Znaczenie genów i metylacji DNA w biologicznym starzeniu się człowieka przeanalizowali naukowcy Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersytetu Jagiellońskiego i kilku innych uczelni. Wykonali m.in. trójwymiarowe skany 735 twarzy i szerokie badania epigenetyczne

O badaniach, które pozwoliły ustalić zależności między stylem życia, zmiennością genetyczną, metylacją DNA a szerokim spektrum cech starzenia się skóry twarzy, poinformował PAP Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie. Wyjaśniono, że próbki do badań pobrano od 735 osób „populacji polskiej”.

– Analiza trójwymiarowych skanów twarzy oraz wielkoskalowych danych genetycznych i epigenetycznych pozwoliła na lepsze poznanie czynników determinujących tempo starzenia się wyglądu – powiedziała PAP dr hab. Ewelina Pośpiech z Zakładu Genomiki i Genetyki Sądowej PUM w Szczecinie, która kierowała badaniami.

Zaznaczyła, że ich wyjątkowość wynikała z kompleksowości, interdyscyplinarności. Analizowano rolę czynników genetycznych i epigenetycznych w procesie starzenia się skóry twarzy, ponieważ zmarszczki są jednym z najbardziej widocznych objawów starzenia. Ale osoby w tym samym wieku chronologicznym mogą znacząco różnić się wyglądem i być postrzegane jako młodsze lub starsze.

Stan skóry uznawany jest więc za wiarygodny wskaźnik starzenia biologicznego. Badacze zidentyfikowali nowe geny, m.in. EDAR i NRG1, których metylacja DNA wiązała się z powstawaniem zmarszczek. Geny te znane są z roli w procesach gojenia się ran, kluczowych dla regeneracji skóry.

– Okazało się, że sekwencja DNA nie w pełni wyjaśnia proces starzenia. Ważne są czynniki środowiskowe, styl życia i ich wpływ na aktywność genów. Ustaliliśmy to właśnie dzięki badaniom epigenetycznym – podkreśliła Pośpiech.

Epigenetyka to nauka o zmianach w aktywności genów (tj. ekspresji genów), które nie wynikają ze zmian w samej sekwencji DNA, lecz z modyfikacji chemicznych DNA, między innymi przyłączania grup metylowych do DNA (tzw. proces metylacji DNA). Na metylację DNA wpływ mają czynniki zewnętrzne, takie jak dieta czy stres. Naukowcy wykazali, że starzenie się skóry twarzy jest związane z takimi czynnikami, jak np. poziom wykształcenia, status społeczno-ekonomiczny, aktywność fizyczna, otyłość (wskaźnik BMI) czy palenie tytoniu.

– Z metylacji DNA, procesu regulującego aktywność genów, możemy wyczytać informację o wpływie środowiska na organizm człowieka, np. czy pali papierosy, pije alkohol lub stosuje inne używki – wyjaśniła badaczka. Metylacja DNA działa jak pośrednik między środowiskiem a genami.

Zwróciła uwagę, że o ile DNA jest niezmienne, to metylację DNA można modyfikować, odwracać. – Jeżeli wiemy, że metylacja danego genu odpowiada za powstawanie zmarszczek, to możemy opracowywać interwencje, plany działania, które pozwolą ten proces opóźnić – powiedziała Pośpiech. Wyniki badań mogą być wykorzystane w medycynie prewencyjnej, dermatologii, ale także w przemyśle kosmetycznym. Ich praktyczne zastosowanie sprawdzą też specjaliści kryminalistyki i antropologii, m.in. w predykcji wieku i rekonstrukcji wyglądu twarzy.

Naukowczyni PUM pytana, czy badania epigenetyczne to krok do stworzenia eliksiru młodości, przyznała, że zgromadzony materiał jest bazą do przyszłych badań molekularnych, których celem może być opracowanie preparatów opóźniających starzenie.

Pośpiech podkreśliła, że w projekcie finansowanym (od 2019 r.) przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju uczestniczyli naukowcy z Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, Centralnego Laboratorium Kryminalistycznego Policji w Warszawie, Uniwersytetu Łódzkiego i Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach.

W rozmowie z PAP Pośpiech zaznaczyła, że badania na wstępnym etapie objęły ponad 2 tysiące osób. Spośród nich zakwalifikowano ponad 700 do szczegółowych analiz. – Odsiewaliśmy osoby, które poddały się tzw. zabiegom upiększającym czy cierpiące na choroby przewlekłe – wyjaśniła.

Wyliczając przeprowadzone procedury (trójwymiarowe skany twarzy, analizy próbek krwi, pogłębione wywiady, wielkoskalowe dane genetyczne i epigenetyczne), Pośpiech zwróciła uwagę, że zbadano też, jak oceniają nasz wygląd inni. I obserwacje pokryły się z danymi epigenetycznymi.

– Przyśpieszone starzenie biologiczne mierzone zegarami epigenetycznymi korelowało z liczbą zmarszczek, fotostarzeniem skóry oraz starszym wiekiem twarzy ocenianym przez inne osoby – podsumowała naukowczyni.

Badania, którymi kieruje szczecińska specjalistka od epigenetyki, są kontynuowane w ramach projektu OPUS 27 finansowanego z Narodowego Centrum Nauki. Obecnie naukowcy prowadzą programy prozdrowotne dla osób z zespołem metabolicznym, gdzie sprawdzają wpływ diety przeciwzapalnej, treningu siłowo-aerobowego i suplementacji na starzenie biologiczne, metylację DNA, zdrowie metaboliczne i mikrobiom jelitowy, a także na kondycję skóry twarzy i wiek postrzegany twarzy. Projekt ten prowadzi PUM w Szczecinie wraz ze specjalistami z UJ i Akademii Kultury Fizycznej w Krakowie oraz AWF w Katowicach. (PAP)

Nauka w Polsce

tma/ bar/

Artykuł Zmarszczki na twarzy zależą od aktywności genów: polscy naukowcy badają proces starzenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Janem Karolem Wolskim, specjalistą urologiem, andrologiem, chirurgiem dziecięcym

Sześćdziesiątka jest umowną granicą, ale według Światowej Organizacji Zdrowia to jest ten wiek, kiedy mężczyzna zaczyna się starzeć.

Wtedy następuje naturalna inwolucja wszystkich narządów. Ale spadek poziomu testosteronu zaczyna się znacznie wcześniej, już około 38. roku życia. Uważa się, że duża grupa mężczyzn, nawet do 40 proc. populacji w wieku 45 lat, ma już istotne niedobory hormonalne, czyli wchodzi w tzw. hipogonadyzm.

Dlaczego poziom testosteronu jest szczególnie ważny po 60. roku życia?

Ponieważ niedobory tego hormonu odbijają się na funkcjach wielu narządów, nie tylko na jakości życia płciowego, jak się powszechnie uważa. Efektem niedoboru testosteronu jest sarkopenia, czyli zmniejszenie tkanki mięśniowej na korzyść tkanki tłuszczowej. Występuje też zjawisko osteoporozy oraz miażdżyca, czyli wszystkie choroby związane z degeneracją naczyń krwionośnych, przede wszystkim tętniczych. To zaś może powodować tzw. incydenty sercowo-naczyniowe, naczyniowo-mózgowe, czyli zawały, zatory, wylewy. Taki mężczyzna ma również zmniejszony popęd seksualny, nazywamy to hipolibidemią. Wiąże się z tym też dysfunkcja erekcyjna, zmniejszenie objętości nasienia, a także zmniejszona spermatogeneza, czyli obniżenie jego jakości, powoduje mniejsze możliwości rozrodcze. W związku z tym pojawił się w andrologii termin późne ojcostwo, co obrazuje wzrastające kłopoty ze skutecznym poczęciem w starszym wieku.

Obniżony poziom testosteronu skorelowany jest również ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka gruczołu krokowego o wyższym stopniu złośliwości. Wiąże się z zaburzeniami gospodarki tłuszczowej czy ze zmniejszoną produkcją erytrocytów. Mężczyzna z niedoborem testosteronu jest bardzo charakterystyczny, jeśli chodzi o wygląd. Ma otyłość brzuszną, cieńsze kończyny górne i dolne, przerzedzające się owłosienie łonowe. Trzeba powiedzieć też o równie ważnej jak problemy somatyczne sprawności umysłowej. Mężczyźni hipogonadalni sa mniej sprawni intelektualnie, ich funkcje kognitywne są spowolnione, mają obniżoną zdolność reakcji, zdolności adaptacyjne, przebojowość, nie umieją stanowczo zareagować, kiedy zachodzi taka potrzeba.

Można więc powiedzieć, że poziom androgenów ma ogromny wpływ nie tylko na organizm, lecz także na funkcjonowanie mężczyzny w otaczającym świecie. A zatem czy warto się badać i stosować terapię uzupełniającą?

Należy w tym momencie wspomnieć o ryzykach związanych z suplementacją androgenów. Testosteron, jak już powiedziałem, jest stymulatorem erytropoezy, czyli wpływa na produkcję erytrocytów. Więc przy jego nadmiarze krew staje się gęsta, co grozi zawałem. U mężczyzny, który ma już początkową fazę raka gruczołu krokowego, a jest to choroba zależna od wieku, suplementacja może wywołać szybszy rozwój i zaawansowanie choroby. Jednak nieprawdą jest, że androgeny wywołują tego raka ? to jest mit. Słynne badania Charlesa Hugginsa, za które otrzymał Nagrodę Nobla w 1966 r., dowodziły, że odcięcie androgenów u pacjentów z rakiem prostaty powoduje spowolnienie choroby. W świetle dzisiejszej wiedzy okazało się, że to nieprawda. Należy jednak dbać, żeby poziom testosteronu był kontrolowany. A generalnie ? tak, warto stosować hormonalną terapię uzupełniającą.

Jakie są kryteria stosowania takiej terapii?

Linią odcięcia jest poziom testosteronu 3,5-4 ng na decylitr albo 12 nanomoli na litr. Powstały wytyczne uznane przez amerykańskie i europejskie towarzystwa andrologiczne, urologiczne i endokrynologiczne. W Polsce postępujemy według nich, leczymy więc tak samo jak w Europie, stosujemy te same kryteria i oczywiście te same terapie. Wytyczne mówią, żeby pacjentowi z poziomem testosteronu powyżej 12 nanomoli na litr nie podawać androgenów. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że nie leczymy wyniku, tylko pacjenta. Jeśli zgłasza on wszystkie objawy hipogonadyzmu ? jest zmęczony, nie chce mu się seksu, nie chce mu się iść do pracy, gorzej mu się myśli itd., należy spróbować terapii. Poruszano ten aspekt w czasie ostatniej konferencji PRISM, która 6.09.2018 zakończyła się w Wiedniu ? przy suplementacji testosteronu zawsze trzeba indywidualnie podchodzić do każdego pacjenta.

A tak mówiąc z pewnym przymrużeniem oka, stosuję w gabinecie następujący test. W kultowym filmie ?Rejs? inżynier Mamoń mówi, że lubi te piosenki, które już zna. Pytam więc, czy pacjent był na przykład ostatnio w kinie czy w teatrze, czytał nową książkę, i gdy mówi, że nie, że go to nie interesuje, wiem już, że coś nie gra. Każdy z nas dąży do poznawania nowych rzeczy, więc taka odpowiedź na proste pytanie może sugerować niedobór testosteronu. Ale gdy mężczyzna mówi, że mu się nie chce, a ma testosteron na poziomie 16-18, to wiem, że wyjściowo miał jednak wyższy. Mimo wszystko warto dać mu na próbę androgen, żeby zobaczyć, jak zareaguje.

Czyli leczymy przy poziomie poniżej 12 nanomoli na litr?

Gdy u pacjenta poziom testosteronu wynosi od 8 do 12 nanomoli na litr, to jest wskazanie do leczenia, natomiast przy poziomie poniżej 8 powinniśmy zawsze leczyć. Uzyskujemy bowiem wszystkie korzyści z tej terapii, a więc wzmocnienie aparatu kostnego, wzmocnienie siły mięśni, zwiększenie masy mięśniowej, zmniejszenie tkanki tłuszczowej, zmniejszenie insulinooporności. A to jest prewencja cukrzycy typu 2, która jest dziś epidemią z powodu złej diety. Wspomniałem już o wpływie testosteronu na erytropoezę, można więc powiedzieć, że poprawia on jakość krwi obwodowej, zwiększając ilość nośników tlenu. Poprawia funkcje poznawcze. Zwiększa przebojowość. Oczywiście zawsze informujemy pacjenta o możliwym ryzyku i o zaletach terapii, a on sam wybiera, czy chce być leczony, czy nie.

To chyba oczywiste?

Wcale nie. Ciągle jestem tym zdziwiony, ale pewna część mężczyzn nie chce leczenia. Stan, w którym są spokojniejsi, wyciszeni, bardziej im odpowiada. Widocznie nie muszą się już ścigać w pracy, zrezygnowali z seksu. Być może hipogonadyzm zaczął się u nich znacznie wcześniej i przyzwyczaili się już do takiego spowolnionego życia. Mam też drugą grupę pacjentów, dżentelmenów po siedemdziesiątce, którzy wręcz unoszą się nad ziemią. Często opowiadam studentom czy młodym lekarzom o pacjencie, który, mówiąc trochę żartobliwie, ?wczłapał? do mojego gabinetu.

Nie usiadł, lecz opadł na krzesło, ciężko dysząc, mówił cicho i monotonnie: ?Jestem zmęczony, nic mi się nie chce, praca mnie przerasta, nie mam erekcji?. Szybko sprawdziliśmy poziom testosteronu. Okazało się, że ma 2,5 nanomoli na litr. Włączyłem od razu androgeny. Za sześć tygodni, podczas pierwszej wizyty kontrolnej, ten sam pacjent nie wszedł jaki inni, on ?wefrunął? do gabinetu. Musiałem go niemal ściągać na ziemię, żeby odpowiedział cierpliwie na parę pytań. A on powtarzał: doktorze, życie jest piękne.

Mówił Pan o ryzyku przyspieszenia rozwoju raka prostaty.

Oczywiście trzeba zweryfikować bezpieczeństwo terapii pod kątem raka gruczołu krokowego, ale też i raka sutka. Trzeba zbadać chorego, oznaczyć poziom PSA, zrobić też inne analizy ? morfologię, lipidogram. Należy przeprowadzić badanie per rectum. To musi być pacjent subordynowany, który regularnie przychodzi na kontrole. Terapia uzupełniająca zaostrza też stan bezdechu sennego, ale zauważyłem, że mężczyźni z tą dolegliwością raczej rzadko decydują się na leczenie. Warto podkreślić, że lekarz androlog, urolog czy endokrynolog nie koncentruje się na testosteronie. Patrzymy na całego człowieka, który przecież może mieć problemy z układem krążenia, może mieć nadciśnienie, cukrzycę, zaburzenia gospodarki lipidowej. Zauważyłem jednak, że to wszystko zdecydowanie poprawia się po zastosowaniu suplementacji androgenów.

Czy lekarz POZ powinien zainteresować się poziomem testosteronu u swoich pacjentów?

Rzadko się zdarza, żeby mężczyzna przyznał się przed lekarzem POZ, że ma problemy z życiem seksualnym. Ale może skarżyć się na zmęczenie, brak energii, czasem wspomni, że żona jest niezadowolona. My, urolodzy, apelujemy do lekarzy POZ, żeby zlecali badania PSA, i to zdarza się już coraz częściej. Przy tej okazji można też oznaczyć poziom testosteronu. Leczenie hipogonadyzmu nie jest refundowane, więc lekarz POZ nie musi dostawać od specjalisty specjalnego zaświadczenia, że chory ma hipogonadyzm i musi być leczony. Trzeba mówić, że hormonalna terapia uzupełniająca to nie powód do wstydu. Chodzi o to, żeby człowiek przeżył dłużej w lepszej kondycji.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Badanie poziomu testosteronu u mężczyzn 60+ pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz częściej mówi się o konieczności współpracy lekarzy różnych specjalności w procesie terapii określonej jednostki chorobowej. Czy ta wielodyscyplinarność w podejściu do pacjenta, niewątpliwie z korzyścią dla niego, ma zastosowanie również w urologii?

Prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego

Organizujemy wspólne konferencje dla lekarzy rodzinnych oraz internistów, w których uczestniczą lekarze urolodzy, pokazujemy, czym zajmuje się współczesna urologia, mówimy o najnowocześniejszych narzędziach służących do rozpoznania chorób układu moczowego i przygotowania chorego do specjalistycznej konsultacji. Współpraca pomiędzy urologami a lekarzami rodzinnymi polega na edukacji i systematycznych spotkaniach. Cieszą się one dużym zainteresowaniem nie tylko środowiska urologicznego, ale też lekarzy rodzinnych i internistów, którzy są coraz lepiej przygotowani do tego, żeby wspólnie z urologiem prowadzić chorych. Ta współpraca wygląda zadawalająco, chociaż niestety wciąż zdarzają się sytuacje ? na szczęście bardzo rzadko ? kiedy chory, który ma objawy silnie wskazujące na możliwość obecności raka (krwiomocz z dróg moczowych), jest leczony przeciwbakteryjnie lub przeciwzapalnie zamiast od razu zostać skierowany na konsultację do urologa. Krwiomocz jest objawem, który wymusza zastosowanie specjalistycznej konsultacji.

Liderem wielodyscyplinarnego zespołu w chorobie, która dotyczy narządu, jest specjalista narządowy. Bez względu czy jest to nowotwór nerki, pęcherza, gruczołu krokowego ? w przypadku tych wszystkich nowotworów liderem leczenia jest urolog. Najlepsze wyniki leczenia onkologicznego ? udowodniono to na podstawie wielu badań ? są wtedy, gdy liderem zespołu wielodyscyplinarnego jest specjalista narządowy, dedykowany do konkretnego chorego. Lekarz pierwszego kontaktu natomiast najlepiej zna pacjenta, wie o wszystkich jego problemach, bierze udział w życiu chorego dotkniętego nowotworem, leczonego przez specjalistę. Bierze też udział we wsparciu psychologicznym i chorego i jego rodziny ? bo przecież nowotwór to problem dotyczący całej rodziny. ?Rak? to nadal słowo, które budzi grozę, każdy, kto ma świadomość ryzyka choroby onkologicznej, jest tym przytłoczony.

Lekarz pierwszego kontaktu powinien przypominać pacjentom o wykonywaniu badań, również o wykonaniu PSA. Należy jednak podkreślić, że PSA nie jest markerem nowotworowym, jest markerem prostaty. Jego czułość i dokładność może być ograniczona. Istniej grupa mężczyzn, która ma PSA powyżej normy laboratoryjnej, a nie mają raka gruczołu krokowego. Istnieje też grupa mężczyzn, u których stężenie PSA mieści się w zakresie normy laboratoryjnej, jednak jest u nich ryzyko rozwinięcia się raka lub już on zaczął się rozwijać.

Uważam, że każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien raz w roku wykonać PSA, kontrolując się jednocześnie urologicznie. Dotyczy to szczególnie tych mężczyzn, u których rak gruczołu krokowego pojawił się u krewnych w prostej linii, to znaczy np. u ojca, brata. Ta grupa chorych jest szczególnie narażona na wystąpienie raka gruczołu krokowego. Ryzyko wstępowania nowotworu w tej grupie mężczyzn jest 11 razy wyższe niż u tych mężczyzn, u których w rodzinach nie było takich zachorowań. Warto pamiętać, że PSA nie zastępuje jednak konsultacji urologicznej. (KP)

Dr Michał Sutkowski, Kolegium Lekarzy Rodzinnych

Współpraca pomiędzy urologami i lekarzami rodzinnymi układa się zwykle bardzo dobrze. Taka współpraca jest możliwa na kilku poziomach. Po pierwsze na poziomie diagnostycznym. Wszystkie problemy urologiczne powinny być diagnozowane przez lekarza rodzinnego. Bardzo ważne jest, żeby lekarz rodzinny wykorzystywał wszystkie możliwości diagnostyczne, które ma w ramach NFZ. To np. zlecanie badania PSA, które co prawda nie jest swoistym markerem nowotworowym, jednak powinno być wykonywane. Przede wszystkim ważne jest dokładne badanie pacjenta i zebranie wywiadu. Pacjent przy okazji różnych innych problemów, z którymi przychodzi do lekarza rodzinnego, może przyznać się, że ma np. krwiomocz.

Ważny jest wtedy wywiad: czy pacjent np. nie jadł buraczków albo czy z powodu grypy nie przyjmował polopiryny. Jeśli nie, to trzeba skierować go na badanie moczu, a jeśli okaże się, że rzeczywiście w moczu pojawia się krew, konieczne jest skierowanie do urologa. Dobrze jest, gdy lekarz rodzinny sam zadaje pacjentowi pytania, np. o nietrzymanie moczu. Oczywiście, trzeba dużo cierpliwości, taktu, empatii i holistycznego podejścia do pacjenta, gdyż dla wielu chorych problemy urologiczne są bardzo delikatne.

Współpraca lekarza rodzinnego z urologiem jest również ważna, gdy u pacjenta zostanie zdiagnozowany nowotwór układu moczowego. Lekarz rodzinny powinien zawsze leczyć choroby współtowarzyszące, okresowo kontrolować pacjenta, wspierając go psychicznie. Np. z rakiem pęcherza moczowego pacjent może długo żyć, jeśli tyko chory nie podda się, nie załamie, że ma nowotwór, będzie się zgłaszać na badania kontrolne. Trzeba wspierać pacjenta, by wytrwał.

Mimo wielu kampanii społecznych nowotwór jawi się pacjentom jako wyrok. Mam jednak pod opieką chorych, którzy leczą nowotwór pęcherza moczowego już kilkanaście lat ? u mnie i u urologa. To często są chorzy w podeszłym wieku, trzeba pamiętać, że mogą mieć inne schorzenia, które wymagają leczenia, konieczna jest profilaktyka, szczepienia. Również jeśli pacjent nie może dostać się do urologa, to część obowiązków, np. cewnikowanie w przypadku przerostu gruczołu krokowego, spada na lekarza rodzinnego. Mam wielu takich pacjentów pod swoją opieką. Tak więc ta współpraca urologa z lekarzem rodzinnym ma wiele wymiarów. (KP)

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, Krajowy Konsultant w dziedzinie urologii

Jeszcze za wcześnie, abyśmy mogli mówić o wielodyscyplinarnym zespole w urologii, ale taka potrzeba istnieje i jest ogromna. Istotną zmianą na lepsze było wprowadzenie konsyliów onkologicznych z udziałem urologa w systemie DILO. Ścisła współpraca urologa z innymi specjalistami jest nieodzowna i dotyczy nefrologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, ginekologa, anestezjologa, endokrynologa lub internisty. Z tym, że zasady współpracy powinien określać urolog, w sytuacjach, gdy metoda lecznicza przypisana jest do urologii.

