Coraz większy wachlarz możliwości lecze­nia cukrzycy może tylko cieszyć. I to nie tylko pacjentów, ale i nas, lekarzy, bo dzięki temu możemy bardziej personalizować terapię. A personalizacja terapii to dziś koniecz­ność w każdej chorobie, zwłaszcza przewlekłej – mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

W diabetologii tak dużo się ostatnio dzieje, przybywa nowych terapii, nowych technologii, że aż trudno się w tym wszystkim zorientować. Ale dla pacjentów to oczywiście dobrze. W jakim kierunku idą te zmiany, czy dotyczą wszystkich typów cukrzycy? Jak Pan je ocenia?

To, że mamy coraz większy wachlarz możliwości lecze­nia cukrzycy, przy tym coraz nowocześniejszym sprzę­tem, może tylko cieszyć. I to nie tylko pacjentów, ale i nas, lekarzy, bo dzięki temu możemy bardziej persona­lizować terapię. A personalizacja terapii to dziś koniecz­ność w każdej chorobie, zwłaszcza przewlekłej. Każdy pacjent jest przecież inny. Ustawiając terapię, bierzemy pod uwagę jego wiek, ogólny stan zdrowia, ewentual­ne choroby współistniejące, styl życia, sposób odżywia­nia, aktywność fizyczną. Większy wybór spośród tego wachlarza oznacza, że możemy wybrać taką terapię, któ­ra będzie najbardziej skuteczna i najbardziej bezpieczna dla tego konkretnego pacjenta. I, co nie bez znaczenia, najwygodniejsza w stosowaniu. A to zapewni optymal­ny compliance.

A jeśli chodzi o to, jakie zmiany nastąpiły w odniesie­niu do różnych typów cukrzycy, to najbardziej widać to w typie 2. W typie 1 wciąż pozostajemy przy insulinie, po­dawanej tradycyjną drogą. W tym przypadku możemy li­czyć przede wszystkim na postęp technologiczny, łącznie z wykorzystaniem sztucznej inteligencji. Co prawda, co i raz są podejmowane różne próby, jak np. ta z Indii, po­dawania insuliny w aerozolu, bezpośrednio na język, ale brak dowodów na skuteczność tej metody.

W przypadku cukrzycy typu 2 faktycznie pojawiło się sporo nowoczesnych terapii farmakologicznych, wiele z nich trafiło u nas do refundacji, w kolejce czekają następne. Czy jednak taka doustna terapia dla pacjentów z cukrzycą typu 2 jest wystarczająca?

Nie. Jak oceniamy, mniej więcej po 6-7 latach od wdroże­nia terapii farmakologicznej ok. połowy chorych będzie wymagało insulinoterapii. To oczywiście nie jest jakaś ścisła granica. To, kiedy należy wdrożyć insulinoterapię, zależy od wielu czynników, także od tego, w jakim wieku choroba została wykryta. Z cukrzycą typu 1 rozpoznaną w dzieciństwie chory ma szansę dożyć takiego wieku, jak osoba bez cukrzycy. Z cukrzycą typu 2 sprawa jest bar­dziej złożona. Ten typ skraca życie proporcjonalnie do wieku, w którym nastąpiło rozpoznanie. Ta wykryta w 4-5 dekadzie życia może je skrócić i o 10 lat. I tylko dobrze prowadzona terapia, po szybkim rozpoznaniu, może wy­dłużyć życie. Dlatego jeśli leczenie farmakologiczne daje pozytywne efekty, wprowadzenie insulinoterapii może nastąpić później, w momencie, kiedy pozostaje już tyl­ko taka opcja.

Jakie czynniki ostatecznie decydują o podjęciu insulinoterapii?

Najogólniej mówiąc, to złe wyrównanie cukrzycy, kiedy chory jest leczony nawet innowacyjnymi lekami doustny­mi, a mimo to nie ma odpowiedzi albo jest zaledwie mini­malna. Bywają jednak i takie sytuacje, choć rzadkie, kiedy insulinoterapię stosujemy czasowo i stan chorego tak się poprawia, że można wrócić do leków doustnych.

