Nowe badania ujawniają, że nadmierna masa ciała nie tylko pogarsza przebieg COVID-19, ale także zwiększa ryzyko zakażenia się wirusem.

W niedawnym badaniu opublikowanym w czasopiśmie „PNAS Nexus” naukowcy zbadali związek między podatnością na zakażenie drugim koronawirusem ciężkiego ostrego zespołu oddechowego SARS-CoV-2 a czynnikami ryzyka (w szczególności otyłością, wiekiem i chorobami współistniejącymi).

Uczeni wykorzystali obszerny zestaw danych obejmujący 687 tys. 813 pacjentów (72 tys. 613 SARS-CoV-2 pozytywnych w przypadku narażenia) z elektronicznej dokumentacji medycznej bazy danych Mass General Brigham (MGB). Badanie skupiło się na pacjentach testowanych między marcem 2020 r. a 25 stycznia 2021 r., aby uniknąć potencjalnych błędów wprowadzonych przez szczepienie, które nie było powszechne w tym okresie.

Badacze odkryli, że otyłość znacznie zwiększa ryzyko choroby koronawirusowej COVID-19 u pacjentów narażonych na SARS-CoV-2.

Zbiór danych obejmował dane demograficzne, społeczno-ekonomiczne i historię medyczną z rejestrów MGB. „Ekspozycja” została samodzielnie zgłoszona przez pacjentów i zdefiniowana jako podejrzenie kontaktu z osobą zakażoną lub jej pełnomocnikiem. „Podatność” zdefiniowano jako medycznie potwierdzone (za pomocą łańcuchowej reakcji polimerazy – PCR) zakażenia COVID-19, które wystąpiły po ekspozycji.

Okazało się, że zwiększone ryzyko związane z otyłością było takie samo we wszystkich grupach wiekowych, płciach i lokalizacjach geograficznych.

„Mieliśmy porównywalny rozkład otyłości w badanych grupach wiekowych (<13 lat 21,7 proc.; 13–19 lat: 15,6 proc.; 20–39 lat: 32,2 proc.; 40–64 lata; 39,0 proc. i >64 lata: 30,77 proc.), przy czym najwyższe wskaźniki odnotowano u dorosłych w średnim wieku. Zaobserwowaliśmy podobne wskaźniki otyłości u obu płci (kobiety – 34,2 proc. i mężczyźni – 32,9 proc.). W naszej populacji wskaźniki otyłości były różne w zależności od rasy, przy czym niskie było rozpowszechnienie wśród Azjatów (15,4 proc.), a zwiększone wśród osób czarnoskórych (46,3 proc.) i Latynosów (43,8 proc.)” – tłumaczą autorzy badania.

Wyniki wykazały, że 18 tys. 447 z 72 tys. 613 narażonych pacjentów rozwinęło infekcję COVID-19. Otyli narażeni pacjenci byli znacznie bardziej narażeni na pozytywny wynik testu na COVID-19 niż ich nieotyli odpowiednicy (OR = 1,34, co wskazuje na o 34 proc. wyższe prawdopodobieństwo zakażenia COVID-19). Oceny demograficzne (wiek, płeć, powiat) nie zmieniły tych ustaleń, ujawniając, że otyłość jest konsekwentnie istotnym predyktorem zakażeń COVID-19 w zależności od wieku, płci i regionu.

Artykuł Otyłość o 34 proc. zwiększa ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obawiam się, że najwcześniej za 5-10 lat zobaczymy prawdziwy koszt tej pandemii. SARS-CoV-2 z nami zostanie. Na szczęście są szczepionki; to daje nadzieję – mówi dr hab. Katarzyna Pancer, p.o. kierownika Zakładu Wirusologii w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego PZH ? Państwowym Instytucie Badawczym, w rozmowie z Anną Kopras-Fijołek.

Co wiemy o zmienności genetycznej wirusa SARS-CoV-2 i jej wpływie na walkę z pandemią?

Zmienność koronawirusa SARS-CoV-2 nie odbiega  od innych RNA wirusów, których większość charakteryzuje się dużą zmiennością genetyczną. Istnieje takie pojęcie jak quasi species: myślimy o całym zbiorze podobnych, ale mogących się troszkę różnić genomach wirusów zbudowanych z RNA. Jest to związane z biologią wirusów, mają one polimerazy, które nie posiadają tak silnych właściwości naprawczych, jak polimerazy DNA zależne od DNA. To jest właśnie mechanizm powodujący, że RNA wirusy są zmienne genetycznie. Oczywiście, jedne bardziej, drugie mniej; na szczęście koronawirusy nie należą do tych najbardziej zmiennych.

W trakcie powielania genomu wirusowego w potomnych wirionach powstają zmiany; w zależności od tego, którego miejsca w genomie dotyczą, potomny wirus może być bardziej lub mniej zjadliwy, łatwiej lub słabiej przenoszony na kolejne osoby. Jeżeli zmiana spowoduje, że nie będzie on zdolny do namnażania się w kolejnych komórkach, to zostanie wyeliminowany z dalszego namnażania i tym samym wyeliminowany z krążenia. Natomiast jeżeli dana zmiana spowoduje, że łatwiej i szybciej dochodzi do namnażania potomnych cząstek, np. wirus szybciej wnika do komórki, to taka cecha będzie się utrwalać. W trakcie zakażenia będzie tworzonych coraz więcej cząstek potomnych, kolejne osoby będą łatwiej i szybciej ulegały zakażeniu i ten wariant wirusa stopniowo będzie się utrwalał i dominował w środowisku.

W tej chwili mamy wariant Omikron, ale w jego obrębie wykrywane są już różne podgrupy. U nas dominuje podgrupa BA.3, natomiast do niedawna, w grudniu i w styczniu w innych krajach szerzyły się podgrupy BA.1 bądź BA.2.. To dowód na zmiany zachodzące w obrębie tego wariantu.

Wyobraźmy sobie sytuację, że wszyscy jesteśmy w Warszawie zaszczepieni, czyli nasza odpowiedź immunologiczna, zarówno komórkowa jak humoralna, skierowana jest przeciwko podstawowemu, pierwszemu wariantowi, przeciwko któremu są opracowane szczepionki. Pojawiają się nagle osoby zakażone wariantem wirusa, który ma zdolność (podobnie jak Omikron czy Delta) do dużo szybszej transmisji w populacji. Do zakażenia dojdzie, ponieważ szczepionka nigdy nie chroni przed zakażeniem, wirus wniknie do naszego organizmu, ale nasz układ odpornościowy zadziała i wirus nie będzie się mógł namnożyć. A jeśli nawet, to nie będzie to masywne zakażenie. W przeważającej liczbie przypadków nie dojdzie do ostrych objawów chorobowych, nie będzie intensywnego wydalania wirusa, a skoro wszyscy będą zaszczepieni, to nastąpi blokada dalszego rozprzestrzeniania się wirusa.

            Natomiast, jeśli tylko połowa populacji będzie zaszczepiona, to wśród osób niezaszczepionych będą się namnażać wszystkie warianty wirusa, jakie są aktywne w tym momencie. Odpowiedź immunologiczna osób zaszczepionych spowoduje, że warianty najbardziej podobne do  wirusa zawartego w szczepionce będą się znacznie słabiej mnożyć. Będzie to służyło selekcji wariantów, które uciekają naszej odpowiedzi immunologicznej wśród osób niezaszczepionych. Dlatego epidemiolodzy i wirusolodzy są tak bardzo zaniepokojeni, że w Polsce tylko połowa populacji jest zaszczepiona.

Skoro zaszczepiła się tylko połowa populacji, czy warto było w ogóle zaczynać całą akcję? Nie ma obaw, że przez osoby niezaszczepione wrócimy punktu zero?

Oczywiście, że było warto. Jest szereg badań naukowych, które pokazują, że przed wnikaniem wirusa do komórki, a więc przed jej zakażeniem, broni nas układ immunologiczny m.in. poprzez produkcję przeciwciał swoistych dla wirusa. Nie wszystkie przeciwciała skierowane przeciwko wirusowi pełnią funkcję ochronną. Te broniące przed zakażeniem nazywane są przeciwciałami neutralizującymi. W przypadku SARS-CoV-2 przeciwciała neutralizujące są skierowane przeciwko białku S, tzw. białku kolca. Dlatego szczepionki przeciw SARS-CoV-2 indukują powstawanie przeciwciał neutralizujących skierowanych przeciw białku S. Natomiast w czasie zakażenia objawowego, jak i bezobjawowego, tworzone są przeciwciała przeciwko wszystkim antygenom, jakie są ujawniane są naszemu układowi immunologicznemu w cyklu namnażania się wirusa w komórce. U osób, które przechorowały/ uległy zakażeniu SARS-CoV-2, proporcja przeciwciał neutralizujących, blokujących wnikanie wirusa do komórki, jest mniejsza niż u osób, które zostały zaszczepione. Jest to powodem, dla którego poziom przeciwciał neutralizujących zdecydowanie szybciej spada u ozdrowieńców niż u osób zaszczepionych. Osoby zaszczepione są dłużej chronione przed zakażeniem z uwagi na dużo wyższy poziom przeciwciał neutralizujących.

Musimy ponadto pamiętać, że wiedza o innych wirusach np. o wirusie odry, nie ma w pełni zastosowania przy SARS-CoV-2.

Dlaczego?

Ponieważ odpowiedź wytworzona przeciw koronawirusom nie jest trwała. Wirusy mają to do siebie, że przestrajają nasz układ immunologiczny, oddziałują na niego i modyfikują jego działanie. Zakażenia jednymi wirusami indukują trwałą, wieloletnią odporność, inne nie. Ponadto, po niektórych zakażeniach wirusowych pozostają czasowe zmiany, gdyż równowaga Th1/Th2, zostaje zaburzona i przesunięta w kierunku odpowiedzi Th2. Powoduje to zaburzenie równowagi pomiędzy odpowiedzią na zakażenie w celu wyeliminowania patogenu a wytworzeniem przewlekłej odpowiedzi, powodującej objawy typu nadreaktywności. Dlatego przeciw chorobom wywołanych przez niektóre wirusy do tej pory nie uzyskano skutecznej szczepionki (np. RSV). Powoduje on poważne zakażenia u malutkich dzieci, szczególnie wcześniaków i u osób starszych. Dorośli przechorowują to na ogół bez większych problemów: infekcja trwa 10 dni, boli gardło, jest gorączka, u niektórych osób utrzymuje się przez kilka tygodni kaszel. Dlatego właśnie, że RSV modyfikuje naszą odpowiedź i równowaga przesuwa się w kierunku Th2.

Koronawirus też ma takie właściwości?

O ile wiadomo nie, ale trzeba pamiętać, że odpowiedź organizmu w dużej mierze zależy od osobniczych właściwości.

WHO zawsze najbardziej bało się tzw. choroby X, która będzie się szerzyła drogą powietrzną i kropelkową. Od dawna wiadomo, że to najgroźniejsza do opanowania epidemia. Zakażenie najszybciej się rozprzestrzenia, najłatwiej można ulec zakażeniu, najtrudniej kontrolować transmisję wirusa. W przypadku zakażeń pokarmowych wodę można dezynfekować lub przegotować, jedzenie można opracować termicznie, w przypadku gorączek krwotocznych można zastosować blokadę fizyczną (odpowiedni ubiór, brak kontaktu z wydzielinami chorego). Te zakażenia jesteśmy w stanie w pewien sposób zablokować. Natomiast SARS-CoV-2  nie dość, że szerzy się drogą oddechową, to jeszcze dochodzi do dużej liczby zakażeń bezobjawowych lub skąpoobjawowych, w czasie których wirus przenoszony jest na kolejne osoby i w sposób niekontrolowany bardzo szybko szerzy się w społeczeństwie. SARS-Co-V-2 jest przykładem czarnego scenariusza, którego zawsze się obawiano.

             W miarę upływu lat, kiedy będziemy ulegać kolejnym zakażeniom oraz się szczepić, to nasza odporność będzie na tyle skuteczna, że nawet, jeżeli zostaniemy zakażeni, to nasz układ immunologiczny będzie sobie radził. Poza tym, jak widać, jest tendencja tworzenia nowych wariantów, które bardzo dobrze się szerzą, ale wywołują zachorowania o łagodniejszych objawach.

Czy jest coś, co zaskoczyło wirusologów w czasie pandemii, co wyszło poza ramy wiedzy posiadanej przez specjalistów w tej dziedzinie?

Wiedza na temat SARS-CoV-2 jest już ogromna. Dotyczy zarówno wnikania wirusa do komórki, mechanizmów namnażania się w komórce, jak i działania poszczególnych białek. Poza tym są prowadzone badania, dotyczące jego możliwości szerzenia się w środowisku, objawów chorobowych, leczenia itp. Chyba najbardziej zaskoczyła mnie różnorodność objawów oraz to, że SARS-CoV-2 może powodować uszkodzenia w tak wielu narządach. Do tego dochodzi jeszcze tzw. long COVID, pozostają różne zmiany włącznie z neurologicznymi. Koronawirusy, które do 2019 r. wykrywaliśmy, ograniczały się do wywoływania objawów w drogach oddechowych, niekiedy także pokarmowych. Do niedawna większość osób lekceważyła zakażenie innymi koronawirusami. Obawiam się, że najwcześniej za 5-10 lat zobaczymy prawdziwy koszt tej pandemii. SARS-CoV-2 z nami zostanie. Na szczęście są szczepionki; to daje nadzieję.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Dr hab. Katarzyna Pancer: Genetyczna zmienność wirusa SARS-CoV-2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wirus SARS-CoV-2 wykazuje neurotropizm: atakuje struktury układu nerwowego, wnikając do komórek nerwowych, glejowych, uszkadza śródbłonki naczyń krwionośnych, a tym samym wywołuje szereg objawów neurologicznych. Zarówno w ostrym jak i podostrym okresie choroby może wystąpić udar mózgu jako efekt uszkodzenia naczyń krwionośnych i zakrzepicy. Jest to bardzo groźne powikłanie, może dotyczyć nawet 10 proc. pacjentów ? mówi prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, kierownik Kliniki Neurologii Szpitala Klinicznego nr 4, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Jedne z pierwszych objawów neurologicznych COVID-19 to często zaburzenia węchu i smaku. To nie są jedyne neurologiczne objawy COVID. Dlaczego SARS-CoV-2 atakuje układ nerwowy?

Wszystko wskazuje na to, że wirus pozostanie z nami na długie lata, nie będzie to tylko sezonowa choroba. Dość szybko przekonaliśmy się, że wirus wykazuje neurotropizm: atakuje struktury układu nerwowego, wnikając do komórek nerwowych, glejowych, uszkadza śródbłonki naczyń krwionośnych, a tym samym wywołuje szereg objawów neurologicznych. Mogą to być ostre objawy, pojawiające się w krótkim czasie od zakażenia ? to głównie bóle głowy, zaburzenia stanu świadomości, drgawki, różne formy encefalopatii. Występują one w fazie ostrej zakażenia. W fazie podostrej, czyli odroczonej, kilka dni po zakażeniu, mogą pojawiać się charakterystyczne objawy z utratą węchu i smaku, ale też np. bóle neuropatyczne. Zarówno w ostrym jak i podostrym okresie choroby może wystąpić udar mózgu jako efekt uszkodzenia naczyń krwionośnych i zakrzepicy. Jest to bardzo groźne powikłanie, może dotyczyć nawet 10 proc. pacjentów.

Objawy odroczone, opóźnione, to różne reakcje autoimmunologiczne np. zespół Guillaina-Barrego,miastenia gravis, zapalenie mózgu. Przez bardzo długi czas zagrożeniem dla pacjentów jest udar mózgu. U pacjentów po COVID-19 z racji uszkodzeń różnych organów, np. serca, naczyń krwionośnych czy zakrzepicy mogą pojawić się opóźnione powikłania. Opisano praktycznie każdy zespół neurologiczny, który może wystąpić na skutek infekcji COVID-19 spowodowanej przez SARS-CoV-2.

Czy SARS-CoV-2 jest szczególnym wirusem, który atakuje układ nerwowy?

Nie jest to jedyny wirus, który atakuje układ nerwowy, podobne właściwości mają np. wirus opryszczki, wścieklizny, polio, ospy wietrznej-półpaśca. To wirusy, które wykazują neurotropizm, dostają się do układu nerwowego głównie drogą nerwów obwodowych. SARS-CoV-2 ma powinowactwo do receptora ACE2, wnika do nerwów obwodowych i komórek. Inną jego cechą jest bardzo silna immunogeniczność. Niewielka liczba kopii wirusa wywołuje bardzo masywną reakcję zapalną w układzie nerwowym; dlatego wirus stał się tak groźny.

Czy powikłania neurologiczne dotykają wszystkich pacjentów?