Istotna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który, będąc odpowiednio wyedukowanym, będzie wiedział, jak dalej pokierować chorego. Bo przecież schorzenia układu moczowo-płciowego to nie tylko nowotwory, to wiele innych chorób, z którymi lekarz pierwszego kontaktu może sobie skutecznie poradzić, jak np. zakażenie dróg moczowych lub krwiomocz.

Wykonanie podstawowego badania USG lub oznaczenie PSA, a nawet szeroko pojęta profilaktyka zdrowia mężczyzn po 50. roku życia także powinny leżeć w gestii lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Aby tak się stało, potrzeba spełnić dwa zasadnicze warunki ? lekarz POZ musi mieć zasób wiedzy na temat tych schorzeń i przede wszystkim umieć badać prostatę u mężczyzn palcem, czyli wykonywać badanie per rectum, a NFZ powinien stworzyć dodatkową procedurę dla POZ, przysługującą wszystkim mężczyznom w wieku np. 50-75 lat ? jednorazowe doroczne badanie zdrowia. (BS)

Potrzeba dobrej współpracy lekarza POZ i urologa

dr Tadeusz Hessel z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Zanim skomentuję problemy na linii POZ ? AOS, musze uderzyć się w piersi, bo brak komunikacji istnieje z obydwóch stron. Np. sami, ze strony środowiska urologicznego, m.in. za mało informujemy lekarzy rodzinnych oraz POZ o zaleceniach pozabiegowych przy wypisie ze szpitala.

Jako przykład problemów w komunikacji mogę podać zdarzenie z młodą niepełnosprawną kobietą z pęcherzem neurogennym z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego, której nie udzielono porady lekarskiej w POZ. Ta chora wymagała jedynie zaordynowania leczenia przeciwbakteryjnego pierwszego rzutu. To dowodzi tego, że musimy nauczyć się od nowa razem rozmawiać, tworzyć rozwiązania, w których będzie możliwe efektywne i skuteczne komunikowanie się pomiędzy POZ a AOS. Wystarczy sięgnąć po przykłady takich krajów jak Wielka Brytania czy Francja.

Jest bardzo dużo schorzeń układu moczowo-płciowego, które powinny być rozpoznawane i leczone przez lekarzy POZ, np. nietrzymanie moczu. Łagodny rozrost prostaty czy zwłaszcza infekcje bakteryjne.
Osobiście uderza mnie brak sekretarek medycznych lub koordynatorów medycznych. Na Zachodzie te osoby redagują listy i zalecenia dla lekarzy POZ po wizycie w AOS lub pobycie w szpitalu. Sam obecnie często wypisuję takie zalecenia, tracąc czas wizyty. Brakuje tego typu możliwości wspólnej komunikacji także w drugą stronę, w formie szczegółowego zapytania ze strony lekarza rodzinnego do urologa.

Współpraca lekarza POZ z urologiem jest konieczna, ale to wymaga zdecydowanych zmian systemowych oraz działań ze strony naszych towarzystw naukowych. Wierzę, że zmiana jest możliwa i potrzebna, biorąc pod uwagę starzenie się naszego społeczeństwa. Wraz z tym lawinowo zwiększa się zapotrzebowanie na podstawowe konsultacje w zakresie urologii, których AOS samodzielnie nie udźwignie. Potrzebujemy w tym pomocy lekarzy rodzinnych oraz POZ. (BS)

Artykuł Współpraca urologa i lekarza rodzinnego: czy to już interdyscyplinarny team? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Jerzym Jaroszem, współtwórcą Fundacji Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa, anestezjologiem i specjalistą leczenia bólu.

Fundacja Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie, którą Pan współtworzył, działa od ponad ćwierćwiecza. Początki były trudne?

Trudne, a zarazem fascynujące. Byliśmy zapaleńcami. Fundacja powstała z ruchu wolontariuszy, działających w opiece domowej, który w latach 80. był bardzo żywy. Ja, jako lekarz poradni przeciwbólowej Centrum Onkologii wraz z onkologiem, dr Haliną Hattowską i jeszcze kilkoma znajomymi postanowiliśmy stworzyć fundację z prawdziwego zdarzenia. Ruch amatorski nie spełniał wszystkich oczekiwań. Chcieliśmy działać profesjonalnie, zatrudnić na etatach fachowych pracowników, głównie pielęgniarki, które nigdy wiele nie zarabiały. To były bardzo ciężkie czasy, brakowało na rachunki telefoniczne, benzynę. To wymagało od wolontariuszy wielu wyrzeczeń. Wydało się nam niemoralne zmuszanie pracowników medycznych do niezwykle ciężkiej pracy bez jakiegokolwiek wynagrodzenia

Gdy już udało się założyć fundację, zyskaliśmy możliwość normalnego funkcjonowania, zbierania pieniędzy i finansowania przynajmniej pracy personelu medycznego. Pierwszym naszym etatowym pracownikiem była pani Jola, pielęgniarka. Wielu lekarzy onkologów z Centrum Onkologii na początku pracowało na zasadzie wolontariatu lub półwolontariatu.. To był niezwykle piękny, wzruszający okres, który spotkał się z pełną akceptacją społeczną i aprobatą tradycyjnej ?wielkiej? medycyny, szczególnie onkologii.

Wtedy pojawił się pomysł wybudowania stacjonarnego hospicjum.

I tu napotkaliśmy na trudności. Jeden ze szwedzkich działaczy organizacji społecznej, zajmujących się stawianiem domów na terenach klęsk żywiołowych, zaproponował, że przywiezie nam baraki, abyśmy mogli w nich prowadzić hospicjum. Szybko się okazało, że nie ma ich gdzie postawić. Wystąpiliśmy z prośbą do gminy Mokotów i dostaliśmy teren, ale wówczas okazało się, że osoba oferująca nam baraki nie ma odpowiednich uprawnień. Postanowiła interweniować szwedzka ambasador. ?Szwed obiecał, Szwed pomoże?. Pomogła nam w uwiarygodnieniu naszych działań i utrzymania terenu budowy, ale hospicjum wybudowaliśmy już samodzielnie. Budowa zaczęła się pod koniec lat 90. Teraz mamy już odpowiednie budynki, w których mieści się siedziba fundacji, hospicjum stacjonarne, siedziba hospicjum domowego, poradnia opieki paliatywnej, poradnia przeciwbólowa, poradnia psychologiczna, zespół fizjoterapii. Jest duża grupa wolontariuszy i ośrodek dydaktyczno-naukowy, który prowadzi badania kliniczne. Od tego roku rozpoczynamy współpracę z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym. To będzie pierwszy kurs medycyny paliatywnej dla przyszłych lekarzy w tej uczelni. Współpracujemy też z WUM w kształceniu pielęgniarek. Nasza praca jest doceniana nie tylko przez pacjentów i ich najbliższych. Dostajemy wyróżnienia głównie za programy związane ze stosowaniem leków opioidowych. Jesteśmy zapraszani jako eksperci do realizacji programów międzynarodowych: programy WHO, IAEA, UNODC.

Ile hospicjów działało w latach 90.?

Do końca lat 90. w Polsce działało zaledwie siedemnaście hospicjów. Dziś jest ich ok. 400. Jeśli chodzi o naszą fundację, mamy obecnie 130-osobowy zespół. Z hospicjum stacjonarnego korzysta rocznie ok. 300 pacjentów (dysponujemy 37 łóżkami), a z domowego ? 2 tys. rocznie (jednocześnie opieką obejmujemy ok. 200 osób). Dodam, że kilkudziesięciu pacjentów miesięcznie korzysta z poradni medycyny paliatywnej i przeciwbólowej. Można powiedzieć, że tworzymy taki mały, dobrze zorganizowany szpital powiatowy.

Jakie są warunki przyjęcia do hospicjum?

Opieką paliatywną mogą być objęci pacjenci z chorobami nowotworowymi, u których zakończono leczenie przyczynowe (i oni stanowią największą grupę naszych pacjentów), pacjenci z odleżynami, niektórymi chorobami układu krążenia, układu oddechowego, chorzy na AIDS.

Niedawno fundacja znalazła się w trudnej sytuacji. Alarmowaliście, że kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia i dotacje z Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy zapewniają ok. 60 proc. rzeczywistych kosztów leczenia i opieki. Jest odzew?

Natychmiast odpowiedziało społeczeństwo. Zbiórki społeczne, dary, które przynoszą mieszkańcy ? pieniądze, żywność i środki chemiczne ? bardzo nam pomagają. Wspaniała jest pomoc wolontariuszy w bezpośredniej pracy z chorymi. Jest to widoczne na każdym kroku i w każdym miejscu. Zapewne jesteśmy w gorszym położeniu niż np. hospicja dla dzieci, na które ludzie chętniej przekazują środki. Placówkom dla osób starszych trudniej się utrzymać. Tym bardziej doceniamy wszystkich sponsorów i wolontariuszy.

Mówi Pan, że hospicjum przypomina szpital powiatowy. Dla wielu ludzi jest jednak jak dom. Jak wygląda ten dom od środka?

Tak, jeśli chodzi o liczbę pacjentów to jesteśmy podobni do szpitali. Zupełnie inny jest jednak sposób i zakres działania. Chory, który dowiaduje się o nieuleczalnej chorobie, zaczyna dryfować, wszystko mu się wali, traci cele, możliwość sterowania swoimi własnymi poczynaniami. A my pomagamy mu odnaleźć port. To miejsce bezpiecznego schronienia, gdzie chorzy otrzymują pomoc medyczną i mogą nawiązać nowe relacje, podjąć aktywność społeczną i wypełniać swoje życie czymś więcej niż tylko cierpieniem. Staramy się, aby chory mógł przebywać w domu, a jeśli to niemożliwe, żeby warunki w hospicjum stacjonarnym przypominały te domowe. Na pewno w hospicjum chory odczuje szacunek, jakim jest obdarzany, nie spotka się z kimś, dla kogo jego choroba jest czymś dziwnym, niezrozumiałym czy wręcz obrzydliwym. Będzie u siebie nawet jeśli z jakichś powodów nie może być leczony w warunkach domowych. Największy nacisk kładziemy na rozwój opieki domowej, poradnię paliatywną. To zasadnicza część naszej działalności. Hospicjum stacjonarne jest niezwykle ważne w sytuacjach kryzysowych i tu nie może być list oczekujących.

Jak działa hospicjum domowe?

Standardem (minimum) gwarantowanym przez państwo są dwie wizyty pielęgniarki w tygodniu i dwie wizyty lekarza w miesiącu. Dostępna jest także pomoc psychologów i fizjoterapeutów, których w razie potrzeby możemy skierować do domu chorego. Wszystkie wizyty są bezpłatne. Dla chorych, którzy są w zaawansowanej chorobie, ale mogą chodzić ? otworzyliśmy poradnię. Na wizytę przeznaczamy nie mniej niż pół godziny, choć staramy się poświęcić tyle czasu, ile potrzebuje. Niestety utrudnia to wykonanie kontraktów z NFZ albo wręcz je uniemożliwia. Do poradni paliatywnej fundacja musi sporo dokładać. Ale naszą rolą jest rozwijanie różnych form opieki, by chory, w zależności od potrzeb i możliwości, miał się do kogo zwrócić. Szkoda, że napotykamy przez to na wiele problemów.

To znaczy?

W tym roku musieliśmy stworzyć kolejkę do hospicjum domowego. O ile do stacjonarnego zawsze była kolejka oczekujących, co jest absurdem, bo ?wielu pacjentów nie ma czasu na stanie w kolejce?, o tyle do hospicjum domowego ? nigdy nie było listy oczekujących. Warunkiem przyjęcia jest skierowanie od lekarza prowadzącego i do tej pory chory był przyjmowany przez nas w ciągu dwóch dni. Obecnie trzeba czekać nie mniej niż 2 tygodnie Od tego roku wiele się zmieniło, bo po raz pierwszy dał o sobie znać problem limitów NFZ i brak refundacji nadwykonań.

Pacjenci onkologiczni mają problem z dostaniem się również do innych hospicjów?

W Warszawie wszędzie jest kolejka. Nie wiem, jak wygląda sytuacja w innych miastach. Zewsząd dochodzą sygnały, że nie jest tak, jak być powinno. Nie może być limitów ?na umieranie?, tak jak nie ma limitów na porody. To nie są osoby, które mogą czekać trzy lata, jak czeka się na protezę stawu biodrowego. Chorzy z nowotworami żyją średnio trzy miesiące (w hospicjum domowym) i miesiąc (w stacjonarnym). Co chwilę słyszymy, że jakieś hospicjum w Polsce umiera przez brak funduszy! Minister zdrowia obiecał pieniądze, coś dał, ale za mało. Niedawno prezydent podpisał ustawę zapewniającą prawo do leczenia bólu każdemu pacjentowi, ale w praktyce nic się nie zmieniło.

Jakie wyzwania stoją przed hospicjami?

Najważniejsze jest szkolenie lekarzy i pielęgniarek w tym kierunku. Istotne jest to, by przestano traktować opiekę paliatywną po macoszemu, a zaczęto uznawać ją za pełnoprawny i niezwykle ważny dział medycyny. Od lat robimy wszystko, by lęk przed słowem ?hospicjum? był coraz mniejszy. Ale aby społeczeństwo zaczęło oswajać ten temat, musi zmienić się podejście samych lekarzy. Medycyna paliatywna nie może być traktowana jako coś gorszego czy w jakikolwiek inny sposób deprecjonowana. Trzeba sobie uświadomić, że starzenie się społeczeństwa jest nieuchronne i powoduje konkretne wyzwania. Choroby nieuleczalne stają się przewlekłymi, wielochorobowość jest raczej normą niż wyjątkiem, dochodzą specjalne wyzwania ekonomiczne. Państwo musi sprostać tym wyzwaniom. Rozwój opieki paliatywnej jest jedną z najlepszych odpowiedzi.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Fundacja Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie – Pomagamy pacjentowi odnaleźć port pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Termin gerontologia dotyczy wielodyscyplinarnego obszaru nauki zajmującej się wszystkimi aspektami starzenia się, jak i starości.

Gerontologia jako pojęcie szersze obejmuje zarówno zagadnienia medyczne, jak ekonomiczne, psychologiczne, socjologiczne, dotyczące populacji w wieku starszym, podeszłym oraz sędziwym. Jednak z punktu widzenia starzejącego się społeczeństwa, pogarszającego się stanu zdrowia najbardziej interesująca wydaje się geriatria, czyli medycyna wieku podeszłego.

Pojęcie geriatrii wprowadził na stałe do terminologii medycznej w 1909 roku wiedeński lekarz Ignatz Leo Nasher. W 1915 roku ukoronowaniem dążenia Nashera do wyodrębnienia dyscypliny klinicznej, która odnosiłaby się do odrębności wieku podeszłego, było założenie przez niego New York Geriatrics Society. W Wielkiej Brytanii szczególnie zasłużoną postacią dla rozwoju geriatrii jest dr Marjory W. Warren. Dzięki jej staraniom sformułowane zostały zasady całościowej oceny geriatrycznej (COG) pacjentów w wieku podeszłym. W 1950 roku w Wielkiej Brytanii geriatria została uznana jako specjalizacja medyczna przez brytyjskie Ministerstwo Zdrowia oraz NHS (National Health Service).

Pierwsze placówki geriatryczne

W Polsce pierwsze placówki geriatryczne powstały w latach 50. XX wieku. Pionierami rozwoju pierwszych oddziałów geriatrycznych były kobiety: dr Bogna Żakowska-Wachelko w Katowicach oraz dr Kinga Wiśniewska-Roszkowska w Łodzi. W 1980 roku w Krakowie staraniem prof. Józefa Kocemby powołano pierwszą w Polsce Klinikę Geriatrii. W 1987 roku dzięki zaangażowaniu prof. Józefa Kocemby i dr. Daniela Płatka utworzono Oddział Geriatrii w Gorlicach. W 1994 roku z inicjatywy prof. Tadeusza Wróblewskiego powołano Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce (KLSGwP), zrzeszające wszystkich lekarzy tej specjalności. Obecnie Kolegium jest członkiem Europejskiej Unii Specjalistów Medycyny Geriatrycznej (EUGMS).

Według danych szacunkowych w Polsce w 2014 roku było 321 lekarzy specjalistów geriatrii, zaś kolejnych 119 lekarzy było w trakcie specjalizacji. Jednak należy mieć świadomość, że rosnąca stopniowo liczba specjalistów geriatrii jest jedynie kroplą w morzu potrzeb wynikających ze starzenia się społeczeństwa.

Postępujące starzenie się społeczeństwa

Według Cybulskiego starzenie się społeczeństwa w naszym kraju ma wiele przyczyn. Obserwujemy długofalowy spadek liczby urodzeń, spadek liczebności osób znajdujących się w okresie prokreacji, odwlekanie w czasie decyzji o potomstwie. Te niekorzystne tendencje przyczyniają się do odwrócenia piramidy demograficznej. Wzrasta liczba osób powyżej 60. roku życia, a prognozy demograficzne dla Polski przewidują, że w 2035 roku udział tej grupy w społeczeństwie będzie wynosił 26,7%.

Prognozuje się również, iż urodzony w 2050 roku mężczyzna będzie miał przed sobą 81,1 lat życia, zaś kobieta 87,5 lat. Obecnie szacuje się, że średnia długość życia w Polsce wynosi dla mężczyzny około 78 lat, a dla kobiety 83,5 lat.

Jednak najbardziej istotny problem to narastająca ilość osób powyżej 80. roku życia. Obecnie udział populacji 80+ szacuje się na około 4%. W 2050 roku będzie to już 10,4%. Cechami charakterystycznymi starzejącego społeczeństwa będą feminizacja, singularyzacja, czyli samotne zamieszkiwanie osoby starszej, oraz długowieczność. Postępujące starzenie się niesie za sobą szereg problemów natury medycznej, ale także socjalnej.

Komunikacja

Zagadnieniem bardzo ważnym z punktu widzenia zarówno pacjenta, jak i lekarza jest możliwość komunikowania się. Podstawą dobrej komunikacji jest prawidłowe funkcjonowanie zmysłów wzroku i słuchu.

Immanentną cechą każdego lekarza przy pracy i kontakcie z pacjentem geriatrycznym jest ocena stanu jego wzroku i słuchu. Testem przesiewowym w zakresie wzroku jest pytanie o trudności w zakresie wykonywania czynności codziennych, czytania, oglądania telewizji czy prowadzenia samochodu. Podobnie głuchota starcza (presbyacusis), występująca obecnie w coraz młodszych grupach wiekowych wymaga badania przesiewowego. Najprostszym testem jest badanie szeptem, w którym tłumaczymy pacjentowi, że szeptem będą wymawiane 4 cyfry ? polecamy badanemu zamknąć oczy i ustawiamy się w odległości ok 0,6 m. Wymawiamy w odstępach sekundowych 4 różne cyfry. Jeżeli badany nie słyszy 2 i więcej cyfr ? wskazane jest badanie audiometryczne i ewentualny dobór aparatu słuchowego.

Całościowa ocena geriatryczna (COG)

Starzenie się społeczeństwa jest zjawiskiem powszechnie znanym. Jednak w dalszym ciągu niewielka jest świadomość odmienności pacjentów w wieku starszym, podeszłym i sędziwym w porównaniu do pacjenta do 60. roku życia. Nieodzownym narzędziem wykorzystywanym do analizy tej odmienności jest całościowa ocena geriatryczna. Całościowa ocena geriatryczna jest definiowana jako wielowymiarowy, interdyscyplinarny i zintegrowany diagnostyczny proces, którego zadaniem jest ocena zdrowia fizycznego, sprawności psychospołecznej oraz funkcjonalnej osób w wieku geriatrycznym celem określenia obszarów funkcjonalnych deficytów i wyznaczenia kierunków postępowania. Różni się ona od standardowej medycznej diagnostyki, ponieważ wykracza poza identyfikację pojedynczych schorzeń, pozwala określić hierarchię potrzeb danej osoby i jest narzędziem polecanym u każdego starszego pacjenta, a w szczególności znajduje zastosowanie u osób zniedołężniałych, z niesprawnością złożoną w późnej starości.

Narzędziami składającymi się na kompleksową ocenę geriatryczną są: wywiad oraz badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne, obrazowe, a także czynnościowe, a główną rolę pełnią testy i skale. To właśnie odmienność potrzeb osób w wieku starszym przyczyniła się do opracowania wielu testów, które badają przekrojowo pojedyncze sfery życia, oceniając między innymi: wydolność samoobsługową, funkcje poznawcze i emocjonalne, ryzyko upadków czy rozwoju odleżyn. Do zalet płynących z całościowej oceny geriatrycznej należą: zwiększenie celności diagnostycznej i bardziej racjonalne dobieranie farmakoterapii, poprawienie sprawności czynnościowej oraz umysłowej, obniżenie umieralności, zmniejszenie potrzeby hospitalizacji czy rehospitalizacji.

Wyłącznie kompleksowe i całościowe podejście do procesu diagnozowania pacjenta w wieku starszym stwarza szanse na poprawę jego stanu funkcjonalnego oraz jakości życia w starości, które zawierają się w głównych celach geriatrii.

Wykorzystanie całościowej oceny geriatrycznej w diabetologii

Międzynarodowa Federacja Cukrzycy (IDF) proponuje uwzględnienie stopnia samodzielności oraz rokowania w procesie leczenia cukrzycy oraz formułowaniu zaleceń i wymagań wobec chorych w wieku starszym, podeszłym czy sędziwym. Według zaleceń IDF należy rozróżnić III kategorie pacjentów:

• I Kategoria ? to osoby samodzielne, bez ograniczeń w zakresie podstawowych czynności życiowych, niewymagające lub wymagające w niewielkim zakresie wsparcia ze strony opiekunów.
• II Kategoria ? obejmuje osoby niesamodzielne, z ograniczeniami w zakresie podstawowych czynności życiowych (ADL).
• III Kategoria ? obejmuje osoby wymagające opieki terminalnej, u których z powodu zaawansowania procesu chorobowego, choroby nowotworowej, przewidywana długość życia nie przekracza roku.

