Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Duża ilość chorych na nowotwory złośliwe powiększa równocześnie grupę pacjentów, u których podejrzewany jest rozsiew choroby zasadniczej do kośćca. Z tego względu scyntygrafia układu kostnego zajmuje elementarne miejsce w diagnostyce obrazowej.

Wśród nowotworów najczęściej dających przerzuty do kości w pierwszej kolejności należy wymienić raka prostaty, na którego zapada rocznie w Polsce 50 mężczyzn na 100 000 oraz raka piersi u kobiet, gdzie poziom zapadalności wynosi 60 kobiet na 100 000. Rozsiew do kości występuje także w przypadku raka nerki, tarczycy, pęcherza moczowego, szyjki macicy, endometrium i trzustki, choć znacznie rzadziej niż w raku prostaty, piersi, płuca.

Wprowadzony w życie od 1 stycznia 2015 roku tzw. pakiet onkologiczny ma być ofensywą polskiej służby zdrowia w walce z chorobami nowotworowymi. Jednym z założeń pakietu jest szybki dostęp do zaawansowanej diagnostyki obrazowej, w tym również badań izotopowych. Ze względu na częstość występowania przerzutów nowotworowych do kości, scyntygrafia układu kostnego zajmuje elementarne miejsce w diagnostyce obrazowej.

Podstawowe informacje na temat badania scyntygraficznego

Podstawowym badaniem obrazowym medycyny nuklearnej jest scyntygrafia. Metoda ta polega na podaniu pacjentowi radiofarmaceutyku ? związku chemicznego, zawierającego w swojej cząstce radioizotop, a następnie dokonaniu rejestracji rozmieszczenia i poziomu radioaktywności uprzednio podanej substancji w ciele pacjenta. Urządzeniem wykorzystywanym w tym celu jest gammakamera.

Celem wykonania badania układu kostnego podaje się dożylnie choremu MDP  (metylenodwufosfonian), po uprzednim wyznakowaniu, połączeniu z technetem 99-m uzyskiwanym z generatora molibdenowego w zakładzie medycyny nuklearnej. MDP gromadzi się głównie w obrębie tkanki kostnej. W mechanizmie gromadzenia radioznacznika największe znaczenie ma wymiana kompleksów fosfonianowych oraz chemiabsorbcja w nowotworzonej kości.

Cele i zalety badania scyntygraficznego

Możliwość uwidocznienia wszystkich elementów kostnych w czasie jednego badania, a także bardzo wysoka czułość w wykrywaniu przerzutów do układu kostnego stanowią jego podstawowe zalety. Badanie takie ukazuje aktywność metaboliczną w obrębie całego szkieletu. Porównanie czułości badania scyntygraficznego (około 97 proc.) z klasycznym badaniem RTG (około 50 proc.) bezsprzecznie udowadnia fundamentalne miejsce scyntygrafii w poszukiwaniu przerzutów do układu kostnego. Badanie rezonansem magnetycznym ma porównywalną czułość w wykrywaniu zmian metastatycznych w układzie kostnym do badania scyntygraficznego, jednocześnie uwidaczniając znacznie większą ilość szczegółów anatomicznych dzięki wysokiej rozdzielczości tej metody badania. Jak na razie jednak badania całego szkieletu techniką rezonansu magnetycznego, ze względu na koszt, jak i czasochłonność, nie są stosowane rutynowo.

