Polska opieka nad ALS przechodzi przełom: po raz pierwszy opublikowano krajowe wytyczne w diagnostyce klinicznej i genetycznej, obejmującej również poradnictwo genetyczne dla rodzin pacjentów. Szybkie rozpoznanie genetycznej postaci ALS pozwala między innymi na zastosowanie pierwszej terapii celowanej w mutacji w genie SOD1. To kamień milowy w leczeniu tej ciężkiej i szybko postępującej choroby

W najnowszym wydaniu naukowego czasopisma – „Przegląd Neurologiczny” zostały opublikowane pierwsze w Polsce wytyczne dotyczące diagnostyki klinicznej i genetycznej w ALS pt. „Diagnostyka kliniczna i genetyczna stwardnienia bocznego zanikowego — zalecenia praktyczne”. Dokument – przygotowany przez prof. Magdalenę Kuźmę-Kozakiewicz z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz dr hab. Marię Jędrzejowską z Zakładu Genetyki Medycznej, Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie – wskazuje na nowe standardy postępowania i podkreśla, że genetyka staje się kluczowym elementem diagnostyki tej choroby. Co ważne, rekomendacje wpisują się w międzynarodowy kierunek, zgodny z amerykańskimi wytycznymi z 2023 roku.

– Oczywiście, aby możliwe było jak najszybsze wykonanie badań genetycznych, pacjent musi mieć wcześniej ustalone rozpoznanie ALS. Szybka i prawidłowa diagnostyka, w tym genetyczna, umożliwia zaproponowanie choremu leczenia modyfikującego przebieg choroby oraz zapewnienie opieki multidyscyplinarnej. Co istotne, badania genetyczne pozwalają na identyfikację grupy osób z mutacją w genie SOD1. Tym chorym już od 1 października możemy zaproponować leczenie przyczynowe z wykorzystaniem tofersenu. Neurolodzy powinni więc otrzymać praktyczne narzędzia, które pozwolą im szybciej i sprawniej diagnozować stwardnienie zanikowe boczne (ALS). Mamy nadzieję, że takim właśnie narzędziem staną się opracowane przez nas wytyczne – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.

Nowe zalecenia oparto na kryteriach Gold Coast – obecnie najprostszych i najbardziej jednoznacznych zasadach diagnostycznych ALS. Zgodnie z nimi, rozpoznanie wymaga stwierdzenia narastającego niedowładu oraz cech uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w co najmniej jednym poziomie, bądź objawów uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego w dwóch poziomach. Jednocześnie konieczne jest wykluczenie innych chorób, które mogą dawać podobne objawy.

Jedną z istotnych rekomendacji jest zapewnienie poradnictwa genetycznego całej rodzinie pacjenta, u którego zdiagnozowano nieprawidłowy wariant genetyczny związany z ALS — nie tylko jemu samemu, ale także jego najbliższym. – Polskie wytyczne zwracają uwagę na potrzebę wykonania diagnostyki genetycznej i zawierają praktyczne wskazówki dla neurologów dotyczące prawidłowego zlecania takich badań w polskich realiach – dodaje prof. Kuźma-Kozakiewicz.

Choroba zapisana w genach?

Około 15 proc. zachorowań na ALS ma podłoże genetyczne, spowodowane uszkodzeniem pojedynczych genów. W większości przypadków choroba ma jednak charakter sporadyczny, a jej przyczyna pozostaje nieznana. ALS może również występować w postaci rodzinnej, gdy w rodzinie pacjenta wcześniej odnotowano przypadki podobnych zachorowań.

– W postaci rodzinnej znacznie częściej identyfikujemy genetyczne podłoże schorzenia – w około 75 proc. przypadków. W postaci sporadycznej odsetek ten wynosi około 7 proc. To wcale nie jest mała grupa, ponieważ postać sporadyczna występuje znacznie częściej. Nie możemy więc w diagnostyce genetycznej koncentrować się wyłącznie na osobach z obciążonym wywiadem rodzinnym. Zlecenie badań genetycznych jest konieczne w przypadku każdego chorego, tym bardziej, że mamy dziś skuteczną terapię dla grupy pacjentów z patologicznym wariantem (tzw. mutacją) konkretnego genu. Musimy tych chorych zidentyfikować – podkreśla prof. Kuźma-Kozakiewicz.

Za większość przypadków genetycznie uwarunkowanego ALS odpowiadają mutacje w czterech genach, które powinny być uwzględnione w diagnostyce genetycznej: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS.

W polskich realiach diagnostyka ALS trwa zwykle około roku – to długo, biorąc pod uwagę szybkie tempo postępu choroby. Dla części pacjentów – chorych z mutacją w genie SOD1 – pojawiła się jednak szansa na zahamowanie jej rozwoju. Taką możliwość daje tofersen – pierwsza zarejestrowana w Unii Europejskiej, ukierunkowana molekularnie terapia w leczeniu SOD1-ALS.

Podstępne objawy i szybki przebieg choroby

W przebiegu stwardnienia zanikowego bocznego dochodzi do uszkodzenia neuronu ruchowego, a więc tej części układu nerwowego, która odpowiada za kontrolę ruchu.