W tej ostatniej kategorii następuje całkowite przesunięcie akcentu na jakość życia pacjenta kosztem wyrównania, przestrzegania zaleceń itp.
Aby każdy lekarz zajmujący się pacjentami geriatrycznymi mógł dobrze zdefiniować do jakiej kategorii przyporządkować chorego, potrzebna jest znajomość narzędzia o nazwie całościowa ocena geriatryczna (COG).

W całościowej ocenie geriatrycznej możemy wyróżnić skale dedykowane ocenie funkcjonalnej ? inaczej rzecz ujmując oceniające pacjenta pod kątem jego sprawności w zakresie podstawowych czynności życiowych (ADL) czy też instrumentalnych czynności dnia codziennego (IADL) lub sprawności ruchowej (TUG).

Druga kategoria testów, to skale oceniające funkcje poznawcze pacjenta. Należą do nich m.in. Skrócona Ocena Funkcji Poznawczych (Minimental State Examination MMSE), Test Rysowania Zegara (Clock Drawing Test ? CDT). Testy umożliwiają ocenę stanu umysłowego pacjentów, zakres ich funkcji poznawczych i wynikające z tego tytułu ograniczenia ? dotyczące na przykład w diabetologii samokontroli, modyfikacji dawek insuliny, interpretacji dobowych profili glikemii itd.

Ocena stanu czynnościowego

Ocena czynnościowa obejmuje zdolność do wykonywania samodzielnie różnych czynności życia codziennego pacjenta, takich jak ubieranie czy poruszanie się, jak również bardziej złożonych, czyli na przykład robienie zakupów. Zaawansowanie procesów starzenia czy choroby współistniejące i będące ich skutkiem upośledzenie fizycznej sprawności rzutuje na zdolność osoby do samodzielnego funkcjonowania. Testy, które używane są do badania stopnia zależności w życiu codziennym to: test ADL (Katza), I-ADL (Lawtona) oraz skala Barthel.

Skala ADL (Activity of daily living), zwana skalą Katza. Składa się ona z sześciu pytań, które oceniają poziom jego samodzielności w podstawowych czynnościach życia codziennego: utrzymanie czystości ciała, ubieranie się, korzystanie z toalety, poruszanie się uwzględniające zdolność osoby do przemieszczania się z łóżka lub na krzesło, kontrola zwieraczy oraz spożywanie posiłków. Im niższa ilość uzyskanych punktów tym większa niezdolność ocenianej osoby do samodzielnego funkcjonowania. Punktacja zaś przedstawia się następująco: 6 do 5 pkt wskazuje na pełną sprawność, 4 do 3 pkt na umiarkowaną niesprawność, natomiast punktacja poniżej 3 wskazuje na ciężką niesprawność. Skala umożliwia łatwą i szybką ocenę stopnia funkcjonalnej sprawności badanego, czyli jego niezależność.

Skala I-ADL (Instrumental Activities of daily living), nazywana skalą Lawtona, zawiera dziewięć pytań, które oceniają zdolność do wykonywania złożonych czynności życia codziennego, takie jak: używanie telefonu, korzystanie ze środków transportu, robienie zakupów, przyrządzanie posiłków, wykonywanie prac i napraw domowych, pranie, gospodarowanie pieniędzmi oraz przyjmowanie leków. Tak więc badanie jest przeprowadzane, gdy osoba badana samodzielnie zaspokaja podstawowe potrzeby życiowe (ADL). W teście badany może otrzymać 1, 2 lub 3 punkty w danym pytaniu, gdzie 3 punkty oznaczają wykonywanie danej czynności samodzielnie, 2 punkty z niewielką pomocą, natomiast 1 punkt oznacza, iż badany nie jest w stanie wykonać czynności. Niezależność badanego w funkcjonowaniu instrumentalnym zmniejsza się wraz ze spadkiem punktacji.

Skala Barthel jest to narzędzie składające się z 11 elementów, które ocenia sprawność samoobsługową osób starszych, stosowane w wielu krajach, jako narzędzie kwalifikujące pacjenta do objęcia go opieką w zakładzie opiekuńczo leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym czy też opieką długoterminową w środowisku domowym. Badane w niej dziedziny obejmują: spożywanie posiłków, przemieszczanie się z łóżka na wózek inwalidzki, korzystanie z toalety, dbanie o higienę, chodzenie na równej powierzchni na dystansie 50 metrów oraz po schodach, korzystanie z wózka, ubieranie się, a także kontrolę w oddawaniu stolca i moczu. Przy ocenianej czynności można uzyskać 0, 5, 10 czy w przypadku niektórych czynności maksymalnie 15 punktów, gdzie wartość 0 oznacza brak samodzielności, kolejne wartości potrzebę większej lub mniejszej pomocy ze strony opiekuna, a najwyższe wartości ? samodzielność. Punkty są sumowane i mogą dać łączny wynik, od 0 (czyli całkowitej zależności) do 100 (czyli całkowitej niezależności). Punktacja przedstawia się następująco: wynik od 85 do 100 punktów wskazuje na dobry stan funkcjonalny, 20 do 85 punktów upośledzenie funkcjonalne średnio-ciężkie, ilość punktów od 0 do 20 oznaczają ciężkie upośledzenie funkcjonalne lub niesprawność. Skala Bartel jest powszechnie akceptowanym narzędziem wykorzystywanym do kwalifikacji pacjentów celem umieszczenia w Zakładach Opiekuńczo-Leczniczych lub Zakładach Opiekuńczo-Pielęgnacyjnych. Pacjent z punktacją poniżej 40 punktów w 100 punktowej skali spełnia takie kryterium w zakresie ograniczenia funkcjonalnego.

Ocena chodu i równowagi

Upadki oraz urazy, które się z nimi wiążą są częstymi zdarzeniami występującymi u osób w podeszłym wieku i są włączone do tak zwanych wielkich zespołów geriatrycznych. Jest to istotny problem zarówno społeczny, jak i ekonomiczny, ponieważ przyczyniają się one do niesprawności pacjentów, co skutkuje koniecznością objęcia tych chorych stałą, całodobową opieką. Stosowanie testów, których zadaniem jest ocena równowagi i chodu pozwala na dostarczenie wielu informacji na temat wydolności osoby badanej. Najczęściej stosowanymi narzędziami oceniającymi ryzyko upadku są: test ?wstań i idź? (TUG test ? timed ?up and go? test).

TUG test (timed ?up and go? test), czyli test ?wstań i idź?, to test służący do oceny równowagi i chodu. Jest dobrym wskaźnikiem do określenia mobilności, siły oraz sprawności kończyn dolnych. Test poddaje ocenie dwie podstawowe funkcje życia codziennego, czyli: zmiana pozycji z siedzącej na stojącą oraz marsz na krótkim dystansie. Test polega na tym, że osoba badana siada na krześle z oparciem, w którym odległość siedziska od podłoża powinna być równa 46 cm, następnie na polecenie ?START? w jak najszybszym czasie podnosi się z krzesła, maszeruje na odległość 3 metrów, wykonuje zwrot, maszeruje z powrotem do krzesła i ponownie siada. Po słownym wytłumaczeniu i próbie praktycznej badany powtarza test dwa razy. Podczas wykonywania testu czas odmierzany jest stoperem. Próba użyta do analizy, to próba, podczas której badany otrzymał najlepszy wynik.

Osoby całkowicie sprawne osiągają wynik poniżej 10 sekund. Wynik od 10 do 19 sekund wskazuje, na to, że osoba jest w stanie samodzielnie wyjść na zewnątrz, nie wymaga stosowania sprzętu pomocniczego do chodzenia i jest samodzielna w większości codziennych życiowych czynności. Wynik od 20 do 29 sekund wskazuje na częściowo ograniczoną sprawność funkcjonalną u badanego i konieczność jego bardziej szczegółowej oceny. Wartość równa lub niższa niż 30 sekund określa znacznie ograniczoną funkcjonalną sprawność, badany nie jest w stanie sam wyjść na zewnątrz, wskazany jest u niego sprzęt pomocniczy do chodzenia oraz pomoc przy prawie każdej czynności dnia codziennego. Trzeba pamiętać, że wynik powyżej 14 sekund świadczy o zwiększonym ryzyku upadków.

Ocena stanu umysłowego

Ocena funkcji poznawczych pacjentów w podeszłym wieku koncentruje się na wykrywaniu zaburzeń funkcji poznawczych, a także pozwala ocenić stan emocjonalny. Opiera się ona na testach psychometrycznych i skalach oceny funkcji poznawczych. Najpowszechniej stosowanymi narzędziami oceny stanu poznawczego są: Skrócona Ocena Funkcji Poznawczych (Minimental State Examination ? MMSE), Test Rysowania Zegara (Clock Drawing test ? CDT).

Skala MMSE (Minimental State Examination) jest najczęściej używaną krótką skalą w ocenie różnych dysfunkcji poznawczych. Skala ocenia sześć dziedzin w zakresie funkcjonowania podstawowych procesów psychicznych tzn.: orientacji w czasie i w miejscu, zapamiętywania, uwagi i liczenia, przypominania, funkcji językowych (nazywanie, powtarzanie, wykonywanie poleceń, pisanie) oraz praksji konstrukcyjnej (rysowanie i pisanie) . W pierwszej części osobie badanej zadawanych jest 10 pytań, należy pamiętać, że odpowiedź powinna być dokładna, tylko w przypadku pory roku respondent może pomylić się o 2 tygodnie. W drugiej części osoba przeprowadzająca test uprzedza badanego, że za chwilę wymieni trzy słowa, które badany będzie musiał powtórzyć i postarać się je zapamiętać. Badający winien wypowiedzieć słowa z arkusza wolno, głośno i wyraźnie. W trzeciej części badany proszony jest o odejmowanie kolejno od 100 po 7 ? pięć razy. Za każdy poprawny wynik otrzymuje 1 punkt, przy czym jeżeli badany pomyli się przy którymś etapie, ale kolejny etap wykona prawidłowo to przyznajemy mu 1 punkt, np. 100-7 = 90 (0 pkt), 90-7 = 83 (1 pkt) itd. W czwartej części badany proszony jest o wymienienie wcześniej zapamiętanych słów, kolejność nie jest tutaj istotna, ważne jest, aby nie podpowiadać. W piątej części badający prosi o kolejne nazywanie pokazywanych przedmiotów, następnie o dosłowne powtórzenie zdania, wykonanie poszczególnych poleceń, przy czym trzeba pamiętać, że w trakcie wykonywania polecenia nie można przypominać jego treści. Końcowym zadaniem jest napisane na kartce przez badanego dowolnego zdania zawierającego orzeczenie, podmiot. W ostatniej szóstej części, nazywanej praksją konstrukcyjną, badający prosi badanego, aby przerysował rysunek tak dokładnie jak tylko jest w stanie. Maksymalnie można zdobyć 30 punktów, za każdą prawidłową odpowiedź po 1 punkcie. Wyniki interpretowane są następująco: 27-30 punktów uznawany jest za prawidłowy. Badani uzyskujący wynik od 24 do 26 charakteryzowani są jako posiadający zaburzenia poznawcze, ale bez otępienia. Wynik ten może sygnalizować obecność MCI ? łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych. Niektórzy autorzy sugerują, że wynik niższy niż 27 punktów jest podstawą do rozpoczęcia dalszych diagnostycznych badań, które będą miały na celu wykluczenie lub potwierdzenie demencji. Wynik 19-23 punktów określa możliwość występowania u badanego otępienia w stopniu lekkim, 11-18 punktów ? w stopniu średnim oraz 0-10 punktów ? w głębokim. Spadek wyników w ciągu jednego do czterech lat, wskazuje na istotne obniżenie sprawności poznawczych.

TEST CDT (The Clock Drawing Test), czyli test rysowania zegara jest szeroko stosowanym narzędziem przesiewowym w ocenie funkcji umysłowych, stosowanym między innymi w otępieniu. Na podstawie narysowanego przez badanego zegara ze wskazówkami, pokazującego konkretną godzinę ocenia się wzrokowo-przestrzenne procesy, planowanie oraz myślenie abstrakcyjno-pojęciowe.

Bardzo często wykonanie tego testu pozwala przekonać najbliższe otoczenie pacjenta, że funkcje poznawcze, a tym samym możliwości pacjenta co do samodzielnego funkcjonowania, zażywania leków, stosowania insulinoterapii, modyfikacji leczenia są bardzo ograniczone.

Ocena odżywienia

Stan odżywienia u osób starszych to ważny czynnik oddziałujący na ich stan zdrowia oraz długość i jakość życia. Niedożywienie wiąże się ze wzrostem zachorowalności i powikłań, wydłuża hospitalizację i zwiększa koszty terapii, a także przyczynia się do zwiększenia śmiertelności. Ocena stanu odżywienia jest nieodłączną częścią kompleksowej oceny geriatrycznej i pozwala na dostarczenie informacji, na temat tego, czy potrzeby fizjologiczne pacjenta w stosunku do jego zapotrzebowania na składniki odżywcze są spełnione, określa czy pacjent jest prawidłowo odżywiony i czy występują u niego ilościowe i/lub jakościowe niedobory składników pokarmowych. Stan odżywienia można ocenić między innymi poprzez: badania podmiotowe oraz przedmiotowe, wywiad żywieniowy, badania laboratoryjne, obrazowe, ocenę funkcjonalną, a także ankiety i kwestionariusze, z których to najczęściej używanym kwestionariuszem w populacji geriatrycznej jest Mini

Nutritional Assessment (MNA).

MNA (Mini Nutritional Assessment) jest to narzędzie służące do przesiewowej oceny odżywienia. Bierze ono pod uwagę zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów w ostatnich trzech miesiącach, spadek masy ciała w tym czasie, zdolność do samodzielnego poruszania się, psychologiczny stres lub wystąpienie ostrego schorzenia somatycznego w ciągu ostatnich trzech miesięcy, problemy neuropsychologiczne oraz wskaźnik BMI. Maksymalna liczba punktów, jaką może uzyskać badany to 14. Wynik od 14 do 12 punktów wskazuje na prawidłowy stan odżywienia, natomiast suma punktów równa lub niższa 11 wskazuje na możliwość niedożywienia, konieczna jest dalsza ocena oraz przeprowadzenie pełnej wersji MNA.

Ocena stanu socjalno-środowiskowego

Starość to okres, który wiąże się z różnymi problemami w sferze społecznej, takimi jak samotność. Osoba w wieku geriatrycznym często zostaje sama po odejściu z domu dzieci albo na skutek owdowienia. Jest to czas, w którym na wskutek przejścia na emeryturę, zmianie ulega tryb życia osoby starszej, może często narzekać na brak zajęcia czy nudę, a niezbyt wysokie emerytury oraz nakładające się na to wysokie ceny leków czy też opieki specjalistycznej wpędzają starszą osobę w problemy finansowe, a często też i w ubóstwo, natomiast wielochorobowość i ograniczona sprawność utrudnia ich funkcjonowanie w codziennym życiu. Dlatego też bardzo ważne jest określenie kontaktów osoby starszej z otoczeniem, identyfikacja jej potrzeb w obszarze opieki i pomocy, dokonanie analizy tego, czy rodzina lub opiekunowie są w stanie sprawować opiekę nad tą osobą. Bardzo ważne jest również tutaj wsparcie instrumentalne oraz emocjonalne.

Z punktu widzenia geriatry prawdziwym nieszczęściem w zakresie organizacji opieki nad pacjentem geriatrycznym jest rozdział instytucji. Nie jest to bynajmniej tęsknota za przeszłością, ale odbudowa Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej lub wyodrębnienie części wspólnej dedykowanej populacji geriatrycznej obecnie niezależnych Ministerstw Zdrowia i Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, zdecydowanie poprawiło by jakość prowadzonych działań na rzecz najsłabszych członków społeczeństwa.

Diabetologia geriatryczna

Według standardów PTD z 2017 roku częstość występowania cukrzycy w populacji powyżej 65. r.ż. ocenia się na 25-30%.

Całościowa ocena geriatryczna (COG).

Kryteria rozpoznania cukrzycy w populacji geriatrycznej

O ile kryteria rozpoznawanie cukrzycy w tej grupie pacjentów nie odbiegają od ogólnie przyjętych, o tyle objawy hiperglikemii mają w tej grupie mniejsze nasilenie, co przyczynia się do opóźnienia rozpoznania choroby. Ustalenie sposobu leczenia w poszczególnych okresach/fazach starości bywa różne, tak bardzo jak dalece różnią się od siebie osoby o tym samym wieku metrykalnym, ale zupełnie odmiennym wieku biologicznym.

Edukacja

Najczęstszą przyczyną niepowodzeń w zakresie edukacji jest brak czasu na sprawdzanie, jak chory zrozumiał nasze zalecenia. Dotyczy to szczególnie pacjentów w wieku starszym, podeszłym i sędziwym, którzy mają często deficyty słuchu czy wzroku i boją się albo zwyczajnie też wstydzą poprosić o powtórzenie czy zapisanie informacji.

Ważne jest ciągłe przypominanie sobie poszczególnych szczebli drabiny edukacyjnej:

1. Jeżeli lekarz coś powiedział, to wcale nie oznacza, że pacjent to usłyszał.
2. Jeżeli pacjent usłyszał, to jeszcze nie znaczy, że zrozumiał.
3. Jeżeli zrozumiał, to wcale nie znaczy, że się z tym zgadza.
4. Jeżeli nawet pacjent zgadza się z tym co usłyszał, to wcale nie oznacza, że się do tego zastosuje.
5. Jeżeli się zastosuje, to niekoniecznie będzie to robił każdego dnia.
Leczenie behawioralne

Wysiłek fizyczny

W każdej grupie wiekowej zarówno postępowanie dietetyczne, jak i aktywizacja w formie wysiłku fizycznego stanowi wyzwanie. Zgodnie z zaleceniami PTD należy określić indywidualne ryzyko i wydolność chorego, pamiętając o tym, aby wysiłek opcjonalnie odbywał się na świeżym powietrzu i charakteryzował się wolnym początkiem, stopniowym dawkowaniem tempa i powolnym zakończeniem.

Bez wykonywania testu TUG ? trudno przewidzieć ryzyko upadku.

Dieta

Należy mieć świadomość istnienia w tej grupie chorych utrwalonych nawyków żywieniowych oraz ograniczeń związanych z wiekiem. W procesie fizjologicznego starzenia się dochodzi do zmian w zakresie regulacji pragnienia i głodu. Osoby starsze gorzej wyrównują straty płynów, mają zaburzone odczuwanie sytości, czasami stosują restrykcje dietetyczne, uzasadniając to lękiem przed złym wyrównaniem metabolicznym, w praktyce zaś często jest to lęk przed insulinoterapią.

Zjawisko to prowadzi do niepotrzebnego wyniszczenia pacjenta.

Bez wykonania MNA ? brak oceny wyjściowej stanu odżywienia pacjenta

Leczenie farmakologiczne

W obowiązującym algorytmie leczenia cukrzycy pochodne biguanidów (metformina), występują na każdym etapie leczenia ze względu na udowodnione działanie plejotropowe i korzyści z niego wynikające.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca stosowanie biguanidów zgodne z protokołem Lipskiej i wsp. W grupie pacjentów geriatrycznych należy jednak uwzględnić również choroby towarzyszące, jak chociażby: niewydolność krążenia, odwodnienie, obturacyjny bezdech senny, zaawansowane postacie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, które zwiększają ryzyko rozwoju kwasicy metabolicznej.

W populacji geriatrycznej spotykamy się równie często z niedokrwistościami na różnym podłożu. Terapia metforminą może nieść za sobą ryzyko niedoboru witaminy B12, zatem stosując ten lek należy pamiętać o okresowej kontroli morfologii i poziomu witaminy B12.

Wśród pochodnych sulfonylomocznika, preferowane są formy o przedłużonym działaniu z racji lepszej współpracy z pacjentem. Nie należy jednak zapominać, że w populacji geriatrycznej obserwujemy związane z wiekiem pogorszenie funkcji wielu narządów, w tym nerek, pod postacią przewlekłej ich choroby o różnym stadium zaawansowania. Zatem ryzyko wystąpienia hipoglikemii w najstarszych grupach chorych nawet przy niewielkiej dawce leku jest duże i wymaga odmiennego podejścia co do samokontroli przy ich stosowaniu.

Nowoczesne terapie

Inhibitory DPP-4, agoniści receptora GLP-1 oraz inhibitory SGLT2. Nie istnieją specyficzne przeciwwskazania dla nowych grup leków u chorych 65+, co więcej, leki te mogą być szczególnie korzystne w tej grupie ze względu na znikome ryzyko hipoglikemii. Niestety pomimo podnoszonych zalet i korzyści, pacjenci w populacji geriatrycznej rzadko stosują te leki, a wynika to z kosztów, jakie niesie za sobą ten typ terapii.

Insulinoterapia

Według zaleceń PTD 2017 nie istnieją specyficzne wskazania czy przeciwwskazania do stosowania insuliny w grupie chorych geriatrycznych
Zasada włączania insuliny nie za wcześnie, ale też nie za późno obowiązuje także w tej grupie chorych przy uwzględnieniu wyboru preparatów o najmniejszym ryzyku hipoglikemii. Wprowadzenie insulin oraz preparatów analogowych na listę 75+ zdecydowanie poprawiło dostępność do indywidualizowania form terapii. Dla części pacjentów przy określonych wzorcach funkcjonowania i odżywiania nadal insuliną z wyboru pozostaje insulina ludzka. Naczelną zasadą w populacji geriatrycznej pozostaje zasada elastyczności i indywidualizacji terapii adekwatnej do potrzeb pacjenta, uwzględniająca jego odmienności i spełniająca kryterium terapii szytej na miarę.

Samokontrola

W procesie samokontroli ważna jest uprzednia ocena stanu funkcji poznawczych pacjenta ? (do interpretowania wyników, modyfikacji terapii potrzebny jest prawidłowy stan funkcji poznawczych (MMSE wartość do 26 punktów).

