Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Omuleckim, Kierownikiem I Katedry i Kliniki Chorób Oczu UM w Łodzi, Prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jakie choroby oczu stanowią największy problem w Polsce?

Te, z którymi najczęściej mamy do czynienia: jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, czyli AMD, oraz zaćma, która dotyczy wielu osób w starszym wieku. Zabieg usunięcia zaćmy to obecnie najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny na świecie.

Polska okulistyka jest na światowym poziomie, jeśli chodzi o możliwości leczenia?

Tak. Po 1990 roku nastąpił bardzo szybki rozwój polskiej okulistyki, zarówno jeśli chodzi o wdrażanie nowych metod leczenia zachowawczego, jak i chirurgię. Dzięki kontaktom polskich okulistów z najlepszymi ośrodkami w Europie Zachodnie i w USA udało się wdrożyć najnowsze metody leczenia. Zmiana finansowania opieki zdrowotnej umożliwiła pozyskanie sprzętu diagnostycznego i operacyjnego, który wcześniej był niedostępny. Można śmiało powiedzieć, że jeśli chodzi o wykształcenie kadr okulistycznych oraz posiadany sprzęt, to znajdujemy się w miejscu porównywalnym do krajów wysoko rozwiniętych.

Jakie są największe sukcesy, którymi może pochwalić się polska okulistyka?

Obecnie znajdujemy się w światowej czołówce, jeśli chodzi o techniki leczenia operacyjnego zaćmy i chirurgii szklistkowo-siatkówkowej. Świadczy o tym m.in. liczba publikacji i doniesień w renomowanych czasopismach, która bardzo wzrosła od 1990 roku. Klinika prof. Szaflika była jednym z kilku pierwszych ośrodków w Europie, gdzie zaczęto przeprowadzać zabiegi usunięcia zaćmy przy użyciu lasera femtosekundowego.

Jak wygląda w Polsce leczenie jaskry?

Na całym świecie jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty. Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze: krople obniżające ciśnienie w oku, a gdy to nie jest dostatecznie skuteczne i zmiany postępują, musi być wdrożone leczenie operacyjne. Mamy w tej chwili bardzo wiele metod laserowej i chirurgicznej terapii. Największym problemem jest skuteczna wykrywalność jaskry, która jest chorobą podstępną. Pacjenci często zgłaszają się zbyt późno do lekarza, gdy choroba jest już na bardzo zaawansowanym etapie, z dużym zanikiem nerwu wzrokowego. Dlatego najważniejsza jest kontrola pacjentów po 45.-50. roku życia, tak aby było jak najmniej przypadków z późno rozpoznaną jaskrą. Osoby po 50. roku życia przynajmniej raz w roku powinny mieć wykonywane badania kontrolne narządu wzroku. Niestety, wiedza na ten temat nie jest dostateczna: zbyt mało pacjentów odwiedza okulistów, dlatego jaskra jest często wykrywana zbyt późno. Przy obecnej organizacji służby zdrowia i trudności z dostępnością do okulisty w ramach finansowania przez NFZ, nie widać szans na zmianę. W większości poradni są kilkumiesięczne kolejki na wizyty. Natomiast leczenie operacyjne jaskry traktuje się jak sprawę pilną i na ogół nie trzeba na nie czekać.

Również leczenie w Polsce AMD nie jest doskonałe?

Jeśli chodzi o leczenie AMD, to niestety problemem są kolejki. Jedyną skuteczną metodą leczenia są doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF. Do tej pory finansowanie leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem odbywało się w ramach kontraktu ogólnego dla szpitali, dlatego możliwości leczenia były uzależnione od ogólnych możliwości kontraktowania w konkretnych oddziałach. Jeśli w danym ośrodku wykonywano dużo zabiegów, to ubywało kontraktu na leczenie innych schorzeń. Obecnie ta sytuacja ma się zmienić. Jest już zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia program lekowy dla AMD. Mam nadzieję, że poprawi on dostępność do leczenia.

Kiedy nowy program ma wejść w życie?