– Choroba nie upośledza czucia, rozumienia ani funkcjonowania poznawczego, nie wpływa także na osobowość pacjenta. Wraz z postępem schorzenia chory traci jednak możliwość samodzielnego poruszania się. ALS rozwija się na tyle podstępnie, że trudno jednoznacznie wskazać początek procesu chorobowego. W większości przypadków pierwszymi symptomami są osłabienie jednej ręki lub nogi. Początkowe objawy zwykle nie są specyficzne ani nasilone. Pacjent może przez dłuższy czas nie zdawać sobie sprawy z tego, że dolegliwości, których doświadcza, są wynikiem choroby – wyjaśnia prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.

Stwardnienie zanikowe boczne to wyniszczające i szybko postępujące schorzenie. Średnia długość życia chorych wynosi od 3 do 5 lat od momentu pojawienia się pierwszych objawów. W zaawansowanym stadium dochodzi do czterokończynowego porażenia, zaburzeń oddychania, mowy i połykania. Główną przyczyną zgonów jest niewydolność oddechowa.

– Na zaawansowanym stadium choroby część pacjentów rozwija tzw. zespół zamknięcia. Chory, choć pozostaje w pełni emocjonalnie i intelektualnie sobą, może komunikować się z otoczeniem jedynie za pomocą ruchów gałek ocznych – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.

O ALS

Stwardnienie zanikowe boczne (łac. sclerosis lateralis amyotrophica – SLA, ang. amyotrophic lateral sclerosis – ALS) to rzadka nerwowo-mięśniowa choroba o charakterze neurozwyrodnieniowym. Cechuje się ciężkim i postępującym przebiegiem. W Polsce z ALS zmaga się blisko ok. 2700–3000 osób. Każdego roku diagnozę słyszy ok. 800 osób, z tej liczby ok. 100 osób ma mutację w genie SOD1. Na świecie liczba pacjentów z tym schorzeniem szacowana jest na ok. 300 tysięcy.

Materiał prasowy Stowarzyszenia Dignitas Dolentium

Artykuł Historyczna zmiana w ALS: Polska wprowadza wytyczne w diagnostyce stwardnienia zanikowego bocznego i leczenie celowane pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Według aktualnych zaleceń każdy pacjent z diagnozą stwardnienie zanikowe boczne (ALS/SLA) powinien mieć wykonane badania genetyczne – mówi dr hab. n. med. Maria Jędrzejowska, neurolog i specjalista genetyki klinicznej z Zakładu Genetyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Chociaż leczenie przyczynowe zarejestrowane jest tylko dla postaci SOD1-zależnej, to jednak badania kliniczne prowadzone lub planowane są także dla innych postaci genetycznych tej ciężkiej i śmiertelnej choroby

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA, ang. ALS – Amyotrophic Lateral Sclerosis) to postępująca choroba neurodegeneracyjna, która prowadzi do stopniowego uszkadzania neuronów ruchowych, odpowiedzialnych za kontrolę mięśni. Jej objawy, wiek wystąpienia oraz szybkość progresji są bardzo zróżnicowane. Najczęściej obserwuje się postać klasyczną (ok. 70 proc. przypadków).

– Przebiega ona z osłabieniem i zanikiem dystalnych mięśni jednej kończyny. W tej postaci pierwsze objawy będą dotyczyły ograniczenia wykonywania ruchów precyzyjnych. Pojawią się na przykład trudności z zapinaniem guzików, pisaniem czy potykanie się. Z kolei w postaci opuszkowej, stanowiącej drugą co do częstości formę ALS, choroba zaczyna się od zaburzeń mowy – jej spowolnienia, ściszenia, nieprawidłowej wymowy albo problemów z połykaniem – krztuszenie lub zachłystywanie się płynami, wracanie płynów przez nos – tłumaczy dr. hab. Maria Jędrzejowska.

ALS coraz częściej traktowane jest jako złożone zaburzenie neurozwyrodnieniowe, niedotyczące wybiórczo motoneuronu.

Rozpoznanie ALS opiera się na ocenie klinicznej, elektrofizjologicznej oraz wykluczeniu innych przyczyn obserwowanych objawów. Kluczowe w ocenie klinicznej jest wykazanie postępu choroby. Diagnostyka obejmuje dokładne badanie neurologiczne z oceną zajęcia górnego i dolnego motoneuronu na różnych poziomach, badanie elektrofizjologiczne, czyli neurografię (ENG) i elektromiografię (EMG), a także badania obrazowe (rezonans magnetyczny głowy, kręgosłupa), badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, spirometrię i badania genetyczne. Szczegółowy zakres badań zależy od obserwowanych objawów.

– Według aktualnych zaleceń każdy pacjent z diagnozą ALS powinien mieć wykonaną diagnostykę genetyczną. Nie ma znaczenia ani wiek wystąpienia objawów, ani rodzinność zachorowania. Analiza powinna obejmować przynajmniej cztery geny – C9orf72, SOD1, FUS oraz TARDBP. Postaci genetyczne ALS, czyli takie, w których udaje się zidentyfikować mutację sprawczą, stanowią około 15 proc. zachorowań – wyjaśnia dr. hab. Maria Jędrzejowska.

Mutacje w ALS i możliwości leczenia

Na podstawie wyników badań genetycznych można niekiedy przewidzieć przebieg choroby. Znane są na przykład „ostre” mutacje genu SOD1, wiązane z szybko postępującą postacią choroby i zaledwie średnim dwunastomiesięcznym przeżyciem.