Na szczęście nie, szacuje się jednak, że około 30 proc. pacjentów po przebyciu choroby wykazuje objawy neurologiczne. Miejmy nadzieję, że w różnym czasie one będą przemijać i ustępować. Widzę jednak wielu pacjentów, którzy nadal je mają, pomimo upływu nawet roku od przebycia infekcji. Oczywiście, w miarę upływu czasu liczba osób mających powikłania zmniejsza się, natomiast głównym problemem jest fakt, że nie wiemy, czy wirus nie przybierze jakiejś formy latentnej i czy nie będzie nawracał. Wiemy niestety, że nawet infekcja o łagodnym przebiegu wiąże się z ryzykiem inwazji na układ nerwowy i wywołania różnych powikłań. Stąd konieczność poszukiwania leków, które chronią układ nerwowy przed tą inwazją. Nie wiemy, na ile szczepienia – które okazały się zbawienne i ochronne przed ciężkim przebiegiem – chronią przed subtelnym atakiem na układ nerwowy i wywołaniem reakcji wtórnych. Jest to przedmiot dalszych badań.

Oznaczałoby to, że nawet pomimo szczepienia i łagodnego przebiegu COVID-19, warto byłoby przyjmować potencjalne leki, które ochronią układ nerwowy?

Tak, dlatego że wirus może dostawać się do układu nerwowego z jamy nosowo-gardłowej, drogą nerwów węchowych, czaszkowych. Układ nerwowy ma inną swoistość immunologiczną, czyli inne właściwości. Dopiero będziemy mogli się przekonać, na ile szczepienia będą w pełni skutecznie chronić przed powikłaniami neurologicznymi.

Czy to oznacza, że osoba która przeszła COVID-19 stosunkowo łagodnie, np. miała tylko zaburzenia węchu i smaku, może mieć po pewnym czasie zaburzenia pamięci czy inne choroby neurozwyrodnieniowe?

Tego jeszcze dziś nie wiemy, będzie to wymagać dużych badań populacyjnych. Zawsze trzeba być bardzo ostrożnym. Ustalenie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy infekcją a powikłaniem wymaga szczegółowych badań. Najpewniej dowiemy się o tym po latach. Ryzyko takiego związku jednak na pewno istnieje.

Wiele osób po przejściu COVID-19 skarży się na zaburzenia pamięci, tzw. mgłę covidową. Czy ten stan jest odwracalny?

W dużym odsetku tak, nie wiemy jednak, czy wszystko minie w 100 procentach. Pojawiła się teoria, że przebycie COVID-19 może być czynnikiem inicjującym procesy wtórne, które prowadziłyby do neurozwyrodnienia. Jednak dopiero za 10-20 lat przekonamy się, czy np. chorzy, którzy przebyli COVID-19, nie będą zagrożeni zwiększonym ryzykiem np. chorób neurozwyrodnieniowych jak choroba Alzheimera, choroba Parkinsona itd. To realne zagrożenia, które dopiero będziemy analizować po długim czasie, gdyż na dzień dzisiejszy nie da się tego stwierdzić.

Wspomniał Pan, że leki stosowane w neurologii czasami są nadzieją w leczeniu COVID-19. Czy któryś z tych leków można już dzisiaj polecić?

Badania trwają, ale na dziś nie ma rekomendacji, które mogłyby taki lek wskazać. Jest bardzo ważne, aby badania mogły zostać dokończone i dały odpowiedź, czy leki stosowane w neurologii mogą okazać się pomocne. Jest grupa substancji, które są badane, to np. amantadyna, memantyna, ale też leki nootropowe, wyższe dawki witamin, cerebrolizyna, citikolina. Przekonanie się o tym, czy są one skuteczne, wymaga badań kontrolowanych. W Polsce nadal prowadzimy badania nad stosowaniem amantadyny we wczesnej fazie COVID-19. Obecnie jest więcej infekcji, więcej pacjentów zaczyna się zgłaszać do badania, szukając pomocy. Chcę podkreślić, że to jest badanie kliniczne ale realizowane w polaczeniu ze standardowa opieką medyczną- a więc dodatkowa możliwość zbadania się i wyboru leczenia, adekwatnie do stanu zdrowia. Uważam, że bardzo ważne jest to, żeby te badania zostały dokończone i dały rozstrzygające wyniki.

Artykuł Prof. Konrad Rejdak: SARS-CoV-2 atakuje układ nerwowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wyniki badania klinicznego trzeciej fazy leku będącego kombinacją dwóch przeciwciał monoklonalnych zaskoczyły nawet naukowców. W porównaniu z placebo lek redukował ryzyko objawowego przebiegu choroby o mniej więcej 83% i był w 100% skuteczny w zapobieganiu hospitalizacjom i zgonom z powodu COVID-19. Profilaktyka preekspozycyjna to szansa dla osób, które nie odpowiedziały na szczepienie oraz z chorobami współistniejącymi, stanowiącymi wysokie ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.

Zakażenie koronawirusem jest szczególnie niebezpieczne dla osób z obniżoną odpornością, zwłaszcza dla cierpiących na nowotwory, w tym nowotwory układu krwiotwórczego, dla pacjentów będących w trakcie chemio- czy radioterapii, dla chorych na przewlekłe schorzenia nerek i dializowanych.

W tych grupach infekcja COVID-19 może być szczególnie groźna. Problemem jest ponadto brak wystarczającej odpowiedzi na szczepienie (albo nawet w ogóle brak takiej odpowiedzi). Układ odpornościowy osób z tymi chorobami nie jest w stanie ani obronić się przed zakażeniem, ani wytworzyć przeciwciał. Jedną z opcji zwiększających szanse takich pacjentów byłaby ochrona populacyjna ? i tu wracamy do punktu wyjścia. Dopóki nie osiągniemy odpowiedniego odsetka zaszczepionych, nie uzyskamy odporności populacyjnej.

Niedawno pojawiło się rozwiązanie dla pacjentów z grup największego ryzyka: profilaktyka preekspozycyjna, inaczej określana jako przedekspozycyjna z wykorzystaniem leku opracowanego przez firmę AstraZeneca, zawierającego dwa długodziałające przeciwciała monoklonalne: tiksagewimab i cilgawimab, pochodzące z limfocytów B pozyskanych od pacjentów powracających do zdrowia po zakażeniu wirusem SARS-CoV-2. Nie jest to szczepionka, ale właśnie gotowe przeciwciała, podawane w iniekcji raz na sezon. Badanie kliniczne III fazy (PROVENT) wykazało, że taka strategia terapeutyczna redukuje ryzyko objawowego przebiegu COVID-19 i jest skuteczna w zapobieganiu hospitalizacjom i zgonom z powodu tej choroby.

Celem każdego szczepienia jest pobudzenie układu odpornościowego do wytwarzania przeciwciał, które będą zwalczały wirusy i bakterie podczas kontaktu z nimi. Jednak nie każdy organizm zareaguje na szczepionkę w wystarczający sposób, a wtedy poziom przeciwciał jest zbyt niski, by chronić przed zakażeniem. Profilaktyka preekspozycyjna polega na podaniu takim pacjentom przeciwciał monoklonalnych, które w kontakcie z wirusem od razu są gotowe do walki. Ich skuteczność utrzymuje się przez co najmniej sześć miesięcy po podaniu.

Badanie kliniczne PROVENT było prowadzone równocześnie w wielu ośrodkach na świecie, m.in. w USA, Wielkiej Brytanii, Belgii, Francji oraz Hiszpanii. Brało w nim udział ponad 5 tysięcy osób ze zwiększonym ryzykiem niewystarczającej odpowiedzi na szczepienie lub wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19, m.in. z powodu chorób współistniejących (ta grupa stanowiła ponad 75% uczestników badania). Wyniki okazały się tak korzystne, że pozytywnie zaskoczyły samych naukowców. Wykazano, że w porównaniu z placebo lek redukuje ryzyko objawowego przebiegu choroby o mniej więcej 83% i jest w 100% skuteczny w zapobieganiu hospitalizacjom i zgonom z powodu COVID-19. ? Te pozytywne wyniki wskazują, że lek ten, dawkowany wygodnie, domięśniowo, może odegrać istotną rolę w zwalczaniu tej niszczycielskiej pandemii ? powiedział po zapoznaniu się z wynikami badań prof. Hugh Montgomery z Intensive Care Medicine z University College w Londynie. ? Te przekonujące wyniki udowadniają, że taka kombinacja przeciwciał może dać pacjentowi długotrwałą ochronę, której pilnie potrzebuje. Co ważne, 6-miesięczna ochrona została utrzymana, mimo gwałtownego wzrostu wariantu Delta wśród uczestników będących w grupie wysokiego ryzyka, którzy mogą nie zareagować odpowiednio na dostępne szczepionki. Natomiast Mene Pangalos, wiceprezes do spraw badań i rozwoju Astra Zeneca, podkreślił, że ?te nowe wyniki badań doskonale uzupełniają liczbę dowodów potwierdzających potencjał tego przeciwciała monoklonalnego w przeciwdziałaniu COVID-19?.

Bożena Stasiak

Anna Kupiecka, prezes Fundacji Onkocafe:

Jako  Fundacja  cały  czas  towarzyszymy chorym na nowotwory i ich rodzinom, wraz z nimi przeżywamy ich dramaty, do których jakże często dochodzi. Walczymy o każdą terapię, która mogłaby im pomóc. Apelujemy, by się szczepili, ale też widzimy, że nie każdy organizm potrafi wytworzyć odpowiednią ilość przeciwciał, by nie dać się wirusowi. Jeśli pojawił się lek, który podany jako profilaktyka preekspozycyjna może zabezpieczyć przed tym śmiercionośnym wirusem, to będziemy o niego zabiegać. Powinien być wprowadzony  jako  terapia  jak  najszybciej, w trybie przyspieszonym. Będziemy gorąco apelować w tej sprawie do ministra zdrowia.

Minister Zdrowia Maciej Miłkowski:

Przyglądamy się sprawie ? gdy będą zarejestrowane leki w tym wskazaniu, wówczas AOTMiT podejmie odpowiednie decyzje.
Na razie takich przeglądów AOTMiT nie wykonała. Badania trwają.

Prof. Iwona Hus, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Hematologii i Transfuzjologii, kierownik Oddziału Chorób Układu Chłonnego w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie:

Były badania, które potwierdziły, że chorzy na nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego słabiej odpowiadają na szczepienia przeciwko COVID-19.

Szczególnie dotyczy to chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową i szpiczaka plazmocytowego. Z przeprowadzonych badań wynika, że ta odpowiedź może wynosić średnio ok. 60%. Przyczyną tak słabych odpowiedzi jest i sama choroba, która powoduje, że w organizmie tych chorych brakuje komórek odpornościowych, ale także leczenie, dodatkowo tę odporność ograniczające. Ponadto w tej grupie chorych jest krótszy czas ochrony przed ponownym zakażeniem. Mimo to oczywiście zachęcamy do szczepień, mając nadzieję, że przynajmniej u części pacjentów może zwiększy się odpowiedź układu odpornościowego. Pojawienie się możliwości w postaci profilaktyki preekspozycyjnej, jaką są wspomniane przeciwciała monoklonalne, z pewnością poprawiłoby szansę na pokonanie wirusa SARS-CoV-2 w grupie chorych na nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego.

Prof. Ryszard Gellert, kierownik Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych CMKP w Warszawie:

Nerki należą do tych narządów, które zwłaszcza są narażone na atak wirusa SARS-CoV-2, gdyż struktura nerek ułatwia jego wnikanie do naczyń krwionośnych.

Dlatego chorzy z przewlekłą chorobą nerek, dializowani, po wszelkich uszkodzeniach nerek powinni być szczególnie chronieni. Wiele osób z chorobą przewlekłą nerek nawet nie wie o swojej chorobie, a dowiadują się dopiero, gdy trafiają na dializy. Problem jest ogromny. Oceniamy, że ok. 4 mln chorych może z tego powodu przedwcześnie umrzeć. Dlatego jak najbardziej popieram profilaktykę preekspozycyjną, oczywiście tak samo szczepienia dla tych wszystkich, którzy szczepić się mogą i powinni. Każdy lek, każda terapia, która będzie zmniejszała ryzyko zachorowania na COVID-19 i przyczyni się do redukcji hospitalizacji i zgonów, szczególnie u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, powinna być jak najszybciej wdrażana.

Artykuł Profilaktyka preekspozycyjna w czasie pandemii zmniejszy ryzyko zachorowania i zgonu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dopiero za 10-20 lat przekonamy się, czy chorzy, którzy przebyli COVID-19, nie będą zagrożeni zwiększonym ryzykiem choroby Alzheimera, Parkinsona. Nie ma wątpliwości, że SARS-CoV-2 uszkadza układ nerwowy, dlatego w leczeniu mogą być przydatne leki, które penetrują do układu nerwowego – mówi prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w rozmowie z Katarzyną Pinkosz.

Jedne z pierwszych objawów neurologicznych COVID-19 to często zaburzenia węchu i smaku. To nie są jedyne neurologiczne objawy COVID. Dlaczego SARS-CoV-2 atakuje układ nerwowy?

Wszystko wskazuje na to, że wirus pozostanie z nami na długie lata, nie będzie to tylko sezonowa choroba. Dość szybko przekonaliśmy się, że wirus wykazuje neurotropizm: atakuje struktury układu nerwowego, wnikając do komórek nerwowych, glejowych, uszkadza śródbłonki naczyń krwionośnych, a tym samym wywołuje szereg objawów neurologicznych. Mogą to być ostre objawy, pojawiające się w krótkim czasie od zakażenia ? to głównie bóle głowy, zaburzenia stanu świadomości, drgawki, różne formy encefalopatii. Występują one w fazie ostrej zakażenia. W fazie podostrej, czyli odroczonej, kilka dni po zakażeniu, mogą pojawiać się charakterystyczne objawy z utratą węchu i smaku, ale też np. bóle neuropatyczne. Zarówno w ostrym jak i podostrym okresie choroby może wystąpić udar mózgu jako efekt uszkodzenia naczyń krwionośnych i zakrzepicy. Jest to bardzo groźne powikłanie, może dotyczyć nawet 10 proc. pacjentów.

Objawy odroczone, opóźnione, to różne reakcje autoimmunologiczne np. zespół Guillaina-Barrego, miastenia gravis, zapalenie mózgu. Przez bardzo długi czas zagrożeniem dla pacjentów jest udar mózgu. U pacjentów po COVID-19 z racji uszkodzeń różnych organów, np. serca, naczyń krwionośnych czy zakrzepicy mogą pojawić się opóźnione powikłania. Opisano praktycznie każdy zespół neurologiczny, który może wystąpić na skutek infekcji COVID-19 spowodowanej przez SARS-CoV-2.

Czy SARS-CoV-2 jest szczególnym wirusem, który atakuje układ nerwowy?

Nie jest to jedyny wirus, który atakuje układ nerwowy, podobne właściwości mają np. wirus opryszczki, wścieklizny, polio, ospy wietrznej-półpaśca. To wirusy, które wykazują neurotropizm, dostają się do układu nerwowego głównie drogą nerwów obwodowych. SARS-CoV-2 ma powinowactwo do receptora ACE2, wnika do nerwów obwodowych i komórek. Inną jego cechą jest bardzo silna immunogeniczność. Niewielka liczba kopii wirusa wywołuje bardzo masywną reakcję zapalną w układzie nerwowym; dlatego wirus stał się tak groźny.

Czy powikłania neurologiczne dotykają wszystkich pacjentów?

Na szczęście nie, szacuje się jednak, że około 30 proc. pacjentów po przebyciu choroby wykazuje objawy neurologiczne. Miejmy nadzieję, że w różnym czasie one będą przemijać i ustępować. Widzę jednak wielu pacjentów, którzy nadal je mają, pomimo upływu nawet roku od przebycia infekcji. Oczywiście, w miarę upływu czasu liczba osób mających powikłania zmniejsza się, natomiast głównym problemem jest fakt, że nie wiemy, czy wirus nie przybierze jakiejś formy latentnej i czy nie będzie nawracał. Wiemy niestety, że nawet infekcja o łagodnym przebiegu wiąże się z ryzykiem inwazji na układ nerwowy i wywołania różnych powikłań. Stąd konieczność poszukiwania leków, które chronią układ nerwowy przed tą inwazją. Nie wiemy, na ile szczepienia – które okazały się zbawienne i ochronne przed ciężkim przebiegiem – chronią przed subtelnym atakiem na układ nerwowy i wywołaniem reakcji wtórnych. Jest to przedmiot dalszych badań.

Oznaczałoby to, że nawet pomimo szczepienia i łagodnego przebiegu COVID-19, warto byłoby przyjmować potencjalne leki, które ochronią układ nerwowy?