Pacjent, który przez kilka lat był na terapii doustnej i słyszy, że powinien zacząć leczenie insuliną, zapewne boi się tej zmiany?

Lekarz jest od tego, żeby te obawy rozwiać. A lęki pa­cjentów biorą się głównie stąd, że insulinę kojarzą z wie­lokrotnymi wkłuciami w ciągu dnia, ostrym reżimem dietetycznym i ograniczeniami w codziennej aktywności. Tymczasem, o czym już na wstępie powiedziałem, w ostatnich latach bardzo dużo się zmieniło w leczeniu cukrzycy typu 2 – i dotyczy to nie tylko terapii doustnej, ale też insulinoterapii, przeznaczonych dla takich właśnie pacjentów, leczonych uprzednio doustnie.

Nową formą terapii okazały się dwuanalogowe preparaty insuliny, a pierwszym z nich był Ryzodeg, wykazujący szczególne właściwości. Co wyróżnia go na tle innych preparatów insulinowych?

Ryzodeg faktycznie jest pierwszym dwuanalogowym preparatem insulinowym nowej generacji. Jak wskazu­je sama nazwa, jest preparatem złożonym, składa się z połączenia, w odpowiednich proporcjach, insuliny dłu­godziałającej, bazowej, degludec i analogu szybkodzia­łającego, insuliny aspartum. Unikalną właściwością jest w tym preparacie to, że poszczególne komponenty nie wchodzą ze sobą w reakcje, każdy w pełni zachowuje swoje właściwości farmakodynamiczne i farmakokine­tyczne w roztworze. I to zarówno przed wstrzyknięciem, jak i po podaniu podskórnym. To stanowi o zdecydowa­nej przewadze preparatu nad innymi preparatami insuli­nowymi, stosowanymi zarówno w cukrzycy typu 1, jak i 2. We wcześniejszych mieszankach insulinowych poszcze­gólne komponenty jednak reagowały ze sobą, co oczywi­ście miało wpływ na przebieg terapii. Ryzodeg w pełni za­spokaja zapotrzebowanie organizmu na insulinę bazalną i doposiłkową, w jednym wstrzyknięciu.

Preparaty doposiłkowe, preparaty insuliny bazowej, mieszanki, połączenie insuliny z analogami GLP-1, połączenia dwóch analogów insuliny – jest w czym wybierać. Wszystkie mają na celu bezpieczne wyrównanie glikemii, choć każdy oddzielnie działa nieco inaczej, szczególnie jeśli chodzi o czas działania. Jak wygląda to w przypadku Ryzodegu?

Należy przede wszystkim podkreślić elastyczność dzia­łania tego preparatu. Nie ma znaczenia, w jakiej porze dnia dokona się wstrzyknięcia, bo najważniejsze jest tylko, żeby zrobić to przed najbardziej obfitym posił­kiem, po którym najbardziej wzrasta stężenie cukru. A czy to będzie śniadanie, obiad czy kolacja, nieistotne. To wygodne szczególnie dla osób pracujących zmiano­wo i tych, które prowadzą nieregularny tryb życia. Taka formę podania cenią sobie pacjenci, którzy przedtem musieli dokonywać dwóch wstrzyknięć w ciągu dnia – raz dla insuliny bazowej, długodziałającej, a drugi dla insuliny szybkodziałającej. Czyli w przypadku Rozyde­gu mamy dwa w jednym, co korzystnie wpływa na com­pliance i zwiększa komfort życia pacjenta.

Dla jakiego pacjenta ten preparat byłby najbardziej wskazany? Czyli idealny pacjent do terapii Ryzodegiem to…

To pacjent z cukrzycą typu 2, który dopiero zaczyna insu­linoterapię, także taki, który już wyczerpał możliwości le­czenia doustnego, lub pacjent, który już był na insulino­terapii, ale okazała się dla niego niewystarczająca.