Jeśli pacjent z ALS jest jedyną osobą chorą w rodzinie, mówi się o postaci sporadycznej. Jeśli diagnozę ALS mają przynajmniej dwie osoby w rodzinie, to można mówić o postaci rodzinnej. Zachorowania rodzinne są rzadsze. W analizie polskiej grupy stanowiącej ponad 900 pacjentów z ALS z 2022 roku, przypadki rodzinne stanowiły nieco ponad 6 proc.

– W chwili obecnej znanych jest około 40 genów związanych z SLA. Mutacje czterech z nich, wspomnianych wcześniej: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS, są najczęstsze. U około 7 proc. pacjentów z postacią sporadyczną i blisko połowy pacjentów z zachorowaniami rodzinnymi, identyfikuje się mutację dynamiczną genu C9orf72. Mutacje genu SOD1 są przyczyną 2-3 proc. zachorowań sporadycznych i ok. 20 proc. przypadków rodzinnych ALS – wymienia genetyk kliniczna.

Ogólna liczba chorujących w Polsce na ALS jest szacowana na ok. 3 tys. osób, a każdego roku jest ok 800 nowych zachorowań. W maju ubiegłego roku został zarejestrowany w Europie lek modyfikujący przebieg choroby w mutacji w genie SOD1. W Polsce z leczenia mogłoby skorzystać ok. 100 osób, które posiadają tę mutację.

Bariery w diagnostyce genetycznej

– W polskich realiach istotnym ograniczeniem jest dostępność do badań genetycznych. Można je wykonać w ramach poradni genetycznej, jednak czas oczekiwania na konsultację jest długi, często nieakceptowalny, biorąc pod uwagę szybki progres choroby – mówi dr. hab. Jędrzejowska.

Wyzwaniem jest też kwestia świadomości konieczności wykonania badań genetycznych wśród lekarzy neurologów. Wielu z nich nie zleca badania w kierunku ALS, co wynika z rzadkości występowania choroby lub niespecyficznych objawów, mogących błędnie wskazywać np. na polineuropatię.

– O zakresie badania powinien zadecydować pacjent, ale po szczegółowym omówieniu wszystkich za i przeciw z genetykiem klinicznym. Na każde badanie genetyczne pacjent powinien wyrazić świadomą zgodę – zauważa dr. hab. Jędrzejowska.

Tymczasem zidentyfikowanie genetycznego tła zachorowania na ALS u pacjenta daje możliwość wykonania badań predykcyjnych u bezobjawowych członków jego rodziny. Pozwala to sprawdzić, czy rodzeństwo, dzieci lub kuzyni pacjenta ponoszą ryzyko zachorowania na SLA.

Artykuł Geny mają znaczenie. Szybka diagnostyka może zmienić życie z ALS pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Stowarzyszenia Dignitas Dolentium przedstawia poruszającą historię Barbary Gołubowskiej, pacjentki z SOD1-ALS

Stwardnienie zanikowe boczne – diagnoza, która przyszła niespodziewanie do życia Barbary Gołubowskiej. Choroba ujawniła się 6 lat temu, gdy Basia cieszyła się pełnią życia. Zaczęło się od utykania na jedną nogę. Z pozoru niewinnie. W najgorszych snach nie spodziewała się tego, co usłyszy od lekarzy – ALS. Diagnoza uderzyła nie tylko w nią, ale i w całą rodzinę.

To nie było zwykłe uszkodzenie nerwu

Barbara Gołubowska jest 50-letnią krawcową. Prowadzi własną niewielką pracownię. Wraz z mężem wychowuje dwie córki – w wieku 11 i 15 lat. Pierwsze objawy choroby pojawiły się u niej w 2019 roku. Początkowo było to utykanie na prawą nogę i problemy z brakiem siły. Szczególnie mocno odczuwała je przy większym wysiłku, na przykład gdy wybierała się na dłuższe spacery.

– Z objawami najpierw poszłam do lekarza rodzinnego, który wystawił mi skierowanie do neurologa. Neurolog skierował mnie na rehabilitację i badanie EMG. Podejrzewał uszkodzenie nerwu strzałkowego. Potem objawy zaczęły się pogłębiać, więc zlecano kolejne badania. Stwierdzono, że to polineuropatia. Zaczęłam dostawać immunoglobuliny, ale pomimo 7-miesięcznej kuracji nie przynosiło to efektu – wspomina Barbara.

Choroba w negatywny sposób wpłynęła na jej codzienne funkcjonowanie. Ogromne trudności zaczęły się z przemieszczaniem i pokonywaniem przeszkód na drodze.

– Najciężej było z wchodzeniem po schodach. Na stopniu najpierw stawiałam lewą nogę, a prawą tylko dostawiałam. Koniecznie musiałam opierać się przy tym na poręczy. Bardzo ciężko było mi nawet wejść na krawężnik. Brakowało mi też siły. Nie byłam w stanie podnieść cięższej torby, a jeśli się schyliłam po coś, to często musiałam kogoś prosić o pomoc przy wstawaniu – dodaje.

