Prelegentka: mgr Natalia Czajka | Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu

Według definicji American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (CAPD ? Central Auditory Processing Disorders) odnoszą się do trudności w przetwarzaniu informacji słuchowej na poziomie centralnego układu nerwowego, przy prawidłowej budowie i pracy części obwodowej. Są to procesy będące podstawą takich umiejętności jak: lokalizacja i lateralizacja dźwięków, różnicowanie dźwięków, rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, analiza czasowych aspektów sygnału dźwiękowego oraz integracja czasowa dźwięków.

Zaburzenia centralnych procesów przetwarzania słuchowego w znaczący sposób mogą wpływać na codzienne funkcjonowanie osób nimi dotkniętych, a do najczęściej wymienianych trudności, z jakimi się borykają, należą między innymi:

? trudności w słyszeniu w hałasie,
? trudności w spełnianiu poleceń słownych,
? trudności w spełnianiu złożonych poleceń,
? przekręcanie podobnie brzmiących słów,
? częste prośby o powtórzenie,
? łatwe rozpraszanie się,
? trudności w czytaniu i pisaniu,
? trudności w koncentracji uwagi,
? nadwrażliwość na głośne dźwięki.

Trudności te mogą występować pojedynczo lub współwystępować (w różnym nasileniu oraz formie) z innymi zaburzeniami. Szacuje się, że centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego występują u 2-3 proc. dzieci, jednakże jako trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z innymi zaburzeniami mogą sięgać kilkudziesięciu procent, np. problem ten dotyczy 30 proc. dzieci z dysleksją i nawet 50 proc. dzieci z SLI.

Zgodnie z danymi dostępnymi w literaturze w terapii pacjentów z trudnościami w przetwarzaniu słuchowym proponuje się trzy podejścia:

? przekształcanie środowiska szkolnego,
? uczenie dziecka strategii kompensujących jego trudności,
? stosowanie treningów słuchowych ukierunkowanych na konkretny deficyt.

Jednym z nowoczesnych treningów słuchowych opracowanych dla opisywanej grupy jest Stymulacja Polimodalnej Percepcji Sensorycznej metodą Skarżyńskiego (SPPS-S). Jest to terapia mająca zastosowanie w wielu różnych grupach zaburzeń współwystępujących z zaburzeniami przetwarzania słuchowego. Programy SPPS-S zostały opracowane dla 6 grup pacjentów wykazujących trudności w przetwarzaniu słuchowym współwystępujące z następującymi trudnościami:

? opóźnionym rozwojem mowy,
? dyslalią (zaburzenie mowy polegające na nieprawidłowej realizacji fonemów, czyli najmniejszych elementów składowych wyrazów, spowodowane wadami w ukształtowaniu lub uszkodzeniem peryferyjnych organów artykulacyjnych, takich jak wargi, zęby, język czy podniebienie),
? trudnościami w koncentracji uwagi,
? trudnościami w czytaniu i pisaniu,
? jąkaniem,
? zaburzeniami głosu.

Podczas terapii metodą SPPS-S angażowane są różne zmysły (słuch, wzrok, dotyk). Ćwiczenia mają na celu poprawienie ich integracji i koordynacji. Innowacyjnym elementem metody jest połączenie stymulacji słuchowej z treningiem psychologicznym. Można dobrze słyszeć, ale czasami niewłaściwie interpretować pod względem emocjonalnym docierające do nas informacje. Taka niewłaściwa interpretacja jest nie tylko źródłem nieporozumień i rodzi problemy w relacjach społecznych, ale też staje się powodem narastającej frustracji: ?nie rozumiem innych, inni mnie nie potrafią zrozumieć?. W konsekwencji pojawiają się trudne zachowania ? wybuchy agresji, narastający lęk, czasem także zaburzenia na tle psychologicznym. Dlatego w terapii SPPS-S połączenie treningu funkcji słuchowych z elementami terapii psychologicznej ma tak istotne znaczenie, a efekty tej terapii dają o wiele lepsze wyniki od innych stosowanych sposobów leczenia.

Terapia prowadzona jest za pomocą zestawu SPPS-S, w którego skład wchodzą: iPad, słuchawki na przewodnictwo powietrzne i kostne z wbudowanym mikrofonem oraz przystawka SPPS-S, w której zastosowano szereg modyfikacji dźwięku, m.in.: filtracje różnego typu, separację drogi powietrznej i kostnej, a także zmiany w natężeniu i czasie trwania dźwięku. Terapia może być przeprowadzana w placówce terapeutycznej lub w domu. Decyzję o formie terapii podejmują terapeuci wraz z rodzicami małego pacjenta. Terapia w domu jest wygodniejsza, gdyż pacjenci wypożyczający sprzęt do domu nie muszą codziennie przyjeżdżać do ośrodka na zajęcia. Jednak podejmując decyzję, należy brać pod uwagę także możliwości pacjenta oraz trudności, na jakie napotyka ? czasem praca w grupie może być dodatkowym atutem albo wręcz przeciwnie. Dzięki atrakcyjnej formie prowadzonych zajęć dzieci nie mają poczucia, że muszą spełnić przykry obowiązek, lecz biorą udział w terapii z przyjemnością.

Ważna jest wczesna diagnoza

Red. Ewa Gwiazdowicz-Włodarczyk | ?Puls?

W profilaktyce i terapii w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego bardzo ważna jest wczesna, właściwa diagnoza, która ukierunkuje pracę terapeutyczną z dzieckiem. Pozwala to uniknąć opóźnień w rozwoju mowy i problemów w nauce szkolnej. Jednak większość z testów przeprowadzonych w celu sprawdzenia centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego wymaga odpowiedniego wieku, czyli ukończonych 7 lub 8 lat, dlatego wiele dzieci nie jest diagnozowanych wcześniej i dość późno rozpoczyna odpowiednią terapię.

Zaburzenia przetwarzania słuchowego bywają często mylnie rozpoznawane, ponieważ wiele zachowań towarzyszy również innym problemom, takim jak trudności w uczeniu się, nadpobudliwość psychoruchowa (ADHD), a nawet depresja. Wstępną diagnozę może postawić specjalista z poradni psychologiczno-pedagogicznej, która prowadzi działalność diagnostyczną, terapeutyczną, profilaktyczną, doradczą. Jednak właściwe rozpoznanie należy do audiologa bądź otolaryngologa.

Należy pamiętać, że układ słuchowy dziecka rozwija się do 15. roku życia, dlatego u większości dzieci z rozpoznaniem APD można jeszcze rozwinąć lepsze umiejętności w okresie, gdy ich układ słuchowy wciąż dojrzewa. Właściwa terapia mowy i języka oraz urządzenia wspomagające słyszenie mogą pomóc dzieciom w rozumieniu dźwięków i rozwijaniu dobrych umiejętności komunikacyjnych. Obecnie w Polsce możliwości oddziaływań terapeutycznych są znaczne, powstaje coraz więcej ośrodków prowadzących terapię zaburzeń przetwarzania słuchowego. Stosuje się standardowe metody pracy terapeutycznej oraz nowoczesne metody rehabilitacji.

Problemem jest, że zaburzenia przetwarzania słuchowego rzadko są wykrywane u bardzo małych dzieci. Często nawet pediatrzy mówią rodzicom, że należy jeszcze poczekać, bo ?może dziecko z tego wyrośnie, gdy dorośnie?. Panuje przekonanie, np. że chłopcy później zaczynają mówić. Zbyt późno rozpoznaje się problem i rozpoczyna właściwą terapię, co wpływa na naukę, odnalezienie się w grupie itd.

U 3-4-latków objawy są często bagatelizowane. Należy więc uczulić i rodziców, i lekarzy, by nie bagatelizowali problemów i wcześnie kierowali dziecko do logopedy, który pomoże postawić diagnozę, czy jest to problem rozwojowy. Dziecko powinno trafić do poradni psychologiczno-pedagogicznej, do logopedy, do neurologopedy jak najwcześniej.

Artykuł Nowoczesna terapia w zaburzeniach przetwarzania słuchowego w chorobach centralnego układu nerwowego (SPPS-S) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z okulistą, dr Olgą Bartelak, ekspertem z Kliniki Mikrochirurgii Oka Laser prof. Jerzego Szaflika i gabinetu Oculis w Częstochowie.

Z każdym rokiem przychodzi na świat coraz więcej dzieci przedwcześnie urodzonych. W Polsce co dziesiąte dziecko jest wcześniakiem. Dzięki postępowi medycyny dziś ratuje się nawet takie, które ważą mniej niż 500 gramów! Utrzymanie ich przy życiu i zapewnienie dalszego prawidłowego rozwoju wymaga doświadczenia i profesjonalizmu lekarzy wielu specjalności, również okulistów.

Pani Doktor, zacznijmy może od pytania, dlaczego tak dużo dzieci rodzi się przedwcześnie i, jak wynika ze statystyk, z tendencją raczej wzrastającą niż malejącą.

To pytanie należałoby zadać ginekologom, położnikom, ja mogę powiedzieć ogólnie, że przyczyn przedwczesnego porodu może być bardzo dużo i nierzadko są one trudne do zdiagnozowania. Często nawet sam lekarz prowadzący ciążę ma z tym problem. Choroby ogólne, stres, żywność, również tryb życia przyszłych rodziców, także na długo przed planowaną ciążą.

A kiedy wcześniak już się rodzi? Jaka jest właściwie definicja wcześniaka, kiedy dziecko można uznać za przedwcześnie urodzone?

Za wcześniaka, zgodnie z definicją WHO, uznaje się dziecko urodzone przed 37. tygodniem ciąży. Oczywiście, im dziecko wcześniej się rodzi, im niższą ma masę urodzeniową, tym większe wyzwanie dla lekarzy, bo tym bardziej, ze względu na niewydolność wielonarządową, obarczone jest ryzykiem różnych schorzeń.

Jednym z nich jest retinopatia wcześniacza, która jeszcze nie tak dawno prowadziła do ślepoty. Np. znany amerykański wokalista, niewidomy Stevie Wonder, urodził się jako wcześniak, a wzrok stracił właśnie z powodu retinopatii. Czy retinopatia nadal jest tak groźnym powikłaniem wcześniactwa? I dlaczego?

W ciągu ostatnich lat wiele się zmieniło, tak w diagnostyce, jak i leczeniu retinopatii, pojawiły się nowe możliwości. Retinopatia, w skrócie ROP, czyli retinopathy of prematurity, to, mówiąc w uproszczeniu, choroba niedojrzałej siatkówki. Polega ona na nieprawidłowym procesie unaczynienia, któremu towarzyszy rozrost tkanki łącznej. To z kolei prowadzi do powstania patologicznych proliferacji naczyniowo-włóknistych w siatkówce i ciele szklistym.

Proces dojrzewania naczyń siatkówki trwa jeszcze po porodzie, więc oczywistym jest, że jak dziecko przychodzi na świat jako wcześniak, to jego siatkówka nie może być w pełni ukształtowana.

Do retinopatii prowadzi więc wcześniactwo, ale co dokładnie jest bezpośrednią jej przyczyną?

Wiek ciążowy i niska masa urodzeniowa. To czynniki, które stwarzają najwyższe ryzyko retinopatii. Ponadto zaburzenia oddychania, związane z dysplazją oskrzelowo-płucną, zaburzenia krzepnięcia krwi noworodka, infekcje wewnątrzmaciczne i okołoporodowe oraz działania terapeutyczne.

A tlenoterapia? Przez wiele lat panował pogląd, że to pobyt w inkubatorze i podawanie dziecku tlenu powoduje uszkodzenie wzroku. Stevie Wonder podobno za długo był poddawany działaniu tlenu w inkubatorze.

Ponieważ wcześniaki mają niewykształcony układ oddechowy, tlenoterapia ratuje im życie. I owszem, jest jednym z czynników ryzyka, aczkolwiek w tym względzie również dużo się zmienia, a wytyczne neonatologiczne są w tym względzie coraz bardziej restrykcyjne i zmierzają do zmniejszenia dawek tlenu. Nie znaczy to, że każdy wcześniak przebywający w inkubatorze będzie miał retinopatię.

I tu nasuwa się pytanie, jak sprawdzić to ryzyko. Zapewne istnieją jakieś wytyczne postępowania?

Tak, to wytyczne opracowane przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Mówią one, że specjalistycznemu badaniu okulistycznemu powinny być poddawane dzieci urodzone w 33. lub poniżej 33. tygodnia wieku ciążowego, z masą urodzeniową równą lub poniżej 1800 g, z niewydolnością naczyniowo-oddechową, niskim przyrostem masy ciała i innymi patologiami wcześniactwa. Rekomendowany czas pierwszego badania to 4. tydzień wieku chronologicznego. Dalsza kontrola jest uzależniona od stanu klinicznego, stwierdzonego przez konsultującego lekarza okulistę.

To wszystko pięknie brzmi, tylko jak to wygląda w praktyce? Po pierwsze, aby doszło do takiego badania, konieczna jest współpraca neonatologów z okulistami, po drugie ? tego typu badania, tak małych pacjentów, wymagają odpowiedniego sprzętu, umiejętności, wreszcie, po trzecie, w mniejszych miejscowościach zapewne brakuje i jednego, i drugiego. A jeśli chodzi o późniejsze kontrole, to już w ogóle jakoś tego nie widzę?

Tak, to jest problem. Nie każda placówka, która mogłaby taką diagnostykę prowadzić, jest wyposażona w odpowiedni sprzęt. Jest też problem z dostępnością do lekarzy. Ale, co uważam za niezmiernie ważne, to sprawa dalszych kontroli. Niestety nie ma wytycznych, jak długo dziecko powinno być obserwowane, jak powinna wyglądać późniejsza opieka okulistyczna nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym. I to należy jak najszybciej uregulować. Moim zdaniem obserwacja jest konieczna aż do wieku szkolnego, ponieważ ROP poddana leczeniu, jak i ulegająca samoistnej regresji, może skutkować różnymi powikłaniami, m.in. jaskrą, zaćmą, wysokimi wadami. Tu widzę również rolę dla rodziców, którzy powinni bacznie obserwować dziecko i jak zauważą, że może ono mieć problem ze wzrokiem, od razu skontaktować się z lekarzem, który pokieruje dalej.

Tylko że rodzice mogą nie wiedzieć, na co zwracać uwagę i przeoczyć jakieś niepokojące objawy.

Dlatego tak ważna jest edukacja, przede wszystkim lekarzy neonatologów, prowadzących pediatrów i lekarzy rodzinnych, którzy z kolei powinni uświadamiać rodzicom, jak postępować ze swoim wcześniakiem.

Na początku naszej rozmowy powiedziała Pani, że wiele się zmieniło i w diagnostyce, i w leczeniu retinopatii wcześniaczej. I oczywiście chodzi o zmiany na lepsze. Ale czy te zmiany dotyczą również naszego kraju? Bo jeśli popatrzeć chociażby na dostęp do okulisty i okulistycznego leczenia, to chyba niekoniecznie?

Otóż nie. Choć istotnie o dostęp do specjalistów w dziedzinie retinopatii wcześniaczej i do profesjonalnego sprzętu wciąż jest trudno, to nasze wcześniaki są leczone na światowym poziomie, mamy naprawdę świetnych, zdolnych okulistów. Tylko że jest ich za mało.

Stosujemy te same metody leczenia co na świecie ? laseroterapię, iniekcje doszklistkowe, polegające na tym, że do ciała szklistego podaje się tzw. antygen VEGF, blokujący czynniki odpowiedzialne za nieprawidłowy rozrost naczyń.

Czy retinopatia u wcześniaków zawsze wymaga specjalistycznego leczenia?

Nie, czasami ma tendencje do samoistnego cofania się lub zahamowania rozwoju we wczesnych, mało agresywnych stadiach. Co jednak nie znaczy, że takie dziecko nie wymaga kontroli. Poza tym retinopatia występuje w kilku fazach i to lekarze decydują, czy i jakie leczenie podjąć.

Co, Pani zdaniem, należy do najważniejszych spraw do rozwiązania w retinopatii wcześniaków?

Na pewno poprawa dostępności do diagnostyki i zapewnienie dzieciom późniejszej opieki okulistycznej. Bo koszta, jakie potem wynikną z niezdiagnozowanej czy źle zdiagnozowanej retinopatii, niepodjętego w porę leczenia, są ogromne. I społeczne, i ekonomiczne. Dzieci dobrze prowadzone mogą potem normalnie funkcjonować, pracować. Ale gdy tracą wzrok, już nie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Ratujemy wzrok wcześniaków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Ewą Mrukwą-Kominek, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Pani Profesor, jak to jest, że kiedy rozmawiam z ekspertami o kondycji naszej okulistyki, słyszę same dobre, wręcz bardzo dobre opinie, z którymi jak najbardziej się zgadzam. Natomiast kiedy słucham drugiej strony, czyli pacjentów, ich oceny są całkiem przeciwne. Czy i w tym przypadku prawda leży pośrodku?

To nie tak. Chodzi o to, że z jednej strony dziś mamy możliwość leczenia pacjentów najnowocześniejszymi terapiami, korzystając z najnowocześniejszego sprzętu, dysponując świetnymi fachowcami o wysokim profesjonalizmie. Leczymy na poziomie światowym. Ale z drugiej strony, systemy refundacyjne bardzo się różnią, w zależności od kraju, bo każdy kraj ma inne priorytety.

A pacjent chciałby być dobrze i szybko wyleczony.

O tym, że istotnie leczymy na światowym poziomie, świadczą chociażby sukcesy okulistów ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. To właśnie tu w zeszłym roku miało miejsce pierwsze w Polsce przeszczepienie komórek macierzystych nabłonka rogówki i pierwsze w świecie pobranie komórek macierzystych u dziecka. A Pani dokonania potwierdzają, że nie tylko nie musimy mieć kompleksów wobec krajów bardziej od naszego rozwiniętych, ale to one mogą na nas patrzeć z podziwem. Jako pierwsza w Polsce wszczepiła Pani mężczyźnie z zaćmą soczewkę bioanalogiczną.
Tak, to był pierwszy tego typu zabieg w Polsce, wszczepiłam wówczas pierwszą w Polsce soczewkę bioanalogiczną pacjentowi z zaćmą, zawodowemu kierowcy. Jest to soczewka najbardziej zbliżona do naturalnej, zarówno pod względem kształtu, jak i materiału, z którego jest wykonana, zbliżonego uwodnieniem do naturalnej soczewki. Potrafi naśladować naturalną akomodację oka, zmieniać swój kształt i krzywiznę, a tym samym również obraz na siatkówce, zmieniając ogniskową w sposób płynny. Jest soczewką wieloogniskową, polifokalną, nie będąc zależną od średnicy źrenicy oka, nie ogranicza dostępu światła do oka.

Jako pierwsza w Polsce, wraz z zespołem okulistów z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach zastosowała Pani nowatorską soczewkę wewnątrzgałkową u pacjentek po zabiegach chirurgii refrakcyjnej.

Do tej pory zastosowanie zwykłych soczewek wieloogniskowych u osób po przebytej laserowej korekcji wady refrakcji nie było bezpieczne ze względu na liczne objawy niepożądane, które mogły wystąpić po zabiegu. Należy zwrócić również uwagę na trudności z dobrym obliczeniem wartości soczewki, co może powodować konieczność uzupełniającej korekcji okularowej. Tak więc pacjentki, które przyjechały do nas na zabieg usunięcia zaćmy, musiałyby wrócić po nim do okularów. Dzięki zastosowaniu wewnątrzgałkowej wieloogniskowej soczewki Mini Well uzupełniająca korekcja okularowa nie jest potrzebna. Jest to to progresywna soczewka wewnątrzgałkowa, zawierająca nowatorską konstrukcję optyczną, dlatego też jest możliwe jej wszczepienie osobom z rogówką o zmienionej krzywiźnie.

Mówiąc o sukcesach polskiej okulistyki, nie można nie wspomnieć o naszej reprezentacji na świecie. Pani nazwisko jest dobrze znane w tym międzynarodowym gronie.

To, że jesteśmy obecni w różnych zagranicznych organizacjach i towarzystwach, przekłada się na naszych pacjentów. Wymieniamy się doświadczeniami, poznajemy nowe terapie, techniki, by potem móc stosować je u naszych pacjentów. W 2014 roku zostałam, jako jedyna przedstawicielka Polski, wybrana na członka zarządu Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej, co ułatwiło dostęp do nowoczesnych technologii badań europejskich, ale również pozwoliło na zaprezentowanie naszych polskich możliwości.

Ponadto z dumą mogę stwierdzić, że w wielu dziedzinach okulistyki jesteśmy w czołówce. Dwadzieścia dziewięć lat temu zaczynaliśmy działać w chirurgii refrakcyjnej, byliśmy prekursorami w Europie. Braliśmy udział w coraz większej liczbie badań klinicznych, dzięki którym coraz więcej pacjentów mogło korzystać z innowacyjnych metod leczenia. Nadal opracowujemy nowe techniki, prowadzimy unikatowe operacje, które przedstawiamy na międzynarodowych kongresach.

Nie należy zapominać o ogromnej zasłudze polskich firm produkujących nowoczesny sprzęt okulistyczny, którym zawdzięczamy m.in. spektralny tomograf okulistyczny. Dzięki niemu możemy wykonywać optyczną koherentną tomografię dna oka, badanie niezbędne w diagnozowaniu chorób siatkówki.

Wróćmy jednak do rozbieżności między osiągnięciami w diagnostyce i terapii a dostępnością do nich. Wystarczy spojrzeć, co się dzieje w zabiegach zaćmy. To najczęściej wykonywany zabieg okulistyczny na świecie. W naszym kraju czas oczekiwania na jego wykonanie, w ramach NFZ, wynosi ok. 5 lat?

Absolutnie nie aż tak długo. Choć istotnie nadal jest z tym problem, to jednak uważam, że dostępność do leczenia zaćmy w ostatnich latach poprawiła się. Przykładowo w naszym ośrodku kolejka w tym roku skróciła się o sześć miesięcy, a z końcem roku skróci się o kolejnych kilka miesięcy.

To sprawa weryfikacji list oczekujących i logistyki. Jednak uważa się, że w Polsce wykonywało się za mało tych zabiegów, limity określane umowami z placówkami NFZ były niewystarczające. Aktualnie sytuacja się zmienia, dodatkowe środki zostały uruchomione, co spowoduje zwiększenie liczby wykonywanych zabiegów.

Umowa transgraniczna, z której też korzystają pacjenci, nie jest lekiem na problem dostępności do świadczeń. Nad tym muszą pochylić się politycy.

