Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu takich jak antagoniści witaminy K, a także nowe leki przeciwzakrzepowe ? bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) lub inhibitory czynnika Xa (apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban) ? mówi prof. Adam Kobayashi z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Migotanie przedsionków (AF ? atrial fibrillation) staje się coraz częstszą chorobą. Eksperci oceniają, że w 2030 r. będzie nią dotkniętych ponad 15 mln osób. Z czego to wynika? Czy, podobnie jak w przypadku wielu innych schorzeń, znaczenie ma wiek?

Istotnie, wiek nie jest tu bez znaczenia. Ta najczęstsza arytmia nadkomorowa występuje przede wszystkim u osób starszych, po 65. r.ż., chociaż chorują coraz młodsze osoby. Zasadniczo jednak częstość migotania przedsionków rośnie wraz z wiekiem. Powyżej 80. r.ż. migotanie przedsionków dotyczy już ok. 15% populacji. Ta choroba może przebiegać różnie, stąd mamy kilka typów AF: np. objawowe, bezobjawowe, napadowe, przetrwałe, długotrwałe, utrwalone, może być pooperacyjne, wtórne do organicznej choroby serca, może też występować u sportowców. Czynnikami sprzyjającymi pojawieniu się migotania przedsionków są nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna, otyłość, niektóre choroby nerek, tarczycy, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nadmierne spożywanie alkoholu. A ponieważ większość tych czynników dotyczy osób starszych, to biorąc pod uwagę, że społeczeństwa się starzeją, mamy odpowiedź, dlaczego zachorowalność na AF rośnie. Na przykład jeśli weźmiemy pod uwagę jeden z czynników, nadciśnienie tętnicze, to migotanie przedsionków stwierdza się aż u prawie 80% pacjentów z nadciśnieniem. Jest ono jednym z najczęstszych schorzeń towarzyszących AF.

Nieco inaczej wygląda to u osób młodszych, u których AF może się pojawiać bez istnienia innych chorób, w tym sercowo-naczyniowych. U części młodych pacjentów choroba może mieć podłoże genetyczne; ocenia się, że może ich być ok. 30%. To oczywiście nie znaczy, że kiedykolwiek wystąpi u nich migotanie przedsionków, ale takie ryzyko istnieje i w przypadku niektórych mutacji genetycznych jest nawet spore. Ponadto czynnikami sprzyjającymi migotaniu przedsionków mogą być: nadmierna aktywność fizyczna (co dotyczy głównie sportowców), zaburzenia hormonalne (np. nadczynność tarczycy), nadużywanie alkoholu oraz narkotyków takich jak amfetamina i kokaina.

Jaki jest mechanizm powstawania udarów mózgu, do których może prowadzić migotanie przedsionków? Chodzi oczywiście o udary niedokrwienne.

Migotanie przedsionków to bardzo groźna choroba. Jego konsekwencją jest aż 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Poza tym, jeśli u pacjenta z migotaniem przedsionków już dojdzie do udaru niedokrwiennego, będzie się to wiązało z gorszymi rokowaniami niż u osób bez AF. Mechanizm udaru, do którego doszło w migotaniu przedsionków, polega na tworzeniu się w sercu skrzepliny ? konkretnie w uszku lewego przedsionka. Skrzeplina tworzy się na skutek arytmii, nieregularnej pracy serca, przez co dochodzi do zaburzenia przepływu krwi. W pewnym momencie skrzeplina się odrywa i biegnie wraz z krwią aortą przede wszystkim do głowy, mózgu, ale też, choć rzadziej, do innych narządów.

Zaburzenia rytmu serca prowadzące do zaburzeń zakrzepowo-zatorowych stanowią najpoważniejsze ryzyko udarów mózgu, tak więc profilaktyka udarów to leczenie migotania przedsionków. Na czym powinna ona polegać? Czy wystarczy, gdy chorzy profilaktyczne będą zażywali kwas acetylosalicylowy?

Otóż nie, chociaż kwas acetolosalicylowy też jest stosowany, ale w określonych przypadkach. Dziś w prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych mamy do wyboru wiele leków, działających w różnym stopniu. Badania kliniczne, m.in. badanie AVERROES, pokazały, że kwas acetylosalicylowy nie chroni przed zagrożeniem udarem tak dobrze jak leki przeciwkrzepliwe, niebędące antagonistami witaminy K. W prewencji pierwotnej kwas acetylosalicylowy nie jest więc zalecany.

