Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Hoffmanem, kardiologiem, kierownikiem Kliniki Wad Wrodzonych Serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie-Aninie.

Od jak dawna kardiolodzy posługują się metodą echokardiografii?

Echokardiografia to nieinwazyjna metoda obrazowania od kilkudziesięciu lat wykorzystywana przez kardiologów. Stanowi ona część ultrasonografii. Uzyskanie obrazu badanego obiektu jest związane z propagacją fali ultradźwiękowej w tkankach o różnej gęstości. To metoda o bardzo dużej tradycji ? jej początki sięgają lat 50. ubiegłego wieku. W 1954 roku po raz pierwszy zarejestrowano ruch zastawek serca za pomocą prototypowego urządzenia. Musiało minąć od tego czasu około 20 lat, zanim ta metoda stopniowo znalazła zastosowanie w praktyce klinicznej. Potem niemal każdego roku dokonywał się imponujący postęp w rozwoju echokardiografii. Kolejne jego etapy to: opracowanie i zastosowanie metody płaszczyznowej (dwuwymiarowej), następnie dopplerowskiej, dopplera kolorowego, badania przezprzełykowego itp. To uczyniło z echokardiografii metodę, która nieustannie się rozwija i proponuje nowe rozwiązania technologiczne, coraz lepiej służące ocenie diagnostycznej. Inny tor, którym postępował rozwój echokardiografii, to była miniaturyzacja aparatów do jej wykonywania.

Jakie są jej zalety w porównaniu z innymi metodami obrazowania?

Jest to jedyna metoda obrazowania pozbawiona jakichkolwiek skutków ubocznych. Ultradźwięki nie szkodzą, w odróżnieniu od promieniowania X używanego w klasycznej radiologii i tomografii komputerowej. Nawet rezonans magnetyczny z użyciem środka kontrastującego zawierającego związki gadolinu, jakkolwiek jest badaniem bezpiecznym, to jednak u niektórych pacjentów niesie ze sobą możliwość powikłań.

Echokardiografia jest badaniem całkowicie bezpiecznym i dlatego można ją wielokrotnie powtarzać bez jakichkolwiek ujemnych skutków dla pacjenta. Można ją zatem wykorzystywać nie tylko w początkowej diagnostyce, lecz także w monitorowaniu skutków leczenia choroby.

Jakie nowości w echokardiografii są najciekawsze z punktu widzenia kardiologów praktyków?

Echokardiografia od swoich początków była wykorzystywana do oceny morfologicznej serca: wyglądu komory, zastawek itp. Z czasem pojawiła się też możliwość bardziej precyzyjnej oceny struktur serca, także od strony czynnościowej, w tym mięśnia lewej i prawej komory oraz przedsionków. Obecnie ich czynność możemy oceniać badaniem odkształceń. Zmiana długości włókien mięśniowych w czasie skurczu i rozkurczu pozwala nam bardzo wcześnie, jeszcze w fazie subklinicznej, ocenić uszkodzenie mięśnia lewej komory i w oparciu o to przewidzieć, u których pacjentów rozwinie się objawowa choroba. Właśnie ta metoda jest coraz częściej wykorzystywana. Budzi ona duże zainteresowanie kardiologów zarówno w ich pracy naukowej, jak i w praktyce klinicznej.

Jakie znaczenie ma ocena odkształceń struktur serca?

Obserwując odkształcenia, możemy dużo dowiedzieć się o mięśniu. Pojawiło się wiele prac naukowych, w których badacze zastanawiają się, czy wartość odkształcenia w danej chorobie ma znaczenie z klinicznego punktu widzenia, na przykład rokownicze. Obecnie mamy już wiele doniesień dotyczących wczesnego uszkodzenia mięśnia lewej komory serca u pacjentów z chorobą wieńcową, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym. Dwadzieścia i więcej lat temu u tych grup pacjentów funkcję lewej komory serca ocenialiśmy za pomocą takiego parametru jak frakcja wyrzutowa lewej komory. Dziś, dzięki badaniom z wykorzystaniem oceny odkształcenia lewej komory, wykrywamy nieprawidłowości na wczesnym etapie choroby, kiedy frakcja wyrzutowa jest jeszcze zachowana. Na razie zależność ta ma przede wszystkim znaczenie poznawcze i nie jest wykorzystywana w praktyce klinicznej, ale i to wkrótce nastąpi. Potrzebujemy także większej liczby dowodów naukowych na to, że interwencja na tak wczesnym etapie choroby niesie ze sobą poprawę rokowania u danego pacjenta.