Z jednej strony, przeprowadzamy unikatowe operacje, korzystamy z najnowocześniejszego sprzętu, a z drugiej, ich dostępność, ze względu na koszty, jest ograniczona. Każdy potrzebujący pacjent chciałby mieć zagwarantowany dostęp do nowoczesnego leczenia. Ale pytanie, jak to zrobić, należy kierować chyba nie do okulistów. Jedno jest raczej pewne: niemożliwa jest refundacja wszystkiego i niewiele jest krajów, które byłoby na to stać, a może nawet nie ma takiego.

Co, Pani zdaniem, należałoby zmienić, poprawić, żeby pacjent odczuł, że jego dobro, a w tym przypadku dobro jego oczu, jest najważniejsze?

Wszystko sprowadza się do tego, o czym już mówiłam ? zapewnienia większej dostępności do diagnostyki i leczenia. Jeśli dostępność stanie się powszechniejsza, na co jednak, jak już wspomniałam, my, lekarze, niewielki mamy wpływ, pacjenci nie będą myśleli o leczeniu za granicą.

Należy również wspomnieć o dostępności do keratoprotez i transplantologii. W Polsce mamy możliwości sprzętowe i kadrowe, a brakuje nam materiału do przeszczepienia rogówek. Szacujemy, że moglibyśmy wykonać dwukrotnie więcej zabiegów. W tym temacie duże znaczenie miałoby uświadomienie społeczeństwa o znaczeniu transplantologii i o tym, kto może być dawcą rogówek potrzebnych do przeszczepień.

Ponadto ściślejsza powinna być współpraca między ośrodkami okulistycznymi, bo to także leży w interesie pacjenta, który nie musiałby krążyć w poszukiwaniu tego, gdzie zostanie najlepiej zdiagnozowany, zoperowany i wyleczony.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Polscy pacjenci są coraz lepiej leczeni pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Julitą Czyżewską, prezes PZU Zdrowie.

Jakie propozycje dla pracodawców i pracowników w zakresie opieki medycznej ma PZU?

Chcemy, aby nasza oferta przynosiła wymierne korzyści zarówno pracownikom, jak i pracodawcom i była przez obie strony traktowana jak inwestycja. Nasze produkty zdrowotne oferujemy głównie w ramach ubezpieczeń grupowych ? dla pracodawców, którzy sponsorują, współfinansują albo negocjują pakiety pracownicze. Formuła ubezpieczenia daje klientom dodatkowe gwarancje, jakich nie oferuje abonament. Nadzór KNF oraz innych instytucji regulacyjnych powoduje, że ubezpieczyciel musi ściśle wywiązywać się ze zobowiązań zapisanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, np. naszych terminów dostępności wizyt.

Wiodącym produktem zdrowotnym PZU Zdrowie jest ubezpieczenie ambulatoryjne, które zapewnia dostęp do lekarzy, badań laboratoryjnych i obrazowych, stomatologii, rehabilitacji. Pakiety często uzupełniamy o medycynę pracy oraz profilaktykę. Proponujemy m.in. pakiety profilaktyczne nakierowane na najczęstsze problemy zdrowotne pracowników ? choroby kardiologiczne, choroby kręgosłupa i wady postawy, zaburzenia psychiczne (depresja, wypalenie zawodowe) oraz zaburzenia odżywiania. Pakiety realizujemy w formie strefy zdrowia, którą organizujemy w siedzibie pracodawcy. Dostarczamy tam niezbędny sprzęt medyczny oraz obsługę profesjonalnej kadry i badamy pracowników. Dodatkowo organizujemy akcje profilaktyczne skierowane do dzieci ? z pomocą naszej mobilnej przychodni przeprowadzamy badania w szkołach pod kątem problemów ze wzrokiem, wad postawy, otyłości, próchnicy. Rodzic dostaje później raport dotyczący stanu zdrowia dziecka.

Dobrym uzupełnieniem opieki ambulatoryjnej jest ubezpieczenie lekowe, które gwarantuje 80 proc. dofinansowania do zakupu leków na receptę objętych danym zakresem. Ubezpieczenie występuje w kilku zakresach, obejmujących m.in. sezonowe zachorowania i dolegliwości takie jak grypa, zatrucia, alergie, poparzenia.

Poza ofertą grupową chcemy odpowiadać także na potrzeby klientów indywidualnych. W tym celu stworzyliśmy dodatkowe ubezpieczenie PZU Z miłości do zdrowia ? na wypadek nowotworu, udaru czy zawału. W razie wystąpienia którejś z tych ciężkich chorób, uruchamia się pakiet opieki zdrowotnej, komplementarny do procesu leczenia NFZ. Poza dostępem do badań i wizyt lekarskich zapewniamy indywidualnego opiekuna, rehabilitację, opiekę psychologa dla pacjenta oraz jego rodziny, a co dwa lata badania skriningowe. Klient indywidualny może wykupić również ubezpieczenie zdrowotne o charakterze asystenckim do popularnych polis majątkowych PZU Dom, PZU Auto, PZU Wojażer. W razie wystąpienia nieszczęśliwego wypadku lub ciężkiego zachorowania otrzyma szereg niezbędnych usług medycznych.

Ile osób jest już u was objętych opieką?

Obecnie produkty zdrowotne PZU posiada już 1,5 mln osób. Aby obsłużyć tak dużą liczbę pacjentów w gwarantowanych przez nas terminach dostępności ? dwa dni robocze do lekarza POZ i pięć dni roboczych do specjalisty ? nieustannie rozwijamy naszą infrastrukturę medyczną. PZU Zdrowie dysponuje obecnie 50 placówkami własnymi w dużych i średnich miastach, konsekwentnie realizujemy plan poszerzania naszej sieci. W swoim portfolio mamy też szpital ortopedyczny w Warszawie oraz dwa sanatoria. Współpracujemy również z blisko 2000 placówek partnerskich w 500 miastach w całej Polsce. Doskonale je znamy i dbamy o zachowanie jak najwyższej jakości obsługi pacjenta. W tym celu regularnie badamy poziom satysfakcji ? co miesiąc kilka tysięcy pacjentów wypowiada się na temat jakości usług.

Od wielu lat powraca koncepcja wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Co Pani na ten temat sądzi?

Biorąc pod uwagę zarówno trendy demograficzne, od których nie uciekniemy, jak i postęp medycyny oraz rozwój technologii ? za którym musimy nadążyć, ubezpieczenia dodatkowe są jednym z kluczowych rozwiązań służących do efektywnego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych naszego społeczeństwa. Jest to dobry moment, aby ponownie podjąć ten temat i zastanowić się nad realnymi możliwościami wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych, np. w modelu ubezpieczeń komplementarnych.

Jednak ubezpieczenia komplementarne musiałyby bazować na sieci placówek niezależnych od państwowych.

Biorąc pod uwagę tempo rozwoju naszej sieci partnerskiej i własnej, jesteśmy na to przygotowani.

Co miałoby podlegać ubezpieczeniu?

To zależy, co miałoby wchodzić do koszyka usług gwarantowanych. My dostosujemy się do każdego zakresu. Uważam, że jesteśmy przygotowani na każdy wariant, niezależnie od tego, jak koszyk będzie wyglądał. Może to być jego rozszerzenie lub dodatkowe usługi ponadstandardowe. Uważam też, że trzeba iść w nowoczesność.

Czyli telemedycyna?

Też. Zdalne konsultacje, urządzenia mobilne, technologia w obsłudze pacjenta to jest przyszłość. W PZU Zdrowie mocno stawiamy na telemedycynę. Wdrożyliśmy już telekonsultacje, teraz testujemy mechanizm prediagnozowania: zakupiliśmy program do wstępnej diagnozy oparty na sztucznej inteligencji. Za pomocą programu konsultant przeprowadza z pacjentem wywiad oparty na standardach wywiadu lekarskiego. Mechanizm zadaje pytania dotyczące wieku, płci, czynników ryzyka, niepokojących objawów. Jeśli to jest np. ból brzucha, to pojawiają się kolejne pytania: jak jest silny, kiedy się pojawił ? po to, by na koniec postawić najbardziej prawdopodobną diagnozę. Nad rozwiązaniem współpracujemy z polskim startupem technologicznym, który przy opracowaniu tego programu bierze pod uwagę przypadki medyczne i wiedzę medyczną z całego świata. Widziałam we Francji w szpitalu, jak lekarze używają podobny program. Pokazaliśmy to naszym lekarzom, myślałam, że nie podejdą do niego entuzjastycznie, ale było wręcz odwrotnie. Mówili, że jest dla nich dużym wsparciem, nie muszą o wiele rzeczy pacjenta pytać i spisywać jego odpowiedzi, tylko przychodzi on już do gabinetu z gotowym wywiadem. Co zadziwiające, okazało się, że w ponad 90 proc. mechanizm się nie pomylił, jeśli chodzi o postawienie diagnozy, a pamiętajmy, że jest to przecież etap diagnozy wstępnej.

Zauważyliśmy też, że wielu pacjentów, którzy się kontaktują z nami, wcale nie potrzebuje wizyty lekarskiej. Czasem dzwonią z pytaniami, na które nie musi odpowiedzieć lekarz, wystarczy pielęgniarka lub położna. Niedawno np. telefonowała młoda mama, która chciała umówić się na wizytę do lekarza, bo nie wiedziała, jak przecierać oko dziecku, które urodziło się 2dwa tygodnie temu. Położna odpowiedziała na jej pytania, problem udało się rozwiązać w kilka minut w domu i nie była konieczna wyprawa do placówki z noworodkiem.

Pacjenci są zadowoleni z takiego systemu? Chcą z niego korzystać? Nie wolą jednak iść do lekarza?

Wydaje się, że wielu pacjentów korzysta z usług lekarzy trochę chaotycznie. Sami kierują się do specjalisty na podstawie autodiagnozy opartej na źródłach internetowych, a przecież nie mają wiedzy medycznej. Lepiej, jeśli zadzwonią do profesjonalnego konsultanta, który podpowie, czy konieczna jest wizyta u specjalisty, a jeśli tak, to u jakiego, oraz doradzi wykonanie konkretnych badań i omówi sposób przygotowania do nich.

Nie należy uciekać od telemedycyny, czyli zdalnej opieki nad pacjentem. Początkowe opory w jej stosowaniu stopniowo ustępują po zauważeniu korzyści, jakie z niej wynikają, zarówno dla pacjenta, jak i personelu medycznego. Przykładowo, gdy testowaliśmy projekt zdalnego dostępu do kardiologa, nie spotkało się to z dużym entuzjazmem kardiologów, woleli, by pacjent przyszedł do nich na wizytę osobiście. Jeśli jednak pacjent jest stabilny, przyjmuje wszystkie leki i dobrze się czuje, to w jego przypadku wystarczy telekonsultacja i nie musi co miesiąc przychodzić do lekarza.

Takie rozwiązanie mogłoby być pewnym remedium na deficyt lekarzy w Polsce.

Badaliśmy potrzeby naszych pacjentów ? co dla nich jest naprawdę ważne. Okazuje się, że najważniejsza jest szybka diagnoza: gdy pacjentowi coś dolega, chce wiedzieć, co to może być, żeby jak najszybciej zminimalizować swoje obawy. Drugą sprawą jest szybki dostęp do pomocy medycznej. Dlatego w pierwszej kolejności uruchomiliśmy telekonsultacje z internistą, potem z pediatrą. Pacjenci bardzo chętnie z nich korzystali. Później dołączyliśmy porady innych specjalistów. Oczywiście, nie we wszystkich przypadkach obejdzie się bez wizyty lekarskiej, jednak nie zawsze jest to konieczne. Czasem telekonsultacja kończy się wystawieniem recepty lub skierowania na badania diagnostyczne. Pacjenci są bardzo zadowoleni z tego rozwiązania. Potwierdzają to wyniki badań satysfakcji, które są wręcz imponujące. Okazuje się, że dla pacjenta kluczowa dla jest dostępność do profesjonalnej porady, a jej forma jest kwestią wtórną.

Wszystko, o czym Pani opowiada, to normalna organizacja opieki zdrowotnej.

Angażujemy naszych lekarzy w testowanie nowych rozwiązań, zależy nam na ich autentycznym przekonaniu, iż dzięki temu systemowi będzie im się lepiej pracować. Chcę też, żeby związali się z nami, co jest szczególnie istotne w dobie niedoboru kadry medycznej na rynku. Wielu lekarzom ten system bardzo się podoba. Oczywiście, jest jeszcze dużo do zrobienia, zarówno w zakresie udoskonalania technologii, jak i przełamywania barier mentalnych, jednak prognozy są optymistyczne. Według badań przeprowadzonych na potrzeby raportu PwC ?Pacjent w świecie cyfrowym? blisko 60 proc. pacjentów w Europie Środkowo-Wschodniej jest zainteresowanych rozwiązaniami telemedycznymi. Być może nie jesteśmy wcale tak nieufni względem nowych technologii, jak nam się wydaje?

W oświacie po 1989 roku udało się utworzyć Społeczne Towarzystwo Oświatowe; dzięki temu mamy szkoły prywatne i państwowe, a pieniądze idą za uczniem. Czy w zdrowiu nie udałoby się zastosować takiej samej zasady, że składka idzie za pacjentem?

Uważam, że to by było doskonałe rozwiązanie.

Wszyscy się jednak tego boją.

Według mnie to bardzo dobry pomysł. Pacjent mógłby mieć wybór miejsca leczenia, zwracał uwagę na jego efektywność, co wpłynęłoby na zwiększenie poziomu jakości obsługi pacjenta.
Jednak politycy mieli opory przed wprowadzeniem takiego rozwiązania, że jest to dzielenie Polaków na lepszych i gorszych.

Jestem przekonana, że opierając się na doświadczeniach krajów, w których podobne systemy funkcjonują już od lat, jesteśmy w stanie wypracować model odpowiadający potrzebom naszego społeczeństwa oraz możliwościom systemowym, przede wszystkim z korzyścią dla pacjenta.

A czy myśleliście o tym, żeby składkę ubezpieczeniową uzależnić od tego, czy pacjent przychodzi na badania profilaktyczne?

Na razie nie podejmujemy tego tematu, szczególnie że naszym bazowym produktem jest opieka ambulatoryjna, której istotą jest dostępność. Ocena medyczna ma zastosowanie w przypadku ubezpieczeń warunkowanych wystąpieniem zdarzenia o znacznym ryzyku lub ubezpieczeń na życie z wysoką sumą ubezpieczenia. Zdajemy sobie jednak sprawę z wagi działań prewencyjnych. PZU Zdrowie jako operator medyczny jest promotorem profilaktyki, stąd działania, o których wspomniałam wcześniej, takie jak akcje profilaktyczne dla osób aktywnie zawodowych oraz dla dzieci. Także mocno stawiamy na komunikację lekarz-pacjent, która ma służyć nie tylko rozwiązywaniu aktualnych problemów zdrowotnych, ale także aktywnie zachęcać pacjentów do przeprowadzania badań screeningowych.

W Australii udało się uzależnić wszystkie świadczenia od wykonywania badań profilaktycznych. To zaboli finansowo, jak ktoś nie przyjdzie na badania profilaktyczne.

Takie rozwiązanie jest z pewnością korzystne także w wymiarze społecznym. Wymaga ono jednak gruntownej zmiany myślenia o profilaktyce i powszechnej świadomości co do konieczności jej stosowania. Dlatego warto podejmować wielokierunkowe działania, aby aktywizować społeczeństwo pod kątem profilaktyki poprzez jej popularyzację.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz, Paweł Kruś

Artykuł Prywatna medycyna może zmienić system pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek | Klinika Okulistyki, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Pacjentów senioralnych będzie coraz więcej, ponieważ społeczeństwo się starzeje. Kolejki do operacji zaćmy udało się trochę skrócić, dzięki dodatkowym finansom, niemniej jednak nie będą one, skrócone znacznie, ponieważ pacjentów przybywa. Jaskra jest podstępnym złodziejem wzroku i prowadzi do ślepoty. Walczymy też o zwiększenie ilości operacji wykonywanych w Polsce. Jeżeli chodzi o choroby, które współistnieją z okulistyką, to idea kompleksowych badań przesiewowych w ramach programu ?Po pierwsze zdrowie? bardzo trafnie wpisuje się w naszą specjalizację, gdzie retinopatię nadciśnieniową i jak wyglądają naczynia na dnie oka możemy dojrzeć tylko my, okuliści, i prognozować, jak te naczynia wyglądają w całym organizmie. Tak samo jest z cukrzycą. Pierwsze zmiany obserwujemy właśnie na dnie oka i możemy pomóc diabetologom w rozpoznaniu cukrzycy poprzez zdiagnozowanie retinopatii cukrzycowej.
W Polsce żyje 5 milionów niepełnosprawnych, z czego 35 proc. to osoby z uszkodzeniem narządu wzroku. Są to osoby niedowidzące, czy wręcz niewidome.

Z danych WHO wynika, że 80 proc. z nich można poddać leczeniu i wyleczyć i dlatego tak potrzebne są profilaktyczne badania przesiewowe. Z innych danych wynika, że co trzeci Polak nigdy nie był u okulisty.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne istnieje od 1911 roku. W naszym statucie jest zapis o działalności publicznej na rzecz ochrony i promocji zdrowia w społeczeństwie. Zgodnie ze statutem edukujemy lekarzy medycyny rodzinnej, publikujemy wytyczne i standardy, na których m.in. opiera się Ministerstwo Zdrowia w swoich programach.

Przygotowaliśmy panel pacjenta seniora, gdzie są omówione choroby wraz ze sposobami przeciwdziałania, gdzie pacjent może zadać pytanie ekspertowi. W tym roku po raz pierwszy na tak dużą skalę zorganizowaliśmy podczas Światowego Dnia Jaskry tzw. białą sobotę, podczas której przebadaliśmy ponad 2,5 tysiąca osób, z czego 18 proc. miało podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, a 35 proc. wymagało dalszej diagnostyki jaskry. Z tego potwierdzi się mniej więcej połowa. Przygotowaliśmy cząstkowy raport badań przesiewowych, którym zostało poddane 3 tys. osób. Badaliśmy głównie te, które zgłosiły się po raz pierwszy z jaskrą. U blisko tysiąca osób rozpoznano jaskrę początkową i średnio zaawansowaną. To znaczy, że pacjenci zgłaszają się do lekarza zbyt późno. Na tej podstawie postulujemy, żeby znieść skierowania do okulisty, żeby chory pacjent trafiał bezpośrednio do nas.

Nasz raport wśród czynników ryzyka choroby jaskry wymienia wiek, nadciśnienie, jaskrę w rodzinie. Niestety w liczbie dotychczasowych zabiegów przeciwjaskrowych i w wyposażeniu w sprzęt poradni plasujemy się na szarym końcu. Spośród badanych aż 40 proc. jest narażone na ryzyko progresji jaskry.

Podczas tegorocznej akcji ?Po pierwsze zdrowie? w ramach badań przesiewowych przebadaliśmy 206 osób. Badani ostatnią wizytę wizyta u okulisty potwierdzali średnio 2,5 roku wcześniej, a 7 proc. nie było nigdy wcześniej badanych przez okulistę. Dlatego w 2018 roku rozszerzymy promocję badań okulistycznych na większą liczbę miast. Będziemy też wspierać projekt kapsuły do badań zmysłów i jej umieszczenia w miejscach dostępnych publicznie. Przygotowujemy również kartę praw pacjenta z zaćmą w celu zapewnienia pacjentowi prawa do informacji o schorzeniu i profesjonalnych świadczeń. W przyszłym roku przeprowadzimy profilaktyczne badania przesiewowe podczas tygodnia jaskrowego oraz podczas akcji ?Po pierwsze zdrowie?.

? Dostępność do okulisty jest ograniczona

Red. Justyna Wojteczek | PAP

Przede wszystkim chciałabym pogratulować i pokazać jako wzór profilaktyki działania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, które w ostatnich latach dostało turbodoładowanie i osiągnęło liczący się dorobek. Problemy narządu wzroku stają się coraz poważniejsze i potrzebujemy odpowiedniej opieki medycznej. Po pierwsze, mocną stroną okulistów jest ich duża liczba. Po drugie, gabinety okulistyczne są bardzo dobrze wyposażone i jest dobry dostęp do sprzętu.

Niestety powszechna dostępność do okulisty jest ograniczona przez skierowania i niską wycenę świadczeń przez NFZ. Te dwa czynniki powodują, że pacjenci zgłaszają się późno do lekarza albo nie wykonują badań kontrolnych. Chciałabym jednak zwrócić uwagę na problem profilaktyki wtórnej. Okazuje się, że 60 proc. pacjentów okulistycznych nie przestrzega zaleceń lekarza. Dlatego potrzebna jest szeroka edukacja społeczna, żeby zmienić te statystyki. W ramach edukacji warto położyć nacisk na medycynę holistyczną, czyli uświadomienie związku i wpływu jednego schorzenia na inne choroby. Warto też podnosić świadomość lekarzy, żeby edukowali pacjentów, ponieważ najwięcej informacji wynoszą oni z gabinetów lekarskich. Bardzo istotną rolę w edukowaniu społeczeństwa i szerzeniu podstawowej wiedzy mogą odegrać media, dlatego niezbędna jest współpraca dziennikarzy ze środowiskiem lekarskim.

Artykuł Działania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego na rzecz profilaktyki w okulistyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak | Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, CSK MSWiA w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii naczyniowej

Wśród schorzeń będących przedmiotem zainteresowania chirurgii naczyniowej uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych znajdują badania w kierunku zwężenia tętnic szyjnych oraz tętniaków aorty brzusznej. Oba schorzenia rozwijają się długo, nie dając dolegliwości. Pierwsze ich objawy mogą stanowić zagrożenia dla zdrowia i życia. W przypadku zwężenia tętnic szyjnych mogą wystąpić objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki, z najgroźniejszym powikłaniem ? udarem niedokrwiennym. U chorych z tętniakami aorty brzusznej pierwszym objawem może być jego pęknięcie z zagrażającym życiu krwotokiem.