Tak, dlatego że wirus może dostawać się do układu nerwowego z jamy nosowo-gardłowej, drogą nerwów węchowych, czaszkowych. Układ nerwowy ma inną swoistość immunologiczną, czyli inne właściwości. Dopiero będziemy mogli się przekonać, na ile szczepienia będą w pełni skutecznie chronić przed powikłaniami neurologicznymi.

Czy to oznacza, że osoba która przeszła COVID-19 stosunkowo łagodnie, np. miała tylko zaburzenia węchu i smaku, może mieć po pewnym czasie zaburzenia pamięci czy inne choroby neurozwyrodnieniowe?

Tego jeszcze dziś nie wiemy, będzie to wymagać dużych badań populacyjnych. Zawsze trzeba być bardzo ostrożnym. Ustalenie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy infekcją a powikłaniem wymaga szczegółowych badań. Najpewniej dowiemy się o tym po latach. Ryzyko takiego związku jednak na pewno istnieje.

Wiele osób po przejściu COVID-19 skarży się na zaburzenia pamięci, tzw. mgłę covidową. Czy ten stan jest odwracalny?

W dużym odsetku tak, nie wiemy jednak, czy wszystko minie w 100 procentach. Pojawiła się teoria, że przebycie COVID-19 może być czynnikiem inicjującym procesy wtórne, które prowadziłyby do neurozwyrodnienia. Jednak dopiero za 10-20 lat przekonamy się, czy np. chorzy, którzy przebyli COVID-19, nie będą zagrożeni zwiększonym ryzykiem np. chorób neurozwyrodnieniowych jak choroba Alzheimera, choroba Parkinsona itd. To realne zagrożenia, które dopiero będziemy analizować po długim czasie, gdyż na dzień dzisiejszy nie da się tego stwierdzić.

Wspomniał Pan, że leki stosowane w neurologii czasami są nadzieją w leczeniu COVID-19. Czy któryś z tych leków można już dzisiaj polecić?

Badania trwają, ale na dziś nie ma rekomendacji, które mogłyby taki lek wskazać. Jest bardzo ważne, aby badania mogły zostać dokończone i dały odpowiedź, czy leki stosowane w neurologii mogą okazać się pomocne. Jest grupa substancji, które są badane, to np. amantadyna, memantyna, ale też leki nootropowe, wyższe dawki witamin, cerebrolizyna, citikolina. Przekonanie się o tym, czy są one skuteczne, wymaga badań kontrolowanych. W Polsce nadal prowadzimy badania nad stosowaniem amantadyny we wczesnej fazie COVID-19. Obecnie jest więcej infekcji, więcej pacjentów zaczyna się zgłaszać do badania, szukając pomocy. Chcę podkreślić, że to jest badanie kliniczne ale realizowane w polaczeniu ze standardowa opieką medyczną- a więc dodatkowa możliwość zbadania się i wyboru leczenia, adekwatnie do stanu zdrowia. Uważam, że bardzo ważne jest to, żeby te badania zostały dokończone i dały rozstrzygające wyniki.

Artykuł Prof. Rejdak: SARS-CoV-2 atakuje układ nerwowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19 ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

W jaki sposób pandemia COVID-19 wpłynęła na leczenie chorych na cukrzycę? Cukrzyca okazała się jednym z najgroźniejszych czynników ciężkiego przebiegu COVID-19.

Statystyki pokazują, że chory na cukrzycę ma 2-3 razy większe ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 oraz ryzyko zgonu. Dane brytyjskie pokazują, że 1/3 zgonów na COVID-19 to pacjenci z cukrzycą. Zwiększone ryzyko dotyczy jednak głównie chorych, którzy mają źle kontrolowaną glikemicznie cukrzycę: albo przewlekłą hiperglikemię, albo duże dobowe wahania glikemii. Niestety, ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 dotyczy też pacjentów, którzy mają rozpoznawaną cukrzycę dopiero w momencie zachorowania na COVID-19. Zależność ciężkości przebiegu i ryzyka zgonu z powodu COVID-19 jest związana z wartościami glikemii przy przyjęciu do szpitala i uśrednionymi wartościami glikemii w trakcie pobytu w szpitalu. Świadczy to o tym, że prowadzenie metaboliczne pacjenta ma wpływ na proces leczenia COVID-19.

Doświadczenia okresu pandemii pokazały, że musimy zwracać uwagę nie tylko na podawanie leków na COVID-19, ale także na dobre wyrównanie glikemii u pacjentów. Zarówno hiperglikemia, jak hipoglikemia, a także duże wahania dobowe glikemii indukują w komórkach metaboliczną hipoksję, co może sprzyjać niekorzystnemu rokowaniu w przebiegu COVID-19.

Zalecamy, żeby każdemu pacjentowi, który trafia na oddział COVID-19, sprawdzić stężenie cukru we krwi, niezależnie od tego, czy ma cukrzycę. Jest to czynnik rokowniczy, jeśli chodzi o przebieg i ryzyko zgonu. Jeżeli pacjent choruje na cukrzycę, to trzeba wiedzieć, jakie leki i w którym momencie należy odstawić, kiedy i jak zastosować leczenie insuliną, by w bezpieczny sposób przeprowadzić go przez COVID-19.

Chorzy na cukrzycę, którzy mają średnio ciężki przebieg COVID-19 i mogą być leczeni w domu, jeśli są leczeni metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, to potrafią dobierać sobie optymalnie dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię. Zachęcamy pacjentów do zwiększania liczby pomiarów glukozy i stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii oraz do konsultacji z lekarzami prowadzącymi diabetologami.

Pacjent chory na COVID-19 powinien skonsultować się z diabetologiem?

Jeśli jest to pacjent z cukrzycą typu 1, leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, mający świadomość, że w trakcie choroby trzeba utrzymywać optymalne wartości glikemii, potrafiący dobierać dawki insuliny, by utrzymać normoglikemię, to niekoniecznie musi zasięgać porady. Jeśli jednak ma problem z utrzymaniem normoglikemii, konieczna jest pilna konsultacja z diabetologiem. Warto wykorzystywać kanały telemedyczne.

Ważne jest też, żeby lekarze zwracali uwagę na poziom glikemii przy przyjęciu do szpitala i konsultowali się z diabetologami?

Tak. Wspomagamy od strony diabetologicznej lekarzy pracujących w Szpitalu Tymczasowym w Poznaniu. Są też opracowane schematy postępowania z pacjentami z cukrzycą. Wielu hospitalizowanych pacjentów wymaga leczenia insuliną w modelu wielokrotnych wstrzyknięć, z koniecznością kontroli glikemii wielokrotnie w ciągu dnia. Jak jednak wspominałam, to wyczulenie glikemiczne powinno być stosowane w stosunku do wszystkich chorych, którzy z powodu COVID-19 trafiają na odział szpitalny. Często właśnie dopiero wtedy jest wykrywana hiperglikemia, która niejednokrotnie już wymaga leczenia insuliną. Newralgicznym momentem jest też przyjmowanie sterydów: to kolejny moment, kiedy pacjent powinien mieć wzmożoną kontrolę glikemii ? niezależnie od tego, czy wcześniej chorował na cukrzycę. Sterydy mają działanie diabetogenne, dlatego chorzy na COVID-19, którzy wcześniej byli zdrowi metabolicznie, mogą wyindukować wysokie wartości glikemii, wymagające nawet interwencji insulinowej.

Czy ta posterydowa cukrzyca ustępuje?

Zwykle po odstawieniu sterydów ? tak. Jednak u części pozostaje, jeśli już wcześniej mieli np. stan przedcukrzycowy.

Pacjenci z nowo rozpoznaną cukrzycą trafiają obecnie później do szpitali? Zdarzają się ciężkie stany?

Niestety, tak. Obserwujemy zwiększoną liczbę pacjentów, którzy trafiają do szpitala w stadiach ciężkiej cukrzycowej kwasicy ketonowej: i dopiero w takim momencie mają rozpoznawaną cukrzycę. Nie jest to jednak tylko wynik ułomności systemu ochrony zdrowia. Często pacjenci, obawiając się COVID-19, odsuwają myśl o chorobie, mimo że mają ewidentne objawy hiperglikemii. Obserwujemy bardzo dużo przypadków ciężkich cukrzycowych kwasic ketonowych u pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą.

Zdarza się też, że do szpitala trafiają osoby z nowym rozpoznaniem cukrzycy, z wykładnikami bezwzględnego niedoboru insuliny i fenotypem cukrzycy typu 1, a równocześnie rozpoznajemy u nich zakażenie SARS-CoV-2, mimo że nie mają objawów COVID-19 lub tylko skąpe. Wypracowaliśmy już schemat postępowania z takimi pacjentami. Jeśli mają nowo rozpoznaną cukrzycę i stwierdzone zakażenie COVID-19, ale nie wymagają hospitalizacji, to otrzymują od nas wstępną edukację i najprostsze modele insulinoterapii. Gdy kończy się im okres izolacji, przyjmujemy ich do szpitala, by dobrać dla nich model leczenia najbardziej adekwatny do potrzeb.

Początkowo wydawało się, że ze względu na pandemię wybawieniem okażą się teleporady. Później zaczęto je mocno krytykować. Jak sprawdzają się w praktyce diabetologicznej?

One są dobre dla komplementarności opieki nad chorym na cukrzycę. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą. Teleporady dobrze się sprawdzają, jeśli dobrze znamy pacjenta, widujemy go wielokrotnie w poradni, korzysta on z nowych technologii, jest leczony metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, korzysta z metod, które pozwalają na odległość przeanalizować dane glikemii. Jednak czas pandemii pokazał, że nie można udzielać tylko teleporad. Pacjenci zresztą dziś znacznie chętniej przychodzą do poradni, nawet jeśli mogą skorzystać z teleporady.

Na pewno pierwszorazowa wizyta nie powinna odbywać się w ramach teleporady, ponieważ pacjenta trzeba poznać, edukować. Teleporady miałyby większą wartość, gdyby nie odbywały się tylko przez telefon czy mail, ale np. na zasadzie wideo wizyty. W ramach teleporady nie mogą być oczywiście konsultowani pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej, ponieważ trzeba ocenić stan stopy, często ją opatrzeć zabiegowo. Niestety, pandemia odbiła się tu bardzo niekorzystnie: dawno nie zdarzały się takie zaniedbania, jeśli chodzi o zespół stopy cukrzycowej, jakie widujemy dziś. Epidemia spowodowała, że pacjenci często nie docierali na wizyty, czasem z powodu obaw, czasem dlatego że chorowali na COVID-19, przebywali na izolacji lub kwarantannie.

Niestety, można się obawiać, że pandemia będzie miała też wpływ na wzrost zachorowań na cukrzycę ? zarówno typu 1, jak i typu 2.

Wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2 można tłumaczyć mniejszą aktywnością fizyczną, spożywaniem większej ilości kalorii z powodu lockdownu. Ale czemu trzeba spodziewać się wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 1?

Z powodu potencjału immunogennego koronawirusa i jego powinowactwa do komórek beta trzustki. Mają one na swojej powierzchni receptor ACE2, przez który atakuje i wnika SARS-CoV-2. Czas pokaże, czy zaobserwujemy ten wzrost zachorowań, tak jednak może się stać.

Dziś najważniejsze jest jednak to, że nie można zapomnieć o cukrzycy w trakcie epidemii COVID-19. Jest wiele rekomendacji dotyczących leczenia COVID -19, stosunkowo niewiele mówi się jednak o tym, że nie można równocześnie zapominać o leczeniu cukrzycy. Trzeba także zwracać uwagę na stężenie cukru osób przyjmowanych do szpitali, nawet jeśli wcześniej nie miały zdiagnozowanej cukrzycy. Zalecenia brytyjskie, amerykańskie pokazują krok po kroku procedury, jak postępować z pacjentem z cukrzycą. Mimo że w Polsce również przygotowaliśmy takie wytyczne, to mam wrażenie, że lekarze chorób zakaźnych mało ten temat eksponują.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz: Pacjentowi, który trafia na oddział COVID-19, trzeba sprawdzić stężenie cukru pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Już od dziś pacjenci mogą skorzystać z nowoczesnego, polskiego testu diagnostycznego jednocześnie wykrywającego wirusa grypy i koronawirusa w specjalnie przystosowanym do tego celu laboratorium w Instytucie Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu. To pierwsza w Polsce diagnostyka oparta na innowacyjnym autorskim opracowaniu naukowców z tego instytutu uruchomiona na szeroką skalę dla Polaków.

Pierwszy polski patent

Naukowcy z poznańskiego Instytutu Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk (IGC PAN) poinformowali o zgłoszeniu pierwszego polskiego patentu na Test F-INe COST (Fast INfluenza Cov One Step Test) umożliwiającego jednoczesne wykrywanie i różnicowanie  koronawirusa oraz wirusów grypy typu A i B. To sukces na światową skalę i ugruntowanie Polski jako ważnego naukowego partnera w międzynarodowej walce z pandemią SARS-CoV-2.

• Nasz test diagnostyczny w rzetelny i szybki sposób umożliwia rozróżnienie w jednej probówce, czy dany chory jest zakażony wirusem SARS-CoV-2 czy wirusem grypy. Wiarygodny i jednoznaczny wynik testu jest niezwykle istotny w obecnej sytuacji pandemicznej, ponieważ powoduje uruchomienie jednej z dwóch różnych ścieżek nie tylko medycznych i terapeutycznych, ale także organizacyjnych związanych z restrykcjami, takimi jak kwarantanna czy izolacja. Dzięki naszemu patentowi powstało narzędzie, które potrafi szybko różnicować czynnik zakaźny obu tych chorób, które klinicznie wyglądają bardzo podobnie. – mówi prof. Michał Witt, Dyrektor Instytutu Genetyki Człowieka PAN (IGC PAN).

Duża zmiana bez zmian

Test F-INe COST stworzony przez IGC PAN to ogromna pozytywna zmiana dla pacjentów i lekarzy, bez potrzeby zmian w dotychczasowej organizacji logistycznej i infrastrukturalnej w laboratoriach diagnostycznych.

• Zaprojektowaliśmy nasz test tak, aby bez problemu mógł być wykorzystywany przez laboratoria diagnostyczne i żeby nie wymagał dokonywania zmian w dotychczasowej organizacji ich pracy. Wdrożenie naszego testu do rutynowej diagnostyki nie wiąże się z żadnym specyficznym oprogramowaniem, urządzeniami czy z dodatkowymi umiejętnościami. Wykonuje się go dokładnie tak samo, jak standardowe testy molekularne na COVID-19. To duża optymalizacja czasowa dla diagnostów, bo posługując się naszym zestawem w jednym czasie wykonują test identyfikujący i jednocześnie różnicujący dwa patogeny. Jest to niezwykle ważne również dla lekarzy w kierowaniu pacjentów na konkretne leczenie planowe i ostre. Dosłownie to szybsze i bardziej skuteczne ratowanie zdrowia i życia chorych. – wyjaśnia Prof. Natalia Rozwadowska, Kierownik Zakładu Patologii Molekularnej IGC PAN.

Pierwsza w pełni polska diagnostyka

Ale patent to nie wszystko. Bez faktycznego wdrożenia i udostępnienia społeczeństwu każdy, nawet najlepszy wynalazek pozostaje jedynie w sferze badań naukowych. Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu nie chce na tym poprzestawać. Dlatego już od dziś uruchamia wykonywanie testu różnicowego koronawirusa i grypy, opartego na autorskim, innowacyjnym polskim opracowaniu, czyniąc go dostępnym dla osób tego potrzebujących.

• Dziś uruchamiamy pełną diagnostykę różnicową SARS-CoV-2 i wirusów grypy A i B przy użyciu opracowanego w naszym Instytucie testu molekularnego. Wszystkich zainteresowanych wykonaniem testu zapraszamy do naszego specjalistycznego laboratorium w Instytucie Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu. – kontynuuje prof. Witt. – Już na początku pandemii COVID-19 postanowiliśmy włączyć się aktywnie do walki z wirusem. Mamy niezwykle profesjonalny zespół ludzki, składający się z wysoko kwalifikowanych diagnostów laboratoryjnych, specjalistów genetyki medycznej i klinicznej. Dysponujemy znakomitym zapleczem aparaturowym. W naszym laboratorium ?covidowym? przebadaliśmy dotychczas ponad 20 tys. próbek, jesteśmy w pełni gotowi na rozszerzenie działalności o kolejne testy. Wychodzimy naprzeciw szczególnym potrzebom społecznym wynikającym z tej bezprecedensowej pandemicznej sytuacji. – dodaje profesor Witt.