Czy to jedyne jej zastosowanie?

Nie, są też inne. Ocena odkształcenia jest coraz bardziej doceniana w algorytmie diagnostycznym wad zastawkowych. Istnieje bowiem spora grupa pacjentów mających ciężką chorobę zastawki, którzy są bezobjawowi. Na podstawie wielu badań i kolportowanych wytycznych wiemy, kiedy tych chorych kierować na operację. Nierzadko zdarzają się sytuacje, gdy chory czuje się jeszcze nieźle, a my przekonujemy go, że mimo to powinien już poddać się zabiegowi operacyjnemu. Między innymi dlatego, że z badania odkształcenia wiemy, iż rokowanie konkretnego pacjenta jest już gorsze i przewyższa śmiertelność związaną z operacją, nawet niewielką. Warto tu zaznaczyć, że udział polskiej kardiologii w rozwoju tej dziedziny jest wielce znaczący.

Jesteśmy dostrzegani na świecie i uczestniczymy w dużym stopniu w rozwoju tej metody. Kardiolodzy z naszego Instytutu, a także z ośrodków w Zabrzu, Krakowie i Wrocławiu oraz innych mają na swoim koncie liczne publikacje międzynarodowe dotyczące tej tematyki. Metoda odkształceń wydaje się bardzo obiecująca i przydatna w lepszym zrozumieniu patofizjologii oraz zmian hemodynamicznych.

Pomówmy jeszcze o innych obszarach rozwoju tej metody obrazowania, na przykład o echokardiografii trójwymiarowej.

Echokardiografia od początku dążyła do tego, by możliwe było oglądanie i ocenianie badanych obiektów w trzech wymiarach. Już w latach 70. i 80. ubiegłego wieku podejmowano próby takiego odwzorowania obrazu serca, które odtwarzałoby relacje w sposób trójwymiarowy. Z technologicznego punktu widzenia było to wielkie wyzwanie. Obecnie jesteśmy już na takim etapie rozwoju tej metody, który umożliwia wykonywanie trójwymiarowego badania w sposób prosty, niewymagający odbywającej się offline rekonstrukcji obrazu z wielu składowych. Metoda echokardiografii trójwymiarowej jest szczególnie chętnie wykorzystywana w niektórych patologiach. Na przykład pozwala ona na bardzo dobre odwzorowanie wad zastawki mitralnej, przegrody międzyprzedsionkowej i zastawki aortalnej.

Badanie trójwymiarowe jest niezastąpione, kiedy projektujemy leczenie zastawki mitralnej. W przypadku pierwotnej niedomykalności tej zastawki, czyli jakiegoś defektu budowy jej płatków (najczęściej wypadania), dzięki zastosowaniu echokardiografii trójwymiarowej możemy chirurgowi przed operacją dostarczyć informacji, które fragmenty płatka przedniego czy tylnego wypadają, ilu segmentów to dotyczy, co się dzieje z komisurami, w których fragmentach zastawka jest nieszczelna itp. Metoda ta jest również przydatna przy rekonstrukcji zastawki aortalnej. Warto podkreślić, że coraz więcej ośrodków w Polsce podejmuje się naprawy tej zastawki i odnotowuje duże sukcesy w tej dziedzinie.

Echokardiografia ma też duże zalety przy ocenie niektórych parametrów, np. odwzorowaniu prawej komory serca i jej funkcji. Nie wchodząc w szczegóły można powiedzieć, że prawa komora jest trudniejsza w ocenie ilościowej niż lewa. Kształt prawej komory trudno przyporządkować jakiejś bryle geometrycznej i dlatego proste wzory pozwalające ocenić frakcję wyrzutową nie znajdują w tym przypadku zastosowania. Z pomocą przychodzi tu trójwymiarowa ocena za pomocą echokardiografii pozwalająca odtworzyć objętość prawej komory serca, a zatem i frakcję wyrzutową oraz parametry oceniające jej sprawność skurczową.