Blaszka miażdżycowa będąca najczęściej przyczyną zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej stwarza ryzyko udaru niedokrwiennego w mechanizmie zatorowym. Jej fragmenty lub fragmenty skrzepliny na niej powstającej, przenoszone z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych, mogą powodować ich niedrożność, wywołując objawy przemijającego niedokrwienia mózgu bądź ciężkie udary niedokrwienne, będące przyczyną kalectwa lub zgonu. Ze względu na powierzchowne położenie tętnica szyjna jest łatwo dostępna dla badania ultrasonograficznego. Rozpoznanie objawowego lub bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającego 70 proc. stanowi wskazanie do zastosowania jednej z metod pierwotnej lub wtórnej profilaktyki udaru niedokrwiennego: farmakologicznej lub dwóch metod operacyjnych ? klasycznego udrożnienia albo angioplastyki z implantacją stentu.

W Europie stwierdza się 1 100 000 nowych udarów rocznie. 10?15 proc. chorych doznaje udaru z powodu bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. Czy rzeczywiście są to zwężenia bezobjawowe? Oczywiście nie. Z wielu badań wynika, że każda blaszka miażdżycowa umiejscowiona w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest źródłem mikrozatorów, a im większy stopień zwężenia, tym większe ryzyko występowania mikrozatorów obwodowych. Niewielkie fragmenty blaszek miażdżycowych lub skrzeplin przemieszczające się z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych początkowo pozostają nieme, ale kumulacja tych mikrozatorów może powodować nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Wyniki badania ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) wykazały, że obecność mikrozatorowości w tętnicy szyjnej, ocenianej za pomocą dopplerowskiego badania przezczaszkowego, zwiększa 2,5-krotnie częstość występowania udaru niedokrwiennego i przemijającego niedokrwienia mózgu i aż 5-krotnie występowanie udaru niedokrwiennego. Dane te wyraźnie wskazują na to, że bezobjawowe zwężenia tętnic szyjnych tak naprawdę nie są bezobjawowe i dlatego w tych przypadkach uzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych.

Zalecenia dotyczące prowadzenia badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych znalazły się w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (2017 r.). Wskazania do prowadzenia badań istnieją u chorych obciążonych czynnikami ryzyka miażdżycy, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, tętniakami aorty, palaczy tytoniu i osób z wywiadem rodzinnym chorób tętnic. Zlecaną metodą obrazowania jest ultrasonografia. Poza zastosowaniem jednej z metod pierwotnej profilaktyki, chorzy zostają objęci programem leczenia farmakologicznego i eliminacji czynników ryzyka miażdżycy, co wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenie śmiertelności z tego powodu. Towarzystwa naukowe zalecają prowadzenie badań przesiewowych w wybranej grupie chorych. Potwierdzają to najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. W Polsce badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych do tej pory nie prowadzono.

Tętniaki aorty brzusznej są drugim schorzeniem, w którym istnieje uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych. Celem jest wczesne wykrycie i zapewnienie możliwości przeprowadzenia bezpiecznej operacji po przygotowaniu chorego. Taki sposób postępowania ma za zadanie zmniejszyć liczbę pęknięć tętniaków aorty brzusznej, a przez to śmiertelność z tym związaną. Ma też spowodować zmniejszenie liczby operacji doraźnych wykonywanych z powodu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Wyniki tych operacji są znacznie gorsze w porównaniu wynikami operacji planowych. Śmiertelność po operacjach pękniętych tętniaków aorty brzusznej waha się od 35 proc. do 55 proc., a śmiertelność po planowych operacjach tętniaków aorty nie przekracza 8 proc., zwykle waha się w granicach 3-4 proc. 80 proc. chorych z pękniętym tętniakiem umiera przed uzyskaniem pomocy medycznej. Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej o średnicy 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety jest wskazaniem do operacji ? klasycznej lub wewnątrznaczyniowej. Te dane uzasadniają konieczność prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej.

Badania przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej są prowadzone są przy użyciu ultrasonografii. Do chwili obecnej przeprowadzono 10 badań, głównie u mężczyzn powyżej 65. r.ż. Wyniki wykazały, że częstość występowania tętniaków w tej grupie chorych waha się od 4 do 9 proc. Wytyczne towarzystw naukowych wskazują na korzyści płynące z wykonywania jednorazowych badań przesiewowych przy zastosowaniu ultrasonografii u mężczyzn powyżej 65. r.ż. W Polsce badania przesiewowe w kierunku tętniaka przeprowadził zespół pod kierunkiem prof. Arkadiusza Jawienia w województwie kujawsko-pomorskim. Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej wśród mężczyzn powyżej 65. r.ż. wyniosła 9 proc., a w wieku powyżej 60. r.ż. 6 proc. Kolejne badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej zaplanowano w Polsce na lata 2018-2020.

? Badania przesiewowe mogą uchronić ludzi przed śmiercią

red. Paweł Kruś | Świat Lekarza

Pan Profesor Piotr Andziak podzielił się z nami bezcenną wiedzą o roli badań przesiewowych w chirurgii naczyniowej. Wymienił dwa bardzo ważne obszary terapeutyczne: tętniaki aorty brzusznej i zwężenia tętnic szyjnych. Wczesne operacje tętniaków aorty brzusznej mogą uratować życie pacjentów. Wczesne wykrycie zwężenia tętnic szyjnych może pomóc w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu..

Ale istnieją jeszcze dwa obszary związane z chorobami naczyń, gdzie zastosowanie badań przesiewowych może uchronić ludzi przed śmiercią lub ciężkim kalectwem. To zespół stopy cukrzycowej i niedokrwienie kończyn dolnych, spowodowane zwężeniem tętnic w kończynach dolnych. W 2016 roku środowisko Nagrody Zaufania Złoty OTIS przeprowadziło społecznie akcję profilaktyczną polegającą na wykonaniu badania kostka-ramię. Celem akcji było propagowanie nowoczesnej i bardzo taniej metody prewencji udarów i przede wszystkim amputacji kończyn dolnych. Badanie kostka-ramię pozwala określić wskaźnik ABI: jeśli ma on wartość poniżej 0,9, świadczy to o zwężeniu w tętnicach obwodowych i jest ostrzeżeniem przed zagrożeniem udarem niedokrwiennym. Wynik badania kostka-ramię powyżej wartości 1,15 oznacza sztywnienie tętnic i pojawienie się zmian cukrzycowych i miażdżycowych.

Niewiele osób w Polsce słyszało o pomiarze wskaźnika kostka-ramię: to badanie jest wykonywane zbyt rzadko. Z reguły przeprowadzają je kardiolodzy i angiolodzy u osób, które są już poważnie chore. Dlatego przebadaliśmy społecznie ponad 2000 osób. Wyniki ? zwłaszcza u ludzi starszych ? budzą niepokój. Ale większy niepokój budzi brak możliwości rozwinięcia badań przesiewowych kostka-ramię siłami społecznymi. Sytuację rozwiązałby tylko ministerialny zakup powiedzmy po 10 nowoczesnych urządzeń ABI dla każdego województwa. To wydatek poniżej 2 mln złotych w skali całego kraju. Sprzęt nowoczesny jest niezawodny, co mogę potwierdzić jako użytkownik, łatwy obsłudze, a jeśli chodzi o koszty eksploatacji, sprowadzają się one do rolek papieru takiego jak do kasy fiskalnej i pracy pielęgniarki.

Badanie trwa 3 minuty i profilaktycznie powinien je wykonywać każdy Polak raz w roku. Osoby z niepokojącym poziomem wskaźnika ABI wiedziałyby o zagrożeniu i mogłyby same szukać pomocy specjalistycznej.

Czy warto, zamiast amputować około 12 tysięcy kończyn rocznie, zdecydować się na taki wydatek? Warto. Bo, jak podkreślali lekarze praktycy, którzy zainspirowali akcję badania kostka-ramię ? prof. Aleksander Sieroń, krajowy konsultant ds. angiologii i prof. Waldemar Kostewicz ? past prezes Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, chodzi o to, by pacjenci trafiali do lekarzy jak najwcześniej, nie w stanie, gdy amputacja jest jedyną możliwą terapią.

Artykuł Profilaktyczne badania przesiewowe w chirurgii naczyniowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. med. Marcinem Hetnałem, specjalistą radiologii onkologicznej, dyrektorem medycznym Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie.

Radioterapia, dzięki osiągnięciom technicznym i technikom 3D oraz 4D w obrazowaniu, jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Czy widzi Pan tę dynamikę?

Rzeczywiście sprzęt najnowszej generacji znacząco rozszerza możliwości terapii i daje szansę wyleczenia wielu nowotworów. W przypadku radioterapii cały czas szukamy rozwiązań, które skutecznie pozwalają napromienić zmianę nowotworową przy jak największej ochronie zdrowych tkanek.

Podstawowym warunkiem leczenia jest wcześniejsze wykonanie dokładnego zobrazowania obszaru zmian chorobowych, a także możliwość weryfikacji obrazowej w momencie, kiedy pacjent jest już ułożony do napromieniania. W akceleratorze możemy na bieżąco weryfikować pozycję pacjenta za pomocą zdjęć rentgenowskich oraz tomografii komputerowej, możemy analizować fazę oddechową pacjenta, aby dodatkowo zwiększyć precyzję.

Czy radioterapia stosowana dziś w Polsce nadąża za światowymi standardami?

Zarówno sprzęt, jak i wiedza fachowa w zakresie radioterapii w Polsce nie odbiegają od procedur światowych. Amethyst jest międzynarodową siecią, w której nasz krakowski ośrodek jest placówką referencyjną. Stosujemy wszystkie najbardziej zaawansowane procedury terapeutyczne: VMAT, IMRT, radioterapię stereotaktyczną, brachyterapię. Trzeba jednak zaznaczyć, że mówimy o ostatnich latach, bo zmiana w podejściu do radioterapii to naprawdę świeża sprawa. Jeszcze do końca 2013 roku w województwie małopolskim nie była zapewniona wystarczająca liczba akceleratorów niezbędnych do prowadzenia radioterapii.

Na leczenie onkologiczne nie można patrzeć przez pryzmat samej radioterapii. Kluczowym terminem jest obecnie leczenie skojarzone, polegające na zastosowaniu kilku metod terapeutycznych u tego samego pacjenta. Dotyczy to najczęściej chirurgii, leczenia systemowego i radioterapii. Ich jednoczesne zastosowanie umożliwia uzyskanie najlepszych wyników terapii. Leczenie skojarzone zalecają obecnie wszystkie wytyczne i standardy oraz większość onkologicznych towarzystw naukowych na świecie.

Jak duża jest rola radioterapii w leczeniu skojarzonym?

W raku piersi nowoczesne techniki ? chirurgia i właśnie radioterapia ? pozwalają zaoszczędzić pierś. W nowotworach głowy i szyi pozwalają zaoszczędzić narząd mowy i połykania przed zabiegiem chirurgicznym. Miarą skuteczności terapii jest zwiększenie szansy na wyleczenie choroby, poprawa przeżyć oraz poprawa jakości życia.

Współczesne terapie onkologiczne coraz częściej stosują rozwiązania indywidualne, ściśle dopasowane do historii choroby onkologicznej i innych chorób danego pacjenta. Dzisiaj w obrębie samej radioterapii też mamy sporą różnorodność metod, które możemy zastosować. Klasyczną radioterapię uzupełniamy albo całkiem zastępujemy brachyterapią (metoda napromieniania, gdy źródło promieniowania znajduje się bezpośrednio w samej zmianie nowotworowej albo w jej najbliższej okolicy).

Czy w przypadku nowotworów prostaty radioterapia wypiera klasyczne leczenie chirurgiczne?

Decyzja o wyborze sposobu leczenia podejmowana jest podczas spotkań wielospecjalistycznych zespołów, w których uczestniczą urolodzy, onkolodzy kliniczni oraz radioterapeuci. Postępowanie z nowotworem prostaty omawiane jest z pacjentem, ponieważ choroba wymaga rozważenia różnych scenariuszy i wybrania optymalnego sposobu leczenia. Terapia nie zależy jedynie od stopnia złośliwości i stanu zaawansowania nowotworu, wieku, stanu klinicznego chorego, ale także od jego świadomej decyzji.

Na świecie brachyterapia, często też łączona z teleradioterapią, jest uznawana za ważną alternatywę dla leczenia chirurgicznego. Ma wysoką skuteczność leczenia z uwagi na cechy biologiczne raka prostaty, który charakteryzuje się niskim współczynnikiem alfa/beta, co oznacza, że spodziewamy się najlepszych wyników leczenia przy stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych. W brachyterapii następuje gwałtowny spadek dawki poza źródłem promieniowania, dlatego do zdrowych tkanek poza gruczołem krokowym dociera minimalna dawka promieniowania. To powoduje niższy w porównaniu z innymi metodami odsetek impotencji i nietrzymania moczu jako powikłań po terapii.

W 2015 roku Centrum Radioterapii Amethyst zastosowało radiochirurgię w leczeniu guzów mózgu. W tamtym okresie była to jedyna placówka w Małopolsce prowadząca tego rodzaju terapię.

Ideą radioterapii stereotaktycznej, popularnie nazywanej radiochirurgią, jest podawanie relatywnie wysokich dawek napromieniania na ograniczony i dokładnie wyznaczony obszar chorobowy. Wyniki stosowania radioterapii stereotaktycznej dają efekty porównywalne do leczenia chirurgicznego. Szczególnie użyteczna jest radioterapia śródczaszkowa, np. w przypadku nowotworów zlokalizowanych w pniu mózgu czy na skrzyżowaniu nerwów wzrokowych. W obrębie czaszki mamy mnóstwo struktur życiowo ważnych i kluczowe jest oszczędzanie zdrowych tkanek.

Stosowanie radioterapii stereotaktycznej jest jednak znacznie szersze?

Tak, z powodzeniem stosujemy ją do leczenia zmian zlokalizowanych w innych częściach ciała, np. przy leczeniu zmian chorobowych w obrębie płuc, kręgosłupa czy wątroby. Ponad 6 proc. pacjentów naszego Centrum leczonych jest w ten sposób.

Radioterapia stereotaktyczna dobre rezultaty przynosi przy konieczności powtórnego napromieniania po stosowanej wcześniej radioterapii. Zdrowe tkanki, które już raz otrzymały dawkę napromieniowania, są bardziej narażone na napromienianie. Wtedy ryzyko stosowania klasycznej radioterapii jest zbyt duże, a radioterapia stereotaktyczna pozwala bardzo ściśle zdefiniować obszar chorobowy i potraktować go wysoką dawką, podczas gdy na brzegu tego obszaru mamy duży gradient, czyli spadek dawki.

Metoda ta jest też dobrym rozwiązaniem w przypadku pojedynczych zmian przerzutowych, zlokalizowanych w miejscach niedostępnych dla interwencji chirurgicznej. Radioterapia stereotaktyczna daje również nowe szanse na wyleczenie pacjentom z kilkoma zdiagnozowanymi zmianami przerzutowymi.

Pacjenci boją się radioterapii, pamiętają przypadki poparzeń, które zdarzyły się wiele lat temu. Czy nowoczesna radioterapia jest bardziej przyjazna dla chorych?

Sprzęt, który używamy, jest nowy, podlega regularnym przeglądom wszelkie procedury w radioterapii podlegają ścisłej kontroli. Leczenie jest bezpieczne, ale nie da się wykluczyć wszystkich niedogodności. Użycie promieniowania daje pewne odczyny popromienne, chociażby takie jak zaczerwienienie skóry w obszarze napromienianym, czy zapalenie śluzówek. Dlatego obserwujemy każdego pacjenta. Podczas każdej wizyty zarówno w trakcie radioterapii, jak i po jej zakończeniu pacjenci wypełniają ankiety oceniające działania niepożądane. W ciągu czterech lat wypracowaliśmy skuteczne metody zapobiegania objawom ubocznym i ich leczenia.

Radioterapia ma dawać jak najmniej skutków ubocznych, dlatego w przypadku napromieniania nowotworów głowy i szyi staramy się oszczędzić ślinianki, w przypadku raka prostaty dbamy o ochronę pęcherza moczowego i jelita grubego.

Podczas leczenia nowotworów lewej piersi i chłoniaków śródpiersia stosujemy breath hold ? napromienianie ze wstrzymanym oddechem, co zabezpiecza serce przed otrzymaniem dawki promieniowania, która zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań związanych z chorobami wieńcowymi. W ten sposób próbujemy zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań mogących pojawić się za 10 albo więcej lat po przeprowadzeniu terapii. To pokazuje, w jakiej perspektywie czasowej analizujemy wpływ naszego leczenia na życie pacjenta.

Rozmawiała Dorota Kamińska

Artykuł Leczyć skutecznie i precyzyjnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Tomaszem Floriańczykiem z Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM.

Jakie zabiegi wykonywane są najczęściej w dziecięcej kardiologii interwencyjnej?

Dysponujemy dwoma podstawowymi typami procedur. Pierwsza ? diagnostyczna, której celem jest obrazowanie serca i układu krążenia dziecka, jak również pomiary parametrów hemodynamicznych, takich jak ciśnienie i saturacja krwi w poszczególnych jamach układu sercowo-naczyniowego. Tego typu badania wykonujemy w przypadku pacjentów z najbardziej złożonymi wrodzonymi wadami układu krążenia wtedy, gdy badania obrazowe, takie jak badanie echokardiograficzne oraz tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie pozwalają na precyzyjną diagnostykę i postawienie ostatecznego rozpoznania. Dodatkowo, inwazyjne badanie hemodynamiczne wykorzystujemy do kalkulacji przepływów i oporów naczyniowych, co później stanowi podstawę do kwalifikacji dziecka do leczenia.

Druga grupa procedur, mówiąc ogólnie, dotyczy leczenia wad wrodzonych układu krążenia. Są to zabiegi tzw. kardiologii interwencyjnej, obejmujące zabiegi angioplastyki balonowej, czyli poszerzania za pomocą cewników balonowych zwężonych odcinków pnia i tętnic płucnych lub aorty, zabiegi walwuloplastyki balonowej polegające na poszerzaniu zwężonej zastawki aortalnej lub zastawki pnia płucnego. Poszerzanie zwężonych naczyń wykonujemy także poprzez implantację do nich stentów. W odróżnieniu od kardiologii interwencyjnej u pacjentów dorosłych, leczenie to wyjątkowo rzadko dotyczy tętnic wieńcowych, a głównie aorty i tętnicy płucnej. Stenty u dzieci najczęściej implantuje się w miejscach zwężonych naczyń, niepoddających się skutecznej angioplastyce balonowej. Jest to również metoda z wyboru leczenia koarkatcji aorty u starszych dzieci.

Kolejna grupa zabiegów interwencyjnych dotyczy zamykania patologicznych połączeń w obrębie serca oraz układu krążenia. Wykonujemy zamknięcia ubytków przegrody międzyprzedsionkowej za pomocą implantów, wprowadzanych do serca, jak również zabiegi zamykania przetrwałych przewodów tętniczych, czyli naczyń, które funkcjonują w czasie życia płodowego, a które powinny samoistnie zamknąć się po urodzeniu, jednak z różnych przyczyn tak się nie stało.

Czasami też zamykamy nieprawidłowe połączenia pomiędzy układem tętniczym a żylnym, zarówno w płucach, jak i w obrębie krążenia systemowego. Niektóre zabiegi interwencyjne nie są definitywnym leczeniem, a stanowią etap w procesie terapeutycznym. Są to zabiegi paliatywne, których przykładem jest zabieg atrioseptosomii balonowej, zwany zabiegiem Rashkinda, czy implantacja stentu do przegrody międzyprzedsionkowej lub przetrwałego przewodu tętniczego, wykonywane u noworodków z wadami serca wymagającymi poprawy przepływu krwi, co w wybranych schorzeniach poprawia funkcjonowanie układu krążenia dziecka.

Jakim sprzętem dysponują kardiolodzy, czy ułatwia on postawienie prawidłowego rozpoznania?

Sukces kardiologii dziecięcej zależy od ludzi, wiedzy, a także sprzętu, nierzadko bardzo wyrafinowanego i drogiego. Nowoczesny sprzęt kardiologiczny daje możliwość precyzyjnej diagnostyki wrodzonych wad strukturalnych układu sercowo-naczyniowego, kardiomiopatii, chorób zapalnych układu krążenia, jak również zaburzeń rytmu serca. Te ostatnie przez wiele lat diagnozowaliśmy wyłącznie za pomocą standardowego zapisu EKG oraz badania holterowskiego. Dzisiaj dysponujemy aparaturą do badań elektrofizjologicznych.

Pozwala ona na bardzo precyzyjną diagnostykę i uzyskanie dokładnej odpowiedzi, który element układu elektrycznego serca działa nieprawidłowo, jak również umożliwia leczenie za pomocą zabiegów ablacji, czyli niszczenia patologicznych fragmentów układu bodźco-przewodzącego, odpowiedzialnych za generowanie arytmii. To najnowocześniejszy sposób postępowania u dzieci z zaburzeniami rytmu.

Jeśli chodzi o diagnostykę wad wrodzonych serca badanie echokardiograficzne nadal pozostaje podstawowym narzędziem diagnostycznym, które pozwala doświadczonemu lekarzowi postawić trafne rozpoznanie. Natomiast bardziej zaawansowane badania w kardiologii dziecięcej, jak tomografia komputerowa i kardiologiczny rezonans magnetyczny, stanowią uzupełnienie echokardiografii.

Jakie cechy powinien spełniać sprzęt do diagnostyki obrazowej, by był jednocześnie pomocny przy wykonywaniu zabiegów?

Po pierwsze, musi dokładnie obrazować, a po drugie być bezpieczny dla pacjenta i personelu medycznego oraz dodatkowo być łatwy w obsłudze. Czasami trudno pogodzić te wszystkie elementy, bo zazwyczaj sprzęt precyzyjny ze swej natury bywa dość skomplikowany. W pracowni badań hemodynamicznych i zabiegów hybrydowych dysponujemy najnowocześniejszym angiografem dwupłaszczyznowym z systemem Clarity.

Czym się wyróżnia na tle innych?

Dużą redukcją dawki promieniowania, które pochłania dziecko, w porównaniu ze sprzętem starej generacji. W urządzeniach Allura Clarity ta dawka jest kilkanaście razy mniejsza. Musimy pamiętać, że pacjenci badani w naszej pracowni to pacjenci często z bardzo złożonymi wadami wrodzonymi serca, dlatego u niektórych z nich badania wykonuje się kilka razy, ponieważ ich leczenie jest wieloetapowe. Redukcja dawki pochłoniętego promieniowania w przypadku tych pacjentów jest bardzo istotna. Ponadto badamy często dzieci bardzo małe, które szybko się rozwijają. Ich wrażliwość na promieniowanie jest dużo większa niż u osób dorosłych.

