi (było to porównanie pośrednie). Analiza kliniczna ? co podnosił prezes AOTMiT ? charakteryzowała się licznymi ograniczeniami, związanymi z heterogenicznością badań, rozbieżnością między charakterystyką populacji wnioskowanej a populacją w badaniach. Warto przypomnieć, że w naszym systemie refundacyjnym ważna jest analiza ekonomiczna (odnosimy ją do progu opłacalności: 3 razy PKB na osobę). Jeśli zadecydujemy, że w danym przypadku zdecydujemy się na refundację leku będącego nad progiem opłacalności, to znaczy, że pozbawimy leczenia inne osoby w innych schorzeniach.

Prezes AOTMiT ocenił, że zastosowanie wedolizumabu w drugiej linii byłoby nieefektywne kosztowo. Analiza wpływu na budżet wskazywała na wyższe wydatki płatnika publicznego po objęciu refundacją. Analizy wskazywały też na niedoszacowanie populacji docelowej. Wynika z tego, że wnikliwe spojrzenie na uściślenie populacji docelowej zwiększyłoby prawdopodobieństwo tego, że możemy zastosować takie leczenie. Prezes AOTMiT napisał w rekomendacji, że można rozważyć możliwość zastosowania wnioskowanej technologii w populacji po niepowodzeniu terapii biologicznej, czyli w trzeciej linii leczenia, gdyż obecnie pacjenci po niepowodzeniu terapii infliksymabem mają możliwość jedynie leczenia standardowego. W tym przypadku analiza wskazała na różnice statystyczne na korzyść wedolizumabu, a także na efektywność kosztową w porównaniu z leczeniem standardowym. Wygląda więc na to, że tą drogą można by pójść w przypadku wedolizumabu: trzecia linia leczenia i ograniczona populacja chorych.

W starszej rekomendacji, z października 2015 r., w sprawie objęcia refundacją preparatu adalimumab, prezes AOTMiT nie rekomendował objęcia refundacją tego leku w proponowanej populacji docelowej.

Rekomendacja prezesa AOTMiT jest pierwszym etapem procesu refundacyjnego. Tylko AOTMiT ma możliwość tak głębokiego, merytorycznego wejścia w rozważane kwestie. W przypadku wedolizumabu trzecia linia leczenia jest czymś, nad czym powinniśmy dyskutować ? przy oszacowaniu populacji docelowej. Ministerstwo Zdrowia dostrzega problemy pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i pochyla się nad nim ? podobnie jak nad innymi problemami pacjentów w różnych wskazaniach ? i stara się gospodarować tymi ograniczonymi środkami, które są przeznaczone na leki. Optymistyczne jest to, że ma być więcej środków na ochronę zdrowia. Walczę, żeby było ich więcej także na farmakoterapię. Mam nadzieję, że tak się stanie, a dzięki temu będziemy mieli więcej możliwości leczenia. Jednocześnie zbliża się moment utraty patentów przez wiele leków oryginalnych, co daje szansę na obniżenie cen, jeśli są ich generyki. Uwolni nam to środki na nowe, innowacyjne terapie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wiem, że pieniędzy na zdrowie jest mało i ciągniemy krótką kołdrę, jednak mamy racje naszych pacjentów. Z wieloma kwestiami w argumentacji prezesa AOTMiT się nie zgadzam. Nie można np. porównywać adalimumabu z infliksymabem, ponieważ te leki mają inne wskazania. W naszym systemie refundacyjnym jest problem ? i mam nadzieję, że to się zmieni ? że tylko producent może wnioskować o refundację. Eksperci nie mają na to wpływu, pacjenci na tym cierpią.

Wiceminister Marcin Czech:

Gdybym miał taki budżet na leki, jak w Czechach, to obydwa te leki byłyby najprawdopodobniej refundowane. Cieszę się, że zaczęła się publiczna dyskusja na temat pieniędzy na zdrowie. Jeśli Polacy deklarują, że największą wartością jest dla nich zdrowie, to powinno się na nie przeznaczać więcej pieniędzy ? w tym również na leczenie. Mogę powiedzieć tak, jak rezydenci: to wciąż za mało pieniędzy. Mam nadzieję, że dyskusja, która obecnie się toczy, pozwoli zmienić tę sytuację.

? Prof. Agnieszka Dobrowolska:

W analizach AOTMiT brakuje nam symulacji kosztów, jakie będziemy ponosić z powodu absencji chorobowej młodych ludzi, przedłużonych i nawracających hospitalizacji, zabiegów chirurgicznych. Myślę, że koszty, które będziemy ponosić z tytułu tego, że pacjenci są gorzej leczeni, będą zdecydowanie przekraczać koszty potencjalnej terapii.

Wiceminister Marcin Czech:

Jako farmakoekonomista podpisuję się pod takim podejściem. Jestem zwolennikiem szerszego wykorzystania kosztów pośrednich, zwracania uwagi na absenteizm, prezenteizm. Od wielu lat w Polskim Towarzystwie Farmakoekonomicznym walczyliśmy o to, żeby w wytycznych oceny technologii medycznych był mocny zapis na temat brania pod uwagę kosztów pośrednich. Uważamy też, że w większym stopniu powinny być brane pod uwagę wyniki badań z praktyki lekarskiej. Optymistyczne jest to, że NFZ zacieśnia współpracę z ZUS. Jeśli wydajemy kilkadziesiąt milionów zł z powodu zwolnień lekarskich osób z nieswoistymi zapaleniami jelit, to być może byłaby możliwość zaoszczędzenia, gdybyśmy więcej środków przeznaczyli na leczenie.

Prof. Grażyna Rydzewska:

Wracając do wedolizumabu, warto podkreślić, że lek nie działa obwodowo, dlatego nie ma działań niepożądanych. Są już opublikowane wyniki trzech badań real life, na ponad 1000 pacjentów, które pokazują, że w 50. tygodniu nawet u 63 proc. pacjentów występuje wygojenie błony śluzowej. Leki typu infliksymab, adalimumab są bardzo dobre, jednak mają więcej działań niepożądanych. Wedolizumab w wielu krajach pacjenci dostają już w pierwszej linii leczenia. Jest on refundowany również w krajach, które mają podobne PKB jak Polska, np. w Czechach. Wydaje się, że ten lek może zmienić leczenie WZJG.

=====================

Szansa dla pacjentów

? Poseł Krzysztof Ostrowski:

Optymistyczne jest to, że leczenie WZJG przeciwciałami monoklonalnymi jest obiecujące, pojawiają się nowe leki, jak np. wedolizumab, którego działania uboczne są na poziomie placebo. Jeśli leczenie biologiczne będzie się tak rozwijało, to być może za 10-20 lat choroba nie będzie takim problemem, jak obecnie.

Optymistyczne jest to, że w Polsce zaczęła się publiczna dyskusja o pieniądzach ? według zapowiedzi w 2025 roku ma być przeznaczone na zdrowie 6 proc. PKB. Okazuje się, że społeczeństwo uważa, że ta suma powinna być nawet wyższa, a dojście do tej kwoty ? szybsze. Musimy szybciej doprowadzić do sytuacji, by wydawać więcej pieniędzy na zdrowie ? wtedy przy ocenianiu efektywności nowych leków nie będzie brany pod uwagę ten magiczny pułap 3 razy PKB na osobę. Mamy nadzieję, że nowe terapie biologiczne w leczeniu WZJG wejdą do refundacji, i to nie tylko w trzeciej linii leczenia, ale też wcześniej, jeśli będzie widać, że choroba u pacjenta szybko się rozwija.