Hipoglikemia ? nowy wielki zespół geriatryczny

Indywidualizacja celów terapii w najstarszych grupach wiekowych pozwoliła na liberalizację kryteriów wyrównania. Ustanowienie przy przewidywanym dalszym trwaniu życia poniżej 10 lat wartości HbA1c poniżej 8%, niesie za sobą ryzyko glikemii na poziomie 100-120 mg/dl może być odczuwana przez pacjenta jako hipoglikemia. Otwiera to zatem dyskusję na temat progu hipoglikemii i pytanie: czy istnieje pojęcie progu uniwersalnego czy też i tutaj powinniśmy stosować podejście zindywidualizowane.

Podsumowanie

1. Wobec wydłużania się życia ludzkiego coraz częściej leczymy cukrzycę u pacjentów w wieku starszym, podeszłym oraz sędziwym z typową wielochorobowością.
2. Leczenie cukrzycy w tej grupie chorych wymaga indywidualizacji oraz uwzględnienia wyników całościowej oceny geriatrycznej przy doborze postępowania behawioralnego, jak i farmakologicznego.
3. Umiejętne wykorzystanie testów i skal całościowej oceny geriatrycznej pozwala na adekwatne formułowanie zaleceń dotyczących diety, wysiłku fizycznego oraz leczenia hipoglikemizującego.
4. Całościowa ocena geriatryczna pacjentów diabetologicznych umożliwiająca uwzględnienie zarówno stanu funkcjonalnego, jak i stanu umysłowego, wydaje się przydatnym narzędziem w praktyce diabetologicznej.
5. Zastosowanie elementów oceny geriatrycznej w codziennej praktyce diabetologicznej poprawia jakość opieki, współpracę z pacjentem i jego opiekunem, a co za tym idzie, bezpieczeństwo chorych w najstarszych grupach wiekowych.

Piśmiennictwo:

1. Główny Urząd Statystyczny. Prognoza ludności na lata 2008-2035. Warszawa: Zakład Wydawnictw Statystycznych 2009
2. Dubas K., Kocot E., Rogala M. Starzenie się populacji ? co wiemy o problemie i jak możemy się przygotować na sprostanie wyzwaniu demograficznemu? Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2012;10 B:305-322
3. Sieradzki J. Cukrzyca typu 2: wczesna diagnostyka i rozpoczynanie leczenia. Poznań: Termedia 2014
4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 5th ed. Brussels, Belgium; 2011, updated 14 November 2012
5. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2017, Diabetologia Kliniczna 2017;4:Supl. A
6. Grodzicki T., Kocemba J., Skalska A. Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Gdańsk: Via Medica 2006
7. Grzeszczak W. Farmakoterapia w cukrzycy, Gdańsk: Via Medica 2010
8. Strojek K. Układ inkretynowy w cukrzycy typu 2: Patofizjologia i możliwość terapii. Warszawa: Kreo 2011
9. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Poznań: Termedia 2012
10. Subramanian S., Hirsch I.B. Spersonalizowane leczenie cukrzycy: od algorytmów do indywidualizacji postępowania. Diabetologia po Dyplomie 2014;11:29-34
11. Koblik T. Insulinoterapia w cukrzycy typu 2, Gdańsk: Via Medica 2010
12. Strojek K. Diabetologia ? praktyczny poradnik. Poznań: Termedia, 2014
13. Wieczorowska-Tobis K., Rajska-Neumann A. Pułapki farmakoterapii geriatrycznej. Terapia 2010;247:24-27
14. Pisarczyk-Wiza D., Zozulińska-Ziółkiewicz D. Glikokortykosteroidy a zaburzenia metabolizmu glukozy. Diabetologia Kliniczna 2015;4:110-116
15. Inzucchi S.E, Bergenstal R.M, Buse J.B. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140-149
16. Broncel M. Statyny ? kiedy spodziewane korzyści nie uzasadniają ich podawania? Diabetologia po Dyplomie 2015;12
17. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym ? 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w praktyce 2015;1:21-22

Artykuł Wybrane aspekty diabetologii geriatrycznej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na zaostrzeniu paybacku, co proponuje projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej, mogą stracić polskie firmy produkujące leki.

Pacjenci też nie zyskają, a nawet mogą stracić. Okresowo może brakować leków w aptekach, gdyż firmy będą wstrzymywać dostawy, obawiając się paybacku ? podkreślali eksperci podczas debaty Świata Lekarza.

W debacie: ?Dlaczego lek tani ma sponsorować lek drogi? Konsekwencje finansowe paybacku dla producentów? udział wzięli:

• Waldemar Kraska, senator RP, przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia;
• Zbigniew J. Król, wiceminister zdrowia;
• Jarosław Pinkas, sekretarz stanu w Kancelarii Premiera;
• Zdzisław J. Sabiłło, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Krzysztof Kopeć, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Stefan Bogusławski, prezes PEX Pharma Sequence;
• dr Mateusz Nikodem z Instytutu Arcana oraz z redakcji Świata Lekarza:
• red. Paweł Kruś, red. Katarzyna Pinkosz, dr n. med. Waldemar Wierzba.
  Komentowali debatę:
• posłanka Alicja Kaczorowska,
• poseł Tomasz Latos (wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia),
• poseł Krzysztof Ostrowski

? Stefan Bogusławski:

Payback jest silnym instrumentem pozwalającym Ministerstwu Zdrowia kontrolować wydatki na refundację leków. Jego idea jest dosyć prosta: mamy ustalony budżet na refundację, a jeśli zostanie on przekroczony, to firmy farmaceutyczne partycypują w pokryciu kwoty przekroczenia.

Jeśli chodzi o propozycję nowelizacji ustawy, to mamy jedno ważne zastrzeżenie: jej zapisy, w naszym przekonaniu, nie są do końca precyzyjne. Mamy wątpliwości, jak zaproponowany wzór byłby interpretowany przez ministerstwo. Dalsze rozważania są wynikiem naszej interpretacji.

Zaproponowana nowelizacja definiuje, jaka wersja budżetu będzie wykorzystywana do obliczeń. Obecnie jest to budżet obowiązujący w momencie przyjęcia sprawozdania NFZ, czyli jego wysokość jest niejako ustalana ex post. Inaczej mówiąc: payback za 2016 rok byłby liczony na podstawie budżetu na rok 2016 ogłaszanego w momencie ogłoszenia sprawozdania finansowego NFZ, czyli w połowie 2017. Tak więc, faktycznie do decyzji NFZ pozostaje, czy payback w ogóle będzie naliczany, czy nie, a jeśli tak, to w jakiej wysokości. W nowelizacji proponuje się, że brany pod uwagę będzie budżet zatwierdzony do 31 lipca roku poprzedzającego rok rozliczeniowy. Czyli payback za rok 2018 byłby liczony na podstawie budżetu ogłoszonego do 31 lipca 2017 r.

Drugi ważny element zmiany to kwestia uczestnictwa produktów w instrumentach podziału ryzyka (RSS). Do tej pory wszystkie produkty, które miały zawarte umowy o podziale ryzyka, były wyłączone z paybacku. Ogromna większość z zawartych umów RSS faktycznie, wbrew nazwie, nie dzieli ryzyka; określają one raczej maksymalne wydatki refundacyjne, chroniąc tylko interes płatnika. Nowelizacja proponuje wyłączenie z paybacku tylko tych produktów, które mają RSS oparty o efekt zdrowotny. Jest ich bardzo niewiele.

Kolejna kwestia to obliczanie kwoty zwrotu. Obecnie payback miałby być liczony w odniesieniu do rocznej kwoty przekroczenia. W proponowanych zapisach byłoby to obliczanie przekroczeń kwartalnych, sumowanych do roku. W naszym rozumieniu nie przyniesie to znaczącej zmiany wyliczanych kwot, choć właśnie w tym obszarze możliwe są różne interpretacje.

Bardzo ważną zmianą jest propozycja, aby kwota przekroczenia obciążała w całości wyłącznie przemysł farmaceutyczny.

Co ważne, nowe produkty, które weszłyby do refundacji, byłyby brane pod uwagę w paybacku dopiero w piątym kwartale obecności w refundacji. Regulator pozostawia więc rok na wzrost sprzedaży ? dopiero wtedy zaczynałoby się liczyć payback.

? Senator Waldemar Kraska:

Czy payback funkcjonuje w innych krajach, a jeśli tak, to na jakich zasadach?

Stefan Bogusławski:

Payback jest stosowany w niektórych krajach Europy. Polska jest o tyle wyjątkowa, że nasz system refundacyjny aplikuje właściwie wszystkie znane narzędzia służące do ograniczenia i kontroli wydatków na leki. W związku z tym przewidzenie sumy działania tych wszystkich narzędzi jest bardzo trudne. W innych krajach, gdzie funkcjonuje payback, rozwiązania są dużo prostsze.

? Zdzisław J. Sabiłło:

Payback obowiązuje w 9 krajach europejskich: 5 starej UE i 4 nowej Unii. Te systemy działają różnie, jednak warto zauważyć, że instrumenty paybacku są stosowane wtedy, kiedy regulator nie jest w stanie panować nad wydatkami refundacyjnymi. To mechanizm bardzo wygodny dla płatnika. Jednak nasz system refundacji jest bardzo precyzyjny. Oznacza to, że ustawa refundacyjna funkcjonuje efektywnie. Dlatego wprowadzanie jeszcze bardziej restrykcyjnego paybacku jest nieuzasadnione.

Sprzeciwiamy się przede wszystkim temu, żeby całość zwrotu kwoty przekroczenia budżetu refundacyjnego spoczywała na barkach producentów leków. Jest to bardzo niesprawiedliwe rozwiązanie, gdyż zdejmuje jakąkolwiek odpowiedzialność z płatnika. Podział tych kosztów 50% na 50 % był uczciwym podejściem. Propozycje zawarte w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej są najbardziej restrykcyjnymi rozwiązaniami, jakie obowiązują w UE. Są one podobne do tych działających w Grecji i Rumunii. Tymczasem restrykcyjny system paybacku w Rumunii spowodował bardzo duże braki leków na rynku, ponieważ producenci z obawy przed karaniem paybackiem przestali dostarczać leki. To bardzo niebezpieczne dla całego społeczeństwa.

? Katarzyna Pinkosz:

Jakie są konsekwencje paybacku dla producentów? I jakim grupom leków najbardziej zagraża payback?

Dr Mateusz Nikodem:

Istnieje ryzyko, że przekraczając ubiegłoroczną sprzedaż dosłownie o jedno opakowanie, producent wejdzie w mechanizm paybacku. Nowelizacja może być sygnałem dla producentów, że do tej pory payback co prawda obowiązywał, ale jego zapisy były raczej martwe, natomiast teraz ma zacząć działać.

Z uwagi na dynamikę zmian na rynku leków refundowanych trudno jest dokładnie przewidzieć, dla jakich grup leków nowe przepisy byłyby największym zagrożeniem, jednak wydaje się, że na pewno są to leki związane układem sercowo-naczyniowym oraz leki hormonalne. One byłyby najbardziej zagrożone. Wiąże się to z tym, że dopuszczalne kwoty na refundację w poszczególnych grupach limitowych są zależne od faktycznej refundacji z 2011 roku, a w tych obszarach terapeutycznych refundacja znacznie się zwiększa.

? Krzysztof Kopeć:

Tu najbardziej decyduje skala sprzedaży. Jeśli np. weźmiemy pod uwagę leki na układ sercowo-naczyniowy, to problem polega na tym, że bardzo wielu chorych jest nimi leczonych. To zaleta tej grupy leków, że jesteśmy w stanie objąć terapią dużą grupę pacjentów i np. dzięki temu unikać powikłań czy hospitalizacji. Są stosowane na masową skalę, dlatego ich udział w refundacji jest duży.

Mogą więc podlegać paybackowi ? jednak nie z tego powodu, że są drogie, tylko dlatego, że leczymy nimi dużą populację pacjentów.

Pojawia się więc pytanie, czy te leki leczące dużą grupę chorych, mające dobre ceny, powinny być za to karane? Winna jest przecież epidemiologia i starzenie się społeczeństwa. Tymczasem we wzorach, na podstawie których liczy się payback, nie ma nawet zająknięcia się o epidemiologii i o demografii.

Payback jest rodzajem podatku, które państwo wymyśliło jako zawór bezpieczeństwa. Tylko że w Polsce już funkcjonuje szereg mechanizmów, które racjonalizują wydatki. Mamy najniższe ceny leków w Europie, poza tym są grupy limitowe, co powoduje, że wydatki są racjonalne. Jest AOTMiT, która ocenia leki. To wszystko układa się w dobrze funkcjonującą całość.

? Dr Waldemar Wierzba:

Widać więc, że mechanizmy regulujące rynek leków są bardzo dobre, a mimo to wprowadza się dodatkowe regulacje. Tańsze leki będą sponsorowały droższe kuracje. Ilu pacjentów, którzy są leczeni drogimi terapiami skorzysta na paybacku, a ilu pacjentów leczonych tańszymi lekami, straci?

Dr Mateusz Nikodem:

Nie jestem w stanie określić, ile osób zyska, a ile straci. Payback jest swego rodzaju bezpiecznikiem: w razie, gdyby z jakiegoś powodu nagle sprzedaż leków refundowanych znacząco wzrosła, nie będzie to tylko problem NFZ, ale problem wspólny: NFZ i producentów. A według nowych, proponowanych zapisów ? będzie to tylko problem producentów. W ciągu kilku lat budżet całkowity NFZ na świadczenia zdrowotne wzrósł mniej więcej z 60 mld do 75 mld, przy budżecie na refundację na niemal stałym poziomie. Zyskali więc raczej pacjenci w innych obszarach, np. korzystający ze świadczeń szpitalnych, bo tam kwota wydatków powiększa się.

Kto na nowych regulacjach mógłby stracić? Raczej mniejsi producenci leków, np. krajowych, generycznych. Producent, który ma w portfolio kilka leków i niewielki udział w rynku, będzie robić wszystko, byle nie przekroczyć kwoty refundacji z ubiegłego roku, bo to go uchroni przed playbackiem. Producenci mogą wstrzymywać sprzedaż z końcem roku czy końcem kwartału.

Dr Waldemar Wierzba:

A to może powodować braki niektórych leków w aptekach.

? Dr Mateusz Nikodem:

I przejęcie rynku przez dużych producentów, którzy są w stanie podjąć ryzyko ewentualnej straty. W przypadku dużego przejęcia rynku i znacznego wzrostu uzyskanej refundacji może im się to opłacić pomimo konieczności zapłacenia paybacku.

Red. Katarzyna Pinkosz:
Panie Ministrze, jaki ministerstwo ma obecnie pogląd na wprowadzenie zmian w paybacku?

? Wiceminister Zbigniew J. Król:

Payback do tej pory nie został użyty nie dlatego, że nie było przekroczeń, bo przekroczenia były. Nie został jednak przekroczony budżet ogólny NFZ na refundację: to jest najważniejsze. Nie chcemy tej zasady zmieniać.

Mamy jednak problem z wprowadzaniem leków tzw. innowacyjnych. Nie chodzi o to, by znaleźć pieniądze na leki innowacyjne, tylko żeby stworzyć jak najwięcej mechanizmów, by zabezpieczyć budżet. Dlatego implementujemy wszystkie mechanizmy, które są stosowane na świecie, by zabezpieczyć budżet.

Myślę, że jesteśmy racjonalnymi osobami, i ? tak jak to było wcześniej ? także w przyszłości nikt nie będzie ściągał ogromnych kwot za przekroczenie o jedno opakowanie. To nie jest intencją tej ustawy. Jej intencją jest to, by budżet na refundację był w miarę stabilny.

Senator Waldemar Kraska:

Czy państwo obawiacie się, że mechanizm paybacku zacznie działać i będzie to niekorzystne dla producentów leków?

Zdzisław Sabiłło:

Tak, nowe regulacje znalazły się w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. W tym projekcie payback jest dużo bardziej restrykcyjny od obecnego. Całość kwoty przekroczenia ma być na barkach producenta, czyli zupełnie zwalnia się płatnika z odpowiedzialności za zwyżkę sprzedaży leków spowodowaną, np. wzrostem zachorowalności, zmianami epidemiologicznymi.

Nie rozumiemy też, dlaczego RSS ? instrumenty podziału ryzyka ? mają uprzywilejowywać firmy innowacyjne. Firma produkująca leki innowacyjne podpisuje w Ministerstwie Zdrowia umowę opatrzoną klauzulą tajności ? nie wiadomo, jaka to umowa i czego dotyczy. Na tej podstawie firma jest zwolniona z paybacku. Ale przecież producenci leków generycznych również są zmuszeni do negocjacji cenowych. Dlatego myślę, że nowy zapis, że RSS są uzależnione od efektu zdrowotnego, jest nieco lepszy. Generalnie jednak uważamy, że leki generyczne powinny być wyłączone z paybacku.

Senator Waldemar Kraska:

Obawiacie się Państwo, że ministerstwo chce przerzucić pewne koszty refundacji na producentów?

Dr Mateusz Nikodem:

Tak, ponieważ kwota zwrotu wzrosłaby dla producentów dwukrotnie. Całość kwoty ponadplanowej refundacji zostałaby na nich przerzucona.

Dr Waldemar Wierzba:

Podzielam te obawy. Zgadzam się też z tym, że firmy generyczne powinny być zwolnione z tego paybacku. Panie Prezesie, jakie Pana zdaniem byłoby optymalne rozwiązanie, które zabezpieczyłoby bezpieczeństwo lekowe Polski?

Zdzisław J. Sabiłło:

Mamy kilka przygotowanych scenariuszy, które chcemy przedstawić w Ministerstwie Zdrowia. Najbardziej dla nas optymalnym rozwiązaniem byłoby zwolnienie z paybacku firm generycznych. Jeśli to nierealne i payback musi pozostać, to trzeba ustalić, do czego się odnosimy, wyliczając jego wartość. Naszym zdaniem, powinniśmy odnosić się do 17 proc. budżetu przeznaczonego na refundację leków. Uważamy też, że payback należy naliczać dopiero wtedy, gdy doszło do przekroczeń po kolei we wszystkich obszarach: po pierwsze, 17 proc. budżetu NFZ; po drugie, zawartego w planie finansowym budżetu na refundację leków aptecznych; po trzecie, budżetu w grupie limitowej oraz po czwarte ? do przekroczenia sprzedaży danego leku.

Możliwym również dla nas do przyjęcia rozwiązaniem byłoby utrzymanie obecnych zapisów dotyczących paybacku.

Dr Waldemar Wierzba:

Panie Ministrze, czy podobne do paybacku mechanizmy pewnych zabezpieczeń mogą być stosowane w tym obszarze, nad którym Pan obecnie panuje?

? Minister Jarosław Pinkas:

Przysłuchuję się tej debacie z pewnym dystansem, jednak myślę, że warto zastanowić się nad tym, dlaczego pojawia się payback. Pewne mechanizmy, które mają zapewnić bezpieczeństwo, mają pełnić rolę swego rodzaju straszaka. A może jednak powinniśmy podejść do tej sprawy inaczej, popatrzeć na opiekę zdrowotną w inny sposób ? nie taki, że mamy przeciwników, tylko taki, że jesteśmy partnerami, a więc powinniśmy prowadzić dialog.

Patrząc na epidemiologię, można przewidywać, że sprzedaż niektórych leków wzrośnie. Wydaje się jednak, że jeśli po drugiej stronie mamy rozsądnego partnera i prowadzimy dialog, to wiele mechanizmów zabezpieczających nie jest potrzebnych. Można zainstalować kolejny zamek w drzwiach, czy jednak dzięki temu będziemy mieli większe poczucie bezpieczeństwa?

Dla mnie polityka lekowa oznacza mądry dialog, a dialog to posiadanie partnera, który rozumie sytuację społeczną, polityczną, ekonomiczną, gospodarczą, oraz ich perspektywy. Po drugiej stronie jest biznes, który powinien się rozwijać, a my musimy go wspierać. Trzeba też zwrócić uwagę na to, że nie jesteśmy samotną wyspą ? te mechanizmy już funkcjonują na świecie. Nie możemy doprowadzić do sytuacji, że rzeczywiście zabraknie leków, jak to się stało w Rumunii.

Dr Waldemar Wierzba:

Zwróćmy jednak uwagę, że tylko 9 krajów w Europie ma payback.

Krzysztof Kopeć:

Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, w jaki sposób w tych krajach funkcjonuje przemysł farmaceutyczny. Większość państw mających mechanizmy paybacku zbliżone do naszego nie posiada własnego przemysłu farmaceutycznego. Jeśli jakiś kraj ma rodzimy przemysł produkujący leki i chce, by on się rozwijał ? jak to jest w założeniach Strategii na Rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju wicepremiera Mateusza Morawieckiego ? to nie może na ten przemysł nakładać dodatkowego podatku.

Minister Jarosław Pinkas:

Dla mnie rzeczą oczywistą jest to, że musimy wspierać nasz własny przemysł farmaceutyczny. On jest motorem postępu kraju.

Krzysztof Kopeć:

Musimy pamiętać o konsekwencjach paybacku, jakie mogą się pojawić. Przede wszystkim może on spowodować problem dostępności leków dla pacjenta. Poza tym nieprzejrzystość paybacku grozi podważaniem jego użycia. Niuansów jest tak dużo i są tak skomplikowane oraz nieostre, że nawet gdyby został on wyliczony, to w wielu miejscach można by go było zakwestionować. Absurdalnym wydaje się także zaostrzenie przepisów dotyczących paybacku, skoro mamy go od 5 lat i nie został do tej pory wyliczony, bo nie było to potrzebne.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Panie Senatorze, czy widzi Pan w mechanizmie paybacku zagrożenia dla polskiego przemysłu farmaceutycznego produkującego leki?

Senator Waldemar Kraska:

To dopiero projekt ustawy, jeszcze daleko do ostatecznego kształtu. Widać jednak, że warto już o na ten temat rozmawiać, aby ostateczny kształt ustawy był korzystny dla pacjentów i producentów. Przemysł farmaceutyczny jest ważną gałęzią naszej gospodarki, generuje wysokie przychody dla budżetu. Dla mnie niepokojące były przedstawione fakty z Rumunii, że firmy, uciekając przed pacybackiem, ograniczają sprzedaż leków. Należy stworzyć mechanizmy, aby taka sytuacja nie miała miejsca. Moim zdaniem obowiązkiem państwa jest zagwarantowanie obywatelowi równego dostępu do leków, a rolą parlamentu jest tworzyć takie prawo, które to zabezpieczy.