Droga do diagnozy

Po niepowodzeniu w stosowaniu dotychczasowych terapii i w obliczu braku właściwej diagnozy, Barbara została skierowana do poradni neurologicznej. W Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zdiagnozowano u niej stwardnienie zanikowe boczne. W tej lecznicy zlecono jej wykonanie badania genetycznego, które pozwoliło stwierdzić mutację w genie SOD1. Dzięki potwierdzeniu mutacji SOD1, Barbara Gołubowska dostała szansę zakwalifikowania się do otwartego wówczas programu wczesnego dostępu do terapii (EAP). Choć diagnoza była dla niej bardzo trudnym momentem, to informacja o możliwym podjęciu leczenia przyniosła nadzieję i ulgę.

– Nadzieja, którą otrzymałam w postaci leczenia, pozytywnie wpłynęła na moje samopoczucie. W dodatku choroba przestała u mnie postępować, a nawet nastąpiła pewna poprawa. Czuję, że mam więcej siły w rękach, mogę dzięki temu pracować – mówi Barbara.

Znów mogę planować podróże

Dziś Barbara mierzy się głównie z problemami z wchodzeniem po schodach. Jeśli wybiera się gdzieś dalej, to podpiera się laską. Ciężko jest jej także chodzić po nierównym terenie. Zahamowanie postępu choroby zupełnie zmieniło jej podejście do planowania życia. Znów może realizować swoje pasje, a te związane są głównie z podróżami.

– Często wyjeżdżamy gdzieś z dziećmi. Jeśli jest to dalszy wyjazd, to biorę ze sobą chodzik. Na ferie zimowe wybraliśmy się do Walencji, ale planujemy zobaczyć w najbliższym czasie również Europę Północną, a także Czarnogórę i Bułgarię – podsumowuje.

Historia Barbary to świadectwo siły ducha, choć choroba doprowadziła u niej do trwałych zmian, skutkujących trudnościami w poruszaniu się, to pomimo tego patrzy optymistycznie w przyszłość i realizuje podróżnicze pasje bez obawy, że stanie się więźniem własnego ciała.

O stwardnieniu zanikowym bocznym (ALS)

Stwardnienie zanikowe boczne (ang. amyotrophic lateral sclerosis, ALS/SLA) jest rzadką, postępującą i śmiertelną chorobą neurodegeneracyjną. W jej wyniku dochodzi do obumierania komórek nerwowych, odpowiadających za kontrolowanie dobrowolnych ruchów mięśni. Osoby chorujące na ALS stopniowo tracą zdolność poruszania się, mówienia, jedzenia i oddychania, jednocześnie zachowując pełną sprawność umysłową. Właśnie dlatego mówi się, że pacjenci z ALS stają się więźniami własnego ciała. Średnia długość życia osób cierpiących na tę chorobę wynosi od 3 do 5 lat od momentu wystąpienia pierwszych objawów, a główną przyczyną zgonów jest niewydolność oddechowa. ALS najczęściej rozwija się u osób w wieku 40-70 lat. Średnia wieku w momencie diagnozy to 55 lat, zdarzają się również przypadki zachorowań poniżej 30 lat.

Diagnostyka i leczenie

Diagnostyka ALS wymaga wywiadu z pacjentem i rodziną, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych, neuroobrazowych, elektrofizjologicznych i genetycznych. Badania genetyczne są kluczowe w określeniu podłoża choroby, szczególnie w przypadku podejrzenia mutacji SOD1, szczególnie teraz, gdy istnieje terapia dedykowana do leczenia tej mutacji. W maju 2024 roku zarejestrowano w Europie pierwszy lek ukierunkowany molekularnie w SOD1-ALS. Terapia jest rekomendowana w międzynarodowych wytycznych Europejskiej Akademii Neurologów (ang. European Academy of Neurology, EAN). Szacuje się, że w Polsce z 3 tys. osób chorujących na ALS, mutację w genie SOD1 może mieć ok. 100 osób.

Kampania „Sto żyć. ALS” ma na celu zwiększenie świadomości na temat ALS wśród osób dotkniętych tą chorobą i ich rodzin oraz polskiego społeczeństwa. Partnerem kampanii jest Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych oraz Krajowe Forum ORPHAN. Organizator kampanii: Stowarzyszenie Dignitas Dolentium.

Artykuł Kampania edukacyjna „Sto żyć. ALS”: Droga Basi Gołubowskiej do diagnozy i nadziei na życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Strach, bóle i skurcze mięśni nie dawały Monice spać. Zaczęła długą wędrówkę po lekarzach w poszukiwaniu diagnozy. – Nie zliczę, ile było tych wizyt, pewnie kilkadziesiąt. W końcu, gdy usłyszałam, że to ALS, ręce trzęsły mi się tak bardzo, że nie mogłam wybrać numeru telefonu męża. Myślałam, że dostałam wyrok – wspomina Monika. Bała się utraty sprawności ruchowej i możliwości mówienia, przełykania i oddychania. Na szczęście życie przyniosło inne, pozytywne rozwiązanie.

Pierwsze objawy u Moniki pojawiły się w połowie 2019 roku. Zaczęło się od lewej stopy – nie mogła stanąć na palcach. Wędrówka po specjalistach (reumatolog, ortopeda, neurolog) trwała prawie 3 lata, błędnie zdiagnozowano u niej polineuropatię.