Kiedyś w takich przypadkach w profilaktyce pierwotnej udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków sięgaliśmy po antagonistów witaminy K. Dziś też taką terapię stosujemy, ale z ograniczeniami. Jeśli chory ma wskaźnik INR w zalecanych granicach i nie ma przeciwwskazań wynikających z innych współistniejących chorób, można tak leczyć. Jeśli jednak, mimo podjętych prób leczenia antagonistami witaminy K duże ryzyko nadal istnieje, gdy mamy uzasadnioną obawę co do braku możliwości skutecznego monitorowania INR, kiedy mimo terapii antagonistami witaminy K i terapeutycznych wartości INR doszło do udaru niedokrwiennego lub innych powikłań zatorowych, a także istnieje wysokie ryzyko krwawień śródczaszkowych lub doszło do istotnych powikłań krwotocznych w trakcie stosowania antagonistów witaminy K ? wówczas wskazane i jak najbardziej uzasadnione jest zastosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych, doustnych antykoagulantów, czyli bezpośrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) lub inhibitorów czynnika Xa, jak apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban.

Czym powinien kierować się lekarz przy wyborze terapii dla pacjenta z migotaniem przedsionków, aby uchronić go przed udarem mózgu albo przynajmniej zminimalizować to zagrożenie? A jeśli już zdecyduje się na konkretną grupę leków, to który lek z niej wybrać? Zapewne nawet w obrębie tej samej grupy są takie i bardziej, i mniej skuteczne?

Poza tymi wskazaniami i przeciwwskazaniami, które już wymieniłem, bierzemy pod uwagę wiek pacjenta, jego ogólny stan zdrowia, styl życia, choroby współistniejące, a także komfort. Przy terapii antagonistami witaminy K to wszystko ma szczególne znaczenie, gdyż w jej przypadku konieczne jest okresowe mierzenie wskaźnika INR, co dla chorego jest uciążliwe. Ponadto leki te mogą wchodzić w niekorzystne interakcje z innymi lekami oraz w niepożądane reakcje z niektórymi produktami spożywczymi. Dieta bogata w produkty zawierające duże ilości witaminy K (kapusta, brokuły, suszone śliwki) będzie powodowała zmniejszenie wskaźnika INR. W takich przypadkach konieczna byłaby modyfikacja dawki leku. I takie modyfikacje, w razie potrzeby, stosujemy. Ponadto wskazane byłyby zmiany w sposobie odżywiania. A jeśli pacjent stosuje w swojej diecie produkty bogate w witaminę K, ważne jest, by stosował je w sposób w miarę stały i zjadał mniej więcej takie same porcje, by nie doprowadzać do nagłych skoków jej stężenia w organizmie.

Jeśli zaś chodzi o przewagę jednego leku nad innymi z tej samej grupy, to jeszcze trwają badania. Jednak już dziś można powiedzieć, że choć zasadniczo są porównywalne, to różni je stopień skuteczności i bezpieczeństwa. Przy doborze najodpowiedniejszej dawki leku najważniejsze jest, by została zachowana równowaga między skutecznością a bezpieczeństwem.

W wielu przypadkach zapewne wymaga to od lekarza pewnej ekwilibrystyki: za mała dawka oznacza mniejszą skuteczność, zwiększona, w celu zapewnienia lepszej skuteczności ? ryzyko udaru krwotocznego.

U źle leczonych pacjentów z migotaniem przedsionków istnieje zarówno ryzyko udaru niedokrwiennego, jak i udaru krwotocznego. Leki nowej generacji, wspomniane przeze mnie doustne antykoagulanty, w bardzo dużym stopniu je ograniczają, a przede wszystkim zmniejszają ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych. Dla chorych z migotaniem przedsionków, z wysokim ryzykiem krwawień, z bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia farmakologicznego, istnieje alternatywa w postaci leczenia inwazyjnego, jak przezskórne zamykanie uszka lewego przedsionka.

Prewencja udaru mózgu, tak pierwotna, jak  i wtórna u pacjentów z migotaniem przedsionków, mimo coraz szerszego wachlarza możliwości farmakologicznych, wymaga od lekarza podejmowania bardzo wyważonych decyzji. To chyba nie jest zadanie wyłącznie dla neurologa?

