Przed wprowadzeniem metody cross-linking nawet ok. 25 proc. pacjentów ze stożkiem rogówki wymagało przeszczepu rogówki, a w wielu krajach, w tym w Polsce, stożek był jednym z głównych wskazań do keratoplastyki. W naszym ośrodku zauważyliśmy zmniejszenie liczby przeszczepów u pacjentów ze stożkiem. W Polsce zabiegi cross-linking są wykonywane od wielu lat, jednak wielu pacjentów nie decydowało się na zabieg ze względów finansowych. Dzięki refundacji procedury jest szansa, że większość pacjentów ze stożkiem rogówki będzie miała możliwość utrzymania użytecznej ostrości wzroku, bez konieczności wykonywania przeszczepu rogówki – mówi dr n. med. Ewa Wróblewska-Czajka z Katedry i Oddziału Okulistyki Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Czym jest stożek rogówki?

Stożek rogówki jest najczęstszą chorobą ektatyczną rogówki. Charakteryzuje się postępującym ścieńczeniem rogówki, co prowadzi do nieregularnego astygmatyzmu i krótkowzroczności. Zwykle rozwija się w drugiej i trzeciej dekadzie życia, a postępuje aż do czwartej dekady życia.  Etiologia stożka rogówki jest wieloczynnikowa, o podłożu środowiskowym, behawioralnym i genetycznym. Za czynniki ryzyka uznaje się głównie atopię, tarcie oczu i ekspozycję na promienie ultrafioletowe. Najczęściej opisywany sposób dziedziczenia to autosomalny dominujący z niepełną penetracją i zmienną ekspresją.

Jakie są jego objawy i jak często występuje?

Pacjenci najczęściej skarżą się na postępujące pogorszenie widzenia, zaczerwienienie oczu, światłowstręt, objaw „halo” wokół źródła światła oraz rozmywanie się obrazu. Charakterystyczna dla postępującego stożka rogówki jest konieczność częstej zmiany szkieł okularowych i problem z odpowiednim dopasowaniem korekcji.

Choroba dotyka wszystkich grup etnicznych i obu płci.  Szacuje się, że częstość występowania i zapadalność na stożek rogówki wynosi odpowiednio od 0,2 do 4790 na 100 000 osób oraz 1,5 do 25 przypadków na 100 000 osób rocznie, przy czym najwyższe wskaźniki występują zazwyczaj u osób w wieku od 20 do 30 lat. Największą częstość występowania obserwuje się w populacjach Azji i Bliskiego Wschodu.

Jakie są metody leczenia stożka rogówki?

W terapii stożka rogówki stosowane są metody zachowawcze i chirurgiczne. Przy ich wyborze uwzględnia się czynniki związane z pacjentem, takich jak wiek, wykonywana praca, obecność dodatkowych schorzeń, tolerancje soczewek kontaktowych oraz stan kliniczny oka, w tym stopień zaawansowania stożka, aktywność progresji, obecność bliznowacenia. W leczeniu zachowawczym w początkowym stadium choroby stosuje się korekcję okularową i miękkie soczewki kontaktowe. Pacjenci z bardziej zaawansowanym stożkiem rogówki wymagają dopasowania soczewek twardych lub hybrydowych. 

Metody chirurgiczne obejmują zabieg cross-linking rogówki (CXL), wszczepienie pierścieni śródrogówkowych, keratoplastykę warstwową przednią i drążącą, przeszczep błony Bowmana. Należy podkreślić że cross-linking jest jedyną metodą, która pozwala na zatrzymanie progresji stożka. Dlatego jest również stosowany wraz z chirurgią refrakcyjną w procedurach łączonych. Należą do nich m.in. Protokół Ateński (TG-PRK + CXL), Protokół Kreteński (tPTK + CXL), wszczepienie pierścieni śródrogówkowych lub fakijnych soczewek torycznych w połączeniu z CXL i różne kombinacje tych metod. Dzięki temu uzyskiwana jest poprawa ostrości wzroku i stabilizacja efektu zabiegu.

Na czym polega cross-linking z usunięciem nabłonka rogówki (Epi-off), a na czym bez usuwania nabłonka (Epi-on)? Która z tych metod jest najmniej inwazyjna, która charakteryzuje się mniejszymi dolegliwościami bólowymi, krótszym okresem rekonwalescencji i daje mniej powikłań? Jaka jest skuteczność tych metod?