Czy możemy się spodziewać jeszcze innych złożonych preparatów insulinowych?

Jak najbardziej. One już są w drodze.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida: Dwuanalogowe preparaty insulinowe to kolejny przełom w leczeniu cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W diabetologii geriatrycznej bardzo się cieszymy z pojawienia się insuliny Ryzodeg. To insulina dwuanalogowa, połączenie insuliny bazowej o przedłużonym działaniu oraz szybkodziałającej, zmniejszającej stężenie cukru we krwi krótko po wstrzyknięciu. To idealny preparat nie tylko dla popu­lacji geriatrycznej, ale wydaje się wyjątkowo przezna­czony właśnie dla tej grupy pacjentów: starszych, mają­cych ograniczenia, którym wystarczy jedno wstrzyknię­cie insuliny dziennie ? mówi dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot, specjalista chorób wewnętrznych, geriatrii, diabetologii, zastępca ordynatora Oddziału Internistyczno-Geriatrycznego w Szpitalu Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach.

Jak dużym problemem jest cukrzyca u osób starszych?

Cukrzyca występuje zarówno u osób młodych, w średnim wieku, jak i starszych, w wieku podeszłym i sędziwym. Na podstawie drugiej edycji badań POLSENIOR z 2020 roku wiemy, że wśród populacji w wieku starszym, podeszłym i sędziwym ok. 20-24% osób ma cukrzycę. W raporcie ?Cukrzyca: gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?? z 2018 r. mówiło się, że poziom występowania cukrzycy jest jeszcze wyższy w tej grupie wiekowej: ma ją nawet 30% osób, jednak wliczany był też stan przedcukrzycowy, który bardzo często przechodzi w cukrzycę. Podsumowując, można powiedzieć, że ok. 20-30% osób po 65. r.ż. ma cukrzycę. Ponieważ wejście w starość i proces starzenia wygląda różnie, również cukrzyca i jej powikłania mogą wyglądać odmiennie.

Cukrzyca to choroba postępująca. Początkowo pacjent stosuje doustne leki hipoglikemizujące, jednak w pewnym momencie musi przejść na terapię skojarzoną lub na insulinoterapię. To potężny problem i wyzwanie, szczególnie gdy przypada na wiek późniejszy, kiedy to właśnie z racji wieku mamy gorsze funkcje poznawcze, gorzej funkcjonujemy pod względem ruchowym, są problemy ze wzrokiem, słuchem. Sama cukrzyca plus wiek to jest wyzwanie. Oczywiście są pacjenci powyżej 65 lat w świetnej kondycji i dobrze sobie radzący, jest też grupa osób z chorobami przewlekłymi, ale mających zachowaną sprawność. Trzecia grupa (najtrudniejsza) to osoby wchodzące w starość z niesprawnością funkcjonalną różnego stopnia, a do tego dochodzi jeszcze cukrzyca. Tak więc odpowiedź na pytanie, czy cukrzyca stanowi duży problem, jest zindywidualizowana. Każdy pacjent jest inny.

Czy cele leczenia cukrzycy u osób starszych są inne niż w młodszych grupach? Jakie są największe wyzwania w leczeniu osób starszych?

Pracuję już ponad 30 lat jako diabetolog z osobami starszymi i pamiętam początki mojego patrzenia na cukrzycę i pacjenta: nie widziałam wtedy różnic wynikających z wieku i stanu funkcji poznawczych czy funkcjonalnych. Obecnie na leczenie osób starszych patrzę inaczej i cieszę się, że znajduje to odzwierciedlenie w wytycznych. Wcześniej wiek nie do końca stanowił podstawę, aby inaczej podchodzić do leczenia. Obecnie zarówno w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2022, jak i w zaleceniach EASD i ADA widać, jak bardzo podejście do terapii jest zindywidualizowane.