Czy echokardiografia znajduje inne zastosowania poza diagnostyką kardiologiczną?

Tak, i nie sposób nie wspomnieć o innych zadaniach echokardiografii poza jej znaczeniem w diagnostyce kardiologicznej. Od wielu lat metodę tę bardzo chętnie wykorzystuje się do monitorowania interwencji. Szczególnie nadaje się do tego celu echokardiografia przezprzełykowa. Sprawdza się ona znakomicie jako metoda monitorowania wszelkich procedur, ponieważ nie interferuje z operatorem przy stole hemodynamicznym, a jednocześnie daje bardzo dobry obraz online tego, co się dzieje w trakcie zabiegu.

Monitorowanie za pomocą echokardiografii przezprzełykowej towarzyszy interwencjom związanym z chorobami strukturalnymi, takimi jak np. zamykanie ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, zamykanie przetrwałego otworu owalnego czy monitorowanie zastawki mitralnej w czasie jej uszczelnienia tzw. metodą mitraclipu. Metodę tę wykorzystywano również przy implantacji przezcewnikowej zastawki aortalnej, choć ostatnio odchodzi się od tego.

Echokardiografia przezprzełykowa jest także wykorzystywana do monitorowania na salach kardiochirurgicznych. Umożliwia następującą bezpośrednio po zabiegu ocenę efektu pracy kardiochirurga. Wymaga to oczywiście wprawy i wiedzy od osoby wykonującej badanie, ale w doświadczonych rękach dobrego echokardiografisty jest to metoda znakomita. Bardzo spektakularne jest to, że po naprawie zastawki mitralnej chirurg może zobaczyć na ekranie to, czego przed chwilą dokonał.

Można by odnieść wrażenie, że echokardiografia przezprzełykowa to nowość.

Nie, nowością jest tylko jej wykorzystanie do monitorowania procedur. W celach diagnostycznych wykorzystuje się ją w Polsce od końca lat 80. I nadal często okazuje się niezastąpiona. Dzięki niej możemy badać pacjentów w ciężkim stanie, którzy wymagają pilnej decyzji terapeutycznej. Stosuje się ją, gdy badanie przezklatkowe jest niewystarczające z różnych powodów, np. chory jest wentylowany i ma w płucach dużo powietrza, które jest środowiskiem nieprzeziernym, co utrudniałoby obrazowanie przezklatkowe. Dzisiejsza echokardiografia przezprzełykowa jest badaniem w wielu płaszczyznach, bardzo dokładnym, z ogromną rozdzielczością czasową i przestrzenną, zatem stanowi cenne uzupełnienie diagnostyki ultradźwiękowej.

Wspomniał Pan, że jest to metoda niezastąpiona, gdy posługuje się nią dobry echokardiografista.

Echokardiografiści nadal są niedoceniani. Niesłusznie, bo to wysokiej klasy specjaliści. W naszym środowisku ciągle podkreślamy, że osoba wykonująca badanie echokardiograficzne musi być dobrym kardiologiem, ponieważ wykonuje badanie wymagające ciągłego różnicowania. Nie jest to zatem praca techniczna, tylko lekarska, aczkolwiek w niektórych krajach echokardiografię wykonują technicy. Echokardiografista posługuje się całą gamą technik i obrazowania przezklatkowego oraz przezprzełykowego, dobierając je do konkretnego przypadku. Moim zdaniem byłoby zasadne wyodrębnienie z grupy kardiologów zajmujących się echokardiografią tych, którzy monitorują zabiegi i promowanie tej dziedziny jako podspecjalności echokardiografii. Wszystko wskazuje na to, że świat idzie właśnie w tym kierunku. Echokardiografia monitorująca różne procedury wymaga od osoby ją wykonującej bardzo dobrego operowania głowicą, szybkich decyzji, rozumienia stosunków przestrzennych i całego zabiegu kardiochirurgicznego czy przezskórnego, złożonej gry ciśnień i objętości itd.