Grypa sezonowa już od stycznia

Tak szybkie uruchomienie diagnostyki różnicującej grypę i COVID-19 jest nieprzypadkowe. Naukowcy alarmują, że do pandemii SARS-CoV-2 dojdzie od stycznia kolejne zagrożenie zdrowotne – sezonowy atak grypy, rokrocznie pojawiający się w tym czasie.

• Szczyt zachorowań na  grypę w Polsce zaczyna się w styczniu i trwa co najmniej do końca marca. Wiele objawów klinicznych zakażenia wirusem grypy jest niemal identycznych jak w przypadku infekcji koronawirusowej. Nasz test różnicuje zakażenia SARS-CoV-2 od grypy typu A i B, czyli najczęstszych odmian grypy występujących w Polsce. To istotne, ponieważ zakażenie grypą w Polsce jest bardzo prawdopodobne ze względu na niską wyszczepialność, która w naszym kraju wynosi mniej niż 5 proc. społeczeństwa; dla porównania, w wielu krajach zachodnich dochodzi ona nawet do kilkudziesięciu procent. Co prawda do grypy już przywykliśmy, ale nie zapominajmy o tym, że zarówno sama grypa, jak i jej powikłania przy chorobach współistniejących może mieć tragiczne w konsekwencji skutki.  – tłumaczy prof. Rozwadowska

Potrzebne wsparcie decydentów

Naukowcy z Instytutu Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu apelują do decydentów, głównie Ministerstwa Zdrowia oraz Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego o współpracę i pomoc we wdrożeniu Testu F-INe COST na szeroką, ogólnopolską skalę.

• Apelujemy do decydentów aby zainteresowali się naszym testem, który pozwoli szybko i tanio różnicować COVID-19 i grypę. Nie zapominajmy, że nasz system ochrony zdrowia już teraz jest przeciążony, a lada chwila nałożą się nań, na wszystkich diagnostów, ratowników, lekarzy, pielęgniarki, kolejne wyzwania związane z zachorowaniami na grypę. Tylko dzięki współpracy będziemy mogli powiedzieć, że Polacy mają szansę zdać ten egzamin. – zachęca prof. Witt.

Źródło:
Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu
Strona www IGC PAN:https://igcz.poznan.pl/

Artykuł Instytut Genetyki Człowieka PAN w Poznaniu uruchamia od dzisiaj pierwszą polską diagnostykę różnicującą grypę i COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chcemy sprawdzić, czy dodanie bakterii jelitowych od zdrowych dawców spowoduje, że proces zapalny zacznie szybciej się wyciszać i nie dojdzie u tych pacjentów, którzy dostaną kapsułki z mikrobiotą, do zaostrzenia choroby.

Jednym z bardzo poważnych powikłań po przeszczepieniu  szpiku  jest  tzw.  choroba  przeszczep przeciw gospodarzowi: komórki szpiku dawcy atakują komórki osoby, której przeszczepiliśmy szpik. Oporna  choroba  przeszczep  przeciw  gospodarzowi w 100 procentach prowadzi do śmierci. U tych pacjentów już stosowaliśmy przeszczepy mikrobioty jelitowej i mieliśmy kilka przypadków całkowitego przywrócenia pacjenta do zdrowia, a były to osoby, u których nie było już właściwie opcji leczenia. Mikrobiota jelitowa została określona kolejnym organem ludzkiego organizmu. Nie tylko trawi, metabolizuje, ale też uczestniczy w grze immunologicznej. Mikrobiota jelitowa ma ogromne znaczenie dla sterowania całym układem odpornościowym. W jelitach znajduje się ok. 10 bilionów komórek bakteryjnych? to potężna pula tzw. antygenów, czyli cząsteczek, które nasz układ odpornościowy rozpoznaje. W ścianie jelit znajdują się też limfocyty, czyli komórki odpornościowe. Bakterie jelitowe z nimi ?rozmawiają?, czyli wymieniają się cząsteczkami, białkami, uczą je, jak rozmawiać z innymi komórkami naszego organizmu i kiedy rozpoznawać je jako własne i tolerować, a kiedy jako obce i atakować. Ta ?rozmowa? antygenów bakteryjnych i komórek odpornościowych ciągle, w tzw. toniczny sposób stymuluje inne komórki do odpowiednich reakcji.

Udowodniono, że nieprawidłowy skład bakterii jelitowych powoduje, że w tkance płucnej, głównie w pneumocytach, znacznie spada ilość genów interferonowych, odpowiadających za odporność przeciw wirusom. Już wcześniejsze obserwacje u pacjentów z infekcjami spowodowanymi grypą oraz koronawirusami SARS i MERS udowodniły, że nieprawidłowa mikrobiota jelitowa znacznie predysponuje do tych zakażeń.

Ciężkich stanów pacjenta, włącznie z niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19 nie powoduje sam koronawirus SARS-CoV-2. To nie on niszczy tkankę płucną, tylko ?nakręcający się? układ odpornościowy, który reaguje na wirusa trochę jak ogłupiały. Nie wiadomo, dlaczego niektóre osoby mają bardzo ciężkie objawy, a inne nie, jednak już pierwsze obserwacje i analizy bioinformatyczne u pacjentów z Chin wykazały, że osoby, u których doszło do ciężkich objawów, miały bardzo zaburzony skład bakterii jelitowych, który ?mówił? układowi odpornościowemu: ?Atakuj, ciągle!?.

W badaniu klinicznym, dofinansowanym przez Agencję Badań Medycznych, u osób zakażonych COVID-19 i zagrożonych ciężkim przebiegiem będziemy przeprowadzać badania pod kątem ryzyka pojawienia się burzy cytokinowej. Gdy w analizach krwi będzie widoczna narastająca liczba cytokin prozapalnych, czyli zobaczymy, że układ odpornościowy za bardzo ?się nakręca? to będziemy proponować pacjentom transplantację mikroflory jelitowej w postaci podawania kapsułek z bakteriami jelitowymi. Oczywiście pacjenci będą również dostawać standardowe leczenie, takie jak w COVID-19 stosuje dany ośrodek. Zobaczymy, czy dodanie bakterii jelitowych od zdrowych dawców spowoduje, że proces zapalny zacznie szybciej się wyciszać i nie dojdzie u tych pacjentów, którzy dostaną kapsułki z mikrobiotą, do zaostrzenia w porównaniu do pacjentów, którzy otrzymają placebo.

Dr n. med. Jarosław Biliński

Artykuł Dr n. med. Jarosław Biliński: Czy mikrobiota wyleczy z COVID-19? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie ustają badania nad szczepionkami i lekami mogącymi zwalczać wirusa SARS-CoV-2. W tym wyścigu biorą udział także Polacy. W Klinice Pediatrii, On­kologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Ło­dzi trwają bardzo obiecujące badania, prowadzone wspólnie z Kliniką Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi oraz Katedrą Chemii Biologicznej i Bioobrazo­wania Politechniki Wrocławskiej.

Wszystko zaczęło się od przypadku: z prof. Marcinem Drągiem z Politechni­ki Wrocławskiej już wcześniej współpra­cowaliśmy przy innych projektach. Kilka miesięcy temu jego zespół rozszyfrował strukturę jednego z enzymów wirusa SARS-CoV-2, proteazę Mpro; to kluczo­we białko dla replikacji wirusa. Jednocze­śnie stworzyli inhibitor, związek, który może powstrzymać działanie tej pro­teazy, gdyż całkowicie ją blokuje. Prze­testowali to in vitro, sprawdzili, że ten inhibitor wiąże się z proteazą Mpro. Następnym eta­pem było sprawdzenie, jak ten inhibitor zachowuje się w materiale biologicznym, pobranym bezpośrednio od osób chorych na COVID-19.

Tu zaczęła się nasza rola. Do naszej kliniki ponow­nie trafiło dziecko z nawrotem białaczki, w dodat­ku z koronawirusem. Zakażeni byli także jego rodzi­ce. Pobrane próbki komórek, pochodzące z wymazów z gardła tych osób, a także innych zakażonych koro­nawirusem ? bo tu muszę dodać, że w nasze badania włączyła się pani prof. Anna Piekarska, kierownik Klini­ki Chorób Zakaźnych i Hepatologii ? są następnie trak­towane specjalnym związkiem, tzw. sondą chemiczną, otrzymaną w laboratorium prof. Drąga we Wrocławiu. To inhibitor połączony ze znacznikiem fluorescencyj­nym, który umożliwia detekcję zachowania takiego związku w układzie żywym. Dzięki temu można spraw­dzić, w jaki sposób proteaza Mpro re­aguje z inhibitorem.

Sytuacja na dziś wygląda tak, że prób­ki od pacjentów są znakowane za po­mocą technologii stworzonej przez ze­spół prof. Drąga. Jesteśmy w stanie pokazać, które komórki są zakażone wi­rusem SARS-CoV-2. Takich badań jesz­cze nikt na świecie nie przeprowadzał. Teraz skupiamy się na ocenie natural­nego przebiegu choroby COVID-19 i roli proteaz wirusa.

Proteaza Mpro jest drugą z badanych przez prof. Drąga, pierwszą była proteaza PLpro. Mpro wydaje się bardziej znacząca dla replikacji koronawirusa. Ponad­to nasze wspólne dalsze prace mają doprowadzić do sprawdzenia, które z już istniejących leków mogą zwal­czać koronawirusa. Mamy już pierwszych takich kandydatów.

Notowała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Wojciech Młynarski: Polacy w wyścigu o lek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przekonałam się na sobie, jak nieoczekiwanie i jak dynamicznie może ta choroba przebiegać. Pierwsza myśl: ?Jestem, wróciłam, żyję!?. Potem zaczęła docierać do mnie reszta, jaki jest dzień, ile dni mnie ?nie było?, kiedy byłam utrzymywana przy życiu przez urządzenia – mówi prof. Karolina Sieroń, która kierowała oddziałem covidowym. Sama ciężko przeszła COVID, 9 dni była pod respiratorem, szukano dla niej osocza ozdrowieńców.

Kierowała Pani oddziałem covidowym w szpitalu MSWiA w Katowicach, ratując chorych i walcząc o ich życie; potem sytuacja dramatycznie się odwróciła. Jak to jest stać się nagle pacjentką?

Nikt nie lubi być pacjentem, lekarz tym bardziej. Sytuacja zmusiła mnie do tego, by być pacjentką ? najpierw na swoim oddziale, potem na oddziale intensywnej terapii w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach, gdzie byłam podłączona do respiratora, a na końcu w klinice pulmonologii. Stanie się pacjentką jest trudne, natomiast w pewnym momencie trzeba sobie zdać sprawę z tego, że role się muszą odwrócić. Trzeba się zdać na fachowość i kompetencje innych.

Początkowo leczyłam w domu, wydawało mi się, że jestem w nienajgorszej formie, natomiast gdy zobaczyli mnie koledzy z pracy, stwierdzili, że nie wyglądam zbyt dobrze i odnoszą wrażenie, że jestem odwodniona. Zasugerowali mi, że trzeba jechać do szpitala. Nie protestowałam. Później, gdy moja wydolność oddechowa dość dynamicznie się pogarszała, również zasugerowano mi przeniesienie na oddział intensywnej terapii. Nie chciałam tam iść, miałam nadzieję że uda się bez pobytu na OIOM. Niestety kolejny dzień był jeszcze gorszy.

To prawda, że przez zachorowaniem, dyżurowała pani 21 dni w ciągu miesiąca?

Fizycznie miałam dyżur w co drugą dobę, a w domu przez cały czas pozostawałam pod telefonem. Pracowaliśmy bardzo dużo, mieliśmy wielu chorych, również w ciężkim stanie. Organizm był zmęczony, co na pewno przyczyniło się do spadku odporności.

Wszyscy tak pracujecie?

Tak, chorych jest wielu, na moim oddziale ok. 50-80, w różnym stanie, cześć wentylowanych mechanicznie. Chorych było dużo, personelu niezbyt wiele. Myślę, że nikt z nas nie dopuszczał do siebie myśli, że zachoruje. Cały czas pracowaliśmy na wysokich obrotach. Nie było czasu, aby myśleć, czy ktoś może zachorować i co wtedy będzie. Kiedy zachorowałam, myślałam, że przebieg będzie łagodny, kilka dni spędzę w domu i szybko wrócę do normalnego życia. Niestety tak się nie stało.

Aczkolwiek wróciłam do życia (jeszcze nie normalnego), jestem w domu i powoli (ale sukcesywnie) wracam do formy.

W połowie listopada poseł Jerzy Polaczek na FB napisał o Pani chorobie – oczywiście za zgodą rodziny, także pani ojca; prof. Aleksandra Sieronia. Pojawił się też dramatyczny apel o oddanie dla Pani osocza ozdrowieńców. Sytuacja była bardzo trudna. Była Pani świadoma, że jest naprawdę źle?

Wszystko to działo poza mną. Byłam pod wpływem leków, przez 9 dni podłączona do respiratora. Mogę tylko bardzo podziękować za tą medialną akcję. Poznałam go wcześniej, u siebie na oddziale, kiedy sam chorował na COVID. Te apele zintensyfikowały akcję oddawania osocza, dostałam osocze nie tylko ja, ale też wiele innych osób. Wiem, że coraz więcej ozdrowieńców oddaje osocze, jest ono wykorzystywane. Bardzo dziękuję Tacie, Panu Posłowi, a przede wszystkim osobom, które zdecydowały się i nadal się decydują oddawać osocze. Pomaga to wielu chorym.

Czy był taki moment, w którym pani zwyczajnie się bała?

Tak: o siebie, o najbliższych, natomiast nie przyjmowałam do siebie myśli, że może nie udać. To jednak bardzo stresująca sytuacja i trudny moment w życiu: człowiek całkowicie poddaje się działaniom innych.

Choroba pozwoliła inaczej spojrzeć na COVID? Oczami pacjenta?

Już wcześniej wiedziałam, że choroba przebiega w nieoczekiwany i czasem tak dynamiczny sposób, jakiego się nie spodziewamy. Są pacjenci przyjmowani w ciężkim stanie i wychodzący w dobrej formie; są też pacjenci przyjmowani w stanie stabilnym, z niezbyt nasilonymi objawami, a bardzo szybko dochodzi u nich do krytycznego załamania. Liczba zgonów jest bardzo duża, nikt nie zdawał sobie sprawy, że będziemy mieć do czynienia ze schorzeniem, które będzie tak trudne do leczenia.

Z punktu widzenia pacjentki, zwróciłam uwagę na trudność w kontaktach z lekarzami. Szpitale nigdy nie były zamknięte, nikt nie chodził w maskach, oglądaliśmy swoje twarze, pacjenci chodzili po korytarzach, odwiedzały ich rodziny. Nie zdajemy sobie sprawy, jak dużym utrudnieniem dla pacjenta jest brak tego wszystkiego. Nie wdziałam twarzy lekarzy, tylko ich oczy. Wiedziałam, kto jest kto, bo przedstawiali się i mieli napisy na kombinezonach. Potem zaczęłam ich poznawać po głosie, ewentualnie po oprawkach okularów. Widzę jednak, jak duże to utrudnienie dla pacjenta, kiedy nie ma kontaktu twarzą w twarz z lekarzem czy pielęgniarką.

Widzę też, jak bardzo pobyt w szpitalu jest w stanie wycieńczyć organizm. Początkowo byłam tak bardzo osłabiona, że podniesienie ręki do góry było trudne.

Pobyt w szpitalu zmienił Pani stosunek do COVID-19?

Przekonałam się na sobie, jak nieoczekiwanie i jak dynamicznie może ta choroba przebiegać. Ja początkowo nie miałam silnych objawów, głównym była suchość w ustach. Choć wydawało mi się, że piję bardzo dużo, okazało się, że byłam odwodniona. Jeszcze bardziej uświadomiło mi to grozę tej choroby, choć już wcześniej byłam tego świadoma.

Nie miała Pani takich typowych objawów jak kaszel czy gorączka?

Nie, tylko jeden dzień 38 st. C. Nie straciłam ani węchu, ani smaku. Jedynymi objawami było zmęczenie, bóle stawowo-mięśniowe i ten dzień gorączki. Gdy trafiłam do szpitala, zaczął się kaszel, w tomografii klatki piersiowej już były zmiany. A potem wszystko potoczyło się bardzo dynamicznie.

Jak wyglądał ten pierwszy moment, kiedy już pani wiedziała, że jest lepiej i respirator nie jest konieczny?

Pierwsza myśl: ?Jestem, wróciłam, żyję!?.

Potem zaczęła docierać do mnie reszta, jaki jest dzień, ile dni mnie ?nie było?, kiedy byłam utrzymywana przy życiu przez urządzenia. Miałam nadzieję że teraz już będzie dobrze.

Wydaje, że wychodzi się ze szpitala i jest się zdrowym?