Znajomość zagadnień geriatrycznych (chociażby całościowej oceny geriatrycznej) nasuwa pomysł, jak pacjenta leczyć. Jeżeli ma stosunkowo niedawno rozpoznaną cukrzycę, jest raczej niezależny, świetnie sobie radzi w zakresie czynności dnia codziennego, to celem leczenia jest osiągnięcie 7% hemoglobiny glikowanej. W przypadku pacjenta mniej sprawnego poznawczo, obarczonego wielochorobowością, cel leczenia będzie bardziej ukierunkowany na jakość życia, a mniej na wartość hemoglobiny glikowanej ? choć mówi się, aby była ona w zakresie ok. 8%. Obecnie jesteśmy bardzo pacjentocentryczni, czyli wartość hemoglobiny glikowanej jest ważna, ale najważniejszy jest sam pacjent, jego bezpieczeństwo i jakość życia.

Natomiast trzeba pamiętać, że cukrzyca to nie tylko kwestia wartości glikemii. Patrzymy też na lipidemię, na nadciśnienie tętnicze. Tak więc musimy mieć świadomość pewnego celu ogólnego, ale też personalizacji celów, w zależności od tego, z jakim chorym mamy do czynienia. Każdego będziemy leczyć nieco inaczej.

Wydaje się, że dla osoby starszej najtrudniejszym momentem w cukrzycy jest przejście na insulinoterapię. Pacjenci bardzo się tego obawiają?

Tak, pokazują to też duże międzynarodowe badania internetowe GAPP. Wyniki ankiety przeprowadzanej wśród pacjentów i lekarzy pokazały, że ich obawy są bardzo podobne. Pacjenci bardzo często obawiają się stosowania insuliny, tego, że nie poradzą sobie z leczeniem, obawiają się też hipoglikemii. 1200 ankietowanych lekarzy odpowiadało w bardzo zbliżony sposób ? leczyliby agresywniej, gdyby nie obawiali się hipoglikemii u chorych. W odpowiedziach pacjentów i lekarzy przewijał się lęk przed hipoglikemią. Zwróćmy uwagę, że być może inaczej ujmujemy zagadnienie, ale powody lęków bywają zbliżone.

Druga sprawa to proces edukacji. U podstaw dobrego funkcjonowania pacjenta z cukrzycą i jego radzenia sobie z nową sytuacją jest edukacja i reedukacja. Ważne, aby uzyskał pełną informację dotyczącą insulinoterapii, zwłaszcza gdy rozpoczynamy insulinoterapię lub zmieniamy rodzaj stosowanej insuliny. Pacjent musi mieć informacje, dlaczego dany lek został zastosowany, jak się go stosuje ? czy w przypadku ?mieszanki? faktycznie trzeba coś mieszać, czy nie jest to konieczne. Wiemy, jak ważne jest bardzo dokładne poinformowanie pacjenta o tym, jak działa insulina, w jakie miejsca powinien ją sobie wstrzykiwać, jak ma wyglądać wymiana igły. To są rzeczy, które lekarzowi praktykowi wydają się naturalne, natomiast dla chorego jest to nowość. Podczas każdej wizyty powinno się o tym rozmawiać. Nie ukrywam, że najlepiej jest zobaczyć miejsce wstrzyknięcia. Nie zapomnę z mojego życia zawodowego przypadku pacjenta, który miał niedosłuch i nie dosłyszał, że ma podawać sobie insulinę w miejsce ?na szerokość dłoni od pępka?. Usłyszał tylko: ?pępek? i podawał sobie insulinę w okolice pępka.

Bardzo często musimy rozmawiać nie tylko z chorym, ale też z jego opiekunem, jeśli taki jest. Insulinoterapia nie jest rzeczą trudną, jednak może być dużym wyzwaniem dla osoby starszej z ograniczonymi funkcjami poznawczymi. Nie powinno więc dziwić, że insulinoterapii może towarzyszyć lęk. Do tego istotne są uwarunkowania socjalne ? czy pacjent ma opiekę, czy ma przygotowane jedzenie, czy jest ono przygotowane tak samo każdego dnia. Tak więc insulinoterapia dla osoby chorej może być dużym wyzwaniem.

