W styczniu 2026 roku ma wejść w życie zapowiadane rozszerzenie wskazań do badania PET/CT. Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej wraz z przedstawicielami różnych dyscyplin klinicznych przyznaje: to niezwykle ważna zmiana, która umożliwi wcześniejsze wykrycie zmian chorobowych i skuteczniejsze leczenie nowych grup pacjentów

W projekcie rozporządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wyszczególniono około 20 sytuacji klinicznych, w których od stycznia 2026 roku badanie PET/CT będzie można zastosować w ramach finansowania ze środków publicznych. O rozszerzenie wskazań do wykonania tej procedury od wielu lat apelowało Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej wspierane przez przedstawicieli różnych dyscyplin klinicznych.

– Proces starań o poszerzenie wskazań refundacyjnych do badania PET/CT był długi. Od lat starało się o nie polskie środowisko medycyny nuklearnej, na czele z konsultantem krajowym prof. Leszkiem Królickim i przedstawicielami różnych dziedzin medycyny. Nasze wnioski były dogłębnie analizowane pod względem merytorycznym przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Proces oceny Agencji potwierdził, że technika PET/CT jest skuteczna we wczesnym rozpoznawaniu różnych zmian chorobowych i – co nie mniej istotne – że jej zastosowanie ma wpływ na postępowanie terapeutyczne. W procesie diagnostyczno-terapeutycznym chodzi nam bowiem nie tylko o to, żeby daną chorobę uchwycić na możliwie wczesnym etapie, ale przede wszystkim o to, żeby szło za tym wczesnym rozpoznaniem skuteczne, możliwie najmniej inwazyjne i dobrane adekwatnie do potrzeb klinicznych leczenie. W onkologii powszechnie znana jest zasada, że im wcześniej rozpoznamy nowotwór, tym mamy większą szansę na zastosowanie skutecznej terapii. Dzięki możliwości zastosowania procedury PET/CT w rozszerzonych wskazaniach będziemy mogli pomóc nowym grupom pacjentów, pozytywnie wpływając na ich rokowanie – mówi prof. Rafał Czepczyński z Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinowskiego w Poznaniu, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.

Specjaliści zaznaczają, że tradycyjne metody obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, mają stałe miejsce w diagnostyce, jednak procedury medycyny nuklearnej powinny móc być zastosowane, kiedy oprócz precyzyjnego obrazu zmian chorobowych potrzeba także danych na temat metabolizmu badanych tkanek. W takich przypadkach dla procedur medycyny nuklearnej nie ma alternatyw, czyli innych technik, które dostarczałyby równie wartościowych informacji diagnostycznych. Wraz z rozwojem medycyny pojawiają się także nowe znaczniki, umożliwiające precyzyjną, celowaną diagnostykę i terapię.

– Do tej pory w raku prostaty refundowane badania PET/CT obejmowały procedury z choliną znakowaną fluorem-18. Ta metoda jest skuteczna w wykrywaniu zmian nowotworowych, ale głównie u chorych ze stosunkowo wysokimi poziomami markera PSA. Około 10 lat temu na rynku pojawił się radiofarmaceutyk PSMA, który wykrywa zmiany nowotworowe przy znacznie niższych poziomach wspomnianego markera. Dla procesu leczniczego poziom PSA jest kluczowy. Okazuje się, że już przy nieznacznym wzroście PSA u pacjentów, którzy do tej pory byli leczeni operacyjnie czy przy pomocy radioterapii oraz leków, niewielki wzrost PSA wymaga zastosowania dodatkowego leczenia i to leczenie może być skuteczne. Warunkiem jest określenie, gdzie znajduje się źródło markera, czyli ognisko nowotworowe. Badanie PET/CT z ligandami PSMA pozwala na wykrycie ognisk wznowy miejscowej na dużo wcześniejszym etapie niż przy pomocy choliny, nie mówiąc już o tradycyjnych technikach obrazowania. Przez blisko dekadę w praktyce klinicznej musieliśmy stosować archaiczną procedurę z zastosowaniem fluorocholiny, ponieważ badanie PET/CT z PSMA nie było dostępne dla większości chorych – nie było refundowane. Zapowiadane zmiany legislacyjne to zatem ogromny krok do przodu, który pozwoli nam nadrobić zaległości w stosunku do standardów obowiązujących w innych krajach europejskich – mówi prof. Rafał Czepczyński.

Na rozszerzeniu wskazań do badania PET/CT skorzystają nie tylko pacjenci z rakiem prostaty, ale również pacjentki z nowotworami narządów rodnych, takich jak rak szyjki macicy i rak endometrium oraz chorzy z guzami neuroendokrynnymi.

– Guzy neuroendokrynne charakteryzują się tym, że ich lokalizacja jest bardzo zmienna. Mogą występować w różnych narządach układu pokarmowego i oddechowego, niekiedy powodując przerzuty. Wykrycie ogniska chorobowego, na przykład w jelicie czy trzustce, jest niezbędne do rozpoczęcia skutecznej terapii. Dzięki zastosowaniu techniki PET/CT z zastosowaniem analogów somatostatyny możliwe jest wykrycie tych ognisk, zaplanowanie leczenia operacyjnego, a także kwalifikacja do leczenia opartego na analogach somatostatyny i do terapii radioligandowej – przekonuje prof. Rafał Czepczyński.

