– Nasz model diagnostyki przedobjawowej i wczesnoobjawowej możemy pokazywać kolegom z innych krajów. Jesteśmy przez nich proszeni, żebyśmy podzielili się swoimi doświadczeniami w tym zakresie – cieszy się dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, profesor Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej, Kierownik Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii IMiD

NAGRODA ZAUFANIA ZŁOTY OTIS 2024 ZA WKŁAD W LECZENIE I POPRAWĘ JAKOŚCI ŻYCIA PACJENTÓW Z CHOROBAMI RZADKIMI, W SZCZEGÓLNOŚCI DZIAŁANIA NA RZECZ POSZERZENIA KATALOGU SKRININGU NOWORODKÓW POD KĄTEM WYKRYWANIA CHORÓB RZADKICH ORAZ WYSIŁKÓW NA RZECZ WPROWADZENIA PODAŃ DOMOWYCH I OPIEKI DOMOWEJ DLA PACJENTÓW Z CHOROBAMI RZADKIMI

O chorobach rzadkich mówimy za rzadko?

Na pewno tak, dlatego że choroby rzadkie mają swoją specyfikę diagnostyczną, terapeutyczną, psychospołeczną i organizacyjno-prawną. Wciąż za mało jest wiedzy o nich w różnych środowiskach – nie tylko wśród lekarzy, ale również w społeczeństwie. Brakuje świadomości, że takie choroby w ogóle istnieją. Pacjenci z chorobami rzadkimi niestety często trafiają w ramy sztywnych zasad organizacyjnych, prawnych i regulacyjnych, bo ich problemy są inne niż problemy występujące w powszechnych chorobach.

Związała pani swoje życie zawodowe z rzadkimi wrodzonymi chorobami metabolicznymi. Jak ważne w celu ich wykrycia są wczesne badania przesiewowe, czyli skriningu noworodków?

Wczesne rozpoznanie jest absolutnie kluczowe. Wrodzone wady metabolizmu – z ang. inborn errors of metabolism – to w większości choroby postępujące, trudno wykrywalne. Ich manifestacja kliniczna często jest niebywale różnorodna. A brak wiedzy o nich wśród lekarzy powoduje, że wrodzone choroby metaboliczne są zbyt późno rozpoznawane, a późne rozpoznanie wiąże się zwykle z późnym wdrożeniem leczenia i w następstwie gorszym rokowaniem.
Skrining noworodków to program badań przesiewowych wykonywanych u wszystkich nowo narodzonych dzieci. Aktualnie w Polsce przeprowadzane są badania w kierunku 30 różnych chorób – wśród nich aż 26 to wrodzone wady metabolizmu. Dzięki badaniom przesiewowym noworodków ewentualną chorobę można wcześnie zidentyfikować, a więc wcześnie zacząć dziecko leczyć, zanim ujawnią się u niego objawy kliniczne. Istnieją dowody naukowe na to, że tak wcześnie wdrożone leczenie poprawia rokowanie. Skrining noworodkowy przede wszystkim ratuje dzieciom życie. Dzięki niemu nie dochodzi do rozwinięcia się ciężkich objawów oraz powikłań, które często są nieodwracalne, dlatego uprawnione wydaje się stwierdzenie, że badania przesiewowe noworodków zmieniły oblicze medycyny.

Jak było, zanim je wprowadzono?

Rozpoznawaliśmy chorobę i wdrażaliśmy leczenie, gdy pacjenci mieli już objawy, a nierzadko również powikłania głównie ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W takiej sytuacji leczenie pomaga, ale nie jest optymalne. Wcześniej nasze działania były bardziej „naprawcze”, natomiast badania przesiewowe noworodków są działaniem prewencyjnym. Dziecko może być chore, choć nie musi – skrining na etapie bezobjawowym pozwala to ustalić. Warto podkreślić, że badania przesiewowe noworodków to nie jest tylko kwestia wykonania badań laboratoryjnych; wynik trzeba następnie zweryfikować w badaniach bardziej specjalistycznych, jednak to badania przesiewowe są pierwsze. Bywa, że pacjent jest jeszcze w procesie diagnostycznym, ale wdrażamy już u niego leczenie, bo wiemy, że to może mu pomóc.

Zdarza się, że na następnym etapie badań wykryta w przesiewie choroba jednak się nie potwierdza?