Jakie błędy popełniają pacjenci, jeśli chodzi o miejsce wstrzyknięcia insuliny?

Często ze względu na lęk przed igłą, przed bólem, podają sobie insulinę ciągle w to samo miejsce. Bardzo często widać zmiany o typie lipodystrofii czy przyrostów skórnych. Wkłucia w to samo miejsce powodują, że insulina się nie wchłania, bo pacjent podaje ją sobie w tkankę włóknistą, a nie podskórną.

Często pacjenci stosują wielokrotnie tę samą igłę. Ulega ona stępieniu, bardzo często powoduje to również różnego typu infekcje. Niektóre osoby mają problem z zachowaniem higieny, co wynika z ograniczeń funkcjonalnych.

Czy są jakieś optymalne insuliny dla pacjentów w starszym wieku?

Rodzaje insuliny zmieniły się w ciągu 100 lat, od kiedy odkryto insulinę; przeszliśmy bardzo długą drogę, jeśli chodzi o modyfikacje insulinoterapii i czasy działania insulin. Są różne formy insulin, które się pojawiły: insuliny ludzkie, insuliny o długim, pośrednim i krótkim czasie działania, insuliny analogowe, mieszanki analogowe. Bardzo się cieszymy z preparatu dwuanalogowego, który niedawno się pojawił, a stanowi nową jakość w leczeniu, również pacjentów starszych.

W badaniach klinicznych są insuliny ultradługo- i długodziałające, które będzie można podawać raz w tygodniu. Dla pacjenta, który musi się kłuć raz dziennie (rocznie to 365 wkłuć) to ogromna różnica. Pojawienie się takiej insuliny byłoby rewolucją w życiu wielu chorych.

Jaką insulinę można polecić starszym pacjentom?

W diabetologii geriatrycznej bardzo się cieszymy z pojawienia się insuliny Ryzodeg. To insulina dwuanalogowa, połączenie insuliny bazowej (degludec) o przedłużonym działaniu oraz szybkodziałającej (aspart), zmniejszającej stężenie cukru we krwi krótko po wstrzyknięciu. Bardzo istotne to, że tego dwuanalogowego preparatu nie trzeba mieszać, ponieważ jest on gotowy do użycia: mamy gotowy preparat dwuanalogowy. Bardzo ciekawe były wyniki badania ARISE, które pokazało wartość dodaną stosowania insuliny Ryzodeg. Okazało się, że pacjenci stosujący ten preparat odnotowali istotne obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej, obniżenie masy ciała, a także niższe poniesione koszty cukrzycy i jej powikłań mierzone różnymi parametrami. Istotny jest fakt, że 92,1% pacjentów ukończyło badanie. Ten wysoki wskaźnik wskazuje na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, skuteczność i bezpieczeństwo leczenia. To badanie pokazało też, że stosowanie insuliny Ryzodeg spowodowało zmniejszenie epizodów hipoglikemii. To bardzo ważne, ponieważ w populacji geriatrycznej jest ogromny lęk przed hipoglikemią (dzienną i nocną). Z tego badania wynika, że to bardzo bezpieczna insulina. To preparat dwuanalogowy o bardzo ciekawym profilu działania, któ­ry można podawać doposiłkowo (do głównego posiłku) w momencie, kiedy pacjent go spożywa. To bardzo waż­ne szczególnie w przypadku osób samotnych, do któ­rych przychodzi opiekunka, pielęgniarka i przygotowuje posiłek. Dzięki temu pacjent może mieć insulinę podaną przez profesjonalistę.

Drugą zaletą jest elastyczność, gdyż preparat dwu­analogowy może być podany w momencie spożycia głównego posiłku: niezależnie, czy będzie to obiad, czy np. obiadokola­cja. Ponadto jest to bardzo wygod­ny preparat, ponieważ wystarczy go podać raz dziennie: można to robić w jednym wstrzyknięciu. Jeśli pacjent je obfite śniadanie i obiadokolację, to można podać preparat w dwóch dawkach (z zachowaniem czterogo­dzinnej przerwy).