– W połowie 2019 roku pierwszy raz zauważyłam, że coś się dzieje z moją stopą. Objawy rozpoczęły się od tego, że nie mogłam stanąć i wzbić się na palcach w lewej nodze. Wówczas zaczęła się wycieczka w poszukiwaniu przyczyny: do reumatologa, ortopedy, neurologa, i tak do momentu, aż zostałam zdiagnozowana. Tak naprawdę moja wycieczka od lekarza do lekarza, biorąc pod uwagę, że był to okres pandemii, trwała prawie 3 lata. Nastawienie było takie, że jest to polineuropatia, czyli równie poważna choroba, z tym że, z tego co się dowiedziałam, jest na nią jakieś leczenie, które może zatrzymać postęp choroby.

Dopiero po 3 latach otrzymała właściwą diagnozę – stwardnienie zanikowe boczne (ALS).

– Lekarz przekazał mi informację, że jest to stwardnienie zanikowe boczne, a nie polineuropatia. Choroba, o której tak naprawdę nigdy nie słyszałam. Po krótce wyjaśnił mi, jak przebiega. Nie ukrywam, że trochę się podłamałam, gdy wychodziłam z gabinetu. Z czystej ciekawości zajrzałam do Internetu i to, co przeczytałam, sprawiło, że życie stanęło mi przed oczami. Ale trzeba było nabrać powietrza, ochłonąć i działać dalej.

W drodze po lek – pierwsza pacjentka w Polsce

– Będąc u lekarza w Krakowie, usłyszałam, że w Polsce jest dostępny tylko jeden lek na tę chorobę, riluzol, który został mi przepisany. Oprócz tego, tak naprawdę rehabilitacja. Nie ukrywam, że dużo szukałam w Internecie na temat alternatywnego leczenia za granicą, skoro w Polsce jest dostępne tylko to. Natrafiłam na badania kliniczne tofersenu, które były prowadzone w Stanach Zjednoczonych i w państwach Unii Europejskiej. Byłam pierwszym pacjentem w Polsce, który przyjął tofersen. Pierwszą dawkę przyjęłam w październiku 2023 roku. Mogę powiedzieć, że choroba na ten moment się zatrzymała.

Nadzieja, że będzie lepiej

– Otrzymanie leku to nadzieją na to, że będzie lepiej, biorąc pod uwagę, że choroba będzie u mnie przebiegać 5, 10, 15 lat w jakiejś sprawności. Czy będę mogła uczestniczyć w życiu rodziny i w życiu dziecka? Patrzeć, jak mój syn dorasta i się wychowuje? Patrząc na samą chorobę, to czy ona miała wpływ na moje funkcjonowanie, na moje życie? Tak, bo wiadomo, że z pewnych rzeczy musiałam zrezygnować albo je przewartościować, ale nie zmieniło się to, że chodzę do pracy, wychodzę do kina i do teatru. Nadal jeżdżę autem. Fakt, że z automatyczną skrzynią biegów, ale jeżdżę. Życzyłabym wszystkim, żeby sama diagnoza choroby była dużo szybsza niż w moim przypadku, bo u mnie naprawdę trwało to bardzo długo. Oby lek, który na ten moment otrzymuje garstka osób, był dostępny dla wszystkich pacjentów, którzy zmagają się z takimi problemami jak ja. Jest to nadzieja, nadzieja na to, że będzie lepiej.

O stwardnieniu zanikowym bocznym (ALS)

Stwardnienie zanikowe boczne (ALS) jest rzadką, postępującą i wyniszczającą chorobą neurodegeneracyjną. Atakuje neurony ruchowe, komórki nerwowe kontrolujące ruchy mięśni. Uszkodzenie i utrata neuronów ruchowych w mózgu i rdzeniu kręgowym prowadzą do stopniowej utraty sprawności ruchowej, wpływają na mówienie, jedzenie i oddychanie. Chorzy zachowują sprawność intelektualną i świadomość tego, co się z nimi dzieje. Średnia długość życia wynosi od 3 do 5 lat od momentu wystąpienia pierwszych objawów. ALS najczęściej rozwija się u osób w wieku 40–70 lat. Średnia wieku w momencie diagnozy to 55 lat, zdarzają się również przypadki zachorowań poniżej 30 roku. życia.

W ok. 90 proc. przypadków ALS ma charakter sporadyczny, tzn. bez historii rodzinnej choroby. Pozostałe 10 proc. to przypadki rodzinne, a zidentyfikowane mutacje genetyczne zwiększają ryzyko zachorowania.

Diagnostyka i leczenie

Diagnostyka ALS wymaga wywiadu z pacjentem i rodziną, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych, neuroobrazowych, elektrofizjologicznych i genetycznych. Badania genetyczne są kluczowe w określeniu podłoża choroby, szczególnie w przypadku podejrzenia mutacji SOD1, zwłaszcza teraz, gdy istnieje terapia dedykowana do leczenia tej mutacji.

W maju 2024 roku zarejestrowano w Europie pierwszy lek celowany molekularnie w SOD1-ALS. Tofersen zmniejsza produkcję toksycznej formy białka SOD1, spowalniając postęp choroby i poprawiając jakość życia pacjentów. Terapia jest rekomendowana w międzynarodowych wytycznych Europejskiej Akademii Neurologów (ang. European Academy of Neurology, EAN).