Trwają prace dotyczące wyboru ośrodków prowadzących leczenie, powołania komisji kwalifikujących pacjentów do terapii oraz opracowania szczegółowego postępowania i wyceny tej procedury. Myślę, że program ma szansę być wdrożony we wrześniu. Nie znamy jeszcze pewnych szczegółów, na razie nie wiemy, jak wielu pacjentów będzie mogło być leczonych, jak będzie wyglądać kwestia finansowania, czy ono się zwiększy i czy nie będzie to kosztem obniżenia finansowania kontraktów na pozostałe usługi okulistyczne.

Ogromnym problemem jest też leczenie zaćmy: na operację czeka się około dwóch lat?

W województwie łódzkim, gdzie pracuję, kolejki są dwuletnie, a w niektórych ośrodkach nawet dłuższe. To nie jest dobra sytuacja ? nie tylko dlatego, że na zabieg czekają osoby, które widzą bardzo źle, co utrudnia im funkcjonowanie. Pacjenci niekiedy tracą wzrok z powodu innych chorób, które w tym czasie nie są diagnozowane i leczone. To duży problem. Polska jest krajem o jednym z najniższych w Unii Europejskiej wskaźników liczby wykonywanych operacji w przeliczeniu na milion mieszkańców. Jesteśmy daleko za Czechami czy Słowacją. Obecnie w Polsce jest wykonywanych około 180 tys. operacji zaćmy rocznie. Po to, żeby nie było kolejek, należałoby dwukrotnie zwiększyć liczbę operacji. Sądzę, że mamy w Polsce dostateczną liczbę specjalistów, ośrodków i sprzętu, aby wykonywać dwa razy więcej zabiegów. Niestety, nie ma na to pieniędzy.

Co pan mówi pacjentowi, wiedząc, że powinien mieć jak najszybciej przeprowadzony zabieg, a musi czekać dwa lata?

Ministerstwo Zdrowia kwalifikuje pacjentów jako przypadki stabilne lub pilne, ale w przypadku zaćmy jest to bardzo mało precyzyjne. W wielu ośrodkach kolejki działają w sposób bezwzględny, tzn. pacjent otrzymuje informację, że termin zabiegu jest za 2-3 lata. Nie ma ścisłych wytycznych, w jakich przypadkach kolejkę należałoby skrócić. W moim ośrodku przyjęliśmy zasadę, że są trzy grupy osób, którym przyspieszamy termin. Pierwsza to osoby z innymi jednostki chorobowymi, np. z cukrzycą, jaskrą, AMD, u których obecność zaćmy uniemożliwia dalszą diagnostykę lub leczenie tych chorób. W przypadku np. pacjenta ze zmianami spowodowanymi retinopatią cukrzycową, gdy nie ma możliwości obejrzenia dna oka z powodu zaćmy, nie ma możliwości wykonania badań diagnostycznych i zastosowania laseroterapii. Jest to wskazanie do pilnego działania, gdyż inaczej pacjent może nieodwracalnie stracić wzrok. Druga grupa to osoby, które mają w obu oczach bardzo niską ostrość wzroku, która całkowicie uniemożliwia im samodzielne życie. Trzecia to młodzi ludzie, czynni zawodowo, którym zaćma uniemożliwia wykonywanie pracy zawodowej. Trudno dopuścić do sytuacji, żeby młody człowiek pozostawał na zwolnieniu lub był bezrobotny z powodu zaćmy.

A te dwa lata oczekiwania dla ?zwykłego? pacjenta jest bezpieczne?

Nie. Jeśli zaćma dotyczy obu oczu to uniemożliwia pacjentowi normalne funkcjonowanie. Jest jednak też aspekt chirurgiczny: im zaćma jest bardziej zaawansowana, tym wyniki operacyjne są gorsze, dochodzi do większej liczby powikłań. Zaćma występuje w kilku postaciach. Początkowo mówimy o tzw. zaćmie korowej, jądrowej lub torebkowej, co określa lokalizację zmętnień. W przypadku zaćmy jądrowej dochodzi do zmętnienia i stwardnienia jądra soczewki. Przybiera ona najpierw barwę żółtą, potem żółtobrązową, brunatną, a w skrajnych przypadkach prawie czarną. Silne zbrunatnienie soczewki świadczy o dużej twardości jądra, co przysparza chirurgowi problemów operacyjnych i powoduje większą liczbę powikłań. Zaćmy operowane w Polsce są zwykle znacznie bardziej zaawansowane niż w krajach Zachodniej Europy. Tam pacjenci operowani są wcześniej, mając lepszą ostrość wzroku. Rzadko chirurdzy z Niemiec, Anglii czy Skandynawii widzą pacjentów z zaćmą dojrzałą czy brunatną, która w Polsce jest dość powszechna.