Stosujmy leki unikalne i efektywne kosztowo

? Dr n. med. Waldemar Wierzba | redaktor naczelny ?Świata Lekarza?:

Obecnie w procesie refundacyjnym dotyczącym leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) znajduje się Entyvio (wedolizumab). Dotychczas jest to jedyny zarejestrowany w Europie lek biologiczny z nowej grupy molekuł, stanowiący otwarcie na nowe możliwości terapeutyczne. Mechanizm działania wedolizumabu ograniczony do przewodu pokarmowego (?selektywność jelitowa?) oferuje najlepszy dotychczas profil bezpieczeństwa terapii dla wszystkich pacjentów kwalifikujących się do leczenia biologicznego, co wydaje się szczególnie ważne w sytuacji leczenia przewlekłego. Wydana pod koniec lipca tego roku ocena Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji potwierdza te wnioski i przedstawia wedolizumab jako unikatowy lek biologiczny o istotnej statystycznie wyższej skuteczności od infliksymabu (jedynej obecnie refundowanej opcji leczenia biologicznego WZJG) w rocznym horyzoncie leczenia. Należy pamiętać, że w przypadku oceny terapii innowacyjnych bezpośrednie porównanie ceny za opakowanie z obecnie refundowanym leczeniem może prowadzić do niewłaściwych wniosków dotyczących efektywności kosztowej nowej terapii, jej wpływu na budżet i w efekcie pozbawić pacjentów dostępu do leków gwarantujących normalne życie.

W świetle wprowadzonej od 2012 roku ustawy refundacyjnej, w przypadku dowiedzionej wyższości nowej terapii, za rozstrzygające, czy warta jest ona swojego kosztu, uważa się porównanie wskaźnika inkrementalnej użyteczności kosztowej (ICUR) z progiem ustalonym w wysokości trzykrotności PKB na jednego mieszkańca. Technologię medyczną z wartością ICUR poniżej tego progu uznaje się za efektywną kosztowo, a więc adresującą zarówno aspekty kliniczne, jak i ekonomiczne panujące w obecnych warunkach refundacyjnych. W ostatnich latach podkreśla się również znaczenie NNT, określającego, ilu pacjentów należy przeleczyć dla uzyskania jednego efektu terapeutycznego, jako przejrzystego parametru, który może być wykorzystywany do oceny efektów ekonomicznych w ochronie zdrowia. Dlatego warto podkreślić, że nawet w ramach obecnych ograniczeń budżetowych istnieją możliwości uzyskania korzyści zdrowotnych poprzez racjonalne wykorzystanie dostępnych środków.

Praktycznie w całej Europie wedolizumab może być podawany pacjentom od pierwszej linii leczenia biologicznego, a w Polsce refundację zasugerowano dopiero od drugiej linii. Trochę mało jak dla leku, który świat medyczny określa mianem ? unikalny!

WZJG to choroba ludzi młodych

? Poseł Krystyna Wróblewska:

Staram się patrzeć z punktu widzenia pacjentów na to, co dzieje się w służbie zdrowia. WZJG to choroba ludzi młodych. Mam świadomość, ile kosztów społecznych ponieśliśmy przez to, że pani Justyna (a także inne osoby w podobnej sytuacji) nie chodziła do szkoły, nauczyciele musieli przychodzić do domu, jej rodzice musieli się nią opiekować. Tymczasem bardzo ważne jest, żeby młodzi ludzie mieli możliwość ? mimo choroby ? uczenia się w szkole i rozwijania się społecznie.

Napawa optymizmem fakt, że Ministerstwo Zdrowia dba o pacjentów. Cieszę się, że ma nastąpić przyspieszenie wzrostu finansowania służby zdrowia. Jeżeli zwiększymy wydatki na zdrowie do
6 proc. PKB, to myślę, że więcej nowych terapii będzie mogło wcześniej znaleźć się w refundacji.

Artykuł Efektywne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroby ludzi młodych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby sercowo-naczyniowe zbierają w Polsce okrutne żniwo, mimo że potrafimy je skutecznie leczyć. Postęp w kardiologii jest bezdyskusyjny ? do epokowej przemiany doprowadziła konsekwencja i determinacja w działaniu prof. Grzegorza Opolskiego.

W podobnym kierunku zmierza angiologia i jestem przekonany, że silni liderzy ? profesorowie Waldemar Kostewicz i Aleksander Sieroń ? są w stanie poprawić sytuację, jeśli chodzi o dostępność chorych do nowych, czasem polskich i prekursorskich metod leczenia i rehabilitacji.

Umiemy leczyć, ale nie potrafimy zapobiegać chorobom ani wcześnie ich wykrywać. Przeciętny Polak bada się profilaktycznie, kiedy musi zdobyć lekarskie świadectwo zdolności do pracy. Na pierwszy rzut oka, wieje grozą.

Ten tok myślenia zdawał się potwierdzać raport debiutującego w roli eksperta zdrowia Instytutu Wolności. Raport dowodzi, że wydatki na profilaktykę w Polsce są zbyt niskie (przedostatnie miejsce w Europie) i wynoszą zaledwie 26,8 USD rocznie na mieszkańca (OECD HEALTH DATA 2012). Chwała Instytutowi Wolności za to, że miał odwagę powiedzieć, że to mało. Pomnóżmy jednak powyższą kwotę przez 35 milionów Polaków oraz przyjmijmy kurs wymiany na 3,90 zł za dolara. Otrzymamy 3.658.200.000, czyli ponad 3,5 mld zł.

Czy 3,5 mld zł to dużo? Powiedzmy wprost ? bardzo dużo, bo w Polsce są tanie media. W ubiegłym roku wydatki reklamowe firmy Aflofarm szacowano na 1 mld zł. To cena za obecność we wszystkich mediach, non-stop, przez całą dobę i okrągły rok! Czy zdawaliście sobie państwo z tego sprawę?

Widziałem w Polsce dziesiątki akcji profilaktycznych świetnie zorganizowanych ?za grosik? przez społeczników. Słyszałem wielokrotnie, że największym problemem są tematy nowe, jak np. konieczność badania cholesterolu u dzieci czy pomiaru ciśnienia ?kostka-ramię? po 50. roku życia. Trudno je upowszechnić bez kosztownego wsparcia medialnego, na które społeczników nie stać.

A gdyby tak Ministerstwo Zdrowia zrobiło spis uczciwych społecznych akcji profilaktycznych, skoordynowało czasowo te, które podejmują jeden temat, a potem wsparło kwotą 1 mld zł konkretne działania na edukacyjne kampanie medialne? Trudno sobie wyobrazić, ilu ludzi byłoby zdrowych, ilu uniknęłoby incydentów sercowo-naczyniowych w przyszłości.

Może warto rozważyć ten nowy scenariusz wspierania profilaktyki?

A konserwatystom pozostawić 2,5 mld zł rocznie na ?działania profilaktyczne według sprawdzonego od lat wzorca?.