Szacuje się, że w Polsce z 3 tys. osób chorujących na ALS mutację w genie SOD1 może mieć ok. 100 osób. To wąska grupa chorych, która ma szansę na życie, ponieważ leczenie zatrzymuje postęp choroby.

Kampania „Sto żyć. ALS” ma na celu zwiększenie świadomości na temat ALS wśród osób dotkniętych tą chorobą i ich rodzin oraz polskiego społeczeństwa. Partnerem kampanii jest Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych oraz Krajowe Forum ORPHAN. Kampania „Sto żyć. ALS” została objęta patronatem mediów branżowych i ogólnopolskich. Organizator: Stowarzyszenie Dignitas Dolentium.

Artykuł „Sto żyć. ALS”. Historia Moniki Partyki, pacjentki z SOD1-ALS pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jarosławem Sławkiem, kierownikiem Oddziału Neurologicznego i Udarowego Szpitala Świętego Wojciecha w Gdańsku, kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesem poprzedniej kadencji Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

Jakie są obecnie oczekiwania pacjentów i lekarzy neurologów w zakresie leczenia SLA?

Oczywiście czekamy przede wszystkim na terapie, które spowalniają przebieg choroby, wydłużają i poprawiają jakość życia pacjentów. Na tym skupiają się w zasadzie wszystkie grupy badawcze na świecie. Schorzenia z grupy chorób neurozwyrodnieniowych, do których należy SLA, jak już dzisiaj wiemy, długo rozwijają się w ukryciu i dopiero po latach manifestują się objawami klinicznymi. Jednak w przypadku choroby Alzheimera czy Parkinsona po postawieniu rozpoznania jest jeszcze czas, by wdrażać jakiekolwiek terapie, objawowe czy spowalniające przebieg (choć i tu nowe biologiczne definicje tych chorób zakładają leczenie na etapie bezobjawowym).
Natomiast w przypadku stwardnienia zanikowego bocznego takie uśrednione wartości co do przeżycia chorego to 2–3 lata od momentu postawienia rozpoznania. Jeśli więc pojawiają się nowe leki, to w tej chorobie sytuacja jest trudniejsza, ponieważ mamy bardzo mało czasu na ich zaaplikowanie.
W ostatnich latach zmieniono, można powiedzieć „poluzowano” kryteria rozpoznania, ale nadal dane z piśmiennictwa i doświadczenia mówią, że od pierwszych objawów do postawienia rozpoznania mija nawet kilkanaście miesięcy. Nie ma żadnego specyficznego testu, który dawałby stuprocentową pewność diagnozy, a rozpoznanie opiera się o badanie neurologiczne i testy elektrofizjologiczne, czyli elektromiografię i elektroneurografię. Dlatego też stworzenie nowych kryteriów (tzw. Gold Coast Consensus) w 2019 roku wychodzi naprzeciw potrzebie szybkiego rozpoznania w kontekście prób klinicznych z nowymi eksperymentalnymi terapiami, jak i włączaniu chorych do nich już po zarejestrowaniu tych leków. Wcześniejsze kryteria eliminowały – jak się później okazało – ok. 50 proc., którzy rozwinęli jednak SLA, a w momencie diagnozy była ona niepewna.

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków w 2023 roku zatwierdziła lek tofersen w leczeniu stwardnienia zanikowego bocznego związanego z mutacją w genie SOD1 w przyśpieszonej procedurze rejestracyjnej. Czy to nadzieja dla pacjentów z SLA?

Dla tych, u których potwierdzona zostanie kwalifikująca mutacja w genie SOD1, to rzeczywiście nadzieja na spowolnienie choroby. To niewielka grupa ok. 3–4 proc. chorujących na SLA, ale oni rzeczywiście mogliby już efektywne leczenie otrzymać. Tofersen to oligosensowny nukleotyd, lek, który podawany do kanału kręgowego drogą punkcji wycisza aktywność patologicznego genu. Terapie genowe są już stosowane w Polsce np. w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA), a w przypadku zastosowania oligosensownych nukleotydów toczą się próby w innych chorobach genetycznych np. w chorobie Huntingtona.
Teraz problem w tym, by potwierdzić lub wykluczyć to genetyczne rozpoznanie u wszystkich chorych, którzy rozwijają objawy. Mamy już nowe kryteria, dzięki którym można szybciej i łatwiej chorobę rozpoznać. Drugim etapem powinno być ułatwienie dostępu do badania mutacji w genie kodującym enzym dysmutazę ponadtlenkową (SOD1). Dziś jest z badaniami genetycznymi ogromny problem. Oczekiwanie na wizytę, a potem na wynik badania w poradni genetycznej – którą też ograniczają ryczałty – to kolejne co najmniej kilka miesięcy. Będziemy postulować, by badanie genetyczne można było zlecić i finansować z poziomu szpitala. Chory z SLA nie ma czasu na tak długie wyczekiwanie na wynik. Alternatywnych terapii SLA też na razie nie mamy. Od lat zarejestrowany jest jeden lek – ryluzol, który ma udowodniony, ale jednak słaby efekt spowalniający przebieg choroby.