Tomografia komputerowa plasuje się pośrodku pomiędzy wymienionymi badaniami, jako znacznie czulsze badanie od klasycznych zdjęć RTG, nie jest jednak tak czuła jak scyntygrafia, a ilość promieniowania pochłonięta przez pacjenta byłaby znacznie wyższa w badaniu całego ciała niż w czasie scyntygrafii z użyciem MDP-Tc-99m. Przewagą tomografii komputerowej jest jednak jej wyższa specyficzność. Po wykonaniu scyntygramów całego ciała możliwe jest uzupełnienie badania projekcjami celowanymi m.in. bocznymi, skośnymi, na region anatomiczny z ogniskiem o niejasnej interpretacji w badaniu całego ciała. Co ważne dla pacjenta, projekcje dodatkowe lub użycie funkcji SPECT (single photon emission computed tomography) pozwalające na uzyskanie obrazów przestrzennych, nie wiążą się ze zwiększeniem narażenia na działanie promieniowania jonizującego. Dawka dożylnie podanego na początku badania izotopu pozwala na uzyskanie nielimitowanej ilości dodatkowych akwizycji.

Poza stwierdzoną nadwrażliwością na dożylnie podawany preparat nie ma innych bezwzględnych przeciwskazań do wykonania badania. Uczulenie na radioznacznik zdarza się bardzo rzadko. W odróżnieniu od badań radiologicznych z użyciem środków kontrastowych są to badania statystycznie dużo bezpieczniejsze. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym należy przed badaniem wykluczyć ciążę. Nie jest ona jednak bezwzględnym przeciwskazaniem. Podobnie jak w przypadku innych badań narażających kobietę i nienarodzone dziecko na promieniowanie jonizujące, kierując świadomie ciężarną pacjentkę, należy szczególnie wnikliwie rozważyć celowość wykonania badania.

Zastosowanie badania scyntygraficznego układu kostnego

Badanie scyntygraficzne układu kostnego jest podstawą wykluczenia lub potwierdzenia przerzutów nowotworowych do kości w schorzeniach onkologicznych. Przerzuty najczęściej są widoczne, jako ogniska wzmożonego wychwytu radioznacznika. Najczęstszymi lokalizacjami są: żebra, kręgosłup, miednica, kości kończyn oraz kości czaszki. Innymi jednostkami chorobowymi, w których procedura ta ma zastosowanie, są: nowotwory pierwotne kości, nowotwory łagodne kości ? jak kostniak, włókniak kostniejący, wyrośla kostne.

Za pomocą scyntygrafii można również ocenić skuteczność leczenia, określić metabolizm patologicznej zmiany w obrębie kośćca, uwidocznionej w innych badaniach.

Scyntygrafia trójfazowa kośćca

W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat unaczynienia zmiany, stosuje się scyntygrafię trójfazową kośćca. W badaniu tym wyróżnia się następujące fazy:

1. Faza naczyniowa
Aby uzyskać właściwy obraz, radiofarmaceutyk podaje się choremu ułożonemu do badania pod gammakamerą i natychmiast rozpoczyna się akwizycję danych z badania (ta część badania trwa 60 sekund). Faza ta pozwala zidentyfikować wzmożone ukrwienie, które może sugerować zakażenie wokół wszczepionej endoprotezy. Także nowotworowe guzy pierwotne charakteryzują się patologicznym ukrwieniem wynikającym z procesu nowotworzenia się naczyń. Zaleca się, aby w polu widzenia głowicy znajdowały się symetryczne elementy układu kostnego np. oba stawy kolanowe, obie dłonie, celem komputerowego porównania stopnia wychwytu radioznacznika.

2. Faza tkankowa
Faza ta trwa od 3 do 5 minut i pozwala na ocenę objętości krwi w określonym obszarze.

3. Faza metaboliczna
Po około 3 godzinach od podania radiofarmaceutyku wykonuje się badanie całego ciała (Whole Body Scan). Proces patologiczny w kośćcu widoczny jest przeważnie jako obszar z podwyższoną aktywnością osteoblastyczną, co skutkuje nagromadzeniem radioznacznika w tym obszarze i obrazem zwiększonego wychwytu.