Pojawił się też pomysł dopłacania pacjentów do operacji zaćmy?

Dotyczy to soczewek ponadstandardowych, tzw. premium. To dwie grupy soczewek. Pierwsza to soczewki toryczne, które pozwalają skorygować przedoperacyjną wadę wzroku w postaci niezborności (astygmatyzmu). Są one jednak 5-10 razy droższe niż soczewki standardowe. Drugi rodzaj to soczewki wewnątrzgałkowe, które umożliwiają pacjentowi dobre widzenie na różne odległości ? zarówno w dal, jak i z bliska. Są to soczewki wieloogniskowe i akomodujące. Ich koszt jest jeszcze wyższy. Według mojej wiedzy nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który by je finansował. W Polsce to też nie jest możliwe, dlatego pojawił się pomysł dopłat, tak aby pacjenci, którzy chcą je mieć, opłacili różnicę w kosztach takiej operacji. Świadomość pacjentów stale rośnie i coraz częściej wiedzą oni, że takie soczewki istnieją. Na razie jednak nie ma możliwości dopłat do soczewek ponadstandardowych w ramach kontraktów z NFZ.

W Polsce jest wystarczająca liczba okulistów?

Tak. W przeliczeniu na milion mieszkańców liczba okulistów jest jedną z najwyższych w Europie. Dlatego nie możemy powiedzieć, że jest nas za mało. Jest jednak nierównomierne rozmieszczenie kadr okulistycznych i problem organizacji służby zdrowia. Są rejony w Polsce, gdzie okulistów jest za mało, a są i takie, gdzie ich liczba jest wystarczająca ? to przede wszystkim miasta, w których znajdują się uniwersytety medyczne.

Czy poza brakiem finansowania polska okulistyka ma jeszcze problemy?

Tak. Borykamy się z funkcjonowaniem dyżurów okulistycznych. Obecnie każdy oddział okulistyczny, który ma podpisany kontrakt z NFZ, jest zobowiązany do pełnienia całodobowego ?dyżuru?, czyli całodobowej opieki nad pacjentem. Powoduje to, że na oddziały okulistyczne zgłaszają się tłumy pacjentów, którzy powinni być leczeni w poradniach. A nie są, gdyż musieliby miesiącami czekać w kolejkach, które są jeszcze dłuższe po wprowadzeniu obowiązku posiadania skierowania do okulisty. Przestała istnieć możliwość skorzystania w nagłych sytuacjach z poradni: pacjent, który ma pilną sprawę, nie idzie do lekarza rodzinnego po skierowanie, tylko od razu do szpitala. Jest tam wielu pacjentów, którzy wymagają pomocy i zwykle jeden lekarz, który zajmuje się zarówno izbą przyjęć, jak i oddziałem okulistycznym. To bardzo niedobra sytuacja. Pacjenci przychodzą na dyżur często z prostymi sprawami, które powinny być leczone w poradni. Różnica jest taka, że jeśli pacjent przychodzi do poradni, NFZ musi za to zapłacić. Gdy przychodzi do szpitala, NFZ traktuje go jak pacjenta obsługiwanego bezpłatnie, w ramach działania izby przyjęć.

Wprowadzenie skierowań miało skrócić kolejki do okulisty?

Trudno sobie wyobrazić, żeby pacjent, któremu coś wpadło do oka, najpierw szedł po skierowanie do lekarza rodzinnego, a potem ustawiał się w kolejce do okulisty, skoro wizyta będzie za kilka miesięcy. Ten system po prostu działa źle. Zarówno konsultant krajowy, jak Polskie Towarzystwo Okulistyczne, protestowali przeciwko wprowadzaniu skierowań do okulisty, niestety nie zostało to wysłuchane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Światowe leczenie, niskie finansowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Soczewki kontaktowe – ciągle poszukuje się dla nich nowych zastosowań. Najnowsze osiągnięcia to to m. in. możliwość całodobowego monitorowania ciśnienia wewnątrzgałkowego, czy też kontrola poziomu glukozy we łzach pacjenta z cukrzycą.