Gdy się wybudziłam, dzwoniło do mnie wiele osób, próbowałam pisać SMS-y, ale okazało się, że palce nie działają tak jak powinny. Nie byłam w stanie napisać: ?Żyję?. Proste czynności, które dla człowieka zdrowego i sprawnego wydają się oczywiste, okazują się sukcesem. Zostałam ?spionizowana?  już w szpitalu. W domu mam balkonik pomocny przy chodzeniu. Na początku asekurowały mnie dzieci, ponieważ bałam się sama chodzić. Od początku współpracuję z fizjoterapeutą, dzięki temu po dwóch tygodniach bez balkonika byłam w stanie przejść w miarę pewnie kilka metrów. Kaszel pozostał, może utrzymywać się kilka tygodni. Ozdrowieńcy mówią, że powrót do formy fizycznej często trwa tygodniami, a nawet miesiącami. U mnie doszło też do dużego zaniku mięśniowego przez leżenie. Wszystko powoli wraca do normy.

Pokazuje to, że osoby, które przeszły COVID, nadal powinny być pod opieką.

Tak, często potrzebują rehabilitacji. Po pierwsze ? oddechowej: dzięki ćwiczeniom mój oddech jest coraz lepszy. Widzimy jednak coraz więcej powikłań ze strony neurologicznej: u pacjentów dochodzi do zaburzeń pamięci, koncentracji, polineuropatii, mogą być również zaburzenia ze strony układu krążenia, zaburzenia rytmu, przyspieszona akcja serca. Są pacjenci, którzy długo po przechorowaniu mają wiele objawów ubocznych. Dlatego ważna jest opieka nie tylko w okresie covidowym, ale też pocovidowym.

Statystyki są takie, że tylko ok. 20 proc. osób podłączonych do respiratora wraca do zdrowia. Pani wróciła.

Wiem. Dało mi to do myślenia, że trzeba bardziej cieszyć się tym, co się ma. Człowiek ceni to, co ma, dopiero wtedy, gdy może to stracić. Inaczej dziś patrzę na życie.

Radość rodziny musiała być ogromna.

Tak. Moment, kiedy wróciłam do domu, był dla mnie najszczęśliwszy. Kiedy już wiedziałam, że jestem na tyle bezpieczna, że mogę wrócić, jestem u siebie.

Pacjenci i koledzy ze szpitala na pewno czekają na Pani powrót do kliniki. Jak Pani widzi swój powrót?

Optymistycznie. Chcę wrócić i mam nadzieję, że stanie się to szybko, choć ten moment, kiedy wrócę, uzależniam od swojej formy. Żeby wspierać pacjentów, muszę sama mieć siłę.

W kwestii epidemii COVID-19 Polacy są dziś bardzo podzieleni. Jako osoba, która ratowała wielu chorych na COVID i też sama tę chorobę przeszła: o co warto dziś apelować?

Do ozdrowieńców o oddawanie osocza: wielu osobom może pomóc uratować życie. Bardzo o to proszę i dziękuję. Proszę też, aby nie bagatelizować zagrożenia. Mamy maseczki, rękawiczki, środki dezynfekcyjne. Powinniśmy zminimalizować kontakty z innymi osobami. Okres izolacji jest dla nas wszystkich trudny: dla dzieci i młodzieży, bo nie chodzą do szkoły, dla studentów. Każdy z nas chciałby, aby wróciło takie życie jak przed COVID, kiedy spotykaliśmy się, wychodziliśmy, wyjeżdżaliśmy. Apeluję jednak, żeby na siebie uważać.

Stała się Pani symbolem walki lekarzy z COVID-19, bohaterką czasu próby.

Wiem, jednak to nie jestem tylko ja. Takich osób jak ja, jest więcej: walczymy wszyscy – lekarze, pielęgniarki. Dostałam najlepsze możliwe leczenie i miałam szczęście, że wyszłam z choroby w niezłej formie. Niestety nie zawsze udaje się wygrać z chorobą. Dla nas wszystkich to bardzo trudne doświadczenie, również emocjonalne.

Prof. dr hab. n. med. Karolina Sieroń jest kierownikiem Oddziału Chorób Wewnętrznych szpitala MSWiA w Katowicach oraz kierownikiem Zakładu Medycyny Fizykalnej Katedry Fizjoterapii WNoZ SUM. Jest specjalistką w dziedzinie chorób wewnętrznych, gastroenterologii oraz balneologii i medycyny fizykalnej.

Artykuł Bohaterka czasu próby: Inaczej dziś patrzę na życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chorzy z COVID-19, zwłaszcza z ciężkimi postaciami choroby, to osoby obarczone czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Panie Profesorze, na ile prawdziwe są doniesienia, że zakażenie nowym koronawirusem może prowadzić do zakrzepicy? Np. w ?British Journal of Haematology? ukazało się badanie, z którego wynikało, że u wielu chorych zakażonych SARS-CoV-2 dochodzi do tworzenia się mikrozakrzepów we krwi.

To bardzo ważne i aktualne pytanie, ponieważ jest coraz więcej doniesień wskazujących, że chorzy na COVID-19 są bardziej narażeni na rozwój żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej. W niedawno opublikowanym opracowaniu, przygotowanym przez holenderskich naukowców na podstawie badań obejmujących kilka szpitali uniwersyteckich, a w zasadzie oddziałów intensywnej terapii, stwierdzono, że powikłania zakrzepowo-zatorowe rozpoznano aż u 30 proc. wśród osób z infekcją COVID-19. Najczęstszą jej manifestacją kliniczną była zatorowość płucna, a następnie zakrzepica żylna. Należy podkreślić, że tętnicze powikłania zatorowe wystąpiły u ok. 3 proc. chorych. Opracowanie to wskazuje, że czynnikami ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych są: starszy wiek, koagulopatia, oceniana jako wydłużenie czasu protrombinowego lub wskaźnika APTT, a obecność koagulopatii czterokrotnie zwiększa zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.

Warto podkreślić, że u chorych z infekcją COVID-19 nawet bez zakrzepicy żylnej dochodzi do całego szeregu zmian w układzie krzepnięcia. Opisywano umiarkowaną trombocytopenię, wydłużenie czasu protrombinowego, wydłużenie wskaźnika APTT oraz podwyższenie stężenia dimeru D. Wszystkie odchylenia laboratoryjne wskazują na aktywację układu krzepnięcia. Należy zaznaczyć, że u części pacjentów może dochodzić do rozwoju pełnoobjawowego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), a w niektórych opracowaniach podkreślano, że DIC występowało u ponad 70 proc. pacjentów, którzy zmarli, podczas gdy wśród chorych o łagodnym przebiegu choroby zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego był znajdowany u poniżej 1 proc. pacjentów.

Ponadto chorzy z COVID-19, zwłaszcza z ciężkimi postaciami choroby, to osoby obarczone czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, do których należą m.in.: podeszły wiek, unieruchomienie, odwodnienie, dodatkowe infekcje bakteryjne. Wcześniej przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa również zwiększa zagrożenie zakrzepicą żylną i zatorowością płucną.

I jeszcze jedna, bardzo ważna sprawa: objawy infekcji COVID- 19 i zatorowości płucnej są bardzo do siebie podobne. Dominują duszność i bóle w klatce piersiowej, występuje krwioplucie. Tym samym można łatwo pominąć podejrzenie zatorowości płucnej u osoby już hospitalizowanej z powodu niewydolności oddechowej w przebiegu wirusowego zapalenia płuc.

Czy już istniejąca zakrzepica może zwiększać ryzyko zakażenia SARS-CoV-2?

Takich danych nie ma i nie sądzę, aby tak było. Natomiast, co należy mocno podkreślić, osoba, która wcześniej przebyła zakrzepicę żylną, ma zwiększone zagrożenie kolejnym jej epizodem. Dlatego hospitalizowane osoby z infekcją COVID-19 i jednoczesnymi klasycznymi czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej powinny otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową, w tym profilaktyczne dawki heparyn drobnocząsteczkowych.

A czy są doniesienia mówiące o zwiększonym ryzyku zgonu u chorych z zakrzepicą, zakażonych koronawirusem? Czy takie zwiększone ryzyko istnieje?

To pytanie należałoby postawić inaczej: Czy pacjenci z COVID-19, u których stwierdzono zakrzepicę, mają gorsze rokowania?

Rzeczywiście, rozpoznanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z COVID-19 obciąża rokowanie i prawie dwuipółkrotnie  zwiększa  ryzyko  zgonu. Jednak pamiętajmy, że im cięższy przebieg  infekcji  wirusowej,  tym  większe prawdopodobieństwo rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Pamiętajmy  ponadto,  że  w  okresie pandemii COVID-19 większość naszych pacjentów ma znacznie utrudniony dostęp do opieki medycznej, w tym także do wykonywania badań kontrolnych i konsultacji medycznych. Szczęśliwie obecnie w Polsce ponad 60 proc. pacjentów przewlekle leczonych przeciwkrzepliwie otrzymuje bezpośrednie doustne antykoagulanty, a mniejszość, ok. 40 proc., jest leczonych antagonistami witaminy K.

Powinniśmy chronić naszych pacjentów przed zbędnymi kontaktami, np. w przychodni, ograniczać styczność chorych z personelem medycznym, np. w trakcie pobierania krwi w celu oznaczania wskaźnika INR dla monitorowania leczenia i stężenia witaminy K. Toteż okres pandemii COVID-19 jest mocnym argumentem, aby u chorych, u których nie musimy stosować antagonistów witaminy K, zastosować nowe doustne antykoagulanty. Ich podawanie nie wymaga częstych wizyt lekarskich, nie ma konieczności częstego dostosowywania dawki leku.

Pewną alternatywą jest stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, ale w większości opracowań podkreśla się, że w terapii przewlekłej nowe doustne antykoagulanty są lekami z wyboru. Natomiast w ostrym okresie  zatorowości  płucnej,  gdy  pacjent  jest  lub może być niestabilny hemodynamicznie, w początkowym okresie leczenia przeciwkrzepliwego leczeniem z wyboru jest stosowanie heparyn niefrakcjonowanych lub drobnocząsteczkowych w pełnych dawkach terapeutycznych.

Niektórzy chorzy obawiają się, że przyjmowane przez nich leki przeciwzakrzepowe mogą zwiększać ryzyko zakażenia nowym koronawirusem. Niewykluczone, że te obawy wzięły się stąd, że na początku pandemii pojawiła się informacja, iż pewne leki przeciwnadciśnieniowe mogą takie ryzyko stwarzać, co zresztą szybko zostało zdementowane. Jak więc przedstawia się to zagadnienie w kontekście leków przeciwzakrzepowych?

Leki stosowane w terapii przeciwkrzepliwej, zarówno antagoniści witaminy K, jak i nowe doustne antykoagulanty, a także heparyny drobnocząsteczkowe, nie zwiększają zagrożenia. Są natomiast pewne sugestie, że stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych może łagodzić przebieg choroby. Należy mocno podkreślić, że zarówno nowe doustne antykoagulanty, jak i antagoniści witaminy K, mogą wchodzić w interakcje z lekami przeciwirusowymi, np. z lopinawirem oraz ritonawirem, i zdecydowanie w przypadku stosowania takich leków przeciwwirusowych nie należy stosować ani doustnych antykoagulantów, ani antagonistów witaminy K, a podawanie heparyn drobnocząsteczkowych jest postępowaniem z wyboru.

Jakie środki ostrożności powinni teraz stosować chorzy na zakrzepicę?

Oczywiście chorzy z zakrzepicą żylną lub zatorowością płucną powinni stosować się do tych zaleceń, których wszyscy  musimy  przestrzegać.  Prawidłowe  noszenie maseczek, częste mycie rak i tak zwany dystans socjalny ma naprawdę duże znaczenie. Jeśli wskazane jest pobranie krwi dla oznaczenia wskaźnika INR, to należy tak to zorganizować, aby nie narażać pacjentów na nadmierną ekspozycję na innych pacjentów lub personel medyczny. U osób ze stabilną antykoagulacją wskaźnik INR można oznaczać rzadziej, dopuszczalne jest nawet oznaczanie co 10-12 tygodni.

Na zakończenie proszę, abyśmy przede wszystkim pamiętali o przestrzeganiu ogólnych zaleceń związanych z pandemią COVID-19.

Od 1 września 2020 r. prof. Piotr Pruszczyk obejmuje funkcję Prorektora ds. Nauki i Transferu Technologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Gratulujemy i życzymy sukcesów!

Prof. Piotr Pruszczyk jest specjalistą w zakresie chorób wewnętrznych, kardiologii, angiologii, hipertensjologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii z Centrum Diagnostyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej UCK WUM.

Artykuł Prof. Piotr Pruszczyk: Zakażeni SARS-CoV-2 bardziej narażeni na ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wycofywanie artykułów medycznych, zwłaszcza z czasopism tak szanowanych jak ?The Lancet?, zdarza się niezwykle rzadko i w każdym wypadku jest podyktowane bardzo poważnymi wątpliwościami dotyczącymi jakości i prawdziwości prezentowanych danych. Jest to zatem wydarzenie, które długo będzie głośne i komentowane w świecie naukowym – mówi dr. hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.

Rzadko w historii medycyny zdarza się taka sytuacja: publikacja naukowa w ?Lancecie?, na podstawie której WHO zmienia rekomendacje dotyczące leczenia, po merytorycznej krytyce zostaje wycofana. Autorzy przyznają, że nie są w stanie ręczyć za źródła, na które się powoływali, ?Lancet? przeprasza czytelników, a WHO znów zmienia rekomendacje i powraca do badania klinicznego. Decyzje takich instytucji jak WHO mogą być podejmowane po publikacji jednego artykułu?

To zdecydowanie bezprecedensowa sytuacja. Trzeba zauważyć, że wycofywanie artykułów medycznych, sygnowanych przez znanych naukowców, zwłaszcza z czasopism tak szanowanych jak ?The Lancet?, zdarza się niezwykle rzadko i w każdym wypadku jest podyktowane bardzo poważnymi wątpliwościami dotyczącymi jakości i prawdziwości prezentowanych danych. Jest to zatem wydarzenie, które długo będzie głośne i komentowane w świecie naukowym. Ta sytuacja niestety pokazuje, jak nieprzemyślana i pochopna była decyzja WHO. Instytucje tej rangi, zwłaszcza gdy wydają rekomendacje realnie wpływające na światową ochronę zdrowia, w żadnym wypadku nie powinny opierać się wyłącznie na wynikach pojedynczych badań.

W wycofanej publikacji pokazywano dane mówiące, że stosowanie chlorochiny i hydroksychlorochiny, zwłaszcza w połączeniu z azytromycyną, może być groźne dla pacjentów z COVID-19. Na czym polega niebezpieczeństwo kardiologiczne stosowania tych leków?

Jak wspominałem, ta praca od początku wzbudziła w świecie medycznym wiele kontrowersji. Główne zarzuty dotyczyły jakości oraz transparentności prezentowanych danych. Uwag było tak wiele, że omawiane badanie nie powinno być podstawą do radykalnej modyfikacji współczesnego postępowania klinicznego. Nie powinno także odstraszać lekarzy i pacjentów od stosowania chlorochiny. Większość zarzutów, które odnosiły się do chlorochiny w połączeniu lub bez połączenia z azytromycyną dotyczą przede wszystkim potencjalnego wpływu na wydłużanie odstępu QT, a co za tym idzie ? na zwiększanie ryzyka groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca. Inne zarzuty, np. dotyczące kardiotoksyczności, odnosiły się wyłącznie do terapii przewlekłej we wskazaniach innych niż COVID-19 i dotyczyły tylko niewielkiego wzrostu ryzyka. Wszystkim tym powikłaniom można w prosty sposób zapobiec, stosując się do opracowanych algorytmów postępowania.

W jaki sposób pacjenci z COVID-19 otrzymujący chlorochinę i hydroksychlorochinę powinni być monitorowani pod względem kardiologicznym, żeby wcześnie wykryć ewentualne zaburzenia?

Z uwagi na brak jednoznacznych, zunifikowanych metod postępowania na całym świecie, schemat monitorowania różni się istotnie pomiędzy ośrodkami. Niemniej wydaje się, że z powodzeniem można przyjąć schemat zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne jest najmniej skomplikowany, redukuje liczbę wykonywanych badań EKG i pozwala łatwo wykryć występujące zaburzenia. Trzeba zauważyć, że nawet nie wszyscy pacjenci muszą mieć wstępnie wykonane EKG. Zestawienie zasad leczenia przedstawiono na poniższej rycinie.

Czy wszyscy pacjenci z COVID-19 są zagrożeni powikłaniami kardiologicznymi w przypadku stosowania chlorochiny/ hydroksychlorochiny?