Scyntygrafia trójfazowa znajduje zastosowanie w diagnostyce zapaleń, zakażeń kości (zwłaszcza wieloogniskowych), martwic niedokrwiennych (choroba Perthes?a i inne, zarówno u młodzieży, jak i ludzi dorosłych) jak również w przypadku podejrzenia obluzowania lub zakażenia endoprotezy, m.in. stawu biodrowego, kolanowego, ramiennego.
Dodatkowo warto wspomnieć o innych, rzadszych zastosowaniach tego badania takich jak: przypadki sądowo-lekarskie ? utajone urazy narządu ruchu, zespół ?maltretowanego dziecka?, złamania przeciążeniowe, urazy sportowe, ocena żywotności przeszczepów kostnych, choroby reumatoidalne, umiejscowione bóle kostno-stawowe nieznanego pochodzenia.

Uwagi praktyczne

Badanie jest w pełni finansowane w ramach kontraktu z NFZ. Warunkiem sfinansowania badania przez fundusz jest skierowanie z poradni specjalistycznej.

Całkowity czas badania wynosi około 4 godzin. Po badaniu zaleca się czasową izolację od osób towarzyszących, zwłaszcza kobiet ciężarnych i małych dzieci. Czasokres izolacji zależy od podanej dawki, ale zwykle wynosi kilka godzin. Podanie izotopu nie wpływa na zdolności prowadzenie pojazdów i wykonywania czynności zawodowych.

Zaleca się pacjentowi wypicie 1,5 litra niegazowanej wody mineralnej po podaniu izotopu celem dobrego nawodnienia organizmu poprawiającego szybkość eliminacji radioznacznika z ustroju. Pacjent powinien zabrać ze sobą inne wyniki dotychczas wykonanych badań, szczególnie obrazowych.

Scyntygrafia trójfazowa Stan po endoprotezoplastyce stawu kolanowego prawego

Wniosek z badania: badanie wskazuje na stan zapalny stawu kolanowego prawego.

Artykuł Scyntygrafia układu kostnego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Omuleckim, Kierownikiem I Katedry i Kliniki Chorób Oczu UM w Łodzi, Prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jakie choroby oczu stanowią największy problem w Polsce?

Te, z którymi najczęściej mamy do czynienia: jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, czyli AMD, oraz zaćma, która dotyczy wielu osób w starszym wieku. Zabieg usunięcia zaćmy to obecnie najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny na świecie.

Polska okulistyka jest na światowym poziomie, jeśli chodzi o możliwości leczenia?

Tak. Po 1990 roku nastąpił bardzo szybki rozwój polskiej okulistyki, zarówno jeśli chodzi o wdrażanie nowych metod leczenia zachowawczego, jak i chirurgię. Dzięki kontaktom polskich okulistów z najlepszymi ośrodkami w Europie Zachodnie i w USA udało się wdrożyć najnowsze metody leczenia. Zmiana finansowania opieki zdrowotnej umożliwiła pozyskanie sprzętu diagnostycznego i operacyjnego, który wcześniej był niedostępny. Można śmiało powiedzieć, że jeśli chodzi o wykształcenie kadr okulistycznych oraz posiadany sprzęt, to znajdujemy się w miejscu porównywalnym do krajów wysoko rozwiniętych.

Jakie są największe sukcesy, którymi może pochwalić się polska okulistyka?

Obecnie znajdujemy się w światowej czołówce, jeśli chodzi o techniki leczenia operacyjnego zaćmy i chirurgii szklistkowo-siatkówkowej. Świadczy o tym m.in. liczba publikacji i doniesień w renomowanych czasopismach, która bardzo wzrosła od 1990 roku. Klinika prof. Szaflika była jednym z kilku pierwszych ośrodków w Europie, gdzie zaczęto przeprowadzać zabiegi usunięcia zaćmy przy użyciu lasera femtosekundowego.

Jak wygląda w Polsce leczenie jaskry?