Echokardiografia monitorująca oraz ta klasycznie diagnostyczna są niezwykle ważne w kardiologii. Poprzez włączenie metody dopplerowskiej echokardiografia jest w stanie dostarczyć wielu informacji hemodynamicznych dotyczących objętości, szacujących ciśnienia w na tyle dokładny sposób, że dane te mają znaczenie kliniczne i pozwalają podjąć odpowiednią decyzję terapeutyczną.
To obszerna dziedzina wiedzy medycznej, której warto się poświęcić. Jej doniosłość znajduje odbicie we wszystkich pojawiających się rokrocznie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zawsze obszerny dział diagnostyki w tych wytycznych jest poświęcony echokardiografii.

Czy w kardiologii stosuje się tylko echokardiografię, czy także inne metody obrazowania?

W 2017 roku Sekcja Echokardiografii PTK opublikowała dwa bardzo ważne dokumenty. Są to wytyczne dokonywania echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej. W klarowny sposób definiują one różne typy badań echokardiograficznych. W czasie mojej kadencji na stanowisku prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego powstał jeszcze jeden dokument: ?Algorytmy nieinwazyjnej diagnostyki obrazowej w kardiologii?. Wiedzę na temat obrazowania metodami echokardiograficznymi uzupełniliśmy w nim o opis zastosowań w kardiologii innych metod obrazowania. Ma to ułatwić lekarzom zrozumienie różnic między poszczególnymi metodami. Echokardiografia ma liczne zalety, ale mają je też pozostałe metody nieinwazyjnego obrazowania: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa oraz scyntygrafia. Część zastosowań i zalet różnych metod nakłada się, natomiast istnieją takie pola, w których najlepiej jest posłużyć się którąś z tych metod, gdyż w danym przypadku ma ona przewagę nad pozostałymi.

Jakie są pola wykorzystania poszczególnych metod?

Domeną echokardiografii jest na przykład badanie funkcji rozkurczowej lewej komory. Mamy wielu pacjentów z niewydolnością serca, u których jest zachowana frakcja wyrzutowa. Właśnie u tych chorych nieprawidłowa jest funkcja rozkurczowa. Trzeba umieć ich zbadać. I w tym niezastąpiona okazuje się echokardiografia. Tę jej część nazywam echokardiografią dla smakoszy, gdyż rozwikłanie zagadki, co naprawdę dzieje się podczas rozkurczu, nie jest łatwe. I można to zbadać wyłącznie za pomocą tej metody. Jeśli zaś chcemy stwierdzić, czy nie mamy do czynienia z patologią dotyczącą mięśnia sercowego, np. jego zapaleniem, wówczas sięgamy po rezonans magnetyczny. Jeżeli spodziewamy się jakiejś patologii w naczyniach wieńcowych, posługujemy się w diagnozowaniu tomografią komputerową itd. Wszystko to zostało szczegółowo opisane w stworzonych przez nas ?Algorytmach?. Dokument ten pokazuje kardiologom, że warto opracować indywidualny algorytm obrazowania dla każdego chorego.

Czy polska medycyna dysponuje dobrymi specjalistami w tej dziedzinie?

Mamy dobrych specjalistów, ale to nie znaczy, że nie trzeba szkolić kolejnych. To jest wręcz opłacalne dla systemu ochrony zdrowia. Jeżeli w Polsce postawimy na echokardiografię, wyszkolimy odpowiednią liczbę mądrych, wszechstronnych echokardiografistów i zapewnimy im odpowiednie wynagrodzenie, bardzo szybko okaże się, że ten wstępny wydatek zwróci się wielokrotnie.