Nie, są istotnie różnice pomiędzy pacjentami, którzy mogą być zagrożeni wystąpieniem zaburzeń rytmu serca związanych ze stosowaniem chlorochiny oraz tymi, u których stosowanie leku jest bezpieczne. Przede wszystkim, pacjentów zagrożonych wystąpieniem arytmii można podzielić na dwie grupy: tych, u których występujące czynniki są wrodzone i niemodyfikowalne oraz tych, u których zaburzenia można skorygować. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to wrodzone zespoły długiego QT, wydłużenie odstępu QT, płeć żeńska, wiek > 65 lat, strukturalna choroba serca (ostry zespół wieńcowy, niewyrównana niewydolność serca, kardiomiopatia przerostowa), niewydolność nerek, niewydolność wątroby. Z kolei modyfikowalne czynniki ryzyka to hipokalcemia, hipokaliemia, hipomagnezemia, jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT i bradykardia.

Z tego powodu pierwszym krokiem pozwalającym na zmniejszenie ryzyka zaburzeń rytmu serca u stosujących chlorochinę jest identyfikacja i skorygowanie modyfikowalnych czynników ryzyka. Zwłaszcza istotne wydaje się utrzymywanie stężenia potasu w surowicy na wyższym poziomie (? 4,5 mEq/l).

W leczeniu COVID-19 są stosowane również takie leki jak remdesiwir, lopinawir/rytonawir, tocilizumab. Czy ich stosowanie również może spowodować ryzyko kardiologiczne?

Odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa. Jest to spowodowane faktem, że między innymi odnośnie do stosowania remdesiwiru i lopinawiru/rytonawiru mamy relatywnie niewielkie doświadczenie w przypadku chorych leczonych na oddziałach intensywnej opieki. Wydaje się, że inhibitor proteazy, lopinawir/rytonawir, nie wykazuje działania proarytmicznego, a ryzyko wydłużenia QT wydaje się niewielkie. W przypadku tego preparatu opisano jednak ważne interakcje zachodzące między nim a innymi lekami; jest to spowodowane faktem, że lopinawir/rytonawir ma silny wpływ na metabolizm innych leków zachodzący przez CYP3A4. Może być to znaczącym problemem przy polipragmazji. W przypadku remdesiwiru dotychczas nie opisano istotnych interakcji z lekami. Jednak jego wpływ na QT na razie nie jest znany. Niemniej remdesiwir nie jest powszechnie dostępny na świecie. Z kolei tocilizumab prawdopodobnie nie wydłuża QT, ale jego stosowanie w COVID-19 wydaje się ograniczone do wyselekcjonowanych przypadków. Jeśli chodzi o metody monitorowania w tych przypadkach, można z powodzeniem przyjąć schemat zaproponowany dla pacjentów leczonych chlorochiną ? pozwoli on wyselekcjonować tych, u których występuje wyższe ryzyko arytmii niezależnie od stosowanego leku.

SARS-CoV-2 atakuje nie tylko płuca, ale może też zaatakować serce. Jaka jest rola kardiologa w leczeniu COVID-19? W jaki sposób powinna wyglądać współpraca kardiologów z lekarzami chorób zakaźnych?

Rola kardiologa w postępowaniu z pacjentami z COVID-19 sprowadza się do łagodzenia kardiologicznych aspektów infekcji, leczenia chorób współistniejących oraz redukcji ryzyka ewentualnych działań niepożądanych stosowanych leków. W większości przypadków lekarze zakaźnicy doskonale dają sobie radę, opiekując się pacjentami z COVID-19, a konsultacja kardiologiczna nie jest niezbędna w każdym przypadku. Przede wszystkim nie należy bać się powikłań kardiologicznych leczenia, bo w mojej ocenie u pacjentów z COVID-19 mają one znaczenie marginalne. W większości przypadków tego powikłania łatwo uniknąć, a stosowanie się do przyjętych zasad leczenia jest proste i nie wymaga interwencji kardiologa. Warto też skupić się na dostępności metod telemedycznych ułatwiających konsultacje u części chorych, którzy będą jednak wymagać interwencji kardiologa. Oczywiście nie zastąpią one w pełni bezpośredniego kontaktu z pacjentem, mogą jednak pomóc wielu zakaźnikom w rozwikłaniu problemów natury kardiologicznej u osób z COVID-19.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wycofanie publikacji z ?Lancetu? to sytuacja bez precedensu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Po zmniejszeniu dawki chlorochiny nie obserwowaliśmy u naszych pacjentów żadnych działań niepożądanych – mówi prof. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych UM w Lublinie.

Jakie doświadczenie ma prowadzona przez Pana klinika, jeśli chodzi o leczenie COVID-19?

Leczyliśmy ponad 100 pacjentów objawowych z rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2. Każdy z naszych pacjentów na wstępie dostawał chlorochinę oraz lopinawir z rytonawirem, a także profilaktycznie heparynę drobnocząsteczkową. Od razu gdy pacjent ma rozpoznane zakażenie SARS-CoV-2 i otrzymuje leczenie, zostaje automatycznie włączany protokół monitorowania. Pacjenci mają codziennie wykonywane badanie elektrokardiograficzne, w związku z możliwością negatywnego wpływu zarówno samej choroby, jak i stosowanych leków na rytm pracy serca. Jeśli chodzi o chlorochinę, to już w pierwszym tygodniu jej podawania wycofaliśmy się z dużych dawek: dawkę 1 g stosujemy tylko na wstępie, a następnie pacjent otrzymuje przez kolejne dni dawkę 500 mg/dobę. Wynika to z wcześniejszych doniesień dotyczących negatywnego wpływu chlorochiny na serce, a przede wszystkim na wydłużanie odstępu QT. Wiemy o tym od wielu lat, od kiedy chlorochina jest stosowana. Każdy lekarz, który ją stosuje w profilaktyce malarii czy RZS, świetnie zdaje sobie sprawę z możliwości pojawienia się działań niepożądanych.

Czy zaskoczyła Pana głośna publikacja w ?Lancecie?, która została zresztę potem wycofana? Z tamtej publikacji wynikało, że zarówno chlorochina, jak hydroksychlorochina mogą wręcz zaszkodzić pacjentom z COVID-19.

Praca opublikowana w ?Lancecie? od początku była bardzo głośno komentowana. Pominięto w niej kilka niezwykle istotnych faktów. Do opinii publicznej przebił się tylko jeden wniosek dotyczący chlorochiny i hydroksychlorochiny. Muszę powiedzieć, że w naszej klinice od początku nie poszliśmy drogą podawania chlorochiny z azytromycyną, choć było to promowane przez bardzo dużo ośrodków i znanych autorytetów. Od początku ograniczyliśmy stosowanie azytromycyny do sytuacji, kiedy podejrzewaliśmy atypowe zapalenie płuc ? czyli rzeczywiste wskazanie do podania tego antybiotyku. Myślę, że dzięki temu uniknęliśmy działań niepożądanych. A jeśli chodzi o samą chlorochinę, to po zmniejszeniu dawki nie obserwowaliśmy u naszych pacjentów żadnych działań niepożądanych.

Jak ocenia Pan skuteczność leczenia z zastosowaniem chlorochiny?

Nasze obserwacje są pozytywne: leczyliśmy sporą grupę pacjentów, a jedynie u niewielkiego odsetka pojawiała się niewydolność oddechowa i musieliśmy u nich zastosować leki, które wyłączały układ immunologiczny. Nie obserwowaliśmy też działań niepożądanych. Zdecydowana większość pacjentów bezproblemowo przebyła okres choroby i leczenia. Sądzę, że każdy powinien wyrobić sobie własną opinię na temat artykułu w ?Lancecie?. Nie było w nim np. odniesienia do dawki stosowanej chlorochiny, a przecież wiemy, że to bardzo istotne. Ryzyko działań niepożądanych rośnie wraz z dawką, a jeszcze w marcu większość rekomendacji mówiła o podawaniu chlorochiny w dawce 1 g, z czego ? jak wspominałem ? my wycofaliśmy się już po tygodniu. Mamy uzasadnione przypuszczenia, że pacjenci, którzy byli objęci badaniem publikowanym w ?Lancecie?, prawdopodobnie dostawali duże dawki chlorochiny, ponieważ w tamtym czasie było to prawie normą. Doskonale wiemy, że to zdecydowanie zbyt duża dawka. Kiedy stosowaliśmy tak duże dawki, faktycznie pojawiały się u naszych pacjentów sporadycznie działania niepożądane w postaci zaburzeń zachowania. Wystąpiły one u dwóch naszych chorych. Po wycofaniu się z podawania leku te działania niepożądane ustąpiły. Przy mniejszych dawkach nie obserwowaliśmy jednak żadnych działań niepożądanych, a mieliśmy pod opieką pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi.

WHO, a za nią niektóre kraje, początkowo po tym artykule zarekomendowało wycofanie się ze stosowania chlorochiny i hydroksychlorochiny. Potem, po uwzględnieniu obiekcji wielu ekspertów dotyczących publikacji w ?Lancecie?, WHO przywróciło badanie kliniczne dotyczące hydroksychlorochiny. Wreszcie autorzy artykułu w ?Lancecie? wycofali swoje badanie. Nie byli w stanie ukończyć niezależnego audytu danych stanowiących podstawę analizy. W rezultacie doszli do wniosku, że ?nie mogą już gwarantować prawdziwości podstawowych źródeł danych?. Jak by Pan to skomentował?

Nie po raz pierwszy okazało się, że do wszystkiego należy zachować dystans i mieć własne zdanie. A zwłaszcza do pojedynczych artykułów i zbyt gwałtownych reakcji nawet powszechnie szanowanych instytucji. Mając dostęp do materiału źródłowego oraz doświadczenie w analizie i interpretacji danych, nie jest trudne krytyczne spojrzenie na wiele artykułów. Proszę zwrócić uwagę, że w metaanalizie obejmującej dostępne artykuły, do ostatecznej oceny często kwalifikuje się mniej niż połowa. Jeden artykuł nie powinien być podstawą do podejmowania tak radykalnych kroków. Dobrze, że WHO zdecydowało się na korektę swojego stanowiska.

Europejska Agencja Leków na początku kwietnia wydała ostrzeżenie o możliwych działaniach niepożądanych chlorochiny i hydroksychlorochiny. Było to słuszne posunięcie, ponieważ zwróciło uwagę, że pacjenci otrzymujący ten lek powinni być monitorowani, a dawka musi być obniżona. Gdybym w zamian otrzymał bardzo bezpieczny i skuteczny lek, to zmiana rekomendacji byłaby słuszna: to normalne w medycynie, że jeden lek zastępujemy drugim, mającym lepsze działanie. Jednak obecnie takiego leku nie ma. Co by nam pozostało? Obserwacja pacjentów i niepodawanie niczego?

Jest lek antywirusowy: remdesiwir, z którym są wiązane duże nadzieje.

Nie mamy żadnego doświadczenia z podawaniem tego leku. Wiemy, że badania kliniczne pokazały jego całkowitą nieskuteczność u pacjentów z bardzo zaawansowanym COVID-19. Wnioski są takie, że należy ten lek podawać na bardzo wczesnym etapie zakażenia SARS-CoV-2. Możliwe, że za miesiąc będziemy mieli inne dane dotyczące remdesiviru, podobnie może być z pozostałymi lekami. Sytuacja jest bardzo dynamiczna, ale na horyzoncie nie widać innych leków przeciwwirusowych. Przypominam, że były pomysły, aby stosować leki przeciwgrypowe, co od samego początku wydawało się nam niedorzecznością. Były też sugestie stosowania leków przeciwpasożytniczych, co również okazało się nieskuteczne. Wydaje się, że w tej chwili nie ma żadnej innej opcji jeśli chodzi o leczenie, może z wyjątkiem podawania osocza ozdrowieńców, czyli immunoterapii.

A leki przeciw HIV, które również są stosowane?

To bardzo podobna sytuacja. Stosujemy leki podawane w zakażeniu HIV, czyli lopinawir z rytonawirem. Miesiąc temu ukazała się jednak publikacja chińska mówiąca o całkowitej nieskuteczności tej terapii i też były głosy, że trzeba natychmiast zaniechać jej stosowania. My stosujemy ją razem z chlorochiną. Nie wiem, który z tych leków działa, jednak gdybyśmy poszli szlakiem zaniechania, to odpadłyby nam w zasadzie wszystkie terapie.

Powtórzę raz jeszcze: decyzje o gruntownych zmianach w rekomendacjach, podejmowane na podstawie jednego artykułu, zwłaszcza opierającego się na wątpliwych danych, są zawsze przedwczesne.

Potrzebne są dalsze obserwacje i badania kliniczne?

Takie badania się toczą, poczekajmy na ich wyniki; one pokażą rzeczywistą skalę problemu. Natomiast czy podawać placebo pacjentom z COVID-19? Jeśli mamy przekonanie, że żadne leki nie działają, to tak. W przypadku chlorochiny mówimy jednak o preparacie, który w warunkach in vitro pokazuje aktywność wobec wirusa; zostało to wielokrotnie udowodnione. Oczywiście wyniki in vitro to nie to samo co praktyka kliniczna, jednak od czegoś musimy zacząć. Każdy lek przechodzi przez badania in vitro. W przypadku niektórych leków, zarówno inhibitorów proteazy, jak i chlorochiny, mamy ewidentne dowody na działanie in vitro, opublikowane w bardzo dobrych czasopismach. Myślę, że trzeba zachować pewien umiar w interpretacji wyników badań.

Jednocześnie przy podawaniu leków konieczne jest monitorowanie stanu pacjentów.

Tak. Chciałbym, aby moja wypowiedź była apelem o monitorowanie pacjenta, ponieważ nie wiemy, jak te leki mogą działać, zwłaszcza u osób z licznymi chorobami współistniejącymi. Nie wiemy również, na co jeszcze może działać SARS-CoV-2, a wiadomo, że może on atakować nie tylko układ oddechowy.

Jakie leki można zastosować, jeśli leczenie przeciwwirusowe okazuje się niewystarczające i pacjent wchodzi w dalszy etap COVID-19?

Na tym etapie sprawdzone są jedynie terapie biologiczne, czyli leki blokujące układ immunologiczny. Tutaj mamy własne bardzo dobre doświadczenia z tocilizumabem, aczkolwiek też nie ma on 100 proc. skuteczności. Najważniejszy jest czas podania preparatu. Dlatego tak ważne staje się monitorowanie chorego i monitorowanie postępu choroby, ponieważ wtedy znamy moment, kiedy należy podać ten lek wyłączający układ immunologiczny. W tym przypadku również występuje duże ryzyko działań niepożądanych, jednak mimo to należy leczyć pacjentów, bo nie ma alternatywy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof Tomasiewicz: Monitorujmy stan pacjenta, podając chlorochinę i inne leki w COVID pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Krakowie przetrwaliśmy epidemię z dużym dorobkiem doświadczeń i z ogromną satysfakcją, że można w funkcjonować w tak trudnych czasach.

Decyzją wojewody, najnowocześniejszy i największy szpital uniwersytecki w Europie, o najwyższym stopniu referencyjności, znakomicie wyposażony, wybudowany w 2019 roku i uruchomiony w listopadzie, został przekształcony lutym w szpital jednoimienny. Dla środowiska urologicznego oznaczało to m.in. opracowanie triażu, czyli wyznaczenie zabiegów priorytetowych, których odłożenie mogłoby zagrozić życiu, oraz tych, których wykonanie może zaczekać.

Wielkanoc w szpitalu

Cała ekipa została świetnie przeszkolona w działaniu w stanie pandemii SARS-CoV-2; zespoły lekarzy, pielęgniarek i podstawowego personelu zostały podzielone tak, by jeśli część osób się zarazi, nie doprowadzić do przerwania leczenia. Pandemia pokazała, że jesteśmy w stanie to zrobić dzięki doskonałej dyscyplinie, wyszkoleniu i świetnemu zarządzaniu ze szczebla centralnego Szpitala Uniwersyteckiego oraz Collegium Medicum Uniwersytetu Jegiellońskiego.

Jestem dumny ze swojego zespołu oraz z tego, że mogłem być jego częścią. Święta Wielkanocne spędziłem z chorymi i zespołem ? podobnie jak Rektor Collegium Medicum UJ i Dyrektor Szpitala. Nie mam najmniejszej wątpliwości, że to wsparcie dla ekipy i dla chorych było istotne. Udowodniliśmy, że jako zespół umiemy się sprawdzić w trudnych czasach. To dla mnie powód do dumy.