Na całym świecie jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty. Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze: krople obniżające ciśnienie w oku, a gdy to nie jest dostatecznie skuteczne i zmiany postępują, musi być wdrożone leczenie operacyjne. Mamy w tej chwili bardzo wiele metod laserowej i chirurgicznej terapii. Największym problemem jest skuteczna wykrywalność jaskry, która jest chorobą podstępną. Pacjenci często zgłaszają się zbyt późno do lekarza, gdy choroba jest już na bardzo zaawansowanym etapie, z dużym zanikiem nerwu wzrokowego. Dlatego najważniejsza jest kontrola pacjentów po 45.-50. roku życia, tak aby było jak najmniej przypadków z późno rozpoznaną jaskrą. Osoby po 50. roku życia przynajmniej raz w roku powinny mieć wykonywane badania kontrolne narządu wzroku. Niestety, wiedza na ten temat nie jest dostateczna: zbyt mało pacjentów odwiedza okulistów, dlatego jaskra jest często wykrywana zbyt późno. Przy obecnej organizacji służby zdrowia i trudności z dostępnością do okulisty w ramach finansowania przez NFZ, nie widać szans na zmianę. W większości poradni są kilkumiesięczne kolejki na wizyty. Natomiast leczenie operacyjne jaskry traktuje się jak sprawę pilną i na ogół nie trzeba na nie czekać.

Również leczenie w Polsce AMD nie jest doskonałe?

Jeśli chodzi o leczenie AMD, to niestety problemem są kolejki. Jedyną skuteczną metodą leczenia są doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF. Do tej pory finansowanie leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem odbywało się w ramach kontraktu ogólnego dla szpitali, dlatego możliwości leczenia były uzależnione od ogólnych możliwości kontraktowania w konkretnych oddziałach. Jeśli w danym ośrodku wykonywano dużo zabiegów, to ubywało kontraktu na leczenie innych schorzeń. Obecnie ta sytuacja ma się zmienić. Jest już zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia program lekowy dla AMD. Mam nadzieję, że poprawi on dostępność do leczenia.

Kiedy nowy program ma wejść w życie?

Trwają prace dotyczące wyboru ośrodków prowadzących leczenie, powołania komisji kwalifikujących pacjentów do terapii oraz opracowania szczegółowego postępowania i wyceny tej procedury. Myślę, że program ma szansę być wdrożony we wrześniu. Nie znamy jeszcze pewnych szczegółów, na razie nie wiemy, jak wielu pacjentów będzie mogło być leczonych, jak będzie wyglądać kwestia finansowania, czy ono się zwiększy i czy nie będzie to kosztem obniżenia finansowania kontraktów na pozostałe usługi okulistyczne.

Ogromnym problemem jest też leczenie zaćmy: na operację czeka się około dwóch lat?

W województwie łódzkim, gdzie pracuję, kolejki są dwuletnie, a w niektórych ośrodkach nawet dłuższe. To nie jest dobra sytuacja ? nie tylko dlatego, że na zabieg czekają osoby, które widzą bardzo źle, co utrudnia im funkcjonowanie. Pacjenci niekiedy tracą wzrok z powodu innych chorób, które w tym czasie nie są diagnozowane i leczone. To duży problem. Polska jest krajem o jednym z najniższych w Unii Europejskiej wskaźników liczby wykonywanych operacji w przeliczeniu na milion mieszkańców. Jesteśmy daleko za Czechami czy Słowacją. Obecnie w Polsce jest wykonywanych około 180 tys. operacji zaćmy rocznie. Po to, żeby nie było kolejek, należałoby dwukrotnie zwiększyć liczbę operacji. Sądzę, że mamy w Polsce dostateczną liczbę specjalistów, ośrodków i sprzętu, aby wykonywać dwa razy więcej zabiegów. Niestety, nie ma na to pieniędzy.

Co pan mówi pacjentowi, wiedząc, że powinien mieć jak najszybciej przeprowadzony zabieg, a musi czekać dwa lata?