Profilaktyka i leczenie takich przypadków to przede wszystkim zadanie dla neurologa, ale wskazana, a wręcz potrzebna jest współpraca z lekarzami innych specjalności. To także zadanie dla internistów, kardiologów oraz lekarzy POZ, którzy swoich pacjentów znają najlepiej.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Adam Kobayashi: Profilaktyka pierwotna udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na początku 2016 roku pojawiła się aktualizacja wytycznych American College of Chest Physician (ACCP) dotyczących leczenia przeciwzakrzepowego ŻChZZ. Wytyczne te są zwykle podstawą dla opracowywania wytycznych krajowych, w tym polskich.

Artykuł Farmakoterapia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Migotanie przedsionków, arytmia, pozornie zaliczane do łagodnych, czasami nawet bezobjawowych, mogą prowadzić do najgroźniejszego powikłania, jakim jest udar mózgu. Jakie leki zmniejszają ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu ? wyjaśniali eksperci podczas debaty ?Zapobieganie udarom mózgu w przebiegu migotania przedsionków? zorganizowanej w kwietniu br. w Warszawie.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Polska kardiologia interwencyjna stoi na bardzo wysokim, można powiedzieć, wręcz światowym poziomie. Jednak pomimo podobnej zapadalności na udary mózgu umieralność i niepełnosprawność po udarach jest w Polsce wyższa niż w krajach zachodnich. Jedną z najpoważniejszych przyczyn udarów mózgu jest migotanie przedsionków. Chcielibyśmy dziś porozmawiać o tym, co zrobić, by w Polsce zmniejszyć liczbę udarów związanych z migotaniem przedsionków.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie profesorze, na czym polega migotanie przedsionków i dlaczego udary mózgu w przebiegu migotania przedsionków mają tak ciężki przebieg?

Prof. Grzegorz Opolski:

Migotanie przedsionków to najczęstsza tachyarytmia serca. W Polsce jest około 400 tys. osób z migotaniem przedsionków, czyli około 1 proc. społeczeństwa. Zachorowalność wzrasta z wiekiem: spośród osób powyżej 60. roku życia około 4 proc. ma migotanie przedsionków, a powyżej 80. roku życia jest to już co dziesiąta osoba. Często mówimy, że jest to ?arytmia z przyszłością?, gdyż dotyczy głównie osób w wieku podeszłym, a szacujemy, że w Polsce w 2050 roku będzie co najmniej 25 proc. osób w wieku powyżej 65. roku życia. Dlatego częstość występowania migotania przedsionków będzie rosła i w ciągu 20-30 lat nastąpi podwojenie jej występowania. Ta arytmia może mieć charakter przewlekły, utrwalony albo napadowy. Do najczęstszych przyczyn migotania przedsionków należy niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, cukrzyca, wady serca. Mogą być także przyczyny pozasercowe, jak np. nadczynność tarczycy.

Ta arytmia, pozornie zaliczana do łagodnych, czasami nawet bezobjawowych, może prowadzić do najgroźniejszego powikłania, jakim jest udar mózgu. Napady migotania przedsionków mogą uprzykrzyć życie i być przyczyną częstych hospitalizacji. Częstość występowania udaru mózgu jest ściśle uzależniona od dodatkowych czynników ryzyka: wiek, płeć, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, przebyty udar mózgu oraz choroba wieńcowa.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy udar u osób z migotaniem przedsionków jest wyjątkowo niebezpieczny?

Prof. Grzegorz Opolski:
Niestety tak. Jeśli udar wystąpi u pacjenta z migotaniem przedsionków, to przebieg kliniczny i rokowanie jest znacznie gorsze: wyższe jest ryzyko zgonu, dłuższy czas hospitalizacji w porównaniu do chorych z udarem mózgu bez migotania przedsionków.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Około 40-50 proc. pacjentów z udarem niedokrwiennym w przebiegu migotania przedsionków umiera w ciągu pierwszego roku po udarze. Przy udarze niedokrwiennym o innej etiologii ten odsetek jest mniejszy.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy wszyscy chorzy z migotaniem przedsionków powinni być leczeni przeciwkrzepliwie, by zapobiec udarowi?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Nie. Konsekwencją migotania przedsionków może być udar niedokrwienny mózgu. Leczenie zapobiegające udarowi mózgu jest udokumentowanym sposobem zmniejszenia śmiertelności u tej grupy pacjentów. U osób młodych, zdrowych z migotaniem przedsionków, bez chorób współistniejących, ryzyko udaru jest niewielkie. Inni pacjenci mają liczne czynniki ryzyka i ryzyko udaru w ciągu roku sięgające nawet 15 proc.