===================

? Poseł Tomasz Latos

Pamiętam gorące dyskusje w 2011 roku na temat paybacku. Uważam, że dobrze się dzieje, że ten instrument w zasadzie nie jest obecnie wykorzystywany. Te dwa fakty dają mi osobiście dużo do myślenia (pewnie nie tylko mnie, ale też ministerstwu), ponieważ skoro coś jest niewykorzystywane, a jednocześnie pamięta się gorącą atmosferę, która wtedy była, to pojawia się pytanie o kierunek zmian ? o ile w ogóle te zmiany miałyby zostać przeprowadzone. Pieniędzy w systemie ochrony zdrowia cały czas jest zbyt mało, są deklaracje, że będzie ich co roku więcej przez kolejne 8 lat. Tym bardziej należy starać się, aby te środki, które mamy, były jak najlepiej wykorzystywane.

Z pewnością argumenty, które państwo podnoszą w postaci pamiętania o rodzimym przemyśle, w tym przypadku o lekach generycznych ? są bardzo ważne. Staram się zawsze pamiętać w pracach sejmowych o polskim przemyśle. I na pewno będę pamiętał w różnego rodzaju dyskusjach. Trudno mi dziś składać deklaracje, ponieważ na razie, mówimy o czymś, co dopiero ma się wydarzyć. Natomiast bardzo dziękuję za ciekawe i ważne dla mnie informacje, z pewnością będę miał je wszystkie na uwadze.

? Poseł Krzysztof Ostrowski:

Wykazali się Państwo czujnością, w dobrym tego słowa znaczeniu, ponieważ gdy taka sprawa trafi do komisji sejmowej jako część projektu rządowego, to trudniej jest pewne rzeczy zmienić. Zapoznałem się z opinią ekspertów na temat paybacku: stowarzyszenia producentów leków, Instytutu Jagiellońskiego. Trudno byłoby raczej znaleźć argumenty, które pokazywałyby, że proponowane nowe rozwiązanie mogłoby być dobre dla naszego przemysłu farmaceutycznego, a także dla odbiorców leków, czyli dla pacjentów.

Leki generyczne są tańsze. Mamy rocznie pół miliarda złotych oszczędności z tego powodu, że stosujemy generyki. Myślę, że rozmawiamy na temat paybacku w dobrym czasie: lepiej zapobiec pojawieniu się niekorzystnej sytuacji, która potem mogłaby być trudna do zmiany.

? Posłanka Alicja Kaczorowska:

Wprawdzie nie byłam świadkiem gorącej dyskusji w 2011 roku na temat paybacku, ale mam nadzieję, że ona obecnie się nie powtórzy. Trafia do mnie argumentacja, jaką Państwo przedstawili ? jest bardzo rzetelna i rozsądna. Mam nadzieję, że do takich gorących dyskusji, jak w 2011 roku, nie dojdzie i dyskusja nad ustawą nie skończy się źle dla polskich firm farmaceutycznych.

Beneficjentem wszelkich zmian w ochronie zdrowia powinien być chory. O tym trzeba przede wszystkim myśleć, opracowując jakiekolwiek zmiany w ochronie zdrowia. Dobrze też jest, jeśli lekarz ma wybór, jaki lek może zastosować u pacjenta.

Artykuł Pacjenci nie zyskają na paybacku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na zaostrzeniu paybacku, co proponuje projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej, mogą stracić polskie firmy produkujące leki.

Pacjenci też nie zyskają, a nawet mogą stracić. Okresowo może brakować leków w aptekach, gdyż firmy będą wstrzymywać dostawy, obawiając się paybacku ? podkreślali eksperci podczas debaty Świata Lekarza.

W debacie: ?Dlaczego lek tani ma sponsorować lek drogi? Konsekwencje finansowe paybacku dla producentów? udział wzięli:

• Waldemar Kraska, senator RP, przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia;
• Zbigniew J. Król, wiceminister zdrowia;
• Jarosław Pinkas, sekretarz stanu w Kancelarii Premiera;
• Zdzisław J. Sabiłło, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Krzysztof Kopeć, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Stefan Bogusławski, prezes PEX Pharma Sequence;
• dr Mateusz Nikodem z Instytutu Arcana

oraz z redakcji Świata Lekarza:

• red. Paweł Kruś,
• red. Katarzyna Pinkosz,
• dr n. med. Waldemar Wierzba.

Komentowali debatę:

• posłanka Alicja Kaczorowska,
• poseł Tomasz Latos (wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia),
• poseł Krzysztof Ostrowski

? Stefan Bogusławski: Payback jest silnym instrumentem pozwalającym Ministerstwu Zdrowia kontrolować wydatki na refundację leków. Jego idea jest dosyć prosta: mamy ustalony budżet na refundację, a jeśli zostanie on przekroczony, to firmy farmaceutyczne partycypują w pokryciu kwoty przekroczenia.

Po to, aby payback był naliczany, musi być spełnionych łącznie kilka warunków. Po pierwsze, musi zostać przekroczony całkowity budżet na refundację leków, czyli NFZ musi wydać na leki więcej, niż było to zaplanowane. Po drugie, musi zostać przekroczony budżet na refundację leków w aptekach. Po trzecie, musi być przekroczony budżet wydatków NFZ na grupę limitową ? tu zaczynają się problemy, gdyż do tej pory budżety na grupy limitowe nie były określane. Po czwarte, refundacja danego produktu musi być wyższa niż w okresie poprzednim. Tylko te produkty lecznicze, które spełniają ostatni wymieniony warunek, uczestniczą w podziale kwoty paybacku.

Elementy, które wpływają na wysokość paybacku są ujęte we wzorze opisanym w ustawie refundacyjnej. Wysokość kwoty paybacku przypadająca na produkt ?uczestniczący? w zwrocie zależy od czterech elementów: wartości refundacji produktów z danego obszaru terapeutycznego (zgrupowanych w ramach grupy limitowej), dynamiki wydatków refundacyjnych na tę grupę limitową rok do roku, udziału danego produktu w refundacji oraz ceny produktu.

Jak poszczególne z tych elementów wpływają na wysokość kwoty zwrotu przypadającej na poszczególne produkty? Pierwszy to kwota przekroczenia budżetu w grupie limitowej ? im większe jest to przekroczenie, tym większy udział produktów będących w tej grupie limitowej w kwocie paybacku. Jeśli więc refundacja danej terapii szybko rośnie, produkty znajdujące się w tej grupie limitowej są bardziej narażone na payback. Jeżeli zaś chodzi o podział kwoty paybacku w ramach grupy limitowej, to im produkt ma wyższy udział w kwocie refundacji, tym większe ryzyko, że będzie uczestniczył w paybacku, pod warunkiem, że wydatki NFZ na jego refundację wzrosną. Poza tym, im wyższa cena produktu, tym wyższa może być kwota zwrotu. Współczynnik G, obecny we wzorze na obliczanie paybacku, pozwala na proporcjonalne zmniejszanie kwoty zwrotu, gdy w niektórych grupach limitowych występują spadki kwoty refundacji. Współczynnik ten niejako ?redystrybuuje? kwotę spadków wydatków refundacyjnych z tych grup, w których one wystąpiły, zmniejszając całkowitą kwotę przekroczenia budżetu na leki w aptekach. Ostatni element ważny dla wyliczenia kwoty paybacku: obecnie obowiązujące prawo powoduje, iż firmy zwrócą tylko połowę ewentualnego przekroczenia budżetu, drugą zaś pokryje NFZ.

Jeśli chodzi o propozycję nowelizacji ustawy, to mamy jedno ważne zastrzeżenie: jej zapisy, w naszym przekonaniu, nie są do końca precyzyjne. Mamy wątpliwości, jak zaproponowany wzór byłby interpretowany przez ministerstwo. Dalsze rozważania są wynikiem naszej interpretacji.

Zaproponowana nowelizacja definiuje, jaka wersja budżetu będzie wykorzystywana do obliczeń. Obecnie jest to budżet obowiązujący w momencie przyjęcia sprawozdania NFZ, czyli jego wysokość jest niejako ustalana ex post. Inaczej mówiąc: payback za 2016 rok byłby liczony na podstawie budżetu na rok 2016 ogłaszanego w momencie ogłoszenia sprawozdania finansowego NFZ, czyli w połowie 2017. Tak więc, faktycznie do decyzji NFZ pozostaje, czy payback w ogóle będzie naliczany, czy nie, a jeśli tak, to w jakiej wysokości. W nowelizacji proponuje się, że brany pod uwagę będzie budżet zatwierdzony do 31 lipca roku poprzedzającego rok rozliczeniowy. Czyli payback za rok 2018 byłby liczony na podstawie budżetu ogłoszonego do 31 lipca 2017 r.

Drugi ważny element zmiany to kwestia uczestnictwa produktów w instrumentach podziału ryzyka (RSS). Do tej pory wszystkie produkty, które miały zawarte umowy o podziale ryzyka, były wyłączone z paybacku. Ogromna większość z zawartych umów RSS faktycznie, wbrew nazwie, nie dzieli ryzyka; określają one raczej maksymalne wydatki refundacyjne, chroniąc tylko interes płatnika. Nowelizacja proponuje wyłączenie z paybacku tylko tych produktów, które mają RSS oparty o efekt zdrowotny. Jest ich bardzo niewiele.

Kolejna kwestia to obliczanie kwoty zwrotu. Obecnie payback miałby być liczony w odniesieniu do rocznej kwoty przekroczenia. W proponowanych zapisach byłoby to obliczanie przekroczeń kwartalnych, sumowanych do roku. W naszym rozumieniu nie przyniesie to znaczącej zmiany wyliczanych kwot, choć właśnie w tym obszarze możliwe są różne interpretacje.

Bardzo ważną zmianą jest propozycja, aby kwota przekroczenia obciążała w całości wyłącznie przemysł farmaceutyczny.

Co ważne, nowe produkty, które weszłyby do refundacji, byłyby brane pod uwagę w paybacku dopiero w piątym kwartale obecności w refundacji. Regulator pozostawia więc rok na wzrost sprzedaży – dopiero wtedy zaczynałoby się liczyć payback.

? Senator Waldemar Kraska: Czy payback funkcjonuje w innych krajach, a jeśli tak, to na jakich zasadach?

Stefan Bogusławski: Payback jest stosowany w niektórych krajach Europy. Polska jest o tyle wyjątkowa, że nasz system refundacyjny aplikuje właściwie wszystkie znane narzędzia służące do ograniczenia i kontroli wydatków na leki. W związku z tym przewidzenie sumy działania tych wszystkich narzędzi jest bardzo trudne. W innych krajach, gdzie funkcjonuje payback, rozwiązania są dużo prostsze.

? Zdzisław J. Sabiłło: Payback obowiązuje w 9 krajach europejskich: 5 starej UE i 4 nowej Unii. Te systemy działają różnie, jednak warto zauważyć, że instrumenty paybacku są stosowane wtedy, kiedy regulator nie jest w stanie panować nad wydatkami refundacyjnymi. To mechanizm bardzo wygodny dla płatnika. Jednak nasz system refundacji jest bardzo precyzyjny. Oznacza to, że ustawa refundacyjna funkcjonuje efektywnie. Dlatego wprowadzanie jeszcze bardziej restrykcyjnego paybacku jest nieuzasadnione.

Sprzeciwiamy się przede wszystkim temu, żeby całość zwrotu kwoty przekroczenia budżetu refundacyjnego spoczywała na barkach producentów leków. Jest to bardzo niesprawiedliwe rozwiązanie, gdyż zdejmuje jakąkolwiek odpowiedzialność z płatnika. Podział tych kosztów 50% na 50 % był uczciwym podejściem. Propozycje zawarte w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej są najbardziej restrykcyjnymi rozwiązaniami, jakie obowiązują w UE. Są one podobne do tych działających w Grecji i Rumunii. Tymczasem restrykcyjny system paybacku w Rumunii spowodował bardzo duże braki leków na rynku, ponieważ producenci z obawy przed karaniem paybackiem przestali dostarczać leki. To bardzo niebezpieczne dla całego społeczeństwa.

? Katarzyna Pinkosz: Jakie są konsekwencje paybacku dla producentów? I jakim grupom leków najbardziej zagraża payback.

Dr Mateusz Nikodem: Istnieje ryzyko, że przekraczając ubiegłoroczną sprzedaż dosłownie o jedno opakowanie, producent wejdzie w mechanizm paybacku. Przykładowo może zostać nim obciążony producent, który w ubiegłym roku dostał refundację na poziomie 1 mln zł, a w tym roku sprzeda o jedno opakowanie więcej ? jeśli tylko inni producenci w danej grupie limitowej ?napompują? sprzedaż, więc budżet na daną grupę limitową oraz całkowity budżet na refundację zostaną przekroczone. Producent wchodzi w payback proporcjonalnie do swojego udziału w rynku, nie zaś do wzrostu refundacji, więc może okazać się, że będzie musiał zwrócić np. 100 tys. zł. Gdyby zaś sprzedał o jedno opakowanie mniej niż w roku ubiegłym, to paybacku nie płaciłby wcale.

Nowelizacja może być sygnałem dla producentów, że do tej pory payback co prawda obowiązywał, ale jego zapisy były raczej martwe, natomiast teraz ma zacząć działać.

Z uwagi na dynamikę zmian na rynku leków refundowanych trudno jest dokładnie przewidzieć, dla jakich grup leków nowe przepisy byłyby największym zagrożeniem, jednak wydaje się, że na pewno są to leki związane układem sercowo-naczyniowym oraz leki hormonalne. One byłyby najbardziej zagrożone. Wiąże się to z tym, że dopuszczalne kwoty na refundację w poszczególnych grupach limitowych są zależne od faktycznej refundacji z 2011 roku, a w tych obszarach terapeutycznych refundacja znacznie się zwiększa.

? Krzysztof Kopeć: Tu najbardziej decyduje skala sprzedaży. Jeśli np. weźmiemy pod uwagę leki na układ sercowo-naczyniowy, to problem polega na tym, że bardzo wielu chorych jest nimi leczonych. To zaleta tej grupy leków, że jesteśmy w stanie objąć terapią dużą grupę pacjentów i np. dzięki temu unikać powikłań czy hospitalizacji. Są stosowane na masową skalę, dlatego ich udział w refundacji jest duży. Mogą więc podlegać paybackowi ? jednak nie z tego powodu, że są drogie, tylko dlatego, że leczymy nimi dużą populację pacjentów.

Pojawia się więc pytanie, czy te leki leczące dużą grupę chorych, mające dobre ceny, powinny być za to karane? Winna jest przecież epidemiologia i starzenie się społeczeństwa. Tymczasem we wzorach, na podstawie których liczy się payback, nie ma nawet zająknięcia się o epidemiologii i o demografii. A przecież wiemy, że w 2030 roku duża część społeczeństwa będzie w takim wieku, w którym używa się tych leków najwięcej. Nierozsądnym więc wydaje się karanie leków skutecznych, bezpiecznych i opłacalnych dla systemu.

Payback jest rodzajem podatku, które państwo wymyśliło jako zawór bezpieczeństwa. Tylko że w Polsce już funkcjonuje szereg mechanizmów, które racjonalizują wydatki. Mamy najniższe ceny leków w Europie, poza tym są grupy limitowe, co powoduje, że wydatki są racjonalne. Jest AOTMIT, która ocenia leki. To wszystko układa się w dobrze funkcjonującą całość. I do tego wszystkiego dochodzi jeszcze payback ? dodatkowe obciążenie fiskalne.

Jeśli ma być wprowadzony, powinien mieć przejrzyste warunki jego stosowania. Tymczasem nikt nie wie, czy on będzie zastosowany, czy nie. Do tej pory od 2012 roku nigdy nie był użyty. Świadczy to o tym, że minister zdrowia potrafi racjonalnie dysponować środkami na refundację, gdyż wydatki nie rosną, a jednocześnie pojawiają się nowe leki na listach refundacyjnych. Czy w takim razie payback jest potrzebny, skoro nikt go nie stosował, a wydatki są racjonalne?

Dr Waldemar Wierzba: Widać więc, że mechanizmy regulujące rynek leków są bardzo dobre, a mimo to wprowadza się dodatkowe regulacje. Tańsze leki będą sponsorowały droższe kuracje. Czy można by więc postawić takie dziennikarskie pytanie: Ilu pacjentów, którzy są leczeni drogimi terapiami skorzysta na paybacku, a ilu pacjentów leczonych tańszymi lekami, straci?

? Dr Mateusz Nikodem: Nie jestem w stanie określić, ile osób zyska, a ile straci. Payback jest swego rodzaju bezpiecznikiem: w razie, gdyby z jakiegoś powodu nagle sprzedaż leków refundowanych znacząco wzrosła, nie będzie to tylko problem NFZ, ale problem wspólny: NFZ i producentów. A według nowych, proponowanych zapisów ? będzie to tylko problem producentów. W ciągu kilku lat budżet całkowity NFZ na świadczenia zdrowotne wzrósł mniej więcej z 60 mld do 75 mld, przy budżecie na refundację na niemal stałym poziomie. Zyskali więc raczej pacjenci w innych obszarach, np. korzystający ze świadczeń szpitalnych, bo tam kwota wydatków powiększa się.

Kto na nowych regulacjach mógłby stracić? Raczej mniejsi producenci leków, np. krajowych, generycznych. Jest takie powiedzenie w biznesie, że prędzej chudy zdechnie niż gruby schudnie. Producent, który ma w portfolio kilka leków i niewielki udział w rynku, będzie robić wszystko, byle nie przekroczyć kwoty refundacji z ubiegłego roku, bo to go uchroni przed playbackiem. Producenci mogą wstrzymywać sprzedaż z końcem roku czy końcem kwartału.

? Dr Waldemar Wierzba: A to może powodować braki niektórych leków w aptekach.

Dr Mateusz Nikodem: I przejęcie rynku przez dużych producentów, którzy są w stanie podjąć ryzyko ewentualnej straty. W przypadku dużego przejęcia rynku i znacznego wzrostu uzyskanej refundacji może im się to opłacić pomimo konieczności zapłacenia paybacku.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Ministrze, prosimy o opinię, jaki ministerstwo ma obecnie pogląd na wprowadzenie zmian w paybacku?

? Wiceminister Zbigniew J. Król: Wydaje mi się, że analizowany jest tu projekt zmian z perspektywy jednego sektora. Pan doktor mówi o wzrostach przychodów w NFZ, ale proszę popatrzeć, jakie są średnie zarobki ratowników medycznych, którzy obecnie upominają się o swoje pensje.

Payback do tej pory nie został użyty nie dlatego, że nie było przekroczeń, bo przekroczenia były. Nie został jednak przekroczony budżet ogólny NFZ na refundację: to jest najważniejsze. Nie chcemy tej zasady zmieniać.

Mamy jednak problem z wprowadzaniem leków tzw. innowacyjnych. Nie chodzi o to, by znaleźć pieniądze na leki innowacyjne, tylko żeby stworzyć jak najwięcej mechanizmów, by zabezpieczyć budżet. Dlatego implementujemy wszystkie mechanizmy, które są stosowane na świecie, by zabezpieczyć budżet.

Myślę, że jesteśmy racjonalnymi osobami, i ? tak jak to było wcześniej ? także w przyszłości nikt nie będzie ściągał ogromnych kwot za przekroczenie o jedno opakowanie. To nie jest intencją tej ustawy. Jej intencją jest to, by budżet na refundację był w miarę stabilny.

Stefan Bogusławski: Moim zdaniem nigdy nie da się stworzyć ?sprawiedliwego? systemu paybacku. On zawsze będzie kogoś karał nadmiernie, a kogoś faworyzował. To, kogo będzie karał, a kogo faworyzował, z jednej strony zależy od formuły przyjętego wzoru, a z drugiej ? od sytuacji rynkowej, to znaczy przede wszystkim od epidemiologii, działalności refundacyjnej Ministerstwa Zdrowia oraz aktywności producentów. Warto podkreślić: wielki wpływ na kwotę refundacji ma Minister Zdrowia. Nie da się zrobić ?sprawiedliwego? paybacku choćby dlatego, że on np. nie bierze pod uwagę marży czy też dlatego, że kwoty zwrotu występujące w RSS mają różną wielkość i zależą od wielu parametrów.

Senator Waldemar Kraska: Czy państwo obawiacie się, że mechanizm paybacku zacznie działać i będzie to niekorzystne dla producentów leków?

Zdzisław Sabiłło: Tak, nowe regulacje znalazły się w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. W tym projekcie payback jest dużo bardziej restrykcyjny od obecnego. Całość kwoty przekroczenia ma być na barkach producenta, czyli zupełnie zwalnia się płatnika z odpowiedzialności za zwyżkę sprzedaży leków spowodowaną, np. wzrostem zachorowalności, zmianami epidemiologicznymi.

Poza tym w proponowanych zmianach nie do końca wszystko jest jasne. W ustawie mamy zapis, że całkowite wydatki na refundację nie mogą przekraczać 17 proc. budżetu NFZ, gdyż wtedy zostanie uruchomiony payback. Z drugiej strony jest odniesienie do przyjętej w planie finansowym wysokości kwoty przeznaczanej na refundację. Moim zdaniem, to dwie różne sprawy: albo bierze się pod uwagę przekroczenie 17 proc. budżetu NFZ, albo plan finansowy. Rozsądnym byłoby też, gdyby payback był uruchamiany wtedy, kiedy zwyżki wydatków na refundację nie są spowodowane względami epidemiologicznymi.

Kolejna sprawa: jeśli mówimy o planie finansowym, to wydaje mi się, że w jego ustalaniu powinni uczestniczyć producenci. Dlatego, że oni deklarują, jakie ilości leków mogą być dostarczone na rynek, a minister określa, co chce zrefundować i jakimi produktami. Problemem jest też to, że do listy leków refundowanych są dopisywane nowe leki w ciągu danego roku. A w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej jest również napisane, że lek można stosować we wszystkich wskazaniach ? nie tylko zarejestrowanych. To może również stać się przyczyną wzrostu wydatków na refundację.