Łyżka dziegciu

Jedna smutna refleksja: na początku spotkaliśmy się z entuzjazmem, niestety potem coraz częściej z ostracyzmem; i to jest wyjątkowo bolesne. Być może, niestety, jako społeczeństwo świetnie sprawdzamy się w krótkoterminowych zrywach. Mamy entuzjazm do szarż różnej kategorii, potrafimy współudziałać w organizowaniu pomocy, gdy pojawia się bezpośrednie zagrożenie. Tylko potem, gdy ono mija, jedne emocje zostaną zastąpione innymi i często zapominamy o tym wsparciu. Teraz jest podobnie.

Ja nie słyszałem oklasków z balkonu ? zresztą nie zabiegam o nie i nigdy nie zabiegałem. Niemniej jednak jest mi wyjątkowo przykro, gdy słyszę lub czytam, jak kolega czy koleżanka są proszeni, żeby może gdzieś się wyprowadzili, żeby przypadkiem ?nie przenieść wirusa? na klatce schodowej?

Prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Artykuł Prof. Piotr Chłosta Sprawdzamy się w krótkoterminowych zrywach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Doniesienia francuskich, włoskich i hiszpańskich lekarzy mówią o szeregu mało charakterystycznych objawów dermatologicznych COVID-19 takich jak pokrzywka, zmiany o charakterze wysypki plamisto-grudkowej, odropodobnej lub pęcherzykowej o różnym umiejscowieniu, zmiany o charakterze pseudoodmrozinowym z pęcherzami i owrzodzeniem najczęściej na palcach rąk i stóp ? mówi prof. Irena Walecka, MBA, Kierownik Kliniki Dermatologii CSK MSWiA w Warszawie.

Nie tylko gorączka, kaszel i duszności, ale też objawy ze strony układu pokarmowego, a także zmiany skórne mogą być świadczyć o zakażeniu SARS-CoV-2?

Podstawową manifestacją kliniczną zakażenia SARS-CoV-2 istotnie jest gorączka, suchy kaszel oraz duszność. Wśród objawów klinicznych wymienia się również objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak nudności, ból brzucha, biegunka, a także zanik węchu i smaku. Doniesienia francuskich, włoskich i hiszpańskich lekarzy mówią również o szeregu mało charakterystycznych objawów dermatologicznych. Może to być np. pokrzywka, zmiany o charakterze wysypki plamisto-grudkowej, odropodobnej lub pęcherzykowej o różnym umiejscowieniu, zmiany o charakterze pseudoodmrozinowym (chilblain) z pęcherzami i owrzodzeniem najczęściej na palcach rąk i stóp, tzw. palce covidowe. Rzadziej pojawiają się zmiany plamicze na udach i podudziach. Często objawy dermatologiczne są jedyną manifestacją zakażenia SARS-CoV-2.

Czy tego typu zmiany pojawiają się od początku infekcji COVID-19, czy raczej występują na zakończenie zakażenia? Jakie są w tym przypadku obserwacje ekspertów?

Takie zmiany z reguły pojawiają się nagle, mają dość dynamiczny przebieg, ustępują natomiast powoli, wraz ze spadkiem wiremii. Prawdopodobnie zmiany skórne, zwłaszcza w przypadku zmian o charakterze pseudoodmrozinowym (chilblain), są wynikiem zmian zakrzepowych w zakresie drobnych naczyń skóry, natomiast zmiany pęcherzykowe są dość typową manifestacją zakażeń wirusowych.

Istotne jest to, że większość zmian skórnych poprzedza pełnoobjawowy COVID-19, a część pacjentów ? poza manifestacją skórną ? nie ma żadnych innych charakterystycznych dolegliwości. Zmiany skórne w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 częściej dotyczą dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Często nie mają oni żadnych innych objawów. Bezobjawowi nosiciele są szczególnie niebezpieczni dla przebywających z nimi osób starszych, osób w trakcie chemioterapii czy leczenia immunosupresyjnego, dlatego tak ważne jest to, żeby zidentyfikować zmiany skórne w przebiegu infekcji COVID-19.

Już wcześniej lekarze informowali, że obserwują tzw. covidowe palce. Jak takie zmiany wyglądają?

To są właśnie zmiany pseudoodmrożeniowe (chilblain), o których już wcześniej wspomniałam, umiejscowione asymetrycznie na palcach rąk i stop, z towarzyszącym lekkim obrzękiem, nieznacznym pieczeniem, a czasami bólem. Zmiany te początkowo mają kolor czerwony lub fioletowy. Następnie pojawiają się pęcherze i owrzodzenia. Ponieważ zmiany te często obserwujemy jako jeden z pierwszych lub jedyny objaw COVID-19, można je będzie potraktować jako wskazówkę diagnostyczną, gdy nie ma innych objawów sugerujących, że pacjent ma za-każenie SARS-CoV-2.

Decyzją Wojewody Mazowieckiego CSK MSWiA został przekształcony w jednoimienny szpital zakaźny, dlatego mamy okazję obserwować u naszych pacjentów z COVID-19 część zmian skórnych opisywanych przez kolegów dermatologów z innych krajów. Jednocześnie prowadzimy badania dotyczące zmian skórnych w przebiegu zakażenia SARS-CoV-2.

Zmiany skórne wywołane nowym koronawirusem nie są jedynym kojarzonym z nim problemem dermatologicznym. Istotną kwestią, dotyczącą głównie pracowników służby zdrowia, są konsekwencje stosowania ochronnych środków higienicznych, głównie preparatów dezynfekcyjnych, oraz ciągłej pracy w rękawiczkach. Działania te, poza oczywistym zwiększaniem bezpieczeństwa epidemiologicznego, nierzadko prowadzą do wystąpienia lub nasilenia zmian skórnych?

W związku ze stale rosnącą w placówkach medycznych liczbą pacjentów i dużym ryzykiem zakażenia personelu, zostały wprowadzone nowe, bardzo restrykcyjne procedury higieniczne. Procedury te, poza niewątpliwymi korzyściami, przyczyniły się do występowania lub nasilenia zmian skórnych rąk o charakterze wyprysku kontaktowego. Wyprysk może powstawać w dwóch mechanizmach: alergicznym oraz niealergicznym, z podrażnienia, z takimi objawami jak rumień, pęcherzyki, grudki, pęknięcia, sączenie, krwawienie i złuszczanie. Zmianom tym może towarzyszyć uczucie świądu i/ lub bólu.

Najczęściej alergizują aldehydy: ortoftalowy oraz glutarowy, chociaż występowanie miejscowych alergii może być też wynikiem wielokrotnego i długotrwałego stosowania chlorheksydyny. Do najczęściej stosowanych obecnie środków dezynfekcyjnych należą preparaty jodopowidonu, chlorheksydyny i oktenidyny. Najmniej podrażniającym i najmniej alergizującym wydaje się jodopowidon. Trzeba też mieć na uwadze, że środki dezynfekcyjne w połączeniu z promieniowaniem słonecznym mogą wywołać różnorodne reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne.

Często pojawia się uczulenie na lateks, a wiele rodzajów rękawiczek ochronnych jest wykonanych właśnie z lateksu?

Rękawiczki ochronne mogą być wykonane z różnych materiałów, m. in. z lateksu, ale też nitrylu czy winylu. Istotnie, najwięcej osób jest uczulonych na lateks, jednak alergiczny wyprysk kontaktowy może wystąpić również przy stosowaniu rękawiczek z innych wymienionych materiałów.

Co można poradzić osobom, które muszą przez kilka, kilkanaście godzin dziennie nosić rękawiczki ochronne, stosować płyny odkażające czy dezynfekcyjne?

Do mycia rąk najlepiej stosować ciepłą, niegorącą wodę, o temperaturze 45-50 stopni C, gdyż zbyt gorąca wysusza skórę. Należy unikać preparatów o podłożu wodnym, jak najczęściej (w miarę możliwości) stosować emolienty ? specjalne dermokosmetyki pozwalające na regenerację bariery naskórkowej. W razie nasilenia się zmian, konieczna jest konsultacja z dermatologiem.

Klinika Dermatologii CSK MSWiA prowadzi badania dotyczące częstości występowania kontaktowego zapalenia skóry wśród personelu medycznego. Jakie praktyczne przełożenie mogą mieć wyniki tych badań?

Efekty badań pozwolą ustalić indywidualną przyczynę zmian skórnych, a tym samym lepiej dobrać środki ochronne i dezynfekcyjne na przyszłość.

Zdjęcie pochodzi z publikacji: Locatelli, A. G., et al. (2020). „Histologic features of long lasting chilblain-like lesions in a pediatric COVID-19 patient.” J EurAcad Dermatol Venereol.

Zdjęcie zostało wykonane w Oddziale Dermatologii Szpitala: ?ASST Papa Giovanni XXIII? w Bergamo, Włochy

Artykuł Covidowe palce i inne zmiany skórne w zakażeniu SARS-CoV-2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wczesną jesienią może pojawić się preparat, który będzie można zacząć udostępniać. Obecnie jeden z hinduskich koncernów, nie czekając, czy testowana szczepionka jest skuteczna, rozpoczął jej produkcję, by szybko dostarczyć pacjentom. – mówi prof. Piotr Trzonkowski, kierownik Katedry Immunologii Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Już ponad 100 firm prowadzi badania nad potencjalnymi szczepionkami przeciw COVID-19. Czy jest szansa na skuteczny preparat w najbliższym czasie?

Badania nad szczepionką przeciw wirusowi SARS-CoV-2 są jednymi z najszybszych, jakie zostały przeprowadzone w medycynie. Pół roku od pojawienia się wirusa pierwsze szczepionki właściwie kończą już drugą fazę badań klinicznych, czyli ocenę skuteczności. Wczesną jesienią może pojawić się preparat, który będzie można zacząć udostępniać. Już obecnie jeden z hinduskich koncernów, nie czekając, czy testowana szczepionka jest skuteczna, rozpoczął jej produkcję, by szybko dostarczyć pacjentom.

Wirus SARS-CoV-2 mutuje, stąd wiele wątpliwości, czy szczepionka ? nawet jeśli zostanie stworzona ? okaże się bezpieczna i skuteczna. Czy faktycznie będzie chronić przed zakażeniem?

Próbuje się różnego podejścia do produkcji skutecznej szczepionki. Zawsze zasadą jest pokazanie organizmowi w bezpieczny sposób struktur wirusa tak, aby układ odpornościowy wytworzył pamięć, a potem, w przypadku prawdziwej infekcji, zatrzymał wirusa, zanim rozwiną się objawy choroby. Mamy klasyczne szczepionki zawierające fragmenty wirusa lub całe cząsteczki zmienione tak, aby nie wywoływały choroby, a jedynie aktywowały układ odpornościowy. Są wręcz próby stworzenia ?pustych? wirionów, to znaczy białkowej koperty, która nie będzie zawierała materiału genetycznego. Dzięki temu wirus nie może się namnażać, ale wywoła pamięć w układzie odpornościowym.

Pojawiają się też próby ze szczepionkami naśladującymi elementy cyklu życiowego wirusa ? w nadziei, że produkowane wtedy białka będą lepiej uodparniały organizm. Zwykle są to tzw. wektory zawierające jeden lub kilka genów wirusa, które po podaniu zaczynają zachowywać się trochę jak wirus, to znaczy produkować wirusowe białka biorące udział w kilku elementach cyklu życiowego wirusa, a przy okazji są rozpoznawane przez układ odpornościowy. Ta droga może być szczególnie obiecująca ze względu na fakt, iż powoliSARS-CoV-2 mutuje. Możew końcu zmienić się na tyle, że ?ucieknie? obecnie testowanym szczepionkom. Jeśli układ odpornościowy będzie w stanie blokować kilka istotnych szlaków namnażania ? ponieważ będzie rozpoznawał kilka białek zaangażowanych na różnych etapach replikacji wirusa ? to nawet mutacje wirusa nie pozwolą go oszukać.

Czy może się zdarzyć, że szczepionka przeciw COVID-19 nie będzie tak skuteczna np. dla osób starszych? Podobnie jak to jest w przypadku szczepionki przeciw grypie?

Może się zdarzyć, że u części pacjentów szczepionka nie będzie skuteczna, ponieważ ich układ odpornościowy jest już na tyle osłabiony, że nie odpowie nawet na dobrą szczepionkę. Podobniedzieje się w przypadku grypy:osoby starsze czasem nie odpowiadają na szczepionkę, chociaż bardzo dobrze sprawdza się ona u młodszych. Powodem jest to, że układ odpornościowych starszych osób nie wytwarza już odpowiedniej liczby limfocytów T. Szansą jest uodpornienie populacyjne. Jeśli zaszczepi się większość osób, to może się okazać, że wirus nie będzie miał możliwości, by zakazić starszą osobę.

Paradoksalnie więc, mimo że najbardziej zależy nam na tym, by ochronić osoby starsze przed COVID-19, to mogą one nie zareagować na szczepionkę nawet, jeśli ją dostaną?

To zawsze była i jest idea szczepień: szczepimy się nie tylko dla siebie, ale także dla osób dookoła nas, szczególnie dla tych z problemami zdrowotnymi. Należy też oczywiście szczepić ludzi starszych. Tak jak w grypie, nawet słaba odpowiedź na szczepienie w tej populacji zwiększa jednak szanse na łagodne przejście choroby i przeżycie.

Czy uważa pan, że jeśli szczepionka się pojawi, konieczne będzie szczepienie całej populacji?

Odporność populacyjna ma największe znaczenie. Osoby z grup ryzyka mogą nie zareagować na szczepienie, albo trzeba będzie stosować u nich bardziej złożony schemat, aby wytworzyły odporność. Jedynym rozwiązaniem może okazać się zaszczepienie całej populacji. Tak jak wspominałem: szczepimy się nie tylko dla siebie, także dla innych.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Czy powstanie skuteczna szczepionka przeciw COVID-19? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chlorochina stanowi podstawę leczenia pacjentów z COVID-19. Podobnie jest w większości krajów, w których występują liczne zachorowania. Nasz arsenał leków przeciw COVID-19 jest cały czas taki sam – mówi prof. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych UM w Lublinie

W prowadzonej przez Pana klinice od początku staraliście się wprowadzać innowacyjne terapie w leczeniu COVID-19. Jakie są obecnie efekty leczenia COVID-19?

Od początku staraliśmy się być bardzo aktywni. Pomimo, że nie dysponowaliśmy i do tej pory nie dysponujemy konkretnym lekiem przeciw SARS-CoV-2, od początku staliśmy na stanowisku, że nie możemy jedynieczekać, obserwować i reagować na to, co się wydarzy. Od początku wprowadziliśmy terapie za pomocą chlorochiny orazleków stosowanych w zakażeniach HIV (lopinawir/rytonawir). Nasi pacjenci objawowi otrzymywali te leki od razu po przyjęciu do szpitala. Od razu wprowadziliśmy też profilaktykę przeciwzakrzepową, nawet wyprzedzając późniejsze obserwacje dotyczące zaburzeń krzepnięcia u pacjentów z COVID. Zaczęliśmy również leczyć lekami ingerującymi w układ immunologiczny, ponieważw ostatniej fazie COVID-19 to choroba przypominająca zespół hemofagocytarny; rozpoczęliśmy więc podawanie tocilizumabu, czyli leku blokującego działanie interleukiny 6.

Oczywiście, wszystkie te leki musimy podawać w odpowiednim momencie w przebiegu infekcji, a pacjentów należy monitorować, aby uchwycić możliwość pojawienia się działań niepożądanych. Leki, które stosujemy wymagają dobrego monitorowania pacjenta. W przypadku chlorochiny również szybko wprowadziliśmy odpowiedni protokół dawkowania.

Chlorochina to pierwszy lek, który został w Polsce przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych zarejestrowany we wskazaniu: leczenie wspomagające w przebiegu COVID-19. Jakie są doświadczenia w jego stosowaniu i u jakich pacjentów on się sprawdza?

Chlorochina dosyć szybko została zarejestrowana jako lek wspomagający leczenie, można go dziś stosować zgodnie z ChPL, co na pewno ułatwiło wielu lekarzom podjęcie decyzji o sięgnięciu po ten lek. Pozostałe leki w COVID-19 są nadal w pewnym sensie terapiami eksperymentalnymi, nie mają wskazań rejestracyjnych w COVID-19. Jeśli chodzi o chlorochinę, to należy ją podawać jak najwcześniej każdemu pacjentowi objawowemu, oczywiście pamiętając o monitorowaniu jego EKG.

Czy dziś chlorochina nadal pozostaje podstawą leczenia uzupełniającego infekcji COVID-19?

Tak, nadal w większości szpitali chlorochina stanowi podstawę leczenia pacjentów z COVID-19. Podobnie jest w większości krajów, w których występują liczne zachorowania. Nasz arsenał leków przeciw COVID-19 jest cały czas taki sam. Mamy chlorochinę, są leki stosowane w zakażeniu HIV; w badanich klinicznych znajduje się remdesiwir ? lek stricte przeciwwirusowy, natomiast wyników badań dotyczących jego zastosowania jeszcze nie ma, tak więc trudno powiedzieć coś więcej o skuteczności.