Cross-linking opiera się na reakcji fotochemiczej. Biorą w niej udział promieniowanie UVA, ryboflawina i tlen. Aby uzyskać oczekiwany efekt zabiegu w postaci biomechanicznej stabilizacji rogówki, wszystkie te trzy substraty reakcji muszą mieć możliwość dotarcia w wystarczającym stopniu do miąższu rogówki. Nabłonek rogówki stanowi barierę dla roztworu ryboflawiny, zużywa 10 razy więcej tlenu niż miąższ rogówki, a wysycony ryboflawiną zatrzymuje do 90 proc. promieniowania UVA, co obniża skuteczność reakcji o 80 proc. Dlatego w pierwotniej metodzie zabiegu – Protokole Drezdeńskim – usuwano nabłonek. Jednak ze względu na zwiększone ryzyko infekcji czy zaburzeń nabłonkowania w technice epi-off, opracowywane są nowe metody mające na celu zwiększenie przenikania substratów reakcji do miąższu bez wykonywania abrazji nabłonka.

Do roztworu ryboflawiny dodawane są substancje wpływające na szczelność połączeń pomiędzy komórkami nabłonka (np. BAC czy EDTA), witamina E lub jodek sodu ułatwiające jego przenikanie przez nabłonek, zwiększane jest też stężenie roztworu. Można również wykonać zabieg z użyciem jonoforezy. W tej metodzie do zbiorniczka umieszczonego na powierzchni rogówki i wypełnionego przeznaczonym do tego zabiegu preparatem ryboflawiny podłączona zostaje elektroda ujemna; elektroda dodatnia przyklejana jest do czoła pacjenta. Po przepuszczeniu przez roztwór w ciągu 5 min. prądu o natężeniu 1 mA dochodzi do jonizacji ryboflawiny, a przez to ułatwienia jej przenikania przez nieuszkodzony nabłonek.

W celu osiągnięcia odpowiedniego stężenia tlenu pomimo bariery nabłonka stosowane są w trakcie zabiegu np. gogle tlenowe lub laminarny nawiew tlenu. Aby osiągnąć odpowiedni stopień promieniowania UVA używane są modele matematyczne, które uwzględniają przenikanie i stopień zużycia ryboflawiny i na tej podstawie modyfikowane są czas i parametry naświetlania.

Jest wiele doniesień na temat wysokiej skuteczności różnych modyfikacji metody epi-on, natomiast ich punktem odniesienia co do skuteczności zabiegu nadal pozostaje procedura epi-off.  Prace nad doskonaleniem techniki CXL bez abrazji nabłonka są niezwykle istotne również ze względu na zmniejszenie dolegliwości bólowych, szybszą rekonwalescencję i brak konieczności stosowania soczewki kontaktowej po takim zabiegu. Poza tym dają możliwość wykonywania procedury w warunkach ambulatoryjnych i pozwalają rozważyć brak stosowania kropli antybiotykowych po zabiegu.

Jakie są plusy i minusy różnych metod cross-linkingu?

Skuteczność zabiegu cross-linking wg Protokołu Drezdeńskiego (30 min nasączania rogówki ryboflawiną, 30 min naświetlania UVA o mocy 3 mW/cm², epi-off) w hamowaniu progresji stożka według wielu randomizowanych, długoterminowych badań na dużych grupach pacjentów oceniana jest na 92,5-98%. Jest więc bardzo skuteczny. Jednak, oprócz konieczności zdjęcia nabłonka, jego wadą jest  długi, ponadgodzinny, czas zabiegu oraz ograniczona grubość rogówki, przy której można wykonać zabieg.

Skrócenie czasu procedury jest możliwe dzięki protokołom opartym na prawie Bunsena i Roscoe’go dotyczące wydajności chemicznej reakcji fotochemicznej. W skrócie mówiąc, zakłada się, że jeżeli zachowa się tę samą energię co w Protokole Drezdeńskiem (5.4 J/cm²), to uzyska się ten sam efekt bez względu na to, czy będzie on efektem dostarczenia 3 mW/cm² w czasie 30 min czy 30 mW/cm² w czasie 3 min. Ze względu na to, że prawo to w przypadku sieciowania rogówki nie uwzględnia wszystkich procesów zachodzących w żywej tkance, nie można skutecznie i bezpiecznie skrócić czasu do np. 1 min. Według dostępnych badań podobna skuteczność kliniczna zabiegu jest osiągana w protokołach przyspieszonych z użyciem 9 mW/cm² w ciągu 10 min lub dłużej. Skrócenie czasu wiąże się również z mniejszą dostępnością tlenu dla reakcji i co za tym idzie – zmniejszeniem efektywności. W związku z tym procedury przyspieszone często łączy się z zastosowaniem gogli tlenowych lub z przerwami w naświetlaniu (pulsacyjny CXL), które mają pozwolić na uzupełnienie tlenu w tkance.