W nowelizacji znajduje się również zapis o refundacyjnym trybie rozwojowym ? który daje preferencje cenowe dla firm inwestujących w Polsce. Wszystko zależy od tego, jaką przyjmiemy definicję inwestycji. Najwłaściwszą wydaje się ta, która uwzględnia produkcję leków w Polsce. To znaczy będą to takie inwestycje, jakie czyni przemysł krajowy. Refundacyjny tryb rozwojowy będzie więc premiował producenta inwestującego w Polsce, ale z drugiej strony payback ukarze go za to, że wyprodukowane przez niego leki mają duży udział w rynku. To sprzeczne działania. Zważywszy, że leki generyczne przynoszą wymierne oszczędności budżetowi NFZ, warto by wprowadzić zapisy, które obowiązują np. we Francji i Belgii, zwalniające generyki z paybacku ? właśnie dlatego, że zmniejszają koszty refundacji.

Nie rozumiemy też, dlaczego RSS ? instrumenty podziału ryzyka ? mają uprzywilejowywać firmy innowacyjne. Firma produkująca leki innowacyjne podpisuje w Ministerstwie Zdrowia umowę opatrzoną klauzulą tajności ? nie wiadomo, jaka to umowa i czego dotyczy. Na tej podstawie firma jest zwolniona z paybacku. Ale przecież producenci leków generycznych również są zmuszeni do negocjacji cenowych. Dlatego myślę, że nowy zapis, że RSS są uzależnione od efektu zdrowotnego, jest nieco lepszy. Generalnie jednak uważamy, że leki generyczne powinny być wyłączone z paybacku.

Senator Waldemar Kraska: Jestem lekarzem, a lekarze zwykle nie zastanawiają się nad cenami leków, tylko chcą jak najlepiej leczyć pacjentów. Obawiacie się Państwo, że ministerstwo chce przerzucić pewne koszty refundacji na producentów?

Dr Mateusz Nikodem: Tak, ponieważ kwota zwrotu wzrosłaby dla producentów dwukrotnie. Całość kwoty ponadplanowej refundacji zostałaby na nich przerzucona.

Dr Waldemar Wierzba: Podzielam te obawy. Zgadzam się też z tym, że firmy generyczne powinny być zwolnione z tego paybacku. Panie Prezesie, jakie Pana zdaniem byłoby optymalne rozwiązanie, które zabezpieczyłoby bezpieczeństwo lekowe Polski?

Zdzisław J. Sabiłło: Mamy kilka przygotowanych scenariuszy, które chcemy przedstawić w Ministerstwie Zdrowia. Najbardziej dla nas optymalnym rozwiązaniem byłoby zwolnienie z paybacku firm generycznych. Jeśli to nierealne i payback musi pozostać, to trzeba ustalić, do czego się odnosimy, wyliczając jego wartość. Naszym zdaniem, powinniśmy odnosić się do 17 proc. budżetu przeznaczonego na refundację leków. Uważamy też, że payback należy naliczać dopiero wtedy, gdy doszło do przekroczeń po kolei we wszystkich obszarach: po pierwsze, 17 proc. budżetu NFZ; po drugie, zawartego w planie finansowym budżetu na refundację leków aptecznych; po trzecie, budżetu w grupie limitowej oraz po czwarte ? do przekroczenia sprzedaży danego leku.

Poza tym, jeśli mówimy o przekroczeniu budżetu, to musi on być on dobrze skonstruowany, czyli powinien brać pod uwagę czynniki demograficzne, starzenie się społeczeństwa, gdyż to także będzie powodować wzrost wydatków refundacyjnych. Uważamy też, że w dyskusji nad budżetem powinny brać udział firmy produkujące leki, ponieważ one deklarują, ile ich dostarczą.

Możliwym również dla nas do przyjęcia rozwiązaniem byłoby utrzymanie obecnych zapisów dotyczących paybacku.

Dr Waldemar Wierzba: Panie Ministrze, czy podobne do paybacku mechanizmy pewnych zabezpieczeń mogą być stosowane w tym obszarze, nad którym Pan obecnie panuje?

? Minister Jarosław Pinkas: Obecnie tworzę Państwową Inspekcję Bezpieczeństwa Żywności, będzie ro raczej instytucja kontrolna, tworzona m.in. po to, żebyśmy mieli przeświadczenie, że polska żywność jest bezpieczna i najlepsza na świecie. Przysłuchuję się tej debacie z pewnym dystansem, jednak myślę, że warto zastanowić się nad tym, dlaczego pojawia się payback. Pewne mechanizmy, które mają zapewnić bezpieczeństwo, mają pełnić rolę swego rodzaju straszaka. A może jednak powinniśmy podejść do tej sprawy inaczej, popatrzeć na opiekę zdrowotną w inny sposób ? nie taki, że mamy przeciwników, tylko taki, że jesteśmy partnerami, a więc powinniśmy prowadzić dialog.

Patrząc na epidemiologię, można przewidywać, że sprzedaż niektórych leków wzrośnie. Wydaje się jednak, że jeśli po drugiej stronie mamy rozsądnego partnera i prowadzimy dialog, to wiele mechanizmów zabezpieczających nie jest potrzebnych. Można zainstalować kolejny zamek w drzwiach, czy jednak dzięki temu będziemy mieli większe poczucie bezpieczeństwa?

Dla mnie polityka lekowa oznacza mądry dialog, a dialog to posiadanie partnera, który rozumie sytuację społeczną, polityczną, ekonomiczną, gospodarczą, oraz ich perspektywy. Po drugiej stronie jest biznes, który powinien się rozwijać, a my musimy go wspierać. Trzeba też zwrócić uwagę na to, że nie jesteśmy samotną wyspą ? te mechanizmy już funkcjonują na świecie. Nie możemy doprowadzić do sytuacji, że rzeczywiście zabraknie leków, jak to się stało w Rumunii.

Dr Waldemar Wierzba: Zwróćmy jednak uwagę, że tylko 9 krajów w Europie ma payback.

Krzysztof Kopeć: Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, w jaki sposób w tych krajach funkcjonuje przemysł farmaceutyczny. Większość państw mających mechanizmy paybacku zbliżone do naszego nie posiada własnego przemysłu farmaceutycznego. Jeśli jakiś kraj ma rodzimy przemysł produkujący leki i chce, by on się rozwijał ? jak to jest w założeniach Strategii na Rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju wicepremiera Mateusza Morawieckiego ? to nie może na ten przemysł nakładać dodatkowego podatku.

Minister Jarosław Pinkas: Dla mnie rzeczą oczywistą jest to, że musimy wspierać nasz własny przemysł farmaceutyczny. On jest motorem postępu kraju.

Dr Waldemar Wierzba: Przemysł farmaceutyczny robi bardzo wiele dobrego, nie tylko w sferze gospodarki lekiem. Ma też ogromny wpływ na rozwój nauk medycznych. Krytykując pewne niedopracowanie tej ustawy, chcemy podkreślić, że mamy pierwszy od wielu lat rząd, który zakłada wzrost nakładów na ochronę zdrowia.

Krzysztof Kopeć: Musimy pamiętać o konsekwencjach paybacku, jakie mogą się pojawić. Przede wszystkim może on spowodować problem dostępności leków dla pacjenta. Poza tym nieprzejrzystość paybacku grozi podważaniem jego użycia. Niuansów jest tak dużo i są tak skomplikowane oraz nieostre, że nawet gdyby został on wyliczony, to w wielu miejscach można by go było zakwestionować. Absurdalnym wydaje się także zaostrzenie przepisów dotyczących paybacku, skoro mamy go od 5 lat i nie został do tej pory wyliczony, bo nie było to potrzebne.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Senatorze, czy widzi Pan w mechanizmie paybacku zagrożenia dla polskiego przemysłu farmaceutycznego produkującego leki?

Senator Waldemar Kraska: To dopiero projekt ustawy, jeszcze daleko do ostatecznego kształtu. Widać jednak, że warto już o na ten temat rozmawiać, aby ostateczny kształt ustawy był korzystny dla pacjentów i producentów. Jako szef komicji senackiej uważam, że powinniśmy na ten temat rozmawiać także z ministerstwem, dopytać, skąd pomysł kolejnego mechanizmu zabezpieczającego. Na pewno trzeba zabezpieczać refundację, ale jednocześnie nie obarczyć tym tylko producentów leków. Przemysł farmaceutyczny jest ważną gałęzią naszej gospodarki, generuje wysokie przychody dla budżetu.

Dla mnie niepokojące były przedstawione fakty z Rumunii, że firmy, uciekając przed pacybackiem, ograniczają sprzedaż leków. Należy stworzyć mechanizmy, aby taka sytuacja nie miała miejsca. Moim zdaniem obowiązkiem państwa jest zagwarantowanie obywatelowi równego dostępu do leków, a rolą parlamentu jest tworzyć takie prawo, które to zabezpieczy.

? Red. Paweł Kruś: Intryguje mnie jedno: czy ktoś poza budżetem zyskałby na wprowadzeniu paybacku?

Krzysztof Kopeć: Payback może przynieść NFZ jakiś przychód. Ale to jest krótkowzroczne myślenie. On nie wraca do pacjenta. Z analizy, którą wykonaliśmy z firmą Sequence, wynika, że już sama konkurencja leków generycznych znajdujących się na liście leków refundowanych, generuje ok. 0,5 mld zł oszczędności rocznie. Skoro racjonalna gospodarka lekami powoduje, że są oszczędności, to po co uruchamiać kolejny podatek, który nie wraca do pacjenta?

SKOMENTOWALI DEBATĘ:

? Poseł Tomasz Latos: Rozmawiamy o pewnego rodzaju domniemanej przyszłości, która być może się nie zdarzy, ponieważ de facto nie ma jeszcze ostatecznego projektu ustawy. Trudno odnosić się jeszcze do tej sprawy.

Pamiętam gorące dyskusje w 2011 roku na temat paybacku. Uważam, że dobrze się dzieje, że ten instrument w zasadzie nie jest obecnie wykorzystywany. Te dwa fakty dają mi osobiście dużo do myślenia (pewnie nie tylko mnie, ale też ministerstwu), ponieważ skoro coś jest niewykorzystywane, a jednocześnie pamięta się gorącą atmosferę, która wtedy była, to pojawia się pytanie o kierunek zmian ? o ile w ogóle te zmiany miałyby zostać przeprowadzone. Pieniędzy w systemie ochrony zdrowia cały czas jest zbyt mało, są deklaracje, że będzie ich co roku więcej przez kolejne 8 lat. Tym bardziej należy starać się, aby te środki, które mamy, były jak najlepiej wykorzystywane.

Z pewnością argumenty, które państwo podnoszą w postaci pamiętania o rodzimym przemyśle, w tym przypadku o lekach generycznych. Zawsze w pracach sejmowych staram się pamiętać o polskim przemyśle ? są bardzo ważne. Staram się zawsze pamiętać w pracach sejmowych o polskim przemyśle. I na pewno będę pamiętał w różnego rodzaju dyskusjach. Trudno mi dziś składać deklaracje, ponieważ na razie, mówimy o czymś, co dopiero ma się wydarzyć. Natomiast bardzo dziękuję za ciekawe i ważne dla mnie informacje, z pewnością będę miał je wszystkie na uwadze.

? Posłanka Alicja Kaczorowska: Wprawdzie nie byłam świadkiem gorącej dyskusji w 2011 roku na temat paybacku, ale mam nadzieję, że ona obecnie się nie powtórzy. Trafia do mnie argumentacja, jaką Państwo przedstawili ? jest bardzo rzetelna i rozsądna. Mam nadzieję, że do takich gorących dyskusji, jak w 2011 roku, nie dojdzie i dyskusja nad ustawą nie skończy się źle dla polskich firm farmaceutycznych.

Beneficjentem wszelkich zmian w ochronie zdrowia powinien być chory. O tym trzeba przede wszystkim myśleć, opracowując jakiekolwiek zmiany w ochronie zdrowia. Dobrze też jest, jeśli lekarz ma wybór, jaki lek może zastosować u pacjenta.

? Poseł Krzysztof Ostrowski: Wykazali się Państwo czujnością, w dobrym tego słowa znaczeniu, ponieważ gdy taka sprawa trafi do komisji sejmowej jako część projektu rządowego, to trudniej jest pewne rzeczy zmienić. Zapoznałem się z opinią ekspertów na temat paybacku: stowarzyszenia producentów leków, Instytutu Jagiellońskiego. Trudno byłoby raczej znaleźć argumenty, które pokazywałyby, że proponowane nowe rozwiązanie mogłoby być dobre dla naszego przemysłu farmaceutycznego, a także dla odbiorców leków, czyli dla pacjentów.

Leki generyczne są tańsze. Mamy rocznie pół miliarda złotych oszczędności z tego powodu, że stosujemy generyki. Myślę, że rozmawiamy na temat paybacku w dobrym czasie: lepiej zapobiec pojawieniu się niekorzystnej sytuacji, która potem mogłaby być trudna do zmiany.

11 lipca br. temat paybacku podjęła Komisja Zdrowia Senatu RP. W dyskusji wzięli udział: senatorowie: Waldemar Kraska (przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia), Margareta Budner, Leszek Czarnobaj, Tomasz Grodzki, Andrzej Mioduszewski, Józef Łyczak, Dorota Czudowska, Bogusława Orzechowska, Andrzej Wojtyła oraz Katarzyna Głowala – Wiceminister Zdrowia, Izabela Obarska – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, przedstawiciele PZPPF: Zdzisław Jan Sabiłło, Krzysztof Kopeć, Grzegorz Rychwalski oraz Infarmy: Anna Kacprzyk. Przedstawiciele ministerstwa zapowiedzieli, że zajmą stanowisko w sprawie paybacku po 17 lipca br.

Artykuł Pacjenci nie zyskają na paybacku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Doskonałą szansą dla lekarzy na podniesienie kwalifikacji, udział w prestiżowych badaniach, konferencjach i międzynarodowych warsztatach, jest konkurs na Indywidualne Stypendia (Individual Fellowships) w ramach Programu Maria Skłodowska-Curie Actions (unijny Program Horyzont 2020).

Jednym z najważniejszych zadań dla przyszłego stypendysty (stypendia europejskie dla lekarzy) jest określenie własnego tematu badawczego i znalezienie osoby, w zagranicznym ośrodku badawczym, uczelni medycznej lub placówce ochrony zdrowia, która zgodzi się zostać tzw. Supervisorem. Supervisor powinien mieć tytuł profesora i być uznanym, europejskim autorytetem w dziedzinie, w której chcemy podnosić nasze kwalifikacje. Jego rolą jest wspieranie stypendysty na każdym etapie realizacji wytyczonych zadań oraz pomoc w merytorycznym przygotowaniu do wyjazdów i wykładów w czasie międzynarodowych konferencji czy sympozjów.

Istotny temat badawczy

Starzenie się społeczeństwa to poważny problem, z którym obecnie musi zmierzyć się Unia Europejska. Jak sprawić, by europejskie społeczeństwa w poszczególnych krajach mogły mieć dostęp do wysokiej jakości badań profilaktycznych oraz rehabilitacji, która pozwoli jak najdłużej zachować zdrowie i sprawność fizyczną? Jednym z istotnych problemów UE w zakresie zdrowia są także tzw. choroby rzadkie, ich leczenie i możliwości zapobiegania, ale także zaburzenia i choroby psychiczne, spowodowane przewlekłym stresem. Poszczególne kraje UE, w tym Polska, próbują przeciwdziałać tym negatywnym zjawiskom, poprzez tworzenie i wdrażanie narodowych programów. Jednak pewne działania należy podjąć na poziomie europejskim, dlatego wszelkie inicjatywy naukowców, w tym lekarzy, w zakresie zwalczania konkretnych chorób i profilaktyki są oczekiwane przez unijnych urzędników, zajmujących się tematyką zdrowia w UE. Oczywiście wyjazd stypendialny wybitnego lekarza nie pozwoli na wypracowanie radykalnych rozwiązań w zakresie zdrowia publicznego UE, ale przeprowadzone badania i ich wyniki mogą stać się istotnym głosem w europejskiej debacie na temat zdrowotnych wyzwań, stojących przez Unią. Bez doświadczonych lekarzy i podejmowania przez nich innowacyjnych działań, które mogą realizować w ramach stypendiów indywidualnych, takich jak Individual Fellowships, trudno będzie zbudować Europę, dla której zdrowie obywateli i ich tzw. dobrostan jest wartością nadrzędną.

Wybór osoby wspierającej i placówki

Supervisor, czyli osoba wspierająca stypendystę na każdym etapie jego pracy ? przez dwa (European Fellowships) do trzech lat (Global Fellowships), w zależności od rodzaju stypendium, jakie zostanie wybrane przez wnioskującego lekarza ? powinien być zatrudniony w prestiżowej uczelni lub ośrodku badawczym w innym kraju europejskim lub pozaeuropejskim (możliwe są np. pobyty stypendialne w USA, w ramach tzw. Global Fellowships). W miejscu pracy Supervisora lekarz ? stypendysta odbywać będzie badania i rezydować przez dwa lata trwania programu stypendialnego. W przypadku Global Fellowships stypendium wypłacane będzie lekarzowi jeszcze przez rok, ale już w czasie pobytu w macierzystej placówce medycznej czy badawczej.

Jeszcze przed złożeniem aplikacji stypendialnej warto dokładnie zapoznać się z możliwościami, jakie oferuje dany ośrodek badawczy przyszłemu stypendyście ? czy lekarz będzie miał dostęp do innowacyjnej aparatury badawczej, czy będzie mógł bez przeszkód realizować własny program badawczy, wreszcie ? czy będzie mógł zdobywać niezbędne doświadczenie w czasie warsztatów, spotkań i konferencji, organizowanych w ośrodku, ale także innych miejscach, najczęściej współpracujących stale z przyszłym ośrodkiem stypendysty. Najlepiej, gdy dana instytucja ma już konkretne doświadczenia z realizacji programów stypendialnych lub projektów międzynarodowych w ramach programów ramowych Unii Europejskiej. Ten fakt zdecydowanie zwiększa szanse na pozyskanie prestiżowego stypendium w ramach Programu Horyzont 2020.

Aplikacja z tzw. wartością dodaną

Każdy, kto choć raz składał wniosek indywidualny na stypendium zagraniczne, bez trudu poradzi sobie z wypełnieniem aplikacji o stypendium indywidualne w ramach Programu Horyzont 2020. Jednak samo złożenie wniosku nie gwarantuje sukcesu. Konkurencja w konkursie jest bardzo duża, wnioski składają nie tylko medycy, ale także przedstawiciele innych dziedzin badawczych. Ale to właśnie lekarze mają duże szanse na pozytywne rozpatrzenie wniosku ? ze względu na priorytety UE w dziedzinie zdrowia ? jednak kluczem jest tu pomysł na badania i innowacyjny sposób ich realizacji w zagranicznym ośrodku naukowym lub naukowo-badawczym, gdzie również leczeni są pacjenci.

Nasz pomysł na badania musi wpisywać się w obecny stan wiedzy w danej dziedzinie medycznej i pokazywać, jaką wartość dodaną uda się uzyskać, dzięki realizacji konkretnych działań, które zamierzamy podjąć w ramach naszego stypendium. W konkursie Individual Fellowships ocenie podlega także wykazanie, w jaki sposób doświadczenie zawodowe aplikującego i proponowane badania przyczynią się do rozwoju kariery lekarza, który już w trakcie realizacji stypendium powinien nabyć nowe umiejętności i kwalifikacje, pozwalające na zdobycie kolejnego stopnia naukowego, po powrocie do macierzystej placówki w Polsce. Tu istotną rolę do odegrania ma Supervisor, którego doświadczenie, ale także argumenty, przemawiające za wyborem konkretnego kandydata do stypendium brane są również pod uwagę przy ocenie wniosku przez ekspertów unijnych.

Artykuł Indywidualne stypendia europejskie dla lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ryszardą Chazan z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy POChP jest bardzo częstą chorobą w Polsce?

POChP jest jedną z wiodących przyczyn chorobowości i umieralności na świecie, a stały wzrost zachorowań na tę chorobę pogorszy w przyszłości te wskaźniki.

Na POChP choruje w Polsce około 1,5 mln osób, co stanowi blisko 10 proc. populacji w wieku powyżej 40. r.ż. Około 50 proc. to osoby poniżej 65. r.ż. Systematyczne przeglądy i metaanalizy badań przeprowadzonych w latach 1990-2004 w 28 krajach Europy pokazały, że POChP występuje częściej u osób palących i eks-palaczy niż u osób niepalących, częściej u osób powyżej 40. r.ż. i częściej u mężczyzn. Wyniki badania BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) przeprowadzonego w wielu krajach świata, w tym w Polsce, pokazały, że wielu spośród chorych ma cięższe stadium choroby niż wcześniej sądzono, a chorobę stwierdzono u 3-11 proc. osób, które nigdy nie paliły.

W Polsce rocznie przybywa 50 tys. nowych chorych, w tym coraz młodszych i coraz więcej kobiet. Współczynnik umieralności jest wysoki i wynosi w Polsce, podobnie jak w Europie, 18 osób na 100 tys. Nadal wielu chorych nie wie o swojej chorobie.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Jest wiele przyczyn patofizjologicznych, które wpływają na większą zachorowalność na choroby układu oddechowego w wieku podeszłym. Są to przede wszystkim anatomiczne starzenie się układu oddechowego (większa sztywność klatki piersiowej, mniejsza sprężystość tkanki płucnej, mniejsza siła mięśni oddechowych) oraz upośledzenie mechanizmów obronnych (upośledzenie transportu rzęskowego, zaburzenia odruchu kaszlowego, zmiany odporności humoralnej oraz obniżenie odporności komórkowej).

Najczęstszą przyczynę rozwoju POChP stanowi dym tytoniowy oraz inne toksyczne cząsteczki. Najbardziej szkodliwe działanie mają zawarte w powietrzu atmosferycznym: dwutlenek siarki, dwutlenek azotu, ozon i pył zawieszony. Ważne jest działanie szkodliwych czynników w czasie ciąży oraz w pierwszych latach życia. Są to: przedwczesny poród, niska waga urodzeniowa, które są przyczyną mniejszej powierzchni oddechowej. Bierne palenie oraz częste przeziębienia uniemożliwiają normalny rozwój płuc i są przyczyną niższej wartości FEV1.

Dym tytoniowy, ale również dym przy spalaniu biomasy, spalanie paliwa w pojazdach mechanicznych, powodują przewlekle zapalenie w drogach oddechowych. Przewlekłe zapalenie może indukować destrukcję tkanki płuc, powodując rozedmę i zaburzać proces normalnej naprawy i mechanizmów obrony. Prowadzi to do włóknienia małych dróg oddechowych i upośledzenia ich drożności. Te procesy doprowadzają do występowania pułapek powietrznych i postępującego ograniczenia przepływu powietrza ? są przyczyną postępującej duszności.