Ministerstwo Zdrowia kwalifikuje pacjentów jako przypadki stabilne lub pilne, ale w przypadku zaćmy jest to bardzo mało precyzyjne. W wielu ośrodkach kolejki działają w sposób bezwzględny, tzn. pacjent otrzymuje informację, że termin zabiegu jest za 2-3 lata. Nie ma ścisłych wytycznych, w jakich przypadkach kolejkę należałoby skrócić. W moim ośrodku przyjęliśmy zasadę, że są trzy grupy osób, którym przyspieszamy termin. Pierwsza to osoby z innymi jednostki chorobowymi, np. z cukrzycą, jaskrą, AMD, u których obecność zaćmy uniemożliwia dalszą diagnostykę lub leczenie tych chorób. W przypadku np. pacjenta ze zmianami spowodowanymi retinopatią cukrzycową, gdy nie ma możliwości obejrzenia dna oka z powodu zaćmy, nie ma możliwości wykonania badań diagnostycznych i zastosowania laseroterapii. Jest to wskazanie do pilnego działania, gdyż inaczej pacjent może nieodwracalnie stracić wzrok. Druga grupa to osoby, które mają w obu oczach bardzo niską ostrość wzroku, która całkowicie uniemożliwia im samodzielne życie. Trzecia to młodzi ludzie, czynni zawodowo, którym zaćma uniemożliwia wykonywanie pracy zawodowej. Trudno dopuścić do sytuacji, żeby młody człowiek pozostawał na zwolnieniu lub był bezrobotny z powodu zaćmy.

A te dwa lata oczekiwania dla ?zwykłego? pacjenta jest bezpieczne?

Nie. Jeśli zaćma dotyczy obu oczu to uniemożliwia pacjentowi normalne funkcjonowanie. Jest jednak też aspekt chirurgiczny: im zaćma jest bardziej zaawansowana, tym wyniki operacyjne są gorsze, dochodzi do większej liczby powikłań. Zaćma występuje w kilku postaciach. Początkowo mówimy o tzw. zaćmie korowej, jądrowej lub torebkowej, co określa lokalizację zmętnień. W przypadku zaćmy jądrowej dochodzi do zmętnienia i stwardnienia jądra soczewki. Przybiera ona najpierw barwę żółtą, potem żółtobrązową, brunatną, a w skrajnych przypadkach prawie czarną. Silne zbrunatnienie soczewki świadczy o dużej twardości jądra, co przysparza chirurgowi problemów operacyjnych i powoduje większą liczbę powikłań. Zaćmy operowane w Polsce są zwykle znacznie bardziej zaawansowane niż w krajach Zachodniej Europy. Tam pacjenci operowani są wcześniej, mając lepszą ostrość wzroku. Rzadko chirurdzy z Niemiec, Anglii czy Skandynawii widzą pacjentów z zaćmą dojrzałą czy brunatną, która w Polsce jest dość powszechna.

Pojawił się też pomysł dopłacania pacjentów do operacji zaćmy?

Dotyczy to soczewek ponadstandardowych, tzw. premium. To dwie grupy soczewek. Pierwsza to soczewki toryczne, które pozwalają skorygować przedoperacyjną wadę wzroku w postaci niezborności (astygmatyzmu). Są one jednak 5-10 razy droższe niż soczewki standardowe. Drugi rodzaj to soczewki wewnątrzgałkowe, które umożliwiają pacjentowi dobre widzenie na różne odległości ? zarówno w dal, jak i z bliska. Są to soczewki wieloogniskowe i akomodujące. Ich koszt jest jeszcze wyższy. Według mojej wiedzy nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który by je finansował. W Polsce to też nie jest możliwe, dlatego pojawił się pomysł dopłat, tak aby pacjenci, którzy chcą je mieć, opłacili różnicę w kosztach takiej operacji. Świadomość pacjentów stale rośnie i coraz częściej wiedzą oni, że takie soczewki istnieją. Na razie jednak nie ma możliwości dopłat do soczewek ponadstandardowych w ramach kontraktów z NFZ.

W Polsce jest wystarczająca liczba okulistów?