Inne rozwiązanie pozwalające na skrócenie zabiegu jest stosowane w protokołach, które parametry promieniowania i jego czas opierają na stopniu zużywania się substratów reakcji w oparciu o model matematyczny. Zabieg CXL działa cytotoksycznie, czego dowodem jest obumieranie keratocytów w zakresie działania zabiegu. Dlatego ograniczeniem dla Protokołu Drezdeńskiego jest minimalna grubość rogówki na poziomie 400 um ze względu na ryzyko uszkodzenia komórek śródbłonka. Zwiększenie grubości rogówki, tak by można bezpiecznie wykonać zabieg u pacjentów z bardziej zaawansowanym stożkiem, jest uzyskiwane poprzez zastosowanie hipoosmotycznej ryboflawiny, założenie nasączonej ryboflawiną soczewki kontaktowej na powierzchnię rogówki lub nieusuwanie nabłonka z najcieńszego obszaru rogówki. Jednak techniki te związane są z mniejszą skutecznością, w związku z niestabilnym efektem obrzęku rogówki lub z ograniczeniem przenikania stubstratów reakcji przez soczewkę lub pozostawiony nabłonek. Natomiast rozwiązaniem, które ma szansę być i skuteczne, i bezpieczne są protokoły, które nie modyfikują grubości rogówki, tylko parametry naświetlania indywidualnie dla potrzeb danego pacjenta.

Czy zabiegi metodą crosss-linkingu są w Polsce refundowane?

W wyniku nowelizacji gwarantowanego koszyka świadczeń od września tego roku jest możliwość uzyskania refundacji zabiegu cross-linking.

Jaka metoda leczenia stożka rogówki jest najczęściej stosowana w Polsce? Jak to wygląda w porównaniu z innymi krajami Europy?

Przed wprowadzeniem metody cross-linking nawet ok. 25 proc. pacjentów ze stożkiem rogówki wymagało przeszczepu rogówki, a w wielu krajach, w tym w Polsce, stożek był jednym z głównych wskazań do keratoplastyki. W Holandii w okresie 3 lat po wprowadzeniu CXL wykonano o około 25 proc. mniej przeszczepów rogówki, a w Norwegii w ciągu dekady od wprowadzenia metody CXL częstość wykonywania keratoplastyki w stożku rogówki zmniejszyła się o ponad połowę. Również w naszym ośrodku zauważyliśmy zmniejszenie liczby przeszczepów u pacjentów ze stożkiem. W Polsce zabiegi cross-linking są wykonywane od wielu lat w wielu ośrodkach, również w połączeniu z zabiegami chirurgii refrakcyjnej. Jednak wielu pacjentów nie decydowało się na zabieg ze względów finansowych. Dzięki refundacji procedury jest szansa, że większość pacjentów ze stożkiem rogówki będzie miała możliwość utrzymania użytecznej ostrości wzroku, bez konieczności wykonywania przeszczepu rogówki.

Rozmawiała: Dorota Bardzińska

Etap jonizacji ryboflawiny

Etap naświetlania UVA

Artykuł Dr n. med. Ewa Wróblewska-Czajka: Metoda cross-linking pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Złotym standardem leczenia stożka rogówki jest dziś cross-linking, utwardzenie rogówki. Dziś możemy go w różny sposób modyfikować. Jeśli pozwalają na to parametry oka, możemy ten za­bieg wzbogacić o jednoczesną korekcję laserową z korekcją aberracji i wady. Podstawowym kryterium jest stopień zaawansowania stożka oraz grubość rogów­ki – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, kierownik Kliniki Okulistyki CMKP w Warszawie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Diagnostyka i leczenie stożka rogówki to Pani specjalność. Wykonała Pani wiele pionierskich zabiegów w tej dziedzinie, wyprzedzając inne placówki. Pierwsze zabiegi metodą cross-linking, udoskonalane coraz nowszymi technologiami, pozwalają na zatrzymanie progresji stożka rogówki, co jeszcze nie tak dawno nie było możliwe. Zacznijmy jednak od tego, czym jest stożek rogówki.