Na zaktualizowanej liście wskazań do badań PET/CT znalazły się także choroby nienowotworowe.

– Przykładem nowego wskazania refundacyjnego do badań PET/CT jest gruczolak przytarczyc, czyli schorzenie charakteryzujące się obecnością małego guzka produkującego hormon prowadzący m.in. do wypłukiwania wapnia z kości. Choroba ta prowadzi do osteoporozy i wzrostu stężenia wapnia we krwi. Usunięcie guzka daje gwarancję pełnego wyleczenia. Kiedy jednak opisywane zmiany mają tylko kilka milimetrów, to trudno je znaleźć przy pomocy metod radiologicznych. Od wielu lat stosujemy scyntygrafię z użyciem MIBI, ale, tak jak w przypadku raka prostaty, starsza metoda nie jest w stanie wykryć wczesnych, drobnych, kilkumilimetrowych ognisk. Jako klinicyści nie chcemy czekać, aż osteoporoza doprowadzi do złamań u pacjenta, zatem możliwość wykrycia zmian na wczesnym etapie jest nie do przecenienia – wyjaśnia prof. Rafał Czepczyński.

Inne zastosowanie techniki PET/CT to diagnostyka zmian zapalnych.

– Zdarzają się sytuacje, kiedy gdzieś w organizmie rozwija się stan zapalny, ale nie jesteśmy w stanie zlokalizować jego źródła. Taką lokalizacją może być zapalenie wsierdzia, czyli obecność kolonii bakteryjnych w obrębie serca, na przykład na sztucznych zastawkach czy elektrodzie kardiowertera-defibrylatora. Ogniskiem zapalnym może być także zapalenie ściany dużych naczyń. W takich przypadkach badanie PET/CT skutecznie pomaga wykryć ogniska zapalne i włączyć odpowiednie leczenie (farmakologiczne lub inwazyjne).

– Do końca bieżącego roku nie możemy jeszcze zastosować badania PET/CT w rozszerzonych wskazaniach, ponieważ konieczna jest publikacja stosownych przepisów wykonawczych. Czekamy na odpowiednie zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, kiedy to będziemy mogli potwierdzić naszym pacjentom, że badania PET/CT są dla nich dostępne. Wiemy, że w wielu przypadkach dzięki tej procedurze możemy poprawić rokowanie, zaoszczędzić pacjentowi cierpienia, ale też zaoszczędzić systemowi opieki zdrowotnej wydatków na długoterminową opiekę nad pacjentem niepełnosprawnym, który zamiast wcześnie wrócić do pracy, będzie pobierał zasiłki chorobowe. Nie ma wątpliwości, że rozszerzenie wskazań do badań PET/CT przyniesie każdej ze stron same korzyści – podkreśla prof. Rafał Czepczyński.

Komentarze

Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski
Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków
Pełnomocnik Dyrektora ds. Narodowej Strategii Onkologicznej i Badań Klinicznych
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Warszawa
Przewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej
Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego
Przewodniczący Rady Agencji Badań Medycznych

Rozszerzenie wskazań do badań PET/CT, o które wspólnie postulowały Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej i Polskie Towarzystwo Onkologiczne, to olbrzymi krok naprzód dla dostępności nowych technik diagnostycznych zgodnych z wytycznymi w onkologii w Polsce. Poprzednio opracowana lista wskazań do badań PET/CT miała już ponad 14 lat i była mocno zdezuktalizowana, co uniemożliwiało wykonywanie właściwej diagnostyki i monitorowania części nowotworów. Rozszerzenie wskazań jest więc kluczowe dla poprawy sytuacji w rozpoznawaniu i wdrażaniu właściwej terapii u chorych na nowotwory w Polsce. Na rozszerzeniu wskazań do badań PET-CT bez wątpienia skorzystają chorzy z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego, gdzie rozporządzenie Ministra Zdrowia dopuszcza w końcu do wskazań znakowane pochodne PSMA, co jest niezbędne we współczesnej onkologii. Druga, bez wątpienia niezwykle istotna grupa nowotworów, to nowotwory ginekologicznie (rak szyjki macicy i endometrium), gdzie dotychczas nie było możliwości stosowania badania PET/CT, a gdzie badanie to, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, jest niezbędne dla ustalenia planu leczenia. W 2024 roku zespół ekspertów kilku specjalności medycznych opublikował współczesne zalecenia dotyczące stosowania pozytonowej emisyjnej tomografii w onkologii. Zaktualizowane wskazania do badań PET/CT w Polsce są zgodne z aktualną wiedzą medyczną i przybliżają nas do właściwego zastosowania tego istotnego badania w rozpoznawaniu, określaniu zaawansowania, ocenie odpowiedzi i obserwacji po leczeniu dorosłych chorych na nowotwory. Kolejnym krokiem będzie również edukacja lekarzy specjalności onkologicznych dla właściwego wykorzystywania badania PET/CT.