Artykuł Profilaktyka, głupcze! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tadeuszem Pieńkowskim, kierownikiem Kliniki Onkologii w Europejskim Centrum Medycznym w Otwocku.

Panie profesorze, jak patrzę na szpital Europejskiego Centrum Medycznego w Otwocku, to muszę stwierdzić, że służba zdrowia nam się rozwija. Ta część niepubliczna na pewno.

W Polsce zasady ustrojowe zostały tak ustanowione, że o publiczne pieniądze na ochronę zdrowia mogą się ubiegać różne podmioty gospodarcze niezależnie od formy własności. W tej chwili w Polsce podstawowa opieka zdrowotna jest prawie całkowicie w prywatnych rękach, w ogromnej części również opieka ambulatoryjna. W Polsce jest przecież kilkaset prywatnych szpitali!

A jak wygląda system rozliczeń?

System rozliczeń jest w Polsce tak skonstruowany, że opłata jest dokonywana za wykonanie czynności, czyli pay per service za tzw. procedury. Umowy, które NFZ podpisuje ze szpitalami i przychodniami zakładają, że zapłaci za wykonanie pewnej czynności diagnostycznych i terapeutycznych. Płatnik nie płaci natomiast za wyleczenie, płaci za poszczególne numerycznie określone czynności, co powoduje określone konsekwencje i reakcje tych, którzy w tym wszystkim uczestniczą. Po pierwsze, problem jest z wyceną procedur. Od niedawna jest Agencja Taryfikacji, która ma się tym zajmować. Wcześniej sam Fundusz wyceniał procedury, sam Fundusz rozstrzygał, komu i ile przydzieli, kontrolował i nakładał kary. Było więc ?cudownie?! Teraz taryfikacją ma się zajmować inna instytucja. Oddzielną sprawą jest samo wycenienie procedur medycznych. Niektóre są wycenione powyżej faktycznych kosztów, ogromna część jest wyceniona poniżej. To powoduje też kolejne konsekwencje, ponieważ podstawowym elementem rozliczania dyrektora szpitala jest wynik finansowy instytucji. Nikt nie pyta, ile osób wyleczył albo leczy, tylko czy działalność kierowanego przez niego szpitala się bilansuje. W takiej sytuacji każdy dyrektor szpitala jest zainteresowany, żeby mieć jak najwięcej procedur wysoko opłacanych. Jeżeli Fundusz lepiej płaci za trzydniową hospitalizację niż za dwudniową, to wszyscy leżą w szpitalu trzy dni. Obowiązujący w Polsce system rodzi tego typu patologie. Inną patologią jest permanentna kontrola. Fundusz obawia się, że część procedur jest wykonywana niepotrzebnie, więc utrzymuje rozbudowany aparat kontrolny pracowicie sprawdzającego całą dokumentację, by w końcu nakładać kary. Instytucją odwoławczą, żeby było śmiesznie, jest ta sama instytucja, która ukarała. To wszystko działa momentami w dziwny sposób. I ten system płacenia bez uwzględnienia wyniku? Trudno w leczeniu wielu chorób, w tym nowotworów, płacić za wyleczenie, ale jakiś element jakości leczenia powinien jednak być uwzględniany.

Co jest potrzebne do leczenia?

Do leczenia potrzeba ludzi, którzy się na tym znają, potrzebna jest infrastruktura i potrzebne są pieniądze, żeby to wszystko mogło funkcjonować. Gdy byłem prezydentem Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, miałem okazję zobaczyć jak wygląda sytuacja w Brazylii, Afryce, Azji. Z tej perspektywy w Polsce jest wspaniale, gdyż jest infrastruktura ? są szpitale, przychodnie, są lekarze. W tamtych krajach tego wszystkiego nie ma, a chorzy są i tu, i tam. Pytanie: ?Do kogo mamy się porównywać??. Nikt w Polsce nie chce się porównywać do Nigerii czy Pakistanu. Mamy inne aspiracje i porównania do krajów, do których chcemy się porównywać. W Polsce sytuacja ? można powiedzieć ? wykazuje duże pole do poprawy. Mówiąc wprost ? znacząco odstaje od sytuacji w krajach, do których chcemy się porównywać. My powinniśmy się porównywać do krajów europejskich, gdyż mamy analogiczną strukturę demograficzną. Nasze problemy są wypadkową demografii ? coraz większą grupę stanowią ludzie mający powyżej 50., 60. czy 70. lat. Starzenie się społeczeństwa powoduje, że z jednej strony coraz więcej osób żyje dłużej, ale z drugiej strony te osoby mają przynajmniej jedną przewlekłą chorobę, której nie da się wyleczyć, którą można kontrolować i utrzymywać w ryzach. Ci wszyscy ludzie mogą żyć w warunkach zdrowia uwarunkowanego, mogą być sprawni, mogą pracować i w jakimś sensie mogą refundować swoje leczenie płacąc składki na ZUS i podatki. To jest główny problem krajów europejskich, w tym i Polski.

Jak na tym tle wygląda zachorowalność na nowotwory?

Liczba osób chorujących na nowotwory będzie rosła. Chlubnym wyjątkiem w Polsce jest rak płuc u mężczyzn, który maleje. Bardzo skuteczna okazała się u nas kampania antynikotynowa. Rośnie natomiast już liczba zachorowań na raka prostaty, piersi, jelita grubego, raka jajnika, a więc na te nowotwory, które są nie są spowodowane paleniem nikotyny.

Dlaczego rośnie liczba zachorowań na raka piersi?

Jest kilka przyczyn. Pierwsza, najważniejsza to starzenie się społeczeństwa. Drugim czynnikiem wpływającym na wzrost zachorowań na raka piersi jest przesunięcie się wieku kobiet rodzących pierwsze dziecko. To jest bardzo silny czynnik związany z ryzykiem zachorowania. Największym problemem jest to, że Polka ma 2-3 razy mniejsze ryzyko zachorowania niż Szwedka, Brytyjka czy Francuska, natomiast ma mniejsze szanse wyleczenia w momencie, kiedy już spotka ją to nieszczęście.

Dlaczego tak się dzieje?

Przede wszystkim w tamtych krajach kobiety mają wcześniej raka piersi wykrytego, rozpoznanego i wcześniej rozpoczyna się leczenie. Masa nowotworu i jego lokalizacja, czyli stopnień zaawansowania jest bardzo silnym czynnikiem prognostycznym. Jeśli jednak porównuje się przypadki w podobnych grupach prognostycznych, to w Polsce te wyniki też są gorsze. Drugim problemem jest sposób zorganizowania diagnostyki i leczenia. Międzynarodowe badania przeprowadzone w państwach naszego regionu ? od Skandynawii po Rumunię, a więc w państwach, które w ciągu ostatnich dekad miały podobną historię, wykazały, że główną przyczyną opóźnień w zgłaszaniu się do lekarzy kobiet, które same u siebie znalazły guza w piersi było to, że system ochrony zdrowia w tych wszystkich krajach był postrzegany jako niejasny, nieprzyjazny, nieprzejrzysty i źle zorganizowany. Można powiedzieć, że paradoksalnie kobiety w tych krajach bardziej boją się systemu ochrony zdrowia niż raka. Te badania były porównane z podobnymi badaniami przeprowadzonymi w Austrii. Tam sytuacja jest odwrotna. W Austrii system ochrony zdrowia jest postrzegany jako otwarty, przyjazny, zachęcający do korzystania z niego i przyczyny opóźnień w zgłaszaniu się kobiet nie są spowodowane lękiem przed zetknięciem się z systemem.