Jeśli pacjent z migotaniem ma dwa albo więcej czynników ryzyka udaru, to powinien być leczony przeciwkrzepliwie. Można szacować, że około 80 proc. pacjentów z migotaniem przedsionków powinno być leczonych przeciwkrzepliwie, 10-12 proc. chorych z jednym czynnikiem ryzyka może być leczonych, a zaledwie kilka procent bez czynników ryzyka ? nie musi być leczonych, a wręcz nie powinno. Zadaniem nas, lekarzy, jest to, by w momencie rozpoznania migotania przedsionków ocenić pacjenta pod względem zagrożenia udarem mózgu i w zależności od tego wdrożyć odpowiednie postępowanie prewencyjne.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jak wygląda leczenie przeciwkrzepliwe i jakie leki są obecnie dostępne w Polsce?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Leczeniem przeciwkrzepliwym chcemy zapobiegać powstawaniu skrzeplin w jamach przedsionków, głównie w uszku lewego przedsionka. Mamy do dyspozycji leki przeciwpłytkowe: aspiryna, klopidogrel, które hamują aktywność płytek, oraz leki, które działają na tzw. osoczowe czynniki krzepnięcia np. warfaryna, acenokumarol lub tzw. nowe doustne antykoagulanty. Sama aspiryna redukuje ryzyko udaru u pacjentów z migotaniem przedsionków o około 20 proc. Leki przeciwkrzepliwe najbardziej tradycyjne, z grupy antagonistów witaminy K, które hamują syntezę czynników krzepnięcia w wątrobie, zmniejszają ryzyko udaru o 60-65 proc.

Od kilku lat mamy do dyspozycji także nowe leki przeciwkrzepliwe, które działają na osoczowe czynniki krzepnięcia, hamując aktywność II albo X czynnika krzepnięcia. Są one co najmniej tak skuteczne w prewencji powikłań zatorowych jak antagoniści witaminy K, a w wielu aspektach ich skuteczność jest wyższa. Są one pozbawione wielu uciążliwości tradycyjnych antagonistów witaminy K, które wchodzą w liczne interakcje z innymi lekami, a także z pożywieniem. Pacjent musi mieć regularnie kontrolowane parametry krzepnięcia krwi, by dostosować dawkę leku, ponieważ przy wysokiej dawce istnieje duże ryzyko krwawień, a przy zbyt małej może dojść do powikłań zatorowych.

Szacuje się, że w Polsce skuteczność leczenia przeciwkrzepliwego antagonistami witaminy K wynosi około 50 proc. Czyli 50 proc. czasu terapii pacjent jest leczony dobrze, a w pozostałym okresie ? albo za słabo, albo zbyt mocno. Nowe leki ? w kolejności wprowadzania w Polsce są to: dabigatran, rywaroksaban, apiksaban ? mają przede wszystkim dużo większy profil bezpieczeństwa, zmniejszają liczbę powikłań leczenia przeciwkrwotocznego, z których najpoważniejszym są krwawienia śródczaszkowe. Te leki są znacznie bezpieczniejsze od antagonistów witaminy K. Zmniejszają ryzyko tych najgroźniejszych powikłań krwotocznych, jakimi są krwawienia środczaszkowe, również ocenanianych łącznie udarów i zatorów obwodowych. A jeśli chodzi o dabigatran, to zmniejsza on także ryzyko niedokrwiennego udaru mózgu.
Tak wiec są dane, które mówią, że nowe leki są bezpieczniejsze i korzystniejsze od antagonistów witaminy K. Aczkolwiek, jeśli pacjent jest dobrze leczony tradycyjnymi lekami, przestrzega diety, nie przyjmuje innych leków wchodzących w interakcje, często chodzi do lekarza i sprawdza parametry krzepnięcia, to taka terapia też może być skuteczna i bezpieczna.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jak często pacjent stosujący tradycyjne leki przeciwkrzepliwe musi kontrolować parametry krzepnięcia?

Prof. Piotr Pruszczyk:
Na początku na pewno musi co kilka dni kontrolować parametry krzepnięcia. Powinien kontrolować wskaźnik przynajmniej raz w miesiącu oraz w sytuacjach, które mogą wpływać na skuteczność terapii, czyli np. przy przyjmowaniu różnych leków, np. antybiotyków.