Kolejna istotna sprawa to promieniowanie, na które narażony jest personel. Pomimo, że dysponujemy systemami ochronnymi, to ograniczenie promieniowania obniża istotnie jego oddziaływanie na pracowników, którzy z natury swoich obowiązków podlegają praktycznie codziennej ekspozycji na promieniowanie jonizujące.

Kolejne rozwiązanie, którym poprzednio nie dysponowaliśmy, to system dwupłaszczyznowego obrazowania radiologicznego pozwalający na jednoczesne uzyskanie obrazu w dwóch wybranych przez operatora projekcjach.

Dlaczego jest to ważne?

Ponieważ pozwala na ograniczenie ilości środka cieniującego, podawanego do układu krążenia w czasie badania diagnostycznego. Ilość środka cieniującego jaką możemy zastosować jest uwarunkowana masą ciała pacjenta, co w przypadku noworodków, które ważą 3-5 kg, może stanowić poważne ograniczenie. Jeśli więc przy jednym wstrzyknięciu środka cieniującego otrzymujemy obraz w dwóch płaszczyznach, to poprawiamy w ten sposób efekt diagnostyczny, unikając dwukrotnego podawania środka cieniującego.

Obecny sprzęt do kardiologii interwencyjnej dzięki jego ergonomii znacznie ułatwia obsługę w czasie zabiegu. Istnieje możliwość, aby operatorzy, dzięki dostępnemu przy stole zabiegowym panelowi, samodzielnie edytowali i ustawiali obrazy referencyjne, jak również samodzielnie dokonywali pomiarów obrazowanych elementów układu krążenia. W ten sposób wykonujemy zabiegi skuteczniej i szybciej.

Warunki bezpieczeństwa sprzętu operacyjnego są ważne dla pacjenta. Dla lekarza liczy się też jego ergonomia – czy te istotne cechy da się połączyć?

Istotną sprawą jest przestrzeganie procedur ? dzięki temu odnosimy sukcesy w kardiologii dziecięcej. Widzimy jednak, że nowe urządzenia niosą ze sobą inne rozwiązania, których należy się nauczyć, bo wpływają one na poprawę jakości naszej pracy, mierzonej nie tylko prostotą użytkowania. Ergonomia sprzętu wpływa na ostateczny wynik leczenia, skrócenie czasu zabiegu oraz bezpieczeństwo, co daje efekt w postaci zmniejszonej liczby powikłań zabiegowych.

Taki ważny element ergonomiczny, stanowiący przełom w diagnozowaniu, to połączenie obrazowania echokardiograficznego z obrazowaniem radiologicznym.

Na przykład?

Przy zabiegach zamykania ubytków przegrody międzyprzedsionkowej implantami, gdy wymagane jest jednoczesne monitorowanie za pomocą fluoroskopii i echokardiografii przezprzełykowej, nowoczesne oprogramowanie używanego przez nas sprzętu stwarza możliwość fuzji obrazu echokardiograficznego oraz radiologicznego. To przełom w pracy operatora ? zachodzące procesy diagnostyczne śledzi na jednym ekranie, a nie jak dotąd na dwóch.

Zabiegi kardiologiczne wykonuje się coraz częściej u bardzo małych dzieci. Czy oprócz zmniejszenia dawki promieniowania obecnie stosowany sprzęt na inne sposoby zmniejsza inwazyjność badań i zabiegów?

Zasadnicze jest dla nas to, że obrazowanie echokardiograficzne u małych pacjentów w czasie zabiegu wykonuje się najczęściej przezprzełykowo. Kiedyś te sondy miały znaczną grubość i mogliśmy je wykorzystywać dopiero przy wadze pacjenta 15-20 kg.

W tej chwili dysponujemy aparatem echokardiograficznym ze specjalną cienką głowicą przezprzełykową. Można ją stosować nawet u najmniejszych niemowlaków.

Zwężenie cieśni aorty u 15-letniej dziewczynki; A – aortografia, B – rekonstrukcja trójwymiarowa na podstawie aortografii rotacyjnej, C ? stan po implantacji stentu w miejscu zwężenia cieśni aorty.

Noworodek z zarośnięciem zastawki płucnej bez ubytku przegrody międzykomorowej i hipoplazją prawej komory serca;
A – pomiary średnicy przewodu tętniczego w aortografii;
B – stan po implantacji stentu do przewodu tętniczego.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Diagnostyka obrazowa wrodzonych wad serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Bożeną Werner, Kierownikiem Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM.

Pani Profesor, oddział kardiologii dziecięcej, którym Pani kieruje, działa od ponad roku w nowym Szpitalu Pediatrycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Naszym zdaniem to klinika na miarę XXII wieku. Co się zmieniło w porównaniu z oddziałem, który funkcjonował w szpitalu przy ul. Litewskiej?

Wszystko, i to w sposób rewolucyjny. Zmieniły się warunki, obecnie dzieci mogą być leczone komfortowo, w przestronnych wnętrzach, w 1- lub 2-osobowych salach wyposażonych w łazienki. Dzieci mają także do dyspozycji pokoje zabaw. Jest to oddział bardzo przyjazny dla rodziców. Przede wszystkim zmieniły się jednak możliwości diagnostyki i leczenia pacjentów. Klinika uzyskała nowoczesną bazę do swej działalności. Stacjonarny 42-łóżkowy oddział wyposażony jest w salę wzmożonego nadzoru kardiologicznego oraz centralny system do monitorowania przyłóżkowego i telemetrycznego czynności życiowych z podglądem na bieżąco zapisów na stanowiskach pielęgniarskich i w gabinecie lekarza dyżurnego. Ponadto Klinika posiada 12-łóżkowy oddział dzienny umożliwiający diagnostykę i badania kontrolne bez konieczności całodobowej hospitalizacji dzieci.

Jakie są nowe możliwości leczenia w klinice?

Klinika wyposażona jest w najnowocześniejszy sprzęt diagnostyczny, dzięki któremu można precyzyjnie zdiagnozować każdą wadę, każde zaburzenie rytmu serca dziecka. Posiada pracownie diagnostyki nieinwazyjnej: echokardiografii, gdzie wykonywane są badania przezklatkowe i przezprzełykowe z wykorzystaniem najnowszych technik obrazowania, pracownie badań holterowskich EKG, badań holterowskich ciśnienia tętniczego (ABPM), prób wysiłkowych, prób pionizacyjnych i nowoczesny Ośrodek Badań Inwazyjnych Układu Sercowo-Naczyniowego z wyposażoną w dwupłaszczyznowy angiograf Pracownią Hemodynamiki, Kardiologicznych Zabiegów Interwencyjnych i Hybrydowych oraz Pracownią Elektrofizjologii i Ablacji z opcją trójwymiarowego mapowania elektroanatomicznego.

Wcześniej, gdy posiadaliśmy sprzęt o ograniczonych możliwościach, wszystkie procedury trwały dłużej, wymagały większego wysiłku i skutkowały większym zmęczeniem zespołu. Obecnie wszystko przebiega sprawnie i precyzyjnie. Dawka promieni RTG, które są stosowane w Ośrodku Badań Inwazyjnych, została zminimalizowana. Jest to bardzo ważne zarówno dla dziecka, jak i dla personelu, który wykonuje badanie. Nowoczesny sprzęt umożliwia obrazowanie w dwóch płaszczyznach, co powoduje, że diagnostyka trwa krócej i również przyczynia się do znacznego ograniczenia ilości środka kontrastowego. Stwarza to większe bezpieczeństwo i gwarantuje dużo lepszy finalny wynik badania.

To jeśli chodzi o diagnostykę. A leczenie?

Rozpoczęliśmy zupełnie nową działalność, która jest związana z zabiegowym leczeniem zaburzeń rytmu serca u dzieci. W Polsce jest tylko kilka ośrodków, które takie zabiegi wykonują, dlatego czas oczekiwania na zabiegi był bardzo długi. Obecnie na mapie Polski powstał nowy, dedykowany dzieciom ośrodek leczenia zaburzeń rytmu serca z najnowocześniejszą pracownią elektrofizjologii i ablacji. W czasie pierwszego roku działalności wykonaliśmy 76 badań elektrofizjologicznych i 74 zabiegi ablacji. Są to znaczące liczby, jak na pierwszy rok aktywności, jeśli porównujemy do innych ośrodków w Polsce, które wykonują 100-150 zabiegów rocznie. Planujemy w drugim roku działalności przeprowadzić około 100 zabiegów. Co ważne, nie mieliśmy żadnych istotnych powikłań. Właściwie można powiedzieć, że były to zabiegi bez powikłań.

Taki dynamiczny początek działalności był możliwy dzięki stworzeniu zespołu operatorów we współpracy z I Katedrą i Kliniką Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem prof. Grzegorza Opolskiego. Dr Piotr Lodzinski i dr Paweł Balsam są operatorami z wieloletnim doświadczeniem w leczeniu zabiegowym zaburzeń rytmu serca u dorosłych pacjentów. We wszystkich zabiegach uczestniczą dr Radosław Pietrzak i dr Tomasz Książczyk, lekarze z mojego zespołu, których zainteresowania kliniczne i naukowe koncentrują się wokół problemów arytmii w populacji pediatrycznej. To bardzo ważne, gdyż dziecko to nie jest ?mały dorosły?, często inne przyczyny są podłożem zaburzeń rytmu serca, inny charakter arytmii i inne musi być podejście do leczenia. Liczba pacjentów pediatrycznych z zaburzeniami rytmu serca stale rośnie. Ma na to wpływ wzrastająca liczba pacjentów po często wieloetapowym leczeniu zabiegowym złożonych wad serca. Im bardziej skomplikowana operacja kardiochirurgiczna, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju różnego rodzaju arytmii wymagających leczenia. Obecnie wznowiliśmy zabiegi wszczepiania stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów u dzieci. W tym zakresie współpracujemy z doc. Marcinem Grabowskim.

W klinice jest też nowoczesna pracownia hybrydowa?

Tak, w pracowni hybrydowej jest możliwość wykonania w tym samym czasie leczenia metodą kardiologii interwencyjnej i operacji kardiochirurgicznej. Takiej możliwości wcześniej nie mieliśmy. Obecnie zwiększyliśmy liczbę zabiegów i rozszerzyliśmy ich spektrum, przede wszystkim w odniesieniu do najmłodszych pacjentów. Możemy wykonywać wszystkie skomplikowane zabiegi interwencyjne. W czasie pierwszego roku działalności pracowni liczba inwazyjnych zabiegów wzrosła dwukrotnie, w porównaniu do działalności ?na Litewskiej?. Przeprowadziliśmy 202 diagnostyczne cewnikowania serca i 170 terapeutycznych zabiegów metodą kardiologii interwencyjnej.

Bardzo ważne jest to, że Klinika Kardiologii funkcjonuje w strukturach wielospecjalistycznego szpitala pediatrycznego, zapewniającego kompleksową diagnostykę i leczenie dzieci. W szpitalu jest nowoczesny zakład radiologii wyposażony w 320-rzędowy tomograf komputerowy i w aparaturę do kardiologicznego rezonansu magnetycznego o polu natężenia 3 Tesli. Badania angiografii tomografii komputerowej umożliwiają precyzyjną wizualizację nawet bardzo małych naczyń. Przykładowo, obrazowanie tętnic wieńcowych jest precyzyjne u kilkuletnich dzieci, a bardzo często także u niemowląt, a nawet noworodków. Niezwykle rzadko musimy uściślać dane anatomiczne badaniem inwazyjnym. Warto też wspomnieć, że wykonane wcześniej badania tomograficzne i rezonansem magnetycznym mogą być wykorzystywane w trakcie diagnostyki inwazyjnej.

W szpitalu został już otwarty oddział położniczy i oddział noworodkowy. Matki dzieci ze zdiagnozowanymi w życiu płodowym chorobami serca mają możliwość rodzenia w tym samym szpitalu, w którym dziecko będzie leczone po urodzeniu. Jeśli będzie konieczny zabieg interwencyjny lub kardiologiczny, odbędzie się to bez konieczności transportu noworodka i pozwoli na uniknięcie nawet najmniejszej zwłoki w leczeniu.

Bardzo cieszy tak ścisła współpraca ośrodka pediatrycznego z kardiologią dorosłych?

To jest nasza strategia. Dzieci rosną, potrzebują dalszej opieki po ukończeniu 18. roku życia. Często konieczne jest dalsze leczenie: farmakologiczne, interwencyjne jak np. leczenie arytmii. Dzięki współpracy z lekarzami zajmującymi się kardiologią dorosłych, próbujemy stworzyć pewnego rodzaju pomost, aby zapewnić pacjentom kontynuację leczenia.

Ważne jest też to, że wspólny zespół funkcjonuje w strukturach Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. W zasadzie jesteśmy usytuowani w jednym miejscu, ponieważ istnieje połączenie podziemnym korytarzem pomiędzy naszą kliniką pediatryczną a kliniką prof. Grzegorza Opolskiego. Tak więc można powiedzieć, że pacjent będzie stale leczony w tym samym miejscu.

Dorastający młody człowiek nie musi się więc obawiać, że po skończeniu 18 lat będzie zmuszony szukać dla siebie ośrodka leczenia?

Dążymy do zachowania ciągłości. Bardzo ważne jest też to, że dorastający pacjent nie będzie anonimowy dla kardiologa, który roztoczy nad nim opiekę po 18. roku życia. Leczony zespołowo w klinice pediatrycznej nadal będzie w rękach tego samego zespołu w klinice dla dorosłych.

Na marginesie wspomnę, że w tym roku Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej organizowała XVI konferencję szkoleniowo-naukową Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Po raz pierwszy zorganizowaliśmy trzy sesje we współpracy z sekcjami PTK, które koncentrują się wokół problemów kardiologii dorosłych ? z Sekcją Kardiologii Sportowej, Sekcją Wad Wrodzonych Serca u Młodocianych i Dorosłych oraz Sekcją Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny PTK.

Jak długo dziecko czeka na przyjęcie do Kliniki na ablację?

W naszej klinice ten okres oczekiwania jest stosunkowo niedługi, w zasadzie wykonujemy zabiegi na bieżąco. Pewne ograniczenia wynikają z problemu dostępności zespołu znieczulającego do zabiegu. Jeśli dziecko ma wskazania do pilnego wykonania ablacji, to jest ona wykonywana bez zwłoki. Pacjentom mniej pilnym jesteśmy w stanie zaproponować takie leczenie w ciągu 2-3 miesięcy.

Pani Profesor, na oddziale zwraca uwagę przyjazny podział na sekcje dla noworodków, niemowląt i starszych dzieci. W jakiś sposób taki projekt został opracowany?

Koncepcja szpitala była projektem architektonicznym, który koordynowały władze uczelni i dyrekcja szpitala. Na każdym etapie mieliśmy możliwość konsultacji. Razem z dr. Tomaszem Floriańczykiem zaznajomiliśmy się z funkcjonowaniem różnych ośrodków kardiologii dziecięcej zarówno w Polsce, jak zagranicą, przekazywaliśmy własną wizję i uwagi współpracując z pionem architektoniczno-wykonawczym.

Obecna baza pozwala zapewnić dzieciom w każdym wieku odpowiednie warunki do leczenia, ale także zabawy czy nauki. Stwarza to niemal domową atmosferę. Istotne jest, żeby dziecko dobrze się czuło w środowisku, w którym przebywa, bo dzięki temu szybciej dochodzi do zdrowia. Taka klinika to skok w przyszłość, zupełnie inna perspektywa.

Jak udaje się połączyć dużą działalność kliniczną z działalnością dydaktyczną?

Zakres działalności klinicznej jest rzeczywiście duży, gdyż obejmuje rocznie około 3000 hospitalizowanych pacjentów. Równocześnie zespół zatrudnionych lekarzy prowadzi na dużą skalę działalność dydaktyczną, zarówno przed jak i podyplomową. Liczba nauczanych studentów: medycyny, fizjoterapii oraz Oddziału Nauczania w Języku Angielskim wynosi ponad 900/rok, a lekarzy odbywających staże podyplomowe i staże do specjalizacji z pediatrii, kardiologii dziecięcej i kardiologii 60-80. Klinika prowadzi również kursy dla pielęgniarek w ramach specjalizacji z pielęgniarstwa kardiologicznego. Dzięki zajęciom dydaktycznym mamy możliwość dzielenia się naszą wiedzą i doświadczeniem ze studentami, lekarzami, zespołem pielęgniarek, fizjoterapeutów i techników. To daje wizję przyszłości, kontynuacji tego, co robimy i dalszego rozwoju kliniki.

W jakiej działalności naukowej specjalizuje się klinika?

Zainteresowania naukowe zespołu koncentrują się wokół wielu zagadnień diagnostyki i leczenia dzieci z wadami serca, zaburzeniami rytmu i innymi chorobami układu krążenia. Prowadzimy badania z wykorzystaniem nowoczesnych technik obrazowania. Wykorzystujemy szeroko testy wysiłkowe, w tym ergospirometrię. Kolejny filar to badania inwazyjne i kardiologia interwencyjna. Mamy dużo publikacji z zakresu leczenia chorób zapalnych układu sercowo-naczyniowego, omdleń, nadciśnienia tętniczego u dzieci.

Bardzo ważną kwestią, której poświęcamy dużo uwagi, jest prewencja. Nie jest ona bardzo popularna, ponieważ nie przekłada się na spektakularny efekt ? będzie on widoczny dopiero za kilkadziesiąt lat. Od lat postulowaliśmy wprowadzenie badań przesiewowych zaburzeń lipidowych u dzieci ? przede wszystkim oznaczania stężenia cholesterolu we krwi. W ślad za Amerykańską Akademią Pediatrii postulujemy o przesiew powszechny, czyli wprowadzenie tych badań do bilansu 10-latka. Dzięki takim badaniom można wcześnie wykryć zaburzenia lipidowe u dziecka i zapobiec zmianom miażdżycowym.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM to skok w przyszłość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesne technologie medyczne i ich wpływ na profilaktykę oraz codzienną praktykę kliniczną w polskiej służbie zdrowia. Prelegent: prof. Przemysław Juszczyński, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa

Gwałtowny postęp technologii informatycznych pozwolił na niemal całkowitą digitalizację w radiologii, która aktualnie bazuje wyłącznie na obrazach cyfrowych. Patomorfologia pozostała pod tym względem nieco z tyłu. A przecież diagnostyka patomorfologiczna nowotworów, z równoczesnym określeniem czynników prognostycznych i predykcyjnych, stanowi kluczowy etap we właściwym podjęciu procesu terapeutycznego. Stąd warto jest ten proces wspierać każdą innowacją, która mogłaby zwiększyć czułość i prędkośc tego procesu. Dotychczasowe metody diagnostyki w patomorfologii uwzględniają obrazy mikroskopowego barwienia, histochemię, immunohistochemię oraz wybrane techniki biologii molekularnej (w tym chromogenną i fluorescencyjną hybrydyzację in situ). Wprowadzenie patomorfologii cyfrowej (digital pathology) poszerza możliwości patomorfologów. Do celów diagnostycznych szczególnie przydatne wydaje się zastosowanie telepatologii i telekonsultacji, jak również możliwość archiwizacji badań w postaci cyfrowej. Wszystko to wymaga jednak uzyskania wysokiej jakości cyfrowych obrazów całych preparatów mikroskopowych (WSI, whole slide imaging).

Systemy WSI znalazły wiele nowoczesnych zastosowań w edukacji, diagnostyce i badaniach naukowych. Dzięki wdrożeniu platform WSI możliwe jest łatwe i interaktywne dzielenie się obrazami cyfrowymi oraz ich pełniejsza integracja z innymi systemami informatycznymi. Wydaje się, że również przyszłość patomorfologii należy do tej technologii, jeśli tylko zostanie szerzej zaakceptowane do rutynowej diagnostyki komputerowe wspomaganie diagnozy oraz powstanie wystandaryzowane oprogramowanie do analizy obrazu. Ich zastosowanie pozwoli na bardziej obiektywną, precyzyjną i powtarzalną ocenę stopniowania w wybranych nowotworach wraz z ilościową oceną biomarkerów o znaczeniu prognostycznym i predykcyjnym.

Konieczna jest jednak standaryzacja, obejmująca dwa zasadnicze procesy. Po pierwsze, proces wykonania preparatów mikroskopowych, obejmujący wszystkie etapy, od przeddiagnostycznych (w tym krojenie, barwienie, zaklejenie preparatu) po stawianie rozpoznania. Po drugie, trzeba wypracować standaryzację wykonania zdjęcia cyfrowego, aby zawsze właściwie zabezpieczyć właściwą rozdzielczość, liczbę skanowanych warstw i odległość pomiędzy nimi, a także kalibrację kolorów. Istotne jest zapewnienie otwartego, jednolitego formatu plików, w których zapisywane są obrazy cyfrowe, by odczytać mógł je każdy i na każdym urządzeniu.

Jeśli jednak będziemy bazować na aktualnej wiedzy, cyfryzacja w patomorfologii, choć pomocna, będzie przebiegać mniej dynamicznie, niż w radiologii. Głównym ograniczeniem jest nadal wysoki koszt inwestycji (sprzęt i infrastruktura są bardzo drogie), wydłużenie procesu diagnostycznego czy trudności w uzyskiwaniu obrazów cyfrowych z niektórych materiałów oraz wątpliwości. Podstawą infrastruktury w patomorfologii cyfrowej są skanery preparatów mikroskopowych, składające się z mikroskopu optycznego, wyposażonego w jeden lub kilka aparatów cyfrowych do robienia zdjęć, zwykłe i fluoroscencyjne źródła światła, automatycznego lub ręcznego podajnika preparatów mikroskopowych, stacji roboczej oraz oprogramowania, umożliwiającego przeglądanie zdjęć z możliwością dowolnego pozycjonowania i powiększenia analogicznie do konwencjonalnej mikroskopii świetlej. W takie urządzenia muszą być wyposażone wszystkie oddziały patomorfologii, by rewolucja cyfrowa rzeczywiście miała sens.

Trzeba też wspomnieć niechęć patomorfologów do wykorzystywania systemów WSI w rutynowej diagnostyce. Z pewnością implementacja cyfrowej patomorfologii będzie przebiegać szybciej w dziedzinach takich jak edukacja, badania naukowe, tworzenie bibliotek obrazów i archiwów oraz w prowadzeniu telekonsultacji. Wprowadzanie stałych udoskonaleń systemów WSI oraz zmiana nastawienia do patomorfologii cyfrowej stanowi wstęp do rozszerzania patomorfologii cyfrowej w rutynowej diagnostyce.