Jakie są w tej chwili międzynarodowe wytyczne dot. leczenia SLA?

Jeśli chodzi o genetyczną postać choroby, rekomendowany jest właśnie tofersen. Polskie wytyczne powstają. Przygotowuje je grupa z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem prof. Magdaleny Kuźmy-Kozakiewicz, która jest w Polsce, po przedwcześnie zmarłym prof. Hubercie Kwiecińskim, najbardziej zaawansowanym badaczem i praktykiem w tym obszarze. Wytyczne powinny ukazać się lada moment i też za pewne będą zawierać rekomendacje dla tofersenu, bo w takiej chorobie nie powinniśmy stawiać barier pacjentom. Zwłaszcza że w przypadku np. programu lekowego dla tofersenu, to nie będzie duża grupa, w liczbach bezwzględnych ok. 80 chorych. Co do wytycznych, wszystkie w zasadzie są zgodne, należy tych chorych z mutacją w genie SOD1 jak najszybciej zdiagnozować i leczyć.

A jak wygląda sytuacja polskich pacjentów w kwestii dostępu do specjalistów i ośrodków referencyjnych?

Niestety, system opieki w Polsce nad pacjentami neurologicznymi jest skonstruowany tak, że formalnie nie ma specjalistycznych, referencyjnych ośrodków. Od lat apelujemy, by tworzyć takie centra specjalistyczne, które miałyby większe pakiety diagnostyczne, mogły szybciej diagnozować, byłyby rozpoznawane na danym terenie jako ośrodek np. alzheimerowski, parkinsonowski czy właśnie chorób nerwowo-mięśniowych, do których zalicza się SLA. W tej chwili jest tak, że gdy pacjent chce sobie w internecie „wyklikać”, kto się zajmuje jego chorobą, jaki ośrodek, to na oficjalnych stronach np. NFZ tego nie znajdzie, wszędzie jest kontraktowana neurologia ogólna. To niezrozumiała polityka, która prowadzi do nadmiernych wydatków (chory kilkukrotnie ma tę samą diagnostykę, bez postawienia rozpoznania) i zagubienia chorego w systemie.
A przecież prowadzone w Polsce programy lekowe to nic innego jak właśnie tworzenie centrów referencyjnych… Oczywiście w praktyce mamy kliniki neurologii czy duże oddziały, przy których są pracownie elektromiografii i specjalistów, dla których diagnostyka SLA to chleb powszedni. I w tym samym miejscu powinna być zlecana diagnostyka genetyczna.

W genie SOD-1 opisano dotychczas ponoć ponad 200 mutacji. Czy mamy w Polsce diagnostykę genetyczną, która jest w stanie rozpoznać te przypadki?

Tych mutacji genetycznych jest oczywiście dużo, ale to akurat dla laboratoriów genetycznych nie jest problem. Tego typu badania są w stanie wykonywać od dawna. Nie zlecaliśmy ich dlatego że – po prostu – nie mieliśmy czego zaoferować pacjentom. Teraz to się zmieniło. Pewnie przy usystematyzowanym sposobie tzw. skriningu genetycznego także ceny tych badań byłyby ostatecznie niższe. Mam nadzieję, że jednak uda się ten nasz system poprawić. Nowe leczenie w SLA pokazuje, jak bardzo jest to potrzebne.

Rozmawiała: Luiza Łuniewska

Artykuł Prof. Jarosław Sławek: W takiej chorobie nie należy stawiać barier pacjentom pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Każdego roku w Polsce mamy 800 zachorowań na stwardnienie zanikowe boczne (SLA, ALS), z czego u blisko 30 pacjentów choroba ma podłoże genetyczne związane z mutacją w genie SOD1. Tę formę choroby możemy skutecznie leczyć – mówi prof. dr hab. n. med. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz, neurolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jakie są przyczyny SLA?

SLA jest chorobą neurodegeneracyjną. Około 90 proc. stanowią przypadki sporadyczne, pozostałe 10 proc. – rodzinne. Dotąd zidentyfikowano ok. 40 genów, których mutacje są związane z chorobą. Na tej podstawie znamy już podłoże genetyczne ok. 2/3 przypadków rodzinnych i 10–15 proc. sporadycznych. Najczęściej występują mutacje w 4 genach: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS. I właśnie mutacje w genie SOD1 są tymi, dla których mamy już opracowane leczenie przyczynowe.
Znamy wiele mechanizmów komórkowych, które są upośledzone w SLA. Gdy transport aksonalny jest zaburzony, a w neuronach ruchowych dochodzi do odkłania się złogów, komórka nerwowa nie przewodzi sygnałów tak, jak powinna. Następuje odnerwienie mięśni, które zaczynają słabnąć i zanikać. Przyczyną choroby może być więc nieskuteczne usuwanie nieprawidłowych białek, ale także stan zapalny w obrębie neuronów, nadmierna ich aktywacja, niewydolne mechanizmy odpowiedzi na stres komórkowy, upośledzenie obróbki RNA i inne. W większości przypadków nie znamy przyczyny wywołującej tę kaskadę zmian. W przypadku podłoża genetycznego jest nią mutacja np. w genie C9orf72 czy SOD1.

Czego doświadcza pacjent z SLA?