Historia kontaktologii sięga XVI wieku, kiedy Leonardo da Vinci opracował projekt pierwszej soczewki korekcyjnej nakładanej bezpośrednio na gałkę oczną. Kontynuując jego myśl, Thomas Young (1773-1829) umieścił na oku pięciomilimetrową tubę wypełnioną wodą, zakończoną soczewką, korygując w ten sposób własną wadę wzroku. Na przełomie XIX i XX wieku pojawiły się szklane soczewki kontaktowe, a w latach 40. XX wieku do produkcji soczewek kontaktowych użyto polimetakrylanu metylu ? PMMA (popularnego pod nazwą pleksiglas). Ten przełomowy materiał miał jednak dużą wadę: nie przepuszczał tlenu, co ograniczało czas noszenia soczewek. Kolejnym krokiem milowym było wynalezienie materiałów hydrożelowych, umożliwiające powstanie pierwszych miękkich soczewek kontaktowych. Najnowsze, silikonowo-hydrożelowe soczewki kontaktowe cechują się bardzo wysoką przepuszczalnością tlenu.

Rodzaje soczewek

Soczewki kontaktowe, ze względu na budowę, możemy podzielić na miękkie, sztywne (twarde) i hybrydowe (sztywna część centralna i miękka obwodowa). Miękkie soczewki, najpowszechniej stosowane, są stosunkowo łatwe w dopasowaniu, komfortowe dla pacjenta i mogą skorygować większość prostych wad wzroku. Soczewki sztywne wymagają specjalistycznego dopasowania i są produkowane na indywidualne zamówienie. Są one mniej komfortowe i adaptacja do ich noszenia jest dłuższa, jednak umożliwiają najwyższą jakość widzenia. Ich największą zaletą jest możliwość korekcji wszelkich, nawet bardzo skomplikowanych wad refrakcji.
Soczewki mogą być noszone w trybie dziennym
? wymagającym zdejmowania przed snem, lub przedłużonym ? umożliwiającym pozostawienie soczewki na oku nawet przez miesiąc.

Zastosowania

Soczewki optyczne służą do korekcji wad wzroku. Istnieje wiele geometrii zarówno miękkich, jak i twardych soczewek: sferyczne ? do korekcji wad sferycznych (krótkowzroczności i nadwzroczności), asferyczne ? o podwyższonych parametrach optycznych, toryczne ? umożliwiające korekcję astygmatyzmu oraz wieloogniskowe do korekcji starczowzroczności, czyli zapewniające pacjentom ostre widzenie zarówno dali, jak i bliży. Wielokrzywiznowe twarde soczewki umożliwiają korekcję skomplikowanych wad krzywizny rogówki, np. w stożku rogówki, ekstazji po zabiegach laserowych lub urazach. Soczewki ortokeratologiczne zakładane są na noc i modelują w trakcie snu powierzchnię rogówki, aby w ciągu dnia zapewnić dobre widzenie bez soczewek. Warto zaznaczyć, że jest to jedyna forma korekcji o udokumentowanej roli w hamowaniu postępu krótkowzroczności u dzieci.

Miękkie soczewki z wysoko gazoprzepuszczalnych materiałów mogą spełniać funkcję opatrunku dla powierzchni oka. Terapeutyczna funkcja soczewek wykorzystywana jest w stanach pooperacyjnych, po urazach lub przy niedomykalności powiek.

Dostępne są także soczewki z kolorowym nadrukiem, umożliwiające zmianę koloru tęczówki. Te z całkowicie kryjącym rysunkiem umożliwiają np. maskowanie bielma rogówki.