Rzadko, ale się zdarza, bo metody wykorzystywane w skriningu noworodkowym są bardzo czułe, więc badania weryfikacyjne mogą wykluczyć chorobę wykrytą na etapie badań przesiewowych, ponieważ dane odchylenie laboratoryjne może być biomarkerem wrodzonej wady metabolizmu, ale też być wtórne do np. stosowanej diety, choroby matki czy dysfunkcji narządowej bez podłoża metabolicznego.

A jeśli wynik się potwierdzi?

Wówczas opiekę nad dzieckiem obejmuje lekarz specjalista pediatrii metabolicznej albo lekarz, który ma doświadczenie w opiece nad pacjentami z tymi chorobami. Lekarz ten współpracuje z dietetykiem, bo w większości wrodzonych chorób metabolicznych specjalna dieta jest leczeniem z wyboru. Opieka nad pacjentem wykrytym w przesiewie noworodkowym powinna być wielospecjalistyczna i holistyczna. Dodatkowo w Polsce – co nie w każdym kraju ma miejsce – możemy obserwować przebieg choroby i postępy leczenia u pacjentów zidentyfikowanych w skriningu noworodkowym co najmniej do końca pierwszego roku życia, bo takie monitorowanie jest refundowane ze środków Ministerstwa Zdrowia w ramach badania przesiewowego. Mówimy dlatego o tzw. rozszerzonym przesiewie noworodkowym (eNBS– expanded newborn screening), który jest rekomendowany w krajach europejskich.

Program spełnił pani oczekiwania?

Tak. Realizujemy go już w Polsce od lat 60., a od 10 lat prowadzony jest eNBS. Na początku to były pilotaże, później badania przesiewowe noworodków objęły całą populację noworodków w kraju. Nasz model diagnostyki przedobjawowej i wczesnoobjawowej możemy pokazywać kolegom z innych krajów. Jesteśmy przez nich proszeni, żebyśmy podzielili się swoimi doświadczeniami w tym zakresie. Ostatnio na zaproszenie europejskiej organizacji pacjentów z chorobami rzadkimi EURORDIS (European Organisation for Rare Diseases – przyp. red.) miałam okazję opowiedzieć, w jaki sposób funkcjonuje nasz program badań przesiewowych noworodków. Cieszę się, że dzięki nowym technologiom diagnostycznym, a także terapeutycznym możemy wykrywać coraz więcej chorób, choć to pociąga za sobą sporo wyzwań. Należą do nich m.in. wykrywanie ciężkich vs. łagodnych postaci wrodzonych wad metabolizmu, przypadków też nieuleczalnych, o niepewnym fenotypie klinicznym czy o późnym ujawnieniu się objawów. Rozwój badań przesiewowych noworodków w kierunku wrodzonych wad metabolizmu wymaga podejmowania racjonalnych decyzji z uwzględnieniem zachowania równowagi pomiędzy ewidentną korzyścią dla pacjenta z uzyskania przedobjawowego rozpoznania a niepożądaną medykalizacją.

Konsekwentnie działa pani również na rzecz podań domowych i opieki domowej w chorobach rzadkich.

Jeśli chodzi o leczenie w warunkach domowych, dotyczy to zarówno dzieci, jak i dorosłych. Oczywiście wypowiadam się na temat wrodzonych wad metabolizmu, które w większości dotyczą dzieci, ale również dorosłych, u których coraz częściej te choroby rozpoznajemy. Poza tym nasi mali pacjenci są coraz lepiej leczeni, dożywają dorosłego wieku. Gdy więc mówimy o przesunięciu opieki szpitalnej na rzecz opieki domowej, to powinniśmy najpierw pomyśleć o pacjentach dorosłych, bo są to pacjenci zazwyczaj dłużej przez nas obserwowani. Lekarz prowadzący dorosłego pacjenta lepiej zna przebieg jego terapii i ewentualne objawy niepożądane stosowanego leczenia itp.
Dorośli pacjenci chcą pracować, realizować się w życiu społecznym, co staje się bardzo trudne, gdy muszą często (np. w przypadku lizosomalnych chorób spichrzeniowych co 7 lub 14 dni do końca życia) odwiedzać szpital. Na szczęście mamy coraz więcej terapii, które można potencjalnie stosować w warunkach domowych, o ile spełnione będą warunki bezpiecznych podań leków realizowanych przez profesjonalny personel, a także pod warunkiem, że pacjent sobie tego życzy, bo nie wszyscy chcą.