Oczywiście w dobie indywiduali­zacji terapii nie ma jednego, idealne­go dla wszystkich preparatu. Im bar­dziej poznajemy pacjenta, jego tryb życia, otoczenie socjalne, im więcej o nim wiemy, tym jesteśmy w sta­nie lepiej dla niego skonstruować terapię. Jeśli jest to pacjent aktyw­ny, poznawczo sprawny, to możemy iść w stronę większej liczby wstrzyknięć i bardziej ak­tywnego zaangażowania pacjenta w terapię. Jeśli jest to pacjent raczej mało aktywny, to trzeba uprościć model terapii. Ryzodeg to idealny preparat nie tylko dla popu­lacji geriatrycznej, ale w przypadku starszych chorych jest on bardzo ważny, wydaje się wyjątkowo przezna­czony właśnie dla tej grupy pacjentów: starszych, mają­cych ograniczenia, którym wystarczy jedno wstrzyknię­cie insuliny dziennie.

To też ważny preparat dla starszych pacjentów, którym może się zdarzyć pomylić rodzaj insuliny, jeśli mają stosować preparaty krótko- i długodziałające?

Oczywiście. Zdarzało się, że pacjent miał tak skonstru­owany model terapii, że inna mieszanka była do śniada­nia, inna do kolacji, a jeszcze do tego był preparat krót­kodziałający przed obiadem. Im bardziej złożona terapia, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia błędu. Często zdarzały się wtedy telefony do lekarzy i informa­cje od pacjentów o pomyleniu insulin. Z tego punktu wi­dzenia Ryzodeg też jest korzystną terapią, bo nie ma możliwości pomyłki. Bardzo istotne jest też to, że cho­ry może najpierw zjeść posiłek, a dopiero potem przy­jąć preparat insuliny. W przypadku wcześniejszych tera­pii najpierw trzeba było podać insulinę, a dopiero potem spożyć posiłek. Jako praktyk z oddziału wiem, że zdarza­ło się, że pacjent dostał insulinę, a nie zjadł posiłku. Poja­wiały się wtedy dylematy, co zrobić.

W przypadku Ryzodegu można podać insulinę równocześnie z posiłkiem?

Tak. Profil działania tej insuliny jest taki, że działa ?na po­siłek?, nie trzeba jej podawać wcześniej. To kolejna war­tość dodana. Preparat dwuanalogowy powoduje więc zmniejszenie liczby epizodów hipoglikemii, zapewnia bezpieczeństwo terapii, daje możliwość osiągania dobre­go wyrównania cukrzycy.

Wspomniała Pani o hipoglikemiach, których boją się pacjenci, ale także lekarze. Dlaczego są one tak groźne dla pacjentów starszych?

Hipoglikemia zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, może doprowadzać do zaburzeń rytmu serca, wydłu­żenia odcinka Q-T, do nagłych zgonów, zawałów, uda­rów mózgu. Hipoglikemia jest też czynnikiem ryzyka dla prawidłowego funkcjonowania pacjenta. Starszej oso­bie może zakręcić się w głowie, może upaść, złamać szyj­kę kości udowej ? bardzo często powikłania hipoglikemii kończą się na SOR-ze. Często pacjenci, przeważnie starsi, nie odczuwają hipoglikemii, zwłaszcza nocnych, przesy­piają je albo śnią im się koszmary, budzą się potem z bó­lami głowy. Nocne hipoglikemie są równie niebezpieczne ? i to nie tylko z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale tak­że z powodu pogorszenia funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego tak ważny jest wybór takiej insuliny, która chroni przed hipoglikemiami.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot: Bezpieczna i optymalna insulinoterapia dla starszych pacjentów</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Indywidualizacja terapii jest w cukrzycy podstawową zasadą. Każda z insulin znajduje swojego odbiorcę i okazuje się w efekcie dla niego idealna ? mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Bez hormonu insuliny chory na cukrzycę nie może funkcjonować. Na rynku istnieje szereg różnych insulin: zwierzęce, ludzkie, długo działające, ultraszybko działające? Czy jest to komfort dla pacjenta, czy raczej może wywołać u niego chaos z powodu natłoku różnych preparatów?