W wielu przypadkach bowiem nie będzie trzeba wykonywać drogiego rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej. Warto w środowisku kardiologów budować świadomość zastosowań echokardiografii. Osobiście pokładam pewne nadzieje w rozwoju kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego, nazwanej w skrócie KOS-zawał oraz KONS, czyli koordynowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca. W obu tych programach przewidziano ważną rolę dla echokardiografii. Jeśli te programy zostaną należycie wdrożone, echokardiografia jako dziedzina kardiologii będzie kwitła. Powtarzam: nie warto na niej oszczędzać, by potem niepotrzebnie nie wydawać dużych sum na inne, drogie metody diagnostyczne lub na terapie, które mogą u niektórych chorych nie być zasadne.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Współczesna echokardiografia – zastosowania i korzyści pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od 1 września 2014 roku nowoczesne leczenie biologiczne jest dostępne dla szerszej grupy chorych.

Od 1 września 2014 roku obowiązuje nowe obwieszczenie Ministra Zdrowia zawierające listę leków refundowanych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Zmiany obejmują rozszerzenie dotychczasowych wskazań objętych refundacją dla leku zawierającego denosumab (pierwsze ludzkie przeciwciało monoklonalne stosowane w leczeniu osteoporozy). Rozszerzenie zakresu wskazania refundacyjnego dotyczy wymaganego wieku pacjentek (z 65. na 60. rok życia) oraz typu przebytych złamań osteoporotycznych ? ze złamania szyjki kości udowej lub złamania kręgowego na dowolne złamanie osteoporotyczne. To duża szansa dla pacjentek z osteoporozą pomenopauzalną, dla których przeznaczony jest lek. Dzięki nowoczesnej terapii istnieje możliwość znacznego zmniejszenia częstotliwości występowania złamań osteoporotycznych, podniesienia jakości życia pacjentek oraz zminimalizowania kosztów społecznych wiążących się z powikłaniami choroby.

Osteoporoza ? jedno z największych zagrożeń zdrowia kobiet

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) osteoporoza stanowi drugi najważniejszy problem medyczny świata ? ustępując jedynie chorobom układu krążenia. Jest groźniejsza niż powszechnie się sądzi. Grupą najbardziej narażoną na tę chorobę są kobiety w wieku powyżej 50 lat, dla których ryzyko śmierci z powodu powikłań po złamaniu biodra jest podobne jak w przypadku raka piersi. Choroba powoduje zmniejszenie masy kostnej, co w efekcie prowadzi do osłabienia i zwiększenia łamliwości kości. Częstość występowania złamań osteoporotycznych – w tym biodra – rośnie wykładniczo wraz z wiekiem.  Skutkiem nieleczonej lub źle leczonej osteoporozy są złamania patologiczne. To właśnie one stają się przyczyną ciężkiego kalectwa lub nawet śmierci. W 2008 roku w Polsce, wśród osób powyżej 50. roku życia, zanotowano aż 2 miliony 636 tysięcy złamań osteoporotycznych, z czego 447 tysięcy u mężczyzn. Prognoza, stworzona na podstawie tych danych uzupełnionych o statystyki demograficzne GUS, wskazuje iż w roku 2035 będzie aż 3,5 miliona takich złamań, co oznacza wzrost o jedną trzecią w stosunku do roku 2008. Szacunkowa liczba nowych złamań rocznie wynosi 150 tysięcy.

Innowacyjna terapia dostępna dla pacjentek

Dotychczas w Polsce refundowane były liczne preparaty z grupy doustnych bisfosfonianów (alendronian i ryzedronian). Niestety, rygorystyczne zalecenia dotyczące przyjmowania tych leków oraz częste przypadki złego tolerowania terapii sprawiają, że po upływie roku jedynie 42% pacjentów ją kontynuuje. Od maja 2012 roku refundacją została objęta również terapia biologiczna zawierająca denosumab. Refundacja dotyczyła określonej grupy pacjentek, najbardziej narażonych na powikłania osteoporozy ? kobiet w wieku powyżej 65. roku życia, o T-score mniejszym lub równym -2,5 (mierzonym metodą DXA), ze złamaniem kręgowym lub złamaniem szyjki kości udowej, które doświadczyły niepowodzenia terapii bisfosfonianami lub mają przeciwwskazania do ich stosowania (nietolerancja leku). Decyzja Ministerstwa Zdrowia, rozszerzająca od 1 września 2014 zakres wskazania refundacyjnego denosumabu, daje szansę na poprawę standardu leczenia osteoporozy w Polsce. Lek wstrzykiwany podskórnie raz na pół roku efektywnie zapobiega złamaniom, przy jednoczesnym zachowaniu korzystnego profilu bezpieczeństwa i wygody stosowania, co jest kluczowym warunkiem kontynuowania terapii w chorobach przewlekłych.