Artykuł Aktualny stan wiedzy na temat patomorfologii cyfrowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.

W jaki sposób działa opieka perinatalna w Polsce? Jak się zmieniała na przestrzeni ostatnich lat?

W 2001 roku rozpoczęła się przebudowa całego systemu położniczego w Polsce, na wzór krajów Europy Zachodniej. Nie była to jednak kalka schematu organizacyjnego konkretnego państwa, ale wynik analizy zespołu ówczesnego konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa, która uwzględniała zarówno wymogi w krajach, na których się wzorowaliśmy, jak i nasze realia. W efekcie powstał system trójstopniowej opieki okołoporodowej. Zmiana wiązała się z ogromnym trudem, bowiem trzeba było zmienić sposób myślenia zarówno lekarzy, jak i organizatorów ochrony zdrowia. Po tych siedmiu latach starań w NFZ, jako pierwsza specjalizacja, w połączeniu z neonatologami, dokonaliśmy analizy mapy Polski, nadając stopnie ? I, II, III, wszystkim szpitalom, czyli łącznie 406 jednostkom. Od tego momentu Fundusz zaczął nas wyraźnie wspierać.

Na czym konkretnie polega trójstopniowy podział jednostek?

Podstawą jest pierwszy stopień ? szpitale powiatowe, drugi poziom to szpitale wojewódzkie i część powiatowych, a trzeci ? kliniki, w których pomoc znajdują pacjentki z najtrudniejszymi patologiami ciąży. Przydzieliliśmy poszczególnym poziomom możliwość leczenia konkretnych schorzeń jeśli chodzi o ciążę powikłaną, a przesunęliśmy ciężar rodzenia, w przypadku ciąż fizjologicznych, na podstawowe jednostki (I poziom). Chodzi o to, by skoncentrować siły i środki, a więc aparaturę i umiejętności wysokospecjalistycznych zespołów (III poziom), aby różnego rodzaju schorzenia leczyć od razu. Jeśli np. na pierwszym poziomie stwierdzi się u ciężarnej nieprawidłowy poziom glukozy, to lekarz z pierwszego poziomu jest zobowiązany do skonsultowania pacjentki z diabetologiem lub odesłanie jej do drugiego poziomu, w zależności od tego jaki rodzaj nieprawidłowości stwierdził u pacjentki.

Termin ?perinatologia? powstał stosunkowo niedawno. Jak do tego doszło?

Trzy lata temu doszliśmy do wniosku, że musimy zacząć rozwijać specjalizację, która pozwoli nam nie tylko leczyć matkę i pośrednio płód, ale też ? w przypadku różnych schorzeń ? bezpośrednio leczyć płód. W ten sposób powstała perinatologia, która miała na celu leczenie najcięższych chorób i jednocześnie rozwijać technikę leczenia płodu, nazywaną medycyną płodu lub fetologią.

Jak szybki jest postęp tej dziedziny?

Jeszcze sześć lat temu operacji, których dokonywano na płodzie było cztery ? zamknięcie przecieku w łożysku, operacja kręgosłupa, modyfikacje dotyczące przecinania błon w jaju płodowym czy zamykanie pewnych obszarów w łożysku, które były patologicznymi rozrostami. Teraz wykonuje się aż 24 rodzaje operacji, w tym np. przepuklina przeponowa, która uniemożliwia rozwój płuc dlatego, że zawartość jamy brzusznej przesuwa się u płodu do klatki piersiowej. Operujemy ją zakładając specjalny balonik do przełyku, który zamyka otwór, a zawartość
? wątroba, jelita ? nie przesuwają się, dzięki czemu płód może rozwijać się prawidłowo. Przed porodem balonik jest usuwany, poprzez nakłucie macicy i dotarcie do środowiska płodu przez usta.

Operacje rozwijają się bardzo szybko dzięki miniaturyzacji, czyli tworzeniu nowych technik operacyjnych za pomocą technik endoskopowych wspartych coraz lepszą wizualizacją (USG, nowoczesne oprzyrządowanie). Dzięki temu możemy ratować dzieci, które w przeszłości byłyby skazane na śmierć. I postęp będzie coraz większy, a my nie odstajemy od Zachodu. Jesteśmy w czołówce krajów, w których dochodzi do najszybszych zmian w tej dziedzinie.
Mówi Pan o systemie, który ewoluuje. A czy kobiety są świadome zmian, możliwości z jakich mogą skorzystać? Odczuwają poprawę jakości opieki okołoporodowej?
Tu jest pewien problem. Idealnym rozwiązaniem byłaby sytuacja, w której kobieta, po ustaniu miesiączki, od razu udaje się do ginekologa, by potwierdzić swoje obawy, co do ewentualnej ciąży. Jeśli ciąża jest patologiczna, to im wcześniej ją wykryjemy i skierujemy pacjentkę do odpowiedniego poziomu, tym większe są szanse na leczenie, utrzymanie ciąży do końca i urodzenie zdrowego dziecka.

Często obserwujemy niechęć pacjentek do zmiany lekarza, choć przecież wcale nie w tym rzecz. Rzecz w tym, by lekarz zajmujący się ciążami fizjologicznymi (75-78 proc. wszystkich porodów), mógł współpracować ze specjalistami z wyższych poziomów.

Czy system działa dobrze?

System organizacyjny, niezależnie od tego czy dotyczy medycyny czy nie, wymaga konfrontacji z rzeczywistością. Jest jeszcze wiele do zrobienia w kwestii poprawy koordynacji pomiędzy poszczególnymi poziomami i specjalistami, Naszym ogromnym osiągnięciem jest jednak to, że ilość zgonów płodów i dzieci w okresie okołoporodowym wyraźnie zmalała z 3,5 tys. na początku tego wieku do 1,6 tys. w ubiegłym roku. Umieralność okołoporodowa jest rekordowo niska i żaden kraj europejski nie odnotował takiego skoku. Warto wspomnieć, że śmiertelność okołoporodowa w 2014 roku w Polsce po raz pierwszy spadła poniżej średniej europejskiej i wyniosła 5,7 promila.

W jakich województwach opieka perinatalna działa najlepiej, a gdzie jest najsłabiej?

Np. województwo świętokrzyskie było dawniej na ostatnich miejscach w tabeli, teraz, przy wsparciu administracji, wojewody, w ciągu dwóch lat znalazło się na pierwszym miejscu. Spadek umieralności noworodków był rekordowy. Ciekawostką jest to, że na niektórych oddziałach świętokrzyskich szpitali, przez ostatni rok nie zmarło ani jedno dziecko. Innymi prężnie działającymi województwami są zachodniopomorskie, lubelskie i warmińsko-mazurskie. Z kolei największy odsetek zgonów i martwych urodzeń odnotowały województwa: pomorskie, lubuskie i łódzkie.

Na szczęście jest coraz lepiej, wywalczyliśmy wyższą wycenę porodów, podobnie jest z kwestią znieczuleń w porodzie, za które pacjentka nie płaci. Komfort rodzenia znacznie wzrósł. Trzeba wspomnieć również o tym, że po opracowaniu trójstopniowego systemu, ministerstwo zdrowia opracowało wspólnie z nami rozporządzenie dotyczące postępowania w czasie ciąży fizjologicznej i najczęściej występujących patologii w czasie ciąż. Oba te rozporządzenia porządkują sposób postępowania z ciężarną.

Jakie są najczęstsze nieprawidłowości u kobiet w ciąży?

Cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zatrucie ciążowe, przedwczesne porody. Tu warto wspomnieć o tzw. genetyce ginekologicznej, czyli badaniach prenatalnych. Kobieta, która je wykona, wie, jaki jest dobrostan płodu. Jeśli okaże się, że jest zaburzony, możemy na podstawie badań określić, jaki to typ zaburzenia, a kobieta ma czas, by się z tym oswoić, a niewykluczone, że dzięki nowoczesnej medycynie płodu możemy uratować dziecko. Dodam, że w Polsce co trzecia ciąża jest obciążona jakimś defektem, rodzajem patologii.

Wracając do systemu i wzorców europejskich. W którym kraju Starego Kontynentu opieka okołoporodowa działa najlepiej?

Bez wątpienia w Czechach. To bardzo zdyscyplinowany naród, kobiety dbają o ciążę, regularnie się badają, a system państwowej opieki zdrowotnej działa bardzo prężnie i jest sprzężony z opieką nad ciężarnymi.

Jakie są największe wyzwania na najbliższe lata?

Uznajemy, że podstawa, którą wypracowaliśmy, nie jest systemem zamkniętym. Jesteśmy otwarci na nowości i jeszcze lepsze opiekowanie się kobietami w ciąży. Rozwój jest uzależniony od trzech wypadkowych ? rozwoju genetyki, który pozwoli w przyszłości wyizolować grupy chorób, które są traktowane obecnie pod hasłem jednej choroby, po drugie ? rozwój farmakologii, czyli tworzenie leków pod dyktando wskazówek genetycznych eliminując w sposób trwały bądź okresowy dane schorzenie. Po trzecie ? rozwoju techniki obrazowania w medycynie, w tym USG, które coraz precyzyjniej pozwala określić strukturę płodu. Bez wątpienia obraz będzie coraz doskonalszy, dzięki czemu będziemy mogli określić, jakie spustoszenia tkankowe czyni dana patologia u płodu i ciężarnej. Już dziś aparat do wykonywania badania jest tak mały, że lekarz może go zmieścić w kieszeni. A to daje ogromne możliwości, pozwala bowiem na wykonanie badania w dowolnym miejscu i czasie. Co więcej, jakość obrazowania jest naprawdę świetna, porównywalna z badaniem wykonanym przez tradycyjny sprzęt.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Opieka perinatalna pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Łandą, wiceministrem zdrowia.

Co dobrego ma przynieść dla pacjenta ustawa wprowadzająca refundację wyrobów medycznych?

Ustawa o refundacji wyrobów medycznych ma kilka celów. Po pierwsze, zapewnienie stosowania u pacjentów wysokiej jakości wyrobów medycznych. Dzisiaj kontrola ich jakości jest słaba. Minister zdrowia, ustalając grupę wyrobów medycznych, określi w rozporządzeniu minimalne wymagania jakościowe, które muszą spełnić wyroby, o których refundację będą ubiegały się podmioty odpowiedzialne czy dystrybutorzy. Dzisiaj często mamy wątpliwości co do jakości np. soczewek stosowanych w operacjach zaćmy, stentów czy endoprotez. Jeśli dana grupa wyrobów medycznych będzie objęta procedurą refundacyjną, to z pewnością zapewnimy wysoką jakość wszystkich stosowanych wyrobów. Tym bardziej, że w ustawie zawarliśmy zapisy, które umożliwiają płatnikowi kontrolę wyrobów medycznych zastosowanych u pacjenta. Jeśli ktoś będzie miał reoperację zaćmy, gdyż coś złego stało się z soczewką, to możemy skontrolować, czy świadczeniodawca nie wstawił soczewki o niskiej jakości, która nie była objęta procedurą.

Refundacją będą objęte najtańsze wyroby?

Nie, to dotyczy wszystkich konkurencyjnych wyrobów medycznych, jeśli zostanie dla nich utworzona grupa objęta procedurą refundacyjną. Wiele najtańszych wyrobów, ale o niskiej jakości, które dziś są stosowane, wypadnie z refundacji.

Drugim celem wprowadzenia ustawy jest racjonalizacja wydatków, żeby płatnik nie przepłacał bez powodu. Dzisiaj na przykład w procedurze operacji zaćmy mamy policzony koszt całego zabiegu na 2300 zł, z czego 450 zł przypada na samą soczewkę. Proszę mi pokazać szpitale, które stosują soczewki za 450 zł! Większość stosuje soczewki za 200-300 zł, a wiele nawet za 80 czy 100 zł. Można mieć wątpliwości co do jakości tych soczewek. Jeżeli zaś soczewki wydzielimy z finansowania tego zabiegu i będzie za nie płacone odrębnie, to zapewnimy ich odpowiednią jakość. Poza tym producenci soczewek będą musieli negocjować ceny z Komisją Ekonomiczną, proponować instrumenty dzielenia ryzyka, a wtedy na pewno uzyskamy dużo niższe ceny niż jakikolwiek pojedynczy szpital czy nawet grupa szpitali. Dlatego, że ustalenie ceny urzędowej wyrobu medycznego ma taką siłę jak przetarg centralny na całą Polskę.

Refundowane nie będą po prostu najtańsze soczewki?

Nie, ponieważ jeżeli postawimy barierę jakościową, to wszystkie najtańsze i najgorsze soczewki wypadną.  Zmusimy świadczeniodawców, którzy dzisiaj stosowali soczewki za 70 czy 80 zł, a nie spełniały procedury jakościowej, do zrezygnowania z nich, bo będziemy finansować tylko soczewki wysokiej jakości.

Pacjent będzie mógł dopłacić do droższych soczewek, jeśli będzie chciał takie mieć?

Będę proponował, żeby pacjent zawsze miał do wyboru wiele wyrobów medycznych w danej grupie, które będą dla niego bezpłatne, ale jeśli będzie chciał jeszcze lepszy produkt, czy produkt z dodatkowymi cechami, to będzie miał możliwość współpłacenia. To będzie propozycja ze strony resortu, natomiast zobaczymy, co stanie się z tymi zapisami w toku debaty sejmowej.

Jest jeszcze trzeci cel tej ustawy. Otóż dziś jest bardzo wiele nieprawidłowości, jeśli chodzi o zakupy i przetargi wyrobów medycznych. Co chwila w mediach wybuchają afery, bo np. dyrektor w jednym ośrodku kupuje rezonans magnetyczny za 8 mln zł, a w drugim ośrodku ten sam rezonans za 20 mln zł. Jeżeli taka nieprawidłowość zostanie dostrzeżona przez ministra zdrowia, to będzie miał możliwość zareagowania. Jestem zresztą pewien, że jeśli w ministerstwie przenegocjujemy ceny z dystrybutorami i producentami, to ustalimy cenę urzędową nie na 20 czy 8 mln, tylko na 6 mln zł i to będzie cena maksymalna w całej Polsce.

Czy każdy wyrób medyczny będzie musiał przejść przez ocenę Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji?

Nie każdy. Wyrobów medycznych jest bardzo wiele, należą do różnych grup, nie można ich traktować tak samo jak leków. Minister zdrowia spośród wyrobów medycznych stosowanych dzisiaj w Polsce będzie mógł wskazać jedną grupę, drugą, trzecią, a potem kolejne, które powoli będą obejmowane tą procedurą. Inne będą refundowane na takich samych zasadach jak dziś. Dla większości wyrobów obejmowanych procedurą refundacyjną nie potrzeba zaawansowanej oceny technologii medycznych, wystarczy znajomość parametrów technicznych.

Jakie produkty byłyby w ten sposób traktowane jako pierwsze?

Na pewno chcielibyśmy tą procedurą objąć już na wstępie środki adsorpcyjne i stenty stosowane w kardiologii. Myślimy jeszcze o dwóch innych grupach wyrobów medycznych.

Kardiolodzy są przeciwni pomysłom obniżania wycen w kardiologii interwencyjnej, nawet z uwzględnieniem odrębnego finansowania stentów.

Powiem tak: nie powinni. Ci, którym zależy na jakości stentów używanych u pacjentów w Polsce, nie mają powodu do niepokoju. Nie powinni też mieć powodów do niepokoju ci, którzy nie zarabiają nadwyżek z tego tytułu, że stosują taki, a nie inny sprzęt. Powinni się raczej cieszyć, że będą stosowane stenty wysokiej jakości, za które płatnik zapłaci odrębnie. Osoby, które mają podejście pro publico bono, są przeciwne stosowaniu stentów niskiej jakości i czerpaniu korzyści w przetargach ze stentów, na pewno będą zwolennikami ustawy o refundacji wyrobów medycznych. Natomiast mogą czuć się zaniepokojeni dystrybutorzy czy producenci wyrobów medycznych, którzy nakładają na przykład marżę 3000 proc. na te wyroby medyczne. Podobnie jak osoby, które sprowadzają do Polski wyroby medyczne bardzo niskiej jakości, które na pewno nie spełnią minimalnych wymogów jakościowych. W tej ustawie chodzi o to, żeby wyeliminować niepożądane zjawiska na rynku.

Kiedy ustawa wejdzie w życie?

Projekt jest już po konsultacjach społecznych wraz z rozporządzeniami do ustawy. Wyjdzie na dniach do Komitetu Stałego Rady Ministrów. Chciałbym, żeby zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2017 r., choć znając kalendarz prac sejmowych myślę, że to będzie tak naprawdę dopiero drugi kwartał przyszłego roku.

Jest już też projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej. Zyskają osoby z chorobami rzadkimi?

Projekt znajduje się obecnie w konsultacjach zewnętrznych. W tej ustawie po raz pierwszy znalazło się podejście egalitarne w stosunku do chorób rzadkich, co było od lat postulowane. Planujemy, że przy podejmowaniu decyzji o objęciu refundacją leków na choroby rzadkie będzie nadal analiza kliniczna i analiza finansowa wpływu na budżet płatnika, natomiast zamiast klasycznej analizy ekonomicznej pojawi się uzasadnienie ceny. To znaczy: producent będzie musiał przedstawić uzasadnienie ceny, jaką chce uzyskać. Będzie to dotyczyć pierwszej technologii o udowodnionej efektywności klinicznej w danym wskazaniu ultrarzadkim. W przypadku kolejnych leków w leczeniu danej choroby ultrarzadkiej będzie to nadal klasyczna analiza ekonomiczna.

Które leki na choroby ultrarzadkie będą mogły być objęte refundacją?

Chodzi o wszystkie choroby, które spełniają kryterium chorób ultrarzadkich, czyli występujących u 1 osoby na 50 tysięcy bądź rzadziej ? czyli dotyczy to chorób, na które choruje w Polsce 750 osób lub mniej. Te leki do tej pory nie miały żadnej szansy na refundację albo minister zdrowia podejmował decyzję wbrew obowiązującej ustawie, a potem był pod pręgierzem krytyki różnego rodzaju analityków, którzy mówili, że decyzje ministra są niespójne z rekomendacjami Rady Przejrzystości czy prezesa AOTMiT.

Dla producentów leków na choroby ultrarzadkie uzasadnienie ceny będzie rzeczywiście ułatwieniem?

Uzasadnienie ceny na pewno nie będzie żadnym ułatwieniem. Śmiem twierdzić, że ono umożliwi nam racjonalny dialog. Komisja Ekonomiczna i AOTM do tej pory brały pod uwagę wyniki analizy ekonomicznej. To nie ma żadnego sensu, ponieważ wynik analizy ekonomicznej, związany głównie z ceną leku sierocego, był bardziej zależny od chorobowości, czyli liczby pacjentów chorych i zwrotem z inwestycji na badania i rozwój danej cząsteczki niż z jej efektywnością kliniczną. Analiza ekonomiczna nic nam nie mówiła. Natomiast jeśli firma proponuje cenę we wniosku refundacyjnym, to musi uzasadnić, dlaczego ma ona być właśnie taka. Albo producent będzie potrafił to uzasadnić, albo nie. Każda luka, słabość, niepewność uzasadnienia ceny jest szansą dla komisji ekonomicznej, żeby obniżyć cenę, zaproponować instrument dzielenia ryzyka. Dla instytucji refundacyjnych taki zapis jest szansą na uzyskanie bardzo dobrych warunków w negocjacjach z producentem.

W każdym razie dla osób chorych np. na chorobę Pompego lub Neumanna-Picka taka zmiana będzie szansą na refundację leków, których do tej pory nie mieli?

Po pierwsze, trzeba udowodnić, że lek jest rzeczywiście skuteczny. Potem trzeba określić jego profil bezpieczeństwa. To przekłada się na cenę. Ja bym chciał, żeby producent przedstawił analizę kliniczną obarczoną minimalną niepewnością oszacowań, bo te leki są już stosowane od kilku lat na niemałej populacji, więc myślę, że skuteczność i bezpieczeństwo można już było precyzyjnie określić. Skoro mamy precyzyjne określenie skuteczności i bezpieczeństwa, to konieczne jest uzasadnienie ceny. Jeśli uważamy, że jest ona zbyt wysoka, to pytamy o instrument dzielenia ryzyka. Jeżeli coś jest nieskuteczne, to na pewno nie możemy za to płacić. Ale myślę, że do takich sytuacji nie będzie dochodzić, bo do refundacji przyjmujemy w większości wnioski dla technologii, które są już zarejestrowane.

Czy ta zmiana może być też szansą dla chorych na rzadkie nowotwory hematologiczne, którzy do tej pory nie mieli leków?

Na pewno będzie to dla nich większa szansa, jeśli to jest wskazanie ultrarzadkie. Dzisiaj ich szanse były  praktycznie zerowe, jeżeli sztywno podchodziliśmy do progu opłacalności. Dzięki podejściu egalitarnemu ich szanse wzrosną. Ale to bynajmniej nie przesądza, że któryś z leków wejdzie do refundacji.

Czy na te nowe technologie znajdą się pieniądze?

Do tej pory leki na choroby ultrarzadkie miały bardzo niewielkie szanse na refundację, dlatego że konkurowały o te same środki finansowe z lekami, które były stosowane u setek tysięcy ludzi, a więc ich cena była znacznie niższa. Zrównujemy szanse tych leków, żeby mogły zawalczyć o środki publiczne.

Czyli jest szansa na osobny budżet na choroby ultrarzadkie?

Jestem zwolennikiem takiego rozwiązania, ale do tego jest potrzebna debata polityczna i społeczna, czy taki budżet należy wydzielić, na jakich zasadach i w jakiej wysokości. Ja jestem zwolennikiem takiego rozwiązania, ale ? jak podkreślam ? to jest pytanie polityczne i odpowiedź musi być również polityczna.

Nie wymieni pan chorób, które na takim rozwiązaniu zyskają?

Wszystkie. Leki stosowane w chorobach ultrarzadkich nie będą miały uprzywilejowanej pozycji w walce o środki publiczne, ale przynajmniej nie będą ? jak do tej pory ? dyskryminowane w tej walce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

[avatar user=”pawel krus” size=”original” align=”left” /]Paweł Kruś | z-ca redaktora naczelnego

Panu Ministrowi ad vocem

Bardzo dziękujemy za wywiad.