W Holandii są poradnie leczenia przeciwkrzepliwego, gdzie pacjenci często kontrolują leczenie. W Polsce takiej sieci nie ma. Jednak nawet w krajach, które mają bardzo dobrze rozwiniętą sieć leczenia przeciwkrzepliwego tradycyjnymi lekami, są stosowane nowe leki, które nie wymagają tak częstych kontroli parametrów krzepnięcia. Nowe leki są nie tylko ułatwieniem dla pacjenta, ale przede wszystkim zmniejszają o około 50 proc. ryzyko powikłań w postaci krwawień śródczaszkowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy są jakieś dane, które mówią, jak wielu pacjentów przestrzega zaleceń terapeutycznych w przypadku stosowania tradycyjnych leków przeciwkrzepliwych?

Prof. Janina Stępińska:
Niestety, te dane nie poprawiają się. Ciągle mówi się, że mniej niż połowa chorych utrzymuje zalecany wskaźnik terapeutyczny INR. To bardzo niewiele. W przypadku leczenia przeciwzakrzepowego współpraca lekarza z pacjentem jest wyjątkowo ważna. Są już pierwsze badania porównujące współpracę lekarza z pacjentem przy leczeniu starymi i nowymi antykoagulantami. Przy tradycyjnych lekach problemem jest to, że dobór dawki dla konkretnego pacjenta jest trudny, a pacjenci nie kontrolują regularnie wskaźnika INR. Dlatego tylko połowa pomiarów mieści się w zalecanych granicach. A to pociąga za sobą zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych albo krwotocznych. W wytycznych ESC jest punkt mówiący o tym, że lekarz powinien rozmawiać z pacjentem na temat doboru leczenia. Nowe leki stwarzają możliwość, by pacjent mógł stosunkowo łatwo przestrzegać zaleceń lekarskich. Leczenie nowymi doustnymi antykoagulantami opiera się w jeszcze większym stopniu na zaufaniu do pacjenta; nie ma parametru krzepliwości krwi, który jest kontrolowany dla oceny skuteczności leczenia.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Jaka jest dostępność pacjentów w Polsce do tych nowych leków? Jakie są międzynarodowe i polskie wytyczne, co do stosowania leków przeciwkrzepliwych?

Prof. Janina Stępińska:
Nowe leki nie są w Polsce refundowane, a wydaje mi się, że jeśli mówimy o innowacjach w kardiologii, to jest to grupa leków, która aż się prosi o refundację. Obecnie leczy się nimi tylko kilka procent pacjentów. Jest to niewątpliwie spowodowane kwestiami finansowymi.

Wytyczne Europejskiego, a co za tym idzie, również Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferują nowe doustne antykoagulanty w profilaktyce udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Nowe doustne antykoagulanty są preferowane ze względu na bezpieczeństwo, a elementem decydującym o doborze terapii u chorych z migotaniem przedsionków powinno być właśnie bezpieczeństwo pacjentów. Leki te redukują ryzyko udaru krwotocznego, który jest bardzo poważnym powikłaniem leczenia przeciwzakrzepowego. W wytycznych mówi się o obydwu grupach leków oraz o konieczności przeprowadzenia rozmowy z pacjentem na temat zasad leczenia przeciwzakrzepowego zarówno antagonistami witaminy K, jak i nowymi doustnymi antykoagulantami.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy poza Polską nowe leki przeciwkrzepliwe nie są refundowane w jakimkolwiek innym kraju UE, czy jesteśmy pod tym względem niechlubnym wyjątkiem?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Odniosłem się do siedmiu krajów wskazanych przez AOTM jako referencyjnych, czyli do Litwy, Łotwy, Estonii, Słowacji, Węgier, Chorwacji, Grecji i Portugalii, które są zbliżone do nas pod względem ekonomicznym. Z tego, co wiem, we wszystkich tych krajach dabigatran, który jest najdłużej na rynku, jest refundowany u chorych z migotaniem przedsionków w profilaktyce udarów mózgu.