Według wielu lekarzy kobiety nie chcą przeprowadzać mammografii?

To zależy, jak to jest zorganizowane. Czy mammograf przyjeżdża do kobiet w godzinach dla nich dogodnych, czy łatwo będzie im pójść na badanie? Poza tym sposób przeprowadzenia badań, sposób zachowania się personelu? To jest tysiąc różnych drobiazgów, które składają się na ten obraz. Wreszcie w wielu krajach są nie tylko apele i zachęty, ale istnieje też mniej czy bardziej jawny przymus administracyjny do wykonywania takich badań, np. wprowadzenie jako obowiązkowe badania przy zatrudnianiu, przy przedłużaniu ubezpieczeni zdrowotnego. Finlandia z rakiem szyjki macicy uporała się w latach 50. wymagając od kobiet w każdym urzędzie zaświadczenia o przeprowadzonych badaniach przesiewowych. Tak, więc to jest problem złożony i nie można mówić, że problemem jest tylko niechęć Polek do przeprowadzania badań. Poza tym we wszystkich krajach, a w Polsce jest to jaskrawo widoczne, że z badań profilaktycznych korzystają ci, którzy są przekonani, a więc osoby lepiej wykształcone, mieszkańcy w większych miastach. Materiały informacyjne powinny być kierowane do nieprzekonanych, a nie do tych, którzy i tak są przekonani. To jest jedna z przyczyn, ale niejedyna. Można je wyliczać jeszcze długo.

Jak pan ocenia wprowadzenie zielonej karty?

To jest kolejny problem. Zielona karta wprowadziła pewien element jakościowy, czyli spowodowała, że wszystkie czynności od zarejestrowania karty do ustalenia sposobu postępowania muszą się zmieścić w pewnym horyzoncie czasowym. Ten horyzont czasowy jest akceptowalny, ale wprowadzenie karty nie spowodowało zwiększenia liczby tomografów, mammografów oraz lekarzy. Podzielono natomiast populację pacjentów na dwie części ? tych, którzy mają kartę pozwalającą na przyspieszenie czynności medycznych, oraz na tych, którzy zielonej karty nie mają, a więc na tych, u których te czynności są wykonywane jeszcze wolniej niż było to wcześniej. Ta karta poczyniła tak ogromny dychotomiczny podział, który stwarza sytuacje trudne etycznie. Podział na tych, którzy mają pewne uprawnienia i na tych, którzy ich nie mają jest trudny do zaakceptowania z punktu widzenia medycznego i etycznego.

Kolejna sprawa to nakłady finansowe na ochronę zdrowia.

Finansowanie onkologii, czy szerzej ? opieki zdrowotnej z punktu widzenia PKB jest niższy niż w innych krajach, a jak się spojrzy na problem kwotowo, to jest jeszcze gorzej. Wynosi on około 28 proc. tego, co jest w krajach, do których my aspirujemy, co jest w Niemczech. To jest przepaść, to jest gigantyczna różnica! To dotyczy finansowania urządzeń diagnostycznych, dostępu do leków, do nowych technologii medycznych.

Dlaczego więc wyniki leczenia się poprawiają?

Poprawiają się, dlatego, że rak może być wykryty coraz wcześniej, poprawiają się też wyniki chorych z zaawansowanymi nowotworami. Dzieje się to dzięki lepszemu kojarzeniu metod i wprowadzaniu nowych metod.

Jak wygląda w Polsce wprowadzanie nowych metod?

Według raportu przygotowanego na zlecenie Fundacji Alivia na 30 nowych leków dotyczących onkologii w Polsce dwa są finansowane bez ograniczeń, z pewnymi ograniczeniami 12, a pozostałe w ogóle nie są finansowane. Wprowadzanie nowych leków w Polsce trwa znacznie dłużej niż ma to miejsce w innych krajach. Mam tu na myśli takie kraje jak Czechy, Słowację i Węgry, nie mówimy tu o Niemcach i Francji. Te leki są w Polsce znacznie trudniej dostępne, a nowe leki przecież przyczyniają się do tego, że chorzy żyją dłużej.

Czy takim lekiem jest pertuzumab?

Oczywiście! Można powiedzieć, że pertuzumab jest jednym z bardziej skutecznych leków. My nowotwory rozpoznajemy jako choroby, które mają swoje narządowe konotacje, np. rak jelita, płuca itd. To jest podział, który wywodzi się z początków nowoczesnej medycyny. W tej chwili nie ma jednak raka piersi, jako takiego, tylko jest rak piersi, który ma jakieś cechy biologiczne, tzn. jakiegoś białka ma za dużo, a jakiegoś ma za mało, jakieś białko ma zmutowane, a jakieś niezmutowane. Te cechy nauczyliśmy się rozpoznawać i wiemy, że ich obecność ma znaczenie rakownicze ? to jest raz, a dwa ? stwarza możliwości zastosowania leków, które oddziałują na tę specyficzną zmianę i powodują, że pewna grupa chorych jest leczona bardzo skutecznie. Są jednak problemy. Po pierwsze, trzeba te wszystkie mutacje, receptory czy białka zbadać. Obecnie są to rutynowe techniki, ale one oczywiście kosztują. I tu znów jest problem ? kto za to zapłaci. Drugi problem to są leki, które są na to kierowane, leki nowoczesne, tzw. biologiczne. To są przeciwciała monoklonalne, czyli cząsteczki, które specyficznie blokują jakieś mechanizmy wewnątrzkomórkowe. Lek biologicznie celowany nie działa na wszystkich chorych, którzy mają nowotwory, tylko na ich część. W przypadku raka piersi takim wyznacznikiem jednej z grup chorych jest nadmiar receptora HR2, który jest sam w sobie złym czynnikiem rakowniczym. Te raki mają dużą dynamikę, prowadzą gwałtownie do progresji choroby i do zgonu. Od około 20 lat wiadomo, że jak się zahamuje czynność tego receptora, to te złe rakownicze działanie jest zniwelowane. Takim pierwszym lekiem był trastuzumab, czyli herceptyna, lek bardzo skuteczny. Medycyna ma to jednak do siebie, że każdy lek, po pierwsze ? nie pomaga wszystkim w jednakowy sposób, po drugie ? bywa, że jego działanie się wyczerpuje i szuka się nowych. Znaleziono pertuzumab. W przypadku zastosowania u chorych obu tych leków ? herceptyny i pertuzumabu razem z klasycznym cytostatykiem osiąga się pewien efekt synergistyczny, który powoduje, że leczenie tymi trzema lekami jest znacznie lepsze niż tylko herceptyną i cytostatykiem. Można wręcz powiedzieć, że różnica jest ogromna! Połowa chorych, którzy mają przerzuty, czyli mają bardzo źle rokującą postać choroby, po zastosowaniu tej trójlekowej metody terapii mediana przeżycia tych chorych wynosi prawie 5 lat, dokładnie 56 i pół miesiąca. Oznacza to, że połowa chorych na uogólniony nowotwór może przeżyć co najmniej 5 lat! Jeszcze kilka lat temu nikt nie uwierzyłby, że tak ogromna grupa chorych na uogólniony nowotwór o złym rokowaniu może funkcjonować pod warunkiem przyjmowania tych leków. Co ważne, przyjmowanie tych leków jest w warunkach ambulatoryjnych, jednodniowych. Ono nie jest jakoś specjalnie toksyczne i te osoby mogą funkcjonować, mogą pracować, podróżować, wychowywać dzieci.