Szczególnie nas cieszy zaangażowanie Ministerstwa w stworzenie możliwości dobrowolnego dopłacania przez pacjenta do droższych terapii, implantów, soczewek, etc. W wielu przypadkach umożliwi to najlepszym płatnikom składek zdrowotnych dostęp do państwowej służby zdrowia, zamiast płacenia bajońskich sum w klinikach prywatnych. To społecznie sprawiedliwe. Rzadko w Polsce, sprawiedliwość społeczna jest postrzegana jako przywilej wszystkich obywateli ? bez wykluczeń. Wierzę, że Sejm wyznaje ten sam pogląd. Zyskają na tym wszyscy, także lekarze, którzy częściej będą stosować najnowsze i najdroższe technologie i wzbogacą swoje doświadczenie praktyczne.

Są jednak dwie sprawy, które poddaję do przemyślenia Panu Ministrowi:

Pierwsza to wykluczenie insulin ludzkich z listy ?S?, czyli 75+. Profesor Waldemar Karnafel tak mówi na ten temat: ?Insulinami ludzkimi można dobrze kontrolować cukrzycę. Dlatego zadziwił mnie fakt umieszczenia na wykazach bezpłatnych leków dla seniorów 75 plus wyłącznie insulin analogowych. Nie ma żadnej potrzeby, by starsza osoba chora na cukrzycę, która bardzo dobrze funkcjonowała do tej pory, stosując insuliny ludzkie, przechodziła na insuliny analogowe. Każda zmiana leku powinna być uzasadniona. Szczególnie dotyczy to osób starszych, przyzwyczajonych do dotychczasowego sposobu leczenia.?

Druga, to kwestia leków pierwszego rzutu dla seniorów z nadciśnieniem. Na liście ?S? znalazły się sartany, natomiast specjaliści są zdania, że starsze osoby z nadciśnieniem tętniczym powinny być leczone inhibitorami ACE. Prof. Krzysztof Filipiak, w debacie zorganizowanej przez Świat Lekarza, tłumaczy, że ?wiele towarzystw narodowych, w tym PTNT, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka.? Prof. Artur Mamcarz uważa, że ?jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa?.

Powiadają, że nie popełnia błędów tylko ten, kto nic nie robi. Żadna to ujma, bo zawsze można wprowadzić korekty. I o nie proszę.

Artykuł Na tych zmianach zyskają pacjenci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Teresą Matulką, która od 21 lat jest prezesem Stowarzyszenia Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Rzadkie.

Urodzenie dziecka chorego na mukopolisacharydozę (MPS) to wynik ?genetycznej ruletki?. Przytrafia się to zdrowym rodzicom, więc ten wyrok losu zawsze jest dla nich ogromnym szokiem.

To schorzenie jest uwarunkowane przez mutację w genie recesywnym, więc wystąpienie tej choroby u dziecka zawsze jest dla rodziców jak grom z jasnego nieba. Dwoje zdrowych ludzi żyje w nieświadomości co do tego, że są nosicielami wadliwego genu, aż do przyjścia na świat chorego potomka. Nikt nie jest w stanie tego przewidzieć bez badań genetycznych.

Co to za choroba?

Jest to choroba metaboliczna, polegająca na braku lub niedoborze pewnych enzymów rozkładających mukopolisacharydy. Nieobecność lub nieprawidłowa aktywność tych enzymów powoduje, że w każdej komórce organizmu gromadzą się mukopolisacharydy, uszkadzając ją i upośledzając działanie wielu narządów: stawów, ośrodkowego układu nerwowego, serca, wątroby, śledziony, wzroku, słuchu, płuc. To prowadzi do wielonarządowych uszkodzeń, bardzo bolesnych dolegliwości i stopniowego wyniszczenia organizmu.

Jak się ją leczy?

Nie ma skutecznej metody leczenia tej choroby. Zmutowanych genów medycyna nie potrafi jeszcze naprawiać, więc nie dysponuje leczeniem przyczynowym. Dlatego na mukopolisacharydozę choruje się przez całe życie. Pozostaje leczenie objawowe i łagodzenie dolegliwości. Stosuje się próby leczenia za pomocą przeszczepu szpiku kostnego, lecz nie dają one oczekiwanych efektów oraz enzymatycznej terapii zastępczej, która jest bardzo kosztowna (roczny koszt terapii jednego pacjenta to setki tysięcy złotych).

Na mukopolisacharydozę cierpi zaledwie jedna na 500 tysięcy osób. Czy lekarze pierwszego kontaktu znają tę chorobę ze swojej praktyki?

Lekarze POZ często nie potrafią wychwycić pierwszych symptomów tej choroby i nie kierują takiego pacjenta do specjalisty. Sprawę utrudnia też fakt, że istnieje sześć typów tej choroby i objawy pojawiają się w różnym stopniu i wieku: w pewnych typach mukopolisacharydozy występują już w niemowlęctwie, w innych
? w wieku dziecięcym, a nawet młodzieńczym.

Ponad 70 proc. lekarzy pierwszego kontaktu twierdzi, że nie zetknęło się z pacjentami chorymi na choroby rzadkie. Czy to możliwe?

Pacjenci cierpiący na mukopolisacharydozę przychodzą do lekarzy pierwszego kontaktu znacznie częściej niż inni, gdyż łatwo zapadają na rozmaite infekcje. Na przykład w drogach oddechowych tych chorych gromadzą się bardzo duże ilości śluzu, co sprzyja rozwojowi bakterii. Ci chorzy trafiają do rejonu i doktor ordynuje terapię dotyczącą samej infekcji, często nawet nie domyślając się, że przyczyną podstawową jest jedna z chorób rzadkich. Pewnie dlatego większość lekarzy POZ twierdzi, że nie miało do czynienia z pacjentem cierpiącym na mukopolisacharydozę. Paradoksem jest to, że te osoby często pozostają niezdiagnozowane latami, chociaż ciągle są leczone na różne współistniejące schorzenia. Rodzice, mocno zaniepokojeni stanem zdrowia dziecka, domagają się badań, lecz uspokajani przez lekarza POZ, rezygnują z szukania właściwej diagnozy. Sądzą, że po prostu mają chorowite dziecko.

Jak najczęściej dochodzi się do diagnozy?

Na ogół to rodzice zauważają wiele niepokojących sygnałów i mówią lekarzowi: ?z moim dzieckiem jest coś nie tak?. Jeśli lekarz POZ nie zbagatelizuje podejrzeń rodziców i domyśli się, że może mieć do czynienia z mukopolisacharydozą, skieruje ich do specjalisty. Wtedy diagnoza jest już stawiana szybko. Chodzi zatem o uwrażliwienie lekarzy na to, że pozornie banalne objawy np. powiększenie śledziony, wątroby, przykurcze w stawach, częste infekcje itp. mogą sugerować genetyczną chorobę rzadką. Ale na ogół dochodzenie do diagnozy trwa co najmniej kilka lat. Znam to z własnego doświadczenia.

Wie pani o tej chorobie więcej niż niejeden lekarz. Skąd ta znajomość rzeczy?

Jestem chora na mukopolisacharydozę typu IV A Morquio. Mam jej bardzo łagodną postać i od dzieciństwa cierpiałam na dolegliwości, których w latach 70. ubiegłego wieku nikt nie kojarzył z tą chorobą. Miałam problemy ze stawami i ciągle bardzo bolał mnie kręgosłup. Rozpoznanie zostało mi postawione jako osobie dorosłej ? kiedy byłam już matką. Najpierw zdiagnozowano tę chorobę u moich dwojga dzieci (wtedy miały one 2 i 3 lata). Początkowo lekarze lekceważyli mój niepokój dotyczący zgarbionej postawy moich dzieci i ich dziwnego sposobu biegania. Uważali, że córka i syn po prostu odziedziczyli sylwetkę po mnie. A to był efekt odkładania się mukopolisacharydów w kręgosłupie, stawach bioder i kolan, co powodowało rozluźnienie więzadeł w stawach i zmiany w kręgosłupie! Wymusiłam na pediatrze skierowanie dzieci do ortopedy, który postawił trafną diagnozę. Miało to miejsce ponad ćwierć wieku temu, ale od tamtej pory nie zmieniło się zbyt wiele jeśli chodzi o drogę, którą muszą przejść chorzy, aby uzyskać właściwą diagnozę.

Po upływie pół roku od postawienia diagnozy znalazam nowopowstałe Stowarzyszenie Chorych na Mukopolisacharydozę i Choroby Rzadkie, do którego zgłosiłam się wraz z dziećmi i jako prezes stowarzyszenia zaczęłam działać, by pomóc rodzicom chorych dzieci.

Stowarzyszenie działa już 26 lat. Opiekujemy się pacjentami (około 200 osób chorych na mukopolisacharydozę i około 300 chorych na inne rzadkie choroby genetyczne) oraz ich rodzinami. Dzięki naszej pomocy wymieniają oni doświadczenia, zamiast wyważać otwarte drzwi i tracić cenny czas. Trzeba pamiętać, że opóźniona diagnoza i nieodpowiednie prowadzenie pogłębiają chorobę i znacznie pogarszają stan chorego. A także powoduje ogromne frustracje i rozżalenie.

Stowarzyszenie MPS i Choroby Rzadkie jest swoistym Centrum Chorób Rzadkich, które ? zaczynając od wsparcia psychologicznego, a kończąc na udzielaniu wszechstronnej pomocy ? stara się przywracać godność oraz poczucie bezpieczeństwa chorym i ich rodzinom, a także uczy ich, jak żyć, by pomimo dolegliwości, znowu odczuwać szczęście żyjąc w harmonii z chorobą.

Jak pomagacie chorym?

Nasi podopieczni otrzymują wsparcie psychologiczne oraz materialne, bo opieka nad chorym na mukopolisacharydozę jest kosztowna. Kupujemy dla nich leki, probiotyki, środki do pielęgnacji i refundujemy koszty podróży na wizyty u specjalistów. Wypożyczamy im nieodpłatnie aparaturę i umożliwiający opiekę domową (np. pulsoksymetry, koncentratory tlenu, ssaki) oraz zaopatrujemy ich w sprzęt jednorazowy (strzykawki, sondy do karmienia, opatrunki, itp.). Ułatwiamy kontakt z najlepszymi diagnostami, gdyż współpracujemy z doświadczonymi specjalistami w wielu polskich miastach. Co roku organizujemy turnusy rehabilitacyjne, w których uczestniczą wszyscy nasi podopieczni.

To także forum wymiany doświadczeń i kształcenia lekarzy.

W trakcie turnusów od 15 lat organizujemy międzynarodowe konferencje naukowe. Bierze w nich udział około 100 specjalistów z całego świata, zajmujących się chorobami rzadkimi. Wysyłamy też zaproszenia do wszystkich polskich szpitali, by nasi lekarze i studenci mogli uczyć się od najbardziej doświadczonych naukowców, lekarzy i diagnostów. To także wyjątkowa okazja do szkolenia praktycznego: uczestnicy konferencji mogą obserwować i brać udział w konsultacjach wszystkich polskich pacjentów chorych na mukopolisacharydozę i inne genetycznie uwarunkowane choroby rzadkie.

Pomoc tym chorym to pani prawdziwe powołanie ? to widać.

Tak traktuję pracę w stowarzyszeniu. Jestem jedyną chorą na mukopolisacharydozę na świecie, która ma dzieci oraz jedyną, która ma tak łagodną postać choroby. Uważam, że nic w życiu nie zdarza się bez przyczyny. Poznałam tę chorobę i jako pacjentka, i jako matka chorych dzieci. Jednocześnie niezły stan zdrowia pozwala mi pracować. Dlatego uważam, że moim powołaniem jest pomoc tym aniołom, czyli dzieciom cierpiącym na choroby rzadkie. Walczę o godne warunki życia dla nich. Nie mogą liczyć na pomoc ze strony państwa, ministerstwa zdrowia i NFZ, więc my chcemy dać im to wsparcie, by wiedzieli, że nie są sami.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł MPS – choroba, która skraca życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr n. med. Joanną Kaźmierską, kierownikiem Zakładu Radioterapii II Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

Czym jest tomoterapia?

Tomoterapia to zaawansowany technologicznie akcelerator służący do leczenia nowotworów radioterapią. Różni się od klasycznego akceleratora nieco innym sposobem dostarczania dawki oraz możliwością wizualizacji obszaru napromienianego w sposób podobny do tomografii przed każdą frakcją radioterapii. Pozwala to na porównanie anatomii pacjenta oraz stanu zmiany nowotworowej w danym dniu leczenia z obrazami wykorzystanymi do planowania leczenia. To ważne, bo różnica spowodowana zmniejszaniem się guza, chudnięciem pacjenta, obrzękiem, nadmiernym wypełnieniem jelit czy pęcherza moczowego, może wpłynąć na rozkład dawki i spowodować nieakceptowalne zmiany w planie radioterapii. Widząc te zmiany możemy na nie zareagować ? zmodyfikować lub przygotować nowy plan leczenia, chroniąc tym samym pacjenta przed nasileniem odczynu popromiennego lub zmniejszeniem szans na wyleczenie.

Kiedy powstała i zaczęła być stosowana w Polsce?

Unikalny pomysł na napromienianie w sposób spiralny ? jak w tomografii komputerowej ? oraz konstrukcję pierwszego urządzenia zawdzięczamy profesorowi Thomasowi Rockwellowi Mackie z Uniwersytetu w Wisconsin ? Madison. Również tam, w 2002 roku został napromieniony tą metodą pierwszy pacjent. Obecnie na świecie pracuje około 500 tomoterapii. W Polsce pierwsze urządzenie rozpoczęło pracę kliniczną w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu w 2008 roku.

Ile placówek onkologicznych specjalizuje się w tego typu leczeniu?

Obecnie tomoterapia działa w dwóch ośrodkach onkologicznych w Polsce, w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu i w Centrum Onkologii w Gliwicach.

U jakich pacjentów onkologicznych jest stosowana? Czy dedykowana jest pacjentom z konkretnymi nowotworami?

Tomoterapia nie jest urządzeniem dedykowanym konkretnej lokalizacji nowotworu. Dzięki ciągłym ulepszeniom zarówno sprzętu, jak i zaawansowanego oprogramowania można wykorzystywać ją do leczenia niemal wszystkich nowotworów. Jednak wydaje się, że największą korzyść z tego typu leczenia odnoszą pacjenci, u których nowotwór ma stosunkowo dużą objętość, skomplikowany kształt oraz leży bardzo blisko ważnych dla życia narządów zdrowych, np. pnia mózgu, rdzenia kręgowego itp. Przykładem takich zmian mogą być nowotwory głowy i szyi.

Tomoterapia dzięki spiralnemu trybowi napromieniania pozwala też na napromienianie długich pól bez konieczności łączenia kilku mniejszych pól, co w przeszłości znacznie utrudniało planowanie i realizację leczenia na przykład osi mózgowo-rdzeniowej. Jest to napromienianie mózgowia i całego rdzenia kręgowego z przestrzeniami płynowymi, w przypadku nowotworów, które rozprzestrzeniają się drogą płynu mózgowo-rdzeniowego (np. rdzeniak płodowy). Podobnym przykładem jest napromienianie całego szpiku przed przeszczepem szpiku w chorobach hematologicznych, które może zastąpić stosowaną dotychczas metodę napromieniania całego ciała, zmniejszając objawy niepożądane tego leczenia.

Z tomoterapii skorzystają także pacjenci, którzy przebyli już w przeszłości radioterapię i potrzebują jej ponownie z powodu wznowy choroby bądź drugiego nowotworu. Dla nich precyzyjne zaplanowania i dostarczenie dawki pod kontrolą codziennego obrazowania jest kluczowe nie tylko dla wyleczenia, ale i uniknięcia poważnych powikłań ze strony narządów zdrowych już uprzednio napromienianych. Każdego z takich pacjentów kwalifikujemy indywidualnie pod kątem możliwości ponownej radioterapii.

Jakie są przeciwwskazania, w jakich sytuacjach nie może być stosowana?

Nie ma konkretnych przeciwwskazań do tomoterapii ? są one takie same jak do radioterapii w ogóle.

To co jest najważniejsze, to dobór odpowiedniego leczenia do potrzeb indywidualnego pacjenta, bo to on, a nie sprzęt jest w centrum naszego zainteresowania. Decyzja w jaki sposób i przy użyciu jakiego sprzętu możemy zrealizować plan jest tego pochodną.

Dla referencyjnych ośrodków radioterapii dostęp do różnorodnych, nowoczesnych metod radioterapii ma duże znaczenie, bo to tam leczy się najbardziej skomplikowane przypadki.

Jak wygląda leczenie? W jaki sposób pacjent jest przygotowywany do seansu radioterapii?

Leczenie rozpoczyna się od wykonania unieruchomienia, które pomaga pacjentowi leżeć bez ruchu w trakcie seansów radioterapii. Są to ? w zależności od lokalizacji ? indywidualne maski ze specjalnego materiału termoplastycznego, różne podpórki, materace próżniowe itp. Po wykonaniu skanów tomograficznych w obszarze, który będzie napromieniany, radioterapeuta konturuje guz lub lożę po guzie z odpowiednimi marginesami i narządy zdrowe leżące w pobliżu. Na tej podstawie przygotowuje się indywidualny rozkład dawki dla danego pacjenta oraz planuje wszystkie ustawienia akceleratora, aby ten plan zrealizować. Dawka całkowita i liczba frakcji zależy od typu, lokalizacji, biologii nowotworu oraz od tego, czy intencją terapii jest całkowite wyleczenie czy tylko zmniejszenie uciążliwych objawów choroby nowotworowej. Leczenie może więc trwać od kilku dni do kilku tygodni codziennej radioterapii. Jednorazowe napromienianie tomoterapią trwa od kilku do kilkunastu minut, na co składa się skanowanie obszaru napromienianego, ocena poprawności ułożenia i anatomii pacjenta oraz samo napromienianie. Jeżeli niezgodności są duże, pacjent nie jest napromieniany ? przygotowuje się nowy plan leczenia lub poleca się np. opróżnić pęcherz czy odbytnicę. Napromienianie dużych pól, jak oś mózgowo-rdzeniowa oczywiście trwa odpowiednio dłużej.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Tomoterapia – nowoczesna metoda radioterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Mirosławem Wielgosiem, kierownikiem Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM, krajowym konsultantem w dziedzinie perinatologii, nowym rektorem Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego.

Panie profesorze, zapewne to pierwszy pana wywiad po wyborze na funkcję rektora WUM. Cieszy się pan z wyboru?

Bardzo. Trudno nie cieszyć się z tego, o co się zabiegało. Starałem się o to z różnych względów, przede wszystkim czując potrzebę przeprowadzenia zmian, których oczekuje też środowisko akademickie.

Jak ocenia pan obecne funkcjonowanie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego?

WUM jest jedną z najlepszych uczelni medycznych w Polsce. Być może jednak warto by było wyjść poza granice krajowe i próbować iść w takim kierunku, by była to uczelnia, która bardziej liczy się na świecie. Marzy się to nie tylko mnie, ale też wielu pracownikom WUM i studentom. Byłoby dobrze, gdybyśmy byli bardziej zauważani w rankingach uczelni medycznych na świecie. Mamy naprawdę bardzo duży potencjał ludzki, trzeba go wykorzystać, byśmy byli bardziej widoczni. Pracowanie nad marką ? zarówno w nauce, jak dydaktyce ? to główny cel, który będzie mi przyświecał.

Na szczęście WUM jest w tej chwili w bardzo dobrej kondycji, powstało wiele nowych inwestycji. Chylę czoła przed tym wszystkim, co udało się osiągnąć w trakcie kadencji, która właśnie się kończy. Na pewno musimy też zadbać o bazę, którą posiadamy i przywrócić tym miejscom nie tylko dawną świetność, ale również nadać im blasku nowoczesności. Tu leczymy pacjentów, muszą więc to być miejsca przyjazne, miłe dla oka. Pacjent nie może mieć od razu na wejściu negatywnego wrażenia. Dysponujemy najlepszą kadrą medyczną i mamy wysokiej klasy sprzęt, jednak liczy się też pierwsze wrażenie. Trzeba skoncentrować się na tym, by z różnych możliwych źródeł zdobywać środki, które pozwolą nam unowocześnić istniejącą bazę.

Chciałbym przede wszystkim stworzyć listy priorytetów. Uczelnia to 5 prężnych wydziałów, każdy ma swoje potrzeby, każdy ma swojego dziekana, który najlepiej je zna. Na każdym wydziale trzeba tworzyć listy priorytetów i powoli je realizować. Jest ich wiele, jednak myślę, że przy odpowiednim zaangażowaniu w pozyskanie środków i sprawiedliwym ich podziale, zrealizowanie tych potrzeb będzie możliwe. Bardzo chciałbym, by po kadencji 2016-20 nie było budynków należących do WUM, których należy się wstydzić.

Czyli za 4 lata szpitale WUM będą nowocześniejsze?

Na pewno będziemy do tego dążyć. Jednak inwestowanie to nie tylko budynki. Jesteśmy uniwersytetem, a dwie najważniejsze sprawy dla uniwersytetu to dydaktyka i nauka.

Dla mnie ważne jest przede wszystkim inwestowanie w naukę. Nauka przynosi fundusze, jednak najpierw trzeba pewne środki w nią mądrze zainwestować. Trzeba więc stworzyć infrastrukturę ? ułatwić aplikowanie o projekty, fundusze zewnętrzne, rozbudować sferę informatyczną, statystyczną. Warto również skorzystać ze świetnie funkcjonującego studium języków obcych i stworzyć coś w rodzaju biura tłumaczeń, by publikacje przygotowywane przez naszych pracowników czy studentów od razu w murach uczelni nabierały kształtu także pod względem językowym. Znacznie ułatwi to ich publikację. Bardzo ważną sprawą jest też pozyskiwanie funduszy na duże projekty ? trzeba albo zreorganizować biuro projektów alko korzystać z biur zewnętrznych mających duże doświadczenie w pozyskiwaniu środków. Osoby, które chcą aplikować o tego typu fundusze, powinny uzyskiwać pomoc na uczelni.

Mówi pan też o unowocześnieniu dydaktyki. Nowoczesna dydaktyka, czyli jaka?

Myślę przede wszystkim o e-learningu. Na pewno w wielu jednostkach WUM on się rozwija, jednak skala nie jest jeszcze odpowiednia. Często mamy trudności z przekonaniem pracowników niektórych jednostek, by udostępniać elektronicznie na stronach internetowych materiały dydaktyczne, co jest wielkim ułatwieniem dla studentów. Ale trzeba powiedzieć, że niektóre jednostki nie posiadają jeszcze nawet stron internetowych…

Pewnie też niektórzy wykładowcy nie są przyzwyczajeni do udostępniania materiałów, uważając, że powinny one być chronione?