Tak. W przeliczeniu na milion mieszkańców liczba okulistów jest jedną z najwyższych w Europie. Dlatego nie możemy powiedzieć, że jest nas za mało. Jest jednak nierównomierne rozmieszczenie kadr okulistycznych i problem organizacji służby zdrowia. Są rejony w Polsce, gdzie okulistów jest za mało, a są i takie, gdzie ich liczba jest wystarczająca ? to przede wszystkim miasta, w których znajdują się uniwersytety medyczne.

Czy poza brakiem finansowania polska okulistyka ma jeszcze problemy?

Tak. Borykamy się z funkcjonowaniem dyżurów okulistycznych. Obecnie każdy oddział okulistyczny, który ma podpisany kontrakt z NFZ, jest zobowiązany do pełnienia całodobowego ?dyżuru?, czyli całodobowej opieki nad pacjentem. Powoduje to, że na oddziały okulistyczne zgłaszają się tłumy pacjentów, którzy powinni być leczeni w poradniach. A nie są, gdyż musieliby miesiącami czekać w kolejkach, które są jeszcze dłuższe po wprowadzeniu obowiązku posiadania skierowania do okulisty. Przestała istnieć możliwość skorzystania w nagłych sytuacjach z poradni: pacjent, który ma pilną sprawę, nie idzie do lekarza rodzinnego po skierowanie, tylko od razu do szpitala. Jest tam wielu pacjentów, którzy wymagają pomocy i zwykle jeden lekarz, który zajmuje się zarówno izbą przyjęć, jak i oddziałem okulistycznym. To bardzo niedobra sytuacja. Pacjenci przychodzą na dyżur często z prostymi sprawami, które powinny być leczone w poradni. Różnica jest taka, że jeśli pacjent przychodzi do poradni, NFZ musi za to zapłacić. Gdy przychodzi do szpitala, NFZ traktuje go jak pacjenta obsługiwanego bezpłatnie, w ramach działania izby przyjęć.

Wprowadzenie skierowań miało skrócić kolejki do okulisty?

Trudno sobie wyobrazić, żeby pacjent, któremu coś wpadło do oka, najpierw szedł po skierowanie do lekarza rodzinnego, a potem ustawiał się w kolejce do okulisty, skoro wizyta będzie za kilka miesięcy. Ten system po prostu działa źle. Zarówno konsultant krajowy, jak Polskie Towarzystwo Okulistyczne, protestowali przeciwko wprowadzaniu skierowań do okulisty, niestety nie zostało to wysłuchane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Światowe leczenie, niskie finansowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby układu sercowo-naczyniowego wciąż stanowią pierwszą przyczynę zgonów w Polsce. Jednym z najważniejszych nieinwazyjnych badań jest scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego.

Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego jest badaniem izotopowym wykorzystywanym głównie w diagnostyce choroby wieńcowej. Do wykonania badania można podać jeden z kilku dostępnych w tym celu radioznaczników. W polskich warunkach stosuje się najczęściej MIBI. Jest to metoksy-izobutylo-izonitryl, który po połączeniu (wyznakowaniu) z technetem 99m stanowi radioznacznik gotowy do dożylnego podania. Po dożylnym podaniu związek ten dzięki biernej dyfuzji w znacznej części gromadzi się w obrębie mitochondriów miocytów prawidłowo ukrwionego mięśnia sercowego. W przypadku niedokrwienia gromadzenie się tego związku jest upośledzone.