Rozumiem, że Polki się cieszą?

Polki bardzo się cieszą, dlatego, że mogą tak jak człowiek, który przechadzając się ulicą światowej metropolii podziwiać przez szybę piękne ubrania czy samochody? Mogą jedynie nacieszyć sobie wzrok. Polki się cieszą, że w jakichś krajach ktoś te leki otrzymuje. Oczywiście, koszt tych terapii jest tak duży, że w tych wszystkich krajach faktyczna dostępność do tego leczenia jest uzależniona od refundacji. Bez tego te leki są nigdzie niedostępne. Urzędnicy polskiego Ministerstwa Zdrowia nie uznali tego leczenia za celowe do jego refundowania, ono jest niedostępne w Polsce.

Pana zdaniem pertuzumab powinien być dostępny w Polsce?

Można bardzo precyzyjnie wyliczyć, ile osób umarło z braku dostępności tego leczenia. Powinien być dostępny. Jeśli chodzi o swobodę dysponowania różnymi lekami, to trzeba powiedzieć, że lekarz w Polsce jest skrępowany bardzo wieloma przepisami administracyjnymi. Procedury są opisane niekiedy bardzo szczegółowo, natomiast chorzy nie chorują zgodnie z różnymi tabelkami, mają swe indywidualne cechy i lekarz powinien posiadać pewne instrumentarium, o którego zastosowaniu decydują względy medyczne. Brak dostępności do pertuzumabu powoduje bardzo określone konsekwencje, jeśli chodzi o życie ludzkie. Naprawdę! Jest jeszcze jeden problem. Jeżeli mówimy, że jakaś terapia jest kosztowna ? koszt jednej tabletki, ampułki wynosi nierzadko tysiące złotych, to musimy pamiętać, że to leczenie niekoniecznie musi być drogie tym kosztownym lekiem, gdyż przynosi bardzo określone skutki. To po pierwsze, a drugą rzeczą jest to, że jeżeli zaniechamy jakichś działań, to nie jest tak, że nie ponosimy wtedy kosztów, które są realnie wyliczone. Raport przygotowany przez firmę Sequence HC Partners w porozumieniu z organizacjami medycznymi w imieniu Uczelni Łazarskiego ocenił takie koszty ponoszone przez pacjentów i Ich rodziny, w tym tzw. koszty utraconej produktywności z powodu przedwczesnej śmierci. Analizą objęto około 1800 zgonów z 2012 roku. Co oznacza, że koszt utraconej produktywności wynosi 880 mln zł. Można śmiało powiedzieć, że nie wszystkie te kobiety musiały umrzeć, część z nich mogłaby żyć. Zasiłki wypłacane przez ZUS w formie rent, zasiłków wyniosły około 200 mln zł, koszty, które ponoszą chorzy i ich rodziny w związku z dojazdami do szpitali i innych medycznych działań, które nie są objęte refundacjami są oceniane rocznie na 30 tys. zł na osobę. A więc to wszystko pokazuje, że są to realne koszty ponoszone z racji, że pewne metody leczenia są niedostępne. Jest jeszcze jeden czynnik. W Polsce odnosi się wrażenie, że Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę jedynie cenę wyrażoną w walucie, natomiast leki posiadają wartość, której nie można wyrazić w walucie. Te leki są dedykowane pacjentom, one mają na celu wydłużyć im życie, zmniejszyć cierpienie, poprawić ich jakość życia. Jeżeli jakiś lek jest niedostępny, czyli nierefundowany, to znaczy, że ktoś z tego powodu ponosi ewidentne szkody, ktoś jest narażony na dodatkowe cierpienia czy ryzyko zgonu. Na świecie znane są algorytmy i metody oceny wartości leków nie tylko biorąc pod uwagę ich wskaźnik ekonomiczny, ale też biorąc pod uwagę ich cechy medyczne. Wtedy globalna wartość leku jest oceniana w punktach, które są wypadkową różnych cech, np. koszt wydłużenia życia o rok, ale również i cech czysto medycznych. Ten system jest znacznie lepszy niż ten, w którym bierze się pod uwagę tylko wartość ekonomiczną leku. Poza tym pamiętajmy, że producent nie sprzedaje swojego leku po cenie, którą wcześniej określił. Istnieją rozmaite systemy kupowania leków z uwzględnieniem np. podziału ryzyka. Oznacza to, że płatnik płaci za koszty leczenia tylko tych osób, którym lek pomógł, a pozostały koszt jest po stronie producenta. W innym systemie państwo płaci za lek tylko do pewnej rocznej wartości, a za wszystkie nadwyżki płaci producent. Jest wreszcie system zakupów centralnych. Wtedy roczny koszt takiego leku nie jest już aż tak szokująco duży jak wartość poszczególnych ampułek. W Polsce te mechanizmy są prawie niewykorzystywane.

Czy według pana jest szansa na zmianę, na poprawę sytuacji?

Gdybym nie miał takiej nadziei, to bym tu nie siedział. To wszystko jest tłuczeniem głową w mur i apelowaniem. W odpowiedzi Ministerstwo Zdrowia czy Fundusz twierdzą, że wszystko dzieje się zgodnie z literą prawa, tylko myślę, że niezgodnie z duchem tego prawa.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Trudny dostęp do nowoczesnego leczenia raka piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka

Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Zespół suchego oka – przyczyny

Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).

Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.

Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).

Definicje ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).

Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.

Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).

Czynniki ryzyka

W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.

Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).

W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.

Objawy ZSO

Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.

Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.

Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Diagnostyka

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.

Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.

Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.

Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.

Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.

U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.

Leczenie

Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).

W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).

Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.

Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.

tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Artykuł Suche oko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Debata ?Aktywizacja zawodowa osób ze schizofrenią? zorganizowana przez ?Świat Lekarza?, wzbudziła duże zainteresowanie. Dzięki stosowaniu nowoczesnych leków chorzy na schizofrenię mogliby normalnie funkcjonować w społeczeństwie, być aktywni zawodowo. Dlaczego w Polsce są problemy ze stosowaniem nowoczesnych leków?

W debacie udział wzięli:

prof. Bartosz Łoza, Kierownik Kliniki Psychiatrii WUM, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego,
dr Krzysztof Tronczyński, psychiatra, były wiceminister zdrowia,
dr Jerzy Gryglewicz z Uczelni Łazarskiego,

pacjenci i ich rodziny, przedstawiciele mediów.

Moderatorem był dr n. med. Waldemar Wierzba, redaktor naczelny ?Świata Lekarza?.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Liczba Polaków z chorobami psychicznymi w ostatnich latach wzrasta. Jednocześnie jesteśmy krajem o najmniejszym w Europie wskaźniku liczby psychiatrów i pielęgniarek psychiatrycznych na 100 tys. mieszkańców. Osoby z chorobami psychicznymi są skazane na opiekę rodzin. Co robić, by chorzy mogli normalnie funkcjonować, a nie powiększać grupy rencistów? Jaka jest ekonomiczna skala problemów: o tym mówi raport na temat schizofrenii opracowany przez Uczelnię Łazarskiego.