To materiały dydaktyczne przy pomocy których uczymy studentów, więc musimy je udostępniać. Oczywiście, można je zabezpieczyć tak, by korzystały z nich tylko osoby uprawnione. Na ogół jednak głównym powodem nieudostępniania materiałów jest pewien brak dojrzałości, by wyjść poza schemat, który funkcjonował przez wiele lat. Oczywiście, są jednostki, które mają nawet swoje platformy internetowe, umieszczają na nich wykłady, seminaria w formie e-lerningu, jednak to cały czas rodzynki. Powinna powstać ogólnouczelniana platforma, z której mogłyby korzystać wszystkie jednostki. Jeśli chcemy być nowocześni, to musimy zacząć od drobnych spraw. Taka forma jest też bardziej atrakcyjna dla studentów, mogą przygotowywać się lepiej do zajęć. A o wiele łatwiej uczy się osoby, które wcześniej przeczytały wstępny wykład zakończony nawet krótkim testem sprawdzającym zapamiętanie materiału. Zupełnie inaczej rozmawia się potem ze studentami w trakcie zajęć.

Co jeszcze oprócz e-learningu?

Ważne są centra symulacji medycznych ? to coraz bardziej niezbędny element nauczania, zwłaszcza że dostęp studenta do pacjenta jest coraz trudniejszy. Nasza uczelnia jest w fazie uruchamiania centrum symulacji: powstanie ono w budynku przy ul. Działdowskiej, gdzie do niedawna funkcjonował szpital pediatryczny. Budynek jest teraz modernizowany pod tym kątem.

Celem powstawania centrów symulacji było upraktycznianie studiów, gdy pojawił się pomysł zniesienia stażu podyplomowego. Wszystko wskazuje na to, że staż będzie przywrócony, jednak to dobrze, że centra symulacji powstaną, bo o wiele lepiej, gdy student przećwiczy sobie podstawowe rzeczy na fantomach, zanim będzie miał kontakt z pacjentem. W centrum symulacji będą symulowane sale operacyjne, ćwiczenia na fantomach np. dotyczące resuscytacji czy porodu.

Jeśli chcemy myśleć o rozwoju nauki i nowoczesnych metod dydaktyki, to musimy pamiętać też o tym, że trzeba inwestować w infrastrukturę. Informatyzacja jest niezwykle istotna; zarówno dla dydaktyki, jak dla nauki: ten obszar musi być bardzo dofinansowany. Bez pieniędzy nie ma pracy na odpowiednim poziomie.

Dużo mówi się o tym, że młodzi lekarze nie potrafią komunikować się z pacjentami. Czy ta kwestia będzie bardziej zauważana w programie studiów?

To już się dzieje, bo np. część zajęć z psychologii jest poświęcona komunikacji z pacjentem, są też bardzo dobrze prowadzone zajęcia fakultatywne. Dostrzegamy ten problem. Program studiów lekarskich jest bardzo przeładowany, dokładanie kolejnych przedmiotów byłoby bardzo trudne. Natomiast można zoptymalizować nauczanie, np. zajęcia z psychologii powinny być bardziej zogniskowane na tym, by uczyć studentów komunikowania się zarówno między sobą, jak z pacjentami.

W tym roku będzie więcej przyjęć na wydział lekarski?

Tak, o około 15 proc. Dalsze zwiększanie limitów byłoby bardzo trudne. Jesteśmy mocno przeciążeni. Po to, by przyjmować jeszcze więcej studentów musielibyśmy poszerzyć bazę dydaktyczną, stworzyć takie warunki, by nauczanie było efektywne. Musimy bardziej myśleć o jakości, a dopiero później o dalszym zwiększaniu limitów.

W Warszawie na Uczelni Łazarskiego ma powstać wydział lekarski. To będzie konkurencja dla WUM?

WUM ma bardzo dobrą markę. Myślę, że dojdziemy do takiego etapu, gdzie będzie się liczyła marka. Jest wiele uniwersytetów na Zachodzie, choć o wielu z nich nikt z nas nie słyszał. A są też uniwersytety topowe, które od razu wywołują zadyszkę. Myślę, że my mamy szansę być takim uniwersytetem, który będzie wywoływał zadyszkę.

Sądzę, że tego typu wydziały, jak na Uczelni Łazarskiego, będą bardziej szkołami zawodowymi. Oczywiście, będą kształcić lekarzy, jednak nie będą w stanie dorównać uniwersytetom, a na pewno nie Warszawskiemu Uniwersytetowi Medycznemu. Oczywiście, musimy też stworzyć naszym pracownikom takie warunki pracy, by nawet nie myśleli o przechodzeniu do tamtych jednostek.

W Polsce brakuje lekarzy, a duża część młodych lekarzy zaraz po studniach wyjeżdża. Co pan zrobi, by bardzo dobrze wyedukowani studenci WUM nie emigrowali z Polski?

Mówimy już o pewnych działaniach systemowych, niezależnych od WUM. Wiąże się to z kształceniem podyplomowym, z systemem rezydentur. Jeśli nasi absolwenci będą mieli dostęp do rezydentur, jeśli będzie liczyła się jakość, marka uczelni w uzyskiwaniu atrakcyjnych miejsc pracy, to myślę, że młodzi lekarze będą chętniej zostawali. Chciałbym wprowadzić też system wyławiania talentów, zarówno wśród studentów wszystkich wydziałów, jak absolwentów, i starać się tworzyć dla nich takie warunki, by mogli liczyć na zatrudnienie w naszych jednostkach, żeby ich u nas zatrzymać.

Czy jest uczelnia na świecie, którą stawaliby pan sobie za wzór dla WUM?

Takich uczelni jest wiele. Gdy mówimy: Harvard, Stanford, Oxford ? to wiadomo, że jest to marka. Mam nadzieję, że kiedyś w tym szeregu znajdzie się WUM.

Już za 4 lata?

Może nie za 4 lata, jednak myślę, że w tym czasie uda nam się stworzyć podwaliny i wytyczyć takie kierunki, że przybliżymy się do tego szeregu. Ogrom zadań jest niewyobrażalny, jednak zrobię wszystko, by jak najwięcej tych wizji, planów, marzeń się spełniło. Chciałbym za 4 lata stanąć przed lustrem i powiedzieć sobie, że w dużej części to się udało.

Artykuł WUM jak Harvard pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Krytyczne niedokrwienie kończyny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Artykuł Zakrzepica groźniejsza niż zawał serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesor Zdzisław Askanas był pierwszym w Polsce konsultantem ds. kardiologii. Zainicjował stworzenie specjalnych sal intensywnej opieki medycznej i wprowadzenie karetek reanimacyjnych.

Przyszedł na świat 1 czerwca 1910 roku w rodzinie warszawskiego farmaceuty. Jako młodzik grał na pianinie, zarabiając w ten sposób w stołecznych kawiarniach. Jego dorastanie przypadło w niedobrym dla osób pochodzenia żydowskiego czasie. Na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego, gdzie studiował, doświadcza antysemickich szykan. Zostaje skazany przez nacjonalizujących kolegów na getto ławkowe ? możliwość uczestniczenia w wykładach wyłącznie w ostatnich ławkach przeznaczonych dla ?żydków?.

Profesor Stanisław Rudnicki wspominał: ?Askanas opowiadał mi o studencie, który wrzeszczał do niego: ?Won na koniec!?. W czasie okupacji spotkał go w tramwaju na Marszałkowskiej. Bał się wydania w ręce Niemców, wyskoczył więc, ale tamten człowiek też wysiadł i ruszył za nim. Askanas ukrył się w bramie kamienicy. Tamten go dogonił i mówi: ?Ja ciebie przepraszam za moje zachowanie na uczelni. Jak mogę ci teraz pomóc??. To późniejszy profesor na Wydziale Lekarskim.?

Lekarz w mundurze

W 1935 roku uzyskuje dyplom i podejmuje pracę pod opieką wybitnego kardiologa prof. Mściwoja Semerau-Siemianowskiego w Szpitalu św. Łazarza. We wrześniu 1939 roku zostaje powołany do wojska. Uczestniczy w obronie Twierdzy Modlin, z narażeniem życia wyciąga rannych z ognia, za co otrzymuje Krzyż Walecznych. ?Po honorowej kapitulacji Modlina oficerowie mogli zatrzymać białą broń, więc doktor Askanas w mundurze i z szablą wraca do swego mieszkania w okupowanej Warszawie?
? wspomina prof. Leszek Ceremużyński, uczeń profesora Askanasa.

W okresie okupacji trafia do getta, w którym pracuje jako lekarz, co w 1942 roku pozwala uniknąć mu wywózki wraz z 300 tys. osób do Treblinki (lekarze w getcie byli jeszcze potrzebni). Prowadzi tam badania nad chorobą głodową. W getcie są też jego żona Alicja (przyszła docent pediatrii) i syn Olek (późniejszy pionier echokardiologii w Polsce). Uciekają na aryjską stronę w 1943 roku, na miesiąc przed powstaniem w getcie, ukryci pod transportem szmat przez przekupionego żołnierza Wermachtu.

Szpital w Łuszczewie

Po ucieczce często zmienia nazwisko i działa w konspiracji pod pseudonimem ?Dąb?. Zadenuncjowany na gestapo przez woźnego Uniwersytetu Warszawskiego musi się ukrywać. Niepewni swojego losu Zdzisław i Alicja postanawiają ratować syna. Zawożą go na Grochów, do pani Sawickiej, Polki, z zawodu nauczycielki. Po wybuchu Powstania Warszawskiego, w 1944 roku Askanas trafia do niemieckiego obozu przejściowego Dulag 121 w Pruszkowie. Znowu ucieka.

Wraz z żoną szukają sposobu, aby nieść pomoc powstańcom i uchodźcom z Warszawy. Postanawiają uruchomić szpital w dworku w starym Łuszczewku, którego część udostępniła im właścicielka majątku Łuszczew, pani Aniela Kapuścińska. Z desek pozbijano prycze dla chorych, bieliznę i lekarstwa otrzymano z Rady Głównej Opiekuńczej (RGO) w Milanówku. Szpital w Łuszczewie od początku cieszył się dużym powodzeniem; zgłaszało się wielu ludzi, powstańców, uchodźców z Warszawy, mieszkańców wsi, a także ranni partyzanci. Jednak na nim nie poprzestaje. Organizuje inne szpitale RGO.

Powrót do kliniki

Po wojnie krótko pracuje w Ministerstwie Zdrowia, choć z lecznicą rządową, w której pełnić będzie funkcję konsultanta, związany będzie do końca życia. Wśród swoich pacjentów ma Władysława Gomułkę, którego w 1970 roku przekonuje, by ustąpił władzy ze względu na zdrowie. Choć w lecznicy spotyka najważniejszych dygnitarzy państwowych, sam pozostaje bezpartyjny.

W 1948 roku do II Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Warszawskiego wraca jego przedwojenny szef ? prof. Semerau-Siemianowski, a tuż za nim Askanas. Pod skrzydłami swojego ponownie przełożonego kariera Askanasa nabiera tempa. W końcu broni przygotowaną jeszcze w latach 30. pracę doktorską (1950), rok później uzyskuje habilitacją, a w 1954 roku ? tytuł profesora.

Konsultant krajowy

W roku 1953 rozstaje się z macierzystą kliniką i zajmuje się organizowaniem miejskiego oddziału chorób wewnętrznych, który mimo początkowych trudności, braku kadry i sprzętu, już wkrótce został podniesiony do rangi IV Kliniki Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie, która później przekształciła się w Instytut Kardiologii AM, a profesor został jej pierwszym dyrektorem. Od swoich uczniów wymaga wiele, pilnuje, aby się dokształcali: pisali prace, robili specjalizacje, zdobywali stopnie naukowe. Studenci z rozrzewnieniem wspominają, że profesor wprowadził bardzo sympatyczny zwyczaj polegający na tym, że każdy asystent po zdaniu egzaminu specjalizacyjnego otrzymywał dyplom i zależnie od płci: broszkę lub spinkę do krawata z wygrawerowaną datą specjalizacji.

Zostaje konsultantem krajowym do spraw kardiologii, gałęzi medycyny, która dotychczas rozwijała się w ramach interny. W Polsce w 1961 roku po raz pierwszy powołano pracownię psychologiczną w Instytucie Kardiologii w Warszawie. Profesor Zdzisław Askanas był jej założycielem. W tamtych latach było to innowacyjne przedsięwzięcie (psychologia behawioralna pojawiła się dopiero w 1977 roku). Dla celów integracji działania niedostatecznie wówczas zorganizowanych środowisk kardiologicznych staraniem Zdzisława Askanasa została powołana Centralna Poradnia Chorób Układu Krążenia (1962), powstał Oddział Intensywnej Opieki Kardiologicznej, jeden z pierwszych na świecie (1963), wreszcie ? Instytut Kardiologii w Warszawskiej Akademii Medycznej (1965). Profesor jeździ od miasta do miasta, pomaga organizować ośrodki intensywnej opieki medycznej, wyposażać ich w nowoczesny sprzęt. Wkrótce Polska ma ich więcej niż Austria i Francja. To profesorowi Askanasowi przypisuje się inicjatywę na rzecz stworzenia specjalnych sal intensywnej opieki medycznej czy wprowadzenia karetek reanimacyjnych (tzw. eRek).

Warszawska Akademicka Szkoła Kardiologiczna

Doświadczenia w prowadzeniu Oddziałów Intensywnej Opieki Kardiologicznej, w szczególności działalności resuscytacyjnej legły u podstaw powstania zespołu reanimacyjnego (M. Stopczyk, T. Kraska, Z. Sadowski i A. Askanas). Z pracy tej powstaje książkowe opracowanie pod redakcją prof. Zdzisława Askanasa ?Reanimacji Kardiologicznej?. Askanas inicjuje także opracowanie ?Programu zapobiegania i zwalczania chorób układu krążenia w Polsce?. Bierze także udział w pracach Światowej Organizacji Zdrowia, która przyjmuje jako modelową wprowadzoną przez Askanasa metodę rejestracji zapadalności na zawał serca i wypracowany przez niego ?polski model? rehabilitacji pozawałowej.

Prof. Zdzisław Askanas w Polskim Towarzystwie Kardiologicznym pracuje początkowo jako członek Zarządu Głównego, następnie dwie kadencje jako wiceprezes, wreszcie jako prezes tego towarzystwa. Odgrywał w nim bardzo aktywną rolę inicjując wiele działań i zachęcając do ich wprowadzenia w życie. Niezaprzeczalnym dziedzictwem prof. Zdzisława Askanasa jest zainicjowana i rozwijana do dziś Warszawska Akademicka Szkoła Kardiologiczna, z której wywodzi się wielu kierowników klinik, samodzielnych pracowników naukowych i znakomitych klinicystów.

Sztuka osłuchiwania

Profesor Leszek Ceremużyński wspomina, iż do sławy międzynarodowej profesora Askanasa przyczyniła się także umiejętność przeprowadzenia właściwego wywiadu, by mimo braku sprzętu postawić właściwą diagnozę. ?Zbieranie wywiadu to było całe misterium. Lekarz całkowicie koncentrował się na chorym, patrzył mu w oczy, często brał go za rękę, dotykał ramienia. Wytwarzała się szczególna, ciepła atmosfera, chory odprężony mówił szczerze, podając różne szczegóły pomocne do postawienia diagnozy. Badanie przedmiotowe było także bardzo drobiazgowe. Wyszukiwano każdy powiększony węzeł chłonny. Do perfekcji doprowadzono sztukę osłuchiwania. Takie postępowanie, wzbogacone o badania radiologiczne, elektrokardiogram i proste badania biochemiczne, pozwalało na postawienie trafnego rozpoznania w około 80 proc. przypadków. Pomyśleć, że cała współczesna wielka maszyneria diagnostyczna przynosi nam dodatkowo zaledwie kilkanaście procent. Gdy wspominam, jak prowadzili rozmowę z chorymi moi wielcy mistrzowie, profesorowie Z. Askanas, D. Aleksandrow czy A. Biernacki, to rozumiem dziś, że wywierała ona jednocześnie efekt terapeutyczny. Był to jakby seans psychoanalityczny, który wydobywał utajone lęki, łagodził napięcia, co przywracało zaburzoną równowagę układu autonomicznego.?

Ojciec swoich asystentów

Po wydarzeniach Marca w 1968 roku kraj opuszcza jego jedyny syn Aleksander. Wyjeżdża do Nowego Jorku, gdzie zostaje znanym lekarzem. Profesor ciężko to przeżywa. Żartuje, że zbiera dolary, aby do niego wyjechać. Nie udaje mu się. W sanatorium, w Ciechocinku, w 1973 roku doznaje wylewu mózgowego. Zostaje przewieziony do lecznicy rządowej w Warszawie, gdzie przez tyle lat był konsultantem. Ponad rok później, 25 września 1974 roku umiera.

Jerzy Borowicz mówiąc o profesorze, wyraża opinię powtarzaną przez większość jego współpracowników: ?znakomity naukowiec, świetny wykładowca, mówiący rzeczowo, piękną polszczyzną, był nie tylko nauczycielem, ale prawie ojcem dla wszystkich swoich asystentów. Lojalny wobec uczniów, w dyskusjach naukowych często przyznawał im rację, nie upierał się przy swoich poglądach?.

Artykuł Profesor Zdzisław Askanas pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tadeuszem Orłowskim, kierownikiem Kliniki Chirurgii w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Panie profesorze, leczenie onkologiczne zmienia się, rozwija. Czy to dotyczy także raka płuc?

Gdy zaczynałem pracować, to rak płuc albo się udał zoperować, albo chory umierał. Potem wprowadzono różne schematy leczenia chemicznego, a dzisiaj robi się badania molekularne i dobiera odpowiednie preparaty do pacjenta. To jest tzw. leczenie celowane. Coraz częściej stosowana jest także immunoterapia. W takiej formie jak dzisiaj, kiedyś jej nie było. Poza tym jest wysublimowana i bardzo zaawansowana radioterapia. Po raz pierwszy Międzynarodowe Towarzystwo do Badań nad Rakiem Płuca stwierdziło, że rak płuca zaczyna być chorobą przewlekłą. Już w tej chwili są pacjenci, którzy żyją kilka lat z chorobą. Uzyskaliśmy możliwość kontroli choroby! Nie można wyleczyć tego nowotworu, ale przez dość długi czas można go kontrolować. Oczywiście, nie w każdym przypadku, ale już w niektórych przypadkach jest to możliwe.

W Polsce to jest jednak ponad 20 tys. zgonów.

Tak, ale są to zgony, których można byłoby uniknąć, jak w każdej chorobie nowotworowej, gdyby była wykryta wcześniej.

Pojawiła się torakoskopia, czyli torakoskopowe anatomiczne usunięcie części płuc (VATS). Co to jest?

Laparoskopia to operacja jamy brzusznej, zaś torakoskopia jest analogiczną operacją klatki piersiowej. W sposób małoinwazyjny, czyli w sposób torakopowy, można leczyć raka płuca we wczesnej postaci. Jeżeli jest wykryty wcześnie, to daje szansę nie tylko na kontrolę, ale na wyleczenie. W tych najwcześniejszych postaciach mamy 80 proc. wyleczeń pacjentów. Statystycznie w ogóle do operacji kwalifikuje się 16 proc., czyli na 100 nowo wykrytych nowotworów tylko 16 można zoperować. W grupie tych 16 chorych w najwcześniejszym stadium jest około 20 proc., czyli trzech chorych. Można więc powiedzieć, że na stu chorych trzech ma szansę na wyleczenie.

Wcześniej powiedział pan, że rak płuca zaczyna być uznawany za chorobę przewlekłą?

Tak, gdyż nawet chorych mających bardziej zaawansowaną postać raka leczy się systemowo. Mamy chemioterapię pierwszego i drugiego rzutu. Chorzy są dodatkowo napromieniani. To nie jest radykalne leczenie, ale leczenie, nazwijmy to powikłań związanych z tą chorobą. To wszystko pozwala na przedłużenie życia pacjentowi. Oczywiście, większość pacjentów umiera, gdyż ta choroba jest niezwykle agresywna, nie do końca jest też rozpoznana biologia tego nowotworu.

Wracając do torakoskopii to trzeba powiedzieć, że nie jest czymś nowym, była wcześniej niż laparoskopia. Kiedyś, żeby wyleczyć gruźlicę, robiono otwór, wypalano zrosty, żeby płuco się zapadło. Po raz pierwszy pod koniec XIX wieku użyto w tym celu urządzenia do wziernikowania pęcherza moczowego. Oczywiście, tamto urządzenie było bardzo prymitywne. Torakoskopia w początkowym etapie była używana do celów diagnostycznych. Teraz wprowadzono tor wizyjny i podczas operacji patrzymy nie na pacjenta, lecz na monitor. W jeszcze bardziej zawansowanej postaci stosowane są specjalne okulary. Dokonał się przełom technologiczny, czego efektem jest eksplozja technik małoinwazyjnych. Niektórych pacjentów wypisujemy na drugi, trzeci dzień po operacji! Normalnie taki pacjent musi leżeć pięć, sześć dni. Później natomiast musi przyjmować dużą ilość środków przeciwbólowych. Torakoskopia powoduje, że pacjenta po operacji mniej boli, a rekonwalescencja przebiega szybciej. To są niezaprzeczalne zalety.

A inne zalety tej metody?

Pamiętajmy, że im większy uraz, tym większy wpływ na układ immunologiczny organizmu. Duża operacja ma wpływ na obniżenie naturalnych mechanizmów odpornościowych. Jest większa skłonność do infekcji, rany gorzej się goją? Videotorakoskopia natomiast to mniejszy uraz, szybsze uruchomienie pacjenta, szybsza rekonwalescencja. Trzeba też pamiętać o tym, że na raka płuca w niewielkim procencie chorują również ludzie młodzi. Większość pacjentów jest między 60.-80. rokiem życia, a zdarzają się też pacjenci w dziewiątej dekadzie życia. U tych pacjentów szybsza rekonwalescencja jest szansą na uniknięcie powikłań. Ilość powikłań płucnych u starszych ludzi jest wcale niemała. Mimo naszych starań nie udaje nam się wyeliminować wszystkich powikłań. Chory znów trafia do szpitala, jest leczony, dostaje kolejne antybiotyki. Oprócz dolegliwości dla pacjenta są też związane z tym dodatkowe koszty.

Jakie są wady torakoskopii?