Badanie spoczynkowe i wysiłkowe

W diagnostyce choroby niedokrwiennej serca wykonujemy dwa badania perfuzyjne. Jedno po obciążeniu, drugie w spoczynku. Dzięki temu można stwierdzić obszary niedokrwienia ujawniające się tylko po próbie wysiłkowej, a których nie ma w badaniu spoczynkowym. Są to obszary odwracalnego niedokrwienia wskazujące na chorobę niedokrwienną serca. Badanie może odbyć się w protokole jedno- lub dwudniowym. Zaletą wykonania obu badań (spoczynkowego i wysiłkowego) jednego dnia jest brak konieczności ponownego przyjazdu pacjenta do ośrodka wykonującego badanie oraz otrzymanie danych umożliwiających opis i wydanie wyniku tego samego dnia. Minusem natomiast jest kumulacja dawki dwukrotnie podawanego radioznacznika tego samego dnia. Obciążenie mające ujawnić obszary niedokrwienia, będące skutkiem zwężenia w obrębie naczynia wieńcowego, można uzyskać na kilka sposobów. Najbardziej naturalnym i imitującym codzienne sytuacje jest wysiłek na bieżni lub ergometrze z zastosowaniem odpowiedniego protokołu np. Bruce?a. Dąży się do uzyskania minimum 85 proc. limitu tętna wyliczanego w zależności od wieku pacjenta. W momencie maksymalnego wysiłku podaje się dożylnie radiofarmaceutyk. Po podaniu radiofarmaceutyku rejestruje się jego rozkład i gromadzenie w obrębie mięśnia sercowego.

Technika badania

Obecnie stosowana jest technika SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), czyli tomografia emisyjna pojedynczych fotonów. Pozwala ona na uzyskanie obrazów przestrzennych, zmniejszając ilość nieprawidłowości związanych z nakładaniem się poszczególnych struktur anatomicznych na siebie, w badaniu planarnym (stosowanym przed wprowadzeniem techniki SPECT). Dzięki ruchowi głowicy gamma kamery wokół pacjenta uzyskuje się serie obrazów, które po rekonstrukcji dają przekroje (czołowe, poprzeczne i strzałkowe) przez mięsień sercowy. Po komputerowej obróbce surowych obrazów akwizycyjnych ogląda się uzyskane rekonstrukcje pod kątem gromadzenia radiofarmaceutyku. Jeśli obrazy spoczynkowe są prawidłowe, a widoczny jest ubytek w obrazach po próbie wysiłkowej, to zmiana taka jest niedokrwieniem odwracalnym i przemawia za chorobą niedokrwienną serca. Ubytek widoczny w obu badaniach wskazuje na zmianę nieodwracalną mogącą być np. blizną pozawałową. Oczywiście to bardzo uproszczony skrótowy opis interpretacji najczęściej uzyskiwanych obrazów.

W hybrydowych urządzeniach SPECT-CT, łączących SPECT wraz z tomografem komputerowym uzyskujemy jeszcze dokładniejsze dane, gdyż zastosowanie tomografii komputerowej wraz ze specjalnymi pakietami oprogramowania pozwala na korekcję atenuacji (osłabienia). Osłabienie to ma miejsce szczególnie w przypadku gruczołów piersiowych (ściana przednia serca) u kobiet oraz przepony (ściana dolna) u mężczyzn i może nasuwać fałszywe wrażenie osłabienia wychwytu radioznacznika w badaniach bez korekcji atenuacji. Inną odmianą badania jest GSPECT, czyli tzw. Gated-SPECT, badanie bramkowane zapisem EKG. Dzięki temu wraz z użyciem odpowiednich programów komputerowych można ocenić poza ukrwieniem mięśnia sercowego również ruchomość ścian serca i frakcję wyrzutową lewej komory.

Pomocna diagnoza

Najczęstszym wskazaniem jest diagnozowanie i monitorowanie pacjentów z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca. Badanie wykonuje się celem potwierdzenia podejrzenia choroby niedokrwiennej serca, szczególnie przy niejednoznacznym obrazie wysiłkowego EKG. U pacjentów z już rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca można przeprowadzić badanie celem ustalenia wskazań do koronarografii.