Faktycznie można odnieść takie wrażenie, ale jest ono mylne. Mamy pełną różnorodność insulin dostępnych na rynku, bo tego wymaga indywidualizowanie terapii chorego na cukrzycę.

Insuliny zwierzęce są już obecnie marginalnie wykorzystywane, natomiast insuliny ludzkie i insuliny o zmodyfikowanej cząsteczce, czyli analogi ludzkich insulin, funkcjonują w różnych preparatach, o różnym czasie działania. Są preparaty doposiłkowe, preparaty insuliny bazowej, mieszanki, połączenia insuliny z analogami GLP-1, połączenia dwóch analogów insuliny.

Indywidualizacja terapii jest w cukrzycy podstawową zasadą. To znaczy, że musimy dopasować schemat leczenia do potrzeb pacjenta, do jego wymagań, wieku, stylu życia. Dlatego potrzebujemy wielu różnych narzędzi, żeby optymalnie dobrać odpowiedni zestaw preparatów. I absolutnie nie widzę w tym chaosu. Każda z tych insulin znajduje swojego odbiorcę i okazuje się w efekcie dla niego idealna.

W leczeniu chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, podstawową sprawą jest akceptacja leczenia. Pacjent, który przez całe życie lub przez dłuższy czas będzie musiał wstrzykiwać do własnego ciała preparat, musi go po prostu akceptować i być pewnym jego działania. Na podstawie danych o pacjencie, jego stylu życia, odżywianiu, wysiłku fizycznym, pracy zawodowej, możemy zaproponować zestaw, który wydaje się nam optymalny, ale ostateczna decyzja należy do pacjenta. Bo to on codziennie czy kilka razy dziennie będzie musiał ten lek podawać sobie podskórnie.

Wiele osób obawia się stosowania insuliny właśnie z powodu konieczności iniekcji. Trzymają się kurczowo metforminy lub innych tabletek. Czy jest szansa na insulinę doustną?

Znani producenci insuliny prowadzą badania nad jej postacią doustną. Prace nad nią są zaawansowane. Obecnie są dostępne insuliny w postaci aerozolu na śluzówkę języka. Tzw. oralina jest dostępna w Indiach, ale nie można z niej korzystać w krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych, ponieważ nie przeszła odpowiednich badań i testów.

W przypadku cukrzycy typu 2 pierwszą terapią iniekcyjną powinny być analogi GLP-1, czyli leki inkretynowe. Były to leki iniekcyjne do podawania raz w tygodniu. Ale w odpowiedzi na zapotrzebowanie opracowano przełomowy lek: analog GLP-1 białkowy (peptydowy) w postaci doustnej, zarejestrowany też w Europie. Jest to semaglutyd, który u nas występuje w postaci preparatu podawanego iniekcyjnie raz w tygodniu, natomiast jest już dostępna jego wersja doustna.

Czy widoczny jest postęp technologiczny w grupach insulin długo działających i ultraszybko działających?

Insuliny ultraszybko działające nazywamy insulinami doposiłkowymi, a insuliny długo działające ? bazowymi. Pojawiła się ostatnio druga generacja analogów długo działających, które działają jeszcze dłużej niż przez dobę. Są to degludec i glargina U300. Jeżeli chodzi o insuliny doposiłkowe, dzielimy je na insuliny krótko działające, czyli insuliny ludzkie, na insuliny szybko działające, czyli analogi insulin, i na insulinę ultraszybko działającą, która praktycznie zaczyna działać już w momencie wstrzyknięcia.

Od niedawna są dostępne najnowsze insuliny długo działające Tresiba oraz Ryzodeg. Jak Pan ocenia działanie tych najnowszych preparatów w grupach pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2?