To są operacje, które więcej kosztują.

Czy to oznacza, że mimo wymienionych przez pana wcześniej zalet, te koszty się nie bilansują?

W Polsce to się nie bilansuje! Jeżeli szpital ma kontrakt przewidujący operację stu pacjentów, to ma zapłacone za te sto operacji. W przypadku zoperowania 150 pacjentów szpital ma kłopoty i z reguły nie jest w stanie wyegzekwować tych pieniędzy. W Polsce nie prowadzi się kalkulacji uwzględniającej wszystkie koszty bezpośrednie oraz pośrednie związane z leczeniem chorych. W bilansie nowoczesnej techniki nikt nie uwzględnia mniejszych kosztów rekonwalescencji, a także mniejszych czy rzadszych powikłań pooperacyjnych.

Mimo wyższych kosztów takie operacje są jednak przeprowadzane.

Jako pierwsi tę metodę zastosowali lekarze w Poznaniu. Tamtejszy ośrodek ma najdłuższe doświadczenie w stosowaniu torakoskopii. Natomiast w naszym Instytucie przeprowadza się obecnie najwięcej tego typu zabiegów. Stanowią one około 30 proc. wszystkich operacji, w ubiegłym roku było ich około 150. Dla porównania ? w Danii około 80 proc. stanowią operacje małoinwazyjne.

Wracając do aspektów ekonomicznych, to tzw. wsad materiałowy stanowi istotną barierę. Proszę pamiętać, że to jest sprzęt jednorazowy. Korzystamy ze sprzętu starszego typu, którego koszt do jednej operacji wynosi nawet kilka tysięcy złotych. Natomiast sprzęt nowszej generacji, lepszy, wygodniejszy w obsłudze, a także bardziej bezpieczny jest również jednorazowy i kosztuje znacznie więcej. Problemem jest więc koszt, a procedura nie jest wyceniona drożej.

Czy torakoskopię można stosować u każdego pacjenta?

Nie. Przede wszystkim nie można tej procedury stosować u pacjentów z bardziej zaawansowanym rakiem. Podobnie taka operacja jest wykluczona u pacjentów, którzy nie mogą być wentylowani jednym płucem.

Czy rak płuc  jest chorobą, którą można wcześnie wykryć?

To jest niesłychanie trudne. Choroba ta we wczesnym stadium nie daje żadnych objawów. Oczywiście, są wczesne postacie raka płuca  dające objawy. Zmiana musi być jednak zlokalizowana w dużych oskrzelach. Wtedy może pojawić się krwioplucie. Często rak jest wykrywany przez przypadek, gdy np. ktoś jest zaniepokojony swoim przeziębieniem w środku lata i zrobi zdjęcie rentgenowskie. Wczesne wykrycie raka płuc to są jednak rzadkie przypadki, większość jest wykrywana przypadkowo. W Stanach Zjednoczonych prowadzone są badania przesiewowe z użyciem niskodawkowej tomografii komputerowej. W Europie metoda ta nie jest szeroko akceptowana, gdyż szereg onkologów sceptycznie się na nią zapatruje. Uważają, że koszt wykrycia jednego nowotworu jest bardzo duży, a ilość wykrytych przypadków nie ma wpływu na zmniejszenie umieralności. W moim przekonaniu, w określonych warunkach i w określonych grupach chorych istnieje szansa na wykrycie raka w stadium umożliwiającym radykalne leczenie. Dużym problemem jest wykrycie grupy ryzyka. Dzisiaj mówimy, że są to pacjenci w wieku powyżej 55. roku życia, którzy palili 30 paczkolat, czyli palili paczkę dziennie przez 30 lat. Mamy pacjentów, którzy mają po 80 paczkolat, a nie mają 80 lat! Kierowcy potrafią wypalić trzy paczki dziennie. W tej chwili prowadzone są badania molekularne, które mają doprowadzić do znalezienia czynników ryzyka, podobnie jak to się stało w przypadku nowotworów piersi. Wykrycie genu czy mutacji genu sprzyjającego zachorowaniu na raka płuca spowodowałoby wcześniejsze badania ludzi, u których stwierdzono obecność takiego genu. Oczywiście, nie ma mowy o prewencyjnym usunięciu płuca.

Panie profesorze, co jest konieczne, by rak płuc przestał być problemem?

Wystarczy przestać palić, a za 20 lat na tę chorobę będzie chorowało nie więcej niż tysiąc pacjentów. W 1912 roku w jednym z pierwszych podręczników patologii autor ze względu na rzadkość występowania rakowi płuc poświęcił tylko jeden akapit. A potem zaczęła się moda na palenie? Dopiero walka z paleniem, zakaz reklamy wyrobów tytoniowych zahamował dalszy rozwój choroby. W Polsce dużo w tej sprawie zrobił profesor Witold Zatoński. Wracając do pana pytania: palenie, palenie i jeszcze raz palenie jest główną przyczyną raka płuca!

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Rak płuc – zabiegi oszczędzające pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Przemysławem Oszukowskim, kierownikiem Kliniki Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.

Jakie są najczęstsze problemy związane z ciążą i porodem?

Jest ich wiele. To np. wcześniactwo, walka z umieralnością okołoporodową noworodków, wady rozwojowe. W ciągu ostatnich lat bardzo zmieniła się zdrowotność kobiet: coraz więcej widzimy przypadków cukrzycy ciężarnych, jest to w dużej mierze spowodowane niewłaściwą dietą. Większa liczba rozpoznawanych przypadków cukrzycy jest też spowodowana tym, że nauczyliśmy się lepiej ją rozpoznawać. Przed laty też rodziły się dzieci o wadze 5-5,5 kg, jednak uważano to za normę. Obecnie, gdy na podstawie badań antropomorficznych przewidujemy, że dziecko urodzi się z wagę powyżej 4,5 kg, to rozważamy rozwiązanie ciąży przez cesarskie ciecie, a przede wszystkim zaczynamy szukać przyczyny, dlaczego dziecko jest tak duże ? czy jest to spowodowane genetyką, czy jakimiś zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej cukrzycą kobiety ciężarnej.

W ciągu lat odsetek dzieci urodzonych przedwcześnie niewiele się zmienia, jednak zmniejsza się odsetek umieralności okołoporodowej ? obecnie w Polsce mamy wskaźniki europejskie. Jeśli jednak chodzi o dzieci rodzone przedwcześnie, to ich odsetek będzie rósł, dlatego że obecnie łatwiej podejmujemy decyzję o rozwiązaniu ciąży, jeśli widzimy jakieś zagrożenie dla zdrowia dziecka czy życia matki. Obecnie uważamy, że jeśli noworodek jest zdrowy, a ukończył 32. tydzień życia, to zakończenie ciąży nie jest dla niego zagrożeniem. A to oznacza, że jeśli kobieta ma np. nadciśnienie tętnicze albo inne schorzenia, które mogą spowodować obumarcie płodu lub poważne konsekwencje dla matki, to najlepszym wyjściem jest wcześniejsze zakończenie ciąży. Jeśli mamy dobre zabezpieczenie w postaci kompetentnych lekarzy, specjalistycznego sprzętu, to łatwiej przychodzi nam podjąć decyzję o zakończeniu ciąży, nie obawiając się, że dziecku stanie się jakaś krzywda. Postęp medycyny spowodował, że nasze postępowanie pod tym względem zmieniło się.

To znaczy, że odsetek porodów przedwczesnych będzie rósł?

Rośnie liczba ciąż mnogich: bliźniaczych i trojaczych, co jest spowodowane rozwojem technik wspomagania rozrodu, nie tylko in vitro. Jeśli będzie rósł odsetek ciąż wielopłodowych, to będzie też rósł odsetek wcześniactwa. Jednak w wielu przypadkach urodzenie przedwcześnie dziecka to efekt naszego dobrego rozpoznania i sukces medycyny, bo potrafiliśmy wcześnie rozpoznać problem, bezpiecznie pomóc przyjść dziecku na świat, oddając je neonatologom, którzy mają większą możliwość pomóc dziecku o wadze 1500-2000 gramów już po urodzeniu niż kiedy jest jeszcze w macicy.

Często mówi się o tym, że w Polsce jest obecnie wykonywanych za dużo cięć cesarskich?

Cesarskie cięcia to jest temat medyczny i etyczny, a także związany z oczekiwaniami kobiet. Cięcie cesarskie to nie jest wynalazek medyczny ostatnich lat, wiemy, że Juliusz Cezar urodził się przez cesarskie cięcie. W mitologii w ten sposób przyszedł na świat Eskulap ? bóg lekarzy. Oczywiście cesarskie cięcia kiedyś były wykonywane w nadzwyczajnych sytuacjach, gdy kobieta umierała i trzeba było wydobyć płód z jej łona. Osoby, które kiedyś rodziły się poprzez cesarskie cięcie, często były wielkimi ludźmi, królami ? i w świadomości ludzkiej istniało przekonanie, że jest to bardziej szlachetny sposób przyjścia na świat, należny możnym tego świata. W mniemaniu społeczeństwa było przekonanie, że cesarskie cięcie jest najbezpieczniejszym rodzajem porodu. Przeglądałem niedawno podręczniki z okresu, kiedy zaczynałem praktykę jako ginekolog położnik. Poświęcono w nich mało miejsca cięciom cesarskim, jednak wszędzie przewijała się taka niejako tęsknota, żebyśmy mogli wykonywać ich więcej. W latach 80. zaledwie około 15-20 proc. porodów odbywało się przez cesarskie cięcie ? tak mała ich liczba była spowodowana tym, że nie mieliśmy odpowiedniego sprzętu, były powikłania, niedoskonałe antybiotyki. Gdy to się zmieniło, mamy dobrych anestezjologów, sprzęt, a cięcia cesarskie stały się bezpieczne, zaczęliśmy ich wykonywać więcej.

Cesarskie cięcie jest w tej chwili bezpieczną metodą porodu?

Tak. Jeśli porównamy poród przez cesarskie u zdrowych kobiet, nieobarczonych problemami, np. wadą serca, płuc, wątroby, z porodami zdrowych kobiet drogami natury, to okazuje się, że liczba powikłań jest taka sama. Nasze przekonanie, że cesarskie cięcie może być pewnym zagrożeniem dla kobiety wynika z tego, że pamiętamy, że cięcia były wykonywane w sytuacjach nadzwyczajnych, np. choroby matki. Tak wiec nie samo cięcie, tylko choroba matki powodowała komplikacje. Obecnie zmieniono techniki znieczulenia, operowania i cięcia stały się naprawdę bezpieczne, o czym świadczy choćby to, jak szybko po porodzie kobieta wraca do domu. Gdy zaczynałem pracę ginekologa, kobieta wychodziła ze szpitala po cięciu cesarskim w 9. dobie, a po porodzie drogami natury ? w 4. dobie. Teraz kobieta po cięciu cesarskim i po porodzie drogami natury wychodzi w 3. dobie, a mogłaby nawet wcześniej. To, że pozostaje w szpitalu do 3. doby jest spowodowane stanem dziecka, koniecznością jego zaszczepienia dziecka, a nie swoim.

Czyli bezpieczeństwo cięcia jest porównywalne z porodem drogami natury?

Tak, nie ma szczególnych powikłań po cięciach cesarskich. Jednym z powodów, dlaczego cięć jest tak dużo, jest to, że w większości szpitali nie ma realnych warunków do wykonania znieczulenia porodu drogami natury. Nie wiem, dlaczego tak jest, od wielu lat walczę, by było właściwe znoszenie bólu porodowego. Czy można sobie wyobrazić leczenie zęba bez znieczulenia?

Nie jesteśmy jednak w stanie przeforsować, żeby kobiety miały możliwość znoszenie bólu porodowego. Proponuje się kobietom takie metody jak gaz rozweselający, ale to nie jest znoszenie bólu. Spotkałem się ze stwierdzeniem, że trzeba odpowiednio przygotować kobietę do porodu, wtedy nie będzie ją tak bolało. Ale jestem ciekaw, czy osoby, które w ten sposób mówią, gdy idą do dentysty, też wcześniej rozmawiają z psychologiem, żeby nie było potrzebne znieczulenie? Uważam, że rodząca kobieta jest na wyjątkowo złej pozycji, jeśli chodzi o dostęp do metod zwalczania bólu. Tak naprawdę, jeśli chce odbyć poród bez bólu, musi mieć cięcie cesarskie. 90 proc. szpitali jest nieprzygotowanych, żeby zastosować właściwe znoszenie bólu okołoporodowego.

Powodem jest to, że brakuje anestezjologów, czy zła wycena znieczulenia przez NFZ?

Najważniejszą sprawą jest wycena: jak będzie właściwa wycena, to będą anestezjolodzy i będą warunki, by wykonywać znieczulenia. A jeśli chodzi o cięcia cesarskie, to ich wskaźniki są w Polsce podobne do europejskich. Wyjątkiem są jedynie kraje skandynawskie. Jednak jest to podobna sprawa, jak nacięcia krocza. W Polce nacięcie krocza wykonuje się u ponad 60 proc. kobiet, a w Danii ? tylko u kilku procent. Jednak w Polsce jest poniżej 0,1 proc. pęknięć krocza III i IV stopnia z uszkodzeniem zwieracza odbytu, a w Danii ? powyżej 4 proc. Czyli co 25 kobieta w Danii ma uszkodzony zwieracz odbytu podczas porodu siłami natury. Czy kobiety w Polsce zaakceptują takie ryzyko, czy nie?

Inne zestawienie pokazuje, że w krajach, w których wykonuje się mniej cięć cesarskich, jest więcej porodów zabiegowych drogą pochwową, czyli kleszczowych i próżnociągów. Warto więc zastanowić się, czego kobiety oczekują. Moim zdaniem, wolą rodzić przez cesarskie cięcie niż przedłużać poród i zakończyć go zastosowaniem kleszczy.

Tak więc na odsetek cięć cesarskich składa się bardzo wiele czynników.

A tzw. cesarskie cięcie na życzenie?

Nie ma operacji ?na życzenie?, poza chirurgią plastyczną. Są jednak różne wskazania do wykonania cesarskiego cięcia. To m.in. wskazania psychologiczne i psychiatryczne porodu: tokofobia, czyli lęk przed porodem. Czasem kobieta przychodzi do nas już z diagnozą tokofobii. Są też kobiety, które takiej diagnozy wcześniej nie mają postawionej przez lekarza, ale widzimy, że panicznie boi się porodu. Czy mamy ją potraktować inaczej z tego powodu, że nie ma wcześniej postawionej takiej diagnozy przez lekarza rodzinnego?

Czy dla dziecka cesarskie cięcie jest tak samo bezpieczne jak poród drogami natury?

Nie, choć obecnie uważa się, że jeśli cięcie jest wykonywane po 38. tygodniach ciąży, to ryzyko zaburzeń oddychania u dziecka jest minimalne. Oczywiście są różnego typu opracowania, które pokazują np. większą skłonność do alergii u dzieci po cesarskim cięciu, ale nie mogę tego potwierdzić. Mogę mówić o tym, co dzieje się bezpośrednio po cesarskim cięciu. Dla mnie ryzyko porodu to ryzyko krwotoku, zatrzymania krążenia, poważnych urazów krocza czy urazów u noworodka. Kierując się tymi kryteriami mogę stwierdzić, że dla matki ryzyko w przypadku cesarskiego cięcia i porodu drogami natury jest takie same, a dla dziecka nie ma ono znaczenia.

Ma to jednak znaczenie przy kolejnych cięciach cesarkach ? ryzyko krwawienia czy utraty macicy przy trzecim, czwartym, piątym cięciu rzeczywiście rośnie, ale jest bardzo niewiele kobiet rodzących trzecie, czwarte dziecko. Zwykle kobiety, które chcą mieć cesarskie cięcie, są dobrze wykształcone, zdecydowały się świadomie na ciążę, urodzą jedno dziecko albo dwoje. Czy mamy całkowicie nie brać pod uwagę ich oczekiwań co do porodu? Uważam, że musimy zawrzeć jakiś konsensus pomiędzy tym, czego oczekują kobiety, a tym, co mogą zrealizować lekarze, zgodnie z zasadami sztuki medycznej.

Kolejną przyczyną, dlaczego mamy tak dużo cięć cesarskich, jest organizacja szpitali. W wielu szpitalach powiatowych na dyżurze zostaje jeden lekarz. Jeśli poród nie skończy się wcześniej, lekarze mają wybór: czy zostać do końca porodu, czy zrobić cesarskie cięcie, bo boją się zostawić rodzącą tylko pod opieką lekarza dyżurnego, gdy nie ma pełnego zespołu, nieczynna jest apteka, nie ma dostępu do konsultantów ? a przecież mogą zdarzyć się komplikacje, np. uszkodzenie jelit czy pęcherza moczowego. Dlatego jeśli są trudne przypadki, to staramy się kończyć je cesarskim cięciem. Przykład z mojej kliniki: mamy wadę serca u dziecka, wiadomo, że zaraz po urodzeniu trzeba będzie wykonywać operację. Zdaniem kardiologów, poród może odbyć się drogami natury. Tylko jeśli dziecko urodzi się w piątek o godzinie 22, to skąd mam wziąć zespół kardiologów i kardiochirurgów do wykonania operacji?

W takim przypadku poród przez cesarskie cięcie jest bezpieczniejszy dla dziecka?

Tak, jest bezpieczniejszy organizacyjnie. Nawet wolę w takim przypadku, by poród odbył się w czwartek, bo mamy jeszcze pełną dobę pracy wszystkich zespołów i opieka nad dzieckiem jest lepiej zorganizowana.

To znaczy uważa pan, że liczba cięć cesarskich nie jest w Polsce za duża?

Powiem inaczej: gdyby można było tym kobietom zapewnić pełną, całodobową opiekę, możliwość znieczulenia do porodu, to myślę, że odsetek cięć cesarskich można by zmniejszyć. Sama świadomość możliwości rodzenia ze znieczuleniem nie nastawiałaby wielu kobiet do szukania możliwości rodzenia przez cesarskie cięcie.

Znieczulenie jest bezpieczne dla dziecka, nie wpływa na poród?

To trudne pytanie. Część kobiet rodzi szybko, w ich przypadku znieczulenie nie jest konieczne. Porodu nie da się znieczulać od samego początku, musi być dobrze rozwinięta czynność skurczowa macicy, co najmniej 2 cm rozwarcia szyjki macicy. Poród nie jest chorobą, ale jeśli możemy w nim ulżyć, jeśli przyjście na świat dziecka nie musi być traumą dla kobiety, to czemu tego nie zrobić? Czy nie powinniśmy dążyć do tego, żeby kobiety miały jednak pewien komfort rodzenia? Wszystkich dolegliwości porodu nie jesteśmy w stanie zminimalizować, ale warto zrobić to, co możemy. A wtedy zobaczymy, jaki kobiety będą miały stosunek do porodu. Bo myślę, że brak znieczulenia jest podstawowym kryterium tego, że kobieta chciałaby cięcia cesarskiego.

Czyli podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne?

Tak. W szpitalu, w którym pracuję, jest możliwość stosowania znieczulenia. Gdy zgłasza się kobieta do porodu i wszystko jest dobrze, mówię, że na razie nie ma wskazań do cięcia i na razie o tym nie mówmy, nie mówmy też o znieczuleniu. Niech poród się zacznie, wtedy zobaczymy. Być może nie będzie trzeba stosować znieczulenia, jeśli natomiast będzie taka potrzeba, to kobieta dostanie znieczulenie. Jeśli chodzi o cesarskie cięcia, to nie wierzę, że ich odsetek będzie się zmniejszał. Chciałbym jednak, żeby ten trend przynajmniej trochę wyhamował.

Oprócz cesarskich cięć i znieczulenia kontrowersyjną jest kwestia alkoholu. Kobiety w ciąży piją mimo wielu akcji społecznych, które uświadamiają, że nie wolno. Są na ten temat też sprzeczne opinie.

Czy można pić w ciąży niewielkie ilości alkoholu?

Nie. Choć gdy jeszcze studiowałem, pamiętam, że na oddziałach patologii ciąży stały butelki z alkoholem, po który sięgały co pewien czas kobiety zagrożone porodem przedwczesnym, co miało je rozluźnić. I to rzeczywiście działało, były rozluźnione, uśmiechnięte. Później uznano, że nie wypada, żeby alkohol stał przy łóżkach pacjentek, zalecano więc 10-proc. etanol, który przygotowywano w aptekach i podawano drogą dożylną. To też pomagało. Tak wyglądała sprawa z punktu widzenia położnika. Jednak doniesienia pediatrów i psychiatrów są takie, że alkohol szkodzi dziecku. Okazuje się, że nawet jeden kieliszek alkoholu w ciąży może spowodować zespół FAS, czyli dziecka alkoholizowanego. Tłumaczymy kobietom, żeby nie piły alkoholu w ciąży dla dobra dziecka. Zawsze przy pierwszej wizycie kobiety w ciąży mówię jej, co wolno, a czego nie wolno. Na pierwszym miejscu nie wolno pić alkoholu, nawet pół kieliszka, ponieważ z badań wynika, że może to spowodować trwałe uszkodzenie układu nerwowego u dziecka.

Jednak nasze społeczeństwo pije. Trudno jednak stwierdzić, która kobieta w ciąży pije, bo rzadko się zdarza, żeby trafiła do ginekologa pod wpływem alkoholu. Pytanie: ?Czy pani pije nałogowo??, zawsze spotyka się z odpowiedzią: ?Absolutnie nie?. Wiemy jednak, że część kobiet pije nałogowo. Nastolatki piją. Czy przestaną pić, jak zajdą w ciążę? Wątpię. Palą papierosy. Czy przestaną palić w ciąży? Nie wierzę. Należałoby objąć je opieką, jednak nie wiem, jak zidentyfikować tę część kobiet, która pije i pali w ciąży.

Ale przy pierwszej wizycie podkreśla pan, że picie alkoholu w ciąży jest przeciwwskazane?

Tak, mówię, że jest to bezwzględnie zabronione. Potrafimy podejrzewać, które dziecko urodziło się z zespołem alkoholowym czy uzależnione od narkotyków ? bo takie też są przypadki. Takie dzieci dużo krzyczą, prężą się, są wyjątkowo niespokojne. Jednak nie jesteśmy w stanie zidentyfikować, która kobieta w ciąży pije. Jeśli ktoś ma chorobę alkoholową, powiedzenie mu: ?Nie pij, bo to ci szkodzi?, niestety nie przynosi większych efektów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Podejście do porodu powinno być bardziej indywidualne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.