Dr hab. n. med. Roman Sosnowski
Kierownik Kliniki Urologii i Urologii Onkologicznej Klinicznego Szpitala MSWiA w Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii

W zakresie medycy nuklearnej procedura PET/CT z wykorzystaniem antygenu PSMA jest dla nas, urologów, jednym z kluczowych elementów w diagnostyce pierwotnej raka prostaty, jak również w ocenie przebiegu choroby i postępów terapeutycznych na różnych jej etapach. Powszechny dostęp do tego badania ułatwiłby określenie właściwego poziomu zaawansowania schorzenia. Co więcej, umożliwiłby określenie właściwej ścieżki terapeutycznej. Potrzeby pacjentów urologicznych w aspekcie diagnostyki sprowadzają się dziś do nowoczesnej diagnostyki obrazowej i uzyskania materiału histopatologicznego – oczekujemy na rozszerzenie wskazań do badania PET/CT oraz refundację biopsji fuzyjnej.

Artykuł Zapowiadane rozszerzenie wskazań do badań PET/CT to ogromna szansa dla chorych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

PROF. EIKE NAGEL Z INSTYTUTU EKSPERYMENTALNEGO I TRANSLACYJNEGO OBRAZOWANIA UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO (INSTITUTE FOR EXPERIMENTAL AND TRANSLATIONAL CARDIOVASCULAR IMAGING) SZPITALA KLINICZNEGO UNIWERSYTETU GOETHEGO WE FRANKFURCIE NAD MENEM

Od wielu lat prowadzi Pan badania nad zastosowaniem rezonansu magnetycznego w diagnostyce kardiologicznej. Dzięki Pana pracom udało się wprowadzić do praktyki klinicznej kilka metod obrazowania, które udoskonaliły diagnostykę chorób serca. Podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Katowicach będzie Pan mówił o zastosowaniu rezonansu magnetycznego w diagnozowaniu zapalenia mięśnia sercowego. Jak MRI może poprawić diagnostykę tej choroby?

Diagnostyka zapalenia mięśnia sercowego jest trudna ze względu na bardzo różnorodne manifestacje kliniczne choroby. Objawy występujące u pacjentów zwykle są niespecyficzne, a obecnie nie ma łatwego w użyciu i powszechnie dostępnego testu diagnostycznego. Aż jedna trzecia przypadków zapalenia mięśnia sercowego prowadzi do kardiomiopatii rozstrzeniowej, będącej istotną przyczyną niewydolności serca i nagłych zgonów sercowych u młodych dorosłych. Co więcej, kardiomiopatia rozstrzeniowa wywołana zapaleniem mięśnia sercowego należy do głównych przyczyn transplantacji serca. Obecnie, zgodnie z zaleceniami klinicznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, diagnoza zapalenia mięśnia sercowego wymaga potwierdzenia za pomocą biopsji endomiokardialnej. Jest to złożona, inwazyjna metoda, która wymaga pobrania wycinka mięśnia sercowego za pomocą cewnika. Wiąże się z nią ryzyko powikłań, z których najgroźniejszym może być przebicie mięśnia sercowego. Dlatego wprowadzenie do praktyki wiarygodnych i nieinwazyjnych metod diagnostyki, takich jak MRI, jest tak ważne.

Jak można rozpoznać zapalenie mięśnia sercowego za pomocą MRI? Jakie wskaźniki są wykorzystywane w rozpoznaniu?

Stosując technikę mapowania T2, możemy sprawdzić zawartość wody w mięśniu sercowym. Zapalenie mięśnia sercowego, któremu towarzyszy obrzęk, powoduje, że zawartość wody wzrasta. Z kolei mapowanie T1 możemy wykorzystać do pomiarów rozproszonego włóknienia serca. Łączne zastosowanie sygnałów T1 i T2 pozwala nam ocenić zwiększoną zawartość wody w mięśniu sercowym (T1 i T2 wysokie) w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego, bądź zwóknienie (T1 wysokie, T2 w normie), z którym mamy do czynienia w niewydolności serca, kardiomiopatiach czy po przebytym zapaleniu mięśnia sercowego. My stosujemy te techniki rutynowo w diagnozowaniu i monitorowaniu leczenia pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowego.

Rozmawiała Urszula Piasecka

Artykuł MRI to przyszłość diagnostyki w kardiologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegentka: lek. Monika Słowińska | Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Stwardnienie guzowate (SG) jest genetycznie uwarunkowaną, drugą co do częstości chorobą skórno-nerwową występującą u 1 na 6000 osób. W przebiegu SG u 70-90 proc. dzieci rozwija się padaczka. Napady pojawiają się bardzo wcześnie, zazwyczaj około 4.-6. miesiąca życia, często są lekooporne, a ich wczesne wystąpienie wiąże się również z następczym zaburzeniem rozwoju i niepełnosprawnością intelektualną.