Na progresję POChP wpływa przede wszystkim występowanie zaostrzeń. Na naturalny przebieg POChP wpływa też współwystępowanie wielu innych chorób, zwłaszcza układu krążenia, ale także dysfunkcja mięśni szkieletowych, choroby metaboliczne, osteoporoza, depresja i rak płuca, które znacznie pogarszają rokowanie chorych na POChP.

Na jakim etapie jest zazwyczaj rozpoznawana POChP?

POChP to przewlekła choroba zapalna, która rozwija się latami zanim wystąpią jej pierwsze zauważalne objawy dla pacjenta. Dlatego jest zwykle późno rozpoznawana.

POChP należy podejrzewać u wszystkich osób w wieku powyżej 40. r.ż., u których występują: przewlekły kaszel i/lub odkrztuszanie plwociny oraz obniżenie tolerancji wysiłku. Są to objawy, które mogą wskazywać na tę chorobę i/lub u osób, które są narażone na czynniki ryzyka POChP w wywiadzie.

Podstawowy objaw u chorych na POChP, którym jest ograniczenie tolerancji wysiłku manifestuje się różnym stopniem nasilenia duszności, która rozwija się stopniowo w miarę upływu czasu i nasila się podczas coraz mniejszego wysiłku. Kaszel przewlekły, który występuje zwykle, ale nie zawsze, jest produktywny. U niektórych chorych kaszel występuje okresowo i nasila się w okresie zaostrzeń. Narażenie na czynniki ryzyka w wywiadzie obejmuje nie tylko dym tytoniowy, ale również narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne.

Jak wygląda pacjent chory na POChP?

Aby proces oddychania przebiegał prawidłowo konieczne jest prawidłowe funkcjonowanie i skoordynowanie wielu procesów: regulacji oddychania przez ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, pracy mięśni oddechowych, przepływu powietrza przez drogi oddechowe, dyfuzji gazów poprzez barierę pęcherzykowo-włośniczkową, perfuzji krwi przez naczynia płucne. Procesy te w różnym stopniu zostają zaburzone w przebiegu poszczególnych fenotypów POChP. Przewaga zmian, które dotyczą zaburzeń przepływu przez drogi oddechowe dotyczy fenotypu z nasileniem przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO). Natomiast zaburzenia dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową dotyczą chorych z przewagą rozedmy.

Fenotyp POChP z nasileniem PZO to postać, w której dominuje kaszel, wykrztuszanie ropnej plwociny, chory często ma nadwagę, częste zaostrzenia, u niego wcześnie dochodzi do niewydolności hiperkapnicznej i niewydolności krążenia.

Fenotyp z dominacją rozedmy to chory tzw. walczący ? to postać POChP, w której dominuje duszność, częściej występuje kacheksja, dłużej utrzymuje się niewydolność oddechowa hipoksemiczna.

Czy można pomylić POChP z innymi chorobami?

Nie każda duszność czy przewlekły kaszel są wynikiem POChP. Często podobne objawy towarzyszą innym stanom chorobowym.

Badaniem koniecznym dla ustalenia rozpoznania POChP jest spirometria. Stwierdzenie FEV1/FVC < 0.70 potwierdza zaburzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Spirometria pomaga też weryfikować rozpoznanie, ponieważ nie każda duszność to POChP. W różnicowaniu POChP z niewydolnością serca w spirometrii stwierdzimy zmiany restrykcyjne, a nie obturacyjne, pomocne jest też badanie fizykalne i badania radiologiczne, w których stwierdzić możemy powiększenie sylwetki serca i cechy zastoju, podwyższony jest też znacznie poziom przedsionkowego peptydu natriuretycznego NT-proBNP.

Największe trudności w różnicowaniu dotyczą astmy u osoby palącej, u której objawy wystąpiły po raz pierwszy po 40. r.ż. Za rozpoznaniem astmy przemawiają: zmienność objawów w ciągu kolejnych dni, objawy, które nasilają się w nocy i nad ranem oraz obecność atopii. W badaniu spirometrycznym chorego na astmę, jeśli występuje obturacja ma ona zwykle charakter odwracalny po leku rozkurczowym. W POChP występuje powolna, ale stała progresja objawów, kaszel występuje zwykle rano, po wykrztuszeniu chory odczuwa przejściową poprawę, a duszność ma przede wszystkim charakter wysiłkowy. W spirometrii chorego na POChP najczęściej, choć nie zawsze, stwierdzamy brak odwracalności po lekach rozkurczowych, a w badaniu RTG pułapki powietrzne. U chorych z bardzo nasilonym kaszlem, zwłaszcza ropnym, trzeba wykluczyć rozszerzenie oskrzeli, dla których charakterystyczny jest obraz RTG/CT: poszerzenie światła i pogrubienie ściany oskrzeli.

Czy stosowane leczenie jest skuteczne?

Nie ma obecnie na świecie leku, który pozwoliłby wyleczyć chorego na POChP, leku, który zahamowałby naturalny spadek wartości FEV1. Natomiast jeśli leki zostaną zastosowane wcześnie, a zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej, poprawiają nie tylko stan zdrowia zależny od choroby oraz wpływają na zmniejszenie liczby zaostrzeń, które stanowią najważniejszy czynnik progresji choroby.

W Polsce jest nadal duża grupa chorych, którzy powinni być, a nie są leczeni, ale jest też wiele osób, które w wyniku nieprawidłowego rozpoznania niepotrzebnie przyjmują leki. Jedynym postępowaniem, które może powstrzymać postęp choroby, jest zaprzestanie palenia. Wykazano, że przerwanie palenia w każdym okresie życia przynosi wymierną korzyść, jaką jest wydłużenie życia chorych na POChP. Terapia antynikotynowa zwiększa odsetek abstynencji od nałogu i jest obecnie jedyną przyczynową terapią w leczeniu POChP.

Podstawową grupą leków w leczeniu objawów POChP są leki rozszerzające oskrzela.

Przed zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniej grupy terapeutycznej A, B, C lub D, należy ocenić nasilenie objawów, ryzyko przyszłych zaostrzeń w oparciu o ich liczbę w ostatnim roku oraz stopnień obturacji, czyli wartość FEV1 według spirometrycznej skali GOLD. Właściwy dobór leków pozwala na zmniejszenie nasilenia objawów, poprawia tolerancję wysiłku, redukcje częstości zaostrzeń oraz poprawia jakość życia. Leki regularnie stosowane zmniejszają koszty leczenia poprzez zmniejszenie liczby i skrócenie czasu trwania hospitalizacji.

Czy pacjenci mają dobry dostęp do leczenia?

Każdy chory powinien mieć indywidualnie dobrany schemat terapeutyczny wynikający z ciężkości objawów, który uwzględnia ryzyko zaostrzeń oraz obecność chorób współwystępujących. Ważna jest też akceptacja proponowanej terapii przez pacjenta oraz umiejętność posługiwania się inhalatorami, w których podawana jest większość stosowanych leków. Każda terapia podlega też ocenie pod względem skuteczności i tolerancji stosowanych leków.

Drogą podawania leków z wyboru jest droga wziewna. Podstawę terapii we wszystkich stadiach POChP stanowią leki rozszerzające oskrzela. Są to ?-mimetyki ? leki pobudzające receptory ?2-adrenergiczne krótko- i długodziałające (SABA LABA) oraz cholinolityki ? leki pobudzające receptory muskarynowe krótko- i długodziałające (SAMA LAMA). Trzecią grupę stanowią leki z grupy metyloksantyn: teofilina i inhibitor PDE-4 roflumilast stosowane doustnie, najczęściej jako terapia dodana do wyżej wymienionych.

Wszyscy chorzy skarżący się na krótki oddech podczas chodu własnym rytmem powinni mieć zaleconą rehabilitację, która zmniejsza nasilenie objawów, zwiększa aktywność fizyczną i emocjonalną w życiu codziennym.

W ostatnich latach zarejestrowano kilka nowych długodziałających leków rozszerzających oskrzela z obu grup (LABA i LAMA) do stosowania raz dziennie w nowych urządzeniach podających. Pomimo że rejestracja w EU jest jednocześnie rejestracją w Polsce, to ciągle jesteśmy opóźnieni z refundacją tych leków w stosunku do innych krajów UE. Bardzo długo czekaliśmy na refundację pierwszego leku z grupy tzw. ultra LABA, czyli leków, które można stosować jeden raz dziennie. Indakaterol został zarejestrowany w listopadzie 2009, a refundację 30 proc. uzyskał dopiero w maju 2014. Kolejny lek z grupy ultra LABA olodaterol zarejestrowany w 2014 roku czeka na decyzję AOTMiT.

Nieco lepiej sytuacja przedstawia się w grupie LAMA. Pierwszy lek z tej grupy tiotropium jest od kilku lat refundowany na 30 proc. w leczeniu podtrzymującym u chorych na POChP, niestety w opłacie ryczałtowej jest dostępny tylko dla chorych z ciężką nieodwracalną obturacją, a zgodnie z wytycznymi polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych lek ma wskazanie i powinien być stosowany już we wcześniejszych okresach choroby. Ten sam lek tiotropium w nowoczesnym urządzeniu podającym Respimat jest refundowany na 30 proc. Kolejny lek z grupy LAMA ? glikopyrronium po dwóch latach od rejestracji od września 2014 roku uzyskał refundację tylko 30 proc. W kwietniu 2014 zarejestrowany został bromek umeklidynium refundowany w 12 krajach EU, aktualnie w Polsce niedostępny.

Najgorzej przedstawia się sytuacja leków łączonych LABA/LAMA, które wykazują większą skuteczność niż te leki w monoterapii, poprzez wykorzystanie dwóch różnych mechanizmów rozkurczowych. Niestety nie jest refundowany żaden preparat z tej grupy. Najwcześniej zarejestrowane we wrześniu 2013 roku połączenie indakaterolu z glikopyrronium po pozytywnej negocjacji AOTMiT nadal oczekuje na refundację. Podobnie połączenie dwóch nowych cząsteczek LABA/LAMA (umeklidina/wilanterol) w nowym inhalatorze Elipta jest już refundowane w 20 krajach EU, ale nie jest refundowane w Polsce. W lipcu 2015 zarejestrowano kolejne nowe połączenie LAMA/LABA (tiotropium z olodaterolem) w nowym inhalatorze Respimat.

W ciężkiej postaci POChP z częstymi zaostrzeniami zgodnie z wytycznymi międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych są wskazania do terapii łączonej: lek rozkurczający oskrzela (LABA, LAMA) z wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS). W listopadzie 2013 zostało zarejestrowane pierwsze połączenie wGKS/LABA do stosowania  raz dziennie furoinian flutykazonu/wilanterol. W składzie tego leku znajduje się wGKS o największym powinowactwie do receptora sterydowego oraz szybki i długodziałający ?2-mimetyk. Pomimo pozytywnej opinii AOTMiT o refundacji, lek refundowany praktycznie w całej UE, w Polsce nadal jest dostępny tylko na 100 proc.

Najdłużej na refundację czeka zarejestrowany w 2010 roku roflumilast ? inhibitor fosfodiesterazy, który jak wynika z badań klinicznych, dodany zarówno do LAMA, jak i wGKS/LABA zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń i liczbę hospitaliazcji.

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami GOLD 2015 leki stosowane u chorego na POChP powinny być dostosowane do stopnia ciężkości choroby oraz możliwości i umiejętności stosowania urządzeń podających lek.

W związku z tym, że terapia inhalacyjna jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na POChP, należy pamiętać, że w tym wypadku lek to nie tylko formulacja cząsteczek, ale również inhalator. Cząsteczki leku muszą mieć potencjalną możliwość dotarcia do odpowiednich receptorów. Inhalator, żeby zapewnić właściwą dystrybucję leku, musi uwzględniać stopień zwężenia dróg oddechowych, być akceptowalny przez chorego i umiejętnie zastosowany.

Odpowiedź na leczenie jest indywidualna u poszczególnych chorych. Zależy od nasilenia objawów, zawansowania obturacji, liczby zaostrzeń choroby, wieku chorego, chorób współwystępujących i tolerancji leku. Wynik leczenia zależy również od akceptacji terapii przez chorego. Należy też upewnić, że chory jest w stanie i potrafi wykonać inhalację.

Artykuł Wytyczne GOLD 2015 w leczeniu POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Polsce na choroby obturacyjne choruje około 5 milionów osób Prof. dr hab. n. med. Kazimierz  Roszkowski-Śliż

W prawie każdym kraju wysoko rozwiniętym, odsetek osób w wieku powyżej 60. r.ż. rośnie szybciej niż w jakiejkolwiek innej grupie wiekowej, w wyniku zarówno wydłużenia życia, jak i spadku współczynnika dzietności. Z jednej strony starzenie się społeczeństwa może być postrzegane jako sukces polityki zdrowia publicznego i rozwoju społeczno-gospodarczego, z drugiej zaś stanowi poważne wyzwanie stojące przed społeczeństwami. Dostosowanie się do takiej zmiany struktury demograficznej, wymaga zmaksymalizowania potencjału zdrowia i funkcjonalności osób starszych, jak również ich partycypacji społecznej.

Wraz z upływem czasu następuje zmniejszenie odporności na stres środowiskowy organizmu, pojawiają się naturalne i nieodwracalne uszkodzenia wewnątrzkomórkowe, upośledzające zdolność do samonaprawy. Starzenie się powoduje utratę równowagi wewnętrznej organizmu, co zwiększa ryzyko wystąpienia chorób charakterystycznych dla wieku podeszłego, takich jak na przykład nowotwory, choroby układu krążenia oraz choroby układu oddechowego.

Niezależnie od zmian w epidemiologii chorób, wynikających ze zmiany struktury demograficznej, uwarunkowanych starzeniem się społeczeństw, przed współczesną medycyną stoją nowe zadania związane ze specyfiką diagnostyki i leczenia u osób starszych chorób występujących we wszystkich grupach wiekowych. Do takich chorób niewątpliwie należą choroby obturacyjne układu oddechowego. Zjawisko to wymaga bardzo poważnego potraktowania w związku z narastającą częstością występowania tych schorzeń. W 1990 roku przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) była na 12. miejscu wśród 15 najczęstszych chorób odpowiedzialnych za utratę lat życia związaną z niesprawnością. Według, sprawdzającej się jak dotąd prognozy Alana Lopeza i Christophera Murraya, w 2020 roku POChP znajdzie się na piątym miejscu w tym rankingu (Alan D. Lopez & Christopher C. J. L. Murray: Change in the rank order of disease burden for 15 leading causes worldwide, 1990-2020 as measured by DALYS, Nature Medicine, 1998).

W Polsce na choroby obturacyjne choruje około 5 milionów osób. Epidemiologiczny rozmiar zapadalności i chorobowości na te schorzenia sprawia, że nie mogą być one rozpoznawane i leczone wyłącznie przez ograniczoną liczbę specjalistów (w Polsce praktykuje 2400 lekarzy ? specjalistów w dziedzinie chorób płuc). Zasady postępowania w tych przypadkach oraz innych chorobach płuc powinny być znane wszystkim lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej oraz innym specjalistom.

W przekazanym Państwu opracowaniu przedstawiamy najnowsze poglądy na temat chorób układu oddechowego: obturacyjnych chorób płuc, samoistnego włóknienia płuc, postępów w leczeniu chirurgicznym raka płuca oraz bardzo aktualnego problemu, jakim jest rozpowszechnienie używania e-papierosów.

Artykuł Pulmonologia 2015 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Eurostat przewiduje, że Polska będzie krajem, w którym tempo starzenia się społeczeństwa będzie należało do najszybszych w Unii Europejskiej. Dane te pokazują, przed jakim wyzwaniem w niedalekiej przyszłości stanie w Polsce polityka społeczna i zdrowotna.

Starość, według obecnie stosowanego podziału, dzieli się na trzy fazy: młodzi starzy, starzy starzy i najstarsi starzy. Pierwszą grupę stanowią osoby w przedziale wiekowym 60-74 lata, w pełni sprawne fizycznie i psychicznie. Druga grupa zamyka się w przedziale wiekowym 75-84 lat. Są to osoby już wymagające pewnej pomocy w życiu codziennym sprowadzającej się do zrobienia zakupów, sprzątania, a także prania. Trzecia, najstarsza grupa to osoby po 85. roku życia. Uznaje się, że są to osoby potrzebujące już stałej pomocy, w tym także ze strony różnego typu instytucji zajmujących się ludźmi w starszym wieku. W Polsce przyjmuje się, że stałej pomocy w życiu codziennym wymagają osoby w wieku 75-80 lat. Jest to spowodowane krótszym średnim trwaniem życia w naszym państwie w porównaniu z krajami Europy Zachodniej, a także gorszym stanem zdrowia osób starszych.

Społeczeństwo się starzeje

Przemiany ustrojowe zapoczątkowane w 1989 roku zaowocowały m.in. wydłużeniem się wieku życia Polaków. Jest to efekt zmian w nawykach żywieniowych, a także poprawa  opieki medycznej. Wraz z wydłużeniem się wieku Polaków spada niestety dzietność, co powoduje niekorzystne zmiany demograficzne. Efektem tego jest stale postępujące starzenie się społeczeństwa. Nie jest to problem tylko i wyłącznie Polski. Zjawisko to jest powszechne w państwach wysokorozwiniętych, przy czym największy odsetek ludzi w wieku 65+, a także w subpopulacji 80+ ma Europa. W 2000 roku wśród 25 krajów mających największy odsetek ludzi w wieku 65+ jedynym państwem spoza naszego kontynentu była Japonia. Szacuje się, że w 2030 roku w wieku 75+ będzie około 12 proc. mieszkańców Starego Kontynentu, a 7 proc. będą stanowić osoby po osiemdziesiątce.

Zdaniem ekspertów są dwa główne powody starzenia się społeczeństwa polskiego. Pierwszą, zasadniczą przyczyną tego stanu rzeczy jest wydłużenie się wieku życia, wynikająca ze zmniejszenia umieralności osób starszych. Wzrost procentowy osób po 65. roku życia jest widoczny w przedziałach 65-79 lat oraz 80 lat i więcej. Zjawisko to jest obserwowane od początku transformacji ustrojowej. Drugą przyczyną procesu starzenia się społeczeństwa polskiego jest obserwowany spadek dzietności, będący poniżej poziomu zapewniającego zastępowalność pokoleń. Według prognoz Głównego Urzędu Statystycznego do 2050 roku będzie rosła populacja osób po 65. roku życia, by w roku 2035 zbliżyć się do ? społeczeństwa (8,358 mln). Natomiast za 20 lat grupa 80+ ma liczyć ponad 2,5 mln osób.

Wyzwania dla Polski

GUS przewiduje, że wyższy odsetek osób w wieku 80+ będzie mieszkał w miastach, co pokazuje ciągły podział na miasto i wieś w dostępie do opieki medycznej, a także różnicę w podejściu do takich spraw jak dbanie o własne zdrowie i zmianę w diecie. Procentowy udział osiemdziesięciolatków ma osiągnąć w 2050 roku przeszło 10 procent, przy prawie 4 proc. w 2013 roku. W 2050 roku w Polsce będzie żyło prawie 60 tys. stulatków.

Eurostat przewiduje, że Polska będzie krajem, w którym tempo starzenia się społeczeństwa będzie należało do najszybszych w Unii Europejskiej. Dane te już teraz pokazują, przed jakim wyzwaniem w niedalekiej przyszłości stanie w Polsce polityka społeczna i zdrowotna, choć i teraz leczenie ludzi starych jest problemem. 20-30 proc. tej grupy wiekowej to przewlekle chorzy, a 2-10 proc. niedołężni.

Schemat leczenia

Z dostępnych danych wynika, że blisko 80 proc. osób w wieku 65+ choruje na nadciśnienie tętnicze. Wraz z wiekiem rośnie też śmiertelność z powodu udaru i zawału serca. A to tylko niektóre choroby, z którymi muszą się zmagać starsi ludzie?

Osobnym zagadnieniem są przyczyny porażek terapeutycznych u osób starszych. Według profesora Tomasza Grodzickiego, kierownika Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, przyczyn porażek należy szukać, po pierwsze, w niewłaściwej diagnozie. Na drugim miejscu specjalista wymienia nieuleczalną chorobę, a na trzecim ? nihilizm terapeutyczny, czyli przekonanie, że w przypadku starości nie warto podejmować się leczenia. Na kolejnych miejscach znalazły się: zbyt agresywna terapia, terapia chorób, a nie chorego, brak współpracy i wysokie koszty. Przyczyn niepowodzenia w leczeniu osób w wieku 65+ należy też upatrywać w ilości leków, które muszą zażywać. Statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej przyjmuje pięć leków, z czego cztery leki są na receptę. Dla porównania, osoby z przedziału 55-59 lat pobierają trzy leki, w tym dwa na receptę.

Zdaniem specjalistów problemem jest nieprzestrzeganie przez chorych zaleceń lekarskich. Przeciętnie chory przyjmuje 75 proc. przepisanych dawek, a 60 proc. z nich o odpowiedniej porze. Najmniejszy problem jest w przypadku chorych, którzy mają przyjmować lek raz dziennie. Wraz ze wzrostem częstotliwości i ilości zażywania leków maleje liczba osób przyjmujących leki o właściwym czasie. Jest to związane przede wszystkim z zapominaniem o zażyciu leków. Z dostępnych badań wynika, że 10 proc. chorych zapomina w ciągu dnia przyjąć swój lek. Stąd też w przypadku osób starszych lepiej się sprawdzają leki złożone. Do problemów w leczeniu ludzi starszych dodać tu jeszcze można brak skłonności do samokontroli i samoleczenia, a także złe zrozumienie zaleceń lekarza. To oznacza m.in. konieczność wprowadzenia schematu leczenia bardziej przyjaznego dla pacjenta, zwłaszcza pacjenta z kategorii 65+.

Artykuł Problemy seniorów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tadeuszem Pieńkowskim, kierownikiem Kliniki Onkologii w Europejskim Centrum Medycznym w Otwocku.

Panie profesorze, jak patrzę na szpital Europejskiego Centrum Medycznego w Otwocku, to muszę stwierdzić, że służba zdrowia nam się rozwija. Ta część niepubliczna na pewno.