Nowości

Ciągle poszukuje się nowych zastosowań dla soczewek kontaktowych. Dzięki soczewce Triggerfisch, stworzonej przez szwajcarską firmę Sensimed, możliwe jest całodobowe monitorowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jest to jednorazowa soczewka silikonowo-hydrożelowa z czujnikiem telemetrycznym, którą można nosić do 24 godzin. Soczewka Triggerfisch, choć uzyskała już europejskie certyfikaty bezpieczeństwa, na razie znalazła zastosowanie głównie w badaniach klinicznych.
Soczewki kontaktowe są wykorzystywane również jako nośnik leków okulistycznych. Główny wysiłek naukowy jest poświęcony optymalizacji procesu nasączania soczewek lekiem oraz procesu uwalniania leku na powierzchni oka. W lutym 2014 r. naukowcy z UCLA School of Dentistry zaprezentowali nową technologię umożliwiającą inteligentną dystrybucję leków przeciwjaskrowych. Lek jest łączony z nanodiamentami. Połączenie to jest przerywane przez lizozym naturalnie występujący we łzach ludzkich. Daje to pewność, że lek jest uwalniany tylko w worku spojówkowym pacjenta, a nie na przykład podczas przechowywania.
Na początku tego roku firma Google ogłosiła, że jest w trakcie testowania prototypu soczewki monitorującej poziom glukozy we łzach pacjentów z cukrzycą. W soczewce tej jest zatopiony sensor glukozy i mikroczip, zdolny do przesyłania wyników z sekundową częstotliwością. Poziom glukozy we łzach i krwi ściśle ze sobą korelują. Nie trzeba nikogo przekonywać o ile łatwiejsza byłaby dla pacjentów kontrola glikemii dzięki takiej soczewce. Firma Google zapowiada zastosowanie w soczewkach różnokolorowego światła ledowego do wysyłania alertów o niebezpiecznie niskim lub wysokim poziomie glukozy.

Zasady bezpieczeństwa

Bezpieczeństwo noszenia soczewek zależy od przestrzegania prostych zasad. Soczewki powinny być dobierane przez lekarza okulistę, który oceni stopień dopasowania soczewki oraz skontroluje rogówkową tolerancję na soczewki. Przed zakładaniem i zdejmowaniem soczewek konieczne jest umycie i wysuszenie rąk. Po zdjęciu soczewki wymagają mechanicznego czyszczenia. Należy codziennie wymieniać płyn pielęgnacyjny w pojemnikach do przechowywania. Pojemnik trzeba codziennie czyścić oraz często wymieniać na nowy. Jedynie w soczewkach do przedłużonego noszenia można pozwolić sobie na drzemkę. Soczewki nie mogą mieć kontaktu z wodą ­? zdejmujemy je więc przed kąpielą, nie stosujemy na basenie, w morzu czy w innych akwenach. Jeśli oczy są zadrażnione, należy zdjąć soczewki i skonsultować się z lekarzem okulistą.

Możliwe powikłania

Soczewki znacząco podnoszą komfort życia pacjentów z wadami refrakcji, ale mogą być potencjalnym źródłem dolegliwości okulistycznych. Zbyt ciasna soczewka lub soczewka o zbyt małych parametrach przepuszczalności tlenu będzie powodować niedotlenienie rogówki. To z kolei prowadzi do neowaskularyzacji rąbkowej części rogówki, punktowych ubytków nabłonka, obrzęku miąższu, a nawet zmniejszenia liczby komórek śródbłonka rogówki. Niedotlenienie rogówki często objawia się dyskomfortem i niską tolerancją soczewek, ale może też niestety nie powodować wyraźnych dla pacjenta dolegliwości.

Bardzo rzadkim powikłaniem noszenia soczewek kontaktowych jest olbrzymiokomórkowe zapalenie spojówek. Zapalenie jest alergiczną reakcją na systemy pielęgnacyjne lub białka gromadzące się na soczewce bądź mechaniczne drażnienie spojówek przez zbyt luźną soczewkę.

Potencjalnie najgroźniejszym powikłaniem niewłaściwego użytkowania soczewek kontaktowych są infekcyjne zapalenia rogówki. Czynnikiem etiologicznym mogą być bakterie, grzyby lub akantameba. Bakteryjne zapalenie rogówki dotyka do około 0,21 proc. użytkowników soczewek. Pacjenci, którzy nie zdejmują soczewek podczas kąpieli lub pływania na basenie narażeni są na zakażenie akantamebą.

Tekst:

Lek. Katarzyna Szymanek, lek. Ewelina Bińczyk.

Artykuł Soczewki kontaktowe dają nowe możliwości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.