Eksperci o leczeniu biologicznym: skuteczne i bezpieczne

Poprawa standardów leczenia i jakości życia pacjentów, jaką zapewnia terapia biologiczna z wykorzystaniem ludzkiego przeciwciała monoklonalnego została dostrzeżona i doceniona przez ekspertów medycznych oraz przedstawicieli środowisk pacjenckich. Według badania FREEDOM, po 3 latach stosowania ww. terapii ryzyko względne złamań kręgów spadło o 68%, z kolei złamań biodra ? o 40%. U kobiet po 75. roku życia o 62% zmniejszyło się ryzyko względne złamań biodra. Badania potwierdziły również bezpieczeństwo stosowania i dobrą tolerancję leku przez pacjentów.

Leczenie osteoporozy w Polsce

Głównym celem leczenia osteoporozy jest skuteczne przeciwdziałanie złamaniom. Jest to możliwe dzięki podawaniu odpowiednich leków oraz suplementacji wapnia i witaminy D. Leki stosowane w osteoporozie opierają się na różnych mechanizmach działania. Mogą one modyfikować przebudowę tkanki kostnej, czyli resorpcję (proces niszczenia), wpływać na proces kościotworzenia (osteogenezy) lub na oba te procesy równocześnie. Najczęściej stosowanymi lekami w Polsce są bisfosfoniany. Mają one działanie antyresorpcyjne (zmniejszają utratę tkanki kostnej). Najczęściej przyjmowane są doustnie raz w tygodniu. Jednak jak już wcześniej wspomniano, po roku leczenia bisfosfonianami terapię kontynuuje mniej niż połowa pacjentów. Innymi lekami stosowanymi w leczeniu osteoporozy są: ranelinian strontu, hamujący resorpcję kości i stymulujący procesy kościotworzenia; parathormon (PTH), podawany codziennie podskórnie i sprzyjający odbudowie kości; oraz selektywne modulatory receptora estrogenowego (SERM).

W Polsce od 1 maja 2012 roku refundowany jest lek biologiczny ? denosumab. Opisana we wstępie, obowiązująca od 1 września 2014 roku decyzja Ministerstwa Zdrowia rozszerzyła zakres wskazania refundacyjnego tej terapii. Denosumab to w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne, które zmniejsza resorpcję kości i odznacza się bardzo wysoką skutecznością w zakresie redukcji ryzyka złamań. Można go stosować także w przypadku niewydolności nerek, będącej częstym przeciwwskazaniem przy pozostałych formach farmakoterapii osteoporozy. Pacjenci stosujący denosumab również rzadziej przerywają terapię niż osoby zażywające inne leki. Po upływie roku leczenie kontynuuje aż 87% chorych. Odpowiedni dobór leku, a także wytrwałość w konsekwentnym jego przyjmowaniu (tzw. compliance) są kluczowe dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Koszty osteoporozy nie ograniczają się tylko do samego leczenia ? równie istotne są koszty społeczne. W przypadku złego leczenia, zalicza się do nich ewentualne kalectwo chorego, konieczność rezygnacji z pracy, czy zaangażowanie najbliższych w opiekę nad nim. W związku z postępującym wydłużaniem się życia i starzeniem się społeczeństwa, problem osteoporozy będzie narastał. Tym bardziej istotne jest budowanie świadomości wagi tego problemu i wdrażanie coraz to nowszych i skuteczniejszych terapii.

Dodatkowych informacji udziela:

Karolina Pokorowska | tel. +48 504 111 830 | office@karpeno.pl

czytaj też:  http://swiatlekarza.pl/?p=1805

Artykuł MINISTER ZDROWIA ZADBAŁ O PACJENTKI Z OSTEOPOROZĄ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.