Z kolei rywaroksaban w tym wskazaniu jest refundowany w Estonii, Słowacji, Chorwacji oraz Grecji, natomiast apiksaban ? w Estonii, Słowacji, Grecji i Portugalii. Co ważne, są one w wielu (z nielicznymi wyjątkami) z tych krajów w pełni refundowane, na co u nas nie będą miały szansy ? ze względu na zapisy w ustawie refundacyjnej mogą one być refundowane w 70 proc., tym samym chorzy będą dopłacać prawie 1/3 ceny leku.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych AOTM kieruje się trzema głównymi zasadami: skuteczności, bezpieczeństwa oraz efektywności kosztowej. Jak dotychczas Agencja podjęła decyzję odnośnie apiksabanu. Nasza rekomendacja dotyczyła zawężonej populacji stosowania nowych leków do tych osób, które odniosą największą korzyść z leczenia. Przede wszystkim nowe leki antykoagulacyjne powinny być stosowane u osób starszych, po 65.-75. roku życia, oraz mających czynniki ryzyka udaru: nadciśnienie, cukrzycę, niewydolność serca, przebyty udar. Jeśli chodzi o skuteczność, to nowe leki nie są gorsze niż antagoniści witaminy K, co oznacza, że nie ma dowodów na to, że są lepsze.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Chciałbym jedną kwestię uzupełnić, otóż badania nad nowymi lekami były organizowane tak, żeby wykazać, że są one co najmniej równie skuteczne. Inaczej planuje się tego typu badania niż takie, które mają wykazać przewagę jakiegoś leku. Natomiast są dane, że nowe leki: rywaroksaban, apiksaban i dabigatran zmniejszają ryzyko udaru mózgu i zatoru obwodowego, a w przypadku ostatniego, że zmniejsza także ryzyko udaru niedokrwiennego. Pomimo że badania nie były nastawione na to, by wykazać przewagę nowych leków, zostało to wykazane. Metaannalizy wykazały, że wszystkie te leki, w porównaniu do warfaryny, zmniejszają śmiertelność.

Prof. Janina Stępińska:
Badania były nastawione tylko na równorzędność, jednak okazało się, że w pewnych elementach każdy z tych leków jest lepszy od tradycyjnych leków. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego traktują równorzędnie wszystkie zarejestrowane dotychczas, nowe doustne antykoakulanty.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Wyliczaliśmy wpływ na budżet nowych leków, oczywiście on jest wielokrotnie wyższy od antagonistów witaminy K, choć nie są to koszty kolosalne. Koszty leczenia powikłań po antagonistach witaminy K też nie są też bardzo wysokie. Bezpieczeństwo nowych leków jest bezsporne, dlatego nasza rekomendacja do apiksabanu była pozytywna, tylko z zawężeniem populacji pacjentów. Reszta w rękach decydentów. Ja osobiście uważam, że wszystkie te trzy nowe doustne antykoagulanty ? jeżeli już ? to powinny być refundowane w jednej grupie limitowej, wtedy ich cena może się obniżyć.