Dr Jerzy Gryglewicz:

W dobrym momencie zaczynamy debatę na temat psychiatrii, ponieważ ostatnio mieliśmy trzy sygnały świadczące o pewnych zmianach w naszym systemie ochrony zdrowia. Pierwszy: Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rozpoczęła swoją działalność od wyceny świadczeń psychiatrycznych. Drugi: projekt ustawy o zdrowiu publicznym ? są tam mocno zaakcentowane obszary związane ze zdrowiem psychicznym. Trzeci: rozpoczęcie prac przez Ministerstwo Zdrowia nad tworzeniem map potrzeb zdrowotnych. Te trzy zmiany mogą doprowadzić do większej efektywności realizacji świadczeń psychiatrycznych.

Raport, który opracowaliśmy, zawiera m.in. analizę świadczeń zdrowotnych związanych z leczeniem schizofrenii. Kwoty, jakie NFZ wydaje rocznie na świadczenia pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, to ponad 550 mln zł. W ostatnich 5 latach obserwujemy wzrost wydatków o ponad 15 proc. W 2014 roku w publicznym systemie leczonych było około 190 tys. osób z rozpoznaniem schizofrenii. Należy zaznaczyć, że część chorych leczy się w gabinetach prywatnych: liczba tych pacjentów nie jest znana. W ramach świadczeń finansowanych przez NFZ w 2014 roku zrealizowano przede wszystkim ponad 50 tys. hospitalizacji z powodu schizofrenii.

Największe wydatki ponoszone na świadczenia pacjentów na schizofrenię w przeliczeniu na jednego ubezpieczonego były w woj. lubuskim ? 26 zł, najniższe w wielkopolskim ? 9 zł.

W strukturze kosztów związanych z leczeniem psychiatrycznym największe są wydatki związane ze świadczeniami stacjonarnymi ? hospitalizacją ? to około 72 proc. Natomiast niepokojącym zjawiskiem jest zmniejszenie liczby poradni ambulatoryjnych. Mamy obecnie 970 poradni, o 7 mniej niż w 2014 roku.

Wydatki ZUS związane ze świadczeniami na chorych na schizofrenię są wyższe niż wydatki na opiekę zdrowotną ponoszoną przez NFZ. Jeśli chodzi o absencję chorobową, to w 2013 roku wydano 9 tys. pacjentom ze schizofrenią 38 tys. zwolnień lekarskich. Jeśli liczbę 9 tys. zestawimy z prawie 190 tys. osób chorych na schizofrenię, to widać, jak niewiele osób jest aktywnych zawodowo.

Roczne wydatki ZUS związane z leczeniem schizofrenii to około 1 mld zł: czyli dwa razy więcej niż wydatki NFZ. Charakterystyczne jest to, że wydatki dotyczą głównie rent z tytułu niezdolności do pracy, na drugim miejscu są renty socjalne, przydzielane osobom, które nie wypracowały możliwości uzyskania rent z tytułu niezdolności do pracy. Pacjenci ze schizofrenią zwykle bardzo szybko otrzymują renty z tytułu niezdolności do pracy znacząco obciążając budżet ZUS.

W raporcie przeanalizowaliśmy także dane dotyczące lekarzy psychiatrów w Polsce. Jesteśmy jednym z ostatnich państw, jeśli chodzi o liczbę psychiatrów w przeliczeniu na 10 tys. mieszkańców. Mamy 4275 psychiatrów, 3976 jest aktywnych zawodowo.

W raporcie podaliśmy rekomendacje, w jaki sposób poprawić organizację leczenia pacjentów ze schizofrenią. Przede wszystkim należy opracować strategię leczenia schizofrenii ? strategia ta powinna być integralną częścią Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. W celu monitorowania populacji chorych ze schizofrenią należy utworzyć krajowy rejestr pacjentów ze schizofrenią, oparty na rzeczywistych danych epidemiologicznych. Istotnym elementem poprawy dostępności do leczenia jest uznanie schizofrenii za jednostkę priorytetową w obszarze chorób psychicznych, ze względu na wysokie koszty społeczne i zdrowotne. Wzorem innych specjalności medycznych trzeba bardziej wydzielić procedury nielimitowe, które nie byłyby ograniczone wysokością kontraktu z NFZ. Taką procedurą powinno być np. stworzenie kompleksowej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, tak jak to zrobiono w przypadku chorych na cukrzycę czy AIDS, dzięki czemu pacjent nie ma problemu np. z dostępem do lekarza czy nowoczesnych terapii. Ważnym nowym rozwiązaniem będą mapy potrzeb zdrowotnych. Powołane zostały zespoły do stworzenia map potrzeb zdrowotnych na szczeblu wojewódzkim. Będą podstawą kontraktowania świadczeń z NFZ na 2016 rok. Ostatnia rekomendacja dotyczy wykorzystania sfinansowania świadczeń psychiatrycznych ze środków ZUS. W ramach prewencji rentowej należy stworzyć program zdrowotny dedykowany pacjentom ze schizofrenią, który da szansę na przywrócenie tych pacjentów do aktywności.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Te dane są przerażające: tylko 9 tys. chorych na schizofrenię pracuje. Koszty ZUS to ponad 1 mld zł, a do tego dochodzi kilkadziesiąt mln zł, które zapłacili pracodawcy, bo przecież za pierwsze 30 dni zwolnienia płaci pracodawca. Panie profesorze, czy współczesna psychiatria wypracowała skuteczne metody leczenia schizofrenii, czy chorzy nadal muszą żyć na granicy społeczeństwa?

Prof. Bartosz Łoza:

Temat schizofrenii jest ważny społecznie. Stosunek do chorych psychicznie to papierek lakmusowy naszej wrażliwości. Od lat 50. XX wieku są rozwijane skuteczne metody leczenia schizofrenii. Obecnie mamy metody skutecznego leczenia i można je stosować. Są to też metody opłacalne dla systemu opieki.

Inaczej patrzymy dziś na schizofrenię niż kilkadziesiąt lat temu. Podstawową sprawą jest to, że dziś już wiemy, że schizofrenia jest chorobą śmiertelną, która bardziej skraca życie niż nowotwory czy AIDS. WHO obliczyła, że schizofrenia powoduje skrócenie przewidywanej długości życia o około 20 lat. To ciężka, psychobiologiczna, śmiertelna choroba. Ten fakt przebudowuje nasze rozumienie schizofrenii. To, że ktoś zachoruje, rozpoczyna pewien proces niekorzystnych zjawisk w ośrodkowym układzie nerwowym, który prowadzi do tego, że ludzie około 60. roku życia umierają. I to nie jest tylko kwestia palenia, przejadania się, lecz zjawisko wbudowane w chorobę. Jeśli podejdziemy z powagą do faktu, że jest to choroba śmiertelna, to nieco inaczej będziemy patrzeć na jej leczenie. Depresja nawrotowa skraca życie o 10 lat, schizofrenia ? o 20 lat. Leczyć czy nie leczyć schizofrenię, to dla pacjenta w istocie pytanie: żyć czy nie żyć.