Ostatnie badania pokazały korzystny efekt wczesnego, prewencyjnego włączania leczenia przeciwpadaczkowego u pacjentów z SG w chwili pojawienia się nieprawidłowości w zapisie EEG, a jeszcze przed wystąpieniem klinicznego (widocznego) napadu padaczkowego. Taka strategia związana była ze znacznie lepszą kontrolą napadów padaczkowych oraz z lepszym rozwojem psychoruchowym dzieci z SG. Jednak aby było możliwe wczesne, prewencyjne rozpoczęcie leczenia, konieczne jest bardzo wczesne postawienie rozpoznania  SG.

W przedstawionej pracy opracowaliśmy algorytm wczesnego rozpoznawania SG, przed 4. miesiącem życia (najczęstszy wiek rozpoczynania się napadów padaczkowych w SG), w celu objęcia dzieci wczesna opieką, monitorowaniem za pomocą badań EEG i ewentualnego włączenia leczenia prewencyjnego padaczki.

Przeanalizowaliśmy dokumentację medyczną 100 dzieci z pojedynczymi i mnogimi guzami serca (najwcześniejszy objaw SG możliwy do wykrycia prenatalnie), które z tego powodu były kierowane do dalszej diagnostyki w kierunku SG. Następnie w oparciu o wyniki wykonywanych badań oraz najczęstsze objawy SG obserwowane  w pierwszych 4 miesiącach życia opracowaliśmy algorytm wczesnej diagnostyki SG.

U 82 ze 100 dzieci postawiono rozpoznanie SG w pierwszych 4 miesiącach życia. Najczęstszymi obserwowanymi w tym czasie objawami SG poza guzami serca były guzki podwyściółkowe (71 proc.), dysplazje korowe (66 proc.), plamki odbarwieniowe (35 proc.). Badanie genetyczne było wykonane u 49 pacjentów, jednak tylko u 4 dzieci otrzymano wynik badania przed ukończeniem 4. miesiąca życia.

Wczesne rozpoznanie stwardnienia guzowatego jest możliwe i w świetle ostatnich badań oraz możliwości prewencji padaczki staje się kluczowe dla poprawy rokowania i rozwoju psychoruchowego dzieci z SG. U każdego płodu z wykrytymi guzami serca, w szczególności mnogimi, powinno zostać wykonane prenatalne badanie MRI, a po urodzeniu dziecko powinno zostać skierowane do ośrodka specjalistycznego zajmującego się pacjentami z SG. U każdego dziecka, u którego podejrzewa się SG, należy możliwie jak najszybciej pobrać krew na badania genetyczne oraz w pierwszej kolejności wykonać badanie MRI mózgu i przeprowadzić dokładną ocenę skóry, a także objąć dziecko regularnymi badaniami EEG (co 4-6 tygodni) celem wczesnego wykrycia nieprawidłowości i włączenia prewencyjnego leczenia przeciwpadaczkowego przed wystąpieniem objawów.

W Polsce są prowadzone przełomowe badania

Red. Katarzyna Pinkosz | ?Do Rzeczy?

Prof. Sergiusz Jóźwiak, który od lat zajmuje się wczesną diagnostyką i leczeniem stwardnienia guzowatego, powiedział, że leczyć zanim pojawią się pierwsze objawy choroby to tak jak zatrzymać wulkan przed pierwszymi objawami erupcji i przed pojawieniem się zniszczeń. Dzięki wczesnemu leczeniu padaczki, jeszcze zanim pojawi się pierwszy atak, można zapobiec jej powikłaniom.

Stwardnienie guzowate to choroba o wielu twarzach. Są pacjenci, którzy normalnie funkcjonują, mogą kończyć studia, pracować i w zasadzie nie mają objawów choroby poza charakterystycznymi zmianami skórnymi. Na drugim biegunie są pacjenci leżący, niepotrafiący nawiązać kontaktu z otoczeniem, mający napady padaczki. Wczoraj rozmawiałam z rodzicem ze stowarzyszenia osób ze stwardnieniem guzowatym. Ma 26-letnią córkę chorą na SG, która jest niepełnosprawna intelektualnie. Pewnie tak by nie było, gdyby 26 lat temu lekarze wiedzieli tyle co dziś o tej chorobie, potrafili ją wcześnie diagnozować i podawać skuteczne leki, które zapobiegają napadom padaczki.

Zespół lekarzy z Centrum Zdrowia Dziecka oraz Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pod kierunkiem prof. Jóźwiaka, we współpracy z ośrodkami neurologicznymi z Włoch i USA, opracował sposób diagnozowania SG ? jeszcze przed 4. miesiącem życia, kiedy mogą pojawić się pierwsze objawy padaczki. SG można podejrzewać już w okresie prenatalnym ? ok. 20.-22. tygodnia ciąży, kiedy podczas wykonywania USG (badania echokardiologicznego) lekarz może zauważyć guzki w sercu. Już w czasie ciąży można wykonać rezonans magnetyczny główki dziecka i potwierdzić chorobę.