Najczęściej choroba zaczyna się w 50.–60. roku życia, choć mamy też pacjentów, którzy zaczynają chorować zarówno w 80. roku życia, jak i w 20. Nieco częściej chorują mężczyźni. Początek SLA jest bardzo podstępny. U 70 proc. pacjentów choroba zaczyna się od osłabienia funkcji jednej ręki albo stopy. Chory może mieć trudności w trafieniu kluczem do zamka czy odkręceniem butelki albo przewraca się, zaczepiając o nierówności chodnika. U 30 proc. pacjentów pierwszymi objawami jest zajęcie mięśni twarzy; pojawiają się kłopoty z mówieniem – mowa staje się wolniejsza, mniej zrozumiała, z czasem dochodzi do zaburzeń połykania. Pacjent ze SLA krztusi się płynami, niekiedy własną śliną. Dominujące zaburzenia mowy i połykania to tzw. opuszkowa postać SLA, która akurat częstsza jest u kobiet.
U większości chorych w ciągu 3–5 lat od wystąpienia pierwszych objawów rozwija się czterokończynowy niedowład bądź porażenie. Jednocześnie funkcje poznawcze są zachowane – mamy pacjentów z całkowicie sprawnym umysłem, którzy są w stanie porozumiewać się wyłącznie za pomocą ruchów gałek ocznych. Nazywamy to „zespołem zamknięcia”. Dwa najbardziej niebezpieczne problemy w przebiegu SLA to nasilone zaburzenia połykania i niewydolność oddechowa.

Jak przebiega diagnostyka genetyczna?

Zalecane jest wykonanie panelu 4 najczęściej zmutowanych genów. Badanie pełnego panelu genów, które mogą wywoływać SLA, daje większą szansę na poznanie przyczyny choroby u danego pacjenta, jednak wiąże się też z pewnym wydatkiem finansowym. NFZ refunduje badania genetyczne pojedynczych genów, co w praktyce na ogół oznacza, że np. badanie genu SOD1, zostanie przeprowadzone dopiero po wykluczeniu mutacji w najczęściej zmutowanym genie C9orf72.
Od 2023 r. mamy nowe zalecenia dotyczące diagnostyki genetycznej SLA: każdego pacjenta, u którego rozpoznaje się SLA, kieruje się od razu na badania genetyczne, aby sprawdzić podłoże choroby. Na mutację w genie SOD1 mamy lek celowany, więc im szybciej sprawdzimy, czy pacjent jest nosicielem mutacji, tym szybciej możemy zacząć go leczyć.

Jak wygląda leczenie i postępowanie w SLA SOD1?

Ogromną zmianą dla pacjentów z mutacją w genie SOD1 była rejestracja tofersenu. To pierwsza w Europie terapia ukierunkowana na genetyczną przyczynę SLA. Standardowo u wszystkich chorych – zarówno z postacią uwarunkowaną genetycznie, jak i nie – stosuje się ryluzol, który wydłuża przeżycie, choć nie jest lekiem optymalnym, ponieważ nie cofa tego, co już się wydarzyło.
Dawniej jednak niewydolność oddechowa u pacjentów z SLA oznaczała śmierć. Dziś takich chorych możemy leczyć, stosując wentylację wspomaganą. U pacjenta mającego kłopoty z połykaniem możemy założyć gastrostomię. Mamy też szereg leków objawowych, które działają przeciwko nadmiernemu wydzielaniu śliny, sztywności mięśni, przeciwbólowo czy przeciwdepresyjnie. Natomiast leczenie przyczynowe, nawet w wąskiej grupie chorych, to przełom. Mówimy przecież o chorobie, w której czas przeżycia rzadko przekraczał 5 lat.

Na czym polega działanie tofersenu?

Działanie tofersenu opiera się na technologii oligonukleotydów antysensownych (ASO), która ukierunkowana jest na redukcję ekspresji specyficznych białek. Zmniejszenie poziomu toksycznego białka SOD1 w neuronach ruchowych może spowolnić lub zatrzymać ich degenerację, co przekłada się na opóźnienie progresji choroby i poprawę jakości życia.

Jakie są pani obserwacje ze stosowania tego leku?

Tofersen działa na przyczynę choroby, więc efekty nie są widoczne od razu. Badania kliniczne pokazują jednak istotną różnicę w postępie choroby u pacjentów po roku stosowania leku – po tym czasie u ok. 75 proc. pacjentów stosujących tofersen opisuje się istotne spowolnienie postępu choroby.
Do tej pory w SLA było to nie do pomyślenia! Pacjenci zwykle mówią: „Oby udało się zatrzymać chorobę, niech już będzie tak, jak jest, byle nie było gorzej, wtedy dam radę”. W Polsce mamy teraz 20 pacjentów leczonych tofersenem, pierwszy pacjent otrzymał leczenie w ramach Programu Wczesnego Dostępu w październiku 2023. Lek podawany jest do płynu mózgowo-rdzeniowego. Widzimy, że jest dobrze tolerowany i czekamy na jego efekty.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Skróty SLA i ALS stosowane są zamiennie: stwardnienie zanikowe boczne – SLA, łac. sclerosis lateralis amyotrophica, ALS – ang. amyotrophic lateral sclerosis.

Artykuł Pierwsza terapia w genetycznej postaci stwardnienia zanikowego bocznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.