Czy jest możliwe wyzdrowienie w schizofrenii? Nie, ale jest możliwe osiągnięcie takich rezultatów, w których dzięki lekom pacjent funkcjonuje tak, jakby to wyzdrowienie miało miejsce. Muszą zaistnieć równocześnie: poprawa kliniczna (pacjent nie ma urojeń, halucynacji, itp.), poprawa funkcjonalna (chory funkcjonuje społecznie, uczy się, pracuje, zakłada nową rodzinę) i trzeci element: trwałość poprawy (efekt wieloletni). Te trzy elementy składają się na wyleczenie.

Jak obecnie leczymy schizofrenię? Wypisujemy pacjentowi receptę na lek, a ona często nawet nie jest zaniesiona do apteki. Zaledwie w 30 dni od wypisu ze szpitala, ponad połowa pierwszorazowych pacjentów już nie przyjmuje żadnych leków! Oznacza to tylko, że choroba, rozumiana jako proces postępującego uszkodzenia OUN, będzie rozwijać się nadal. Między pierwszym a drugim epizodem schizofrenii jest złoty czas: albo go wykorzystamy i zatrzymamy uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, albo nie. Powiedzmy wprost: nieleczona schizofrenia prowadzi do spadku inteligencji o dwa odchylenia standardowe: jeśli ktoś ma IQ 100, to będzie miał 70, kto miał 130, będzie miał 100. Pacjent, u którego nie prowadzimy intensywnej terapii od samego początku, staje się zupełnie inną osobą. To hańba, że pacjenci pierwszorazowi są pozostawiani samym sobie, gdy jest to najważniejszy czas terapii. Każdy kolejny nawrót prowadzi do pogorszenia funkcjonowania, każdy kolejny nawrót jest toksyczny dla mózgu.

W przypadku leczenia neuroleptykami doustnymi ? ryzyko nawrotów spada dwukrotnie, a w przypadku leczenia długodziałającymi, iniekcyjnymi neuroleptykami ? ryzyko spada nawet trzykrotnie. Jeśli natomiast porównamy te same leki ? w postaci doustnej i iniekcyjnej ? okazuje się, że postacie iniekcyjne są średnio 2-krotnie skuteczniejsze w profilaktyce nawrotów. Niestety, w Polsce tylko 7 proc. leków w schizofrenii to neuroleptyki długodziałające. Co gorsza, w ramach tych 7 proc. udział nowoczesnych leków tylko nieznacznie przekracza połowę. Podawanie leków starszej generacji, jak haloperidol długodziałający nie prowadzi do poprawy funkcjonalnej. Nie ma możliwości, by pacjent przyjmujący leki starszej generacji zadziwił otoczenie żartem, zdumiał pracodawcę, dokończył szkołę. A jednak nasze państwo w żaden sposób nie promuje nowoczesnych leków długodziałających. Brytyjskie opracowania pokazują, że ich zastosowanie powoduje, że jest dwa razy mniej hospitalizacji i są one dwa razy krótsze.

Warto też pamiętać, że w leczeniu schizofrenii jest wiele elementów koniecznych i wzajemnie się uzupełniających: farmakoterapia, terapia środowiskowa, rehabilitacja, praca chroniona. Na koniec przynajmniej wspomnijmy o kondycji opiekunów: bez ich wsparcia leczenie nie może się udać, to oni są prawdziwym filarem systemu leczenia osób ze schizofrenią.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

W przypadku schizofrenii mamy przedziwną sytuację: są refundowane długodziałające neuroleptyki, a tylko 7 proc. pacjentów z nich korzysta. Dlaczego tak się dzieje?

Prof. Bartosz Łoza:

Obecnie w Polsce są refundowane dwa nowoczesne neuroleptyki długodziałające (olanzapina i risperidon). Wprowadzenie ich do refundacji nie było wcale sprawą prostą, kilka lat trwały procesy dopuszczenia do refundacji. Natomiast dwa inne leki, dostępne już w UE (aripiprazol, paliperidon), nie mają refundacji, podczas gdy np. na Węgrzech wszystkie długodziałające neuroleptyki są refundowane. Dlaczego? Bo leczenie długodziałającymi neuroleptykami opłaca się systemowi. Mamy ściśle określoną, ograniczoną liczbę pacjentów, których usprawnienie za pomocą nowoczesnych leków, mogłoby przynieść wymierne korzyści wszystkim. Na przykład zwiększyć liczbę osób pracujących. Niestety, kwestia objęcia refundacją kolejnych dwóch leków długodziałających wędruje przez biurka urzędników i wcale nie jestem pewien, czy zostaną uznane za warte refundacji. Aktualnie obowiązuje polityka oszczędności na najsłabszych pacjentach, którzy nie zaprotestują. I dlatego nie spodziewam się pomocy dla psychiatrii ani ze strony nowych wycen świadczeń psychiatrycznych przez AOTMiT, ani ze strony nowej ustawy o zdrowiu publicznym.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Jest z nami minister Krzysztof Tronczyński, znakomity psychiatra, znawca systemu. Czy widzi pan możliwość, by te proporcje stosowania neuroleptyków długodziałających były w Polsce przynajmniej takie jak na Węgrzech?

Dr Krzysztof Tronczyński:

Po wysłuchaniu wypowiedzi dr. Gryglewicza i prof. Łozy ciśnie się wiele komentarzy. W Polsce psychiatrzy pracują w złej organizacji, nie wymaga się od nich sensownego myślenia. W naszym systemie wydajemy mnóstwo pieniędzy na hospitalizacje, tymczasem mimo wielu programów od lat niewiele w szpitalach się zmieniło: często panują w nich fatalne warunki. Liczba prywatnych gabinetów psychiatrycznych rośnie jak grzyby po deszczu. Gdy otwierałem prywatny gabinet psychiatryczny, jeszcze w Polsce Ludowej, musiałem pokazać zaświadczenie, że pracuję na cały etat w społecznej służbie zdrowia. Dziś ktokolwiek uzyskuje specjalizację z psychiatrii, zaraz otwiera prywatny gabinet. Czy to dobrze? Może tak, faktem jest jednak, że psychiatrów jest za mało, a oczekiwanie na pierwszorazową wizytę w poradni to 3-6 miesięcy. Co przez ten czas ma zrobić pacjent? Choroba rozwinie się błyskawicznie, tracimy młodego człowieka, który mógłby normalnie funkcjonować.

Powinniśmy położyć nacisk na leczenie ambulatoryjne, dzienne. Leczenie schizofrenii obejmuje całe szerokie spektrum: chorego, rodzinę, jego środowisko pracy. Jeśli o tym zapomnimy, to chory na schizofrenię będzie traktowany jak niebezpieczny ?wariat?, przepraszam za to określenie. Jeśli chodzi o nowe leki, to trzeba wytłumaczyć pacjentowi i rodzinie, dlaczego jest lepiej, gdy jest leczony iniekcjami długodziałającymi. Oczywiście mogą być przeciwwskazania, działania niepożądane. Pacjent musi o tym wiedzieć. Ale psychiatra musi mieć czas o tym wszystkim mu powiedzieć.