Po porodzie rodzica i lekarza pediatrę powinny zaniepokoić charakterystyczne plamy odbarwieniowe ? białe plamki na skórze. Do niedawna, jeśli stwierdzono SG, rodzice byli odsyłani do domu. Lekarze ostrzegali ich tylko, że może dojść do napadu padaczki i wtedy trzeba zgłosić się do neurologa lub do szpitala. Tymczasem pierwsze napady padaczki przed 4.-6. miesiącem życia wiążą się z upośledzeniem rozwoju umysłowego dziecka. Gdy padaczka wystąpi, leczenie jest trudne i trudno zapobiec rozwojowi upośledzenia umysłowego.

Dzięki zespołowi prof. Jóźwiaka, u dziecka, u którego zostanie stwierdzone SG, co 4 tygodnie wykonuje się badanie EEG i patrzy, czy w zapisie EEG widać zmiany, które mogą wskazywać na ryzyko padaczki, zanim dojdzie do pierwszych objawów. Rodzic 26-letniej dziewczynki wspominał, że prof. Sergiusz Jóźwiak i jego zespół, który od lat prowadzi badania nad wczesnym rozpoznawaniem stwardnienia guzowatego i wprowadził w Polsce przełomowy model leczenia tej choroby, powinien być polskim kandydatem do Nagrody Nobla. Rodzice już taką nagrodę naukowcom przyznali. Dla rodziców nadzieja, że dziecko może rozwijać się prawidłowo, jest nie do przecenienia. Cieszy fakt, że tak przełomowe badania są prowadzone w Polsce.

Artykuł Procedura wczesnej diagnostyki i leczenia stwardnienia guzowatego wśród noworodków i niemowląt pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Selmaj | Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie

Stwardnienie rozsiane (SM) to poważna choroba neurologiczna, o relatywnie dużym zasięgu występowania i dużym znaczeniu społecznym. Choroba często zaczyna się w młodym wieku, prowadzi do wielu poważnych konsekwencji neurologicznych, w tym przede wszystkim do niepełnosprawności. Stwardnienie rozsiane jest obecnie w centrum zainteresowania badań, nie tylko neurologii, ale też innych dyscyplin. Moje badania skupiły się na poznaniu mechanizmów tej choroby.

Zaczyna się ona od zmian zapalnych, następnie dochodzi do zmian demielinizacyjnych, które wiążą się z uszkodzeniem mieliny, następuje uszkodzenie aksonu, a to są zmiany nieodwracalne. W diagnozie stwardnienia rozsianego ogromną rolę odgrywa rezonans magnetyczny. Badania rezonansowe pozwoliły na poznanie tej choroby, ale też badania nad SM przyczyniły się do rozwoju wielu technik rezonansowych. W czasie moich wieloletnich badań nad czynnikami wywołującymi stwardnienie rozsiane zajmowałem się m.in. badaniami immunologicznymi, genetycznymi, a w późniejszych latach niekodującymi cząsteczkami DNA. To fascynujący temat badawczy, który narodził się w XXI wieku po zsekwencjonowaniu genomu ludzkiego. Obecnie kontynuuję badania molekularne, tzn. zajmuję się występowaniem cząsteczek mikroRNA w eksosomach. Eksosomy to są pęcherzyki komórkowe produkowane przez większość żywych komórek. Odkrycie dużej puli mikroRNA w eksosomach pozwoliło na wysnucie hipotezy, iż eksosomy przenoszą informację genetyczną pomiędzy komórkami. Podczas badań wykazaliśmy w eksosomach krwi obwodowej obecność białek mielinowych. To może oznaczać, że eksosomy mogą wynosić białka mielinowe z centralnego układu nerwowego do części układu immunologicznego. W ten sposób może dochodzić do uruchomienia procesu, który prowadzi do rozwoju stwardnienia rozsianego.

Uważam, że badania molekularne mogą przynieść w najbliższych latach jeszcze wiele odkryć, które pozwolą na skuteczne leczenie tej choroby.

Marszałek Senatu Stanisław Karczewski

Jako marszałek Senatu, izby, która wspiera Polonię mogę obiecać, że będziemy prowadzić dialog z naukowcami, praktykami, teoretykami, lekarzami, inżynierami i w ten sposób budować mosty pomiędzy nauką polską a nauką międzynarodową.

Artykuł Poszukiwanie mechanizmów komórkowych i molekularnych, uszkodzenia mieliny i oligodendrocytów w stwardnieniu rozsianym pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM.

Kiedy na świecie przeprowadzono pierwszy zabieg terapii płodu?