Z jakiego powodu?

Niektórzy mają takie poczucie, że będąc w szpitalu, otrzymają lepszą opiekę. Podania domowe leków w chorobach rzadkich są jednak w różnych krajach realizowane z dobrym efektem. Oczywiście takie podania oraz opiekę trzeba dobrze zorganizować. Nie ulega jednak wątpliwości, że dla pacjenta jest to bardziej elastyczne postępowanie terapeutyczne, dzięki któremu przestaje czuć się bardzo chorym człowiekiem. Opieka domowa odciąża też rodziny pacjentów, a także szpitale. Korzystają na tym wszyscy, tylko trzeba to realizować bardzo rozsądnie i w przemyślany sposób.

Artykuł Badania przesiewowe noworodków zmieniły oblicze medycyny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jesteśmy jedynym krajem europejskim, w którym wzrasta umieralność na raka piersi. Składa się na to wiele przyczyn, m.in. brak efektywnego skriningu, bardzo nierówna organizacja opieki nad chorymi, rozdrobnienie ośrodków leczniczych, niedostateczna wycena świadczeń czy ograniczony dostęp do nowoczesnych technologii ? mówi dr n. med. Aleksandra Łacko z Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Breast Unit w Dolnośląskim Centrum Onkologii.

W ostatnich  latach  dużo  się zmieniło w leczeniu raka piersi w naszym kraju, i to w  wielu przypadkach na korzyść, ale wciąż pod tym względem odstajemy  od  krajów  Unii  Europejskiej.  Jesteśmy jedynym krajem europejskim, w którym wzrasta umieralność na raka piersi i jest to bardzo niepokojące zjawisko. Składa się na to wiele przyczyn, m.in. brak efektywnego skriningu, nadal słaba, a raczej bardzo nierówna organizacja opieki nad chorymi, rozdrobnienie ośrodków leczniczych, niedostateczna wycena świadczeń, a na końcu dopiero wymienię ograniczony dostęp do nowoczesnych technologii. Ta nierówność opieki to sytuacja, kiedy obok dużych, dobrze wyposażonych, zarówno w sprzęt, jak i  w  zasoby ludzkie ośrodków istnieją słabsze, choć należy podkreślić, że mniejszy ośrodek wcale nie oznacza takiego, w  którym jakość opieki nad chorymi jest gorsza. Jest to z pewnością kwestia organizacji. Niemniej znacznie lepsze wyniki terapii uzyskują chore leczone w  specjalistycznych,  specjalnie  dla  nich  przeznaczonych ośrodkach, z wyszkolonym w leczeniu raka piersi personelem, tak zwanych breast unitach. Jest ich coraz więcej, ale wciąż za mało. Wybór ośrodka ma więc znaczenie, tak w przypadku wczesnego raka piersi, czyli sytuacji, w której chora leczona jest radykalnie, jak i  w  sytuacji znacznie bardziej złożonego leczenia zawansowanego raka piersi.

Aby wcześniej rozpoznać nowotwory piersi, potrzebujemy  efektywnego  skriningu,  tymczasem w  Polsce zgłaszalność jest zawstydzająco niska, nie przekracza 50%. Aby to poprawić, potrzebne są  szeroko zakrojone kampanie społeczne, moim zdaniem niezwykle przydatny byłby udział lekarzy POZ czy innych specjalności, na  przykład ginekologów. Po prostu przy każdej okazji przypominajmy o  mammografii każdej pani, która ukończyła 50. r.ż. Jeśli chodzi o wycenę świadczeń, niestety ta  wcale nie promuje optymalnych opcji leczenia. Nieźle opłacana jest chemioterapia, znacznie gorzej leczenie bazujące na hormonoterapii, co rodzi ekonomicznie i  medycznie niezdrowe sytuacje. I wreszcie nowe technologie: w medycynie niestety niezwykle kosztowne. Nowe technologie to nie tylko leki, ale także sprzęt diagnostyczny, badania molekularne itp. Uczciwie trzeba przyznać, że wiele z nich zostało objętych refundacją i z pewnymi ograniczeniami nimi dysponujemy, z drugiej strony sporo pozostaje poza naszym zasięgiem. Co zrozumiałe, przy obecnych niedostatecznych nakładach na ochronę zdrowia.

Notowała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. med. Aleksandra Łacko: Wyniki leczenia raka piersi w Polsce są nadal gorsze niż w innych krajach Europy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.