Jaki jest mechanizm działania chlorochiny w przypadku wirusa SARS-CoV-2?

Oczywiście pamiętajmy, że podstawą do zastosowania chlorochiny są zarówno wyniki badań in vitro, jak też obserwacje kliniczne. Natomiast zgodnie z komunikatem EMEA dopiero badania kliniczne, które aktualnie toczą się na świecie, pozwolą na ustalenie rzeczywistej wartości tego leku. W badaniach in vitro wskazuje się na możliwe punkty uchwytu, przede wszystkim zmianę pH endosomów oraz zapobieganie wchodzeniu wirusa do komórki poprzez interferencję z glikozylacją komórkowego receptora dla SARS-CoV-2. Ponadto blokowany jest jego transport, dochodzi do zablokowania kinazy MAP oraz procesów składania wiriona. Wskazuje się też na działanie przeciwzapalne i immunomodulacyjne.

Jak wygląda kwestia ewentualnych działań niepożądanych? W jaki sposób monitorowane jest bezpieczeństwo pacjentów?

Najbardziej obawiamy się działania kardiotoksycznego. Jednym z głównych działań niepożądanych jest wydłużanie odstępu QT, co może powodować ryzyko zaburzeń rytmu serca. Ryzyko jest większe, jeśli łączymy chlorochinę z innymi lekami (np. lopinawir/ rytonawir), a szczególnie z azytromycyną. Na to ryzyko zwraca się ostatnio szczególną uwagę, zwłaszcza, że nie udowodniono skuteczności skojarzenia z tym antybiotykiem. Problem działań niepożądanych rozwiązujemy poprzez codzienne monitorowanie EKG pacjentów. Zmieniliśmy również sposób podawania chlorochiny: przez 3 doby podajemy obecnie dawkę 2×500 mg, a od czwartej doby ? 2x250mg. Zmiana dawkowania bardzo poprawiła bezpieczeństwo stosowania. Ryzyko działań niepożądanych w znaczący sposób spada, a jednocześnie jest to dawka w zupełności wystarczająca, jeśli chodzi o leczenie COVID-19.

Były również informacje dotyczące działań niepożądanych, takich jak zaburzenia zachowania, niepokój, reakcje psychotyczne ? mieliśmy dwóch pacjentów, u których tego typu objawy mogły być związane z podawaniem chlorochiny, choć nie było co do tego stuprocentowej pewności. Od kiedy wprowadziliśmy zmniejszone dawkowanie od czwartej doby, takich działań niepożądanych nie obserwowaliśmy.

Oznacza to, że bezpiecznym rozwiązaniem jest stosowanie leku wyłącznie w szpitalu, aby pacjent był pod stałą obserwacją?

Zgodnie z ostatnimi zaleceniami Europejskiej Agencji Leków należy zachować ostrożność przy podawaniu chlorochiny, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami, oraz w przypadku pacjentów kardiologicznych. Jest to lek powszechnie stosowany w reumatologii, w profilaktyce malarii ? w tych chorobach oczywiście jest stosowany ambulatoryjnie. Jeżeli odpowiednio się godawkuje, pacjent jest monitorowany, np. poprzez wywiad dotyczący czynników ryzyka, to można bezpiecznie lek stosować także w warunkach ambulatoryjnych.

Skuteczność leczenia jest wyższa, jeśli chlorochinę stosuje się w połączeniu z innymi lekami przeciwwirusowymi?

To bardzo indywidualna sprawa. Stosujemy terapię łączącą, wychodząc z założenia, że każdy z leków działa w nieco innym mechanizmie.

Również przebieg infekcji COVID-19 jest bardzo indywidualny i nie ma jasnych wskazań, jakie leki najlepiej stosować?

Tak, czasami trudno jest w jednoznaczny sposób określić wskazania. My założyliśmy, że na początek podajemy objawowym pacjentom chlorochinę i lopinawir/rytonawir. Jeśli chodzi o pozostałe terapie, to podejmujemy decyzję indywidualnie, w zależności od tego, jak przebiega zakażenie.

Arsenał leków w przypadku COVID-19 jest praktycznie od początku taki sam. Z terapii, które dołączyły w ostatnich tygodniach,warto wspomnieć o podawaniu osocza ozdrowieńców.Od czasu do czasu pojawiają się medialne doniesienia o spektakularnym przełomie, jednak trzeba do nich podchodzić bardzo ostrożnie. Obecnie najszerszą literaturą, która dowodzi skuteczności terapii, dysponujemy w przypadku chlorochiny, lopinawiru/rytonawiru i tocilizumabu.

Z punktu widzenia lekarza, który wiele lat pracuje z chorymi na choroby zakaźne: co Pana w COVID-19 najbardziej zadziwiło?

Myślę, że na początku nie doceniliśmy tego wirusa. Kiedy otrzymywaliśmy pierwsze doniesienia z Chin, wydawało nam się, że będzie to coś na kształt kolejnego wirusa grypy. Najbardziej zaskakują nas dynamiczne, indywidualne przebiegi w zakresie układu oddechowego. Zawsze śródmiąższowe zapalenie płuc leczy się zdecydowanie gorzej niż zapalenia płatowe lub oskrzelowe. Natomiast w przypadku COVID-19 dewastacja tkanki płucnej jest naprawdę duża i następuje gwałtownie. U części pacjentów pojawia się włóknienie, które może długo pozostawać, nie wiemy, czy ustąpi. Mamy już pierwsze badania obrazowe pacjentów po miesiącu od zakończenia infekcji. U niektórych z nich włóknienie płuc pozostało, mimo wyleczenia z infekcji.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Chlorochina to nadal najczęściej stosowany lek u pacjentów z COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Stosowanie leków immunosupresyjnych u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ) rodzi poważne obawy zarówno chorych, jak i lekarzy. Dlatego Polskie Towarzystwo Gastroenterologii, na podstawie doświadczeń chińskich oraz adaptacji dokumentów British Society of Gastroenterology (BSG) i European Crohn?s and Colitis Organisation (ECCO), przygotowało zalecenia, aby ułatwić podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych w dobie pandemii.

U niektórych pacjentów z COVID-19 oprócz gorączki, kaszlu, duszności występują także objawy ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka.

Dotychczasowe obserwacje wskazują na znaczny odsetek zakażeń związanych z wizytami w szpitalach lub przychodniach. Jest to najważniejszy czynnik zwiększający ryzyko zakażenia u pacjentów z zaostrzeniem NChZJ. Do potencjalnych czynników ryzyka w przypadku zaostrzenia NChZJ zalicza się także stosowane leki, głównie glikokortykosteroidy. Nie wykazano jednak, aby NChZJ w sposób niezależny zwiększały prawdopodobieństwo zakażenia, zwłaszcza jeśli choroba jest w remisji.

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów świadczących o zwiększonym ryzyku ciężkiego przebiegu COVID-19 lub zgonu u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne/immunomodulujące. Biorąc pod uwagę mechanizm działania, w przypadku podejrzenia COVID-19 należy rozważyć odstawienie tiopuryn, a także tofacitinibu. Leki te zmniejszają liczbę krążących limfocytów CD4+, co może wiązać się z dłuższym czasem trwania infekcji i cięższym przebiegiem COVID-19.

Mechanizm działania metotreksatu nie powinien wpływać na przebieg infekcji SARS-CoV-2, ale również należy rozważyć odroczenie kolejnej dawki leku. Dawka leków biologicznych powinna być odroczona do czasu wykluczenia zakażenia SARS-CoV-2. Należy unikać stosowania wysokich dawek glikokortykosteroidów (? 20 mg prednizolonu) i rozważyć przyspieszoną redukcję dawki tej grupy leków. Podejmując decyzję o zmianie leczenia, należy zawsze brać pod uwagę ryzyko związane z zaostrzeniem NChZJ.

W przypadku potwierdzenia COVID-19, u chorego z NChZJ w remisji należy rozważyć odstawienie wszystkich leków (poza preparatami 5-ASA i lekami objawowymi, jeśli są stosowane). Średni czas trwania COVID-19 wynosi 3-4 tygodnie, odstawienie leków na taki czas nie powinno wpłynąć negatywnie na przebieg NChZJ.

W przypadku potwierdzenia COVID-19 u chorego z aktywną postacią NChZJ, decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane interdyscyplinarnie i ze szczególną ostrożnością, a grupą leków, których należy unikać, są glikokortykosteroidy w wysokich dawkach.

Zgodnie z głównym zaleceniem PTG pacjenci z NChZJ w remisji klinicznej powinni kontynuować dotychczasowe leczenie. Przy rozpoczynaniu nowego leczenia należy wziąć pod uwagę, że leki biologiczne podawane podskórnie mogą mieć przewagę nad podawanymi dożylnie ? pacjent krócej przebywa w ośrodku i ma możliwość podawania leku w domu. Ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 w czasie hospitalizacji z powodu zaostrzenia NChZJ przewyższa ryzyko stosowania leków immunomodulujących. Należy rozważyć odstawienie leków immunosupresyjnych u pacjentów powyżej 65. roku życia lub z chorobami przewlekłymi, którzy pozostają w długotrwałej remisji klinicznej. Eksperci nie zalecają zamiany preparatów dożylnych na inny podskórny ? wiąże się to z ryzykiem zaostrzenia NChZJ.

Stanowisko dotyczące postępowania z pacjentem z nieswoistą chorobą zapalną jelit w dobie pandemii COVID-19 zostało opracowane przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii i konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii.

Stanowisko opracowali: prof. Grażyna Rydzewska, prof. Agnieszka Dobrowolska, prof. Jarosław Reguła, prof. Piotr Eder, dr Michał Łodyga

Artykuł Jak postępować z pacjentem z NChZJ w dobie pandemii COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W związku z epidemią SARS-CoV-2 na początku kwietnia Polskie Towarzystwo Onkologiczne ogłosiło zalecenia i rekomendacje dla pacjentów onkologicznych oraz placówek onkologicznych, a Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wydało kompleksowe rekomendacje dotyczące leczenia systemowego chorych na nowotwory lite.

Rocznie z powodu nowotworu umiera prawie 100 tys. Polaków. Nie ma jeszcze wielu danych i badań dotyczących tego, jak u pacjentów onkologicznych przebiega zakażenie koronawirusem i ilu z nich zmarło z tego powodu. Eksperci nie mają jednak wątpliwości, że wiek chorych, choroby współistniejące oraz leczenie przeciwnowotworowe mogą zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań i śmierci w przebiegu COVID-19.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

W związku z epidemią SARS-CoV-2 na początku kwietnia Polskie Towarzystwo Onkologiczne ogłosiło zalecenia i rekomendacje dla pacjentów onkologicznych i placówek onkologicznych. Przede wszystkim chorzy powinni zostać w domu i unikać kontaktu z innymi osobami. Nie powinni chodzić do sklepu ani jeździć komunikacją miejską. W szpitalach został wprowadzony całkowity zakaz odwiedzin pacjentów onkologicznych, który obowiązuje do odwołania. Eksperci zalecają korzystanie z telekonsultacji oraz e-recept za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (IKP) ? w przypadku przyjmowania leków na receptę w warunkach domowych.

Zgodnie z nowymi zaleceniami, pacjenci nie powinni ? z obawy przed zakażeniem ? odwoływać wizyt potwierdzonych przez szpital. W niektórych przypadkach odraczanie rozpoczęcia diagnostyki i leczenia stanowi zagrożenie życia i zdrowia. W sytuacji odbywania wizyty w szpitalu pacjent powinien stawić się na ściśle wyznaczoną godzinę oraz szczególnie zadbać o bezpieczeństwo: założyć jednorazową maseczkę i jednorazowe rękawiczki, a po wizycie w szpitalu odpowiednio je zdjąć i wyrzucić do kosza. Trzeba też zastosować płyn dezynfekujący na dłonie.

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej

Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej wydało kompleksowe rekomendacje dotyczące leczenia systemowego chorych na nowotwory lite w trakcie pandemii SARS-CoV-2. Według ekspertów, rozpoczynanie systemowego leczenia uzupełniającego może być w ściśle uzasadnionych sytuacjach klinicznych zastąpione ścisłą obserwacją. Należy wówczas rozważyć stosowanie jednej spośród możliwych do wykorzystania metod lub skrócenie długości całej terapii. Postępowanie w ramach systemowego leczenia przeciwnowotworowego o założeniu paliatywnym powinno być kontynuowane ? możliwe jest modyfikowanie schematów i dawek w zależności od indywidualnych sytuacji. Profilaktyka granulopoetynami w czasie stanu zagrożenia epidemicznego powinna być stosowana u chorych z grupy pośredniego ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej. Modyfikowanie systemowego leczenia przeciwnowotworowego stosowanego z założeniem paliatywnym może obejmować szersze korzystanie z leków w postaciach doustnych lub wykorzystanie leczenia metronomicznego. Eksperci nie zalecają profilaktycznego podawania leków przeciwwirusowych, gdyż nie ma to uzasadnienia naukowego.

Jeśli pacjent onkologiczny ma objawy mogące sugerować infekcję koronawirusem (gorączka, bóle mięśni, duszności), powinien skontaktować się ze stacją sanitarno-epidemiologiczną, aby jak najszybciej wykonać test. Trzeba pamiętać, że zakażenie koronawirusem jest przeciwwskazaniem do leczenia onkologicznego.

Artykuł Pacjent onkologiczny i COVID-19 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Piszę do Państwa ze szpitala jednoimiennego, w którym od początku marca spędzam większość czasu. Przeorganizowanie szpitala MSWiA w szpital jednoimienny przebiegło sprawnie, pacjenci zostali przewiezieni do innych placówek. Pomogło nam zrozumienie sytuacji przez samych chorych. Błyskawicznie otrzymaliśmy niezbędne wyposażenie i finansowanie. Ministerstwo Zdrowia, MSWiA i Wojewoda Mazowiecki zaimponowali nam sprawnością działań. Zaskoczyła nas też skala ofiarności społecznej; dostaliśmy kilkaset darowizn od firm, osób prywatnych i organizacji obywatelskich. Nie znaliśmy ich wcześniej i pewnie nawet nie wpadlibyśmy na pomysł, by zwrócić się do nich o pomoc. Tym serdeczniej im dziękuję.

Byliśmy gotowi na przyjęcie pacjentów na tydzień przed pojawieniem się chorych na COVID-19. Nie jest prawdą, że w jakimkolwiek momencie zabrakło u nas miejsc, by leczyć chorych. Raz powstał dwugodzinny zator w Izbie Przyjęć, kiedy przywieziono jednocześnie zbyt wielu pacjentów. Musieliśmy przekonać Pogotowie Ratunkowe, by w czasie epidemii nie kierowało karetek tylko do nas.

Szybko opracowaliśmy wewnątrzszpitalne ?Wytyczne leczenia COVID-19?, które udostępniamy wszystkim w pierwszym elektronicznym ?Świecie Lekarza? w formacie 3D. Cieszę się, że powstało i będzie się ukazywać co dwa tygodnie. Nalegam też na opublikowanie aktualizowanych ?wytycznych? drukiem, w rozszerzonej i zaktualizowanej wersji w maju, kiedy będzie to bardzo potrzebne wszystkim lekarzom.

Nie pozostawiliśmy bez opieki naszych stałych pacjentów, których nie można przekazać pod opiekę innych ośrodków. Leczenie onkologiczne, hematologiczne, radioterapia i leczenie biologiczne zorganizowane zostało w osobnych lokalizacjach, z dala od zagrożenia epidemicznego.

Docierają do nas doniesienia naukowe inspirujące do poszukiwania nowych metod leczenia. W CSK MSWiA już kilka tygodni temu rozpoczęliśmy prace nad pozyskiwaniem przeciwciał z osocza ozdrowieńców. Nie mniej ważne są nasze badania nad wyjaśnieniem mechanizmu odporności u osób dotkniętych chorobą Leśniowskiego-Crohna. Trwają badania nad genotypem odpowiedzialnym za podatność na zarażenie SARS-CoV-2. Wskazują, że część osób jest bardziej odporna. Jakie geny o tym decydują? Szukamy odpowiedzi.

Cieszę się z dynamiki prac badawczych i ze sprawności leczenia, jaką osiągnęliśmy. Martwią mnie cienie codzienności. Epidemia jest sytuacją zagrożenia, reagujemy na nią spontanicznie, według schematu: ?Walcz lub uciekaj?.

Nie wszyscy wybierają walkę.

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Waldemar Wierzba, Redaktor Naczelny

Artykuł Z epicentrum pochodzi z serwisu Świat Lekarza.