W Polsce zasady ustrojowe zostały tak ustanowione, że o publiczne pieniądze na ochronę zdrowia mogą się ubiegać różne podmioty gospodarcze niezależnie od formy własności. W tej chwili w Polsce podstawowa opieka zdrowotna jest prawie całkowicie w prywatnych rękach, w ogromnej części również opieka ambulatoryjna. W Polsce jest przecież kilkaset prywatnych szpitali!

A jak wygląda system rozliczeń?

System rozliczeń jest w Polsce tak skonstruowany, że opłata jest dokonywana za wykonanie czynności, czyli pay per service za tzw. procedury. Umowy, które NFZ podpisuje ze szpitalami i przychodniami zakładają, że zapłaci za wykonanie pewnej czynności diagnostycznych i terapeutycznych. Płatnik nie płaci natomiast za wyleczenie, płaci za poszczególne numerycznie określone czynności, co powoduje określone konsekwencje i reakcje tych, którzy w tym wszystkim uczestniczą. Po pierwsze, problem jest z wyceną procedur. Od niedawna jest Agencja Taryfikacji, która ma się tym zajmować. Wcześniej sam Fundusz wyceniał procedury, sam Fundusz rozstrzygał, komu i ile przydzieli, kontrolował i nakładał kary. Było więc ?cudownie?! Teraz taryfikacją ma się zajmować inna instytucja. Oddzielną sprawą jest samo wycenienie procedur medycznych. Niektóre są wycenione powyżej faktycznych kosztów, ogromna część jest wyceniona poniżej. To powoduje też kolejne konsekwencje, ponieważ podstawowym elementem rozliczania dyrektora szpitala jest wynik finansowy instytucji. Nikt nie pyta, ile osób wyleczył albo leczy, tylko czy działalność kierowanego przez niego szpitala się bilansuje. W takiej sytuacji każdy dyrektor szpitala jest zainteresowany, żeby mieć jak najwięcej procedur wysoko opłacanych. Jeżeli Fundusz lepiej płaci za trzydniową hospitalizację niż za dwudniową, to wszyscy leżą w szpitalu trzy dni. Obowiązujący w Polsce system rodzi tego typu patologie. Inną patologią jest permanentna kontrola. Fundusz obawia się, że część procedur jest wykonywana niepotrzebnie, więc utrzymuje rozbudowany aparat kontrolny pracowicie sprawdzającego całą dokumentację, by w końcu nakładać kary. Instytucją odwoławczą, żeby było śmiesznie, jest ta sama instytucja, która ukarała. To wszystko działa momentami w dziwny sposób. I ten system płacenia bez uwzględnienia wyniku? Trudno w leczeniu wielu chorób, w tym nowotworów, płacić za wyleczenie, ale jakiś element jakości leczenia powinien jednak być uwzględniany.

Co jest potrzebne do leczenia?

Do leczenia potrzeba ludzi, którzy się na tym znają, potrzebna jest infrastruktura i potrzebne są pieniądze, żeby to wszystko mogło funkcjonować. Gdy byłem prezydentem Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego, miałem okazję zobaczyć jak wygląda sytuacja w Brazylii, Afryce, Azji. Z tej perspektywy w Polsce jest wspaniale, gdyż jest infrastruktura ? są szpitale, przychodnie, są lekarze. W tamtych krajach tego wszystkiego nie ma, a chorzy są i tu, i tam. Pytanie: ?Do kogo mamy się porównywać??. Nikt w Polsce nie chce się porównywać do Nigerii czy Pakistanu. Mamy inne aspiracje i porównania do krajów, do których chcemy się porównywać. W Polsce sytuacja ? można powiedzieć ? wykazuje duże pole do poprawy. Mówiąc wprost ? znacząco odstaje od sytuacji w krajach, do których chcemy się porównywać. My powinniśmy się porównywać do krajów europejskich, gdyż mamy analogiczną strukturę demograficzną. Nasze problemy są wypadkową demografii ? coraz większą grupę stanowią ludzie mający powyżej 50., 60. czy 70. lat. Starzenie się społeczeństwa powoduje, że z jednej strony coraz więcej osób żyje dłużej, ale z drugiej strony te osoby mają przynajmniej jedną przewlekłą chorobę, której nie da się wyleczyć, którą można kontrolować i utrzymywać w ryzach. Ci wszyscy ludzie mogą żyć w warunkach zdrowia uwarunkowanego, mogą być sprawni, mogą pracować i w jakimś sensie mogą refundować swoje leczenie płacąc składki na ZUS i podatki. To jest główny problem krajów europejskich, w tym i Polski.

Jak na tym tle wygląda zachorowalność na nowotwory?

Liczba osób chorujących na nowotwory będzie rosła. Chlubnym wyjątkiem w Polsce jest rak płuc u mężczyzn, który maleje. Bardzo skuteczna okazała się u nas kampania antynikotynowa. Rośnie natomiast już liczba zachorowań na raka prostaty, piersi, jelita grubego, raka jajnika, a więc na te nowotwory, które są nie są spowodowane paleniem nikotyny.

Dlaczego rośnie liczba zachorowań na raka piersi?

Jest kilka przyczyn. Pierwsza, najważniejsza to starzenie się społeczeństwa. Drugim czynnikiem wpływającym na wzrost zachorowań na raka piersi jest przesunięcie się wieku kobiet rodzących pierwsze dziecko. To jest bardzo silny czynnik związany z ryzykiem zachorowania. Największym problemem jest to, że Polka ma 2-3 razy mniejsze ryzyko zachorowania niż Szwedka, Brytyjka czy Francuska, natomiast ma mniejsze szanse wyleczenia w momencie, kiedy już spotka ją to nieszczęście.

Dlaczego tak się dzieje?

Przede wszystkim w tamtych krajach kobiety mają wcześniej raka piersi wykrytego, rozpoznanego i wcześniej rozpoczyna się leczenie. Masa nowotworu i jego lokalizacja, czyli stopnień zaawansowania jest bardzo silnym czynnikiem prognostycznym. Jeśli jednak porównuje się przypadki w podobnych grupach prognostycznych, to w Polsce te wyniki też są gorsze. Drugim problemem jest sposób zorganizowania diagnostyki i leczenia. Międzynarodowe badania przeprowadzone w państwach naszego regionu ? od Skandynawii po Rumunię, a więc w państwach, które w ciągu ostatnich dekad miały podobną historię, wykazały, że główną przyczyną opóźnień w zgłaszaniu się do lekarzy kobiet, które same u siebie znalazły guza w piersi było to, że system ochrony zdrowia w tych wszystkich krajach był postrzegany jako niejasny, nieprzyjazny, nieprzejrzysty i źle zorganizowany. Można powiedzieć, że paradoksalnie kobiety w tych krajach bardziej boją się systemu ochrony zdrowia niż raka. Te badania były porównane z podobnymi badaniami przeprowadzonymi w Austrii. Tam sytuacja jest odwrotna. W Austrii system ochrony zdrowia jest postrzegany jako otwarty, przyjazny, zachęcający do korzystania z niego i przyczyny opóźnień w zgłaszaniu się kobiet nie są spowodowane lękiem przed zetknięciem się z systemem.

Według wielu lekarzy kobiety nie chcą przeprowadzać mammografii?

To zależy, jak to jest zorganizowane. Czy mammograf przyjeżdża do kobiet w godzinach dla nich dogodnych, czy łatwo będzie im pójść na badanie? Poza tym sposób przeprowadzenia badań, sposób zachowania się personelu? To jest tysiąc różnych drobiazgów, które składają się na ten obraz. Wreszcie w wielu krajach są nie tylko apele i zachęty, ale istnieje też mniej czy bardziej jawny przymus administracyjny do wykonywania takich badań, np. wprowadzenie jako obowiązkowe badania przy zatrudnianiu, przy przedłużaniu ubezpieczeni zdrowotnego. Finlandia z rakiem szyjki macicy uporała się w latach 50. wymagając od kobiet w każdym urzędzie zaświadczenia o przeprowadzonych badaniach przesiewowych. Tak, więc to jest problem złożony i nie można mówić, że problemem jest tylko niechęć Polek do przeprowadzania badań. Poza tym we wszystkich krajach, a w Polsce jest to jaskrawo widoczne, że z badań profilaktycznych korzystają ci, którzy są przekonani, a więc osoby lepiej wykształcone, mieszkańcy w większych miastach. Materiały informacyjne powinny być kierowane do nieprzekonanych, a nie do tych, którzy i tak są przekonani. To jest jedna z przyczyn, ale niejedyna. Można je wyliczać jeszcze długo.

Jak pan ocenia wprowadzenie zielonej karty?

To jest kolejny problem. Zielona karta wprowadziła pewien element jakościowy, czyli spowodowała, że wszystkie czynności od zarejestrowania karty do ustalenia sposobu postępowania muszą się zmieścić w pewnym horyzoncie czasowym. Ten horyzont czasowy jest akceptowalny, ale wprowadzenie karty nie spowodowało zwiększenia liczby tomografów, mammografów oraz lekarzy. Podzielono natomiast populację pacjentów na dwie części ? tych, którzy mają kartę pozwalającą na przyspieszenie czynności medycznych, oraz na tych, którzy zielonej karty nie mają, a więc na tych, u których te czynności są wykonywane jeszcze wolniej niż było to wcześniej. Ta karta poczyniła tak ogromny dychotomiczny podział, który stwarza sytuacje trudne etycznie. Podział na tych, którzy mają pewne uprawnienia i na tych, którzy ich nie mają jest trudny do zaakceptowania z punktu widzenia medycznego i etycznego.

Kolejna sprawa to nakłady finansowe na ochronę zdrowia.

Finansowanie onkologii, czy szerzej ? opieki zdrowotnej z punktu widzenia PKB jest niższy niż w innych krajach, a jak się spojrzy na problem kwotowo, to jest jeszcze gorzej. Wynosi on około 28 proc. tego, co jest w krajach, do których my aspirujemy, co jest w Niemczech. To jest przepaść, to jest gigantyczna różnica! To dotyczy finansowania urządzeń diagnostycznych, dostępu do leków, do nowych technologii medycznych.

Dlaczego więc wyniki leczenia się poprawiają?

Poprawiają się, dlatego, że rak może być wykryty coraz wcześniej, poprawiają się też wyniki chorych z zaawansowanymi nowotworami. Dzieje się to dzięki lepszemu kojarzeniu metod i wprowadzaniu nowych metod.

Jak wygląda w Polsce wprowadzanie nowych metod?

Według raportu przygotowanego na zlecenie Fundacji Alivia na 30 nowych leków dotyczących onkologii w Polsce dwa są finansowane bez ograniczeń, z pewnymi ograniczeniami 12, a pozostałe w ogóle nie są finansowane. Wprowadzanie nowych leków w Polsce trwa znacznie dłużej niż ma to miejsce w innych krajach. Mam tu na myśli takie kraje jak Czechy, Słowację i Węgry, nie mówimy tu o Niemcach i Francji. Te leki są w Polsce znacznie trudniej dostępne, a nowe leki przecież przyczyniają się do tego, że chorzy żyją dłużej.

Czy takim lekiem jest pertuzumab?

Oczywiście! Można powiedzieć, że pertuzumab jest jednym z bardziej skutecznych leków. My nowotwory rozpoznajemy jako choroby, które mają swoje narządowe konotacje, np. rak jelita, płuca itd. To jest podział, który wywodzi się z początków nowoczesnej medycyny. W tej chwili nie ma jednak raka piersi, jako takiego, tylko jest rak piersi, który ma jakieś cechy biologiczne, tzn. jakiegoś białka ma za dużo, a jakiegoś ma za mało, jakieś białko ma zmutowane, a jakieś niezmutowane. Te cechy nauczyliśmy się rozpoznawać i wiemy, że ich obecność ma znaczenie rakownicze ? to jest raz, a dwa ? stwarza możliwości zastosowania leków, które oddziałują na tę specyficzną zmianę i powodują, że pewna grupa chorych jest leczona bardzo skutecznie. Są jednak problemy. Po pierwsze, trzeba te wszystkie mutacje, receptory czy białka zbadać. Obecnie są to rutynowe techniki, ale one oczywiście kosztują. I tu znów jest problem ? kto za to zapłaci. Drugi problem to są leki, które są na to kierowane, leki nowoczesne, tzw. biologiczne. To są przeciwciała monoklonalne, czyli cząsteczki, które specyficznie blokują jakieś mechanizmy wewnątrzkomórkowe. Lek biologicznie celowany nie działa na wszystkich chorych, którzy mają nowotwory, tylko na ich część. W przypadku raka piersi takim wyznacznikiem jednej z grup chorych jest nadmiar receptora HR2, który jest sam w sobie złym czynnikiem rakowniczym. Te raki mają dużą dynamikę, prowadzą gwałtownie do progresji choroby i do zgonu. Od około 20 lat wiadomo, że jak się zahamuje czynność tego receptora, to te złe rakownicze działanie jest zniwelowane. Takim pierwszym lekiem był trastuzumab, czyli herceptyna, lek bardzo skuteczny. Medycyna ma to jednak do siebie, że każdy lek, po pierwsze ? nie pomaga wszystkim w jednakowy sposób, po drugie ? bywa, że jego działanie się wyczerpuje i szuka się nowych. Znaleziono pertuzumab. W przypadku zastosowania u chorych obu tych leków ? herceptyny i pertuzumabu razem z klasycznym cytostatykiem osiąga się pewien efekt synergistyczny, który powoduje, że leczenie tymi trzema lekami jest znacznie lepsze niż tylko herceptyną i cytostatykiem. Można wręcz powiedzieć, że różnica jest ogromna! Połowa chorych, którzy mają przerzuty, czyli mają bardzo źle rokującą postać choroby, po zastosowaniu tej trójlekowej metody terapii mediana przeżycia tych chorych wynosi prawie 5 lat, dokładnie 56 i pół miesiąca. Oznacza to, że połowa chorych na uogólniony nowotwór może przeżyć co najmniej 5 lat! Jeszcze kilka lat temu nikt nie uwierzyłby, że tak ogromna grupa chorych na uogólniony nowotwór o złym rokowaniu może funkcjonować pod warunkiem przyjmowania tych leków. Co ważne, przyjmowanie tych leków jest w warunkach ambulatoryjnych, jednodniowych. Ono nie jest jakoś specjalnie toksyczne i te osoby mogą funkcjonować, mogą pracować, podróżować, wychowywać dzieci.

Rozumiem, że Polki się cieszą?

Polki bardzo się cieszą, dlatego, że mogą tak jak człowiek, który przechadzając się ulicą światowej metropolii podziwiać przez szybę piękne ubrania czy samochody? Mogą jedynie nacieszyć sobie wzrok. Polki się cieszą, że w jakichś krajach ktoś te leki otrzymuje. Oczywiście, koszt tych terapii jest tak duży, że w tych wszystkich krajach faktyczna dostępność do tego leczenia jest uzależniona od refundacji. Bez tego te leki są nigdzie niedostępne. Urzędnicy polskiego Ministerstwa Zdrowia nie uznali tego leczenia za celowe do jego refundowania, ono jest niedostępne w Polsce.

Pana zdaniem pertuzumab powinien być dostępny w Polsce?

Można bardzo precyzyjnie wyliczyć, ile osób umarło z braku dostępności tego leczenia. Powinien być dostępny. Jeśli chodzi o swobodę dysponowania różnymi lekami, to trzeba powiedzieć, że lekarz w Polsce jest skrępowany bardzo wieloma przepisami administracyjnymi. Procedury są opisane niekiedy bardzo szczegółowo, natomiast chorzy nie chorują zgodnie z różnymi tabelkami, mają swe indywidualne cechy i lekarz powinien posiadać pewne instrumentarium, o którego zastosowaniu decydują względy medyczne. Brak dostępności do pertuzumabu powoduje bardzo określone konsekwencje, jeśli chodzi o życie ludzkie. Naprawdę! Jest jeszcze jeden problem. Jeżeli mówimy, że jakaś terapia jest kosztowna ? koszt jednej tabletki, ampułki wynosi nierzadko tysiące złotych, to musimy pamiętać, że to leczenie niekoniecznie musi być drogie tym kosztownym lekiem, gdyż przynosi bardzo określone skutki. To po pierwsze, a drugą rzeczą jest to, że jeżeli zaniechamy jakichś działań, to nie jest tak, że nie ponosimy wtedy kosztów, które są realnie wyliczone. Raport przygotowany przez firmę Sequence HC Partners w porozumieniu z organizacjami medycznymi w imieniu Uczelni Łazarskiego ocenił takie koszty ponoszone przez pacjentów i Ich rodziny, w tym tzw. koszty utraconej produktywności z powodu przedwczesnej śmierci. Analizą objęto około 1800 zgonów z 2012 roku. Co oznacza, że koszt utraconej produktywności wynosi 880 mln zł. Można śmiało powiedzieć, że nie wszystkie te kobiety musiały umrzeć, część z nich mogłaby żyć. Zasiłki wypłacane przez ZUS w formie rent, zasiłków wyniosły około 200 mln zł, koszty, które ponoszą chorzy i ich rodziny w związku z dojazdami do szpitali i innych medycznych działań, które nie są objęte refundacjami są oceniane rocznie na 30 tys. zł na osobę. A więc to wszystko pokazuje, że są to realne koszty ponoszone z racji, że pewne metody leczenia są niedostępne. Jest jeszcze jeden czynnik. W Polsce odnosi się wrażenie, że Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę jedynie cenę wyrażoną w walucie, natomiast leki posiadają wartość, której nie można wyrazić w walucie. Te leki są dedykowane pacjentom, one mają na celu wydłużyć im życie, zmniejszyć cierpienie, poprawić ich jakość życia. Jeżeli jakiś lek jest niedostępny, czyli nierefundowany, to znaczy, że ktoś z tego powodu ponosi ewidentne szkody, ktoś jest narażony na dodatkowe cierpienia czy ryzyko zgonu. Na świecie znane są algorytmy i metody oceny wartości leków nie tylko biorąc pod uwagę ich wskaźnik ekonomiczny, ale też biorąc pod uwagę ich cechy medyczne. Wtedy globalna wartość leku jest oceniana w punktach, które są wypadkową różnych cech, np. koszt wydłużenia życia o rok, ale również i cech czysto medycznych. Ten system jest znacznie lepszy niż ten, w którym bierze się pod uwagę tylko wartość ekonomiczną leku. Poza tym pamiętajmy, że producent nie sprzedaje swojego leku po cenie, którą wcześniej określił. Istnieją rozmaite systemy kupowania leków z uwzględnieniem np. podziału ryzyka. Oznacza to, że płatnik płaci za koszty leczenia tylko tych osób, którym lek pomógł, a pozostały koszt jest po stronie producenta. W innym systemie państwo płaci za lek tylko do pewnej rocznej wartości, a za wszystkie nadwyżki płaci producent. Jest wreszcie system zakupów centralnych. Wtedy roczny koszt takiego leku nie jest już aż tak szokująco duży jak wartość poszczególnych ampułek. W Polsce te mechanizmy są prawie niewykorzystywane.

Czy według pana jest szansa na zmianę, na poprawę sytuacji?

Gdybym nie miał takiej nadziei, to bym tu nie siedział. To wszystko jest tłuczeniem głową w mur i apelowaniem. W odpowiedzi Ministerstwo Zdrowia czy Fundusz twierdzą, że wszystko dzieje się zgodnie z literą prawa, tylko myślę, że niezgodnie z duchem tego prawa.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Trudny dostęp do nowoczesnego leczenia raka piersi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz więcej osób ma problemy z pamięcią, w dodatku w coraz młodszym wieku. Co na to wpływa i jak poprawić pamięć?

Zdarza się, że już trzydziestolatki mają problemy z zapamiętywaniem. Poniżej 50. roku życia problemy zwykle są spowodowane stylem życia: przemęczeniem, nadmiernym i przewlekłym stresem, brakiem snu, zbyt dużą ilością obowiązków. Przeciążony mózg niejako ?wypycha? mniej istotne dla niego informacje. Czasem wystarczy zwolnić tempo życia, więcej spać, zacząć prowadzić bardziej aktywny tryb, więcej odpoczywać i dbać o dietę, by problem przestał istnieć.

Wraz z wiekiem jednak zwykle problemy z pamięcią nasilają się: coraz mniej sprawne stają się ośrodki kory mózgowej odpowiedzialne za pamięć. Zaczyna to być widoczne już po 50. roku życia. Łagodne zaburzenia poznawcze dotykają kilku procent osób w wieku 48-59 lat, ale już kilkunastu procent powyżej 60. roku życia.
Na pojawienie się problemów z pamięcią ma wpływ stan zdrowia, a zwłaszcza niektóre choroby: depresja, nadciśnienie, niedokrwistość, cukrzyca. Z badań wynika, że u osób z nadciśnieniem, u których udało się trwale obniżyć ciśnienie, zmniejsza się częstość występowania łagodnych zaburzeń pamięci. Podobny trend zauważono u osób, którym udało się obniżyć zbyt wysokie stężenie cholesterolu.

Problemom z pamięcią w pewnym stopniu można zapobiegać. Ważna jest zbilansowana dieta (istotną rolę odgrywają witaminy z grupy B, zwłaszcza witamina B12 oraz kwasy tłuszczowe omega-3). Pomaga aktywność fizyczna (dotlenia mózg) i umysłowa. Czytanie książek, rozwiązywanie łamigłówek, gry komputerowe, uczenie się, hobby ? naukowcy doszli do wniosku, że korzystne jest wszystko, co sprzyja treningowi pamięci. U osób, które w średnim wieku dużo czytały, uczyły się, ryzyko pojawienia się łagodnych zaburzeń pamięci było prawie o 40 proc. niższe niż u osób, które tego nie robiły.

Właściwa dieta, aktywność fizyczna i umysłowa są niezbędne, wciąż jednak poszukuje się nowych substancji, które pozwoliłyby zachować dobrze funkcjonujące mechanizmy pamięci. Szuka ich się także w substancjach pochodzenia naturalnego. Duże nadzieje wiązano z miłorzębem japońskim, pojawiały się też prace wiążące nadzieje z proliną ? kompleksem peptydów obecnym w siarze. Medycyna poszukuje wciąż nowych środków, które pozwoliłyby utrzymać prawidłową pracę mózgu, a przede wszystkim zapobiec coraz częściej pojawiającym się chorobom neurodegeneracyjnym. Czekają na to przede wszystkim pacjenci.

Artykuł Jak poprawić pamięć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.