Terapia musi być kompleksowa, obejmować też terapię środowiskową, odpowiednie postępowanie psychoterapeutyczne z rodziną i z chorym. Dla rodziny rozpoznanie schizofrenii u młodego człowieka jest strasznym wydarzeniem, to bardzo duże przeżycie. Praktycznie nie ma terapii dla rodzin. Farmakoterapia jest leczeniem z wyboru w schizofrenii, ale poza farmakoterapią konieczne jest wsparcie dla chorego i dla jego rodziny. Mam wiele zastrzeżeń do Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego, jest on zbiorem ładnych zapisów, które nie zostały zrealizowane.

Jest wiele rzeczy do poprawienia w systemie. W zakresie refundacji też. Neuroleptyki przepisujemy dla ludzi chorych psychicznie, żeby funkcjonowali w społeczeństwie, dlaczego nie mamy im dać natychmiast wszystkiego, co jest dostępne? Po co robić ograniczenia?

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Jak z tego wynika, utrzymanie pacjenta jak najdłużej w remisji powinno być nadrzędnym celem NFZ i ZUS. W art. 62 ustawy o zabezpieczeniu społecznym jest napisane, że powinna być koordynacja wydawanych środków na zabezpieczenie zdrowotne i zabezpieczenie społeczne. Brytyjczycy, podając najnowocześniejsze leczenie w chorobie dwubiegunowej, uzyskali odwrócenie proporcji, jeśli chodzi o remisję i nawrót choroby. W Polsce dwa długodziałające neuroleptyki są w refundacji, dwa jeszcze nie, będziemy śledzić, jaką rekomendację wyda AOTMiT.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś działania niepożądane i przeciwwskazania do stosowania nowoczesnych długodziałających neuroleptyków?

Prof. Bartosz Łoza:

Tak, zdarza się, że pacjent ma przejściowo drżenie rąk, może rosnąć jego masa ciała. Jednak tych objawów jest dużo mniej niż w leczeniu doustnym. I ryzyko śmierci jest dwa razy mniejsze, jeśli tylko systematycznie leczymy schizofrenię. Pomiędzy długodziałającymi neuroleptykami są oczywiście różnice w działaniach niepożądanych. Pierwszy z tych leków pojawił się w 1966 roku, miał pewnie wszystkie wady pierwszych statków kosmicznych. Dziś można już powiedzieć o pewnej rutynie stosowania neuroleptyków w tej postaci i są one zasadniczo znacznie bezpieczniejsze.

Red. Zbigniew Wojtasiński:

Ile jest neuroleptyków długodziałających? Jak często trzeba je podawać?

Prof. Bartosz Łoza:

Mamy sześć cząsteczek. Pierwszym lekiem był risperidon długodziałający, potem pojawiła się długodziałająca olanzapina ? obydwa leki są w Polsce zarejestrowane, refundowane, aczkolwiek formuła refundacyjna jest bardzo trudna: trzeba udowadniać, że mamy do czynienia ze schizofrenią lekooporną: to jest niekonstytucyjne zachowanie NFZ, który tworzy niemedyczne kryteria podawania leku.

Dwa kolejne leki: paliperidon i aripiprazol: są w Europie, ale nie są w Polsce refundowane. Obie cząsteczki przeszły surową ocenę amerykańskiej FDA, która potwierdziła, że działają, są bezpieczne. Są jeszcze dwie cząsteczki aktualnie rejestrowane w UE; ich okres działania to 2-3 miesiące. Wyraźnie widać, jaka jest tendencja w rozwoju farmakoterapii schizofrenii.

Red. Bartosz Kwiatek:

Czy zostały wyciągnięte wnioski i czy mamy szansę, by rekomendacje dr. Gryglewicza dotyczące schizofrenii zostały zauważone przez środowisko, regulatorów i decydentów?

Prof. Bartosz Łoza:

Moim zdaniem, przede wszystkim nie przeprowadzono analizy błędów. Nie mogę powiedzieć, że nie ma dobrej woli Ministerstwa Zdrowia. Tym niemniej obecny Narodowy Program praktycznie jedynie ukrył bezczynność, gdy w tym czasie np. wskaźniki samobójstw osiągnęły rekordowy poziom: wzrosły o ponad 50 proc. Nie ma chętnych do przyjęcia za to odpowiedzialności. Myślę, że kierownictwo Ministerstwa Zdrowia ma teraz swoje pięć minut i albo przełoży dobrą wolę w czyn, albo będziemy musieli poddać je krytyce.

Dr Krzysztof Tronczyński:

Narodowy Program był oderwany od życia, to był piękny dokument do postawienia na półce. Wraz z profesorem Łozą jesteśmy w szerokim komitecie, który został powołany do napisania nowego narodowego programu. Jestem optymistą, wierzę, że będzie on lepszy, być może uda nam się zająć schizofrenią, depresją, ale będą to wycinki. Ważne jest, żeby nowe leki były refundowane: wiele firm pracuje nad nowymi neuroleptykami, które będą działały coraz dłużej, może pół roku, to jest naprawdę ogromna szansa dla pacjentów. Zastanawianie się przez lata, czy je refundować, naprawdę nie ma sensu.

Artykuł Pacjenci ze schizofrenią mogą być aktywni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polska kardiologia to budujący dowód na to, że narzekać możemy jeszcze na organizację systemu zdrowotnego w Polsce, na kolejki i dostęp do sprzętu, ale nigdy na rodzimych specjalistów od serca.

W piątek 16 maja poznaliśmy raport ?Występowanie, leczenie i prewencja wtórna zawałów serca w Polsce?. Raport budujący, bo jego wyniki pokazują, że poziom umieralności z powodu ostrego zespołu wieńcowego w naszym kraju zbliżony jest do tego w krajach UE, w tym do Niemiec, Austrii czy Szwecji. Co więcej ? leczymy z lepszym skutkiem niż Węgrzy, Czesi a nawet Finowie.

Rocznie NFZ przeznacza na leczenie ostrych zespołów wieńcowych znaczną część budżetu (ok. 1 mld zł). To nie dziwi, jeśli wziąć pod uwagę fakt, że to właśnie choroby sercowe są w naszym kraju najczęstszym powodem śmierci. Takie finansowanie skutkuje, co najlepiej obrazuje raport.

Z roku na rok obserwujemy coraz niższą śmiertelność szpitalną chorych leczonych po zawale serca. Niemców dogoniliśmy już w 2011 roku. Co więcej, w zapobieganiu śmiertelności kobiet, niektórych zachodnich sąsiadów nawet przegoniliśmy. Co prawda nadal lepszą skutecznością od nas może pochwalić się Dania i Holandia, jednak wyniki raportu napawają optymizmem. Tym bardziej, że polska kardiologia ciągle się rozwija.

Równe szanse

Co jeszcze wynika z raportu? Że śmiertelność pacjentów z zawałem serca jest podobna niezależnie od ośrodków, do których trafiają. W małych miasteczkach, wsiach, jak i dużych miastach leczymy z podobnym, dobrym skutkiem.

Nie tylko plusy

Raport podkreślił jednak również nasze słabe strony. Bardzo niekorzystnie wygląda sytuacja polskich pacjentów w przypadku śmiertelności osób w wieku aktywności zawodowej. Poziom ten jest u nas wyższy niż we wszystkich porównywalnych krajach, nie licząc Węgier. Ta sytuacja również z roku na rok się poprawia, warto jednak mieć to na uwadze.

Artykuł Kardiologia na dobrym poziomie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.