Poseł Lidia Gądek:
Patrzę na tę sprawę jako lekarz rodzinny, mający pod swoją opieką grupę pacjentów z migotaniem przedsionków. Myślę, że droga jest otwarta, żeby te nowe leki weszły w tryb refundacyjny. Jest to związane z innowacyjnością w medycynie. Jeśli lek ma udowodnione działanie, to trudno się przed nim bronić.
Ważna jest natomiast kwestia, dla jakiej grupy pacjentów będą one dedykowane. Pacjenci z migotaniem przedsionków muszą być pod kompleksową opieką, bo zwykle są to ludzie starsi, często nie przyjmują leków regularnie, korzystają z wielkiej ilości suplementów diety, o czym często nie wiemy. Opieka nad pacjentem z migotaniem przedsionków to nie jest tylko refundacja leków, która mam nadzieję, wcześniej czy później nastąpi. Najważniejsza jest kompleksowa opieka.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Nowe leki są co najmniej równie dobre, a w przypadku dabigatranu wykazano wyższą skuteczność jeśli chodzi o zapobieganie udarom niedokrwiennym. Czy można wyliczyć, o ile byłoby mniej udarów, gdyby ten lek był stosowany?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Trudno to wyliczyć: udary niedokrwienne to około 80 proc. wszystkich udarów. NFZ podaje, że rocznie jest około 95 tys. hospitalizacji z powodu udarów, większość to udary niedokrwienne, czyli jest ich około 70-80 tys. Migotanie przedsionków jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka, to znaczny żaden inny tak bardzo nie zwiększa ryzyka udaru niedokrwiennego jak migotanie przedsionków. Oczywiście migotanie nie jest tak rozpowszechnione jak nadciśnienie tętnicze, z tej przyczyny szacuje się, że około 7 do 8 proc. z liczby wszystkich udarów wynika z samego migotania przedsionków.
Ważną cechą nowych leków przeciwkrzepliwych jest też to, że leki te zmniejszają ryzyko ważnego powikłania, jakim jest udar krwotoczny, który jest dużo gorszy w skutkach niż udar niedokrwienny: średnio powoduje dwa razy większą śmiertelność i niesprawność.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Nie budzi wątpliwości fakt, że bezpieczeństwo nowej generacji leków jest większe niż przy stosowaniu antagonistów witaminy K.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Prof. Tadeusz Pasierski, przewodniczący Rady Przejrzystości AOTM, w jednym z wywiadów powiedział, że odmowa refundacji dabigaranu była błędem: ?Myślę, ze przez te lata iluś polskich chorych można było uchronić przed udarem. Opóźniliśmy wprowadzenie leku o trzy lata, przez co część pacjentów poważnie zachorowała lub umarła?.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Obecnie ponownie oceniamy dabigatran i niedługo stanie na Radzie Przejrzystości. Gdy ten lek kilka lat temu wchodził na rynek, FDA stwierdziło ponad 160 zgonów z powodu krwawień. Jeśli pojawia się taki komunikat, to trzeba go zweryfikować. Ta sprawa się wyjaśniła. Przy prawidłowym dawkowaniu i braku niewydolności nerek obawy, co do stosowania dabigatranu nie znalazły potwierdzenia. Proszę nie mieć pretensji, że AOTM, mając takie dane, wydała wówczas negatywną rekomendację. Dziś do niej wracamy, ponieważ te doniesienia okazały się nie do końca prawdziwe.

Prof. Piotr Pruszczyk:
Moim zdaniem powinniśmy mówić o grupie leków, tak jak w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. A wracając do doustnych antykoagulantów antagonistów witaminy K: trzeba zdać sobie sprawę, że z powodu pewnych ograniczeń ? braku możliwości monitorowania INR, mniejszej mobilności osób starszych, interakcji lekowych ? prawie 50 proc. pacjentów rezygnuje ze stosowania tych leków.

Prezes Wojciech Matusewicz:
Właśnie z tego względu w naszych rekomendacjach osoby starsze zakwalifikowaliśmy do tej grupy, która przede wszystkim powinna przyjmować antykoagulanty.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Czy dałoby się jednak oszacować, jakich kosztów moglibyśmy uniknąć, gdyby ograniczyć liczbę udarów dzięki stosowaniu nowych leków?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Trudno to ocenić, jak wielu udarów moglibyśmy uniknąć ? z uwagi na liczne założenia, trudne do przewidzenia stosowanie się chorych do zaleceń lekarskich i skuteczność terapii w warunkach codziennej praktyki klinicznej. Jednak dość ostrożne szacunki wskazują, że mogłoby to być co najmniej kilkaset udarów rocznie mniej, gdybyśmy zaczęli stosować nowe leki przeciwkrzepliwe.

Prezes Wojciech Matusewicz:
W udarach koszty bezpośrednie są bardzo wysokie i wyższe niż koszty pośrednie. ZUS wyliczył, że wydatki z tytułu L4 z powodu udarów wyniosły prawie 50 mln zł, świadczenia rehabilitacyjne ? około 15 mln, renty socjalne ? około 5 mln, a rehabilitacja lecznicza ? około 0,5 mln zł.

Poseł Lidia Gądek:
Warto powiedzieć też o tym, co u nas kuleje, czyli o rehabilitacji po udarze. To jest dziedzina, która w Polsce wygląda najgorzej. Dostępność do usług rehabilitacyjnych jest bardzo słaba w stosunku do innych dziedzin medycyny. Na podstawie danych z innych krajów, w których te nowe leki zostały włączone do terapii, można by wyliczyć, jak zmniejszyła się liczba udarów i w związku z tym, jak zmniejszyła się liczba osób potrzebujących rehabilitacji, która jest trudna, bardzo słabo efektywna i bardzo droga. Takie dane warto by było przedstawić Ministerstwu Zdrowia.

Red. Paweł Kruś:
Rozmawiamy dziś o profilaktyce. Jaką ona ma wartość, jaki jest w tej chwili postęp w leczeniu udarów?