Jest to postępująca choroba narządu wzroku, któ­ra polega na ścieńczeniu rogówki i jej uwypukleniu w części centralnej oka – to uwypuklenie przybiera właśnie kształt stożka. Rogówka – zewnętrzna, prze­zroczysta część oka – jest wraz z soczewką odpowie­dzialna za załamywanie i skupianie promieni świetl­nych na siatkówce, co pozwala na wyraźne widzenie. Stożek, powodując zmniejszenie grubości rogówki i jej deformację, przyczynia się do pogorszenia widzenia, pojawienia się astygmatyzmu, rozwoju krótkowzrocz­ności. Rozpoznanie u pacjenta astygmatyzmu (szcze­gólnie młodego) powinno od razu zwrócić uwagę le­karza na możliwość stożka rogówki. Oczywiście nie każda osoba z astygmatyzmem ma stożek rogówki, ale astygmatyzm jest dla tej choroby charakterystyczny. Najczęściej rozwija się w okresie dojrzewania, ale co­raz częściej obserwujemy to schorzenie u młodszych dzieci. W Polsce stożek rogówki występuje u ok. 80 tys. osób.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Etiologia nie została do końca rozpoznana. Obecnie wiemy, że mogą to być czynniki genetyczne, środowi­skowe, zapalne. Do ścieńczenia rogówki może dojść w wyniku uszkodzeń oksydsacyjnych, spowodowanych szkodliwym działaniem wolnych rodników. Większe ry­zyko występuje u osób z atopowym zapaleniem skó­ry i chorobami alergicznymi, w których dochodzi do częstego pocierania oczu, a tym samym narażenia ich na podrażnienia. Stożek rogówki częściej pojawia się u dzieci z zespołem Downa, zespołem Marfana, zespo­łem Ehlersa-Danlosa. Również noszenie źle dobranych soczewek kontaktowych (szczególnie twardych) czy też ich niewłaściwe noszenie może przyczyniać się do pro­gresji stożka rogówki.

Do objawów, jak już Pani wspomniała, należy wykryty astygmatyzm. Jakie mogą być bardziej widoczne i bardziej odczuwalne objawy stożka?

Są bardzo podobne do objawów wielu innych scho­rzeń narządu wzroku, powodujących pogorszenie wi­dzenia. Tak więc może to być, w początkowym okresie, rozszczepianie świateł, trudności w doborze okularów, w późniejszym okresie podwójne widzenie, zwielokrot­nienia obrazu.

Jeszcze nie tak dawno leczenie stożka rogówki polegało na dopasowywaniu kolejnych szkieł i soczewek korekcyjnych – aż do momentu, kiedy ich właściwe dobranie już nie było możliwe i pozostawało tylko przeszczepienie rogówki. Dziś mamy skuteczne, mało inwazyjne metody, a implantacja pozostaje wyłącznie jako ostateczność, przy najbardziej zaawansowanych przypadkach. Standardem jest…

Tzw. złotym standardem leczenia tego schorzenia jest dziś cross-linking, utwardzenie rogówki – metoda, któ­rej pełna nazwa brzmi: corneal collagen crosslinking with ryboflavin, czyli krzyżowe sieciowanie włókien ko­lagenowych rogówki z użyciem aktywowanej światłem ryboflawiny. Liczne doniesienia naukowe potwierdza­ją, że cross-linking jest pierwszą metodą terapii stożka rogówki. Metodę tę wynalazł dr Theo Seiler z Uniwer­sytetu w Zurychu w 1995 r., a po raz pierwszy zosta­ła zastosowana w 1998 r. w dresdeńskim Technical University. W Polsce zastosowaliśmy ją pierwszy raz w 2004 r.

Standardowy zabieg cross-linking (CXL) rozpoczyna się od usunięcia nabłonka rogówki, choć dziś mamy możliwość wykonania zabiegu bez usuwania nabłonka. Następnie na odsłonięte miejsce aplikujemy przez 15- 30 minut preparat ryboflawiny, po czym naświetlamy promieniami UVA przez 10 minut. To prowadzi do po­wstania dodatkowych wiązań między włóknami kola­genowymi (jest to sieciowanie włókien kolagenowych, z których zbudowana jest rogówka) i do usztywnienia jej struktury.

Od czasu, kiedy wykonała Pani pierwszy zabieg standardowego cross-linkingu, minęło kilkanaście lat. W tym czasie pojawiły się nowsze, bardziej udoskonalone odmiany tej metody. Na czym polegają CXF Megaride i Sub 400 oraz inne metody?

Istotnie, przez te lata zmieniły się metody cross-linkin­gu, podobnie jak metody korekcji laserowej. Dziś mo­żemy nie tylko stosować coraz to nowsze metody, ale w różny sposób łączyć je ze sobą. Cross-linking, tzw. złoty standard, możemy w różny sposób modyfikować. A jeśli pozwalają na to parametry oka, możemy ten za­bieg wzbogacić o jednoczesną korekcję laserową z ko­rekcją aberracji i wady. Podstawowym kryterium jest stopień zaawansowania stożka oraz grubość rogów­ki – w stożku rogówka na jego szczycie staje się coraz cieńsza wraz z progresją choroby. Oczekiwane wyniki takich łączonych zabiegów to zahamowanie rozwoju stożka – dzięki KXK Avedro – oraz korekcja wady wzro­ku, dzięki zastosowaniu lasera Amaris 1050RS7D. La­serem tym jako jedynym możemy także w wybranych przypadkach przeprowadzać korekcję po wykonanym w przeszłości zabiegu cross-linkingu.