Terapia płodu to bardzo szerokie pojęcie. Obejmuje szereg różnych interwencji, zabiegów wewnątrzmacicznych, zabiegów przeprowadzonych na płodach w związku z różnymi nieprawidłowościami. Historia tej terapii nie jest wcale taka bardzo młoda, zaczęła się w latach 60. XX wieku. Pierwszym wewnątrzmacicznym zabiegiem była transfuzja wewnątrzmaciczna wykonana u płodu z konfliktem serologicznym, z chorobą hemolityczną, czyli ciężką niedokrwistością płodu. Jest to choroba wymagająca leczenia ? w przeciwnym razie takie płody umierają wewnątrzmacicznie lub rodzą się niezdolne do życia. W tamtych latach to było nie lada wyzwanie dla lekarzy, ponieważ nie było jeszcze ultrasonografii, więc proces diagnostyczny był utrudniony. Wykonanie zabiegu było bardzo trudne, dlatego że wykonywano go pod kontrolą rentgenowską. Z dzisiejszego punktu widzenia nie do końca było to korzystne: oczywiście to był wybór mniejszego zła. Trzeba było naświetlać nie tylko matkę i dziecko, ale też lekarza, który wykonywał zabieg. Później transfuzje zaczęto wykonywać metodą otwartą, tzn. poprzez nacięcie powłok brzusznych, nacięcie macicy, uwidocznienie naczyń, do których podawano krew. Ale w tym przypadku to był bardzo duży stopień inwazyjności i nie przyjęło się to na jakąś bardziej powszechną skalę.

Przełom nastąpił na początku lat 80. XX wieku, kiedy ultrasonografia weszła do praktyki klinicznej. To bardzo dobre narzędzie zarówno do diagnostyki, jak i nadzoru przebiegu zabiegu. Początkowo zabiegi transfuzji wewnątrzmacicznych odbywały się podobnie jak te, które wykonywano pod kontrolą rentgenowską, kiedy przetaczano krew do jamy otrzewnowej płodu. Bardzo szybko zaczęto wykonywać bardziej celowane, skuteczne zabiegi transfuzji do naczyń krążenia płodowo-łożyskowego ? przetaczano krew bezpośrednio do układu krążenia płodowego. W tej formie zabiegi wykonuje się do dnia dzisiejszego.

Terapia płodu bardzo się rozwinęła, zwłaszcza dzięki możliwościom diagnostyki i wykrywaniu różnych nieprawidłowości, wad rozwojowych płodu, których wcześniej nie było możliwości wykrywać. Teraz ultrasonografia wysokiej rozdzielczości, bardzo dobre metody diagnostyczne, rezonans magnetyczny (wykonywany także w ciąży) ? to wszystko umożliwia wykrywanie wielu nieprawidłowości, co z kolei w niektórych przypadkach daje szansę leczenia.

Jakie patologie obecnie można leczyć?

Lista jest bardzo długa, warto wymienić wady układu moczowego, tzw. uropatie zaporowe. To taka banalna wada, ale fatalna w skutkach: polega na tym, że jest zastawka, malutka błonka, zamykająca cewkę moczową, która uniemożliwia odpływ moczu. Mocz produkowany przez nerki najpierw gromadzi się w pęcherzu moczowym, który przyjmuje gigantyczne rozmiary, później powiększają się moczowody, zniszczeniu ulegają nerki. Takie dziecko najczęściej obumiera wewnątrzmacicznie lub rodzi się niezdolne do życia, bez funkcjonalnych nerek. Żeby zapobiec temu nieodwracalnemu uszkodzeniu nerek, zaczęto wykonywać zabiegi, które polegają na zakładaniu shuntu ? jest to taki cewniczek łączący pęcherz moczowy wychodzący przez brzuszek do płynu owodniowego i ten mocz wypływa przez tę rurkę. W ten sposób zapobiegamy niszczeniu nerek.

Obecnie są nowocześniejsze metody leczenia tej wady, ponieważ ta, o której mówię: zakładanie shuntu jest metodą objawową. Tzn. mamy objaw, który likwidujemy przez nakłucie, założenie cewnika. Zastanawiano się, jak zlikwidować przyczynę. W niektórych ośrodkach na świecie jest to już możliwe poprzez wykonanie zabiegu cystoskopii płodowej. Wprowadza się fetoskop (rurkę z optyką) przez powłoki ciężarnej, do jamy macicy, przez powłoki jamy brzusznej płodu do tego bardzo powiększonego pęcherza moczowego i tam odnajduje się ujście cewki moczowej, a następnie przy pomocy włókna laserowego przepala się tę zastawkę i wtedy odblokowuje się odpływ.

Te zabiegi, tak jak powiedziałem, od jakiegoś czasu stosowane są na świecie. Pierwsze próby były wykonywane także w Polsce, w Centrum Zdrowia Matki Polki. Tych zabiegów nie było jeszcze zbyt dużo, ale pierwszy krok jest już zrobiony. Można powiedzieć, że to taka metoda przyszłości. Zabieg jest dość skomplikowany i inwazyjny, ale na razie nie ma alternatywy. Można oczywiście zakładać te shunty, lecz skuteczność jest mniejsza, zwłaszcza że płody często wyrywają sobie ten cewnik, trzeba go zakładać kilka razy.

Jakie terapie wewnątrzmaciczne można jeszcze przeprowadzać?