Tresiba jest powszechnie stosowana w cukrzycy typu 1 na całym świecie, jej czas działania przekracza najczęściej dobę, ale bywa, że trwa nawet do trzech dni. Nie u każdego chorego taka aktywność utrzymuje się tak długo, więc stosuje się ją raz dziennie o dowolnej porze. Ta insulina jest bezszczytowa i jej przewidywalny profil działania zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Główna zaleta tego hormonu to przewidywalność działania i niskie ryzyko niedocukrzeń.

A Ryzodeg?

Jest preparatem dwuanalogowym: zawiera Tresibę jako bazę i dodatkowo jeszcze analog szybko działający, dlatego ma inne zastosowanie. Trzeba go wstrzyknąć przed głównym posiłkiem, ponieważ analog szybko działający wpłynie w organizmie na węglowodany i białka z posiłku, a pozostała część preparatu zapewni stałe stężenie insuliny dłużej niż dobę. W związku z tym Ryzodeg jest preferowany u pacjentów z cukrzycą typu 2. Jego zaletą jest elastyczność podania, ponieważ pora posiłku i wstrzyknięcia może być dowolna w ciągu dnia.

Jakie są wady tych preparatów?

Nie ma idealnej insuliny ? każda może powodować ryzyko hipoglikemii, ale w ich przypadku jest ono znamiennie mniejsze. Dążymy do ideału i wydaje się, że degludec jest do niego zbliżony. Niemniej trwają już zaawansowane prace nad insuliną bazową, która będzie podawana raz w tygodniu.

Zawsze w momencie pojawienia się nowych insulin chciałoby się powiedzieć o przełomie w leczeniu cukrzycy, ale zwykle to jedynie krok w dobrym kierunku. Na ile nowe insuliny zbliżają nas do idealnego stanu fizjologicznego?

Przez cały czas u chorych z cukrzycą próbujemy naśladować fizjologię. Zarówno degludec, jak i glargina U300 zapewniają stały poziom insuliny, bez wahań. Do pewnego stopnia naśladuje to prawidłowo funkcjonujący organizm, ale jeszcze nam trochę brakuje do ideału. Pierwszym przełomem było przejście od insulin zwierzęcych do insulin ludzkich, a drugim ? na przełomie wieków ? wprowadzenie analogów długo działających i szybko działających. Analogi długo działające drugiej generacji są lepsze, wygodniejsze i bezpieczniejsze dla pacjenta, ale przełomem bym jeszcze tego nie nazwał. Choć niektórzy pacjenci, którzy otrzymują tę nową insulinę, odczuwają wyraźną różnicę. Czują się pewniej i lepiej.

Jakie badania przeszły nowe insuliny?

Insulina degludec przeszła bardzo ważne badanie ? DEVOTE ? pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Wiadomo więc, że jest bezpieczna dla serca, naczyń krwionośnych, mózgu, powoduje mniej niedocukrzeń. Ryzodeg też przeszedł pomyślnie badania. Nowe insuliny mają wszystkie badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa.

Czego się Pan spodziewa w najbliższej przyszłości w diagnostyce i leczeniu cukrzycy? Czy na przykład peny odejdą do lamusa, tak jak żegnamy się z glukometrami?

Nie sądzę. Co prawda myśli się o przezskórnym podawaniu insuliny, czy też o dozownikach wszczepianych pod skórę, jednak nie jest to kwestia najbliższej przyszłości. Postęp technologiczny w dalszym ciągu natrafia na duże trudności w naśladowaniu fizjologii. Taką próbą będzie zapewne tzw. sztuczna (bioniczna) trzustka, czyli pompa podająca insulinę podskórnie, sterowana cały czas stałym odczytem stężenia glukozy. Człowiek jest tak skomplikowaną strukturą, że dzisiejsze możliwości technologiczne niestety nie potrafią jeszcze dokładnie odtworzyć procesu fizjologicznego.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Grzegorz Dzida: Im więcej dostępnych insulin, tym lepiej dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.