Wracając do CXF Megaride: zabieg polega na na­świetlaniu rogówki lampą UV przy wykorzystaniu rybo­flawiny z witaminą E. Zabieg nie wymaga zdejmowania nabłonka, jest całkowicie bezbolesny i w pierwszym okresie pooperacyjnym pacjent praktycznie nie ma żadnych nieprzyjemnych odczuć, które zazwyczaj wy­stępują po standardowym cross-linkingu. Procedu­rę tę można stosować u dzieci. Jednak mając już doświadczenie z tą metodą, uważam (tak jak inni chi­rurdzy), że u dzieci, gdzie ta progresja może szybko nastąpić, lepiej jest wykonać procedurę ze zdjęciem nabłonka.

Zaś metoda Sub 400 jest przeznaczona do bardzo cienkich rogówek, gdzie musimy dobrać czas i moc na­świetlania indywidualnie.

Większość zabiegów w stożku rogówki wykonuje­my metodą tzw. szybkiego crossa, czyli KXL Avedro lub CFX Megaride. Od początku 2018 r. dysponujemy rów­nież laserem firmy Schwind, który jako jedyny ma al­gorytmy umożliwiające korekcję wad wzroku po CXL. W ten sposób możemy połączyć KXL Avedro z EBK Fast – Refractive Keratoconus Cerrection lub KXL Avedro z SamrtSurf NTLT – NTLT Refractive Keratoconus Cor­rection.

Kolejne modyfikacje cross-linkingu miały także na celu skrócenie czasu trwania zabiegu?

Tak. Dziś, dzięki nowoczesnym technikom, możemy ten czas znacznie skrócić i już nie trwa to kilkadzie­siąt, ale zwykle kilkanaście, czasami kilka minut. Przy­gotowanie pacjenta jest takie samo. Udowodniono, że większa moc naświetlania, dostarczana w krótszym czasie, może przyczyniać się do wzmocnienia włókien kolagenowych w rogówce w taki sam sposób, jak przy mniejszej mocy naświetlania, ale przez dłuższy czas. KXL daje kilka możliwości przeprowadzenia zabiegu: standardowo, z usunięciem nabłonka rogówki, bez usuwania nabłonka, w przypadku bardzo cienkiej ro­gówki, z użyciem specjalnej ryboflawiny, która prze­nika przez nabłonek i nie wymaga jego usunięcia, zaś w przypadku wady wzroku i cienkiej rogówki KXL sta­nowi uzupełnienie standardowej korekcji wady wzroku laserem. Mamy także do dyspozycji następne możliwo­ści korekcji astygmatyzmu, uzupełniające cross-linking, takie jak wszczepienie pierścieni śródrogówkowych czy soczewki fakijne. Wzmocnienie rogówki możemy także uzyskać, wsuwając w kieszonkę śródrogówkową pobraną od dawcy i poddaną cross-linkingowaniu war­stwę Bowmana.

Aż trudno uwierzyć, że w ciągu kilkunastu ostatnich lat tak rozwinęły się metody leczenia stożka rogówki. Czy wobec tego przeszczepienie rogówki, jako ostateczna metoda pozbycia się stożka, odejdzie w przeszłość?

Tak nie można powiedzieć. Na to, że w wielu przy­padkach trzeba będzie rozważyć przeszczepienie ro­gówki, składa się wiele czynników, a przede wszystkim czas rozpoznania i czas podjęcia leczenia. Im później to następuje, tym mniejsza skuteczność leczenia. Dla­tego tak ważne jest wczesne reagowanie na wszelkie zaburzenia widzenia, a u dzieci obserwowanie, czy nie pocierają oczu. To też sprawa edukacji lekarzy rodzin­nych, żeby kierowali takich pacjentów do specjalistów na dalszą diagnostykę. Szczególnie zaniepokoić powi­nien astygmatyzm dzieci w wieku szkolnym. Do tarcia oczu często dochodzi u dzieci z zespołem Downa, na co powinni zwracać uwagę opiekunowie i sygnalizo­wać ten objaw lekarzowi.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Iwona Grabska-Liberek: Innowacyjne leczenie stożka rogówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.