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Jeśli chodzi o leczenie udarów, to widać postęp, choć na pewno mógłby on być większy. Śmiertelność wewnątrzszpitalna zmniejsza się, jednak przełomu w leczeniu ostrej fazy udaru nie ma (nawet skuteczne leczenie trombolityczne nie jest możliwe do zastosowania u wszystkich chorych z udarem niedokrwiennym). Dlatego profilaktyka udaru ma ogromne znaczenie. Liczba udarów rośnie ze względu na to, że nasze społeczeństwo starzeje się, dlatego profilaktyka udarów jest bardzo ważna.

Red. Paweł Kruś:
A jaki jest koszt leczenia udaru w pierwszym roku od jego wystąpienia?

Prof. Grzegorz Opolski:
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne szacuje, że koszty leczenia udarów w USA to rocznie około 60,5 mld USD. Dane niemieckie mówią, że koszt leczenia chorego w pierwszym roku po udarze wynosi 18,5 tys. euro, a dane brytyjskie, że zmniejszenie hospitalizacji z powodu udarów mózgu w wyniku migotania przedsionków o 15 proc. pozwoliłoby zaoszczędzić około 30 mln funtów rocznie.
W profilaktyce udarów, najważniejsze jest właściwe leczenie choroby, z którą związana jest arytmia, oraz leczenie przeciwkrzepliwe zapobiegające udarowi mózgu. Ważne jest leczenie samej arytmii za pomocą leków antyarytmicznych oraz ablacji. Ostatnio rola ablacji rośnie i coraz więcej pacjentów, u których są wskazania, korzysta z tej formy leczenia zabiegowego.

Dr hab. n. med. Maciej Niewada:
Jeśli popatrzmy na raport przygotowany przez Uczelnię Łazarskiego dotyczącą samych udarów mózgu, to średni koszt samych hospitalizacji w 2011 i 2012 wyniósł około 550 mln zł: na pacjenta jest to około 6 tys. złotych. Biorąc pod uwagę koszty bezpośrednie i pośrednie byłoby to w pierwszym roku po udarze około 20 tys. zł. Jednak są to tylko dość przybliżone szacunki.

Poseł Lidia Gądek:
Rolą nas wszystkich jest to, by jak najwięcej mówić o profilaktyce zdrowotnej, nie tylko u osób z migotaniem przedsionków. Ważne jest promowanie zdrowego stylu życia. To na pewno praca na pokolenia, ale warto o to zadbać.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Dzięki zdrowemu stylowi życia, o którym mówi pani poseł, może być mniej osób z migotaniem przedsionków, a wtedy będzie też mniej udarów. Miejmy również nadzieję, że ci pacjenci, będą już wkrótce w Polsce leczeni nowocześnie ? zgodnie z zaleceniami zarówno Europejskiego, jak Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Koszty leczenia udarów

W Polsce w 2012 roku było 98 411 hospitalizacji z powodu udarów mózgu: koszty leczenia szpitalnego wyniosły 673 509 403 zł. Za wczesną rehabilitację neurologiczną w warunkach stacjonarnych, która jest kompleksowa i obejmuje świadczenia udzielane przez lekarzy specjalistów rehabilitacji medycznej, neurologii lub chorób wewnętrznych, lub pediatrii, fizjoterapeutów, psychologów, terapeutów zajęciowych, logopedów, NFZ płaci maksymalnie 270 punktów za ?osobodzień? (1 pkt = 1,06 zł). Czas pobytu pacjenta na oddziale wynosi do 16 tygodni, może ulec wydłużeniu na wniosek lekarza prowadzącego i za zgodą dyrektora OW NFZ. (dane NFZ)

W debacie społecznej, zorganizowanej przez ?Świata Lekarza?, udział wzięli:

Prof. Janina Stępińska, past prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Prof. Grzegorz Opolski, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii

Prof. Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM

Dr hab. n. med. Maciej Niewada, Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej WUM

Dr n. med. Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych

Poseł Lidia Gądek, sejmowa Komisja Zdrowia

oraz ze strony redakcji magazynu ?Świat Lekarza?:

Dr n. med. Waldemar Wierzba

Red. Paweł Kruś

Red. Katarzyna Pinkosz

Artykuł Udar mózgu – zapobieganie. Debata pochodzi z serwisu Świat Lekarza.