Kolejną grupą pacjentów są chorzy ze stabilną chorobą wieńcową po przebytym zawale serca, celem oceny rozległości blizny pozawałowej i obszarów niedokrwienia odwracalnego. U pacjentów, u których po incydencie sercowym wdrożono leczenie pod postacią rewaskularyzacji można ocenić skuteczność zastosowanej terapii. Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego jest cennym badaniem do oceny ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych. Ma ona bardzo dużą ujemną wartość predykcyjną. Szacuje się, iż ryzyko zdarzeń sercowych wynosi mniej niż 1 proc. na rok, jeśli wynik badania jest prawidłowy. Na świecie badanie takie jest stosowane również w przypadkach nagłych u pacjentów z bólem zamostkowym, przy niediagnostycznym wyniku badania EKG i niediagnostycznych oznaczeniach enzymów sercowych. Wykonanie w takiej sytuacji spoczynkowego badania perfuzyjnego mięśnia sercowego pozwala ocenić, czy występuje ryzyko ostrego zespołu wieńcowego, czy też z bardzo dużym prawdopodobieństwem można uznać, iż problem jest natury pozasercowej. Dzięki zastosowaniu badania izotopowego w przypadkach pilnych i uzyskanej informacji można wielokrotnie uniknąć koronarografii.

Jak wypisać skierowanie?

Lekarz powinien wypisać dwa osobne skierowania, jedno na badanie spoczynkowe, a drugie na badanie po obciążeniu wysiłkiem. Należy umieścić na skierowaniu maksymalnie dużo informacji pomocnych we właściwym opisie badania: wynik próby wysiłkowej EKG, nieprawidłowości w spoczynkowym EKG, stan po wszczepieniu rozrusznika serca, przebyte incydenty sercowe i zastosowane leczenie, inne choroby współistniejące, np. cukrzyca.

Istnieje pewna grupa pacjentów, u których już w momencie skierowania możemy stwierdzić, iż nie są w stanie wykonać wysiłku na bieżni lub ergometrze, np. z powodu obciążeń ortopedycznych (pacjenci oczekujący na wszczepienie endoprotez, pacjenci po wypadkach komunikacyjnych zaburzających funkcje ruchu) lub obciążonych schorzeniami neurologicznymi (np. mających zawroty głowy na bieżni). Powyższe stany, jak i inne utrudniające wysiłek nie wykluczają pacjentów z badania. Gdy obciążenie poprzez wysiłek jest niemożliwe, stosuje się obciążenie farmakologiczne. W tym celu podaje się dożylnie dipyridamol, dobutaminę lub adenozynę.

Przygotowanie pacjenta do badania

W odróżnieniu od środków kontrastowych stosowanych w radiologii ryzyko związane z reakcją anafilaktyczną po dożylnym podaniu MIBI-Tc-99m jest bardzo niskie i w praktyce niezwykle rzadko spotykane. Dawka promieniowania, jaką łącznie otrzyma badany (podczas dwóch akwizycji spoczynkowej i wysiłkowej) wynosi około 10 mSv i jest porównywalna do radiologicznego badania tomograficznego brzucha (dawka około 8-10 mSv). Pacjent powinien otrzymać zalecenia, aby na dwa dni przed badaniem powstrzymać się od spożywania kawy, herbaty, napojów energetyzujących. Decyzje, co do ewentualnego odstawienia leków kardiologicznych podejmuje lekarz kierujący na badanie. Jeśli pacjent nie dostanie takiego zalecenia, leki należy przyjmować w normalnie ustalonym schemacie leczenia. Na badanie należy zgłosić się na czczo. Płyny można spożywać przed badaniem, ale z wyłączeniem wymienionych napojów mających wpływ na pracę serca. Ze względu na eliminację radioznacznika MIBI-Tc-99m wraz z żółcią, w celu uniknięcia artefaktów na ścianie dolnej serca po dożylnym podaniu, a przed akwizycją danych na gamma kamerze, pacjent powinien spożyć tłusty posiłek (np. szklanka pełnotłustego mleka). W razie pytań i wątpliwości, przed skierowaniem pacjenta, można zadzwonić do ośrodka wykonującego badanie.

Artykuł Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.