Warto wspomnieć o leczeniu przepuklin oponowo-rdzeniowych, które powstają w przypadku rozszczepów kręgosłupa płodu. Przepukliny nawet niewielkich rozmiarów mogą prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji, do nieodwracalnych zmian związanych z porażeniami kończyn. Im wyżej jest zlokalizowana przepuklina, tym większe są obszary zniszczeń. W przypadku niskich przepuklin zlokalizowanych w odcinku lędźwiowym czy krzyżowym kręgosłupa, niedowłady czy porażenia dotyczą kończyn dolnych ? są one nieodwracalne, dziecko nie będzie mogło chodzić. Te porażenia dotyczą też układu moczowego i cewki moczowej, nieprawidłowego unerwienia pęcherza ? w związku z tym zaburzenia z tej strony są także poważne. Dzieje się tak na skutek niekorzystnego działania środowiska płynu owodniowego na obszar tej przepukliny rdzeniowej niepokrytej skórą, niezabezpieczonej kanałem kręgowym. Aby temu zapobiec, w odpowiednim momencie należy wykonać operację korekcyjną. Stosujemy zabiegi metodą chirurgii otwartej, czyli trzeba naciąć powłoki brzuszne ciężarnej, następnie naciąć macicę (podobnie jak przy cięciu cesarskim), uwidocznić to miejsce płodu, które ma być operowane i wtedy do akcji wkraczają neurochirurdzy, chirurdzy dziecięcy, którzy dokonują korekcji tej wady. Obecnie w niektórych ośrodkach takie operacje są wykonywane metodą endoskopową, są o wiele mniej inwazyjne, ale niewątpliwie wymagają większego doświadczenia. Polskim ośrodkiem, który prowadzi tego typu leczenie jest Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu prowadzony przez panią prof. Anitę Olejek.

W ostatnich latach wykonuje się zabiegi laserowej obliteracji naczyń łączących w łożysku w przypadku ciąży bliźniaczej, jednokosmówkowej, w której wytwarza się zespół przetoczenia pomiędzy płodami. Jest to bardzo poważne powikłanie, które może doprowadzić do zgonu nawet obu bliźniąt, czasami jednego, ale ten drugi też jest wtedy zagrożony. Metody leczenia stosowane wcześniej nie były na tyle skuteczne, żeby zapewnić przeżycie obu płodom, czasami jednego nie udało się uratować. Natomiast przyczynowym działaniem jest wspomniany zabieg laserowy, dzięki któremu poprzez wprowadzenie fotoskopu do jamy macicy uwidacznia się wspólne łożysko dla obu płodów w ciąży jednokosmówkowej. Następnie wyszukuje się naczynia łączące, które są bezpośrednią przyczyną mieszania się krwi obu płodów i laserem te naczynia się koaguluje, czyli zamyka, przerywając ten układ naczyń połączonych. To jest postępowanie, które jest skuteczne i stwarza szansę przeżycia dla obu płodów i ich dalszego prawidłowego rozwoju. Pionierskie ośrodki w Polsce, które wykonują takie zabiegi to: Klinika Położnictwa w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku prowadzona przez prof. Krzysztofa Preisa, Klinika Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu w Centrum Zdrowia Matki Polki prowadzona przez prof. Krzysztofa Szaflika. W wymienionych klinikach tych zabiegów wykonuje się najwięcej. W naszej klinice także od kilku lat takie zabiegi wykonujemy z powodzeniem.

Jakie zabiegi są jeszcze wykonywane w łonie matki?

W chirurgii płodowej ważne są zabiegi kardiologiczne: plastyka balonowa zastawek serca w przypadku zwężenia tych zastawek. To bardzo poważne wady, które mogą powodować zgony płodów, jak również zgony noworodków. W tych krytycznych postaciach wady wykonuje się zabiegi poprzez wejście do jamy macicy, a następnie przez powłoki płodu dociera się do serca i wprowadza się specjalny balonik, który się napełnia, żeby poszerzyć zastawki. Tego typu zabiegi wykonywane są w kilku ośrodkach na świecie (Austria) i w Polsce (m.in. II Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie kierowana przez prof. Romualda Dębskiego).

Podobnie dzieje się w przypadku przepukliny przeponowej. To kolejna wada, której leczenie stało się możliwe w łonie matki. Nie jest to leczenie stricte wady, ale przygotowanie dziecka do dalszego leczenia operacyjnego po porodzie. Ale żeby to leczenie mogło się odbyć, dziecko musi przeżyć do porodu. Dzieci z wrodzoną przepukliną przeponową nie mają praktycznie płuc, ponieważ narządy z jamy brzusznej (jelita, wątroba) poprzez otwór w przeponie przedostają się do klatki piersiowej i uciskają na narządy, głównie płuca. Płuca nie mają więc miejsca, żeby się rozwijać, praktycznie po porodzie są to szczątkowe płuca, które uniemożliwiają podjęcie akcji oddechowej. Nawet wdrożenie mechanicznej wentylacji za pomocą respiratora nie daje rezultatu. Prenatalna terapia polegająca na założeniu balonu do tchawicy płodu umożliwia rozwój płuc. Jest wówczas szansa, że po porodzie płuca podejmą czynność oddechową. Zwiększa to szanse na przeżycie dziecka i poddanie go operacji korekcyjnej.

Ten zabieg zakładania balonu do tchawicy także wykonuje się za pomocą fetoskopu: przez powłoki brzuszne ciężarnej wchodzimy do jamy macicy, następnie uwidacznia się usta płodu i wchodzi się do gardła, krtani, do tchawicy. Tam wprowadza się specjalny balon, który następnie napełnia się solą fizjologiczną. Narządy z jamy brzusznej nie mają wtedy takiej siły, żeby uciskać na płuca, bo one są od wewnątrz jakby rozprężane przez gromadzący się w ich obrębie płyn pęcherzykowy, który nie może wydostawać się na zewnątrz. Jeżeli ten balon przez kilka tygodni zostanie tam, gdzie został wprowadzony to jest szansa, że te płuca będą na tyle rozwinięte, że po porodzie będą mogły pracować, oczywiście przy wspomaganiu i wtedy ta operacja korekcyjna będzie możliwa.

Te zabiegi, o których wspominałem, przygotowują dzieci do dalszego leczenia po porodzie, w przeciwnym przypadku bardzo często nie mają one takich szans.

Dużo dzieci można uratować dzięki wewnątrzmacicznym zabiegom?

Zabiegów, które wykonuje się wewnątrzmacicznie jest dużo więcej. Mówię o najważniejszych, najczęściej stosowanych. Sporo wykonuje się zabiegów balonowej okluzji tchawicy. Dzięki temu jakiś odsetek dzieci został uratowany. Wykonujemy te zabiegi tylko w przypadku najcięższych postaci wady, tam gdzie dziecko ma minimalne szanse, kilku-, kilkunastoprocentowe. To co robimy, zwiększa tę szansę dwukrotnie ? po takim postępowaniu szanse wzrastają do około 40 proc. To jest bardzo dużo, ale nadal nie jest to metoda, która daje 100-procentową pewność.    Na pewno jest mnóstwo dzieci, które dziś żyją dzięki zabiegom ? począwszy od tych prostych transfuzji wewnątrzmacicznych poprzez te bardziej skomplikowane operacje.

W jakim wieku przeprowadza się te zabiegi?

To zależy od wady. W przypadku uropatii musimy działać już w przypadku ciąży kilkunastotygodniowej, bo w przeciwnym razie dziecko nie ma szans na przeżycie. Laserowa destrukcja zastawki tylnej ceski moczowej przy pomocy cystoskopu jest wykonywana po 16. tygodniu ciąży. Zakładanie shuntów wykonuje się nawet wcześniej. Są to naprawdę małe dzieci, ale dzięki technikom wizualizacyjnym możemy je powiększyć: na ekranie wszystko wygląda na bardzo duże. Potem okazuje się, że igłę musimy wprowadzić do 3 mm naczynia.

Transfuzje wykonuje się po 20. tygodniu ciąży. Balon do tchawicy po 26. tygodniu ciąży. Każda wada ma swoją specyfikę i przedział, w którym najlepiej zabieg wykonywać, żeby to miało sens. To nie są zabiegi wykonywane sztuka dla sztuki, tylko gdy rokowania są bardzo złe, zrobienie takich zabiegów to rokowanie w jakiś sposób poprawia.

Czy po zabiegu poród odbywa się drogami natury czy za pomocą cięcia cesarskiego?

Zależy to od patologii płodu. W większości przypadków cięcie cesarskie nie jest konieczne. Oczywiście wiele porodów odbywa się za pomocą cięcia cesarskiego ze względu na silne obawy u rodziców, czasami u lekarzy. Ale chyba głównie wynika to z wiary, że cięcie cesarskie jest najlepszym sposobem rozwiązania, co wcale nie zawsze jest prawdą.

Jak długo trwa przygotowanie zespołu do operacji?

Często jest tak, że wadę diagnozujemy wcześniej niż możemy coś zrobić, bo nie chodzi o to, żeby wykonać coś w niewłaściwym czasie. Najwięcej wad rozpoznaje się między 18. a 22. tygodniem ciąży, bo wtedy robi się obowiązkowe kontrolne USG, badanie połówkowe, podczas którego ocenia się budowę i anatomię płodu. Leczenie często musi odbyć się po kilku tygodniach, np. w przypadku przepukliny leczymy dopiero po 26. tygodniu ciąży. W tym czasie musimy wykonać szereg badań, m.in. oznaczamy kariotyp płodu, czyli sprawdzamy, czy dziecko nie ma defektu genetycznego.

Jak widać, już dzisiaj możliwości terapii wewnątrzmacicznej jest wiele. Z pewnością w ciężkich przypadkach należy podejmować próby leczenia płodów, dotkniętych wspomnianymi wyżej nieprawidłowościami, bo alternatywy często po prostu nie ma. Na pewno chirurgia płodowa to jeszcze słabo zbadany ląd, ale staramy się zdobywać go i zagospodarowywać krok po kroku. A co przyniesie przyszłość? Zobaczymy?

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Terapia płodu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.